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LEISHMANIASIS CTANEA

TRABAJO DE INMUNOLOGA MDICA


TERCER SEMESTRE
PROGRAMA DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
CCUTA
2017
LEISHMANIASIS CUTNEA

ADRIANA ELIZABETH ORTIZ

Cd. 1094280936

JESYMAR YESSENIA CONTRERAS CRDENAS

Cd. 1092155870

JUAN DAVID GARCA BEDOYA

Cd. 1075263783

KARLA CASTELLANOS VILLAMIZAR


Cd. 97050818318

NESTOR LUIS PEREIRA ALVAREZ


Cd. 1127358415

Presentado a:
CRISTOBAL ZAMBRANO PARADA

TRABAJO DE INMUNOLOGA MDICA


TERCER SEMESTRE
PROGRAMA DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
CCUTA
2017
TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCION _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4
DATOS DEMOGRFICOS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5
Epidemiologa y Demografa
Leishmaniasis en las Americas
Leishmaniasis en Colombia
Comportamiento de la Enfermedad
Magnitud en lugar y persona
Otras variables de inters
RESPUESTA INMUNE E INMUNOPATOGNESIS_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_10
Mecanismos utilizados por leishmania para evadir el sistema inmune
RESUMEN DE CASO CLNICO_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_15
ANLISIS COMPLEMENTARIOS O AYUDAS DIAGNSTICAS_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
16 Diagnstico de laboratorio
Mtodos directos
Mtodos indirectos
DIAGNSTICO MDICO _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 22
TRATAMIENTO Y EVOLUCIN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 24
Medicamentos de primera eleccin
Tratamiento de casos especiales
CONCLUSIN Y DISCUSIN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
28
BIBLIOGRAFA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
31
INTRODUCCIN

La leishmaniasis cutnea (LC) es una enfermedad infecciosa causada por el parsito de


Leishmania que se transmite a travs de las picaduras de flebtomos. CL se caracteriza por amplio
polimorfismo clnico que vara de lesiones localizadas a difusa y diseminadas. La variacin
localizada es la manifestacin clnica ms prevalente en todo el mundo, caracterizada por la
aparicin de una lesin cutnea en el sitio de la picadura del vector. La lesin se produce despus
de la reproduccin de los parsitos en la dermis, lo que genera un granuloma. El granuloma se
manifiesta inicialmente como una pequea ppula que aumenta progresivamente en tamao para
formar un ndulo redondeado. Como consecuencia de la virulencia del parsito y la respuesta
inmune del husped, los ndulos muestran necrosis en el centro y se convierten en lceras
caracterizadas por una forma redonda, con bordes altos y claros, una base indurada y un fondo
granular, indolora y con una costra firmemente unida a la base. La sobreinfeccin con bacterias o
hongos, a menudo causada por tratamientos empricos, produce lceras purulentas y dolorosas.
Despus del tratamiento aparecen cicatrices caractersticas con bordes hper o hipo crmicos,
llamadas comnmente cicatrices de bulbo de cebolla. Las lesiones nodulares a veces se convierten
en escamosas placas epidrmicas o lesiones warty.

En algunos pacientes, el parsito puede propagarse a travs de la linfa y la sangre a la piel de


diferentes regiones anatmicas, particularmente la cara, el trax y los miembros superiores, donde
el parsito se reproduce ampliamente y produce leishmaniasis diseminada (DL) o leishmaniasis
cutnea difusa (DCL). Aunque estas dos formas clnicas pueden ser claramente diferenciadas
algunos autores las consideran sinnimas. En este trabajo se reporta una serie de pacientes con
DL atendidos en el PECET, Universidad de Antioquia (Medelln, Colombia). Tambin se incluye una
revisin de la literatura centrando la atencin en la informacin disponible para diferenciar DL y
DCL.
DATOS DEMOGRFICOS

Epidemiologa y Demografa

En los ltimos cinco aos, la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de


Salud (OPS/OMS) ha promovido esfuerzos intensificados en los pases endmicos para garantizar
el acceso al diagnstico y tratamiento oportuno y de calidad de las personas afectadas por esta
enfermedad. Las acciones de vigilancia han sido mejoradas y fortalecidas en la Regin, lo cual
permite a los pases orientar y priorizar las actividades, y a la OPS/OMS le facilita focalizar la
cooperacin tcnica para el fortalecimiento de las capacidades nacionales. A partir de la
implantacin del Sistema de Informacin de leishmaniasis SisLeish liderado por la OPS/OMS, los
datos regionales estn disponibles y son agregados y consolidados, permitiendo el anlisis y el
monitoreo de la enfermedad en las Amricas.

Leishmaniasis en las Americas

En el periodo del 2001 al 2014, fueron reportados a la OPS/OMS un total de 797.849 casos nuevos
de leishmaniasis cutnea y mucosa con un promedio anual de 56.989 distribuidos en 17 de los 18
pases endmicos de las Amricas. Aunque se observa una tendencia regional estable, cuando se
analiza individualmente por periodos, se observ un incremento de casos hasta el ao 2005 que es
debido al aumento de registro de casos en Colombia y Per, pases de la sub-regin Andina.

En 2014, un total de 16 pases endmicos reportaron 51.098 casos de leishmaniasis cutnea con
una tasa de incidencia de 19,76 casos por 100.000 habitantes (los datos del Surinam y Guyana
Francesa no fueron incluidos en el sistema). El 75% de los casos detectados fueron reportados por
Brasil (20.418), Colombia (11.586) y Per (6.231). Sin embargo, las mayores incidencias fueron
registradas en Nicaragua (62,97/100.000 hab.) y Costa Rica (52,55/100.000 hab.), pases de la
regin Centro Americana. Los casos ocurrieron en 216 (68%) de las 315 unidades del primer nivel
administrativo subnacional (departamentos, estados, regiones o provincias, de acuerdo con la
divisin de cada pas) y en 3.174 (26%) del total de 12.054 unidades del segundo nivel
administrativo (municipios, cantones, provincias, distritos, entre otros).
En el 2014, del total de casos con informacin disponible sobre las formas clnicas, el 95,84%
(47.046) corresponden a la forma cutnea y el 4,16% (1.953) a la forma mucosa/mucocutnea;
esta ltima se considerada severa por producir incapacidades y mutilaciones si no se trata de
forma temprana y adecuada. Entre las formas cutneas, fueron notificados 1.027 casos
caracterizados clnicamente como la forma cutnea atpica en cuatro pases: Honduras
(93,21%), Nicaragua (5,55%), Venezuela (0,97%) y El Salvador 0,30%); esta forma clnica
produce lesiones no ulceradas y en general pequeas, pero en su ciclo de transmisin
estn involucrados el mismo parsito y vectores que causan la leishmaniasis visceral.
Los datos regionales del 2014, muestran que las variables de sexo y edad estn disponibles en el
99,9% (51.069) de los casos reportados, lo que representa una mejora en la captura y registro de
datos, ya que por ejemplo, en el 2013 el 15,53% (7.762) de los casos no tena la variable de edad,
mientras que en el 2014 el 0,88% (454 casos) no la tiene. El 70,5% (36.051) de los casos del 2014
fueron del sexo masculino y el 51,32% ocurrieron en personas entre los 20 y 50 aos de edad.

Leishmaniasis en Colombia
En Colombia, durante la dcada de los 90 se notificaban en promedio 6.500 casos nuevos de
leishmaniasis por ao, cifra que aument progresivamente al punto de pasar en los aos 2005 y
2006 a cerca de 20.000 casos cada ao notificados al sistema y durante el 2007 un descenso en
los casos a cerca de 14.000 y luego en el 2008 a 8246, aumentando luego en el 2009 y 2010 a
15455 casos y 14843, respectivamente y luego en el 2011 con 9241 casos.

Es una patologa endmica en casi todo el territorio, excepto en San Andrs Islas y Bogot D.C. Se
estima que en el pas existen alrededor de 11 millones de personas en riesgo, donde la transmisin
principalmente se da en el rea rural. Se presentan las tres formas clnicas de la enfermedad,
siendo la ms frecuente y la de mayor distribucin geogrfica, la leishmaniasis cutnea (entre 95%
y 98% de los casos); la leishmaniasis mucosa, que es el resultado de la diseminacin del parsito,
y que se puede presentar de semanas a aos despus de la lesin cutnea (1% a 4%) y
leishmaniasis visceral (entre el 0,1 y 1,5 %)

Comportamiento de la Enfermedad: Hasta el 2016 han ingresado al Sivigila 5 436 casos de


leishmaniasis; 5 350 casos confirmados (98,4 %) de leishmaniasis cutnea; 52 casos confirmados
(1,0%) de leishmaniasis mucosa; 34 casos (0,6 %) de leishmaniasis visceral (17 probables y 17
confirmados). Los casos de leishmaniasis se concentraron en los departamentos de Tolima,
Antioquia, Norte de Santander, Santander, Meta, Choc, Risaralda, Bolvar, Cundinamarca, Nario
y Caquet con el 88,5 % de los casos.

Magnitud en lugar y persona (datos bsicos): Se registraron casos en 340 municipios y tres
distritos (Buenaventura, Santa Marta y Cartagena); Rovira (Tolima) con el 9,3 %, Chaparral (Tolima)
con el 7,2%, Rioblanco (Tolima) con el 5,3%, Ortega (Tolima) con el 4,0 %, Pueblo Rico
(Risaralda) con el 3,8%, Pueblo Rico (Risaralda) con el 3,8 %, La Macarena (Meta) con el 3,0 %,
Arboledas (Norte de Santander), con el 1,7 %, Taraza (Antioquia) con el 1,6 %, Valdivia (Antioquia)
y San Antonio (Tolima) con el 1,4 % cada uno, han notificado el 40,4 % de los casos.

Para leishmaniasis cutnea el 72,7% de los casos se registr en el sexo masculino, el 26,2 % de
los casos pertenecen al rgimen excepcin y el 59,3 % al rgimen subsidiado; el 19,9 % de los
casos se registraron en pacientes entre 20 y 24 aos. El 4,0 % de los casos se han notificado en
etnia indgena y el 2,9% en afrocolombianos, el 88,2 % de los casos de leishmaniasis visceral se
presentaron en menores de cinco aos, el 61,8 % registrado en el sexo masculino y 88,2 % refieren
afiliacin al rgimen subsidiado.

Otras variables de inters: El 81 % de los casos se present en pacientes con las ocupaciones
de soldados de fuerzas militares, estudiantes, ama de casa y agricultores.
Con referencia a los antecedentes de tratamientos, 816 casos (15,3 %) de L. cutnea y 23 casos
(44,2 %) de L. mucosa, refirieron haber sido tratados anteriormente. Fue necesaria la
hospitalizacin en 72 casos (1,4 %) de L. cutnea y tres casos (5,8 %) de L. mucosa. Las lesiones
de leishmaniasis cutnea se ubicaron en: miembros superiores en 2 497 casos (46,7 %), miembros
inferiores en 1 946 casos (36,4 %), cara en 975 casos (18,2 %) y tronco en 965 casos (18,0 %).
RESPUESTA INMUNE E IMNUNOPATOGENESIS
La

interaccin con el sistema inmunitario comienza desde el momento de la picadura del insecto. La
introduccin de las piezas bucales lacera los vasos sanguneos de la unin dermo-epidrmica y
donde el insecto inyecta sustancias vasodilatadoras y la enzima hialuronidasa provocando la
formacin de una pequea piscina de sangre con la que se alimenta.

Inmediatamente, el sistema inmune innato interviene para detener este proceso mediante:

la activacin del complemento

la liberacin de cininas que producen vasoconstriccin

la activacin de la coagulacin que produce trombosis de los vasos lacerados

la llegada de macrfagos residentes y de neutrfilos sanguneos al sitio de la lesin

Esto en teora podra limitar la capacidad del insecto para alimentarse y para transmitir la
leishmaniasis. Sin embargo, la saliva del insecto contiene potentes sustancias vasodilatadoras:
maxadilan (Lutzomyia) o adenosina (Phlebotomus), antiagregantes plaquetarios, apirasa y
sustancias estimuladoras de la produccin de prostaglandina E2 (PGE2). Estos mecanismos
utilizados por el insecto para favorecer su alimentacin reducen la inflamacin y facilitan la
transmisin de la Leishmania. De hecho, en un estudio se demostr que las lesiones de ratones
inoculados con promastigotes y saliva de flebtomo crecieron ms grandes y ms rpido que las
lesiones de ratones inoculados exclusivamente con promastigotes. Una vez inoculados los
promastigotes, se da la activacin de la cascada del complemento que lisa aproximadamente al 90
% de los promastigotes metacclicos inyectados; sin embargo, hay un 10 % que sobrevive. Esto
ocurre porque el promastigote metacclico es ms resistente a la lisis por complemento que el
promastigote procclico debido a su grueso glicoclix. Tambin, el parsito contiene cinasas que
fosforilan a C3, C5 y C9 provocando su inactivacin. Adems, el lipofosfoglucano (LPG) y la gp63
favorecen la unin de C3bi a la superficie del parsito.

De esta manera el parsito favorece su propia opsonizacin y posterior fagocitosis mediada por los
receptores de complemento (CR). A su vez, la activacin de complemento ha favorecido la
liberacin de las anafilotoxinas C3a y C5a que son potentes agentes quimiotcticos para
neutrfilos (PMN) y monocitos. Tambin los mastocitos juegan un papel importante en esta
respuesta, en presencia del parsito, los mastocitos liberan sus grnulos de TNF- que es
quimiotctico para los PMN. A pesar de esta gran liberacin de sustancias, las primeras clulas en
infectarse son las que ya estn en el sitio al momento de darse la inoculacin. Es por esto que los
macrfagos residentes son los primeros en verse afectados. Estos fagocitan los parsitos que
resistieron la lisis por complemento mediante el receptor CD11b/CD18 y mediante el receptor de
manosafucosa que se une a los residuos de manosa del LPG.6. El LPG tambin puede interactuar
con la protena C reactiva y favorecer la fagocitosis a travs del receptor de dicha protena.

La entrada por el receptor CD11b/CD18 es una ventaja para el parsito porque, a pesar de que los
macrfagos son potentes clulas presentadoras de antgenos (CPA), la entrada a travs de este
receptor no provoca la activacin del macrfago. Una vez en el interior del macrfago, los parsitos
se transforman en amastigotes, inhiben adems la produccin de IL-12 por el macrfago y se
dividen activamente y abandonan el macrfago para entrar en otro.

Los primeros fagocitos sanguneos en llegar al sitio de la inoculacin, en cuestin de horas, son los
PMN. Ellos fagocitan el parsito pero no son la clula hospedera definitiva del mismo. Adems,
liberan IL-8 favoreciendo la llegada de un mayor nmero de PMN y liberan quimiocinas como MIP-
1/ y MIP-2 que atraen a los monocitos al sitio de inoculacin. El PMN acta entonces como una
especie de altavoz celular y molecular que propaga la noticia de la infeccin a travs de la
sangre. Dentro de los PMN, el parsito ha evolucionado para sobrevivir. Otro aspecto a destacar,
es que normalmente los PMN tienen un perodo de vida corto y mueren rpidamente por apoptosis;
sin embargo, el parsito es capaz de retrasar la apoptosis de los PMN incluso hasta varios das.
Por otro lado, en un estudio in vitro se demostr que el parsito puede acelerar la apoptosis de los
PMN cuando son cultivados en presencia de macrfagos, probablemente a travs de la interaccin
con la forma transmembrana del factor de necrosis tumoral (mTNF) de los macrfagos.

De esta manera, el PMN es utilizado por el parsito como un refugio contra la lisis mediada por
complemento hasta el momento en que ha llegado una buena provisin de monocitos/macrfagos,
los cuales son las clulas hospederas definitivas, al sitio de la inoculacin. Una vez presentes los
macrfagos, se favorece la apoptosis de los PMN. Normalmente, la fagocitosis de PMN
apoptticos por parte de los macrfagos no genera una respuesta inflamatoria. De esta
forma, el parsito utiliza a los PMN como un caballo de Troya para entrar a los macrfagos sin
despertar una respuesta microbicida. Otro estudio sostiene que el PMN infectado no es fagocitado
sino que libera al parsito para que ste penetre en el macrfago.

La llegada de las clulas dendrticas al sitio de inflamacin marca el inicio de la respuesta


adaptativa a la infeccin por Leishmania. Aproximadamente 6 semanas despus de la inoculacin,
el nmero de clulas dendrticas que contienen CD11c en su membrana aumenta al igual que el
nmero de clulas dendrticas parasitadas. La llegada de las clulas dendrticas se ha relacionado
con el aumento de las concentraciones de IL-12, la migracin de los linfocitos T CD4+ y T CD8+ al
compartimiento, la muerte del parsito y la involucin de la lesin clnica.
Las primeras interacciones de las clulas dendrticas con los parsitos se dan a travs de los
receptores Toll-like (TLR). Todos los TLR, con excepcin del TLR-3, sealizan a travs de la
protena adaptadora MyD88, que es codificada por el gen de respuesta de diferenciacin primaria
mieloide. MyD88 es indispensable para generar una respuesta inmune contra el parsito; mientras
que el rol del TLR-2 es regulador. Adicionalmente, los TLR tambin son importantes para la
activacin de las clulas NK (TLR9) y son necesarios para que el macrfago pueda destruir los
amastigotes ante la estimulacin con IFN- (TLR-2 y TLR-3).11 Las clulas dendrticas tambin
fagocitan los parsitos para realizar la presentacin antignica. Ellas fagocitan
primordialmente amastigotes a travs de un receptor distinto al utilizado por los macrfagos. Las
clulas dendrticas utilizan los receptores CD16 y CD64. Esta fagocitosis favorece la activacin de
las clulas dendrticas y aumenta la expresin de las molculas del complejo mayor de
histocompatibilidad clase I (MHC-I) y clase II (MHCII) y de molculas coestimuladoras. Las clulas
dendrticas son las nicas clulas con capacidad de procesar el antgeno tanto por la va del
MHC-I como por la va del MHC-II. Por esta razn, al migrar a los ganglios linfticos pueden
activar a los linfocitos T CD4+ y a los linfocitos T CD8+. Por otro lado, se ha considerado que la
capacidad de la clula dendrtica de presentar un antgeno extracelular fagocitado mediante la va
del MHC-I depende de una va especial que permite la translocacin de protenas desde la luz del
fagosoma hacia el citosol y que depende de la protena chaperona Sec61. A este mecanismo se le
denomina transpresentacin antignica y hace posible que las clulas dendrticas puedan activar
a los linfocitos T CD8+.

Una vez en el ganglio, las clulas dendrticas maduras activan a los linfocitos T y los estimulan
para generar una respuesta tipo 1 mediante la secrecin de grandes cantidades de IL-12. Adems,
la IL-1, IL-23 e IL-27 tambin contribuyen al desarrollo de la respuesta tipo 1. De esta manera se
da la activacin y proliferacin de los linfocitos T colaboradores (LTh1) y de los linfocitos T
citotxicos (LTc1). Los linfocitos Th1/Tc1 activados migran de regreso y all interactan con los
macrfagos infectados. La secrecin IFN- por los LTh1 activa a los macrfagos parasitados y los
estimula a producir xido ntrico (NO) mediante la induccin de la sintetasa inducible del NO
(iNOS).

La participacin de los LTc1 se da por dos mecanismos: por accin directa de los mecanismos
citotxicos por la produccin de las citocinas activadoras de macrfagos (TNF- e IFN-) que
favorecen la muerte de los parsitos intracelulares. Los mecanismos citotxicos de los LTc
provocan la lisis de los macrfagos infectados a travs de la va de la perforina/granzima o del
CD95/CD95L o de ambas.

Los linfocitos T no son las nicas clulas que interactan con las clulas dendrticas. Las clulas
dendrticas activadas y las clulas asesinas naturales (NK) tambin tienen interacciones
cooperativas importantes. La interaccin entre las clulas dendrticas y las clulas NK resulta en
la activacin celular, maduracin celular y produccin de citocinas por ambos grupos celulares.
Esto constituye otro puente entre la inmunidad innata y la adaptativa. En un estudio se demostr
que la adicin de clulas NK a un cultivo de clulas dendrticas pre-infectadas con promastigotes
de L. amazonensis promovi su activacin y que estas clulas dendrticas activadas a su vez
estimulan a las clulas NK principalmente a travs de mecanismos de contacto celular. El IFN-
producido por las clulas NK es tambin un componente importante de la respuesta inmune frente
a Leishmania.

MECANISMOS UTILIZADOS POR LEISHMANIA PARA EVADIR EL SISTEMA INMUNE


Anteriormente se mencionaron las mltiples estrategias que el sistema inmune utiliza para eliminar
la infeccin por Leishmania major; sin embargo, esto no es igual en otras especies de Leishmania.
Las diferentes especies de Leishmania utilizan diversos mecanismos para evadir la respuesta
inmune y unas lo hacen en mayor o en menor grado. Inclusive, L. major, en la que eventualmente
se establece una buena respuesta inmunolgica, tiene numerosos mecanismos para burlar al
sistema inmune. A continuacin, se mencionarn los principales:

a) Inhibicin de las funciones del macrfago: normalmente, luego de la fagocitosis ocurre


la fusin del endosoma con el lisosoma con la consecuente degradacin del elemento
fagocitado. Como los promastigotes de Leishmania son ms vulnerables que los
amastigotes a la degradacin en el medio cido e hidroltico del lisosoma, el parsito ha
desarrollado estrategias dirigidas a retrasar la fusin del endosoma y el lisosoma para
tener suficiente tiempo para transformarse en amastigote. Este mecanismo parece ser
dependiente del LPG que aparentemente media un cambio en la forma de las membranas
llevando a la repulsin estrica entre el fagosoma y el lisosoma. Pero el parsito va ms
all, luego de la fusin con el lisosoma puede neutralizar varias enzimas hidrolticas
mediante la actividad de la proteasa gp63 que acta ptimamente en pH cido.6, El LPG
tambin podra proteger contra las enzimas lisosmicas debido a su carga intensamente
negativa y a las unidades repetidas de galactosamanosa. Adems, dos molculas de
Leishmania denominadas peroxidoxinas (LcPxn1 y LcPxn2) y una superxido dismutasa,
aparentemente tienen la capacidad de neutralizar las especies reactivas de oxgeno y de
nitrgeno. El parsito a su vez reduce la produccin de estas especies reactivas por parte
del macrfago.

El parsito tambin limita la capacidad de los macrfagos de presentar antgenos. L.


donovani inhibe la presentacin antignica mediante la represin del gen del MHC-II, tanto
en su expresin basal y particularmente cuando hay estimulacin por IFN-. L.
amazonensis no disminuye la expresin del gen de MHC-II sino que interfiere con la unin
del antgeno a las molculas de MHC-II. L. amazonensis tambin endocitan las molculas
MHC-II y las degrada utilizando una cistena proteasa. Tambin se afecta la expresin de
molculas de coestimulacin en el macrfago evitando que se den las seales de
coestimulacin (CD80/CD28 y CD40/CD154) que son tan necesarias para la eliminacin
del parsito. L. donovani impide la expresin de CD80 en los macrfagos que son
estimulados con lipopolisacrido.

El parsito tambin provoca una reduccin en la expresin de citocinas proinflamatorias


como IL-1, TNF-, IL-12, entre otras. Se ha demostrado in vitro que los promastigotes de L.
donovani y L. major, que los amastigotes de L. mexicana y que la porcin fosfoglicano del
LPG inhiben la produccin de IL-12. La IL-12 es una citocina fundamental para la
activacin de los linfocitos T y la consecuente produccin de INF-. Este INF- es a su vez
importante para activar a los macrfagos y que logren tener una actividad microbicida.

La Leishmania tambin es capaz de inducir la produccin de molculas inmunosupresoras


como el factor transformante del crecimiento beta (TGF- ), la IL-10 y la PGE2. El TGF-
inhibe la accin microbicida de los macrfagos y la produccin de INF- por las clulas NK.
La IL-10 puede ser responsable de la supresin de la actividad microbicida de los
macrfagos mediada por xido ntrico, de la disminucin de la produccin de IL-1, TNF- e
IL-12 y de la disminucin de la expresin de molculas coestimuladoras. La PGE2 inhibe la
proliferacin de los macrfagos y su produccin de IL-1, TNF- y especies reactivas de
oxgeno.

b) Alteracin de las vas de sealizacin intracelular: la Leishmania altera mltiples vas


de sealizacin intracelular. Altera la va de sealizacin del calcio y la protena quinasa C
(PKC). El aumento de las concentraciones de calcio intracelular provoca la activacin de la
calcineurina, una serina/treonina fosfatasa. La fosfatasa cida del parsito inactiva al
trifostato de inositol (IP3) y el LPG puede bloquear la unin del calcio y el diacilglicerol a la
PKC provocando que disminuya la activacin de la misma. La IL-10 tambin provoca
inhibicin de la PKC.

La va de sealizacin del transductor de la seal y activador de la transcripcin


(JAK2/STAT1), que es la va de sealizacin del INF-, tambin es inhibida por el parsito
en los macrfagos infectados. Tambin altera la sealizacin a travs de la va de la
quinasa regulada por la seal extracelular (ERK) 1/2 Protena quinasa activada por
mitgenos (MAPK). Ambas vas son alteradas en un proceso aparentemente dependiente
de PTP SHP-1 (tirosina fosfatasa que contiene dos dominios de homologa a Src).6 La va
de sealizacin del IFN- provoca normalmente el aumento de la transcripcin de la iNOS
con el consecuente aumento de xido ntrico. Adems, aumenta la sntesis de radicales
libres de oxgeno. Si la respuesta inmune no estuviera alterada, el H2O2 y el NO
destruiran al parsito; sin embargo, esto no ocurre porque se encuentra inhibida la va de
sntesis de stos metabolitos reactivos.

Los supresores de la sealizacin de citocinas (SOCS) son protenas celulares que regulan
e inhiben las vas de sealizacin intracelular, especialmente la va de JAK/STAT. Se ha
demostrado que L. donovani aumenta la expresin de este grupo de protenas como otro
mecanismo para inhibir la va de JAK/STAT en el macrfago infectado.

L. major, L. mexicana, L. donovani y L. braziliensis tienen un tercer mecanismo para inhibir


la va de JAK/STAT. Este mecanismo consiste en aumentar el catabolismo de STAT1 por
la va del proteasoma en un proceso que depende de la va de sealizacin de PKC.
RESUMEN DEL CASO CLNICO

La leishmaniasis diseminada (DL) es una enfermedad que ha sido poco estudiada y carece de una
descripcin precisa, esto debido a que suele ser una manifestacin de leishmaniasis comnmente
mal diagnosticada como una leishmaniasis cutnea (CL), puede confundirse por lo tanto con una
leishmaniasis cutnea difusa o una leishmaniasis drmica post kala-azar. Fueron estudiados 27
casos de DL diagnosticada de entre 1997 y 2015, de los cuales se observa una mayor prevalencia
en hombres, principalmente de 32 aos. El nmero de lesiones presentadas por paciente vara
entre 12 y 294, distribuidas principalmente en las extremidades superiores, rostro y torso,
expresando lesiones principalmente de tipo placas y ndulos. Siete pacientes presentan dao en la
mucosa nasal, 74% de los pacientes son mestizos, y el 92% de los pacientes vive en el noroeste
colombiano, cabe resaltar tambin que leishmania (viannia) panamensis fue identificado como el
agente causante en el 58% de los casos. 18 pacientes fueron tratados con antimonial pentavalente.
Es importante entonces reconocer la diferencia entre las diversas variaciones clnicas de
leishmanisis basndonos en el hecho de que tanto la LD, difusa y LC post-kala-azar difieren en su
etiologa, manifestaciones clnicas, respuesta al tratamiento y pronstico.
AYUDAS DIAGNOSTICAS Y ANALISIS COMPLEMENTARIOS

Para poder conocer un diagnstico de leishmaniasis se debe tener en cuenta los antecedentes
epidemiolgicos (Aqu se debe indagar la procedencia de la persona, tipo de trabajo que realiza, y
su correlacin con los aspectos clnicos de la enfermedad), las manifestaciones clnicas (examen
de las lesiones) y las pruebas de laboratorio.

Para llegar al diagnstico definitivo es imprescindible demostrar la presencia de los amastigotes en


el frotis o la biopsia de la lesin, de las mucosas, la mdula sea y el bazo, o de los promastigotes
a travs del cultivo del material obtenido de las lesiones en piel, mucosas, mdula sea y bazo.
(Los amastigotes y los promastigotes son distintas formas del ciclo vital de los organismos del
gnero leishmania, causante de la leishmaniasis).

Diagnstico de Laboratorio

Las herramientas diagnosticas para las leishmaniasis deben confirmarse para dar un veredicto en
caso probable, estos resultados varan dependiendo de las formas clnicas, podemos encontrar dos
mtodos diagnsticos:

Mtodos directos: Impronta, frotis o extendido, cultivo, biopsia y PCR.


Mtodos indirectos: Inmunofluorescencia indirecta (IFI), y Prueba de Montenegro (IDR).

MTODOS DIRECTOS:

Permite la observacin del parasito en la muestra obtenida del paciente. Esta puede ser la
observacin de amastigotes en improntas o biopsias de material obtenido de la piel o mucosas o
de promastigotes en cultivo de material aspirado de lesiones. Tambin se puede detectar material
gentico (ADN o ARN) del parasito por medio de tcnicas como la reaccin de la cadena de
polimerasa (PCR), la cual desglosaremos ms adelante.

Estudios Parasitoscpicos (Impronta):

En este estudio, podemos realizar una impronta, usando una laminilla portaobjetos nuevo, limpio y
desengrasado, que se aplica una o varias veces sobre el borde activo de la lcera, previa asepsia y
levantamiento de la costra (en caso necesario), para obtener el exudado. Estas impresiones se
dejan secar y se fijan con metanol absoluto, tindose despus con Giemsa para su observacin
microscpica. En los primeros meses de evolucin de LCL (Leishmaniosis cutnea local), el
parsito puede observarse en impronta de las lesiones. Tiene una sensibilidad de 50-60 % para LC
pero puede aumentar por la experiencia de quien la toma. Es un procedimiento fcil, econmico y
rpido de realizar.

Procedimiento:
1. Usando guantes para cubrir las manos, procedemos a hacer limpieza en el sitio de la
lesin utilizando algodn impregnado en alcohol, o una solucin salina y jabn quirrgico.
2. Si hay costra remuvala cuidadosamente.
3. Previa infiltracin con una pequea cantidad de xilocana (0.1 a 0.2 ml), sobre el borde
activo de la lesin realice una pequea incisin con la hoja de bistur de 3 a 6 mm de
longitud por 1 a 3 mm de profundidad. La hemostasia se debe lograr haciendo presin en
pinza con los dedos.
4. Con gasa estril, limpie la sangre que emana de la incisin y con la misma gasa presione
el borde de la lesin para hacer hemostasis y evitar el sangrado.
5. Con el borde romo de la hoja del bistur levante la piel de la parte superior de la incisin y
raspe tejido del interior de la incisin desde la profundidad hacia la superficie.
6. El material as obtenido se extiende en forma suave sobre una lmina portaobjetos
previamente limpiada, desengrasada y debidamente rotulada.
7. Tome otras tres muestras de la misma manera colocando dos muestras por lmina en dos
lminas portaobjetos.
8. Deje secar, fije, tia y observe al microscopio en la misma forma que para el frotis interno
del borde interno de la lcera.

Cultivo:

El cultivo del agente etiolgico es determinante para el diagnstico de la leishmaniosis, ya que en


ello se puede observar fase de promastigote del parasito. Es un procedimiento ms costoso y
requiere de tiempo para el diagnostico (30 das o ms) y tiene 70% de sensibilidad.
Su mayor utilidad es para el estudio epidemiolgico y conocer que especies y Subespecies de
Leishmania estn involucradas.

Biopsia de piel:

Consiste en la toma de una pequea porcin del margen activo de la lesin, previa asepsia y
anestesia local con lidocana al 2% va subcutnea. Se recomienda que antes de su fijacin con
formol al 10% se hagan improntas, haciendo varias impresiones de la muestra en la laminilla.
La biopsia procesada y teida en la forma habitual, tiene una sensibilidad hasta del 80%, mayor
sensibilidad posee el aspirado de la lesin (microbiopsia) colocada y teida con Giemsa sobre una
laminilla.

1. Una biopsia por puncin se denomina percutnea. Se extrae tejido usando una aguja
conectada a un tubo hueco llamado jeringa. Se pasa la aguja varias veces a travs del
tejido que se va a examinar. El mdico utiliza la aguja para extraer la muestra de tejido. Las
biopsias por puncin a menudo se llevan a cabo utilizando una tomografa computarizada o
una ecografa. Estas herramientas de imgenes ayudan a guiar al mdico hasta la zona
correcta.

2. Una biopsia abierta es una ciruga en la que se utiliza anestesia general o local. Esto
significa que uno permanece relajado (sedado) o dormido y sin sentir dolor durante el
procedimiento, el cual se lleva a cabo en el quirfano de un hospital. El cirujano hace una
incisin en la zona afectada y extrae el tejido.

3. En una biopsia laparoscpica se utilizan una incisiones (cortes) quirrgicas mucho ms


pequeas que en la biopsia abierta. Un instrumento parecido a una cmara (laparoscopio)
y otras herramientas pueden insertarse en las incisiones. La laparoscopia ayuda a guiar al
cirujano al sitio adecuado para tomar la muestra.
Reaccin en cadena a la polimerasa PCR:

Se usa esta tcnica molecular con alta especificidad y sensibilidad para detectar el material
gentico de la Leishmania. Se toma una muestra, para proceder a hacer la amplificacin de un
fragmento especifico de ADN de Leishmania, se coloca la muestra en un tubo de ensayo para
poder detectar al agente infeccioso. El resultado puede ser negativo (Si no se detecta ADN del
parasito, o positivo (si se detecta ADN del parasito).

Histopatologa de la leishmaniasis cutnea:

Los cambios histopatolgicos que caracterizan la leishmaniasis guardan un patrn general que
permite sospecharla y reflejan la relacin entre la multiplicacin del parsito y la respuesta inmune
del paciente. Varan de acuerdo con el tiempo de evolucin de la lesin, localizacin, tipo del
parsito productor de la enfermedad, presencia de ulceracin e infeccin sobre agregado y
tratamientos previos.

Las especies de los subgneros Leishmania son parsitos de los macrfagos. De esta relacin
leishmania-macrfago, con los subsiguientes intentos de supervivencia o de destruccin, se
desencadenan eventos inflamatorios e inmunolgicos que originan una lesin tisular conjuntiva y
una reaccin epitelial secundaria, las cuales, a su vez, dan lugar a un cuadro histolgico
caracterstico. El estudio histolgico de las biopsias de leishmaniasis tegumentaria podra dividirse
as:

a. Lesiones clnicas papulosas o nodulares no ulceradas.


b. Lesiones ulceradas activas.
c. Lesiones ulceradas en regresin.

a. Ppulas y Ndulos:

Corresponden a enfermedad incipiente de 2 a 3 semanas de evolucin, o ha casos de


leishmaniasis alrgica tegumentaria difusa. En el primer caso, no hay mayor modificacin epitelial
y en toda la dermis existe un infiltrado importante, masivo, histoplamositario, sin cambios en los
vasos. Los macrfagos superficiales de las papilas drmicas de aspecto claro y vacuolado,
contienen gran nmero de amastigotes fagocitados. No hay dificultad diagnstica ni es frecuente
encontrar en esta fase de la enfermedad

b. Ulceras activas:

Cuando el espcimen es adecuado y toma el borde de la lcera, la imagen general es


caracterstica por que muestra una lcera ocupada por detritus celulares y tejido de granulacin,
bordeada por diversos grados de hiperplasia epitelial. La dermis est enteramente ocupada por la
inflamacin, que no deja resquicios y que engloba los anexos presentes. Es pues una dermatitis
difusa que puede penetrar a la hipodermis. La hiperplasia epitelial puede ser severa y confundirse
con un carcinoma escamocelular.

c. Ulceras en regresin:

Ocurren con cicatrizacin espontnea o por tratamiento. Hay fibrosis importante, tejido de
granulacin, abundante siderfagos, plasmocitos en grupos y a veces, clulas gigante numerosas
que fagocitan detritus. No se ven los parsitos y la imagen es inespecfica. Ulceras cutneas de
recidiva. Ocurren como reactivacin de la lesin previa tratada insuficientemente. Las biopsias
muestran procesos granulomatosos epitelioides, ricos en linfocitos, mucho ms que la lesin inicial
y en la que es difcil de demostrar la presencia de amastigotes.

NOTA: El examen directo se interpreta como positivo cuando se encuentran uno o ms


amastigotes. Se considera como negativo cuando no se encuentran amastigotes despus de haber
recorrido un mnimo de 100 campos. Si el primer examen directo es negativo, debe repetirse el
procedimiento en la misma forma sealada. Si dos exmenes directos tomando en cada uno dos
lminas con dos muestras por lmina son negativos, y persiste la sospecha clnica de
leishmaniasis, debe practicarse biopsia.

METODO INDIRECTOS:

Se basan en la deteccin de anticuerpos especficos contra Leishmania. Tiene sensibilidad y


especificidad variable segn forma clnica. Ofrecen apoyo diagnstico para las leishmaniasis, se
recomiendan:

Inmunofluorescencia indirecta (IFI):


Esta tcnica la podemos usar para detectar la presencia de anticuerpos especficos contra
la Leishmania, principalmente de tipo IgG, en el suero del paciente sospechoso. Al
paciente que se le va a realizar el estudio se le tom sangre por puncin venosa. En tubo
al vaco y sin anticoagulante. Despus de la retraccin del cogulo se obtuvo suero por
centrifugacin y ste se utiliz para la bsqueda de anticuerpos anti-leishmania
MONTENEGRO:

Esta es una prueba inmunolgica de hipersensibilidad retardada con alta sensibilidad y


especificidad; sin embargo, no permite establecer una diferencia entre infeccin actual o pasada.
Consiste en la aplicacin por va intradrmica de 0.1 ml de un antgeno
de Leishmania (leishmanina) en la cara anterior del antebrazo, debiendo efectuarse la lectura a las
48 o 72 horas en la zona de aplicacin. Se considera positiva la lectura cuando el dimetro de la
induracin causada por la intradermorreaccin es igual o mayor de 5mm.
Sin embargo, se aplica fundamentalmente como mtodo complementario en casos de sospecha de
enfermedad cutnea y mucocutnea, en estudios epidemiolgicos de todas las formas de la
enfermedad y en ensayos de vacunas, debido a que no diferencia infecciones pasadas o recientes.
DIAGNOSTICO MDICO

El diagnstico de la leishmaniasis se basa en criterios clnicos y epidemiolgicos que con una


adecuada anamnesis y un examen fsico minucioso permite establecer un plan diagnstico,
teraputico y de seguimiento en los pacientes con sospecha de leishmaniasis. En la historia clnica
se debe consignar los datos personales de edad, genero, procedencia, escolaridad y ocupacin;
tiempo de exposicin, las caractersticas de la(s) lesione(s), el tiempo de evolucin y
complicaciones del cuadro clnico; los antecedentes epidemiolgicos, patolgicos, alrgicos y
farmacolgicos. Un examen fsico completo incluyendo rinoscopia y registro del rea de la(s)
lesin(es) y su localizacin exacta. Tambin es importante explorar durante el interrogatorio la
disposicin del paciente para adherirse al tratamiento.

Mtodos Diagnsticos En Leishmaniasis Cutnea (LC): Ante la sospecha clnica de


leishmaniasis es necesario visualizar el parsito para corroborar el diagnstico. Para ello existen
diversos mtodos:

Examen Directo: El examen directo es un mtodo rpido, econmico y de fcil realizacin


en unidades de salud con recursos mnimos. Su sensibilidad vara de acuerdo con el
tiempo de evolucin de la lesin (a menor tiempo de evolucin mayor sensibilidad), la
tcnica de la toma y coloracin de la muestra, la capacitacin del personal que realiza su
lectura y el inters que se tenga por parte de la entidad y de quien lee las lminas. En
general puede decirse que la sensibilidad del examen directo es de un 85% a 90%,
siempre y cuando el examen sea tomado de la manera adecuada. Se recomienda la toma
de ms de una muestra de una misma lesin, tres preparaciones tanto del borde activo
como del centro de la lcera, lo cual aumenta la sensibilidad. Las lesiones crnicas se
deben diagnosticar por aspirado. Si la lcera presenta signos de sobre-infeccin
bacteriana, se debe administrar tratamiento antibitico durante cinco das previo a la
realizacin del examen directo. No perder oportunidad cuando se tiene el paciente para la
toma de muestra si esta sobreinfectada. Si el paciente tiene lesiones mltiples se toma
muestra de la ms reciente y si tiene lesiones satelitales tomas de esas.
La biopsia es un procedimiento til en el estudio de las leishmaniasis. Esta indicado llevar
a cabo, despus de haberse realizado, en forma adecuada por lo menos tres exmenes
directos, cada uno con tres tomas y cuyo resultado haya sido negativo. Su utilidad,
adems, radica en: Establece un diagnstico concluyente al demostrar los parsitos.
Determina otros procesos con los cuales se confunde la enfermedad clnicamente. Sugiere
el diagnstico de leishmaniasis an si los organismos no son demostrables por
microscopa Actualmente se puede procesar por mtodos de deteccin de ADN parasitario
con una sensibilidad mayor a 70%.

Examen directo en el POS y las obligaciones de los distintos actores: El examen


directo est incluido en el POS y es obligacin de las Aseguradoras e Instituciones
Prestadoras de Servicios garantizar el acceso de la poblacin en riesgo a unidades de
salud donde haya diagnstico con frotis directo. La oferta de diagnstico oportuno para
iniciar el tratamiento es la medida ms importante en el control de la leishmaniasis y la
actividad prioritaria que el sistema de salud debe garantizar para la atencin y control de
esta enfermedad. Las secretarias de salud en los municipios y departamentos deben
garantizar personal capacitado en realizar las pruebas diagnosticas de primer nivel, con el
fin de gestionar con los diferentes actores las acciones necesarias para que la poblacin
de mayor riesgo tenga acceso al diagnstico.

Cultivo: Indicaciones de cultivo: Pacientes 3 exmenes directos negativos, prueba de


Montenegro reactiva y biopsia no conclusiva, pacientes procedentes de reas no
caracterizadas epidemiolgicamente (especie) y con menos de 6 meses de evolucin y
pacientes con falla teraputica. Su mayor utilidad es para el estudio epidemiolgico y
conocer que especies y subespecies de Leishmania estn involucradas.
Son tiles para el diagnstico los cultivos en el medio bifsico Novy-Nicolle-Mac Neal
(NNN), el cual se inocula con las muestras obtenidas por raspado, biopsia, microbiopsia de
lesiones o mdula sea y se incuba entre 24 y 26%. Estos se revisan cada semana al
microscopio en busca de promastigotes.

Inoculacin en animales de laboratorio: Al igual que el cultivo, la inoculacin de


animales resulta inconveniente debido al largo tiempo de incubacin que tiene cada aislado
de Leishmania, el cual puede prolongarse hasta un ao. As mismo, este es un excelente
mtodo para el aislamiento del parsito y su posterior tipificacin.

PCR, reaccin de la cadena de polimerasa: La tcnica consiste en amplificar una regin


especfica del ADN del parsito mediante el uso de secuencias de oligonucletidos que
funcionan como indicadores para la extensin de las nuevas cadenas de ADN que se
amplifican. Es un procedimiento costoso, cuya sensibilidad y especificidad es elevada si se
utilizan primers apropiados. El material que se utiliza se puede obtener de raspado o
aspirado de la lesin, biopsia o sangre total.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIN

En el primer nivel de atencin se debe administrar el tratamiento a los pacientes con confirmacin
por frotis o de otro procedimiento diagnstico de leishmaniasis cutnea o mucosa, suministrando
los medicamentos de primera eleccin en pacientes que NO presenten alteraciones cardacas,
hepticas o renales.

Medicamentos de primera eleccin:

Ningn esquema de tratamiento tpico ha dado resultados comparables al tratamiento de


eleccin.81,82,83,84. Los tratamientos de primera eleccin para las diferentes formas clnicas de
leishmaniasis son las sales de antimonio pentavalente (Sb5+) 85,86,87 como el antimoniato de N-
metil glucamina (GlucantimeR ) y el estibogluconato de sodio (PentostamR ) 88. Ambas drogas son
de similar eficacia89 . Antes de iniciar el tratamiento, todo paciente deber evaluarse clnica y
paraclnicamente para descartar alteraciones cardacas, hepticas o renales. A los individuos
mayores 45.

aos y a quienes se les detecten alteraciones clnicas, deber practicrseles: electrocardiograma,


pruebas de funcin renal, pancretica y heptica. Dado que en los casos de leishmaniasis cutnea
y mucosa el tratamiento debe hacerse en forma ambulatoria, sistmica y prolongada, ste deber
efectuarse bajo supervisin del personal de los servicios de salud para garantizar la adherencia al
tratamiento. Las fallas en el tratamiento se deben primordialmente a la administracin de dosis
subterapeticas.

Se debe adelantar supervisin clnica por parte del mdico tratante una vez por semana durante el
perodo que dure el tratamiento para evaluar la progresin en la respuesta y la presentacin de
signos clnicos de alteracin heptica, renal o cardiaca.

Al considerar el esquema teraputico ptimo para leishmaniasis cutnea nos remitimos a los
estudios de la literatura y a las pautas de la OMS que recomiendan una dosis nica diaria de
antimonio pentavalente de 20 mg/Kg de peso/da durante 20 das, sin dosis lmite, lo que garantiza
un 90% a 95% de curacin.

Actualmente se adelantan ensayos clnicos con Miltefosine cuya presentacin comercial en


Colombia corresponde a Impavido cpsulas de 50 mg. En una serie de pacientes colombianos se
alcanzaron tasas de curacin de 94% con una dosis de 2 a 2.2 mg/Kg/da durante tres a cuatro
semanas. 91 En otro estudio de 68 pacientes colombianos sin documentar claramente la especie
infectante, las tasas de curacin (entendida como ausencia de parsitos en la lesin y re-
epitelizacin de la lesin luego de seis meses de tratamiento) con un esquema de 2.5mg/Kg/ da
por 28 das fue de 91%. En el mismo estudio en pacientes guatemaltecos infectados con
Leishmania braziliensis92 siguiendo el mismo esquema la tasa de curacin fue menor a 54%. El
miltefosine ha demostrado ser efectivo y seguro en el tratamiento de Leishmaniasis visceral en la
india93,94, pero al comparar la efectividad in vitro entre aislamientos de Leishmania donovani
(productora de leishmaniasis visceral en viejo mundo) y especies productoras de Leishmaniasis
cutnea en Per ( L.braziliensis, L. mexicana, L, guyanensis) la efectividad es menor en especies
del nuevo mundo95. En el estudio ms reciente publicado en Colombia 92 se recomienda el uso de
miltefosine en casos de leishmaniasis cutnea producida por Leishmania panamensis
exclusivamente, lo cual es imposible de establecer en un primer nivel de atencin y es una
recomendacin a tener en cuenta por lo niveles de referencia. Por lo anteriormente expuesto se
deben plantear nuevos ensayos clnicos que permitan establecer la efectividad de este promisorio
tratamiento para las formas clnicas de leishmaniasis que se presentan en nuestro pas.

La va de administracin de las sales antimoniales pentavalentes debe ser parenteral:


Intramuscular o intravenosa. Aplicada en una sola dosis y el medicamento sobrante NO se puede
guardar para ser empleado en la dosis del da siguiente por riesgo de contaminacin. La
aplicacin intravenosa se debe hacer por infusin, diluyendo la cantidad de antimonial en 10 veces
su volumen en DAD 5% o SSN y pasando tal mezcla en dos horas bajo supervisin de personal de
salud. NO debe ser utilizada la va intradrmica (intralesional) ya que puede ocasionar
recidivas

El tratamiento debe suministrarse bajo supervisin mdica y en caso de signos de intolerancia


como ictericia, manifestaciones cardacas o alteraciones renales debe suspenderse de inmediato.

Tratamiento de casos especiales:

Embarazadas: No suministrar GlucantimeR , estibogluconato ni ninguna forma de antimonio.


Usar calor local (compresas calientes, sin sensacin de quemadura durante 5 minutos, tres
veces al da) y esperar hasta despus del parto para iniciar el tratamiento. En casos severos o
extensos, remitir nivel de referencia.

Pacientes con Alteraciones en electrocardiograma: No suministrar GlucantimeR ,


estibogluconato ni ninguna forma de antimonio. Remitir a nivel de referencia Criterios de
remisin al nivel de referencia Se remitir al nivel de referencia en los siguientes casos:
Pacientes con diagnstico o sospecha de leishmaniasis visceral.

Mujeres embarazadas con lesiones cutneas extensas

Pacientes con alteraciones en pruebas hepticas, renales o electrocardiogrficas

Pacientes con lesiones mltiples en piel y/o mucosas.

Pacientes que luego de tres semanas de haber finalizado el segundo ciclo de tratamiento bajo
supervisin no haya reducido la lcera en un 50% del rea de la lesin

Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clnicas de leishmaniasis. Pacientes
ancianos o con compromiso cardiovasculares

Criterios de remisin al nivel de referencia: Se debe remitir al nivel de referencia en los


siguientes casos:

Mujeres embarazadas con lesiones cutneas extensas

Pacientes con alteraciones en pruebas hepticas, renales o electrocardiogrficas

Pacientes con lesiones mucosas y/o cutneas extensas

Pacientes que luego de tres semanas de haber finalizado un segundo tratamiento bajo
supervisin no haya reducido la lcera en un 50% del rea de la lesin

Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clnicas de leishmaniasis.

Pacientes adultos mayores o con compromiso cardiovascular. Pacientes con diagnstico


de leishmaniasis visceral.

Seguimiento post-tratamiento: Debe realizarse evaluacin clnica al terminar el tratamiento, a los


45 das y a los 6 meses. Al trmino del tratamiento, si la lcera ha disminuido en ms del 50 % del
tamao inicial, se espera al control de los 45 das.

En cada visita de seguimiento se debe hacer un examen clnico completo, en especial vigilar
sntomas y signos de compromiso mucoso. Para adelantar un adecuado seguimiento la(s) lcera(s)
debe de ser medida(s) desde la primera consulta

Criterios clnicos de curacin Leishmaniasis Cutnea Clnicos:

Epitelizacin total de la lesin y aplanamiento del borde activo de la lcera.

Desaparicin de la induracin de la base.

Cicatrizacin
Desaparicin de la linfangitis en caso de que haya ocurrido.

Aquellos pacientes donde no hay curacin clnica se deben realizar pruebas Parasitolgicas
CONCLUSIONES Y DISCUSIN
CONCLUSIONES

- La Leishmaniasis es una parasitosis de gran importancia a nivel mundial y que en los


ltimos aos ha aumentado su frecuencia y distribucin. Esto es probablemente debido a
la epidemia de VIH/SIDA, al calentamiento global y a la continua invasin de los ambientes
selvticos por el ser humano por motivos urbansticos o para adquirir mayores terrenos de
cultivo.

- Los mecanismos usados en defensa a la picadura del flebtomo por el sistema inmunes
son la activacin del complemento, la liberacin de cininas que producen vasoconstriccin,
la activacin de la coagulacin que produce trombosis de los vasos lacerados y la llegada
de macrfagos residentes y de neutrfilos sanguneos al sitio de la lesin.

- La leishmaniasis diseminada es producida ya que el parsito se propaga a travs de la


linfa y la sangre a la piel de diferentes regiones anatmicas, como la cara, el trax y los
miembros superiores.

- La Leishmania es un parsito sumamente exitoso que ha evolucionado para vivir en el


interior de las clulas de su hospedero vertebrado. An resalta ms el hecho de que la
clula preferentemente parasitada es el macrfago, que es precisamente una de las
clulas del sistema inmune que est especializada en la eliminacin de este tipo de
organismos.

- No todas las especies de Leishmania utilizan los mismos mecanismos de evasin y,


adems, no todos los hospederos se defienden igual. Esto se traduce en las diferentes
formas clnicas que diversas especies pueden producir.

- La terapia actual contra la leishmaniasis no es del todo eficaz y tiene numerosos efectos
adversos.

DISCUSIN

La leishmaniasis diseminada se caracteriza por una herida inicial en la dermis seguida de un alto
nmero de lesiones polimrficas en al menos dos partes de la superficie del cuerpo con o sin
relacin de la mucosa. La leishmaniasis diseminada se ha presentado en pases como Brasil,
Venezuela, Guyana y Colombia, con un aumento relevante en el nmero de casos presentados en
lugares altamente endmicos como el norte de Brasil, amazonia colombo-brasilea, y noroeste
colombiano. Las manifestaciones clnicas mencionadas anteriormente se deben principalmente a la
especie leishmania del subgnero Viannia, principalmente L.(V) panamensis, L.(V) braziliensis y L.
(V) guayanensis. La mayor incidencia se presenta en hombres, adultos jvenes y campesinos. Los
pacientes que padecen DL describen la apariencia inicial de una simple lesin, la cual puede ser de
tipo nodulo o placas ulcerativas, probablemente presentes en el lugar de mordida del vector.
Semanas o meses despus como consecuencia de la diseminacin del parsito, diferentes
lesiones polimrficas se presentan con diferentes tamaos y apariencias en varias zonas
anatmicas diferentes de la localizacin de la lesin inicial, dichas lesiones pueden cubrir la
superficie del cuerpo con excepcin de los codos y la regin inguinocrural, las lesiones faciales
pueden ser desfigurativas . Asociado a las lesiones cutneas y mucosas puede aparecer fiebre,
escalofros , linfadenopata, la diseminacin puede ocurrir despus de la terapia con frmacos
inmunosupresivos .
La patognesis de la leishmaniasis diseminada no esta bien descrita, sin embargo, la inhibicin
parcial de la inmunidad celular especfica contra el parsito ha sido demostrada. Se observ una
disminucin en linfocitos t CD4 en sangre sistmica con parcial ausencia de respuesta para el
antgeno leishmania evidenciada mediante un medianamente reactivo o positivo test cutneo de
Montenegro. Tambin se observ una produccin baja del tipo Th1 de citoquinas, INF-y, TNF-, IL-
10 y IL5 lo cual favorece la diseminacin del parsito.

Un examen histolgico de las lesiones revela de granulomas compuesto por infiltraciones


linfocticas con pocos parsitos o sin ellos. Una disminucin en el porcentaje de linfocitos t
CD4+CD3 y un aumento en el porcentaje de linfocitos t reguladores puede afectar la respuesta
inmune mediada por linfocitos t ya que se ha mostrado que los linfocitos t reguladores son potentes
supresores de la respuesta inmune adquirida. una disminucin el en porcentaje de linfocitos CD4
activados en la sangre de los pacientes puede afectar la respuesta celular inmune asociada con
una disminucin de respuesta local especfica contra algunas especies de leishmania.

El diagnstico de la leishmaniasis diseminada como el de otras formas clnicas de leishmaniasis


cutnea se basa en la observacin del parsito aspirado de la lesin. En la mayora de los casos
se observa una gran cantidad de amastigotes. El tratamiento de la leishmaniasis diseminada se
basa en administracin sistmica de antimonial pentavalente, miltefosina, y amfotericina ambos
desoxicolato o liposomal, la forma liposomal es preferente por su baja toxicidad.

La respuesta teraputica puede variar para bien o para mal, dependiendo de la especie de
leishmania, como por ejemplo, el porcentaje de pacientes curados con leishmanisis diseminada
causada por L.(V) braziliensis tratado con terapia de antimonio durante 30das en su dosis mas alta
es de 24%, mientras que en pacientes con leishmaniasis diseminada causada por L.(v)
panamensis el rango de curacin es de 86.3%.

En zonas endmicas para leishmaniasis, se observa que afecta a pacintes HIV positivos en los
cuales los fracasos teraputicos y las recadas son frecuentes. Diagnsticos diferentes de
leishmanisis diseminada incluyen enfermedades como psoriasis, histoplasmosis, lupus, adems de
otras formas cutneas de leishmaniasis como la post-kala-azar drmica (PKDL).

La DCL aparece durante las primeras dcadas de vida, con periodos de remisin y recadas, las
lesiones son papulas y ndulos no ulcerativos. El test de piel de Montenegro se muestra
predominantemente negativo, e histolgicamente se observan granulomas con pocos linfocitos y
abundantes parsitos. DCL es mas agresiva ya que ocurre una inhibicin completa de la inmunidad
celular especfica, con una pobre respuesta teraputica llevando a recadas mas frecuentes. En
DCL no hay un tratamiento completamente efectivo al contrario de DL.

PKDL es causada por L.(V) denovani en el este de frica e India, esta enfermedad se caracteriza
por la aparicin de erupciones durante semanas o meses, seguidas de maculas o placas
especialmente en rostro, pecho superior y extremidades superiores, a veces se puede ver afectada
la mucosa. PKDL aparece en pacientes que previamente tuvieron leishmanisis visceral, en india
PKLD requiere tratamiento mientras que en los pases africanos por lo general cura
espontneamente.

A pesar de que la leishmaniasis diseminada ha mostrado un aumento en el nmero de casos en


aos recientes en pases como Brasil y Colombia es una rara entidad pobremente descrita en la
literatura. En esta manifestacin clnica la anergia no es absoluta, las lesiones pueden curar
fcilmente y los pacientes muestran una buena respuesta a los frmacos recomendados. Es
menester distinguir entre varias manifestaciones cutneas, principalmente DCL y PKDL, debido a
que las diferencias etiolgicas, respuestas de tratamiento y pronstico son significativas.
BIBLIOGRAFA