Trastorno Oposicionista Desafiante en Atencin Primaria: Hacemos el diagnstico?

Autores:
Autor: Dra. Paulina Brahm M. Residente de Medicina Familiar mencin Nio.
Editor: Dra. Javiera Martnez G. Departamento de Medicina Familiar UC.

Introduccin
Muchos nios presentan conductas disruptivas a nivel escolar y/o familiar que preocupa a sus padres. La
mayor parte de ellos, sin embargo NO presentan un trastorno oposicionista desafiante (TOD).
El TOD se define como un patrn recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido
a figuras de autoridad (1)., que ha sido claramente definido en base a ciertos criterios.
El DSM-IV propone como criterios diagnsticos para el TOD (4):

A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante, de al menos 6 meses de duracin, y en el

que estn presentes cuatro o ms de los siguientes comportamientos:
a. Se encoleriza e irrumpe en pataletas
b. Discute con adultos
c. Desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas
d. Molesta deliberadamente a otras personas
e. Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
f. Es susceptible o fcilmente molestado por otros
g. Colrico o resentido
h. Rencoroso o vengativo
B. Deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral.
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un
trastorno del estado de nimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los del
trastorno antisocial de la personalidad.
Epidemiologa:
Distintas series muestran en el mundo una frecuencia entre un 2 a un 16% en poblacin general, con una
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relacin entre varones y mujeres de 3 es a 1 . En Chile se ha descrito una frecuencia de 7,6% .
Un 69 a 80% de los adolescentes con diagnstico de TOD cumplen adems criterios para el diagnstico de
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sndrome de dficit atencional .

Tratamiento (5)
El tratamiento de estos pacientes tiene 2 pilares fundamentales: manejo conductual y terapia farmacolgica.
I. Manejo conductual: tiene dos enfoques que se diferencian entre si por el marco terico que los sustentan y
por su enfrentamiento: el enfoque conductista y el cognitivo.
a) Enfoque conductista
Marco terico: la mala conducta infantil es secundaria a prcticas parentales inadecuadas y se desarrolla
como una forma de manipular a los adultos.

Manejo propuesto: tendiente a mejorar la conducta del nio, sus relaciones sociales y la adaptacin general
en la casa a travs de refuerzos positivos y negativos.
Se sugiere definir una lista de conductas y un men de premios y castigos, utilizando un sistema de fichas.
Los adultos a cargo deben tener claro que las consecuencias a las conductas deben ser inmediatas,
especficas y constantes, es decir:
Inmediatas: no esperar que repita una mala conducta para dar una respuesta y atender a las conductas
positivas para dar un refuerzo inmediato. Cuanto ms inmediata sea la consecuencia de una conducta, ms
eficacia tendr como intervencin.
Especficas: tanto el premio como el castigo deben estar dirigidos a una conducta especfica, nunca a
aspectos generales. Considerar que el castigo debe ser proporcionado a la transgresin y no al grado de
impaciencia o frustracin que haya generado en los padres.
Constantes: independientemente del entorno, la consecuencia debe ser la misma; si una conducta se ha
considerado intolerable un da, tambin debe recibir la misma consideracin otro da y tanto el padre como la
madre deben dar la misma respuesta.
2. Establecer un programa de incentivos antes de utilizar los castigos.
3. Planificar previamente la actuacin ante posibles malas conductas.
 Anticipar, analizar y, si es posible, prevenir
4. Reconocer y aceptar que las interacciones dentro de la familia son recprocas. La conducta de los padres
est muy influenciada por la conducta del nio y viceversa.

b) Enfoque cognitivo
Marco terico: ciertos nios presentan conductas inflexibles y/o explosivas y un retraso en el desarrollo de
habilidades cognitivas concretas, en la habilidad para regular emociones y en su flexibilidad cognitiva.
En enfoque cognitivo centra el problema en la cognicin ms que en la conducta, de modo que los nios
pueden realizar las cosas en forma correcta slo si disponen de las habilidades necesarias.

Manejo propuesto: consiste en dividir las conductas en tres grupos o cestos: A, B y C:

- Cesto A: aquellas en las cuales el nio corra riesgo de hacerse dao, realice agresin fsica a otro o exista
riesgo de romper, daar o atentar contra propiedad ajena. Si se presentan estas acciones, el manejo debe ser
reprimir la conducta a travs de una imposicin del adulto, es decir, sin discutir, argumentar, ni gritar.
- Cesto B: aquellas sin riesgo propio o ajeno, pero que generan problemas importantes en la dinmica familiar.
La respuesta de los padres o cuidadores debe ser facilitar la resolucin del problema en conjunto; mostrando
empata, definiendo adecuadamente el problema e invitando al nio a encontrar una solucin aceptable para
ambos. Las claves son la reflexin, flexibilidad y autocontrol.
- Cesto C: aquellas que son inadecuadas, pero que no generan riesgo por s mismas ni problemas en la
dinmica familiar. El manejo es por ahora no intervenir.
II. Farmacoterapia:
La farmacoterapia de primera lnea para el TOD es el metilfenidato, sobre todo si existe comorbilidad con
sndrome de dficit atencional. Se recomienda dosis hasta 40 mg al da y en forma continua, sin interrupcin
los fines de semana ni vacaciones.
La terapia de segunda lnea son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: sertralina,
paroxetina y fluoxetina, siendo esta ltima la nica aprobaba por la FDA para nios menores de 12 aos. Este
tratamiento se reserva para los casos en los que existe un componente ansioso o conductas obsesivas.
Otros medicamentos usados en el manejo del TOD son los inhibidores selectivos de la recaptacin de
noradrenalina, como la atomoxetina, recomendada cuando existe un componente ansioso importante. Los
antipsicticos atpicos, como la risperidona, son parte del arsenal usado por los neurlogos para el TOD
cuando en el caso de nios con trastornos del espectro autista o conductas agresivas de carcter grave.

Resumen
El TOD puede afectar hasta a 1 de cada 10 nios, la mayora de los cuales presenta otras morbilidades como
SDA. Se caracteriza por una conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a figuras de
autoridad, la cual es persistente y genera problemas severos a nivel familiar y social.
El tratamiento se basa en el manejo conductual, ya sea de enfoque conductivo(busca modificar las prcticas
parentales), o cognitivo (busca desarrollar las habilidades madurativas del nio) y en apoyo farmacolgico.

Bibliografa
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 ed. Washington
DC: APA; 2000.
2. Rigau-Ratera E, Garca-Nonell C, Artigas-Pallars. Tratamiento del trastorno de oposicin desafiante. Rev
Neurol 2006;42:S83-88.
3. De La Barra F, Toledo V y Rodrguez J. Estudio de salud mental en dos cohortes de nios escolares de
Santiago occidente: IV: desordenes psiquitricos, diagnstico psicosocial y discapacidad. Rev. chil. neuro-
psiquiatr., oct. 2004, vol.42, no.4, p.259-272.
4. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. American Psychiatric Associaton.
5. Rigau-Ratera E, Garca-Nonell C, Artigas-Pallars. Tratamiento del trastorno de oposicin desafiante. Rev
Neurol 2006;42:S83-88