LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

PEMBERIAN PIJAT OKSITOSIN TERHADAP ENGELUARAN ASI PADA ASUHAN
KEPERAWATAN NY. L P3A0 DENGAN POSTPARTUM SECTIO CAESAREA (SC)
INDIKASI PLASENTA PREVIA H+1
RUANG BOUGENVILLE RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

Oleh:
GINA AMALIA (I4B016020)
IRA DESTIA (I4B016012)
PUTRI WULAN P (I4B016036)
TRIA PERMATA R (I4B016042)
LUKMAN HAKIM Z (I4B016037)
REGI JUNJUNG M (I4B016043)

PROGRAM PROFESI NERS

 UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2016
BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

1.2 TUJUAN

1.3 MANFAAT
 BAB 2
PROSES KEPERAWATAN
2.01 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas yang didapatkan pada saat pengkajian yang dilakukan pada 14
Desember 2016 pukul 07.00, yaitu: inisial pasien Ny. L usia 34 Tahun, alamat
Purbalingga, pendidikan terakhir SMK, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, agama
Islam, diagnosa medis Sectio Caesaria (SC) indikasi plasenta previa.
Identitas suami Tn. T usia 33 Tahun, agama Islam, pekerjaan Swasta,
pendidikan terakhir SMA. Idendititas suami yang didapatkan saat pengkajian
yaitu: inisial Tn. T, usia 33 tahun, agama islam, pekerjaan swasta dan
pendidikan terakhir SMA.
B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi di bagian perut bawah
dengan skala 7.
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke Poli RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga atas
dasar rujukan dari Puskesmas Mrebet pada tanggal 5 Desember 2016. Pasien
mengeluh jarang merasakan kencang-kencang. Pasien mengatakan hasil USG
didapatkan bahwa bagian terbawah janin di dalam perutnya adalah bokong.
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak mempunyai
riwayat penyakit apapun baik hipertensi, DM, jantung, dsb.
E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)
Pasien Ny. L P3A0. Tipe persalinan pada anak pertama Ny. L yaitu dengan
persalinan normal, usia 10 tahun, jenis kelamin laki-laki, berat
badan/panjang badan 3200gr/50cm dalam keadaan sehat, penolong Bidan,
dan tidak mempunyai masalah saat kehamilan ataupun melahirkan. Anak
kedua Ny. L dengan persalinan normal, usia 5 tahun, jenis kelamin
perempuan, berat badan/panjang badan 3200gr/48cm dalam keadaan sehat,
penolong Bidan, dan tidak mempunyai masalah kehamilan ataupun
melahirkan. Anak ketiga Ny. L dengan persalinan SC pada
tanggal12/12/2016 pukul 19.00 berjenis kelamin laki-laki, berat
badan/panjang badan 2856 gr/50cm, keadaan bayi waktu lahir asfiksia
sedang, masalah kehamilan perdarahan, dengan indikasi SC plasenta previa.
 Pasien memiliki pengalaman menyusui pada anak pertama dan anak kedua,
secara eksklusif (6 bulan).
F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan saat ini
Riwayat kehamilan saat ini pasien Ny. L tidak pernah mengikuti kelas
prenatal, jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini sebanyak 11 kali,
pendidikan kesehatan ang sudah didapat adalah ASI eksklusif dan perawatan
bayi. Pasien Ny. L memiliki masalah kehamilan saat ini yaitu janin dengan
plasenta previa, sehingga mengindikasikan pasien Ny. L dilakukan operasi
SC. Pasien Ny. L tidak melakukan IMD dengan bayi. Pasien Ny. L tidak
memiliki masalah ginekologi dan pasien Ny. L mengatakan dahulu sebelum
hamil anak ketiga menggunakan KB suntik 3 bulan selama 5 tahun
G. Data Bayi Lahir
Bayi lahir tanggal 12/12/2016 pukul 19.00 WIB. Jenis kelamin laki-laki,
dengan skor APGAR 6-7-9, reflek moro ada, BB/PB 2856 gr/50 cm, anus
berlubang, suhu bayi 36,80C, bayi sudah mendapatkan perawatan tali pusat
dan perawatan mata.
H. Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status obstetrik ibu P3A0, dengan kesadaran compos mentis, dengan TD:
120/80 mmHg, S: 370C, N: 86x/m, RR: 18x/m.
I. Pemeriksaan Fisik :
1. Kepala Leher
Bentuk mesochepal, tidak ada lesi, jejas dan tidak ada nyeri tekan. Kedua
mata simetris, pupil isokhor, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
Kedua hidung simetris, tidak ada pengeluaran sekret dari lubang hidung.
Mulut dalam keadaan bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada karies gigi, dan
tidak ada sariawan. Kedua telinga simetris, pendengaran dua telinga masih
baik, tidak mengalami penurunan pendengaran. Tidak ada pengeluaran dari
lubang telinga. Leher tidak ada nyeri tekan , tidak teraba pembesaran kelenjar
tyroid maupun limfe, tidak ada deviasi trakhea, tidak ditemukan adanya
hiperpigmentasi
2. Dada & Axila
- Jantung :
1) Inspeksi : ictus tak kordis nampak
2) Palpasi : ictus kordis teraba di midclavikula interkosta ke 5
3) Perkusi : tidak terkaji
4) Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan, S1>S2
- Paru-paru
1) Inspeksi : ekspansi dada maksimal, tidak ada retraksi dinding dada
2) Palpasi : traktil premitus kanan dan kiri sama
3) Perkusi : tidak terkaji
4) Auskultasi : vesikuler
- Payudara
1) Puting : menonjol
2) Aerola : bersih, hiperpigmentasi
3) ASI : ASI belum keluar, tampak kencang, payudara teraba hangat
dan keras
4) Bengkak : ada
5) Benjolan : tidak ada
3. Abdomen:
- Inspeksi
Terdapat linea nigra, tidak terdapat striae gravidarum, terdapat luka post
operasi di abdomen dengan panjang 13 cm, tertutup kassa bersih, tidak
rembes, tidak ada kemerahan, tidak ada edema, dan posisi vertikal dibawah
pusat.
- Auskultasi
Bising usus 6x/m
- Perkusi
Terdengar bunyi perut timpani
- Palpasi terdapat nyeri tekan di bagian perut bekas operasi
- Uterus
Involusi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, posisi central, tidak ada
distensi kndung kemih, diastasis rektus abdominis panjangx lebar 2x3 cm,
dan tidak ada masa
4. Ekstremitas
Pasien Ny. L terpasang infus RL dengan 20 tpm ditangan sebelah kanan,
tidak ada edema ataupun kesemutan
5. Kekuatan Otot :
5 5
5 5
6. Perineum dan genital
Vagina normal, tidak ada tanda REEDA, kebersihan bersih. Masih terdapat
lochea rubra dengan jumlah 30cc/jam, konsistensi cair, bau khas, ganti
pembalut sehari 3 kali, tidak terdapat hemoroid.
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Nutrisi dan cairan
a. Asupan nutrisi
Sebelum dirawat di RS, pasien mengatakan makan 3x sehari dengan variasi
menu nasi, lauk pauk dan sayuran serta buah. Setelah masuk di RS, pasien
mengatakan mendapat menu dari RS dan habis 1 porsi makanan dari RS.
b. Asupan Cairan
- Pasien mengatakan minum banyak sampai habis 2000ml
- Terpasang infus RL 20 tpm
2. Istirahat dan kenyamanan
 Istirahat: Pasien membutuhkan waktu 15-30 menit untuk bisa tidur, lama
tidur +- 7 jam. Pasien tidak memiliki kebiasan sebelum tidur. Pasien
mengatakan mampu tertidur di ruang terang ataupun gelap. Saat ini, pasien
mengatakan susah tidur karena nyerinya.
Ketidaknyamanan : ada
P : nyeri setelah operasi
Q : kllien mengatakan nyerinya seperti diiris
R : pasien menyatakan merasa nyeri pada bagian perut, posisi luka vertikal
dibawah pusat
S : kllien mengatakan skala nyeri 7
T : nyeri ketika bergerak, nyeri hilang timbul
3. Mobilisasi dan latihan
Tingkat lahihan pasien: Pasien mengatakan pada hari 0 pasca operasi pasien
hanya tiduran saja, 6 jam pasca operasi pasien latihan miring kanan dan
miring kiri, pasien baru bisa duduk pada h+2 setelah operasi namun pasien
merasa nyeri pada luka bekas operasi.
4. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis: pasien dalam fase taking in, pasien masih membutuhkan
bantuan dari keluarganya dan pasien membutuhkan nutrisi serta istirahat
yang cukup. Penerimaan terhadap bayi: pasien merasa senang setelah
kelahiran anak keduanya.
5. Kemampuan menyusui
ASI belum keluar
6. Eliminasi
BAK :Pasien sudah BAK dan terpasang kateter
BAB : pasien mengatakan belum BAB
7. Keyakinan : pasien beragama islam, pasien mengatakan tidak ada
pantangan dalam makanan.
8. Data Tambahan
a. Pemeriksaan penunjang
USG :
- Janin tunggal terdapat intra uteri
- letak sungsang
- plasenta di corpus belakang
- jenis kelamin perempuan
- TBJ: 2800 gr
Tanggal: 12 Desember 2016
Peme H S N
riksa a at il
an s ua a
i n i
l n
 o
r
m
a
l
1
1
.
1
Hem 7
3 g/
oglob
, dl
in 1
3
5
.
5
H 1 3
0 ,
Leuk 1 ^ 6
osit 4 3/ -
. u 1
1 L 1
3
Hem 5
3
atokr % -
8
it 4
7
3
1
.
0
4 8
Eritr ^
. -
osit 6/
1 5
u
.
L
2
Trom 2 1 1
bosit 7 0 5
7 ^ 0
 -
3/
4
u
4
L
0
2
6
3 p
MCH -
2 g
3
4
3
g/ 2
MCH 3
d -
C 5
L 3
6
8
0
9 -
MCV fL
2 1
0
0
1
Eosin
2 % -
ofil
3
0
basof
0 % -
il
1
5
Netro H
0
fil
% -
segm 8
7
en 1
0
2
L
5
Limf
% -
osit 1
4
1
0
 2
Mon
6 % -
osit
8
Golo
ngan O
darah
Masa 4
m 3
pemb .
en -
ekua 1
it 5
n 5
3
Masa m 2
.
perda en -
4
rahan it 5
5
n
e
g
HBs
a
AG
t
i
f

b. Obat-obatan
1. Injeksi Ketorolac 3x30mg (drip)
2. Injeksi Metylergometrin 3x0,2 mg (drip)
3. Injeksi Cefotaime 2x1gr
2.02 DIAGNOSA
Berdasarkan data hasil pengkajian dan observasi penulis menemukan diagnosa
pada Ny. L yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (post sectio
caesarea). Data-data yang menunjang ditegakkan diagnosa diatas yaitu data subyektif
klien mengatakan nyeri pada bagian bekas operasi. Provocate nyeri setelah operasi.
Quality seperti diiris-iris, Region di perut posisi luka vertikal dibawah pusar, Skala
nyeri 7, Time nyeri dirasakan ketika bergerak, nyeri hilang timbul. Data objektif
didapatkan adalah wajah klien tampak menahan sakit dan memegangi perut, terdapat
luka jahitan post sectio caerarea di perut sepanjang 13 cm, posisi luka vertikal
dibawah pusar, tertutup kassa steril.
 Diagnosa kedua yaitu ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan
ketidakadekuatab suplai ASI. Data subjektif didapatkan yaitu klien mengatakan ASI
belum keluar, klien belum mempunyai keinginan untuk menyusui dan payudara terasa
kencang-kencang. Data objektif yang didapatkan yaitu payudara nampak kencang,
teraba keras, puting susu menonjol, areola kehitaman, ASI belum keluar, dan
payudara teraba hangat.
Diagnosa ketiga yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
Data subjektif yang didapat yaitu klien mengatakan nyeri pada luka post op SC dan
klien mengatakan belum mampu untuk beraktifitas. Data objektif yang didapatkan
yaitu klien hanya berbaring ditempat tidur, klien terlihat mengeluarkan keringat
berlebih, aktifitas seperti makan/minum, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, dan
ambulasi dibantu oleh keluarganya, sedangkan untuk toileting dibantu keluarga dan
alat.
2.03 Perencanaan
Setelah ditentukan diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera fisik (post SC), ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan
ketidakadekuatan suplai ASI, dan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
maka dibuat intervensi keperawatan selama 2x24 jam masalah nyeri dapat teratasi
dengan kriteria hasil pasien dapat mengontrol nyeri, skala nyeri berkurang dengan
skala nyeri 7 menjadi 3, dan wajah tampak rilek. Intervensi yang dapat dilakukan
dengan diagnosa nyeri dengan menggunakan paint management antara lain: lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus dengan rasional dapat membantu dalam
menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan keefektifan program. Observasi reaksi
non verbal dari ketidaknyamanan dengan rasional dapat mengetahui perkembangan
klien. Observasi tanda-tanda vital dengan rasional untuk mengetahui keadaan umum
pasien. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan rasional untuk merilekskan otot
dan mengurangi nyeri. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik dengan
rasional obat analgetik dapat menurunkan nyeri.
Diagnosa yang kedua yaitu ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan
dengan ketidakadekuatan suplai ASI, tujuan dilakukan tidakan keperawatan selama
2x24 jam diharapakan ASI dapat keluar dengan baik dengan kriteria hasil: payudara
tidak kencang, kolostrum keluar dan ASI lancar. Intervensi yang dapat dilakukan
adalah: observasi keadaan payudara dan pengeluaran ASI dengan rasional untuk
mengetahui keadaan payudara dan pengeluaran ASI, berikan pijat oksitosin dnegan
rasional untuk merangsang pengeluaran kolostrum dan ASI. Ajarkan perawatan
payudara dengan rasional rasional untuk merangsang pengeluaran ASI. Intervensi
selanjutnya yaitu kolaborasi dengan keluarga untuk memotivasu klien dalam
pemberian ASI pada bayi dengan rasional dukungan dalam pemberian ASI
berpengaruh terhadap pengeluaran ASI.
Diagnosa ketiga yaitu yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
nyeri, intervensi yang dilakukan selama 2x24 jam diharapkan hambatan mobilitas
fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil klien tidak lemas dan mampu beraktivitas
dengan mandiri. Intervensi yang dilakukan yaitu observasi ADL (activity of daily
living) dengan rasional untuk mengetahui perkembangan aktifitas klien. Batasi
aktifitas sesuai dengan kemampuan, rasiaonalnya yaitu untuk menyesuaikan
kemampuan aktifitas klien. jelaskan batasan-batasan aktifitas sesuai keadaan pasien,
rasional untuk memberi batasan sesuai kedaan pasien. Kolaborasi dengan keluarga
untuk membantu ADL, rasional untuk membantu pemenuhan ADL klien.
2.04 Implementasi
Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 14 Desember 2016 pukul 07.00
WIB, pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik: luka post SC,
tindakan yang dilakukan adalah melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus dan
respon subjektif klien mengatakan nyeri pada luka post op SC, nyeri sperti diiris-iris,
posisi luka vertikal dibawah pusar, skala nyeri 7, nyeri saat bergerak, respon objektif
yaitu klien tampak meringis menahan nyeri, terdapat luka jahitan post SC di perut
sepanjamng 13 cm, posisi luka vertikal dibawah pusar, tertutup kasa streril.
Jam 07.05 melakukan tindakan keperawatan yaitu memantau tanda-tanda vital
dengan respon objektif menunjukkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit,
RR 18x/menit, dan suhu 370C. Selanjutnya melakukan tindakan keperawatan
mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan respon subjektif klien bersedia
untuk diajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan respon objektif klien mengikuti
intruksi teknik relaksasi nafas dalam dengan baik.
Jam 09.00 WIB dengan diagnosa kedua yaitu ketidakefektifan pemberian ASI
berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI, tindakan yang dilakukan yaitu
mengobservasi pengeluaran ASI, memberikan perawatan payudara dan pijat oksitosin
selama 20 menit. Respon subjektif, klien mengatakan payudara kencang-kencang dan
asi belum keluar. Respon objektif menunjukkan payudara teraba keras, puting susu
menonjol, areola kehitaman, posisi dalam keadaan miring saat dipijat karena klien
belum bisa duduk, ASI belum keluar.
Pada jam 10.00 WIB diagnosa ketiga yaitu hambatan mobilitas fisik
berhubungan dnegan nyeri, tindkaan keperawatan yang dilakukan yaitu
mengobservasi ADL klien, respon subjektif yaitu klien mengatakan nyeri jika
bergerak dan belum mampu beraktifitas. Respon objektif yaitu pasien nampak
berusaha untuk miring kanan dan kiri secara mandiri. Selanjutnya, membantu klien
untuk duduk. Respon subjektif klien mengatakan nyeri. Respon objektif menunjukkan
pasien dapat duduk dengan bantuan dari keluarga dan perawat.
Pada hari kedua tanggal 15 Desember 2016, jam 07.00 pada diagnosa pertama
yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (post SC), tindakan yang
dilakukan adalah melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus dan respon subjektif
klien mengatakan nyeri mulai berkurang, nyeri seperti diiris-iris, posisi luka vertikal
dibawah pusar, skala nyeri 5, nyeri saat bergerak, respon objektif yaitu klien tampak
meringis menahan nyeri saat bergerak, terdapat luka jahitan post SC di perut
sepanjamng 13 cm, posisi luka vertikal dibawah pusar, tertutup kasa streril. Setelah
itu, pada jam 08.00, mengobservasi tanda-tanda vital, respon objektif menunjukkan
tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 84 x/menit, RR 18x/menit, dan suhu 36.50C.
Pada jam 08.30 WIB diagnosa kedua yaitu ketidakefektifan pemberian ASI
berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI, tindakan yang dilakukan yaitu
mengobservasi pengeluaran ASI, memberikan perawatan payudara dan pijat oksitosin
selama 20 menit. Respon subjektif, klien mengatakan payudara sudah tidak kencang-
kencang dan asi sudah bisa keluar. Respon objektif menunjukkan klien dalam posisi
duduk saat dipijat payudara tidak teraba keras, puting susu menonjol, areola
kehitaman, ASI sudah bisa keluar, klien tampak menyusui bayinya.
Pada jam 10.30 WIB diagnosa ketiga yaitu hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan nyeri, tindakan keperawatan yang dilakukan yaitu
mengobservasi ADL klien, respon subjektif yaitu klien mengatakan nyeri sudah
berkurang jika bergerak dan mampu beraktifitas ringan. Respon objektif yaitu pasien
nampak duduk, aktifitas seperti makan/minum dilakukan secara mandiri, berpakaian
dibantu oleh keluarganya, mobilitas tempat tidur, ambulasi, dan toileting dibantu
keluarganya.
2.05 Evaluasi
Evaluasi yang digunakan dalam kasus Ny. L mengguanakan metode SOAP.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam pada tanggal 14-15 Desember 2016
pada diagnosa pertama yaitu nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik: luka post
SC didapatkan hasil evaluasi dengan data S : klien mengatakan nyeri mulai
berkurang, nyeri seperti diiris-iris, posisi luka vertikal dibawah pusar, skala nyeri 5,
nyeri saat bergerak. O: klien tampak meringis menahan nyeri saat bergerak, terdapat
luka jahitan post SC di perut sepanjamng 13 cm, posisi luka vertikal dibawah pusar,
tertutup kasa streril, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 84 x/menit, RR 18x/menit,
dan suhu 36.50C. A: masalah nyeri belum teratasi, P: lanjutkan intervensi: kaji
karakteristik nyeri dan berikan terapi sesuai instruksi dokter.
Diagnosa kedua yaitu ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan
ketidakadekuatan suplai ASI, didapatkan hasil evalusai dengan data S: klien
mengatakan payudara sudah tidak kencang-kencang dan asi sudah bisa keluar. O:
klien dalam posisi duduk saat dipijat payudara tidak teraba keras, puting susu
menonjol, areola kehitaman, ASI sudah bisa keluar, klien tampak menyusui bayinya.
A: masalah teratasi, P: hentikan intervensi.
Diagnosa ketiga yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
didapatkan hasil eveluasi yaitu S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang jika
bergerak dan mampu beraktifitas ringan. O: pasien nampak duduk, aktifitas seperti
makan/minum dilakukan secara mandiri, berpakaian dibantu oleh keluarganya,
mobilitas tempat tidur, ambulasi, dan toileting dibantu keluarganya. A: masalah
teratasi sebagian. P: lanjutkan intervensi: latih klien untuk mobilisasi dini.