INTERET DE LA MESOTHERAPIE DANS LA PRISE EN CHARGE

DES TENDINOPATHIES DE LA COIFFE DES ROTATEURS DE LEPAULE

PROPOS DE 16 CAS
Docteur Simone Dragos, Docteur Sylvain Belot

INTRODUCTION
La prvalence des douleurs de lpaule dans la population gnrale est de 14% 20%.
Parmi ces douleurs, les atteintes de la coiffe des rotateurs (CR) (tendinopathies et bursites)
sont les plus frquentes. Elles reprsentent entre 44% et 65% des visites mdicales pour un
syndrome douloureux de lpaule.22 Les pathologies de la CR de lpaule se rpartissent
entre les tendinopathies spcifiques chaque tendon : supra-pineux, infra-pineux, sous-
scapulaire et les conflits sous-acromio-coracodiens (CSAC), qui les favorisent et les
aggravent sils coexistent avec les premiers.
Les tendinopathies de la coiffe des rotateurs (TCR) sont un motif frquent de consultation
en ville. Son incidence augmente avec lge, notamment chez les sujets actifs et chez les
sportifs, et rentre parfois dans le cadre dune maladie professionnelle.
Chez les sujets jeunes, les tendinopathies apparaissent sur une coiffe saine et sont dues aux
micro-traumatismes lors des activits physiques et sportives intenses ou un conflit. Chez
les sujets gs, les tendinopathies apparaissent sur une coiffe dgnrative, responsable
secondairement dun dcentrage de la tte humrale. Les modes de survenue peuvent tre
par traction ou surmenage (activits, sport), par frottement ou compression (conflit) ou par
contusion (sport).
Les formes cliniques de TCR sont varies, simples non calcifiantes et non rompues,
calcifiantes, rompues et/ou associes une tendinopathie de la longue portion du biceps
brachial (BB).
Le traitement classique utilis est bas sur ladministration des anti-inflammatoires et des
antalgiques, associs un protocole de rducation fonctionnelle : physiothrapie,
kinsithrapie, balnothrapie et ergothrapie.
Lvolution de ces pathologies est souvent lente et pnible, notamment en cas de
coexistence dun conflit (CSAC), do lintrt dune prise en charge conjointe entre le
mdecin et le kinsithrapeute pour obtenir un bon rsultat dans les meilleurs dlais. Dans
ces cas, les antalgiques par voie orale tant souvent peu efficaces sur la douleur, le recours
la msothrapie antalgique apparait comme une option intressante.

Les objectifs de ce travail sont dapprcier lintrt de la msothrapie couple au

traitement conventionnel des tendinopathies de la CR de lpaule, isoles ou sintgrant
dans le cadre dun conflit sous-acromial primaire (CSA I), en termes de rduction de la
douleur et de la consommation dantalgiques, damlioration de la fonctionnalit de lpaule
et dintroduction plus prcoce de la rducation fonctionnelle.

MATRIEL ET MTHODE
Il sagit dune tude prospective recrutant, sur une priode de 6 mois, tous les cas de
tendinopathies de la CR de lpaule, simples ou avec un conflit CSA I, qui ont bnfici, en
plus de leur traitement classique, dun traitement par msothrapie.
Tous les cas des tendinopathies de la CR de lpaule, simples ou associes un CSAC I,
avec si possible un diagnostic confirm lchographie ou lIRM, voluant depuis plus de 1
mois, sans traitement chirurgical dans les 3 derniers mois ont t inclus dans ce travail.
Tous les cas ayant des diagnostics diffrentiels tels que : lomathrose connue, larthropathie
acromio-claviculaire (AC), larthrose cervicale avec pathologies neurologiques (NCB), les
pathologies vasculaires, la capsulite rtractile, les CSA II, la bursite post-traumatique, la
paralysie du grand dentel, les instabilits glno-humrales, la rupture des tendons de la
coiffe des rotateurs (RCR), les pathologies acromio-claviculaire et la tendinopathie calcifiante
de CR ont t exclus.

1
Les cas ont t recruts en cabinet de consultations de mdecine gnrale en ville, en
cabinet de consultation externe hospitalire ou en hpital de jour (HJ) dun centre de
rducation fonctionnelle (CRF).
Les cas ont bnfici dun traitement mdical conventionnel, dune rducation de lpaule
dintensit variable chez un kinsithrapeute en ville ou en CRF et dun traitement par
msothrapie.
Le protocole du traitement par msothrapie propos a t :
- pour les tendinopathies simples de la CR de lpaule:
Techniques mixtes : point par point en intra-dermique profond (IDP) et intra-
pidermique (IED) ou nappage en intra-dermique superficiel (IDS).
Mlange principal en 4 5 points en IDP en regard du tendon : Lidocaine 1% 2 cc +
Piroxicam 1 cc + Calcitonine 100 UI 1 cc ou Etamsylate 1 cc ;
Mlange complmentaire en IED ou IDS en regard du corps musculaire : Lidocaine
1% 1 cc + Thiocolchicoside 1 cc + Magnsium 1 cc ou Etamsylate 1 cc.
Rythme : 3 5 sances un dlais d1 semaine. Rducation fonctionnelle de
lpaule ds que possible.
- pour les tendinopathies de la CR de lpaule sur CSA I, selon le stade 1, de bursite ;
respectivement, le stade 2, de tendinopathie fibrosante :
Techniques mixtes : point par point en IDP et IED ou nappage en IDS. Trois
seringues en cas de stade 1 les 5 sances et, respectivement, en cas de stade 2, les deux
premires sances, ensuite 2 seringues :
Mlange principal 1 en 7 8 points en IDP en regard de linsertion des tendons en
cas de stade 1 les 5 sances ; en cas de stade 2, les deux premires sances : Lidocaine
1% 2 cc + Piroxicam 1 cc + Calcitonine 100 UI 1 cc ;
Mlange principal 2 en regard du ligament acromio-coracodien en cas de stade 1
les 5 sances ; en cas de stade 2, les deux premires sances : Lidocaine 1% 2 cc +
Piroxicam 1 cc + Etamsylate 1 cc, ensuite,
Mlange principal 3 en regard du ligament acromio-coracodien les 3 4 sances
suivantes : Conjonctyl 2 cc + Vitamine C 2 cc + Calcitonine 100 UI 1 cc ;
Mlange complmentaire 1 en IDS en regard des corps musculaires en cas de stade
1 les 5 sances et, respectivement, en cas de stade 2, les deux premires sances :
Lidocaine 1% 1 cc + Thiocolchicoside 1 cc 2 cc + Magnesium 1 cc, ensuite,
Mlange complmentaire 2 en IDS en regard des corps musculaires les 3-4 sances
suivantes : Procaine 2% cc + Thiocolchicoside 1 cc + Magnesium 1 cc.
Rythme : 5 6 sances : J(jour)1, J8, J15, ensuite J30, J45, +/-J 60. Rducation
fonctionnelle de lpaule ds que possible.
Le recueil des donnes a t ralis laide dun questionnaire renseign par le patient
avant chaque sance ou linterrogeant lors de chaque sance. Il portait sur les
caractristiques des cas, sur le niveau de lintensit de la douleur et sur la consommation
dantalgiques. Le bilan de la fonction de lpaule, la tolrance de la msothrapie et
ladquation de cette dernire avec le programme de rducation de lpaule ont t
apprcis par les mdecins au cours de chaque sance.
I. Paramtres de la qualit du protocole de msothrapie :
Nous avons conclu une bonne tolrance de la msothrapie si absence de contre-
indications, sil y a eu bonne tolrance de la technique de msothrapie lors de chaque
sance, si absence des effets secondaires (ES) notables, et si le patient a t satisfait.
II. Paramtres de lvaluation des effets des traitements :
Lvaluation des effets des traitements a t ralise en comparant les donnes recueillies
en dbut (B0) et en fin du traitement par msothrapie (B1).
1. Lvaluation de lintensit de la douleur a t ralise laide de lchelle visuelle
analogique (EVA sur 10) et classe en : douleur dintensit faible : 13 ; moyenne : 4-6 ou
forte : 7-10. Lvaluation de la diminution de lintensit de la douleur a t calcule par la
diffrence entre la douleur sur EVA entre le B1 et le B0.

2
2. La consommation des antalgiques a t enregistre lors de chaque sance et son
volution a t compare entre le B1 et le B0.
3. Lvaluation fonctionnelle de lpaule (mobilits passives et actives et leurs
amplitudes, force musculaire) a t ralise lors de chaque sance et son volution a t
compare entre le B1 et le B0.

Les critres defficacit des traitements, la fin des sances de msothrapie, ont t
dfinis comme suit :
1. Efficacit sur la douleur : Nous considrons avoir obtenu un bon rsultat si
lintensit de la douleur en fin du traitement <5 et/ou une diminution de lintensit de la
douleur >=2 (EVA) et un rsultat insatisfaisant si la douleur en fin du traitement >=5 et/ou
diminution de la douleur <2 (EVA).
2. Efficacit sur la consommation dantalgiques : Nous avons considr les
traitements efficaces si une diminution de leur consommation globale a t constate.
3. Efficacit sur la fonction de lpaule : Nous avons considr les traitements
efficaces si les mobilits passives et actives de lpaule sont devenus normales en fin de
traitement ou si nous avons observ une amlioration nette des mobilits et des leurs
amplitudes articulaires puisque la rducation tait encore en cours.
4. Ladquation du traitement de msothrapie avec le programme de rducation
fonctionnelle a t un point particulirement suivi lors de ce travail.

Une apprciation gnrale a synthtis les rsultats de cette valuation comme suit :
Leffet global des traitements t jug bnfique si : douleur B1<5, diminution
douleur>=2 (EVA) ; diminution de la consommation dantalgiques par voie orale ; mobilits
actives au B1 normales ou nettement amliores ; amlioration des mobilits actives ;
adquation de la msothrapie avec la rducation fonctionnelle ;
Leffet global des traitements t jug insuffisant si : douleur B1>=5, diminution
Douleur<2 (EVA) ; mais diminution consommation antalgiques par voie orale ; mobilits
actives au B1 limites ; mais amlioration des mobilits actives ; adquation de la
msothrapie avec la rducation fonctionnelle (Cf. Fig.1 Algorithme).

Enfin, trois types dvolution des cas ont t identifis, au regard des rsultats de cette
valuation et, en loccurrence, trois conduites diffrentes ont t adoptes dans la suite de la
prise en charge :
1. Gurison, si lors de lvaluation finale le patient tait sans douleur ou avait une
douleur faible <=3 (EVA) avec une paule fonctionnelle normale.
2. Amlioration nette, si le patient souffrait encore dune douleur moyenne >3 et <5
(EVA), mais avait observ une diminution de la douleur >=2 (EVA) et si les mobilits actives
de lpaule ont t nettement amliores. Pour ces patients, nous avons dcid de se
laisser un dlais supplmentaire, de revoir le patient 30 J et de poursuivre le traitement en
insistant sur les traitements associs.
3. Lgre amlioration, si le patient souffrait encore dune douleur moyenne >=5 (EVA)
et avait observ une diminution insuffisante de sa douleur <2 (EVA) ou les mobilits actives
taient encore limites par la douleur. Dans ces cas, en absence damlioration nous avons
remis en cause le diagnostic et dcid de reprendre linterrogatoire et lexamen clinique et la
prescription des examens complmentaires, afin de rajuster ou prolonger le traitement.
Ces types dvolution ont t considrs favorables. (Cf. Fig.1 Algorithme).

Fig.1

3
DONNEES DES CAS
I. Analyse des donnes de lensemble des cas
Nous disposons des donnes de 16 cas de tendinopathies de CR de lpaule, simples ou
associes un CSA I, recruts en cabinet de consultations de mdecine gnrale en ville
(8), en cabinet de consultation externe hospitalire (4) ou en hpital de jour (HJ) dun centre
de rducation fonctionnelle (CRF) (4).

Description dmographique et clinique des cas :

Les femmes reprsentent plus de la moiti des cas (56%). Lge moyen est compris entre 40
et 60 ans. 81% des cas ont une ou plusieurs activits risque : 31% un sport (5) ; 31%
lactivit professionnelle (5) ; 37% les activits domestiques (6) ; 6% bquillage (1).
Tous les cas avaient une atteinte du sus-pineux ; 19% dentre eux avait aussi une atteinte
du sous-pineux (3) et 19% une atteinte du sous-scapulaire (3). Presque la moiti des cas
(44%) avait une atteinte de linsertion haute du biceps brachial associe (7). Un CSA I
coexistait pour la moiti des cas (8). Tous souffraient depuis plus dun mois et taient en
phase aigu.
Tous les cas ont bnfici dun traitement par msothrapie coupl au traitement
conventionnel mdical et rducatif, 81% des cas consommaient des antalgiques oraux. 3
6 sances ont t ralises, selon le cas, lintervalle dune semaine dintervalle, ensuite de
deux semaines, soit 4,2 sances en moyenne.

Description initiale des cas selon les paramtres defficacit des traitements :
Prs dun tiers (31%) accusait une douleur dintensit forte (7-10) et plus de deux tiers (69%)
moyenne (4-6) lvaluation initiale (B0). La moyenne de lintensit de la douleur initiale tait
de 5,9 (EVA).
81% des patients consommaient des antalgiques oraux de palier 1, 2 ou 3 (13), dont 2
dentre eux avait dj bnfici d'infiltration locale de corticodes.
Les mobilits passives taient pour tous dans les limites de la normale. Le testing des
tendons tait positifs pour tous. Pour la moiti des cas les tests de conflit taient positifs. Les
mobilits actives ont t limites par la douleur pour trois quarts des cas (12). Aucun dficit
musculaire na pas t mis en vidence.

RSULTATS
I. Description des rsultats sur la qualit du protocole de msothrapie :
Aucun cas na eu de contre-indication. Tous les cas ont bien tolr la msothrapie, sans
effet secondaire notable. Tous les patients ont t satisfaits.
II. Description des rsultats de lvaluation des effets des traitements :
1. Au terme des sances de msothrapie, trois quarts des cas se prsentaient : soit
sans douleur (1), soit avec une douleur dintensit faible (1-3) (11) et un quart de cas avait
une douleur dintensit moyenne (4-6) (4). La moyenne de lintensit de la douleur finale a
t de 2,6 (EVA).
Concernant lintensit de la douleur, le rsultat a t considr bon pour 87,5% des cas
(douleur<5) (14) et insatisfaisant (douleur=5) pour 12,5% des cas (2).
Lintensit de la douleur a diminu de 3,4 points en moyenne (Cf. Fig 2. Graphique), soit un
soulagement moyen de plus de la moiti de lintensit de la douleur (58%).

Fig.2

4
2. Parmi les 13 patients qui consommaient des antalgiques par voie orale, tous ont
observ un effet favorable, dont plus de trois quarts (77%) ont diminu significativement la
dose et prs dun tiers (23%) les ont arrts.
3. Parmi les 12 cas initialement limits en actif par la douleur, 83% ont eu une bonne
volution des mobilits actives (10), dont 70% amlioration nette des mobilits actives et
33% normalises ; 12,5% des cas ont observ une lgre amlioration des mobilits actives
(2).
4. Pour tous les cas le traitement de msothrapie a t en adquation avec le
programme de rducation fonctionnelle de lpaule.

Le taux deffet global bnfique des traitements des tendinopathies de la CR de lpaule a

t de 88% (14/16). Leffet a t considr comme insuffisant pour 12% des cas (2/16).
Il est noter que chez les sportifs, leffet global bnfique a t observ pour 100% des cas
(5/5) ; mais, chez les personnes ges de plus ou de 60 ans, seulement pour la moiti des
cas (2/4).
Lvolution a t favorable dans tous le cas : pour 44% des cas vers une gurison (7), 44%
vers une amlioration nette (7) et 12% vers une lgre amlioration (2) (Cf. Fig. 3 Tableau).

II. Analyse spare des donnes des cas des tendinopathies simples et des
donnes des cas ayant un CSA I associ et comparaison des deux groupes
Cette analyse a t ralise sur les mmes critres (Cf. Fig. 3 Tableau). Quelques
diffrences ont t observes entre les deux groupes.
Les tendinopathies simples ont bnfici de 3,6 sances en moyenne ; pour celles sur un
CSA I, plus de sances ont t ncessaires, 4,8 en moyenne.
1. Les deux groupes ont enregistr une diminution de lintensit de la douleur, mais elle a t
plus faible (moins d1 EVA en moyenne) pour les cas ayant un CSA I, par rapport aux cas
simples.
2. Larrt dantalgiques a t constat pour la moiti des cas des tendinopathies simples ; le
reste des cas ont pu diminuer leur consommation.
3. Une limitation initiale de la fonctionnalit active a t enregistre pour la moiti des
tendinopathies simples et pour tous les cas sur un CSA I. Son amlioration a t obtenue
dans des proportions similaires (75%, respectivement 88%).
Au total, un effet global bnfique des traitements a t obtenu dans la plupart des cas, dans
les deux groupes (88%).
En fin, en termes de lvolution de cas, nous avons constat que la gurison a t plus
frquente pour les tendinopathies simples (63%) ; pour les tendinopathies sur un CSA I nous
avons observ le plus souvent une nette amlioration (63%).

Fig. 3

5
Discussions
Ce travail, visant apprcier lintrt de la msothrapie au sein dun protocole mdical et
de rducation fonctionnelle, dgage quelques points forts.
1. Parmi les cas rencontrs en ville et dans diffrentes structures de soins, pour
lesquelles un traitement par msothrapie a pu tre propos, nous avons choisi la pathologie
la plus reprsente. Ainsi, le recrutement des cas a t ralis au sein dun chantillon se
rapprochant, autant que possible, des caractristiques de la population gnrale.
2. Concernant la qualit du protocole de msothrapie, nous avons constat linnocuit
de ce traitement. Par ailleurs, la prise en charge habituelle na pas t perturbe par les
sances de msothrapie.
3. Nous pouvons conclure que leffet de ces traitements toujours a t bnfique sur la
douleur, avec un meilleur contrle de celle-ci, et a permis de rduire lutilisation des
antalgiques par voie orale (le palier ou la dose). Ceci est particulirement intressant,
notamment pour les personnes ges, prsentant souvent des co-morbidits, des contre-
indications, des effets indsirables ou des intolrances ces traitements.
4. Parmi les cas ayant initialement une limitation fonctionnelle en actif de lpaule, 83%
ont observ une amlioration de cette fonction, alors que la rducation fonctionnelle tait en
cours. Nous pouvons penser que cet effet est imputable en partie la msothrapie.
5. Nous avons not un effet global bnfique de ces traitements pour 88% des cas, ce
qui est trs encourageant.
6. Lvolution des cas a toujours t favorable : gurison (44 %), amlioration nette
(44%) ou lgre (12%). La gurison a t plus frquente pour les tendinopathies simples et
que pour celles sur un CSA I, celles-ci tant le plus souvent en nette amlioration.

Cependant ce travail comporte aussi quelques limites mthodologiques, dont il convient de

tenir compte.
1. Le nombre de cas limit ne lui permet pas dtre reprsentatif.
2. Les patients ont t inclus dans un protocole de msothrapie en parallle de leur
parcours de rducation fonctionnelle et de soins habituels. Ils ont t impliqus dans le
protocole de soins et ils taient avides de propositions thrapeutiques. Tous les patients
auxquels une prise en charge par msothrapie a t propose lont accepte. De plus, ils
ont t assidus dans le protocole de msothrapie propos. Par ailleurs, cela suggre aussi
un biais de slection des cas.
3. Il na pas t possible disoler leffet de la msothrapie par rapport aux autres
traitements. En effet, il parait difficile de pouvoir ressortir les bienfaits de la msothrapie,
lorsque celle-ci nest pas value indpendamment des autres techniques de soins. Les
effets de ces facteurs de confusion nont pas pu tre carts, ce qui limite la valeur de ce
travail par un biais de confusion.
4. Compte-tenu de la contrainte de temps, la mise en place dune tude cas-tmoins na
pas t possible, notamment en termes de mthodologie et de temps requis pour le suivi des
cas. La priode des sances de msothrapie a t tale sur 2 mois au maximum, alors
que les effets de la rducation fonctionnelle apparaissent plus tardivement. Pour cette
raison, la plupart des cas tait encore en cours de rducation fonctionnelle la fin de ce
travail. Ceci introduit un biais chronologique.
5. Enfin, pour les 2 cas ayant eu un effet global des traitements jug insuffisant, une
sance supplmentaire a pu tre encore propose. Sans amlioration par la suite, nous
avons prvu de rechercher une autre atteinte de lpaule associe. En raison dabsence des
radiographies pour certains cas et sagissant des cas de plus de 60 ans, nous pensons
quune omarthrose et/ou une rupture partielle de tendons de coiffe (RCR) sont dabord
exclure (pour lesquels les effets de la msothrapie sont plus modestes).
Dautres investigations sont ncessaires pour confirmer ou prciser le diagnostic, prolonger
ou rajuster le traitement. Par ailleurs, si ces diagnostics se confirmaient, ces 2 cas auraient
d tre exclus, ce qui nous fait penser ici un biais de recrutement.

6
Dautres travaux, dans des mmoires prcdents, avaient utilis une mthodologie plus
rigoureuse pour pouvoir avancer des rsultats davantage interprtables. Mais ici, il sagissait
dobserver la possibilit dinclure la msothrapie dans des programmes de rducation
ayant dj fait preuve defficacit.
Les rsultats obtenus sont en accord avec les travaux dj mens, ce qui donne une bonne
cohrence externe ce travail. Nous renforons ainsi le niveau dvidence que chaque
mdecin sattend de connatre sur lutilisation de la msothrapie dans le choix
thrapeutique des tendinopathies de CR de lpaule.

CONCLUSION
Ce travail montre un bnfice de lassociation du traitement par msothrapie au traitement
conventionnel des tendinopathies de la CR de lpaule, simples ou sur un CSA I, en raison
de linnocuit de cette technique et dun meilleur contrle de la douleur, favorisant ainsi la
rcupration de la fonction de lpaule.
Par ailleurs, nous avons observ que lassociation de la msothrapie accompagne et
amliore la rducation fonctionnelle, de manire plus prcoce et plus efficace, rduisant
vraisemblablement la dure de prise en charge habituelle.
Il nous parait donc bnfique actuellement de proposer la msothrapie en complment du
traitement mdical et de la rducation fonctionnelle de lpaule pour les cas des
tendinopathies de la CR de lpaule, quelles soient simples ou associes un CSA I.

Les rsultats encourageants de ce travail pourraient tre vrifis par une tude prospective
de cohorte randomise en double aveugle ou par une tude rtrospective cas-temoins,
ralise sur un nombre suffisant de patients, en utilisant le questionnaire dj test et ce
jusqu la fin du programme de rducation fonctionnelle.

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