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ORIGINALES
TRAX INESTABLE TRAUMTICO: ORIENTACIONES
ACTUALES EN SU DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
J.L. Duque Medina, J. Blanco Vrela*, M. Garca Yuste, J. Pino Rebolledo*, F. Heras Gmez,
M. Castaedo Allende y G. Ramos Seisdedos
Servicio de Ciruga Torcica y Cardiovascular y * Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario. Valladolid.
El tratamiento del trax inestable traumtico ha sufrido
mltiples enfoques en virtud de las discrepancias suscitadas
en cuanto a la valoracin precisa de las alteraciones que se
producen, as como en la interpretacin de sus consecuencias.
Por ello, hemos elaborado un mtodo en el que desde un punto
de vista diagnstico evaluamos dos parmetros, a nuestro
modo de ver, esenciales: grado de insuficiencia respiratoria,
segn cual sea el hecho fisiopatolgico responsable, e impor-
tancia de la alteracin parietal.
Bajo este prisma, hemos considerado tres grupos de enfer-
mos: 1. Trax inestable leve: incluye 4 pacientes sin insufi-
ciencia respiratoria ni respiracin paradjica (o muy leve).
2. Trax inestable moderado: incluye 17 enfermos con discre-
ta insuficiencia respiratoria y respiracin paradjica. 3. T-
rax inestable grave: comprende 20 pacientes con insuficiencia
respiratoria grave y respiracin paradjica importante o to-
racoplasta traumtica.
Evaluada y tratada la descompensacin respiratoria y/o
hemodinmica inicial, la teraputica debe conjugar los dife-
rentes mtodos actuales: tratamiento del dolor, de las lesiones
asociadas, de la eventual contusin pulmonar y, si fuese preci-
so, de la propia lesin parietal.
Arch Bronconeumol 1991; 27:62-67
Introduccin
El trax inestable traumtico (T), entidad clnica
que resulta de una agresin importante y grave, pre-
senta aspectos peculiares en relacin a la sintomatolo-
ga que origina y tiene en la respiracin paradjica,
cuando aparece, su signo ms caracterstico.
Con respecto a la teraputica, el restablecimiento de
la rigidez y/o continuidad de la pared torcica ha
sufrido mltiples variaciones en virtud de las discre-
pancias existentes sobre la valoracin precisa de cuan-
tas alteraciones se producen, as como sobre la inter-
pretacin de sus consecuencias.
El objetivo de este trabajo es el anlisis y valoracin
de diversas actitudes teraputicas dependiendo del
grado y tipo de insuficiencia respiratoria, as como de
la importancia de la alteracin parietal.
Recibido el 18.4.1990 y aceptado el 19.9.1990.
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Traumatic unstable thorax: current orientations
for its diagnosis and treatment.
Treatment of traumatic unstable thorax has been received
different orientations according to differences in the evalua-
tion of the alterations and in the interpretation of its conse-
quences. Therefore, we have developed a method which intro-
duces two fundamental parameters: degree of respiratory
insufficiency and importance of parietal lesin; according to
this we considered three groups of patents: 1. Slight unstable
thorax: includes 4 patients without respiratory insufficiency
or paradoxical respiration. 2. Modrate unstable thorax: in-
cluded 17 patients with mild respiratory insufficiency and
paradoxical respiration. 3. Severe unstable thorax: included
20 patients with severe respiratory insufficiency and marked
paradoxical respiration or traumatic thoracoplastia. Treat-
ment shouid be directed to treat the initial respiratory or
hemodynamic alterations followed by treatment of pain, pul-
monary contusin, and specific treatment of parietal lesions.
Material y mtodos
Nuestro estudio se basa en la valoracin de 41 pacientes que
presentaron T y fueron atendidos en el Servicio de Ciruga Torcica
y Cardiovascular del Hospital Universitario de Valladolid.
En todos ellos se realiz un anlisis de los aspectos anatmicos,
nmero y localizacin de las fracturas as como situacin de las
costillas afectas dentro de la caja torcica, estableciendo un mapa
torcico de las lesiones costales. Tambin se objetiv la respiracin
paradjica, valorando la misma tanto desde el punto de vista clnico
como de su repercusin funcional (constatada mediante el estudio
de gases en sangre, el cociente PaO/FIO y la diferencia alveoloarte-
rial de 0) (tabla I).
Todos estos pacientes fueron tratados de acuerdo con la importan-
cia del T y del grado de insuficiencia respiratoria condicionados por
el traumatismo (tabla II).
Resultados
De los 41 pacientes, 35 (85,3 %) eran varones y seis
(14,6 %) mujeres, con edades comprendidas entre los
17 y 80 aos.
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J.L. DUQUE MEDINA ET AL.- TRAX INESTABLE TRAUMTICO: ORIENTACIONES ACTUALES

EN SU DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

La causa del traumatismo fue un accidente de trfi- TABLA I

co en 27 ocasiones (65,8 %), un accidente de trabajo Trax inestable: grados de insuficiencia respiratoria
en nueve (21,9 %) y una precipitacin en cinco
No insuficiencia respiratoria.
(12,1 %).
Tose, ventila, FR < 20 respiraciones/min.
PO, > 70-80 mmHg, PCO, < 40 mmHg.
Caractersticas de las lesiones
Lesiones parietales. Desde un punto de vista cl- Insuficiencia respiratoria moderada.
Tose y expectora con dificultad, FR de 20-30 r/min.
nico, fueron comprobadas en 34 casos (82,9 %), que P0 ^ 60 mmHg, PCO, s> 45 mmHg.
corresponden lgicamente a aquellos pacientes en Insuficiencia respiratoria grave.
quienes se objetiv con claridad la respiracin para- P0 < 60 mmHg a FIO de 0,5.
djica. PCO > 50 mmHg.
Radiolgicamente el nmero de fracturas costales PORFI:, < 200.
DIF. Aa0 > 250-300 a FIO, de 0,5.
que pudo constatarse fue muy variable, oscilando des-
de tres dobles hasta nueve en un hemitrax, no siendo
infrecuentes las lesiones bilaterales.
Topogrficamente, la mayor frecuencia de fracturas
se encontr en la cara lateral del trax (72 %) y en su
zona media (84 %), es decir entre la 4.a y 8.a costillas.
En nueve pacientes se apreci una toracoplastia trau-
mtica (21,9 %); en tres de ellos, ya en el momento del
ingreso hospitalario.
Insuficiencia respiratoria. Objetivamos cuatro pa- TABLA II
Aspectos diagnsticos y tratamiento
cientes sin insuficiencia respiratoria, veinte que pre-
sentaron insuficiencia respiratoria moderada y dieci- Trax inestable leve.
siete grave. No insuficiencia respiratoria (el paciente tose y ventila).
No respiracin paradjica (o leve).
Lesiones intratorcicas asociadas. Enfisema sub- Tratamiento:
cutneo y hemotrax fueron las lesiones asociadas Analgesia.
ms frecuentes. Trece contusiones pulmonares fueron - por va general.
diagnosticadas en razn de la imagen radiolgica, tra- - loco-regional.
Fisioterapia.
tndose a menudo de condensaciones localizadas, Fluidificantes del moco.
subyacentes al fragmento costal "desolidarizado" y
Trax inestable moderado.
visibles ya radiolgicamente en las primeras horas del Insuficiencia respiratoria moderada (el paciente tose
ingreso. Ulteriormente aparecieron condensaciones y expectora con dificultad).
pulmonares, en mayor o menor grado en 21 enfermos Respiracin paradjica.
(51,2%) (tabla III). Tratamiento:
Analgesia-epidural.
Otras lesiones En diecisis (39,1 %) casos el trauma- Fisioterapia.
tismo torcico fue aislado. En los otros 25 (60,9 %) se Fluidificantes del moco.
trataba de politraumatizados, siendo la asociacin Otros procederes.
ms frecuente traumatismo torcico y craneoencefli- - broncoscopia aspiradora.
- drenaje torcico.
co (19 enfermos, 46,3 %). - mediastinotoma.
Trax inestable grave
Diagnstico Insuficiencia respiratoria grave.
Basados en el grado de insuficiencia respiratoria, Respiracin paradjica o trax enclavado.
as como en la importancia del T, se objetiv (tabla Tratamiento:
IV): Tratamiento anterior
- analgesia.
- Trax inestable leve en cuatro pacientes. Ningu- - fisioterapia.
no de ellos presentaba insuficiencia respiratoria o sta - fluidificantes.
- otros procederes.
era muy discreta; slo en uno se pudo observar leve
respiracin paradjica. Ventilacin mecnica.
a) Con respiracin paradjica:
- Trax inestable moderado en 17 enfermos: Todos T con lesin quirrgica asociada.
presentaban respiracin paradjica e insuficiencia res- - osteosntesis.
piratoria moderada. - traccin al zenit.
- Trax inestable grave en 20 pacientes. De ellos, T sin lesin quirrgica asociada.
- ventilacin mecnica 48-72 h.
diecisiete presentaban insuficiencia respiratoria grave - vo contusin: osteosntesis.
(11 con respiracin paradjica por T mvil y seis sin - contusin pulmonar:
respiracin paradjica por toracoplastia traumtica). continuar con ventilacin mecnica.
Fueron tambin incluidos en este apartado tres enfer- b) Trax enclavado o toracoplastia traumtica.
mos con toracoplastia traumtica (trax enclavado) Osteosntesis o traccin al zenit.
que cursaron sin insuficiencia respiratoria grave. Ventilacin mecnica en insuficiencia respiratoria grave.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGA. VOL. 27, NM. 2, 1991

Tratamiento: TABLA III

Tanto en el T leve como en el moderado, el trata- Trax inestable: lesiones torcicas asociadas
miento consisti en la aplicacin de expectorantes, Enfisema subcutneo 20 (48,7 %)
mucolticos, fisioterapia respiratoria y analgesia, por Hemotrax 20 (48,7 %)
va general, locorregional y/o epidural. Asociadamen- Neumotorax 14(34,1 %)
te se emplearon, cuando fue preciso, otros procederes Neumomediastino 13(31,7%)
como drenajes, broncoaspiraciones, etc. Hemomediastino 1 ( 2,4 %)
Condensacin pulmonar 21
En el ltimo grupo (T gave), 17 pacientes (85 %) Condensacin inicial 13
precisaron ventilacin mecnica, seguida en 14 oca- Condensacin ulterior 8
siones de osteosntesis costal y en una de traccin al
zenit. Los enfermos que presentaron toracoplastia
traumtica sin insuficiencia respiratoria grave (3) fue- TABLA IV
ron subsidiarios de osteosntesis (tabla V). Diagnstico (n = 41)
En el grupo primero (T leve) slo un enfermo Trax inestable leve n=4
present respiracin paradjica durante cuatro das. no leve moderada grave
En el segundo (T moderado), la duracin media de la Insuficiencia respiratoria 4 - - -
respiracin paradjica fue de 5,8 das. En el grupo Respiracin paradjica 3 1 - -
tercero (T grave), cuatro pacientes presentaron dis- Trax inestable moderado n-17
creta respiracin paradjica despus de la osteosnte- no leve moderada grave
sis. El tiempo de intubacin postoperatoria fue de 5,7 Insuficiencia respiratoria - - 17 -
das (mnimo 12 horas, mximo 20 das). Respiracin paradjica - - 17 -
La morbilidad (tabla VI) estuvo relacionada, en Trax inestable grave n-20
general, con la evolucin de las lesiones pleuropulmo- no leve moderada grave
nares y extratorcicas asociadas. La mortalidad ascen- Insuficiencia respiratoria - - 3 17
di al 7,3 % del total (3 pacientes), pudiendo sealar Respiracin paradjica 6* 3* - 11
entre sus causas hipoxia refractaria, embolismo pul- *Toracoplastia traumtica.
monar y fallo multisistmico.
TABLA V
Discusin Tratamiento del trax inestable (n = 20)
La historia del tratamiento en el T postraumtico, Con insuficiencia respiratoria 17
dominada en los aos 60 y 70 por el que hacer (estabi- con respiracin paradjica 11
lizacin neumtica interna, osteosntesis)1"7, ha de- ventilacin mecnica 3
ventilacin mecnica ms traccin zenit 1
sembocado en estos ltimos aos en una preocupa- ventilacin mecnica ms osteosntesis 7
cin cada vez mayor sobre el como y cuando hacer. sin respiracin paradjica* 6
Esta evolucin de las ideas ha sido posible gracias a ventilacin mecnica ms osteosntesis 6
un mejor conocimiento de los hechos anatmicos y Sin insuficiencia respiratoria 3
sin respiracin paradjica* 3
fisiopatolgicos determinados por el traumatismo, osteosntesis 3
que acaecen, no slo en la pared8'9, sino tambin y *Toracoplastia traumtica.
muy particularmente a nivel parenquimatoso10"12.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, existe una
cierta tendencia a desestimar la respiracin paradji- TABLA VI
ca como causa de insuficiencia respiratoria en pacien- Trax inestable: morbimortalidad
tes que presentan un T, siendo atribuida sta a otros
factores como dolor, ocupacin pleural, atelectasia y Morbilidad 9(21,9%)
Grupo 1 0
sobre todo contusin pulmonar13'15. Grupo II 2
Sin embargo, debemos tener presente que la respira- Infeccin urinaria 2
cin paradjica no es mero testigo de una situacin de Grupo III 7
insuficiencia respiratoria y que, por lo tanto, la contu- Hipoxia refractaria 1
Infeccin pulmonar 2
sin pulmonar no es la nica causa de aqulla'6. De Embolismo pulmonar 1
hecho, la insuficiencia respiratoria en el T es conse- Fracaso renal agudo 2
cuencia de mltiples factores16"18, que desde un punto leo paraltico 1
1
de vista prctico podemos reducir a dos'9: Gastritis erosiva
Sepsis 2
1. La hipoxia de la contusin pulmonar producida Infeccin urinaria 4
por un trastorno de la relacin ventilacin/perfusin,
con marcada cada de la Pa0 y ligero ascenso de la Mortalidad 3 (7,3 %)
PaCO;. Grupo 1 0
Grupo II 0
2. La hipoventilacin alveolar ligada a las lesiones Grupo III 3
costales y determinada por el dolor, o por fallo de la Embolismo pulmonar 1
"bomba mecnica", como seala Gmez20. Tal ocurre Hipoxia refractaria 1
en las ocupaciones pleurales, trax inestables muy Fallo multisistmico 1

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J.L. DUQUE MEDINA ET AL.- TRAX INESTABLE TRAUMTICO: ORIENTACIONES ACTUALES
EN SU DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
mviles, toracoplastias traumticas e, igualmente, a
consecuencia de la fatiga muscular, generada por la
sobrecarga del T y el aumento de las demandas venti-
latorias perifricas, as como por la disminucin de
aporte de 0 a los msculos debido a la alteracin del
intercambio gaseoso y/o de la perfusin. Unos y otros
factores condicionan una disminucin de la complian-
ce pulmonar, lo cual es, junto a la propia afectacin
parietal, el hecho fisiopatolgico ms importante en la
aparicin de la respiracin paradjica21.
As pues, la "estabilidad" respiratoria del traumati-
zado torcico se conseguira logrando una ventilacin
y una oxigenacin tisular adecuadas, siendo en esa
direccin en la que deberan dirigirse los esfuerzos
teraputicos en estos enfermos. No obstante, es posi-
ble que la indicacin teraputica se haga con relativa
frecuencia en funcin de la rutina o, como sealan
algunos autores22-23, con la idea tan slo de evitar
complicaciones y fracasos secuentes a un determinado
proceder.
De este modo, la orientacin del tratamiento en los
trax inestables es con frecuencia difcil, debido a la
necesidad de una valoracin muy precisa de cuantas
alteraciones son producidas por la lesin parietal y
por la afectacin parenquimatosa de uno u otro
tipo.
Por otro lado, la evaluacin de su eficacia es tam-
bin problemtica, ya que en general se trata de poli-
traumatizados cuya evolucin viene condicionada en
gran manera por el tratamiento inicial (muy en con-
creto el del eventual shock)24"26 y por la importancia
de las lesiones asociadas17'27'28. Estas, al igual que las
taras preexistentes (dependientes de la edad, hbitos,
enfermedades previas), deben ser estimadas factores
modificadores -las ms de las veces complicadores-
en la evaluacin e indicacin teraputica de estos
enfermos. Ms, si hacemos abstraccin de las lesiones
asociadas y valoramos fundamentalmente el proble-
ma parietal y la insuficiencia respiratoria, podemos
considerar tres grandes grupos de T:
Trax inestable leve. Topogrficamente suele co-
rresponder a pacientes con fracturas en general supe-
riores, con mnima respiracin paradjica, si es que la
hay, y sin alteraciones ventilatorias importantes. El
tratamiento, en principio, no debe diferir del de cual-
quier traumatizado torcico. Con respecto a la analge-
sia, resulta til el empleo de agentes no morfinices por
va general. Cuando a pesar de ello el paciente acuse
dolor importante o se observe respiracin paradjica,
resulta de gran utilidad la analgesia locorregional, se-
gn comprobamos en dos pacientes de nuestra serie.
Trax inestable moderado. Este grupo de enfermos
es en cierto modo semejante al del T leve. De hecho,
Borrely et al29 lo engloban dentro de lo que l conside-
ra un primer nivel. No obstante, en nuestra opinin,
dos hechos vienen a diferenciarlos de una manera
clara: La evidencia en este ltimo grupo de respira-
cin paradjica -en virtud de la frecuente existencia
de fracturas costales en la zona media del trax y en
41
posicin anterolateral- y la aparicin en el mismo de
insuficiencia respiratoria aunque sta sea moderada.
El tratamiento ser parecido al del grupo anterior, si
bien con frecuencia es preciso utilizar otros procede-
res menores, como drenajes pleurales, broncoaspira-
ciones repetidas, mediastinotomas, etc, debido a la
habitual asociacin de lesiones pleuropulmonares30'31.
Consideramos aqu la analgesia, prcticamente con
la totalidad de los autores consultados19'29'32'33, parte
fundamental del tratamiento, ya que este tipo de T
corresponde a pacientes con nula o mnima contusin
pulmonar. En ellos, la insuficiencia respiratoria viene
condicionada por la hipoventilacin alveolar secuente
a las lesiones costales y fundamentales al dolor31, el
cual limita la tos y propicia la ocupacin bronquial.
Los lmites de la analgesia medicamentosa por va
general son conocidos: los agentes no morfnicos son a
veces insuficientes, mientras los morfnicos son de-
presores respiratorios32. El bloqueo de los nervios in-
tercostales mediante anestsicos locales es muy til
cuando el nmero de costillas fracturadas no es muy
elevado. En caso contrario, la necesidad de mltiples
infiltraciones -no olvidemos que es preciso infiltrar
por delante y por detrs de los focos de fractura34- lo
hace poco apropiado. As, la analgesia epidural con
anestsicos locales o morfnicos es el mtodo de elec-
cin en traumatizados con mltiples focos de fractu-
ra 19 ' 33 ' 35 ' 36 , pues al suprimir el dolor, la funcin respi-
ratoria se realiza con mayor normalidad y el fragmen-
to batiente va a verse mucho menos solicitado,
evitando complicaciones que pudieran ensombrecer el
pronstico.
Complemento indispensable es una fisioterapia ac-
tiva que mantenga expedita la va area.
De esta forma, se suele asistir a una reduccin
progresiva de la insuficiencia respiratoria y la respira-
cin paradjica; aunque, si sta fuese importante y/o
no se apreciase su paulatina disminucin, se podra
considerar en casos muy concretos la osteosntesis
costal.
Trax inestable grave. Los dos grupos anteriores
corresponden a pacientes que con medidas menores,
ya sealadas, evolucionan de modo satisfactorio. En
cambio, en este grupo dos problemas condicionan
ampliamente su tratamiento ulterior:
Uno, la insuficiencia respiratoria aguda secundaria
a la hipoventilacin alveolar postraumtica y a la
posible alteracin de la superficie de intercambio ga-
seoso. (Existir hipoxia, que deber ser tratada inicial-
mente37, ya que si evoluciona hacia un trastorno grave
de la permeabilidad, no se corregir pese al incremen-
to de FIO;,).
El otro, la afectacin grave de la pared torcica.
Evidentemente, quirase o no, ambos aspectos estn
estrecha, aunque no siempre proporcionalmente38,
imbricados.
El problema reside pues, en saber cuando la insufi-
ciencia respiratoria es debida sobre todo a hipoventi-
lacin, derivada de la afectacin parietal y por lo
tanto de indicacin quirrgica, y cundo la insuficien-
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cia respiratoria es primordialmente debida a un dese-
quilibrio en la ventilacin/perfusin y por tanto sus-
ceptible de soporte ventilatorio.
En este sentido, el diagnstico de contusin pulmo-
nar es bsico. Nosotros hemos utilizado criterios con-
vencionales comnmente aceptados39"41. En el estudio
clnico se valora la presencia de disnea, frecuencia
respiratoria superior a 40 respiraciones/minuto, cia-
nosis, utilizacin de msculos accesorios, respiracin
abdominal paradjica, ocasionalmente hemoptisis.
Desde el punto de vista radiolgico, la observacin de
infiltrados pulmonares homogneos o difusos y/o den-
sidades nodulares que pueden confluir, con el incon-
veniente de que slo suelen hacerse objetivables a
partir, como mnimo, de 6 horas. Tal inconveniente
puede en la actualidad ser obviado mediante la utili-
zacin de la TAC que desde el primer momento per-
mite observar reas de consolidacin pequeas o no-
dulares en pacientes afectos de contusin pulmonar42.
Mucho ms interesante, si cabe, es la cuantificacin
de las consolidaciones que realiza Wagner y Jamie-
son42: as, en una serie de 89 traumatizados observan
que cuando existe una consolidacin de ms del 28 %
de la superficie pulmonar, el soporte ventilatorio por
insuficiencia respiratoria resulta necesario en todos
los casos.
No obstante, es el estudio de los gases sanguneos el
que ms datos puede aportar, no slo desde el punto
de vista clnico sino tambin evolutivo y pronsti-
co 12,26,43^ EQ ^g enfermos de nuestra serie, hemos
observado modificaciones gasomtricas importantes:
Pa0 menor de 60 mmHg, PaCO; superior a 50
mmHg, cociente PaO^/FIO^ menor de 200 y diferen-
cia alveoloarterial de 03 por encima de 45 a FIO; de
0,21 y superior a 250 y 450 con FIC^ de 0,5 y 1,
respectivamente. Por otro lado, hemos constatado cla-
ras discordancias entre las imgenes radiolgicas y las
alteraciones gasomtricas, siendo stas ms acusadas
en el curso de la evolucin. En todo caso, dichas
discordancias tal vez sean debidas a la distinta afecta-
cin del espacio areo y/o intersticio en los pacientes
afectos de contusin pulmonar. Desde otra perspecti-
va, no tenemos experiencia en la evaluacin broncos-
cpica de la contusin propugnada por Regel et al37, si
bien puede ser un parmetro ms a considerar.
En relacin al tratamiento, la ventilacin mecnica
-que no debe ser utilizada como mtodo de eleccin
de la estabilizacin costal (estabilizacin neumtica
interna), sino como tratamiento del fallo respiratorio
parenquimatoso- ha transformado el pronstico vital
de estos pacientes. Con frecuencia debe incluirse den-
tro de las medidas de reanimacin del traumatizado
grave, como ocurri en el 41 % de los pacientes de
nuestra serie; en todos ellos la insuficiencia respirato-
ria, unida o no a otros factores asociados, fue la causa
de ventilacin asistida. Las nuevas modalidades de
ventilacin artificial (IPPV con PEEP, CPAP o
SIMV) han supuesto un progreso importante en la
teraputica de la contusin pulmonar10'28'44, al tiempo
que previenen la aparicin del SDRA15'27 o modifican
su perfil evolutivo12. La ventilacin independiente de
66
ambos pulmones debe ser un mtodo a considerar
ante la ineficacia de la utilizacin de la PEEP y asime-
tra de las lesiones12'31.
El otro aspecto que debe ser valorado es la altera-
cin de la pared torcica. En nuestra serie, casi todos
los enfermos de este grupo presentaron T muy mvi-
les o toracoplastias traumticas. Como ya sealamos
al principio, la alteracin parietal tambin puede ser
causa de insuficiencia respiratoria, estando indicada
en estos casos la estabilizacin del segmento ines-
table31. En este sentido, el tratamiento ortopdico
y sobre todo el quirrgico, osteosntesis, presenta
tales6 13
ventajas que debe ser considerado de elec-
cin ' '22'28'29.
Algunos autores29'45 estiman que la osteosntesis
debe ser precoz, incluso ultraprecoz45. Sin embargo,
dicha tcnica, pese a conseguir la rigidez y estabilidad
de la pared torcica, no es un gesto de ciruga funcio-
nal absoluto28 y, como tal, imprescindible de entrada.
As, creemos ms oportuna su consideracin como
"urgencia diferida", lo cual lleva a practicar la osteosn-
tesis costal una vez descartada o tratada la eventual
contusin pulmonar. La osteosntesis slo estara in-
dicada de principio como complemento en la terapu-
tica quirrgica de una lesin asociada.
Respecto a la toracoplastia traumtica, nuestra acti-
tud es claramente quirrgica, ya que reduce la progre-
siva deformidad de la pared, comprobada tanto clni-
ca como experimentalmente9. Empero, una matiza-
cin es necesaria: consideramos indicada la osteosn-
tesis en pacientes sin grave contusin pulmonar y la
traccin continua, a pesar de las crticas que dicha
tcnica recibe29'46, en aquellos otros con insuficiencia
respiratoria grave.
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