Miguel ngel Lpez Ruz

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

En general son enfermedades leves que curan con tratamiento local o con antibiticos, pero
en ocasiones son enfermedades muy graves que requieren ciruga precoz, con desbridamiento
y amputacin, junto a tratamiento antibitico y medidas generales. Tambin la piel y partes
blandas pueden verse afectadas en el contexto de una infeccin sistmica como puede ser en
una endocarditis o en enfermedades infecciosas exantemticas.

Cuando se altera la integridad de la piel, penetran los microorganismos, extendindose a

travs de los linfticos como en la erisipela o alcanzando el plexo vascular, para extenderse
localmente o producir bacteriemia. En funcin de la profundidad que alcanza la infeccin, sta
se puede clasificar en:

IMPTIGO EPIDERMIS
ERISIPELA DERMIS
CELULITIS TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
GANGRENA SINRGICA FASCIA PROFUNDA
FASCITIS NECROSANTE FASCIA PROFUNDA
PIOMIOSITIS MSCULO

Desde el punto de vista morfolgico las lesiones pueden ser vesculosas como las producidas
por VHS, VVZ, coxsackie A16,, bullas (sndrome de la piel escaldada estafiloccica, fascitis
necrotizante), costrosas (imptigo, leishmaniasis) ndulos-ppulas (sfilis, enfermedad por
araazo de gato) o lceras (carbunco, chancroide).

Captulo aparte merece la infeccin de la herida quirrgica producida fundamentalmente por

estafilococos y estreptococos.

INFECCIONES NO NECROTIZANTES
IMPTIGO

Es una infeccin purulenta cutnea superficial, causada casi siempre por s.aureus o s,
pyogenes. Afecta sobre todo a nios en edad preescolar y en condiciones de higiene
deficiente. Las lesiones se inician como ppulas eritematosas que evolucionan a vesculas y
pstulas, para finalmente formar unas costras amarillentas (melicricas). Suelen ser varias
lesiones bien de limitadas y no suelen cursar con fiebre ni otros sntomas. A veces se forma
lesiones simtricas en espejo, en las flexuras. El diagnstico es clnico y el tratamiento se
puede hacer con cefalexina ral o mupirocina en pomada.
 Miguel ngel Lpez Ruz

FORNCULOS, NTRAX Y ABSCESOS

Fornculos

Son infecciones del folculo piloso, que se extienden fuera del mismo, formando un pequeo
absceso en el tejido celular subcutneo. Previamente suele haber una foliculitis (infeccin del
folculo piloso).

antrax

Antrax estafiloccico (no confundir con el ntrax referido al carbunco de la literatura

anglosajona) es la coalescencia de varios folculos inflamados en una masa nica con drenaje
de material purulento y que puede acompaarse de fiebre y malestar general. Se localiza con
ms frecuencia en las zonas de roce y sudor (nuca, axilas, cara o nalgas).

Absceso cutneo. Es una coleccin de pus localizada en la dermis o en zonas ms profundas

de la piel. Puede acompaarse de adenopatas regionales, pero no suele tener fiebre. Son
factores de riesgo inmunodeficiencias, diabetes y roturas de la integridad de la piel. Pueden
originarse a travs de bacteriemias o desde infecciones profundas

Estos tres tipos de infecciones puedes necesitar drenaje quirrgico, siendo este
probablemente el nico tratamiento si el dimetro es menor de 5 cm. Se utilizarn
antibiticos tipo cloxacilina o cefalexina cuando el dimetro es mayor, hay inmunodeficiencia,
celulitis acompaante o son mltiples. Cuando se sospeche SAMR comunitario puede
utilizarse clindamicina. En infecciones por SAMR hospitalarios se utilizar vancomicina,
daptomicina o linezolid.

ERISIPELA

Es una celulitis superficial con marcada afectacin de los linfticos. Casi todas estn producidas
por s.pyogenes .Predomina en ancianos y nios. Cursa con una placa roja, dolorosa,
sobreelevada, con un borde bien delimitado, apareciendo en ocasiones bullas. El diagnstico
es clnico y el tratamiento es penicilina.
 Miguel ngel Lpez Ruz

CELULITIS

Es una infeccin aguda de la piel que afecta a la dermis y al tejido celular subcutneo. Los
grmenes penetran a travs de pequeas erosiones cutneas o tras heridas, picaduras o
traumatismos. Estas infecciones son favorecidas por el edema crnico de las extremidades.
Estn producidas principalmente por s. Aureus y estreptococos del grupo A (pyogenes), B, C, G
y F. Han aparecido recientemente infecciones comunitarias por SAMR productor de
leucocidina de Panton-Valantine (que produce adems neumona estafiloccica), pero no son
frecuentes en nuestro medio (pensar en ellas en pacientes sudamericanos, practicantes de
deportes de contacto).

- La existencia de pus habla ms a favor de estafilococo

- La existencia de linfangitis, extensin rpida o edema a favor de estreptococo.
- En ocasiones la celulitis estn ocasionadas por flora no habitual de la piel, como es el
caso de mordeduras de gato (Pastereulla multocida) o de perro (s.intermedius,
Pastereulla multocida, capnocytophaga canimorsus).
- La mordedura humana produce infecciones por organismos Gram + anaerobios y
Eikenella.
- En personas con exposicin al agua pueden tener infecciones por Aeromonas, Vibrio
vulnficus (agua salada y ms en cirrticos y neoplasias), M.Marinum (acuarios).
- Pseudomona puede originar infecciones hospitalarias, tras depilaciones o producir
ectima gangrenoso en neutropnicos.

La clnica de celulitis se caracteriza por un rea de inflamacin de bordes mal definidos y no

sobre elevados (a diferencia de la erisipela), con dolor, calor y edema. Puede acompaarse de
fiebre, escalofros y malestar general. No suelen aislarse grmenes de la lesin y los
hemocultivos rara vez son positivos. En el hemograma hay leucocitosis. El tratamiento de la
celulitis se puede hacer con cloxacilina, cefazolina, clindamicina o amoxicilina clavulnico.
Cuando se sospecha SAMR debe cubrirse con vancomicina o linezolid.

Para las infecciones por mordedura se utilizar amoxicilinaclavulnico o ciprofloxacino.

PIOMIOSITIS

Es la afectacin del msculo producida fundamentalmente por S.aureus. Ocurre con mayor
frecuencia en el trpico. Se forman abscesos y algunos pueden estar cansados por SAMR
comunitario. Cursa con dolor, fiebre y ocasionalmente con shock txico. El diagnstico se hace
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por TAC o RNM y se confirma por aspiracin para tincin y cultivo. El tratamiento se har en
base a los resultados microbiolgicos, pero mientras tanto se utilizar empricamente
frmacos que cubran SAMR o no segn la sospecha. Adems suele requerir drenaje.

INFECCIONES NECROTIZANTES
Son infecciones que afectan a piel, fascia y msculo, que tiene un curso agudo-fulminante, de
una extraordinaria gravedad que requieren un diagnstico urgente y un tratamiento
combinado con antibiticos, medidas de soporte y tratamiento quirrgico. Es necesario por
tanto una coordinacin eficaz entre mdicos y cirujanos.

CELULITIS NECROTIZANTE

Se incluyen varias entidades poco frecuentes que afectan a piel, subcutneo y fascia
superficial. Se diferencian en costridiales (sobre todo C.perfrigens) y no costridiales: celulitis
anaerobia (producida por una combinacin de bacterias aerobias y anaerobias que producen
gas en los tejidos) , gangrena sinergstica de Meleney ( infeccin postquirrgica por interaccin
de s.aureus y estreptococos anaerobios) y celulitis necrotizante sinergstica (variedad de
fascitis necrotizante tipo I). Todas ellas requieren tratamiento combinado quirrgico y con
antibiticos que cubran estafilococos y anaerobios.

FASCITIS NECROTIZANTE

Es una infeccin profunda del tejido celular subcutneo que afecta a la fascia y ocasiona
destruccin grasa, pero que al principio puede respetar la piel. Hay que tener un alto ndice de
sospecha para diagnosticarla precozmente, ante un paciente que presenta dolor sobre la zona
afecta con piel prcticamente normal y fiebre. Se distinguen dos tipos:

Fascitis necrotizante tipo I: forma mixta por bacterias aerobias (S.aureus y

enterobacterias) y anaerobias. Suele ocurrir en pacientes tras ciruga abdominal.
Ocurre por una pequea brecha en el trnsito intestinal que permite la invasin del
tejido celular subcutneo. Cuando se afecta los genitales externos y zona perianal se
conoce como gangrena de Fournier.

Fascitis necrotizante tipo II: fascitis por S.pyogenes, que provienen de la piel o de lugar
desconocido.

En fases avanzadas de la infeccin se forman bullas violceas, crepitacin de partes blandas y

todo ello puede acompaarse de un shock txico mediado por exotoxinas estreptoccicas que
actan como superantgeno.

Ante la sospecha, debe hacerse una exploracin quirrgica urgente, llegando ms all de la
fascia, para ver el estado muscular. Las tcnicas de imagen pueden detectar gas y edema, pero
su utilizacin no debe retrasar la exploracin quirrgica y en su caso, desbridamiento de los
tejidos afectos, pudiendo ser necesaria la repeticin de dicha exploracin quirrgica. Adems,
deben ponerse antibiticos que cubran estafilococos, estreptococos y anaerobios.
 Miguel ngel Lpez Ruz

MIOSITIS NECROTIZANTE

Se debe a la infeccin por estreptococo pyogenes, cursando con fiebre y sntomas sistmicos
de gravedad, pudiendo asociarse un shock txico estreptoccico.

La gangrena gaseosa por clostridios (septicum,perfrigens,histoliticum) suele producirse por una

herida penetrante con material contaminado y produce necrosis muscular. En pacientes con
cncer, neutropenia o radioterapia puede producirse mionecrosis sin traumatismo previo. En
abortos clandestinos puede producirse mionecrosis uterina por C.Sordelli.

Debe sospecharse ante la presencia de dolor en la zona, crepitacin a la palpacin por la

formacin de gas. En la analtica habr leucocitosis y elevacin de la CPK.

La TAC o RNM revelaran afectacin muscular. El tratamiento es quirrgico con drenaje,

excisin de tejidos desvitalizados e incluso amputacin. Debe combinarse con tratamiento
antibitico que cubra estreptococos y anaerobios (meropenen +clindamicina es una opcin de
inicio y ajustar a resultados microbiolgicos).