LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENURUNAN KESADARAN

TANGGAL: 26 APRIL 2017

DISUSUN OLEH:

FAROH NINGRUM WIDIASTUTIK

NIM: 16.14901.002

PRODI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

TAHUN AKADEMIK 2017

 LAPORAN PENDAHULUAN
PENURUNAN KESADARAN

A. PENGERTIAN
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak
terjaga/tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang
normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan
dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.
(Padmosantjojo, 2000)
Ketidaksadaran adalah kondisi dimana fungsi serebral terdepresi, direntang dari
stupor sampai koma.(brunner dan Suddarth, 2001)
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang
mengenal/mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.(Padmosantjojo, 2000)
Koma adalah keadaan penurunan kesadaran dan respons dalam bentuk yang
berat, kondisinya seperti tidur yang dalam di mana pasien tidak dapat bangun dari
tidurnya. (Aru W.Sudoyo,dkk,2007)
Dalam menilai Penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu (Robert
priharjo, 2006)
1. Composmentis : Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang
keadaaan sekelilingnya.
2. Apatis : Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan kehidupan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Somnolen : Keadaan kesadaran yang mau tidur saja. Dapat ibangunkan
dengan rangsang nyeri, tetapi tidur lagi.
4. Delirium : Keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak, berteriak-teriak dan
tidak sadar terhadap orang lain, tempat dan waktu.
5. Soporokoma / Semikoma : Kesadaran yang menyerupai koma, reaksi hanya dapat
ditimbulkan dengan rangsang nyeri.
6. Koma : Keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan
dengan rangsang apapun
B. ETIOLOGI
Penyebab koma adalah : (Aru W.Sudoyo,dkk,2007)
1. Penyebab Intra kranial
Lesi besar pada serebral dan herniasi
Lubang kranial dipisahkan menjadi kompartemen oleh lipatan dura. Herniasi
adalah pergeseran jaringan otak ke kompartemen yang secara normal.
a. Herniasi transtentorial uncal
Merupakan impaksi girus temporal media anterior (uncus) ke bagian anterior
bukan tentorial. Jaringan yang bergeser menekan saraf ketiga ketika ia melalui
ruang subarachnoid dan mengakibatkan pembesaran pupil ipsilateral
(kemungkinan karena serat para simpatetik fungsi pupil terletak pada daerah
peroperal saraf). Koma yang terjadi merupakan akibat dari tekanan lateral dari
otak tengah yang berbenturan dengan sudut tentorial yang berseberangan karena
pergesseran gyrus parahipokampus.
b. Herniasi transtentorial sentral.
Merupakan gerakan simetik kebawah dari bagian thalamus atau melalui bukan
tentorial, tanda utama adalah pupil miotik dan drowsiness. Herniasi temporal
dan sentral dianggap sebagai penyebab tekanan progresif batang otak dari atas :
pertama otak tengah, kemudian pons dan terakhir medula. Sehingga terjadi
tanda neurologis yang berhubungan dengan tingkat yang terpapar.
Gangguan metabolik mengakibatkan koma dan mengganggu pengiriman substrat
energi (hipoksia , iskemia, hipoglikemia) atau dengan mengganti eksitabilitas
neuron.
Epileptik : Pengeluaran listrik menyeluruh dan berkelanjutan dari korteks
berhubungan dengan koma, walaupun tidak ada aktivitas motor epileptik. Koma
yang terjadi setelah kejang, merupakan tahap postical, yang disebabkan oleh
kekurangan persediaan energi atau efek molekul toksik lokal yang merupakan
hasil dari kejang
Infeksi (meningitis, ensafilitis, sepsis)
Infeksi otak atau infeksi berat di luar otak,bisa menyebab kan demam tinggi
adanya zat racun dalam darah dan tekanan darah rendah, yang bisa mempengaruhi
fungsi otak dan menyebabkan koma.
 2. Penyebab ekstra kranial.
Farmakologis
Overdosis beberapa obat dan toksin dapat menekan fungsi sistem saraf. Ada pula
yang menyebabkan koma dengan mengganggu nukleus batang otak termasuk
RAS dan korteks serebral.
Kelainan psikis
Malingerin (pura-pura sakit atau terluka) histeria dan kataton (keadaan
skizofrenikdimana penderita tampak dalam keadaan stupor).

C. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Corwin Elizabeth ( 2009 ), manifestasi klinisnya adalah :
1. Perubahan respons pupil
Perubahan pupil penting yang dijumpai pada kerusakan otak adalah pupil pinpoint
yang tampak pada overdosis opiat ( heroin ) serta dilatasi dan fiksasi pupil bilateral
yang biasanya dijumpai pada overdosis barbiturat. Cedera batang otak
memperlihatkan fiksasi pupil bilateral dengan posisi di tengah.
2. Perubahan gerakan mata
Pada cidera batang otak, terjadi gangguan gerakan mata, dan mata terfiksasi dalam
posisi ke depan langsung. Deviasi yang miring dengan satu mata memandang keatas
dan satu ke bawah, menunjukkan cedera kompresif pada batang otak. Gerakan siklik
unvolunter normal pada bola mata ( respons nigtagmus ) sebagai respons terhadap
pemberian air es ke telinga menghilang pada disfungsi korteks dan batang otak.
3. Perubahan pola nafas
a. Kerusakan pada batang otak
Pusat pernafasan di batang otak bagian bawah mengontrol pernafasan berdasarkan
konsentrasi ion hidrogen dalam CSS yang mengelilinginya. Kerusakan batang
otak menyebabkan pola nafas yang tidak teratur dan tidak dapat diperkirakan.
Overdosis opiat merusak pusat pernafasan dan menyebabkan penurunan frekwensi
pernafasan secara bertahap sampai pernafasan terhenti.
b. Kerusakan serebral
Pernafasan cheynes-stokes juga merupakan pernafasan yang didasarkan pada
kadar karbondioksida. Pada kasus ini pusat pernafasan berespons berelebihan
terhadap karbondioksida yang menyebabkan pola nafas tenang meningkat
 frekwensi dan kedalaman pernafasan kemudian turun dengan mudah sampai
terjadi apnea ( decrescendo breathing ). Pernafasan chynes-stokes mirip dengan
apnea pasca ventilasi, yang dijumpai pada kerusakan hemisfer serebri, dan sering
berkaitan dengan koma metabolik.
4. Perubahan respons motorik dan gerakan
Respons motorik abnormal meliputi tidak sesuainya atau tidak adanya gerakan
sebagai respons terhadap stimulus nyeri, refleks batang otak seperti respons mengisap
dan menggengam terjadi apabila pusat otak yang lebih tinggi rusak.
5. Disfasia
Disfasia adalah gangguan pemahamaan atau pembentukan bahasa. Afasia adalah
kehilangan total pemahaman atau pembenyukaan bahasa. Disfasia biasanya
disebabkan oleh hipoksia serebral yang sering berkaitan dengan stroke, tetapi dapat
juga disebabkan oleh trauma atau infeksi. Kerusakan otak yang menyebabkan disfasia
biasanya mengenai hemisfer serebri kiri.
6. Disfasia broca
Terjadi akibat kerusakan area broca di lobus frontalis. Individu yang mengalami
disfasia broca memahami bahasa, tetapi kemampuanya untuk mengekspresikan kata
secaara bermakna dalam bentuk tulisan atau lisan terganggu. Hal ini disebut disfasia
ekspresif.
7. Disfasia wernicke
Disfasia wernicke terjadi akibat kerusakan area wernicke di lobus temporalis kiri.
Pada disfasia wernicke, ekspresi bahasa secara verbal utuh, tetapi pemahaman
bermakna terhadap kata yang diucapkan atau tertulis terganggu. Hal ini disebut
disfasia reseptif.
8. Agnosia
Agnosia adalah kegagalan mengenali obyek karena ketidaknyamanan memahami
stimulus sensorik yang datang. Agnosia dapat berupa visual, pendengaran, taktil, atau
berkaitan dengan pengucapan atau penciuman. Agnosia terjadi akibat kerusakan pada
area sensorik primer atau asosiatif tertentu di korteks serebral.
D. PATOFISIOLOGI
Menurut Corwin Elizabeth ( 2009 ) kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri,
lokasi dan waktu di setiap lingkungan. Agar sadar penuh diperlukan sistem aktivasi
retikular yang utuh, dalam keadaan berfungsinya pusat otak yang lebih tinggi di korteks
serebri. Hubungan melalui talamus juga harus utuh.
Menurut Brunner dan Suddarth (2001) Ruang kranial yang kaku berisi jaringan
otak (1400 g),darah (75 ml), dan cairan serebrospinalis (75 ml),volume dan tekanan .pada
ketiga komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan.adanya
peningkatan salah satu dari komponen ini menyebabkan perubahan pada volume yang
lain. Keadaan patologis seperti lesi,epileptik,stroke,infeksi dan bedah intrakranial dapat
mengubah hubungan antara volume intrakranial dan tekanan.sehingga dapat menyebab
kan gangguan pada batang otak / diensefalon.ketika terjadi gangguan kompensasi
intracronial gagal dan terjadi peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
Peningkatan TIK secara singnifikan dapat menurunkan aliran darah dan
menyebabkan iskemia. Bila terjadi iskemia komplet dan lebih dari 3 sampai 5 menit, otak
akan menderita kerusakan yang tidak dapat di perbaiki. Hal ini terjadi di sebabkan oleh
penurunan perfusi serebral yang mempengaruhi perubahan keadaan sel dan
mengakibatkan hipoksia serebral.
Pada fase-fase ini menunjukkan perubahan status mental dan tanda tanda vital
bradikardi, tekanan denyut nadi melebar dan perubahan pernafasan.
Perubahan kesadaran biasanya dimulai dengan gangguan fungsi diensefalon yang
ditandai dengan kebuntuan, kebingungan, letargi dan akhirnya stupor ketika individu
menjadi sulit terganggu. Penurunan kesadaran yang berkelanjutan terjadi pada disfungsi
otak tengan dan ditandai dengan semakin dalamnya keadaan stupor. Akhirnya dapat
terjadi disfungsi medula dan pons yang menyebabkan koma. Penurunan progresif
kesadaran ini digambarkan sebagai perkembangan rostal-kaudal.
E. KLASIFIKASI
1. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
a. Gangguan iskemik
b. Gangguan metabolic
c. Intoksikasi
d. Infeksi sistemis
e. Hipertermia dan Epilepsi

2. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
a.Perdarahan subarakhnoid
b. Radang selaput otak
c.Radang otak
3. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
a.Tumor otak
b. Perdarahan otak
c.Infark otak
d. Abses otak
Gangguan Kesadaran menurut Juwono, 1993: 1-4.

1. Gangguan Isi Kesadaran

a. Gangguan Kognitif
Afasia
Gangguan persepsi
Gangguan berfikir
Gangguan daya ingat
b. Gangguan Afektif
Apatis
Agitasi

2. Gangguan Kesadaran Akut

a. Kesadaran Berkabut (clouding of Consciousness)
Penurunan kewaspadaan (awareness)
Penurunan keadaan bangun
Hypereksitabilitas
Iritabilitas
Mengantuk diselingi agitasi
Gangguan perhatian
Kebingungan
Gangguan persepsi sensori (terutama persepsi visual)
Tidak selalu ada disorientasi
Akut atau subacut confusional state bila berat
Salah interpretasi
Gangguan ingatan (kesulitan mengulang angka-angka ke belakang lebih dari 4
atau 5 angka).
b. Delirium
Disorientasi dan Takut
Iriabilitas
Gangguan persepsi sensori dan halusinasi visual
Tidak mengenal diri sendiri dan lingkungannya
Penyakit yang menyebabkan delirium

c. Optundation
Penumpulan mental (torpidity)
Penurunan kewaspadaan yang cukup berat
Penurunan minat dan lambatnya jawaban terhadap rangsangan
Sering mengantuk dan banyak tidur
d. Stupor dan Koma

3. Gangguan Kesadaran Sub akut atau Kronik

a. Demensia dan Hypersomnia
 b. Keadaan vegetatif (termasuk coma vigil, spsllic syndrome, mati serebral, mati
neokortikal, dementia total)
c. Mutisme akinetik
d. Apallic syndrome: fungsi neokorteks tidak ada tapi batang otak masih ada
e. Locked-in syndrome:
Tidak ada penurunan kesadaran
Kelumpuhan keempat ekstremitas dan syaraf otak bawah
Pergerakan bola mata ke atas dan berkedip masih ada
f. Mati otak
Fungsi korteks, subkortikal dan batang otak secara permanen sudah tidak ada.

F. KOMPLIKASI
Menurut Brunner dan Suddart ( 2001 ) komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien
tidak sadar meliputi gangguan pernafasan, pneumonia, dekubitus, dan aspirasi.
1. Gagal pernafasan dapat terjadi dengan cepat setelah pasien tidak sadar.jika pasien
tidak dapat bernafas sendiri, beri dukungan perawatan dengan memulai pemberian
ventilasi adekuat.
2. Pneumonia umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan ventilator atau mereka
yang tidak dapat untuk mempertahankan jalan nafas.
3. Pasien tidak sadar tidak mampu untuk bergerak atau membalikkan tubuh, hal ini
menyebabkan dalam tetap pada posisi yang terbatas. Keadaan ini menyebabkan
pasien mengalami dekubitus, yang akan mengalami infeksi dan merupakan sumber
sepsis.
4. Aspirasi isi lambung atau makanan dapat terjadi yang mencetuskan terjadinya
pneumonia atau sumbatan jalan nafas
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, pengobatan
dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama
yaitu umum dan khusus.
1. Umum
a. Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila
tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang
meningkat.
b. Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,
pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di
daerah nasofaring jika diduga ada cairan.
 c. Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan
kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.
d. Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan
elektrokardiogram (EKG).
e. Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi,
lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv,
berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin,
berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih
(maksimal 2 mg).
2. Khusus (Pada herniasi)
a. Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30 mmHg.
b. Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20
menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.
c. Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg iv
lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.
d. Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural
hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan
kesadaran yaitu :
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah (BUN),
osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan
dan analisa gas darah (BGA)
2. CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
3. PET (Positron Emission Tomography)
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
4. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
5. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6. Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.
7. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan
hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan
neoplasma.
8. EEG (elektroensefalography)
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut
otak, infeksi otak
9. EMG (Elektromiography)
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway
1) Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
2) Terjadi penurunan kesadaran
3) Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
4) Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
5) Gelisah
6) Sianosis
7) Kejang
8) Retensi lendir / sputum di tenggorokan
9) Suara serak
10) Batuk
b. Breathing
1) Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
2) Sianosis
3) Takipnu
4) Dispnea
5) Hipoksia
6) Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
c. Circulation
1) Hipotensi / hipertensi
2) Takipnu
3) Hipotermi
4) Pucat
5) Ekstremitas dingin
6) Penurunan capillary refill
7) Produksi urin menurun
8) Nyeri
9) Pembesaran kelenjar getah bening
2. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat penyakit sebelumnya
Apakah klien pernah menderita :
1) Penyakit stroke
2) Infeksi otak
3) DM
4) Diare dan muntah yang berlebihan
5) Tumor otak
6) Intoksiaksi insektisida
7) Trauma kepala
8) Epilepsi dll.
b. Pemeriksaan Fungsional
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
Kesulitan dalam beraktivitas
Kelemahan
Kehilangan sensasi atau paralysis.
Mudah lelah
Kesulitan istirahat
Nyeri atau kejang otot
Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic)
Paraliysis ( hemiplegia )
Kelemahan umum.
Gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit stroke
Riwayat penyakit jantung
Penyakit katup jantung
Disritmia
 gagal jantung
endokarditis bacterial
Polisitemia
Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia
Perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia urin / alvi
Anuria
Data obyektif
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )
Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
4) Makan/ minum
Data Subyektif :
Nafsu makan hilang
Nausea
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan
Disfagia
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif :
Obesitas ( faktor resiko )
5) Sensori neural
Data Subyektif :
Syncope
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid
Kelemahan
Kesemutan/kebas
 Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan muka
Gangguan rasa pengecapan
Gangguan penciuman
Data obyektif :
Status mental
Penurunan kesadaran Gangguan tingkah laku (seperti: letargi,
apatis,menyerang)
Gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak
imbang,berkurangnya reflek tendon dalam
Wajah: paralisis / parese
Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. )
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
Kehilangan kemampuan mendengar
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif,
ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil
6) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif :
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif :
Tingkah laku yang tidak stabil
Gelisah
Ketegangan otot
7) Respirasi
Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )
8) Keamanan
Data Subyektif :
 Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh
Kesulitan untuk melihat objek
Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
Berkurang kesadaran diri
Interaksi sosial
Data obyektif :
Problem berbicara
Ketidakmampuan berkomunikasi

3. Pengkajian Sistemik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : mengalami penurunan
2) Suara bicara : mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
3) Tanda-tanda vital: TD meningkat dan denyut nadi bervariasi
b. Sistem Integumen
1) Kulit : kulit yang sangat kering dapat mengindikasikan dengan dehidrasi
Adanya kehangatan setempat di sekitar luka dapat mengidikasikan inflamasi
dan infeksi
Jika kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka tugor kulit akan jelek
2) Kuku : Warna biru atau ungu pada dasar kuku dapat menandakan sianosis
Warna putih pucat pada alas kuku adalah akibat dari anemia
Perdarahan di bawah kuku dapat terjadi akibat
trauma, sirosis,diabetus militus, hipertensi, dan endokarditis bakterial akut
3) Rambut : Berkurangnya rambut pada ekstremitas khususnya bagian
tungkai, dapat menandakan ketidak adekutan sirkulasi arterial
c. Sistem Respirasi
1) Gelisah, mudah tersinggung, kasar atau kecemasan dapat diakibatkan karena
penurunan oksigenarteri akibat kondisi akut atau kronik
2) Bunyi respirasi yang terdengar tanpa stetoskop menandakan adanya sumbatan
sebagian saluran respirasi yang disebabkan oleh inflamasi, sekresi, kejang, atau
suatu penyempitan
d. Sistem Kardiovaskuler
1) Sinus bradikardi = irama teratur namunterjadi penurunan frekuensi denyut
kutrang dari 60x/menit.Menandakan terjadinya hipotermia, dan intoksikasi obat
2) Sinus Takikardi = irama teratur namun terjadi peningkatan frekuensi denyut
lebih dari 100x/menit. Menandakan pemakaian alkohol atau kafein dan juga
menandakan adanya syok, penyakit jantung, dan ansietas
e. Sistem Abdomen
1) Penampilan abdomen yang amat tegang dan berkilau menimbulkan dugaan
terjadinya asites
2) Warna kebiruan pada area periumbilikal menimbulkan dugaan adanya
perdarahan abdominal
3) Tanda tuner abu-abu adalah ekimosis atau memar pada pinggang disebabkan
oleh darah dalam peritonium atau pangkreatitis
4) Bising usus hiperaktif menandakan peningkatan gerak gastrik disebabkan oleh
inflamasi usus besar
f. Sistem Neurologi
1) Pemeriksaan Nervus Cranialis
Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi atau merasakan sensasi pada
wajah
Ketidakmampuan mengecap atau mengenali rasa
Ketidakmampuan mendengar kata yang dibicarakan
Gerakan wajah yang tidak teratur dan tidak merata
2) Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan / keslemahan pada salah satu sisi tubuh
3) Pemeriksaan Sensorik
Hilangnya keseimbangan (Romberg positif)dengan klien jatah ke arah
samping
 Ketidakmampuan untuk meyentuh hidung , gerakkan tidak berkoordinasi ,
tidak berirama, kaku dan lamban
4) Pemeriksaan Reflek
Tak ada atau respon reflek hiperaktif dan tendon dalam
Tak ada reflek dapat menandakan neuropati atau gangguan neuron motor
bawah. Reflek hiperaktiktif menandakan terjadinya gangguan neuron motor
atas
5) Sistem perkemihan
Terdapat incontinensia atau retensio urine
6) Sistem muskulosketal
Kelainan gaya berjalan meliputi penghentakan kaki, kaki berlekuk- lekuk,
penyeretan kaki dan posisi batang tubuh terhadap kaki.
Kelainan postural meliputi kifosis (punggung bungkuk, lengkung posterior
tulang belakang torakal yang berlebihan), lordosis (bergoyang ke kiri dan ke
kanan saat berjalan atau peningkatan lengkung lumbal), dan skoliosis
(lengkung tulang belakang lateral)
7) Sistem genetalia
Warna merah terang dari klitoris menandakan terjadinya inflamasi.
Pembekakan ,kemerahan ,atau nyeri labial terutama yang bersifat unilateral
dapat mengindikasikan infeksi pada kelenjar bartholin.

4. Menilai reflek-reflek patologis :

a. Reflek Babinsky
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang
runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-
jarinya ke daerah plantar
b. Reflek Kremaster
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam
(medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster
homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau
menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus corticulspinal
c. Uji syaraf kranial :
1) NI.N. Olfaktorius
 Hidung diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, yang
diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata tertutup.

2) N.II. N. Opticus
Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe
snalen yang dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan
kemampuan membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada.
3) N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN
Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala
arah , diameter pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi
4) N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik
Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang
bawah serta goresan kapas dan mata tertutup. Motorik diperiksa kemampuan
menggigitnya, rabalah kedua tonus muskulusmasketer saat diperintahkan untuk
gerak menggigit
5) N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat alis,
mengerutkan dahi, mencucurkan bibir, tersentum, meringis (memperlihatkan
gigi depan) bersiul, menggembungkan pipi. Fungsi sensorik diperiksa rasa
pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula , garam , asam)
6) N.VIII/ Vestibulo acusticus
Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan
garputala.
7) N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi
dan kemampuan menelan pasien.
8) N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan
kanan (kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala
9) N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi
lurus, gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam.
B. DIANGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas in efektif berhubungan dengan aspirasi yang di tandai dengan
penumpukan secret
2. Pola nafas in efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun yang ditandai
dengan takipneu
 3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai O2 ke otak menurun
yang di tandai dengan hipoksia
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Tujuan : bersihan jalan nafas 1. Kaji dan pantau pernapasan,
bersihan jalan napas efektif setelah dilakukan reflek batuk dan sekresi
b.d obstruksi jalan tindakan keperawatan selama 2. Posisikan tubuh dan kepala
nafas oleh secret 1 jam. untuk menghindari obstruksi
Kriteria hasil: jalan napas dan memberikan
Pasien memperlihatkan pengeluaran sekresi yang
kepatenan jalan napas optimal
Bunyi napas bersih saat 3. Penghisapan sekresi
auskultasi 4. Auskultasi dada untuk

Tidak terdapat tanda mendengarkan bunyi jalan

distress pernapasan napas setiap 4 jam

5. Kolaborasi : Berikan
GDA dan tanda vital
oksigenasi sesuai advis
dalam batas normal
6. Pantau BGA dan Hb sesuai
indikasi
2 Ketidakefektifan pola Tujuan : 1. Kaji frekuensi, irama,
nafas berhubungan Pola nafas efektif setelah kedalaman pernafasan.
dengan adanya dilakukan tindakan 2. Auskultasi bunyi nafas.
depresan pusat keperawatan selama 1 jam 3. Pantau penurunan bunyi nafas.
pernapasan Kriteria hasil: 4. Berikan posisi yang nyaman :
RR 16-24 x permenit semi fowler

Ekspansi dada normal 5. Berikan instruksi untuk latihan

nafas dalam
Sesak nafas hilang /
6. Catat kemajuan yang ada pada
berkurang
klien tentang pernafasan
Tidak suara nafas
7. Kolaborasi :
abnormal
 Berikan oksigenasi sesuai
advis
Berikan obat sesuai indikasi
3 Gangguan perfusi Tujuan : gangguan perfusi 1. Tentukan faktor yang
jaringan serebral jaringan berkurang/hilang berhubungan dengan keadaan
berhubungan dengan setelah dilakukan tindakan tertentu, yang dapat
hipoksia jaringan, keperawatan selama 1 jam. menyebabkan penurunan
ditandai dengan perfusi dan potensial
peningkatan TIK, Kriteria hasil : peningkatan TIK
nekrosis jaringan, Tidak ada tanda tanda 2. Kaji respon motorik terhadap
pembengkakan jaringan peningkatan TIK perintah sederhana
otak, depresi SSP dan Tanda tanda vital dalam 3. Pantau tekanan darah
oedema batas normal 4. Evaluasi : pupil, keadaan pupil,

Tidak adanya penurunan catat ukuran pupil, ketajaman

kesadaran pnglihatan dan penglihatan

kabur
5. Perhatikan adanya gelisah
meningkat, tingkah laku yang
tidak sesuai
6. Tinggikan kepala 15-45 derajat
7. Kolaborasi :
Berikan oksigen sesuai
indikasi
Berikan obat sesuai indikasi

4 Gangguan pertukaran Tujuan : 1. Kaji TD, nadi apikal dan

gas berhubungan Setelah diberikan tingkat kesadaran setiap jam
dengan abnormalitas tindakankeperawatan dan prn, laporkan perubahan
ventilasi-perfusi selaama 1 jam, pasiendapat tinmgkat kesadaran pada
sekunder terhadap mempertahankan pertukaran dokter.
hipoventilasi gas yang adekuat 2. Auskultasi dada untuk
mendengarkan bunyi nafas
Kriteria Hasil : setiap jam
Pasien mampu 3. Tinjau kembali pemeriksaan
 menunjukkan : Bunyi sinar X dada harian, perhatikan
paru bersih peningkatan atau
Warna kulit normal penyimpangan

Gas-gas dalam 4. Evaluasi

darah AKS dalam

batas normal untuk usia hubungannya dengan

yang diperkirakan penurunan kebutuhan oksigen.

5. Pantau irama jantung
6. Kolaboraasi :
Berikan cairan parenteral
sesuai pesanan
Berikan obat-obatan sesuai
pesanan : bronkodilator,
antibiotik, steroid.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G dkk. (2013). Nursing Intervention Classification (NIC) .Edisi Keenam.

Missouri:Elseiver Mosby.

Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001
(Buku asli diterbitkan tahun 1996)
Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press, 1996 )
Herdman, T. H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2014). NANDA International Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification, 2015-2017. Oxford: Whiley Blackwell.
Moorhead, S dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC): Pengukuran Outcome
Kesehatan. Edisi Kelima. Missouri: Elsevier Saunder.

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical surgical nursing.
8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan
tahun 1996.