Instituto Mexicano del Seguro Social

Solicitud de registro o aviso de baja de beneficiario (SAV-002)

Homoclave del formato Fecha de publicacin del formato en el DOF

31 / 07 / 2015
SAV-002 DD MM AAAA

Clave Clnica Datos del asegurado

01 NSS: 2616941838 - 6

Modalidad HPMF 010 CURP: RUAA940625MDFZLN00

32 Nombre: ANA LUISA RUIZ ALEMAN

Nombre(s) primer apellido y segundo apellido del Beneficiario Agregado de Identidad Mes de nacimiento

ANA LUISA RUIZ ALEMAN 01219948 06

Documentos que presenta para comprobar el parentesco o baja

Los datos personales recabados sern protegidos y sern incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales denominado Sistema de Registro de Beneficiarios, con fundamento en los
artculos 84 de la Ley del Seguro Social y, 67 y 68 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliacin, Clasificacin de Empresas, Recaudacin y Fiscalizacin y cuya finalidad es
contener, proteger, ordenar y clasificar los datos de los derechohabientes del Instituto (asegurados y sus beneficiarios), el cual fue registrado en el Listado de Sistemas de Datos Personales
ante el Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la informacin y Proteccin de Datos Personales (www.inai.org.mx). La Unidad Administrativa responsable del Sistema de Datos
Personales es la Direccin de Incorporacin y Recaudacin del Seguro Social en coordinacin con la Direccin de Innovacin y Desarrollo Tecnolgico del IMSS y la direccin donde el interesado
podr ejercer los derechos de acceso y correccin ante la misma es la Unidad de Medicina Familiar o la Subdelegacin de control del domicilio del asegurado. Lo anterior se informa en
cumplimiento del Decimosptimo de los Lineamientos de Proteccin de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federacin el 30 de septiembre de 2005.

IZTACALCO DISTRITO FEDERAL TRMITE CONCLUIDO FIRMADO POR EL

IMSS.
01 SEPTIEMBRE 2016

Firma del asegurado Lugar y fecha Nombre y firma del empleado

Declaro y manifiesto bajo protesta de decir verdad que lo datos asentados en cada requisito son correctos y corresponden a la verdad, apercibido que de conformidad con el artculo 314 de la
Ley del Seguro Social, se me reputar como fraude y se me sancionar como tal, en los trminos del Cdigo Penal Federal, el obtener, as como el propiciar la obtencin, de los seguros,
prestaciones y servicios que esta Ley establece, sin tener el carcter de derechohabiente, mediante cualquier engao o aprovechamiento de error, ya sea en virtud de simulacin, sustitucin de
personas o cualquier otro acto, lo cual podr ser verificado por el Instituto en cualquier momento, en uso de sus facultades de comprobacin como organismo fiscal autnomo.

Homoclave en el Registro Federal de Trmites y Servicios:

IMSS-02-066-A IMSS-02-066-B IMSS-02-066-C IMSS-02-066-D IMSS-02-066-E
IMSS-02-066-F IMSS-02-066-G IMSS-02-066-H IMSS-02-066-I IMSS-02-066-J
IMSS-02-066-K IMSS-02-066-L IMSS-02-066-M IMSS-02-066-N IMSS-02-066-O

Cadena original: ||Invocante:portalimssdigital|Tipo de trmite:REGISTRO ASEGURADO|Fecha:01 de septiembre 2016, 14:29:25|Folio:147275816533068274897|Nombre o

Razn Social:ANA LUISA RUIZ ALEMAN|Curp:RUAA940625MDFZLN00|Nmero de Seguridad Social:26169418386||

Sello digital: qT5w3UWHHBp3igLhC0CqTjxUGdt1y2sjo22DFA7T+AgUcvNARflJERD7BVHRKzmfjzI+/Lg0XpFgiIftpW5fZX7kx9gqIdwiokaamejgygAuLxs2MzVpDFBFkI7iYnisy

YcM72M2n6CRVGhI7UZaBA8t7rVkHH80YfBjdX0TylacVvD/dIM7TYLwwRiP3ac3vflCk6cEQiKCBTZ88Fm4AfQGFERASaXXm45evvmYNy+rFWmCukzqRbJhPh5
NdRjskgcEwgkCgGmCzxh8oukKFt0NV8yI2TxCXB0imPOr+LfiBV1fhlDeUc0Xqlw99DP8W2CdCDruMz8ZD0JcR7plJA==

Secuencia notarial: c187414f-7348-452c-858e-c431f774cb12

Nmero de serie: 00000000000000000001

"De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trmites y servicios debern publicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF)"

Contacto
Paseo de la Reforma 476, P.B.
Col. Jurez, Delegacin
Cuauhtmoc C.P. 06600 D.F.
Tel. 01 800 623 23 23
http://atencion.contactoimss.com.mx

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