HIPEREMESIS GRAVIDICA

DEFINICIN.

Hiperemesis: son nuseas y vmitos persistentes e incoercibles, sin causa orgnica,

asociados con prdida de peso, deshidratacin, cetosis y alteraciones electrolticas.

EPIDEMIOLOGIA.

- Se da con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de la gestacin.

- La remisin completa no va ms all de las 16 20 semanas de gestacin.
- Es poco frecuente, apareciendo en un 0.3 2% de casos.
- Nuseas y vmitos se presentan con mayor frecuencia en mujeres jvenes,
nulparas, primigestas, no fumadoras, obesas, mujeres con intolerancia previa a
ACO, raza negra, antecedente de gastritis y antecedente de hiperemesis
gravdica previa.
- Recurrencia en embarazos posteriores del 60%.
- Slo el 1-2% requieren ingreso hospitalario.

ETIOLOGA.

Probablemente de etiologa multifactorial. Los probables factores implicados son:

a) Hormonales:
a. Se correlacionan con los niveles de HCG
b. Aumento de tiroxina libre srica en las primeras semanas de embarazo.
c. Insuficiencia de la corteza suprarrenal secundaria a disminucin de la
produccin de ACTH hipofisiaria.
d. Niveles elevados de estrgeno.
e. Progesterona; por su efecto sobre la motilidad gstrica, esofgica e
intestinal.
b) Neurolgicos:
a. Existe mayor labilidad del SN vegetativo en enlentecimiento del vaciado
gstrico.
c) Metablicos:
a. Alteraciones del metabolismo del glucgeno heptico (su dficit matinal
provocara cetosis leve y en consecuencia nuseas y vmitos).
d) Alrgicos o Inmunolgicos:
a. Reaccin materna al embrin y productos de la concepcin.
e) Psicgenos:
a. Inmadruez, dependencia, histeria, depresin, ansiedad.

CLINICA:

- Nuseas y vmitos de predominio matinal, de contenido alimenticio, que pueden

desencadenarse por el olfato, la vista o la ingesta de ciertos alimentos.
 - Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
- Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica
- Prdida de peso.
- Aliento ftido, con olor de frutas.
- Signos de deshidratacin (palidez, sequedad de mucosas, pobre turgencia
cutnea, hipotensin ortosttica, taquicardia y oliguria).
- En situaciones extremas: encefalopata, ictericia, hipertermia, insuficiencia
hepatorrenal, confusin, letargo y coma.

ANAMNESIS / DIAGNOSTICO.

En urgencias debemos comenzar con una detallada anamnesis, preguntando por el

INICIO, DURACIN y TIPO de sntomas.

- El embarazo provoca inicio gradual de la sintomatologa con anorexia a las 5 6

SDG seguido de nuseas y despus vmitos.
- Inicio agudo de la sintomatologa puede sugerir una apendicitis, gastroenteritis
aguda, pancreatitis o colecistitis.
- Larga historia de vmitos con poca o ninguna prdida de peso, sugiere vmitos
psicgenos.

La relacin temporal de los vmitos con la ingesta puede resultar de gran utilidad
diagnstica:

- Los vmitos de predominio matutino son caractersticos del embarazo.

- Los vmitos que se producen durante o poco despus de la ingesta, sugieren
origen psicgeno o lcera pptica con espasmo pilrico.
- Los que se producen 4 6 hrs despus de la ingesta, son indicativos de retencin
gstrica (gastroparesia) o trastorno esofgico (acalasia, divertculo de Zencker).
- Los vmitos en escopetazo o proyectil, o sin nuseas previas, sugieren una
lesin del SNC.

Los sntomas acompaantes tambin nos pueden orientar:

- Presencia de vrtigo (enfermedad de Meniere).

- Alivio del dolor (lcera pptica).
- Saciedad precoz (gastroparesia).
- Dolor abdominal acompaante as como el tipo, la irradiacin, severidad y los
factores que lo agravan son de gran importancia y nos hacen pensar en otra
etiologa.

Las caractersticas del vmito proporcionan otros datos diagnsticos:

- Olor ftido o ptrido refleja los resultados de la accin bacteriana sobre el

contenido intestinal y puede aparecer en casos de obstruccin intestinal distal o
peritonitis.
- Los vmitos biliares pueden aparecer en procesos de vmito prolongado.
- Hematemesis refleja sangrado procedente de esfago, estmago o duodeno.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE URGENCIA.

- Ionograma (hiponatremia, hipokalemia e hipocloremia).

- Pruebas de funcionamiento heptico (las transaminasas hepticas se encuentran
elevadas en un 15 25 % de casos de hiperemesis gravdica).
- Pruebas de funcionamiento pancretico (amilasa y lipasa).
- Protenas totales y equilibrio cido base (alcalosis metablica).
- Anlisis de orina (cetonuria, aumento de osmolaridad).
- HGC para descartar enfermedad trofoblstica gestacional.
- USG obsttrico (para valorar vitalidad fetal, verificar nmero de embriones y
descartar enfermedad trofoblstica).
- USG abdominal (descartar enfermedad hepatobiliar).
- Hormonas tiroideas (descartar hipertiroidismo).
- Fondo de ojo (descartar hipertensin intracraneal).
- ECG cuando las alteraciones electrolticas o sintomatologa lo requieran.
- Hemograma (hemoconcentracin) y pruebas de coagulacin.

DIAGNOSTICO DIFRENCIAL.

Causas no relacionadas con la Causas relacionadas con la

Gestacin Gestacin
Patologa del tracto Enfermedad Trofoblstica
gastrointestinal Gestacional.
Patologa del sistema nervioso Gestacin Mltiple.
Patologa urinaria y/o renal Hidramnios.
Trastornos metablicos y/o Preeclampsia.
endocrinolgicos (crisis HELLP.
suprarrenal, hipo o Hgado graso del embarazo.
hiperparatiroidismo, uremia, etc) Inicio del trabajo de parto.
Patologa cardiaca. Reflujo gastroesofgico.
Infecciones sistmicas agudas.
Torsin de quiste ovrico.
Intoxicacin farmacolgica o
alimenticia.
Vmitos psicgenos, anorexia,
bulimia.

CRITERIOS DE INGRESO.

Se decidir ingreso hospitalario en los casos de intolerancia oral y/o

cuando existan alteraciones que requieran reposicin electroltica.

TRATAMIENTO.

TRATAMIENTO AMBULATORIO.

1. Medidas higinico dietticas:

- Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequea cantidad.
- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y protenas.
 - Evitar alimentos lquidos y calientes (mejor slidos y fros).
- Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores
desencadenantes.
- Apoyo psicolgico.

2. Medicacin:
- Vitaminas B6 y B1 (300 mg/dia de ambas).
- Sedantes.
- Antihistamnicos (doxilamina) o benzamidas (metoclopramida).

Tabla 1. Tratamiento Farmacolgico.

Frmaco Tratamiento Va Tratamiento

Oral Parenteral
Doxilamina 10 20 mg c/8 hrs
(70 mg dosis mxima)
Metoclopramida 10 mg c/8 hrs 1 amp IM IV c/8 hrs
5 10 ml c/8 hrs
Tietilperazina 6.5 mg c/ 8, 12 24 hrs
Ondansetrn 8 mg c/8 hrs 4 mg IV (1 amp)
Sulpiride 50 100 mg c/8 hrs 1 amp IM c/8 12 hrs
Haloperidol Inicial:0.5-2mg c/2-3 veces 1-2 mL c/12-24h IV IM
x da
Mantenimiento:1-15mg/da
Diazepam Individualizar y administrar
la menor cantidad efectiva
que sea posible.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO.

- Dieta absoluta.
- Soluciones: 2000-3000 cc/24 h segn peso corporal, alternando
sueros fisiolgicos con glucosados al 10%.
- Debemos conseguir diuresis mayores de 1000 cc/24 horas.
- Reposicin electrolitos:
o Na: 60-150mEq. de ClNa/24 h.
o K: Si la concentracin srica es mayor o igual a 2.5mEq/l,
se administran 10mEq/h; si la concentracin srica es
menor o igual a 2mEq/l, hay trastornos
electrocardiogrficos y/o alteraciones musculares, se
administran 40mEq/h.
o Cl: Se administra junto al Na para impedir trastornos
cido-base.
o Ca: 0.2-0.3mEq/24 h de gluconato clcico.
o Mg: 0.35-0.45 mEq de sulfato de magnesio.
o P: 7-10mEq/1000 Kcal.
- Requerimientos nutricionales.
o Hidratos de carbono: 150-220 g/24 h,
 o Lpidos: 0.5-3 g /kg / 24h y
o Protenas: 0.8-2 g / kg / 24 h.
- Aadiremos vitamina B6 (piridoxina) 100-300 mg/da, vitamina
B1 (tiamina) 100 mg/da y vitamina C 1g/da.
- Antiemticos. (Tabla 1).
- Se reanudar la alimentacin oral tras 24-48h sin vmitos,
siempre y cuando los controles analticos hayan mejorado y
cese la prdida de peso. Comenzaremos con alimentos espesos,
escasos, inodoros, con buena presencia y los aumentaremos
progresivamente, recomendando los consejos higinico-
dietticos y los antiemticos va oral.
 HORMONALES ALRGICOS / INMUNOLOGICOS

FACTORES DESENCADENANTES

METABOLICOS PSICOLOGICOS NEUROLOGICOS

HIPEREMESIS
GRAVIDICA

No sospechar si el embarazo es Sospechar si el embarazo es < 20

> 20 SDG. SDG.
Inicio de sintomatologa sbita. En nulparas, primigestas y si hay
antecedente de hiperemesis gravdica.
Inicio gradual, incipiente.

Matinales
NAUSEAS Y
Durante Ingesta VOMITO

En Proyectil

Prdida de Peso
Sialorrea

Infeccioso Ftido o Ptrido

Aliento
Cetosis Olor a Frutas

Intolerancia a la VO?
Desequilibrio cido-base? D E S H I D R AT AC I O N

NO SI
ES, PFH (ALT/AST elevadas
25%)
Tx Med Internamiento Amilasa y Lipasa (normales gral.) SIEMPRE
USG obsttrico y medicin de
BIBLIOGRAFA.

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