Avenida 28 de Julio, 873 Miraflores Lima Per

T +511.213.73.73 F +511.243.31.31 www.mapfreperu.com

MP/2017/2765168

CONSTANCIA DE ASEGURAMIENTO

Mediante la presente, dejamos constancia que la(s) persona(s) abajo nombrada(s)

est(n) asegurada(s) en nuestra compaa, bajo la Pliza de Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo No. 7011630000465, a nombre de la empresa METALURGICA QUIMICA
S.A.C., con vigencia del 01/04/2017 hasta el 30/04/2017, con las coberturas de Invalidez,
Sobrevivencia y Sepelio segn la ley N 26790 y normas complementarias.

Ubicacin del Riesgo/Local/Obra : TRABAJOS EN FIBRA DE VIDRIO, METALMECANICA Y

ELECTRODEPOSICION LOCAL PARQUE INDUSTRIAL, LOCAL HUARANGUILLO. TRABAJOS
DE INSTALACION Y VISITAS TECNICAS EN MINA SOCIEDAD MINERA CERRO VERDE SAA,
COMPANIA MINERA ANTAMINA SA, SOUTHERN PERU COPPER CORPORATION, MINERA LAS
BAMBAS, OTRAS MINAS Y EMPRESAS EN EL PERU.
ASEGURADO(S)
1 DNI 41264027 ALMIRON SONCCO, ALFREDO LUIS
2 DNI 44145312 ALVAREZ CHAMBI, ROGER PORFIRIO
3 DNI 40974451 ALVAREZ SOLIS, ROBERTO RAFAEL
4 DNI 43030258 CABRERA CABANA, ANDRES ABELINO
5 DNI 29710670 CALLO HUANCA, JUAN JOSE
6 DNI 40273548 CAMA CEREZO, JUAN CARLOS
7 DNI 15753853 CASAS URIBE, LUIS FELIPE
8 DNI 41155297 CAYO HIHUALLANCA, JHADERNOC
9 DNI 29657338 CRISTOBAL COAGUILA, JORGE RENZO
10 DNI 29643057 ESCOBEDO LLANQUIRE, FREDDY JAVIER
11 DNI 29560460 HILACAMA QUISPE, ROMULO AGAPITO
12 DNI 43340776 HUANCA HUALLA, JAIME
13 DNI 43535232 ILAQUITA SUCA, ELAR
14 DNI 47391346 MENA MOGOLLON, ROMULO
15 DNI 29425094 MENDOZA CARI, BENIGNO PRECEPTO
16 DNI 30960190 PINEDA CASTILLO, PAUL ENRIQUE
17 DNI 29706644 PORTILLO CUTIPA, MARIN ALBERTO
18 DNI 70007197 RAMOS CARDENAS, ALFONSO HERNAN
19 DNI 43060379 RAMOS CARDENAS, JOAQUIN RENZO
20 DNI 29665692 RAMOS CARDENAS, JOSE MARIA
21 DNI 29642305 RODRIGUEZ CUYO, JOSE LUIS
22 DNI 42106356 ROMAN CUTIPA, TONY SAUL
23 DNI 42830266 SALCEDO QUISPE, EFRAIN
24 DNI 42047029 SALINAS VALDIVIA, JHONATAN ALEXIS
25 DNI 29609631 SOTO PINTO, ALIMAR VICENTE
26 DNI 42784836 VILCA GONZALES, JESS ABELARDO
27 DNI 40608885 VILCA QUISPE, JORGE MELITON
28 DNI 30862380 VIZCARRA FLORES, RUBEN DARIO
29 DNI 42420750 YANA QUISPE, MIGUEL ANGEL

NOTA: La presente cobertura esta sujeta a las condiciones sealadas en las plizas y/o contratos
respectivos, quedando sin efecto en caso que el contratante no cumpla con el pago oportuno de las primas
del SCTR, en el entendido de que a la fecha de emisin del presente documento no existe siniestro alguno
materia de reclamo.
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MP/2017/2765168

Se expide la presente, para fines que consideren conveniente.

25/03/2017 11:03:45 am
, METALURGICA QUIMICA S.A.C.

...............................................................
ISAAC RAMIREZ MOLINA
UNIDAD DE RIESGOS DEL TRABAJO
La presente cobertura no ampara trabajos en minera subterrnea (socavn).

NOTA: La presente cobertura esta sujeta a las condiciones sealadas en las plizas y/o contratos
respectivos, quedando sin efecto en caso que el contratante no cumpla con el pago oportuno de las primas
del SCTR, en el entendido de que a la fecha de emisin del presente documento no existe siniestro alguno
materia de reclamo.