Trastorno por dficit de atencin con

hiperactividad
Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad

Actividad metablica cerebral en personas sin TDAH (izquierda) y con l

(derecha): este sndrome conductual se asocia con patrones neurofisiolgicos

distintivos.1

Clasificacin y recursos externos

Especialidad Psiquiatra

CIE-10 F90

CIE-9 314.00, 314.01

CIAP-2 P81

OMIM 143465

DiseasesDB 6158

MedlinePlus 001551

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eMedicine med/3103 ped/177

MeSH D001289
 Sinnimos

Trastorno de la actividad y la atencin (CIE-10).

Sndrome hipercintico (DSM-II).
Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad (DSM-III).
Sndrome de dficit de atencin.
Disfuncin cerebral moderada.

Aviso mdico

[editar datos en Wikidata]

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad o TDAH (ADHD en ingls

por attention-deficit hyperactivity disorder) es un trastorno crnico del
desarrollo neuropsiquitrico frecuentemente diagnosticado en la infancia y que puede
persistir en la edad adulta, que se caracteriza por inatencin (distraccin moderada a
grave, perodos de atencin breve), hiperactividad (inquietud motora) y comportamiento
impulsivo (inestabilidad emocional y conductas impulsivas) que produce problemas en
mltiples reas de funcionamiento, dificultando el desarrollo social, emocional y cognitivo
de la persona que lo padece. Tiene una respuesta muy alta al tratamiento en el corto
plazo, aunque existe debate en cuanto a los beneficios teraputicos en el largo plazo.
Suele acompaarse de tasas elevadas de comorbilidad psiquitrica. Se puede asociar con
el trastorno negativista desafiante y otros trastornos del comportamiento, as como
con trastornos del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno de
personalidad, trastornos del espectro autista o la drogodependencia.2 3 4 5 6 7 8
Histricamente, este trastorno ha recibido distintas caracterizaciones e innumerables
denominaciones, lo que dificulta las consultas de la literatura especializada 9
Segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV):
Habitualmente, los sntomas empeoran en las situaciones que exigen una atencin o un
esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrnsecos (p. ej.,
escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos que no son
de sus gustos, o trabajar en tareas montonas o repetitivas).

ndice
[ocultar]

1Clasificacin

2Epidemiologa

3Etiologa

o 3.1Gentica

o 3.2Fenotipo
 o 3.3Factores ambientales

o 3.4Modelos explicativos

o 3.5Interpretaciones psicosociales

4Cuadro clnico

o 4.1Trastornos asociados

5Diagnstico

o 5.1Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM)

o 5.2Clasificacin internacional de enfermedades, dcima revisin (CIE-10)

o 5.3Criterio del deterioro funcional

o 5.4Cuestionarios y escalas de habilidades sociales o conductuales

6Diagnstico diferencial

7Tratamiento

o 7.1Farmacolgico

o 7.2Neurofeedback

o 7.3Intervenciones dietticas

7.3.1Dieta de eliminacin de azcar

7.3.2Alergia y sensibilidad a alimentos

7.3.3Dieta sin gluten

7.3.4Suplementacin con cidos grasos

o 7.4Pautas educativas en la escuela

o 7.5Precauciones

8Pronstico

9Vase tambin

10Bibliografa

11Referencias

12Enlaces externos
Clasificacin[editar]
Se consideran 3 tipos de TDAH: predominantemente hiperactivo/impulsivo,
predominantemente inatento y combinado.10

Epidemiologa[editar]
La prevalencia mundial estimada del TDAH en nios hasta los 18 aos de edad es del
5,29 %.10 Se han demostrado diferencias entre diversas reas geogrficas, grupos
culturales y niveles socioeconmicos. Representa entre el 20 % y el 40 % de las consultas
en los servicios de psiquiatra infanto-juvenil.8 Los estudios de seguimiento a largo plazo
han demostrado que entre el 60 y el 75 % de los nios con TDAH contina presentando
los sntomas durante la edad adulta.10 11
La proporcin entre nios y nias con TDAH es de 4:1 y en los adultos de 1:1. 10

Etiologa[editar]
Se han demostrado factores de origen hereditario (es decir, no adquiridos en el curso de la
vida del individuo) en un 80 % de los casos. Diversos estudios demuestran que no hay una
transmisin familiar del trastorno (a travs de patrones educativos).12 En contraste, cabe
destacar que la contribucin estimada de factores no hereditarios a todos los casos de
TDAH es de un 20 %.13 Para explicar esa minora de casos, se ha propuesto la
intervencin de causas multifactoriales que suponen tambin factores genticos, aunque
en combinacin con factores ambientales. La influencia de causas congnitas que podran
actuar durante la gestacin (es decir, no hereditarias, con participacin de factores
genticos o ambientales en proporciones variables), tales como la exposicin en tero a
la nicotina, no se consideran tan importantes como hace unas dcadas. Es de notar que,
incluso en casos que a primera vista se atribuyen a factores ambientales (como el recin
mencionado), la intervencin del factor netamente gentico ofrece una explicacin
plausible. En ese sentido, se ha establecido que los ndices de tabaquismo entre mujeres
con TDAH son varias veces mayores que en la poblacin general, y, en virtud de ello, ellas
son tambin ms propensas a fumar durante el embarazo. Como corolario, la presencia
del TDAH en el nio por nacer remite nuevamente a factores genticos.
Se han realizado diversos estudios que mencionan los patrones similares en la historia del
individuo con TDAH. En la historia prenatal se cita que las madres padecieron un estado
de salud, en el cual estuvieron ingiriendo medicamentos, consumo de sustancias
alcohlicas durante el embarazo. En la parte perinatal del embarazo, los bebs tuvieron
complicaciones despus del nacimiento, presentaron sufrimiento fetal (hipoxia, nacimiento
con frceps), las madres sufrieron de eclampsia, los partos duraron de 7 a 12 horas, y los
bebs tuvieron un peso menor a 2 kg por gestacin menor a ocho meses. En la historia
postnatal, los nios son muy activos, bastante insistentes para pedir algo e inquietos al
dormir.
Hay tambin factores evolutivos importantes por mencionar; los nios gatearon entre los 6
y 12 meses de edad, caminaron entre 12 y 18 meses de edad, pronunciaron las primeras
palabras entre los 9 y 13 meses de edad y pronunciaron dos palabras juntas entre los 14 y
18 meses de edad.14
Los ganglios basales y los lbulos frontales son dos estructuras afectadas en los nios con
dficit de atencin e hiperactividad. Los cientficos han encontrado cambios negativos en el
lbulo frontal, rganos del cerebro que intervienen en el control de la conducta, en la
solucin de problemas y en la capacidad para mantener la atencin. Esto explica la
dificultad de los afectados para controlar el comportamiento, filtrar los estmulos y
permanecer atentos. Otra regin comprometida corresponde a los ganglios basales, que
son agrupaciones de neuronas (clulas nerviosas) localizadas en la profundidad del
cerebro y que trabajan de manera coordinada con el lbulo frontal.
Se ha detectado que dos sustancias qumicas que utilizan las neuronas para comunicarse
entre s, dopamina y noradrenalina, estn alteradas en los nios con dficit de atencin e
hiperactividad, pero no en sujetos sanos. As, mientras tales compuestos abundan en los
ganglios basales y en el lbulo frontal de personas normales, no estn disponibles en
suficiente cantidad en los enfermos hiperactivos. Por tal motivo, el funcionamiento del
cerebro es defectuoso y, sin tratamiento, el estado de anormalidad es permanente.
Gentica[editar]
Los estudios de concordancia gentica para el diagnstico en gemelos revelaron tasas de
concordancia de un 25 a 40 % para gemelos dicigticos (DC o "mellizos") y de un 80 %
para gemelos monocigticos (MC o "idnticos"). Los distintos estudios familiares le
asignan al TDAH una heredabilidad de casi el 80 %; esto lo ubica aproximadamente, en
relacin con este aspecto de la carga hereditaria, entre la esquizofrenia y la estatura. 8 Se
trata de un trastorno de herencia polignica': de acuerdo con la evidencia, mltiples genes
contribuyen al fenotipo del TDAH.15 La base de datos del proyecto Mendelian Inheritance
in Man, que cataloga todas las enfermedades de base gentica conocidas, relaciona este
trastorno con determinados loci del mapa gentico correspondientes a los siguientes
genes:

DRD4: en el cromosoma 11p15.5 (gen que codifica el receptor dopaminrgico D4)

DRD5, DRD1B, DRD1L2: en el cromosoma 4p16.1-p15.3 (gen que codifica el receptor

dopaminrgico D5)

SLC6A3, DAT1: en el cromosoma 5p15.3 (gen que codifica

la protena transportadora de dopamina DAT1)
Se han identificado, asimismo, varios loci asociados con una susceptibilidad para este
trastorno, tales como los bautizados ad hoc:

ADHD1: en el cromosoma 16p1316

ADHD2: en el cromosoma 17p1117

ADHD3: en el cromosoma 6q1218

ADHD4: en el cromosoma 5p1319

En este mismo sentido, estudios en farmacogentica han establecido, por ejemplo, una
asociacin entre la respuesta al metilfenidato en adultos con TDAH y un polimorfismo en
SLC6A3 (DAT1).20 Actualmente, la contribucin de la gentica es objeto de estudio; se
apunta al desarrollo de una prueba gentica para el diagnstico del trastorno.21
Fenotipo[editar]
Neuroqumica y neuroanatoma: El cerebro de los individuos afectados muestra una
actividad atpica, lo cual se ha demostrado utilizando tcnicas de neuroimagen
como tomografa PET y resonancia magntica (estructural y funcional). Se observa un
dficit en la accin reguladora (inhibitoria) de
ciertos neurotransmisores (dopamina y norepinefrina), a nivel de la corteza prefrontal y
estructuras inferiores (cuerpo estriado). El neurotransmisor serotonina tambin estara
implicado; sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos, mediado por su accin
sobre el eje mesolmbico-cortical.
Similarmente, se ha determinado que los pacientes con TDAH tiene problemas para
intercambiar los niveles de actividad entre la red neuronal por defecto y la red neuronal
orientada a tareas, no logrando disminuir la actividad de la primera al momento de
requerirlo como si lo hacen individuos sanos.22
En adultos con TDAH, se encontr una disminucin del 8,1 % en el metabolismo cerebral
de la glucosa en relacin a los controles, sobre todo a nivel de la corteza prefrontal y reas
premotoras.1
Se han realizado estudios utilizando resonancia magntica funcional durante la realizacin
de pruebas que requieren un esfuerzo cognitivo del paciente. Se ha observado que, en los
sujetos normales, se activa la corteza cingulada-dorsal-anterior; mientras que, frente a la
misma exigencia, los que tienen TDAH activan zonas secundarias fronto-estriadas. 23
En cuanto a los hallazgos neuroanatmicos, se han encontrado menor volumen cerebral
en reas prefrontales y premotoras, as como tambin en el vermis cerebeloso en
pacientes que tienen TDAH.24
Factores ambientales[editar]
Ciertos factores ambientales pueden desempear un papel en el desarrollo del TDAH. El
consumo de alcohol durante el embarazo puede causar trastornos fetales del espectro
alcohlico que pueden incluir TDAH o sntomas similares.25 La exposicin al humo del
tabaco durante el embarazo puede interferir en el desarrollo del sistema nervioso central y
aumentar el riesgo de desarrollar TDAH.26 No obstante, muchos nios expuestos al tabaco
no preseten TDAH o slo tienen sntomas leves que no alcanzan el umbral para el
diagnstico. Una combinacin de una predisposicin gentica con la exposicin al tabaco
podra explicar por qu algunos nios expuestos durante el embarazo pueden desarrollar
TDAH y otros no.27 Los nios expuestos al plomo (incluso a niveles bajos) o a los bifenilos
policlorados, pueden desarrollar problemas que se asemejan al TDAH.28 El bajo peso al
nacer, el parto prematuro y la adversidad en edades tempranas tambin aumentan el
riesgo,29 as como ciertas infecciones durante el embarazo, el nacimiento y la primera
infancia. Estas infecciones incluyen, entre otras, diversos virus (el sarampin, la varicela,
la rubola, enterovirus 71) e infecciones bacterianas por estreptococos.30 Al menos el 30%
de los nios con una lesin cerebral traumtica desarrolla posteriormente TDAH. 31 y
aproximadamente el 5% de los casos se debe a dao cerebral.32
Algunas personas con enfermedad celaca o sensibilidad al gluten no celaca desarrollan
ADHD, que por lo general mejora al retirar el gluten de la alimentacin. Ambas
enfermedades pueden no presentar sntomas digestivos. 33 34 Los sntomas neurolgicos o
psiquitricos pueden ser la primera manifestacin de la presencia de una intolerancia
al gluten.33
Algunos nios pueden reaccionar negativamente a ciertos colorantes o conservantes
presentes en los alimentos.35 Es posible que ciertos colorantes alimentarios puedan actuar
como un disparador en personas con predisposicin gentica, pero la evidencia es
dbil 36 Por esta razn, el Reino Unido y la Unin Europea han puesto en marcha medidas
de regulacin. Por el contrario, la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA, por
sus siglas en ingls) no ha iniciado ninguna actuacin. 37
Modelos explicativos[editar]
Entre los mltiples modelos explicativos del TDAH, dentro del enfoque terico cognitivo los
ms actuales son el de Russell Barkley y el de Thomas Brown.
Russell Barkley propone el modelo del dficit en la inhibicin conductual en su libro ADHD
and the Nature of Self Control,38 y se centra en la funcin ejecutiva denominada inhibicin
de la respuesta. Este modelo se ajusta mejor a la sintomatologa de los subtipos de TDAH
predominantemente Hiperactivo y Combinado. Recientemente, y a travs de la Fundacin
MAPFRE, Barkley ha cedido sus conferencias de forma gratuita.39
Por su parte, Brown considera que el TDAH es un trastorno del desarrollo que radica en
una falta de coordinacin conjunta de las FE (ms que poner el acento en una de ellas,
como hace Barkley).40 Este modelo se centra ms en la atencin, por lo que se ajusta
mejor a la descripcin del TDAH subtipo Desatento.
Interpretaciones psicosociales[editar]
Existe un cierto debate en la literatura mdica sobre si el TDAH es un trastorno biolgico o
si se entiende mejor como una construccin cultural. 41
Joseph Knobel Freud, psicoanalista infantil espaol y sobrino-nieto de Sigmund Freud,
postula que El TDAH no existe, y por ende no es un trastorno neurolgico; sino que
realmente es un invento de esta sociedad de la inmediatez en la que vivimos, y que nos
lleva a la hipermedicalizacin de nios que son ms movidos. 42
Como argumento, Joseph Knobel Freud igualmente cita a Leon Eisenberg, la persona que
describi por primera vez el trastorno de dficit de atencin con hiperactividad, que le
habra dicho a Der Spiegel meses antes de morir que ste era un excelente ejemplo de
un trastorno inventado y que la predisposicin gentica para el TDA est completamente
sobrevalorada. [cita requerida]Eisenberg fue citado en la ltima entrevista antes de su muerte,
expresando la frase sealada. [cita requerida]El comentario, que habra sido publicado en el
semanario alemn Der Spiegel en 2012,[cita requerida] ha causado un gran revuelo entre la
comunidad mdica[cita requerida] y los padres en general, debido a que en la actualidad muchos
nios son medicados para tratar este trastorno, en medio de las mltiples crticas hacia los
efectos a corto y largo plazo de los frmacos utilizados.43 Sin embargo esto fue desmentido
indicando que en el artculo Eisenberg solo comentaba acerca de que se sobrediagnostica
este trastorno, por lo que en muchos casos se diagnosticaba TDAH cuando no lo haba. 44
En un artculo publicado en la British Journal of Psychiatry en diciembre de 2013, Sami
Timimi postul que el TDAH puede entenderse como un constructo social,45 es decir, una
convencin que se toma por hecho pero que no tiene una base natural. En este caso, el
construccionista social sostiene que el TDAH se clasifica como trastorno debido a las
convenciones sociales en cuanto a lo que se considera comportamiento normal y anormal.
Es decir, aquellos que estn en la parte alta del espectro de inquietud e inatencin son
calificados como "problemticos" y se les da una etiqueta mdica. La base neurobiolgica
del TDAH no supone un desafo para el constructivista social, puesto que la diversidad
neurolgica puede preverse en cualquier espectro de comportamiento. En cuanto a las
desventajas del TDAH, indican que los comportamientos considerados diferentes de lo
considerado "normal" tambin pueden ser desfavorables.
En el ao 2005, Rohde et al. realizaron una revisin computarizada sistemtica de la
literatura sobre el TDAH en Brasil, para evaluar los datos clnicos y de investigacin en una
cultura diversa completa de un pas en desarrollo. Los resultados se compararon con los
de los estudios en los pases desarrollados. Encontraron que los hallazgos eran todos muy
similares: las tasas de prevalencia, los patrones de trastornos asociados al TDAH en
muestras clnicas, los datos genticos (transmisin familiar del 39%), el papel de algunos
genes implicados en los sistemas dopaminrgico y noradrenrgico, y los datos sobre la
eficacia del tratamiento con metilfenidato. El trabajo concluye que el TDAH no es una
construccin cultural, reforzando la importancia de la aplicacin de metodologas de
investigacin similares en diferentes culturas para hacer hallazgos comparables. 41

Cuadro clnico[editar]
Una sensacin de no lograr los propsitos, de no alcanzar los objetivos.

Dificultades para organizarse.

Realizacin simultnea de diversas tareas, comenzando una sin haber finalizado la

anterior.

Tendencia a decir lo primero que pasa por la cabeza sin tener en cuenta la
oportunidad o lo apropiado del comentario.

Una bsqueda habitual de estmulos nuevos.

 Facilidad para distraerse, problemas para mantener la atencin a lo largo del
tiempo.

A menudo es una persona creativa, con gran iniciativa.

Problemas para desenvolverse a travs de los cauces establecidos, siguiendo el

procedimiento adecuado.

Impaciencia; dificultad para esperar.

Impulsividad verbal o en accin.

Tendencia a preocuparse innecesariamente de forma interminable.

Sensacin de inseguridad.

Cambios en el estado de nimo y en las actitudes.

Inquietud.

Tendencia a caer en adicciones (aspecto muy discutido).

Problemas crnicos de autoestima, relacionados con el rechazo del entorno.

Historial familiar de TDA, enfermedad manacodepresiva, depresin, abuso de

sustancias u otros trastornos de control de los impulsos o del estado de nimo.

Arranques de ira

Insomnio
Los nios con TDAH generalmente, cuando empiezan a andar lo que hacen es correr
"como si tuvieran un motor dentro", refieren algunos padres. En sus inicios escolares
tienen problemas con la lectoescritura y la matemtica, habilidades que requieren un
esfuerzo de concentracin ms prolongado.
Algunas de las actuaciones que se asocian habitualmente con el TDAH derivan de la
inatencin, impulsividad e hiperactividad, si bien ninguna de ellas es concluyente ni
definitiva: no lograr mantener la atencin a detalles o evitar cometer errores por descuido
en el trabajo, realizar movimientos nerviosos con manos o pies, o retorcerse en el asiento,
tener dificultad para mantener la atencin en actividades por las no sienten inters,
levantarse en situaciones en las que se espera que permanezca sentado, no escuchar
cuando le hablan directamente o sentirse intranquilo e inquieto, no seguir instrucciones y
no terminar el trabajo exitosamente, la dificultad para involucrarse en actividades calmadas
en sus ratos de ocio o para organizar tareas y actividades, la sensacin de estar en
marcha o empujado por un motor, el deseo de evitar los trabajos que requieren un
esfuerzo mental sostenido, hablar excesivamente, perder cosas necesarias para tareas y
actividades, contestar abruptamente antes de que terminen de preguntarte algo, distraerse
con facilidad, la impaciencia para esperar su turno, el olvido de sus deberes diarios o la
interrupcin en lo que otros estn haciendo son rasgos caractersticos. 46
Al llegar a la edad adulta, el individuo ha podido acomodar el TDAH a la vida real. Si bien
las caractersticas del TDAH han sido plenamente referenciadas respecto a menores de
edad, se suele sealar que no existen estudios suficientes respecto a adultos. No
obstante, algunas de estas caractersticas en adultos seran:47
 Disminucin del rendimiento acadmico y profesional.

Dificultades en el desarrollo social y emocional: Amigos poco estables, relaciones

poco duraderas.

Comportamientos conflictivos.

Adiccin a sustancias txicas: Segn public el psiquiatra Nstor Szerman, un 20%

de los adultos que sufren adicciones a la cocana, cannabis y otras sustancias,
padecen TDAH y este ndice llega a un 50 % en el caso de personas con dependencia
alcohlica48 aadiendo que dicha drogadiccin se suprimira actuando ms sobre el
TDAH que sobre la propia drogadiccin.

Sntomas depresivos: debidos a las carencias emocionales, laborales y educativas

antes citadas y a la sensacin de fracaso escolar o profesional.
Trastornos asociados[editar]
Se estima que hasta dos tercios de los nios con TDAH tiene uno o ms trastornos
coexistentes. Los ms comunes son el trastorno negativista desafiante, la ansiedad y
el trastorno de conducta. En nios de edades comprendidas entre los 6 y los 17 aos, los
trastornos de ansiedad parecen ser ms comunes en las nias que en los nios. Entre los
adolescentes, son frecuentes la depresin, el trastorno bipolar y el trastorno por uso de
sustancias. Otras comorbilidades posibles son los trastornos alimentarios, los trastornos
del sueo, los problemas de aprendizaje, el trastorno de tics y ciertas enfermedades como
la epilepsia y la enfermedad celaca.49

Diagnstico[editar]
El primer paso es buscar y detectar enfermedades potencialmente tratables que puedan
ser la causa del TDAH.50 Diferentes trastornos pueden provocar sntomas de TDAH, tales
como la enfermedad celaca sin diagnoticar ni tratar o la migraa, o presentarse asociados
con el TDAH, como el asma, los trastornos del sueo y la obesidad.50 En el caso de la
enfermedad celaca, la deteccin temprana y la eliminacin precoz del gluten de la
dieta parecen ejercer un efecto protector ante el desarrollo de complicaciones
neurolgicas.51
No existen marcadores cognitivos, metablicos o neurolgicos especficos ni pruebas
mdicas que permitan diagnosticar el TDAH.45
El TDAH es una alteracin de diagnstico controvertido, debido en parte a que muchas de
sus caractersticas clnicas se superponen con las conductas propias del desarrollo
normal.52 Veamos la caracterizacin de este trastorno segn los dos principales manuales
diagnsticos existentes hoy en da, el DSM, de la APA (el ms usado en la prctica clnica),
y el CIE, de la OMS.
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM)
[editar]
La ltima edicin del DSM (DSM-V, 2013), incluye algunos cambios en lo que se refiere al
TDAH. No obstante, dado que los criterios clnicos para el diagnstico no han cambiado
con respecto al DSM-IV (1993),53 seguiremos la cuarta edicin. Como se ha mencionado
antes, el TDAH integra la clasificacin de la cuarta edicin del Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la American Psychiatric
Association (APA). Se inscribe en el grupo de los denominados trastornos de inicio en la
infancia, la niez o la adolescencia y, en particular, en la clase de trastornos por dficit de
atencin y comportamiento perturbador. En virtud de todo lo anterior, el TDAH es una
entidad que remite a un trastorno. En trminos generales, y en consistencia con el modelo
conceptual del manual, el trmino "trastorno" apunta a definir un patrn comportamental de
significacin clnica asociado con un malestar, un impedimento o un riesgo
significativamente aumentado de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad.
Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la
concentracin (dficit de atencin), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja
estimulacin y, por otra, la falta de inhibicin o control cognitivo sobre los impulsos,
frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Estos dos
conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados.
En ese sentido, se reconocen tres subtipos de TDAH:

Con predominio de dficit de atencin (Cdigo CIE-10: F98.8)

Con predominio de conducta Hiperactiva-Impulsiva (Cdigo CIE-10: F90.0)

Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez. (Cdigo CIE-
10: F90.0)
Los criterios DSM-IV fijan estndares no clnicos (sino estadsticos y meramente
descriptivos de comportamientos) para establecer el diagnstico del TDAH y de cada
subtipo, de acuerdo a la presencia o no de una serie de sntomas (que no son otra cosa
que, como hemos dicho, una descripcin de comportamientos; es decir, una tautologa: es
inquieto porque padece TDAH, y padece TDAH porque es inquieto) y a su grado de
intensidad.54 El subtipo ms comn es el que combina los trastornos de la atencin con
hiperactividad e impulsividad (60 %). Los subtipos puros son menos frecuentes (dficits de
atencin, 30 %; hiperactividad e impulsividad, 10 %).8 Por el momento, "no hay pruebas de
laboratorio que hayan sido establecidas como diagnsticas en la evaluacin clnica del
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad".55
En el DSM-V (2013) se introducen los siguientes cambios:53
- Se ampla el rango de edad de los 7 a los 12 aos para poder observar los sntomas y
diagnosticar el trastorno.
- Permite diagnosticar el TDAH junto a los trastornos del espectro autista (TEA). Hasta
ahora, los dos diagnsticos a la vez eran incompatibles.
- Se especifican situaciones para detectar el TDAH en la edad adulta.
Clasificacin internacional de enfermedades, dcima revisin (CIE-10)
[editar]
El TDAH como entidad clnica se encuentra recogido en la Clasificacin internacional de
enfermedades, dcima revisin (CIE-10) elaborada por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), la cual representa un marco etiolgico. En cambio, el funcionamiento y la
discapacidad asociados con aquel trastorno se tratan en la Clasificacin internacional del
funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF), esta ltima, auspiciada y publicada
tambin por la Organizacin Mundial de la Salud, y adoptada a nivel mundial.
An cuando varan los cdigos utilizados, los criterios del DSM-IV para el diagnstico de
este trastorno son prcticamente idnticos a los que especifica la CIE-10. En lo que
respecta a esta ltima, se requieren al menos: seis sntomas de desatencin, tres de
hiperactividad y uno de impulsividad. La denominacin adoptada en ese ndice
es trastorno de la actividad y la atencin, entidad que integra, a su vez, el grupo de los
trastornos hipercinticos.
Criterio del deterioro funcional[editar]
Un diagnstico idneo supone no slo presencia de los sntomas (evaluados por medio de
los criterios normalizados del DSM-IV o de la CIE-10), sino adems, como consecuencia
de los mismos, una perturbacin significativa en reas importantes para la persona, como
las relaciones familiares, las acadmicas, las laborales y las recreativas. En la medida en
que el desempeo del individuo en estos mbitos se ve deteriorado por causa de este
sndrome conductual, la intervencin teraputica puede ser un aporte decisivo para una
mejor calidad de vida.
Cuestionarios y escalas de habilidades sociales o conductuales [editar]

El CCB (cuestionario clnico-biogrfico) ctedra de psiquiatra de Sevilla

Cuestionario de TDAH de Guerrero y Sempere. Universidad de Mlaga

Habilidades sociales

Test de solucin de problemas medios-fines (S.P.M.F.) de Shure y Spivack (mide la

capacidad del nio para resolver situaciones sociales)

Observacin nio en barrio, hogar y escuela.

Habilidades conductuales

Inventario de situaciones en el hogar (ISM) de Barkley

Escala de puntuaciones de autocontrol (E.P.A.) de Kendall y Wilcox (permite

analizar la ansiedad, hiperactividad impulsividad, problemas de conducta

Escalas de atribucin (procesos de atribucin, cognicin y metacognicin del nio)

Escala de Locus de control infantil (E.L.C.I.) de Nowiki-Strikland

Escala Magallanes de Adaptacin (E.M.A.) de Garca Prez y Magaz; Grupo

ALBOR-COHS

Escala Magallanes de Atencin Visual (EMAV) de Garca Prez y Magaz; Grupo

ALBOR-COHS

Escalas Magallanes de Hbitos Asertivos (EMHAS) de Garca Prez y Magaz;

Grupo ALBOR-COHS

Escalas de Conductas Sociales (ECS) de Garca Prez y Magaz; Grupo ALBOR-

COHS

Protocolo de evaluacin general y especfica de los TDAs (nios y adolescentes)-

Grupo ALBOR-COHS

Diagnstico diferencial[editar]
El diagnstico diferencial del TDAH se realiza principalmente con las siguientes entidades:

Nios inquietos, pero con atencin normal, que se da con cierta frecuencia en los
menores de 5 aos.56

Discapacidad intelectual.56

Trastornos especficos del aprendizaje como la dislexia (dificultad en la

lectura),56 57 la disortografa (dificultad en la escritura)57 y la discalculia (dificultades en
el aprendizaje de las matemticas).56 57
 Trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno
obsesivo-compulsivo, el trastorno de ansiedad por separacin y el rechazo a la
escuela.57

Trastornos del estado de nimo, como el trastorno bipolar y la depresin.57

Trastornos del sueo, como los terrores nocturnos y las pesadillas.57

Trastornos generalizados del desarrollo, como el sndrome de Asperger.57

Trastornos relacionados con el gluten (la enfermedad celaca y la sensibilidad al

gluten no celaca), cuyas manifestaciones extraintestinales pueden enmascararse
como trastornos del comportamiento y/o psiquitricos.58 59

Efectos adversos de ciertos frmacos como los broncodilatadores,

los neurolpticos, los antiepilpticos y la isoniazida.56

El sndrome X frgil, el sndrome alcohlico fetal, la fenilcetonuria,

la encefalopata postinfecciosa o postraumtica, la intoxicacin por plomo,56 y
el hipertiroidismo.60

Tratamiento[editar]
El tratamiento del TDAH se basa principalmente en dos componentes: las terapias
conductuales y el tratamiento farmacolgico.57
Asimismo, actualmente hay un inters creciente en la intervencin diettica y nutricional,
mediante dietas de eliminacin de alimentos causantes de alergias o sensibilidad, y/o la
administracin de suplementos de cidos grasos.61 62 63
Farmacolgico[editar]
Los psicoestimulantes son los frmacos de eleccin, puesto que reducen el umbral de los
sistemas de alerta y facilitan y agilizan las respuestas, a travs de diversos mecanismos
de accin. Existen tres tipos de psicoestimulantes:56

No anfetamnicos (metilfenidato). El metilfenidato es, por lo general, el primer

frmaco que se aconseja a todos los nios con TDAH en los cuales se considera
necesario el tratamiento farmacolgico. Se absorbe rpidamente por va oral y
comienza a actuar a los 20-30 minutos despus de la toma, pero el efecto slo se
mantiene durante 3 4 horas puesto que se elimina con relativa rapidez.

Xnticos (cafena). La cafena slo es efectiva en unos pocos nios, produciendo

una ligera mejora de la atencin, por lo que se recomienda en aqullos en los que ese
efecto es evidente y que no rechazan tomar caf para desayunar.

Anfetamnicos (anfetamina). La anfetamina o dextroanfetamina tiene

caractersticas anlogas, pero ms efectos adversos que el metilfenidato.
Actualmente, las sustancias ms empleadas en Estados Unidos son
el metilfenidato (principio activo detrs del nombre comercial Ritalina) y la d, l-
anfetamina (Adderall), seguidas de la dexanfetamina (Dexedrina) y la metanfetamina.
Otros psicoestimulantes, de segunda lnea en el tratamiento del TDAH, son
la pemolina (Cylert) y el modafinilo (Modiodal). En los ltimos aos los frmacos de efecto
inmediato tienden a ser sustituidos por otros preparados que, con los mismos principios
activos, logran un efecto ms prolongado, mejorando la calidad de vida de los afectados,
sobre todo los escolares.
Respecto del modafinilo, su eficacia fue comprobada y estuvo a punto de lanzarse al
mercado para tratar el TDAH; sin embargo, nunca alcanzara las gndolas de las
farmacias. Habiendo culminado la fase III de ensayos clnicos para ser aprobado
en Estados Unidos con esta indicacin, el 21 de octubre de 2005 la Administracin de
Alimentos y Drogas (FDA) acept la solicitud para comercializar Sparlon (modafinilo) como
tratamiento del TDAH en nios y adolescentes de 6 a 17 aos. Se esperaba el lanzamiento
para inicios de 2006.64 Sin embargo, el 8 de septiembre de ese ao, la FDA decidi
finalmente denegar la aprobacin y solicit nuevos estudios concernientes a la seguridad
del frmaco. En respuesta a esto, Cephalon anunci que abandonaba el desarrollo del
producto. Con todo, el incidente sirvi para establecer la eficacia del modafinilo para tratar
el trastorno, la cual result validada.65
Ms recientemente, se aprob en EE. UU. la prodroga lisdexanfetamina (Vyvanse), cuya
molcula resulta de una amalgama de dexanfetamina con el aminocido lisina. Como
consecuencia de esa modificacin en la estructura, el organismo demora mucho ms
tiempo en metabolizar la sustancia, y la accin teraputica se prolonga notablemente. Se
la considera prodroga porque sus efectos son debidos a la dexanfetamina, y sta se
separa del aminocido exclusivamente en el hgado.
En Espaa, el nico estimulante aceptado para el tratamiento del TDAH es el
metilfenidato, comercializado con el nombre de Rubifen (efecto inmediato) o Concerta
(liberacin prolongada). Otro frmaco disponible es la atomoxetina (Strattera). En cuanto al
modafinilo (Modiodal), carece an de aprobacin expresa para esta indicacin. Sin
embargo, los profesionales de la salud tienen el derecho de recetarlo off-label para tratar el
trastorno, si es pertinente.
El mecanismo de accin de los estimulantes ha sido objeto de mltiples investigaciones, y
deriv en hallazgos neurobiolgicos de relevancia clnica. Probablemente, en el medio
plazo, la instrumentacin de mtodos como la tomografa por emisin de positrones en el
diagnstico del TDAH, aportar informacin decisiva para la validacin del esquema
farmacolgico. Este ltimo ha sido objeto de controversia debido a investigaciones
cientficas que asocian los estimulantes (sobre todo la Ritalina) con una serie de riesgos y
complicaciones. Es importante mencionar que no existe consenso en la comunidad
cientfica sobre los beneficios de la terapia con estimulantes, no hay consenso sobre su
eficacia en torno a la mejora del rendimiento acadmico ni a la mejora de la concentracin.
los tratamientos estimulantes no "normalizan" toda la gama de problemas de conducta, y los nios
en tratamiento an manifiestan un mayor nivel de problemas de comportamiento que los nios
normales. De particular inters son los hallazgos consistentes que muestran que a pesar de la
mejora en los sntomas centrales, hay poca mejora en el rendimiento acadmico o las habilidades
sociales
(Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, National Institutes of Health
Consensus Development Conference Statement November 16-18, 1998 66 )

En el mismo documento de Congreso de Consenso se puede encontrar: Finalmente,

despus de aos de experiencia e investigacin clnica sobre el TDAH, nuestro
conocimiento sobre las causas del TDAH permanecen en la especulacin 67
Aunque los estimulantes son primera lnea en la teraputica psicofarmacolgica de este
trastorno, algunos agentes antidepresivos como la fluoxetina (Prozac),
el bupropin (Wellbutrin), la venlafaxina (Effexor) y la desipramina, han mostrado cierta
utilidad, sobre todo cuando el TDAH cursa con comorbilidades como el trastorno depresivo
mayor o trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastorno de ansiedad generalizada).
Estn en marcha investigaciones clnicas que buscan ampliar la aplicacin de principios
activos adrenrgicos, no estimulantes, tales como la atomoxetina (Strattera, un inhibidor de
la recaptacin sinptica de la norepinefrina) o agonistas alfa-adrenrgicos como la
clonidina y la guanfacina. De estos tres, slo la atomoxetina ha sido aprobada con esta
indicacin. Lanzada en el ao 2002, la atomoxetina se postula como frmaco de segunda
lnea, cuando los estimulantes no son bien tolerados. [7] Su tasa de xito teraputico no
supera la de los frmacos tradicionales. [8] Tampoco tendra un perfil ms benigno de
efectos secundarios. Por tratarse de una sustancia nueva, se carece de informacin
completa respecto de los efectos esperables a largo plazo. Recientemente se ha
relacionado a la atomoxetina con riesgos aumentados de toxicidad heptica, aunque la
evidencia en este sentido es preliminar. A esto se sum, el 28 de septiembre del 2005, una
advertencia de la agencia de salud de Canad, vinculando el uso de esta droga con
posibles fenmenos de despersonalizacin, auto-agresin e ideacin suicida, entre
pacientes adultos y peditricos.68
Tal como ha sucedido con otras psicopatologas cuyo tratamiento es preeminentemente
farmacolgico, tanto la entidad diagnstica de TDAH como la viabilidad del tratamiento
mdico, han sido abiertamente rechazados por movimientos antipsiquiatricos.
Tambin est aceptado el tratamiento psicolgico de los problemas conductuales
asociados. El tratamiento con psicofrmacos puede ser coadyuvante del tratamiento
psicolgico que normalmente busca una reduccin de las conductas disruptivas del nio
en los diferentes ambientes mediante terapias enmarcadas en corrientes cognitivo-
conductuales. Igualmente puede ser aconsejable una intervencin psicopedaggica sobre
los problemas de aprendizaje que suelen aparecer en gran parte de los sujetos con TDAH.
Actualmente se estn desarrollando terapias de desarrollo positivo en los nios, que
intentan reforzar los aspectos potenciales de los jvenes mediante deporte y dinmicas de
grupo. Diferentes investigadores han desarrollado modelos de refuerzo mediante
economa de fichas con grupos de nios con TDAH y se ha establecido que bien
conducido da mejores resultados que la terapia individual. De esta forma se pueden
explorar aspectos como la autoestima y las habilidades sociales.
La complementariedad entre terapias cognitivo conductuales mediante productos de
estimulacin multisensorial y el apoyo psicofarmacolgico si fuese estrictamente
necesario, parecen hoy en da el mejor tratamiento para el TDAH.
Neurofeedback[editar]
El neurofeedback o neurorretroalimentacion, es una modalidad de tratamiento bien
establecido y no invasivo basado en el aprendizaje mediante el modelo
de condicionamento operante de Skinner, con el cual el cerebro aprende a autorregular
determinados patrones de actividad cerebral, y a aplicar estas habilidades en las
actividades de la vida diaria.69 Las sesiones de neurofeedback son monitorizadas por un
terapeuta quien le coloca electrodos en el cuero cabelludo del nio. Los electrodos
funcionan como sensores que recogen la informacin sobre la actividad elctrica de su
cerebro que es procesada por un programa informtico pudiendo de esta manera analizar
su patrn de ondas cerebrales. Cada vez que su patrn de ondas cerebrales, registradas
gracias a los electrodos, se acerca al patrn de ondas objetivo, el nio conseguir que el
videojuego avance, recibiendo entonces el feedback necesario que le reforzar su patrn
objetivo. Se considera que los beneficios a largo plazo del entrenamiento con
neurofeedback para el TDAH puedan ser:70 71 72 73 Un aumento en el ritmo de aprendizaje.
Una mejora en la memoria de trabajo. Un aumento en la capacidad de concentracin. Un
aumento en la capacidad de atencin Una mejora en la gestin del estrs y superar el
miedo al fracaso. Mejora habilidades sociales. Un aumento de la motivacin y el inters en
la tarea. Un aumento de la plasticidad neuronal. Mejora global de todas de las funciones.
No efectos secundarios
Intervenciones dietticas[editar]
El tratamiento diettico de los problemas de conducta en los nios lleva siendo objeto de
numerosos estudios desde la dcada de 1920 y actualmente est ganando
popularidad.62 63 No obstante, algunos de los estudios presentan una cuestin importante
con respecto a la posible influencia de las percepciones y /o expectativas de los padres. 63
Dieta de eliminacin de azcar[editar]
La idea de que los alimentos que contienen azcar, principalmente sacarosa, podra tener
un efecto adverso sobre el comportamiento, se plante por primera vez en 1922. En la
dcada de 1970 tuvo un gran auge, especialmente apoyada por la literatura laica. Dos
estudios transversales encontraron diferentes relaciones entre la ingesta de azcar y los
sntomas de hiperactividad, si bien estos estudios estaban mal diseados. 63 Otros estudios
demuestran que la cantidad de azcar en la dieta no influye en el comportamiento infantil,
sino que los padres que tienen prejuicios hacia los efectos de los dulces perciben
errneamente que sus hijos estn ms inquietos y nerviosos cuando comen golosinas. 74 63
Alergia y sensibilidad a alimentos[editar]
La idea de que la hiperactividad en nios puede resultar de una sensibilidad a alimentos
especficos solapa con concepciones existentes sobre alergias alimentarias.63
La obra ms famosa data de la dcada de 1970 (Feingold, 1975), que conclua que al
menos el 50 % de los nios con hiperactividad y trastorno del aprendizaje mejoraba con
dieta libre de salicilatos y aditivos. Estudios controlados posteriores no demostraron los
hallazgos de Feingold, pero s identificaron un pequeo subgrupo de nios con verdadera
sensibilidad a los aditivos alimentarios.63
Con el tiempo, la mayora de las teoras a favor de los tratamientos dietticos han
combinado las recomendaciones de Feingold con investigaciones posteriores de restringir
no slo aditivos alimentarios, colorantes y conservantes, sino tambin azcares, productos
lcteos, trigo, maz, levadura, soja, ctricos, huevos, chocolate o nueces, que son
alimentos comnmente asociados con reacciones alrgicas en los nios.63
La evaluacin de la relacin entre la comida y el comportamiento del nio es complicada,
por diversos problemas metodolgicos. No obstante, en su conjunto, estos estudios
demuestran efectivamente que las alergias o la sensibilidad a ciertos alimentos pueden
provocar la aparicin de problemas de comportamiento en algunos nios y que los nios
que s tienen sensibilidades identificables a ciertos alimentos podran beneficiarse de su
supresin de la alimentacin (dieta de eliminacin). 63
Dieta sin gluten[editar]
Tras varias revisiones sobre el efecto del tratamiento del TDAH con la eliminacin
del gluten de la alimentacin, se comprob en un estudio que la dieta sin gluten produjo la
mejora de los sntomas del TDAH en pacientes con enfermedad celaca previamente no
reconocida ni tratada. En este estudio, la mayora de los pacientes (74 %) not un
considerable alivio de sus sntomas de TDAH tras los primeros seis meses de dieta sin
gluten.33 75
Suplementacin con cidos grasos[editar]
Una nueva va de estudio es la influencia de determinados cidos grasos, en particular
el cido araquidnico (AA), el cido eicosapentaenoico (EPA) y el cido
docosahexanoico (DHA). Est bien establecido que estos cidos grasos son importantes
en el desarrollo estructural y funcional y el mantenimiento de las membranas neuronales.
Las deficiencias en los cidos grasos esenciales han sido implicadas como causa de una
serie de trastornos del desarrollo y del comportamiento, incluyendo el TDAH. Adems, los
estudios han demostrado bajos niveles en sangre de ciertos cidos grasos esenciales
entre los nios con TDAH. Esto ha llevado a los investigadores a postular que estas
deficiencias son responsables de las caractersticas clave del TDAH.63
Hasta la fecha, sin embargo, los ensayos publicados sobre la suplementacin con cidos
grasos en los nios con TDAH no han podido demostrar mejoras en los sntomas del
TDAH, si bien una vez ms, una serie de problemas metodolgicos puede haber limitado
la capacidad de los investigadores para identificar los verdaderos efectos. 63
Pautas educativas en la escuela[editar]
La hiperactividad motriz, es decir, la actividad constante sin un fin claramente definido, es
el sntoma ms destacado en los nios de 3 a 10 aos. A partir de los diez aos, pasar a
caracterizarse por el predominio de una actividad motriz fina, que implicar movimientos
en las manos, hablar en exceso, risas, canturrear. En muchos casos, sobre todo en nios a
partir de los 9 aos, la hiperactividad motriz en el aula ya no se manifiesta con carreras,
sino que es sustituida por excusas constantes para poderse poner en pie como, ensear
una y otra vez la tarea inacabada al profesor. Para que el docente pueda mejorar la
conducta del alumno tiene que saber que estrategias y recursos tiene a su alcance para
poder modificarla. Su percepcin, como se comportan o cmo reaccionan ante las
circunstancias sern de inters para aplicar la metodologa. La inseguridad respecto al
futuro, por lo que anticiparles visualmente lo que ocurrir a continuacin aumentar su
seguridad y confianza.
La atencin psicopedaggica en nios incluye tratamientos personalizados, con mtodos
multidisciplinarios considerando los contextos en que el nio se desarrolla, su desempeo
cognitivo y una adecuada administracin de frmacos. Abad-Mas, Luis; Ruiz-Andres,
Rosalia; Moreno-Madrid, Francisca et al. (2013). Psychopedagogical intervention in
attention deficit hyperactivity disorder. Revista de Nuerologa, Volumen:57, Suplemento:1
Pginas: S193-S203.
Pautas para el manejo de la inquietud motora en la escuela. Se debe: 76

Validar al alumno/a ms all de esta caracterstica.

Alternar el trabajo que debe realizar en el pupitre con otras actividades que le
permitan levantarse y moverse un poco.

Ayudarles a destacar en aquello que saben hacer bien.

Transmitir calma: hablar despacio, suave, contacto fsico, etc.

Hacerle tomar conciencia de sus dificultades para estar sentado.

No privarlos del recreo o la actividad fsica.

En cuanto a los profesores, deben de tener:77

Una actitud positiva

Una capacidad para solucionar los problemas de forma organizada

Saber que el alumno no se comporta de esa forma porque quiere sino por su
trastorno

Asegurar una estructura del aula,

Proporcionar instrucciones breves y simples

Llevar a cabo las adaptaciones metodologas que el alumno necesite (sentarlo a su

lado por ejemplo).

Tener informacin y conocimiento acerca del TDAH

Precauciones[editar]

Evitar el sobrediagnstico y el sobretratamiento del trastorno por dficit de atencin

con hiperactividad (TDAH).78
 No confundir este trastorno con otros como los trastornos del espectro autista, por
ejemplo.

Pronstico[editar]
Segn los conceptos actuales, hasta un 60 % de los nios afectados manifestar el
trastorno en su vida adulta.10 Los sntomas varan en las distintas etapas del desarrollo.8
Al observar la evolucin a lo largo del tiempo, se aprecia que lo primero que disminuye son
los sntomas de la hiperactividad. El 80 % de los pacientes dejan de ser hiperactivos al
llegar a los 12 a 14 aos. Por esta razn, en pocas pasadas los pediatras afirmaban
equivocadamente que haba que esperar hasta la pubertad, ya que despus se le iba a
pasar. Habitualmente, la impulsividad persiste durante ms tiempo, aunque puede ir
atenundose con los aos. En cambio, la inatencin suele ser muy persistente. 8
Determinados factores condicionan una mala evolucin del TDAH en el nio: 56

Inteligencia lmite o discapacidad intelectual.

Un cuadro de TDAH con sintomatologa grave.

Presencia de otros trastornos de la conducta o de dificultades especficas del

aprendizaje.

Demora en concretar el diagnstico de TDAH.

Mala aceptacin del TDAH por parte de los padres, el colegio o el entorno social.

Diagnsticos errneos.

Retraso en el comienzo del tratamiento farmacolgico.

Tratamiento farmacolgico incorrecto o inadecuado.

Bajo nivel educativo y socioeconmico de la familia.

Vase tambin[editar]
Teora del granjero y el cazador

Sndrome de Tourette

Winstrol

Bibliografa[editar]
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