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CUESTIONARIO SOBRE AUTOESTIMA Y ESTILO DE VIDA

I. INSTRUCCIONES. El presente cuestionario es de carcter confidencial, cuyo propsito es


evaluar la autoestima y el estilo de vida de los participantes. La informacin ser utilizada
solo para motivos del estudio. No escriba su nombre en ninguna parte del formulario. El
instrumento est dividido en dos partes: La primera contiene informacin general, y la
segunda, datos especficos con respecto a la Autoestima y al Estilo de Vida. Lea despacio, y
por favor responda a todas las preguntas.

II. INFORMACIN GENERAL. Llene los espacios en blanco y marque con una X dentro del
parntesis, segn sea su realidad.

1. Edad: _______ aos 2. Sexo: M ( )1 F( )2

2. Estado civil: Soltero/a ( )1 Casado/a ( )2 Viudo(a) ( )3


Divorciado/a ( )4 Conviviente ( )5 Separado/a ( )6

3. Nivel educativo: Sin escolaridad ( )1 Primaria ( )2 Secundaria ( )3


Tcnico ( )4 Universitario ( )5
4. Tiempo de adventista bautizado: ______ aos
5. Ocupacin: Trabajo independiente ( )1 Trabajo dependiente ( )2
Sin trabajo ( )3 Ama de casa ( )4

III. AUTOESTIMA. Marca con una X el nmero que corresponda a la respuesta que mejor
refleje su realidad.

1 = Muy en desacuerdo 2 = En desacuerdo 3 = De acuerdo 4 = Muy de acuerdo

N Afirmaciones sobre vala personal y Muy en En De Muy de


satisfaccin con uno mismo. desacuerd desacuerd acuerdo acuerdo
o o
1 Me siento una persona tan valiosa como las 1 2 3 4
otras.
2 Generalmente me inclino a pensar que soy un 1 2 3 4
fracaso.
3 Creo que tengo algunas cualidades buenas. 1 2 3 4
4 Soy capaz de hacer las cosas tan bien como 1 2 3 4
los dems.
5 Creo que no tengo mucho de lo que estar 1 2 3 4
orgulloso (a).
6 Tengo una actitud positiva hacia m mismo 1 2 3 4
(a).
7 En general me siento satisfecho conmigo 1 2 3 4
mismo (a).
8 Me gustara tener ms respeto por m mismo 1 2 3 4
(a).
9 Realmente me siento intil en algunas 1 2 3 4
ocasiones.
10 A veces creo que no sirvo para nada. 1 2 3 4

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IV. ESTILO DE VIDA. El siguiente cuestionario pregunta sobre el modo en que vives en
relacin a tus hbitos alimentarios. No hay respuesta correcta o incorrecta, solo es tu forma
de vivir. Marca con una X el nmero que corresponda a la respuesta que refleje mejor
refleje su forma de vivir.

1 = Nunca 2 = A veces 3 = Frecuentemente 4 = Rutinariamente

11 Tomas algn alimento al levantarte por las maanas 1 2 3 4


12 Relatas al mdico cualquier sntoma extrao relacionado con tu salud 1 2 3 4
13 Te quieres a ti mismo (a) 1 2 3 4
14 Realizas ejercicios para relajar tus msculos al menos 3 veces por 1 2 3 4
semana.
15 Seleccionas comidas que no contienen ingredientes artificiales o 1 2 3 4
qumicos para conservarlos (sustancias que elevan tu presin arterial).
16 Tomas tiempo cada da para el relajamiento 1 2 3 4

17 Conoces el nivel de colesterol en tu sangre (miligramos en sangre) 1 2 3 4


18 Eres entusiasta y optimista con referencia a tu vida 1 2 3 4
19 Crees que ests creciendo y cambiando personalmente en direcciones 1 2 3 4
positivas.
20 Discutes con personas cercanas tus preocupaciones y problemas 1 2 3 4
personales.
21 Eres consciente de las fuentes que producen tensin en tu vida. 1 2 3 4
22 Te sientes feliz y contento 1 2 3 4

23 Realizas ejercicio vigoroso por 20 o 30 minutos al menos tres veces a la 1 2 3 4


semana.
24 Comes tres comidas al da. 1 2 3 4
25 Lees revistas o folletos sobre cmo cuidar tu salud. 1 2 3 4
26 Eres consciente de tus capacidades y debilidades personales.
27 Trabajas en apoyo de las metas a largo plazo en tu vida. 1 2 3 4
28 Elogias fcilmente a otras personas por sus xitos. 1 2 3 4

29 Lees las etiquetas de las comidas empaquetadas para identificar 1 2 3 4


nutrientes (artificiales y/o naturales, colesterol, sodio, o sal,
conservantes).
30 Le preguntas a otro mdico o buscas otra opcin cuando no ests de 1 2 3 4
acuerdo con lo que el tuyo te recomienda para cuidar tu salud.
31 Miras hacia el futuro. 1 2 3 4
32 Participas en programas o actividades de ejercicio fsico bajo 1 2 3 4
supervisin.
33 Eres consciente de lo que te importa en la vida. 1 2 3 4
34 Te gusta expresar y que expresen cario personas cercanas a ti. 1 2 3 4

35 Mantienes relaciones interpersonales que te dan satisfaccin 1 2 3 4


36 Incluyes en tu dieta alimentos que contienen fibra (ejemplo: granos 1 2 3 4

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enteros, frutas crudas, verduras crudas).
37 Dedicas de 15 a 20 minutos al da en oracin y estudio de la Biblia. 1 2 3 4
38 Discutes con profesionales calificados tus inquietudes respecto al 1 2 3 4
cuidado de tu salud.
39 Respetas tus propios xitos. 1 2 3 4
40 Chequeas tu pulso durante el ejercicio fsico. 1 2 3 4

41 Pasas tiempo con amigos cercanos. 1 2 3 4


42 Haces medir tu presin arterial y sabes el resultado. 1 2 3 4
43 Asistes a programas educativos sobre el mejoramiento del medio 1 2 3 4
ambiente en que vives.
44 Ves cada da como interesante y desafiante. 1 2 3 4
45 Planeas o escoges comidas que incluyan los cuatro grupos bsicos de 1 2 3 4
nutrientes cada da (protenas, carbohidratos, grasas, vitaminas).
46 Relajas conscientemente tus msculos antes de dormir. 1 2 3 4

47 Encuentras agradable y satisfecho el ambiente de tu vida. 1 2 3 4


48 Realizas actividades fsicas de recreo como caminar, nadar, jugar 1 2 3 4
ftbol, ciclismo, etc.
49 Expresas fcilmente inters, amor y calor humano hacia otros. 1 2 3 4
50 Te concentras en pensamientos agradables a la hora de dormir. 1 2 3 4
51 Pides informacin a los profesionales para cuidar tu salud. 1 2 3 4

52 Encuentras maneras positivas para expresar tus sentimientos. 1 2 3 4


53 Observas al menos cada mes tu cuerpo para ver cambios fsicos o seas 1 2 3 4
de peligro.
54 Eres realista en las metas que te propones. 1 2 3 4
55 Usas mtodos especficos para controlar la tensin (nervios) 1 2 3 4
56 Asistes a programas educativos sobre el cuidado de la salud personal. 1 2 3 4
57 Te gusta mostrar y que te muestren afecto con palmadas, abrazos y 1 2 3 4
caricias, por personas que te importan (paps, familiares, profesores y
amigos.
58 Crees que tu vida tiene un propsito 1 2 3 4

Muchas gracias!