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Concepto
El concepto diagnstico del retraso mental (RM), est constituido por bajo CI y dficits
adaptativos, y fue desarrollado por la Asociacin Americana de Retraso Mental en 1992, y en la
DSM-IV dentro de los Trastornos de inicio en la infancia, niez y adolescencia. Actualmente se
enfatiza la idea de que el retraso mental no es una caracterstica innata de un individuo, sino el
resultado variable de la interaccin entre las capacidades intelectuales de la persona y el
ambiente, es decir, la concepcin actual se ajusta a un modelo biopsicosocial.
El 90% de los individuos con baja inteligencia estn diagnosticados a los 18 aos y requiere tres
caractersticas:
Descripcin clnica
En el retraso mental se aprecia un enlentecimiento del desarrollo, en general en todas las reas
de funcionamiento, que se pone de manifiesto en las siguientes reas:
Existe un aumento de patologa de dos a cuatro veces mayor entre las personas con retraso
mental, por lo que muchos individuos presentan diagnsticos mltiples, entre ellos ms del 50%
tienen un diagnstico psiquitrico adicional. Algunos trastornos se dan en mayores proporciones
en asociacin con el retraso mental: TDAH, pica, trastornos del estado de nimo, trastorno de la
comunicacin, trastornos generalizados del desarrollo, trastorno por movimientos estereotipados
y esquizofrenia. Tambin pueden apreciarse trastorno por estrs postraumtico y trastornos
adaptativos. Adems, pueden darse toda la serie de tipos de personalidad y trastornos de la
personalidad.
Estas generalizaciones, sin embargo, estn siendo cuestionadas a medida que la investigacin
permite una mayor diferenciacin de diversos sndromes de retraso mental. En contraste con la
vieja idea de que el retraso mental es una forma inespecfica de desarrollo lento, los nuevos
datos fenomenolgicos indican que estos sndromes no son iguales (Tabla 2).
Etiologa
La etiologa depende en parte del nivel de retraso mental. El retraso mental leve es
generalmente idioptico o familiar, es decir, est asociado a dificultades socioculturales o
psicosociales. Estos individuos viven en condiciones socioeconmicas precarias, y su
funcionamiento se ve influido por la pobreza, la enfermedad, las deficiencias en el cuidado de la
salud, y el deterioro en la bsqueda de ayuda (Tabla 3).
En el 25% de las formas grave y profunda del retraso mental pueden identificarse etiologas
biomdicas conocidas, entre las que se incluyen las alteraciones genticas.
Tabla 5: Trastornos deteriorantes con errores congnitos del metabolismo
Las alteraciones tempranas prenatales que daan el cerebro son catastrficas en el desarrollo
temprano, dado que el feto no tiene una respuesta inmunolgica en la gestacin temprana. As,
las infecciones de la madre (toxoplasmosis, SIDA congnito, rubola en el primer mes de
embarazo), exposicin intrauterina a toxinas (alcohol, cocana, plomo), a los medicamentos y a
la radiacin X, pueden tener como resultado un retraso en el crecimiento uterino. Ms de 200
sndromes biolgicos reconocidos que implican retraso mental suponen la desorganizacin de
virtualmente, todos los sectores del funcionamiento bioqumico o fisiolgico del cerebro (Tabla
5).En el momento del nacimiento, el trauma obsttrico y la isoinmunizacin Rh pueden causar
lesin cerebral. Normalmente, el nacimiento prematuro a no ser en los casos extremos (menos
de 28 semanas de gestacin o menos de 1500 g).
Algunas formas de alteracin neuroevolutiva pueden tener lugar despus del nacimiento. Los
factores ambientales son especialmente importantes en pases subdesarrollados, en los que la
asistencia mdica puede ser limitada. Tambin pueden contribuir las alteraciones e infecciones
neurolgicas, incluyendo las convulsiones (tabla 6).
Tabla 6: Mecanismos biolgicos que causan Retraso Mental
Sndrome de Down
Sndrome de X frgil
Evaluacin
Todos los diagnsticos psiquitricos pueden acompaar al retraso mental y todos los
tipos de personalidad pueden darse con el retraso mental. Aproximadamente de un
tercio a la mitad de estos pacientes presentan TDAH. Pueden presentar tambin
trastornos afectivos unipolares y bipolares, trastornos por ansiedad, reacciones
psicticas, trastorno autistas e incapacidades especficas del aprendizaje.
Diagnstico diferencial
Los criterios diagnsticos del RM no incluyen ningn criterio de exclusin, por lo tanto el
diagnstico debe establecerse siempre que se cumplan los criterios diagnsticos (Ver tabla 1),
prescindiendo de la presencia de otro trastorno.
Slo algunos casos de RM tienen su inicio tras un periodo de funcionamiento normal, pudiendo
recibir el diagnstico adicional de demencia, pero requiere que la afectacin de la memoria y
otros dficits cognitivos representen una merma significativa del nivel previo de capacidades.
Puesto que este diagnstico adicional puede ser difcil de establecer en nios pequeos, se
aconseja se haga a partir de los 4-6 aos de edad. En general, el diagnstico de demencia en
sujetos menores de 18 aos slo se establece cuando la alteracin no se tipifica de modo
satisfactorio con el diagnstico de RM nicamente (DSM-IV-TR).
Tratamiento
En las ltimas dos dcadas, el problema de la enfermedad mental en sujetos con RM ha recibido
una atencin creciente por el reconocimiento del derecho de los sujetos con RM a recibir los
cuidados mdicos apropiados y por el principio de normalizacin, que apoya el que los sujetos
con RM vivan en la comunidad y utilicen sus recursos.
Para el tratamiento de los mltiples handicaps y complicaciones asociados con el retraso mental,
resulta caracterstico el tratamiento multimodal, con una orientacin evolutiva. As, los
programas de rehabilitacin a largo plazo suponen la intervencin de un gran nmero de
especialistas y organismos trabajando en colaboracin a lo largo del tiempo.
El entrenamiento educativo y evolutivo para aumentar las habilidades del lenguaje y del habla,
motoras, cognitivas, ocupacionales, as como sociales, recreativas, sexuales y adaptativas, se
llevan a cabo por profesionales especializados. El individuo puede entrenarse para iniciar
simplificaciones de tareas, pedir clarificaciones de comunicacin, y realizar mejoras ambientales.
La educacin y asesoramiento de los padres, as como el apoyo a la familia son una norma.
El componente psiquitrico incluye a los frmacos psicotropos que funcionan y deben utilizarse
del mismo modo que si la inteligencia del paciente es normal. En el RM deben ser usados dentro
del contexto de un programa global y no como tratamiento nico. Dependiendo del trastorno
psiquitrico concomitante pueden prescribirse: antipsicticos, antidepresivos, sales de litio y
ansiolticos.
1.1.2. Trastornos del aprendizaje
CONCEPTO
TIPOS:
Transtorno de la lectura
Transtorno del clculo
Transtorno de la expresin escrita
Transtorno del aprendizaje no especificado
EVALUACION
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Concepto
El DSM-IV contempla como trastornos del aprendizaje una serie de dificultades en el aprendizaje
de las habilidades acadmicas, particularmente lectura, clculo y expresin escrita. Las
deficiencias evolutivas en la adquisicin o ejecucin de habilidades especficas se suelen hacer
evidentes en la niez, pero con frecuencia tienen consecuencias importantes en el
funcionamiento posterior. Estos trastornos suelen ocurrir en combinacin, y con frecuencia
comrbidamente con otros trastornos psiquitricos tanto en el individuo como en las familias y
en la prctica, los nios con estos trastornos de aprendizaje son descubiertos de forma
secundaria.
La definicin de la mayora de estos trastornos implica que un rea particular del funcionamiento
est deteriorada en relacin con la inteligencia general. Como grupo, estos trastornos estn
ampliamente extendidos, englobando del 10 al 15% de la poblacin en edad escolar (Hales y
Yudofsky, 2000).
Estos trastornos estn definidos de manera que quedan excluidos aquellos individuos cuya
lentitud en el aprendizaje queda explicada por falta de oportunidades educativas, escasa
inteligencia, deficiencias motoras o sensoriales (visuales o auditivas) o problemas neurolgicos.
Con frecuencia, el diagnstico se realiza durante el perodo escolar. Durante los primeros aos
escolares, las habilidades bsicas, atencin y motivacin construyen pilares para el aprendizaje
subsiguiente. Los deterioros importantes en estas funciones se identifican en la necesidad de un
abordaje precoz.
Los criterios del DSM-IV especifican que un diagnstico debera basarse en algo ms que en la
observacin clnica: siempre que sea posible es esencial evaluar la presencia de un dficit
especfico con protocolos de tests estandarizados. Dependiendo del trastorno, pueden resultar
necesarias para el diagnstico tanto las medidas formales del CI como las de habilidades
especficas.
La evaluacin incluye los tests de inteligencia, la valoracin de las capacidades especficas (toda
la gama de habilidades acadmicas, habla, lenguaje y funcin motora), y la observacin de la
conducta del nio en clase. Normalmente, debe determinarse la calidad de la enseanza en la
escuela antes de establecer el diagnstico.
Diagnstico diferencial
Los trastornos del aprendizaje deben diferenciarse de posibles variaciones normales del
rendimiento acadmico, as como de dificultades escolares debidas a falta de oportunidad,
enseanza deficiente o factores culturales.
Una audicin alterada puede afectar la capacidad de aprendizaje, debiendo investigarse con
pruebas audiomtricas o de agudeza visual. En presencia de estos dficits sensoriales slo puede
diagnosticarse un trastorno de aprendizaje si las dificultades para el mismo exceden de las
habitualmente asociadas a dicho dficit.
El trastorno disocial puede resultar tambin una complicacin, pero puede aparecer previamente
al fracaso escolar e incluso en los aos de preescolar. Aunque se ha insistido mucho en el
solapamiento emocional resultante de los trastornos del aprendizaje y de la comunicacin, existe
un cuerpo de conocimientos creciente sobre antecedentes y concomitantes neuropsiquitricos y
sociofamiliares de estos trastornos.
Resulta tambin esencial evaluar un posible trastorno afectivo (baja motivacin) y otros
trastornos psiquitricos y neurolgicos. Normalmente los tests de percepcin sensorial se
obtienen para valorar los posibles deterioros de la visin o de la audicin, que pueden agravar o
imitar las manifestaciones de estos trastornos.
Tratamientos
El tratamiento de los trastornos especficos del aprendizaje requieren un abordaje educacional
multimodal. Estos trastornos van asociados frecuentemente con altas tasas de trastornos
psiquitricos comrbidos, as como a una gran variedad de complicaciones psicolgicas que
incluyen la baja autoestima, baja tolerancia a la frustracin, pasividad, rigidez en situaciones
nuevas de aprendizaje y escaparse sin permiso de la escuela.
Con el tiempo los casos leves pueden resolverse gracias a la educacin y la prctica persistentes.
Algunos individuos pueden compensarlos por medio de un aprendizaje excesivo, pero otros
conservan dficits especficos de aprendizaje durante la edad adulta. Con frecuencia, los
problemas conductuales asociados y las complicaciones intrapsquicas persisten ms all de la
duracin de los dficits evolutivos, y pueden permanecer sintomticos durante la vida adulta.
En la prctica, debe disearse un plan individual de educacin para cada nio, pero la calidad de
la evaluacin inicial y los servicios de tratamiento son variables. El manejo multidisciplinario y la
comunicacin resultan esenciales, ya que muchos especialistas y profesores pueden estar
implicados en la educacin y tratamiento de un solo nio. Una comunicacin cuidadosa,
especialmente durante los perodos de transicin, resulta vital para mantener el progreso del
desarrollo y el educacional. La intervencin educativa temprana puede emplear uno de los varios
sistemas teraputicos. Puede resultar necesario alentar la autoestima del nio (o adulto) para
ayudarle a tolerar los esfuerzos teraputicos. El tratamiento debe dirigirse directamente a los
trastornos del aprendizaje, pero tambin a la comunicacin, al trastorno de conducta y TDAH
posiblemente asociados (Kaplan y Sadock, 1999).
La implicacin de los padres es crucial para apoyar el programa educacional y para los esfuerzos
continuados del nio en un ambiente libre de crticas. Est demostrado que los padres pueden
ayudar escuchando cada da en casa cmo leen sus nios.
Aunque aprender a leer puede ser comprometido por varias razones, el trastorno de la lectura es
una incapacidad neuropsicolgica especfica que se observa incluso en la presencia de una
inteligencia normal, una educacin, una motivacin y un control emocional apropiados. El
trastorno de la lectura es diferente de la simple lentitud en los aprendizajes.
Para desarrollar la adquisicin de la lectura de una forma normal, deben estar intactas varias
funciones neurolgicas y psiquitricas. El control ocular (no deslizar la vista sobre letras o
lneas), la orientacin espacial (atacar las letras y las palabras desde la izquierda, reteniendo en
la memoria el trazo de las formas de las letras), la secuencia verbal, la comprensin del sentido
estructural de una frase, y la abstraccin y categorizacin requieren que las funciones oculares y
cerebrales estn intactas, al igual que la integracin cortical. Existe un uso simultneo de la
percepcin visuoespacial (discriminacin de la forma), secuenciacin (espacial y temporal)
procesamiento visual y auditivo de modalidad cruzada, elaboracin fontica (unidades
lingusticas de sonido), anlisis sintctico (gramtica) y semntico (significado), as como la
bsqueda de la comprensin. Deben estar intactos la atencin, la motivacin y el esfuerzo.
Descripcin clnica
Normalmente, estos individuos muestran dificultad en la tarea de traducir los smbolos verbales
(letras) a palabras basadas en la audicin. Adems, a menudo se encuentran deterioradas la
orientacin derecha-izquierda, la discriminacin auditiva y las habilidades perceptivo-motoras.
Entre los signos de deterioro de las habilidades visuales y perceptivo-motoras se incluyen la
rotacin de letras (b,d), inversiones de letras, omisiones y sustituciones.
Etiologa
Parece ser que los factores etiolgicos principales son neurolgicos, pero la gravedad y duracin
de los sntomas estn sujetos al aprendizaje y a la experiencia. Cuando se postulan defectos
cerebrales en regiones corticales similares, los tests neuropsicolgicos identifican modelos
similares a individuos con trastornos cerebrales localizables. Los estudios neuropatolgicos han
demostrado anomalas neuroanatmicas que implican anomalas en el desarrollo del crtex
cerebral. Estas ectopias neuronales y displasias estn extendidas por el crtex, pero estn
principalmente concentradas en el hemisferio izquierdo, especialmente en la regin perisilviana.
En las regiones frontal inferior y temporal superior, estas anomalas neuronales incluyen
micropoligiria, ectopias neuronales en la capa cortical 1, ndulos (pliegues cerebrales) y
displasias arquitectnicas (Hales y Yudofsky, 2000).
Existe tambin una ausencia del modelo cerebral normal de una regin amplia de dominio del
lenguaje (la regin de Broca) en el hemisferio izquierdo. En cambio, el planum temporal es
simtrico en estos cerebros, de tal forma que no se ve el desarrollo normal de un centro de
lenguaje diferenciado. La asimetra normal en esta parte del cerebro est ausente. Se ha visto
que el riego sanguneo cerebral era ms asimtrico hacia el lado izquierdo durante tareas de tipo
semntico en individuos con trastorno de la lectura. Adems, a la evidencia de un subdesarrollo
del rea de Broca (planum temporal izquierdo), se aade una mayor difusin de anomalas
corticales. La ectopias neuronales y la simetra anmala implican un fracaso relativo en el
desarrollo del cerebro que no est restringido a regiones de dominio del lenguaje. Estas
anomalas de la estructura cerebral influyen sobre una amplia gama de funciones cerebrales que
incluyen habilidades espaciales y verbales, la dominancia motora (lateralizacin) y la nocin de
derecha-izquierda.
No puede darse por sentado que ninguna de estas anomalas cause el trastorno de la lectura, ya
que los factores educacionales y ambientales interactan alterando la expresin de estas
lesiones neuronales. Estas anomalas citoarquitectnicas se adquirieron probablemente durante
el perodo de gestacin de la emigracin neuronal masiva en la formacin topogrfica del crtex
cerebral. Dado que las lesiones adquiridas de forma temprana pueden causar una reorganizacin
de la estructura e interconexiones del crtex (incluso en puntos distantes, lejos de las lesiones
originales), puede especularse que las caractersticas arquitectnicas y de conexin de los
cerebros dislxicos pueden sufrir una reorganizacin cerebral y presentar un funcionamiento
anormal.
Tales alteraciones en la organizacin sugieren que las teoras basadas en los modelos de la
prdida de la funcin del trastorno de la lectura pueden subvalorar significativamente los
potenciales y talentos especiales de estos individuos.
Se han propuesto varias formulaciones neuropsicolgicas para los trastornos de la lectura que
implican principalmente dficits de lenguaje o procesamiento simblico. Aunque la agudeza
visual general es frecuentemente normal, se ha sugerido que determinados dislxicos muestran
dficits en la visin focal. Sin embargo, se han probado muchos mtodos de entrenamiento
ocular y no resultan eficaces.
Las historias psiquitricas familiares muestran una elevada prevalencia de trastornos de lectura,
habla y lenguaje en hermanos y padres. Las historias familiares no son consistentes con un
nico modo de transmisin, lo que sugiere que el trastorno resulta genticamente heterogneo.
Sin embargo, los anlisis de conexin gentica han implicado el cromosoma 15 en la transmisin
autosmica dominante de determina dos casos de trastorno de la lectura.
La capacidad para hacer clculos matemticos simples resulta fundamental en una economa de
consumo y en una cultura altamente tecnolgica. La aritmtica, los clculos (fracciones,
decimales, porcentajes), las medidas (espacio, tiempo, peso) y el razonamiento lgico son
habilidades bsicas.
Los individuos con un trastorno del clculo (Tabla 2) presentan dificultades en aprender a contar,
hacer clculos matemticos simples, definir grupos de objetos y en el pensamiento espacial
(derecha-izquierda, arriba-abajo, este-oeste). Los dficits pueden observarse en la copia de
formas, memoria matemtica, nmero y procesos secuenciales y en nombrar conceptos
matemticos y operaciones (Hales y Yudofsky, 2000).
Normalmente, algunos problemas de lectura y escritura van asociados con el trastorno del
clculo. Los factores que producen un desarrollo acadmico lento incluyen estados neurolgicos,
genticos, psicolgicos, socioeconmicos y las experiencias del aprendizaje. Normalmente, la
habilidad en el clculo aritmtico correlaciona con el CI y el entrenamiento en clase; sin
embargo, el trastorno del clculo est definido para designar no individuos que son simplemente
estudiante lentos o que tienen pocas oportunidades educacionales, sino individuos con una
anomala neurocortical o psiquitrica especfica.
Los factores etiolgicos no estn bien definidos. Normalmente, no se puede demostrar una lesin
en el hemisferio dominante en el trastorno del clculo pero pueden ponerse de manifiesto
dficits neuropsicolgicos en la manipulacin de los nmeros, las relaciones espaciales y el
razonamiento matemtico. Pueden observarse tanto dficits verbales (secuenciales) como
dficits visuoespaciales, por lo que puede existir una disfuncin hemisfrica bilateral. Tambin se
han propuesto mecanismos subcorticales.
Durante los primeros aos escolares, al avanzar el curso normalmente se observa un aumento
progresivo de la incapacidad, ya que las habilidades matemticas estn basadas en la conclusin
de pasos previos. Sin embargo, algunos nios realizan bien la aritmtica de base y fracasan
despus en trigonometra y geometra, que requieren pensamiento espacial y altamente
abstracto. Al final, la mayora de individuos muestran una mejora gradual.
Entre las complicaciones psicolgicas se incluyen: baja autoestima, y sntomas por trastornos de
conductas perturbadoras. La evaluacin de este trastorno especfico del desarrollo comprende
una valoracin psiquitrica (trastornos por conducta perturbadora, retraso mental, y otros
trastornos del aprendizaje), neurolgica, cognitiva (CI, tests psicolgicos, tests neuropsicolgicos
y tests de rendimiento educativo) y social.
Los tests de habilidades aritmticas pueden requerir una adaptacin de acuerdo con la
experiencia educativa del nio con un plan de estudios de matemticas antiguo (clculo
elemental) o nuevo (concepto lgico). El tratamiento implica una educacin especial, con una
evaluacin inicial y el subsiguiente control de la necesidad de intervencin psiquitrica y
neurolgica. Las habilidades matemticas de un alumno normal de quinto o sexto curso son
suficientes para los requerimientos prcticos de la vida de cualquier adulto, aunque los dficits
sociales y no verbales concomitantes que acompaan al trastorno del clculo pueden ser ms
duraderos y significativos.
Despus, e incluso durante, los aos escolares, el ir flojo en las habilidades aritmticas no
resulta socialmente estigmatizador, y puede que no re-presente una fuente directa de angustia
personal. Parece que este trastorno puede manifestarse de forma discreta en bastantes adultos,
que han acomodado sus vidas y trabajo para manejar los residuos de la disfuncin que eran ms
evidentes durante los aos escolares.
Este trastorno no est bien caracterizado en la literatura psiquitrica, y los aspectos psiquitricos
de la valoracin y tratamiento no estn bien desarrollados.
Son caractersticas las dificultades en la ortografa, la gramtica, la construccin de frases y
prrafos, la estructura organizacional y la puntuacin. Aunque no necesariamente, el contenido
ideacional y la abstraccin intelectual pueden estar limitados.
Entre los sntomas se incluye velocidad lenta al escribir y produccin baja, ilegibilidad, rotaciones
de letras, bsqueda de palabras y errores sintcticos, borrones, rectificaciones, errores de
espacios y puntuacin, y problemas de ortografa. La produccin baja, el rechazo a completar el
trabajo o a presentar las tareas y el bajo rendimiento. Estos dficits pueden ser el resultado de
problemas subyacentes con la funcin grafomotora (control de la mano y el lpiz), funciones
motoras finas y visuomotoras, atencin, memoria, formacin y organizacin del concepto
(prioridades y fluidez), as como de la funcin del lenguaje expresivo. Al igual que otros
trastornos del aprendizaje, ste se supone que puede ser el resultado de ciertas caractersticas
neurocorticales modificadas por experiencias ambientales.
La prevalencia no est determinada, pero parece que existe un predominio masculino estndar
de 3:1 a 4:1 presente en la mayora de los trastornos del aprendizaje. Se han desarrollado
mtodos formales para evaluar y medir la expresin escrita, pero pueden obtenerse cribados
clnicos adecuados a partir de muestras de copias, dictados o redacciones espontneas. Resulta
posible una terapia curativa genuina, con intervenciones educativas consistentes en formatos
alternativos de escritura y habilidades de construccin. La reciente disponibilidad comercial de
procesadores de textos puede contribuir a la curacin de algunos individuos. Estando pendientes
investigaciones psiquitricas adicionales, la evaluacin e intervencin psiquitrica sigue las lneas
generales para los trastornos del aprendizaje.
En esta categora la DSM-IV-TR incluye los trastornos que no cumplen los criterios de cualquier
trastornos especificado anteriormente. Esta categora puede referirse a deficiencias observadas
en las tres reas (lectura, clculo y expresin escrita) que interfieran significativamente el
rendimiento acadmico an cuando el rendimiento en las pruebas que evalan cada una de las
habilidades individuales, no se site sustancialmente por debajo de lo esperado, teniendo en
cuenta la edad de la persona, su CI y la enseanza propia de su edad.
CONCEPTO
Criterios diagnsticos
DESCRIPCIN CLNICA
Torpeza
Movimientos adventicios
Dispraxia
ETIOLOGA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Concepto
Descripcin clnica
Etiologa
Se desconocen las causas, pero las hiptesis se centran en orgnicas y del desarrollo. Se
ha sugerido que los factores de riesgo para este trastorno seran la prematuridad, hipoxia,
malnutricin perinatal y bajo peso al nacer.
Las anomalas neuroqumicas y las lesionas del lbulo parietal tambin se han sugerido
como factores que contribuiran a los dficits de la coordinacin. Pero dado las importantes
asociaciones que tiene con el trastorno de la comunicacin, y aunque se desconocen los agentes
causales especficos para ambos, se propone que posiblemente tengan un origen multicausal.
Diagnstico diferencial
Tratamiento
El tratamiento de los trastornos especficos del aprendizaje requieren un abordaje educacional
multimodal. Estos trastornos van asociados frecuentemente con altas tasas de trastornos
psiquitricos comrbidos, as como a una gran variedad de complicaciones psicolgicas que
incluyen la baja autoestima, baja tolerancia a la frustracin, pasividad, rigidez en situaciones
nuevas de aprendizaje y escaparse sin permiso de la escuela.
Con el tiempo los casos leves pueden resolverse gracias a la educacin y la prctica persistentes.
Algunos individuos pueden compensarlos por medio de un aprendizaje excesivo, pero otros
conservan dficits especficos de aprendizaje durante la edad adulta. Con frecuencia, los
problemas conductuales asociados y las complicaciones intrapsquicas persisten ms all de la
duracin de los dficits evolutivos, y pueden permanecer sintomticos durante la vida adulta.
En la prctica, debe disearse un plan individual de educacin para cada nio, pero la calidad de
la evaluacin inicial y los servicios de tratamiento son variables. El manejo multidisciplinario y la
comunicacin resultan esenciales, ya que muchos especialistas y profesores pueden estar
implicados en la educacin y tratamiento de un solo nio. Una comunicacin cuidadosa,
especialmente durante los perodos de transicin, resulta vital para mantener el progreso del
desarrollo y el educacional. La intervencin educativa temprana puede emplear uno de los varios
sistemas teraputicos. Puede resultar necesario alentar la autoestima del nio (o adulto) para
ayudarle a tolerar los esfuerzos teraputicos. El tratamiento debe dirigirse directamente a los
trastornos del aprendizaje, pero tambin a la comunicacin, al trastorno de conducta y TDAH
posiblemente asociados (Kaplan y Sadock, 1999).
La implicacin de los padres es crucial para apoyar el programa educacional y para los esfuerzos
continuados del nio en un ambiente libre de crticas. Est demostrado que los padres pueden
ayudar escuchando cada da en casa cmo leen sus nios.
CONCEPTO
TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO
Descripcin clnica
Etiologa
Evaluacin
Diagnstico diferencial
TRASTORNO DEL LENGUAJE RECEPTIVO - EXPRESIVO
Descripcin clnica
Etiologa
Evaluacin
Diagnstico diferencial
TRASTORNO FONOLGICO
Descripcin clnica
Etiologa
Evaluacin
Diagnstico diferencial
TARTAMUDEO
Descripcin clnica
Etiologa
Evaluacin
Diagnstico diferencial
Concepto
Al igual que en los trastornos del aprendizaje la investigacin actual de los trastornos de la
comunicacin est variando, del nfasis en los dficits del procesamiento audioperceptivo se
dirige hacia una definicin basada en las funciones simblicas del lenguaje. Existe una estrecha
conexin entre los procesos sensoriales, perceptivos, motores y cognitivos en el desarrollo
cerebral.
De forma esquemtica, se incluyen como zonas cerebrales del lenguaje a una serie de
estructuras neuroanatmicas corticales del hemisferio izquierdo y que segn Diaz (2002)
comprenderan:
El crtex asociativo frontal o rea de Broca. Comprende las partes oporcular y triangular de la
tercera circunvolucin frontal.
El crtex asociativo temporal situado detrs del rea auditiva primaria y una parte de la segunda
circunvolucin temporal. Forman el rea de Wernicke.
Dos regiones del crtex asociativo multimodal que ocupan la conjuncin temporo-parieto-
occipital, el gyrus supramarginal y el angular o pliegue curvo. Se le denomina zona de Wernicke.
A las anteriores estructuras se les suele aadir la zona del crtex senso-motor que sigue a la
parte opercular de los gyrus pre y post-central izquierdos. Igualmente, se incluye como
estructura subcortical al fascculo arqueado que une la zona de Wernicke con la de Broca.
Sin embrago, los estudios neurofuncionales realizados en los Trastornos Especficos del
Desarrollo del lenguaje en la infancia han puestos en evidencia la gran complejidad funcional que
implica el desarrollo normal del lenguaje. El primer interrogante se refiere al peso de la gentica
frente a los factores ecolgicos en su gnesis. Los estudios de agregacin familiar evidencia dos
tipos de transmisin la de tipo polignico y la autosmica dominante para algunos trastornos del
lenguaje y, finalmente, el fenotipo encontrado para el lenguaje en numerosas entidades
genticas: sndrome X-frgil, el sndrome de Willians etc. (Narbona et cols, 1999).
En las interacciones sociales, la comunicacin verbal y no verbal (mirada, gestos de la cara y las
manos; cualidades vocales) incluye la evocacin de palabras (acceso y recuperacin de la
informacin verbal), relaciones entre las palabras (semntica), formacin de frases (sintaxis),
dar y recibir feedback, seguir la estructura de la conversacin y hablar con soltura, respuesta al
contexto, adaptacin a los significados y a los acontecimientos externos, respuesta al propio
sentido interno de los acontecimientos y control de las propias producciones comunicativas
(habilidades metalingusticas). Todas estas habilidades se alcanzan normalmente a los cinco
aos. Entre los 2 y 3 aos pueden observarse notables dficits en la articulacin (produccin de
los sonidos del habla), en la expresin (produccin y uso del lenguaje oral) y en la recepcin
(comprensin).
Pero tambin el habla y el lenguaje dependen en un alto grado de las caractersticas lingsticas
del ambiente, y pueden interactuar con otros factores socio-ambientales para influir en el
desarrollo y las habilidades adultas. Por ello, puede resultar til una valoracin de las
caractersticas de la familia (tamao de la familia, orden de nacimiento, estatus socioeconmico,
habilidades verbales de los padres, patrones familiares del habla, estimulacin interpersonal) as
como observar el habla espontnea entre padres y nio. La comunicacin del nio puede
observarse mediante la comprensin del lenguaje (estructuras lingsticas), expresin
(estructura y longitud de las declaraciones) y razonamiento lgico. La atencin auditiva (prdida
del hilo de la conversacin, falta de habilidad para or en medio de una muchedumbre,
distractibilidad), la discriminacin (distinguir sonidos similares), y la memoria (habilidad para
repetir secuencias de palabras o dgitos) pueden valorarse a travs de los tests
neuropsicolgicos.
Tratamientos
El tratamiento de los trastornos de la comunicacin son especficos de cada subtipo de trastorno
y hay que basarse en las caractersticas que se hayan obtenido en la evaluacin de cada sujeto.
Descripcin clnica
El trastorno de expresin del lenguaje, se puede hacer evidente antes de los 3 aos, este estado
causa preocupacin en los padres de los nios que parecen inteligentes, pero todava no hablan,
o poseen poco vocabulario o baja compresin. El perodo de 4 a 7 aos resulta crucial.
Normalmente a los 8 aos, queda establecida una de las dos direcciones evolutivas. El nio
puede entonces progresar hacia un lenguaje prcticamente normal, permaneciendo slo defectos
sutiles y quizs sntomas de otros trastornos de aprendizaje. Alternativamente, el nio puede
permanecer incapacitado, mostrar un progreso lento y ms tarde perder algunas capacidades
previamente adquiridas. En este caso puede existir una disminucin del CI no verbal,
posiblemente debido al fracaso en el desarrollo de la secuenciacin, la categorizacin y de las
funciones corticales superiores relacionadas con ellas. El nio puede perder parte de la
inteligencia mostrada al principio y llegar a parecerse a un adolescente retrasado mentalmente.
En ambos casos, las complicaciones del trastorno del lenguaje expresivo incluyen timidez,
retraimiento y labilidad emocional.
En el lenguaje verbal se producen tantos errores semnticos como sintcticos de tal forma que
la seleccin de palabras y la construccin de la frase pueden estar deterioradas; las parfrasis,
las narraciones o las explicaciones son ininteligibles o incoherentes. El nio con un trastorno del
lenguaje expresivo puede usar formas de expresin lingstica que evolutivamente son ms
primitivas, y puede confiar ms en la comunicacin no verbal para las peticiones y comentarios.
Puede ser que emplee frases cortas y estructuras verbales simples, incluso en comunicaciones
no verbales como el lenguaje por signos. Esta caracterstica implica un problema en el desarrollo
simblico a travs de las modalidades del lenguaje, conduciendo a un grupo diverso de retrasos
en la articulacin, vocabulario y gramtica.
Los individuos con un retraso en el lenguaje expresivo, pueden utilizar formas de lenguaje
expresivo de desarrollo temprano pero ms lentamente. Estos nios pueden ajustar su lenguaje
para hablar con nios pequeos de una forma apropiada, lo que sugiere alguna facilidad y
flexibilidad en el uso de sus habilidades lingsticas.
Pueden verse asociados trastornos del aprendizaje, trastornos del desarrollo de la articulacin,
impulsividad, falta de atencin, o agresividad. En los primeros aos cuando el nio se frustra
puede tener rabietas, o cuando es mayor rechazar el hablar durante un corto periodo. Los
problemas con las interacciones sociales pueden conducir a problemas con los compaeros y a
sobredependencia de los miembros de la familia.
Etiologa
Evaluacin
Los trastornos del lenguaje se asocian con otros muchos trastornos psiquitricos, de modo que
puede resultar difcil separarlos. As con respecto al retraso mental que tienen un deterioro
generalizado de todo el funcionamiento intelectual, los nios con trastorno de expresin del
lenguaje tienen estas capacidades no verbales dentro de los lmites de la normalidad.
Mira a la cara + + - + + + +
Ejecucin + - + + + + +
En los trastornos generalizados del desarrollo, los nios presentan adems ausencia de lenguaje
interno, de juego imaginario o simblico, del uso apropiado de los gestos y de la capacidad para
establecer relaciones sociales significativas. Adems no expresan frustracin ante las dificultades
comunicativas. Estas caractersticas no estn presentes en el trastorno de expresin del
lenguaje.
Adems, a diferencia del trastorno autista y de los trastornos generalizados del desarrollo, la
comprensin de la comunicacin verbal y no verbal es normal.
Por ltimo, los nios con afasia o disfasia adquirida tienen una historia de desarrollo del lenguaje
normal, , el deterioro ha tenido lugar despus de un accidente o trastorno neurolgico.
Tratamientos
Las terapias deben ir dirigidas a mejorar las estrategias de comunicacin y las interacciones
sociales. Lalogoterapia debe aplicarse lo ms rpidamente posible tras el diagnstico, y debera
tener como objetivo el ampliar el nmero de frases utilizando mtodos constructivos, para ello,
se podr aplicar el refuerzo conductual, entrenamiento con fonemas, vocabulario y construccin
de frases. La psicoterapia individual puede ser un apoyo til, ya que al positivar la autoestima
mejora la comunicacin efectiva.
La psicoterapia familiar, en especial a los padres puede estar indicada en elgunos casos para
disminuir tensiones familiares derivadas de las dificultades del nio y para elevar la compresin
del problema.
1.1.4.2. Trastorno mixto del lenguaje receptivo-
expresivo
Dado que conlleva ambos dficits, receptivo y expresivo, el trastorno mixto del lenguaje es
bastante ms grave y socialmente perturbador que el trastorno del lenguaje expresivo. Y en
funcin de la naturaleza de los dficits, la comprensin no verbal puede estar preservada o
deteriorada.
Descripcin clnica
La mayora de estos nios tienen dificultades para conservar recuerdos visuales y auditivos y
para reconocer y reproducir smbolos en una secuencia ordenada. En algunos casos se observan
anomalas en el EEG bilaterales. Otros tienen una deficiencia parcial de la audicin para los tonos
uniformes, un umbral ms alto de excitacin o una incapacidad para localizar el origen del sonido
(Kaplan y Sadock, 1999).
Muchos de los nios con esta afectacin tienen problemas de socializacin y, mltiples problemas
emocionales derivados, como baja autoestima y sentimientos de inferioridad.
Los trastornos comrbidos que se asocian frecuentemente al trastorno mixto del lenguaje
receptivo-expresivo son, el trastorno de la lectura, del clculo y de la escritura. Adems
aproximadamente el 50% presentan trastornos del aprendizaje y ms del 70% tenan un
trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, trastornos de ansiedad o depresivos.
Etiologa
Se desconoce la causa del trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. Algunos datos
indican un componente familiar gentico. Pero actualmente se piensa que la etiologa principal
parece ser neurobiolgica, normalmente factores genticos o lesiones corticales. El examen
neurolgico revela anomalas en aproximadamente dos tercios de los casos. Entre los hallazgos
electroencefalogrficos se incluye un ligero aumento en las anomalas no diagnosticables,
especialmente en el hemisferio dominante del lenguaje. Las tomografas computarizadas pueden
mostrar anomalas, aunque stas no son uniformes ni diagnosticables. De forma similar, la
audicin dictica puede ser anormal, pero sin hallazgos especficos o de lateralizacin.
Evaluacin
La evaluacin incluye una valoracin del CI no verbal, de las habilidades sociales, de la agudeza
auditiva, de la articulacin, de las habilidades receptivas (comprensin de palabras sueltas,
combinaciones de palabras y frases), de la comunicacin no verbal (vocalizaciones, gestos y
miradas) y de las habilidades del lenguaje expresivo. Las habilidades del lenguaje expresivo
pueden medirse por la longitud media de los enunciados, las estructuras sintcticas, el
vocabulario y la conveniencia social, que se comparan a las normas o pautas evolutivas. Existen
instrumentos estandarizados para valorar la comprensin, con pautas que empiezan a los 18
meses.
Diagnstico diferencial
Los individuos con un trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo pueden aproximarse en
la adolescencia a la gravedad del trastorno autista debido a la dificultad social, las estereotipias,
a la resistencia al cambio y a la baja tolerancia a la frustracin. Sin embargo, normalmente
presentan mejores habilidades sociales, conocimiento del entorno, abstraccin y comunicacin
no verbal.
El criterio fundamental para diferenciarlo del trastorno de expresin del lenguaje, es que los
nios con trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo tienen un dficit en la comprensin
del lenguaje. Los nios con trastorno fonolgico o tartamudeo tienen la comprensin y expresin
del lenguaje normal, a pesar de presentar alteraciones del habla aunque al principio puede pasar
desapercibido.
Tratamiento
Para el tratamiento de los problemas del lenguaje expresivo y receptivo, resulta esencial la
participacin de una logopedia. Se mantendr la educacin especial hasta que los sntomas
mejoren. Una vez que se sita a un nio en el curso que le corresponde, se pueden necesitar
todava ayudas acadmicas suplementarias. Puede ser necesario tratamiento psiquitrico para
los problemas de atencin y de conducta, y terapia del habla para un trastorno fonolgico.
A menudo es necesaria la psicoterapia para los problemas emocionales y de conducta, pero sin
olvidar prestar atencin a las habilidades sociales.
La atencin psicolgica a la familia, puede ser importante para ensearles patrones adecuados
de interaccin con el nio.
En el inicio del desarrollo, los sonidos infantiles son similares en distintas culturas, debido
probablemente a la intervencin de procesos biolgicos. Mientras un nio aprende los sonidos
del lenguaje local y del ambiente, las producciones de sonidos cambian y se convierten en
especficas de la cultura. La produccin de los sonidos del lenguaje subsiguientes dependen del
desarrollo del control motor del habla (lengua, labios, paladar, laringe, mandbula, msculos de
la respiracin), de la percepcin auditiva (fonemas vocales y consonantes, ritmo, intensidad,
entonacin) y de la habilidad para producir sonidos, contrastes, combinaciones, formaciones de
plurales y acentos. Es hacia los 8 aos, que un nio ha adquirido, normalmente, todos los
sonidos del lenguaje. Generalmente, el problema se diagnostica alrededor de los 3 aos, pero el
trastorno puede aparecer ms pronto o ms tarde dependiendo de su gravedad.
Descripcin clnica
De mayor a menos gravedad se encuentran las omisiones, sustituciones y por ltimo las
distorsiones. La clase ms comn de distorsiones es el denominado deslizamiento lateral, en el
que el nio pronuncia la s dejando pasar el aire a travs de la lengua y produciendo una especie
de silbido. Estas omisiones, sustituciones y distorsiones son muy frecuentes cuando los nios
comienzan a hablar pero mientas los nios normales sustituyen rpidamente estos errores, los
nios con trastorno fonolgico no (Kaplan y Sadock, 1999).
Otros trastornos que frecuentemente se asocian con el fonolgico son la enuresis, el trastorno de
expresin del lenguaje, el trastorno mixto receptivo-expresivo, el trastorno de lectura y el
trastorno de la coordinacin.
Derivado del trastorno fonolgico pueden tener problemas sociales, emocionales y conductuales.
Cerca del 30% padecen trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, trastorno de ansiedad
por separacin, trastornos adaptativos y depresivos.
Etiologa
Los trastornos fonolgicos causados por alteraciones neurolgicas pueden dividirse en disrtricos
(articulacin) y aprxicos (movimiento). La disartria se debe a una alteracin de los mecanismos
neuronales que regulan el control muscular del habla; la praxia proviene de una alteracin de la
funcin muscular en s misma.
Parece que los factores constitucionales son de mayor importancia que los ambientales a la hora
de determinar si un nio tiene un trastorno fonolgico. La elevada proporcin en estos pacientes
de familiares con trastornos similares sugiere la posibilidad de un componente gentico.
Evaluacin
Adems de una evaluacin de la inteligencia, estos nios deberan recibir una valoracin
completa del lenguaje, ya que muchos presentan un trastorno asociado de la expresin
gramatical (sintctico).
El habla puede ser ligeramente ininteligible, mucho, y parecer la propia de un nio pequeo. La
inteligibilidad del habla puede verse comprometida adems por problemas que no forman parte
del trastorno fonolgico: el acento, la entonacin, tartamudeo, lenguaje confuso, condiciones
fsicas (trastornos orofaciales como la fisura palatina), enfermedades neurolgicas o medicacin
psicotrpica (especialmente neurolpticos).
Diagnstico diferencial
Tratamiento
A los 8 aos normalmente se produce una recuperacin espontnea, pero la terapia del habla y
del lenguaje puede ayudar a que el desarrollo del habla se produzca de forma ms rpida y
completa. El riesgo de una baja autoestima a nivel comunicativo resulta una complicacin
potencial. As pues, se considera la logoterapia como el mejor tratamiento.
1.1.4.4. Tartamudeo
Esta interrupcin de la fluidez normal del habla se caracteriza por titubeos, prolongaciones,
repeticiones involuntarias e irregulares, o bloqueos en los sonidos, slabas o palabras.
2. Prolongaciones de sonido
3. Interjecciones
Aproximadamente entre el 2 y el 4% de los nios presentan este trastorno del habla. Se observa
una mejora espontnea entre el 50 y el 80% de los casos, y el 1% de los adolescentes y de los
adultos presentan todava este trastorno. Existe un predominio masculino del 3:1 a 4:1.
Descripcin clnica
El tartamudeo aparece tpicamente entre los 2 y 4 aos, con menos frecuencia de los 5 a los 7
aos, y raramente durante la adolescencia. Para los nios que empiezan a andar, el tartamudeo
es un sntoma transitorio del desarrollo que dura menos de 6 meses, aunque el 25% de los
casos de comienzo temprano presentan tartamudeo persistente pasados los 12 aos. Cuando el
inicio tiene lugar durante el perodo de latencia, normalmente, los sntomas se relacionan con el
estrs, y tienen un curso benigno de 6 meses a 6 aos de duracin. Al principio de la
enfermedad, el nio no es consciente del sntoma. El trastorno a menudo aumenta y disminuye
durante la infancia, ya sea mejorando gradualmente durante la infancia, o empeorando, y
conduciendo a un curso crnico. Los varones tienden a presentar formas ms crnicas del
trastorno. A medida que progresa el estado, el bloqueo de las palabras y la tensin involuntaria
de la mandbula y de los msculos de la cara se vuelven ms visibles. En los casos persistentes,
el individuo se da cuenta dolorosamente del problema.
Las formas de tartamudeo de base neurolgica presentan caractersticas clnicas que difieren de
la forma evolutiva de tartamudeo: se observan bloqueos y prolongaciones, pero no aparecen
principalmente ni en las slabas iniciales ni en sustantivos, y son poco frecuentes las muecas
asociadas y los movimientos de las manos.
Etiologa
Los datos actuales no son consistentes con un modo de trasmisin nico del gen, sino que
correspondera a un modelo polignico con un umbral diferencial de la expresin fenotpica
influido por el sexo.
En algunos casos raros, una falta de fluidez parecida al tartamudeo puede ser inducida por la
medicacin psicotrpica (antidepresivos tricclicos, neurolpticos, litio).
Evaluacin
Una evaluacin del tartamudeo incluye un estudio de las posibles causas neurolgicas
(corticales, de los ganglios basales, del cerebelo). Es necesaria una historia evolutiva completa y
una evaluacin general del habla, el lenguaje y la audicin. La valoracin conductual incluye la
orientacin de posibles restricciones en las interacciones y las actividades sociales. Con respecto
a la evaluacin, en todos los casos de tartamudeo se recomienda la remisin a un especialista
del habla y del lenguaje. Es til valorar la poca fluidez en el monlogo, conversacin, juego y
ansiedad, y observar las interacciones padres-nio cuando se introduce el estrs comunicativo
en el nio (p. ej., preguntas repentinas, interrupciones, repetidas correcciones, cambios
frecuentes de tema). Los nios que tartamudos son extremadamente conscientes de sus
sntomas, comprueban que la ansiedad agrava su poca fluidez y que no pueden mejorar su habla
relentizando su forma de hablar o centrando la atencin sobre su habla.
Diagnstico diferencial
A diferencia del lenguaje confuso y de otras faltas de fluidez en los nios, en el tartamudeo, la
ansiedad produce una agravacin notable en el ritmo y velocidad del habla. Puede aparecer un
empeoramiento transitorio durante los perodos de actuacin de la ansiedad o del estrs
comunicativo, por ejemplo, hablando en pblico o en una entrevista de trabajo. En los estudios
de laboratorio, se observan anomalas de la conducta verbal y del movimiento del cuerpo,
incluso durante un discurso aparentemente fluido.
Tratamiento
La terapia del habla y del lenguaje abarca algunos elementos de la terapia conductual,
factores modificadores del entorno y conversacionales que desencadenan el tartamudeo, la
relajacin, el control del ritmo, el suministro de informacin y el manejo de movimientos
corporales secundarios, as como favorecen la autoestima y la asertividad social. Los mtodos
pueden incluir: la imitacin, la interpretacin de roles, la prctica del habla (durante la lectura,
durante la lectura en voz alta, durante la conversacin), hablar en situaciones diferentes (a
solas, en grupos, en frente de la clase, por telfono) y con diferentes personas (padres,
familiares, amigos, desconocidos).
Concepto
El DSM-IV-TR (2002), reconoce diversos trastornos generalizados del desarrollo que difieren en
sntomas, gravedad y patrn de inicio:
El trastorno de Asperger es similar a los autistas de alto nivel, en los cuales hay una
relativa preservacin de las habilidades del lenguaje y del intelecto.
El trastorno desintegrativo infantil engloba sntomas que aparecen tras al menos dos
aos de desarrollo aparentemente normal; entonces el nio pierde los avances evolutivos
que haba alcanzado y queda estable en un estado de funcionamiento de tipo autista.
Debido a que en los trastornos generalizados del desarrollo se presentan con frecuencia muchos
trastornos concurrentes, Rutter y Hersov (1985), propusieron varias etapas para el diagnstico
diferencial:
La definicin del DSM-IV subraya especialmente el deterioro de las interacciones sociales, los
problemas de comunicacin verbal y no verbal (y las habilidades que se relacionan, tales como
la simbolizacin), as como la limitada gama de actividades e intereses. El trastorno autista se
presenta con un amplio espectro de gravedad.
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que aparecen
antes de los 3 aos de edad:
1. interaccin social;
2. lenguaje utilizado en la comunicacin social, o
3. juego simblico o imaginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno
desintegrativo infantil.
Descripcin clnica
Los nios o adultos con un trastorno autista muestran dficits tanto fsicos, como conductuales
(Kaplan y Sadock, 1999):
A nivel fsico
Muchos individuos autistas parecen tener un deterioro en uno o ms de uno de sus sentidos.
Este deterioro puede abarcar la audicin, visin, tacto, gusto, equilibrio, olfato y propiocepcin y
pueden ser hipersensibles, hiposensibles, o pueden resultar en que el afectado experimente
interferencia tal como en el caso de tinitus (un silbido o zumbido persistente en los odos). Como
resultado de ello puede ser difcil que los individuos con autismo procesen correctamente la
informacin que entra por los sentidos. Por ejemplo, algunos individuos autistas son tctilmente
defensivos y evitan toda clase de contacto corporal, en contraste, otros tienen poco o nada de
sensibilidad tctil o al dolor. Algunas personas con autismo parecen desear la presin intensa,
otros presentan audicin hipersensible. Aproximadamente el 40% de los individuos autistas
experimentan inquietud al estar expuestos a ciertos sonidos o frecuencias, en contraste, algunos
padres sospechan que sus hijos son sordos porque parece que no responden a los sonidos.
A nivel conductual
Existe un deterioro cualitativo en la interaccin social: poca interaccin social, con una clara
indiferencia hacia el calor humano, poca imitacin y raras veces ren. Socialmente, estos
individuos parecen pasivos y extraos, inicialmente evitan los contactos sociales, aunque se de
el caso de que disfruten y busquen experiencias interpersonales. Durante la infancia, pueden
presentar dificultades para comprender el lenguaje verbal y no verbal. A menudo muestran
dficits persistentes en la apreciacin de los sentimientos de los dems, as como en la
comprensin de los procesos y matices de las comunicaciones sociales.
Una caracterstica muy comn del autismo es la insistencia del individuo en la uniformidad, esto
es, la conducta perseverante. Muchos nios llegan a insistir excesivamente en rutinas; si se
cambia una, aunque sea un poco, el nio puede ponerse muy alterado y evidenciar conductas,
especialmente autoagresivas. Una causa posible de esta insistencia ante la uniformidad puede
ser la incapacidad de la persona de comprender y hacer frente a nuevas situaciones.
Otros sntomas conductuales comunes son: los rituales, las estereotipias (mecerse, dar vueltas),
la autoestimulacin, la automutilacin y los hbitos poco corrientes. Frecuentemente, existe un
vnculo de tipo obsesivo con determinadas personas u objetos (resistencia al cambio) y una falta
de espontaneidad. Las respuestas afectivas pueden ser superficiales, excesivamente sensibles a
cambios pequeos, indiferentes a cambios amplios del entorno e imprevisiblemente lbiles y
extraas.
Etiologa
Aunque no se han determinado an las causas del autismo, se han desarrollado un gran nmero
de teoras, con mayor o menor validez explicativa, que desde los diferentes enfoques y modelos
intentan aproximarse a las races de este trastorno. Las teoras explicativas que imperan hoy da
sobre la etiologa del autismo se pueden agrupar en dos grandes reas. El primer grupo de
hiptesis hace referencia a los factores genticos y cromosmicos y a las variables
neurobiolgicas. El segundo integra las hiptesis que enfatizan los aspectos psicolgicos
(afectivos, cognitivos, sociales) que subyacen al comportamiento autista. Estos dos grupos de
hiptesis explicativas no son incompatibles entre s.
En algunos individuos se puede identificar una causa mdica especfica. Hay una alta incidencia
de problemas tempranos del desarrollo como infecciones neurolgicas postnatales, rubola
congnita y fenilcetonuria.
En los cinco ltimos aos, algunos estudios han mostrado que muchos individuos con conducta
autista tienen trastornos relacionados pero distintos. Estos incluyen: el sndrome de Asperger, el
sndrome de la X frgil y el sndrome de Rett. Los trastornos convulsivos aparecen entre el 15 y
el 50% a la edad de 20 aos.
Las personas con el sndrome de Landau-Kleffner tambin muestran muchas conductas autistas,
tal como la introversin, la insistencia en la uniformidad y los problemas de lenguaje. Con
frecuencia se considera que estos individuos tienen autismo "regresivo" porque parecen ser
normales hasta como entre los 3 y 7 aos de edad. Suelen hablar bien desde muy pequeos
pero paulatinamente pierden esta su capacidad.
El sndrome de Williams se caracteriza por varias conductas autistas incluyendo: retrasos del
desarrollo y del lenguaje, hipersensibilidad al sonido, trastornos de atencin, y problemas de
ndole social. En contraste con muchos individuos autistas, aquellos con el sndrome de Williams
son bastante sociables y padecen problemas cardacos.
Respecto a la estructura cerebral, se han localizado dos zonas en el sistema lmbico que estn
subdesarrolladas, la amgdala y el hipocampo. Estas dos zonas son responsables por las
emociones, la agresin, los estmulos sensoriales y el aprendizaje. Estos investigadores tambin
encontraron una deficiencia de clulas de Purkinje en el cerebelo. Utilizando Resonancia
Magntica, se ha encontrado dos zonas en el cerebelo, los lbulos del vrmix VI y VII, que son
significativamente ms pequeos en los individuos autistas que en los normales. Se cree que
una o ambas de esas zonas del cerebelo son responsables de la concentracin. La tomografa por
emisin de positrones (TEP) ha mostrado un incremento del metabolismo de la glucosa en
muchas regiones cerebrales.
Las pruebas neuropsicolgicas muestran hallazgos positivos. El CI bajo se asocia a una mayor
incidencia de crisis, deterioro social, conductas extraas y automutilacin, y a un pronstico
menos favorable. Existe un desarrollo tardo de la dominancia cerebral y un nmero mayor de
individuos que no presentan dominancia lateral derecha, reflejos neurolgicos primitivos, signos
neurolgicos dbiles y anomalas fsicas.
Existen tambin datos que apoyan la implicacin de los pptidos opiceos en el trastorno autista,
algunos individuos tienen niveles elevados de beta-endorfinas, se supone que aquellos con una
tolerancia aumentada al dolor.
En un tercio de los pacientes con autismo, existe un aumento en la serotonina de la sangre, que
parece ser un rasgo estable que permanece presente durante dcadas. El elevado nivel de
serotonina en la sangre no parece estar relacionado con caractersticas clnicas especficas.
Un sistema inmune disfuncional tambin se ha asociado con el autismo. Se piensa que una
infeccin viral o una toxina ambiental pueden ser responsables por daos al sistema inmune. Los
investigadores han encontrado que muchos individuos autistas tienen una cantidad disminuida
de linfocitos T cooperadores, que ayudan al sistema inmune a combatir la infeccin. As se
piensa que existe un riesgo aumentado de tener un hijo autista si la madre estuvo expuesta al
virus de la rubola durante el primer trimestre del embarazo. El citomegalovirus tambin se ha
asociado con autismo. Adems, se especula que los virus asociados con las vacunas como el de
la vacuna contra la rubola y el componente pertussis de la inyeccin DPT, pueden causar
autismo.
La contribucin de los modelos psicolgicos al estudio del autismo se han centrado en los
problemas de comunicacin, en las relaciones sociales y en los dficit cognitivos subyacentes. En
estos ltimos aos se han retomado los dos viejos planteamientos: la teora socioafectiva,
inicialmente defendida por Kanner (1943) y replanteada por Hobson (1984), cuya teora se
puede sintetizar en cuatro axiomas:
Un fallo relativo para reconocer que los dems tienen sus propios pensamientos, sentimientos,
deseos, intenciones, etc,.
4. La mayor parte de los dficit cognitivos y del lenguaje de los nios autistas son secundarios y
mantienen una estrecha relacin con el desarrollo afectivo y social.
La hiptesis cognitiva propuesta por Leslie y Frith (1989), postula que los problemas sociales y
de comunicacin de los nios autistas se deben a un dficit cognitivo especfico, en concreto a
una alteracin en lo que estos autores denominan capacidad metarrepresentacional, con la que
intentan dar explicacin a los procesos subyacentes al desarrollo normal que estn alterados en
la comunicacin y en las relaciones sociales de los nios autistas. La capacidad
metarrepresentacional es la responsable de que los nios puedan desarrollar el juego simulado y
de que puedan atribuir estados mentales con contenido a otros.
Sin embargo, la evidencia experimental ha demostrado que tambin existen otras habilidades
que no implican metarrepresentaciones, y se encuentran alteradas en los nios autistas, como
en las habilidades comunicativas prelingsticas o en las habilidades de apreciar significado de
las expresiones afectivas. Por ello, deben existir otros mecanismos distintos del
metarrepresentacional que se alteren previamente.
La hiptesis cognitivo-afectiva critica esta cuestin de forma implcita al postular que las
dificultades comunicativas y sociales de los nios autistas tiene su origen en un dficit afectivo
primario, que se halla estrechamente relacionado a un dficit cognitivo, tambin primario. Estos
dos dficit son los que causan las dificultades en la apreciacin de los estados mentales (Teora
de la mente) y emocionales de otras personas, dificultades que estn en la base de la alteracin
del proceso de interaccin, lo que explica los fallos que muestran los nios autistas en la
comunicacin, la conducta social y el juego simblico.
Las crticas que ha recibido la hiptesis cognitivo-afectiva, sobre todo por parte de los defensores
de la hiptesis cognitiva, se centran tanto en el dficit afectivo como en el dficit en percibir
contingencias, ya que una dificultad en procesar expectativas de contingencia implicara que los
autistas fuesen difciles de condicionar, algo que la evidencia emprica ha rebatido en sucesivos
estudios.
Evaluacin
Pueden ser aconsejables un EEG para un posible trastorno convulsivo y un anlisis cromosmico
(especialmente para el frgil X). En determinadas circunstancias puede ser necesario un examen
auditivo en caso de posible sordera, as como otras exploraciones para otros dficits sensoriales.
Pueden resultar tiles los tests psicolgicos para el retraso mental, los trastornos psicticos
juveniles y los trastornos evolutivos del lenguaje expresivo y receptivo. Una valoracin del
entorno del hogar y del apoyo emocional de la familia puede ser de gran valor en determinados
casos. Es importante evaluar un posible trastorno del estado de nimo (especialmente depresin
mayor o distimia) o de ansiedad (crisis de angustia o quizs trastorno obsesivo-compulsivo) que
pueden aparecer de forma comrbida con el trastorno autista.
Diagnstico diferencial
Trastornos del lenguaje mixto receptivo-expresivo: a veces estos nios presentan caractersticas
autistas. En la siguiente tabla se recogen las principales diferencias.
Retraso mental con sntomas conductuales: Alrededor del 40% de los nios autistas son
retrasados, pero a su vez los nios afectos de RM, pueden tener sntomas conductuales con
manifestaciones autsticas. Si se presentan ambos trastornos deben ser diagnosticados los dos.
La principal deferencia para establecer el diagnstico es que los nios con RM suelen
interaccionar con sus padres y con el grupo de iguales, utilizan el lenguaje para comunicarse con
los dems y tienen un perfil ms uniforme de alteraciones.
Afasia adquirida con convulsiones: Se trata de una patologa rara. Los nios suelen ser normales
durante varios aos antes de perder el tanto el lenguaje expresivo como receptivo. La mayora
presentan crisis convulsivas y alteraciones generalizadas en el EEG, que no suelen persistir.
Algunos nios se recuperan pero queda un deterioro residual considerable del lenguaje.
Sordera congnita: estos nios tienen un balbuceo normal, a diferencia de los autistas, que
paulatinamente va desapareciendo entre los 6 meses y el ao de edad. Los nilos sordos
responden solo a sonidos altos, los autistas a todo tipo de tonos. Pero lo ms importante es que
el audiograma o potenciales evocados sealan una prdida de audicin significativa en los nios
sordos.
Deprivacin social: las deprivaciones sociales y afectivas pueden hacer que el nio se muestre
aptico y aislado, evidenciar retraso en las habilidades motoras y en el lenguaje. Estos nios
mejoran rpidamente cuando se mejora el ambiente psicosocial, algo que no ocurre con los
pacientes autistas.
Tratamiento
Actualmente, el tratamiento riguroso multimodal resulta til, y a veces produce efectos
espectaculares. Los objetivos del tratamiento son mejorar las conductas sociales y disminuir las
conductas extraas, tambin ayudar al desarrollo de la comunicacin verbal y no verbal.
La terapia conductual puede resultar muy importante para controlar sntomas no deseados,
promover las interacciones sociales, incrementar la autoconfianza y facilitar la exploracin (la
conducta de bsqueda de lo nuevo). Resultan bsicos la educacin especial, el entrenamiento
vocacional, la enseanza de las habilidades adaptativas, y la ayuda en el manejo de
acontecimientos importantes de la vida.
La medicacin psicoestimulante puede resultar til para los nios hipoactivos o los que
presentan un TDAH concurrente. La medicacin ms ampliamente recetada para los nios
autistas es Ritalin (un estimulante que se usa para tratar los trastornos por dficit de
atencin/hiperactividad).
La medicacin anticonvulsivante puede ser til en muchos de estos pacientes, que a menudo
presentan (del 15 al 50%) crisis clnicas o subclnicas. Los agentes beta-bloqueantes y la
clonidina tambin pueden ser tiles para manejar sntomas de impulsividad y agresin. La
naltrexsona, un agente bloqueador de los receptores opiceos, puede ser til a dosis de 1,5
mg/Kg. por da para mejorar el afecto, promover la reciprocidad social y reducir las conductas
motoras estereotipadas y autolesivas. Segn datos preliminares, la fluoxetina puede resultar til
para mejorar los sntomas obsesivos y depresivos en pacientes autistas.
Las terapias de apoyo a los padres son bsicas, ya que a veces hacen del nio crnicamente
afligido el centro emocional de su vidas. Aunque esta atencin pueda tener algunos efectos
beneficiosos para el nio, normalmente es conducida por una culpa injustificada, un pesimismo
irreal. Los padres pueden contribuir en el aprendizaje del nio, su autosuficiencia y las
habilidades adaptativas, en la disposicin de la educacin especial y el trato con escuelas y otras
entidades pblicas, y tambin en la realizacin de la planificacin a largo plazo del futuro del
nio. Se requiere un seguimiento a largo plazo.
Resulta necesaria una reevaluacin peridica para observar la posible aparicin de crisis o
trastornos psiquitricos concomitantes (incluyendo trastornos afectivos y trastornos de ansiedad)
que pueden estar enmascarados por el trastorno autista.
A travs de los aos, las familias han probado varias clases de tratamientos tradicionales para
reducir la conducta autista e incrementar la apropiada. De los tratamientos que han recibido ms
apoyo emprico son:
En contraste con lo que ocurra hace 20 aos, cuando muchos individuos autistas eran
institucionalizados, existen hoy da diversos arreglos flexibles para acomodar a estas personas.
Por lo general slo los individuos ms severamente afectados viven en instituciones, pero otros
viven en casa con sus padres; otros viven en instalaciones residenciales; algunos viven de forma
semi-independiente (casa de asistencia); y algunos viven independientemente. Hay adultos
autistas que se gradan en la universidad y reciben ttulos acadmicos avanzados; y algunos
desarrollan relaciones con adultos y a veces se casan. En el ambiente del trabajo muchos
adultos autistas pueden ser trabajadores muy concienzudos y dignos de confianza.
El grupo de Baden-Baden (2001), han propuesto unos criterios diagnsticos del Sndrome de
Rett clsico:
Criterios necesarios:
Periodo prenatal y perinatal aparentemente normal.
Desarrollo psicomotor aparentemente normal los 6 primeros meses.
Permetro craneal normal al nacer.
Desaceleracin del permetro craneal entre los 5 meses y los 4 aos de vida.
Disminucin de la actividad voluntaria de las manos entre los 6 meses y 5 aos de edad,
asociado temporalmente a una disfuncin de comunicacin y rechazo social.
Lenguaje expresivo y receptivo muy deteriorado con afectacin del desarrollo
psicomotor.
Estereotipias de manos, retorcindolas/ estrujndolas, haciendo palmas/golpeando,
ensalivando, lavado de manos y automatismos de friccin.
Anomalas en la deambulacin o no adquisicin de la marcha.
Posibilidad de un diagnstico clnico entre los 2 y 5 aos de edad.
Criterios de soporte:
Anomalas del ritmo respiratorio en vigilia.
Apneas peridicas en vigilia.
Hiperventilacin intermitente.
Periodos de contener la respiracin.
Emisin forzada de aire y saliva.
Distensin abdominal por deglucin de grandes cantidades de aire.
Anomalas EEG
Ritmo de base lento en vigilia y patrones intermitentes de ritmos lentos (3-5Hz).
Descargas paroxsticas con o sin crisis clnicas.
Convulsiones.
Anomalas del tono muscular con atrofia de las masas musculares y/o distonias.
Trastornos vasomotores perifricos.
Escoliosis / cifosis.
Retraso en el recimiento (talla)
Pies pequeos hipotrficos y fros.
Anomalas en el patrn de sueo del lactante, con mayor tiempo de sueo diurno.
Criterios de exclusin
Evidencia de un retraso en el crecimiento intrauterino.
Organomegalia u otros signos de enfermedad de depsito.
Retinopata o atrofia ptica.
Presencia de un trastorno metablico o neurolgico progresivo.
Patologas neurolgicas secundarias por infecciones graves o traumatismos craneales.
Criterios de inclusin:
Descripcin clnica
Al principio, la prdida de funciones es gradual. Las nias con Sndrome de Rett nacen
aparentemente sanas y se desarrollan con normalidad (o casi con normalidad) hasta los 6-18
meses de vida. Despus siguen varios estadios:
La prevalencia estimada del trastorno de Rett es de 5 a 15 por cada 100.000 mujeres. Los casos
documentados son todos de nias, pero es posible que el trastorno de Rett pueda darse en
algunos varones.
Etiologa
Los factores etiolgicos no estn claros. Se ha sugerido un fuerte componente gentico avalado
por el hallazgo de un 100% de concordancia del trastorno en ocho gemelos monocigticos y 0%
de concordancia en seis gemelos dicigticos. Los datos sugieren una herencia dominante ligada
al cromosoma X, con muerte prematura de los varones por aborto espontneo.
Muchas enfermedades estn causadas por mutaciones en un gen. En 1999, Huda Zoghbi y
sus compaeros descubrieron que una mutacin en el gen MeCP2 est asociada con el
Sndrome de Rett. El gen MeCP2 est localizado en el cromosoma X (especficamente, en la
regin denominada Xq28). En el Sndrome de Rett, el gen MeCP2 sufre una mutacin, con
lo que se pierde la protena MeCP2. La Protena MeCP2 no est disponible para ayudar a los
genes a desactivarse (tcnicamente, quedarse desacetilado). El resultado es que los genes
que normalmente estn apagados, ahora son capaces de activarse.
La protena MeCP2 tiene una lnea de 486 aminocidos. En la protena hay dos dominios o
regiones funcionales, cada una con una variedad de funciones inherentes: Primero, a la
izquierda, el dominio que se une al metilo le dice al MeCP2 donde asentarse sobre el ADN
metilado (en la regin inicial de los genes). En segundo lugar, a la derecha, el dominio de
represin transcripcional, recluta otras protenas (histona) para inhibir la transcripcin.
Diagnstico diferencial
Algunas nias con Trastorno de Rett reciben inicialmente el diagnstico de Trastorno Autista
debido a la grave discapacidad para las relaciones sociales que se observan en ambos
trastornos, pero existen diferencias notables (Kaplan y Sadock, 1999). En el Trastorno de Rett, la
nia muestra un deterioro a lo largo del desarrollo, permetro ceflico y crecimiento general; en
el autismo el desarrollo aberrante se presenta desde el principio. En el Trastorno de Rett, se
observan siempre movimientos caractersticos de las manos, adems de escasa coordinacin,
ataxia y apraxia; en el autismo los manierismos pueden no aparecer y suelen tener una funcin
motora normal. En el Trastorno de Rett, las capacidades verbales suelen desaparecer por
completo; en el autismo se presenta un lenguaje aberrante. Las irregularidades respiratorias y
las convulsiones aparecen en el Trastorno de Rett, desde el principio; en los autistas no se
observan y si se desarrollan crisis convulsivas son ms probables en la adolescencia.
Tratamiento
Varios informes sealan que la carbamazepina es ms efectiva que otros anticonvulsivantes para
el tratamiento de las crisis epilpticas. El entrenamiento en el movimiento de las manos puede
ser importante para permitirles la alimentacin.
Estos pacientes con mltiples dficits requieren con frecuencia supervisin y cuidado intensivo
(Pevsner, 2002), que se traduce a largo plazo en la necesidad de cuidados como:
Terapia fsica.
Terapia ocupacional
Logopedia (terapia del habla).
Terapia nutricional
Apoyo ortopdico
Descripcin clnica
El trastorno de Asperger es similar al trastorno autista excepto en que existe una preservacin
parcial de las habilidades de lenguaje y cognitivas. Tambin tiende a existir una mayor
inteligencia y una menor prevalencia de retraso mental (slo el 12% de los nios con trastorno
de Asperger tienen CI por debajo de 70). A pesar de ello, estas personas suelen malentender los
mensajes no verbales, presentan marcadas dificultades con las relaciones interpersonales
(especialmente en grupo), se centran repetitivamente en temas de conversacin que les
interesan a slo ellos, no parecen especialmente empticos, hablan con una inflexin y una
variacin del tono anormal, pueden ser relativamente inexpresivos afectivamente y tienden a
tener pocos amigos.
Sin embargo, las personas con trastorno de Asperger son con frecuencia bastante sociables y
habladoras y pueden establecer lazos afectivos con los miembros de la familia (Frith, 1991).
Suele iniciarse habitualmente ms tarde que el trastorno autista. El curso tiende a ser estable a
lo largo del tiempo, con frecuencia con algunas mejoras graduales.
Etiologa
Su etiologa no est clara. Por familias se da una incidencia alta del trastorno. Cerca del 30% de
los paciente presentan anormalidades en el EEG y el 15% muestra alguna evidencia de atrofia
cerebral.
Actualmente se desconoce la causa de este trastorno, pero la similitud con el autismo ha hecho
que se propongan hiptesis genticas, metablicas, infecciosas y perinatales.
Diagnstico diferencial
La principal diferencia debe establecerse con el autismo, donde los sntomas se manifiestan ya
en el primer mes de vida, el nio camina antes de hablar, la adquisicin del lenguaje est
retrasada o ausente, y cuando se desarrolla, carece de fines comunicacionales, el contacto
ocular es pobre porque vive en su propio mundo e ignora a los dems, y el pronstico es
sombro porque se trata de un proceso psictico. Por el contrario, el Trastorno de Asperger tiene
un comienzo ms tardo (a partir del tercer ao de vida), el nio habla antes de iniciar la
deambulacin, e intenta comunicarse aunque de forma unilateral, evita el contacto ocular, y vive
en nuestro mundo pero a su manera, siendo su pronstico ms favorable por tratarse de un
rasgo de personalidad. Tambin sugera que el Trastorno de Asperger era un rasgo familiar
transmitido a la lnea masculina, mientras que el autismo ocurra cuando el nio que heredaba el
rasgo, tambin padeca un dao cerebral (Torres, Caballero y Rodrguez Sacristn, 2001).
El estatus del trastorno de Asperger como un trastorno distinto del trastorno generalizado del
desarrollo es cuestionable y muchos especialistas creen que se trata de una versin leve del
trastorno autista (autismo de alto funcionamiento ) ms que de un trastorno distinto (Gillberg,
1989; Rapin, 1991). De forma alternativa el trastorno de Asperger puede ser considerado, al
menos heursticamente, como una versin del autismo slo del hemisferio derecho, dado que
ambos trastornos comparten las siguientes caractersticas:
* Aislamiento social, egocentrismo y falta de inters por las ideas o sentimientos de los dems.
* Marcado predominio de varones.
* Ausencia de utilizacin del lenguaje con fines comunicacionales, inversin pronominal, discurso
pedante, tendencia a inventar palabras, lenguaje idiosincrtico, y ecolalia.
* Alteraciones en la comunicacin no verbal, como pobre contacto ocular, escasa expresin
gesticular y entonacin peculiar.
* Ausencia de juego imaginario y flexible.
* Patrn de actividades repetitivas e intereses restringidos, destacando preocupacin por la
invariabilidad del entorno, apego por determinados objetos y movimientos estereotipados.
Tratamiento
El tratamiento incluye entrenamiento en habilidades sociales y motoras, intervenciones
educativas cuando son necesarias, y orientacin vocacional.
Dada la relativa conservacin de las funciones del lenguaje y su inteligencia, se puede esperar
que los individuos con Trastorno de Asperger tengan una mejor evolucin que otras personas
con trastorno autista y puedan ser miembros productivos de la sociedad.
A pesar de las relativas deficiencias en el funcionamiento social, las personas con trastorno de
Asperger pueden llegar a desenvolverse y ser efectivas en las actividades que eligen; la
naturaleza altamente centrada de sus intereses puede ayudarles en esas tareas.
Descripcin clnica
En algunos casos el nio se muestra inquieto, hiperactivo y ansioso por la prdida de las
funciones. Puede iniciarse con sntomas conductuales, como ansiedad, ira o rabietas, pero en
general la prdida de funciones se hace extremadamente generalizada y grave. El deterioro lleva
a un sndrome que es sintomticamente similar al trastorno autista, excepto que el retraso
mental (tpicamente, de rango a profundo) tiende a ser ms frecuente y pronunciado. Con el
tiempo, el deterioro se hace estable, y aunque algunas capacidades pueden recuperarse es en
un grado muy limitado. Aproximadamente el 20% recupera la habilidad de hablar construyendo
frases, pero sus habilidades de comunicacin seguirn deterioradas. La mayora de los adultos
son completamente dependientes y requieren cuidado institucional; algunos de ellos tienen una
vida corta.
Etiologa
Se desconoce, pero se ha asociado a patologas neurolgicas, como trastornos convulsivos y
esclerosis tuberosa. No se ha identificado ningn marcador o causa neurobiolgica especfica. Se
ha informado acerca de estresores psicosociales o mdicos significativos en asociacin con el
inicio o empeoramiento del trastorno desintegrativo de la infancia, pero su significacin
etiolgica continua poco clara.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial incluye al Trastorno Autista y al Trastorno de Rett. Difiere del trastorno
autista en el momento de inicio, el curso clnico y la prevalencia. Al contrario que en el trastorno
autista, existe un perodo temprano de desarrollo normal hasta la edad de 3 4 aos. Esto va
seguido por un perodo de deterioro muy marcado de las capacidades obtenidas anteriormente,
que generalmente ocurre de manera rpida en el transcurso de 6 a 9 meses.
Descripcin clnica
Etiologa
Evaluacin
Descripcin clnica
Etiologa
Evaluacin
Diagnstico diferencial
o
Descripcin clnica
Etiologa
Evaluacin
Diagnstico diferencial
Concepto
Aunque los tics son experimentados como involuntarios, los pacientes pueden suprimir de forma
consciente dichos movimientos, aunque slo temporalmente, a diferencia de los movimientos
coreiformes (desorganizaciones de los movimientos voluntarios sinrgicos normales de grupos
coordinados de msculos) y de los movimientos atetsicos (contorsin lenta). Los tics tambin
son diferentes de las discinesias (desorganizaciones de los movimientos voluntarios e
involuntarios), de las distonas (tono muscular anormal) y de otros trastornos motores
neurolgicos.
Los tics son respuestas motoras (musculares) o vocales (fnicas), breves, repetitivas y
arrtmicas que no tienen ningn sentido, aunque pueda parecerlo. Implican movimientos
recurrentes del mismo grupo de msculos, pero su localizacin puede variar gradualmente con el
tiempo. Pueden ser simples (motores: espasmos, encogerse de hombros, abrir y cerrar los ojos;
vocales: gruidos, inhalaciones, carraspera) o complejos (motores: muecas, doblarse, golpes;
vocales: ecolalia, inflexiones y acentos raros).
Los trastornos por tics estn subdivididos en tics transitorios, tics crnicos y trastorno de la
Tourette. Varan en intensidad a lo largo del tiempo, aumentando normalmente durante el estrs
psicosocial, el conflicto intrapsquico y la excitacin emocional positiva o negativa.
Por lo general, el tic disminuye en frecuencia y gravedad durante las actividades que requieren
esfuerzo mental, durante la concentracin o cuando se produce una alerta repentina (por una
distraccin) pero puede no desaparecer completamente durante el sueo.
Los estudios genticos familiares muestran que los parientes de primer grado de los pacientes
con sndrome de la Tourette (el 50% de los varones y el 30% de las mujeres) presentan
excesivos trastornos tanto por tics transitorios como por tics crnicos, lo que sugiere una
interrelacin gentica entre los tres trastornos por tics. Tambin se ha demostrado una conexin
gentica con los trastornos obsesivo-compulsivos.
Descripcin clnica
Se inicia normalmente entre los 2 y los 13 aos. En la mitad de los pacientes los sntomas
empiezan con un solo tic. A la edad de 7 aos (media de la edad de comienzo), los tics motores
son inicialmente evidentes, con una progresin rostro-caudal a lo largo del tiempo (la cabeza
antes que el tronco y de los miembros). A la edad de 11 aos (media), pueden aparecer tics
fnicos o vocales, acompaados de conductas obsesivo-compulsivas. Los tics vocales pueden
iniciarse como una slaba aislada, progresar hacia exclamaciones ms largas y ocasionalmente a
gestos complicados. La coprolalia clsica se observa en el 60% de los casos, con una aparicin
tpica en la adolescencia temprana. La copropraxia (gestos obscenos complejos) puede aparecer
ms tarde, mientras se resuelve la coprolalia.
Los tics motores complejos aparecen sin una finalidad concreta, o estn camuflados al estar
combinados con otros movimientos con una finalidad concreta. Algunas veces estos tics motores
complejos pueden ser autodestructivos (araarse o cortarse) o violentos (explosiones
emocionales, ataques). Pueden aparecer sntomas obsesivo-compulsivos alrededor de los 5 a 10
aos y estar muy elaborados (Bruun, 1988).
Se pueden observar tanto tics vocales y motores simples como complejos. El componente
conductual puede suprimirse voluntariamente, pero entonces aparece una sensacin subjetiva
de tensin. Esta tensin es aliviada cuando el paciente se permite a si mismo expresar sus tics
en accin.
Existe un patrn de aumento y disminucin tpico a lo largo del tiempo. La gravedad vara de
una forma muy amplia. Los casos leves pueden estar sin diagnosticar incluso en personas que
hablan en pblico, y los casos graves pueden incapacitar y desfigurar socialmente. Al igual que
en otros trastornos por tics, la ansiedad y la excitacin conducen a un aumento de los sntomas,
y la relajacin y la atencin centralizada reducen los sntomas, estando ausentes durante el
sueo. El incremento de la gravedad de los sntomas puede ser ms evidente durante algunos
minutos en las situaciones estresantes, pueden durar meses durante los perodos de ansiedad y
estrs evolutivos, o pueden durar aos (especialmente cuando estn asociados con trastornos
por ansiedad y trastornos afectivos concomitantes).
Con ms frecuencia de lo normal, aparecen trastornos del sueo y enuresis. No existe evidencia
de psicosis, deterioro del sentido de la realidad o deterioro intelectual, pero el trastorno de la
Tourette puede aparecer en combinacin con otras enfermedades psiquitricas. En
aproximadamente un tercio de los pacientes con trastorno de la Tourette puede observarse un
incremento de la agresividad o la conducta sexual.
Aunque los criterios diagnsticos estn claramente definidos, los vnculos clnicos entre trastorno
de la Tourette, el TDAH y el trastorno obsesivo-compulsivo son borrosos en muchos pacientes en
los que se combinan caractersticas de estos trastornos.
Etiologa
Como en otros trastornos, parecen ser operativos los factores genticos, neuroqumicos e
inmunolgicos y postinfecciosos.
Factores genticos
Los estudios familiares de los trastornos por tics y de los trastornos obsesivo-compulsivos
muestran que ambos estn asociados con una prevalencia de los miembros de la familia. La
mayor concordancia del trastorno de la Tourette en gemelos monocigticos que en dicigticos
sugiere un componente hereditario. Puede tambin estar relacionado con el TDAH. Estudios
recientes sugieren que este trastorno puede trasmitirse de forma bilineal, es decir, a travs de
un patrn autosmico intermedio entre dominante y recesivo.
Factores neuroqumicos
Una hiptesis actual sugiere que el trastorno de la Tourette est asociado con una
supersensibilidad de los receptores postsinpticos dopaminrgicos D2 en los ganglios basales,
aunque tambin se han descrito anomalas de la Acetilcolina, la serotonina,
la noradrenalina, la dinorfina, la norepinefrina y el cido gamma-aminobutrico ( GABA). En
muchos pacientes con trastorno de la Tourette, se observa una reduccin de un metabolito de
la dopamina, y a veces la serotonina en el lquido cefalorraqudeo. Se han hallado niveles
inferiores del opiceo endgeno dinorfina A1-17 en las vas estriadas que se proyectan hacia el
globus palido (Haber y Wolfer, 1992), y la dinorfina A1-8 aparece aumentada en el lquido
cefalorraqudeo de los pacientes con la Tourette.
Tambin se han asociado los sndromes postestreptoccicos, factor causante principal del
trastorno obsesivo-convulsivo, que aparece hasta el 40% de las personas con Trastorno de la
Tourette (Kaplan y Sadock, 1999).
Evaluacin
Est indicada una evaluacin psiquitrica completa del nio y de los padres, incluyendo una
valoracin de posibles trastornos de conducta, TDAH, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos
del aprendizaje, trastornos generalizados del desarrollo y retraso mental. Resulta apropiado
realizar un examen neurolgico para descartar otros trastornos del movimiento, incluyendo la
enfermedad de Wilson.
Antes de iniciar los tratamientos con medicacin neurolptica es necesaria una valoracin de las
lneas base de las discinesias. El EEG resulta til para descartar mioclonas y otros trastornos
neurolgicos. Son tiles los informes del colegio referentes al rendimiento acadmico, al
comportamiento general, a la gravedad de los tics y a las habilidades sociales. Debera evaluarse
la auto-observacin del nio, el comportamiento frente al ostracismo social y la asertividad, as
como la posibilidad de un trastorno del estado de nimo o por ansiedad. Es importante la
evaluacin de los trastornos por tics en los familiares.
Tratamiento
Puede emplearse la farmacoterapia, la terapia conductual y a veces, la psicoterapia y la
educacin especial. Aproximadamente del 60 al 80% de pacientes con trastorno de la Tourette
mejoran con medicamentos neurolpticos. La dosificacin puede requerir un aumento gradual a
lo largo del tiempo, pero segn las circunstancias de la vida, cabe la posibilidad de disminuir la
dosis. Tanto los neurolpticos como la clonidina se utilizan para los tratamientos a largo plazo. El
uso de los neurolpticos en dosis bajas reduce el riesgo de discinesias tardas, pero permanece
la posibilidad de complicaciones neurolgicas a largo plazo.
La clonidina, que parece ayudar a la mitad de los pacientes con trastorno de la Tourette,
especialmente til para los nios que presentan una conducta trastornada. A dosis bajas, la
clonidina estimula los receptores presinpticos alfa2 adrenrgicos, lo que conduce a un descenso
agudo de la neurotrasmisin de lanoradrenalina, y eventualmente a un aumento de la
utilizacin de la dopamina a travs de un mecanismo indirecto desconocido (que posiblemente
implique la serotonina). El efecto clnico de la clonidina puede aumentar a lo largo del curso de
dos a tres meses de tratamiento.
Las intervenciones educativas con bases neuropsicolgicas pueden ser tiles para tratar algunos
de los sntomas frontales del TDAH. Se han utilizado diversas tcnicas conductuales, pero su
eficacia no es uniforme. La psicoterapia no es un tratamiento especfico del trastorno de la
Tourette, pero puede ser til para ayudar al individuo a manejar el estigma de la enfermedad y
los problemas de autoestima, para promover el bienestar interpersonal y las habilidades
sociales, y para mejorar la opcin del trabajo. Adems de mejorar las habilidades adaptativas, la
psicoterapia puede reducir la ansiedad que empeora la gravedad de los sntomas. Si adems
estn presentes trastornos afectivos y de ansiedad, el manejo de estos estados puede mejorar el
curso del trastorno.
Descripcin clnica
Los tics crnicos normalmente son motores, y similares en cuanto a la forma a los otros
trastornos por tics motores. Los tics vocales crnicos son raros, normalmente leves y
generalmente constan de gruidos ms que de verdaderos tics vocales o verbales.
Normalmente la intensidad del tic vara muy poco en el curso de las semanas, aunque pueden
existir cambios a lo largo de los meses o de los aos. Se inicia normalmente durante la primera
infancia (entre los 5 y los 10 aos). Aproximadamente dos tercios de los casos finalizan durante
la adolescencia, pero algunos casos pueden persistir en formas leves durante aos o dcadas. En
la edad adulta, puede aparecer una forma crnica de trastorno por tics crnicos, generalmente
despus de los 40 aos.
Los nios cuyos tics se inician entre los 6 y 8 aos parecen tener mejor pronstico. Sin embargo,
los nios con tics en extremidades y tronco tienen peor pronstico que aquellos que slo
presentan tics faciales.
Etiologa
El trastorno por tics motores, o verbales, crnicos suelen presentarse en las mismas familias.
Los estudios gemelares han encontrado una alta concordancia de ambos en los gemelos
monocigticos. La persistencia de los sntomas del tic puede estar relacionada con la ansiedad o
con los trastornos depresivos, que pueden agravar el trastorno por tics.
Evaluacin
Est indicada una evaluacin neuromdica y psiquitrica, para valorar posibles trastornos
concomitantes (incluyendo otros trastornos neurolgicos del movimiento). Es til una evaluacin
especfica de los trastornos por ansiedad y depresivos, como posibles factores que mantienen los
tics crnicos.
Tratamiento
Pueden ser de utilidad la medicacin, los tranquilizantes menores, tranquilizantes mayores a
dosis bajas, o litio (tanto por sus propiedades antidepresivas como ansiolticas). Los
estimulantes pueden agravar los sntomas.
Se recomienda la psicoterapia para minimizar los problemas emocionales secundarios a los tics.
Algunos estudios han de mostrado que las tcnicas conductistas, sobre todo la modificacin de
hbitos son efectivas.
Descripcin clnica
Los trastornos por tics transitorios son normalmente motores, pero similares en cuanto a la
apariencia a los tics crnicos y de la Tourette. Si posteriormente los tics persisten a lo largo de
su curso, puede etiquetarse de nuevo el trastorno por tics transitorio. Estos tics no parecen estar
relacionados consistentemente con otra sintomatologa, pero la ansiedad situacional o evolutiva
puede ser acusada durante los episodios.
El comienzo de los episodios aislados o recurrentes del trastorno por tics transitorios se observa
en la mitad de la infancia (normalmente entre los 5 y 10 aos) o a principio de la adolescencia.
Si es recurrente, es tpico que se produzca una reduccin de la frecuencia y de la gravedad de
los sntomas a lo largo del paso de los aos. Normalmente los sntomas no interfieren con el
funcionamiento, aunque los tics pueden interferir con los estresores sociales y con la ansiedad
produciendo complicaciones interpersonales y de la autoestima.
Etiologa
En la aparicin del trastorno por tics transitorios influyen tanto los factores genticos como los
psicosociales. Los tics de carcter orgnico tienen ms posibilidades de progresar a Trastorno de
la Tourette y de presentar historia familiar con tics, mientras que los psicgenos suelen remitir
espontneamente. Los episodios se presentan generalmente en perodo de estrs o excitacin
importante, lo que contribuye a la presentacin transitoria y a la variabilidad de la intensidad del
sntoma.
Evaluacin
Las evaluaciones neuromdicas y psiquitricas son necesarias para valorar posibles trastornos
concomitantes (incluyendo otros trastornos neurolgicos del movimiento) y las causas de la
ansiedad.
Tratamiento
Los individuos con trastorno por tics transitorios no requieren tratamiento, hasta que se
compruebe como evolucionan. Normalmente resulta muy til advertir a la familia con el fin de
reducir su atencin sobre el sntoma y las crticas al nio, ya que si les prestan demasiada
atencin pueden favorecer su empeoramiento. En determinados casos, pueden ser tiles para
manejar la ansiedad y el control sobre el tics las tcnicas conductuales (relajacin), los
medicamentos (tranquilizantes menores o bajas dosis de tranquilizantes potentes). Una
psicoterapia breve puede proporcionarse tanto al paciente como a la familia educacin y
seguridad, y en el caso de que los sntomas persistan se les recomendar a repetir la evaluacin.
Descripcin clnica
Ettiologa
Evaluacin
ENURESIS FUNCIONAL
Descripcin clnica
Etiologa
Evaluacin
Concepto
Es necesario excluir las causas orgnicas de la encopresis, por lo tanto, debe obtenerse una
evaluacin mdica de las anomalas no funcionales antes de etiquetarla como funcional.
Descripcin clnica
Los problemas de comportamiento tales como los trastornos de conducta son comunes en la
poblacin infantil psiquitrica referida por problemas de encopresis, pero comparativamente
pequeos en la muestra vista por pediatras. En poblacin psiquitrica, el 25% de los nios con
encopresis funcional tambin presenta enuresis funcional.
Algunos nios ocultan tanto la orina como las heces, y pueden tener megavejiga y megacolon.
Se observan con frecuencia dolores de estmago, largos perodos sentados en la taza del lavabo
y estreimiento crnico. En las nias son frecuentes las infecciones del tracto urinario y la
pielonefritis crnica. A menudo, los nios con encopresis funcional tienen vergenza y turbacin
y presentan una baja autoestima. Pueden sufrir acusaciones de los padres y hermanos, pueden
tener miedo a ser descubiertos por los compaeros, y se esconden fsica y emocionalmente.
Entre el 75 y el 90% de los casos implican el subtipo que el DSM-IV designa como con
estreimiento e incontinencia por rebosamiento. Estos casos retentivos incluyen una baja
frecuencia de movimientos intestinales, impactacin, rebosamiento de lquido alrededor del
asiento habitual, y manchas de lquido en la ropa. Este tipo de encopresis puede ser debido a
estreimiento crnico, entrenamiento de los hbitos de higiene inadecuado (excesivamente
coercitivo o perfeccionista), dolor (debido a fisura anal) o evitacin fbica de los lavabos. Estos
episodios retentivos generalmente se extienden durante varios das y son seguidos de defecacin
dolorosa.
Etiologa
La encopresis con frecuencia es derivada de una compleja interaccin ente factores fisiolgicos y
psicolgicos. Entre los mecanismos fisiopatolgicos se encuentran: una alteracin del
movimiento del colon y de los patrones de contraccin, elasticidad y adelgazamiento de las
paredes del colon (megacolon) y disminucin de la sensacin o percepcin.
En la infancia, la encopresis puede ser resultado de una erupcin cutnea debida al paal,
cuando se produce la retencin fecal para evitar el dolor rectal. Estas causas mdicas de
manchas de heces excluyen el diagnstico de encopresis funcional. La encopresis puede ser el
resultado de un entrenamiento del control de esfnteres inadecuado o punitivo (doloroso,
coercitivo, agresivo), de una alteracin fsica asociada a una ayuda inadecuada durante el
entrenamiento en el uso, del inodoro (si los pies no tocan el suelo), o de un manejo incorrecto
de los miedos relacionados con el lavabo.
Los factores relacionados con el estrs parecen ser la causa de la mitad de los casos de
encopresis secundaria. Existe una gran prevalencia de psicopatologa individual y familiar en la
encopresis funcional. Sin embargo, a diferencia de la enuresis, no existe la evidencia de un
factor gentico en la etiologa de la encopresis, incluso en las formas familiares.
Evaluacin
Es necesaria una evaluacin mdica inicial para descartar enfermedades mdicas como el
megacolon aganglinico o enfermedad de Hirschsprung y evaluar posibles anomalas
estructurales (por ej., fisura anal), y puede suponer un enema de bario.
Tratamiento
El manejo fisiolgico de los casos leves puede incluir la limpieza del intestino (laxantes,
enemas), mantenimiento diario con aceite mineral, consejos (educacin, reduccin de los
conflictos interpersonales y los efectos negativos, y recompensas) y seguimiento. En la prctica,
aproximadamente del 50 al 75% de los casos mejora.
En los casos resistentes, est indicada una intervencin psiquitrica y psicolgica individual y
familiar. El centro del tratamiento cambia entonces de la atencin a la encopresis a un
tratamiento ms general de los trastornos psicopatolgicos asociados. La mayora de los casos
pueden ser tratados con tratamiento conductual, pero la psicoterapia de apoyo y las tcnicas de
relajacin resultan muy tiles en el tratamiento de la ansiedad, baja autoestima y aislamiento
social en los nios encoprticos. Tambin son importantes las intervenciones familiares, para
eliminar las tensiones de la familia y crear una atmsfera no punitiva. Estos esfuerzos tambin
son necesarios en el mbito escolar.
Slo nocturna
Slo diurna
Nocturna y diurna
El diagnstico del DSM-IV requiere una edad mnima de 5 aos. Antes de designar a estas
presentaciones como funcionales, es necesaria una valoracin mdica de las causa fsicas de la
enuresis. A diferencia de la encopresis funcional, una vez se han descartado etiologas mdicas y
anatmicas, la enuresis funcional puede ser debida a trastornos neuroevolutivos, o del sueo, as
como a trastornos psicolgicos.
Descripcin clnica
Los sntomas de la enuresis funcional, a cualquier edad pueden conducir a la turbacin, ira y
castigo de los educadores, a la burla de los compaeros, a la evitacin de campamentos y visitas
en las que se pernocta, al retraimiento social y a las explosiones de ira. Estas complicaciones, si
no se manejan correctamente, pueden tener un mayor impacto en el resultado a largo plazo que
la enuresis por s misma.
Se puede observar enuresis nocturna en el 25% de los chicos, pero aparece repetidamente
despus de los 5 aos en el 7% al 10% de los chicos y en el 3% de las chicas. El predominio
masculino se mantiene pero disminuye con la edad. A los 10 aos, el 3% de los chicos y el 2%
de las chicas son diagnosticables. La prevalencia general en la edad adulta es del 1%. No se ha
establecido una correlacin con el estatus socioeconmico.
Etiologa
Se cree que la enuresis puede ser producida por mltiples etiologas. Las enuresis no funcionales
pueden producirse por factores urolgicos (infeccin de la va urinaria, especialmente en el caso
de la enuresis secundaria en chicas, u obstruccin), factores anatmicos (enfermedad espinal,
vejiga o musculatura secundaria dbil), factores fisiolgicos (umbral anormalmente bajo de
presin de la vejiga, lo que conduce a un vaciado anticipado), factores metablicos (diabetes), o
mecanismos neurolgicos (trastornos convulsivos).
En las familias pueden observarse algunas formas de enuresis funcional especialmente en los
varones. Aproximadamente el 70% de estos nios tiene un familiar en primer grado con enuresis
funcional. La probabilidad de que un nio padezca enuresis es del 77% si ambos progenitores
presentan una historia de enuresis, y del 44% si slo la presenta uno de ellos.
Para muchos nios y adultos con enuresis nocturna la causa puede hallarse en factores
hormonales o de ritmos biolgicos. Algunos nios con enuresis nocturna no tienen una liberacin
normal de vasopresina durante la noche y pueden no tener la habitual disminucin nocturna de
produccin de orina. Este hecho es el fundamento del tratamiento farmacolgico con
desmopresina, un anlogo de la vasopresina.
Un trastorno del sueo puede ser un factor etiolgico de la enuresis funcional para una minora
de casos. Todava se debaten los hallazgos del EEG; parece ser que al menos algunos episodios
de enuresis aparecen en cualquier fase del EEG, pero es posible que exista una concentracin de
episodios durante el sueo delta (fase 3 y 4; no REM) o durante el arousal post-delta (la
transicin de delta hacia el sueo REM).
En algunos casos se ha sugerido que se trata de un trastorno madurativo debido a los hallazgos
del pequeo volumen de las evacuaciones, la corta estatura, la edad sea media baja comparada
con la edad cronolgica y, en la adolescencia, un retraso de la maduracin sexual.
Aproximadamente la mitad de los nios con enuresis funcional presentan sntomas emocionales
o conductuales, pero est poco claro si esto representa una causa, un efecto o un hallazgo
asociado (por ejemplo, limitacin del entorno poco clara por parte de los padres). La enuresis
funcional puede estar tambin relacionada con el estrs, los traumas, o las crisis psicosociales
como el nacimiento de hermanos, comienzo de la escuela, traslados, hospitalizacin, prdida,
ausencia paterna o crisis de desarrollo. En estos casos de enuresis secundaria inducida por el
estrs, existe igual prevalencia en chicos que en chicas.
La enuresis intencional puede implicar psicopatologa, pero puede ser difcil de identificar en
casos individuales o en acontecimientos aislados (especialmente si los episodios voluntarios son
utilizados para camuflar o encubrir acontecimientos no intencionales).
La enuresis funcional tiene una tasa de remisin espontnea del 15% anual. Aproximadamente
el 1% de los chicos (menos en las chicas) presentan todava este estado a los 18 aos,
generalmente con poca psicopatologa asociada. Sin embargo, la enuresis que se inicia en la
adolescencia puede significar una mayor psicopatologa y un resultado menos favorable.
Evaluacin
Es necesaria una valoracin mdica para descartar las diversas formas no funcionales u
orgnicas de la enuresis. Las manifestaciones orgnicas estn relacionadas con patologa
genitourinaria: estructural, neurolgica e infecciosa, como uropata obstructiva, espina bfida
oculta y cistitis. Otros trastornos orgnicos que pueden cursar con poliuria y enuresis son:
diabetes mellitus, diabetes inspida, trastornos de conciencia y del sueo, intoxicacin,
sonambulismo y como efecto secundario de antipsicticos, por ejemplo tioridacina.
Puede ser til una evaluacin del sueo, si bien no se requiere un EEG de forma rutinaria. Puede
ser til la medida de determinados ndices madurativos para identificar la evolucin del
desarrollo. La evaluacin psiquitrica del nio y de la familia incluye una valoracin de la
psicopatologa asociada, de los estresores psicosociales recientes, y una evaluacin de la
preocupacin de la familia y del manejo de los sntomas.
Tratamiento
Los tratamientos ms exitosos incluyen las intervenciones conductuales y farmacolgicas. El
primer paso ante cualquier tratamiento es revisar la utilizacin del inodoro adecuadamente, ya
que si no se ha realizado el entrenamiento, los padres y el nio deben ser dirigidos en el
proceso.
El manejo de la vergenza y la evitacin que suele acompaar a este trastorno es una parte
crtica del tratamiento cognitivo de estos nios. En general, es til dejar de lado la explicacin
consciente o in consciente que puede engendrar la vergenza o la culpa y atacar directamente el
sntoma.
Concepto
Los antiguos griegos atribuyeron la necesidad de dormir al dios hypnos (sueo), hijo de la
Oscuridad y de la Noche, y hermano de la Muerte. El sueo es un estado fisiolgico, activo y
rtmico, que aparece cada 24 horas en alternancia con el otro estado de conciencia bsico que es
la vigilia. Actualmente se admite el sueo como el ms importante ritmo circadiano, no slo
porque ocupa la tercera parte de nuestra vida, sino porque afecta a la mayora de los procesos
fisiolgicos y psicolgicos y, a su vez, es afectado por ellos .
Definiciones relacionadas con el sueo (adaptado de Amercan Sleep
Disorders Association Diagnostic, 1990)
Los ritmos circadianos (del latn circa o alrededor y dies o da), tienen varias caractersticas:
1. Sincronizacin con los ciclos ambientales (siendo a nivel ambiental el ms importante el ciclo
luz-oscuridad).
3. Electromiograma mentoniano (EMG), dos canales, para ver el descenso del tono muscular,
inhibido en el REM.
9. Sensor de posicin. Saber la posicin en que esta durmiendo el paciente es importante para
el estudio de las apneas.
11. Oximetra digital. Informan sobre la saturacin de oxgeno asociada o no a las apneas.
12. Vdeo digital. Permite correlacionar movimientos y convulsiones con la aparicin de cambios
en el trazado electroencefalogrfico.
Delta: de frecuencia < 4 Hz, su amplitud es > 5mV, y se recoge en todas las regiones
cerebrales. Se produce en las fases ms profendas de sueo
Beta: que vara entre los 12 y los 30 Hz, su amplitud < 30 mV, en regiones frontales y
centrales del encfalo. Se recoge en estado de vigilia y en diversas fases del sueo.
Tambin se utiliza el EEG como Test Repetido de Vigilia Sostenida (RTSW = repeated test of
sustained wakefulness). Se coloca al individuo en una habitacin sin ruidos y con poca
iluminacin, y se le indica que permanezca despierto; este procedimiento se repite varias veces
durante el da. Las medidas del sueo comprenden:
La continuidad del sueo se define como el promedio total de sueo y vigilia durante una
noche. Una continuidad de sueo indica un sueo consolidado y con pocos despertares.
Despertares intermitentes: el tiempo que se permanece despierto, una vez iniciado el sueo
(expresado en minutos)
Eficacia del sueo: el cociente entre el tiempo dormido y el tiempo permanecido en cama
(expresada en porcentaje, las cifras elevadas indican una mejor continuidad del sueo).
Mediante la polisomnografa se pueden registrar tres estados de actividad y funcin: vigilia,
sueo con movimientos oculares rpidos (REM o MOR), y sueo con reduccin de los
movimientos oculares rpidos (sueo NREM o NMOR). El sueo REM, descubierto en 1953 por
Aserinsky y Kleitman, es un estado fisiolgico durante el cual el cerebro se activa elctricamente
y metablicamente, con frecuencias similares al estado de vigilia y acompaado por un aumento
entre el 62 y el 173% del flujo sanguneo cerebral. Quizs como defensa para conservar el
sueo, existe una atona muscular generalizada que se detecta polisomnogrficamente por la
desaparicin de la actividad electromiogrfica. Los movimientos rpidos de los ojos se producen
en forma de una secuencia de salvas acompaada por fluctuaciones en el ritmo cardaco y
respiratorio. Se observa una ingurgitacin peneana y clitoridiana, seguramente debida a un
aumento del tono colinrgico asociado con el estado REM. Asimismo se observa una supresin
de la regulacin trmica normal, por lo cual los seres humanos se convierten de forma temporal
en seres poiquilotrmicos. Finalmente, el sueo REM es el estadio en el que se producen los
sueos ms vvidos y en ocasiones ms extraos. El sueo reparador en los humanos se
compone de ciclos recurrentes de 70 a 120 minutos de sueo NREM y sueo REM, que se
caracterizan polisomnogrficamente mediante el electroencefalograma (EEG), electrooculograma
(EOG) y el electromiograma (EMG) Los movimientos oculares son detectados mediante el EOG
debido a la existencia de un dipolo elctrico entre la crnea y la retina.
Habitualmente, el sueo progresa desde la vigilia, a travs de las cuatro etapas de sueo NREM,
hasta el inicio del primer perodo REM. En un adulto sano, los estadios ms profundos del sueo,
los estadios 3 y 4 del sueo NREM (a los que nos referimos como sueo de ondas lentas), se
producen en los dos primeros perodos NREM. En contraste, los perodos REM durante la primera
mitad del sueo son breves, aumentando su duracin a medida que se van sucediendo ciclos.
Durante la vigilia, el EEG se caracteriza por una rpida actividad de bajo voltaje que consiste en
una mezcla de frecuencias alfa (8 a 13 Hz) y beta (>13Hz). El estadio 1 del sueo NREM es un
estado transicional entre la vigilia y el sueo en el cual desaparece el ritmo alfa predominante y
aparecen frecuencias theta (4 a 7 Hz) ms lentas. La actividad electromiogrfica disminuye y los
ojos se mueven de forma oscilante y lenta. El estadio 2 se caracteriza por un ritmo theta de
fondo y la aparicin episdica de puntas del sueo (breves trenes de pulsos de actividad con una
frecuencia entre 12 y 14 Hz) y de complejos K (onda electronegativa de baja frecuencia y
elevada amplitud seguida de una onda electropositiva). El tono muscular contina disminuido y
los movimientos oculares son espordicos. Los estadios 3 y 4 se definen como perodos del
sueo constituidos por actividad de gran amplitud en la banda delta (0,5 a 3,0 Hz) en ms del
20 y del 50% de la duracin del estadio, respectivamente. Los msculos estn casi atnicos y no
se observan movimientos oculares. El sueo REM se caracteriza por un EEG con frecuencias
mixtas y de baja amplitud, movimientos rpidos de los ojos y ausencia de tono muscular.
El tiempo diario de sueo en el recin nacido es de hasta 20 horas diarias, que disminuyen de
forma lenta a 13-14 a los 6-8 meses. Desde el tercer mes existe un patrn circadiano
establecido. A los 2 aos la duracin nocturna es de 12 horas, hacia los 10 aos de 10 y en el
adulto joven de 8, con amplias variaciones entre distintos individuos. Al comienzo de la vida los
nios pasan directamente de vigilia a sueo REM, y desde el tercer mes de vida, el sueo
comienza con sueo NREM. Hacia el primer ao se consolida una clara diferenciacin de las fases
del sueo NREM, a la vez que se estabiliza la duracin del sueo REM, alrededor del 25% del
tiempo dormido cada da, todo ello debido a la relativa inbmadurez de las estructuras nerviosas
que controlan el sueo.
Hacia los 6 aos, se configura de forma estable la duracin de los ciclos del sueo en unos 105-
110 minutos, se caracteriza por elevados porcentajes de sueo MOR y sueo de ondas lentas de
elevada amplitud. Durante la adolescencia se produce una disminucin importante del sueo d
ondas lentas.
En los mayores de 65 aos tiene lugar una mayor prevalencia de alteraciones del sueo (entre
25 y 50%), en gran medida secundarias o sintomticas de trastornos mdicos o psiquitricos,
por lo que resulta fundamental tenerlos en cuenta para llevar a cabo su tratamiento. El sueo
pierde calidad y se altera al aumentar la edad, es ms superficial, a la vez que aumenta la
latencia del sueo y disminuye el tiempo total, aunque no es por la edad en s misma sino por el
grado relativo de salud personal. El deterioro de la calidad del sueo es paralelo al dao
estructural y a la disfuncin del SNC como puede medirse a travs del funcionamiento cognitivo
y del flujo sanguneo cerebral. A medida que aumenta la edad, se produce un acortamiento del
ritmo circadiano endgeno subyacente con tendencia a despertarse ms temprano de forma
progresiva (Buysse y cols., 1992).
El desarrollo del sueo normal es proceso dinmico que se ve modificado (en su relacin sueo
REM/NREM) desde el feto al anciano, donde en el recin nacido el 50% del sueo est
constituido por sueo REM, y alrededor del cuarto mes de vida el ciclo del sueo comienza a
mostrar un patrn similar al del adulto y la latencia del REM se hace cada vez ms prolongada.
La proporcin del sueo REM va disminuyendo hasta que entre los 3-5 aos ocupa solo el 20 %
del dormir, permaneciendo esta proporcin durante la vida adulta. El sueo lento profundo, en
las etapas 3-4 disminuye paulatinamente a partir de los 20 aos y usualmente desaparece a
partir de los 60 aos de edad, y esta disminucin del sueo lento se diferencia segn el sexo,
mantenindose en las mujeres hasta edades ms avanzadas. Tambin la distribucin de las
horas durante el da van variando segn la edad, siendo con un patrn polifsico en el recin
nacido y en el anciano, mientras desde los 4 aos hasta los 60 aos aproximadamente es
monofsico. El sueo REM en cambio se mantiene constante an en los ancianos y este esta
relacionado con la funcin intelectual, observndose una declinacin muy marcada en los
pacientes con demencia.
Serotonina
Los niveles de serotonina varan a lo largo del da, as como el nmero y afinidad de sus
receptores. Los 5-HT tienen niveles mximos durante el da y disminuye durante la noche; los
receptores muestran una curva inversa, ya que son ms abundantes y afines durante la noche.
En experimentos de deprivacin de sueo se detect aumento de los niveles de serotonina, pero
los receptores no se modificaban.
Noradrenalina
En un estado de activacin intervienen dos reas cerebrales, cada una con un neurotransmisor
propio, son el locus coeruleus y la sustancia negra. Las neuronas que contienen noradrenalina,
cuyos cuerpos celulares se localizan en el locus coeruleus, estn muy activas durante la vigilia,
pero se encuentran silentes durante el sueo MOR. Las lesiones en esta rea producen
hipersomnia (exceso de sueo), aumentando tanto el sueo de ondas lentas como el sueo MOR
(Jones, Bobillier y Jouvet, 1969). En seres humanos, la estimulacin elctrica del locus
coeruleus, altera profundamente todos los parmetros del sueo.
Dopamina
En general, las sustancias que incrementan la dopamina cerebral producen activacin y vigilia,
por el contrario los bloqueadores de la dopamina como la pimocida y las fenotiacidas, tienden a
incrementar el tiempo de sueo.
Acetilcolina
La actividad theta es uno de los componentes tnicos del NMOR, el sistema colinrgico es un
mediador parcial de ste, de manera que la atropina puede modificar elementos de la actividad
theta. La atona tambin tiene componente colinrgico, ya que la inhibicin de los msculos
antigravitatorios proviene de la activacin de grupos de neuronas no aminrgicas que se
localizan en la periferia del locus coeruleus (peri-LC-alfa). La infusin de carbacol dentro del
tegmento pontino induce cataplexia rpida en el gato.
Las sustancias que reducen el sueo MOR, como los antidepresivos, producen efectos
beneficiosos sobre la depresin, adems casi la mitad de los pacientes con un trastorno
depresivo mayor experimentan mejoras temporales cuando se les depriva del sueo. Por el
contrario, la reserpina, que es una de las pocas sustancias que aumentan el sueo MOR,
tambin produce depresin.
Los pacientes con Demencia tipo Alzheimer presentan alteraciones en el sueo caracterizadas
por una reduccin del MOR y sueo de ondas lentas. La prdida de neuronas colinrgicas en el
cerebro anterior se implican en estos cambios.
Adenosina
Histamina
Se supone que hay una va histaminrgica ascendente que proporciona inervacin a la corteza,
cuerpo estriado, hipocampo y amgdala, cuyos cuerpos celulares se localizan en el hipotlamo
posterior y regiones difusas del mesencfalo, que en el hombre, participaran del control de la
vigilia y en el equilibrio entre vigilia y sueo.
GABA
La principal evidencia que relaciona al cido gammaaminobutrico (GABA) con los mecanismos
del sueo son las asociaciones entre los receptores gabargicos y las benzodiacepinas, que hoy
da son los medicamentos hipnticos de mayor prescripcin. La administracin de l-cicloserina
inhibe la destruccin del GABA, y tiene un efecto similar al de las benzodiacepinas en el sueo,
con la diferencia que las dosis bajas no suprimen el NMOR. Es muy probable que el efecto del
GABA sobre el sueo sea indirecto, a travs de los otros neurotransmisores que tienen una
actividad ms especfica.
Melatonina
Interleucina
Disomnia no especificada
B) PARASOMNIAS
Pesadillas (Trastornos por sueos angustiosos)
Terrores nocturnos
Sonambulismo
Parasomnia no especificada
1.3.4.1. Disomnias
Son trastornos primarios del inicio o el mantenimiento del sueo, o de somnolencia excesiva,
que se caracterizan por un trastorno de la cantidad, la calidad y el horario del sueo. Incluye el
insomnio primario, la hipersomnia primaria, la narcolepsia, el trastorno del sueo relacionado
con la respiracin, el trastorno del ritmo circadiano y la disomnia no especificada.
Insomnio primario
La caracterstica esencial del insomnio primario es la dificultad para iniciar o mantener el sueo,
o la sensacin de no haber tenido un sueo reparador durante al menos 1 mes, que provoca un
malestar clnicamente significativo o un deterioro laboral, social o de otras reas importantes de
la actividad del individuo. Esta alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro
trastorno del sueo u otro trastorno mental y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia o de una enfermedad mdica :
Paso 1 Evaluar la presencia de una patologa orgnica que pueda afectar de forma negativa al
sueo.
Paso 2 Evaluar si algn frmaco o sustancia est alterando el sueo.
Paso 3 Evaluar si otro trastorno mental como la depresin, esquizofrenia, trastorno por
ansiedad, etc. est produciendo una alteracin del sueo.
Paso 4 Considerar una alteracin respiratoria que produzca trastornos en el sueo si el paciente
ronca o est obeso.
Paso 5 Considerar un trastorno del ritmo sueo-vigilia si el paciente presenta un ritmo irregular
o trabaja por turnos.
Paso 6 Considerar el diagnstico de una parasomnia si el paciente presenta molestias de
sucesos conductuales o mentales que se producen durante el sueo.
Paso 7 Si el insomnio dura ms de un mes y no est relacionado con los anteriores trastornos,
el diagnstico es de insomnio primario.
Paso 8 Si el cuadro de insomnio no se describe a partir de los criterios anteriores, se
diagnosticar una disomnia anteriormente no especificada.
Los individuos con insomnio primario presentan muy a menudo una combinacin de dificultades
para dormir y despertares frecuentes durante la noche. Con menos frecuencia se quejan
nicamente de no tener un sueo reparador, es decir, tienen la sensacin de que su sueo ha
sido inquieto, poco profundo y de poca calidad. Este trastorno se suele asociar con un aumento
del nivel de alerta fisiolgica y psicolgica durante la noche, junto a un condicionamiento
negativo para dormir.
Hipersomnia primaria
En los individuos con hipersomnia primaria la duracin del episodio de sueo ms largo (para la
mayora de las personas, el sueo nocturno) oscila entre 8 y 12 horas, y a menudo se acompaa
de problemas a la hora de levantarse. La calidad real del sueo nocturno es normal. La
somnolencia excesiva durante las horas habituales de vigilia toma la forma de siestas
intencionadas o de episodios de sueo inadvertidos. Las determinaciones objetivas demuestran
una somnolencia fisiolgica aumentada. Las siestas durante el da tienden a ser relativamente
largas, el individuo no nota que sean reparadoras y no producen una mejora en el nivel de
alerta. Habitualmente, las personas que padecen este trastorno presentan la somnolencia de
forma creciente a lo largo de un perodo de tiempo determinado, no experimentando ataques
repentinos de sueo. Los episodios de sueo no intencionados tienen lugar habitualmente en
situaciones de baja estimulacin y baja actividad como durante conferencias, leyendo, mirando
la televisin o conduciendo.
Narcolepsia
Los episodios de sueo suelen durar 10 a 20 minutos, pudiendo llegar a horas si no se ven
interrumpidos. Es frecuente que estos individuos relaten actividad onrica durante tales
episodios. Las personas que padecen narcolepsia disponen de diversas estrategias para
neutralizar estos ataques de sueo. Cuando no se sigue tratamiento, el nmero de episodios
diarios de sueo (intencionado o no intencionado) se sita entre 2 y 6. Los episodios de sueo
suelen aparecer sobre un nivel de alerta relativamente normal, aunque algunos individuos
confiesan presentar de forma constante algn grado de somnolencia. La catapleja acostumbra a
aparecer varios aos despus de establecida la somnolencia diurna e incide aproximadamente en
un 70 % de los individuos que sufren el trastorno. En la catapleja la prdida del tono muscular
debe ser de carcter brusco, dando lugar a una cada de la mandbula, la cabeza o los brazos, no
observable por los dems. A veces la catapleja reviste un carcter mucho ms espectacular, y
as, al individuo pueden carsele objetos que est transportando, puede desplomarse sobre sus
rodillas o caerse realmente al suelo. La musculatura respiratoria y ocular est respetada. La
debilidad muscular suele durar slo unos segundos, aunque se han descrito episodios de hasta
media hora de duracin. La recuperacin de la fuerza muscular es total e inmediata. Durante los
episodios estos individuos conservan la conciencia y el estado de alerta, de forma que son
capaces de describir perfectamente y sin confusin todo lo que ha ocurrido en ese momento.
Aunque no es frecuente, los ataques prolongados de catapleja pueden desembocar en episodios
de sueo. La catapleja suele estar desencadenada por estmulos emocionales intensos. La
deprivacin del sueo aumenta la frecuencia y la intensidad de los episodios de catapleja.
Aproximadamente el 20-40 % de los individuos con narcolepsia presenta asimismo imgenes
que recuerdan mucho los sueos justo antes de quedarse dormidos (alucinaciones hipnaggicas)
o justo despus de despertarse (alucinaciones hipnopmpicas). La mayor parte de las
alucinaciones relacionadas con el sueo son de carcter visual e incorporan elementos del
entorno real. Las alucinaciones tambin son de carcter auditivo o cintico. Aproximadamente el
30-50 % de los individuos con narcolepsia experimenta asimismo parlisis del sueo justo en el
preciso momento de dormirse o despertarse. En este trastorno los individuos describen estar
despiertos, pero son incapaces de moverse o hablar. Tambin pueden aquejar incapacidad para
respirar; lo cierto es que el diafragma deja de trabajar, si bien la respiracin no se detiene. Las
alucinaciones relacionadas con el sueo y las parlisis del sueo aparecen a veces de forma
simultnea, lo que lugar a una experiencia terrorfica de ver y/o escuchar cosas inusuales sin
poder escapar, pudiendo durar entre segundos a minutos.
La caracterstica esencial de este trastorno es una desestructuracin del sueo que da lugar a
somnolencia excesiva o insomnio, y que se considera secundaria a alteraciones de la ventilacin
durante el sueo (p. ej. , apnea del sueo o hipoventilacin alveolar central). La somnolencia
excesiva constituye el motivo de consulta ms frecuente de los individuos con trastorno del
sueo relacionado con la respiracin. Esta somnolencia est producida por los frecuentes
aumentos de activacin que lleva a cabo el individuo durante el sueo nocturno en un intento
por respirar de forma normal. La somnolencia se hace ms patente en situaciones de relajacin
como leer o ver la televisin. La incapacidad del individuo para controlar esta somnolencia puede
hacerse evidente revistiendo un carcter extremo, y la persona puede quedarse dormida incluso
en situaciones activas como hablar, comer, andar o conducir.
Algunos individuos aquejan dificultad para respirar en posicin supina o al dormir. Entre las
alteraciones respiratorias que tienen lugar durante el sueo en este trastorno se incluyen las
apneas que son episodios de interrupcin de la respiracin, hipoapneas (respiracin
anormalmente lenta o superficial) e hipoventilacin (niveles sanguneos de oxgeno y dixido de
carbono anormales). Se han descrito tres formas de trastorno del sueo relacionado con la
respiracin:
El motivo de consulta principal suele estar presidido por insomnio debido a frecuentes
despertares, que el individuo puede o no asociar a dificultad respiratoria. Estos individuos
tambin pueden ser roncadores de carcter leve, aunque no suelen acudir a la consulta por este
hecho, dada su poca relevancia.
Se caracteriza por un deterioro del control de la ventilacin que determina niveles arteriales de
oxgeno anormalmente bajos, agravados sobre todo durante el sueo (hipoventilacin sin apneas
o hipoapneas). Los individuos con este trastorno conservan intactas las propiedades mecnicas
de los pulmones. Esta forma de trastorno del sueo relacionado con la respiracin incide casi
siempre en individuos con sobrepeso y puede asociarse tanto a somnolencia excesiva como a
insomnio.
Todos los trastornos del sueo relacionados con la respiracin producen alteraciones especficas.
As, en el sndrome de apnea obstructiva del sueo los registros polisomnogrficos nocturnos
muestran episodios apneicos de ms de 10 seg. de duracin (habitualmente 20-40 seg.), siendo
ms raras las apneas que se prolongan ms all de varios minutos. Las hipoapneas se
caracterizan por una reduccin del flujo areo. Tanto las apneas como las hipoapneas se asocian
a una reduccin de la saturacin de oxihemoglobina. En el sndrome de apnea obstructiva del
sueo puede existir una respiracin de Cheyne-Stokes al ser un patrn continuo que consiste en
ciclos de una apnea, un episodio de hiperventilacin de 10 a 60 seg. de duracin y una
disminucin gradual de la ventilacin que culmina en una nueva apnea (Tozzola, 2001).
Las gasometras arteriales cuando el individuo est despierto suelen proporcionar valores
normales, pero en algunos casos graves de sndrome de apnea obstructiva del sueo o de
sndrome de hipoventilacin alveolar central se detecta hipoxemia o hipercapnia en la vigilia. Las
radiografas cefalomtricas, la resonancia magntica (RM), la tomografa computarizada (TC) y la
prctica de endoscopias con cmaras de fibra ptica pueden poner de manifiesto una obstruccin
de las vas areas superiores. Las pruebas cardacas pueden mostrar un deterioro de la funcin
ventricular derecha. En estos individuos cabe detectar tambin cifras elevadas de hemoglobina o
del hematcrito motivadas por la hipoxemia nocturna sostenida (Tozzola, 2001).
El diagnstico de trastorno del ritmo circadiano se basa principalmente en la historia clnica, que
incluye el horario de trabajo, de sueo, de siestas y de tiempo libre. La historia debe tambin
reflejar los esfuerzos que estos individuos han realizado para enfrentarse a tales sntomas, por
ejemplo, el intento de avanzar el ritmo de sueo-vigilia en el tipo de sueo retrasado. Los diarios
de ritmo de sueo-vigilia o las tarjetas de registro prospectivas del sueo son a menudo valiosas
armas diagnsticas.
Este tipo de trastorno del ritmo circadiano responde a un ciclo sueo-vigilia endgeno retrasado
en relacin con las demandas de la sociedad. La medicin de los ritmos circadianos endgenos
(como el de la temperatura corporal central) refleja claramente este retraso. Se han propuesto
hiptesis de que los individuos que presentan este subtipo, muestran una capacidad
anormalmente reducida para adelantar las fases de sueo-vigilia como es el avanzar el horario
de acostarse y de levantarse. Como resultado de todo esto, estas personas estn bloqueadas por
un horario de sueo tardo y no pueden avanzarlo a horas ms tempranas. La fase circadiana de
sueo se comporta de forma estable: estos individuos, si se les permite en los fines de semana o
en las vacaciones, se dormirn y despertarn con arreglo a unos horarios coherentes, aunque
retrasados. Las personas afectas aquejan dificultad para dormir en las horas que aconseja la
sociedad, pero, una vez que han conciliado el sueo, ste es completamente normal. Existe una
dificultad concomitante para levantarse a las horas socialmente aceptadas. Puesto que muchos
de estos individuos presentarn una deprivacin crnica del sueo, puede aparecer somnolencia
en momentos en que el individuo deseara estar despierto.
Los trabajadores que se someten a cambios de turno pueden mostrar una apariencia cansada o
soolienta y una mayor incidencia de trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, por
ejemplo, gastritis y enfermedad ulcerosa pptica. El papel del consumo de alcohol y cafena y de
la alteracin de los patrones alimentarios en estos individuos todava no ha sido estudiado en
profundidad. La ausencia de patrn sueo-vigilia de 24 horas ocurre a menudo en las personas
ciegas. El trastorno del ritmo circadiano puede exacerbar enfermedades mdicas preexistentes.
Los sntomas del jet lag y de los cambios de turno de trabajo suelen describirse como ms
intensos, o ms fcilmente inducibles, en las personas de edad mediana tarda o en los ancianos.
El patrn de sueo avanzado tambin aumenta su frecuencia con la edad. Estos hechos pueden
obedecer al deterioro del sueo nocturno y al acortamiento del perodo circadiano endgeno
relacionados con la edad.
Los estudios experimentales y prcticos concernientes al jet lag indican que el sistema circadiano
necesita 1 da por hora de diferencia para resincronizarse al nuevo huso horario. Otros ritmos
circadianos como, por ejemplo, la temperatura corporal central, el nivel hormonal, el estado de
alerta y los patrones de sueo, requieren ms o menos tiempo para reajustarse tambin.
En este tipo de trastorno del ritmo circadiano el ciclo circadiano endgeno de sueo-vigilia es
normal, y la alteracin nace del conflicto entre este patrn de sueo-vigilia generado por el
sistema circadiano y el nuevo patrn que exige un cambio de turno de trabajo. Los trabajadores
sometidos a frecuentes rotaciones en el turno de trabajo son los que tienen ms dificultades, ya
que fuerzan el sueo y la vigilia en funcin de un ritmo circadiano aberrante, lo que imposibilita
cualquier intento de adaptacin. Los trabajadores de noche o los que se ven sometidos a
frecuentes rotaciones en el turno de trabajo muestran tpicamente una menor duracin del
sueo y una mayor frecuencia de alteraciones en la continuidad del sueo en comparacin con
los trabajadores de maana y tarde. En cambio, tambin pueden presentar un mayor grado de
somnolencia durante el perodo en que desearan estar despiertos, es decir, en mitad de la
noche, tal como exige su turno de trabajo. La desincronizacin circadiana de este tipo suele
exacerbarse a causa de unas horas de sueo insuficiente, exigencias sociales y familiares y
alteraciones ambientales que perturban sus momentos de descanso.
Tipo no especificado
Este tipo de trastorno del ritmo circadiano debe indicarse si hay otra alteracin del patrn de
sueo circadiano, como es el patrn de sueo avanzado, ausencia de patrn sueo-vigilia de 24
horas o patrn de sueo-vigilia irregular. El patrn de sueo avanzado es el anlogo del tipo
sueo retrasado, pero en sentido opuesto: los individuos aquejan incapacidad para mantenerse
despiertos en las ltimas horas de la tarde y despertares espontneos en plena madrugada. La
ausencia de patrn sueo-vigilia de 24 horas denota la presencia de horarios libres: el ritmo
de sueo-vigilia sigue un ciclo circadiano de aproximadamente 24-25 horas, mientras que los
acontecimientos y estmulos ambientales conforman perodos definidos de 24 horas. A diferencia
del patrn sueo-vigilia estable, caracterstico de los tipos sueo retrasado o avanzado, el ritmo
sueo-vigilia de estos individuos se retrasa cada vez ms respecto al lapso de 24 horas, dando
lugar, con el paso de los das, a patrones de sueo-vigilia cambiantes. El patrn de sueo-vigilia
irregular indica la ausencia de un patrn sueo-vigilia identificable.
Disomnia no especificada
Esta categora se reserva para los cuadros clnicos de insomnio, hipersomnia o alteraciones del
ritmo circadiano que no renen criterios para una disomnia especfica. Son ejemplos:
5. Situaciones en las que el clnico ha establecido la presencia de un trastorno del sueo, pero
se ve incapaz de determinar si ste es primario, secundario a una enfermedad mdica o
relacionado con el consumo de una sustancia.
1.3.4.2. Parasomnias
Son trastornos caracterizados por comportamientos o fenmenos fisiolgicos anormales que
tienen lugar coincidiendo con el sueo, con algunas de sus fases especficas o con las
transiciones sueo-vigilia. A diferencia de los trastornos del sueo, las parasomnias no implican
una anormalidad de los mecanismos que rigen el ritmo circadiano ni de los horarios de sueo y
despertar. En realidad, las parasomnias representan la activacin de sistemas fisiolgicos en
momentos inapropiados del ciclo sueo-vigilia.
En concreto, estos trastornos conllevan la activacin del sistema nervioso vegetativo, del sistema
motor o de los procesos cognoscitivos durante el sueo o las transiciones sueo-vigilia. Cada
parasomnia afecta una fase caracterstica del sueo, de forma que a menudo cada tipo especfico
de parasomnia incide en una fase de sueo concreta. Las personas con parasomnias suelen
acudir a la consulta debido a comportamientos extraos durante el sueo ms que por quejas de
insomnio o somnolencia diurna excesiva. Comprenden a estas Parasomnias: las pesadillas, los
terrores nocturnos, el sonambulismo y la parasomnia no especificada.
Pesadillas
Las pesadillas toman la forma tpica de un sueo largo y elaborado que provoca una intensa
ansiedad o terror. El contenido de estos sueos suele centrarse en peligros fsicos inminentes
para el individuo. Las pesadillas que aparecen despus de experiencias traumticas pueden
recrear esta situacin original, si bien la mayora de ellas no hacen referencia a acontecimientos
reales. Al despertar, los individuos con este trastorno son capaces de describir la secuencia del
sueo con detalle; a veces relatan haber tenido mltiples pesadillas en una misma noche, a
menudo centradas en un tema recurrente.
Las pesadillas aparecen casi exclusivamente en el sueo REM, y, como estos episodios REM
ocurren de forma peridica a lo largo del sueo nocturno, aproximadamente cada 90-110 min.,
las pesadillas pueden estar en cualquier momento de la noche. No obstante, como los perodos
de sueo REM se hacen tpicamente prolongados y el componente onrico adquiere ms
intensidad en la segunda mitad de la noche, las pesadillas tambin tienen ms probabilidades de
aparecer en esta segunda mitad.
Las pesadillas suelen terminar con el despertar del individuo, que se asocia a un rpido retorno
al estado de plena alerta y a una sensacin prolongada de miedo o ansiedad. Sin embargo, si los
despertares nocturnos son frecuentes o el individuo evita dormir por miedo a las pesadillas,
puede aparecer somnolencia excesiva, dificultades para la concentracin, depresin, ansiedad o
irritabilidad.
En estos individuos son frecuentes los sntomas de depresin o ansiedad que no renen los
criterios diagnsticos de un trastorno especfico. Debido a la prdida de tono muscular
caracterstica del sueo REM, es raro que aparezcan movimientos corporales o vocalizaciones.
Las palabras, gritos o sacudidas suelen ser un fenmeno de breve duracin que anuncia el final
de la pesadilla y son ms caractersticos de las pesadillas que acompaan al trastorno por estrs
postraumtico, ya que stas tienen lugar en el sueo NREM.
Terrores nocturnos
Los terrores nocturnos suelen hacer acto de presencia durante el primer tercio del sueo y
prolongarse por espacio de 1-10 min. Estos episodios se acompaan de activacin vegetativa y
manifestaciones comportamentales de miedo intenso. Durante el episodio, es difcil despertar o
calmar al individuo. De todas formas, si ste consigue despertarse, no recuerda nada del
contenido del terror o bien slo imgenes fragmentadas y aisladas. Al levantarse por la maana,
es tpica la amnesia sobre lo acontecido durante la noche. Los episodios de terror nocturno
provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Es tpico que durante uno de estos episodios el individuo se siente bruscamente en la cama y
empiece a gritar o a llorar, mostrando una expresin facial de terror y signos vegetativos de
intensa ansiedad como taquicardia, taquipnea, enrojecimiento, sudoracin, dilatacin pupilar,
aumento del tono muscular. El individuo no suele responder a los esfuerzos de los dems por
despertarlo o calmarlo. Si por fin logra despertarse, se muestra confuso y desorientado durante
unos minutos y describe una vaga sensacin de terror, a menudo sin componente onrico
asociado.
Los individuos con trastorno por estrs postraumtico y el trastorno de ansiedad generalizada,
tienen asimismo un riesgo mayor de padecer terrores nocturnos. Los individuos con terrores
nocturnos, por su parte, pueden presentar trastornos de la personalidad, en especial trastornos
dependiente y lmite de la personalidad. Los tests e inventarios de personalidad practicados en
estos individuos arrojan altas puntuaciones para la depresin y la ansiedad.
Sonambulismo
Los individuos con sonambulismo pueden presentar asimismo otras parasomnias asociadas al
sueo NREM como son los terrores nocturnos. En los nios el sonambulismo no suele coexistir
con otros trastornos mentales, pero en los adultos esto s puede suceder, sobre todo con
trastornos de la personalidad, trastornos del estado de nimo o trastornos de ansiedad.
Parasomnia no especificada
Actividad motora, a menudo de carcter violento, que aparece durante el sueo REM. A
diferencia del sonambulismo, estos episodios tienden a hacer acto de presencia en la segunda
mitad de la noche y se asocian a recuerdos vvidos del sueo.
El insomnio relacionado con otro trastorno se caracteriza por dificultades para conciliar
el sueo, despertares frecuentes o sensacin acusada de sueo no reparador durante por lo
menos 1 mes y se asocia a fatiga diurna o afectacin de la actividad diaria del individuo. La
hipersomnia relacionada con otro trastorno mental se caracteriza por sueo nocturno prolongado
o episodios repetidos de sueo diurno durante al menos 1 mes. En ambos trastornos estas
alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo. El insomnio o la hipersomnia no se explican
mejor por la presencia de otro trastorno mental ni por sueo insuficiente. Estas alteraciones del
sueo no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia.
Las alteraciones del sueo son caractersticas frecuentes de otros trastornos mentales.
Slo debe efectuarse el diagnstico de insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno
mental cuando estas alteraciones del sueo sean uno de los principales motivos de consulta y
revistan la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. Los
individuos con alguno de estos trastornos suelen dar la mxima importancia a sus alteraciones
del sueo, y ello puede enmascarar los sntomas caractersticos del trastorno mental
subyacente; a veces slo un interrogatorio detallado lo pondr de relieve.
Otras patologas, especialmente las endocrinas y metablicas conllevan algunos trastornos del
sueo:
Crisis epilpticas: la relacin entre la epilepsia y el sueo es compleja. Casi todas las formas de
epilepsia influyen en el ciclo del sueo. Cuando las crisis aparecen exclusivamente durante el
sueo, el trastorno se denomina crisis epilpticas relacionadas con el sueo.
Cefaleas en racimos y migraa paroxstica crnica: las cefaleas en racimos relacionadas con el
sueo son dolores de cabeza unilaterales y graves que a menudo se presentan durante el sueo
y se caracterizan por un patrn de ataques on-off. La migraa paroxstica crnica es un dolor de
cabeza unilateral similar a la anterior, que aparece todos los das, tiene mayor frecuencia pero
menor duracin y que no tiende a distribuirse especialmente durante las horas de sueo. Ambos
tipos de cefaleas vasculares se exacerban en el periodo MOR.
Sndrome de deglucin anormal relacionado con el sueo: es un trastorno que ocurre durante
el sueo y se presenta como una deglucin inadecuada con aspiracin de saliva, tos y ahogo.
Est relacionada con breves activaciones y despertares.
Asma relacionada con el sueo: son ataques de asma que se exacerban durante el dormir,
produciendo alteraciones del sueo.
Sntomas cardiovasculares relacionados con el sueo: son trastornos del ritmo cardiaco,
insuficiencia miocrdica, insuficiencia coronaria y labilidad de la tensin arterial, que pueden
verse exacerbados por la fisiologa cardiovascular alterada del sueo o en algn estadio del
mismo.
El trastorno del sueo inducido por sustancias aparece casi siempre durante la intoxicacin con
las siguientes clases de sustancias: alcohol; anfetamina y derivados; cafena; cocana; opiceos,
y sedantes, hipnticos y ansiolticos. Tambin pueden aparecer, aunque es menos frecuente,
alteraciones del sueo con el consumo de otros tipos de sustancias. El trastorno del sueo
inducido por sustancias puede asociarse tambin a la abstinencia de las siguientes clases de
sustancias: alcohol; anfetamina y estimulantes afines; cocana; opiceos, y sedantes, hipnticos
y ansiolticos.
Cada uno de estos trastornos del sueo produce registros EEG del sueo ms o menos
especficos, pero en ningn caso diagnsticos. Estos perfiles EEG del sueo se relacionan
posteriormente con el estadio de uso, bien sea intoxicacin, consumo crnico o abstinencia que
se deriva del abandono de la sustancia.
Alcohol
El alcohol puede agravar un trastorno del sueo relacionado con la respiracin preexistente,
aumentando el nmero de episodios de apnea obstructiva. En los individuos que lo consumen de
forma habitual, el alcohol produce igualmente un efecto sedante de corta duracin durante unas
horas, para luego dar paso a una alteracin de la continuidad del sueo durante unas horas ms.
Durante la abstinencia de alcohol, el sueo muestra una clara desestructuracin. As, el individuo
presenta tpicamente una alteracin de la continuidad del sueo, a lo cual se aade un aumento
de la cantidad e intensidad del sueo REM. Estos fenmenos suelen ir acompaados de una
mayor actividad onrica de carcter vvido, y cuando sta alcanza la mxima expresin,
constituye lo que se denomina el delirium por abstinencia de alcohol. Superada la fase aguda de
dicho sndrome, los individuos que consuman alcohol de forma crnica pueden seguir
presentando un patrn de sueo de carcter superficial y fragmentado por espacio de semanas e
incluso aos. Los estudios EEG practicados durante el sueo confirman la persistencia de este
dficit de sueo de ondas lentas y esta alteracin de la continuidad del sueo.
Anfetaminas y estimulantes afines
El trastorno del sueo inducido por anfetamina se caracteriza por la presencia de insomnio
durante la intoxicacin y de hipersomnia durante la abstinencia. Durante la intoxicacin aguda la
anfetamina reduce la cantidad total de sueo, acenta las alteraciones de la latencia y
continuidad del sueo, aumenta los movimientos corporales y disminuye el sueo REM. El sueo
de ondas lentas tambin muestra una tendencia a la reduccin. La interrupcin de un consumo
crnico de anfetaminas produce tpicamente hipersomnia, que da lugar a aumento de la duracin
del sueo nocturno y a somnolencia diurna excesiva. Las fases del sueo REM y de ondas lentas
pueden adquirir un valor superior al basa como consecuencia de un efecto rebote. El test de
latencia mltiple (MSLT) puede poner de manifiesto, durante la abstinencia, un aumento de la
somnolencia diurna.
Cafena
El trastorno del sueo inducido por cafena produce tpicamente insomnio, si bien algunos
individuos, coincidiendo con perodos de abstinencia, pueden acudir a la consulta quejndose de
hipersomnia y somnolencia diurna. La cafena ejerce un efecto dosis-dependiente; a medida que
aumenta su consumo se incrementa el estado de vigilia y disminuye la continuidad del sueo.
Los registros polisomnogrficos practicados en estos individuos muestran una latencia del sueo
ms larga, un aumento del estado vigil y una disminucin del sueo de ondas lentas. No se han
descrito efectos consistentes sobre el sueo REM. La interrupcin brusca del consumo crnico de
cafena puede dar lugar a hipersomnia. Algunos individuos experimentan tambin hipersomnia
entre taza y taza de caf, es decir, en esos momentos en los que el efecto estimulante inmediato
desaparece.
Cocana
Como otros estimulantes, la cocana produce tpicamente insomnio durante la intoxicacin aguda
e hipersomnia durante la abstinencia. Durante la intoxicacin aguda, la cantidad total de sueo
puede verse drsticamente reducida, con slo breves perodos de sueo, por otra parte muy
desestructurado. De forma recproca, superado el perodo de intoxicacin aguda que sigue a la
toma de una importante cantidad de cocana, suelen aparecer alteraciones, por ejemplo, una
enorme prolongacin de la duracin del sueo.
Opiceos
Los frmacos pertenecientes a este grupo producen efectos similares, aunque no idnticos,
sobre el sueo. Las diferencias en la duracin del efecto farmacolgico pueden influir sobre las
quejas relacionadas con el sueo y las mediciones objetivas del sueo. En general, los
barbitricos y los antiguos frmacos no barbitricos y no benzodiacepnicos producen, de forma
ms consistente, tolerancia, dependencia y abstinencia ms acusadas, aunque estos fenmenos
pueden aparecer igualmente con las actuales benzodiacepinas.
El abandono brusco del consumo crnico de sedantes-hipnticos puede producir insomnio debido
a la abstinencia. Adems de la reduccin de la duracin del sueo, el abandono del consumo del
frmaco puede dar lugar a un aumento de la ansiedad, temblor y ataxia. Los barbitricos y los
antiguos frmacos no barbitricos y no benzodiacepnicos se asocian a una mayor incidencia de
convulsiones, fenmeno que se observa con mucha menos frecuencia con las actuales
benzodiacepinas. De forma caracterstica, los frmacos sedantes-hipnticos con un perodo de
accin corto tienen ms probabilidades de producir insomnio una vez interrumpido su consumo,
mientras que aquellos con mayor tiempo de vida media se asocian ms frecuentemente a
somnolencia diurna mientras se estn consumiendo. No obstante, cualquier frmaco sedante-
hipntico puede producir potencialmente sedacin diurna o bien, cuando se abandona su
consumo, insomnio. Los estudios polisomnogrficos es tiles para confirmar la abstinencia, al
mostrar una reduccin de la duracin del sueo, un aumento de la desestructuracin del sueo y
un efecto rebote que propicia un aumento del sueo REM.
Otras sustancias
Otras sustancias pueden provocar alteraciones del sueo. Ejemplos tpicos de este hecho los
constituyen medicamentos que afectan el sistema nervioso central o vegetativo (se incluyen
agonistas y antagonistas adrenrgicos, agonistas y antagonistas dopaminrgicos, agonistas y
antagonistas colinrgicos, agonistas y antagonistas serotoninrgicos, antihistamnicos y
corticosteroides). Estos frmacos se prescriben en la prctica clnica habitual para controlar la
hipertensin y las arritmias cardacas, las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, los
problemas de la motilidad gastrointestinal y los procesos inflamatorios.
1.3.5. Evaluacin de los trastornos del sueo
Para diagnosticar un trastorno del sueo es importante prestar atencin a aquellos indicadores
que pueden ofrecer y tener una correlacin clnica-biolgica con los cambios homeostticos
comprometiendo a los sistemas: endocrino, inmunolgico y nervioso, en un acercamiento al
modelo biopsicosocial de Engel (1977). Por ello, es necesario:
La Historia clnica: con evaluacin de las caractersticas y calidad subjetiva del dormir. Los
puntos ms importantes en una buena historia del sueo, son:
Autorregistros y cuestionarios: para saber la regularidad de los sntomas, son importantes los
autorresgistros, llamados tambin diarios de sueo, realizados por las maanas, despus de
levantarse. Constarn de las siguientes variables: hora de acostarse y levantarse, latencia del
sueo, despertares nocturnos (causa), estado emocional al acostarse y levantarse. Pueden
emplearse cuestionarios de sueo como:
- Sleep Questionnaire and Assessment of Wakefulness (SQAW) de Miles (1979), versin espaola
de Domnguez y Baker (1993).
- Para evaluar los trastornos no orgnicos del sueo existe el COS o Cuestionario Oviedo de
Calidad del Sueo de Bobes (2000). Es una breve entrevista semiestructurada de ayuda
diagnstica para los trastornos del sueo del tipo insomnio e hipersomnia segn los criterios
diagnsticos DSM-IV y CIE-10.
Estado de vigilia relajada (ojos cerrados): en el EEG aparecen ondas alfa sobre regiones
posteriores y beta sobre las regiones rolndicas.
Sueo
El estadio 2 NMOR, marca el comienzo de sueo real. El EEG se caracteriza por ondas
electroencefalogrficas especficas, los husos del sueo (ondas sinusoidales de 12 a 14 Hz y baja
amplitud) y complejos K y puntas de vrtice. Constituye un 50% del tiempo de sueo.
El estadio 3 y 4 NMOR son tambin conocidos como sueo de ondas lentas. En el estadio 3
NMOR la actividad delta ocupa el 20-50% del registro, y se establece un EEG hipersincronizado.
El EEG vuelve a presentar bajo voltaje con un patrn similar a la fase 1, observndose ondas en
diente de sierra en regiones centroparietales (Fig. 3)
La estructura del sueo no es siempre igual, las fases no comienzan a la misma hora y existen
diferencias individuales entre los sujetos. Sin embargo existe lo que se denomina la arquitectura
del sueo se refiere al nmero y a la distribucin de estadios de sueo especficos, es decir, las
fases de sueo presentan una organizacin temporal a lo largo de la noche.
Los estadios 3 y 4 NMOR tienden a aparecer desde el primer tercio hasta la mitad de la noche y
aumentan su duracin en respuesta a la deprivacin de sueo. El sueo MOR aparece de un
modo cclico a lo largo de la noche, alternndose con el sueo NMOR cada 80-100 min. Los
perodos de sueo MOR aumentan su duracin al amanecer (fig.4).
El tratamiento farmacolgico debe ser sobre todo etiopatognico, antes que sintomtico, de
forma que se utilizarn tratamientos selectivos para las causas subyacentes del insomnio, como
antidepresivos para la depresin, analgsicos para el dolor, etc., aunque pueda ser necesaria la
asociacin de un tratamiento coadyuvante sintomtico con hipnticos. En el momento actual,
para el insomnio se utilizan como hipnticos tres tipos de sustancias: los derivados
benzodiacepnicos y dos nuevas familias de aparicin ms reciente, las ciclopirrolidonas y las
imidazopiridinas. De estos grupos el ms utilizado siguen siendo las benzodiacepinas, que
presentan las siguientes acciones: ansioltica, anticonvulsivante, miorrelajante, inductora del
sueo, preanestsica y disminucin moderada de las funciones cognitivas.
Adems, existen otros modelos sobre los trastornos del estado de nimo basados en la prctica
clnica.
El humor depresivo mantiene una cerrazn hermtica a cualquier tipo de placer o alegra, rasgo
conocido como anhedonia (del griego an, sin, y hedon, placer), o sea una insensibilidad al
placer. La prdida de capacidad para experimentar alegra o placer se refleja algunas veces en
una vivencia de infelicidad sumamente mortificante (Figura 4).
Figura 4: Representacin grfica del humor depresivo
Sobre esta compleja constelacin afectiva proliferan distintos fenmenos negativos de los
rdenes siguientes: el descenso de la autoestima, los autorreproches morales, las
preocupaciones econmicas y los temores hipocondracos (llamamos hipocondra a la
preocupacin exagerada e injustificada por la salud propia). Cualquiera de ellos puede
tomar una marcha desenfrenada y convertirse en una conviccin absoluta de tipo
delirante, dando lugar, respectivamente, a un delirio de incapacidad, un delirio de culpa,
un delirio econmico o un delirio hipocondraco. La inclinacin del delirio depresivo por un
tema u otro depende en una amplia medida de la personalidad previa: mientras que el
alto nivel espiritual mantenido en la vida facilita al caer en la depresin el surgimiento de
un sentimiento de culpa, una vida anterior polarizada en la perspectiva econmica suele
servir de puerta de entrada al delirio de ruina, y una actitud ansiosa de siempre da pbulo
al delirio hipocondriaco, y finalmente el derrumbe del narcisismo conduce al delirio de
incapacidad.
El humor depresivo, al igual que ocurre en las otras tres dimensiones, se acompaa con
frecuencia de ciertos sntomas somticos displacenteros. Se acredita as la depresin como
la enfermedad del dolor, no slo por su intensidad, sino por su diversidad: hay depresivos
donde se impone el dolor moral y otros invadidos por el dolor fsico. Las experiencias
dolorosas fsicas ms frecuentes son las siguientes: la sensacin general del cuerpo
pesado o rgido; la opresin o dolor en la cabeza, la cara, la regin precordial, la boca del
estmago o la espalda; el hormigueo en la cabeza, los brazos y las manos o las piernas y
los pies; el picor en la regin genital o la mucosa rectal. Conviene precisar que la cabeza
es uno de los sectores somticos ms afectados, por el sufrimiento depresivo fsico.
1.4.1.1.2. La anergia
Se define la anergia como la debilitacin de los impulsos. Son los impulsos como los latidos de la
vida. La ausencia de este principio vital que son los impulsos conduce en su forma extrema a la
inmovilidad, una figura mortal. Pero la mayor parte de las veces queda detenida esta debilitacin
en la falta de fuerzas y en el cansancio de la vida, no el cansancio de su vida (Figura 5).
La debilitacin de las energas o los impulsos se distribuye en estos tres grados: el nivel ms
ligero consiste en una falta de estimulaciones internas, o sea una ausencia o deficiencia de las
motivaciones y los intereses, lo que suscita en el sujeto la sensacin de apata, hasto o
aburrimiento (boredom, en ingls o Langeweile, en alemn), y de aqu que algunos depresivos
ligeros capacitados para analizar sus experiencias refieren que sufren por sentirse apticos o
aburridos y no porque les agobie la desesperanza, la amargura o la tristeza. El nivel intermedio
se refleja en una falta de reactividad a los estmulos externos, o sea una insensibilidad,
fenmeno vivido por el sujeto como una sensacin de vaco interior, que puede llegar a ser un
embotamiento o una anestesia psquica o afectiva, dato que al ser mucho ms doloroso que el
aburrimiento fue captado antao como el elemento primordial de un estado depresivo
sumamente mortificante, denominado melancola anestsica. En este grado de anergia, ms
intenso, se produce tal inhibicin psquica global que el enfermo llega a sentirse petrificado o
paralizado, como si estuviera casi muerto o inmerso en la nada, elemento caracterstico de la
llamada melancola nihilista.
Es lgico que la anergia afecte selectivamente a la facultad psquica ms energtica de todas: la
concentracin de la atencin. Al no poder prestar atencin a los hechos tampoco se les puede
recordar. De aqu que muchos enfermos depresivos esgriman quejas sobre la prdida de
memoria para las cosas recientes sin apercibirse de que el dficit se encuentra en su atencin y
no en su memoria.
La voluntad anrgica est marcada por la dificultad de tomar decisiones. La falta de energa para
inclinarse por una de las motivaciones presentes conduce a dejarse dominar por las dudas y las
vacilaciones.
El pensamiento desprovisto de energa suficiente adquiere una forma oscura, estrecha, lenta y
reiterativa, conduciendo a veces a la aparicin de fenmenos obsesivos o al pensamiento en
crculo o rumiante. La escasez de ideas, ocurrencias y fantasas equivale a cortar la fuente de la
creatividad. Los enfermos se quejan de tener en la cabeza como un velo que les impide tomar
contacto consigo mismos y de que no se les ocurre nada.
El predominio del sistema vago o parasimptico es aqu frecuente por constituir el sistema
ahorrador de energas, por cuyo motivo se le denomina tambin sistema trofotropo. La
vagotona se traduce ante todo en trastornos gastrointestinales (nuseas; vmitos acuosos,
estreimiento espasmdico, descargas diarreicas), y en un plano secundario en polaquiuria
(miccin frecuente) y rara vez mediante bradicardia (pulso lento) e hipertensin arterial.
Todos los movimientos se vuelven lentos, emparejados con una voz dbil y apagada y una
palabra suave, lenta y parsimoniosa. Tal inhibicin psicomotora puede llegar a plasmarse en un
estado de estupor, ocasionado por la supresin de los movimientos espontneos. El ndice de
movilidad es vlido para evaluar el grado de la anergia.
1.4.1.1.4. La ritmopata
La ritmopata o disrregulacin de los ritmos comprende no slo la desorganizacin de las formas
rtmicas biopsquicas puntuales ms caractersticas del ser humano, a saber: la
actividad/descanso, la alimentacin y el sueo, sino que se expresa modificando profundamente
el ritmo existencial y la temporalidad (Figura 7).
Los trastornos del apetito y el peso ocupan entre los trastornos ritmopticos el segundo
lugar, a continuacin de los trastornos del sueo. Su manifestacin ms frecuente es la
anorexia acompaada de prdida de peso. La mayor parte de las anorexias mentales
constituyen en realidad una conducta sintomtica del estado depresivo. Su trastorno
bsico no es verdaderamente la anorexia (falta del apetito), sino un rechazo del alimento
determinado por la fobia a ganar peso. En el otro polo, los episodios de "atracones de
dulces y bollos", conocidos como bulimia y vividos con una sensacin de culpa
abrumadora, deben su origen casi siempre a un estado depresivo.
Para el enfermo depresivo las noches suelen ser muy mortificantes a causa de la escasez
del sueo, la abundancia de pesadillas y la sensacin de que el sueo ha sido muy poco
reparador, sensacin alimentada sobre todo por el insomnio tardo. No son raros los
enfermos depresivos en los que se asocian las tres formas de insomnio. Ello no es bice
para que un 15 por ciento de depresivos sea dominado por la hipersomnia (aumento del
sueo), con una presencia continuada a lo largo del da o en forma de crisis. En los
depresivos hipersomnes suele haber tambin aumento del peso. Por otro parte, la
inversin del ritmo sueo/vigilia hace que un amplio grupo de depresivos pase los das
durmiendo y las noches velando.
Adems de estos trastornos del sueo evidentes para el propio enfermo y sus
acompaantes, la estructura del sueo captada mediante un registro grfico
(somnograma) muestra a menudo varias anomalas importantes entre las que sobresalen
estos datos:
La presentacin precoz del sueo paradjico, o sea antes de haber pasado la primera
hora del sueo.
Los datos mencionados en relacin con el sueo paradjico nos llevan a especificar que tal
sueo paradjico o sueo rpido se llama as por cursar con un perfil grfico que imita la
curva propia de la actividad vigil, constituida por ondas ms rpidas que las que forman el
sueo genuino o sueo lento. Tambin se le denomina sueo MOR por cursar con
movimientos oculares rpidos (REM, en ingls rapid eyes movements). Entre la
instauracin del sueo y la presentacin de la primera fase del sueo paradjico suele
mediar un lapso de 70 a 120 minutos, mientras que su valor medio en los depresivos
ritmpatas es de 40 minutos. A medida que el enfermo depresivo mejora, este ndice,
enunciado con rigor como la reduccin de la latencia del sueo paradjico, se va
normalizando.
El desfase o desincronizacin entre el sueo rpido y el sueo lento, al que nos acabamos
de referir en forma de un avance de fase del sueo paradjico, constituye la anomala ms
importante de la estructura del sueo del depresivo ritmpata. Este avance de fase del
sueo paradjico tambin puede manifestarse durante el da mediante pequeos sueos.
Estos sueecitos tipo REM matutinos o vespertinos suelen acompaarse de ensoaciones,
lo que no debe causar extraeza toda vez que la mayor parte de los sueos registrados
durante la noche acontecen durante el sueo paradjico.
Dos magnitudes rtmicas de significado especialmente profundo para la vida humana, que
suelen hallarse perturbadas en el depresivo ritmpata, son el ritmo existencial y la
organizacin de la temporalidad.
El ritmo existencial, definido como el modo de vivir el avance del tiempo, o sea la
estimacin de la duracin, experimenta una gran lentificacin en muchos depresivos, lo
que representa sobreestimar los minutos y las horas. Tal sobreestimacin proporciona a
veces una sensacin de lentitud del tal extremado grado que induce a algunos depresivos
a creer que el tiempo se ha detenido, dando lugar a una vivencia de eternidad de lo ms
mortificante.
La relacin del cuadro depresivo con otros ritmos de perodo ms prolongado de las 24
horas, que son los llamados ritmos infradianos, como son el ciclo mensual y el anual, es
recogida en otras partes de este libro. Anticipemos aqu que el ciclo mensual ocupa un
lugar importante en la depresin de la mujer por ser el marco para la presentacin de la
forma de depresin breve ms representativa que es la depresin premenstrual, y por su
parte el ciclo circanual ser revisado al estudiar la depresin estacional en el captulo
dedicado a la evolucin del estado depresivo.
1.4.1.1.3. La discomunicacin
Digamos unas palabras previas sobre la funcin comunicativa. La comunicacin interindividual o
interpersonal es un proceso circular que exige a los dos interlocutores desempear los papeles
de emisor y receptor, sobre todo hablando y escuchando y tambin gesticulando y observando.
Circulan as entre ambos sujetos diversos contenidos significativos distribuidos en unidades
comunicacionales o mensajes. El metalenguaje o metacomunicacin es la comunicacin sobre la
comunicacin, la comunicacin que da una clave de sentido al mensaje comunicado. Este sentido
puede ser implcito, o sea contenido en la relacin que conexiona ambas partes, o explcito,
mediante alguna expresin verbal o algn gesto que subraya el significado del mensaje, por
ejemplo una mmica amenazadora o decir esto es una broma.
El trastorno de la intercomunicacin humana que afecta a un amplio sector de enfermos
depresivos arranca de un fallo de la capacidad de sintonizacin vital con los dems y con el
espacio circundante, vector que ocupa un lugar primordial en el estrato vital del ser humano. A
partir de este fallo, el depresivo no puede comunicarse con los otros, radical incomunicante
completamente distinto al de la incomunicacin esquizofrnica: el esquizofrnico trata de no
comunicarse para construir un mundo propio a espaldas de la realidad.
La discomunicacin depresiva es un trastorno que conduce al aislamiento del enfermo depresivo
mediante elbloqueo de la emisin y la recepcin, un doble bloqueo comunicativo podramos
decir, y la distorsin de la metacomunicacin, en forma del registro por ambas partes de
frecuentes mensajes engaosos o contradictorios (Figura 6).
La accin determinante de la depresin ejercida por los diversos factores causales encerrados en
las cuatro series mencionadas, se refuerza entre s. De tal suerte, abundan los estados
depresivos mixtos, generados por una intervencin causal multifactorial.
La herencia
En las parejas de gemelos la predisposicin gen tica hace que la concordancia para padecer una
depresin endgena sea considerablemente mayor entre los gemelos idnticos, tambin
llamados gemelos verdaderos o monocigticos, con una cifra entre el 60 y el 70 por ciento, que
entre los fraternos, falsos o dicigticos, en los que la tasa de concordancia para la depresin no
pasa del 20 por ciento. Ello se debe a que en tanto los monocigticos reciben los mismos genes
de ambos progenitores, en los dicigticos el parecido gentico es el mismo que entre los
hermanos habituales.
El hecho de que la concordancia para la depresin endgena ni siquiera se aproxime al cien por
ciento entre los gemelos de masa gen tica idntica, denota cmo la predisposicin hereditaria
depresiva suele precisar para manifestarse el concurso de otros factores. La forma hereditaria de
la depresin endgena puede definirse hoy como una transmisin dominante de escasa
penetrancia, ligada al cromosoma X. Para manifestarse exteriormente precisa esta predisposicin
del refuerzo aportado por el influjo de otros genes o de ciertos agentes ambientales,
psicosociales u orgnicos, cuya identidad se muestra bastante coincidente con los factores que
operan como causa fundamental en las otras enfermedades depresivas.
Entra dentro de lo probable que la va gentica sealada no sea el nico modo de transmitirse la
depresin endgena.
El dato biolgico transmitido por la herencia que vuelve al individuo especialmente vulnerable
para la depresin endgena, casi siempre con una evolucin en episodios repetidos unipolares o
bipolares, consiste en la hiperfuncin vagal o colinrgica proporcionada por un nmero de
receptores colinrgicos ms numeroso de lo habitual. Precisamente, es la hipercolinergia
cerebral el dato neuroqumico ms caracterstico de la depresin endgena. A causa de esta
hipercolinergia acontece la presentacin anticipada del sueo paradjico o sueo REM, que,
dentro de su significado como marcador biolgico de la depresin, toma su mayor frecuencia de
presentacin entre los depresivos endgenos.
La ansiedad neurtica
La causalidad de la depresin neurtica se desdobla, por lo tanto, en dos secuencias (Figura 9).
Ello no es bice para que los numerosos trabajos estadouniIdenses dedicados a esta
comorbilidad (asociacin del trastorno de pnico con el estado depresivo), sigan sin reconocer
abiertamente la existencia de una ligazn causal entre la ansiedad o pnico y la depresin,
cuando la clnica ofrece suficientes evidencias para admitir que en tales casos la depresin es la
consecuencia del trastorno de pnico o de angustia.
La situacin de vida
Las situaciones que encierran el mximo poder para determinar un estado depresivo se
distinguen por incidir sobre uno de los cuatro vectores de la vitalidad, cuyo hundimiento da base
a la aparicin de la dimensin depresiva correspondiente (Figura 10).
Figura 10: Impacto de las situaciones depresgenas sobre la vitalidad
Aunque se ha venido manteniendo que el duelo por la prdida de la persona amada constituye la
incidencia dotada de mayor capacidad para determinar la cada en un estado depresivo, en los
ltimos tiempos se ha producido la modificacin de resultar an de mayor riesgo la separacin y
el divorcio que la viudez. Aparte de las variables ligadas al modo de haberse producido la
prdida hay que contar con el influjo de otras circunstancias, entre las que sobresale el grado de
la reaccin a superarse esgrimida por el sujeto doliente. La muerte de un hijo es la prdida ms
traumatizante por ser vivida por el progenitor como la destruccin de una parte de s mismo,
precisamente la parte ms vinculada a los proyectos y las esperanzas. Hay varias circunstancias
que favorecen la complicacin del duelo con un estado depresivo, como las siguientes: el
fallecimiento sbito o inesperado, el padecimiento prolongado y doloroso y la muerte evitable.
La sobreexigencia del exterior, sobre todo de tipo laboral, constituye el tipo de estrs crnico hoy
ms frecuente. El estrs laboral/econmico sostenido conduce al sndrome del agotamiento
emocional, cuyo enlace propio es la depresin de tipo anrgico.
El aislamiento en todos sus gneros, como aislamiento sensorial, social o emocional, favorece la
aparicin de un estado depresivo por dos vas: la de la privacin de los estmulos externos y la
de la vivencia de soledad. La primera de ellas se potencia con la falta de actividad fsica y mental
suficiente, y la segunda representa ya de por s una vivencia predepresiva.
Ante cualquier enfermo depresivo es preciso efectuar un anlisis de la situacin por l vivida en
el momento en que hizo irrupcin el estado depresivo. Esta perspectiva nos llevar a distinguir
agentes de las cuatro orientaciones sealadas que pudieran estar involucrados, ya que entre
ellos no slo no existe incompatibilidad, sino que se refuerzan con un carcter sinrgico o
multiplicador.
Hay que contar adems en este sector causal con la intervencin de ciertos elementos del
espacio y del tiempo que, dotados de especial significacin, pueden actuar como la llave para
abrir las compuertas del estado depresivo. En el contexto espacial pueden intervenir el lugar de
residencia, una habitacin, una impresin sensorial, y con mucha mayor fuerza el cambio de
trabajo o la inmigracin. En el marco del tiempo puede ser la clave efectiva de la depresin un
aniversario de nacimiento, muerte o boda o una fiesta religiosa, sobre todo las Navidades o la
Semana Santa.
Los trastornos mdicos generales ms depresgenos son el fracaso renal avanzado, el posinfarto
de miocardio, el cncer, el sida y las afecciones endocrinas. Los datos cuantitativos son muy
variables segn las muestras de poblacin tomadas, pero con un valor siempre por lo alto: los
enfermos de las cuatro primeras clases mencionadas son afectados por la depresin en una
proporcin entre el 20 y el 50 por ciento. Los trastornos endocrinos que guardan una mayor
relacin causal con la depresin son los de la hipfisis, el tiroides y las cpsulas suprarrenales.
La mayor parte de los trastornos orgnicos cerebrales se acompaan de depresin con alta
frecuencia. As ocurre con la enfermedad de Parkinson, los traumatismos craneoenceflicos y un
largo etctera.
Es rara la existencia de una droga que no determine un estado depresivo con cierta frecuencia.
El alcohol etlico, la cocana y los productos cannbicos son las sustancias responsables de la
mayor parte de las depresiones adictivas. La excepcin en este sentido es el tabaco, del que slo
puede darse por confirmado el ejercicio de una accin agravante de la depresin, a causa de sus
efectos colinrgicos.
Los conocimientos actuales unidos a una mayor experiencia clnica permiten abandonar la
postura primaria de la bipolaridad para entrar en una autntica clasificacin nosogrfica del
crculo depresivo. A tenor de la ndole de las causas distinguimos cuatro entidades depresivas
bsicas: la depresin endgena, la depresin neurtica, la depresin situativa y la depresin
somatgena, cuya respectiva causalidad ha sido expuesta en el captulo precedente.
La diferencia entre ellas, fundamentalmente causal, se extiende a otros apartados, sobre todo la
personalidad depresiva, la sintomatologa y la evolucin (tabla 1). En el captulo sobre
tratamientos veremos cmo la orientacin teraputica ofrece tambin importantes diferencias
entre las cuatro enfermedades depresivas.
Tabla 1: Datos diferenciales entre las cuatro unidades nosolgicas depresivas
Pues bien, sobre el terreno constituido por estos sntomas que acabamos de resumir, adscritos al
carcter neurtico, a la neurosis de angustia y/o la neurosis fbica, hace irrupcin la depresin
condicionada por estos factores neurticos. La asociacin de rasgos neurticos y depresivos se
atiene a una cronologa muy definida: en tanto que los rasgos neurticos se remontan muchos
aos atrs, habindose iniciado generalmente en la infancia o en la adolescencia, el estado
depresivo suele surgir despus de los veinte aos, aunque no es imposible que tambin se
remonte a la infancia formando entonces ya desde mucho tiempo atrs un cuadro mixto
neurtico-depresivo. La tarea de distinguir un cuadro neurtico puro de una neurosis complicada
con la depresin no representa una tarea fcil, toda vez que el cuadro depresivo de esta estirpe
no suele pasar de un grado ligero o moderado y con una extensin casi siempre incompleta,
abarcando a la sumo tres dimensiones. Precisamente, la dimensin sintomatolgica ms ausente
en la depresin neurtica es la discomunicacin, cuya sintomatologa alcanza con frecuencia el
mximo relieve externo, o sea que es la ms fcilmente percibida por otras personas. Dada esta
ausencia, la depresin neurtica permanece muchas veces oculta en el cuadro sintomtico de la
neurosis. Los datos ms importantes para sospechar que un cuadro neurtico se ha complicado
con la irrupcin de un episodio depresivo se distribuyen as: los autorreproches y el deseo de
morir o el intento suicida, como elementos del humor depresivo; la astenia y el desinters
sexual, como datos anrgicos; y el empeoramiento por las maanas y la fijacin en el pasado,
como signos ritmopticos. Puede ser revelador a este respecto sobre todo el cambio de actitud
ante la muerte: en tanto que el neurtico puro experimenta un verdadero terror a los riesgos
que amenazan su vida, un amplio sector de depresivos neurticos comienza su andadura
inclinndose hacia el deseo ambiguo o ambivalente de que les llegue la muerte, inclinacin que
incluso puede llegar a plasmarse en una conducta suicida.
Ante cualquier enfermo neurtico que inicie un cambio de actitud ante la muerte, de modo que
sta deje de ser un objeto de rechazo y una fuente de temor para convertirse en un objeto de
pensamiento ms o menos habitual o un deseo, hay que sospechar inmediatamente la irrupcin
de un estado depresivo. En algunos trabajos publicados en Estados Unidos se sigue considerando
la presentacin de la conducta suicida en el marco del trastorno de pnico (equivalente a los
estados de ansiedad) como un fenmeno contradictorio. Llama la atencin esta consideracin
cuando semejante tendencia constituye un fenmeno que guarda un nexo lgico con el contexto
depresivo de la desesperanza y la amargura, casi como si fuera un suicidio anunciado.
Suele describirse el trastorno distmico en Estados Unidos como una especie de depresin
menor, que afecta entre un 3 y un 6 por ciento de los americanos adultos y que -como era
esperabIe dada su verdadera ndole depresiva- responde drarnticamente a la medicacin
antidepresiva, aunque haya que respaldar despus este tratamiento con la psicoterapia
adecuada. Yo mismo he llegado a anloga experiencia teraputica por una va conceptual
totalmente distinta: la de ver a estos enfermos como el producto de una asociacin de neurosis
y depresin. Por otra parte, su identificacin como una depresin menor como si fuera el
grado de depresin contrapuesto a la depresin mayor, prescindiendo as de captar los
elementos cualitativos neurticos primordiales, representa desde mi punto de vista enmascarar
la comprensin del enfermo depresivo neurtico con un impreciso dato matemtico.
Es frecuente que la evolucin crnica del depresivo neurtico tome una marcha espontnea
indefinida, sin grandes interrupciones, hasta que acaece el final de la vida. Semejante
trayectoria evolutiva est abierta a un cambio radical a cualquier edad mediante la aplicacin del
tratamiento adecuado, para lo cual se precisa abandonar la idea de tener al enfermo por un
distmico para comprenderlo como lo que realmente es (un enfermo neurtico y depresivo).
La depresin situativa es en extremo polimorfa. Sus formas clnicas se reparten entre cuadros
completos de intensidad acentuada o media, cuadros incompletos y cuadros especiales (formas
larvadas, sobreagudas, atpicas y focales).
Su evolucin, siempre estrictamente unipolar, puede abarcar una o varias fases. A medida que el
curso se vuelve ms y ms recidivante, se hace ms probable el influjo de la endogeneidad.
Ante cualquier depresin asentada en una personalidad obsesiva o lmite, asociada con la
acumulacin de los factores de vulnerabilidad mencionados, precedida en los seis meses
anteriores por un acontecimiento infortunado o desarrollada en el contexto de una situacin
depresgena, donde se acumulan el duelo, el estrs laboral crnico, el aislamiento y/o la
inestabilidad en la forma de vida, se impone la sospecha de encontramos ante una depresin
situativa, sospecha ms arraigada a medida que la presencia de los datos citados se vuelve ms
numerosa. En ocasiones su diagnstico ha de basarse en los datos negativos siguientes: la
ausencia de los rasgos de personalidad, familiares, sintomticos y evolutivos propios de la
depresin endgena; la ausencia de la personalidad neurtica y de la asociacin de la depresin
con rasgos neurticos; y la ausencia de una patologa mdica de cierta entidad as como de la
administracin de medicamentos o el consumo abusivo de droga.
Por ello, muchas veces tenemos que atender a otros sntomas para comenzar a sospechar la
presencia de una depresin somatgena. Entre ellos sobresalen los siguientes: el dolor moral o
dolor por vivir, el sentimiento de culpa, el deseo de morir o la tendencia al suicidio, la escasez de
palabras, la sensacin de soledad, los brotes de irritabilidad o desconfianza, el empeoramiento
por las maanas y el insomnio tardo. Constituye, pues, un desafo clnico importante la
deteccin de la depresin en un enfermo fsico.
Ciertas anomalas del comportamiento en que incurren con alguna frecuencia los enfermos
somticos, tales como el rechazo de la medicacin o de los alimentos, la conducta infantil y los
comportamientos de violencia, provienen muchas veces de un estado depresivo. La regresin
infantil suscitada a menudo por el proceso somtico puede conducir a la depresin a adoptar una
va de manifestacin propia de la depresin infantojuvenil, en la que los trastornos de conducta
activos ocupan muchas veces el primer plano clnico.
Por otra parte, la captacin de un estado depresivo en los enfermos somticos en los que ya han
hecho acto de presencia los sntomas correspondientes, es una tarea nada fcil, dado que ambos
cuadros clnicos comportan muchos sntomas comunes. Este solapamiento se desarrolla con
preferencia en la vertiente de la depresin ocupada por los sntomas somticos. Por ello la
identificacin positiva de una depresin somatgena sobre la base de registrar los sntomas y
evaluarlos por su nmero y especificidad es posible slo en las depresiones psicomorfas o
mixtas, y no en las somatomorfas. Una dificultad sobreaadida a este respecto es la de cursar la
patologa somtica con cuadros clnicos propios que pueden imitar el estado depresivo hasta el
punto de que en algunos de estos cuadros est justificado hablar de depresin aparente o
seudodepresin.
Ante cualquier enfermo depresivo cuya causalidad no est suficientemente definida es preciso
indagar con suma atencin la naturaleza de los medicamentos y drogas que el enfermo est
recibiendo, as como resulta obligatorio examinar con particular minuciosidad su estado
somtico. Muchos datos captados mediante estas gestiones merecern despus ser ponderados
en el diagnstico etiolgico de la depresin.
A despecho de este ltimo dato, debe tenerse siempre presente que la asociacin de una
patologa somtica y una enfermedad depresiva puede obedecer a un nexo de causalidad o por
el contrario tratarse de dos afecciones que arrancan de una va comn o que coinciden por azar
sin existir entre ambas un nexo de causa efecto (Figura 12).
Figura 12: Los distintos tipos de asociacin entre ED y PS (ED = enfermedad depresiva, PS = patologa
somtica)
Dado que la asociacin de una patologa somtica con una enfermedad depresiva plantea cinco
posibles opciones, la clarificacin del vnculo operativo entre ambos cuadros clnicos exige
profundizar en la investigacin del estado somtico y escudriar con la mxima atencin los
datos sintomticos y evolutivos del cuadro depresivo, y todo ello sin perder de vista la relacin
cronolgica entre ambos cuadros, ya que slo puede aceptarse la presencia de una autntica
depresin somatgena cuando el comienzo de la sintomatologa depresiva se ha producido en un
momento en que ya estaba instaurado el trastorno somtico aunque todava no hubiese
comenzado a manifestarse la sintomatologa correspondiente.
Con arreglo a la tendencia a la repeticin, recurrencia o recidiva de las fases ? tres trminos aqu
sinnimos ?, se distinguen, con una proporcin cuantitativa bastante equilibrada, la depresin
monofsica (un episodio), la oligofsica (dos o tres episodios) y la polifsica (mltiples
episodios). Hablamos de repeticin o recurrencia de fase siempre que el retorno de la
sintomatologa se haya producido despus de un intervalo libre de sntomas superior a los 6
meses, ya que cuando el intervalo es menor de este tiempo se interpreta como una recada.
Mientras que la mayor parte de las depresiones monofsicas est sujeta a una evolucin
espontnea crnica, en casi todas las depresiones polifsicas predominan las fases de duracin
entre seis meses y ao y medio, con una tendencia al alargamiento progresivo en las sucesivas
repeticiones, a la vez que se van acortando los intervalos libres de sntomas. Sobre las
oligofsicas no puede emitirse una norma imperante acerca de la duracin de la fase, puesto que
alternan entre las dos modalidades sealadas.
El trastorno bipolar I muestra amplios rasgos peculiares de cierta malignidad: episodio inaugural
de tipo manaco y carcter precoz, con una duracin inferior a tres meses, y una presentacin
entre los 18 y los 25 aos; repeticin de fases intensas repetidas manacas y depresivas; ciclos
relativamente breves; considerable riesgo de muerte por afeccin cardiovascular o metablica o
por suicidio; alta sobrecarga familiar depresiva unipolar o bipolar.
Debemos especificar que en la evolucin unipolar se entiende por ciclo el espacio comprendido
entre el inicio de una fase depresiva y la terminacin del intervalo libre subsiguiente marcada
por el comienzo de una nueva fase. En cambio, en los trastornos bipolares el ciclo abarca dos
fases sucesivas contrapuestas (hipertmica y depresiva) y el intervalo libre que concluye con la
aparicin de una nueva fase (figura 14).
La forma evolutiva de la depresin guarda una correspondencia muy interesante con la categora
de la enfermedad depresiva: mientras que todos los trastornos bipolares se adscriben a la
estirpe de la depresin endgena, las depresiones unipolares se distribuyen entre las cuatro
categoras bsicas de depresin; la depresin polifsica unipolar pertenece casi siempre a la
depresin endgena o a la situativa, y su carcter endgeno queda casi asegurado a partir de la
quinta o de la sexta fase; la depresin oligofsica es el tipo de evolucin ms propio de la
depresin situativa, y, finalmente, la evolucin monofsica crnica es un patrimonio comn de la
depresin neurtica y la depresin somatgena.
No menos interesantes son las relaciones registradas entre la forma evolutiva y el tratamiento
preventivo. Los trastornos bipolares comunes y los rpidos exigen un tratamiento estabilizador
especfico, con notables diferencias en ambos casos: mientras que la prevencin de las fases
bipolares distanciadas suele conseguirse con las sales de litio, algunas veces con el respaldo de
la carbamazepina, la ciclacin rpida slo cede ante la administracin oral sistemtica da a da
del valproato y/o la gabapentina.
La tendencia a la cronicidad del estado depresivo resulta tambin activada por la presencia de
alguno de estos factores: la instauracin tarda del tratamiento, la edad avanzada, el trastorno
de la personalidad, el consumo de drogas, la administracin de ciertos medicamentos, la
patologa mdica de cualquier clase, el contexto situacional conflictivo o estresante, la escasa
actividad fsica, el aislamiento o la soledad y el estilo de vida inestable.
Como formas evolutivas atpicas de la depresin sobresalen estas tres modalidades: la depresin
doble, la depresin breve recurrente y la depresin estacional.
La depresin doble se compone de una depresin encronizada en estadio residual sobre la que
inciden nuevos episodios o fases. Su carcter evolutivo doble queda acreditado al mantener una
desdoblamiento evolutivo en dos cursos distintos: el encronizado y el recurrente. El lugar de la
depresin encronizada tambin puede ser ocupado por los sntomas residuales de una depresin
que ha sido sometida a tratamiento. El tema de la depresin residual es objeto casi sistemtico
de ocultacin o de negacin ya que los rasgos persistentes de una depresin tratada y
ampliamente mejorada suelen atribuirse, de una forma engaosa desde luego, al carcter o
modo de ser de la persona.
Recomendamos utilizar por lo tanto para la deteccin de la depresin no slo una va sino cuatro
simultneas, cada una de las cuales ofrece un seguro rastro en forma de los sntomas ms
frecuentes encuadrados en una dimensin depresiva.
Los veinticuatro rasgos ms frecuentes, seis por dimensin, figuran en el cuadro sinptico
adjunto (Tabla 1).
tabla 1
Tabla 1: Relacin de los 24 sntomas ms frecuentes del estado depresivo precoz distribuidos en
cuatro pistas o dimensiones.
La presencia de dos rasgos adscritos a la misma dimensin o de tres dispersos entre dos o ms
dimensiones, durante el plazo mnimo de 14 das, constituye un testimonio suficiente para
sospechar la existencia de un estado depresivo y consiguientemente ponerse en marcha de
inmediato hacia la consulta de un profesional de la salud. Con este enfoque tetradimensional, la
sensibilidad para detectar cuadros depresivos experimenta una considerable ampliacin con
relacin a los criterios limitados a la esfera afectiva manejados en el modelo monovalente.
Consiguientemente, as se evita la gran acumulacin de falsos diagnsticos negativos habidos
cuando slo se maneja una dimensin sintomatolgica para efectuar la deteccin de la
enfermedad depresiva.
Por otra parte, la deteccin del estado depresivo en un enfermo somtico es una actividad
integrada en la prctica mdica general. Entre los enfermos que acuden a los consultorios
generales o a los servicios de atencin primaria hay un 20-25 por ciento de enfermos
depresivos. Estos enfermos que acuden a los mdicos generalistas se distribuyen en estos tres
sectores: el de las depresiones somatomorfas paucisintomticas (pobres en sntomas)
expresadas por una escasa sintomatologa de tipo somtico preponderante o exclusivo, que se
consideraban anteriormente como depresiones enmascaradas o somatizadas, denominaciones a
las que se debe renunciar puesto que se trata de sntomas propiamente depresivos, por lo que
en todo caso ocurrira que la colocacin de la mscara afecta a la mentalidad del profesional y
tampoco son somatizaciones ya que se trata de sntomas tan primarios como los sntomas
psquicos; el sector de las depresiones ligeras o subdepresiones clsicamente denominadas
depresiones larvadas, segn hemos revisado en un captulo anterior subdivididas en psicomorfas
y somatomorfas; y muy en especial un grupo mayoritario de las depresiones asociadas a una
patologa mdica ya menudo causadas por ella. Este ltimo sector fue revisado al tratar de la
sintomatologa de las depresiones somatgenas en el captulo sobre las cuatro categoras
bsicas de depresin. La subestimacin de la depresin por los generalistas y los internistas
sigue siendo un acontecer mundial. Esta falta de captacin de la depresin constituye en todas
partes una fuente de sobre consumo de recursos mdicos y farmacuticos. Hay evidencias de
que los depresivos no detectados consultan al centro de atencin primaria o al generalista ms
de seis veces al ao.
Al final suele recurrirse al psiquiatra para aclarar las dudas y sospechas en torno a la deteccin
de la depresin y en caso de resultado positivo requerir un diagnstico de la clase de depresin y
el subdiagnstico de tipo. El psiquiatra experto en esta tarea se atiene primordialmente a la
entrevista libre con el enfermo, a ser posible acompaada de la recepcin de los antecedentes
personales y familiares y de los informes transmitidos por alguna persona de su confianza. Para
las tres tareas, deteccin, diagnstico y subdiagnstico, la aplicacin de una prueba psicomtrica
tipo cuestionario representa un apoyo complementario siempre recomendable y muchas veces
imprescindible.
Al igual las escalas que los cuestionarios son pruebas que requieren ser aplicadas por cualquier
persona con experiencia sanitaria. Las pruebas autoadministradas, o sea cubiertas y
cumplimentadas por el mismo enfermo, sin el concurso de otra persona, suelen ofrecer datos
muy poco fiables.
Esta prueba comprende 16 tems y su aplicacin dura menos de diez minutos. Constituye la
prueba idnea para efectuar el seguimiento de la evolucin teraputica de la depresin mediante
aplicaciones peridicas con intervalos entre cuatro y ocho semanas.
Las tres pruebas sealadas comparten la ventaja, frente a todas las existentes en el mercado
internacional, de estudiar al enfermo depresivo sistematizado en cuatro dimensiones o bloques
de sntomas (humor depresivo, anergia, discomunicacin y ritmopata), con resultados que se
evalan por separado. La aplicacin de las tres pruebas confeccionadas a la medida del modelo
tetradimensional no ofrece dificultades para el entrevistador, siempre que sea un profesional de
la salud que se haya familiarizado con las normas de uso sealadas en el Manual del
Cuestionario Estructural Tetradimensional para la Depresin.
Los rasgos biolgicos de la depresin se muestran poco sensibles dada su irregular presentacin,
y poco especficos, al formar parte de otras patologas. En atencin a este bajo nivel alcanzado
por la sensibilidad y la especificidad, no se utilizan habitualmente los tests neuroendocrinos ni
los marcadores biolgicos como criterios de deteccin o de diagnstico en la prctica habitual. El
laboratorio biolgico no interviene, pues, en las tareas de deteccin o diagnstico de la
depresin propias de la prctica clnica cotidiana.
1. La prevencin primaria que trata de evitar nuevos casos de depresin, por lo que
constituye la prevencin por antonomasia.
2. La prevencin secundaria, que consiste en evitar los agravamientos, las recadas y las
recurrencias, lo cual exige esforzarse en estas dos tareas: el diagnstico precoz y el
tratamiento preventivo, por cuyo motivo remitimos al lector a los captulos que afrontan
respectivamente el diagnstico y el tratamiento.
3. La prevencin terciaria, enfocada como la prevencin del suicidio y la de la cronicidad.
Ambas tareas sern tratadas aqu a continuacin de la prevencin primaria.
Mltiples argumentos convergen en encumbrar la prevencin de la depresin como una de las
actividades sanitarias actuales primordiales y prioritarias. Apuntan en esta direccin los datos
siguientes: la excepcional altura tomada por la incidencia de la enfermedad depresiva; los graves
sufrimientos que la depresin acarrea no slo para el enfermo, sino, salvando distancias,
tambin para sus allegados y para la sociedad en general; el elevado ndice de discapacidad; el
alto coste econmico; la considerable cuota de mortalidad, distribuida en suicidios, afecciones
oportunistas (a causa del descenso de la funcin protectora del sistema neuroinmune) y
complicaciones graves, entre las que comparten el primer lugar las descompensaciones
metablicas y los trastornos cardiovasculares.
La prevencin primaria de la depresin se muestra hoy como una actividad que merece la pena
por su alta eficacia. Se sistematiza en medidas generales y medidas individuales. La serie de las
medidas generales tiles para la prevencin de la depresin toman estas tres orientaciones:
educacin, poltica social y accin sanitaria (Tabla 2).
Tabla 1: Medidas generales para prevenir la depresin
Con relacin a estas medidas preventivas generales, nicamente nos detendremos en las de tipo
educacional, ya que la realizacin de las otras incumbe a instancias sociopolticas y sanitarias,
por tanto ajenas en s a la familia, y adems la tarea queda suficientemente especificada en la
respectiva denominacin. La falsa maduracin precoz viene impuesta cuando la criatura
comienza a asumir en la infancia o en la adolescencia precoz funciones con la responsabilidad
propia de adultos. Es el caso, por ejemplo, de la nia de diez aos a la que se le encarga el
cuidado de sus hermanitos o el nio retirado del centro escolar para dedicarlo a ayudar al padre
en su trabajo. La falsa maduracin precoz conduce con mucha frecuencia a la depresin a travs
de los mecanismos y fenmenos neurticos.
La nota que puede sorprender a muchos lectores es que todo adulto dispone de la capacidad de
reducir el riesgo de ser asola do por una enfermedad depresiva a menos de la mitad si introduce
en su vida ciertas pautas de comportamiento a las que nos vamos a referir a continuacin. Las
pautas individuales para la prevencin de la depresin que pueden disminuir este riesgo al 50
por ciento se sistematizan en cinco frmulas (Tabla 1).
Merece la pena dedicar un comentario a las seis pautas sealadas, para lo cual vamos a
atenemos al mismo orden consignado en la tabla.
Comencemos por la superacin de los acontecimientos infortunados, o sea los estreses agudos
de distinta temtica, sobre todo el duelo. Para estar en condiciones de afrontar esta difcil tarea
se precisa en primer lugar disponer de una capacidad de autocontrol suficiente. Sobre esta base
de autocontrol se llega a la superacin del infortunio abordando la cuestin con esta doble
ptica: la desdramatizacin y la tcnica dictada por el sentido del humor. Pocos infortunios y
estreses agudos son capaces de resistir en su totalidad este doble afrontamiento sin ser
superados, siempre claro es que esta doble desvirtuacin del tema vaya acompaada del
esfuerzo de no dejarse desviar de la senda de vida esencial por el acontecimiento adverso ni,
naturalmente, por las preocupaciones adyacentes. Adems de la va del afrontamiento directo
que soluciona el conflicto estresante, existen otros dos modos de aliviar el estrs crnico: el
tratamiento sintomtico mediante un frmaco o una infusin y la evasin dirigiendo el
pensamiento y la accin hacia la senda de la distraccin, el divertimento o la profundizacin
espiritual. La desconexin de la actividad laboral o de cualquier otra fuente de estrs, mediante
la entrega a disfrutar del tiempo libre con la prctica de algn hobby o actividad recreativa o un
ejercicio intelectual o cultural de encuentro consigo mismo o con los dems, es una orientacin
muy eficaz para liberarse de la situacin estresante. Los que caen ms fcilmente en el
agotamiento emocional impuesto por el estrs suelen ser los que no saben desconectarse de las
obligaciones laborales y los compromisos ambientales.
Las tareas de superacin o afrontamiento y de evasin de los estreses son tareas que ofrecen
especiales dificultades para la poblacin femenina, a causa de gravitar sobre la mujer dos
elementos desfavorables: las condiciones de su personalidad, sobre todo la mayor dependencia
del exterior y de la interaccin personal, y la mayor presin agobiante ejercida por los estreses
propios del gnero femenino.
El desenvolvimiento adecuado ante los estreses es tan importante que en la depresin situativa
se puede utilizar como el referente selectivo de mximo riesgo depresivo el ndice de
vulnerabilidad de la personalidad en relacin con el estrs, con la conjugacin de dos variables:
el individuo y el ambiente.
Este plan de movimientos activos toma un sentido antidepresivo cuando se practica al menos
con una frecuencia de tres o cuatro veces a la semana con una duracin entre veinte y cuarenta
minutos. Sus efectos beneficiosos antidepresivos son mltiples: la elevacin de la autoestima, el
refuerzo positivo de la imagen corporal, la estimulacin de la capacidad de autocontrol, la
oxigenacin de todo el organismo, la mejora de la circulacin en el sistema nervioso central, el
incremento de las tasas cerebrales de noradrenalina y otros neurotransmisores y el aumento
plasmtico del colesterol bueno (HDL).
Dentro del estilo de vida regular aqu indicado, hay que respetar como un hbito sagrado el
mantenimiento fijo de la hora de acostarse, lo que supone una medida de prevencin importante
para la preservacin del ritmo sueo/vigilia. La preferencia por acostarse ms bien temprano y
levantarse tambin temprano conduce al adelantamiento de la presentacin del sueo lento, con
lo que se facilita su sincronizacin con el sueo rpido, a la par que se evita la desincronizacin
causada por la presentacin precoz del sueo rpido, el marcador biolgico ms constante en el
sndrome depresivo. Las comidas regladas por una dieta normocalrica no dejan de ser
operativas en la prevencin de la depresin, en parte directamente y en parte al evitar el
sobrepeso, terreno muy favorable para la incidencia de la depresin.
La autoproteccin contra las enfermedades orgnicas toma aqu un especial nfasis en las cuatro
clases de procesos somticos ms propensos a complicarse con un estado depresivo: los
sumamente graves, los crnicos y debilitantes, los extremadamente dolorosos y los cerebrales.
Debe conocerse adems que el efecto depresgeno producido por el trastorno somtico en s es
a menudo potenciado por el influjo de los medicamentos empleados y mucho ms por el
consumo de alcohol u otras drogas y por la limitacin psicosocial impuesta por la dolencia
somtica en forma de estrs, aislamiento, inactividad y brusco cambio en los hbitos de vida,
elementos que deben evitarse en la medida de lo posible.
Pasamos ahora al grave problema del suicidio entre los depresivos. La tasa del suicidio entre los
depresivos es 25 a 50 veces mayor que en la poblacin general. Es entre los depresivos donde
cabe hacer la actividad antisuicida ms importante, ya que de sus filas surgen del 60 al 70 por
ciento de los suicidas.
De todos modos, las distintas combinaciones de los rasgos sealados permiten distinguir varios
subgrupos especficos de depresivos candidatos al suicidio.
La modalidad de psicoterapia que conocemos como terapia cognitiva va a tratar aqu desde el
comienzo de modificar las actitudes del enfermo mediante la transmisin de las esperanzas y los
estmulos implcitos en la informacin correcta sobre su enfermedad formulada con precisin.
Dentro de los elementos socioteraputicos, resultan imprescindibles la permanencia del individuo
en su medio habitual y el acompaamiento sistemtico de algn familiar. Muchos depresivos han
recibido el beneficio de disfrutar unas vacaciones, de las que no han vuelto jams. El alejamiento
del ambiente familiar y de las personas queridas es una circunstancia capaz de precipitar el
suicidio consumado, incluso en depresivos que no hubiesen realizado hasta entonces ninguna
tentativa autodestructora. Por su parte, la situacin de aislamiento o el abandono social son
circunstancias que exigen tomar medidas para su correccin inmediata, siendo preciso algunas
veces recurrir al internamiento hospitalario.
La colaboracin de la familia ante el enfermo depresivo afectado por ideas de muerte o suicidio o
protagonista de algn intento autodestructor, resulta imprescindible en la prevencin del suicidio
depresivo (Tabla 5). All donde esta ayuda familiar no pueda prestarse, procede casi siempre
comenzar el tratamiento del depresivo candidato al suicidio en un servicio hospitalario.
Es ya hoy muy conocido que durante los tres meses anteriores al suicidio las tres cuartas partes
de sus actores (75 por ciento) buscan el remedio en los mdicos. Con tal objeto, dos tercios de
ellos acuden a un consultorio de medicina general y el tercio restante a un centro psiquitrico o
de salud mental. Es muy recomendable que las entrevistas iniciales mantenidas por el mdico
general o el especialista con el depresivo suicida potencial se desarrollen en presencia de los
acompaantes para evitar los malos entendidos y airear el riesgo, a la vez que se pone en
marcha inmediatamente el plan de la colaboracin familiar. Distintos trabajos cientficos
publicados en pases americanos y europeos han aportado el escandaloso dato de que con una
frecuencia superior cal 75 por ciento la depresin no es reconocida por los mdicos ni las
manifestaciones de suicidalidad detectadas.
Con los intervalos indicados, variables de unos enfermos a otros, los enfermos acudirn al centro
mdico, sin necesidad de dejar su hogar ni, casi nunca, abandonar su trabajo.
Si bien es el psiquiatra el mdico que dispone de una formacin integral suficiente, biolgica,
psicolgica y de interaccin personal para hacerse cargo de estos enfermos, hay mdicos
generales o internistas preparados para tratar con eficacia las depresiones sencillas y sin
complicaciones. Por otra parte, slo la accin conjunta de los mdicos generales o internistas y
los psiquiatras puede resolver con eficacia los sufrimientos del elevado contingente de enfermos
depresivos infratratados que pululan por los centros de salud. Existe consenso para que el
mdico general derive inmediatamente el enfermo hacia el tratamiento especializado psiquitrico
en estos casos: riesgo de suicidio elevado; sintomatologa psquica acentuada; sntomas de
psicosis, abuso o adiccin a cualquier droga; mal cumplimiento de las indicaciones; resistencia al
tratamiento; historia de hospitalizacin psiquitrica, y antecedentes personales o familiares de
mana o hipomana.
El ingreso en el servicio de psiquiatra del hospital o en una clnica psiquitrica se considera hoy
como una medida extrema reservada para casos excepcionales de depresin donde concurra
alguno de los datos siguientes: el abandono social; el alto riesgo de suicidio, al que no puede
hacerse frente debidamente en el medio familiar; la peligrosidad contra los dems,
preferentemente contra los seres ms queridos, factor propio de ciertos subtipos de depresin
paranoide; el rechazo del tratamiento; la indicacin de un cambio de ambiente; la presentacin
de complicaciones metablicas (desnutricin, deshidratacin) o cardiocirculatorias de suficiente
notoriedad. Ser muy raro que los depresivos internados por alguna de estas razones no estn
en condiciones de salir del establecimiento psiquitrico antes de haber pasado tres o cuatro
semanas.
La realizacin del tratamiento ambulatorio en la misma localidad de residencia del enfermo, sin
abandonar el entorno familiar ni el centro de trabajo, constituye la plataforma asistencial idnea.
Idoneidad que no se rompe aun cuando se tenga que emitir la baja laboral mantenida durante
algunos das. Aprovechemos aqu este inciso para afirmar que el depresivo puede ser objeto
algunas veces de discapacidad temporal ms o menos prolongada y slo en ocasiones
excepcionales de discapacidad permanente.
Para que el enfermo y los familiares no caigan tampoco en la imprudencia que acabamos de
sealar, conviene consignar que el tratamiento antidepresivo se distribuye en dos fases de
seguimiento obligatorio en todos los casos:
Debo dejar bien grabado que en cualquier caso el tratamiento antidepresivo debe instaurarse
rpidamente con un carcter un tanto gradual y mantenerse durante un plazo mnimo de seis
meses a partir de haber obtenido la desaparicin de los sntomas depresivos, o sea la
recuperacin del enfermo.
Tres observaciones slo sobre la administracin de medicamentos durante las tres fases
teraputicas que constituyen el tratamiento bsico del enfermo depresivo:
En los enfermos tratados con litio la litemia desciende cuando se retuerza la sal
de las comidas. Lo contrario sucede si comienzan a tomar la comida ms sosa.
Por ello, se impone la rutina de que al consumir ms sal se eleve algo la dosis de
litio, y al revs.
La gua para el plan de vida del enfermo, vlido para acelerar la recuperacin y
consolidar la prevencin, coincide con el sistema de pautas individuales
recomendado para evitar la depresin.
Las distintas clasificaciones que han logrado algn predicamento se basan en los siguientes
criterios: la ordenacin cronolgica; el mecanismo de accin farmacodinmico; el efecto
neuroqumico, y el efecto sedativo o estimulante. Adelantemos que la clasificacin vigente ms
importante es la que se atiene al efecto neuroqumico.
El mecanismo de accin representa la va por la que el frmaco opera para obtener el efecto
neuroqumico propio, traducido casi siempre en la activacin de un sistema neurotransmisor o de
varios. Pues bien, la activacin de un sistema neurotransmisor puede obtenerse por alguna de
estas vas: el aumento de la sntesis o la liberacin del neurotransmisor; la prolongacin del
contacto de la sustancia neurotransmisora con el receptor postsinptico mediante la inhibicin de
su recaptacin; el aumento de la sensibilidad de los receptores postsinpicos; el aumento de la
densidad o nmero de los receptores postsinpticos; la inhibicin de la desintegracin del
neurotransmisor. Los tres mecanismos sustantivos de los que se valen preferentemente la mayor
parte de los psicofrmacos antidepresivos son los que modifican la sustancia neurotransmisora,
mientras que la accin sobre los receptores postsinpticos ocupa casi siempre un lugar
secundario.
Con arreglo al mecanismo operativo quedan los psicofrmacos distribuidos en estos tres grupos:
Los nuevos frmacos IMAO actan slo sobre una fraccin de la enzima MAO, por lo que se
hallan libres del riesgo de provocar una crisis hipertensora. Pero la eficacia ha descendido en
ellos casi en la misma medida que su seguridad resulta elevada. Los neurotransmisores sobre los
que actan los antidepresivos son la noradrenalina o norepinefrina (NA), la dopamina (DA,
precursora de la noradrenalina), la serotonina o 5-hidroxitriptamina (5HT) y la acetilcolina
(ACH). Recordemos que la hiperactividad colinrgica se asocia con la depresin endgena y que
la administracin de agonistas (estimulantes) colinrgicos implica la aparicin de sintomatologa
depresiva. Sobre la acetilcolina ejercen una accin antagnica importante varios antidepresivos
clsicos, los denominados antidepresivos tricclicos, mediante el bloqueo de los receptores
postsinpticos colinrgicos muscarnicos. Esta accin representa a la vez un factor teraputico,
que permite a estos productos lograr efectos especialmente eficaces frente a las depresiones
ms rebeldes, y una desventaja, al ser una fuente de efectos secundarios indeseables (boca
seca, visin borrosa, estreimiento, retencin de orina).
Los antidepresivos ms utilizados son los que actan a travs de la inhibicin de la recaptacin
de un neurotransmisor, con lo que consiguen prolongar la actuacin de este sobre el receptor
postsinptico. Por ello, la clasificacin que se atiene al efecto neuroqumico se centra en los
medicamentos que actan a travs de la inhibicin de la recaptacin (tabla 6).
Por tanto, segn nos muestra la Tabla 6, con arreglo al efecto sobre los neurotransmisores se
distribuyen los antidepresivos en siete grupos. Precisemos que el antidepresivo atpico por
antonomasia, la mirtazapina, un derivado de la mianserina, que ya apuntaba las mismas
acciones, es un agonista noradrenrgico y serotoninrgico, cuya accin se verifica sobre ambos
sistemas mediante la inhibicin de los autorreceptores respectivos, y como al mismo tiempo
produce el bloqueo de los receptores serotoninrgicos 5-HT2 y 5-HT3 se agrega aqu la ventaja
de evitar los efectos adversos originados por la estimulacin de estos receptores: inquietud,
irritabilidad, ansiedad, nuseas y disfuncin sexual. Debido a su efecto antihistamnico, a causa
del bloqueo de los receptores histamnicos H1 o H2, la mirtazapina produce sedacin y favorece
la instauracin del sueo y alguna vez aumento de peso, efecto compartido con otros
antidepresivos como el doxepn, la maprotilina y la amitriptilina. De los efectos secundarios
indeseables producidos por la estimulacin de los receptores 5-HT2 tambin se libran el
trazodone y el nefazodone por ejercer una accin bloqueante sobre estos receptores. Una
caracterstica especial del bupropion, a causa de su accin estimulante sobre el sistema
dopaminrgico, es acompaarse de una disminucin de la tasa plasmtica de prolactina.
Con arreglo al efecto propio sedante/estimulante del antidepresivo producido en todos los
individuos sean o no enfermos depresivos, se obtiene la escala siguiente:
Para la seleccin del medicamento antidepresivo adecuado para cada enfermo se considera como
factor primordial el efecto neuroqumico, puesto que con la administracin medicamentosa se
trata aqu de corregir el desequilibrio neuroqumico del enfermo, o sea neutralizar la causa
ltima de la enfermedad depresiva. A esta causa ltima se le llamaba en la Medicina clsica
factor patognico. Por ello, debe catalogarse el tratamiento farmacolgico de los enfermos
antidepresivos como un tratamiento patognico y no como un tratamiento etiolgico o causal ni
tampoco como un tratamiento sintomtico. El medicamento acta como el cable salvador que
permite extraer al enfermo depresivo del abismo en que, se halla confinado. Naturalmente, esta
accin neuroqumica bsica debe complementarse desde el primer momento con una
intervencin psicosocial, en la que se abordan, dentro de lo posible, los agentes causales
fundamentales de la depresin.
La seleccin de la medicacin adecuada para cada enfermo depresivo exige anticipar un juicio
sobre la prediccin de la respuesta antidepresiva. Para efectuar esta prediccin es inexcusable el
conocimiento suficientemente amplio y profundo del enfermo, sistematizado en los elementos
siguientes: el diagnstico de la clase de enfermedad depresiva en consonancia con la identidad
de sus causas fundamentales; el subtipo neuroqumico, a cuya problemtica hemos dedicado un
captulo; el subtipo dimensional distinguido a travs de la aplicacin del CET-DE; la forma
clnica; el estado somtico; la edad; la experiencia teraputica habida en otros posibles
episodios anteriores personales y/o familiares.
Sobre la premisa dada por el conjunto de estos datos, la identidad del medicamento adecuado
para el enfermo depender de estas caractersticas suyas: el efecto neuroqumico y el
mecanismo de accin, datos que integran su perfil farmacodinmico; el efecto propio
sedativo/estimulante; la absorcin, distribucin y eliminacin, o sea las caractersticas de su
perfil farmacoquintico; y los efectos secundarios. Sobre la ponderacin conjunta y equilibrada
de los mencionados datos del enfermo y las caractersticas citadas de los medicamentos, se har
la reflexin predictiva que culminar en la seleccin del frmaco antidepresivo considerado
idneo en cada caso.
Puesto que con mucha frecuencia se ha de abandonar la monoterapia (terapia por un frmaco)
para asociar el antidepresivo seleccionado a otro producto antidepresivo o a un frmaco de
familia distinta es conveniente llamar la atencin sobre la interaccin medicamentosa de tipo
farmacoquintico. La mayor parte de los frmacos antidepresivos son potentes inhibidores de
alguna de las enzimas del hgado que componen el citocromo P450 (CYP), con lo que vuelven
ms intensa la accin de aquellos productos metabolizados por la isoenzima inhibida. Por el
contrario, otras sustancias como la carbamazepina, producto muy utilizado como timorregulador,
inducen la sntesis de enzimas hepticas, con lo que facilitan la metabolizacin de algunos
medicamentos y en consecuencia disminuyen sus efectos. Conviene estar alerta ante este tipo
de interacciones para no dejarnos sorprender por la aparicin de unos efectos demasiado fuertes
en unos casos y excesivamente ligeros en otros. Puesto que los agonistas serotoninrgicos
incrementan la concentracin plasmtica de los dems frmacos antidepresivos, hay que
manejar dosis ms ligeras de estos ltimos en los tratamientos asociados.
Los antidepresivos actuales no ejercen una toxicidad sobre los elementos sanguneos. De esta
afirmacin taxativa y rotunda se excepta la nomifensina, que puede provocar anemia
hemoltica, y la mianserina, responsable de algn cuadro de agranulocitosis.
La evaluacin de la respuesta antidepresiva es una tarea que slo puede ejercerse con suficiente
finura mediante el empleo de una prueba psicomtrica tipo escala. La ms empleada en el
mundo es la conocida como escala de Hamilton. Para la evaluacin del estado depresivo con la
referencia del modelo tetradimensional, disponemos de la Escala Tetradimensional para la
Depresin (ETD). En trabajos realizados con esta prueba hemos podido comprobar cmo
subsistan con mucha frecuencia estados depresivos residuales que pasaban inadvertidos a la
observacin clnica comn.
La tarea psicoteraputica no es fcil ni sencilla ante este panorama porque las producciones
automticas depresivas las refuerza el propio enfermo con razonamientos errneos, en forma
sobre todo de generalizaciones abusivas, absolutizaciones ilgicas (verlo todo como definitivo),
ampliaciones o minimizaciones poco razonables {evaluacin por exceso o por defecto),
pensamiento dicotmico o maniqueo (divisin de las experiencias en dos categoras opuestas:
bueno o malo, falso o verdadero, etc.); personalizaciones (establecimiento de una relacin entre
el acontecimiento externo y la persona sin una base suficiente para ello).
La accin de la psicoterapia cognitiva trata a la vez de sustituir los pensamientos negros sobre el
yo, el ambiente y el futuro por imgenes agradables y de modificar los razonamientos
distorsionados. Por ello, el psicoterapeuta cognitivo se centra en aportar una informacin realista
y bien elaborada y en adiestrar al enfermo para no aceptar los pensamientos automticos
depresivos y reemplazar los razonamientos equivocados por interpretaciones realistas.
La tcnica cognitiva asociada con la tcnica comportamental acrecienta su eficacia. Para ello es
suficiente elaborar un programa de actividades que abran el cauce a situaciones en las que el
enfermo puede encontrar placer o mostrar su capacidad o su habilidad.
A medida que el enfermo se va recuperando de sus sntomas, a causa sobre todo de que la
accin del medicamento va tomando plena marcha, lo que suele ocurrir entre las primeras tres y
seis semanas, la psicoterapia toma una mayor efectividad y cambia un tanto de orientacin, al
encontrarse con un enfermo ya ms propicio para colaborar en s mismo y en las conexiones con
el exterior. La psicoterapia cognitiva, al remitir los sntomas depresivos y reanudarse la apertura
al exterior, deja paso paulatinamente a la tcnica centrada en la vertiente externa del individuo,
o sea la otredad, que es la psicoterapia interpersonal. Las entrevistas terapeuta/enfermo se
orientan a partir de ese momento hacia dos objetivos: primero, el de fomentar la capacidad de
aceptarse a s mismo y elaborar una autoestima suficiente; segundo, el de fomentar la capacidad
de aceptar a los dems, corregir las relaciones conflictivas y estimular la capacidad para
establecer y mantener relaciones interpersonales adecuadas.
La psicoterapia interpersonal se desarrolla, por tanto, como si fuera una intervencin psicosocial.
Constituye la accin psicoteraputica propia de la fase del tratamiento preventivo. Su objetivo
primordial es la evitacin de nuevos episodios, naturalmente. Por ello no tiene nada de extrao
que una de sus indicaciones imprescindibles sea la depresin unipolar recurrente.
De esta suerte la psicoterapia adecuada para los enfermos depresivos se desarrolla ntegramente
en sus dos secuencias habituales dentro de la psicoterapia breve. Quedan sujetos aqu a
excepcin exclusivamente los depresivos neurticos, o sea los afectados por una depresin
secundaria a un trastorno neurtico, llamados distmicos en los libros estadounidenses. En estos
depresivos, una vez lograda la remisin bastante completa de la sintomatologa de la depresin,
es preciso ocuparse del tratamiento del cuadro neurtico sin abandonar por ello la medicacin
antidepresiva. La mayor parte de las depresiones neurticas se desarrollan sobre la base de una
neurosis de carcter y la fraccin restante sobre una neurosis de angustia o una neurosis fbica.
Mientras que la psicoterapia selectiva toma una va distinta en las tres modalidades de neurosis,
la medicacin indicada es prcticamente la misma: la asociacin de un tranquilizante menor
(benzodiazepina de vida media larga o buspirona) durante el da, potenciado o no con propanolol
u otro betabloqueante, y al acostarse un hipnofacilitador. En la neurosis de carcter, la neurosis
que con mayor frecuencia sirve de condicionante a la depresin neurtica, la psicoterapia
selectiva es el mtodo psicoteraputico marcado por Adler para neutralizar el sentimiento de
inferioridad. Se trata de una modalidad de psicoterapia comprensiva breve, que no exige nunca
ms de veinte sesiones, con lo que se consigue que el enfermo se comprenda a s mismo a
travs sobre todo de la captacin del sentido de su inseguridad y de la ndole de su sentimiento
de inferioridad. En consecuencia, se eleva automticamente su autoestima. Resulta increble que
un mtodo capaz de transformar la personalidad neurtica en una personalidad segura, flexible y
sin inhibiciones, haya atrado en una proporcin tan escasa la atencin de los psicoterapeutas,
hasta el punto de que casi resulta un mtodo hoy desconocido. En la neurosis de angustia la
tcnica psicoteraputica ms eficiente es la del psicoanlisis breve, descrita hace tiempo por los
psicoanalistas norteamericanos French y Alexander. Para la neurosis fbica, el remedio ms
eficiente lo encontramos en las tcnicas de terapia del comportamiento que conducen al fbico al
enfrentamiento precoz con la situacin o el objeto fobgeno.
Entre las terapias antidepresivas complementarias las que han alcanzado la mayor aplicacin son
la fototerapia y la cronoterapia.
La fototerapia consiste en estimular al enfermo con una luz fluorescente blanca brillante, de
espectro completo, de intensidad entre 2500 y 3000 lux. Ello equivale aproximadamente a la
cantidad de luz que se registra en un da de primavera cuando se mira a travs de una ventana
y representa la accin de multiplicar por cinco la iluminacin normal presente en cualquier local.
La aplicacin de esta luz artificial se efecta en sesiones de alrededor de dos a cuatro horas
durante un perodo de dos a cuatro semanas.
La fototerapia est indicada sobre todo en la depresin estacional, una forma de depresin que
suele presentarse en el trnsito del otoo al invierno, durante los meses de noviembre y
diciembre, y no remite antes de transcurrir unos cuatro meses, por lo comn antes del comienzo
de la primavera. Cursa con sntomas vegetativos atpicos, en forma de un exceso de sueo y
apetito y elevacin del peso. Algunas veces toma una forma bipolar combinndose con un estado
hipomanaco durante el verano.
Ambas pautas persiguen adelantar la presentacin del sueo lento, el sueo acoplado con la
vigilia, que, por depender de un regulador interno dbil, obedece con docilidad y rapidez a los
cambios del horario, lo contrario de lo que ocurre con el sueo rpido. Con este adelantamiento
del sueo lento se facilita su integracin sincronizada, o sea la resincronizacin con el sueo
rpido, que en un gran sector de depresivos se encuentra en una fase avanzada con relacin al
sueo lento.
Los resultados obtenidos por lo general con las tcnicas de cronoterapia no pasan de ser
discretos y transitorios, por cuyo motivo su aplicacin se ha reducido a una minora de enfermos
refractarios a los frmacos habituales. Naturalmente, con su aplicacin se trata de reforzar la
accin teraputica de estos frmacos y nunca se prescinde de la terapia habitual.
ltimamente se ha incorporado a estas tcnicas complementarias, buscando neutralizar la
anormalidad neuroqumica singular o plural existente en todo enfermo depresivo, la aplicacin de
la estimulacin magntica transcraneal. Se asegura que el efecto dura ms que la estimulacin,
y se extiende ms all del rea estimulada a otras reas cerebrales.
En las depresiones recurrentes en la mujer la dieta baja en caloras (1000 caloras diarias) es un
recurso que ha servido algunas veces de refuerzo efectivo al tratamiento farmacolgico. En mi
experiencia personal, el mayor apoyo teraputico prestado por esta dieta al tratamiento
farmacolgico se produce en las depresiones premenstrual y perimenopusica cuando se
acompaan de aumento de peso.
Hay que hacer notar, que en el punto 1.4 de esta pgina web, ya se ha comentado y explicado el
modelo tetradimensional de la depresin, escrito por el Profesor F. Alonso-Fernndez. En esta
seccin, lo que se har es exponer el modelo americano, siguiendo las bases del Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, ms comnmente conocido como DSM-IV
texto revisado (TR).
Abriremos esta seccin, dando unas nociones bsicas de lo que entendemos por afectividad,
concepto, ntimamente relacionado con el estado de nimo, basndonos en las notas del
profesor y maestro D. Carmelo Monedero.
La afectividad es entendida como la manera en que el hombre se siente afectado por los
mltiples acontecimientos de su vida. Cada hombre, dependiendo de de sus intereses
especficos, que a su vez le mueven a la accin, se siente afectado de distinta manera por los
acontecimientos que le acaecen a lo largo de su vida; por lo tanto son esas motivaciones las
que nos hacen sentirnos afectados de distinta forma; y esas motivaciones, no son otra cosa que
los instintos biolgicos de cada uno.
Podemos distinguir, por lo tanto, distintas formas de afectos, en concreto tres formas: las
emociones que es la afectacin brusca de una representacin mental. Esa brusquedad nos lleva
a un desequilibrio somtico. Otra forma de afecto seran los sentimientos, son ms matizados
que las emociones y no conlleva a una modificacin somtica. Son situaciones momentneas.
Por ltimo, tenemos los estados afectivos, que no dependen de ninguna representacin o idea, y
que suele calificarse como estado de nimo, son nuestras situaciones afectivas bsicas, nuestra
forma peculiar de ser vivir, una forma estable de sentirse afectado.
Por lo tanto, comprender la dinmica afectiva de una persona sera comprender la estructura
individual de sus intereses o tendencias.
De todo esto, podra extrapolar lo que sera una reaccin vivencial anormal, que no es otra cosa
que la patologa de la emocin.
Citando a Jaspers, una reaccin vivencial normal, sera aquella caracterizada por una respuesta
adecuada al acontecimiento que la provoc. Por el contrario, las reacciones emocionales
anormales se producen cuando las personas reaccionan ante un acontecimiento nimio con una
gran intensidad o de una forma inslita.
Lo que parece estar de base en tales anormalidades emocionales es la personalidad previa del
sujeto, por lo que esta forma anormal de reaccionar puede hacrsenos ms comprensible si
atendemos a las temticas conscientes e inconscientes del propio sujeto.
Los tres grandes sntomas de la afectividad, entre otros, son la depresin, la mana y la
angustia, que pasaremos a comentar ahora mismo.
DEPRESIN
Sin embargo, hay que hacer notar que la sintomatologa del depresivo es extremadamente
variada. Antao, los psiquiatras, por lo tanto, intentaron delimitar los sntomas, como ocurre con
otras enfermedades somticas, que son fundamentales para la depresin. As consiguieron
agruparlos en tres sntomas fundamentales: 1 la tristeza; 2 la mana; y 3 las ideas deliroides.
Se comprob, ms tarde, que esta divisin era artificial, por lo que se intent unificar los
sntomas en un criterio fundamental que describiese la depresin. Este nuevo criterio deba ser,
sin lugar a dudas, la tristeza. Sin embargo, la tristeza del depresivo no es una tristeza normal,
esto es, no es la tristeza que experimenta cualquier sujeto ante un acontecimiento negativo.
Normalmente la tristeza del depresivo es una tristeza sin causa; lo que llev los psiquiatras a
considerarla endgena. En algunas ocasiones, la persona deprimida, cuenta cmo empez su
tristeza a travs de un acontecimiento, que a las luces del observador externo, el acontecimiento
es insignificante para el desarrollo de dicha sintomatologa.
Es cierto, que en algunas ocasiones, el paciente narra los acontecimientos por los que se
encuentra en dicha situacin, y dichos acontecimientos justifican por s mismos la tristeza
sentida. En este caso no podemos considerar causas endgenas (descartamos depresin
endgena); pero s podemos calificarla como depresin reactiva.
En la infancia, no son muy frecuentes las depresiones, aunque puede darse el caso. Un nio que
est deprimido se muestra pasivo, con expresin triste, adems de observarse un
enlentecimiento en sus funciones psicolgicas. Sin embargo, en la adolescencia, la depresin
suele adquirir el tono de la melancola.
Por la edad adulta, la mayora de las depresiones comienzan rondando la edad de los cuarenta o
cincuenta aos, y estas son las depresiones tpicas que estamos comentando.
Por ltimo, hay que comentar, que en la gran mayora de los pacientes depresivos aparecen
sentimientos de despersonalizacin; si bien esta despersonalizacin, es distinta a la que
acontece en el esquizofrnico.
MANA
Los pacientes aquejados de mana, tienen un estado permanente de alegra desmesurada. Todas
sus funciones psquicas se encuentran llamativamente aceleradas. Igualmente, su estado de
nimo es eufrico y optimista, cuanto menos.
Como pasara con la depresin, se pueden distinguir tres sntomas fundamentales en la mana:
1 la alegra; 2 la excitacin psicomotriz; 3 la fuga de ideas.
Sin embargo, segn las teoras de M. Klein, el superyo nace antes del complejo de Edipo, por lo
que el nio puede demostrar ya una posicin depresiva y/o una posicin manaca en la segunda
mitad del primer ao.
Siguiendo con la teora de M. Klein, una vez que el bebe supera la etapa esquizo-paranoide,
tiene que aceptar la situacin de una sola madre, un solo pecho, que frusta y gratifica a la vez.
Normalmente el lactante, tiende a deprimirse, como reaccin normal, pero puede tambin,
elaborar la misma situacin de forma manaca, esto es experimentar una inmensa envidia del
pecho de la madre, por lo que dominado por esa envidia y agresin, a la vez, destruye la
fantasa de ese pecho, y al mismo tiempo, piensa que su madre no tiene ningn pecho y que
ms bien, el pecho es l. As es l mismo la sede de todos los bienes, su alegra, por tanto,
infinita.
De aqu se desprende que, tanto mana como depresin van de la mano, ya que son dos formas
de elaborar la relacin frutada con el objeto libidinoso. La depresin era un intento de reparacin
del objeto, la mana es un intento de destruccin del objeto amoroso; por ello es que detrs de
cada manifestacin manaca se encuentra un profundo sentimiento de culpa. Esta presencia de
un trasfondo depresivo, es lo que hizo a la psiquiatra de la poca pensar en la existencia de
estados mixtos, entre la mana y la depresin.
Cuando el manaco empieza a aceptar la realidad interpersonal, que como es lgico coincide con
su curacin, inmediatamente empiezan a aparecer tristeza y angustia. Esto es una forma ms de
comprobar la relacin entre ambas patologas.
ANGUSTIA
El nombre de angustia hace referencia al miedo a lo desconocido. Hay dos conceptos que se
suelen confundir con frecuencia, estos son la angustia y la ansiedad. En la angustia se teme algo
que tiene que llegar, sin embargo en la ansiedad se teme algo actual. Mientras el angustiado
espera las desgracias, el ansioso pone todos los medios realizando conductas para alcanzar el
equilibrio buscado.
Normalmente, la angustia se presenta en forma de violentas crisis (cuando es as, los pacientes
piensan en un peligro inminente), o bien, en un estado de nimo estable.
En otras ocasiones, la angustia tiene forma de un estado de nimo. En este caso, las
manifestaciones vegetativas son ms larvadas, pero estn en constante funcionamiento.
Sin embargo, hay que tener claro, que esa angustia existencial es siempre un fenmeno
patolgico, ya que pasa de una cierta intensidad.
Una vez que se han comentado las patologas ms caractersticas de los trastornos afectivos,
pasamos a hablar de cmo percibimos el mundo a travs de nuestros sentimientos.
Se piensa que las ideas deliroides suelen ser un reflejo del estado de nimo especial en el que se
encuentran tanto depresivos como manacos. Dichas ideas son la verbalizacin adecuada de la
manera en que viven su relacin con el mundo.
Ya Bergson conclua que en numerosos casos, la visin que se tiene del mundo o la forma en la
que dicho mundo se estructura, est en funcin de nuestro estado de nimo determinado.
Despus de esta breve introduccin acerca del concepto de afectividad, pasamos a redactar los
conceptos y clasificaciones actuales, por las que nos regimos y en general, las que aplicamos a
la hora de diagnosticar posibles patologas.
La redaccin de esta seccin va a estar dividida en dos partes. La primera de ellas va a describir
los episodios afectivos (se incluyen as, esto es, por separado, para poder diagnosticar mejor los
trastornos del estado de nimo), entre los que se incluyen, episodio depresivo mayor, episodio
manaco, episodio mixto y episodio hipomanaco. Estos episodios no tienen cdigos diagnsticos
asignados, y por lo tanto, no pueden diagnosticarse, sin embargo sirven para el fundamento
diagnstico de los trastornos.
Una segunda parte en la que se describen los trastornos del estado de nimo (trastorno
depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno bipolar I,). Para la descripcin de estos
trastornos se requiere de la presencia o ausencia de los episodios descritos en la primera parte,
de ah su inclusin en este captulo.
A su vez, los trastornos del estado de nimo estn divididos en trastornos depresivos, en
trastornos bipolares y los trastornos basados en la etiologa, como los trastornos debido a
enfermedad mdica y el trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.
La distincin entre los trastornos depresivos y los trastornos bipolares consiste en que los
primeros no tienen historia previa de un episodio manaco, mixto o hipomanaco.
Ahora expondremos unos breves apuntes de cada uno de los trastornos que se describirn ms
tarde en mayor profundidad:
2. Trastorno distmico: su principal caracterstica es que debe haber, al menos, dos aos en los
que ha habido ms das con estado de nimo depresivo que sin l, acompaado de otros
sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
3. Trastorno depresivo no especificado: esta categora est incluida para poder codificar
trastornos con caractersticas depresivas atpicas y que no cumplen las condiciones para un
trastorno depresivo mayor, un trastorno distmico, o bien sntomas depresivos en los que no
haya una informacin adecuada o sta sea contradictoria.
5. Trastorno bipolar tipo II: caracterizado por uno o ms episodios depresivos mayores
acompaados de, al menos, un episodio hipomanaco.
6. Trastorno ciclotmico: debe haber al menos, dos aos de periodos de sntomas hipomanacos,
sin cumplir los criterios de un episodio manaco, y periodos de sntomas depresivos que no
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
7. Trastorno bipolar no especificado: esta categora se incluye para codificar trastornos que no
cumplen todas las caractersticas para un trastorno bipolar especfico.
8. Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: es caracterizado por una
prolongada alteracin en el estado de nimo, consecuencia directa de una enfermedad mdica.
9. Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: se caracteriza por una acusada y
larga alteracin del estado del nimo, como consecuencia de la alteracin por un medicamento,
una droga, exposicin a algn txico,
10. Trastorno del estado de nimo no especificado: esta categora se incluye para codificar los
sntomas afectivos que no cumplen los criterios para ningn trastorno de los anteriormente
comentados.
Como ya se ha comentado las especificaciones de la tercera parte de este punto, tienen como
finalidad mejorar la especificidad diagnstica, servir mejor para la eleccin del tratamiento y
mejorar con ello la prediccin diagnstica.
Sin embargo, encasillar a la serotonina con una nica funcin, esto es regulando los estados
de nimo, es algo pobre, ya que investigaciones realizadas van ofreciendo nuevas facetas.
Por todo esto se podra hipotetizar que en la depresin lo que habra sera, o bien, un exceso en
la actividad de la MAO, o bien, un dficit en la produccin de la serotonina.
Tambin se han puesto ha prueba en el tratamiento de la patologa en los estados de nimo, las
sales de litio, tanto en el tratamiento de la mana, como en el tratamiento de la depresin, y en
este ltimo, sobre todo. Parece ser que uno de los mecanismos de actuacin de las sales de litio
es movilizando la noradrenalina.
En algunos casos, los episodios depresivos mayores pueden ir precedidos de algn tipo de
estrs psicosocial; o en algunas ocasiones pueden ocurrir despus del inicio del posparto.
2. Hallazgos de laboratorio: se han observado algunos hallazgos en laboratorio anormales
para sujetos con episodios depresivos mayores, en comparacin con sujetos control. Parece
ser que estas anormalidades son comunes en estos episodios y en los trastornos bipolar, tipo
I y tipo II.
Las alteraciones en el EEG del sueo se demuestran en un 90% de los pacientes ingresados
y en un 40-60% de los pacientes tratados ambulatoriamente. Los hallazgos ms frecuentes
encontrados en la polisomnografa son:
2) Reduccin de los movimientos oculares lentos (NREM) en los estadios de ondas lentas
(estadios 3 y 4).
Por ltimo, hay que aadir que los estudios realizados indican el doble de
frecuencia de estos episodios en mujeres, en comparacin con los hombres.
El trastorno del estado de nimo inducido por sustancias debe distinguirse del
episodio depresivo mayor, por el hecho de que es una sustancia la que se
considera etimolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo.
Como apunte final, hay que decir, que los periodos de tristeza son comunes en
la experiencia humana, y estos periodos no deben ser considerados como
episodios depresivos mayores, a no ser, que cumplan diversos criterios de
gravedad, duracin y malestar clnicamente significativo. El diagnstico de
trastorno depresivo no especificado es apropiado para estos cuadros de nimo
depresivo, que no cumplen criterios de gravedad o duracin.
Estos sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto, puesto que
entre los episodios con sntomas manacos no se intercalan episodios
depresivos mayores casi cada da (criterio C).
En adolescentes, los episodios manacos suelen incluir, con una mayor probabilidad,
sntomas psicticos, asociados a un mal comportamiento escolar, fracaso escolar,
comportamiento antisocial y consumo de sustancias; aunque no est claro que si estos
problemas representan los prdomos prolongados de un trastorno bipolar o si son un
trastorno independiente.
Los episodios manacos empiezan con un aumento muy rpido de los sntomas en pocos
das; suelen tener un comienzo muy brusco. Normalmente aparecen despus de un estrs
psicosocial. Su final tambin suele suceder de manera ms brusca que los episodios
depresivos mayores. En mucho de los casos, el episodio manaco precede o sigue a un
episodio depresivo mayor, sin que medie entre ellos un periodo de eutimia.
La edad media de inicio suele ser entre los primeros aos de la tercera dcada de la vida.
Este episodio se caracteriza por un periodo de, al menos, una semana de duracin, en el que
casi, cada da, se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un
episodio depresivo mayor (criterio A). Entre los sntomas se suelen incluir, alteracin del
apetito, insomnio, agitacin, ideacin suicida o sntomas psicticos.
Esta alteracin debe ser lo suficientemente grave como para que haya una interferencia en
la vida social y laboral del sujeto, o bien que se requiera una hospitalizacin (criterio B).
Esta alteracin, no debe ser por la consecuencia directa de ninguna sustancia o enfermedad
mdica (criterio C).
Hay sujetos que pueden presentar despus de un tratamiento para la depresin un cuadro
similar al episodio mixto. Esta consideracin tiene especial importancia en nios y
adolescentes.
Los sntomas que presentan y la alteracin del estado del nimo no deben ser
consecuencia directa de los efectos producidos por una droga, medicamento,
cualquier tratamiento para la depresin o bien por la exposicin a algn txico.
Este episodio tampoco debe deberse a los efectos producidos por alguna
enfermedad mdica (criterio F). Los cuadros debidos a las circunstancias
inmediatamente superiores, no deben ser calificados de episodio hipomanaco.
Hay algunos datos que sugieren que los sujetos que presentan episodios
similares a la mana o a la hipomana tras algn tratamiento somtico de la
depresin, tienen una mayor probabilidad de presentar en el futuro episodios
manacos o hipomanacos, sin ser consecuencia, en este caso del tratamiento
de la depresin.
Si bien, hay que decir, que estas actividades no producen el deterioro tan
acusado como en el episodio manaco.
Normalmente estos episodios comienzan de una forma brusca. En muchos de los casos
estos episodios pueden ir precedidos, o bien son ellos los que siguen a un episodio
depresivo mayor.
Por ltimo, estudios diversos confirman que entre el 5 y el 15% de los sujetos con un
episodio hipomanaco acaban presentando un episodio manaco.
Si sabemos que los sntomas de una alteracin del estado del nimo son
consecuencia directa y fisiolgica del consumo de algunas sustancias, entonces
el diagnstico es trastorno del estado de nimo inducido por sustancias,
diagnstico que no se debe confundir con el de un episodio hipomanaco, ya
que en este caso los sntomas no son producidos por la sustancia. Las
sustancias que pueden producir tales sntomas son una droga, o tambin
pueden ser precipitados por el tratamiento de una depresin, como es la
terapia electroconvulsiva o la terapia lumnica. En estos casos el diagnstico
recibido sera el de trastorno del estado de nimo inducido por la terapia
electroconvulsiva, con sntomas hipomanacos, por ejemplo.
Parece ser que las tasas de prevalencia para el trastorno depresivo mayor, no
estn relacionadas con la raza, el nivel de estudios o los ingresos econmicos,
ni por supuesto, con el estado civil.
Al igual ocurre con el trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Se
codifica as cuando hay una alteracin del estado de nimo que es
consecuencia directa de sustancia, esto es, es la sustancia la que est
provocando esa alteracin en el nimo, alteracin que puede confundirse con
los sntomas en un trastorno depresivo mayor. Por eso ambos diagnsticos no
deben confundirse.
En las personas de tercera edad puede ser difcil distinguir una demencia, o los
sntomas que acompaan a una demencia, de lo que es un episodio depresivo
mayor dentro de un trastorno depresivo mayor. En este caso el estado
premrbido del sujeto puede ayudarnos a realizar el diagnstico diferencial, ya
que en la demencia suele haber una historia premrbida de deterioro, mientras
que en el trastorno depresivo el sujeto suele tener un estado premrbido
relativamente normal.
Hay que aadir que, el trastorno distmico es ms frecuente entre los familiares
biolgicos de primer grado que presentan un trastorno depresivo mayor, que
en la poblacin general.
Una de las diferencias que hay que saber valorar es que en el trastorno
distmico los sntomas son menos graves y crnicos, si bien se han mantenido
durante aos; por ello, muchas veces los sntomas no pueden distinguirse de lo
que es el funcionamiento normal del sujeto.
5. Por ltimo, casos donde el clnico sabe que es un trastorno depresivo, pero
no puede determinar si es primario, o bien secundario a alguna enfermedad o a
alguna sustancia.
Parece ser que los episodios mixtos tienen una mayor tendencia a presentarse
en adultos jvenes o en adolescentes.
Adems, hay que aadir, que las mujeres con trastorno bipolar I, en el periodo
posparto, se aumentan las probabilidades de episodios posteriores; incluso,
algunas mujeres presentan su primer episodio durante el periodo posparto. En
el periodo premenstrual pueden empeorarse el episodio depresivo mayor, el
manaco, el mixto o el hipomanaco, ya existentes.
En la poblacin general, la prevalencia vara entre el 0,4 y el 1,6 %
El trastorno bipolar I debe ser diferenciado del trastorno del estado de nimo
debido a enfermedad mdica, ya que en este caso los sntomas que se
producen son consecuencia directa de una enfermedad mdica especfica.
Si bien, cuando los sntomas que se observan no son causados por ninguna de
estas causas, se deben tener en cuenta para diagnosticar un trastorno bipolar
tipo I.
Como en todos los episodios del estado de nimo, no deben confundirse los
sntomas con los producidos por el consumo de sustancias y o por los debidos a
una enfermedad mdica, ya que no se consideran vlidos para diagnosticar un
trastorno bipolar II.
Normalmente, los sujetos con trastorno bipolar II, puede que no consideren
patolgico los episodios hipomanacos, si bien, los de su alrededor ven su
comportamiento muy cambiante; en este caso las informaciones de terceras
personas allegadas al sujeto es de importancia en el diagnstico.
Parece haber datos que sugieren que los familiares de primer grado de sujetos
con el trastorno bipolar II, tienen probabilidades aumentadas de presentar un
trastorno.
En cuanto a la definicin que hay de este trastorno en los criterios por los que
se rige la CIE-10, en ellos, no se produce separacin entre el trastorno bipolar I
y el trastorno bipolar II; si bien, si hay referencias a esta separacin en el anexo
de la CIE-10, ya que se incluyen criterios provisionales para el trastorno bipolar
II, que son idnticos a los establecidos en el DSM-IV.
El trastorno que nos ocupa se debe diferenciar del trastorno del estado de
nimo debido a enfermedad mdica. Se establece el diagnstico de trastorno
del estado de nimo por enfermedad mdica cuando se considera que la
alteracin es consecuencia directa de la enfermedad mdica especfica. Esta
decisin debe basarse en la historia clnica y la exploracin fsica.
Hay que tener muy en cuenta que este trastorno aumenta el riesgo de suicidio
y la consumacin del mismo; aunque tambin hay que decir que dependiendo
de la enfermedad mdica las tasas de suicidio son variables: aquellas
enfermedades que comportan un mayor dolor, aquellas incurables y crnicas
son las que mayor riesgo de suicidio presentan.
Si los sntomas de alteracin del estado del nimo son consecuencia directa del
consumo, por parte del sujeto, de ciertas sustancias, o bien, por la exposicin a
algn txico, el diagnstico posible es el de trastorno del estado de nimo
inducido por sustancias. Si el profesional se cerciora de que el trastorno del
estado del nimo es consecuencia tanto de una enfermedad mdica como del
consumo de sustancias, se pueden realizar ambos diagnsticos, esto es,
trastorno del estado de nimo inducido por sustancias y trastorno del estado
del nimo debido a enfermedad mdica.
Esta alteracin no debe poder explicarse por un trastorno del estado de nimo
que no sea inducido por sustancias (criterio C). No debe efectuarse el
diagnstico si lo sntomas ocurren slo durante el transcurso de un delirium
(criterio D).
Para que pueda diagnosticarse este trastorno los sntomas deben provocar un
malestar clnico significativo o deterioro social, o bien laboral, o bien de otras
reas importantes para el sujeto (criterio E).
Sin embargo, se tiene que tener en cuenta que esta lista no s exhaustiva y que
hay otros muchos medicamentos que de forma idiosincrsica produce
reacciones depresivas.
Entre otras sustancias, tambin lo metales pesados y las toxinas, entre ellas, la
pintura, gases nerviosos, monxido de carbono,..., pueden producir tambin
alteraciones en el estado de nimo.
Es muy importante saber distinguir entre lo que es una alteracin del estado de
nimo inducido por sustancias, muy relacionado con la intoxicacin y la
abstinencia; de lo que es propiamente dicho la intoxicacin por sustancias y la
abstinencia de sustancias.
Cuando el clnico considera que los sntomas que constatan una alteracin del
estado del nimo son consecuencia directa de los efectos de una enfermedad
que padece dicho sujeto, el clnico debe albergar el diagnstico de trastorno
del estado de nimo debido a enfermedad mdica. Normalmente es la historia
clnica, la que ayuda al experto a considerar dicha posibilidad. Si en estos
casos, el clnico determina que la alteracin es debida tanto al consumo de
alguna sustancia como a la enfermedad mdica que posee, pueden realizarse
ambos diagnsticos. Si, por el contrario, el clnico no posee datos suficientes y
concluyentes de que la alteracin en el estado de nimo es causa de una
sustancia o bien de una enfermedad mdica, el diagnstico ms apropiado ser
el de trastorno depresivo no especificado o trastorno bipolar no especificado.
Las ideas delirantes (criterio A1) son creencias que habitualmente implican una
mala interpretacin de la percepcin o de las experiencias. Su contenido puede
incluir diversos temas (por ejemplo, de persecucin, religiosos o grandiosos, de
autorreferencia o somticos) La distincin entre idea delirante e idea sostenida
resulta difcil de establecer y dependen del grado de conviccin con la que se
mantiene la creencia. Las ideas delirantes se califican como extraas, si son
claramente imposibles e incomprensibles y si no derivan de las experiencias
corrientes de la vida. Si las ideas son juzgadas como extraas se satisface el
criterio A.
3. En otras ocasiones, raras por otra parte, el lenguaje puede ser casi
incomprensible, parecindose, en estos casos, a la llamada afasia receptiva por
su desorganizacin e incoherencia lingstica.
A pesar de todo esto los sntomas negativos pueden ser difciles de evaluar,
porque ocurren en la normalidad de la vida de los pacientes, son un poco
inespecficos y pueden deberse a otros factores, como por ejemplo a efectos
secundarios de la medicacin, hipoestimulacin ambiental o pueden ser
consecuencia directa de los sntomas positivos. Por ejemplo una persona que
piensa que le persiguen, no va a salir de la habitacin, por lo que puede estar
en un aislamiento social. La distincin entre los sntomas negativos reales y los
debidos a la medicacin dependen del juicio clnico, del tipo de antipsicticos
proporcionado, de la dosis y de los efectos de la actividad anticolinrgica. La
mejor prueba para establecer la presencia de sntomas negativos en el
diagnstico de la esquizofrenia es su persistencia durante un periodo de
tiempo considerable.
1.6.02.2. Subtipos
De tipo persecutorio.
De tipo grandioso: presencia de capacidades extraas como por ejemplo creerse capaz de
predecir el futuro, ideas geniales, descubrimiento de cosas extraordinarias,
De tipo somtico: ideas delirantes acerca del cuerpo, como que el corazn ya no late, que
tiene los intestinos vacos,
De tipo religioso-mstico: el paciente se cree ser hijo de Dios, ser Dios mismo,
De tipo sexual: ideas delirantes de naturaleza sexual, como por ejemplo, que todos saben su
sexualidad, violaciones permanentes, cambio de rganos sexuales,
Generalmente tiene un comienzo ms tardo (20-25 aos), y por lo tanto con una
personalidad ms madura que durante largo tiempo permite que el delirio se mantenga, sea
estable y cambie muy poco una vez instalado. Sntomas: ansiedad, ira, retraimiento y
tendencia a disentir. El sujeto puede presentar aire de superioridad, condescendencia, falta
de naturalidad o vehemencia extrema.
Hay deterioro mnimo o no existente en pruebas de bateras neuropsicolgicas. Este subtipo
tiene un mejor pronstico, sobre todo en la actividad laboral y en la vida independiente.
Es un cuadro que comienza hacia los 14 - 16 aos, por lo que la personalidad del sujeto no
est formada y el pronstico es mucho peor. Es una esquizofrenia francamente
desorganizada, donde los rasgos, al comienzo, recuerdan a la conocida edad del pavo en
la adolescencia. Son personas pueriles, con conducta deshinbidida, desajustados,
desubicados. Hay fuertes alteraciones de la volicin con prdida del sentido de la vida. Los
pacientes tienen alteraciones significativas del curso del pensamiento, ms que del
contenido (como en el tipo paranoide). La afectividad est fuertemente alterada,
inapropiada, plana e incluso autista, con poco contacto con las personas e incluso consigo
mismo. Si hay ideas delirantes o alucinaciones, stas no estn integradas en un tema
coherente. Son ms predominantes los sntomas negativos. Existe deterioro en el
rendimiento en pruebas neuropsicolgicas y test cognoscitivos. Este subtipo se llam
anteriormente esquizofrenia hebefrnica (trmino acuado por Krapelim).
Estupor catatnico: inmovilidad absoluta del sujeto, no obedece rdenes y est retrado e
inmvil. En esta situacin puede pasar horas o das, lo que constituye una situacin de
urgencia, por falta de alimentacin y/o de ingestin de lquidos, o bien por la retencin
urinaria y de las deposiciones, lo que lleva a complicaciones mdicas potencialmente
mortales.
Catalepsia: el sujeto se mantiene en una posicin fija durante ratos ms o menos largos
(varios minutos).
Conductas de eco o de imitacin: como por ejemplo la ecolalia donde el paciente repite
todo lo que dice la otra persona, o bien la ecopraxia, donde lo que se repite igual son los
movimientos realizados por la otra persona.
Esterotipias: que son distintas a los tics. Son movimientos activamente ejecutados por el
sujeto, montonos y que no corresponden a ningn motivo que se pueda entender para su
ejecucin.
Esterotipias del lenguaje: son palabras que se repiten en el discurso del paciente, y sin
ningn motivo, lo que ayuda a la disgregacin del pensamiento.
El sujeto que padece esquizofrenia suele presentar un afecto inapropiado; con ello nos
queremos referir a una sonrisa o expresin facial tonta en ausencia de estmulos apropiados,
por ejemplo; lo cual suele ser una de las caractersticas definitorias del tipo desorganizado.
La anhedonia es bastante frecuente y consiste en una prdida de inters o de placer. Otro
sntoma que se da a menudo es el humor disfrico que puede tomar forma de depresin,
ansiedad o ira. Pueden ocurrir tambin alteraciones en el sueo. Como consecuencia de las
ideas delirantes puede que los sujetos rechacen los alimentos. Se observan a menudo
alteraciones motoras del tipo de balanceos, inmovilidad aptica o por ejemplo alteraciones
en la marcha. Son evidentes tambin alteraciones en la memoria, la atencin y la
concentracin.
La mayora de los sujetos que presentan esquizofrenia suelen tener una nula conciencia de
que presentan un trastorno psictico (lo que se ha designado con el trmino anosognosia) y
los datos que se tienen acerca de esta falta de conciencia, sugieren que no es una estrategia
para hacer frente a la enfermedad, sino, ms bien es una manifestacin ms de dicha
enfermedad. Debido a esta anosognosia, el individuo est expuesto a un mal cumplimiento
teraputico, lo que es causa de elevadas tasas de recadas, de un mal funcionamiento social
y a un mal curso de la enfermedad.
Suelen tener una esperanza de vida menor que el resto de la poblacin general, lo que es
debido a diversas causas. El suicidio es una de las razones de esta afirmacin, ya que segn
datos del DSM-IV TR aproximadamente el 10% de los sujetos que poseen esquizofrenia se
suicidan, y entre el 20 y el 40% llevan a cabo, al menos, un intento durante al curso de la
enfermedad. Adems, el riesgo de suicidio es ms elevado durante los periodos
pospsicticos.
Hallazgos de laboratorio
Otro hallazgo observado es el aumento del tamao de los ganglios basales, pero cada vez va
habiendo ms evidencia de que se trata de un efecto debido al tratamiento con neurolpticos
clsicos.
Los sujetos diagnosticados con esquizofrenia pueden presentar los llamados signos
neurolpticos menores como son la confusin derecha/izquierda o la coordinacin pobre.
Hay que tener muy en cuenta las diferencias culturales a la hora de diagnosticar la
esquizofrenia, debido a que, por ejemplo, ideas delirantes que pueden aparecer en una
cultura, puede que en otras sean corrientes. Por otra parte la evolucin del lenguaje
desorganizado puede hacerse difcil debido a variaciones lingsticas y expresivas de las
distintas culturas. Existen indicios en diversos estudios, en concreto los llevados a cabo en
Reino Unido y Estados Unidos, de que se tiende a sobrediagnosticar esquizofrenia en
algunos grupos tnicos, como por ejemplo en afroamericanos y asioamericanos. Se han
encontrado adems diferencias culturales en la presentacin, curso y evolucin de la
esquizofrenia, as, por ejemplo, la esquizofrenia con comportamiento catatnico se ha visto
que es ms frecuente en los pases del este.
Por otra parte, tambin existen diferencias en cuanto a los sntomas que ocurren
dependiendo de la edad de comienzo de la enfermedad. La esquizofrenia suele manifestarse
en los ltimos aos de la 2 dcada de la vida y en la mitad de la cuarta. Excepcionalmente
se han diagnosticado casos de esquizofrenia en la infancia, con la consiguiente dificultad
que ello entraa, debido a que, por ejemplo, si el nio/a desarrolla ideas delirantes o
alucinaciones, stas son menos elaboradas. El lenguaje desorganizado que se presenta en
los nios puede ser causa de otros problemas infantiles y no tratarse especficamente de
esquizofrenia.
Los hombres tienden a expresar una sintomatologa ms afectiva con ideas delirantes,
paranoides y alucinaciones; mientras que las mujeres tienden a expresar ms una
sintomatologa negativa; sin embargo todo esto tiende a atenuarse con la edad. Se ha
demostrado una incidencia ligeramente superior en hombres que en mujeres.
1.6.03. Prevalencia
Los distintos estudios de cohorte han mostrado variaciones geogrficas e histricas en esta
patologa, debido a que estos estudios sealan que se daran ms en las ciudades y en las
clases sociales bajas, pero esto es discutible, debido a que el paciente esquizofrnico puede
descender de clase social debido a la misma enfermedad.
Se piensa tambin que la enfermedad podra tener algunas caractersticas estacionales, pero
no est muy claro an.
1.6.04. Evolucin
El inicio de la patologa puede ser brusco e insidioso, pero en la mayora de los sujetos
existe una fase de inicio lento y gradual donde se desarrollan diversos signos y sntomas;
por ejemplo, se suele comenzar por un aislamiento social, deterioro de la higiene y del aseo,
En dicha fase los familiares no saben lo que le est pasando al paciente pero suelen pensar
que el sujeto est pasando una etapa difcil en su vida; pero, en un momento dado, cuando
se empieza a manifestar algn sntoma de la fase activa es cuando se califica el trastorno
como una incipiente esquizofrenia. La edad de comienzo de la enfermedad tiene un
significado importante para el pronstico; los sujetos con un inicio ms temprano suelen ser
hombres y tienen una peor adaptacin premrbida, ms bajo nivel de estudios, ms signos y
sntomas negativos, o por lo menos ms sobresalientes, una mayor evidencia de deterioro
cognoscitivo evaluado neuropsicolgicamente y peor evolucin. En contraposicin, los
sujetos que desarrollan ms tardamente la enfermedad, que suelen ser las mujeres,
muestran menor evidencia de anormalidades estructurales cerebrales o deterioro
cognoscitivo y una mejor evolucin.
Los estudios realizados acerca del tema, sugieren que la evolucin de la esquizofrenia es
variable, con episodios bruscos y remisin de algunos enfermos, mientras que otros
permanecen crnicamente enfermos. Normalmente la remisin de este trastorno es bastante
infrecuente; mientras que en los sujetos que no remite, algunos poseen un cuadro
relativamente estable, mientras que otros muestran un empeoramiento progresivo que se
asocia a su vez a una grave incapacidad.
Suelen existir dificultades, sobre todo en las primeras etapas del curso del
trastorno, pudiendo establecerse el diagnstico de trastorno psictico no
especificado, si no hay informacin suficiente para discernir entre esquizofrenia
y otro trastorno psictico.
La definicin de esquizofrenia, segn la CIE-10, tan slo exige la duracin de los sntomas
durante al menos 1 mes, abarcando las caractersticas que en el DSM-IV vienen de la
esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme. Adems, la definicin de la CIE-10 no
requiere afectacin en la actividad del individuo.
Caractersticas diagnsticas
Hay datos que sugieren que hay tasas ms altas del trastorno esquizofreniforme que de la
propia esquizofrenia, debido se constata que en los pases en vas de desarrolla
recuperacin de los trastornos psicticos tiende a ser ms rpida. Por lo dems, se pueden
aplicar los datos vistos ya en el apartado de esquizofrenia.
Prevalencia
Hay datos que apoyan la idea de que existen variaciones de incidencia en los distintos
mbitos socioculturales, por ejemplo, en EEUU y en otros pases desarrollados, la
incidencia, es, segn estudios, 5 veces ms baja que la de la esquizofrenia. Sin embargo en
los pases en vas de desarrollo, la incidencia es ms elevada, llegando a igualar a la de la
esquizofrenia.
Evolucin
Hay poca informacin acerca del curso de esta patologa. Se piensa que aproximadamente,
un tercio de los sujetos que la padecen se curan en esos 6 meses, recibiendo el diagnstico
final de trastorno esquizofreniforme. Los otros dos tercios restantes superan los seis meses
de duracin del trastorno y evolucionan hacia la esquizofrenia o hacia el trastorno
esquizoafectivo.
Diagnstico diferencial
Debido a que los criterios de diagnstico de esquizofrenia y este trastorno son iguales,
excepto en el tiempo de duracin, el diagnstico diferencial es aplicable a ambos. De tal
forma que recomendamos mirar el apartado de diagnstico diferencial en esquizofrenia.
Caractersticas diagnsticas
Para cumplir los criterios del trastorno esquizoafectivo, las caractersticas esenciales se
deben presentar durante un solo periodo continuo de enfermedad, es decir, el sujeto debe de
seguir presentando sntomas activos o residuales de la psicosis.
La fase de la enfermedad se caracteriza por cumplir los criterios tanto de la fase activa de la
esquizofrenia, como del episodio depresivo mayor, episodio manaco o bien episodio
mixto. La duracin del episodio depresivo mayor debe ser de, al menos, 2 semanas,
mientras que la duracin de los episodios manaco o mixto debe de ser, como mnimo, de 1
semana. La duracin de los sntomas psicticos de la esquizofrenia debe tener una
duracin, de por lo menos, 1 mes; de lo que se extrae, que la duracin mnima del episodio
esquizoafectivo debe ser, como mnimo de 1 mes.
Los sntomas del trastorno esquizoafectivo pueden presentarse siguiendo varios patrones
temporales. Uno de los patrones tpicos es por ejemplo, el sujeto que tiene alucinaciones
auditivas e ideas delirantes durante, al menos, 2 meses, antes de iniciar el cuadro de
depresin mayor. A partir de aqu, los sntomas psicticos y el episodio depresivo mayor
deben convivir durante unos tres meses. Ms tarde, el episodio depresivo mayor, va
desapareciendo, pero los sntomas psicticos se mantienen todava 1 mes ms, para acabar
remitiendo.
Segn el criterio C de esta patologa, los sntomas afectivos deben estar presentes durante
una parte sustancial de la enfermedad, si estos sntomas slo aparecen en un periodo
relativamente corto de tiempo, no se diagnosticar de trastorno esquizoafectivo, sino de
esquizofrenia; de tal forma que el clnico debe tener mucho cuidado a la hora de valorar el
tiempo en el que estn presentes los sntomas.
Subtipos
1. Tipo bipolar que es aplicable cuando el cuadro est formado por un episodio maniaco o
un episodio mixto. Tambin se puede presentar en esta categora un episodio depresivo
mayor.
2. Tipo depresivo que se aplica nicamente cuando en el cuadro hay episodios depresivos
mayores.
Asociados a este trastorno puede haber una pobre actividad laboral, un retraimiento social,
dificultades para el cuidado de s mismo y un riesgo alto de suicidio. Es frecuente en este
trastorno la anosognosia, pero quiz de una manera menos acusada que en el trastorno
esquizofrnico. Estos sujetos suelen presentar trastornos relacionados con el alcohol y otras
sustancias. Algunas investigaciones constatan que este trastorno puede ir precedido por un
trastorno esquizoide, esquizotpico, lmite o paranoide de la personalidad.
Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
El trastorno esquizoafectivo, del tipo bipolar, suele ser ms frecuente en adultos jvenes;
mientras que el trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo, aparece con ms frecuencia con
adultos mayores.
Prevalencia
Hay una carencia de estudios a este respecto, sin embargo, los primeros datos que tenemos,
parecen constatar que el trastorno esquizoafectivo es menos frecuente que la esquizofrenia.
Evolucin
Diagnstico diferencial
Caractersticas diagnsticas
La actividad psicosocial puede ser variable, ya que en algunos sujetos, parece conservarse
los papeles en el plano interpersonal y en el laboral; sin embargo, en otros el deterioro
incluye una actividad laboral escasa o nula y un aislamiento social. En general, es ms fcil,
que se deteriore la actividad social y conyugal, que la intelectual y laboral.
Subtipos
Puede haber varios subtipos dependiendo del tema delirante que predomine:
Tipo de grandiosidad: la idea principal de este delirio consiste en que la persona cree que
tiene un talento extraordinario, o de haber hecho un descubrimiento importante. Con menor
frecuencia, pueden aparecer la idea delirante de tener una relacin con alguien importante o
bien dichas ideas tambin pueden tener un contenido religioso.
Tipo celotpico: el tema central de esta idea delirante es que la pareja tiene un amante o es
infiel. Esta idea se apoya sobre inferencias errneas apoyadas en pequeas pruebas, como
por ejemplo, manchas en las sbanas. El sujeto con esta idea intenta intervenir en la
fidelidad imaginada, como por ejemplo, investigando al amante o agrediendo a la pareja.
Tipo persecutorio: este subtipo se refiere a la creencia del sujeto de que est siendo
perseguido, engaado, espiado, envenenado, drogado, u obstruido en la consecucin de sus
metas a largo plazo. Normalmente, el ncleo de la idea es alguna injusticia que debe ser
remediada mediante alguna accin legal y la persona puede enzarzarse en repetidos intentos
para obtener alguna satisfaccin legal. Estos sujetos, son, a menudo, irritables y pueden
reaccionar contra los que creen que les estn haciendo dao.
Tipo mixto: este subtipo se aplica cuando no hay ningn tema que predomine sobre otro.
Tipo no especificado: se aplica cuando la creencia dominante no puede ser determinada con
claridad o bien cuando la idea no est descrita en los otros tipos de especficos. Por
ejemplo, cuando la idea autoereferencial no tiene un componente importante de persecucin
o grandeza.
Para evaluar la presencia de este trastorno se deben tener en cuenta la cultura y las
creencias religiosas del sujeto. Adems el contenido de las ideas delirantes puede cambiar
en las diferentes culturas y subculturas. No suele haber diferencias genticas importantes en
la frecuencia total del trastorno delirante, pero, por ejemplo, el trastorno delirante celotpico
es ms frecuente en hombres que en mujeres; sin embargo, no parece que haya diferencias
importantes.
Prevalencia
Este trastorno es, relativamente raro, en el marco clnico, y, los diversos estudios realizados
nos sugieren que el trastorno explica el 1-2% de los ingresos en los hospitales psiquitricos.
Se carece de informacin precisa acerca de la prevalencia de este trastorno, aunque la
estimacin ms alta es de 0.03%, debido al inicio tardo de esta enfermedad, el riesgo de
morbilidad suele estar entre 0.05 y 0.1%
Curso
La edad de inicio de este trastorno es variable, puede oscilar entre la adolescencia y la edad
avanzada. El tipo persecutorio es el ms frecuente. El trastorno suele ser crnico, aunque se
pueden producir oscilaciones en la intensidad de las creencias delirantes. Aunque puede
ocurrir que el trastorno remita, en unos meses, sin que haya de nuevo recadas. Algunos
datos nos sugieren que el subtipo celotpico puede tener un mejor pronstico que el
persecutorio.
Patrn familiar
Existen datos que nos indican que el trastorno paranoide y por evitacin de la personalidad
pueden ser ms frecuentes entre los familiares biolgicos de primer grado de los sujetos con
trastorno delirante.
Diagnstico diferencial
Este diagnstico slo se establece cuando la idea delirante no se debe a los efectos
fisiolgicos de alguna sustancia o enfermedad mdica. Un delirium, una demencia o un
trastorno psictico debido a una enfermedad pueden presentarse con sntomas que sugieren
un trastorno delirante. Un trastorno psictico inducido por sustancias tambin puede ser
idntico al trastorno delirante, pero puede diferenciarse por la relacin cronolgica del
consumo de la sustancia.
La distincin entre el trastorno del estado del nimo con sintomatologa psictica y del
trastorno delirante consiste en la relacin temporal entre la alteracin afectiva y las ideas
delirantes y en la gravedad de los sntomas afectivos. Los sntomas depresivos son
frecuentes en el trastorno delirante, pero dichos sntomas son leves y remiten en tanto que
persistan los sntomas delirantes. El trastorno delirante, solo se diagnostica si la duracin
total de los episodios afectivos sigue siendo breve, en relacin con la duracin total de la
alteracin delirante. Si los sntomas que cumplen los criterios para un episodio afectivo
estn presentes durante una parte sustancial de la alteracin delirante, entonces el
diagnstico apropiado es trastorno psictico no especificado, acompaado por el de
trastorno depresivo no especificado o el de trastorno bipolar no especificado.
Los sntomas del trastorno psictico compartido pueden parecerse a los que se observan en
el trastorno delirante, sin embargo, su duracin y el curso son distintos. En el psictico
compartido, las ideas delirantes aparecen en el contexto de una relacin muy estrecha con
otra persona, y se atenan o desaparecen cuando el sujeto con el trastorno psictico
compartido es separado del sujeto con el trastorno psictico primario. El trastorno psictico
breve se diferencia del trastorno delirante ya que los sntomas se delirantes duran menos de
1 mes.
Caractersticas diagnsticas
La principal caracterstica del trastorno psictico breve es una alteracin que implica el
inicio sbito, de cmo mnimo, uno de los siguientes sntomas positivos: ideas delirantes,
alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento catatnico o gravemente
desorganizado (criterio A). Esta alteracin, dura, por lo menos, 1 da; pero debe durar
menos de 1 mes, para luego el sujeto acabar recuperando por completo el nivel de
funcionamiento previo (criterio B). esta alteracin no puede ser atribuible a un trastorno del
estado del nimo con sntomas psicticos, a un trastorno esquizoafectivo o a una
esquizofrenia, y por supuesto, no puede ser atribuido a los efectos directos de ninguna
sustancia o enfermedad mdica (criterio C).
Es importante hacer la distincin entre los sntomas del trastorno psictico breve de los
distintos patrones de respuesta culturalmente admitidos.
Prevalencia
Evolucin
La edad de inicio de este trastorno se suele situar alrededor de los 30 aos, sin embargo,
este trastorno puede aparecer en la adolescencia hasta la edad adulta. Este trastorno exige la
remisin de los sntomas y el retorno al nivel premrbido de actividad, en un plazo de 1
mes. En algunos sujetos, la duracin de los sntomas es muy breve, alrededor de unos pocos
das.
Patrn familiar
Algunos de los datos que existen, apuntan a que este trastorno puede estar relacionado con
los trastornos del estado del nimo, mientras que otros datos apuntan lo contrario.
Diagnstico diferencial
Hay una gran variedad de enfermedades que cursan con sntomas psicticos de corta
duracin. Se debe diagnosticar trastorno psictico debido a enfermedad mdica o un
delirium, cuando existen datos de que las ideas delirantes o las alucinaciones son efecto
directo de una enfermedad mdica subyacente. El trastorno psictico inducido por
sustancias, el delirium inducido por sustancias y la intoxicacin por sustancias se
distinguen de este trastorno por el hecho de que es una sustancia la que se considera
etiolgicamente relacionada con los sntomas psicticos.
No se debe diagnosticar trastorno psictico breve si los sntomas psicticos son atribuibles
a un episodio afectivo. Si los sntomas persisten durante 1 mes o ms , el diagnstico puede
ser trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, trastorno del estado del nimo con
sntomas psicticos o trastorno psictico no especificado, dependiendo de los dems
sntomas del cuadro.
La CIE-10 propone un sistema algo complicado para diagnosticar este trastorno, debido a
que hay distintos diagnsticos segn el tipo de sntomas y el curso que siguen. Ocurre,
adems, que la mxima duracin de estos episodios psicticos breves vara en funcin del
tipo de sntomas, es decir, 1 mes para los sntomas parecidos a los de la esquizofrenia y 3
meses para los sntomas predominantemente delirantes.
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de este trastorno consiste en una idea delirante que se desarrolla
en el sujeto implicado en una relacin con otra persona, a la que suele denominarse
inductor o caso primario, que padece un trastorno psictico con ideas delirantes (criterio A).
El sujeto pasa a compartir las creencias delirantes del inductor en parte o en su totalidad
(criterio B). La idea delirante no debe explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
psictico (como por ejemplo, esquizofrenia) ni de un trastorno del estado de nimo con
sntomas psicticos y no es debida a los efectos de ninguna sustancia o enfermedad mdica
(criterio C). El contenido de las creencias delirantes compartidas depender del diagnstico
del caso primario. Normalmente, el caso primario es el dominante en la relacin, y
gradualmente va imponiendo el trastorno a la otra persona. Si la relacin con la persona
inductora es interrumpida, las creencias delirantes de la otra persona suelen disminuir e
incluso pueden llegar a cesar.
Aunque lo ms comn es que este trastorno se d entre dos personas, puede ocurrir que este
trastorno se presente en un nmero mayor de individuos. Es raro que los sujetos que
padecen este trastorno busquen ayuda profesional.
Sntomas y trastornos asociados
Aparte de las creencias delirantes, es raro, que en este trastorno se den otros aspectos raros
o inhabituales del comportamiento. El deterioro sufrido por el psictico compartido es
menor que el psictico primario.
Prevalencia
Hay poca informacin acerca de la prevalencia de este trastorno, ya que la mayora de estos
casos pasan desapercibidos; sin embargo, algunos datos sugieren que este trastorno tiene
una mayor prevalencia en las mujeres.
Evolucin
Parece que la edad de inicio de este trastorno es muy variable, aunque no hay datos
sistemticos sobre esto. Si no se interviene, este trastorno llega a ser crnico. Normalmente
con la separacin del caso primario, el psictico compartido junto con su ideacin delirante
va desapareciendo.
Diagnstico diferencial
Este trastorno solo se diagnostica cuando dichas ideas delirantes no son debidas a los
efectos de ninguna sustancia o enfermedad mdica. El diagnstico diferencial no suele ser
un problema debido a que la estrecha relacin con el caso primario y la similitud en sus
ideas es algo caracterstico en este trastorno.
En algunos casos raros, puede ocurrir que un sujeto aparezca con lo que parece ser un
trastorno psictico compartido, pero las ideas delirantes no desaparecen cuando el sujeto es
separado del caso primario. En este caso probablemente sea adecuado diagnosticar otro
trastorno psictico.
Las alucinaciones y las ideas delirantes debidas a los efectos directos de alguna enfermedad
mdica son la caracterstica esencial de este trastorno (criterio A). En las pruebas
administradas o bien en el historial clnico deben existir pruebas de que dichos sntomas
psicticos son causa directa de la enfermedad (criterio B). La alteracin psictica no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (criterio C). No se establece este
diagnstico si la alteracin aparece exclusivamente en el curso de un delirium (criterio D).
Las alucinaciones que aparezcan pueden ser de cualquier modalidad sensorial, pero tambin
hay que decir que ciertos factores etiolgicos desencadenen fenmenos alucingenos
especficos. Las alucinaciones pueden ser simples o amorfas, o muy complejas y
organizadas, dependiendo siempre de la causa, las condiciones ambientales, la naturaleza y
la localizacin de la lesin.
Para conceder este diagnstico, el clnico tiene primero que constatar la presencia de la
enfermedad y en segundo lugar debe encontrar la relacin entre dicha enfermedad y el
trastorno psictico. Para establecer el diagnstico, el clnico puede ayudarse, por ejemplo,
en la asociacin temporal entre el inicio, la exacerbacin o la remisin de la enfermedad
mdica y el trastorno psictico.
Son muchas las enfermedades mdicas que pueden causar algn tipo de trastorno psictico.
Entre ellas destacamos, las enfermedades neurolgicas, las enfermedades endocrinas, las
enfermedades metablicas, alteraciones del equilibrio hidroelectroltico, enfermedades
hepticas o renales y trastornos autoinmunes con afectacin del sistema nervioso central.
Entre las enfermedades neurolgicas, las que ms se asocian a ideas delirantes son las que
afectan a estructuras subcorticales o del lbulo temporal.
Prevalencia
Las tasas de prevalencia son difciles de estimar debido a que hay una amplia variedad de
etiologas mdicas, sin embargo la investigacin indica que este sndrome se haya
infradiagnosticado en los centros mdicos. Los sntomas psicticos pueden aparecer hasta
en un 20% de los individuos que padecen trastornos endocrinos; y hasta un 40% de los
sujetos que presentan epilepsia del lbulo temporal.
Curso
Este trastorno puede presentarse en un estado nico transitorio o bien de forma recurrente.
Normalmente el tratamiento de la enfermedad mdica suele acabar con los sntomas
psicticos, este no siempre es el caso, y los sntomas psicticos pueden durar hasta tiempo
despus de remitida la enfermedad.
Diagnstico diferencial
Las ideas delirantes y las alucinaciones son habituales en el delirium, sin embargo, no se
realiza el diagnstico independiente de trastorno psictico debido a enfermedad mdica si
la alteracin aparece slo durante el curso del delirium. Se puede establecer el diagnstico
de demencia si los sntomas psicticos son consecuencia de la propia demencia. En el caso
de que las ideas delirantes aparezcan en una demencia vascular, no se realiza el diagnstico
de trastorno psictico debido a enfermedad mdica, sino el de demencia vascular del
subtipo con ideas delirantes.
Si hay evidencia de que los sntomas psicticos son producidos por el consumo de alguna
sustancia, o bien de su abstinencia, se debe considerar el trastorno psictico inducido por
sustancias, como su posible diagnstico. Si el clnico comprueba que la alteracin es
consecuencia tanto de la enfermedad mdica como del consumo de determinadas
sustancias, entonces puede dar ambos diagnsticos, es decir, trastorno psictico debido a
enfermedad mdica y trastorno psictico inducido por sustancias.
Caractersticas diagnsticas
El diagnstico de trastorno psictico inducido por sustancias, slo debe realizarse si los
sntomas son excesivos en relacin con los habitualmente asociados con el sndrome de
intoxicacin por abstinencia, y cuando los sntomas son de suficiente gravedad para
merecer atencin clnica.
Este trastorno slo se produce en asociacin con estados de intoxicacin o abstinencia, pero
pueden persistir durante semanas, mientras que en los trastornos psicticos primarios
pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o bien pueden producirse tras largos
periodos de abstinencia. Una vez iniciados los sntomas pueden continuar mientras dure el
consumo de la sustancia.
Sustancias especficas
Las sustancias que pueden desencadenar trastornos psicticos son: alcohol, alucingenos,
anfetaminas y sustancias de accin similar; cannabis, cocana, fenciclidina y sustancias de
accin similar; inhalantes; opiceos (meperedina); sedantes, hipnticos y ansiolticos, y
otras sustancias o desconocidas.
Los sntomas psicticos tambin pueden presentarse por la abstinencia de estas sustancias:
alcohol; sedantes, hipnticos y ansiolticos; y otras sustancias y desconocidas.
Puede ocurrir que los trastornos psicticos inducidos por sustancias no se resuelvan con
rapidez tras retirar el agente que los causa. Cuando pasa esto es difcil diferenciar este
cuadro de los trastornos psictico son inducidos por sustancias.
Algunos medicamentos pueden provocar sntomas psicticos, entre los que se incluyen los
anestsicos, analgsicos, agentes anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antihistamnicos,
antihipertensivos, medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsonianos,
agentes quimioterpicos, corticoesteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes
musculares, antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos de libre dispensacin,
antidepresivos y disulfiram.
Diagnstico diferencial
Slo se debe realizar un diagnstico de trastorno psictico inducido por sustancias en lugar
de un diagnstico de intoxicacin por sustancias o de abstinencia de sustancias cuando los
sntomas psicticos sean excesivos en relacin con los habitualmente asociados a los
sndromes de intoxicacin o abstinencia y cuando los sntomas sean de suficiente gravedad
como para merecer la atencin clnica independiente.
Un trastorno psictico inducido por sustancias debido a un tratamiento recetado por una
enfermedad mdica o mental debe iniciarse mientras el sujeto est tomando la medicacin.
Cuando el tratamiento ha sido interrumpido, los sntomas psicticos deben remitir al cabo
de unos das o de algunas semanas, dependiendo de la vida media de la sustancia
consumida; pero si los sntomas persisten ms all de 4 semanas, habr que considerar otras
posibles causas. A veces es necesario un cambio de medicamento , para ver si es el
medicamento el agente causal. Si el clnico comprueba que la alteracin es debida tanto a
enfermedad mdica como al consumo de alguna sustancia, entonces se deben dar ambos
diagnsticos.
Cuando los datos no son suficientes para determinar si los sntomas son producidos por
determinadas sustancias, o si son sntomas primarios, o bien si son debidos a laguna
enfermedad mdica, se determinar trastorno psictico no especificado.
Los principales instrumentos a travs de los cuales se puede evaluar la esquizofrenia, o sus
principales sntomas, son los que presentamos, primero de forma esquemtica, y ms tarde
se desarrollarn algunas de sus principales caractersticas:
The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) fue diseada por Overall y Gorham y estaba
basada en la Multidimensional Scale for Rating Psychiatric Patients de Lorr. Se dise con
objeto de valorar la respuesta al tratamiento farmacolgico en pacientes psicticos, aunque
tambin se ha utilizado para el diagnstico y para la clasificacin sindrmica de este
cuadro.
Existen mltiples versiones de esta escala con diferentes sistemas de puntuacin (0-6, 1-7,
0-4) y con variable nmero de tems (10, 16, 18, 20, 22, 14). En nuestro pas se encuentra
validada la versin incluida en la PANSS.
Debe ser administrada por un terapeuta experimentado tras una entrevista semiestructurada
de unos 15-25 minutos. Existen dos tems ms finales, uno de gravedad y otro de mejora
general. Cada tem debe valorarse entre 1 y 7 puntos. Se presentan los llamados puntos de
anclaje que son definiciones o descripciones de los tems y de la valoracin de los mismos
y que ayudan a homogeneizar su cumplimentacin. Aunque no existe uniformidad de
criterio, el ms aceptado es investigar sobre lo sucedido en la ltima semana.
Validez: Numerosos estudios han demostrado la concordancia con otras escalas que valoran
sntomas psicticos. Tal vez, con la que ms se ha comparado haya sido con la SAPS y la
SANS, demostrando muy buena concordancia en los resultados de las subescalas de
sntomas positivos y negativos, as como en la puntuacin total entre la BPRS y la PANSS.
Ha demostrado en mltiples ocasiones su sensibilidad al cambio, tanto tras tratamiento
farmacolgico como no farmacolgico.
Contiene un nico tem, que se punta mediante una escala que oscila entre 100 (reservada
para aquellos individuos que no slo estn exentos de psicopatologa, sino que muestran
rasgos considerados como de salud mental positiva como son funcionamiento superior,
elevados intereses, integridad, calidez...) y 1 (manifiesta expectativa de muerte). La
puntuacin de 0 se reserva para cuando la informacin no es adecuada.
Debido a que valora un completo rango de severidad, puede ser utilizada en todos aquellos
estudios que precisen una valoracin global de la severidad de la enfermedad o del grado de
salud. Los autores precisan que no en todos los casos es necesario utilizar la escala
completa y que pueden emplearse los primeros o los ltimos tems en funcin del tipo de
estudio diseado. Se ha criticado la mezcla que existe en algunos criterios con sntomas de
discapacidad, por lo que sugiere utilizar la Escala de la Organizacin Mundial de la Salud.
Validez: La validez concurrente se llev a cabo con el Mental Status Examination Record
(MSER), con el Psychiatric Status Schedule (PSS) y con el Family Evaluation Form (FEF).
Ha demostrado poseer una adecuada sensibilidad al cambio y ser un buen predictor de
reingreso hospitalario.
La PANSS consta de 30 tems que evalan el sndrome esquizofrnico desde una doble
perspectiva: dimensional, que evala la gravedad del sndrome positivo, del negativo, y de
la psicopatologa general del trastorno esquizofrnico; y categoral que lo que hace es
clasificar el trastorno esquizofrnico en positivo, negativo o mixto.
Escala negativa (PANSS-N): 7 tems que evalan los dficit respecto a un estado mental
normal.
Sndrome positivo.
Sndrome negativo.
Escala compuesta.
Psicopatologa general.
No existen puntos de corte para las puntuaciones directas obtenidas, sino que stas se
transforman mediante una tabla de conversin en percentiles. Adems de la puntuacin
dimensional comentada en los puntos anteriores, la PANSS proporciona tambin una
informacin categorial, indicando si el trastorno esquizofrnico es positivo, negativo o
mixto. Para ello, existen dos sistemas ms o menos restrictivos:
- Mixto: cuando en ambas escalas hay ms de 2 tems que obtienen puntuaciones superiores
a 3.
MMPI
En 1989 se publica la nueva versin, el MMPI-2, que tiene una muy favorable acogida en el
mbito de la evaluacin psicolgica. Numerosas publicaciones desde entonces as lo
atestiguan. stas versan acerca del MMPI-2 como instrumento vlido y confiable en
diversos campos de aplicacin (clnico, forense) y en estudios de investigacin.
SCL-90
En nuestro pas, se hizo una adaptacin al castellano del SCL-90 por parte de J. Guimn et
al. que se present en el XV Congreso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra celebrado en
Jaca (Huesca) en 1.983. En 1.989, el grupo de trabajo dirigido por J.L. Gonzlez de Rivera
adapt la versin espaola del SCL-90-R. Aunque ha sido publicado un anlisis factorial de
sta, no hemos encontrado datos referentes a la fiabilidad y validez de la misma.
A) GLOBAL, con 3 ndices: GSI (ndice Global de Gravedad) que se refiere a la intensidad
media del conjunto de los 90 tems. PST (Total de Sntomas Positivos), hace referencia al
nmero medio de sntomas experimentados por cada paciente. PSDI (ndice de Distrs de
Sntomas Positivos), se refiere a la intensidad media de los sntomas positivos.
Validez: En cuanto a validez predictiva, para un punto de corte de 0.5 en el GSI, ofrece una
sensibilidad del 0.83, especificidad del 0.80, VPP 0.91 y VPN 0.66. Para una muestra de
pacientes que acuden a las consultas de atencin primaria, con el mismo punto de corte, la
sensibilidad es del 0.64, la especificidad del 0.74, VPP 0.58 y VPN 0.77. En el mismo
trabajo, se confirma, mediante anlisis ROC, la adecuada validez de los ndices
dimensionales de ansiedad y depresin. Tambin se demuestra en el mismo trabajo la
adecuada validez discriminativa, la validez concurrente con el IIP-C y el GHQ-12.
Presentado en muchas ediciones, la ltima es la PSE-10. Una versin reciente consta de 140
tems principales, incluido un segmento sobre el estado mental. Consiste en un protocolo de
entrevista estructurada que se centra en sntomas ocurridos durante las ltimas cuatro
semanas. Con formato flexible ofrece seis amplias categoras descriptivas.
Una puntuacin total del PSE se basa en la suma de puntuaciones de los sndromes, con
subpuntuaciones para:
La SCID se puede usar de forma modular de tal forma que el investigador pueda
seleccionar para un estudio concreto nicamente los mdulos de diagnstico relevantes en
una muestra particular de sujetos.
En la seccin II el entrevistador toma una parte mucho ms activa. Esta parte se denomina
trastornos objetivos (manifest abnormalities) y en ella el entrevistador evala, segn
impresin clnica, elementos psicopatolgicos.
La relacin entre las diferentes variables del estudio se ha realizado mediante pruebas
estadsticas no paramtricas. Para comprobar la asociacin entre las variables del estudio y
la presencia de un diagnstico psiquitrico (caso, no caso) se ha realizado un anlisis
de regresin logstica y clculo de las odds ratio.
Para el tratamiento de las variables del estudio, stas se agruparon en cuatro familias:
variables sociodemogrficas (edad, estado civil, nmero de hijos, estudios realizados),
variables laborales (profesin, antigedad, categora), variables relacionadas con la
enfermedad (diagnstico mdico, das de ILT, procesos ILT) y variables psiquitricas
(puntuacin GHQ total y por escalas, puntuacin en el CIS total y por seccin, criterios de
caso). Se consider como variable dependiente la presencia de caso psiquitrico.
A su vez, los trastornos de personalidad estn reunidos en tres grupos, basndose en las
similitudes de sus caractersticas. As tenemos el grupo A en el que se incluyen los
trastornos paranoide, esquizoide y esquizotpico de la personalidad; los sujetos que poseen
a alguno de estos grupos suelen parecer raros o excntricos. El grupo B en el que se
incluyen los trastornos antisociales, lmite, histrinico y narcisista de la personalidad, cuya
caracterstica es que los sujetos pertenecientes a este grupo suelen parecer dramticos,
emotivos o inestables. Por ltimo, est el grupo C en el que se incluyen los trastornos por
evitacin, por dependencia y el obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos
incluidos en este grupo suelen parecer ansiosos o temerosos.
Es conveniente sealar, que si bien, esta clasificacin en grupos nos sirve a modo de
agrupamiento a efectos de investigacin o docencia, no ha sido validada y por lo tanto no es
consistente; adems del aadido de que la mayora de pacientes presentan al mismo tiempo
varios trastornos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos.
HISTORIA
Entre los primeros escritos que podramos relacionar con algo muy parecido a lo que
consideramos hoy los trastornos de la personalidad estn ya en el siglo V a.C. A los escritos
a los que nos estamos refiriendo son los denominados humores de Hipcrates. Este autor
los clasific en Bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema y correspondan a una serie de
caracteres que conformaban la personalidad segn predominaran unos u otros humores.
No encontramos nada nuevo hasta el siglo XVIII con Francis Gall y su ciencia de la
frenologa donde se establece relacin entre las variaciones de nuestro crneo y nuestro
comportamiento.
Ms tarde encontramos a Pinel (1801) que ya denomina a estas conductas alteradas como
mana sin delirio y posteriormente es Pritchard (1837) quien acua el concepto de insania
moral dando una connotacin moral a estos cuadros.
Otros autores destacados son Allport, Bowlby, y el escandinavo Sjobring, siendo Kurt
Schneider (1934) el ms destacado de los autores contemporneos desde una perspectiva
histrica con su obra Las Personalidades Psicopticas.
En la actualidad y con total vigencia hay destacados autores que nos inclinamos a nombrar
como importantes autores que han contribuido al desarrollo de los trastornos de la
personalidad, como son: Eysenck, Millon, Kernberg, Siever, Cloninger, Beck, Freeman, etc.
1.7.04. Curso
Las caractersticas de un trastorno de personalidad suelen hacerse
reconocibles durante la adolescencia o el principio de la edad adulta. Por su
definicin, un trastorno de la personalidad, debe ser persistente y estable a lo
largo del tiempo; si bien algunos tipos de trastornos tienden a atenuarse o a
remitir con la edad (este es el caso por ejemplo del trastorno lmite de la
personalidad), lo que no parece ser el caso de otros trastornos, como por
ejemplo, el trastorno esquizotpico de la personalidad.
1.7.07. Etiopatogenia
Dentro de las causas que generan los trastornos de la personalidad se implican una serie de
factores y variables biopsicosociales que se pueden agrupar en distintos apartados segn las
diferentes teoras y estudios realizados, si bien es evidente que no hay una nica
interpretacin para justificar o explicar el origen o la causa de un determinado trastorno de
personalidad en un paciente concreto y que es la suma de las mltiples variables (mas de
2.000 segn algunos autores) lo que determina la patoplastia concreta de ese cuadro en esa
persona.
A) Factores Genticos
Segn los datos daneses de adopcin, se vio que los padres adoptivos de nios que
desarrollan posteriormente trastornos de la personalidad tenan un 7% de psicopata,
porcentaje similar al de la poblacin general, mientras que un 14% de los padres biolgicos
de dichos nios tenan trastornos de la personalidad.
Otra evidencia de la importancia de los factores genticos son las investigaciones realizadas
con 15.000 pares de gemelos norteamericanos. Entre los gemelos univitelinos, la
concordancia para los trastornos de la personalidad fue varias veces ms elevada que entre
los bivitelinos. Adems, segn uno de los estudios, los gemelos univitelinos criados por
separado eran muy parecidos a los gemelos univitelinos criados juntos. Las similitudes se
encontraban en mltiples medidas de personalidad y temperamento, intereses en el tiempo
libre y en los trabajos, as como, actitudes sociales.
B) Factores Biolgicos
Los estudios con datos sobre la lenta maduracin cortical y las imgenes celbrales de
dilatacin ventricular abundan en el tema.
Siguiendo un reciente trabajo de J.L. Carrasco en el que expone una serie de indicadores
biolgicos que permiten agrupar los rasgos de personalidad en distintos grupos y su
consecuente correlato clnico.
As pues el dficit de actividad dopaminrgica frontal seria el indicador biolgico del rasgo
cognitivo de la personalidad siendo su afectacin clnica los trastornos esquizoide,
esquizotpico, limite y antisocial. La disminucin del arousal (activacin cerebral), la
disminucin MAO plaquetaria y las alteraciones de los metabolitos de la noradrenalina
daran un indicador biolgico del rasgo exploratorio de la personalidad, siendo su correlato
clnico los trastornos limite, histrinico, antisocial y el trastorno por hiperactividad y dficit
de atencin que como ya sabemos es frecuente encontrarlo en la infancia de muchos sujetos
que posteriormente padecen un trastorno de la personalidad.
As, en primer lugar debemos considerar que en Psicopatologa los tipos temperamentales y
caracterolgicos reciben el nombre de psicpatas (personalidad anormal que, debido a esta
caracterstica, sufre y hace sufrir a los dems). As tenemos:
2. Psicpatas depresivos: se les reconoce por ser individuos pesimistas y tranquilos. Suelen
estar tristes y sin humor para nada. Presentan un estado de nimo similar al que podemos
encontrar en los depresivos, si bien en forma ms atenuada.
7. Psicpatas explosivos: son aquellos con gran dificultad para controlar sus sentimientos,
por lo que manifiestan numerosas explosiones emocionales. Normalmente esta reaccin
suele ser rpida y violenta.
9. Psicpatas ablicos: no estn interesados en nada, son muy pasivos ante cualquier
actividad. Se suelen someter con facilidad a las opiniones y rdenes de los dems.
10. Psicpatas astnicos: son los individuos caracterizados por la insuficiencia psquica.
Cualquier esfuerzo les deja destruidos. Esta insuficiencia tambin hace referencia al
aspecto somtico, ya que presentan alteraciones y manifestaciones psicosomticas.
Otro tipo de pruebas fueron las realizadas por Williamson y otros (1991). En estos
experimentos se medan los tiempos de reaccin y los potenciales relacionados con eventos
(ERPs) de una tarea de decisiones lxicas en la que apareca en la pantalla de un ordenador
cadenas de letras y desaparecan rpidamente. En estas cadenas haba palabras con
significados neutros y emocionales y otras palabreas pronunciables, pero inexistentes. Los
resultados iniciales con grupos control indican que las respuestas tanto a palabras positivas
como negativas son ms acertadas y rpidas que respuestas a pseudopalabras. Pruebas
realizadas con los psicpatas no mostraban ninguna diferencia en el tiempo de reaccin o
en los ERP entre las palabras neutras y las dotadas de contenido emocional; a diferencia de
los resultados obtenidos con delincuentes no psicpatas, ya que stos eran sensibles a la
manipulacin afectiva que implicaban las decisiones lxicas.
Los resultados obtenidos por los psicpatas parecen indicar que stos hacen un
procesamiento de la informacin rpida y superficial; mientras que los no psicpata seguan
procesando y activando o elaborando las asociaciones o redes semnticas y afectivas de las
palabras. Otro hallazgo importante es el que hace referencia a una onda negativa muy larga
(N500), especialmente en el crtex frontal-central. Parece ser que esta onda debe estar
relacionada con la dificultad para integrar significados de palabras en estructuras
lingsticas ms largas o en otras estructuras conceptuales (Williamson y otros, 1991). Si
esto es as implica que los psicpatas tienen serios problemas lingsticos.
Para contrastar los resultados obtenidos por Williamson y otros, Hare, Intrator y otros
(1997,1998) realiza un estudio con SPECT del flujo cerebral durante una tarea de
decisiones lxicas, en la que se postulaba que las decisiones lxicas estn relacionadas con
una mayor activacin en varias regiones del cerebro, incluyendo los crtex prefrontal y
temporal. La activacin encontrada en los psicpatas en estas reas cerebrales eran mucho
menores que en los dems sujetos. En los psicpatas, a la contra, la mayor activacin tuvo
lugar en el crtex occipital, con una activacin notablemente inferior en las regiones
frontal, temporal y parietal. stos no procesaban mucho en las regiones delanteras, ni
siquiera en las regiones del lenguaje.
Todo esto nos lleva a la conclusin simplificada de bajas tasas de actividad en la regin
prefrontales psicpatas. Esta anomala predispone a la violencia por distintas causas, entre
ellas: prdida de inhibicin o control de estructuras subcorticales (por ejemplo, amgdala,
base de comportamientos agresivos); comportamientos arriesgados, irresponsables,
transgresin de las normas; impulsividad, prdida de autocontrol, inmadurez, falta de tacto,
incapacidad para modificar o inhibir el comportamiento y cierta incapacidad para razonar y
evaluar correctamente las situaciones sociales que pueden predisponer a la violencia,...
Aparte de las anomalas existentes en las regiones frontales, existen tambin hallazgos en
cuanto a ciertas anomalas en regiones como el giro angular y el cuerpo calloso. En cuanto
al giro angular se han encontrado diferencias en la regin izquierda, donde se localiza la
confluencia de las regiones temporal, parietal y occipital del cerebro y donde su juega un
papel decisivo en cuanto a la integracin de la informacin proveniente de dichos lbulos.
Lesiones en estas zonas, en sujetos lesionados provocan problemas en lectura y clculo.
Esto, a su vez, puede inducir al fracaso escolar y laboral llevando a una predisposicin al
crimen y a la violencia.
Tambin se han descubierto anomalas en la actividad del cuerpo calloso. De momento slo
son conjeturas, pero se piensa que esta menor actividad conlleva que el hemisferio derecho,
implicado en la generacin de emociones negativas, no establezca buenas conexiones con
el hemisferio izquierdo implicado en inhibir dichas emociones. Esto puede estar en la base
de la expresin violenta.
Otro funcionamiento poco comn se produce en las regiones subcorticales, esto es, en la
amgdala, hipocampo y tlamo; circuitos implicados directamente en el aprendizaje,
memoria y accin. Anormalidades en estos sistemas pueden dar lugar a deficiencias a la
hora de las respuestas condicionadas de miedo, como por ejemplo, la incapacidad para
aprender de su experiencia (como volver a delinquir una vez fuera de la crcel) (Raine y
otros 1997).
C) Factores Psicolgicos
Se podran explicar desde la perspectiva del aprendizaje al modelado conductual que sobre
el nio ejerceran modelos que ocasionaran trastornos de la personalidad. Desde una visin
cognitivista y la influencia en nuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el
procesamiento de la informacin los esquemas y las reglas personales, los procesos
interpersonales, etc.
Desde la teora psicoanaltica el estudio de los llamados mecanismos de defensa que son los
procesos mentales inconscientes que el yo utiliza para resolver sus conflictos y que
habitualmente son la fantasa, la disociacin, la negacin, el aislamiento, la proyeccin, la
escisin, la agresin pasiva, el acting out, y la identificacin proyectiva.
D) Factores Socioambientales
Son muchos los estudios que hablan de la importancia del ambiente en estos sujetos. Sin
embargo, Vaillant encontr poca correlacin entre un medio socioambiental malo y el uso
de mecanismos de defensa inmaduros y el presentar un trastorno de la personalidad en la
etapa adulta.
ltimamente el autor canadiense Joel Paris esta recuperando las teoras ambientalistas y la
influencia de factores como la educacin, los modelos parentales, el ambiente familiar y las
pequeas y/o grandes influencias que tiene el entorno que nos rodea. A este respecto se ha
encontrado, algo en la gnesis de la psicopata, patologa relacionada, en cierta medida, con
el trastorno antisocial de la personalidad. Se ha demostrado, en un estudio longitudinal en el
que se investig los efectos del castigo fsico despus de comprobar que su uso no estaba
relacionado con un mal comportamiento del nio (McCord, 1997), que el castigo corporal
infligido por madres haba aumentado la probabilidad de que fueran condenadas por delitos
violentos, incluso cuando haba tambin cario materno.
Se ha investigado tambin, la influencia del estrs operativizado a partir de manipular el
control de la situacin. Se sabe tambin que la negligencia es un factor de riesgo importante
para la psicopata y que la generacin de violencia como consecuencia del abandono, se
puede explicar, al menos parcialmente, por las respuestas y los efectos del estrs. (Bender,
1974; Hare, 1970; McCord y McCord, 1964; Hawkins, Herrenkohl, Farrington, Brewer,
Catalana y Karachi, 1998).
Una teora muy interesante establecida por McCord en 1997 es la Teora del Constructo,
donde se establece que la motivacin surge cuando a los nios se les ensea a justificar sus
acciones mediante razones. Esta teora es interesante aqu, ya que los motivos son la clave
cuando uno quiere relacionar las razones facilitadoras de la accin. La accin motivada se
da porque existe una razn para ello, de ah que la accin pueda ser considerada como
voluntaria. De esto se desprende que las personas disponen de razones que hacen posible la
justificacin del uso de la violencia; as las experiencias de los psicpatas y otros que
cometen delitos violentos hacen que para ello est justificado el uso de la violencia en
determinadas circunstancias.
CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS
Los sujetos que sufren este trastorno dan por supuesto que los dems van a aprovecharse de
l, van a hacerle dao o engaarle, aunque no tengan ninguna prueba que apoye sus
previsiones (criterio A1). Se preocupan por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la
fidelidad de sus amigos, y sus actos son escrutados al detalle para buscar pruebas de
intenciones hostiles en contra de ellos (criterio A2). Cuando algn amigo se muestra cordial
o amable con el sujeto que sufre el trastorno paranoide de la personalidad, el mismo sujeto
se muestra tan sorprendido, que no deposita en dicho amigo ninguna confianza. Ninguno de
estos sujetos intima con los dems, ya que temen que la informacin pueda ser utilizada en
su contra (criterio A3). En los hechos ms inocentes descubren intenciones o significados
ocultos que son amenazantes para l (criterio A4); por ejemplo, un sujeto que sufra este
trastorno puede malinterpretar la confusin del empleado de una tienda con un intento
deliberado de dar mal el cambio a su persona.
Estos sujetos, normalmente, suelen guardar rencores y son incapaces de olvidar los insultos
o desprecios que sufrieron, o que creyeron sufrir, una vez en el pasado (criterio A5).
Cuando ellos piensan que han sido ofendidos, contraatacan con ira ante aquello que les ha
ofendido (criterio A6). Los sujetos que poseen este trastorno suelen ser tambin
patolgicamente celosos sospechando de su pareja, an sin tener causa justificada (criterio
A7); por ello intentan mantener un control total sobre las personas con las que tienen una
relacin ntima para evitar as ser traicionados.
Los sujetos con este trastorno de la personalidad, suelen ser personas con las que
generalmente es difcil llevarse bien o tener una buena relacin personal, debido a la
suspicacia y hostilidad que demuestran a menudo; y esta naturaleza del sujeto suspicaz
puede provocar en los dems una respuesta hostil, confirmndose as las expectativas
iniciales del sujeto.
Debido a que los sujetos con trastorno paranoide de la personalidad no confan en los
dems, tienen la necesidad de ser autosuficientes y autnomos, adems de necesitar tener
un alto grado de control sobre los que le rodean. Son capaces, adems, de culpar a los
dems de sus propios errores; pueden ser litigantes y verse a menudo envueltos en
numerosos pleitos legales.
Los sujetos que sufren este trastorno tambin pueden experimentar episodios psicticos
muy breves, sobre todo en respuesta a una situacin de estrs. En determinados casos el
trastorno paranoide de la personalidad aparece como un antecedente premrbido de un
trastorno delirante o de una esquizofrenia. Es frecuente el abuso de alcohol y/o otras
sustancias.
Este trastorno puede manifestarse por primera vez en infancia y adolescencia a travs de
actitudes solitarias, ansiedad social, hipersensibilidad, rendimiento bajo escolar,
pensamiento y lenguaje peculiares adems de fantasas idiosincrsicas.
Parecen existir datos que confirman que la prevalencia del trastorno paranoide de
personalidad es mayor en los que tienen familiares con esquizofrenia crnica,
especialmente de tipo persecutorio.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El trastorno paranoide de la personalidad, puede ser en cierto sentido adaptativo, sobre todo
en un entorno amenazante. Sin embargo slo se debe diagnosticar este trastorno cuando los
rasgos que muestre el sujeto sean inflexibles, desadaptativos y provoquen deterioro
funcional significativo, a la vez que un malestar subjetivo.
Por ltimo, hay que saber que los criterios por los que se rige el DSM-IV-TR y la CIE-10
son diferentes, pero definen en lneas generales el mismo trastorno.
CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS
Los sujetos con este trastorno parecen ser indiferentes a la hora de establecer relaciones
personales, al igual que parece no satisfacerles formar parte de una familia o de un grupo
social (criterio A1). En resumidas cuentas, parece que prefieren emplear el tiempo en s
mismo, antes que en o con otras personas. Suelen estar casi siempre aislados y prefieren
escoger actividades solitarias que no requieran actividades con otras personas (criterio A2).
Normalmente suelen mostrar un mnimo inters en las experiencias sexuales con otras
personas (criterio A3) y les gustan muy pocas actividades (criterio A4). Estos sujetos no
tienen amigos ntimos o personales, excepto algn familiar cercano (criterio A5).
Los individuos con el trastorno esquizoide de la personalidad suelen tener dificultades par
poder expresar la ira, lo que contribuye a la impresin de que estos sujetos no tienen
emociones. Suelen reaccionar de forma pasiva a las circunstancias adversas de la vida.
Debido a su falta de habilidades sociales, suelen tener pocas amistades. Su vida laboral
suele estar deteriorada.
Como ya se ha mencionado, los individuos con este trastorno pueden tener episodios
psicticos breves, sobre todo en respuesta al estrs. Este trastorno tambin puede aparecer
como el antecedente del trastorno delirante o de la esquizofrenia.
Este trastorno puede manifestarse por primera vez en infancia y adolescencia a travs de
comportamientos solitarios, bajo rendimiento escolar,
DIAGNTICO DIFERENCIAL
Este trastorno se puede confundir con otros trastornos de la personalidad por compartir
caractersticas en comn; sin embargo, si un individuo tiene caractersticas de personalidad
que cumplen los criterios para ms de un trastorno, deben diagnosticarse todos esos
trastornos. Por ello, el trastorno esquizoide de la personalidad puede diferenciarse del
trastorno esquizotpico de la personalidad por la falta de distorsiones perceptivas; y puede
diferenciarse del trastorno paranoide de la personalidad por la falta de suspicacia e ideacin
paranoide.
El aislamiento que tienen estos sujetos de la sociedad, puede diferenciarse del que
experimentan los sujetos con trastorno de la personalidad por evitacin, ya que estos se
aslan por el temor a encontrarse agobiado y por la anticipacin excesiva de rechazo.
Los individuos ms solitarios pueden mostrar rasgos de personalidad que pueden ser
catalogados como esquizoides; pero slo se diagnostica este trastorno cuando estos
rasgos son inflexibles y desadaptativos, adems de provocar un deterioro funcional y un
malestar subjetivo.
CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS
La caracterstica esencial de este trastorno de la personalidad es el dficit social e
interpersonal caracterizado por un malestar agudo y una capacidad reducida para las
relaciones personales, as como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades
en el comportamiento. Suele comenzar al principio de la edad adulta y se observa en
distintos contextos.
Los sujetos con el trastorno esquizotpico de la personalidad suelen tener ideas de
referencia (criterio A1), pero hay que diferenciarlas de las ideas de referencia que son
mantenidas con una conviccin delirante. Estos sujetos pueden ser supersticiosos o por
ejemplo estar preocupados por fenmenos paranormales ajenos a las creencias de su cultura
(criterio A2). Puede haber alteraciones perceptivas, como por ejemplo, sentir que otra
persona est presente (criterio A3). Su lenguaje es frecuentemente indefinido, vago, pero
sin una verdadera incoherencia (criterio A4).
Estos sujetos suelen ser recelosos y presentar algn tipo de ideacin delirante (criterio A5),
a la vez que se suelen relacionar con los dems de una manera inflexible, inapropiada
(criterio A6). Como consecuencia, estos sujetos suelen resultar raros o excntricos (criterio
A7).
Los sujetos con este trastorno suelen buscar tratamiento para los sntomas relacionados con
la ansiedad, depresin y otros estados de nimo disfricos, ms que para el trastorno de
personalidad en s. Dichos sujetos, pueden, en alguna ocasin, sobre todo en respuesta al
estrs, experimentar sntomas psicticos de muy breve duracin. Aunque tambin hay que
aadir, que en algunos sujetos s se cumplen los criterios para un trastorno psictico breve,
un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o una esquizofrenia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay que tener en cuenta tambin, que las caractersticas esquizotpicas durante la
adolescencia, pueden ser reflejo de la tormenta emocional propia de la edad, ms que un
trastorno de la personalidad permanente.
Por ltimo comentar que, en lneas generales, los Criterios de Investigacin de la CIE-10 y
los criterios diagnsticos del DSM-IV definen el mismo trastorno a partir de sus criterios;
con la salvedad de que la CIE-10 no considera esta alteracin como un verdadero trastorno
de la personalidad, sino que lo incluye dentro de la seccin donde tambin estn la
esquizofrenia, el trastorno esquizotpico y el trastorno delirante.
CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS
Su principal caracterstica es un patrn general de inhibicin social, sentimientos de
inadecuacin y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, con comienzo a principio de
la edad adulta y que se da en diversos contextos.
Suelen actuar con represin, tener dificultades para hablar de s mismos y tener
sentimientos de temor a ser avergonzados (criterio 3). Debido a su temor a ser rechazados,
tienen el umbral para detectar las reacciones extremadamente bajo (criterio 4); tienden a
sentirse ofendidos si alguien se muestra algo crtico con ellos.
Estos sujetos estn inhibidos en las situaciones interpersonales nuevas, debido a su baja
autoestima (criterio 5). Esta serie de dudas en sus aptitudes sociales se demuestran sobre
todo en la relacin con extraos; por ello suelen pensar de ellos mismos que son ineptos
socialmente, poco interesantes o inferiores a los dems (criterio 6). Como norma general
son reacios a involucrarse en nuevas actividades (criterio 7). Adems de esto, es comn que
tiendan a exagerar el peligro potencial de las situaciones cotidianas, y por su necesidad de
certeza y seguridad suelen seguir un estilo de vida restrictivo.
Los sujetos con un trastorno de la personalidad por evitacin suelen estar muy atentos y
evaluar con detalle los movimientos y gestos de los que estn en contacto con ellos. Sienten
mucha ansiedad ante la posibilidad de recibir alguna crtica. Los dems, por regla general
los toman como tmidos, solitarios o aislados.
Por otra parte, este trastorno tambin puede estar asociado al trastorno lmite de la
personalidad y a los trastornos de personalidad del grupo A. Ocurre que la visin de timidez
y evitacin est de diferente forma contemplada en los distintos grupos tnicos y culturales.
Adems, un comportamiento ms retrado y evitativo, puede ser el resultado de problemas
como consecuencia de la inmigracin.
En los nios y adolescentes, este diagnstico debe ser usado con mucha prudencia, debido a
que posibles comportamientos evitadores se produzcan como consecuencia del propio
proceso de desarrollo. Por ltimo, hay que aadir, que el trastorno de la personalidad por
evitacin, parece ser igual de frecuente, tanto en hombres como en mujeres.
Se ha descrito una prevalencia de este trastorno, en poblacin general, entre el 0.5 y el 1%;
sin embargo, esta cifra asciende hasta el 10% cuando hablamos de pacientes ambulatorios.
El comportamiento evitativo ante situaciones nuevas o ante extraos, suele ser un sntoma
caracterstico en la infancia o niez; y aunque la vergenza suele ser el principal precursor
de este trastorno de la personalidad, sta tiende a desaparecer a medida que los sujetos se
hacen mayores.
Algo caracterstico de este trastorno es que los individuos que ms tarde van a desarrollar el
trastorno se vuelven cada vez ms vergonzosos y evitativos, sobre todo, en la entrada a la
edad adulta que es cuando las relaciones se hacen ms importantes. Hay algunas pruebas
que mantienen que el trastorno de la personalidad por evitacin va remitiendo con la edad,
y cada vez se hace menos evidente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Como algo comn a todos los trastornos de personalidad, todos suelen tener caractersticas
comunes, que hacen que puedan confundirse; sin embargo, si un sujeto presenta criterios
para ms de un trastorno, debe diagnosticrsele todos los que tenga.
Estos rasgos pueden tambin presentarse en sujetos sin que lleguen a constituir un
trastorno; debido a que slo se constituyen como trastorno cuando son inflexibles,
desadaptativos y persistentes; adems de cuando ocasionan deterioro funcional o malestar
subjetivo.
CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS
La principal caracterstica del trastorno de la personalidad por dependencia es la necesidad
clara de que se ocupen de uno, lo que ocasiona un comportamiento de adhesin y temores a
la separacin. Este patrn comienza al principio de la edad adulta y se debe dar en diversos
contextos. Estos comportamientos sumisos surgen de la percepcin del propio sujeto de no
funcionar adecuadamente sin la ayuda de los dems.
Los sujetos con este trastorno tienen a menudo grandes dificultades para tomar decisiones
cotidianas, si stas no se ven apoyadas por los dems (criterio 1). Los sujetos con este
trastorno suelen ser pasivos y a permitir que lo dems tomen las decisiones por ellos
(criterio 2). Esta necesidad de que los dems asuman sus responsabilidades va ms all de
lo que podemos denominar apropiado. Este trastorno puede darse tambin en individuos
que tienen alguna enfermedad discapacitante, pero para diagnosticar este trastorno, la
dificultad para asumir responsabilidades debe ir ms all de lo que normalmente se asocia a
su enfermedad.
Otra de los criterios de este trastorno, es que los sujetos que lo manifiestan tienen
dificultades para expresar el desacuerdo con los dems, debido a que tienen miedo a perder
su apoyo (criterio 3). A estos sujetos les es difcil iniciar proyectos o hacer las cosas
independientemente (criterio 4). Creen que necesitan ayuda para comenzar y seguir con la
tarea. Estn convencidos de que necesitan ayuda de los dems; sin embargo, si se les da
seguridad pueden funcionar adecuadamente. Tienen miedo de valerse por ellos mismos o
hacerse ms competentes por miedo a que los dems les abandonen. Ocurre tambin que
como confan en los dems para valerse en la vida, frecuentemente no aprenden las
habilidades necesarias, lo que les hace, adems ms dependientes an.
Cuando se termina una relacin importante, estos sujetos buscan otra relacin que les
proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan (criterio 7). Adems los sujetos dentro del
trastorno de la personalidad dependiente, estn inmensamente preocupados por el miedo a
que les abandonen y por lo tanto tengan que cuidar de ellos mismos (criterio 8); pero hay
que tener en cuenta, que para que estos temores sean indicativos de trastorno, deben ser
excesivos y no realistas.
Una caracterstica primordial de este trastorno, es que estos sujetos son pesimistas e
inseguros, adems de tender a minimizar sus capacidades. Todos tienden a buscar la
sobreproteccin y a ser dominados por los dems.
Como podra intuirse, sus relaciones sociales tienden a limitarse a pocas personas y adems
de las que el sujeto depende. Suele haber un gran riesgo de comorbilidad con trastornos del
estado de nimo, trastornos de ansiedad y trastornos adaptativos. Adems este trastorno se
asocia tambin a otros trastornos de la personalidad, como son el trastorno lmite de la
personalidad, el trastorno por evitacin y el trastorno histrinico.
Es comn tambin, que los sujetos que hayan experimentado una enfermedad mdica
crnica o un trastorno de ansiedad por separacin en la infancia o la adolescencia, tiendan a
desarrollar este trastorno. Tanto la edad, como los factores culturales han de ser tenidos en
cuenta a la hora de diagnosticar este trastorno, ya que por ejemplo, en algunas sociedades,
es comn poner nfasis en la pasividad o el trato corts y respetuoso, lo que puede ser
malinterpretado como rasgos del trastorno de la personalidad por dependencia. Al igual
ocurre con la caracterstica sexo, ya que el trastorno tiende a manifestarse de distinta
manera dependiendo de si se es hombre o se es mujer.
Ocurre que este trastorno, en la poblacin clnica, se puede ver con ms frecuencia en las
mujeres; sin embargo, distintos estudios corroboran unas tasas de prevalencia similares para
ambos sexos. Se observa, en poblacin clnica, que este trastorno tiene una de las mayores
frecuencias encontradas dentro de los trastornos de la personalidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tambin puede confundirse este trastorno con otros trastornos de la personalidad, por tener
caractersticas similares. Si el individuo tiene caractersticas de personalidad que cumplan
los criterios para ms de un trastorno de personalidad, deben diagnosticarse todos. Aunque
muchos de los trastornos de personalidad tienen como una de sus caractersticas la
dependencia, el trastorno de la personalidad por dependencia se caracteriza por ir
acompaado, adems, de comportamientos de sumisin y de adhesin.
Por ltimo, una de las grandes coincidencias se da entre el trastorno de la personalidad por
dependencia y el trastorno de la personalidad por evitacin, ya que ambos estn
caracterizados por sentimientos de inferioridad, es la necesidad de reafirmacin. La
diferencia est, en que en el trastorno por evitacin, son tan sensibles a la humillacin, que
se aslan hasta estar seguros de ser aceptados. En el trastorno por dependencia, los sujetos
buscan, ms bien, mantener los contactos con aquellas personas ms importantes para ellos;
y no se caracterizan tanto por la evitacin.
Hay individuos que pueden mostrar rasgos caractersticos de dependencia. Sin embargo, no
se constituye un trastorno hasta que estos rasgos sean inflexibles, desadaptativos y
persistentes, y/o ocasionen deterioro funcional significativo o bien malestar subjetivo.
Tanto los criterios diagnsticos de investigacin de la CIE-10 como los criterios del DSM-
IV son distintos, pero al final definen en lneas generales el mismo trastorno.
CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS
La principal caracterstica de este trastorno es la preocupacin por el orden, el
perfeccionismo y el control mental, a expensas de la flexibilidad y la espontaneidad. Este
patrn de comportamiento comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos
contextos.
Los sujetos con este trastorno intentan mantener la sensacin de control, mediante una gran
atencin s las reglas, los detalles, los protocolos, las formalidades, hasta incluso la
prdida de vista del principal objetivo de la actividad (criterio 1). Son demasiado
cuidadosos y muy propensos a las repeticiones, sobre todo para comprobar los posibles
errores.
Los sujetos con este trastorno suelen ser muy inflexibles e incluso tercos en las cuestiones
morales o ticas (criterio 4). Son muy rgidos al respetar las autoridades o normas que
insisten en cumplirlas estrictamente.
Estos sujetos suelen ser tacaos porque tienden a controlarse mucho por las posibles
catstrofes que puedan llegar (criterio 7), y suelen caracterizarse por ser rgidos y
obstinados (criterio 8). Planifican con mucha cautela todo tipo de detalles y as niegan la
posibilidad de cambio.
Los sujetos que presenten trastornos por ansiedad (por ejemplo, ansiedad generalizada,
trastorno obsesivo compulsivo, fobia especfica) tienen mayor probabilidad de padecer
esta alteracin de la personalidad. Muchos rasgos que caracterizan al trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad tambin a parecen como caractersticas de la personalidad
tipo A.
Por ltimo, hay que decir que puede existir una asociacin entre el trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad y los trastornos del estado de nimo y ansiedad. Siempre que
se evale este trastorno, se debe tener en cuenta no incluir aquellos comportamientos que
reflejan hbitos o estilos interpersonales admitidos culturalmente, por ejemplo, en algunas
culturas se pone un especial nfasis en el trabajo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Este trastorno debe distinguirse del cambio de personalidad debido a enfermedad mdica y
tampoco se debe confundir con los sntomas que se pueden presentar en asociacin con el
consumo crnico de sustancias, como por ejemplo el trastorno relacionado con la cocana.
Los criterios DSM-IV y CIE-10 definen en lneas generales el mismo trastorno; sin
embargo, en la clasificacin CIE-10 esta entidad est recogida con el nombre de trastorno
anancstico de la personalidad.
Esta categora se reserva para todos aquellos criterios de personalidad que no cumplan
criterios para un trastorno especfico de la personalidad.
Un ejemplo de esto es lo que se denomina el trastorno de personalidad mixta, el cual no
cumple los criterios completos para ningn trastorno de la personalidad; pero ,los sntomas
que se manifiestan, en conjunto, producen un malestar clnicamente significativo o bien el
deterioro de una o ms reas de la actividad del sujeto.
Algunos ejemplos que se incluyen dentro de esta categora son el trastorno pasivo-agresivo
de la personalidad o bien el trastorno depresivo de la personalidad.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
1. Trabajar los sntomas (por ejemplo, depresin o ansiedad) asociados que se encuentran
presentes en el sujeto, que segn este autor suele ocupar un tiempo de entre 2 a 5 meses o
que en el equivalente en sesiones suele ser 10 20.
FASES DE INTERVENCIN
Siguiendo el modelo recogido por Freeman, en torno a su plan de tratamiento, las posibles
fases en el tratamiento son:
El problema de estos pacientes de cara a una posible terapia, es la baja colaboracin que
presentan a la hora de acudir a dicha terapia, ya que si acuden suele ser por los mandatos de
terceros. Por ello, para lograr una buena adherencia al tratamiento es conveniente trabajar
en las sesiones el objetivo de logro de la colaboracin, aunque sigue habiendo dificultades.
Muchas veces los sujetos que acuden suele ser por presentar algn problema asociado al
trastorno, entre los ms comunes se encuentran la depresin o la ansiedad, entre otros. Este
tipo de problemas suelen tener carcter "egodistnico", esto es, un problema molesto para
l y que quiere cambiarlo. En este caso es ms que recomendable empezar por ah, como
una posible va para lograr una base motivacional.
Una vez que el paciente acuda a consulta, y est mnimamente motivado, se pasar a
trabajar con l, los posibles esquemas que ha estado aplicando a su vida, y que hacen que
sta sea disfuncional. El paciente debe identificar estas reglas, y nosotros debemos ayudarle
a desarrollar alternativas cognitivo-conductuales a esos esquemas disfuncionales. As
tenemos varias tcnicas a utilizar:
A) Tcnicas cognitivas
8- ASOCIACIN GUIADA: Esta tcnica se utiliza para que el terapeuta vaya explorando
las connotaciones y significados asociados a un determinado pensamiento o creencia.
10- AUTOINSTRUCCIONES: Se utiliza como pauta para que los sujetos aprendan a
sustituir los pensamientos inadecuados o deficitarios, o como norma que seguir a la hora de
realizar una determinada conducta.
B) Tcnicas conductuales
Por ltimo, debemos decir, que esta es una seleccin de tcnicas, sin embargo, hay otras
que tambin se pueden utilizar (entre ellas est el enfoque psicoanaltico, que no se ha
puesto, ya que el modelo qgue hemos utilizado y que creemos ms conveniente para la
rehabilitacin, adems del preponderante en nuestros tiempos, es el cognitivo-conductual).
Por supuesto, de las tcnicas que hemos descrito, no hay que utilizarlas todas, sino slo
aquellas que convengan al paciente y que sean adecuadas a su posible tratamiento; aunque
tambin hay que tener en cuenta que hay tcnicas, de las descritas, ms afines entre s y que
tienden a ir juntas en cuanto a su aplicacin.