Вы находитесь на странице: 1из 2

FORM RUJUKAN POLI........... FORM RUJUKAN POLI...........

UPTD.PUSKESMAS KUALAPEMBUANG II UPTD.PUSKESMAS KUALAPEMBUANG II

No.Register No.Register
Nama Nama
Tgl.Lahir Tgl.Lahir
Nama kk Nama kk
Alamat Alamat
Masalah Masalah

Pematang Kambat, Pematang Kambat ,


Yang merujuk Yang merujuk
( ) ( )
.............................................................................................................. ................................................................................................................
.. LEMBAR JAWABAN KONSULTASI
LEMBAR JAWABAN KONSULTASI

Petugas
Petugas ( )
( )

Вам также может понравиться