ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E USIA 53 TAHUN

DENGAN DIAGNOSA SUBARACHNOID BLEEDING DI RUANG AZALEA

RSUP DR HASAN SADIKIN KOTA BANDUNG

I. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 53 Tahun
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
Agama : Islam
Alamat :Desa Girimulya Kecamatan Pacet Kabupaten
Bandung
Tanggal Masuk Rumah Sakit: 12 Januari 2017
Tangagl Pengkajian : 25 Januari 2017
No. Rekam Medik : 0005051476
Diagnosa Medis : SAB Primer

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Pekerjaan : Wiraswasta
Usia : Tahun
Alamat : Kampung Pasanggrahan
Pendidikan Terakhir : SLTA
Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh kakinya nyeri.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan pagi-pagi sebelum masuk Ruah Sakit klien sarapan,
usai sarapan gigi klien menggigit rapat hingga terdengar krek, krek, lalu klien
 dibawa ke Rs Santosa untk di rotgen dan di diagnose pecah pembuluh darah,
karena HCU di Rs Sentosa penuh klien akhirnya dirujuk ke RSHS.
Pada saat pengkajian tanggal 25 Januari 2017 klien mengeluh nyeri pada
kedua kakinya, nyeri dirasakan seperti di timpa benda yang berat, nyeri
bertambah jika klien menggerakan kakinya dan berkurang jika klien berisitirahat,
nyeri dirasakan hilang timbul, skala nyeri 3 dari 1-10. dan sulit digerakkan,
dengan kekuata otot untuk ekstremitas bawah 3 kanan dan kiri.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien megatakan klien pernah terjatuh sewaktu akan mengambil
air wudhu dan dibawa ke RS Cahaya kalbu selama setengah hari, klien di
diagnosa penyakit lambung, akhirnya klien dibawa pulang, tapi terjadi
kekambuhan dan dibawa kembali ke RS Al-Ikhsan untuk diperiksa beberapa jam
dan dipulangkan, tidak terjadi lagi kekambuhan hingga sampai klien dibawa ke
RS Sentosa.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
kondisi yang sama seperti klien. Tidak ada yang mempunyai riwayat hipertensi,
asma ataupun diabetes.

3. Riwayat Psikososial-Spiritual

a. Support System

Keluarga klien mengatakan klien mendapatkan dukungan dari keluarganya

terutama saat klien dalam kondisi sakit.klien dapat bersosialisasi dengan baik
antar keluarga maupun dengan lingkungan klien.Keluarga klien mengatakan klien
berada dalam lingkungan yang dapat memberikan dukungan besar bagi klien.

b. Komunikasi

Klien dapat berkomunikasi dengan baik antara suami, anak angkatnya dan
anggota keluarga lainnya.Saat kondisi klien sakitpun klien masih sering diajak
berkomunikasi oleh keluarga yang menunggunya.

c. Sistem Nilai Kepercayaan

 Klien beragamakan islam dan keluarga klien tetap percaya aka nada hal
baik di balik kondisi klien. Dan keluarga klien berharap kondisi klien cepat peulih
dan dapat segera pulang untuk berkumpul bersama keluara dirumah dan para
tetangganya.

d. Konsep Diri

1). Gambaran Diri

Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.

2). Identitas Diri

Klien merupakan seorang ibu rumah tangga dan tidak mempunyai anak
kandung, klien mempunyai 1 anak angkat.

3). Peran Diri

Klien sebelum sakit dalam kesehariannya menjalani tugasnya sebagai ibu

dan istri untuk mengurus anaknya.

4). Ideal Diri

Klien berharap agar dapat sembuh dan pulih kembali agar dapat
melakukan aktivitas seperti dulu lagi.

5). Harga Diri

Klien tidak mempunyai masalah dengan keluarganya atau para tetangga disekitar
rumahnya.

4. Lingkungan

a. Rumah

Rumah klien merupakan lingkungan yang bersih dengan halaman dan terdapat teras
rumah.Lingkungan rumah klien berada pada lingkungan dengan polusi udara yang
cukup rendah dan berada pada lingkungan dengan resiko bahaya rendah.
 b. Pekerjaan

klien dalam keseharinnya melakukan pekerjaan rumah dan melakukan aktivitas

sehari-hari di dalam rumah.

5. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit

Kebiasaan/Aktivitas Sebelum Masuk Rs Saat Sakit Keterangan

Pola Nutrisi
a. Asupan Nutrisi Makan bubur per oral per oral
b. Frekuensi Makan 2-3 kali/hari 3 kali/hari
c. Nafsu Makan Baik Baik
d. Diet Tidak ada Tidak ada
e. Makanan Tambahan Sayuran dan buah Tidak ada
f. Makanan alergi/ Tidak ada Tidak ada
pantangan
g. Perubahan BB dalam 3 Tidak ada Tidak ada
Bulan
Pola Cairan
a. Asupan Cairan oral oral dan parenteral
b. Jenis Air putih Air putih dan nacl
c. Frekuensi 6-8 gelas/hari Satu botol air
kemasan 1500 cc
Terpasang infus Nacl
20 gtt/menit
d. Volume 1600cc
Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi 2-3 kali 2-3 kali ADL klien
dibantu oleh
keluarganya
b. Jumlah out put
c. Warna Kuning Kuning
d. Bau Normal Normal
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB
a. Frekuensi 1-2 kali perhari 1 kali perhari
b. Warna kuning Kuning
c. Bau Normal Normal
d. Konsistensi Padat Lembek
e. Keluhan - -
 f. Penggunaan pencahar - -
Insensible Water Lose
Personal Hygiene
a. Mandi 2 kali/hari Belum mandi ADL klien
dibantu oleh
keluarganya
b. Oral hygiene Tidak dibersihkan Belum dibersihkan
- Frekuensi
- Waktu
c. Cuci rambut 2-3 kali perminggu Belum dikeramas
Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur 21.00 04.00 22.00 05.00
b. Waktu 1 2 jam 1-2 jam
- Siang
7 jam 7 jam
- Malam
c. Kebiasaan sebelum tidur Menonton tv Menonton tv
- Penggunaan obat
tidur
- Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur - -
- Menjelang tidur
Terbangun jika Terbangun jika
- Sering terbangun
- Merasa tidak nyaman merasa tidak nyaman merasa tidak nyaman
setelah bangun tidur
Pola Aktivias dan Latihan
a. Kegiatan dalam Ke sawah Istirahat
pekerjaan
b. Waktu bekerja Tidak tentu -
c. Kegiatan waktu luang Berbincang dan Berbincang dan
istirahat istirahat
d. Keluhan dalam Tidak ada Tidak ada
beraktivitas
e. Olahraga Tidak ada Tidak ada
- Jenis
- Frekuensi
f. Keterbatasan dalam hal: Tidak ada Sedikit bantuan
- Mandi
- Menggunakan
pakaian
- Berhias
Pola Kebiasan yang
Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok Tidak Tidak
b. Minuman keras Tidak Tidak
c. Ketergantungan obat Tidak Tidak

I. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHG
Nadi :80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,7C
Tinggi badan : 150 cm
Berat Badan sebelum masuk RS : 80 kg
Berat Badan Saat di rawat di RS : 59 kg
IMT : 26,2

2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Penglihatan
Saat diinspeksi posisi mata simteris, kelopak mata tidak edema, tidak
mengalami ptosis, tidak terdapat papiledema, tidak mengalami exophtalmus
dan mata tidak mengalami endophtalmus, konjungtiva berwarna merah muda,
sclera berwarna putih, irish berwarna cokelat, pupil isokor dan reaksi pupil
positif saat diberi rangsangan cahaya miosis saat didekatkan dan midriasis saat
dijauhi cahaya,
b. Sistem Pendengaran
Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, pinna sejajar dengan outer contus
eye, kontur telingan flexible, tidak terdapat lesi, tidak teraba massa, tidak ada
serumen, tidak terdapat tanda-tanda radang, klien dapat mendengar saat di
panggil perawat klien membuka matanya, tidak terdapat pembengkakan di
daerah tulang mastoid, klien tidak menggunakan alat bantu dengar.
c. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada fraktur di daerah hidung, mukosa merah
muda, tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus maksilaris, speinodialis,
etmoidalis dan di daerah frontalis, passage udara kuat, tidak ada pernafasan
cuping hidung, pergerakan dada simetris, pengembangan dada simetris, tidak
terdapat lesi, suara nafas vesikuler di semua lapang paru, irama irreguler
 dengan respirasi rate 20x/menit, tidak terlihat penggunaan otot tambahan
untuk bernafas, kedalaman pernafasan dalam.

d. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva berwarna merah muda, nadi : 80x/menit, irama jantung
regular, denyut nadi kuat, tidak ada peningkatan vena jugularis, temperature
kulit hangat, kuku berwarna merah muda, tidak terdapat cyanosis, CRT < 2
detik, tidak terdapat edema pada kaki, tidak terdapat varises, bunyi jantung
pada daerah ICS 4-5 S1:S2 berbunyi Lup-dup, tidak ada pembesaran jantung,
tekanan darah : 140/90 mmHg.
e. Sistem Neurologi
Kesadaran :
Glascow Coma Scale (GCS) : E: 4 V:5 M:6
Status mental : klien tidak dapat berorientasi dengan baik terhadap tempat.
Pemeriksaan saraf kranial:
1) Nervus I (Olfaktorius)
Klien mampu membedakan bau kopi dan bau minyak kayu putih.
2) Nervus II (Optikus)
Ketajaman penglihatan klien mampu membaca nama perawat dan
mampu melihat ke sisi tegak lurus jari perawat.
3) Nervus III (Okulomotorik)
Pada kelopak mata tidak ada edema, tidak terdapat papiledema, dan
ptosis.
4) Nervus VI ( Trochlearis)
Pupil bereaksi saat diberi rangsangan cahaya (miosis saat di dekatkan
cahaya dan midriasis saat dijauhi cahaya)
5) Nervus V (Tigeminus) :
(Sensorik) :
Rasa raba : klien dapat merasakan sentuhan pada pipinya dengan mata
tertutup, dan dapat membedakan disebelah mana sentuhan tersebut.
Rasa nyeri : klien membuka matanya saat dirangsang nyeri dengan
menggunakan ujung balpoin di bagian wajah klien.
Rasa suhu :klien mampu membedakan air hangat atau air dingin yang
ditempelkan di wajahnya dengan mata tertutup.
Rasa getar :klien mempu merasakan getaran handphone di wajahnya
dengan mata tertutup.

(Motorik) :klien dapat mengunyah dengan kuat, otot rahang kuat dan
keras.
 6) Nervus VI (Abdusen)
Mata klien mampu mengikuti arahan tangan perawat dalam 6 arah.
7) Nervus VII (Facialis)
Wajah simetris, saat klien tersenyum wajah klien tetap simetris, klien
mampu mengangkat alis matanya secara bersamaan.
8) Nervus VIII (Vestibulocochlearis/Akustikus)
Klien dapat mendengar gesekan suara tangan perawat dalam kondisi
mata tertutup, dan dapat membedakan apakah suara tersebut menjauh
atau mendekat. klien mengalami gangguan berjalan (berjalan
sempoyongan).
9) Nervus IX (Glosofaringeus)
Klien bereaksi akan muntah saat diberi rangsangan ke bagian posterior
faringeal.
10) Nervus X (Vagus )
Klien dapat menelan makanan dengan mudah, pada saat klien menelan
sesuatu teraba adanya pergerakan pada leher.
11) Nervus XI (Aksesoris)
Klien mampu menahan tahanan dari perawat saat klien menengok ke
samping, dan klien mampu menahan tahanan perawat saat klien
mengangkat bahunya.
12) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien mampu menjulurkan lidahnya dengan mudah dan mampu
menggerakannya ke segala arrah.
o Pemeriksaan Reflek Fisiologis
1) Reflex bisep : positif, terdapat fleksi ringan pada siku
2) Reflex trisep: positif, terdapat ekstensi pada siku
3) Reflek brakioradialis : positif, terdapat fleksi dan supinasi pada lengan
dan jari-jari sedikit ekstensi
4) Reflek patella :positif gerakan pada jari kaki
5) Reflek achiles : positif terdapat gerakan pada jari kaki
6) Reflek Abnominal :positif, dinding abdomen berkontraksi saat diberi
sentuhan oleh sikat halus.
o Pemeriksaan Reflek Patologis
1) Reflek Plantar : negative, kaki/ jari kaki berespon merenggang
2) Reflek Chadock : negative, kaki/ jari kaki berespon merenggang
3) Reflek Opphenheim : negative, kaki/ jari kaki berespon merenggang
4) Reflek Gordon : negative, tidak ada gerakan ada jari kaki
5) Reflek Schaffer : negative, tidak ada gerakan pada jari kaki
6) Reflek Gonda : negative,tidak ada gerakan pada jari kaki
7) Reflek Hoffman :negative, ibu jari, telunjuk dan jari lainnya fleksi.
o Kekuatan Otot :
 o Ekstermitas Atas: Kanan 4, Kiri 4
o Ekstermitas Bawah: kanan 3, kiri 3
f. Sistem Pencernaan
Mulut kotor, tidak terdapat stomatitis, bentuk abdomen datar, tidak
terdapat asites, bising usus 6 kali / menit, tidak tedapat nyeri tekan pada titik
Mc.Burney, hepar tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan pada pemeriksaan
spleen, klien dapat menelan makanan dengan mudah.
g. Sistem Imunologi
Saat dipalpasi tidak ada pembesaran kelenjar Getah Bening di daerah
servikal, axila dan inguinalis.
h. Sistem Endokrin
Nafas klien tidak berbau keton,tidak terdapat ekspthalmus dan
endopthalmus, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
i. Sistem Urogenital
.Tidak ada distensi pada kandung kemih, urinr berwarna kuning jernih,
tidak menggunakan alat perkemihan, tidak ada nyeri pada ginjal kanan dan
kiri, alat kelamin bersih tidak bau.
j. Sistem Integumen
Rambut berwarna hitam, lengket, dan sedikit rontok, tidak terdapat lesi,
tidak terdapat edema, kuku pendek bersih, CRT <2 detik, jumlah jari 10, kulit
lengket,
k. Sistem Muskuloskeletal
1) Ekstermitan atas
Tidak terdapat keterbatasan gerak pada tangan kanan dan kiri,
kekuatan otot 4 untuk tangan kanan dan kiri, tidak terdapat lesi.
2) Ekstermitas Bawah
terdapat keterbatasan gerak pada kaki kanan dan kiri, pada saat kaki
kanan dan kiri diangkat secara bergantian klien mengeluh nyeri, dan
ekspresi klien tampak meringis, skala nyeri 3 (0-10), kekuatan otot
kaki kanan 1dan kiri 1
3) Punggung
Tidak ada kelainan pada punggung.

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaan diagnostik
- Tidak terkaji
2) Pemeriksaan Medis

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

 Warna urine Kuning Kuning
Kejernihan urine Agak keruh Jernih
Blood urine Negatif Negatif Mg/dL
lekosit estease 250 Negatif /uL
Berat jenis urine 1.015 1.015-1.025
Ph urine 6.5 5-8
Nitrit urine Negatif Negatif
Protein urine Negatif Negatif mg/dL
Glukosa urine Negatif Negatif mg/dL
Keton urine Negatif Negatif mg/dL
Urobilinogen urine Negatif <1 mg/dL
Bilirubine urine Negatif Negtif mg/dL
Eritrosit 1 0-3 /lpb
Leukosit 10 0-8 /lpb
Sel epitel Banyak /lpk
Bakteri Negatif Negatif /lpk
Kristal Negatif Negatif /lpk
Silinder Negatif Negatif /lpk

III. PENATALAKSANAAN MEDIS

Teraphy :

N Nama obat Dosis Cara pemberian Waktu

o
1 Fenitoin Kapsul 3x100gr Per oral 06, 14, 22
2 Wimodipin 60 gr Per oral 07, 13, 22
3 Combirent 1xampul IV 08, 16,24
4 Paracetamol 500mg Per oral 08, 13, 18
5 Lansoprazole 300g IV 08, 20

1. ANALISA DATA

N SYMPTOMS (S) ETIOLOGY (E) PROBLEM (P)

O
1 DS: Hambatan
Klien mengatakan
Mobilitas fisik
kakinya sulit digerakkan
DO:
- Klien bed rest
- ADL kien dibantu oleh
keluarganya.
- kekuatan otot
 ekstremitas bawah 3.
-Pergerakan klien
terbatas.

2 DS : Klien mengatakan Defisit perawatan

belum mandi dan Diri
keramas serta gosok gigi
semenjak masuk rumah
sakit.
DO :
- Badan klien
lengket
- Rambut kotor
- klien tidak bisa
menggerakan
kakinya
- klien bed rest

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Hambatan moblitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular ditandai dengan pergerakan klien terbatas, kekuatan
otot kaki kanan dan kiri 3
b. Defisit perawatan diri: Personal hgiene berhubungan dengan
kelemahan fisik ditandai dengan badan klien lengket, kliien belum
mandi semenjak masuk rumah sakit, rambut klien lengket.
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o
1 1 Setelah dilakukan intervensi 1. kaji kemampuan pasien dalam 1. Mengetahui sejauh mana klien
keperawatan selama 3 kali 24 mobilisasi bergerak atau melakukan
2. Ajarkan dan anjurkan pasien
jam diharapkan klien dapat aktifitas secara mandiri
untuk melakukan ROM 2. Melakukan ROM dapat
meningkatkan aktifitasnya
(Range Of Motion) secara membantu meningkatkan
dengan kriteria hasil:
1. Klien mampu meningkatkan aktif dan pasif. kekuatan otot pasien sehingga
3. Anjurkan merubah posisi
aktifitasnya. dapat membantu juga
2. Mengerti tujuan dari setiap 2 jam sekali
meningkatkan aktifitasny.
4. Latih pasien dalam pemenuhan
eningkatan aktifitas 3. Menurunkan resiko terjadinya
3. kebutuhan ADL secar amnadiri
iskemik pada jaringan yang
sesuai kemampuan dan beri
tertekan karena kurangnnya
bantuan jika klien
sirkulasi darah ke area tersebut.
membutuhkan. 4. Melatih aktifitas klien secara
mandiri dan memenuhi
kebutuhan ADL klien.
2 2 Setelah dilakukan intervensi 1. Memfasilitasi klien untuk 1. Agar pasien dapat melakukan
selama 1 kali 24 jam diharapkan melakukan personal personal hygiene
2. Melatih kemampuan klien
rambut klien bersih dan tidak hygiene
2. Berikan bantuan untuk secara mandiri untuk
lengket dengan kriteria hasil:
1. Mampu utuk melakukan personal memenuhi kebutuhan personal
mempertahankan hygiene jika klien hygiene nya.
 kebutuhan dan membutuhkan 3. Partisipasi keluarga sangat
3. Dorong orang tua atau
penampilan yang rapi penting dalam pemenuhan
keluarga untuk mendukung
secara mandiri kebutuhan personal hygiene
dan berpartisipasi dalam
dengan atau tanpa pasien.
kebiasaan pemenuhan ADL
alat bantuan.
klien.

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

No Tanggal Diagnos Implementasi Evaluasi Paraf

a
1 26 1 1. Mengkaji kemampuan pasien S:
Klien mengatakan kaki klien masih sulit
Januari dalam mobilisasi.
2. Mengajarkan dan anjurkan untuk digerakkan
2017
O:
pasien untuk melakukan ROM
1. Kien bedrest
(Range Of Motion) secara aktif 2. kekkuatan otot klien ekstremitas
dan pasif. bawah kanan dan kiri 3
3. Menganjurkan merubah posisi 3. ADL klien dibantu
setiap 2 jam sekali A:
4. Melatih pasien dalam
Masalah belum teratasi: klien belum
pemenuhan kebutuhan ADL
mampu meningkatkan aktifitasnya
secar mandiri sesuai
P:
kemampuan dan memberi
Intervensi dilanjutkan:
bantuan saat klien
1. Anjurkan merubah posisi setiap 2
membutuhkan. jam sekali
2. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara amnadiri
sesuai kemampuan dan beri
bantuan jika klien membutuhkan.