You are on page 1of 63

MANUAL MUTU

UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I


2016
MANUAL MUTU

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I
2016
UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I

MANUAL MUTU

No. Dok. : 01/PM/NP1/2016 Tgl. Berlaku : 01 April 2016

No. Rev .: 01 Hal ; i - 62

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I i


LEMBAR PENGESAHAN

01/FORM/WMM/NP1/2016

Nama Tanda Tangan


Jabatan
dr. I Ketut Apriantara
Penanggung Jawab UKM
Dibuat Oleh
Wakil Manjemen Mutu

dr. Agus Putu Agung


Penanggung Jawab UKP

Diperiksa dan dr. I Ketut Rai Sutapa


Disetujui oleh Ka. Puskesmas Nusa Penida I

dr. I Ketut Rai Sutapa


Ditetapkan oleh Ka. Puskesmas Nusa Penida I

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I ii


KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas rahmatNya, kami dapat menyelesaikan Manual Mutu UPT. Puskesmas
Nusa Penida I.
Manual Mutu UPT. Puskesmas Nusa Penida I ini kami susun sebagai
pedoman bagi seluruh pegawai Puskesmas Nusa Penida I dalam
melaksanakan tugas sesuai dengan uraian tugas yang telah ditetapkan
oleh Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I. Manual Mutu UPT. Puskesmas
Nusa Penida I ini juga diharapkan menjadi pedoman bagi seluruh pegawai
UPT. Puskesmas Nusa Penida I dalam meningkatkan kinerja dan mutu
secara berkesinambungan sehingga mampu mencapai visi. misi UPT.
Puskesmas Nusa Penida I.
Namun karena segala bentuk keterbatasan yang kami miliki, Manual
Mutu ini jauh dari sempurna. Mudah-mudahan pada tahun mendatang
dengan bertambahnya kuantitas dan kualitas staf penyusunan Manual
mutu UPT. Puskesmas Nusa Penida Idapat disempurnakan lagi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan
terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses
penyusunan Manual Mutu UPT. Puskesmas Nusa Penida I.

Nusa Penida, April 2016


Kepala UPT. Puskesmas
Nusa Penida I

dr. I Ketut Rai Sutapa, S.Ked


NIP. 19790401 200604 1 012

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I iii


DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................... i
DAFTAR ISI ................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ................................................................... 7
A. Latar Belakang ..................................................................... 7
1. Profil UPT. Puskesmas Nusa Penida I ................................. 7
a. Gambaran Umum Organisasi ....................................... 7
b. Visi dan Misi UPT. Puskesmas Nusa Penida I ................ 8
c. Strategi UPT. Puskesmas Nusa Penida I ........................ 9
d. Struktur UPT. Puskesmas Nusa Penida I....................... 9
e. Motto UPT. Puskesmas Nusa Penida I ......................... 13
f. Tata Nilai ................................................................... 14
2. Kebijakan Mutu .............................................................. 15
3. Proses Pelayanan ............................................................ 15
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat .......... 15
b. Penyelengaraan Pelayanan Klinis ........................................ 24
B. Ruang Lingkup ................................................................... 26
C. Tujuan ............................................................................... 27
D. Landasan Hukum ............................................................... 27
E. Batasan Operasional ........................................................... 28
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN ..................................... 30
A. Persyaratan Umum ............................................................. 30
B. Pengendalian dokumen ....................................................... 30
C. Pengendalian Rekam Implementasi...................................... 31
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN..................................... 32
A. Komitmen Manajemen ........................................................ 32
C. Kebijakan Mutu .................................................................. 33
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja /Mutu ....................................................... 34
E. Tim Manajemen Mutu ......................................................... 34
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggungjawab Manajemen Mutu
.......................................................................................... 35
G. Komunikasi Internal ........................................................... 35
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN .................................................. 36
A. Umum ................................................................................ 36
B. Masukan Tinjauan Manajemen ........................................... 36
C. Luaran Tinjauan manajemen .............................................. 36
Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I iv
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA ........................................... 38
A. Penyediaan Sumber daya ................................................... 38
B. Manajemen Sumber Daya Manusia ..................................... 38
C. Infrastruktur ...................................................................... 39
D. Lingkungan Kerja ............................................................... 40
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ................................... 42
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas............................ 42
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja ........................................................ 42
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran...................... 43
a. Penetapan Persyaratan Sasaran ................................. 43
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran ..................... 43
c. Komunikasi dengan Sasaran ...................................... 43
3. Pembelian ....................................................................... 44
4. Penyelenggaraan UKM ..................................................... 45
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya .............. 45
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya ...................... 45
c. Identifikasi dan Mampu Telusur ................................. 45
d. Hak dan Kewajiban Sasaran ....................................... 45
e. Pemeliharaan barang Milik Pelanggan ......................... 46
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan ........................... 47
2. Pengukuran, Analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
...................................................................................... 47
a. Umum ....................................................................... 47
b. Pemantauan dan Pengukuran .................................... 48
1. Kepuasan Pelanggan ............................................................... 48
2. Audit Internal ............................................................................ 49
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses ................................. 49
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan .................. 50
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang tidak Sesuai ........... 50
d. Analisis Data ............................................................. 51
e. Peningkatan Berkelanjutan ........................................ 51
f. Tindakan Korektif ...................................................... 52
g. Tindakan Preventif ..................................................... 52
3. Upaya Kesehatan Perorangan (Pelayanan Klinis ............... 53
a. Perencanaan Pelayanan Klinis.............................................. 53
b. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan .................. 54
c. Pembelian/ Pengadaan Barang terkait Pelayanan Klinis ........ 55
d. Penyelengaraan Pelayanan Klinis .............................................. 55
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien ......... 55

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I v


BAB VII PENUTUP ....................................................................... 60

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I vi


BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

1. Profil UPT. Puskesmas Nusa Penida I

a. Gambaran Umum Organisasi

Puskesmas Nusa Penida I mempunyai wilayah kerja seluas 109


Km2 , dengan batas-batas wilayah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Selat Badung
Sebelah Selatan : Samudera Indonesia
Sebelah Timur : Selat Lombok
Sebelah Barat : Wilayah Kerja Puskesmas Nusa Penida III
Wilayah kerja Puskesmas Nusa Penida I terbagi atas 8 desa
dengan 43 dusun, yaitu :
1. Desa Batunungul : 4 dusun
2. Desa Kutampi Kaler : 4 dusun
3. Desa Ped : 9 dusun
4. Desa Kutampi : 6 dusun
5. Desa Sekartaji : 6 dusun
6. Desa Tanglad : 5 dusun
7. Desa Pejukutan : 5 dusun
8. Desa Suana : 4 dusun
dari 43 dusun, tiap-tiap dusun dibagi menjadi 3 sampai 5
banjar.
Sebagian besar penduduk di wilayah kerja Puskesmas
Nusa Penida I mempunyai mata pencaharian pokok sebagai
petani dan untuk daerah pesisir pantai mata pencaharian
sebagai nelayan dan petani rumput laut.
Sarana Kesehatan yang ada di Puskesmas Nusa Penida I
adalah sebagai berikut
Puskesmas : 1 buah
Puskesmas Pembantu : 7 buah,yaitu
1. Pustu Ped
2. Pustu Gelagah

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 7


3. Pustu Lemo
4. Pustu Sekartaji
5. Pustu Tanglad
6. Pustu Pejukutan
7. Pustu Suana
Disamping sarana seperti diatas, UPT. Puskesmas Nusa
Penida I juga ditunjang sarang pendukung seperti tenaga
pendukung dan sarana pendukung sebagai berikut :
Tenaga :
1. Kader Posyandu : 255 orang
2. Dokter Kecil : 60 orang
3. Kader Desa Siaga : 16 orang
Sarana Fisik
1. Posyandu : 52 buah
2. SD UKS : 30 buah
3. Posyandu usila : 10 buah
4. Poskesdes : 8 buah

b. Visi dan Misi UPT. Puskesmas Nusa Penida I

Visi:

Terwujudnya Penyelenggaraan Kesehatan yang Bermutu dan


Berkeadilan menuju Klungkung Unggul dan Sejahtera

Misi :

1. Menggerakkan pembangunan yang berwawasan kesehatan


2. Memberdayakan masyarakat dan keluarga dalam
pembangunan kesehatan yaitu mengupayakan perilaku hidup
bersih dan sehat di keluarga dan masyarakat
3. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan
terjangkau seluruh lapisan masyarakat

Dokumen Terkait : SK Visi, Misi , Tujuan dan Tata Nilai UPT.


Puskesmas Nusa Penida I

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 8


c. Strategi UPT. Puskesmas Nusa Penida I

Strategi untuk mencapai misi tersebut diatas yaitu :

Strategi :
1. Pendekatan kepada para pelaku pembangunan agar dalam
melaksanakan pembangunan selalu mempertimbangkan
aspek kesehatan
2. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sector
3. Meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kemampuan
petugas dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu
4. Berupaya menyelenggarakan pelayanan rawat jalan dan rawat
inap yang bermutu, merata dan terjangkau bagi seluruh
lapisan masyarakat
5. Berupaya melengkapi dan meningkatkan sarana prasarana
Puskesmas melalui perencanaan yang mantap

d. Struktur UPT. Puskesmas Nusa Penida I


Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor
08 tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Klungkung tertanggal 11 Nopember 2008 dan
Peraturan Bupati Klungkung nomor 28 tahun 2012 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas
dan Badan Pada Perangkat Daerah Kabupaten Klungkung
tertanggal 22 Desember 2008, bahwa struktur organisasi dari
UPT Puskesmas terdiri dari kepala UPT dan Kasubag Tata
Usaha. Dan sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat,
maka struktur organisasi dari UPT Puskesmas Nusa Penida I
terdiri :
1. Kepala Puskesmas
Kriteria Kepala Puskesmas yaitu tenaga kesehatan dengan
tingkat pendidikan paling rendah sarjana, memiliki
kompetensi manajemen kesehatan masyarakat, masa kerja di

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 9


Puskesmas minimal 2 (dua) tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas.
2. Kasubag Tata Usaha, membawahi beberapa kegiatan
diantaranya Sistem Informasi Puskesmas, kepegawaian,
rumah tangga, dan keuangan.
3. Penanggungjawab UKM esensial dan keperawatan kesehatan
masyarakat yang membawahi:
a. pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
b. pelayanan kesehatan lingkungan
c. pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d. pelayanan gizi yang bersifat UKM
e. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
f. pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
4. Penanggungjawab UKM Pengembangan
Membawahi upaya pengembangan yang dilakukan
Puskesmas, antara lain:
a. pelayanan kesehatan jiwa
b. pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c. pelayanan kesehatan tradisional komplementer
d. pelayanan kesehatan olahraga
e. pelayanan kesehatan indera
f. pelayanan kesehatan lansia
g. pelayanan kesehatan kerja
h. pelayanan kesehatan lainnya
5. Penanggungjawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium
Membawahi beberapa kegiatan, yaitu:
a. pelayanan pemeriksaan umum
b. pelayanan kesehatan gigi dan mulut
c. pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
d. pelayanan gawat darurat
e. pelayanan gizi yang bersifat UKP
f. pelayanan persalinan
g. pelayanan rawat inap
h. pelayanan kefarmasian
i. pelayanan laboratorium

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 10


6. Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan, yang membawahi:
a. Puskesmas Pembantu
b. Puskesmas Keliling
c. Bidan Desa
d. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Dokumen terkait : SK Struktur UPT. Puskesmas Nusa Penida I

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 11


STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I
(Berdasarkan Permenkes RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas)

KEPALA PUSKESMAS

KASUBAG TATA USAHA

SISTEM INFORMASI KEPEGAWAIAN RUMAH TANGGA KEUANGAN


PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNGJAWAB PENANGGUNGJAWAB JARINGAN


ESENSIAL DAN KEPERAWATAN UKP, KEFARMASIAN, DAN PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARING
KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
LABORATORIUM FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Klinik Umum Unit Gawat Darurat


Pustu Ped Bides Ped
Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pelayanan Promosi Kesehatan
Klinik MTBS Rawat Inap Pustu Limo Bides Kutampi
UKS Pel. Kesehatan Gigi dan Mulut Kaler
Klinik Lansia
Ruang Bersain Pustu Tanglad
Pelayanan Kesehatan Pel.Kes. Tradisional Komplementer Klinik Bedah Bides Tanglad
Lingkungan Laboratorium
Pustu Sekartaji Bides Sekartaji
Klinik KIA dan KB
Pelayanan Kesehatan Indera
Pelayanan KIA-KB Klinik Gigi dan Mulut Farmasi
Bides Pejukutan
Pustu Pejukutan
Pelayanan Kesehatan Olahraga Klinik VCT
Pelayanan Gizi
Pustu Suana Bides Suana
Pelayanan Kesehatan Lansia Klinik Imunisasi
Pelayanan Pencegahan dan Pustu Gelagah
Pengendalian Penyakit Bides Gelagah
Klinik Akupresur
Pelayanan Kesehatan Kerja Puskesmas Keliling
Bides Batununggul
Pelayanan Keperawatan Pojok Gizi
Kesehatan Masyarakat Pelayanan Kesehatan Lainnya Fasyankes Jejaring
e. Motto UPT. Puskesmas Nusa Penida I

Dalam rangka mendorong dan memberikan semangat untuk


meningkatkan kinerja pelayanan, UPT. Puskesmas Nusa Penida I
berpedoman pada motto yaitu SEHATI ( Sejuk, Empati,
Harmonis, Akurat, Transparan, Inovatif ).

Sejuk yaitu dalam setiap program dilaksanakan


S
dengan sepenuh hati oleh petugas sehingga akan
terjalin suasana kekeluargaan yang sejuk, saling
mengayomi, saling bersinergi dalam mencapai tujuan.
Empati yaitu dalam memberikan pelayanan kesehatan
E
setiap petugas harus mampu merasakan keadaan
emosional setiap pasien, merasa simpatik dan mencoba
menyelesaikan masalah pasien.
Harmonis yaitu setiap kegiatan dilaksanakan secara
H
bersama-sama melibatkan masyarakat dengan
suasana harmonis. Suasana harmonis yaitu suasana
penuh kebersamaan sehingga memperkuat kerja sama
lintas sektor.
Akurat yaitu program-program UPT. Puskesmas Nusa
A
Penida I, akurat dalam arti tepat sasaran, tepat
implementasinya, sehingga benar-benar sesuai dengan
kebutuhan masyarakat.
Transparan yaitu setiap kegiatan yang dilaksanakan
T
UPT.Puskesmas Nusa Penida I, dilakukan secara
bersama-sama melibatkan masyarakat, dan dalam
system manajemennya pun senantiasa
mengedepankan asas transparansi, dan melaksanakan
kegiatan keuangan yang jujur dan bersih.
Inovatif yaitu secara terus menerus melaksanakan
I
program-program inovatif atau terobosan baru,
sehingga sinkronisasi program di UPT. Puskesmas
menjadi up to date atau terkini sesuai dengan
perkembangan jaman.

Dokumen terkait : SK Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai UPT.


Pukesmas Nusa Penida I

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 13


f. Tata Nilai

Tata nilai dalam pelaksanaan program di UPT. Puskesmas Nusa


Penida I yaitu :
1. Berpihak Kepada Masyarakat
Masyarakat sebagai subyek pelayanan, berhak
menentukan jenis pelayanan kesehatan yang terbaik
Masyarakat sebagai obyek pelayanan wajib diberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu
2. Bertindak Cepat dan Tepat
Cepat mengambil keputusan dalam memberikan
pelayanan atau tindakan kesehatan, terhadap
kasus/masalah yang bisa bersifat mendadak ( emergency
) maupun mendesak ( urgency)
Tepat dalam melaksanakan proses pelayanan sesuai
protap atau standar prosedur operasional yang telah
ditentukan
3. Menegakkan Kedisplinan
Disiplin kerja : menegakkan semangat kerja dalam
memberikan pelayanan yang terbaik kepada masyarakat
atau sasaran program
Disiplin administrasi : melakukan pencatatan dan
pelaporan hasil kegiatan pelayanan secara tertib, teratur,
terarah, terbuka dan terukur
4. Menunjukkan Tranparansi
Menunjukkan keterbukaan pelayanan, dengan aturan
kerja yang jelas, ringkas dan tuntas sehingga bisa
dipahami oleh sasaran program
Menunjukkan keterbukaan anggaran, sesuai dengan tata
hukum dan peraturan yang berlaku dalam lingkup
pelayanan kesehatan
5. Mewujudkan Akuntabilitas
Bertanggung jawab terhadap masyarakat sangat penting
sekali karena menyangkut upaya peningkatan
pemberdayaan derajat kesehatan msyarakat secara
holistik
Hasil kegiatan pelayanan diarahkan secara bertanggung
jawab terhadap institusi internal didalam lingkup

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 14


pelayanan kesehatan dan kepada institusi ekternal diluar
lingkup pelayanan kesehatan

Dokumen terkait : SK Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai UPT.


Pukesmas Nusa Penida I

2. Kebijakan Mutu

Kebijakan mutu UPT. Puskesmas Nusa Penida I terkait dengan mutu


pelayanan yaitu :
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT. Puskesmas
Nusa Penida I berkomitmen untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan.
b. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan
berdasarkan fakta.
c. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
ada pada lampiran pedoman ini

Dokumen terkait : SK Kebijakan Mutu UPT. Puskesmas Nusa


Penida I

3. Proses Pelayanan

Pelayanan yang diselenggarakan di UPT. Puskesmas Nusa Penida I


meliputi yaitu :

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat


Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan secara
menyeluruh (Comprehensive Healt Care Servises) kepada seluruh
masyarakat di wilayah kerja UPT Puskesmas Nusa Penida I,
dilaksanakan beberapa upaya kesehatan sebagai program kerja
(ada sekitar 16 program kerja) sesuai dengan tujuan, kegiatan
pokok dan indikator kinerjanya yaitu :
1. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga
Berencana (KB)
1.1 Kesehatan ibu dan anak (KIA)
a) Tujuan

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 15


1) Menurunkan kematian (mortality) dan kejadian
kesakitan (morbidity) di kalangan ibu hamil,ibu
bersalin dan ibu menyusui.
2) Meningkatkan derajat kesehatan anak.
b) Kegiatan Pokok
1) Memeriksa kesehatan ibu hamil (ANC)
2) Mengamati perkembangan dan pertumbuhan
anak-anak balita.
3) Memberikan KIE tentang makanan, status gizi, dan
mikronutrien lainnya bagi ibu dan balita.
4) Memberikan pelayanan KB kepada pasangan usia
subur (PUS).
5) Meningkatkan upaya rujukan bagi ibu dan balita
risiko tinggi.
6) Memberikan pertolongan persalinan dan
bimbingan selama masa nifas.
c) Indikator Kinerja
1) Menurunnya angka kematian ibu melahirkan dan
angka kematian bayi.
2) Persentase cakupan K4 ibu hamil.
3) Persentase cakupan persalinan oleh tenaga
kesehatan.
4) Persentase kunjungan neonatus.
5) Persentase cakupan kunjungan bayi.
6) Persentase penanganan ibu dan balita resiko
tinggi.
1.2 Keluarga Berencana ( KB )
a. Tujuan.
1) Menurunkan angka kelahiran
2) Meningkatkan kesehatan ibu sehingga terwujud
Norma Keluarga Kecil Bahagia dan Sejahtera
(NKKBS)
b. Kegiatan Pokok.
1) Kegiatan penyuluhan KB
2) Menyediakan pelayanan alkon termasuk pelayanan
efek samping KB
c. Indicator Kinerja.
1) Persentase cakupan peserta KB baru.
2) Persentase cakupan peserta KB aktif.

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 16


3) Persentase cakupan kejadian komplikasi KB.
4) Persentase cakupan kegagalan KB.
5) Persentase cakupan kejadian Droup Out KB.
6) Persentase cakupan PUS maskin ber KB
7) Persentase cakupan PUS 4 T ber KB
8) Persentase cakupan PUS dengan penyakit kronis
ber KB
9) Persentase cakupan ibu pasca bersalin/Abortus
ber KB

2. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)


a. Tujuan
1) Menemukan kasus penyakit menular sedini
mungkin
2) Menangani sesuai standar penyakit menular.
b. Kegiatan pokok
1) Surveilan Epidemiologi
2) Imunisasi dasar bayi dan anak sekolah (BIAS)
3) Pemberantasan vector

c. Indikator kinerja
1) Persentase cakupan AFP (Acute Flacid Paralisys)
2) Persentase cakupan CBS (Case Based Surveylans)
3) Persentase cakupan ACD (Active Case Detection)
dan PCD (Pasive Case Detection).
4) Menurunnya angka kesakitan demam berdarah
5) Persentase penemuan kasus dan angka
kesembuhan.
6) Persentase kepadatan jentik pada masing-masing
desa.
7) Persentase desa yang mencapaiUCI (Universal
Child Imunization.
8) Persentase desa/kelurahan mengalami KLB yang
ditangani < 24 jam.
9) Persentase anak sekolah kelas 1 SD
mendapatkan imunisasi booster campak, DT,
Kelas 2-3 Booster TT

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 17


3. Pelayanan Gizi
a. Tujuan
Meningkatkan status gizi masyarakat melalui
pemantauan status gizi ( ibu hamil, balita).
b. Kegiatan pokok
1) Penimbangan balita di Puskesmas dan posyandu
(SKDN)
2) Pengukuran LILA (Lingkar Lengan Atas) ibu
hamil.
3) Pemeriksaan HB pada ibu hamil.
4) Pemberian makanan tambahan (PMT) pemulihan
maupun penyuluhan pada balita gangguan status
gizi dan ibu hamil KEK
5) Memberikan penyuluhan gizi.
6) Pemberian vitamin A dosis tinggi pada balita dan
ibu nifas.
7) Pemberian tablet besi pada ibu hamil.
8) Pemberian obat cacing pada anak sekolah SD
yang resiko tinggi.
c. Indikator kerja
1) Persentase balita yang dating setiap enam bulan
nimbang di posyandu.
2) Persentase balita yang naik berat badannya
setiap bulan di posyandu.
3) Ibu hamil yang anemia tidak lebih dari 5 %.
4) Balita dengan status gizi kurang dan buruk
tertangani dengan PMT pemulihan.
5) Persentase ibu hamil yang di ukur LILA nya.
6) Ibu hamil KEK tertangani dengan PMT
pemulihan.
7) Persentase balita mendapatkan vitamin A dosis
tinggi 2 kali setahun.
8) Persentase ibu nifas dapat vitamin A dosis tinggi
9) Persentase ibu hamil dapat tablet besi 90 tablet.
10) Persentase anak SD yang resiko tinggi dapat obat
cacing 6 bulan sekali.

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 18


4. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
a. Tujuan.
Menanggulangi dan menghilangkan unsur-unsur fisik
pada lingkungan, sehingga faktor lingkungan yang
kurang sehat tidak menjadi faktor risiko timbulnya
penyakit menular di masyarakat.
b. Kegiatan Pokok.
1) Penyuluhan tentang pemanfaatan jamban keluarga
yang sehat.
2) Penyuluhan tentang pemanfaatan sarana air
bersih yang sehat.
3) Pengambilan dan pemeriksaan sampel air dan
lingkungan.
4) Pemeriksaan tempat-tempat umum ( TTU ) dan
Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
5) Penyuluhan tentang system pembuangan air
limbah ( SPAL )
c. Indikator Kerja.
1) Persentase rumah tangga ( RT ) yang memiliki dan
memanfaatkan jamban sehat.
2) Persentase rumah tangga yang mengakses air
bersih sehat.
3) Tidak adanya air bersih dan lingkungan yang
beresiko/risiko rendah berdasarkan hasil sampel
laboratorium.
4) Persentase TTU dan TPM yang memenuhi syarat
kesehatan
5) Persentase rumah tangga ( RT ) yang memiliki
SPAL.
6) Persentase desa bebas jentik nyamuk aedes.

5. Program Promosi Kesehatan ( Promkes ).


a. Tujuan.
1) Meningkatkan kesadaran masyarakat akan nilai
kesehatan melalui penyuluhan kesehatan.
2) Meningkatkan kesadaran masyarakat akan
perilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS ) untuk
tatanan rumah tangga, sekolah, dan institusi.
b. Kegiatan pokok.

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 19


1) Melakukam penyuluhan terintergrasi, secara
berkala kepada perorangan, kelompok potensial
dengan metode ceramah, dan demonstrasi
dengan memakai media.
2) Melakukan survey PHBS pada tatanan rumah
tangga, sekolah, dan institusi.
c. Indikator kinerja.
1) Persentase bayi dengan ASI Eksklusif.
2) Persentase keluarga sadar gizi.
3) Persentase desa baik pemanfaatan garam
beryodium.
4) Persentase masyarakat yang ber PHBS.
5) Persentase penyuluhan dengan materi NAFZA.
6) Persentase masyarakat yang mempunyai jaminan
kesehatan.

6. Program Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS ).


a. Tujuan.
Meningkatkan derajat kesehatan anak dan lingkungan
sekolah.
b. Kegiatan pokok.
1) Melakukan pemeriksaan kesehatan pada anak
secara berkala.
2) Mengupayakan lingkungan sekolah yang sehat ( Air
bersih, Jamban, Bak sampah ).
3) Pendidikan kesehatan tentang kebersihan
perorangan, kesehatan gigi, kesehatan lingkungan (
Dokter Kecil ).
4) Mengembangakan pelayanan kesehatan primer UKS
di sekolah.
5) Melaksanakan pemantauan status gizi anak
sekolah.
c. Indikator kinerja.
1) Persentase penjaringan anak kelas 1 SD, SMP,
SMA/SMK.
2) Persentase sekolah sehat (PHBS Sekolah).
3) Persentase sekolah SD yang memiliki dokter kecil.

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 20


4) Persentase sekolah yang mampu melaksanakan
pelayanan kesehatan primer (P3K) dengan sarana
uang UKS.
5) Persentase anak sekolah dengan gigi sehat.
6) Persentase anak sekolah dengan pemantauan status
gizi.

7. Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat


(Perkesmas))
a. Tujuan.
1) Memberikan pelayanan perawatan secara
menyeluruh kepada pasien dan keluarganya di
rumah pasien.
2) Memberikan konseling kepada anggota keluarga
untuk mengenali kebutuhan kesehatannya sendiri
dan cara-cara penanggulangannya.
3) Menunjang program kesehatan lainnya dalam
usaha pencegahan penyakit, peningkatan dan
pemulihan kesehatan individu dan keluarganya.
b. Kegiatan pokok.
Melaksanakan perawatan kesehatan perorangan,
keluarga dan kelompok masyarakat lainnya, yang
dilakukan ditingkat rumah tangga ( diluar gedung ).
c. Indikator kinerja.
1) Persentase kelompok keluarga rawan yang di
perkesmas.
2) Persentase ibu hamil yang beresiko tinggi yang di
perkesmas.
3) Persentase balita risiko tinggi yang diperkesmas
4) Persentase pasien penyakit menular kronis ( TB
Paru BTA + HIV/AIDS yang diperkesmas.
5) Persentase pasien dengan penyakit jiwa psikotik
yang diperkesmas.
6)
8. Pelayanan Kesehatan Lansia
a. Tujuan
Memberikan pelayanan kesehatan pda lansia melalui
pelayanan dalam gedung maupun pada posyandu lansia
yang sudah dibentuk di desa

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 21


b. Kegiatan pokok.
1) Pelayanan kesehatan pada Lansia
2) Pembentukan Puskesmas santun lansia
3) Pembentukan posyandu lansia
c. Indikator kinerja.
1) Cakupan pelayanan kesehatan pada lansia
2) Persentase desa dengan poisyandu lansia
3) Pembentukan Puskesmas santun lansia

9. Pelayanan Kesehatan Jiwa


a. Tujuan
Untuk mencapai tingkat kesehatan jiwa masyarakat
optimal.
b. Kegiatan Pokok
1) Mengenali penderita yang memerlukan pelayanan
kesehatan psikiatri.
2) Memberikan pertolongan pertama psikiatri,
pengobatan atau merujuk ke rumah sakit jiwa.
3) Memberikan penyuluhan kesehatan jiwa kepada
penduduk.
4) Memberikan perawatan lanjutan dan rehabilitas
sosial untuk penderita dan keluarganya setelah
pasien dirawat di rumah sakit jiwa.
c. Indikator Kinerja
1) Persentase utilisasi pengobatan penderita jiwa di
UPT. Puskesmas.
2) Tidak adanya penderita jiwa yang dipasung di
tingkat keluarga

10. Program Kesehatan Gigi dan Mulut


a. Tujuan
Menghilangkan atau mengurangi gangguan kesehatan
gigi dan mempertinggi kesadaran kelompok-kelompok
masyarakat tentang pentingnya pemeliharaan
kesehatan gigi.

b. Kegiatan Pokok
1) Melakukan pembinaan kesehatan gigi masal di
sekolah

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 22


2) Penyuluhan kesehatan gigi di masyarakat.
c. Indikator Kinerja
1) Persentase sekolah dasar yang dilakukan
pembinaan sikat gigi
2) Persentase desa yang dilakukan pembinaan
kesehatan gigi

11. Pelayanan Kesehatan Mata


a. Tujuan
Melakukan penemuan penyakit mata dan katarak
serta melakukan upaya penanganan penderita katarak
melalui rujukan ke pelayanan yang memliki spesialis
mata
b. Kegiatan Pokok
1) Melaksanakan screening/hunting untuk
gangguan penglihatan karena katarak
2) Melaksanakan upaya rujukan untuk
penanganan katarak
3) Melakukan kerjasama dengan dokter spesialis
mata dan yayasan kemanusiaan yang bergerak
di bidang kesehatan mata.

c. Indikator Kerja
1) Skrining penderita katarak
2) Penemuan penderita mata katarak
3) Penderita katarak dioperasi

12. Pelayanan Kesehatan Kerja


a. Tujuan
Melakukan sosilisasi keselamatan dan kesehatan kerja
pada pekerja formal dan memberikan pelayanan
kesehatan kerja
b. Kegiatan Pokok
1) Pendataan, sosialisasi, perencanaan jadwal,
pelaksanaan dan monev.

c. Indikator Kerja
1) Cakupan pelayanan kesehatan kerja pada pekerja
formal.

13. Pelayanan Kesehatan Olahraga


a. Tujuan

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 23


Melakukan pelatihan dan pembinaan kader dan
kelompok potensial/klub olahraga
b. Kegiatan Pokok
1) Melaksanakan pelatihan kader dalam upaya
pemberdayaan masyarakat
2) Melaksanakan pembinaan pada kelompok
potensial/ klub olahraga
3) Melaksanakan pemeriksaan kesegaran jasmani
pada anak sekolah dan pada atlet
c. Indikator kinerja
1) Jumlah kader yang dilatih dalam upaya
pemberdayaan masyarakat
2) Pembinaan kelompok potensial/ klub olahraga
3) Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah
4) Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet
14. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
a. Tujuan
Melakukan pembinaan pemamfaatan toga dan batantra
b. Kegiatan Pokok
1) Melaksanakan pembinaan KK yang memanfatkan
Toga
2) Melaksanakan pembinaan Batantra yang
menggunakan tanaman obat
3) Melaksanakan pembinaan Batantra yang
menggunakan keterampilan

c. Indikator Kinerja
1) Jumlah KK yang memanfaatkan Toga
2) Pembinaan Batantra yang menggunakan
tanaman obat
3) Pembinaan Batantra yang menggunakan
keterampilan

b. Penyelengaraan Pelayanan Klinis

1. Pelayanan Rawat Jalan Poliklinik


c. Tujuan
Melakukan pelayanan rawat jalan di Poliklinik baik itu
rawat jalan umum maupun rawat jalan gigi
d. Kegiatan Pokok
Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 24
1) Melaksanakan pengobatan rawat jalan
2) Melasanakan konseling kesehatan
3) Melaksanakan perawatan kesehatan masyarakat
e. Indikator Kinerja
1) Cakupan Rawat Jalan
2) Pemberian pelayanan medis poliklinik rawat
jalan tingkat puskesmas :
a. Dokter umum (12 jam)
b. Dokter gigi (pada hari kerja)
3) Pemberian pelayanan medis poliklinik rawat
jalan tingkat Pustu
4) Pemberian pelayanan medis rawat jalan dengan
puskesmas keliling
5) Jam buka pelayanan
6) Kepuasan Pelanggan
7) Pelayanan konseling (Pojok Gizi, Pojok Laktasi )

2. Pelayanan Gawat Darurat


a. Tujuan
Melakukan pelayanan gawat darurat tingkat pertama
b. Kegiatan Pokok
1) Melaksanakan pertolongan life saving
2) Melaksanakan pelayanan pasien darurat
3) Melaksanakan observasi pasien gawat darurat
4) Melaksanakan pertolongan pra rujukan
c. Indikator Kinerja
1) Jam Buka
2) Pemberian pelayanan Medis Rawat Darurat
Tingkat Pertama
3) Waktu tanggap pelayanan
4) Penanganan Rujukan
5) Ketersediaan sarana, prasarana dan penunjang
life saving
6) Kematian pasien <24 Jam
7) Kepuasan Pelanggan

3. Pelayanan Rawat Inap


a. Tujuan
Melaksanakan pelayanan rawat inap tingkat pertama
b. Kegiatan Pokok
1) Memberikan pelayanan rawat inap

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 25


2) Melaksanakan asuhan keperawatan
c. Indikator Kinerja

1) Cakupan Rawat Inap


2) Rata- rata BOR
3) Rata- rata hari rawat/ALOS
4) Penanganan Rujukan
5) Pemberi pelayanan Dokter Umum
6) Pemberi pelayanan Paramedis Bidan/
Perawat
7) Jam visite dokter umum
8) Kematian pasien
9) Kejadian pulang paksa
10) Kepuasan pelanggan
11) Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
12) Pemberi Pelayanan Persalinan dengan
penyulit
13) Penanganan Rujukan
14) Kejadian kematian Ibu karena persalinan
15) Kepuasan pelanggan
Dokumen Terkait :

1. SK Penyelenggaraan Program

2. SK Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

3. SK Penetapan Indikator dan Target Pencapaian UKM

4. SK Penetapan Indikator dan Target Pencapaian UKP

B. Ruang Lingkup

Ruang lingkup pedoman ini meliputi persyaratan umum sistem


manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya pelayanan klinis. Dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya pelayanan
klinis memperhatikan keselamatan sasaran/ pasien dengan
menerapkan manajemen resiko.
Dokumen Terkait :
1. SK Penerapan Manajemen Resiko Dalam Pelaksanaan Program
dan Pelayanan
2. Panduan Manajemen Risiko
Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 26
C. Tujuan

Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam


membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat maupun penyelenggaraan pelayanan
klinis.

D. Landasan Hukum

Landasan hukum dalam manajemen mutu pelayanan kesehatan di


UPT. Puskesmas Nusa Penida I yaitu :
1. UndangUndang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. UndangUndang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014
tentang Kesehatan Jiwa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5571);
3. UndangUndang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607);
4. UndangUndang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5542);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 61 Tahun
2014 tentang Kesehatan Reproduksi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 169, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5559);
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun
2014 tentang Kesehatan Lingkungan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 184, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5570);

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 27


8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 103 Tahun
2014 tentang Kesehatan Tradisional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 369, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5643);
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/Menkes/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);

E. Batasan Operasional
1. Pelanggan adalah seseorang, kelompok dan atau masyarakat yang
menjadi sasaran, yang membina hubungan baik dengan
Puskesmas sebagai penyedia layanan kesehatan.
2. Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau sttus dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu kewaktu.
Indikator adalah latar belakang / alasan mengapa suatu kinerja
tersebut perlu diukur.
Definisi Operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian
dari indikator.
3. Standar adalah ukuran pencapaian mutu atau kinerja yang
diharapkan bisa dicapai.
4. Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) adalah prognosa standar
pelayanan minimum UPT Puskesmas di Kabupaten Klungkung
yang memuat tentang pelayanan apa saja yang harus dilakukan
dan target serta indikator pencapaiannya
5. Comprehensive Health Care Servises adalah pelayanan kesehatan
yang meliputi promotif,preventif, kuratif, dan rehabilitative.
6. Dokumen adalah kebijakan, pedoman/ panduan, standar
prosedur operasional, kerangka acuan kegiatan dan peraturan-
peraturan lainnya yang dijadikan acuan dalam penyelenggaraan
puskesmas.
7. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 28


kegiatan Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yang direncanakan
8. Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap
adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai
9. Tindakan korektif merupakan kegiatan yang dilakukan untuk
mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar
tidak terulang lagi
10. Tindakan preventif merupakan kegiatan yang dilakukan dalam
rangka mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak
sesuai
11. Efektifitas yang dimaksud kegiatan yang dilaksanakan mempunyai
daya ungkit terhadap pencapaian kinerja
12. Efesiensi yang dimaksud pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memamfaatkan sumberdaya yang ada secara tepat,
cermat dan seminimal mungkin untuk mencapai tujuan seoptimal
mungkin
13. Akuntabilitas yang dimaksud pengelolaan dan pemaanfatan
anggaran harus dapat dipertanggungjawabkan sesuai aturan yang
berlaku
14. Lokakarya Mini adalah pertemuan untuk pengglangan dan
pemantauan yang diselenggarakan dalam rangka penorganisasian
untuk dapat terlaksananya Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas
15. Survei Mawas Diri adalah langkah kegiatan yang dilakukan antara
pengurus desa, termasuk tokoh masyarakat, tokoh agama dengan
kader kesehatan, PKK, warga serta petugas Puskesmas dan
jaringannya untuk identifikasi masalah kesehatan, merumuskan
prioritas masalah dan menyusun prioritas pemecahan masalah
kesehatan yang dihadapi desa
16. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) adalah pertemuan yang
dilaksanakan setelah SMD, dihadiri pengurus desa, termasuk
tokoh masyarakat, tokoh agama dengan kader kesehatan, PKK,
warga desa serta petugas Puskesmas dan jaringannya untuk
membahas langkah-langkah pemecahan masalah kesehatan serta
rencana tindak lanjutnya
17. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) adalah perencanaan secara
menyeluruh di tingkat Puskesmas untuk mencapai target yang
akan dicapai selama satu tahun di wilayah kerjanya dengan
memanfaatkan seluruh sumber anggaran

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 29


BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum

UPT. Puskesmas Nusa Penida I menetapkan, mendokumentasikan,


memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar
pelayanan. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyrakat baik itu penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya pelayanan klinis yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelengaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan berdasarkan kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dengan proses
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
berkesinambungan.
Dokumen Terkait :
1. SK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
2. SK Monitoring
3. SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
4. SOP Monitoring

B. Pengendalian dokumen

Dokumen dalam manajemen mutu UPT. Puskesmas Nusa Penida I


adalah sebagai berikut :
a. Dokumen level 1 yaitu Kebijakan
b. Dokumen level 2 yaitu Pedoman/ manual
c. Dokumen level 3 yaitu Standar Prosedur Operasional ( SPO )
d. Dokumen level 4 yaitu Rekaman sebagai catatan akibat
pelaksanaan kegiatan, pedoman dan prosedur
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali sesuai dengan
SK Pengendalian Dokumen, Pedoman Pengendalian Dokumen dan
Pengendalian Pengendalian Dokumen :
Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 30
a. Dokumen sistem menejemen mutu adalah dokumen dokumen
yang memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk
melaksanakan sistem menajemen mutu
b. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem
manajemen mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang
tepat dan benar
c. Cara pengendalian dokumen diatur dalam pedoman dan
prosedur dan dipahami oleh semua karyawan
d. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai
berikut :
Cara pembuatan dokumen
Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
Peninjauan ulang dan revisi dokumen
Penempatan dan penggunaan dokumen
Identifikasi dan ketelesuran dokumen
Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
e. Semua dokumen dikendalikan secara terpusat oleh secretariat
manajemen mutu dibawah koordinasi penanggungjawab mutu

C. Pengendalian Rekam Implementasi


Semua rekaman implementasi dikelola dengan baik sesuai Panduan
Pengendalian Rekam Implementasi
a. Rekaman implementasi adalah dokumen yang berisi informasi
historis yang timbul dari kegiatan yang dilaksanakan
b. Tujuan pengedalian rekaman adalah untuk memastikan semua
data kegiatan dapat dimaanfaatkan secara maksimal untuk
perbaikan
c. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata
dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila
diperlukan
d. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing
coordinator unit pelayanan/program

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 31


BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

1. Kepala Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu,


penanggungjawab upaya kesehatan masyarakat, penanggungjawab
pelayanan klinis dan seluruh karyawan Puskesmas berkomitmen
dalam peningkatan kinerja dan mutu Puskesmas sesuai SK Kepala
UPT. Puskesmas Nusa Penida I Tentang Kebijakan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Kepala Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu,
penanggungjawab upaya kesehatan masyarakat, penanggungjawab
pelayanan klinis dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu sesuai dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa
Penida I tentang Pihak Yang Terlibat Dalam Upaya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan pasien
3. Untuk melaksnakan komitmen manajemen dalam menejemen mutu
maka diwajibkan Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab upaya
kesehatan dan koordinator unit pelayanan/program untuk :
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan
menjalankannya secara konsisten.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang
pentingnya mutu dan kepuasan pelanggan.
c. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem
manajemen mutu.
d. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang
ingin dicapai
e. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem
manajemen mutu.
f. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung
pelaksanaan sistem
g. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua
aspek kegiatan

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 32


B. Fokus Pada Sasaran/ Pelanggan

Pelayanan yang diselenggarakan di UPT. Puskesmas Nusa Penida I


dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai
dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
pelayanan, pelaksanaan pelayanan, monitoring, evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.

Untuk melaksnakan pelayanan yang focus pada sasaran maka


dilaksanakan kegiatan sebagai berikut :
1. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui
pertemuan lintas sector atau melalui survey kebutuhan dan harapan
pelanggan
2. Mengkomunikasikan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan kepada semua penanggungjawab program atau pelayanan
3. Memastikan semua kegiatan program/pelayanan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan

Dokumen Terkait : SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

C. Kebijakan Mutu

Seluruh pegawai UPT. Puskemas Nusa Penida I berkomitmen untuk


menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu ini akan dituangkan dalam SK Kepala
UPT. Puskesmas Nusa Penida I Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan
Pasien adalah :
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT. Puskesmas Nusa
Penida I berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan.
b. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan
berdasarkan fakta.
c. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada
pada lampiran pedoman ini

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 33


D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja /Mutu
1. Sasaran mutu UPT. Puskesmas Nusa Penida I ditetapkan
berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan masyarakat. ditetapkan
dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Tentang Indiaktor
Mutu.
2. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
3. Perencanaan mutu Puskesmas Nusa Penida I dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu sesuai SK
Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I tentang Kebijakan Mutu dan
Keselamatan Pasien meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja uapaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perseorangan
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak /kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan pegawai tentang mutu dan
keselamatan pasien
4. Program-program kegiatan peningkatan mutu tersebut diatas akan
dituangkan kedalam Rencana Kerja Tahunan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dan KAK Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien

E. Tim Manajemen Mutu


Untuk menyelenggarakan manajemen mutu di UPT. Puskesmas Nusa
Penida I maka dibentuk Tim Manajemen Mutu yang mana susunan dan
uraian tugas Tim tersebut dituangkan dalam SK Kepala UPT. Puskesmas
Nusa Penida I Tentang Tim Manajemen Mutu

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 34


F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggungjawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen
mutu/penanggungjawab mutu yang bertanggungjawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas yang ditetapkan
dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I tentang
Penanggungjawab Manajemen Mutu:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran /pasien

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal merupakan kegiatan yang sangat penting untuk
menunjang mekanisme kerja karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahan, komunikasi antar bawahan berjalan lancer
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan
mengenai system manejemen mutu dan target pekerjaan yang ingin
dicapai
3. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan terpenuhi
4. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
5. Komunikasi internal untuk membangun kesadaran mutu demi
kepuasan pelanggan

Komunikasi internal yang dilakukan di UPT. Puskesmas Nusa Penida I


dengan cara sebagai berikut :
1. Minilokakarya tiap bulan sekali
2. Pertemuan /rapat rutin bulan tiap bulan sekali
3. Tinjauan manajemen tiap 6 bulan sekali
4. Diskusi seperti tinjauan kasus tiap bulan sekali
5. Atau media lain seperti email, sms, memo sesuai kebutuhan
Dokumen terkait :
1. SK Komunikasi dan Koordinasi
2. SK Tinjauan Manajemen
3. SOP Komunikasi dan Koordinasi
4. SOP Tinjauan Manajemen
Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 35
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor
serta ditindaklanjuti. Pimpinan Puskesmas dan penanggungjawab
upaya kesehatan, penanggungjawab mutu secara periodic melakukan
pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik
pelanggan, kleuhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu
jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya dan rekomendasi untuk perbaikan. Rapat tinjauan
manajemen UPT. Puskesmas Nusa Penida I dilakukan 2 kali/tahun.
Tinjauan Manajemen ini dilaksanakan sesuai dengan SK Kepala UPT.
Puskesmas Nusa Penida I Tentang Tinjauan Manajemen dan SOP
Tinjauan Manajemen

B. Masukan Tinjauan Manajemen


Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Umpan balik pelanggan
2. Keluhan pelanggan
3. Hasil audit internal
4. Hasil penilaian kinerja
5. Perubahan proses penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
6. Perubahan kebijakan mutu
7. Hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya
8. Rekomendasi tinjauan manajemen sebelumnya

C. Luaran Tinjauan manajemen


1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentngan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusa-
keputusa/kesimpulan mengenai tindakan yang perlu diambil
3. Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah sebagai
berikut :
a. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu
b. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan
Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 36
c. Identifikasi perubahan-perubahan
d. Penyediaan sumber daya yang diperlukan

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 37


BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang


dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Penyediaan sumberdaya meliputi :
1. Tenaga pelayanan kesehatan perseorangan
Dokter umum
Dokter gigi
Bidan
Perawat
Perawat gigi
Analis
Petugas gizi
Sanitarian
2. Tenaga pelayanan kesehatan masyarakat
Tenaga bidan/perawat atau kesehatan masyarakat
3. Tenaga administrasi
4. Tenaga penunjang

B. Manajemen Sumber Daya Manusia


Manajemen sumberdaya meliputi :
1. Usulan sumberdaya
Dilakukan analisis beban kerja setiap tahun untuk menganalisis
kebutuhan tenaga yang dibutuhkan. Kepala Puskesmas membuat
usulan kebutuhan tenaga. Usulan ini disampaiakn kepada Kepala
Dinas Kesehatan.
2. Proses rekrutmen
Proses rekrutmen tenaga dilakukan oleh Pemerintah Daerah
melalui mekanisme yang sudah diatur dalam peraturan
perundanga undangan yang berlaku
3. Proses kredensial
4. Orientasi petugas baru
Sebelum melaksnakan tugas petugas baru di UPT. Puskesmas
diwajibkan mengikuti orientasi petugas baru baik itu petugas
pelayanan klinis maupun petugas upaya kesehatan masyarakat

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 38


sesuai dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Tentang
Orientasi Bagi Petugas baru dan SOP Orientasi bagi Petugas baru
5. Peningkatan kompetensi
Dalam rangka meningkatkan kemampuan dan keterampilan
petugas dilakasnakan upaya peningkatan kompetensi seperti
pelatihan, seminar, workshop sesuai SOP Mengikuti Pendidikan
dan Pelatihan, maupun tinjauan kasus yang diselenggarakan
secara internal

C. Infrastruktur

a. Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan


program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana
dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
b. Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat
digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku.
c. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan
didokumentasikan secara jelas dan akurat. Seluruh sarana dan
peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang
apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai
dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
d. Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan
dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan
akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
e. Kepala Puskesmas menunjuk seorang penanggung jawab pengelola
inventaris barang yang ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
Nusa Penida I tentang penanggung jawab pengelola inventaris
barang. Penanggung jawab pengelola inventaris barang menyusun
Program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.
f. Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian
terhadap persyaratan produk, terdiri dari:
Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal: mebel,
komputer)
Peralatan yang dipakai dalam proses Produk (misal: tensimeter,
timbangan)
Sarana pedukung (misal: mobil ambulance, pesawat telefon)

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 39


g. Sarana dan prasarana disimpan di gudang penyimpanan yang
memenuhi persyaratan. Seluruhnya harus dilakukan pencatatan
dan pelaporan dan dibuatkan Daftar Inventaris Barang dan
Dokumen Pencatatan dan Pelaporan Barang Inventaris.
h. Peralatan medis dan non medis harus tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan.
Agar pelayanan yang diberikan bermutu maka peralatan medis
dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik,
dan dikalibrasi untuk alat- alat ukur yang digunakan sesuai
perundang-undangan yang berlaku.
Peralatan yang memerlukan perizinan harus dilengkapi dengan
izin.
Peralatan medis harus diinventarisir dan dibuatkan Daftar
Inventaris Peralatan Medis dan Non Medis.
Pemeliharaan dilakukan menurut Jadwal Pemeliharaan
Peralatan Medis dan Non Medis.
Pemeliharaan dan fungsinya harus dimonitor oleh kepala
Puskesmas dan Penanggung Jawab Peralatan Medis dan Non
Medis.
Kalibrasi dilakukan terhadap peralatan tertentu sesuai Daftar
Peralatan yang perlu dikalibrasi.
i. Pengelolan kendaraan Puskesmas baik roda dua maupun roda
empat dilaksanakan oleh Penanggung jawab kendaraan yang
ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas nusa Penida I tentang
Penanggung Jawab Kendaraan. Penanggung jawab kendaraan
melaksanakan Program Kerja Pemeliharaan Kendaraan yang telah
disusun.

D. Lingkungan Kerja

a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan agar senantiasa dalam


keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
b. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan
menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali. Pengendalian
lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian
terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
c. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk
menjalankan program tata graha (5R= Ringkas Rapih Resik
Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 40
Rawat Rajin). Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk
memastikan program 5 R dipahami dan dijalankan oleh seluruh
karyawan pada setiap unit kerjanya.
d. Dampak negative kegiatan Puskesmas harus dikaji sesuai SOP
Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas. Pengelolaan risiko dari
kegiatan Puskesmas dituangkan dalam kebijakan SK Kepala
Puskesmas tentang Penerapan Manajemen Risiko serta dibuatkan
Panduan Manajemen Risiko. Manajemen risiko harus dilaksanakan
dari mulai identifikasi risiko, analisis resiko dan pencegahan risiko.
e. Puskesmas menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan
produk, antara lain:
Menetapkan seorang penanggung jawab yang ditetapkan dengan
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas.
Menetapkan bahwa lingkungan fisik di dalam dan luar gedung
Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan
aman dari limbah infeksius
Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5S
sesuai serta memiliki Program kerja kebersihan lingkungan
yang jelas

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 41


BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan


Pengukuran Kinerja

a. Kegiatan UKM harus dilakukan melalui perencanaan.


Penyusunan rencana harus dimulai dari identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan yang dilaksanakan sesuai
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM serta harus dilengkapi dengan Kerangka
Acuan Kegiatan, metode, instrument dan cara analisisnya.
b. Berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan kesehatan
masyarakat, Puskesmas bersama sector terkait menyusun
Rencana Strategis Lima Tahunan berdasarkan Standar
Pelayanan Minimal Kesehatan Kabupaten. Berdasarkan Renstra
ini kemudian disusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) periode
tahun depan untuk diajukan ke Dinas kesehatan. RUK disusun
secara terintegrasi melalui Perencanaan Tingkat Puskesmas.
c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) disusun dari RUK yang
telah disusun tahun sebelumnya untuk kegiatan tahun berjalan
dan telah disetujui Dinas Kesehatan. RPK disusun dengan
kejelasan kegiatan dari masing- masing UKM serta kejelasan
pembiayaaan masing- masing kegiatan (BOK, APBD, Dana JKN).
RPK ini kemudian disosialisasikan kepada sasaran kegiatan
serta dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas sector
dan lintas program melalui minilokakarya sesuai SOP Koordinasi
dan Komunikasi Lintas Program dan Lintas Sektor. Pelaksanaan
kegiatan masing- masing UKM mengikuti Kerangka Acuan dan
SOP masing- masing UKM.
d. Pelaksanaan kegiatan UKM harus dilakukan monitoring oleh
Penanggung Jawab UKM dan Kepala Puskesmas. Pengukuran
kinerja ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas tentang
indicator dan target pencapaian kinerja UKM. Hasil pelaksanaan
kegiatan dianalisis berdasarkan indicator tersebut.

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 42


2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan Persyaratan Sasaran

Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan


dengan pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan
sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Wakil manjemen Mutu mengidentifikasi dan memastikan
persyaratan pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem
pelayanan mutu Puskesmas dan menjamin pemenuhan
persyaratan pelanggan.
Penanggung jawab program terkait melaksanakan pelayanan
sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan
pelanggan dan melakukan perbaikan untuk memenuhi
persyaratan pelanggan
Dokumen Terkait : SK Kepala Puskesmas tentang Jenis- jenis
Pelayanan.

b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran

Menetapkan persyaratan sasaran yang terkait dengan


pelaksanaan UKM/program , meliputi :
Sasaran terkait pelaksanaan UKM/program
Sasaran yang menjadi target pencapaian dalam rencana
kegiatan tahunan

c. Komunikasi dengan Sasaran

Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi


yang efektif dengan sasaran sesuai dengan SK Kepala UPT.
Puskesmas Nusa Penida I Tentang Penyampaian Informasi
mengenai Pelaksanaan UKM kepada Masyarakat/ Sasaran
mengenai
Rencana pelaksanaan kegiatan yang yang sudah disetujui
oleh Dinas Kesehatan
Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan
pelanggan terkait dengan pelaksanaan UKM

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 43


3. Pembelian

a. Puskesmas Nusa Penida I menjamin pengadaan barang dan jasa


sesuai peraturan perundangan yang berlaku
b. Kepala Puskesmas menunjuk/ menetapkan petugas yang
melaksanakan pembelian/ pengdaan barang dan jasa sebagai
berikut :
Pengadaan barang berupa barang aset dilaksanakan oleh
petugas pengelola barang
Pengadaan barang habis pakai seperti barang untuk
menunjang pelaksanaan promosi seperti panflet, leaflet,
spanduk atau bahan kontak untuk penyuluhan
dilaksanakan oleh pelaksana/penanggungjawab program
c. Penanggungjawab program/UKM melaksanakan kegiatan terkait
pembelian barang adalah sebagai berikut :
Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan
di masing masing program saat penyusunan rencana
usulan kegiatan
Identifikasi kebutuhan barang yang diperlukan
disesuaikan dengan petunjuk penggunaan anggaran
Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua
persyaratan produk harus dibahas secara jelas.
Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan program yang
lain, maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan
mengenai keterlibatan/wewenang program terkait.
Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan
barang harus tercatat.

Prosedur Pengadaan Barang


Penanggujawab pengadaan dan pengolahan barang menjamin
persyaratan yang tepat sebelum dikomunikasikan ke rekanan.
Informasi memasukkan persyaratan pembelian untuk persetujuan
pembelian barang menurut kriteria meliputi: Spesifikasi barang,
harga, pembayaran, pengiriman, dan pelayanan purna jual

Verifikasi Barang yang dibeli


Puskesmas Nusa Penida I menetapkan dan melaksanakan aktifitas
verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material yang
dibeli sesuai dengan persyaratannya berdasarkan SK kepala
Puskesmas Tentang Penyimpan Barang
Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 44
4. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya

Puskesmas Nusa Penida I menentukan pengendalian pelayanan


dan proses pelayanan ruang lingkup puskesmas sesuai dengan
SK Kepala Puskesmas Nusa Penida I Tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Program dan SOP Penyelenggaraan dan
Pengelolaan Program melalui:
Menetapkan Kerangka Acuan Kerja
Menetapkan jadwal kegiatan
Melakukan evaluasi jadwal kegiatan dan perubahan
jadwal kegiatan sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
Tentang Evaluasi Jadwal Kegiatan

b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

Validasi proses penyelenggaraan program meliputi kegiatan


sebagai berikut :
Melaksanakan proses pencatatan dan pengumpulanan
data sesuai SK kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I
Tentang Pencatatan dan Analisa Data
Melakukan analisa data sehingga menjadi informasi
sesuai dengan SK UPT. Kepala Puskesmas Nusa Penida I
tentang Data dan Informasi

c. Identifikasi dan Mampu Telusur


Seluruh kegiatan/program yang dilaksanakan dilakukan
monitoring sesuai dengan SK Kepala UPT. Puskesmas
Nusa Penida I Tentang Monitoring Pelaksanaan UKM
Monitoring dilaksanakan berdasarkan indicator prioritas
monitoring sesuai dengan SK Kepala UPT. Puskesmas
Nusa Penida I Tentang Indikator Prioritas Monitoring

d. Hak dan Kewajiban Sasaran


Hak dan kewajiban sasaran program dijabarkan dalam SK
Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Tentang Hak Dan
Sasaran Program

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 45


Hak sasaran program di UPT. Puskesmas Nusa Penida I
adalah sebagai berikut :
1. Memperoleh informasi atau penyuluhan kesehatan
2. Memperoleh layanan deteksi dini penyakit dan
deteksi dini gizi mayarakat
3. Memperoleh pemantauan penyakit dan pemantauan
gizi
4. Memperoleh kunjungan dalam rangka perawatan
kesehatan masyarakat
5. Memperoleh intervensi/ tindak lanjut terhadap
keadaan kurang gizi dan penyakit
Kewajiban sasaran program di UPT. Puskesmas Nusa
Penida I adalah sebagi berikut :
1. Menerima petugas kesehatan
2. Memberikan informasi terkait dengan keluhan dan
keadaan lingkungan dengan benar
3. Melaksanakan saran/anjuran dari petugas atau
pelaksana kegiatan
4. Menghadiri pertemuan terkait dengan sosialisasi /
penyuluhan kesehatan
5. Meningkatkan peran serta masyarakat pada semua
program / kegiatan Puskesmas.
Setiap penanggunjawab program wajib menginformasikan
hak dan kewajiban sasaran program sesuai dengan SK
Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Tentang
Penyampaian Informasi Hak Dan Kewajiban Sasaran
Program

e. Pemeliharaan barang Milik Pelanggan

Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan


kehilangan barang milik pelanggan selama berada di
bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam proses
pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan
dalam pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik
pasien, spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri,

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 46


alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau
tidak sesuai maka hal tersebut harus dilakukan
penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan.

f. Manajemen Risiko dan Keselamatan

Manajemen risiko adalah budaya, proses dan struktur yang


diarahkan untuk mewujudkan peluang peluang sambil
mengelola efek yang tidak diharapkan. Kegiatan terkoordinasi
untuk mengarahkan dan mengendalikan organisasi berkaitan
dengan risiko sesuai SK Kepala UPT Puskesmas Nusa Penida
I tentang Penerapan Manajemen Resiko Dalam
Penyelenggaraan Program dan Pelayanan Klinis.
Proses manajemen risiko dapat dijelaskan seperti ilustrasi
berikut ini:

2. Pengukuran, Analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum

Semua penanggungjawab program melakukan


pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 47


Hasil pengukuran dan pemantauan dibahas dalam
pertemuan minilokakarya bulanan dan triwulanan.
Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
Membuktikan hasil kegiatan sejalan dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas
Memastikan kesesuaian dengan target indikator
yang sudah ditetapkan
Melakukan perbaikan secara terus-menerus
Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan kerangka acuan kerja yang
sudah disusun.
Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan
mengikuti kaidah-kaidah yang benar dan termuat dalam
prosedur.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan

Persepsi pelanggan/sasaran program dan kepuasan


pelanggan/sasaran program terhadap pelayanan/program
UKM yang diberikan puskesmas harus dipantau secara
berkala sesuai dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa
Penida I tentang Penerimaan Umpan Balik/Keluhan
Pelanggan/Sasaran Program Terhadap Pelaksanaan UKM.
Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
Media yang digunakan dalam menerima keluhan/umpan
balik sasaran program ditetapkan dengan SK Kepala UPT.
Puskesmas Nusa Penida I Tentang Media Untuk Menerima
Keluhan/ Umpan Balik Sasaran UKM
Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam SOP
Penanganan Keluhan Pelanggan/Sasaran Program
Terhadap Keluhan Pelanggan /Sasaran UKM

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 48


2. Audit Internal

Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem


manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan
Audit internal dilakukan minimal 2 kali dalam setahun
Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen Mutu dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas dengan SK Kepala UPT.
Puskesmas Nusa Penida I Tentang Tim Audit Internal dan
dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan
audit.
Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
unit yang akan diaudit
Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan
integritas dan independensi.
Audit harus dilakukan sesuai dengan Panduan Audit
Internal dan SOP Audit Internal yang telah ditetapkan.
Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam SOP Audit
Internal.
Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan
Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan tindakan yang telah diambil.
Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Wakil Manajemen Mutu.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 49


Semua kegiatan program /UKM yang sudah dilaksanakan
dilakukan evaluasi untuk menentukan semua proses yang
dilaksanakan berdasarkan rencana pelaksanaan kegiatan
dan rencana acuan kerja
Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan
untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil pelaksanaan


program/UKM Puskesmas dilakukan sesuai SK Kepala
Puskesmas tentang Evaluasi Kinerja UKM dan SOP
Evaluasi Kinerja UKM
Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/ program
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
program/UKM terpenuhi.
Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan
yang telah ditentukan.
Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas dilaksanakan berdasarkan indikator kinerja
yang sudah ditetapkan berdasrkan SK Kepala Puskesmas
Tentang Indikator dan Target Kierja UKM
Catatan hasil pemantauan dan pengukuran
pelayanan/program Puskesmas harus dicatat termasuk
personil yang melaksanakan.

c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang tidak Sesuai

Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang


kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada evaluasi kinerja Pelaksanaan UKM.
Hasil pelaksanaan program yang tidak sesuai dikendalikan
serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke
proses selanjutnya. Pengendalian dan tanggung jawab serta
wewenang untuk menangani yang tidak sesuai harus
ditetapkan saat pertemuan minilokakarya bulanan

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 50


Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil
langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat
/potensi akibatnya.

d. Analisis Data

Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu


harus dikelola dengan baik. Data dianalisa dengan
menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik. Analisa data dilakukan oleh
petugas penglola dan analisa data yang ditetapkan dengan SK
Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Tentang Petugas
Pengelola dan Analisa Data
Kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-
masing proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada
sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan sesuai dengan
SOP Analisa Data
Data dianalisa antara lain untuk memantau :
Kepuasan pelanggan
Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.

e. Peningkatan Berkelanjutan

Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan


perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya
Upaya peningkatan kinerja UKM secara berkelamnjutan
dilaksanakan sesuai SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida
I Tentang Upaya Peningkatan Kinerja

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 51


Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa
data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan
manajemen.

f. Tindakan Korektif

Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan


dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan
skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah
tersebut. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan
hasilnya efektif, dibuatkan SOP Tindakan Korektif yang
mencakup:

1. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan


pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan
koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif.Tindakan
koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah
Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat.

g. Tindakan Preventif

Tindakan pencegahan dilakukan untuk menghilangkan


penyebab dan potensi ketidaksesuaian yang ditemukan dan
mencegah terjadinya. Uraian pelaksanaannya dijelaskan dalam
SOP Tindakan Preventif.

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 52


3. Upaya Kesehatan Perorangan (Pelayanan Klinis)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis

a) Perencanaan pelayanan klinis dan perencanaan pelayanan


terpadu ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan
dalam bentuk diagnosis.
b) Dalam penyusunan perencanaan pelayananan klinis harus
dipandu oleh SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I tentang
Penyusunan Rencana Klinis dan SOP Penyusunan Perencanaan
Layanan Medis sesuai dengan standar pelayanan yang
ditetapkan.
c) Dalam penyusunan rencana pelayanan terpadu harus dipandu
oleh SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I tentang
Pelayanan Terpadu sesuai dengan standar pelayanan yang
ditetapkan.
d) Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis harus
mengetahui kebijakan dan prosedur penyusunan layanan klinis
serta menerapkannya dalam penyusunan rencana terapi dan/
rencana layanan terpadu.
e) Petugas kesehatan dan/ atau tim kesehatan dalam melakukan
perencanaan pelayanan harus melibatkan pasien. Perencanaan
layanan klinis yang disusun untuk setiap pasien harus ada
kejelasan tujuan yang ingin dicapai. Penyusunannya harus
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, spiritual
dan tata nilai budaya pasien. Rencana layanan yang disusun
juga memuat pendidikan/ penyuluhan pasien sesuai dengan
SOP Pendidikan/ penyuluhan pasien
f) Dalam layanan klinis apabila memungkinkan dan tersedia,
pasien/ keluarga diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan sesuai SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I
tentang hak dan kewajiban pasien.
g) Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang
melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan meliputi tujuan
layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan bagi pasien
dan/ keluarga, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan
digunakan dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim
kesehatan dalam melaksanakan layanan. Layanan dilakukan
secara paripurna dan dailakukan sesuai SOP Layanan Terpadu.

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 53


Rencana yang disusun mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia dan sejak awal
mempertimbangkan risiko yang akan dialami pasien termasuk
efek samping pengobatan (SOP Pemberian Informasi dan efek
samping dan risiko pengobatan).
h) Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam
medis. Perubahan layanan didasarkan atas perkembangan
pasien dan didokumentasikan.

b. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a) Pasien/ pelanggan selalu dilibatkan dalam setiap pengambilan


keputusan dalam layanan klinis, yaitu dengan cara memberikan
informe consent.
b) Untuk menyetujui/ memilih tindakan, pasien harus diberikan
penjelasan/ konseling tentang hal- hal yang berhubungan
dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk
suatu keputusan persetujuan.
c) Informe consent dapat diperoleh diberbagai titik waktu dalam
proses pelayanan baik itu ketika pasien masuk rawat inap dan
sebelum suatu tindakan pengobatan yang berisiko dan
dilaksanakan sesuai SOP Inform consent. Pasien dan/ keluarga
dijelaskan tentang tes/ tindakan, prosedur, dan
pengobatanmana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana
mereka dapat member persetujuan baik lisan maupun
menandatangani formulir.
d) Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama
pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan
atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan
pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk
menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan,
potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab
mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. (SK Kepala
Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien, SOP tentang

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 54


penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan)
Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan.

c. Pembelian/ Pengadaan Barang terkait Pelayanan Klinis

a) Pengadaan barang untuk pelayanan klinis harus berdasrkan


perencnaan yang baik sehingga sesuai dengan kebutuhan pelayanan
dan prioritas kebutuhan
b) Perencanaan yang diudah dibuat disampaiakn kepada Kepala Dinas
Kesehatan untuk mendapatkan persetujuan
c) Pengadaan dilakukan oleh Dinas Kesehatan sesuai peraturan
perundangan yang berlaku
d) Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya
peralatan medis, Puskesmas:
melakukan inventarisasi peralatan medis
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan
penggunaan dan ketentuannya
melaksanakan pemeliharaan
melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan
kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku

d. Penyelengaraan Pelayanan Klinis

Bagian atau Unit Kerja melaksanakan kegiatan proses pelayanan


dalam kondisi terkendali, sesuai dengan rencana yang ditetapkan
dan dilaksanakan sesuai SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a) Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu


dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan
pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis
yang ditetapkan dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa
Penida I Tentang Indikator Mutu Pelayanan Klinis Hasil dan

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 55


rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti
sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis.
Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
indicator klinik, survei kepuasan pasien
Penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman
pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien
terhadap pelayanan.

b) Perencanaan, monitoring dan evaluasi mutu layanan klinis dan


keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga
klinis yang memberikan asuhan pasien( dokter, perawat, bidan
dan tenaga kesehatan lain sesuai SK Kepala UPT. Puskesmas
Nusa Penida I tentang Kewajiban Semua Petugas Puskesmas
Dalam Peningkatan Mutu Puskesmas
c) Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi
permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis,
menyusun rencana perbaikan, melaksanakan dan
menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis, melakukan analisis, potensi terjadinya risiko dilakukan
dengan menggunakan indicator- indicator pelayanan klinis yang
ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas. (SK Kepala
UPT. Puskesmas Nusa Penida I tentang Kewajiban Petugas
Klinis dalam Peningkatan Mutu Layanan Klinis). Pimpinan
puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap analisis dan monitoring dan penilaian
mutu klinis.
d) Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah
terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau
hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan
karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis
(clinical management). Penanganan klinis yang tidak sesuai
kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut
dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
e) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan
kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut
tidak jadi dilakukan.

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 56


f) Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya
tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai
yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi
menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi
menyebabkan Cedera (KPC).
g) Terdapat kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis yaitu SK Kepala
Puskesmas tentang Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan SOP
Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. Jika terjadi KTD, KTC, dan
KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. Risiko-risiko yang
mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis
dan ditindaklanjuti. Terdapat kebijakan yaitu SK Kepala
Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko klinis,
Panduan Manajemen risiko klinis. Pelaksanaan keselamatan
pasien harus mengikuti kerangka acuan perencanaan program
keselamatan pasien.
h) Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem
pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian
pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap
perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya
perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan sesuai
SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Tentang Indikator
Perilaku Dalam Layanan Klinis.
i) Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan
klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis. Ada keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ideide perbaikan. (SK dan SOP
tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya.)
j) Kepala Puskesmas beserta jajaran berkomitmen meningkatkan
mutu layanan klinis, memfasilitasi, mengalokasikan dan
menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 57


sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang
ada di Puskesmas. Terdapat Rencana Peningkatan Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien, Kerangka acuan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
k) Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan
diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan.
l) Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka
perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan
klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun
berdasarkan acuan yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan
buk ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available
evidence) ( SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Tentang
Penyususnan Layanan Klinis Berdasarkan Prosedur dan
Standar Yang Jelas)
m) Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan
ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran
peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan
pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran
keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien
melipu tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya
kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak
terjadinya pasien jatuh (SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa
Penida I Tentang Peningkatan Keselamatan ).
n) Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target
(batasan) yang harus dicapai untuk tiap- tiap indikator yang
dipilih dengan acuan yang jelas. Untuk memonitor mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan
pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah
ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan
strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
o) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 58


bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab
pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas. Uraian
tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim. (SK
Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Tentang Pihak Pihak
Yang terlibat Dalam Peningkatan Mutu Layanan Klinis)
p) Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk
meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan
keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Hasil evaluasi terhadap upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu
dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 59


BAB VII
PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja UPT. Puskesmas Nusa


penida I ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan oleh segenap karyawan UPT. Puskesmas Nusa Penida I
mulai dari level pimpinan sampai staf dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas,
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang
yang telah diberikan.

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 60


LAMPIRAN-LAMPIRAN

SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Tentang Kebijakan Mutu dan


Keselamatan Pasien

Manual Mutu Puskesmas Nusa Penida I 61