FRANCISCA AGUILAR GUTIRREZ

Universidad del Desarrollo

CIRUGA ORAL II
Certamen 1
 HIPOTENSIN Y CARDIOPATAS:
CIRUGA ORAL EN PACIENTES CON COMPROMISO
SISTMICO
La presin arterial es la fuerza ejercida contra las paredes de la arteria a medida
que el corazn bombea sangre a travs del cuerpo. La hipertensin, por otro lado,
se define como una alteracin crnica de la presin arterial sistlica y/o diastlica,
que es considerada como uno de los factores de riesgo para un ataque cardaco y
una de las principales causas de insuficiencia renal crnica, con la cual los
pacientes requieren dilisis.

PRESIN ARTERIAL
ptima < 120/80 mmHg
Normal 120 129/80 84
Normal alta mmHg
130 139/85 89
mmHg
Hipertensin grado 1 140 159/90 99
Hipertensin grado 2 mmHg

Hipertensin grado 3 160 179/100 109

mmHg
180/110 mmHg
Hipertensin sistlica 140/< 90 mmHg
aislada
Pacientes con hipertensin con grado 1 y grado 2 pueden ser atendidos por el
dentista

CARACTERSTICAS GENERALES:

La HTA es la principal causa de muerte en el mundo y tambin en Chile. Hay

7 millones de muertes al ao segn la OMS
En el mundo afecta a 1 de cada 4 personas
Es el principal factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares
En Chile el 36% de los adultos presenta HTA
A medida que aumenta la edad, aumenta la prevalencia de la enfermedad
El 63% de los pacientes es consciente de su condicin, lo que significa que
el 47% de los enfermos no lo saben
 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES MAYORES Y
CONDICIONANTES
Edad y seco
Antecedentes personales de enfermedad
CV No modificables

Factores de Antecedentes familiares de enfermedad CV

riesgo (solo familiares de 1er grado)
mayores Tabaquismo
Hipertensin arterial
Modificables
Diabetes
Dislipidemia
Obesidad
Factores de Obesidad abdominal
riesgo
Sedentarismo Modificables
condicionant
es Colesterol HDL < 40 mg/dL
Triglicridos > 150 mg/dL

TIPOS DE HIPERTENSIN:

a) Delantal blanco: condicin en que la presin arterial se encuentra elevada

en el momento de la visita del paciente, que luego retoma los valores
normales (paciente puede ser hipertenso controlado, pero al ver el delantal
blanco se pone nervioso y se descompensa).

b) Enmascarada: paciente hipertenso va al dentista y al estar sometido a la

atencin odontolgica se relaja, por lo que enmascara su hipertensin.
Esta es ms peligrosa porque en el minuto de, por ejemplo, ponerle
anestesia, se pueden disparar los valores (es por esto que es importante
monitorizar constantemente).

La presin arterial no es un estado fijo, sino que

variable dependiendo de las circunstancias a las que
est siendo sometido el paciente.
FRMACOS

Diurticos Hidroclorotiazida
Furosemida

-bloqueadores Propanolol
Atenolol
Cervediol
Labetalol

IECA Captopril
Enalapril
Lisinopril

Bloqueadores de los Losartan

receptores de Valsartan
angiotensina Candesartan

Antagonistas de los Amlopidino

canales de calcio Nifedipino
Dilitiazem
Verapamilo

Agonistas -2 Clonidina
Metildopa

Bloqueador -1 Doxazosina

RAM DE FRMACOS UTILIZADOS EN HTA

Frmaco RAM
Diurticos Boca seca, reaccin liquenoide
Betabloqueadores Boca seca, alteracin del gusto, reaccin
liquenoide
IECA Boca seca, prdida del gusto, lcera,
angioedema
Bloqueadores receptores Boca seca, angioedema, sinusitis, prdida
angiotensina del gusto
Antagonistas canales Ca2+ Boca seca, hiperplasia gingival, alteracin
del gusto
Agonistas -2 Boca seca,
Bloqueador -1 Boca seca,
La boca seca provee un ambiente ideal para el desarrollo de lesiones de caries, por
lo que tiene una importante implicancia odontolgica el conocimiento de los
frmacos utilizados para la HTA

CRISIS HIPERTENSIVAS

Urgencia hipertensiva Emergencia hipertensiva

PAD > 120 mmHg
Sin dao en los rganos diana
Reduccin gradual en 24 horas
Puede producirse por falla del
tratamiento o por el debut de la
enfermedad
PAD > 120 mmHg sbitamente
Presencia de sintomatologa (angina
de pecho)
Alteraciones funcionales en rganos
y sistemas vitales
Inminente peligro vital

Por lo general, una crisis hipertensiva es poco frecuente durante la atencin

odontolgica, y ambos tipos de crisis requieren de la reduccin inmediata de la PA.

LA EMERGENCIA PUEDE ESTAR ASOCIADA A:

Epistaxis Tensin emocional
Dolor torcico intenso Sncope
Vrtigo Cefalea

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO AGUDO:

Nifedipino sublingual: 10 a 20 mg (antihipertensivo y vasodilatador)

Captopril sublingual: 25 a 50 mg
Clonidina: 0,15 mg cada 6 horas (mximo 0,7 mg/da)

CONSIDERACIONES EN ANESTESIA LOCAL

Paciente Caractersticas
con HTA Et

Paciente ASA II: 140 159/90 99 mmHg

ptimo manejo del dolor
Reduccin de la ansiedad y el estrs
Manejo del dolor por medio de AL + VC y
Compen
adecuada tcnica anestsica inyeccin lenta
sado 1
y no intravascular)
Manejo de la ansiedad y el estrs por medio
de una buena comunicacin
 Paciente ASA III: 160 179/100 109mmHg
Tratamientos deben ser diferidos hasta que
sean compensados mdicamente
Slo realizar tratamientos de urgencia, o
cuando la urgencia es el motivo de la
descompensacin
2 Tratamientos electivos bajo pase de mdico
tratante (interconsulta)
Descom Se puede utilizar AL + VC limitado y
pensado adecuada tcnica anestsica (lento, no
intravascular)

Paciente ASA III: 180 209/110 119mmHg

3 Slo tratamiento de urgencia
Slo utilizar AL (contraindicado el uso de
vasoconstrictor)
Atencin en recinto intrahospitalario

ATEROSCLEROSIS CORONARIA

Es una alteracin patolgica de las arterias coronarias caracterizadas por el

depsito anormal de lpidos y tejido fibroso en la pared arterial, el cual
altera su funcin reduciendo el flujo sanguneo.

Existen dos tipos de placa aterosclertica que pueden enlentecer el flujo y

provocar isquemia cardaca:

a) PLACA ESTABLE: compuesta por una capa fibrosa gruesa que asla un
ncleo lipdico de pequeo volumen. Asociada a un muy bajo riesgo de
complicaciones tromboemblicas.

b) PLACA INESTABLE: conformado por un ncleo lipdico grande, cubierto por

una capa fibrosa delgada predispuesta a ruptura y a la formacin de
trombos con un alto riesgo de complicaciones tromboemblicas.
 corazn (ejercicios, excitacin emocional) al hacer evidente la isquemia, y
se alivia en reposo (1 5 minutos).

SNTOMAS:

Es importante determinar el umbral de la angina, donde la mayora es fijo

(subir escaleras de 2 pisos seguidos).

ANGINA INESTABLE O PROGRESIVA

Es un cuadro de dolor que ocurre con frecuencia, es progresivamente mayor

y es provocado por esfuerzos cada vez menores. A diferencia de la angina
estable, ocurre muchas veces en reposo y tiende a ser de duracin
prolongada.

Es inducida por la rotura de una placa aterosclertica con trombosis parcial

superpuesta, y quizs embolia o vasoespasmo. Representa con frecuencia el
prodromo del infarto agudo al miocardio (IAM).

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO (IAM)

Es una de las principales causas de muerte en la poblacin chilena adulta.

El cambio agudo de la placa puede producir oclusin trombtica total
A causa de la isquemia existe muerte del msculo cardaco (miocardio)

SNTOMAS:
Dolor en el pecho (dolor hombros, brazos y/o en la
opresivo) espalda del lado izquierdo
Signo de Levine: irradiacin de Disnea asociada
Sudoracin
dolor en el pecho, mandbula,
Palidez
Sincope
 ANGINA DE PECHO ESTABLE O IAM < 6 MESES
Recomendaciones:

Evaluacin inicial: determinar diagnstico especfico, data del evento,

estado de salud actual, tratamientos mdicos, etc
Tratamientos solo de urgencias, tratamientos electivos posponer hasta los 6
meses
Interconsulta con mdico tratante
Monitorizacin peridica y continua de los signos vitales
Terapias de agregantes antiplaquetarios o anticoagulantes, por lo general
requieren muy pocas modificaciones en el protocolo dental
Medidas locales como tcnica quirrgica atraumtica, presin, gelita y
sutura, en general, son suficientes para el exceso de sangrado
Aliviar el stress antes y durante el tratamiento (anestesia profunda y citas
dentales cortas)
Evitar el uso de vasoconstrictores

ANGINA DE PECHO ESTABLE O IAM > 6 MESES

Recomendaciones:

Interconsulta con mdico tratantes, antes de comenzar tratamiento dental

Citas matinales y cortas
Paciente debe haber tomado sus medicamentos y traer su nitroglicerina por
si es necesario usarla
Reduccin de estrs y ansiedad si es necesario
Finalizar visita, si comienza a sentir fatiga, disnea o cambio en la frecuencia
y ritmo cardiaco (informar a mdico tratante
Evaluar signos vitales
Asegurar buen control del dolor: emplear una dosis mxima de adrenalina
de 0,036mg 0,054 (2 3 tubos 2%) y 0,20mg de Levonordefrina en el
anestsico local
Evitar empleo de instrumentos como cavitron o el electrobistur en
pacientes con marcapaso

CASCADA DE LA COAGULACIN
Los anticoagulantes orales actan en la cascada de coagulacin, la cuales son
necesarios para formar el cogulo.

EXMENES DE LABORATORIO

Hay que pedirlos s o s, ya que es la nica forma de saber el estado real de la

coagulacin del paciente.

Examen Rango normal Significado

Tiempo de 11-15 segundos Indicador de la va extrnseca de la
protrombina (TP) coagulacin (mide la actividad del
factor VII) y la comn (factores X, V, II
y I)
Tiempo de 25-30 segundos Indicador de la va intrnseca y de los
tromboplastina factores VIII y IX
parcial activada
(TTPK)
INR (International TP paciente/TP Corresponde a cuntas veces est
normalized Ratio) normal 3,5 aumentado el TP del paciente en
ciruga oral relacin a lo normal. El valor normal
 es ms menos 1.5 3, y a medida que
este aumenta, el paciente va a
sangrar ms (con 4 el paciente
prcticamente no para de sangrar)

ANTICOAGULANTES ORALES (TACO)

Acenocumarol Warfarina:

Son antagonistas de la vitamina K (factores II, VII, IX y X son vitamina K

dependientes)
Interacciones farmacolgicas y alimentarias
Dificultad en su trituracin
Estos pacientes necesitan monitorizacin frecuente (INR)

TIEMPO DE VIDA :
Acenocumarol: 8 11 horas
Warfarina: 26 42 horas

MANEJO DE PACIENTES EN TACO QUE REQUIEREN PROCEDIMIENTOS

QUIRRGICOS
Se manejan distintas alternativas:

a) Cambios en la intensidad anticoagulante: reduciendo o suspendiendo la

dosis anticoagulante por un perodo variable (desde 2 a 7 das) antes de la
ciruga, siempre con interconsulta previa
b) No hacer cambios en la anticoagulacin y continuar con el TACO,
considerando el uso de medidas locales para el control del sangramiento
c) Sustituir el anticoagulante oral por heparina convencional (HNF) o heparina
de bajo peso molecular (HBPM), que es un procedimiento que requiere
hospitalizacin junto con monitorizacin del tratamiento anticoagulante

Se debe evaluar el riesgo tromboemblico vs el riesgo hemorrgico

TERAPIA ANTIAGREGANTE PLAQUETARIA

a) AAS (ACIDOACETILSALICLICO): produce una inhibicin irreversible de

la COX-1. Reduce el riesgo de infarto al miocardio y accidente vascular
enceflico en un 20% en un paciente con enfermedad cardiovascular. Si se
suspende, debe ser por 7 das, ya que es el tiempo que viven las plaquetas
(es el tiempo que la aspirina dura unida a ellas).
 b) CLOPIDOGREL: causa la inhibicin irreversible del receptor adenosin
difosfato (ADP), importante en promover la agregacin plaquetaria y el
entrecruzamiento entre plaquetas y fibrina. Cuando el paciente est
utilizando este frmaco, es aconsejable evitar procedimientos invasivos y
preferir tratamiento conservador. De lo contrario, es importante un
interconsulta con cardilogo tratante para evaluar suspensin de frmaco
de 7 a 10 das previo a la atencin.

Los AINES inhiben reversiblemente la funcin

plaquetaria, por lo tanto, su efecto depende de su vida
media.

DOAC (DIRECT ORAL ANTICOAGULANT DRUGS)

a) Dabigatran (PRADAXA):
Inhibidor del factor IIa (trombina)
Antagonista: Idarucizumab

b) Rivaroxaban (XARELTO)/ Apixaban (ELIQUIS): inhibidor factor Xa

MANEJO DE PACIENTES CON DABIGATRAN (PRADAXA) Y

RIVAROXABAN (XARELTO):

No suspender en procedimientos con bajo riesgo de sangrado, funcin renal

normal, sin factores de riesgo hemorrgico
El procedimiento debe lo ms alejado de la dosis ms reciente
Si se suspende, debe ser 24 horas antes (48 72h en nefrpatas), con
reposicin 24 48 horas despus
Si se requiere suspensin pero el riesgo tromboemblico es alto: traslape a
HBPM (en centro intrahospitalario)
Manejo del dolor con paracetamol y opioide
 INMUNOSUPRIMIDOS:
CIRUGA ORAL EN PACIENTES CON COMPROMISO
SISTMICO
OBJETIVOS:
Identificar y clasificar los tipos de inmunodeficiencia existente
Distinguir el manejo odontolgico-quirrgico de las principales
inmunodeficiencias secundarias de importancia clnica en ciruga oral
Identificar los exmenes complementarios pertinentes para la patologa
basal

BARRERAS DE DEFENSA

BARRERAS DE DEFENSA
Mecnic Piel, mucosas, tejidos
as
Lagrimeo, tos, estornudos, miccin,
peristaltismo intestinal
Qumica pH y enzimas (lisozimas)
s
Biolgic Microbiota
as

a) Primera lnea de defensa Sistema inmune innato o inespecfico:

Componente celular fagoctico: PMNN, macrfagos y clulas NK

Componente celular no fagoctico: eosinfilos y basfilos
b) Segunda lnea de defensa Sistema inmune adquirido o especfico:
Sistema humoral: linfocitos B e interleuquinas (modulan la respuesta
inmune antgeno anticuerpo)
Sistema celular: Linfocito T + clula presentadora de antgeno
(complejo mayor de histocompatibilidad) que estimulan la
diferenciacin de clulas Th y Tc
INTRODUCCIN

Esto es importante, porque hoy en da existen muchos pacientes que poseen

enfermedades inmunodeficientes que alteran todo este sistema de defensa.

En los ltimos aos el nmero de pacientes con inmunodeficiencias ha ido en

aumento debido a:

El diagnstico precoz de las inmunodeficiencias y enfermedades

autoinmunes (primarias)
La pandemia del SIDA y enfermedades que afectan el sistema inmune
(secundarias)
Mayor supervivencia de pacientes con cncer (diagnstico y tratamiento)
xito creciente de las cirugas de trasplante de rganos
Aumento explosivo de enfermedades metablicas crnicas, como la
diabetes mellitus 2, que requieren de un tratamiento inmunomodulador
Envejecimiento progresivo de la poblacin

INMUNODEFICIENCIAS

Conjunto de enfermedades que tienen en comn una disfuncin del sistema

inmune, que favorece la suceptibilidad del individio a la infeccin.

Las inmunodeficiencias pueden ser:

a) INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS: son enfermedades de carcter

congnito, que producen alteraciones a nivel de linfocitos B, linfocitos T,
fagocitos y del sistema del complemento. Ejemplo: S. de Down.
Son alrededor de 70 enfermedades, la mayora congnitas, con una mayor
prevalencia en hombres (1:10.000 nacidos).

b) INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS: son consecuencia de carencias

Alteracin
Alteracin Alteracin Alteracin sistema del
linfocitos B linfocitos T fagocitos complemen
to
inmunolgicas de un individuo previamente sano. Son ms comunes debido
a que aparecen en la mayora de las enfermedades crnicas ms comunes.
Es decir, son pacientes que pasan de estar sanos a ser inmunodeficientes.
Ejemplos: hepatitis, cirrosis, diabetes mellitus, VIH, entre otras.

CONSECUENCIAS DE LAS INMUNODEFICIENCIAS:

Infecciones oportunistas: producto de microorganismos saprfitos, virus,

hongos y protozoos (los que son difciles de controlar)
 Diseminacin de procesos infecciosos
Falta de control con reagudizacin de cuadros crnicos silentes
Alteracin de la cicatrizacin

RECUENTO LEUCOCITARIO
Grupo de Valor % Valor absoluto
Leucocitos
Neutrfilos 55 70 2.500 8.000
mil/mm3
Linfocitos 20 40 1.000 - 4.000
mil/mm3
Monocitos 28 100 700 mil/mm3
Eosinfilos 14 50 500 mil/mm3
Basfilos 01 25 150 mil/mm3

Disminuye % neutrfilos Disminuye %

linfocitos
Anemia aplsica Quimioterapia
Quimioterapia Infeccin por
Radioterapia VIH
Infeccin viral Leucemia
Infeccin bacteriana grave y Radioterapia
general Sepsis
Cuadros gripales Uso de
esteroides

INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS MS FRECUENTES

PACIENTE DIABTICO

Las diabetes en un conjunto de trastornos metablicos que afectan a diferentes

rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles
de glucosa en la sangre (hiperglicemia). Esto puede ser perjudicial para todo el
cuerpo, y adems puede ser el factor causal de varias otras enfermedades
sistmicas que pueda padecer el paciente.

Este estado de hiperglicemia constante caracterstico de la diabetes

secundariamente produce un dao orgnico, ya sea vascular perifrico, nervioso,
etc.
 a) Diabetes tipo I: el pncreas no produce insulina, por lo que la glucosa
queda circulando en la sangre (no logra entrar en la clula).
b) Diabetes tipo II: hay receptores de insulina que son detectados, pero al
interior de la clula hay una cadena de sealizacin que llega a los canales
Glut 4, haciendo que estos no sean capaces de ingresar la glucosa al
interior de la clula. Por lo tanto, la glucosa sigue circulando en el torrente
sanguneo.

SEMIOLOGA: la hiperglicemia se traduce en los siguientes signos y sntomas

clnicos

Poliuria: para eliminar el exceso de glucosa circulante, generando un rin

sobrecargado
Polifagia: dado que no ingresa glucosa a la clula
Polidipsia: al orinar ms, al paciente le da ms sed
Urticaria genital: por el cambio de MO que hay en los genitales (sobre todo
en mujeres)
Alteracin del peso: el cuerpo comienza a buscar energa en otros tipos e
clulas
Mala cicatrizacin y respuesta del SI
Astenia
Alteraciones visuales, neurolgicas y microangiopata

Cuando un paciente llega con la glucosa muy alta, la conducta a

seguir es diluirlo en suero

MECANISMO DE ACCIN SOBRE EL SISTEMA INMUNE: como el

organismo tiene mucha glucosa circulante, este trata de eliminarla, por lo
que esta es degradada en pptidos llamados AGES, los cuales al quedar
libres en el torrente sanguneo se unen a receptores de AGES que se
encuentran en macrfagos, linfocitos y clulas endoteliales, alterando as el
funcionamiento de estas ltimas (el cuerpo comienza a intoxicarse).

En qu nos afecta? Se ven afectados la adhesin celular, la fagocitosis, la

quimiotaxis, la capacidad de bactericida y hay alteraciones a nivel de la
cicatrizacin.

ALTERACIONES EN LA CICATRIZACIN:
a) Fase inflamatoria (2 4 das): colonizacin bacteriana no puede ser
controlada por deficiencias en el funcionamiento del SI (cuerpo est ms
propenso a la fase inicial de una colonizacin bacteriana)
 b) Fase proliferativa (5 14 das): macrfagos IL macrfagos y
fibroblastos (alteracin en las interleuquinas, por lo que al paciente le
cuesta cicatrizar)
c) Fase de remodelacin (8 das 2 aos): se retrasa su funcionamiento

MANEJO ODONTOLGICO QUIRRGICO: EXMENES IMPORTANTES

a) HBALC/HGT:
Hemoglucotest: mide la glicemia circulante que presenta el paciente al
momento de ser atendido.

Hemoglobina glicosilada: mide la cantidad de hemoglobina unida a

glbulos rojos. Con este test se puede evaluar qu tan controlado ha estado el
paciente en los ltimos 3 meses. Es el test gold estndar.

Por lo general, un paciente diabtico que est bien controlado siempre tiene
los exmenes de hemoglobina glucosilada al da.

b) HEMOGRAMA COMPLETO: sirve para ver si hay alguna neutropenia,

leucocitopenia, etc., las cuales indican que hay una alteracin en la cantidad de
estas clulas (no en la calidad).

c) EXAMEN DE FUNCIN RENAL: es importante porque permite ver si el
paciente es diabtico hace harto o poco tiempo. Si un paciente llega diciendo
que le dijeron hace poco que es diabtico, esto no significa que recin se haya
manifestado la enfermedad, sino que el diagnstico fue reciente. Es decir,
podra ser diabtico hace mucho tiempo, pero l recin supo, y para esto puede
ser muy til un examen de funcin renal, ya que a medida que la diabetes se
va desarrollando, la funcin renal se va deteriorando.

Entonces, lo ms
importante de un paciente
diabtico es ver si viene
en un estado de hiper o
hipoglicemia, ya que
dependiendo de esto se
toman las decisiones con
respecto al tratamiento
 (por ejemplo, si se realiza o no el procedimiento, si se da profilaxis
antibitica, etc.).

Hay ciertos rangos aceptables, y la atencin tambin depende del

procedimiento (si viene con dolor, hacer trepanacin o darle
antiinflamatorio, etc).

ATENCIONES ESPECIALES CON EL PACIENTE DIABTICO

Recomendarle que durante el perodo de tratamiento odontolgico siga con

su rgimen de vida habitual
Citas breves y en la maana
En diabticos frgiles hacer pruebas de orina para acetona y glucosa el da
del tratamiento
Tener disponibles bebidas con glucosa
Durante el tratamiento de los pacientes con DM1, estar atentos a posibles
desequilibrios de glucosa
Despus del tratamiento, darles las pautas necesarias para que siga con su
dieta y tratamiento

ACTUACIONES ODONTOLGICAS DE CARCTER PROFILCTICO:

Promover una higiene dental muy esmerada

Realizar un seguimiento odontolgico peridico
Tratar las caries incipientes
Controlar estrechamente la enfermedad periodontal
Legrar los alveolos
Minimizar el trauma iatrognico de la mucosa y el msculo

PRECAUCIONES ESPECFICAS:

Utilizar anestsicos locales sin adrenalina

Profilaxis ATB
Realizar suturas post-extraccin para favorecer la hemostasia
En tratamiento de urgencia, evitar procedimientos complicados
Antes de realizar anestesia general, es importante solicitar pase mdico

HGT < 70 mg/dL se realiza el procedimiento? No

HGT > 180 mg/dL se realiza el procedimiento? Si
Profilaxis ATB o tratamiento antibitico? Ambas
Uso de gelita o yodoformo? Si paciente tiene una hiperglicemia, no se
debe usar la gelita, a no ser que este tenga un trastorno de la coagulacin
muy importante (riesgo de infeccin es alto).

PACIENTE VIH (+) O SIDA (+)

 Es un lentivirus que en etapas finales de la infeccin causa el SIDA. El virin
es esfrico, dotado de una envoltura y con una cpside proteica. Su genoma
es una cadena de ARN monocatenario que debe copiarse y
provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e integrarse en el genoma
de la clula que infecta.

Los antgenos proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma

especfica con protenas de la membrana de las clulas infectables (CD4+:
linfocito, monocitos/macrfagos). Entonces, este virus se acopla a las
clulas del organismo, inyecta su material gentico, se integra, se
transcribe y llega un momento en que la clula muere (acoplamiento,
transcripcin inversa, integracin, transcripcin, ensamblaje y gemacin).
Los antgenos proteicos de la envoltura exterior se acoplan de forma
especfica con protenas de la membrana de las clulas infectables.

1. Acoplamiento
2. Transcripcin inversa
3. Integracin
4. Transcripcin
5. Ensamblaje
6. Gemacin
 Hay una infeccin primaria que ocurre en las primeras semanas, donde hay
una disminucin de casi 1/3 del total de linfocitos TCD4 (persona tiende a

resfriarse por un perodo largo y resfro es complicado). Sin embargo, la

persona se recupera de este cuadro, donde las clulas empiezan a morir de
a poco y donde empieza a aumentar la carga bacteriana. Entonces, primero
hay una infeccin sintomtica y despus una infeccin crnica que se puede
ver en el da a da (leucoplasias, lesiones ulcerativas inexplicables en boca,
etc.)

El VIH se puede transmitir durante cualquier fase de infeccin,

pero el riesgo es mayor durante la fase aguda

RIESGO DE INFECCIN A MEDIDA QUE BAJA EL CONTEO DE

LINFOCITOS CD4:
Aftas y herpes, tuberculosis y Neumona
cncer del SI Infecciones cerebrales
Lesiones malignas Infeccin intestinal
Riesgo de ceguera
 LESIONES ORALES ASOCIADAS A VIH
MIC Candidiasis pseudomembranosa
TI Candidiasis eritematosa
CAS Queilitis angular
Histoplasmosis
Criptococosis
VIR Herpes simple
ALE Herpes zoster
S Papiloma virus
Citomegalovitus
Leucoplasia vellosa
BAC Eritema gingival lineal
TER Periodontitis ulcerativa necrosante
IAN Complejo mycobacterium aviuro
AS Angiomatosis bacilar
NE Sarcoma de Kaposi
OPL Linfoma no Hodgkin
SI
CAS
OTR Aftas recurrentes
AS Prpura trombocitopnica inmune
Patologa de glndulas salivales

Entonces, en qu afecta el VIH? Afecta a todas las clulas que tienen

marcadores CD4, las cuales son:

Linfocitos
Granulocitos Se alteran:
Neutrfilos
Macrfagos Fagocitosis
Monocitos Capacidad bactericida
Plaquetas Hemostasia primaria

MANEJO ODONTOLGICO
QUIRRGICO

EXMENES IMPORTANTES
a) Hemograma completo
Neutrfilos:
Rango normal: 2.500 80.000 clulas/L
Leve: 1.000 1.500 clulas/L
Moderada: 500 1.000 clulas/L
Grave: < 500 clulas/L
 Plaquetas
Rango normal: 150.000 450.000 clulas/mm3
Trombocitopenia: < 150.000 clulas/mm3

Ambos tipos celulares poseen receptores CD4 en su superficie

b) Recuento de CD4+ (citometra de flujo)

Rango
normal:
500
1.450

clulas/mm3
SI daado: 200 499 clulas/mm3
Progresin de VIH a SIDA: < 200 clulas/mm3

c) Carga viral:
Idetectable: < 50 capios/mL
Bajo: < 10.000 copias/mL
Moderada: 10.000 100.000 copias/mL
Alto: > 100.000 copias/mL

En el esquema, se tiene a un lado la carga viral y al otro el recuento de

clulas CD4, por lo tanto, si uno tiene estos datos, puede interpretarlos con
este esquema. Por lo tanto, no todo paciente VIH positivo es intratable, y
tambin va a depender del tratamiento que l necesite.

ENFOQUE ODONTOLGICO PARA CUALQUIER ESTADO DE LA

ENFERMEDAD
Para cualquier estadio de la enfermedad el enfoque odontolgico debe ser:

Promocin de la salud buco-dentaria

 Interconsulta mdica: ante cualquier tratamiento lo primero es conocer el
estado sistmico actual del paciente
La determinacin de linfocitos CD4 indicar la capacidad inmunolgica y las
posibilidades de sobreinfecciones
La carga viral nos ayudar a predecir mejor la progresin a lo largo de la
intervencin y la respuesta del tratamiento dental

PACIENTE VIH+ (SEROLGICO):

No requiere modificaciones en el tratamiento dental

Historia clnica (es clave, ya que, por lo general, los pacientes no cuentan
que tienen VIH, sino que uno se da cuenta por los medicamentos
retrovirales), informe mdico y consentimiento informado
Exploracin clnica y la bsqueda de lesiones asociadas al SIDA
Se deben solucionar las urgencias en centros asistenciales que tengan todos
los implementos para tratarlos

PACIENTE CON SIDA:

Prevencin y tratamiento de las infecciones: no realizar tratamientos

invasivos, ya que la IgG est por debajo de los 20 mg/100 mL y neutrfilos
< 500 clulas/L
La profilaxis ATB es discutida por el riesgo de sobreinfecciones y el aumento
de resistencia a los ATB usuales
Solo se realiza una endodoncia urgente ante la sospecha de una pulpitis y
para evitar la infeccin periapical.

COMPLICACIONES FRECUENTES:

Exodoncia: dolor persistente, alveolitis, infeccin y retraso en el proceso de

cicatrizacin
Riesgo de endocarditis en adictos a drogas intravenosas (profilaxis ATB?)
Riesgo de sangrado producto de la trombocitopenia

ENFERMEDAD RENAL

La insuficiencia renal o fallo renal se produce cuando los riones no son

capaces de filtrar adecuadamente las toxinas y otras sustancias de desecho
en la sangre. Fisiolgicamente, la insuficiencia renal se describe como una
disminucin en el ndice de filtrado glomerular, lo que se manifiesta en una
presencia elevada de creatinina en el suero.
 Puede deberse a enfermedades autoinmunes, una diabetes mal
compensada, etc., y lo que ocurre es que el rin ya no funciona (todo el
dao que se produce es irreversible), y en respuesta a esto el rgano se
hipertrofia (el cuerpo trata de compensarlo agrandndolo). Si el rin crece
en un 50%, este ya no puede seguir creciendo ni compensando esta falla y
comienzan a aparecer los signos y sntomas. Por lo tanto, cuando uno
detecta que hay un fallo renal, ya hay un 50% de dao en el rin.

Estadios de la insuficiencia renal: son 5 estados, y si el paciente ya lleg al

estadio 1, significa que hay ya un dao mayor al 50%. En el ltimo estadio,
el paciente tiene que dializarse y/o necesitar un trasplante.

Principales manifestaciones sistmicas de la enfermedad renal:

Cardiovasculares Inmunolgicas
Hematopoyticas Dermatolgicas
Hematolgicas

Aumenta la uremia, lo que disminuye la respuesta linfocitaria (por

disfuncin de los granulocitos y disminucin de la inmunidad celular) . Es un
defecto cualitativo (estn las clulas, pero en peor calidad), y esto hace que
el paciente tenga una mayor predisposicin a infecciones oportunistas.

Uremia: concentracin de urea en la sangre (normalmente se

elimina por la orina pero se produce a causa de una insuficiencia
renal

PRINCIPALES MANIFESTACIONES ORALES DE LA ENFERMEDAD

RENAL:

Factor urmico: aumenta la urea en la saliva (halito a amonio)

Estomatitis urmica: por el aumento de la urea en la saliva y el aumento del
nitrgeno rico en la sangre
Mucosas plidas: anmicas
Xerostoma: debido a alteraciones glandulares y por la respiracin bucal
producida por la mal perfusin. Los pacientes adoptan posicin de
respirador bucal
 Desmineralizacin con prdida del trabeculado seo: apariencia de vidrio
esmerilado, prdida total o parcial de la lmina dura, lesiones en clulas
gigantes, calcificaciones o lesiones fibroqusticas radiolcidas caracterizadas
por depsitos de hemosiderina, mayor dao periodontal

RESPUESTA INMUNE EN IRC

Membranas de hemodilisis

Toxinas urmic

La alteracin inmunolgica asociada a la insuficiencia renal crnica no es

una inmunodeficiencia habitual, y resulta paradjico observar como la
respuesta inmune del enfermo con IRC no solo empeora con el tratamiento
de hemodilisis, sino que, en la mayora de los casos, el tratamiento de
hemodilisis conlleva una activacin de clulas inmunocompetentes y que
puede agravar la inmunodeficiencia de estos enfermos.

Entonces, se tiene un paciente con insuficiencia renal crnica, lo cual

produce:
a) Alteraciones inmunes asociadas a la uremia (urea en la sangre), lo cual
lleva a una alteracin cualitativa de linfocitos, granulocitos y monocitos.
b) Alteraciones inmunes asociadas al tratamiento de dilisis, lo cual
lleva a una deficiencia cualitativa de linfocitos, granulocitos y monocitos,
aumento de apoptosis espontnea y a una alteracin cuantitativa (gracias a
la dilisis, hay ciertas clulas inmunes que quedan alteradas o que realizan
apoptosis, dado que esta mquina funciona con una membrana).

TRATAMIENTO MDICO DE LA ENFERMEDAD RENAL

a) Tratamiento conservador de la IRC:

Modificaciones de la dieta
Tratamiento farmacolgico (HTA)
Tratamiento de acidosis y anemia
b) Tratamiento de sustitucin renal
Dilisis
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Trasplante renal

MANEJO ODONTOLGICO QUIRRGICO

a) PACIENTES BAJO TRATAMIENTO MDICO CONSERVADOR:

Eliminacin de factores locales
Cuando la enfermedad se encuentra controlada, realizamos un
tratamiento odontolgico convencional
Pacientes sin un control adecuado: es necesario una interconsulta
con su mdico tratante
Previo al inicio del tratamiento odontolgico, debemos pedir un
hemograma completo y pruebas de coagulacin
Es fundamental la monitorizacin de su PA por la labilidad que
presentan los pacientes
Debe hacerse terapia ATB profilctica en esta etapa de tratamiento

b) PACIENTE DIALIZADO:
Hemograma y pruebas de coagulacin, paciente con
trombocitopenia, anemia y HBPM en sangre luego de cada sesin
Medidas hemostticas locales co-adyuvantes (estrgenos
conjugados, cido tranexmico, malla de colgeno, entre otros)
 Atencin entre sesiones de dilisis (u 8 horas despus de ella)
Profilaxis ATB/tratamiento antibitico (amoxicilina, azitromicina,
clindamicina)
Procedimientos monitorizados o bajo SEV en caso de estrs
Controlar el contagio por transfusiones peridicas de sangre
Evaluar DM2/HTA y patologas asociadas

GUA ANALGSICA EN PACIENTES CON IRC

Frma Elimin Funci Dao Dao
co acin n renal renal
y renal moder severo
metab norma ado (hr)
olismo l (hr) (hr)
Aspiri Hepti 4 46 Suspe
na co nder
(renal)
Ibupro Heptic 6 6 6
feno o
Acetam Heptic 4 68 6 12
inofren o
o
Parace Heptic 4 6 8
tamol o
Ketopro Heptic 6 6 6
feno o
Diclofe Heptic 8 8 8
naco o
Napro Heptic 8 8 8
xeno o

GUA ANTIBITICA EN PACIENTES CON IRC

Frma Elimin Funci Dao Dao
co acin n renal renal
y renal moder severo
metab norma ado (hr)
olismo l (hr) (hr)
Penicili Renal 8 8 12 12 18
na G (hepti
co)
 Amoxi Renal 8 8 12 12
cilina (hept 18
ico)
Azitrom Heptic 24 24 24
icina o
Clinda Heptic 8 8 8
micina o
Metroni Heptic 8 8 12 12 14
dazol o
(renal)
Cefazol Renal 12 12 24 24 48
ina
Cefadro Renal 8 8 12 24 48
xilo
Doxicili Heptic 12 12 18 18 24
na o

GUA FARMACOLGICA EN PACIENTES CON IRC

Frma Elimin Funci Dao Dao
co acin n renal renal
y renal moder severo
metab norma ado (hr)
olismo l (hr) (hr)
Aciclovi Renal 8 12 24 24
r (v.o.)
Aciclovi Renal 6 24 48
r (v.i.)
Diazep Heptic 8 8 8
am o
Alprazo Heptic 8 8 8
lam o
Midazol Heptic Normal Normal 50%
am o dosis
Ketoco Heptic 8 8 8
nazol o
Prednis Heptic 12 12 12
ona o
Mepiv Hepti Norma Norma Norma
 acana co l l l
(renal)
Lidoca Hepti Norma norma Norma
na co l l l
(renal)

PACIENTE TRASPLANTADO

Son pacientes inmunosuprimidos, salvo que reciban rganos de hermanos

gemelos o por trasplante regenerativo, los rganos trasplantados son lo ms
compatible posible, pero no iguales. Por lo tanto, hay que suprimir al
sistema inmune de esa persona para que no sus clulas no ataquen al
rgano.

Cuando se realiza el tratamiento odontolgico a un paciente trasplantado, la

consideracin ms importante es eliminar los focos infecciosos y disminuir
la posibilidad de infeccin despus del trasplante.

Todos los pacientes trasplantados, con excepcin de quienes reciben el

rgano de un gemelo idntico, requieren de terapia inmunosupresora de por
vida. Adems, esta terapia puede enmascarar los signos y sntomas clnicos
de infeccin, como la inflamacin.

Siempre se debe realizar un hemograma completo, pruebas de coagulacin

y monitoreo del estado de presin sangunea.

FASES DEL PACIENTE TRASPLANTADO

a) Fase temprana (2 3 meses): debido a altas dosis de inmunosupresores

(cefalosporinas) la atencin dental solo se limita a atenciones de urgencia en
un ambiente intrahospitalario. En caso de requerir un tratamiento invasivo,
debe ser bajo profilaxis antibitica y monitoreo activo de pruebas hepticas y
hemograma.

b) Fase estable (> 3 meses):
Mantencin de terapia inmunosupresora (cefalosporinas, corticoides,
cidos monoclonales, globulina anti-linfocitaria, macrlidos
inmunosupresores)
Pruebas de biometra hemtica, qumica sangunea, protenas sricas y
pruebas de hemostasia/coagulaciones aceptables para procedimientos
invasivos
Profilaxis ATB y tratamiento ATB (agregando metronidazol)
Evitar cuadro de infecciones oportunistas.

c) Fase de rechazo agudo/crnico: al igual que la fase temprana, hay un alto
riesgo debido a una aguda inmunosupresin sumada al dao orgnico por el
rechazo del rgano.

MANEJO ODONTOLGICO QUIRRGICO: EXMENES IMPORTANTES

a) Hemograma completo:
Linfocitopenia
Neutropenia
Trompocitopenia
b) Perfil heptico/pruebas de coagulacin: dao heptico por parte de
inmunosupresores, alteracin de la va intrnseca
c) INR: < 2,5 para realizar un procedimiento seguro (para ver cunto va a
sangrar)

PACIENTE ONCOLGICO EN TRATAMIENTO

RADIOTERAPIA (RT)

Dentro de la radioterapia se usa una radiacin ionizante, cuya accin

biolgica es desarrollar radicales libres en el agua intracelular alterando la
estructura gentica de las clulas, dificultando o impidiendo la mitosis e
induciendo as la apoptosis celular (es altamente concentrada y va dirigida a
un rgano blanco).

TIPOS DE RADIOTERAPIA:
a) Braquiterapia o radioterapia local: es cuando a uno le queman algo:
tiene iridio 192 en la punta, y al acercarlo, destruye a la clula. Produce
mucositis, disfuncin de glndulas salivales, alteracin del gusto y dolor.

b) Teleterapia: produce xerostoma, caries, trismus, necrosis de tejidos
blandos y osteorradionecrosis.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RT:

Mucositis Xerostoma
Disfuncin de glndulas Caries
Trismus
salivales
Alteracin del gusto Necrosis de tejidos blandos
Dolor ORN
 Produce un dao irreversible en mucosa oral, vascularizacin de cabeza y
cuello, glndulas salivales, hueso, msculos y dientes (siempre y cuando
sea dirigida a zona de cabeza y cuello).

Si llega a atenderse un paciente con previo tratamiento de radioterapia, se

le debe preguntar por qu se lo hicieron y dnde.

MANEJO ODONTOLGICO QUIRRGICO

EXMENES IMPORTANTES Hemograma completo: linfocitopenia,
neutropenia, trombocitopenia

ANTES DE LA RADIOTERAPIA:
Extracciones dentarias 15 a 21 das antes de la RT
Eliminacin quirrgica de torus o irregularidades seas cubiertas de mucosa
delgada
Remocin de dientes que estn en el campo de radiacin
Profilaxis dental y aplicaciones rpicas de flor

DESPUS DE LA RADIOTERAPIA:
Visitas al odontlogo cada 3 o 4 meses: ubicar caries post-radiacin
(comunes en la zona cervical), aplicaciones tpicas de flor y profilaxis
De ser necesario realizar una exodoncia durante la RT, se debe postergar al
mximo hasta que haya sanado la mucositis y dermatitis consecuente
(periodo de ventana), hasta que se reestablezca el tejido (las 3 H), lo cual
demora aproximadamente 6 meses. Luego de este periodo se recomienda
una terapia previa con OHB
Eliminacin de prtesis mal ajustadas, endodoncias
Aplicaciones de saliva artificial o elementos complementarios (Xeros y
GelClair)
Uso de clorhexidina sin alcohol

ASPECTOS A TOMAR EN CUENTA AL REALIZAR UNA CIRUGA

BUCAL EN PACIENTES IRRADIADOS (CABEZA Y CUELLO):

Anestesia sin VC o en muy bajas dosis

Profilaxis ATB: 2-3 gramos 1 hora antes del acto quirrgico + tratamiento
ATB posterior
Procedimientos quirrgicos lo menos traumtico, evitando la elevacin del
periostio
Consultas semanalmente y aplicaciones de oxgeno hiperbrico
 QUIMIOTERAPIA (QT)

La QT es el tratamiento de cncer basado en el uso de frmacos

citoestticos o citotxicos. La gran limitacin de stos es la escasa
especificidad (ataca a todo tipo de clulas).

LA QUIMIOTERAPIA PRODUCE:
Alteracin de mitosis
Alteracin de la sntesis de cidos nucleicos
Alteracin de la sntesis de protenas

LOS FRMACOS MS TPICOS SON:

Metotrexato Vincristina
Cisplatino Vinblastina

La mucosa est en un constante recambio, por lo que estos tejidos se van a

ver alterados. Efectos secundarios: daa a la mucosa oral y gastrointestinal,
debido a la alta tasa de renovacin celular, microflora completa y trauma
frecuente

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma completo: linfocitopenia, neutropenia y trombocitopenia

Perfil heptico/pruebas de coagulacin: uso de frmacos hepatotxicos

Debido al mal estado de mielodepresin con leucopenia, trombocitopenia y

anemia en grados variables, el tratamiento dental electivo se debe
posponer hasta que le paciente entre en etapa de remisin de la neoplasia,
o bien, cuando los frmacos hayan sido suspendidos.

ELEMENT RECUENTO ACCIN ODONTOLGICA

O
> No necesita profilaxis ATB, pero
1.000/mm3 en casos de infeccin y si los
neutrfilos estn entre 1.000 y
2.000 mm3
Se consulta con el onclogo la
Neutrfilos
pauta antibitica a seguir
< Se difiere cualquier tratamiento
1.000/mm3 dental electivo, y los tratamientos
dentales invasivos de emergencia
requieren hospitalizacin
Recuento > Permite un control seguro del
 75.000/mm sangrado con medidas
3
hemostticas locales: uso de
celulosa oxidizada (SurgiCel) o
esponjas de colgeno, suturas y
enjuagues con cido tranexmico
5% 4 por 2 das
40.000 Considerar la transfusin de
75.000 plaquetas 24 horas pre y
/mm3 postoperatoriamente, adems de
plaquetario las medidas hemostticas locales
< Diferir de todo tratamiento
40.000/mm electivo
3
En caso de un tratamiento dental
de emergencia, contactar con el
onclogo para disponer las
medidas de soporte (transfusin
de plaquetas, admisin
hospitalaria)

MANEJO ODONTOLGICO QUIRRGICO

La idea es que los exmenes sean lo ms recientes posibles (24hrs antes de

la ciruga)
Hay que hablar con el onclogo y hematlogo
La boca debe estar lo ms asptica posible
Debe ser un procedimiento bajo profilaxis y terapia antibitica (3 semanas):
para lograr mejor cicatrizacin
En caso de requerir resolucin quirrgica entre sesiones de quimioterapia,
se debe contar con el pase del mdico tratante y lo ideal es realizar el
procedimiento 7 10 das antes de la siguiente terapia
Paciente que finaliza la quimioterapia y recupera parmetros sanguneos
basales se considera como paciente sano.

PACIENTE GERITRICO

El paciente geritrico no se considera un paciente inmunosuprimido, pero su

respuesta inmune se encuentra enlentecida. Lo importante es verificar otras
patologas de base que puedan, de forma secundaria, ocasionar una
inmunodeficiencia.

PATOLOGAS ASOCIADAS:
HTA Enfermedades renales
Enfermedades cardiacas AVE Trasplante de rganos
 Tratamiento oncolgico Diabetes mellitus
Enfermedades respiratorias

Producto de la polifarmacia, es importante evaluar las RAM que se podran

generar.

HEPATOPATAS Y
NEFROPATAS:
CIRUGA ORAL EN PACIENTES CON
COMPROMISO SISTMICO
OBJETIVOS:
Diferenciacin de compromiso sistmico
Diferentes patologas de compromiso sistmico
Ficha clnica
Hepatopatas
Nefropatas
Consideraciones en la atencin odontolgica

Compromiso sistmico: aquellos pacientes que presentan alteraciones en el

funcionamiento de un rgano o sistema, lo que puede repercutir en la
correcta funcin de otros sistemas, determinando una capacidad de
adaptacin disminuida.

DIFERENTES PATOLOGAS DE COMPROMISO SISTMICO:

HTA Insuficiencia renal

Diabetes mellitus Enfermedades autoinmunes
Insuficiencia heptica Inmunodeficiencias

HISTORIA CLNICA

1. Identificacin del paciente

2. Anamnesis prxima: motivo de consulta e historia del motivo de consulta
3. Anamnesis remota personal
 Antecedentes mrbidos Antecedentes
Antecedentes ginecobsttricos (GPA)
quirrgicos Medicamentos
Alergias
Hbitos

4. Anamnesis remota familiar: padre, madre, hermanos

5. Examen fsico general: por medio de ste uno puede sospechar de ciertas
patologas (las asociadas con hepato o nefropatas estn en cursiva):
Posicin y decbito
Marcha y deambulacin
Facies
Conciencia y estado psquico
Constitucin y estado nutritivo: peso y talla
Piel, fanereos y linftico
Enfermos renales: transplantados o dializados
Enfermos hepticos: ictricos
Sistema linftico
Signos vitales
Presin arterial y pulso
Respiracin
Temperatura
6. Segmentario

Crneo ATM
Cara Examen intraoral
Cuello

7. Hiptesis diagnstica
8. Exmenes complementarios
9. Diagnstico
10. Plan de tratamiento
11. Evolucin
12. Epicrisis

13. HEPATOPATAS

a) Hepatitis A: transmitida a travs de las heces y sangre de una persona

infectada. El virus est presente aproximadamente de 15 a 45 das antes de
que ocurran los sntomas, y durante la primera semana de la enfermedad.
14.
b) Hepatitis B: es la irritacin e inflamacin del hgado debido a la infeccin
con el virus de la hepatitis B (VHB). La va de contagio es mediante los
fluidos corporales. Riesgo de cirrosis y cncer de hgado.
15.
c) Hepatitis C: causado por el virus de la hepatitis C (VHC). Tambin se
contagia mediante los fluidos corporales. Puede prevenir dao heptico que
puede provocar insuficiencia heptica o cncer de hgado.
16.
d) Hepatitis D: solo causa sntomas en personas que tambin tienen una
infeccin de hepatitis B
17.
e) Cirrosis heptica: por lo general corresponde al estado final de distintas
hepatopatas, donde hay un aumento excesivo del hgado que lleva a un
mal funcionamiento de este. En este caso, el hgado cambia su estructura
macro, y esta puede ser una cirrosis heptica o macronodular. Algunas de
las hepatopatas que pueden terminar as son:

Alcoholismo crnico Mayor riesgo en la

Hgado graso cirrosis de cncer
Cirrosis micronodular
Hipertensin portal y heptico

vrices esofgicas
(riesgo de muerte)

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS HEPATOPATAS

a) Ascitis: acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. El abdomen se ve

abultado y con aumento de tamao, se pueden llegar a drenar de 4 a 5
litros de lquido.

b) Ictericia: pigmentacin amarilla de la piel, membranas mucosas y

esclertica, por alta concentracin de bilirrubina srica
Etiologa: es importante saber la razn de la ictericia para as saber
qu es lo que tiene el paciente. Puede darse por:
Acumulacin de bilirrubina srica, lo cual puede ser producto
de una captacin heptica disminuida, una disminucin de
conjugacin heptica o una disminucin de excrecin de bilis
Captacin heptica disminuida
Disminucin de la conjugacin heptica
Disminucin de la excrecin de bilis
Se debe estudiar si la bilirrubina es conjugada (BD) o no conjugada
(BI), ya que esto permite ver cmo est trabajando el hgado.
(conjugada es cuando pasa por el hgado, y no conjugada es cuando
se encuentra en la sangre).
 Conjugada: pasa por el hgado. Implica que hay un problema
en el transporte de la bilirrubina, que puede ser por
enfermedad hepatocelular o colestasis
No conjugada: se encuentra en la sangre. Significa que hay un
problema en la funcin misma del hgado, y puede deberse a
hemlisis intravascular, reabsorcin de hematomas,
eritropoyesis ineficaz, sepsis, entre otros.

EXMENES

Albmina
Fosfatasa alcalina (FA)
Alanina transaminada (ALT)
Aspartato aminotransferasa
(AST)
Gamma-glutamil
transpeptidasa (GGT)
Tiempo de protrombina
(tambin expresado como
razn normalizada
internacional INR)
Bilirrubina en suero
Bilirrubina en orina
 Test Comentario
Bilirrubina Positivo en orina en pacientes con
ictericia, excepto hiperbilirrubinemia no
conjugada. Aumenta la bilirrubina por
sobreproduccin u obstruccin
cido hialurnico Aumentado en fibrosis heptica: marcador
(HA) de pre-cirrosis
Alanino Aparece por ruptura en el hgado.
aminotransferasa Marcador ms sensible por dao en
(ALT) cualquier forma a hepatocitos (tambin
llamada transaminasa pirvica-glutmica
srica o SGPT)
Aspartato Aparece por dao heptico, cardiaco o
aminotransferasa muscular (tambin llamada transaminasa
(AST) oxalactica-glutmica srica o SGOT)
Transpeptidasa Se encuentra en hgado, bazo, pncreas y
gama-glutamil (GGT) prstata.
Aumenta en obesidad, alcoholismo,
enfermedades hepticas, pancreatitis,
diabetes e IAM.
El alcohol es la principal droga que la
eleva
Fosfatasa alcalina Se encuentra en canalculos biliares,
osteoblastos, mucosa intestinal y placenta
Aumenta en embarazo, enfermedad
heptica, clculos biliares y enfermedades
seas

OTRAS PRUEBAS HEPTICAS:

a) Tiempo de protrombina (TP): evala los factores II, VII, IX y X (excepto
VIII o factor VB) de la cascada de coagulacin, por lo tanto, evala cmo
est la coagulacin del paciente.

b) Protenas totales (PT): son protenas sintetizadas en los hepatocitos y en

el retculo endotelial, las cuales ayudan a mantener la presin osmtica
coloidal, es decir, mantienen la presin en capilares para que pueda haber
un retorno de los desechos hacia los tejidos. Estas son:
Albmina: mayor concentracin de sangre que favorece la presin
osmtica coloidal
Globulina: se divide en 1 y 2, y


HEPATOCITOS Y BILIRRUBINA

La bilirrubina surge a partir de la degradacin del grupo hemo, y esta queda

circulando en la sangre. Una vez que es captada por el hepatocito esta es
conjugada con el fin de ser enviada al canalculo biliar. Si la bilirrubina no
est conjugada es un problema en el funcionamiento del hgado, mientras
que si est conjugada es un problema en el transporte de esta.

CICLO DE LA BILIRRUBINA:

1. Destruccin del grupo hem y formacin de biliverdina

2. Transporte de bilirrubina unida a albmina por el torrente sanguneo
3. Captacin de bilirrubina del plasma por el hepatocito
4. Conversin de bilirrubina no conjugada en conjugada en el hepatocito
5. Transporte de bilirrubina al canalculo biliar

PRUEBAS HEPTICAS

BILIRRUBINA:

Pigmento de catabolismo de la hemoglobina

No es hidrosoluble y no se excreta por la orina
Conjuga por los hepatocitos y excretada por va biliar
Coluria (orina teida de color caf)

TRANSAMINASAS:

Son enzimas que se encuentran en todo el cuerpo

El aumento de estas refleja una injuria o necrosis celular

CONSIDERACIONES A NIVEL DE LA ATENCIN ODONTOLGICA

Son pacientes con alteraciones en la coagulacin por disminucin de

protenas de sntesis hepticas, por lo tanto, son incapaces de metabolizar
los medicamentos (se deben hacer ajustes por riesgo de hepatotoxicidad),
tales como

Anestesia
AINES
ATB

Por lo anterior es que se recomienda darles frmacos con excrecin renal.

ENTONCES, LAS CONSIDERACIONES SON LAS SIGUIENTES:

 Pedir pruebas de coagulacin (TP e INR)
Solicitar un perfil heptico
Ajustar las dosis de frmacos
Otorgar un tratamiento resolutivo

NEFROPATAS

Se refiere al dao en los riones, el cual puede ser de origen:

Diabtico
Hipertensivo
Uso indiscriminado de aspirina, paracetamol (acetaminofn), y los
antiinflamatorios no esteroidales o AINES
Funcin disminuida de la oxidasa xantina (clculos renales)
Nefritis
Insuficiencia renal crnica

OBJETIVACIN DE LA FUNCIN RENAL

Funcin Clearence Creatinina Condicin
glomerula creatinina en la clnica
r sangre
% de
filtracin
100% 90 120 0,5 1,3 Normal
ml/min mg/dl
> 50% > 45 60 < 1,3 mg/dl Compensac
ml/min in renal
25 50% 20 60 1,3 2,5 Comienza
ml/min mg/dl la
manifestaci
n clnica
de falla
renal
crnica
10 25% 10 25 2,5 10 Condicin
ml/min mg/dl clnica
establecida
< 10% < 10 > 10 mg/dl Dilisis
ml/min

En base a la creatinina se puede ver la filtracin del rin y se puede ver

qu tan afectada est la funcin de estos.
 NEFROPATAS DIABTICAS

Ocurre en pacientes con su patologa compensada durante un largo periodo

de tiempo. Es una patologa que incluye procesos inflamatorios,
degenerativos y esclerticos relacionados a la hiperglicemia.

ESTADOS DE LAS NEFROPATAS DIABTICAS

E Patologas
s
t
a
d
o
I Hiperfiltracin glomerular
I Engrosamiento de membranas basales o ligero aumento
I de la matriz mesangial

I Aumento albminas en sangre

Creatinina normal
I
HTA empeora la lesin
I

Proteinuria persistente
Creatinina alta
I 15 aos de evolucin
Retinopata (75%)
V
Coronariopata (45%)
Enfermedad cerebrovascular en ms del 25%

Glomeruloesclerosis
Lesiones nodulares
V Fibrosis intersticial
Atrofia tubular (20 aos de evolucin)

NEFROPATAS HIPERTENSIVAS

El La HTA constante produce el engrosamiento de las paredes de las

arteriolas, disminuyendo as el calibre de ellas con atrofia del glomrulo.

Hay una constriccin de la arteriola aferente y una alteracin del glomrulo

con su consecuente disminucin del filtrado glomerular.

NEFROPATAS POR AINES

Constriccin
arteriola
Disminucin
aferente y
del filtrado
alteracin del
glomrulo
 Es causada por el uso prolongado de analgsicos como el paracetamol y los
antiinflamatorios no esteroidales (cido acetilsaliclico o ibuprofeno).

Los exmenes de laboratorio pueden mostrar presencia de glbulos blancos

o rojos en la orina, con o sin signos de infeccin.

Los signos de insuficiencia renal deben tratarse de forma adecuada, y esto

puede incluir:

Cambios en la dieta Dilisis

Restriccin de lquidos Trasplante de rin

El dao al rin puede ser agudo y temporal o crnico y duradero.

NEFRITIS

Es una inflamacin del rin, la cual puede ser:

Glomerulonefritis
Nefritis intersticial: trastorno renal en el cual los espacios entre los tbulos
renales resultan inflamados
Pielonefritis: parnquima, pelvis renal y clices
Nefritis lpica: causada por lupus eritematoso sistmico (LES)

INSUFICIENCIA RENAL

a) Aguda: hay una disminucin de la funcin glomerular reversible causada

por el uso indiscriminado de frmacos. Si no se controla, progresa a crnica.
b) Crnica: disminucin gradual de nefronas funcionales, asociado a diabetes
mellitus, HTA y glomerulonefritis. Afecta ms a hombres (10.800 casos en
Chile). Su tratamiento involucra dilisis o trasplante

EXMENES RENALES

Creatinina: anlisis que mide el nivel de creatinina en la sangre. Se realiza

para ver el nivel de funcionamiento de los riones. Se pide de forma
habitual.
Nitrgeno rico o ureico (BUN): mide la funcin renal
Creatinina en orina
Aclaramiento de creatinina: mide la insuficiencia renal
 REPERCUSIN A IVEL DE LA ATENCIN DENTAL

PROTOCOLO DE MANEJO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON

IRC:

1. Interconsulta con el nefrlogo: pase odontolgico y ventana de atencin

2. Cooperacin con el equipo mdico y odontolgico para seguimiento
continuo del paciente
3. Hemograma completo y pruebas de coagulacin
4. Disminuir carga bacteriana previo a exodoncias:
CHX pre y post exodoncia
Profilaxis ATB: Amoxicilina 2 gr, 1 hora antes del procedimiento (o
Clindamicina 600 mg 1 hora antes)
5. Monitoreo de la PA (no fstula)
6. Ajuste de dosis

EN LAS DILISIS CONSIDERAR:

Fecha de la dilisis (por el uso de heparina)
Medidas locales y sistmica de hemostasia:

Sutura Sulfato de protamina (1

Gelita
mg/100 UI de heparina)
cido tranexmico

CIRUGA EN EL EMBARAZO,
LACTANCIA Y NIOS
OBJETIVOS:
Conocer las medidas clnicas, farmacolgicas y teraputicas que deben
aplicarse a la mujer embarazada que requiere ciruga bucal
Identificar la patologa quirrgica ms prevalente de los nios y sus
alternativas teraputicas

Estos tres temas son situaciones fisiolgicas en las que hay que tener
ciertos cuidados al realizar cirugas.

EMBARAZO

Es una situacin fisiolgica que afecta a todo el sistema de la mujer,

y la mayora de los cambios que se producen son mediados por las
hormonas femeninas.

La mayora de los cambios estn orientados hacia dos situaciones

principales:

En la alimentacin de otro ser humano: con el incremento de requerimientos

metablicos para el crecimiento del feto
En el parto: el organismo se prepara para hemorragias y prdidas de lquido
grandes que se producen cuando nace el feto, es decir, se prepara para que
la madre no muera al parir

EFECTOS CARDIOVASCULARES
 Incremento de la volemia (40-50% hacia la semana 32): esto se debe
a que durante el parto se produce mucha prdida de sangre, razn por la
cual el cuerpo se prepara para este evento
Taquicardia: aumenta el gasto cardiaco. El pulso es de aproximadamente
100 pulsaciones por minuto, pero sin llegar a ser patolgico
Descenso de la presin arterial: la progesterona produce vasodilatacin,
lo que genera la baja de la PA. Las mujeres embarazadas son hipotensas
(hipotensin ortosttica), condicin que hay que tener en consideracin
durante la consulta
Hipotensin ortosttica: falla la perfusin al cerebro transitoriamente, lo
que trae como consecuencia el desmayo

El peso del beb puede comprimir el trax, la aorta y la cava, entre el

tero y las vrtebras, lo que disminuye el retorno venoso y puede
generar que el paciente se desmaye. Si esto ocurre, hay que poner a
la mujer sobre su costado izquierdo y ponerla en posicin
Trendelemburg, es decir, con la cabeza ms baja que los pies.

SNDROME DE HIPOTENSIN SUPINA E HIPOTENSIN

ORTOSTTICA

Cuando los vasos abdominales se encuentran comprimidos (arteria

aorta y vena cava principalmente) hay una falla en la perfusin del
cerebro de la mujer, por lo que el organismo tiende a enviar una
seal para que la persona se acueste para as poder lograr la llegada
de sangre al cerebro.

Hipotensin supina: cuando la mujer embarazada est en posicin supina

(de espalda), la falla en la perfusin se debe a que el peso del tero
comprime a los vasos sanguneos, haciendo que la paciente caiga en un
estado de hipotensin.
Hipotensin ortosttica: este cuadro se da cuando la mujer embarazada
se pone de pie, lo cual se debe a que como tiene la presin arterial ms
baja, la sangre no alcanza a ser bombeada con suficiente fuerza hacia el
cerebro, provocando as un estado de hipotensin.

Por lo tanto, un estado de hipotensin es una manera extrema de

ponerse horizontal para poder lograr la perfusin del cerebro. Esto
afecta en la atencin dental, ya que, si se tiene mucho tiempo
acostada a una embarazada en estado avanzado, se puede producir
una lipotimia (prdida repentina y pasajera del conocimiento que se
produce por falta de riego sanguneo en el cerebro). Es por esto que
 al atender a una embarazada hay que indicarle que se vaya
moviendo cada cierto tiempo para que vaya liberando los vasos
abdominales.

Esto ocurre en estados ms avanzados del embarazo, donde

el peso del tero con el feto es ms considerable (por lo
general, del segundo trimestre en adelante).

EFECTOS RESPIRATORIOS

Disnea (60-70% embarazadas): el volumen del tero comienza a

desplazar las vsceras abdominales hacia arriba, por lo que se comprime el
diafragma y a la mujer le cuesta ms expandir los pulmones, lo que se ve
reflejado en una disnea (se ahoga y le cuesta mantener el aliento)
Desplazamiento del diafragma 4cm hacia arriba
Aumento del dimetro torxico
Estrgenos producen rinitis en el 30% de las embarazadas

EFECTOS HEMATOLGICOS

Aumentan los leucocitos, eritrocitos y VSG (velocidad de

segmentacin globular): esto se debe a que el organismo se prepara
para una situacin de sangrado mayor.
Aumentan los factores de la coagulacin: esto tambin se debe a que
el organismo se prepara para una hemorragia mayor, sin embargo, puede
ser malo porque se pueden formar trombos. Por lo tanto, hay que tener
cuidado con dejar a la paciente mucho tiempo acostada (se pueden formar
trombos en las piernas)
Decrece la hemoglobina
Al aumentar el plasma, hay anemia fisiolgica (en el 30-38% de los
casos): la sangre se encuentra ms diluida. Por lo general los gineclogos
agregan suplementos de hierro para compensar esta condicin

VSG: es una parte del hemograma que mide la velocidad

con que sedimentan los glbulos rojos. Cuando hay
inflamaciones e infecciones, esta aumenta (en embarazadas
no es por esta razn, sino que es solo por el embarazo en
s).

EFECTOS GASTROINTESTINALES Y HEPTICOS

 Nuseas, vmitos y pirosis (70%): la pirosis es una sensacin de dolor
retroesternal o de reflujo. Esto ocurre porque como hay un mayor volumen
ocupando la cavidad abdominal, es ms difcil que los alimentos se
absorban, por lo que estos se devuelven provocando una sensacin de
acidez
Deficiencia de hierro y cido flico: el cido flico es una vitamina, y su
deficiencia produce malformaciones congnitas (las ms graves son el no
cierre del tubo neural con la consecuente formacin de espina bfida y la
formacin de una fisura labionasopalatina). En Chile, la harina viene con
cido flico, pero a pesar de esto no se ha visto que disminuya la tasa de
nios con fisura labionasopalatina (con espina bfida s)
Ocasionalmente existe disfuncin heptica: estos pueden llegar a ser
severos en algunos casos
Rara ocurrencia del hgado grado agudo: esto altera de manera
permanente la funcin heptica

EFECTOS RENALES GENITOURINARIOS

Poliuria: la miccin es el proceso mediante el cual la vejiga urinaria elimina

la orina una vez que est llena. Como en la embarazada el tero comprime
a la vejiga, el volumen de esta se hace menor, por lo que se acumula
menos pip y la mujer necesita ir ms seguido al bao. Esto es importante a
nivel de asistencia dental, ya que, si uno programa sesiones muy largas, lo
ms probable es que a la embarazada le den ganas de ir al bao entre
medio
Estasis urinario y aumento de ITU (infecciones del tracto urinario):
esto implica que la orina circula ms lento por los urteres debido a que
estos estn comprimidos
Hipotona vesical

EFECTOS ENDOCRINOLGICOS

Tiroides crece de tamao

Estrgenos y progesterona son antagonistas de la insulina: es por
esto que aumentan los riesgos de que la mujer embarazada desarrolle un
cuadro de resistencia a la insulina o hasta incluso diabetes gestacional. La
mujer que desarrolla una diabetes gestacional tiene mayores probabilidades
de tener diabetes tipo II en el futuro
 Incrementan los riesgos de la resistencia a la insulina o diabetes
gestacin

EFECTOS BUCO-FACIALES

Est estudiado que la presencia de enfermedades periodontales

afecta en el crecimiento del feto y que el embarazo altera algunas
estructuras bucales, haciendo que la paciente sea propensa a tener:

Gingivitis e hiperplasia gingival

Granuloma piognico: hiperreaccin a estmulos leves. Solo es tejido fibroso
de granulacin, su tratamiento es quirrgico
Manchas melnicas en la cara (llamadas manchas del embarazo)
Hiposalia: disminucin de la saliva durante el embarazo
Enfermedad periodontal y prematuros de bajo peso

RADIOGRAFAS

No estn contraindicadas durante el embarazo, ya que la radiacin

que recibe la cabeza del feto es mnima (el feto recibe menos de
1/50.000 de la radiacin que recibe la cabeza de la madre, y en una
radiografa periapical total recibira 1x10-6 Gy, que es 40 veces menor
a la radiacin natural). Pero, por un tema psicolgico, siempre se
debe proteger a la madre con un delantal plomado.

FRMACOS Y EMBARAZO (FDA)

NIVEL DE RIESGO
C

Estudios en humanos demuestran que no

hay riesgos, o que este es remoto. El
frmaco es inocuo, tanto para la madre
como para el feto.
A
Esto en la actualidad no existe, porque no
se hacen estudios en humanos con este
tipo de riesgos.
Estudios en animales demuestran que no
hay riesgos, o que ste es remoto. Se usan
B mamferos y se extrapolan los resultados a
los humanos.
Estudios en animales muestran cierto

riesgo para el feto, pero no hay estudios en
C
humanos.
 Riesgos evidentes para el feto, pero que en
ciertas circunstancias estos podran ser

aceptables. Son frmacos que estn
D
comprobados que causan problemas en el
feto.
Los riegos para el feto claramente superan
a los beneficios de cualquier tratamiento.
Ejemplo: Talidomida (se usaba para
X disminuir las nuseas, pero produca
alteraciones importantes en el feto, como
nacer sin brazos)

ANALGSICOS
El paracetamol (B) es un frmaco seguro, pero que hay que disminuir la
dosis cuando hay antecedentes de dao heptico
La aspirina (C) debe evitarse
El resto de los AINEs deben ser utilizados con precaucin durante el
embarazo y solo por periodos cortos
Evitarlos durante el preparto debido a que retrasan el trabajo de parto y
evitan el cierre prematuro del ductus, que debe estar abierto a la hora de
nacer
Se deben evitar todos los AINEs despus de la semana 32, porque se
considera riesgo de parto inminente, y si le damos un antiinflamatorio, su
proceso de parto se puede prolongar mucho, debido a que las
prostaglandinas tienen un rol importante durante el parto

ANESTSICOS LOCALES
La mayora son B
La lidocana es segura para la madre y el hijo en dosis habituales (por
ejemplo, la anestesia epidural es lidocana)
La epinefrina como VC es constrictor es seguro para la madre y para el hijo.
No est contraindicado el uso de VC en embarazadas
No hay contraindicacin para el uso de AL en la lactancia

No utilizar ni MEPIVACANA ni BUPIVACANA (categora C

ambos)

ANTIBITICOS
 Los -lactmicos (B) son seguros durante el embarazo (penicilina y
cefalosporinas)
Los macrlidos tambin son seguros, y son la alternativa para alrgicas a la
penicilina (clindamicina y azitromicina)
Las tetraciclinas (D) solo deben ser utilizadas cuando no exista una
alternativa mejor, ya que producen un efecto sobre los huesos del feto
Los aminoglissidos (D) como la gentamicina son extremadamente txicos
para el rin y el odo

La CHX (B) se puede utilizar sin riesgo, ya que es totalmente

inocua tanto para la madre como para el feto

CORTICOIDES
Todos son considerados como drogas categora C, por lo que debe
evitarse su uso sistmico. Generan ruptura prematura de
membranas, hipertensin e hipoglicemia, sin embargo, se acepta su
uso si hay amenaza de parto prematuro, ya que disminuye la
morbilidad neonatal (acelera la produccin del surfactante que
recubre los pulmones, por lo que los pulmones del nio estn ms
preparados al nacer).

En lactancia esperar 4 horas entre la toma de corticoides y el

amamantamiento.

ANTIFNGICOS
Nistatina y clotrimazol (B) son opciones
El ketoconazol y el fluconazol (C) deben evitarse. El ketoconazol tampoco
debe ser utilizado en la lactancia, pues se excreta por la leche y produce
hepatotoxicidad e insuficiencia adrenal en el recin nacido

SEDACIN
El xido nitroso (NO2) no ha sido categorizado, por lo que su uso es
controversial
La sedacin produce el aumento de abortos y baja natalidad en aquellas
personas que han sido expuestas
Usar solo en el segundo y tercer embarazo y con un 50% de oxgeno
Opioides como la morfina tambin se pueden utilizar

Barbitricos y BDZ (D) deben ser evitadas en el embarazo

 EMBARAZO
Trimest Caractersticas
re
1er Organognesis
El 75% de los abortos espontneos ocurren
(Conce
en este periodo
pcin
IHO, periodoncia y urgencias (hay que evitar
semana al mximo el estrs)
14) Privilegiar tratamientos no invasivos
Evitar la RX, o usar con precaucin
Evitar los frmacos

2do Organognesis terminada

Riesgos bajos para el feto
(14 28
Los tratamientos odontolgicos son seguros
semana
(incluyendo la ciruga)
s)
Es el mejor momento para tratamientos
electivos

3er Riesgo de parto prematuro

Evitar el decbito prolongado, porque el feto
(28
est presionando os vasos abdominales, y
semana puede generarse hipotensin ortosttica
s Silln en 45
parto) Evitar tratamiento odontolgico electivo
desde semana 32 en adelante
Citas cortas

LACTANCIA Y NIOS

ANESTESIA LOCAL EN NIOS

Los nios son ms susceptibles a sufrir sobredosis, por lo que es

importante no sobrepasar los 4,4 mg de lidocana por kilogramo de
peso y 1 tubo cada 10 kg de peso mximo (solo hasta los 40 kg).

Es importante no usar palabras como dolor, aguja, tijeras, sangre,

entre otras.

P M N
e g
s
o t
u
b
o
 s

m

x
i
m
o
1 4 1
0 4
2 8 2
0 8
3 1 3
0 3 -
2 5
4 1 4
0 7
6
5 2 6
0 2
0
6 2 7
0 6
4
7 3 8
0 0
0
8 3 8
0 0
0
9 3 8
0 0
0
1 3 8
0 0
0 0
Como la ingesta de lidocana produce efectos cardiovasculares, se est
dejando de utilizar la anestesia tpica
Es importante explicar, pero no mostrar
La inyeccin debe ser lenta, ojal 1 minuto por tubo, y calentar el tubo
previamente con ambas manos
 Felicitar lo bueno y no criticar lo malo, hablarle al paciente todo el tiempo,
decirle que se est portando increble y mejor que cualquier otro nio en la
vida
Informar de la duracin del efecto anestsico (alrededor de 3 horas)

RECIN NACIDO LACTANTES

Hay una serie de patologas que comnmente se operan en recin

nacidos, tales como:

Fisura labio-alveolo-palatina: se opera en los primeros meses de vida

(GES), ya que no pueden amamantar
Secuencia de Pierre Robin: es una condicin mortal si no se trata
enseguida, ya que como el nio tiene la lengua y la mandbula retradas, se
puede asfixiar (micrognatia y glosoptosis)
pulis neonatal: son tumoraciones benignas de tejido conectivo que
impiden el amamantamiento (por lo general tiene un pedculo que hace que
sea fcil su remocin
Perlas de Epstein: son condensaciones de queratina que parecen dientes
Dientes neonatales
Anquiloglosia: imposibilidad de mover la lengua hacia afuera de la cavidad
oral (si es muy severa en nios estos no pueden amamantar)

PREESCOLARES

Patologas eruptivas:
Cuando han erupcionado los dientes permanentes y no se han
exfoliado los temporales es necesario realizar la exodoncia
Quiste de la erupcin (acumulacin de lquido)
Trauma:
Nos puede obligar a realizar cirugas con anestesia general
Golpes en el mentn durante cadas pueden producir equimosis del
piso de boca por fractura mandibular, o la fractura de los cndilos
Patologas de la fonoarticulacin:
Anquiloglosia: se realiza una frenectoma
Infecciones

ESCOLARES

Ciruga para complementaria Patologa eruptiva

Supernumerarios
de ortodoncia
Diastemas y frenillos Trauma


PRE Y POST OPERATORIO

PREOPERATORIO

EVALUACIN DEL RIESGO QUIRRGICO

Todo paciente que llega debe ser evaluado segn su riesgo quirrgico, y
para Preoperatori
esto se o
utiliza Intraoperator
la Ciruga
io
Postoperatori
o
clasificacin ASA:

ASA 1: sano
ASA 2: enfermedad sistmica compensada
ASA 3: enfermedad sistmica descompensada
ASA 4: enfermo en riesgo vital
ASA 5: paciente agnico
ASA 6: muerte cerebral donante de rganos

Por lo general, se atienden los pacientes ASA 1 o ASA 2, ya que desde un

paciente ASA 3 en adelante se necesitan medios intrahospitalarios que
aseguren la atencin adecuada del paciente en caso de una emergencia.

Riesgo del acto quirrgico: Es la posibilidad de causar dao, empeorar

una condicin o generar una nueva patologa como consecuencia de una
intervencin quirrgica. Es decir, causarle ms dao del que ya tiene el
paciente (empeorar su condicin inicial), y es importante hacerle saber al
paciente todos los riesgos existentes antes de la atencin quirrgica.

TOMA DE DECISIONES EN CIRUGA

Antes de realizar un procedimiento quirrgico, hay que analizar las

siguientes situaciones:

Si los beneficios son mayores a los riesgos: operar

Si los beneficios son = 0: no operar
Si los riesgos son mayores a los beneficios: no operar
Si los riesgos disminuyen con el paso del tiempo: diferir la ciruga
Si los beneficios son desconocidos: observar o realizar ciruga exploratoria
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es la explicacin a un paciente atento y mentalmente competente, de la

naturaleza de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la
misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos teraputicos, para a
continuacin solicitarle su aprobacin para ser sometidos a estos. En otras
palabras, es un proceso en el que se le explica al paciente lo que se le va a
hacer y los beneficios vs riesgos que tiene la intervencin, incluyendo las
posibles complicaciones que esta pueda tener, el cual culmina en un
documento por escrito que debe ser firmado por el paciente. Por lo tanto, no
es slo sacarle la firma al paciente.

Si el paciente es menor de edad, debe firmar alguien con parentesco directo

(padre, madre, hermano, etc., no vecino ni amigo).

Es un derecho del paciente (establecido por ley)

Debe contener informacin veraz: no se le puede ocultar informacin al
paciente
Debe estar escrito en un lenguaje simple que sea entendido por el paciente
No descalificar otras opiniones profesionales y obtener retroalimentacin
El paciente puede pedir no ser informado
En caso de emergencia puede obviarse

VERIFICACIN DEL ACTO QUIRRGICO

1. REVISAR LA INTERCONSULTA: todo paciente que llega a la consulta de

ciruga debe llegar con una interconsulta por escrito (alguien debe hacerse
responsable de la indicacin del procedimiento). Si no, no se puede atender.
La interconsulta consiste en la comunicacin entre dos profesionales de
diferentes reas de experiencia. Es un documento legal donde un
profesional le pregunta a otro su opinin con respecto a una situacin
clnica, con el fin de una orientacin clnica. Se solicita orientacin en el
manejo de un problema de salud.
OJO: en la referencia se transfiere la responsabilidad de todos los aspectos
del cuidado del paciente (se deriva), mientras que con una interconsulta se
espera que el paciente vuelva a tratarse con el profesional inicial.

2. REVISAR LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS (REVISAR LAS

RADIOGRAFAS):
No realizar ninguna ciruga con radiografas de ms de 6 meses de
antigedad (deben estar actualizadas).
 No realizar exodoncias de dientes sanos y funcionales salvo una
interconsulta de su tratante por escrito (alguien debe hacerse
responsable de la decisin)
Ante la duda, siempre abstenerse de intervenir y volver a consultar
3. REVISAR LA SITUACIN CLNICA ACTUAL

4. REVISAR EL SITIO QUIRRGICO CORRECTO: es de suma importancia

revisar los 5 correctos antes de un procedimiento quirrgico

5 correctos:

Paciente Hora
Medicamento Va de administracin
Dosis

PREMEDICACIN

PROFILAXIS ANTIBITICA
Es la administracin preoperatoria de un antibitico en una dosis alta
y por va adecuada para obtener una alta concentracin del mismo
en los tejidos y en el plasma a intervenir por todo el tiempo que dure
la ciruga.

Esto tiene por objetivo que la sangre que salga durante el

procedimiento tenga antibitico, lo cual permitir que el cogulo
formado tenga antibitico. Esto disminuye las posibilidades de
infecciones y complicaciones locales. Adems, al hacer una
extraccin se produce una bacteremia transitoria, es decir, salen
bacterias hacia el torrente sanguneo. En pacientes susceptibles esto
puede ser muy peligroso, ya que pueden producirse infecciones en
otros rganos a distancia.

Por lo tanto, con la profilaxis antibitica se logra controlar esta

situacin. Un ejemplo muy comn en una endocarditis infecciosa en
un diabtico.

POR LO TANTO, LOS OBJETIVOS DE LA PROFILAXIS SON:

Prevenir la aparicin de infeccin a nivel de la herida quirrgica (infeccin
del sitio operatorio)
Evitar la infeccin de rganos a distancia en pacientes susceptibles (evitar
colonizacin a distancia)

ESQUEMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA

 Esquem Ad
a Ni mi
nis
tra
ci
n

Profilax Ora
is 5 l, 1-
estnda 2
r hor
general as
ant
Amoxici
es
lina
del
pro
ced
imi
ent
o
Alergia Ora
a 1 l, 1-
penicili 2
nas hor
as
Azitrom
ant
icina,
es
claritro
del
micina
pro
y
ced
clindam
imi
icina
ent
o

PREMEDICACIN ANTISPTICA
Hay suficiente evidencia que justifica el uso de la Clorhexidina 0,12%
desde el da anterior a la ciruga. Hay estudios que certifican que usar
clorhexidina el da antes de la intervencin disminuye las tasas de
alveolitis y otras complicaciones infecciosas.

Mantener en contacto sobre el rea a operar por 45 segundos cada 8

horas. No comer hasta una hora despus