INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL1

El propsito de este inventario es obtener una visin global de su historia. En psicoterapia, los registros permiten un
abordaje minucioso de los problemas de cada persona. El completar estas preguntas de la forma ms completa y
precisa que usted pueda, facilitar su plan teraputico. Se le solicita responder estas preguntas, en su tiempo libre,
en lugar de utilizar su actual tiempo de consulta (sintase libre de usar hojas extra en caso de necesitar espacio
adicional para responder).
Es comprensible que usted se preocupe por lo que pueda suceder con la informacin que nos brinda, ya
que parte o su totalidad es altamente personal. Para su tranquilidad, garantizamos que los registros personales son
estrictamente confidenciales.

INFORMACION GENERAL Fecha: __/__/__

Nombre:............................................................................................................................................................................

Direccin: .....................................................................................................................................................................

Telfonos:.....................................................................................E-mail: ....................................

Edad:........ Ocupacin.................................................................................................. Sexo: M F

Fecha y lugar de nacimiento__/__/____

Religin.......................

Altura.............Peso...............Es su peso fluctuante?......S......No. Si lo es Cunto?.............

Tiene algn familiar mdico? S No Nombre de su familiar mdico...............................................

Telfono:

Cmo lleg a esta consulta?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Estado Civil (subraye lo que corresponda):

Soltero/a Comprometido/a Casado/a Separado/a

Viudo/a Convive con otra persona Casado nuevamente Cuntas veces?........

Vive usted en (subraye lo que corresponda):

Casa Habitacin Departamento Otro (especificar)......................

Con quin vive? (subraye lo que corresponda):

Solo/a Padres Esposo/a Compaero de cuarto Hijo/s Amigo/s Otros
(especificar).....................
Qu clase de trabajo realiza actualmente?....................................................................................................................

Le satisface su actual trabajo? (subraye lo que corresponda) S. No.

Si no le satisface, por favor explique por qu

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Qu tipo de trabajos ha realizado en el pasado?

..........................................................................................................................................................................................

1 Versin modificada del Cuestionario Multimodal de Historia de Vida. Lazarus, A. A. (1983): Terapia Multimodal, pp. 211-225. Bs. As., Ippem.
 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

..........................................................................................................................................................................................

Ha estado en terapia previamente o recibido algn tipo de asistencia profesional para sus problemas? S. No.

Ha sido alguna vez hospitalizado por problemas psicolgicos/psiquitricos? S. No.

Si fue hospitalizado, dnde y cundo?.....................................................................................................................

Alguna vez intent suicidarse? S. No.

Algn miembro de su familia sufre de problemas emocionales o desrdenes mentales? S. No.

Algn pariente intent suicidarse o cometi suicidio? S. No.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

PADRE
Nombre:.........................................................................Edad:..................Ocupacin......................................................

Estado de salud...............................Si ha fallecido, a qu edad?...............Qu edad tena usted?.............

Causa del fallecimiento...................................................................................

MADRE Nombre:............................................................................................Edad:...................
Ocupacin:..................................................... Estado de salud...............................Si ha fallecido, a qu
edad?...........Qu edad tena usted?...........Causa del fallecimiento.....................................................................

HERMANOS: edad(es) de hermano/s..........................Edad(es) de hermana/s. Detalles relevantes

sobre sus hermanos.........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Si usted no fue criado por sus padres, Quin lo cri, y entre qu edades?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Describa la personalidad de su padre (o padre sustituto) y su actitud hacia usted (pasada y presente)
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Describa la personalidad de su madre (o madre sustituta) y su actitud hacia usted (pasada y presente)
.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

En qu forma era usted disciplinado o castigado por sus padres?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Describa la atmsfera de su hogar (por ejemplo, el hogar en el que creci). Mencione las compatibilidades entre sus
padres y entre sus hermanos.
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..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Era usted capaz de confiar en sus padres? S. No.

Bsicamente, se senta amado y respetado por sus padres? S. No.

Si tiene un padrastro/madrastra, qu edad tena cundo su padre/madre volvi a casarse?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Alguna vez alguien (padres, familiares, amigos) ha trado problemas en su matrimonio, ocupacin, etc.? S. No.

Si han interferido, por favor describa brevemente cmo

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
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En qu se destacaba en el colegio (por ejemplo era bueno para las matemticas)?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Fallas o debilidades escolares (por ejemplo era malo para la historia")

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..........................................................................................................................................................................................

Cul fue el ltimo grado que complet? (o el grado acadmico ms alto que alcanz)
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Subraye cualquiera de las siguientes frases que se corresponden con su infancia/ adolescencia:

Infancia feliz Problemas legales Castigado severamente

Fuertes convicciones religiosas
Sin suficientes amigos Abuso sexual
Muerte en la familia
Infancia infeliz Desrdenes alimentarios
Uso de drogas
Problemas escolares Severamente fastidiado o
Problemas mdicos
Problemas de comportamiento/ avergonzado
Uso de alcohol
emocionales Otros...................................
Sentirse ignorado
Problemas econmicos

DESCRIPCION DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

Describa con sus propias palabras la naturaleza de su problema principal:

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Elija lo que se corresponda con la gravedad de su problema/s:

Ligeramente perturbador
Moderadamente perturbador
Muy severo
Extremadamente severo
Totalmente incapacitante

Cundo comenzaron sus problemas?

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

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..........................................................................................................................................................................................

Qu parece empeorar sus problemas?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Qu cosas ha intentado que le hayan sido de ayuda?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Cun satisfecho est con su vida en estos das? (marque lo que corresponda)

No satisfecho en lo absoluto 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho

Cmo estimara su nivel total de tensin en el ltimo mes? (marque lo que corresponda)

Relajado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso

EXPECTATIVAS EN RELACION A LA TERAPIA

En pocas palabras, Qu piensa acerca de la terapia?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Cunto tiempo piensa que debera durar su terapia?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Qu cualidades personales cree que el terapeuta ideal debera poseer?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

MODALIDAD DE ANALISIS DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

La siguiente seccin est diseada para ayudarlo a describir sus problemas actuales con mayor detalle, y para
identificar dificultades que de otro modo podran pasar inadvertidas. Esto nos permitir disear un plan teraputico
global, adaptndolo a sus propias necesidades. La siguiente seccin est organizada acorde a siete modalidades:
Comportamientos, Sentimientos, Sensaciones Fsicas, Imgenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y
Factores biolgicos.

COMPORTAMIENTOS
Subraye los comportamientos que frecuentemente se corresponden con usted:

Sobreingesta de alimentos Prdida de control Separacin

Consumo de drogas Intentos de suicidio Compulsiones
Equivocado, desacertado Tics nerviosos Insomnio
Comportamiento peculiar Problemas para dormir Conducta agresiva
Bebe mucho Perezoso Llanto

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Trabaja muy duro Gasta mucho dinero Estallidos de ira

Postergador Evitacin fbica
Reacciones impulsivas No puede encontrar trabajo
Toma muchos riesgos Dificultades en la concentracin
Problemas alimentarios Fuma
Otros (especificar)............................................................................................................................................................

Cules son las habilidades o talentos especiales de los que se siente orgulloso?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Qu le gustara comenzar a realizar?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Qu le gustara dejar de hacer?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Cmo emplea su tiempo libre?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Qu tipo de pasatiempos o actividades recreativas disfruta o encuentra relajantes?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Tiene problemas para relajarse o disfrutar de los fines de semana y vacaciones? S. No.
Si es as, por favor explique
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Si se le cumpliesen dos deseos, Cules seran?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

SENTIMIENTOS
Subraye los sentimientos que se corresponden frecuentemente con usted:

Enojado Feliz Esperanzado Indefenso

Molesto Tenso Conflictuado Relajado
Triste Vergonzoso Celoso Infeliz
Deprimido Envidioso Afligido Contenido
Ansioso Culpable Desesperanzado
Aburrido Inquieto Solitario
Optimista Excitado Miedoso
Otros.................................................................................................................................................................................

Liste sus cinco principales miedos:

1).......................................................................................................................................................................................

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

2).......................................................................................................................................................................................
3).......................................................................................................................................................................................
4).......................................................................................................................................................................................
5).......................................................................................................................................................................................

Cules son los sentimientos positivos que ha experimentado recientemente?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

En qu momento es ms probable que usted pierda el control de sus sentimientos?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Describa cualquier situacin que lo haga sentir relajado o calmado:

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

SENSACIONES CORPORALES Subraye las sensaciones corporales que frecuentemente se aplican a usted:

Dolor abdominal Problemas sexuales

Dolor o ardor durante la miccin Imposibilidad de relajarse
Problemas menstruales Problemas intestinales
Jaquecas Hormigueo, comezn
Vrtigo o mareos Problemas estomacales
Palpitaciones Tics
Espasmos musculares Fatiga
Tensin Entumecimiento, adormecimiento
Dolor de espalda Espasmos, sacudidas
Temblores Vahdos, desvanecimientos
Escucha cosas Ojos llorosos
Nauseas Rubor, enrojecimiento
Problemas de piel Sequedad bucal
Quemazn o picazn en la piel Dolor en el pecho
Latidos cardacos rpidos No le gusta ser tocado
Sudoracin excesiva Problemas visuales
Problemas auditivos Desmayos
Otros.................................................................................................................................................................................

Qu sensaciones son:
Placenteras para usted?..................................................................................................................................................
Desagradables para usted? ..........................................................................................................................

IMAGENES
Subraye las que se corresponden con usted. Me veo a mi mismo/a:
Siendo feliz Siendo tema de conversacin Fallando

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Siendo herido/a Siendo agresivo/a Siendo burlado/a

Evadiendo los problemas Siendo indefensa Siendo promiscuo/a
Perdiendo el control Lastimando a otros Siendo atrapado/a
Siendo seguido/a Estando a cargo Triunfante
Otros.................................................................................................................................................................................

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Tengo:
Imgenes sexuales agradables Imgenes de seduccin
Imgenes desagradables de la niez Imgenes de ser amado/a
Imagen corporal negativa Imgenes de soledad
Otros.................................................................................................................................................................................

Describa una imagen muy agradable, representacin mental o fantasa:

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Describa una imagen muy desagradable, representacin mental o fantasa:

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Describa su idea de un lugar completamente seguro

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Describa cualquier imagen persistente o perturbadora que le traiga problemas en su funcionamiento diario:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Con qu frecuencia tiene pesadillas?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

PENSAMIENTOS Marque los enunciados que podra utilizar para describirse a s mismo:

Inteligente Un don nadie Inadecuado/a

Confiado/a Intil Confuso/a
Ambicioso/a Maligno Feo/a
Valioso/a Loco Estpido/a
Sensible Moralmente degenerado Honesto/a
Leal Considerado Ingenuo/a
Digno/a de confianza Desviado Incompetente
Lleno/a de remordimiento No atractivo/a Conflictuado/a
Inservible No adorable Atractivo/a
Problemas de memoria Ideas suicidas Perseverante
No puede tomar decisiones Buen sentido del humor Perezoso
Deshonesto Muy trabajador Indeseable
Dificultades en la concentracin No confiable
Otros.................................................................................................................................................................................

A su criterio Cul es su idea o pensamiento ms alocado?

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..........................................................................................................................................................................................

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Es usted molestado por pensamientos que ocurren una y otra vez? S No

Si es as, Cules son esos pensamientos?
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Qu preocupaciones pueden alterar negativamente su humor o comportamiento?

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..........................................................................................................................................................................................

En cada uno de los siguientes tems, por favor marque con un crculo el nmero que mejor refleje sus opiniones:

1= Fuerte desacuerdo 2= Desacuerdo 3= Neutral 4= Acuerdo 5= Fuerte acuerdo

No debera cometer errores 1 2 3 4 5

Debera ser bueno/a en todo 1 2 3 4 5

Cuando no s algo, debera fingir que s lo s 1 2 3 4 5

No debera divulgar informacin personal 1 2 3 4 5

Soy vctima de las circunstancias 1 2 3 4 5

Mi vida est controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5

Otras personas son ms felices que yo 1 2 3 4 5

Es muy importante agradar a otras personas 1 2 3 4 5

Apueste a lo seguro, no tome ningn riesgo 1 2 3 4 5

No merezco ser feliz 1 2 3 4 5

Si ignoro mis problemas, ellos desaparecern 1 2 3 4 5

Es mi responsabilidad hacer a

otras personas felices 1 2 3 4 5

Debera esforzarme por alcanzar la perfeccin 1 2 3 4 5

Bsicamente, hay dos formas de hacer

las cosas: la forma correcta y la incorrecta. 1 2 3 4 5

Nunca debera estar alterado/a 1 2 3 4 5

RELACIONES INTERPERSONALES

AMISTADES

Hace amigos fcilmente? S. No.

Los conserva? S. No.
Tena muchas salidas durante la escuela secundaria? S. No.

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Durante la Universidad? S. No.

Describa cualquier relacin que:

Lo alegre...........................................................................................................................................................................
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..........................................................................................................................................................................................
Lo aflija..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Estime el grado en que se siente relajado y confortable en situaciones sociales:

Muy relajado 1 2 3 4 5 6 7 Muy ansioso

Tiene uno o ms amigos con quin usted se sienta cmodo/a al compartir sus pensamientos ms privados? S No

MATRIMONIO (o relacin estable)

Cunto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse?

Cunto tiempo de noviazgo tuvo con su esposo/a?

Cunto tiempo ha estado casado/a?

Qu edad tiene su pareja?

Cul es su ocupacin?

Describa la personalidad de su pareja...................................................................................................................

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..........................................................................................................................................................................................

Qu es lo que ms le gusta de su esposo/a?

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..........................................................................................................................................................................................

Qu aspectos de su matrimonio no lo satisfacen?

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..........................................................................................................................................................................................

En la siguiente escala, por favor indique cun satisfecho est con su matrimonio:

Muy insatisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho

Cmo se lleva con los amigos y familiares de su pareja?

Muy mal 1 2 3 4 5 6 7 Muy bien

Cuntos hijos tiene?

Por favor, indique sus nombres y edades

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..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Presenta alguno de sus hijos problemas especiales? S. No. Si es afirmativo, descrbalo

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Existe algn detalle significativo sobre matrimonios previos?

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

RELACIONES SEXUALES

Describa la actitud de sus padres con respecto al sexo. Fue el sexo un tema de discusin en su hogar?
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Cundo y cmo obtuvo sus primeros conocimientos sobre sexo?
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Cundo fue consciente de sus deseos sexuales por primera vez?

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Ha experimentado alguna vez ansiedad o culpa con respecto al sexo o la masturbacin? S. No.
De ser afirmativo, explique
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Existe alguna informacin relevante sobre su primera o siguientes relaciones sexuales?

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Es satisfactoria su actual vida sexual? S. No. De ser negativa su respuesta, explique:

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Suministre cualquier informacin significativa sobre relaciones o reacciones homosexuales

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Por favor, detalle cualquier preocupacin con respecto al sexo no discutida arriba
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OTRAS RELACIONES INTERPERSONALES

Existe algn problema en sus relaciones con las personas de su trabajo?........S........No

De ser afirmativo, descrbalo
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Por favor, complete lo siguiente:

Una de las formas en que las personas me lastiman es:
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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Una de las formas en que yo ofendo o lastimo a los dems es:

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Mi esposo/a (novio/a, pareja) podra describirme como:

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..........................................................................................................................................................................................
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Las cosas que me desagradan de la gente son:

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Se encuentra actualmente afligido por alguna prdida o rechazo amoroso del pasado?
S No. De ser afirmativo, explique:
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FACTORES BIOLOGICOS

Tiene alguna preocupacin actual acerca de su salud fsica?........S.......No.

De ser afirmativo, especifique
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Por favor, liste los medicamentos que actualmente est recibiendo:
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Ingiere usted cuatro comidas adecuadamente balanceadas al da? S. No.

Practica ejercicio fsico en forma regular? S. No.

De ser afirmativo, Qu tipo y con qu frecuencia?
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Por favor, especifique cualquier problema mdico personal o de los miembros de su familia que sea relevante
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Por favor, describa cualquier ciruga que haya tenido (especifique la fecha)
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HISTORIA MENSTRUAL

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Edad del primer perodo, estaba usted informada? S. No.

Fue para usted una conmocin? S. No.

Es usted regular? S No Duracin:..............

Tiene usted dolor? S. No.

Sus perodos, afectan su humor? S. No

Fecha de la ltima menstruacin:........

Marque aquellos tems que se

Ocasiona
Raramen

Diariame
Frecuent
emente
lmente
Nunca
correspondan con usted:

nte
te
Debilidad muscular
Tranquilizantes
Diurticos
Pldoras para adelgazar
Marihuana
Hormonas
Pldoras para dormir
Aspirina
Cocana
Analgsicos
Narcticos
Estimulantes
Alucingenos (LSD)
Laxantes
Cigarrillos
Tabaco (especificar)
Caf
Alcohol
Pldoras anticonceptivas
Vitaminas
Comer en exceso
Comer poco
Comida chatarra
Diarrea
Constipacin
Gases
Indigestin
Nauseas
Vmitos
Mareos, vrtigo
Acidez, ardor estomacal
Palpitaciones
Fatiga
Alergias
Presin arterial elevada
Dolor en el pecho
Respiracin corta o rpida
Insomnio
Duerme demasiado
Sueo irregular
Despertar temprano
Dolor de odos
Dolor de cabeza
Moretones o sangrado fcil o espontneo

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Problemas de peso
Otros:

Por favor describa cualquier experiencia significativa de su infancia (u otra) que usted cree, que su terapeuta
debera tener conocimiento:
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