MODALIDAD A DISTANCIA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA
CURSO: NEUROPSICOLOGIA

SEMANA 3
NEUROPSICOLOGA DEL DESARROLLO Y FUNCIONAMIENTO
CEREBRAL
Describa 2 casos clnicos de trastornos neuropsicolgicos haciendo referencia a
cul fue la causa que lo origin (teniendo en consideracin las 6 causas que se
trabajaron en clase).

CASO CLINICO 1.- APRAXIA / AFASIA DEL HABLA (DAO

CARDIOVASCULAR)
Paciente femenino de 5 aos de edad
revisada en el Servicio de Estrabismo de
la Asociacin para Evitar la Ceguera en
Mxico IAP, Hospital Dr. Luis Snchez
Bulnes. Su familiar refiere que la
paciente no mueve los ojos hacia los
lados desde el ao de edad
acompaado de un movimiento ceflico
hacia el lado al cual desea mirar. No hay
informacin de antecedentes
heredofamiliares y personales patolgicos ya que la paciente es adoptada. A la
exploracin oftalmolgica se encuentra el
segmento anterior y el polo posterior sin
datos patolgicos por biomicroscopia. En
posicin primaria de la mirada se
encuentra en ortotropa (fig. 1). En cuanto
a los movimientos oculares se encontr
limitacin a las lateroversiones derecha e
izquierda que mejoraban al realizar
maniobra de la mueca (figs. 2). Los
movimientos verticales eran normales
(fig. 3). Se interconsulta con el servicio de
neuroftalmologa sin encontrar
alteraciones neurolgicas. Se realiz el
diagnstico de apraxia oculomotora
congnita.

DISCUSIN
La apraxia oculomotora congnita
es un desorden motor ocular nico
caracterizado por un dficit de
iniciacin del movimiento
horizontal voluntario. Aunque en
algunos casos se asocia con otras
anomalas, la mayor parte de los
pacientes son casos aislados. Una
caracterstica muy importante en
esta entidad es la aparicin de
movimientos ceflicos

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compensatorios, los cuales se van haciendo menos evidentes al crecer el

paciente.
El control neurolgico de los movimientos oculares horizontales es complejo y no
est comprendido en su totalidad.
La apraxia oculomotora congnita se diagnostica cuando hay una serie de datos
clnicos oculares y de movimientos ceflicos que se desarrollan durante el primer
ao de vida. Los nios afectados parecen no tener fijacin visual por lo que
muchas veces se cree que pueden ser ciegos. Si hay signos de disfuncin
neurolgica, estos aparecen de manera temprana.
La apraxia oculomotora congnita debe ser un diagnstico de exclusin,
descartndose primero otras causas de defecto de fijacin y movimiento ceflico
anormal, entre estos: alteraciones de la movilidad ocular (ej. sndrome de
Duane), dficit visual por problema ocular con la consiguiente prdida de fijacin
(ej. catarata, trastornos de polo posterior, etc.), alteraciones neurooftalmolgicas
(atrofia ptica, lesiones de SNC), procesos que cursen con movimientos ceflicos
anormales (ej. epilepsia de inicio temprano), o incluso sospechar alteraciones
psicolgicas que nos enfrenten a un simulador.
No se sabe cul es la causa de este trastorno. Hay varios reportes acerca de
casos con defectos del desarrollo neurolgico, pero que son considerados
espordicos (2-4).
Para confirmar el diagnstico es necesario comprobar que los movimientos
verticales estn ntegros, lo cual se corro-
QUE ENTENDEMOS POR APRAXIA.-
Por apraxia entendemos la incapacidad para ejecutar y reconocer una secuencia
de movimientos complejos aprendidos previamente en ausencia de factores
motores o psquicos; a causa de una lesin cerebral. Existe una amplia variedad
de apraxias; la motora, oral no verbal y la del habla son las ms habituales en el
rea de logopedia. Esta ltima, se define como la alteracin articulatoria que
afecta a la capacidad de programar la posicin de los msculos bucofonatorios
implicados en la produccin voluntaria de fonemas. El inters de esta patologa
radica en su baja incidencia, su complejidad y comorbilidad con la afasia y su
poco esperanzador pronstico.
En la actualidad, el trmino apraxia es aceptado para referirse a aquella
programacin del habla motora deficiente de la que Broca hizo referencia en el
ao 1861. Existen diferentes definiciones para este concepto pero la ms
frecuente y extendida es la que lo define como un trastorno de la ejecucin de
los movimientos aprendidos que no puede explicarse por debilidad,
incoordinacin o prdida sensorial o por incomprensin o desatencin de la
orden (Geschwind, 1975).
CAUSAS.-
La apraxia es consecuencia de un DAO CEREBRO VASVULAR PRODUCIDO
EN EL HEMISFERIO CEREBRAL IZQUIERDO, por ello, puede coexistir con la
afasia pero no estn necesariamente correlacionadas. Debido a esto, se
necesitar evaluar de forma independiente cada patologa.
Existe una gran variedad de apraxias. A continuacin se citan unos ejemplos:
Apraxia de la marcha: Incapacidad en la realizacin del programa de
movimientos integrado en el acto de la marcha.
Apraxia del vestido: Desorganizacin de los gestos que conciernen al acto de
vestirse.

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Apraxia del desarrollo: Trastorno consistente en una planificacin y ejecucin

motoras ineficaces en nios debido a inmadurez de su S.N.C.
Apraxia Ideomotora: Dificultad para ejecutar un gesto a pesar de entender la
tarea y poseer la capacidad fsica para llevar a cabo dicho gesto (Geschwind,
1975).
Apraxia Ideacional: Trastorno de un nivel ms alto en el que los movimientos
individuales estn intactos y es la ejecucin de una secuencia de movimientos
complejos sobre objetos la que est deteriorada.
Apraxia Constructiva: Incapacidad para construir figuras con un orden
espacial.
Apraxia Motora: Incapacidad para llevar a cabo los movimientos planeados o
para manejar objetos pequeos an conociendo el uso adecuado de stos. Se
produce como consecuencia de una lesin en la corteza frontal premotora en
el lado contrario al de la extremidad afectada.
Apraxia oral no verbal: Incapacidad de producir eficiente e inmediatamente
movimientos orales en respuesta a una orden verbal o la imitacin verbal con
capacidad conservada para producir semiautomticamente acciones
similares. Afecta a los movimientos de las estructuras respiratorias y bucales.
La mayora de lo pacientes que presentan este tipo de apraxia experimentan
mayor dificultad en la ejecucin de los gestos respiratorios transitivos (P. ej:
oler una flor) que en la de los gestos no respiratorios intransitivos (P. ej:
sonrer), (HelmEstabrooks y Albert, 1994).
Apraxia del habla: Alteracin en la programacin de los movimientos
complejos, coordinados y secuenciales utilizados para la produccin del habla
en ausencia de una parlisis o lesin que impida el movimiento.
Finalmente, ser en la apraxia del habla dnde se establecer el objetivo de este
trabajo. Algunas de las definiciones ms extendidas, se citan a continuacin.
Darley (1978) define la apraxia del habla como un trastorno articulatorio que
es resultado de la deficiencia, debida al DAO CEREBRAL CARDIO
VASCULAR, de la capacidad de programar la colocacin de los msculos del
habla para la produccin volitiva de los fonemas y la secuenciacin de los
movimientos musculares para la produccin de palabras
Otros autores como Wertz (1984) describen esta patologa como un trastorno
fonolgico resultante de un dficit sensoriomotor para la capacidad de
seleccin, programacin y ejecucin de movimientos coordinados de la
musculatura del habla para la produccin del lenguaje espontneo.

LOCALIZACIN DE LA LESIN.- Segn el Modelo Neurofisiolgico para la

programacin motora del habla (Darley, Aronson y Brown, 1978) el lenguaje
puede definirse como la comprensin y la formulacin de palabras y la
secuencia de palabras con significado para la comunicacin de ideas y
sentimientos. Por tanto, comprende palabras y gramtica o las unidades y
secuencia ordenada de unidades. El habla se describe en trminos ms
microscpicos, es decir, como la recepcin y produccin de fonemas y de
secuencias de fonemas con significado para la transmisin del lenguaje. Se
considera la infraestructura del lenguaje.
La lateralidad de las lesiones que producen afasia y apraxia del habla puede
definirse en trminos probabilsticos. Existe un mayor porcentaje de lesiones
producidas en el hemisferio izquierdo. En l podemos diferenciar dos zonas:

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Zona posterior: Comprende la parte media y posterior del lbulo temporal, el

lbulo parietal inferior adyacente y el lbulo occipital anterior adyacente.
Incluye un analizador para la recepcin del habla y un procesador integrador
para todas las modalidades del lenguaje.
Zona anterior: Comprende la base de la tercera circunvolucin frontal y la
circunvolucin de Broca. Su funcin principal es la programacin motriz del
habla.

Estas dos zonas estn

interconectadas mediante el
fascculo arciforme y su
continuacin en el lbulo
frontal (Benson y Geschwind,
1973). Y simultnemamente,
estn conectadas con las
reas homlogas del
hemisferio opuesto por haces
fibrosos del cuerpo calloso.

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CASO CLINICO 2.- FALLAS DE TIPO GNOSICO-PRAXICO (TRAUMATISMO

ENCEFALICO)
DATOS GENERALES: Sra. C., 51 aos de edad, lateralidad derecha, para una
evaluacin de sus capacidades cognoscitivas. Ella, tiene un pasado de crisis
convulsivas, fiebres muy seguidas, bajo rendimiento intelectual y conducta
emocional inestable. Curs hasta segundo curso bsico de secundaria. A los 8
aos de edad se le realizan los primeros exmenes psicolgicos. Se obtuvo un
retraso mental de dos aos de edad, inatencin, inestabilidad motora, torpeza
manual, retraso en la lectura. En esa misma poca se le realiza un segundo
examen psicolgico, en el cual hay mejora en su capacidad intelectual, su
retraso siendo de 1 ao, 3 meses. Sin embargo, se encontr una acentuacin de
su inestabilidad emocional. En noviembre de 1964, a los 8 aos de edad, se le
realiza el primer EEG en el cual hay un foco irritativo cortical en el lbulo
temporal izquierdo. En febrero de 1966, a los 10 aos de edad se le realiza un
segundo EEG, en el cual ha desaparecido el foco epileptgeno ulterior. En octubre
de 1968, a los 12 aos de edad el EEG indica lentitud e irregularidad en regiones
frontales derecho. A los 141/2 aos se le realiza una tercera exploracin
psicomtrica en las reas intelectuales y vocacionales. En el Inventario de Inters
Ocupacional, se le recomend una carrera de nivel medio como el Secretariado
Comercial o la Tenedura de Libros. Y obtuvo un C.I. de 75 lo cual es caracterstico
de un retraso mental de dos aos como promedio. El EEG de junio de 1972, a los
16 aos de edad, aparece dentro de lmites normales. A los 17 aos y 4 meses,
se le diagnostica dao cerebral secundario a traumatismo obsttrico. Adems
presenta aun actividad paroxstica subcortical, con irritabilidad temporal
izquierda y un C.I. subnormal de 89. El examen clnico mostro fallas de tipo
gnosico-praxico. A los 23 aos, la Sra. C tiene su primera crisis psictica: miedo,
ansiedad, habla sola, alucinaciones visuales y auditivas, delirio de persecucin e
impulsividad. Se le prctica un EEG que muestra brotes de onda 4-3 c/s en las
relaciones temporales anterior y temporoparietal occipital izquierdas. A los 29
aos, tiene su segunda crisis psictica; alucinaciones auditivas, ideas de dao. El
TAC sale normal. Un ao despus, presenta cuadro depresivo. En el '89, a los 33
aos de edad se reporta que se pon histrica en el perodo menstrual. En el '93, a
los 37 aos de edad, presenta delirio de persecucin, de dao y comienza a tener
dificultad para caminar. Es tratada con Tegretol 1/2-1/2 y Mysoline 250 mg 1/3. Se
le diagnostico entonces, Epilepsia del Lbulo Temporal. El EEG del ao 2000 sali
anormal. Actualmente, presenta sndrome cerebeloso, piramidalismo con marcha
en tijeras, usa bastn y no ha vuelto a presentar crisis convulsiva. El ltimo EEG
que se le realiz este ao 2008, present leves signos de disfuncin cortico
subcortical generalizada. El IRM sali normal. Durante las consultas, C. denota
fatiga, estado de somnolencia y habla sola constantemente. Fue difcil evaluar al
paciente por su dificultad a permanecer concentrado durante las pruebas.
Adems, hay una cierta anosognosia ya que segn ella "todo est bien".

2. PRUEBAS UTILIZADAS.- La entrevista con el paciente y con sus padres nos

ha permitido detectar varios campos que requieren de una evaluacin. Entre
ellos evaluaremos: a) Lenguaje: Denominacin, Fluencias Semnticas y
Fonticas. b) Memoria (verbal y visual): Las 15 palabras de REY y 10/36. Figura
de Rey. Memoria de Retencin de Dgitos.c) Atencin: Stroop, TMTd) Funciones
Ejecutivas: Batera de Evaluacin Frontal (DUBOIS, FILLON 2000)e) Conducta
Emocional

3. RESULTADOS e INTERPRETACIONES
a) Lenguaje

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- Lenguaje Oral: El contenido es comprensible y coherente dentro de lo que

cabe. Sin embargo, hay un dficit de acceso al lxico.
- Fluencias Fonticas: produce 2 palabras empezando con la letra "s" en un
minuto (debajo del percentil 5)
b) Memoria
- Memoria episdica verbal: En las 15 palabras de Rey obtiene un total de
40 palabras memorizadas en cinco ensayos (fuera de las normas
establecidas) y la fase de reconocimiento fue imposible evaluar por falta
de comprensin de parte del paciente. Estos resultados indican un dficit
de memoria anterograde episdica.
- Memoria episdica Visual: La figura de Rey, no se le pudo evaluar ya que
presento apraxia constructiva a la hora de copiar la figura.
- Memoria a corto plazo visual: En la prueba de memoria visual 10/36,
retiene un total de 1/10 en tres ensayos. Y 2/10 a largo plazo. Deficitario.
- Memoria de retencin de dgitos obtiene un total de 4/12, indicando una
alteracin de la memoria a corto plazo. La memoria de trabajo est
tambin alterada, obtiene 2/12. Estos resultados indican dficit de
memoria anterograde.
c) Atencin y Funciones Ejecutivas:
- En el Stroop test, obtiene resultados fuera de la norma (x= -10,24).
Dficit de atencin/concentracin
- En el Trail Making Test, obtiene resultados fuera de las normas
establecidas, indicando dficit de flexibilidad cognitiva, y de shifting
atencional y lentitud perceptiva.
- En la batera tapida de evaluacin frontal obtuvo 3/18; muestra
sensibilidad a la interferencia, un control inhibidor deteriorado.
- En la prueba Cdigo present lentitud psicomotora.
d) Conducta Emocional
- Se le aplic la prueba de reconocimiento de expresiones faciales, en la
cual identific 1 de 7 expresiones. Expresin Facial Respuesta del paciente
Enojo "rabioso, esquizofrnico "Disgusto "amargado "Miedo" algo diferente,
dispuesto, insignfico" Alegra "alegre "Neutral "iracundo "Triste "perdido
"Sorprendido "amargado, iracundo"
- Se le presentaron 80 imgenes; positivas, negativas, neutrales. Al
comentar las imgenes se vio que ninguna le impacto emocionalmente.
Fue incapaz de expresar lo que senta. Todo lo comentaba con el mismo
tono neutro. Las funciones del Sistema Lmbico estn comprometidas.

4. CONCLUSIONES El examen neuropsicolgico de la Sra. C. es muy heterogneo.

Las principales funciones alteradas son la memoria anterograda, la atencin,
las funciones ejecutivas y la conducta emocional. Es difcil decir si hay
deterioro cognitivo al comparar con las evaluaciones anteriores, ya que es la
primera evaluacin neuropsicolgica que se le realiza. Las anteriores han
calculado el C.I., que desafortunadamente no permite establecer un
diagnostico. El nico dato que se puede comparar es del examen clnico del
74 que mostr FALLAS DE TIPO GNOSICO-PRAXICO. Hoy, permanece una
apraxia constructiva muy fuerte. sra. C., presenta un cuadro cognitivo muy
alterado. Ruminacin interna persistente durante la consulta.

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