TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TTULO DA PESQUISA:

Eu, (nome do participante, idade, nmero do RG, endereo completo, telefone

com DDD e e-mail), abaixo assinado (ou meu Responsvel Legal - quando
aplicvel), dou meu consentimento livre e esclarecido para participar como
voluntrio do projeto de pesquisa supracitado, sob responsabilidade do(s)
pesquisador (pesquisadores - nome dos alunos) e do Pesquisador/Orientador
(nome do orientador), membros do Curso (nome do curso). Assinando este Termo
de Consentimento, estou ciente de que:

1. O objetivo da pesquisa verificar: (objetivo da pesquisa).

2. Durante o estudo sero realizados (procedimentos a que ser submetido);

3. Mencionar possveis riscos ou alguma outra informao pertinente;

4. Minha participao neste estudo poder (ou no) acarretar benefcio

teraputico (quando aplicvel);

5. A administrao de medicamentos poder causar efeitos colaterais como, em

casos raros, reaes adversas severas tm sido descritas. Alm dos efeitos
citados, a administrao de qualquer medicamento pode causar reaes
idiossincrticas imprevisveis (quando aplicvel);

6. Serei submetido durante o estudo aos seguintes exames: (quando aplicvel);

7. Obtive todas as informaes necessrias para poder decidir conscientemente

sobre a minha participao na referida pesquisa ou ensaio clnico;
8. Estou livre para interromper a qualquer momento a minha participao na
pesquisa ou ensaio clnico, a no ser que esta interrupo seja contra-indicada
por motivo mdico;

9. A interrupo da minha participao no causar prejuzo ao meu eventual

atendimento, cuidado e tratamento pela equipe responsvel (quando aplicvel);

10. Meus dados pessoais sero mantidos em sigilo. Os resultados gerais, obtidos
atravs da pesquisa, sero utilizados apenas para alcanar o objetivo do trabalho
exposto acima, includa sua publicao na literatura cientfica especializada;

11. Caso surja alguma intercorrncia, deverei procurar o servio de Pronto

Socorro e solicitar que o mesmo contate o (a) responsvel pela pesquisa ou
ensaio clnico (quando aplicvel);

12. Poderei contatar o Comit de tica em Pesquisa da Universidade Braz Cubas

para apresentar recursos ou reclamaes em relao pesquisa ou ensaio clnico
atravs do telefone (11) 4791-8174, com o Prof. Claudio Osiris de Oliveira;

13. condio indispensvel para minha participao na pesquisa ou ensaio

clnico que eu esteja em boa sade e, portanto, no esteja no momento sob
tratamento mdico e nem fazendo uso de quaisquer drogas ou medicaes
(quando aplicvel);

14. Estou ciente que a coleta de sangue por tempos prolongados, por intermdio
de uma nica veia, pode levar a uma inflamao da mesma (tromboflebite) com
dor e inchao locais (quando aplicvel);

15. Durante e at seis meses aps a realizao deste estudo, estarei coberto por
um seguro de vida, em relao a eventuais efeitos adversos que possam ter se
originado da administrao de: (quando aplicvel);

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16) Poderei entrar em contato com o responsvel pelo estudo, Prof. (a) (nome do
Orientador), sempre que julgar necessrio pelo telefone: (colocar telefone da
Coordenao do Curso);

17) Este Termo de Consentimento feito em duas vias sendo que uma
permanecer em meu poder e a outra com o pesquisador responsvel.

Mogi das Cruzes, (dia, ms e ano)

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Nome completo e assinatura do Voluntrio ou do Responsvel Legal

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Nome completo e assinatura do Pesquisador Responsvel pelo Estudo (Orientador)