Rev Bras Psiquiatr 2001;23(4):221-8

Reviso

Transtorno de estresse ps-traumtico: formulao

diagnstica e questes sobre comorbidade
Post-traumatic stress disorder: diagnostic formulation and comorbidity
issues
Jos Waldo S Cmara Filho e Everton B Sougey
Departamento de Neuropsiquiatria da Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil

Resumo Objetivos: Atualizar os principais aspectos relacionados ao quadro clnico e ao diagnstico do transtorno de
estresse ps-traumtico (TEPT), assim como discutir sua validade como entidade nosolgica e sua comorbidade.
Mtodos: Descrio da sintomatologia clnica, detendo-se em seu significado fenomenolgico, e reviso da
literatura sobre comorbidade e validao diagnstica.
Resultados: O TEPT tem sua apresentao clnica dividida em trs grupos sintomatolgicos relacionados
reexperincia traumtica, ao comportamento de esquiva e distanciamento emocional e hiperexcitabilidade
psquica. A estruturao diagnstica do TEPT, especialmente a validade do constructo, vem sendo confirmada
por evidncias crescentes oriundas de estudos de natureza epidemiolgica e neurobiolgica. A prevalncia de
transtornos co-mrbidos prxima a 80% desperta a ateno sobre a maneira em que conceituado o diagnstico.
Questiona-se se a impreciso descritiva dos critrios diagnsticos, permitindo a sobreposio de sintomas de
outros transtornos, no estaria contribuindo para uma superestimao da prevalncia co-mrbida.
Concluso: O TEPT considerado vlido como diagnstico, reconhecendo e legitimando a condio clnica, no
necessariamente temporria, derivada essencialmente do trauma psicolgico.

Descritores Estresse ps-traumtico. Transtornos da ansiedade. Diagnstico.

Abstract Objectives: To update the main aspects of the clinical presentation and diagnosis of post-traumatic stress
disorder and to discuss its validity as a nosological entity and its comorbidity.
Methods: It was carried out a description of the clinical symptomatology, focusing on its phenomenological
significance and literature review on comorbidity and diagnostic validation.
Results: The clinical manifestations of PTSD can be divided into three symptomatological groups according to
traumatic reexperience, avoidance and numbing, and psychic arousal. Growing evidence derived from a number
of epidemiological and neurobiological studies has confirmed the PTSD diagnostic structure, especially the
constructs validity. The presence of comorbid disorders in about 80% of the cases draws attention to the
diagnosis formulation, whether the diagnostic criteria are imprecise, allowing the superimposition of other disorders
symptoms, and contributing to an overestimation of comorbid prevalence.
Conclusion: PTSD is considered a valid diagnosis, as long as it also recognizes and legitimates the clinical
condition, which is not necessarily temporary, derived from the psychological trauma.

Keywords Stress disorders, post-traumatic. Anxiety disorders. Diagnosis.

Trabalho baseado em Dissertao de Mestrado: Transtorno de estresse ps-traumtico: caractersticas clnicas e sociodemogrficas em policiais militares e suas famlias. Universidade
Federal de Pernambuco; 1999.
Recebido em 06/11/2000. Revisado em 26/3/2001 e 10/7/2001. Aceito em 8/8/2001.
Fonte de financiamento e conflito de interesses inexistentes.

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Estresse ps-traumtico
Cmara Filho JW & Sougey EB
Introduo
Em 1980, a Associao Psiquitrica Americana publicou a
terceira reviso de sua classificao diagnstica de transtornos
mentais, o Manual de Diagnstico e Estatstica dos Distrbios
Mentais (DSM-III).1 Nela surgia um novo termo diagnstico: o
transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT). Os ditos
diagnsticos sindrmicos de ocasio, como neurose traumtica,
sndrome do trauma de estupro, fisioneurose, neurose de
compensao e muitos outros, encontraram no TEPT uma forma
mais abrangente de conceituao.
Dessa maneira, a validao diagnstica do TEPT reconheceu
o sofrimento de pessoas cuja histria traumtica no era
valorizada como fator determinante de seus padecimentos
eram os ansiosos, os deprimidos, os fbicos ou pior: os neur-
ticos, os histricos, os simuladores.2
O TEPT atualmente muito estudado num movimento que
tem sua maior produo nos Estados Unidos, alguns pases da
Europa, Israel e Oceania. O interesse pelo TEPT evidencia-se
pelo nmero crescente de publicaes, pelo surgimento de
peridicos exclusivamente dedicados ao tema e pela atividade
associativa entre profissionais e pesquisadores. No Brasil,
infelizmente, essa entidade clnica ainda pouco conhecida,
raramente diagnosticada e facilmente confundida; so escassas
as publicaes cientficas, e o tema pouco tratado em eventos
especializados.
No se trata, porm, de transtorno de ocorrncia rara: Kessler
et al,3 por dados obtidos a partir do National Comorbidity
Survey (NCS) extenso estudo epidemiolgico americano ,
utilizando os critrios do DSM-III-R, estimaram a prevalncia
do TEPT em 7,8% da populao geral, distribudos em 5,0% dos
homens e 10,4% das mulheres.
Dessa forma, o objetivo do presente trabalho contribuir
para o conhecimento do TEPT no Brasil por meio da atuali-
zao crtica dos principais aspectos relacionados a sua apre-
sentao clnica e formulao diagnstica, trazendo tambm
tona os questionamentos e as respostas disponveis acerca
de sua validade conceitual e comorbidade de outros transtor-
nos psiquitricos.
Mtodos
A metodologia da presente reviso est inserida dentro de
estudo mais amplo.2 A recente consolidao da nomenclatu-
ra referente aos transtornos ps-traumticos justificou a au-
sncia de um corte temporal definida na seleo de trabalhos
e ensejou a consulta a textos clssicos na descrio de qua-
dros clnicos semelhantes, mas, poca, definidos em dife-
rentes terminologias. Foram utilizados os bancos de dados
Medline, Lilacs e Pilots (instrumento de pesquisa bibliogr-
fica eletrnica vinculado ao National Center of Post-
Traumatic Stress Disorder principal centro de pesquisas
americano sobre o assunto).
Trauma
Trauma, fundamental na concepo do TEPT, definido
como uma situao experimentada, testemunhada ou con-
frontada pelo indivduo, na qual houve ameaa vida ou
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integridade fsica de si prprio ou de pessoas a ele afetiva-
mente ligadas. Seriam situaes essencialmente violentas,
como acidentes naturais (p. ex: enchentes, incndios, soter-
ramentos), acidentes automobilsticos, assaltos, seqestros,
estupros, entre outros. Apesar do carter objetivo de sua des-
crio e critrios, sua identificao muitas vezes difcil, e
uma anamnese dirigida pode ser necessria.4
Quadro clnico
Tradicionalmente a sintomatologia do TEPT organiza-
da em trs grandes grupos: o relacionado reexperincia
traumtica, esquiva e distanciamento emocional e hi-
perexcitabilidade psquica.
Reexperincia traumtica
Mesmo estando o perigo afastado e confinado ao passado, o
indivduo ps-traumatizado continuamente revive o ocorrido,
vivenciando-o como experincia contempornea em vez aceit-
lo como algo pertencente ao passado: Incapaz de retomar o
curso de sua vida porquanto o trauma constantemente est a
interromp-la: como se o tempo parasse no momento do
trauma.5
Quase sempre rumina pensamentos de forma improdutiva
sobre temas relacionados ao trauma. Esto presentes as
lembranas intrusivas e recorrentes: recordaes que assaltam
o paciente continuamente. So lembranas fixas, que no se
alteram com o tempo, de uma nitidez e vividez distintas, alm de
carregadas de forte componente afetivo e emocional: a lembrana
trazendo angstia e sofrimento intensos. Espontneas,
involuntrias, ao surgirem no so facilmente interrompidas,
parecendo ter vida prpria.6
Muitas vezes as lembranas esto fragmentadas em forma de
imagens, sons, odores, sensaes fsicas (nuseas, tonturas e
outras) ou emoes (medo, pavor, horror) no conectadas umas
s outras por fora do que foi denominada dissociao primria.7
Com a elaborao psquica da experincia, essas recordaes,
que muitas vezes esto guardadas em fragmentos sensoriais
com pouco ou nenhum componente de linguagem, vo se
integrando e chegando, com o correr do tempo, a se constituir
em narrativa que conseguiria traduzir o ocorrido.8
Pequenos e mesmo insignificantes estmulos conseguem
reavivar as memrias que retornam com toda a fora, intensidade
e nitidez do acontecimento original. Tais lembranas so fre-
qentemente detonadas por estmulos relacionados ao evento
traumtico, desde os mais especficos aos mais genricos (chuva,
troves, telefone, noticirios e outros). Assim, mesmo um
ambiente protegido poderia se tornar perigoso, porquanto a
pessoa nunca estaria suficientemente segura de no vir a se
deparar com estmulos evocadores.
A relao entre o estado de excitao fisiolgica central e a
revivescncia traumtica estreita: a presena de hiperatividade
autonmica que acompanha os estados ansiosos comumente pro-
voca o reaparecimento dos sintomas intrusivos.9 Estudos neuro-
biolgicos confirmam essa observao clnica, como nos experi-
mentos em que a administrao de substncias ansiognicas de-
sencadeia flashbacks em indivduos portadores do TEPT.10
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A reexperincia tambm pode ocorrer sob a forma de sonhos
aflitivos e pesadelos. Em alguns pacientes, aparece quase dia-
riamente, o que leva inclusive ao temor de dormir.
O revivescimento ou flashback seria um dos sintomas mais
distintivos do TEPT, apesar de pouco freqente: a vtima como
que se transportaria situao traumtica, revivendo-a como
se ela estivesse acontecendo naquele momento. Alucinaes
visuais ou auditivas, despersonalizao, desrealizao ocor-
reriam durante esses perodos, sugerindo a natureza dissociati-
va do fenmeno. Alguns apresentam acurada descrio da si-
tuao traumtica vivida, enquanto outros tm uma qualidade
distorcida ou irreal como um sonho.11 Vivncia semelhante a
da sensao de que o evento est para ocorrer ou est aconte-
cendo novamente, com perda relativa da distino entre o pre-
sente e o passado. Como no soldado cujo trauma principal
envolvia a participao numa rebelio de presos e que, ao se
deparar com aglomerados de pessoas, freqentemente no s
revia a cena dos amotinados correndo em fuga como se prepa-
rava para combat-los.2
Um fenmeno curioso e paradoxal que ocorre em alguns
pacientes com TEPT o da reexposio compulsiva a novos
eventos potencialmente traumticos. Trata-se de uma outra
forma particular da revivescncia traumtica, que no envolve
primariamente os processos do pensamento, da lembrana ou
do sonho, mas os da ao, do reexperimentar pelo comporta-
mento que se dirige a inconscientemente ou no, mas quase
sempre sem se aperceber de tal vivenciar situaes que pos-
sam se assemelhar ao evento inicial. Assim, na criana, h os
jogos repetitivos (normalmente montonos e sombrios, sem a
vivacidade e a leveza das brincadeiras normais que no se
modificam com o tempo e demoram a ser interrompidas) que
evocam, s vezes de modo quase literal, o trauma. Observam-se
adolescentes traumatizados envolvidos em comportamento de
risco, seja numa vida sexual promscua, no uso de drogas de
adio ou na delinqncia. No adulto, pode-se refletir na escolha
de um companheiro que venha a repetir no casamento atitudes
de violncia e abuso sofridos anteriormente na casa dos pais,
ou no soldado que, ao se reformar, procura atividades em que
possa vir a se expor novamente a situaes de perigo.
Esquiva e distanciamento emocional
Os sintomas relativos repetio da experincia traumtica
so acompanhados de considervel sofrimento, que a maioria
das vtimas busca evitar, afastando-se de qualquer estmulo
que possa desencadear o ciclo das lembranas traumticas.
Aparece, ento, a esquiva ativa de pensamentos, sentimentos,
conversas, situaes e atividades associadas ao trauma como
um mecanismo de defesa contra a ansiedade gerada pelo
fenmeno intrusivo.9
Dessa maneira, por provocar tamanha angstia, o indivduo
ps-traumatizado no economiza esforos no sentido de afastar-
se dela. As estratgias de esquiva podem ser bvias ou sutis,
relativamente adaptativas ou manifestamente inadequadas
que vo da recusa em falar sobre o trauma, ao uso de bebidas
alcolicas ou drogas para obscurecer as memrias, at ao
engajamento excessivo e compulsivo em atividades como
Estresse ps-traumtico
Cmara Filho JW & Sougey EB
trabalho, jogo, sexo, entre outras. Verificou-se, em estudo an-
terior,2 que, em uma populao policial militar, o compor-
tamento de esquiva relacionava-se atividade profissional
em si: recusa a portar armas, dirigir automveis, trabalhar em
presdios e at vestir a farda foram observadas.
Em alguns casos, acontece da lembrana simplesmente ser
esquecida (amnsia psicognica ou seletiva). sintoma de
natureza dissociativa, evidenciado por lacunas presentes na
histria relembrada e contada.
Assombrado pela experincia traumtica, o paciente ten-
de a reorganizar sua vida para evitar as emoes negativas
que as lembranas intrusivas carregam consigo. Dessa ma-
neira, encontra-se o indivduo com a constante preocupa-
o de se defender da angstia incomparvel tudo o mais
se tornando acessrio e pouco importante. Essa maior aten-
o aos estmulos ligados ao trauma leva a um menor envol-
vimento com situaes potencialmente prazerosas e recom-
pensadoras, contribuindo, assim, para a gradativa centrali-
zao do trauma na vida do indivduo. Advm, ento, a
diminuio do interesse e da participao em atividades
sociais significativas, dado que sua energia psquica est
direcionada evitao de lembranas e a sentimentos rela-
cionados ao trauma.
Se os sintomas intrusivos tentam gradativamente invadir o
campo da conscincia, o comportamento de esquiva, parado-
xalmente, torna-os mais fortes, porquanto adquirem carter de
verdadeira fobia.
O fantasiar ou o pensar experimentalmente algo per-
cebido como potencialmente perigoso, posto haver o medo de
que possa vir a quebrar a frgil barreira erguida para afastar as
lembranas dolorosas.
Os escritos autobiogrficos de Primo Levi12 descrevem com
preciso tal estado: No Campo (de extermnio), pensar no
serve para nada, porque os fatos acontecem, em geral, de
maneira incompreensvel; pensar , tambm, um mal, porque
conserva viva uma sensibilidade que fonte de dor, enquanto
uma clemente lei natural embota essa sensibilidade quando o
sofrimento passa de certo limite.
Dessa forma, a vida organiza-se no esforo do no pensar,
no sentir e no planejar, levando a um comportamento
no reflexivo, mas impulsivo. Restringe-se a expresso afetiva
de um modo geral, que fica assim como que entorpecida e, no
dizer de uma paciente, com os sentimentos anestesiados.2 So
sintomas de ordem mais grave (numbing symptoms), prediriam
cronicidade13 e, segundo Foa et al,14 os mais distintivos do TEPT.
Hiperexcitabilidade psquica
O terceiro grupo diz respeito queles sintomas que repre-
sentam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso
central e autonmico e que no se resumiriam apenas a condi-
cionamentos a estmulos traumatognicos, mas antes seriam
reflexos de uma excitao fisiolgica extrema em resposta a
uma variedade ampla de estmulos.
Trata-se dos sintomas mais comuns e tambm dos menos
especficos: especialmente quando em contato com estmulos-
trauma afins, uma variedade de reaes acompanha o humor
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ansioso, como taquicardia, respirao curta ou suspirosa, cons-
trio precordial, formigamentos, parestesias, sudorese, ex-
tremidades frias ou tambm cefalias, tonturas, sensao de
oco na cabea, peso no estmago, entre outras.
H a insnia, e aparecem a irritabilidade e a explosividade:
sempre alertas, os pacientes passam do estmulo ao sem o
tempo para a necessria reflexo e avaliao criteriosa do
estmulo provocador.
A hipervigilncia encontrada comumente: esto sempre em
guarda, esperam o pior e reagem como se estivessem sob
contnua ameaa de aniquilao. H a generalizao do medo
de um mundo percebido como lugar inseguro e imprevisvel. A
hipervigilncia se evidencia no comportamento de quem est
constantemente avaliando o ambiente: o indivduo que, aps
ser assaltado, continuamente fica a olhar sobre os ombros, a
espreitar o ambiente de um lado a outro procura de sinais que
possam se revelar ameaadores.
Outro sintoma caracterstico o da resposta de sobressalto
exagerada (resposta musculoesqueltica sbita, que varia da
simples contrao de grupos musculares at o assumir de
posturas de defesa em resposta a estmulos incuos: normal-
mente barulho ou som alto). Os pacientes assustam-se facil-
mente. Tais sintomas tm correlao neurobiolgica interes-
sante, traduzem uma dificuldade na avaliao discriminatria
do estmulo e uma incapacidade de modular a resposta, no
mais das vezes, extrema e estereotipada.15,16
Diagnstico
A evoluo na maneira de contextualizar a relao trauma
e doena pode ser acompanhada luz de como os principais
sistemas de classificao diagnstica nomeavam os diferen-
tes transtornos. A Tabela descreve, dentro da Classificao
Internacional de Doenas (CID) e do DSM americano, a no-
menclatura relacionada aos transtornos ps-traumticos nas
diferentes verses ao longo dos anos.
Tabela - Nomenclatura diagnstica para transtornos ligados ao estresse traumtico nas classificaes internacional* e americana
Classificao internacional
CID-6 (1948 )/CID-7 ( 1955 )
Desajuste situacional agudo 326.3
CID-8 (1968)
Transtornos transitrios de inadaptao a situaes especiais 307
CID-9 (1977)
Reao aguda ao estresse 308
Distrbios predominantes das emoes 308.0/5
Distrbios predominantes da conscincia 308.1/3
Distrbio predominantemente psicomotor 308.2/1
Outras 308.3/0
Mista 308.4/8
No-especificada 308.9/9
CID-10 ( 1992 )
Reao aguda a estresse F43.0
Transtorno de estresse ps-traumtico F43.1
Outras reaes a estresse grave F43.1
Reao a estresse grave no especificada F43.9
Alterao permanente de personalidade aps experincia catastrfica F62.0
* O captulo referente aos transtornos mentais na classificao internacional fora introduzido a partir da CID-6.
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Nota-se que, antes da DSM-III1 e da CID-10,17 atribuam-se
s reaes ps-traumticas caractersticas de impacto agudo e
essencialmente transitrio. A persistncia ou a cronicidade de
sintomas implicava uma necessria reconsiderao do diag-
nstico inicial, j que residiriam em predisposies constitu-
cionais ou psicodinmicas do indivduo as causas de uma per-
turbao que no se resolvesse num breve e preestabelecido
perodo de tempo. O papel do trauma nesse distrbio, agora
prolongado, seria reinterpretado como o de um elemento ape-
nas desencadeador.
Nesse sentido, a CID-1017 tambm mais inovadora quando
reconhece o poder do evento traumtico em provocar, inclusive,
modificaes duradouras de personalidade (F62.0).
Quanto classificao norte-americana, a estruturao
diagnstica inicial do TEPT, publicada no DSM-III,1 encontrou
respaldo nos estudos clnicos e epidemiolgicos que se se-
guiram. Da que, em relao aos critrios diagnsticos, de sua
introduo at a definio atual do DSM-IV,18 poucas modifi-
caes foram efetuadas19 a maioria delas voltada definio
do evento traumtico.
Uma outra constatao a incorporao da palavra estresse
na nomenclatura psiquitrica, apesar de ser conceito oriundo
da fisiologia, no se tratar de termo da psicopatologia e de
no encontrar consenso em seu entendimento, estando mes-
mo sujeito a diversas interpretaes (embora seja considera-
do vlido como conceito).20 Interroga-se se sua utilizao
no desempenhou um papel na rpida popularizao do TEPT
nos pases do hemisfrio Norte. At porque se observa o uso
leigo da palavra estresse como eufemismo talvez mais
aceitvel socialmente dizer que se est estressado que pro-
priamente ansioso ou deprimido.
Horowitz, Weiss & Marmar21 resumem as questes relativas
ao diagnstico do TEPT ao apontar a necessidade dos critrios
diagnsticos de atender aos quatro aspectos inerentes vali-
dao conceitual de uma categoria diagnstica:
Classificao americana
DSM-I (1952)
Distrbio situacional transitrio de personalidade
Reao macia ao estresse
Reao situacional do adulto
Reao de ajustamento
DSM-II (1968)
Reao de ajustamento da idade adulta 307.3
DSM-III (1980)/DSM-III-R (1987)
Transtorno de estresse ps-traumtico 309.89
DSM-IV ( 1994 )
Transtorno de estresse agudo 308.3
Transtorno de estresse ps-traumtico 309.81
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validade de face: a descrio do transtorno corresponden-
do acuradamente s experincias e ao comportamento do
paciente;
validade descritiva: o transtorno descrito de tal forma que
permite ser bem diferenciado de outras patologias. Talvez
aqui resida a maior crtica validade do TEPT como entidade
diagnstica, em funo do elevado nmero de associaes
co-mrbidas (que como se ver adiante pode vir a ser
conseqncia da sobreposio de sintomas presentes na
descrio de diversas patologias);
validade preditora: implica que o indivduo, ao preencher os
critrios do transtorno, venha a apresentar uma evoluo
dentro do esperado curso da doena e venha a responder
de determinada maneira ao tratamento institudo;
validade do constructo: requer algum tipo de evidncia
que venha a apoiar os modelos tericos que explicam a
formao dos sinais e sintomas do transtorno. Tais evi-
dncias existem em grande nmero, principalmente a par-
tir de estudos neurobiolgicos que vm apontando o TEPT
como transtorno de caractersticas nicas, j que demons-
tram a presena de modificaes biolgicas associadas a
sintomas que no so encontrados em outras transtornos,
nem so o resultado da exposio a traumas somente.22-24
Especialmente intrigantes so aquelas relacionados ao
eixo neurohormonal hipotlamo-pituitria-adrenal.24
O diagnstico do TEPT, 20 anos aps sua introduo nos
sistemas de classificao, considerado vlido com o embasa-
mento vindo de diversas reas do conhecimento, especialmente
de estudos epidemiolgicos que tm consistentemente demons-
trado a ocorrncia do TEPT no universo da populao geral e
em uma variedade de amostras de populaes especficas e
das modificaes neuroqumicas, hormonais e fisiolgicas
encontradas nesses pacientes.22,23 H a contribuio de toda
uma bateria de instrumentos de avaliao que aumentam a
acurcia diagnstica25,26 e dos modelos tericos que buscam
sintetizar os dados de informao adquiridos.27-29
Comorbidade
As questes envolvendo a comorbidade e o TEPT revestem-
se de grande importncia, no s em funo de desafiar a
validade do diagnstico mas tambm pelas implicaes
etiofisiopatognicas e as relacionadas a seu curso e tratamento,
posto que a presena de outro transtorno psiquitrico afetaria
a apresentao clnica e sua evoluo natural.30
A coexistncia de transtornos psiquitricos com o TEPT
intrigantemente alta. Friedman & Yehuda24 chegam a afirmar
que se um indivduo preenche os critrios diagnsticos para o
TEPT provavelmente tambm os preencher para outros
transtornos.
Helzer, Robins & McEvoy,31 dentro do Epidemiologic Catch-
ment Survey, outro estudo nacional epidemiolgico americano,
encontraram prevalncia co-mrbida em 80%. Os portadores de
TEPT teriam probabilidade duas vezes maior de apresentar tam-
bm outro transtorno e maior risco para TOC, distimia, transtor-
no manaco-depressivo (aqui includos o episdio depressivo
maior e/ou manaco) e abuso de substncias psicoativas.
Estresse ps-traumtico
Cmara Filho JW & Sougey EB
Kessler et al,3 por meio de dados do NCS, encontraram pre-
valncia co-mrbida de pelo menos um outro transtorno em
88,3% dos homens e 79% das mulheres, sendo mais comuns
alcoolismo e abuso de outras substncias psicoativas, depres-
so e distimia, transtornos de conduta, transtornos de ansieda-
de (TAG, transtorno de pnico, fobias) e mania.
Em amostra de policiais militares atendidos em ambulatrio,
Cmara Filho2 encontrou a presena de transtorno co-mrbido
em 53,3% dos pacientes com TEPT, destacando a depresso e
o alcoolismo.
Dentre as patologias co-mrbidas mais freqentes se destacam:
transtornos de humor, especialmente depresso em 46%
a 51%;3,32,33
transtornos de ansiedade em 29% a 56,1%;3,32,33
abuso/dependncia de substncias psicoativas em 27%
a 80%;3,34
transtorno obsessivo-compulsivo em 13%,32 risco dez vezes
maior de apresent-lo;31
transtornos somatoformes: pacientes com TEPT teriam
probabilidade trs vezes maior de apresentar sintomas de
somatizao;35
transtornos dissociativos: Saxe et al36 encontraram TEPT
em 90% dos pacientes com quadros dissociativos internados
em hospital psiquitrico;
transtornos de personalidade: Southwick, Yehuda & Giller
Jr.,37 estudando populao de veteranos de guerra, encon-
traram com maior freqncia transtornos de personalida-
de borderline, obsessivo-compulsivo e paranide. Lauter-
bach & Vrana,38 em trabalho recente com estudantes uni-
versitrios, apontam prevalncia maior de transtornos de
personalidade tipo borderline, narcisista, paranide, pas-
sivo-agressivo e esquizotpico. Sugerem que a maior fre-
qncia em transtornos de personalidade do grupo A
(esquizotpico e paranide) poderia ser explicada pela
dificuldade dessas pessoas de obter suporte social e fami-
liar que, sabidamente, diminuem o impacto traumtico e
aceleram a recuperao.
H que ser feito comentrio sobre a validez metodolgica dos
estudos de comorbidade: sua heterogeneidade no permite a
sntese desejvel de resultados, posto haver entre eles diferen-
as marcantes, sejam na definio do evento traumtico (crit-
rios distintos baseados nas diferentes DSM e CID-10), nos instru-
mentos de avaliao empregados, na populao abrangida, no
corte retrospectivo ou prospectivo (raros ainda), entre outros.
No obstante, a prevalncia encontrada permanece consis-
tentemente alta, o que levanta uma srie de pertinentes dvi-
das que dizem respeito a questes que vo de sua validade
como transtorno psiquitrico adequao dos instrumentos
de avaliao disponveis e aos prprios critrios operacionais
para o diagnstico. Indaga-se, por exemplo:
seriam os transtornos coexistentes condies distintas, de
diferentes origens e patognese?
estar-se-ia diante de um artefato diagnstico face
sobreposio de sintomas? Ao se comparar os critrios
diagnsticos do TEPT com, por exemplo, os do transtor-
no de ansiedade generalizada, transtorno de pnico ou
225
Estresse ps-traumtico
Cmara Filho JW & Sougey EB
depresso, nota-se que eles compartilham entre si de
vrios sintomas, como insnia, diminuio da concen-
trao, irritao, isolamento, desinteresse, pessimismo
na depresso e no TEPT (os prprios sintomas relaciona-
dos constrio afetiva e ao distanciamento emocional
confundem-se com o humor depressivo), hiperexcitao
autonmica, insnia, irritabilidade, reaes de sobres-
salto nos transtornos ansiosos e no TEPT (Figura).
Figura - Sobreposio de sintomas entre transtorno de estresse ps-
traumtico (TEPT), transtorno de pnico (TP), transtorno de ansiedade
generalizada (TAG) e transtorno depressivo maior (TDM).
Na presena de um transtorno afetivo ou de ansiedade, pro-
vavelmente preencher-se-o os critrios do DSM-IV corres-
pondentes ao grupo D de sintomas (hiperexcitabilidade ps-
quica), alm do que muitos indivduos tambm preenchero
os critrios correspondentes ao grupo B (repetio da experincia
traumtica), visto que so sintomas comuns naqueles que
vivenciam experincias traumticas independentemente de
adoecer ou no. Friedman & Yehuda24 questionam se no se
poderia levantar a hiptese de, ao se encontrar indivduo
deprimido e portador de TEPT (o achado co-mrbido mais
comum), no se estaria de fato com indivduo portador de TEPT
de um subtipo depressivo.
Tratar-se-ia de diferentes expresses fenomenolgicas de
patofisiologia nica? Variantes de uma sndrome ps-trau-
mtica maior? Sabe-se que o estresse e o trauma de uma
forma geral esto presentes, seno na gnese, mas no de-
sencadear de vrias patologias.22 Assim poderia haver duas
ou mais sndromes (guardando entre si uma relao de de-
pendncia, espcie de submisso hierrquica) cujos desta-
que, relativa proeminncia ou gravidade dependeriam da
seqncia de seus desenvolvimentos sintomatolgicos.39
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Destaca-se que a evoluo crnica do TEPT (durao superior
a dois anos) foi considerada, em estudo anterior dos autores,2
fator de risco significativo para o aparecimento de transtorno
co-mrbido, corroborando a afirmao de Yehuda & McFar-
lane22 de que a comorbidade psiquitrica se desenvolveria no
decorrer do tempo, com sua evoluo possibilitando o descor-
tinar de uma srie de processos psicopatolgicos secundrios.
Existiria um vis (bias) de seleo nos estudos de comorbi-
dade? Os pacientes que buscariam mais a assistncia mdi-
ca e psicolgica seriam aqueles com outros transtornos as-
sociados (os mais graves), contribuindo para uma estimati-
va de prevalncia co-mrbida superestimada.
Existiria um vis de informao? Davidson & Foa40 lembram
que a maioria dos estudos sobre comorbidade utiliza o
Diagnostic Interview Schedule, cujas inerentes limitaes
(no se sabe em quanto) possam se refletir nos resultados.
So postulaes vlidas para as quais no se tm ainda
respostas definitivas, mas inegvel que a formulao di-
agnstica do TEPT permanece imprecisa e, acredita-se, de
pouca confiabilidade. Tal impreciso possibilitaria, assim,
a sobreposio de diferentes diagnsticos que apresentam
critrios operacionais e descries clnicas com termos e
sintomas de descrio semelhante ao do TEPT, mas que pos-
suem uma compreenso fenomenolgica fundamentalmen-
te diferente quando relacionados a uma ou outra entidade
nosolgica. No se define, no presente estudo, a aborda-
gem fenomenolgica como mero sinnimo para descrio
de sinais e sintomas (uso que se degenerou, sendo conceitu-
almente desinteressante),41 mas com o entendimento psico-
patolgico clssico, jaspersiano, que implica o estudo da
real experincia subjetiva do sujeito. Dessa forma, quando
se compara o significado da manifestao de determinados
sintomas do grupo C de diagnstico do TEPT no DSM-IV
(esquiva e distanciamento emocional) com alguns sinto-
mas presentes na depresso, percebe-se melhor tal impreci-
so descritiva.
Enquanto na depresso a presena de isolamento social e
diminuio do interesse e da participao em atividades
significativas traduo de insegurana, baixa auto-estima,
sentimento de inferioridade e, principalmente, anedonia ou
hipobulia, no TEPT seria a conseqncia da fuga de estmulos-
trauma afins, de uma postura de esquiva que se generaliza.
Na depresso, a descrio de faixa restrita de afeto seria
secundria ao estado de hiporreatividade, inibio e de uma
modulao depressiva dos afetos. No TEPT, a retrao afeti-
va aparece como defesa ao estado de hiperexcitao, como
tentativa de se proteger de emoes que poderiam exacerbar
os sintomas ansiosos relacionados, da a impresso de dis-
tanciamento, frieza e indiferena que o indivduo transmite.
Para o sentimento de futuro abreviado, na depresso seria
fruto do pessimismo, niilismo, sentimento de incapacidade e
desmoralizao. No TEPT traduziria a viso do futuro como
algo comprovadamente incerto, imprevisvel, inseguro e
perigoso, sensao que suscita a pergunta do porqu investir
ou se envolver, j que a ameaa traumtica estaria ainda viva
na lembrana e no comportamento.
Rev Bras Psiquiatr 2001;23(4):221-8
Concluso
A delimitao diagnstico do TEPT oferecida pelo DSM-III
em 1980 possibilitou uma verdadeira exploso de estudos a
respeito. Investigaes com metodologia mais precisa
envolvendo diferentes campos de estudo epidemiologia,
nosologia, neurobiologia, teraputica, entre outros confirma-
ram sua validade diagnstica, e poucas modificaes em seus
critrios operacionais foram feitas nas diferentes classifica-
es que se sucederam.
Mesmo estabelecida a validade do TEPT como diagnstico,
no o exime, porm, de questionamentos que ainda persistem
e envolvem sua classificao em grupos nosolgicos, a inda-
gao sobre a elevada prevalncia de transtornos co-mrbidos
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Estresse ps-traumtico
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e as crticas sobre a preciso de seus critrios descritivos.
Espera-se que o refinamento de critrios operacionais para o
diagnstico por instrumentos de avaliao especfica, estudos
epidemiolgicos mais apurados ou at mesmo o desenvolvi-
mento de exames complementares possam vir, no futuro, a di-
rimir as dvidas que ainda persistem.
No h como negar, todavia, que o grande mrito da intro-
duo do TEPT, ao longo de quase um sculo de debates, est
em reconhecer e legitimar a condio clnica essencialmente
derivada do trauma psicolgico (apesar do componente
individual e constitucional, sem o qual nenhuma reao aconte-
ceria), sendo essa condio no intrinsecamente temporria,
admitindo-se sua perpetuao e cronicidade.
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