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ERRORES EN LA
MEDICACION

Fecha14/11/2012

FARMACIA HOSPITALARIA
TEMARIO:

1 Concepto.

1
2 Causalidad de este error.

3 Experiencia Internacional.

4 Listas de Cotejo.

Actividades para su control a nivel

5
Administrativo

6 Actividades para su control a nivel

Asistencial. Plan de Cuidados.
1
1 CONCEPTO :

Un error de medicacin es cualquier incidente

prevenible que pueda causar dao al paciente o dar
lugar a una utilizacin inapropiada de los
medicamentos, cuando stos estn bajo control del
profesional sanitario, paciente consumidor.
CONCEPTO :

Pueden estar relacionados con:

- La prctica profesional,
- Con los productos,
- Con los procedimientos
- Los sistemas de dispensacin,

Incluyendo fallos en la prescripcin, comunicacin,

etiquetado, envasado, denominacin, preparacin,
dispensacin, distribucin, administracin, y
utilizacin del frmaco.
2 CAUSALIDAD DE ERROR EN LA MEDICACIN:

Para el estudio de las causas que originan errores en

medicina se us el modelo del Queso Suizo
 CAUSALIDAD EN ERROR EN MEDICACIN :

Este es un modelo usado en anlisis del riesgo, explica el

error humano teniendo como premisa que las personas
son falibles y los errores esperables. Los errores se ven
como consecuencia no como causa.
Segn este modelo detrs de un error se esconden
mltiples factores. Las decisiones y actos humanos
desempean una funcin fundamental en todos los
accidentes. Cuando se producen fallas graves en la
asistencia sanitaria tiene efectos devastadores para el
paciente y sus familiares, para el personal sanitario
involucrado y para la organizacin que ve menoscabada
la confianza del cliente en la atencin de salud.
 ERRORES EN EL DISEO DE LOS FARMACOS :

- Medicamentos con presentacin

fsica parecida.
- Medicamentos con envases o
ampollas parecidas.
- Medicamentos con dosis no
exactas o no tienen dosis
peditricas.
 ERRORES EN EL ALMACENAMIENTO :

- Colocar un medicamento en un
lugar equivocado.
- Excesiva cantidad y variedad de
medicamentos en stock.
- No etiquetado de las drogas o
frmacos.
- reas de trabajo mal diseadas o
inadecuadas
- Reenvasado o acondicionamiento
de los medicamentos sin la
supervisin de un farmacutico
 ERRORES EN LA PRESCRIPCIN :

- Falta de conocimiento de la dosis correcta.

- Falta de conocimiento de que existe ms de una dosis
del medicamento.
- Errores en los clculos de la dosis.
- No pedir consejo ante la duda de una prescripcin
- No existen fuentes disponibles para una revisin rpida
de la frmacopea.
- Ordenes verbales recibidas o registradas de modo
incorrecto.
- rdenes mdicas ilegibles o incomprensibles.
- Uso de abreviaturas ambiguas
ERRORES EN LA PRESCRIPCIN :
 ERRORES EN LA ADMINISTRACION :

- No usar los 5 correctos.

- Administrar un droga que uno mismo no prepar.
- Administracin y/o dispensacin de un medicamento
an cuando nos parezca que no corresponde al
diagnstico o al estado del paciente.
- Falta de mantener criterio propio.
- Tener medicamentos potencialmente peligrosos
cuando no son necesarios.
- reas de trabajo inadecuadas
- Personal insuficiente y/o con sobreturnos
- Interrupciones al personal que prepara medicamentos
ERRORES EN LA ADMINISTRACION :

Pues yo insisto, yo le voy a

pasar propofol a 5mg/Kg a
menos de que
CAUSALIDAD EN ERROR EN MEDICACIN :

Las causas de los errores de medicacin apuntan a la prescripcin

en 56.7% de los casos ; seguido de problemas con la administracin
34%, la transcripcin en un 6%, y la dispensacin en un 4%.
CAUSALIDAD EN ERROR EN MEDICACIN:
CAUSALIDAD DE ERROR EN MEDICACIN :
3 EXPERIENCIA INTERNACIONAL :

- El estudio Harvard Medical Practice Study (HMPS) de

NY (1984), estim una incidencia de eventos
adversos de 3.7%. El EA ms frecuente fueron las
reacciones medicamentosas (19%), seguido de las
infecciones nosocomiales de heridas quirrgicas
(14%) y de las complicaciones tcnicas (13%).
- En 1999 el Institute of Medicine (IOM) publica un
informe To Error is Human y seala que los errores
en medicacin ocasionan ms de 7,000 muertes
anuales.
EXPERIENCIA INTERNACIONAL :

- El estudio ENEAS (Espaa) indic que un 37.4% de

los EA detectados en pacientes hospitalizados estaban
causados por medicamentos de alto riesgo.
- En el 2002 se realiz la 55va.Asamblea Mundial de la
Salud, se adopt una resolucin que invitaba a los
pases miembros a tomar medidas encaminadas a
mejorar la seguridad de los pacientes. Esta resolucin
se concret el 27 de Octubre del 2004. El Per es uno
de los pases comprometidos por la seguridad del
paciente.
EXPERIENCIA INTERNACIONAL :

Los errores en medicacin y sus consecuencias

negativas, los acontecimientos diversos por
medicamentos prevenibles, constituyen en la actualidad
un grave problema de salud pblica, con importantes
repercusiones no slo desde el punto de vista humano,
asistencial y econmico, sino tambin porque generan la
desconfianza de los pacientes en el sistema y daan a
los profesionales e instituciones de salud.

El error humano es solo parte del problema

4 LISTAS DE COTEJO :

Consiste en un listado de
aspectos a evaluar (conteni-
dos, habilidades, conductas,
etc.). Su nombre en ingls es
checking list, y es entendido
bsicamente como un
instrumento de verificacin.
Es decir, acta para la
revisin durante el proceso
de enseanza-aprendizaje de
ciertos indicadores prefijados
y la revisin de su logro o de
la ausencia del mismo.
LISTAS DE COTEJO :
LISTAS DE COTEJO:

Revise los pasos del proceso que ha decidido

observar.
Seleccione los pasos crticos del proceso.
Elabore una lista de preguntas para verificar si los
pasos dentro del proceso efectivamente se llevan a
cabo. Estas preguntas debern ser cerradas, esto
quiere decir que las nicas respuestas posibles sern
un no o un si.
Es importante considerar que la informacin que se
vace en el formato propuesto no es limitativa, esto es
que usted puede incluir la informacin que considere
relevante o necesaria para efectos de identificacin).
Lleve a cabo las observaciones y recolecte los
datos.
Analice la informacin e implemente
LISTAS DE COTEJO :

LISTA DE MEDICAMENTOS

N Medicamentos Cantidad Vigencia

1 Agua destilada ampolla

2 Aminofilina parenteral
3 Analgsicos orales y parenterales
4 Anestsico regional
5 Anestsico general parenteral o inhalatorio
6 Antibiticos orales y parenterales
7 Antiemticos orales y parenterales
8 Antihipertensivos: Metil dopa, Nifedipino oral
9 Antiespasmdicos orales y parenterales
10 Bicarbonato de Sodio al 8.4%
11 Cloruro de Potasio al 14.9%
12 Cloruro de sodio al 11.7% ampolla
13 Cloruro de sodio al 9
14 Complejo B orales y parenterales
15 Corticoides ( Dexametasona) orales y parenterales
LISTAS DE COTEJO :

De lo anterior desprendemos, entonces, que las listas

de cotejo poseen al menos dos componentes: un
listado de indicadores y un rango de criterios de
evaluacin (logrado, no logrado; puntajes; notas;
conceptos; etc.), que se pueden agrupar en una sola
columna o en varias, si el caso as lo amerita. Se
sugiere el usar esta herramienta cuando desee
asegurarse de que Las personas que lo apliquen estn
cumpliendo con los estndares establecidos.
5

Es necesario reconocer, en primer lugar, la

extraordinaria complejidad que tiene el sistema de
utilizacin de los medicamentos . En este contexto, hay
que asumir que ninguna prctica por s sola va a
permitir garantizar la seguridad de la utilizacin de los
medicamentos de alto riesgo, sino que es preciso
introducir diversas prcticas en todas y cada una de las
etapas que configuran el sistema, por ello se aconseja
que se implanten prcticas especficas dirigidas a evitar
errores en el envasado, etiquetado, almacenamiento,
prescripcin dispensacin, preparacin y administracin
ACTIVIDADES PARA EL CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO :

En segundo lugar, hay que reconocer tambin la

multidisciplinaridad de este sistema, por lo que se debe
tratar de que en el desarrollo e implantacin de este
programa se impliquen todos los actores que intervienen
en el mismo, incluyendo los pacientes .

Las prcticas especficas que establezcan deben tener

como objetivo que los errores no causen EA y deben
estar basadas en principios bsicos.
ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO

Principios Bsicos :

Reducir la Estandarizar los medicamentos de alto riesgo, limitando

posibilidad de el nmero de presentaciones de los mismos con
que los errores diferentes dosis, concentracin y/ volmenes. Retirarlos
ocurran de las unidades asistenciales.

A tal fin, es necesario implantar controles en los

procedimientos de trabajo que permitan detectar e
Hacer visibles
los errores
interceptar los errores, por ejemplo sistema de doble
chequeo ya que es menos probable que dos personas
se equivoquen al controlar el mismo medicamento.

Minimizar las Realizar cambios en los procedimientos de trabajo que

consecuencias reduzcan la gravedad de los posibles EA causados por
de los errores EM .
ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO

A partir de las principios generales se pueden implementar

prcticas especficas basadas en la mejora de la seguridad
del uso de medicamentos y obligan a realizar los procesos
de una determinada forma :

Realizar el diagnstico situacional de la cultura de la

seguridad del paciente.
Incorporar la cultura de la seguridad del paciente en la
misin, visin y valores de la institucin.
Incorporar en los objetivos estratgicos institucionales la
implementacin del Plan de Seguridad del Paciente,
consignando los recursos en el respectivo presupuesto
destinados a la gestin de la calidad de atencin.
ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO :

- Disear un sistema de identificacin, registro, notificacin y

anlisis de eventos por EM.
- Formacin de comits de farmacovigilancia.
- Aplicar lista de cotejo.
- Difundir y monitorizar el uso del manual de las prcticas
seguras de administracin de medicamentos.
- Estandarizacin de procedimientos y protocolizacin de
actividades estos son especialmente tiles en
quimioterapias ya que los esquemas son complejos.
- El uso de protocolos permite al personal recin incorporado
conocer y realizar de manera segura un proceso.
ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO :

Creacin de base de datos informticos de acceso a travs

de intranet donde se encuentren los frmacos de alto riesgo.
Desarrollo de sistemas automatizados en prescripciones
mdicas (receta electrnica) as como de clculos y
diluciones de los frmacos.
Incorporar alertas automticas en la base de datos de los
medicamentos que alerten de situaciones potencialmente
peligrosas errneas a la hora de prescribir dispensar los
medicamentos.
Incorporar el sistema de identificacin inequvoca del
paciente.
Crear una cultura de seguridad no punitiva que permite
aprender de los errores.
ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO :
6A ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL:
ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL:

Al igual que en las actividades administrativas, se tendrn

en cuenta los principios bsicos al aplicarse las
actividades asistenciales :

Estandarizar y simplificar la comunicacin de los

tratamientos .
Aplicacin de normas correctas de prescripcin, con
recomendaciones especficas que insten a evitar el uso
de abreviaturas y prescripciones ambiguas.
Acceso a la informacin del paciente, esta debe ser
actualizada. Los datos deben incluir peso, edad, alergias,
resultados de laboratorio diagnstico y tratamiento del
paciente.
ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL :

Los protocolos de actuacin, directivas, escalas de

dosificacin y listas de control para la medicacin de alto
riesgo han de ser de fcil acceso al personal de enfermera.
Centralizar los procesos en los que sea ms probable que
se produzcan errores. Uno de los procesos que resulta ms
comn es la preparacin de mezclas intravenosas de
medicamentos, la elaboracin de las mismas debe estar
sometida a un slo personal, evitar distracciones, clculos
errneos.
Usar tcnica de doble chequeo.
ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL :

Aplicar las reglas para la administracin segura de

medicamentos.
Tener en cuenta las recomendaciones al preparar los
medicamentos.
Usar tcnica de doble chequeo.
Notificacin voluntaria de los EM y en qu circunstancias se
produjo el error.
Formacin de grupos de trabajos cuya funcin sea detectar
puntos crticos en el proceso de utilizacin de
medicamentos para proponer mejoras y ayudar a
aplicarlas. Asimismo analizar los incidentes crticos es decir
aquellos acontecimientos que producen lesion o que
potencialmente pueden producirlo.
Educacin al paciente, fomentar su participacin activa.
ACTVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL :

Reglas para la Administracin Segura de

Medicamentos
1) Identificar el medicamento, compro-
Administrar el bar fecha de caducidad.
Comprobar tipo de medicamento.
Si existe alguna duda, no adminis-
medicamento trarlo y consultar.
Desechar cualquier medicamento que
correcto. no est correctamente identificado.

2) Administrar el

medicamento al Comprobar la identidad del paciente.

paciente
correcto
ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL:

3) Administrar la Siempre que una dosis prescrita

parezca inadecuada deber
dosis correcta.
comprobarla de nuevo.

4) Administrar
el Asegurar que la va de administracin
es la correcta, comprobar el
medicamento aspecto y color del medicamento.
por Si la va de administracin no aparece en
la prescripcin consultar.
la va
correcta.
Respetar la hora de medicamentos
5) Administrar el especiales como antibiticos, anti
medicamento neoplsicos y aquellos medica-
a la mentos que exijan un intervalo de
dosificacin estricta.
hora correcta.
ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL:

Registrar y firmar lo antes posible la

administracin del medicamento.
6) Registrar todos Si por alguna razn no se
administra registrar el motivo.
los
Cuando se administra un
medicamentos medicamento segn necesidad anotar
administrados. el motivo de la administracin.
No olvidar que hay responsabilidad
legal.

Informar e instruir al paciente sobre

7) Informacin los medicamentos que est
adecuada y recibiendo.
correcta. La informacin debe ser
comprensible.
ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL:

8) Verificar que el Es importante verificar que el pcte no

paciente no tome tome otros medicamentos que
pudieran ocasionar reacciones
otro
adversas.
medicamento.

Es importante identificacin de
9) Verificar alergias. alergias para evitar interacciones
medicamentosas.

Antes de preparar y administrar un

10) Aplicar medidas medicamento es importante el lavado
de bioseguridad. de manos.
 Todos podemos caer en el error, pero slo
los necios perseveran en l .

Muchas
Gracias