You are on page 1of 3

PLANILLA N FECHA

D Mes Ao
ESTUDIO DEMOGRFICO Y SOCIO ECONMICO a

I.- UBICACIN GEOGRFICA DE LA COMUNIDAD


ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA SECTOR NOMBRE DE LA COMUNIDAD DIRECCIN

II.- DATOS PERSONALES DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR


NOMBRES Y APELLIDOS CDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NAC. EDAD SEXO PROFESIN U OFICIO Trabaja
(indique a que se dedica) Actualmente
1 S N
V E N M F
) I O
TELFONOS ESTADO CIVIL NIVEL DE INSTRUCCIN CLASIFICACIN DEL INGRESO
HAB.: Casado (a) Soltero (a) Ninguna Bsica Bachiller Diario Semanal Quincenal
OFIC.: Concubino (a) Viudo (a) Tcnico Medio Tcnico Superior Mensual Por trabajo realizado
CEL.: Divorciado (a) Universitario Postgrado Otro Ingreso Mensual:
III.- CARACTERSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR N DE FAMILIAS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA:
SEXO NIVEL DE PROF. /OCUP.
N APELLIDOS Y NOMBRES C.I. EDAD PARENTESCO INGRESO MENSUAL
M F INSTRUCCIN U OFICIO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
IV- SITUACIN SOCIO ECONMICA
Institucin Publica Privada Comercial Realiza algn tipo de actividad comercial dentro de la vivienda? SI NO
Donde Trabaja? Otro Venta de: Dulces Helados Empanadas Refrescos Cervezas
Por cuanta propia Buhonera
Malta Hielo Otros:
Ingreso Familiar Ninguno Menos 200.000 200.001 a 600.000 600.0001 a 2.000.000 2.000.0001 y ms
V- SITUACIN DE LA VIVIENDA
Tipo de vivienda Forma de tenencia Terreno propio Si No
Quinta Casa Rancho Propia Alquilada Compartida Otro: Pertenece ud a una (OCV)
Apto. Barraca Otro Invadida Traspaso Prestada Si No
Tipo de paredes Tipo de techo Enseres de la vivienda Condiciones de salubridad de la vivienda
Frisadas Bahareque o adobe Platabanda Zinc Nevera Cocina Gabinete
Sin frisa Zinc Tejas Machihembrado Camas Aire/A Ventilador Limpia Sucia
Tablas Cartn piedra Asbesto Raso Juego Comedor Muebles de sala Mediamente limpia
Madera Otro Utensilios de cocina T.V. Mediamente sucia
Otro:
Otros: Otros
Presencia de Insectos y Roedores SI NO Tiene animales domsticos en la vivienda SI NO
Moscas Hormigas Ratones Cucarachas Ciempis Perro Gato Pjaros Gallinas Patos Cochinos
Otros: Otros:
VI- SALUD
Necesita usted alguna ayuda especial para familiares
Existen e su ncleo familiar personas que padezcan de: Situacin de Exclusin
enfermos en su hogar?
Cncer SIDA Hepatitis Epilepsia Si No Cual (es) Nios en la calle Cuantos? Discapacitados Cuantos?
Diabetes Corazn Leucemia Tuberculosis Indigentes Cuantos? Tercera Edad Cuantos?
Hipertensin Asma Otros Enfermes terminales Cuantos? Otros
VI- SERVICIOS
AGUAS BLANCAS AGUAS SERVIDAS GAS SISTEMA ELECTRICO RECOLECCION DE BASURA
Acueducto Cloacas Electrificado publico Aseo Urbano Container Bajante Camin
Bombona
Camin Pozo sptico Planta elctrica propia Al aire libre Quemada Otros
Pila pblica Letrinas Tubera No tiene TELEFONA TRANSPORTE
Del ro Al aire libre Tiene medidor Domiciliaria Celular Propio Privado (taxi)
Otros Depositada en bolsas Si No Prepago No posee Publico Bestias
Tiene medidor Otros: No posee Centro de Conexin Otros
Si No Otro
MECANISMOS DE INFORM ACIN T el e v i s i n Radio Prensa Internet Otros M edios alternat i vos comunitarios
Mercado Abastos Bodega Plazas y parques Farmacia Preescolar Escuelas Liceos Casa comunal
SERVICIOS COMUNALES
Centro de salud Canchas Iglesia Otros
VIII.- PARTICIPACIN COMUNITARIA
Existen organizaciones Participa Ud. En Participa Algn Miembro de Cuales misiones se estn implementando en la comunidad?
Si No
Comunitarias? algunas de ellas su Familia? Ribas Sucre Vuelvan Caras Identidad Mercal
Cules? Barrio Adentro Ezequiel Zamora Otras Cules?
SI NO SI NO
Si
Est de acuerdo, que segn la Si Tiene informacin sobre la propuesta de Si Estara dispuesto(a) a apoyar y Si
Cree Ud. Que en la actualidad el pueblo
constitucin, es ahora el Pueblo organizado creacin de Consejos Comunales?. Como participar en la creacin de un Consejo
esta interviniendo en las dediciones
quien debe tener el protagonismo y el lo obtuvo: Comunal en su comunidad?
sobre como deben gastarse los recursos No No No No
Poder para decidir sobre como invertir el
de su comunidad?
presupuesto en su comunidad?
De crearse un Consejo Comunal en su comunidad, en cual rea de trabajo le gustara Participar? (marque Contralora y
Relaciones Pblicas y medios Seguridad y Ciudadana
tres): Seguimiento
Infraestructura, Vivienda y Servicios Formacin y Conciencia Elaboracin de Proyectos de Desarrollo Comunitario
Educacin Cultura y Tecnologa
Pblicos Ideolgica (Endgeno)
Salud, Deporte y Saneamiento Ambiental Alimentacin y Nutricin Ejecucin de programas sociales y las misiones Otros diga cuales

IX.- SITUACIN DE LA COMUNIDAD


En orden de importancia, Cules cree Ud., que son las principales potencialidades y aspectos ventajosos que tiene su
comunidad?

En orden de importancia, Cules cree Ud., que son los principales problemas y debilidades de su
comunidad?
NOMBRES Y APELLIDOS N DE CDULA DE IDENTIDAD FIRMA
X.- DATOS DEL ENCUESTADOR

Related Interests