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L'examen de l'paule

Docteur Hugues CHARLES

Rappel anatomique : Lpaule est une articulation suspendue trs mobile, que lon peut
assimiler une boule dans un bol . La capsule, les ligaments glno-humraux et le
bourrelet assurent la stabilit primaire. Ils peuvent tre lss lors de traumas par chocs
directs ou indirects et la capsule peut se rtracter donnant une limitation complte de la
mobilit dans le cadre de la capsulite rtractile. La stabilitsecondaire est assure par
lquilibre des tendons de la coiffe des rotateurs. Les points fixes que sont la sterno-
claviculaire et lacromio-claviculaire, mais surtout le muscle Dentel (fig. 3), permettent
lomoplate dtre la surface articulaire fixe sur laquelle la tte de lhumrus vient rouler. Les
trapzes sont relis au rachis cervical et maintiennent lpaule au bon niveau comme un porte
manteau (fig. 1 et 2). En cas de contractures, ils peuvent induire un drangement cervical ou
une ascension de lpaule. Les trois muscles termins par les tendons homonymes sont le
sub-scapulaire (sous-scapulaire) en avant, le supra-pineux (sus-pineux) au dessus et linfra-
pineux( sous-pineux) en arrire. Ils assurent les gestes simples comme la main sur le ventre
et dans le dos en rotation interne pour le sub-scapulaire, llvation antrieure pour le supra-
pineux et louverture du bras en rotation externe pour linfra-pineux. Mais en ralit, nos
mouvements sont plus complexes et associent lintervention de plusieurs tendons
simultans, par exemple pour le mouvement de l armer ou dun revers de tennis. Les
tendons sont tous en continuit de lavant vers larrire, ils coiffent la tte humrale et la font
tourner, do lutilisation du terme de coiffe des rotateurs .
Anthropomorphisme : Une grande partie de la pathologie de lpaule vient de notre
morphologie initialement quadrupde, qui sest transforme en une station bipde. Les
tendons de la coiffe des rotateurs doivent exercer des efforts lors de la monte, de la descente
et des rotations du membre suprieur, alors que notre morphologie ny est pas encore tout
fait adapte. Ainsi la pathologie la plus frquente des membres suprieurs sera la tendinite,
alors que pour les membres infrieurs, on constatera surtout une pathologie de surcharge avec
lsions mniscales et arthrose. Le sus-pineux dont la finalit est llvation antrieure (fig.
4) et la rotation externe est le plus sollicit; il sera donc le plus souvent le sige de tendinite et
de rupture. Dautre part, la zone dappui en position quadrupde forme de lacromion et de
larticulation acromio-claviculaire peut prsenter des anomalies morphologiques trs
agressives pour les tendons de la coiffe des rotateurs. De mme le ligament Acromio-
Coracoidien ( LAC ) peut, par son hypertrophie, crer un conflit entre le trochiter (grosse
tubrosit) et le LAC (fig. 6) la manire dun essuie glace lenvers : lessuie glace est fixe
et le tendon vient frotter contre lui en avant. Le bec acromial en avant ou les ostophytes
acromio-claviculaires (fig. 7) sont galement lorigine du conflit de Neer (1972).

Les troubles musculo-squelettiques : La rptition des gestes raliss au dessus du niveau


de la xyphode et en pronation va ncessiter de dcoller les coudes vers lavant. Ceci va
favoriser le conflit entre la coiffe des rotateurs et la voute acromiale crant ainsi le conflit
dcrit par NEER. Dans notre activit quotidienne cette situation est quasi permanente, seuls
lors de rares mouvements nous mettons la main en supination. Au cours de lactivit
professionnelle cette pathologie sera beaucoup plus frquente dans les situations suivantes :
Mouvement rptitif ou micro-traumatique, abduction isomtrique de plus de 2 minutes,
charges suprieure 4 Kg, geste effectu plus de 4 heures par jour et maintien dune position
en antpulsion de 45 avec tronc pench vers lavant. Toutes ces conditions vont favoriser
lapparition dune tendinite.

Terminologie et Classification : Depuis 2003 (NOEL et Coll.), on sattache utiliser une


mme terminologie. Le terme de PASH est trop vague et on parlera de tendinite en
prcisant son sige avec ou sans rupture. Le terme de capsulite rtractile correspond
uniquement une raideur globale alors quil ne pourra pas tre utilis pour une limitation
damplitude avec conservation des rotations.
On retiendra la classification de NEER qui reste imparfaite mais qui a lavantage de
prciser la gravit des lsions :

Stade I : dme et micro-hmorragies = Douleurs leffort.

Stade II : Tendinopathie non rompue = Douleurs leffort et nocturnes.

Stade III : Rupture tendineuse = Douleurs permanentes et nocturnes. La douleur


nocturne est un signe de gravitet justifie la recherche dune lsion par des examens para-
cliniques (radios et chographie) et la prise en charge thrapeutique.

Physio-pathologie : Le principal symptme de la tendinite est la douleur irradiant sur la face


antrieure du bras. Celle-ci va, par reflexe, entrainer une limitation des amplitudes de la
mme manire quon retire la main du feu (rflexe inn automatique). Nous allons alors tre
en prsence dun cercle vicieux : douleur induisant une raideur qui va favoriser laggravation
du conflit sous-acromial par perte de souplesse. Lconomie des gestes de lutilisation du bras
pour viter les douleurs va entrainer galement une amyotrophie, elle-mme lorigine de
douleurs musculaires latro-cervicales pour le trapze et langle de lomoplate en arrire
pour le muscle dentel qui peut se dcoller (fig. 3). On peut donc en dduire quil faut
absolument conserver sa souplesse et ses muscles si lon ne veut pas aggraver la
situation. Les drangements intervertbraux mineurs de MAIGNE sont souvent induits par
lutilisation asymtrique du membre suprieur. De mme la cascade pathogne de TESSEIRE
sexplique par une succession de troubles imbriqus les uns aux autres : troubles rachidiens et
vasculaires, claudication, crampes, contractures, raideur, contraintes tronculaires allant
jusquau syndrome des dfils. Le travail dabaisseur des tendons sub-scapulaire et infra-
pineux a t mis en vidence par BLAIMONT , il sera la base de la rcupration. MATSEN
a montr limportance du bon quilibre entre les rotateurs internes et externes pour garder la
tte centre dans la glne. BURKHART nous a expliqu le fonctionnement palliatif en cas de
rupture du sus-pineux : les tendons du sub-scapulaire en avant associs au tendon de linfra-
pineux en arrire vont exercer une traction simultane facilitant llvation du bras la
manire des rnes de cheval (fig. 5). Ceci explique la parfaite tolrance que lon observe
chez 10% de la population au del de 65 ans avec ruptures tendineuses. Il faut donc
privilgier le maintien dune utilisation du bras, mme au prix de quelques douleurs, afin de
conserver ses amplitudes et sa force musculaire. Limmobilisation stricte doit tre conserve
uniquement pour les crises hyperalgiques et les fractures instables. Limmobilisation relative
est prfrable : attelle de repos et mouvements pendulaires, rotation en marionnettes pench
vers lavant et traction dans laxe vers le bas doivent permettre de soulager et dviter la
raideur.
Dduction thrapeutique et DECOAPTATION :
La tendinite du sus-pineux, la plus frquente, est favorise par le frottement en lvation
antrieure et rotation interne du trochiter sur la voute acromiale. Pour diminuer et viter ce
conflit deux gestes sont primordiaux. Le premier consiste exercer une traction du bras vers
le bas, et pour majorer son efficacit sassoir sur une chaise, laccrocher avec sa main et se
pencher du cot oppos en tirant sur la chaise. Ainsi on vite le frottement suprieur et on
tire la capsule. On peut lassimiler l aspirine de lpaule. Le second consiste
effectuer une rotation externe de 90 afin de changer une position de pronation et
abduction en supination coude au corps. La position coude au corps permettra de dgager le
trochiter vers lextrieur et de garder de la force. Ces deux gestes raliss simultanment
dfinissent le terme de DECOAPTATION. Il est caractris par un abaissement du bras
associ une lvation antrieure qui dbute coude flchi au corps puis extension du coude
vers lavant. Pour faciliter sa comprhension, deux images vont nous aider. La premire : il
faut imaginer lever le bras, la paume de la main en supination, en ayant contourner par en
dessous une ligne lectrique situe devant soi sans la toucher. La seconde pour rappeler que
ce geste est valable pour la monte mais aussi pour la descente du bras : prendre deux
bouteilles pleines deau, si on les tient bien droites, les coudes sont flchis et les pouces vers
le haut on peut les monter ou descendre sans risque de les renverser, si au contraire elles sont
tenues en pronation lhorizontal, elles vont se renverser. Cette dcoaptation vitera la
tendance se pencher du ct oppos en levant le bras en utilisant toute la scapulo-
thoracique alors que seule, la glno-humrale est ncessaire.

Examen Clinique :
Il doit tre systmatique et not pour pouvoir comparer ltat du patient lors de sa
rducation et son volution favorable ou non. Au mieux un score de Constant et un simple
Soulder Test de Matsen permet dvaluer ltat clinique et fonctionnel du patient (cf. annexe I
et II). Pour un examen rapide, il faut estimer les amplitudes actives et passives, lintensit de
la douleur sur une chelle visuelle (VAS) et noter son caractre diurne et nocturne. Enfin
globalement, on doit pouvoir estimer lpaule et la gne fonctionnelle sur un barme de 1 5.
Linterrogatoire est primordial : lge, le ct dominant, le dlai du dbut des douleurs, le
traitement instaur : AINS (savoir sil sont supports ou ncessitent un protecteur gastrique),
antalgique (de quel niveau, sachant que les morphiniques ne sont pas forcment la meilleure
solution, surtout au long court). La ralisation dinfiltration, leur frquence et leur nombre.
Trs important, savoir si ces infiltration ont eu une efficacit et combien de temps, de mme
savoir si un test de Neer avec injection de xylocaine en sous acromial antrieur au dbut de
linfiltration a permis de faire diminuer la douleur dau moins 50%.

En cas de traumatisme : connaitre son dlai et les suites immdiates, dlai dimmobilisation.
Noter sil est par choc direct (sur lpaule) ou indirect : chute sur le coude, bras en avant,
traction du bras, mouvement forc et mouvement contrari lors dun effort. Il faut pouvoir
imaginer avec linterrogatoire, reproduire le traumatisme, donc pouvoir aussi imaginer les
lsions que cela peut entrainer (ces lsions sont trs diffrente si le bras est coude au corps ou
en position darmer). En cas de micro-traumatisme (mouvements rptitifs ou geste sportif)
faire dcrire le poste de travail, la frquence et surtout le niveau dutilisation du bras de
mme que le geste sportif douloureux.
Sinformer dune ventuelle rducation, des gestes raliss et de leur efficacit ou de
laggravation de la symptomatologie.

Lobservation permet demble de noter certaines anomalies : ascension de lpaule,


contractures des trapzes, dcollement de lomoplate, une atrophie des fosses sus et sous-
pineuses (fig. 9) et linversion du rythme scapulo-thoracique lors de llvation antrieure et
la descente. De mme une dformation de lacromio-claviculaire ou un biceps la popeye
seront rapidement reconnus.
Les trois symptmes sont la douleur, la fonction (dont la raideur est le principal lment) et
la force.
La douleur : noter sa topographie : liminer rapidement une douleur suprieure signant
une pathologie acromio-claviculaire (photo 1). Puis noter la douleur caractristique sous
acromiale antrieure (photo 2) descendant sur la face antrieure du bras qui peut descendre
sur le bord externe du coude et la face dorsale du poignet. Reconnaitre une douleur latro-
cervicale due au tiraillement du Trapze (photo 3). Ne pas ngliger la douleur postrieure due
latrophie du muscle dentel et au dcollement de lomoplate (fig. 4). Enfin on tudiera la
gouttire bicipitale (photo 5) en avant et en dedans qui voque la tendinite du long biceps.
La palpation recherche les zones douloureuses : acromio-claviculaires, sous-acromiale
antrieure, la gouttire bicipitale, les fosses sus et sous-pineuses, sans oublier de palper le
rachis cervical (fig. 8).

Il faut prciser son caractre diurne, nocturne, ses circonstances de dclenchement et si les
AINS sont efficaces. Ce matre symptme est 80% lorigine de la consultation.
La fonction : noter les amplitudes articulaires dlvation antrieure active (fig.10) lors
dun examen en position assise . Lexaminateur notera les amplitudes passives (fig.
11). Lorsque les amplitudes actives aides sont compltes (fig. 12) ou paule pseudo-
paralytique on voque une dfaillance importante de la coiffe. Labductionles bras bien
carts en comparant avec lautre ct.
La rotation externe se mesure coude au corps en RE1 (fig. 13) et la rotation interne le
pouce dans le dos (fig. 14) en notant le niveau de vertbres atteint. Lors dun examen en
dcubitus dorsal les amplitudes passives coude au corps pour la rotation externe et la mesure
partir du plan de lomoplate pour obtenir la relle amplitude dlvation antrieure (fig. 15).
La force : est teste en abduction 90 lgre antpulsion 45 en prcisant le poids de
rsistance (fig. 16). Celui-ci sera multipli par deux pour remplir la fiche du score de
Constant, qui lui est en livres anglo-saxones. On va galement tester la force de rsistance en
rotation interne contrarie la recherche dune dficience du sub-scapulaire. La rsistance en
rotation externe contrarie va valuer les rotateurs externes que sont linfra-pineux et le Petit
Rond.

La recherche des signes de conflit ou de rupture se fait de manire systmatique.

Les manuvres de conflit antrieur testant le supra-pineux : le test de Neer (fig. 17) : le
bras port en avant et en haut rveille une douleur sous acromiale antrieure. Ce test est peu
spcifique car il peut tre positif dans presque toute pathologie de lpaule. Le test de Neer
avec injection de Xylocaine en sous-acromial antrieur est positif si les douleurs diminuent
dau moins 50% dans les cinq minutes. Le test de Hawkins (fig. 18) : le bras en antpulsion
90, le coude flchi, lexaminateur exerce une rotation interne de lavant bras, reproduisant
ainsi le conflit sous-acromial. Le test de Yocum (fig. 19) : la main pose sur lpaule oppose
et le patient tente de lever le coude contre la main de lexaminateur qui rsiste. Le test
de Jobe (fig. 20) : les deux bras levs 90 et en antpulsion de 30, les mains en pronation,
pouces vers le bas, le patient tente de lever les mains contre lexaminateur qui lui rsiste. On
peut noter dans ce test soit une douleur, soit une faiblesse , soit les deux.
Les rotateurs externes (infra-pineux et petit rond = teres minor) sont tests en rotation
externe coude au corps contre rsistance (fig. 21). En cas de dficience, on peut diffrencier
le petit rond en position RE2 on pourra apprcier la rsistance lors du test de Patte (fig. 22).
En cas de grande faiblesse en RE1 avec conservation dune bonne rsistance en RE2 (fig.
23), on peut conclure que le Petit Rond est encore valable.
Dans les cas de rupture complte et ancienne des rotateurs externes, les patients prsentent
des

manuvres dadaptation comme le signe du clairon de Walch (fig. 23) : le dficit de


rotation externe est compens par une abduction pour mettre la main la bouche. De
mme le signe duportillon ou Lag sign test : lexaminateur maintient le bras flchi 90
point en avant (fig. 24), lorsque lexaminateur lche la main, il y a un rappel automatique de
la main sur le ventre (fig. 25) par dficience des rotateurs externes. Lors de la recherche de
rupture partielle de la face profonde comme on peut le voir dans les conflits postro-
suprieurs de Walch, on teste lpaule par un Relocation test : en dcubitus dorsal, bras en
dehors de la table, on met le bras en position darmer maximum (fig. 26). Les douleurs
peuvent diminuer lors de la rduction, mais cest surtout la topographie postrieure (fig. 27)
qui peut confirmer cette lsion ; contrairement un patient instable qui va apprhender cette
manuvre, et qui va tre soulag et rassur lors de la rduction.

Le testing du sous-scapulaire : se fait par une rotation interne contrarie (fig. 28), en
apprciant sa rsistance. Le patient doit tre capable de dcoller la main (fig. 29) qui est dans
son dos. Plus finement on recherche le dficit par le lift off test de Gerber : lexaminateur
retient la main du patient dans son dos (fig. 30) et lorsquil lche cette main, le patient doit
maintenir celle-ci en arrire et ainsi viter de se taper le dos (fig. 31). La recherche dun
dficit du sous-scapulaire se fait galement par le test de Napolon ou Belly press test : le
patient met les avant bras et les mains sur le ventre en dcollant les coudes vers lavant (fig.
32). En cas de rupture du sous-scapulaire, le coude revient le long du corps du ct ls, il est
impossible de garder le coude en avant.

Dautres manoeuvres sont spcifiques : le cross body arm : on met le bras en adduction
horizontale en forant sur le coude (fig. 33), cela rveille la douleur acromio-claviculaire.
Le Palm up test : permet de tester le long biceps (fig. 34) : bras en antpulsion et supination,
il met le biceps dans la zone de conflit. La douleur est antrieure le long de la gouttire. Ce
test nest pas spcifique.
Prise en charge thrapeutique :

La douleur tant le matre symptme, on va associer trois traitements simultanment.

Le premier est mdical, en fonction de la tolrance du patient. On peut prescrire un


antalgique qui sera pris en continu pour diminuer le seuil de la douleur et deux comprims
une demi-heure avant la sance de kin pour faciliter sa ralisation. Un anti-inflammatoire
matin et soir et un myorelaxant le soir. Des massages laide de pommade anti-
inflammatoire du trapze et de la rgion angulaire de lomoplate en arrire peuvent prcder
une douche trs chaude qui permettra de dcontracter lpaule. Dans la soire on pourra
privilgier la glace pour refroidir lpaule. Les infiltrations peuvent tre dun grand secours
mais ne doivent pas tre trop proches et rptes. Il est souhaitable de conserver cet outil
thrapeutique pour les crises dbutantes ou hyperalgiques.
Le second est la rducation comprenant deux volets : les sances de kin et lauto-
rducation.
Le kin sera sollicit trois fois par semaine. Il devra rchauffer et masser lpaule, exercer des
tractions progressives vers le bas, et en lvation antrieure en maintenant lomoplate dans le
creux de laisselle .La position de dcubitus dorsal semble mieux adapte car elle permet de
bloquer lomoplate sur le plan du lit et de faire tomber le bras plus facilement par la
pesanteur. La traction peut se faire dans la zone douloureuse pendant sept dix secondes si
on prend la prcaution dexercer une traction quivalente vers le bas pour remettre lpaule
en place (fig. 35) qui a pour but de gommer la douleur induite. Il faut toujours retrouver
une paule dtendue et peu douloureuse avant denchainer un autre mouvement. Le principe
est bas sur le reflexe de la main sur le feu : spontanment on retire la main, ce qui va
favoriser la raideur et lamyotrophie.

Cette rducation demande donc une traction dans la zone douloureuse acceptable (on laisse
la main sur le feu quelques secondes) pour ensuite tirer vers le bas pour dcoapter cette
paule.

Pour la rotation externe on bloquera le coude au corps en exerant en premier une traction
vers le bas puis une rotation externe et pour la rotation interne la main dans le dos. La
musculation fait partie de la rcupration, elle se fera douce et progressive par des
mouvements de haussement dpaules simultans devant une glace pour corriger une
mauvaise posture. Des mouvements de rameur symtriques et vers le bas peuvent recentrer
lpaule et favoriser le maintien du rachis. En piscine, tant immerg jusqu la rgion
cervicale, on effectuera des mouvements de brassage deau de larrire vers lavant du bas
vers le haut, ou dos brass.
Lauto rducation reste la pierre dachoppement du rsultat final. Seule la relle prise de
conscience par le patient de la ncessit de cette auto-rducation permettra dobtenir un bon
rsultat. La coopration patient-kin-spcialiste est indispensable. Le patient devra multiplier
les petits gestes et mouvements de rducation en les fractionnant plutt vingt fois une
minute que vingt minutes de suite. Il pourra commencer par un massage et une douche
chaude type de balno. Ensuite il se penche en avant avec des poids de trois quatre kilos
dans chaque main afin deffectuer des mouvements pendulaires symtriques. Les
mouvements dlvation antrieure seront faits allongs sur le dos mais progressivement en
position semi-assise et assis. Lidal est de travailler en actif aid avec lautre main qui exerce
une traction vers le haut : mains jointes, mains lenvers ou avec un manche balai les bras
lgrement carts. Pour la rotation externe, le coude est sur un coussin avec une ceinture
autour du corps pour bloquer le bras, la rotation se fera laide dun manche balai pouss
en rotation externe par la main valide. Pour la rotation interne la main dans le dos sera tracte
par lautre main situe au dessus de la tte par lintermdiaire dune ceinture comme pour
se scher le dos . Afin de dbloquer la scapulo-thoracique le patient devra se suspendre aux
portes en pliant lgrement les jambes. Ceci sera largement prfr la pouliethrapie qui est
asymtrique.
Le troisime est lapprentissage de positions ergonomiques afin dviter le conflit et
laggravation des lsions. Il est bas sur la dcoaptation. Cela consiste prvenir une
faiblesse du bras ou une douleur en se positionnant coude au corps et en supination. Quelques
exemples :

Pour conduire : main en bas du volant et passage des vitesses main avec le pouce vers le haut.

Pour essuyer : coude au corps et ponge tenue avec le pouce vers le haut, on frotte avec le
bord cubital.

Pour repasser : mettre la table trs basse et mettre la plaque du four cot pour glisser le fer
et non pas le soulever.

Pour tailler une haie : coude au corps et pour la coupe suprieure se rehausser avec un
escabeau.
Pour soulever un objet lourd : de face plier les genoux, coude au corps.

Pour une caissire : surlever le sige et avoir un sige tournant ;

Pour un technicien de surface : alterner main droite et gauche, pousser ou tirer sur les balais
et

fractionner lactivit.

Pour un poste la chaine : avoir la possibilit dalterner droite et gauche, de changer de


poste et de se rehausser pour avoir le niveau de travail des mains le plus bas possible.

Pour une secrtaire : reculer lcran dordinateur, poser les coudes pour dcontracter les
deltodes et raliser des mouvements de traction et mains derrire la nuque frquemment.

Dune manire plus globale : se surlever pour travailler sur un plan de travail qui doit tre
le plus bas possible, positionner les coudes au corps et les mains en supination ou pouces
tourns vers le haut. Ne pas oublier que chaque mouvement douloureux peut
tre immdiatement suivi dune traction du bras dans laxe (fig. 35) pour lever la douleur .

En conclusion :

Il faut prendre en considration de multiples facteurs : morphologique, familial, rachidien,


neurologique, psychologique, sociologique et organisationnel.

Le patient doit activement participer sa gurison. Il est primordial de lui expliquer sa


pathologie afin quil sadapte lui-mme aux sollicitations et quil se positionne favorablement
dans le respect de lergonomie.
La rducation en dessous de la douleur est peu efficace. Il a t dmontr (symposium de la
Socit Franaise darthroscopie 2010) que cette autorducation doit tre
supradouloureuse et encadre par un kinsithrapeute. Les manuvres dauto rducation
doivent tre effectues tout au long de la journe pour ainsi fractionner la douleur.
En cas de rupture le tendon va se rtracter progressivement. Sa qualit va saltrer et le
muscle va dgnrer en graisse. Au del de 2 ans les lsions peuvent devenir irrversibles. On
doit informer les sujets jeunes prsentant des ruptures traumatiques ou chroniques de cette
volution et leur proposer une rparation afin de stopper la dgnrescence.
Il est prfrable davoir une paule souple et muscle avec coiffe rompue quune paule
raide et une coiffe continente. De nombreux cas de large rupture ne prsentent aucune
douleur ou dficit.

Limagerie sera effectue en deux niveaux :

1) : Radios standard avec incidence sous-acromiale de Lamy et Acromio-Claviculaire,


associs une chographie.

2) : En cas de doute sur la qualit des tendons, un arthroscanner ou une IRMN complteront
lexploration.
Aprs un examen clinique prcis, un interrogatoire et une palpation clinique, on doit pouvoir
voquer ou suspecter un diagnostic prcis et ne plus utiliser le terme de PASH qui na
actuellement aucun sens.

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