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ACTUALIZACIN

Neuropata diabtica y pie diabtico


F. Vzquez San Miguel*,a, D. Mauricio Puenteb y J. Viad Julic
a
Instituto de Investigacin Germans Trias y Pujol (IGTP). Badalona. Barcelona. Espaa. bServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Germans Trias
y Pujol. Badalona. Barcelona. Espaa. cUnidad de Pie Diabtico. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Germans Trias y Pujol. Badalona.
Barcelona. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Complicaciones Introduccin. La neuropata diabtica puede que sea la complicacin ms frecuente de la diabetes y
de la diabetes engloba a un grupo de alteraciones funcionales con diversas manifestaciones clnicas, algunas de las
- Neuropata diabtica cuales pueden coexistir en el mismo individuo.

- Pie diabtico Clnica. La forma clnica ms frecuente, la polineuropata distal sensorimotora, es responsable de una
gran morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida. Los sntomas pueden variar desde la au-
sencia de clnica, con pies sin sensibilidad con riesgo de ulceracin, hasta la presencia de un dolor neu-
roptico insoportable. La neuropata autonmica puede afectar a muchos sistemas (gastrointestinal, ge-
nitourinario, cardiovascular) y su presencia se asocia a una mayor mortalidad sobre todo de origen car-
diovascular.
Diagnstico. El diagnstico de la neuropata es de exclusin, existen procedimientos de diagnstico y
cribado sencillos y estandarizados que deben llevar a cabo de manera regular para prevenir la ulcera-
cin y la amputacin.
Tratamiento. Al no haber un tratamiento especfico, solo podemos utilizar el control ptimo de la gluce-
mia, los tratamientos sintomticos y las estrategias de prevencin de la ulceracin. Una vez que la lce-
ra aparece en el pie, la descarga de presin, la evaluacin vascular y el tratamiento de la infeccin si la
hay en el seno de un programa de atencin al pie diabtico son vitales para prevenir amputaciones.

Keywords:
- Diabetic complications Abstract
- Diabetic neuropathy Diabetic neuropathy and diabetic foot
- Diabetic foot Background. Diabetic neuropathies may be the most common complication of diabetes and include a
group of disorders with diverse clinical manifestations some of which can coexist in the same individual.
Clinical practice. The most frequent clinical presentation, diabetic distal symmetric sensorimotor poly-
neuropathy is responsible for substantial morbidity, increased mortality and impaired quality of life.
Symptoms may range from asymptomatic numb feet at risk of ulceration to excruciating neuropathic
pain. Autonomic neuropathy affects many systems (gastrointestinal, genitourinary and cardiovascular)
and is associated with an increase in mortality mainly cardiovascular.
Diagnostic. Diabetic neuropathy is a diagnosis of exclusion, there are very simple standardized diagnos-
tic and screening procedures that should be carried out regularly to prevent ulceration and amputation.
Treatment. Since there is no specific treatment we can only implement good glycemic control, sympto-
matic treatment and strategies for ulcer prevention. Once a foot ulcer is present, offloading, vascular
evaluation, treatment of infection if present within an organized diabetes foot care are vital to prevent
amputation.

*Correspondencia
Correo electrnico: fvazquez@igtp.cat

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

Relevancia y formas clnicas de Formas clnicas de neuropata


neuropata No existe una clasificacin unnimemente aceptada debido a
que las formas clnicas de neuropata en la diabetes son ml-
Introduccin tiples y varan en presentacin clnica, evolucin, factores de
riesgo y mecanismos patognicos5,6. Debemos tener en cuen-
Todo el sistema nervioso y, en concreto, los nervios perifri- ta que varias formas clnicas pueden aparecer en un mismo
cos y autonmicos se ven afectados por las alteraciones pro- paciente, a veces dominando una de ellas, y que son cuadros
ducidas por la diabetes, provocando cambios morfolgicos, dinmicos que varan su presentacin a lo largo del tiempo.
funcionales y morbilidad clnica. A pesar de su alta prevalen- Dividiremos los cuadros en neuropatas simtricas y asi-
cia y de sus importantes implicaciones en la morbilidad del mtricas (tabla 1). De las neuropatas somticas nos centra-
paciente diabtico, es la complicacin crnica de la que se remos en la principal entidad clnica que es la polineuropata
dispone de menos informacin sobre su patogenia y epide- diabtica distal simtrica (PNDS) una dolencia crnica, si-
miologa, la que tiene mtodos de estudio menos estandari- mtrica, con afectacin predominantemente sensitiva y mo-
zados y de la que se dispone de menos evidencias sobre su tora. Describiremos tambin las polineuropatas atpicas y
manejo teraputico. los cuadros de neuropatas dolorosas intercurrentes7.

Neuropatas simtricas
Epidemiologa
Polineuropata distal simtrica. Es la forma de presenta-
Es difcil establecer la frecuencia de la neuropata diabtica, cin ms frecuente e importante en la diabetes. Existe una
pues depende de cmo se defina, pero posiblemente sea la fase subclnica en la que se pueden detectar en estudios neu-
alteracin ms frecuente tanto en la diabetes tipo 1 (DM1) rofisiolgicos alteraciones en la velocidad de conduccin
como en diabetes tipo 2 (DM2), afectando a cerca de la mitad nerviosa. En general predominan los sntomas y signos sen-
de los pacientes. Pueden encontrarse alteraciones electrofi- sitivos, ya que la neuropata autonmica que le acompaa
siolgicas en la velocidad de conduccin en el 80% de los suele ser subclnica. La afectacin motora suele ser tarda y
diabticos, pero solo un 20% presenta datos clnicos ya sea de intensidad leve, salvo en casos evolucionados severos. So-
por sntomas positivos (molestias clnicas como dolor o pa- bre esta presentacin pueden aparecer otras formas clnicas
restesias) o por dficits sensitivos (anestesia o hipoestesia)1. de neuropata.
Estudios epidemiolgicos en la DM1 han encontrado preva- La distribucin suele ser simtrica, al afectarse los ner-
lencias de neuropata perifrica distal simtrica en alrededor vios ms largos comienza de manera lenta e insidiosa por la
del 30%2,3 y en DM2 cerca del 50%4. En Espaa, un estudio punta de los pies y va ascendiendo progresivamente por la
epidemiolgico encontr prevalencias de neuropata clnica pierna y finalmente, solo en raras ocasiones, afecta a los
en el 13% y el 24% en DM1 y DM2 respectivamente5. miembros superiores con patrn de dficit sensitivo en cal-
cetn y guante.
Habitualmente la afectacin de la neuropata distal en
Factores de riesgo miembros inferiores es asintomtica en ms del 50% de los
pacientes8, cursa con prdida de sensibilidad, lo que coloca al
El principal factor de riesgo tanto en la DM1 como en la paciente en un alto riesgo de lesiones y ulceraciones. Inicial-
DM2 es la hiperglucemia. La polineuropata tambin au- mente los sntomas sensitivos positivos suelen ser leves en
menta en funcin de la edad, la duracin de la diabetes, la forma de parestesias o entumecimiento definidos por el pa-
talla, la obesidad, la dislipidemia, la presencia de retinopata, ciente como acorchamiento o sensacin de fro.
el tabaquismo y la presencia de enfermedad cardiovascular1.
Su presencia se relaciona con la de complicaciones microvas- TABLA 1
culares y macrovasculares, las hipoglucemias y la mortalidad. Clasificacin clnica de la neuropata diabtica

Neuropatas simtricas
Polineuropata sensitivo motora simtrica distal
Fisiopatologa
Neuropata autonmica
Variantes atpicas
Los conocimientos sobre los mecanismos patognicos son
Neuropata dolorosa aguda
limitados y provienen en su mayora de estudios en mode-
Neuropata hiperglucmica
los animales. Los mecanismos por los que la hiperglucemia Neuropata inducida por el tratamiento
lesiona los nervios se agrupan, por un lado, en trastornos Neuropatas focales y multifocales
metablicos y, por otro, en alteraciones microvasculares de Mononeuropatas
los nervios, estando ambos procesos interrelacionados. Al- Neuropata de pares craneales: III, VI, IV y VII
gunas formas clnicas tienen causas mejor definidas como el Neuropatas por compresin y atrapamiento: nervio mediano, cubital, peroneo,
caso de las neuropatas focales, de causa eminentemente femorocutneo

vascular, o la compresin mecnica en las neuropatas por Neuropata motora proximal (amiotrofia diabtica)

atrapamiento. Neuropata radicular y de plexos (lumbosacra, toracoabdominal y cervical)

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NEUROPATA DIABTICA Y PIE DIABTICO

Polineuropata sensitivo Polineuropata dolorosa Neuropata motora Mononeuropatas Neuropatas por


motora simtrica distal aguda proximal agudas compresin

III, IV
Cubital

Tronco Mediano

Poplteo

Prdida sensitiva 0 A +++ ? 0A+ 0A+ 0A+ 0 A +++ ?


Dolor + A +++ + A +++ + A +++ + A +++ + A +++
Reflejos NA? NA? ? A0 N NA?
Dficit motor 0A+ 0 + A +++ + A +++ 0A+

Fig. 1. Formas clnicas de la neuropata diabtica. Adaptada de Pickup J, et al1.

Algunos pacientes tienen sntomas positivos desagrada- racin se observa prdida de masa muscular y debilidad rpi-
bles como escozor, disestesias, dolor quemante o alodinia (la damente progresiva que suele asociarse a rpida prdida de
percepcin de estmulos normalmente inocuos como dolor). peso, anorexia y depresin, por lo que se le ha denominado
Los sntomas son tpicamente de predominio nocturno y li- caquexia neuroptica. Suele recuperarse de forma gradual
mitan el descanso nocturno. en meses, especialmente al mejorar el control glucmico.
En fases avanzadas aparece una anestesia por debajo de
las rodillas y se pierde la sensibilidad propioceptiva, la neu- Neuropata motora difusa. Ocurre predominantemente en
ropata autonmica puede provocar edema por las alteracio- ancianos con DM2 y no se asocia a mal control glucmico.
nes en el flujo sanguneo y la afectacin motora puede pro- Los pacientes sufren un cuadro de predominio motor con
vocar debilidad y atrofia en la musculatura distal que limita debilidad y prdida de masa muscular progresivo en 3-6 me-
la marcha. ses hasta hacerse incapacitante. Los reflejos suelen estar dis-
En estos casos en la exploracin (fig. 1) se aprecia una minuidos y la sensibilidad bastante conservada. Aunque no
prdida sensitiva distal en calcetn con prdida de sensibilidad mejora al mejorar el control glucmico, los pacientes que
vibratoria, propioceptiva (posicin del dedo y en casos seve- parten de un peor control inicial suelen recuperarse mejor.
ros Romberg +), con reflejos osteotendinosos disminuidos y
prdida de masa muscular sobe todo en msculos pequeos Neuropatas focales y multifocales
de manos y pies. Suelen coexistir un dficit autonmico, dis-
funcin erctil en el varn, y un elevado riesgo de ulceracio- Mononeuropatas. Se definen as los cuadros clnicos en los
nes y de artropata de Charcot. Una vez establecida la clnica que se afecta un solo nervio y se clasifican en dos grupos.
suele persistir a pesar de mejorar el control glucmico.
Neuropatas de pares craneales. En general afectan sobre
Polineuropatas atpicas. Existen variantes clnicas atpicas todo a los pares craneales III y VI, menos frecuentemente a
que difieren en la forma de aparicin, curso clnico y mani- los IV y VII. Suelen aparecen en diabetes tipo 2 de edad
festaciones clnicas y, quizs, en mecanismo patognico. Su madura. Se cree que la patogenia es de origen vascular, pro-
inicio puede ser agudo, subagudo o crnico y aparecer en vocando una desmielinizacin focal sin destruccin axonal
cualquier momento de la evolucin de la diabetes y sobrea- que luego se recupera.
adirse a la PNDS. La afectacin del III par craneal es la ms frecuente, cur-
sa con dolor periorbitario, ptosis y paresia de los msculos
Polineuropata dolorosa aguda. Este es un cuadro clnico oculares con diplopa y tpicamente conserva la contraccin
raro, es ms frecuente en varones y no siempre se asocia a mal pupilar, lo que permite el diagnstico diferencial con etiolo-
control glucmico, aunque puede aparecer tras una mejora gas de compresin o invasin del nervio. Suelen recuperarse
brusca del control glucmico o tras el inicio del tratamiento espontneamente sin secuelas en un plazo de unos 3 meses.
con insulina1,5. Es una variante de la PNDS sensitiva en la que
predomina el dolor en las extremidades. Cursa con dolor se- Neuropatas por compresin. En la diabetes son ms fre-
vero en muslos, piernas habitualmente con hipersensibilidad cuentes que en la poblacin general las neuropatas por trau-
y alodinia. Caractersticamente se presenta con nula o poca matismo, compresin e isquemia focal que pueden ser nicas
afectacin de la sensibilidad y los reflejos (fig. 1). En la explo- o mltiples y, a menudo, se superponen a una PNDS. Las

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

ms habituales afectan al nervio mediano en la mueca, el TABLA 2


Formas clnicas de la neuropata autonmica
cubital en el codo, el peroneo en la cabeza del peron y el
nervio femorocutneo en la cintura. Cardiovascular* Taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensin
ortosttica, inestabilidad perioperatoria, isquemia e infarto
El nervio mediano en la mueca es el ms frecuente, has- agudo de miocardio silente
ta el 23% de los pacientes diabticos tiene datos neurofisio- Gastrointestinal Gastroparesia, diarrea, estreimiento, incontinencia fecal
lgicos compatibles, un riesgo casi el doble del de la pobla- Genitourinaria Disfuncin vesical, disfuncin erctil, eyaculacin retrgrada
cin general9. Se manifiesta clnicamente, al igual que en los Contrarregulacin Hipoglucemias desapercibidas
pacientes no diabticos, con el sndrome de tnel carpiano Sudoracin Piel seca, hiperhidrosis, alteraciones de termorregulacin
que se caracteriza por dolor de predominio nocturno o al Vascular perifrico Piel caliente, dilataciones venosas, edema
levantarse y rigidez en la mano. Cuando la afectacin es se- *Su presencia aumenta por 2 el riesgo de mortalidad total, mortalidad cardiovascular y
muerte sbita.
vera y/o aparece con afectacin motora se recomienda inter-
venir para liberar el nervio. Los diabticos tiene peor resul-
tado quirrgico que los no diabticos. diagnstico elegido. Aunque puede estar presente en el mo-
En la afectacin del nervio peroneo a menudo hay un mento del diagnstico, habitualmente sus manifestaciones
antecedente de un traumatismo y clnicamente tiene una son tardas, dado que su frecuencia aumenta con la edad, la
afectacin predominantemente motora con un pie pndulo duracin de la diabetes y el mal control metablico. A menu-
indoloro. do no hay clnica o los sntomas y signos son muy vagos y
pasan desapercibidos, ya que tienen poca especificidad. Las
Neuropata motora proximal (amiotrofia diabtica). Este formas clnicas reflejan las funciones del sistema autonmico
cuadro clnico hoy en da es poco frecuente, suele afectar a (tabla 2).
pacientes mayores de 60 aos con mal control metablico
crnico y su fisiopatologa no est clara, habindose postula- Neuropata autnoma cardiovascular. La cardiovascular
do mecanismos puramente neuropticos, vasculares e infla- es la neuropata autonmica ms estudiada y se define como
matorios1,5. las alteraciones del control autonmico vascular en el seno
Tiene un inicio agudo o subagudo con dolor, ms intenso de la diabetes tras la exclusin de otras causas.
por la noche, en cara anterior del muslo que puede extender- Dada la ausencia de una metodologa estandarizada para
se a otros grupos musculares de la cintura plvica, seguido su estudio, su frecuencia es difcil de establecer, pero su pre-
semanas ms tarde de debilidad muscular y atrofia muscular sencia se asocia a la de las otras complicaciones microvascu-
(amiotrofia) que puede extenderse a glteos y musculatura lares de la diabetes. La prevalencia confirmada de la neuro-
de la pierna. La afectacin sensitiva suele ser mnima. En la pata autnoma cardiovascular (NAC) est alrededor del
exploracin habr una gran atrofia y debilidad muscular con 20% y sube hasta el 65% segn aumenta la edad y progresa
abolicin de los reflejos en los grupos musculares afectados la DM10. Los factores de riesgo para la NAC son la hiperglu-
(fig. 1). cemia en la DM1 y DM2 y se suman otros factores como la
En algunos casos puede hacerse bilateral en el plazo de hipertensin, la dislipidemia y la obesidad11.
unos meses, lo que genera dudas sobre el mecanismo fisiopa- La presencia de NAC es un factor de mal pronstico
tolgico de esta entidad. Obliga a hacer un diagnstico dife- vital, con un riesgo relativo de mortalidad en estudios ob-
rencial con cuadros compresivos o infiltrativos de races servacionales del 3,65 (95% IC 2,66-4,47)12,13 especialmen-
lumbares o del plexo lumbosacro. El pronstico es favorable; te de causa cardiovascular. Se asocia a un riesgo aumentado
primero el dolor y posteriormente la fuerza, tienden a resol- al menos al doble de sufrir insuficiencia cardiaca, infarto de
verse en el plazo de un ao. miocardio, accidente cerebrovascular y muerte sbita14.
Adems, aumenta el riesgo de progresin de la nefropata
Neuropata radicular y de plexos lumbosacra, torcica y diabtica15.
cervical. Existen cuadros clnicos que habitualmente cursan La clnica es muy variable, desde ausente en fases inicia-
de manera brusca en los que suele predominar el dolor y la les puede progresar hasta sntomas incapacitantes, siendo los
afectacin sensitiva que afectan a races puntuales o en oca- estadios ms avanzados los que se asocian a un peor prons-
siones a todo un plexo. La mayora de los casos son por afec- tico. Los datos ms habituales se recogen en la tabla 2 y son:
tacin de los nervios intercostales (radiculopata toracoabdo- 1. Taquicardia en reposo: se define como una frecuencia
minal) provocando cuadros dolorosos agudos, episodios cardiaca mayor de 100 lpm en reposo o Holter de 24 horas
autolimitados que afectan unilateralmente a una sola raz con frecuencia con un promedio mayor de 90 lpm.
nerviosa torcica o abdominal. La recuperacin es espont- 2. Hipotensin ortosttica: el criterio diagnstico es un
nea y ocurre en el plazo de un ao. A menudo plantean el descenso de 30 mm Hg o ms en la presin sistlica, o ms
diagnstico diferencial con poblemas de compresin de la de 10 mm Hg en la presin diastlica al pasar de decbito a
raz, con herpes zoster y con causas de dolor abdominal. bipedestacin. Es la manifestacin ms incapacitante de las
NAC y ocurre en un 6-18% de los pacientes con DM110.
Neuropata autonmica Est producida por la prdida de reflejos simpticos y provo-
La neuropata autonmica tiene una frecuencia similar a la ca sntomas de hipoperfusin cerebral que pueden ir desde
PNPDS y al igual que esta tiene mltiples formas clnicas, mareos a sudoracin, presncope o sncope. A menudo puede
est infradiagnosticada ya que es poco sintomtica y su inci- verse agravado por el uso de frmacos como antihipertensi-
dencia y prevalencia varan enormemente segn el criterio vos o antidepresivos.

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NEUROPATA DIABTICA Y PIE DIABTICO

Neuropata autonmica gastrointestinal. Las manifesta- mos factores podran llevar a un aumento de la actividad os-
ciones varan segn qu tramo del tubo digestivo est ms teoclstica que conducira a una reduccin de la densidad
afectado, no son especficas de la neuropata autonmica y mineral sea. Estas disfunciones en los miembros inferiores
habitualmente son asintomticas en fases iniciales, pero pue- en pacientes con polineuropata distal pueden contribuir al
den volverse muy severas. El enlentecimiento del vaciado desarrollo de la neuroartropata de Charcot1,5.
gstrico puede detectarse hasta en el 50% de los pacientes
diabticos de larga duracin y cuando es sintomtico, gastro-
paresia diabtica, provoca sensacin de saciedad, anorexia, Evaluacin y diagnstico de la
nuseas, vmitos y dispepsia epigstrica que pueden cursar neuropata
en ciclos prologados de das a meses de duracin5. Su presen-
cia provoca inestabilidad del control glucmico con hiper e
hipoglucemias. La diarrea puede estar presente hasta en el
Historia clnica
20% de los diabticos y alternarse con fases de estreimien-
to. El estreimiento puede estar presente hasta en el 60% de En las visitas se deben incluir las preguntas que hacen refe-
los diabticos. Estos cuadros se asocian en ocasiones a incon- rencia a la presencia de datos de neuropata clnica (somtica,
tinencia fecal por prdida de tono del esfnter. Por lo inespe- autonmica y mononeuropatas y plexopatas) y es funda-
cfico de la clnica, a menudo se requieren pruebas diagns- mental la evaluacin del pie diabtico (tabla 3).
ticas especializadas para descartar otras causas antes de La anamnesis debe recoger la historia previa de problemas
atribuir la etiologa a la diabetes. asociados a la neuropata, el tabaco y otros factores de riesgo
como son la presencia de complicaciones renales, oculares y
Neuropata autonmica genitourinaria. Entre el 37 y el macrovasculares. En cuanto a los sntomas neuropticos, se
50% de los diabticos tiene alteraciones de la vejiga urina- recogern tanto los sntomas positivos (disestesias, ardor, do-
ria16. La afectacin conduce a distensin asintomtica de la lor, alodinia) como negativos (insensibilidad, anestesia), as
vejiga, posteriormente a problemas en el vaciado y finalmen- como el momento en el que predomina la clnica y las circuns-
te a incontinencia por rebosamiento que predisponen a in- tancias que lo modifican. En el caso del dolor neuroptico se
fecciones de a va urinaria y pielonefritis. puede valorar con escalas validadas con la DN417 y la intensi-
La disfuncin erctil tiene una incidencia que vara entre dad se puede valorar con una escala visual analgica.
el 30 y el 75% de los varones5, es un problema multifactorial
con componentes vascular, hormonal, psicolgico y medica-
mentoso, en el que la neuropata est presente en casi la mi- Exploracin
tad de los casos. La eyaculacin retrgrada a la vejiga tam-
bin es frecuente en la diabetes. En la inspeccin se debe valorar la piel (color, sequedad, su-
doracin, temperatura) el sistema musculoesqueltico (de-
Neuropata autonmica y defec-
tos de respuesta a la hipogluce- TABLA 3
Evaluacin clnica del pie diabtico
mia. Cambios neuroendocrinos
como la respuesta reducida de hor- Historia clnica y examen fsico
monas contrarreguladoras, en es- Historia clnica lceras previas o amputaciones, educacin en el cuidado del pie, aislamiento
social, caminar descalzo, prdida visual
pecial la adrenalina, junto con la
Datos de neuropata Sntomas como dolor u hormigueos en piernas, sobre todo nocturnos
prdida de sntomas de alarma ante
Datos de arteriopata Claudicacin, dolor en reposo, pulsos distales
la hipoglucemia, sobre todo ante
Piel Color, temperatura, edema
hipoglucemias repetidas, han vin- Huesos/articulaciones Deformidades (juanetes, dedos en garra) o prominencias seas
culado a la neuropata autonmica Calzado/calcetines Evaluar ambos por fuera y por dentro
con las hipoglucemias desapercibi- Evaluacin de la prdida de sensibilidad
das. Percepcin de presin Monofilamente de 10 g de Semmes-Weinstein
Percepcin de vibracin Diapasn de 128 Hz
Neuropata autonmica y perfu- Biotensimetro de Howell
sin tisular. Se ha vinculado la Discriminacin tctil Pin Prick (alfiler romo)
neuropata autonmica con altera- Sensacin tctil Algodn o pincel en el dorso del pie
ciones de la microperfusin de la Sensacin trmica Barra o tubos de agua caliente/fra
piel, disregulacin de la sudora- Reflejos Martillo de reflejos
cin, anhidrosis e hiperhidrosis y Evaluacin de la arteriopata
problemas vasomotores. Las con- Pulsos cribado Pulso pedio y tibial posterior
secuencias de estas alteraciones se- ndice tobillo/brazo > 1,3 vasos no compresibles, calcificacin arterial
ran una piel seca, con ausencia de 0,9-1,3 normal
sudoracin que facilitara el desa- 0,6-0,9 enfermedad arterial perifrica leve
rrollo de fisuras y aparicin de 0,4-0,6 enfermedad arterial perifrica moderada

grietas que seran una puerta de < 0,4 enfermedad arterial perifrica severa

entrada a infecciones. Estos mis- Doppler vascular Valora flujos y ondas de pulso

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

formidades, atrofia muscular) y el vascular mediante los pul- predecir el riesgo de complicaciones y permite identificar a
sos y si es preciso mediante la medicin del ndice tobillo los sujetos en riesgo.
brazo.

Neuropata autonmica
Valoracin de la sensibilidad
El diagnstico se basa en la historia y el examen fsico, aun-
Existen mltiples pruebas sencillas para evaluar la sensibili- que no son especficos, debe hacernos sospechar la presencia
dad18,19. de taquicardia en reposo, el ortostatismo y la intolerancia al
ejercicio.
Monofilamento 10 g Dado que los sntomas clnicos son tardos, los mtodos
Se utiliza presionando en 4 puntos plantares de cada pie: fa- diagnsticos se basan en pruebas no invasivas basadas en la
lange distal del primer dedo, base del primer, tercer y quinto respuesta cardiovascular a diferentes estmulos. Los dos prin-
metatarsiano, se considera positivo si falla 1 o ms de los 4 cipales por su sencillez, reproducibilidad y sensibilidad y que
puntos. Es la prueba de cribado por excelencia en todo el pueden ser llevados a cabo sin necesidad de equipamiento es-
mundo para detectar el pie neuroptico de riesgo. pecializado son la respuesta de la frecuencia cardiaca a la ma-
niobra de Valsalva, a la inspiracin profunda y a la bipedesta-
Vibracin cin y la respuesta de la tensin arterial a la bipedestacin.
Se suele valorar en la punta del primer dedo o en el malolo De la batera de pruebas de funcin autonmica, cuanto
externo, se pueden usar diapasones graduados que dan una mayor nmero de pruebas alteradas mayor es la sensibilidad
medida cuantitativa o, lo ms habitual, un diapasn de 128 Hz. diagnstica y el valor pronstico14. Existen otras pruebas es-
Se considera anormal cuando el paciente no nota la vibracin. pecializadas ms complejas como el anlisis espectral de los
Otra manera de evaluar la sensacin de vibracin es medir el resultados del Holter de frecuencia cardiaca y tensin arte-
umbral de percepcin de manera cuantitativa con un bioten- rial que aportan una alta especificad, pero quedan reservadas
simetro5, con este aparato se consideran anormales valores de para mbitos de investigacin23. Las otras formas de neuro-
ms de 25 voltios o en mayores de 60 aos ms de 30 voltios. pata autonmica pueden ser evaluadas con pruebas especia-
lizadas en funcin del rgano o sistema implicado.
Sensibilidad fina superficial
Se observar: Cribado
1. Discriminacin de la sensibilidad superficial algsica Se recomienda hacer un cribado mediante la prueba de
(Pinprick), se utiliza presionando suavemente en el dorso de ortostatismo en el momento del diagnstico de la DM2 a
la primera falange con un alfiler romo desechable. Se consi- partir de los 5 aos de evolucin de la DM1, a los diabticos
dera anormal no notarlo. mayores de 50 aos y a aquellos con clnica sospechosa, fac-
2. Sensibilidad trmica, se pueden usar tubos de agua ca- tores de riesgo cardiovascular o con evidencia de dao micro
liente o fra o diferentes materiales para valorar la capacidad o macrovascular10,14. La deteccin precoz adems de posibi-
de discriminacin de temperatura. litar un diagnstico y tratamiento precoz, permite la atribu-
3. Sensibilidad tctil, se usa algodn o un pincel en el cin de los sntomas a la neuropata autonmica facilitando
dorso del pie. el diagnstico diferencial como, por ejemplo, en la disfun-
cin erctil, la dispepsia o el ortostatismo.
Reflejos osteotendinosos
Se deben valorar los reflejos de manera bilateral, especial-
mente el reflejo aquleo. Diagnstico diferencial
Otros estudios La neuropata diabtica es un diagnstico de exclusin y se
Las pruebas electrofisiolgicas rara vez son necesarias, ex- debe recordar que en los diabticos, entre un 10-26% tam-
cepto en situaciones con caractersticas clnicas atpicas. Los bin pueden coexistir otras neuropatas que son susceptibles
estudios electrofisiolgicos para valorar la velocidad de con- de tratamiento.
duccin nerviosa, la electromiografa o la biopsia del nervio La PNDS debe diferenciarse de otros sndromes neurop-
sural quedan reservados, salvo en casos concretos, para ensa- ticos como seran la neuropata por amiloidosis, o por dficits
yos clnicos y estudios de investigacin. nutricionales como la vitamina B12. La neuropata por alcohol
ms que plantear un diagnstico diferencial es un agravante de
Cribado la neuropata diabtica. Algunas enfermedades del tejido co-
Sociedades cientficas y las revisiones basadas en la evidencia nectivo y vasculitis pueden causar mononeuritis mltiples que
tanto nacionales como internacionales recomiendan que la pueden imitar a la PND pero suelen acompaarse de otra cl-
neuropata diabtica perifrica debe ser evaluada anualmen- nica distintiva al igual que ocurre en las polineuropatas aso-
te8,20-22 en todos los pacientes diabticos, comenzando en el ciadas a sfilis, VIH, neoplasias, fallo renal, enfermedades au-
momento del diagnstico en la DM2 y en la DM1 a partir toinmunes y en las asociadas a frmacos (quimioterpicos,
del quinto ao desde el diagnstico. Estas pruebas no solo etc.). En los casos en los que predomina la afectacin motora
evalan la presencia de la disfuncin, sino que sirven para deben descartarse neuropatas sensitivo motoras hereditarias

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NEUROPATA DIABTICA Y PIE DIABTICO

en especial el Charcot-Marie-Tooth o, en pases donde exista, restat) o por su eficacia limitada (epalrestat, ranirestat, fida-
la lepra5. Si existe dolor en miembros inferiores se deben rea- restat). El cido alfa lipico es un antioxidante que, va oral,
lizar pruebas para descartar la coexistencia de isquemia (pul- en ensayos a largo plazo ha demostrado mejoras clnicas en
sos, ndice tobillo-brazo ITB, Doppler). PNPD y neuropata dolorosa29. Los inhibidores de la pro-
Cuando sea la afectacin predominantemente unilateral teincinasa C como ruboxistaurina no han mostrado todava
y con dolor o en las radiculoplexopatas lumbosacras, habr resultados concluyentes30.
que excluir afectacin radicular o dao medular intrnseco o
extrnseco (tumores, estenosis del canal lumbar, lesiones an- Tratamiento del dolor en la neuropata diabtica
teriores del disco) mediante una prueba de imagen. Para el tratamiento sintomtico, adems del control estricto
En las mononeuropatas habr que excluir las vasculitis, de la glucemia para el control del dolor neuroptico, es preci-
la acromegalia, el hipotiroidismo y las coagulopatas. so el uso temprano y regular de diferentes clases farmacolgi-
En la neuropata autonmica el diagnstico diferencial se cas. A la hora de seleccionar el frmaco, se deben valorar fac-
plantea con fallo autonmico puro, atrofia multisistema con tores como la edad, la seguridad, las comorbilidades y las
fallo autonmico (sndrome de Shy-Drager), enfermedades preferencias del paciente. Existen mltiples guas clnicas de
endocrinas como la enfermedad de Addison, el hipopituita- tratamiento con diferentes recomendaciones, pero todas coin-
rismo o el feocromocitoma, la hipovolemia, los frmacos con ciden en que los frmacos de primera lnea son los antidepre-
efecto anticolinrgico o simpaticolticos ( insulina, vasodila- sivos (inhibidores de la receptacin de serotonina noradrena-
tadores, bloqueadores simpticos) y otras neuropatas perif- lina y antidepresivos tricclicos) y los anticonvulsivantes que,
ricas autonmicas como la neuropata por amiloide. adems de controlar el dolor, pueden mejorar otras comorbi-
lidades como la ansiedad, la depresin, el sueo y la calidad de
vida31. Quedaran para una segunda lnea los analgsicos opi-
Prevencin y tratamiento ceos y opiceos atpicos y en una tercera lnea los opioides
potentes, otros anticonvulsivantes y la capsaicina tpica.
Los tratamientos deben ser individualizados, teniendo en
Tratamiento cuenta las comorbilidades y las posibles interacciones con
otros frmacos. Los antidepresivos sern tiles si existe de-
No existe un tratamiento especfico para evitar el dao de los presin y si hay alteraciones del sueo estaran indicados
nervios, por lo que todos los tratamientos son meramente antidepresivos tricclicos o anticonvulsivantes. Antidepresi-
sintomticos. Las estrategias farmacolgicas y no farmacol- vos tricclicos y opioides deberan ser usados con precaucin
gicas van dirigidas al control de los sntomas y a mejorar la si existe neuropata autonmica cardiovascular.
calidad de vida de los pacientes8. Para evitar efectos secundarios, se recomienda iniciar la
administracin de los frmacos en dosis bajas e ir titulando
Control de la glucemia hasta alcanzar la dosis eficaz, si esta no funciona, se reco-
El tratamiento de la hiperglucemia es fundamental para el mienda cambiar a otro frmaco del mismo grupo o cambiar
tratamiento de la neuropata diabtica ya sea indolora o do- de grupo. Posteriormente se puede pasar a frmacos de se-
lorosa. El control estricto de la glucemia desde el inicio de la gunda lnea. No existe mucha evidencia sobre tratamientos
diabetes ha demostrado que puede retrasar o prevenir el de- combinados. En caso de que no respondan al manejo farma-
sarrollo de PNP distal y de neuropata autonmica en la colgico inicial o si hay comorbilidades importantes se reco-
DM13,24. En la DM2, aunque la evidencia es menos conclu- mienda enviar el caso a un especialista en dolor para valorar
yente, existen datos a favor, de ensayos clnicos25,26 y de revi- tratamientos combinados, tratamientos no farmacolgicos,
siones sistemticas27, de que el control glucmico estricto como la estimulacin elctrica transcutnea, o invasivos.
enlentece la progresin de la neuropata. Los grupos teraputicos disponibles son los que enume-
ramos a continuacin (tabla 4).
Tratamiento de las alteraciones metablicas
Se han realizado ensayos clnicos con diversas molculas en- Antidepresivos. Los antidepresivos tricclicos son amitripti-
focadas a corregir las alteraciones metablicas implicadas en lina y algunos derivados con menos efectos secundarios
la patognesis de la neuropata diabtica: inhibidores de la como nortriptilina y desimipramina. tiles si predominan
aldosa reductasa, suplementos de mio-inositol, aceite de ona- parestesias o disestesias o si hay problemas de sueo.
gra, cido alfa lipico, neurotrofinas o inhibidores de pro- Los inhibidores duales de la receptacin de serotonina
teincinasa C5. A pesar de algunos resultados parciales, ningu- noradrenalina son duloxetina y venlaflaxina.
no de estos frmacos tiene suficiente evidencia para ser usado
de manera sistemtica. Anticonvulsivantes. Gabapentina y pregablina son los ms
Los inhibidores de la aldosa reductasa han mostrado ser usados por tener un buen perfil de seguridad y efectos secun-
capaces de reducir significativamente la cantidad de sorbitol darios menos molestos. Otros anticonvulsivantes como car-
e inducir mejoras en las alteraciones morfolgicas de los bamacepina, fenitona, lamotrigina y topiramato se usan
nervios, en la velocidad de conduccin y en sntomas clnicos como tercera lnea.
de la neuropata perifrica y autonmica28. A pesar de su
atractivo mecanismo de accin de base fisiopatolgica, no se Antiarrtmicos. En neuropatas focales o si la medicacin oral
utilizan en la clnica, ya sea por problemas de toxicidad (tol- no se puede tolerar, se pueden usar parches de lidocana al 5%.

Medicine. 2016;12(17):971-81 977


ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

TABLA 4 fibra y medicaciones procinticas, solo de manera temporal y


Frmacos ms utilizados en el tratamiento de la neuropata dolorosa
en la menor dosis posible, como eritromicina (750 mg/da) y
Frmaco Dosis inicial mg Dosis eficaz mg Efectos secundarios agonistas dopaminrgicos como metoclopramida (10 mg
Antidepresivos tricclicos hasta 3 veces al da) o domperidona (10-20 mg 3-4 veces al
Amitriptilina 10-25 25-150 Somnolencia, estreimiento, da). En el tratamiento de la diarrea con o sin estreimiento
1 vez al da 1 vez al da boca seca, aumento de peso e se recomienda el uso de procinticos.
hipotensin ortosttica
Inhibidores duales de la receptacin de serotonina noradrenalina
Duloxetina 30 60 Mareos, nuseas, estreimiento
Disfuncin erctil. Adems de intentar corregir los otros fac-
1 vez al da 2 veces al da y sequedad de boca tores implicados, el vascular, frmacos, tabaco o el psicolgico
Venlafaxina 37,5 75 Nuseas, somnolencia se pueden usar varios tratamientos. Los ms utilizados son los
1 vez al da 2 veces al da inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafilo, vardenafilo
Anticonvulsivantes y talanafilo) que son eficaces en ms del 60% de los pacientes
Gabapentina 100-300 300-1.800 Mareo, somnolencia y vrtigo con diabetes5. La alternativa en caso de que estos no funcionen
1 vez al da 3 veces al da
o estn contraindicados es el uso de sustancias vasoactivas
Pregabalina 50-75 50-200 Mareo, somnolencia, edemas y como las prostaglandinas intrauretrales o intracavernosas. En
2 veces al da 3 veces al da ganancia de peso
caso de que los frmacos no sean tiles o estn contraindica-
Opioides
dos pueden usarse dispositivos de vaco o prtesis peneanas5.
Tramadol 50 50-100 Nuseas, estreimiento
1 vez al da 4 veces al da
Oxicodona 5-10 80 Nuseas, estreimiento
2 veces al da 2 veces al da Concepto y relevancia del pie diabtico
Frmacos tpicos
Capsaicina 0,075% = Picor, escozor, irritacin Los problemas del pie diabtico son una de las complicacio-
3-4 veces al da
nes ms serias y ms costosas de la diabetes. Engloba un con-
junto de sndromes en los que la presencia de neuropata,
Analgsicos opiceos y opiceos atpicos. Tramadol, un isquemia e infeccin producen lesiones tisulares o lceras
agonista opioide mixto que inhibe la recaptacin de noradre- debidas a pequeos traumatismos, produciendo una impor-
nalina y serotonina, y oxicodona son los ms usados por su tante morbimortalidad21. Las tasas de mortalidad, sobre todo
perfil de seguridad. Se utilizan a menudo en combinacin cardiovascular, tras una lcera y la amputacin son muy ele-
con frmacos de primera lnea. vadas, casi un 70% de las personas fallecen en el transcurso
de 5 aos tras una amputacin y casi un 50% en el caso de
Frmacos tpicos. Capsaicina al 0,075% acta deplecionado las lceras20.
las terminaciones nerviosas no mielnicas de la sustancia P. Su Es una complicacin frecuente, se calcula que entre el 5
ventaja es que tiene menos efectos secundarios generales, no tie- y el 10% de los pacientes diabticos tendrn un lcera en el
ne interacciones farmacolgicas y no hay que ajustar dosis. Exis- pie a lo largo de su vida20. La diabetes es la responsable de la
ten parches de alta concentracin (8%) para uso hospitalario. mitad de las amputaciones no traumticas en pases occiden-
Adems del tratamiento puramente analgsico, se pue- tales, y aunque su incidencia vara entre diferentes pases, es
den usar, si son necesarios, otro tipo de frmacos neuromo- 15 veces superior a la de la poblacin general32. Con estrate-
duladores antidepresivos, hipnticos, ansiolticos (benzo- gias de prevencin y gracias posiblemente a un mejor control
diacepinas) y relajantes musculares (ciclobenzaprina). de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular, el
nmero de amputaciones est disminuyendo en el mundo
Tratamiento de la neuropata autonmica desarrollado incluyendo Espaa33.
Adems de modificaciones del estilo de vida y control de los Los problemas derivados de la atencin al pie son uno de
factores de riesgo cardiovascular, el control intensivo de la los principales captulos de gasto en la atencin a la diabetes
glucemia ha demostrado que reduce la aparicin de neuropa- en todo el mundo, en especial las amputaciones, que suelen
ta autonmica cardiovascular en DM1 y retrasa su progre- estar precedidas de una lcera, lo que subraya la importancia
sin en la DM210. de un tratamiento temprano y de una estrategia de preven-
cin20-22. Las estrategias que incluyen prevencin, educacin
Hipotensin ortosttica. Se deben corregir las causas re- de los pacientes y del personal sanitario, y un seguimiento
versibles, sobre todo retirando frmacos que pueden precipi- cercano de los pacientes pueden reducir las tasas de amputa-
tarla. Si fracasan las medidas no farmacolgicas como elevar cin entre el 49 y el 85%19.
la cabecera de la cama 10, medias de compresin elsticas,
consumo de agua y sal y medidas preventivas al cambiar a
bipedestacin, y persiste la clnica, pueden utilizarse frma- Prevencin y tratamiento de las lceras
cos como un agonista mineralocorticoide, fludrocortisona del pie diabtico
(0,1-0,3 mg/da), o midodrina un agonista adrenrgico 2,5 a
10 mg 3 veces al da. De los factores de riesgo para la ulceracin, el hecho de ha-
ber tenido una lcera o amputacin previa es el ms impor-
Gastroparesia y diarrea. Adems de mejorar el control glu- tante (tabla 5). Existen cuestionarios validados que permiten
cmico, se recomiendan dietas fraccionadas, bajas en grasa y identificar a las personas con pie de riesgo. Se han definido

978 Medicine. 2016;12(17):971-81


NEUROPATA DIABTICA Y PIE DIABTICO

TABLA 5 de infeccin. Existen varias clasificaciones de la gravedad de


Caractersticas de los pacientes diabticos con pie de riesgo
la lcera, pero la ms utilizada es la clasificacin de Wagner
lcera o amputacin previa que las divide de 0 a 6, desde grado 0 sin lcera al grado 3
Neuropata perifrica segn la profundidad, dejando los grados 5 y 6 para indicar
Enfermedad vascular perifrica isquemia localizada o extensa.
Deformidad en el pie (dedos en garra, artropata de Charcot) o callos
Disminucin de la agudeza visual o ceguera Tipos de lceras neuropticas, isqumicas y
Nefropata, especialmente insuficiencia renal crnica en dilisis neuroisqumicas
Ancianos, sobre todo si viven solos Una vez detectada una lcera debe clasificarse como neuro-
Incapacidad para revisarse los pies sin ayuda ptica, neuroisqumica, que son la mayora, o puramente is-
Escasos conocimientos sobre la diabetes qumicas. Las lceras neuropticas son tpicamente indolo-
Mal control glucmico
ras y se localizan en zonas de apoyo o sobre una deformidad
Fumadores
sea y suelen tener un reborde de hiperqueratosis, mientras
que las isqumicas y neuroisqumicas aparecen habitualmen-
cinco elementos clave en la prevencin de los problemas del te en personas con clnica previa de arteriopata distal, suelen
pie definidos por el grupo de trabajo internacional en el pie ser dolorosas, necrticas y aparecen en la punta de los dedos
diabtico19. El primero es la identificacin del pie de riesgo o en los bordes laterales del pie. La presencia de pulsos, un
que permite seleccionar la periodicidad del cribado. Aquellos ITB mayor de 0,9 y una onda trifsica pedia en el Doppler
pacientes sin neuropata deben someterse a un cribado una prcticamente excluyen la enfermedad arterial perifrica.
vez al ao y aquellos con neuropata, pie de alto riesgo y
antecedentes de lcera deben revisarse con ms frecuencia8. Presencia de infeccin
El segundo paso es la inspeccin regular y el examen del La presencia de infeccin debe ser evaluada y tratada con
pie de riesgo (tabla 3). En la historia clnica se deben reflejar rapidez, ya que las infecciones que inicialmente son superfi-
las lceras o amputaciones previas, los sntomas de neuropa- ciales pueden extenderse al hueso o a los tejidos blandos y
ta o arteriopata perifrica, las alteraciones visuales, la enfer- poner el miembro en riesgo.
medad renal, el consumo de tabaco y el tipo de calzado. En El diagnstico clnico de infeccin no es fcil, los consen-
la inspeccin se debe valorar la integridad de la piel, la pre- sos recomiendan la presencia de al menos dos signos o snto-
sencia de deformidades y la existencia de los pulsos distales. mas de inflamacin o la presencia de secrecin purulenta34.
La valoracin neurolgica principal se basa en el uso del mo- Por desgracia, algunos de estos signos pueden verse dismi-
nofilamento de 10 g para detectar la prdida de sensibilidad nuidos por la neuropata (dolor) o por la isquemia (eritema,
con el fin de identificar al pie de riesgo. Idealmente, esta calor) adems, para dificultar el diagnstico, a menudo no
exploracin debera complementarse con otra evaluacin de hay datos sistmicos de infeccin como fiebre o leucocitosis.
sensibilidad como el pinprik, la evaluacin de la sensacin de Las infecciones deben clasificarse como leves (superficiales y
temperatura o la vibracin usando un diapasn de 128-Hz, o limitadas en tamao y profundidad), moderadas (ms pro-
el reflejo aquleo19. El mtodo de cribado de la enfermedad fundas o ms extensas) y graves (cuando se acompaan de
vascular perifrica es, adems de los pulsos, el ITB que debe sntomas sistmicos o alteraciones metablicas)34.
hacerse en: pacientes diabticos de ms de 50 aos o en me- Las infecciones superficiales suelen ser por cocos gram-
nores de 50 aos con factores de riesgo de enfermedad arte- positivos, sobre todo por estafilococos o estreptococos, pero
rial perifrica (fumador, hipertensin arterial, dislipidemia o las profundas o de larga evolucin suelen ser polimicrobianas
DM de ms de 10 aos de evolucin) o en aquellos con sig- con combinaciones de cocos grampositivos, bacterias gram-
nos o sntomas8. Este sistema de cribado ha demostrado ser negativas (E. coli, Proteus, Klebsiella) y anaerobios. No deben
eficaz en la prevencin de amputaciones. usarse torundas para el cultivo, sino que se debe tomar una
Tan importante como los dos previos son la educacin del muestra de tejido del fondo de la lcera. A menudo es difcil
paciente, la familia y el personal sanitario sobre el cuidado del precisar si las bacterias aisladas en los cultivos son patgenos
pie y el uso rutinario de un calzado adecuado. Por ltimo, el verdaderos o solamente comensales. La infeccin puede pa-
tratamiento de los signos previos a la ulceracin puede preve- sar al hueso provocando una osteomielitis, sobre todo en
nir su aparicin. Aquellas personas con signos de eritema, ca- lceras de larga evolucin, profundas o con hueso subyacen-
llosidades o deformidades seas necesitan un calzado adecua- te. Una prueba de contacto seo positivo, tocar el hueso al
do y cuidados por parte de un especialista en podologa. introducir una sonda de metal sugiere osteomielitis. La os-
teomielitis establecida puede apreciarse en la radiologa sim-
ple pero a veces hacen falta pruebas de imagen ms comple-
Manejo de las lceras del pie diabtico jas como la resonancia magntica o la gammagrafa sea con
leucocitos marcados. Para confirmar la infeccin se requiere
Ante un paciente con un pie diabtico, tan importante como un cultivo de biopsia sea.
el abordaje de la lcera es la optimizacin del control gluc-
mico y de las comorbilidades asociadas, en especial el mane- Tratamiento de la lcera
jo nutricional y el control del edema del miembro afectado. En la mayora de los casos, es posible curar las lceras; sin
Para planificar el tratamiento es necesario evaluar la gra- embargo, la cura de la herida no debe hacernos olvidar que
vedad, valorar el tipo de lcera y la presencia de isquemia o debemos resolver los factores de no curacin o de recidiva

Medicine. 2016;12(17):971-81 979


ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

que son los traumatismos repetidos, la isquemia y la infec- tores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensin, dislipi-
cin. El manejo puede ser ambulatorio en la mayora de los demia) y usarse antiagregacin con cido acetilsaliclico o
casos, pero las lceras que afectan a tejidos profundos requie- clopidogrel.
ren una evaluacin por parte de un equipo especializado y a
menudo hospitalizacin. Pie de Charcot. La neuroartropata de Charcot es una com-
plicacin rara pero muy grave por sus consecuencias. Ocurre
lceras no complicadas no infectadas de origen sobre sobre todo en varones con DM de larga evolucin con neu-
todo neuroptico. Descarga de la presin. El punto funda- ropata sensitiva y autonmica y no necesariamente vasculo-
mental para la curacin es la descarga de presin sobre la pata. Tras un trauma muchas veces inaparente, existe una
lcera. Para evitar el estrs biomecnico segn la localizacin fase inicial inflamatoria aguda, caracterizada por un aumento
de la lcera se utilizan diferentes medios como: yesos, frulas de calor y eritema del pie, a veces con dolor, tras la cual, si no
de contacto total o frulas de vidrio, botas ortopdicas, cal- se descarga la extremidad, se producen deformidades del pie
zado especial, ortesis o fieltros. que se consolidan en la fases subsiguientes de enfriamiento.
El diagnstico diferencial debe hacerse con una osteomielitis
Cuidados locales de la lcera. Debe realizarse un desbrida- o una artritis inflamatoria, y requiere un alto ndice de sos-
miento exhaustivo y repetido y cubrir con un vendaje que pecha. En la fase aguda, el diagnstico y tratamiento precoz,
mantenga la humedad y controle el exceso de exudacin. En con descarga de la extremidad y bifosfonatos, es vital para
lceras extensas que requieran ciruga pueden usarse siste- prevenir futuras deformidades que aumentan el riesgo poste-
mas de presin negativa y, en lceras de lenta curacin, se rior de lceras y amputaciones.
utilizan tratamientos sistmicos de oxgeno en cmara hiper-
brica. Todava no existe una evidencia slida que avale el uso Prevencin de la recidiva
local de productos biolgicamente activos como colgeno, Una vez curada una lcera, el paciente debe seguir de por
factores de crecimiento o tejido de bioingeniera o de gasas vida un plan de cuidados integrados del pie que incluya revi-
con productos antimicrobianos como la plata20. siones regulares, tratamiento por podlogos especialistas,
llevar un calzado adecuado y, tanto l como su familia, recibir
Tratamiento de la infeccin en lceras infectadas. Infec- educacin para su autocuidado.
cin superficial (leve). Debe realizarse una limpieza, un des-
bridado con bistur del material necrtico y retirar el callo
perilesional e iniciar un tratamiento emprico oral dirigido Importancia del equipo multidisciplinar
en principio contra S. aureus y esteptococos. Una vez obteni- de pie diabtico
do el resultado del cultivo y en funcin de la evolucin se
adecuar el tratamiento antibitico. Un aspecto fundamental del manejo del pie diabtico es la
creacin de un equipo multidisciplinar que aborde el pro-
Infeccin profunda (riesgo para la extremidad) o criterios blema en los diferentes niveles asistenciales20,21. En el pri-
de infeccin moderada o grave. Se debe valorar la interven- mer nivel se debe implicar al mdico y a la enfermera de
cin quirrgica urgente para remover el tejido necrtico, primaria, junto con un podlogo y luego deben existir cen-
incluido el hueso infectado, y drenar los abscesos. Es nece- tros de segundo y tercer nivel integrados por diabetlogos,
sario evaluar la presencia de enfermedad arterial perifrica cirujanos, traumatlogos, cirujanos vasculares, radilogos
y si est presente valorar el tratamiento urgente. Se reco- intervencionistas, podlogos y enfermeras educadoras en
mienda iniciar un tratamiento emprico con antibiticos diabetes en colaboracin con ortopedas. Estos equipos de-
parenterales de amplio espectro que cubran las bacterias ben crear un programa de atencin al pie diabtico que in-
grampositivas y gramnegativas habituales y, si se sospechan, cluya la educacin de pacientes y personal sanitario, un
anaerobios para posteriormente ajustar el tratamiento anti- sistema de deteccin y cribado de los pacientes en riesgo, la
bitico en funcin de la respuesta clnica y los resultados prevencin de lceras y su tratamiento adecuado. Mltiples
del cultivo. estudios han demostrado que la puesta en marcha de un
equipo multidisciplinar permite disminuir las amputa-
Tratamiento de la isquemia en el pie vascular. En los ca- ciones20,33.
sos de pies claramente isqumicos, o en los que se detecte
con una presin de tobillo menos de 50 mm Hg o un ITB
menor de 0,5 debe realizarse una prueba de imagen vascular Conflicto de intereses
urgente y, si se considera oportuno, una revascularizacin.
Tambin debe plantearse la revascularizacin, independien- Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
temente de los hallazgos en las pruebas de imagen en las l-
ceras que no curan en un plazo de 6 semanas o antes de una
amputacin mayor. Los tratamientos de revascularizacin Responsabilidades ticas
pueden ser quirrgicos (tcnicas de bypass) o endovasculares
(dilataciones o stents) en funcin de los hallazgos en las prue- Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
bas de imagen y de la disponibilidad local de las tcnicas. que para esta investigacin no se han realizado experimentos
Adems, en estos pacientes deben controlarse todos los fac- en seres humanos ni en animales.

980 Medicine. 2016;12(17):971-81


NEUROPATA DIABTICA Y PIE DIABTICO

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en 17. Spallone V, Morganti R, DAmato C, Greco C, Cacciotti L, Marfia GA.
Validation of DN4 as a screening tool for neuropathic pain in painful
este artculo no aparecen datos de pacientes. diabetic polyneuropathy. Diabet Med. 2012;29(5):578-85.
18. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirk-
man MS; American Diabetes Association; American Association of Clini-
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. cal Endocrinologists. Comprehensive foot examination and risk as-
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos sessment: a report of the task force of the foot care interest group of the
American Diabetes Association, with endorsement by the American Asso-
de pacientes. ciation of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care. 2008;31(8):1679-85.
19. t Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC; International Working
Group on Diabetic Foot Editorial Board. Practical guidelines on the
Bibliografa management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes
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20. t Diabetic Foot Problems: Prevention and Management. Editors
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