El pronstico de la cetoacidosis diabtica ha experimentado una evolucin

increblemente notable desde el descubrimiento de la insulina hace casi un

siglo. La incidencia y la carga econmica de la cetoacidosis diabtica han
seguido aumentando, pero su mortalidad ha disminuido a menos del 1% en
centros buenos. El mejor resultado es atribuible a una mejor comprensin
de la fisiopatologa de la enfermedad y la aplicacin generalizada de las
pautas de tratamiento. En esta revisin, presentamos los cambios que se
han producido a lo largo de los aos, destacando la evidencia detrs de las
recomendaciones que han mejorado los resultados. Comenzamos con una
discusin de los precipitantes y la patognesis de DKA como un preludio
para entender la razn de ser de las recomendaciones. Tambin se
proporciona una breve revisin de la diabetes tipo 2 propensa a la cetosis,
una actualizacin relacionada con el diagnstico de DKA y una perspectiva
futura.
1. Antecedentes
La cetoacidosis diabtica (DKA) es una complicacin metablica
potencialmente fatal de la diabetes mellitus no controlada. En su
primera descripcin clnica de la diabetes mellitus en el siglo II dC
Aretaeus dio un informe detallado de los sujetos con crisis
hiperglucmicas [1], pero fue Julius Dreschfeld, un patlogo alemn
que caracteriz DKA en su conferencia al Royal College of Physicians
in Londres en 1886. Inform sobre las principales cetonas,
acetoacetato y -hidroxibutirato, y su determinacin qumica [2]. La
incidencia de DKA en pases desarrollados es comparable con la tasa
de incidencia anual estimada de 13,6 y 14,9 por 1000 pacientes
diabticos tipo 1 en el Reino Unido [3] y Suecia [4] respectivamente y
13,4 por 1000 sujetos menores de 30 aos en los EE.UU. ]. La
admisin hospitalaria para DKA ha aumentado alrededor de un 75%
en los ltimos dos decenios en los Estados Unidos de unos 80.000 en
1988 a 140.000 en 2009. La CAD era invariablemente fatal hasta el
descubrimiento de la insulina en la dcada de 1920; Sin embargo, la
mortalidad relacionada con la CAD ha reducido significativamente en
los ltimos aos. En los EE.UU., la tasa de mortalidad ajustada por
edad se redujo de 64% a partir de 48,4 por 100.000 habitantes
diabtica en 1980 a 17,3 por 100.000 poblacin diabtica en 2009
[6]. La mortalidad tambin se inform de ser baja en la Europa con
una institucin del Reino Unido no registro de muertes entre 46 DKA
pacientes entre 1997 y 1999 [3]. En general, la mortalidad en adultos
en el Reino Unido y EE.UU. es inferior al 1% [3, 6], pero puede ser
superior al 5% en los ancianos y los pacientes con enfermedades
comrbidas graves [7, 8]. La CAD sigue siendo una causa principal de
mortalidad en nios y adultos jvenes con diabetes tipo 1 [9,10]. La
morbilidad y la mortalidad por DKA siguen siendo altas en los pases
en desarrollo, con una incidencia de alrededor de 80 por 1000
admisiones de diabticos y una tasa de mortalidad del 30% en Kenia
[11] e incidencia de 41,7 por 100.000 habitantes y una tasa de
mortalidad del 11,7% en Libia. La CAD es econmicamente gravosa
con una estancia media de 3,4 das, la CAD es responsable de
alrededor de medio milln de das de hospitalizacin por ao y un
costo directo e indirecto anual estimada de 2,4 mil millones de
 dlares. CAD consiste en la trada bioqumica de hiperglucemia,
cetonemia y acidosis metablica (tabla 1) como resultado de la
deficiencia de insulina absoluta o relativa en presencia de un
aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagon, catecolaminas,
cortisol, y hormona del crecimiento). A pesar de la cetoacidosis
diabtica se caracteriza tpicamente por la hiperglucemia,
cetoacidosis diabtica euglycemic ha sido reportada en pacientes con
diabetes tipo 1 que estaban vomitando, en ayunas o que haban sido
tratados con insulina antes de la presentacin, y en el embarazo
[14,15]. Adems, ha habido informes recientes de DKA euglicmico
en sujetos tratados con inhibidores de cotransportador de sodio-
glucosa 2 (SGLT2). La CAD es ms comn en personas con diabetes
tipo 1; Pero tambin puede ocurrir en la diabetes tipo 2,
especialmente en pacientes de ascendencia africana o hispana [18].
Cerca de 35% de los casos de DKA en los EE.UU. en 2006 se produjo
en personas con diabetes tipo 2 [6]. Del mismo modo, un estudio de
Suecia seal que la diabetes tipo 2 representaba el 32% de los 26
episodios de DKA registrados en esa poblacin caucsica, adems, en
el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2, DKA fue la manifestacin
inicial de la diabetes.
Precipitating Factors

Una investigacin diligente de la enfermedad precipitante debe hacerse en

todos los casos de DKA, ya que el tratamiento eficaz de estas condiciones
contribuye a un mejor resultado. La mortalidad en DKA suele estar
relacionada con la co-morbilidad asociada ms que con el trastorno
bioqumico. La omisin o la dosificacin inadecuada de la insulina y la
infeccin son los precipitantes ms comunes de DKA [19]. Informes ms
recientes pueden sugerir que la omisin de la insulina, que es prevenible, se
est convirtiendo en un precipitante ms frecuente de DKA que las
infecciones. Enfermedades intercurrentes como accidente cerebrovascular,
pancreatitis, infarto de miocardio, trauma y frmacos son bien conocidos
por desencadenar DKA. Los frmacos que afectan al metabolismo de los
carbohidratos como corticosteroides, tiazidas y agentes simpaticomimticos
como la dobutamina y la terbutalina, as como los antipsicticos atpicos,
podran precipitar DKA en individuos susceptibles [20]. Sujetos con diabetes
tipo 1 utilizando anfetamina-como anlogos pueden estar predispuestos a
DKA debido a los niveles elevados de catecolaminas [21]. Los datos
emergentes sugieren que la Inhibicin de Sodium Glucose Cotransporter 2
puede aumentar el riesgo de DKA, lo que llev a la FDA a emitir una
advertencia al respecto en mayo de 2015 [16,22]. Veinte casos de DKA se
informaron con inhibidores de SGLT-2 en pacientes con diabetes en el
Sistema de notificacin de eventos adversos de la FDA (FAERS) entre marzo
de 2013 y 6 de junio de 2014. El mecanismo de DKA en sujetos tratados con
SGLT2 no se conoce con certeza; supuestos mecanismos incluyen la dosis
de insulina reducida, la secrecin de glucagn y disminucin de la excrecin
de cuerpos cetnicos [22]. En pacientes jvenes con diabetes tipo I, los
problemas psicolgicos complicados por trastornos alimentarios pueden ser
un factor que contribuye al 20% de la cetoacidosis recurrente. Otros
factores que pueden conducir a la omisin de insulina y DKA en pacientes
ms jvenes incluyen el miedo al aumento de peso y la hipoglucemia, la
rebelin contra la autoridad y el estrs de la enfermedad crnica [23]. El uso
de cocana se inform como un factor de riesgo independiente de DKA
recurrente en un estudio retrospectivo de ms de 200 casos de DKA [24].
Otro estudio de una gran cohorte de pacientes de DKA observ que el abuso
de sustancias, especialmente la cocana, pero tambin el alcohol y el
cannabis se asociaron con episodios recurrentes de DKA [25]. Un informe
reciente [26], sugiri una relacin entre la ingesta baja de carbohidratos y la
acidosis metablica. Adems, los problemas mecnicos con dispositivos de
infusin de insulina subcutnea continua (CSII) tambin se ha asociado con
DKA [27]. Por ltimo, DKA tambin ha sido reportado como la manifestacin
inicial de condiciones endocrinas previamente no diagnosticadas como
acromegalia [28] y feocromocitoma [29, 30].