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Rappel anatomique : Lpaule est une articulation suspendue trs mobile, que lon peut
assimiler une boule dans un bol . La capsule, les ligaments glno-humraux et le
bourrelet assurent la stabilit primaire. Ils peuvent tre lss lors de traumas par chocs
directs ou indirects et la capsule peut se rtracter donnant une limitation complte de la
mobilit dans le cadre de la capsulite rtractile. La stabilitsecondaire est assure par
lquilibre des tendons de la coiffe des rotateurs. Les points fixes que sont la sterno-
claviculaire et lacromio-claviculaire, mais surtout le muscle Dentel (fig. 3), permettent
lomoplate dtre la surface articulaire fixe sur laquelle la tte de lhumrus vient rouler. Les
trapzes sont relis au rachis cervical et maintiennent lpaule au bon niveau comme un porte
manteau (fig. 1 et 2). En cas de contractures, ils peuvent induire un drangement cervical ou
une ascension de lpaule. Les trois muscles termins par les tendons homonymes sont le
sub-scapulaire (sous-scapulaire) en avant, le supra-pineux (sus-pineux) au dessus et linfra-
pineux( sous-pineux) en arrire. Ils assurent les gestes simples comme la main sur le ventre
et dans le dos en rotation interne pour le sub-scapulaire, llvation antrieure pour le supra-
pineux et louverture du bras en rotation externe pour linfra-pineux. Mais en ralit, nos
mouvements sont plus complexes et associent lintervention de plusieurs tendons
simultans, par exemple pour le mouvement de l armer ou dun revers de tennis. Les
tendons sont tous en continuit de lavant vers larrire, ils coiffent la tte humrale et la font
tourner, do lutilisation du terme de coiffe des rotateurs .
Anthropomorphisme : Une grande partie de la pathologie de lpaule vient de notre
morphologie initialement quadrupde, qui sest transforme en une station bipde. Les
tendons de la coiffe des rotateurs doivent exercer des efforts lors de la monte, de la descente
et des rotations du membre suprieur, alors que notre morphologie ny est pas encore tout
fait adapte. Ainsi la pathologie la plus frquente des membres suprieurs sera la tendinite,
alors que pour les membres infrieurs, on constatera surtout une pathologie de surcharge avec
lsions mniscales et arthrose. Le sus-pineux dont la finalit est llvation antrieure (fig.
4) et la rotation externe est le plus sollicit; il sera donc le plus souvent le sige de tendinite et
de rupture. Dautre part, la zone dappui en position quadrupde forme de lacromion et de
larticulation acromio-claviculaire peut prsenter des anomalies morphologiques trs
agressives pour les tendons de la coiffe des rotateurs. De mme le ligament Acromio-
Coracoidien ( LAC ) peut, par son hypertrophie, crer un conflit entre le trochiter (grosse
tubrosit) et le LAC (fig. 6) la manire dun essuie glace lenvers : lessuie glace est fixe
et le tendon vient frotter contre lui en avant. Le bec acromial en avant ou les ostophytes
acromio-claviculaires (fig. 7) sont galement lorigine du conflit de Neer (1972).
Examen Clinique :
Il doit tre systmatique et not pour pouvoir comparer ltat du patient lors de sa
rducation et son volution favorable ou non. Au mieux un score de Constant et un simple
Soulder Test de Matsen permet dvaluer ltat clinique et fonctionnel du patient (cf. annexe I
et II). Pour un examen rapide, il faut estimer les amplitudes actives et passives, lintensit de
la douleur sur une chelle visuelle (VAS) et noter son caractre diurne et nocturne. Enfin
globalement, on doit pouvoir estimer lpaule et la gne fonctionnelle sur un barme de 1 5.
Linterrogatoire est primordial : lge, le ct dominant, le dlai du dbut des douleurs, le
traitement instaur : AINS (savoir sil sont supports ou ncessitent un protecteur gastrique),
antalgique (de quel niveau, sachant que les morphiniques ne sont pas forcment la meilleure
solution, surtout au long court). La ralisation dinfiltration, leur frquence et leur nombre.
Trs important, savoir si ces infiltration ont eu une efficacit et combien de temps, de mme
savoir si un test de Neer avec injection de xylocaine en sous acromial antrieur au dbut de
linfiltration a permis de faire diminuer la douleur dau moins 50%.
En cas de traumatisme : connaitre son dlai et les suites immdiates, dlai dimmobilisation.
Noter sil est par choc direct (sur lpaule) ou indirect : chute sur le coude, bras en avant,
traction du bras, mouvement forc et mouvement contrari lors dun effort. Il faut pouvoir
imaginer avec linterrogatoire, reproduire le traumatisme, donc pouvoir aussi imaginer les
lsions que cela peut entrainer (ces lsions sont trs diffrente si le bras est coude au corps ou
en position darmer). En cas de micro-traumatisme (mouvements rptitifs ou geste sportif)
faire dcrire le poste de travail, la frquence et surtout le niveau dutilisation du bras de
mme que le geste sportif douloureux.
Sinformer dune ventuelle rducation, des gestes raliss et de leur efficacit ou de
laggravation de la symptomatologie.
Il faut prciser son caractre diurne, nocturne, ses circonstances de dclenchement et si les
AINS sont efficaces. Ce matre symptme est 80% lorigine de la consultation.
La fonction : noter les amplitudes articulaires dlvation antrieure active (fig.10) lors
dun examen en position assise . Lexaminateur notera les amplitudes passives (fig.
11). Lorsque les amplitudes actives aides sont compltes (fig. 12) ou paule pseudo-
paralytique on voque une dfaillance importante de la coiffe. Labductionles bras bien
carts en comparant avec lautre ct.
La rotation externe se mesure coude au corps en RE1 (fig. 13) et la rotation interne le
pouce dans le dos (fig. 14) en notant le niveau de vertbres atteint. Lors dun examen en
dcubitus dorsal les amplitudes passives coude au corps pour la rotation externe et la mesure
partir du plan de lomoplate pour obtenir la relle amplitude dlvation antrieure (fig. 15).
La force : est teste en abduction 90 lgre antpulsion 45 en prcisant le poids de
rsistance (fig. 16). Celui-ci sera multipli par deux pour remplir la fiche du score de
Constant, qui lui est en livres anglo-saxones. On va galement tester la force de rsistance en
rotation interne contrarie la recherche dune dficience du sub-scapulaire. La rsistance en
rotation externe contrarie va valuer les rotateurs externes que sont linfra-pineux et le Petit
Rond.
Les manuvres de conflit antrieur testant le supra-pineux : le test de Neer (fig. 17) : le
bras port en avant et en haut rveille une douleur sous acromiale antrieure. Ce test est peu
spcifique car il peut tre positif dans presque toute pathologie de lpaule. Le test de Neer
avec injection de Xylocaine en sous-acromial antrieur est positif si les douleurs diminuent
dau moins 50% dans les cinq minutes. Le test de Hawkins (fig. 18) : le bras en antpulsion
90, le coude flchi, lexaminateur exerce une rotation interne de lavant bras, reproduisant
ainsi le conflit sous-acromial. Le test de Yocum (fig. 19) : la main pose sur lpaule oppose
et le patient tente de lever le coude contre la main de lexaminateur qui rsiste. Le test
de Jobe (fig. 20) : les deux bras levs 90 et en antpulsion de 30, les mains en pronation,
pouces vers le bas, le patient tente de lever les mains contre lexaminateur qui lui rsiste. On
peut noter dans ce test soit une douleur, soit une faiblesse , soit les deux.
Les rotateurs externes (infra-pineux et petit rond = teres minor) sont tests en rotation
externe coude au corps contre rsistance (fig. 21). En cas de dficience, on peut diffrencier
le petit rond en position RE2 on pourra apprcier la rsistance lors du test de Patte (fig. 22).
En cas de grande faiblesse en RE1 avec conservation dune bonne rsistance en RE2 (fig.
23), on peut conclure que le Petit Rond est encore valable.
Dans les cas de rupture complte et ancienne des rotateurs externes, les patients prsentent
des
Le testing du sous-scapulaire : se fait par une rotation interne contrarie (fig. 28), en
apprciant sa rsistance. Le patient doit tre capable de dcoller la main (fig. 29) qui est dans
son dos. Plus finement on recherche le dficit par le lift off test de Gerber : lexaminateur
retient la main du patient dans son dos (fig. 30) et lorsquil lche cette main, le patient doit
maintenir celle-ci en arrire et ainsi viter de se taper le dos (fig. 31). La recherche dun
dficit du sous-scapulaire se fait galement par le test de Napolon ou Belly press test : le
patient met les avant bras et les mains sur le ventre en dcollant les coudes vers lavant (fig.
32). En cas de rupture du sous-scapulaire, le coude revient le long du corps du ct ls, il est
impossible de garder le coude en avant.
Dautres manoeuvres sont spcifiques : le cross body arm : on met le bras en adduction
horizontale en forant sur le coude (fig. 33), cela rveille la douleur acromio-claviculaire.
Le Palm up test : permet de tester le long biceps (fig. 34) : bras en antpulsion et supination,
il met le biceps dans la zone de conflit. La douleur est antrieure le long de la gouttire. Ce
test nest pas spcifique.
Prise en charge thrapeutique :
Cette rducation demande donc une traction dans la zone douloureuse acceptable (on laisse
la main sur le feu quelques secondes) pour ensuite tirer vers le bas pour dcoapter cette
paule.
Pour la rotation externe on bloquera le coude au corps en exerant en premier une traction
vers le bas puis une rotation externe et pour la rotation interne la main dans le dos. La
musculation fait partie de la rcupration, elle se fera douce et progressive par des
mouvements de haussement dpaules simultans devant une glace pour corriger une
mauvaise posture. Des mouvements de rameur symtriques et vers le bas peuvent recentrer
lpaule et favoriser le maintien du rachis. En piscine, tant immerg jusqu la rgion
cervicale, on effectuera des mouvements de brassage deau de larrire vers lavant du bas
vers le haut, ou dos brass.
Lauto rducation reste la pierre dachoppement du rsultat final. Seule la relle prise de
conscience par le patient de la ncessit de cette auto-rducation permettra dobtenir un bon
rsultat. La coopration patient-kin-spcialiste est indispensable. Le patient devra multiplier
les petits gestes et mouvements de rducation en les fractionnant plutt vingt fois une
minute que vingt minutes de suite. Il pourra commencer par un massage et une douche
chaude type de balno. Ensuite il se penche en avant avec des poids de trois quatre kilos
dans chaque main afin deffectuer des mouvements pendulaires symtriques. Les
mouvements dlvation antrieure seront faits allongs sur le dos mais progressivement en
position semi-assise et assis. Lidal est de travailler en actif aid avec lautre main qui exerce
une traction vers le haut : mains jointes, mains lenvers ou avec un manche balai les bras
lgrement carts. Pour la rotation externe, le coude est sur un coussin avec une ceinture
autour du corps pour bloquer le bras, la rotation se fera laide dun manche balai pouss
en rotation externe par la main valide. Pour la rotation interne la main dans le dos sera tracte
par lautre main situe au dessus de la tte par lintermdiaire dune ceinture comme pour
se scher le dos . Afin de dbloquer la scapulo-thoracique le patient devra se suspendre aux
portes en pliant lgrement les jambes. Ceci sera largement prfr la pouliethrapie qui est
asymtrique.
Le troisime est lapprentissage de positions ergonomiques afin dviter le conflit et
laggravation des lsions. Il est bas sur la dcoaptation. Cela consiste prvenir une
faiblesse du bras ou une douleur en se positionnant coude au corps et en supination. Quelques
exemples :
Pour conduire : main en bas du volant et passage des vitesses main avec le pouce vers le haut.
Pour essuyer : coude au corps et ponge tenue avec le pouce vers le haut, on frotte avec le
bord cubital.
Pour repasser : mettre la table trs basse et mettre la plaque du four cot pour glisser le fer
et non pas le soulever.
Pour tailler une haie : coude au corps et pour la coupe suprieure se rehausser avec un
escabeau.
Pour soulever un objet lourd : de face plier les genoux, coude au corps.
Pour un technicien de surface : alterner main droite et gauche, pousser ou tirer sur les balais
et
fractionner lactivit.
Pour une secrtaire : reculer lcran dordinateur, poser les coudes pour dcontracter les
deltodes et raliser des mouvements de traction et mains derrire la nuque frquemment.
Dune manire plus globale : se surlever pour travailler sur un plan de travail qui doit tre
le plus bas possible, positionner les coudes au corps et les mains en supination ou pouces
tourns vers le haut. Ne pas oublier que chaque mouvement douloureux peut
tre immdiatement suivi dune traction du bras dans laxe (fig. 35) pour lever la douleur .
En conclusion :
2) : En cas de doute sur la qualit des tendons, un arthroscanner ou une IRMN complteront
lexploration.
Aprs un examen clinique prcis, un interrogatoire et une palpation clinique, on doit pouvoir
voquer ou suspecter un diagnostic prcis et ne plus utiliser le terme de PASH qui na
actuellement aucun sens.