Lembar Pengumpulan Data (Pasien No 1)

No. RM : A 02 12 60

Nama : Novita Febrisa RU

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 16 th

Alamat : Jl. Lamadu Keleng No 05

Jenis Pekerjaan :-

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12 Juni 2015

Tanggal Keluar Rumah Sakit : 15 Juni 2015

Lama Perawatan : 4 hari

Diagnosis : Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Keluhan : Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut

kiri bagian bawah, muntah 7 kali, nyeri ulu hati, nyeri

disaluran kemih

Penyakit Penyerta : dyspepsia dan DM

Obat dan Dosis yang Diberikan :

1. Ceftriaxon 1 g
2. Acran 1 amp ( Mengandung Ranitidin Hcl 25 mg /mL untuk dyspepsia )
3. Sanmol 1 tab ( Mengandung Paracetamol 500 mg/tab untuk demam)
4. Uripas 1 tab ( Mengandung Flavoxate hydrocloride 200/tab mg untuk nyeri di
saluran kemih atau nyeri saat BAK
5. Metformin 1 tab ( Mengandung Metformin 500mg/tab untuk DM )
6. RL
Rute Pemberian dan Aturan Pakai :

1. Ceftriaxon i.v 1 x sehari

2. Acran i.v 2 x sehari
3. Sanmol p.o 3 x sehari
4. Uripas p.o 2 x sehari
5. Metformin p.o 3 x sehari

Pasien Baru/Berulang : Psien Baru

DATA TANDA VITAL

Data Klinis
No Tanggal Nadi
(kali Respiratory Rate Tekanan Darah Suhu
) (kali) (mmHg) (C)
12/06/1
1 5 105 - 130/100 38
13/06/1
2 5 71 - 120/70 36
14/06/1
3 5 58 - 140/80 36
15/06/1
4 5 78 - 120/70 36

DATA LABORATORIUM
 Nilai Satu Keteranga
Pemeriksaan Hasil
Normal an n
HEMATOLOGI
Lekosit 16500 4500-11000 /mm3

URINALISA
Kuning
Warna Kuning Tua -
muda-tua
Kejernihan Keruh Jernih -
Berat Jenis 1,025 1,010-1,030 -
pH 6,0 7,0 Netral -
Protein Urine 2+ Negatif -
Glukosa Urine 3+ Negatif -
Nitrit Negatif Negatif -
Blood 4+ Negatif -
Lekosit 10-12 1-6 /LPB
Eritrosit Penuh 0-1 /LPB
Bakteri Negatif Negatif /LPB

DIABETES MELITUS
Glukosa sewaktu
13/0615 209 <200 Mg/dL
14/06/15 227
15/06/15 197
Lembar Pengumpulan Data (Pasien No 2)

No. RM : A 01 91 66

Nama : Dewi Anggraeni N

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 28 th

Alamat : Jl. Kebon Agung RT 08525088

Jenis Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 30 Juli 2015

Tanggal Keluar Rumah Sakit : 03 Agustus 2015

Lama Perawatan : 5 hari

Diagnosis : Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Keluhan : Susah saat BAK, nyeri saat kencing, dan nyeri perut bagian

Bawah.

Penyakit Penyerta : dyspepsia,kolik abdomen, hemoroid

Obat dan Dosis yang Diberikan :

1. Ciprofloxacin
2. Acran 1 amp ( Mengandung Ranitidin Hcl 25 mg /mL untuk dyspepsia )
3. Sanmol 1 tab ( Mengandung Paracetamol 500 mg/tab untuk demam)
4. Uripas 1 tab ( Mengandung Flavoxate hydrocloride 200/tab mg untuk nyeri di
saluran kemih atau nyeri saat BAK
5. Metformin 1 tab ( Mengandung Metformin 500mg/tab untuk DM )
7. RL

Rute Pemberian dan Aturan Pakai :

6. Ceftriaxon i.v 1 x sehari
7. Acran i.v 2 x sehari
8. Sanmol p.o 3 x sehari
9. Uripas p.o 2 x sehari
10. Metformin p.o 3 x sehari

Pasien Baru/Berulang : Psien Baru

DATA TANDA VITAL

Data Klinis
No Tanggal Nadi
(kali Respiratory Rate Tekanan Darah Suhu
) (kali) (mmHg) (C)
12/06/
1 15 105 - 130/100 38
13/06/
2 15 71 - 120/70 36
14/06/
3 15 - 140/80 36
15/06/
4 15 - 120/70 36

DATA LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satu Keteranga

 an n
HEMATOLOGI
Lekosit 45000-11000 /mm3

URINALISA
Warna Kuning Tua Kuning muda-tua -
Kejernihan Keruh Jernih -
Berat Jenis 1,025 1,010-1,030 -
pH 6,0 7,0 Netral -
Protein Urine 2+ Negatif -
Glukosa Urine 3+ Negatif -
Nitrit Negatif Negatif -
Blood 4+ Negatif -
Lekosit 10-12 1-6 /LPB
Eritrosit Penuh 0-1 /LPB
Bakteri Negatif Negatif /LPB