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Avenida 28 de Julio, 873 Miraflores Lima Per

T +511.213.73.73 F +511.243.31.31 ww w.mapfr eper u.c om

MP/2017/2651802

CONSTANCIA DE ASEGURAMIENTO

Mediante la presente, dejamos constancia que la(s) persona(s) abajo


nombrada(s) est(n) asegurada(s) en nuestra compaa, a nombre de la empresa
FORMAVENA CONSTRUCTORES Y SERVICIOS GENERALES SAC bajo la Pliza de
Pensiones No.
7011610109150 y contrato de Salud No. 7021610111337, con vigencia del 01/03/2017
hasta
el 31/03/2017, con las coberturas de Pensiones y Salud por trabajo de riesgo segn la ley
N
26790 y normas complementarias.

ASEGURADO(S)
1 DNI 47724012 CUZCO BOCANEGRA, ERIK JOSE
2 DNI 42731779 CERNA AVILA, JHON ESWIN

Se expide la presente, para fines que consideren conveniente.

06/03/2017 09:35:22 am

, FORMAVENA CONSTRUCTORES Y SERV

...............................................................
ISAAC RAMIREZ MOLINA
UNIDAD DE RIESGOS DEL TRABAJO
La presente cobertura no ampara trabajos en minera subterrnea (socavn).

NOTA: La presente cobertura esta sujeta a las condiciones sealadas en las plizas y/o
contratos respectivos, quedando sin efecto en caso que el contratante no cumpla con el pago oportuno de
las primas del SCTR, en el entendido de que a la fecha de emisin del presente documento no existe
siniestro alguno materia de reclamo.