Resumo - Joelho

JOELHO
INDICE
1 ANATOMIA DO JOELHO 3
1.1 ANATOMIA FUNCIONAL DO JOELHO 5
1.2 ANOTAES SOBRE ANATOMIA DO JOELHO 9
2 FRATURAS DO FMUR DISTAL-SUPRACONDILIANA 10
2.1 ANOTAES SOBRE FRATURA FEMUR DISTAL 24
3 A PATELA 25
3.1 SINDROMES PATELO-FEMURAIS 31
3.2 ANOTAES SOBRE PATELA 47
4 FRATURAS DA EXTREMIDADE PROXIMAL DA TBIA E 48
4.1 ANOTAES SOBRE PLAT TIBIAL 59
5 FRATURAS DA DIFISE DA TBIA E FBULA 60
5.1 ANOTAES SOBRE FRATURA TIBIA/FIBULA 79
6 LUXAES TRAUMTICAS DO JOELHO 80
6.1 ANOTAES SOBRE LUXAES TRAUMTICAS DO 91
7 LESO LIGAMENTAR DE JOELHO 92
7.1 LESO DO LCA 94
7.2 LESO DO LCP 98
7.3 ANOTAES SOBRE LESO LIGAMENTAR DE JOELHO 99
8 LESO MENISCAL 99
8.1 MENISCO DISCIDE 100
8.2 ANOTAES SOBRE LESO MENISCAL 101
9 OSTEOCONDRITE DISSECANTE 102
9.1 ANOTAES SOBRE OSTEOCONDRITE DISSECANTE 105
10 OSTEONECROSE DO CNDILO FEMORAL 106
10.1 ANOTAES SOBRE OSTEONECROSE DO CNDILO 111
11 OSTEOARTROSE DO JOELHO 112
11.1 ANOTAES SOBRE OSTEOARTROSE DO JOELHO 121
SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 2

JOELHO
1. ANATOMIA DO JOELHO
I INTRODUO :
- Articulao triaxial ( patelo-femoral, patelo-tibial, femoro-tibial)

- Amplitude de movimentao : extenso(10o),flexo(140o),rotao(8 12o)
II PELE :
- Vascularizao :
=> intrseca : artrias geniculares superior e inferior( ramo da art polptea) emitem
ramos perfurantes que se anastomosam em torno da patela
=> extrnseca : - ramo genicular descendente de art femoral superior
- ramo recorrente da art tibial anterior
- ramo descendente da art circuflexa femoral lateral
III ARQUITETURA SSEA :
- Patela : triangular anteriormente (pice inferior) e oval posteriormente (sendo

dividida em 07 facetas). Classificao de wiberg
- Sulco ou Goteira troclear
- Cndilo Lateral: mais comprido antero-posteriormente e mais largo medio-
lateralmente que o Cndilo Medial .
- Chanfradura intercondileana femoral
- Plat tibial : inclinao antero-posterior de 07 10o. O medial quase plano e o
lateral convexo
- Processos Espinhais : 02 salincias sseas na regio medial do plat
- Tubrculo de Gerdy : 02 03 cm lateral TAT
- Tuberosidade Anterior da Tibial : insero do tendo patelar
IV MENISCOS :
- Lateral : circular c/ largura antero-posterior uniforme

- Medial : formato de meia lua
- Ligamento cruzado anterior: estende-se da face medial do cndilo lateral at a rea
intercondileana anterior .
- Ligamento cruzado posterior : origina-se da face lateral do condilo medial
inserindo-se na rea intercondilar posterior
V COMPARTIMENTO ANTERIOR :
- Gordura de Hoffa - Bursas (04)

- Quadrceps - Plicas

JOELHO
VI COMPARTIMENTO MEDIAL :
- Camada superficial( funde-se ao retinculo medial ) :

fascia crural
fascia de revestimento do sartrio
fascia de revestimento do gastrocnmio
fascia popltea
- Camada intermediria( insere-se 08 cm abaixo da linha articular posterior pata de
ganso ): => ligamento colateral medial superficial
- Camada profunda :
Cpsula articular( em determinado ponto se espessa formando o
ligamento colateral medial profundo )
Pata de ganso( sartrio, grcil, semitendneo )
VII COMPARTIMENTO LATERAL :
- Camada superficial :
trato iliotibial( faixa de Massiat)
bceps femoral ( as duas pores unem-se nvel articular )
- Camada intermediria ;
ligamento colateral lateral ( forma o complexo arqueado junto com a
cabea lateral do gastrocnmio )
ligamento poplteo( uma irradiao lateral do semimembranoso)
- Camada profunda :
ligamento arqueado( origina da cabea da fbula inserindo-se entre as
duas membranas da cpsula)
cpsula articular
VIII COMPARTIMENTO POSTERIOR :
- Fossa popltea :
soalho superficial : nervo polteo, veia poltea, artria popltea
soalho profundo : superfcie posterior do fmur, cpsula posterior,
ligamento poplteo, msculo poplteo
parede medial : musculo gastrocnmio medial, semimembranoso e
semitendneo( mais superficial )
parede lateral: msculo gastrocnmio lateral, bceps femoral

JOELHO
1.1 ANATOMIA FUNCIONAL DO JOELHO
As estruturas sseas que formam a articulao do joelho so o fmur, a patela e

a tbia. Essas trs estruturas sseas formam trs articulaes distintas: uma
femoropatelar e duas femorotibiais. Todavia, funcionalmente essas trs articulaes
no podem ser sempre consideradas separadamente, pois existe uma relao
mecnica entre elas.
A articulao femoropatelar classifica-se como sinovial do tipo plana ou

planartrose e as articulaes femorotibiais tambm como sinovial sendo uma
condiloartrose dupla, ou uma dobradia.
A forma geomtrica do joelho , do ponto de vista sseo, desenhada

deficientemente para estabilidade. Para aumentar a estabilidade, um sistema
fibroelstico ou fibrocartilaginoso do menisco repousa sobre a concha tibial,
dependendo assim dos plats tibiais. Dois meniscos fibroelsticos intra-articulares
esto arranjados ao longo da borda perifrica da concha tibial. Os meniscos medial e
lateral esto inseridos no plat perifrico da tbia pelos fortes ligamentos coronrios. Os
meniscos dependem do lquido sinovial para a nutrio, exceto ao nvel dos cornos e
na margem externa, onde no h vasos sangneos. Terminaes nervosas esto
presentes nos cornos e na periferia. As funes dos meniscos so:
1) Absoro de choques;
2) Aprofundamento das superfcies articulares dos cndilos tibiais;
3) Favorecer a rotao do joelho
a) Rotao lateral da tbia no fmur, chegando ao ponto mximo de
"aparafusamento" no limite da extenso (posio do bloqueio da articulao);
b) Rotao medial da tbia no fmur para destravar durante a flexo.
O menisco medial, de um modo geral, tem a forma de um "c", mais largo na

sua poro posterior. O corno anterior est inserido na rea intercondilar anterior da
tbia, e o seu corno posterior, inserido na rea intercondilar posterior. Este menisco
est diretamente fixado ao ligamento colateral medial que mais importante que o
ligamento colateral lateral no que diz respeito estabilidade do joelho.
O menisco lateral descreve um crculo quase completo, se comparado a um "d".

Ele bem menor, e apresenta maior mobilidade em relao ao menisco medial. Os
cornos anteriores e posterior esto inseridos prximos s reas intercondilares anterior
e posterior.
A cpsula articular grande, porm no fecha completamente. As superfcies
articulares, ou seja, est ausente na regio anterior do fmur, o que permite que a
sinvia forme um grande "fundo de saco", que se expande para cima sob o quadrceps,
dando origem bolsa suprapatelar.

JOELHO
Ao nvel do fmur ela se insere perto da cartilagem articular na altura dos

epicndilos e na tbia distalmente prximo a insero dos ligamentos colaterais, porm
deixa espao para a passagem do tendo do poplteo e o tendo da cabea medial do
gmeo, mas ela tem um reforo anterior, pois se estende at a tuberosidade anterior da
tbia.
A poro mdio-medial da cpsula reforada pelo ligamento colateral tibial
(medial). Esse ligamento apresenta a forma de uma lmina fibrosa, mais larga
superiormente que inferiormente. Est inserido no menisco medial, sendo importante
no que diz respeito estabilidade do joelho.
A poro ltero-lateral da cpsula reforada pelo ligamento colateral fibular

(lateral). Esse ligamento muito mais estreito que o ligamento colateral tibial. Estende-
se para baixo, a partir do epicndilo lateral do fmur at cabea da fbula.
Duas estruturas tambm muito importantes so os ligamentos cruzados anterior

e posterior. O ligamento cruzado anterior tem origem na parte anterior da rea
intercondilar da tbia, da se dirige para cima, para trs e lateralmente, inserindo-se na
face medial do cndilo lateral do fmur. Tem como funo impedir o deslocamento
posterior do fmur sobre a tbia e a hiperextenso do joelho. O ligamento cruzado
posterior o mais resistente dos dois ligamentos cruzados, tem sua origem na parte
posterior da rea intercondilar da tbia, da se dirige para a face lateral do cndilo
medial do fmur. Tem como funo impedir o deslocamento anterior do fmur sobre a
tbia ou a "luxao" posterior da tbia.
A irrigao do joelho feita por cinco ramos da artria popltea que uma
continuao da artria femoral. Esses ramos so: artria genicular lateral superior,
artria genicular medial superior, artria genicular medial e as artrias geniculares
lateral e medial inferior.
Existem duas dzias de bursas localizadas no joelho. Cada uma dessas

funciona para reduzir a frico entre msculo e tendo, entre tendes, ou tendo e
osso. Anteriormente esto localizadas as bursas pr-patelar, infrapatelar (superficial e
profunda), suprapatelar, e da pata anseriana (mais distal e medial). Posteriormente
est localizada a bursa entre a cabea medial do msculo gastrocnmio, o tendo do
msculo semimembranoso e a cpsula pstero-medial. Essa bursa a que mais nos
interessa ao estudo do cisto de Baker. Ela se comunica com a cavidade articular
atravs de um orifcio localizado na face posterior do joelho. Esse orifcio fechado em
extenso e aberto em flexo.
A musculatura em torno do joelho tem um papel importante tanto na funo

normal do joelho quanto na proteo contra leso. A funo da musculatura diminuir
a susceptibilidade do joelho s leses, direta ou indiretamente.

JOELHO
Os msculos que participam nos movimentos da articulao do joelho so:
- Msculo reto femoral (biarticular)
Origem - espinha ilaca ntero-inferior e sulco acima do acetbulo;

Insero - base da patela e, atravs do tendo patelar, na tuberosidade da tbia;
Inervao - N. femoral;
Ao - extenso do joelho.
- Msculo vasto lateral
Origem - no trocanter maior e na parte lateral da linha spera;

Insero - bordo lateral da patela;
- Msculo vasto medial
Origem - linha spera, medialmente;

Insero - bordo lateral da patela;
- Msculo vasto intermdio ou crural
Origem - na face anterior do corpo do fmur;

Insero - bordo superior da patela;
- Msculo poplteo
Origem - no cndilo lateral do fmur;

Insero - nas faces mediais e posterior da tbia;
Inervao - N. tibial;
Ao - flexo do joelho, rotao interna, fornece estabilidade pstero-lateral e,
"destrava" e estabiliza a articulao do joelho.
- Msculo plantar delgado
Origem - linha spera do fmur;

Insero - regio posterior do calcneo;
Ao - auxilia na flexo do joelho.

JOELHO
- Msculo sartrio
Origem - espinha ilaca ntero-superior;

Insero - parte alta da face medial da tbia;
Ao - auxilia na flexo e rotao interna do joelho.
- Msculo tensor da fscia lata
Origem - espinha ilaca ntero-superior;

Insero - tracto iliotibial, que se fixa ao cndilo lateral da tbia;
Inervao - N. glteo superior;
Ao - ajuda a manter o joelho estendido (estabilizao lateral do joelho).
- Msculo grcil
Origem - corpo e ramo inferior do pbis;

Insero - parte superior da face medial da tbia;
Inervao - N. obturador;
Ao - auxilia na flexo e rotao interna do joelho.
- Msculo bceps femoral
Origem - poro longa (P.L.): tuberosidade isquitica

poro curta (P.C.): linha spera do fmur;
Insero - as duas pores fundem-se distalmente e vo at a face lateral da
cabea da
fbula;
Inervao - P.L: N. tibial
P.C. : N. fibular comum;
Ao - as duas pores so motoras primrias na flexo e rotao externa do
joelho.
- Msculo semitendinoso
Origem - tuberosidade isquitica;

Insero - superfcie medial da parte superior da tbia;
Ao - flexo e rotao interna do joelho.
- Msculo semimembranoso

JOELHO
Origem - tuberosidade isquitica;

Insero - parte posterior do cndilo medial da tbia;
Ao - flexo e rotao interna do joelho.
- Msculo gastrocnmio (poro lateral e medial)
Origem - face posterior dos cndilos femorais;

Insero - face posterior do calcneo, atravs do tendo calcneo;
Ao - contribui na flexo do joelho.
1.2 ANOTAES SOBRE ANATOMIA DO JOELHO:

JOELHO
2. FRATURAS DO FMUR DISTAL-SUPRACONDILIANA
Epidemiologia:
4-7% fraturas do fmur sendo que 8-38% casos so expostas

Leso do n.fibular comum em 3-4% casos.
Acomete 2 grupos principais de pacientes: mulheres > 50
anos(osteoporose/baixa energia) e homens jovens(alta energia).O n. de fraturas
cresce exponencialmente com a idade.
Conceito:
Amatuzzi compreende a rea que vai de 7,5-15cm da superfcie articular do

fmur distal at a rea entre os cndilos.
Rockwood - rea supracondiliana do fmur definida como a zona entre os
cndilos femorais e a juno da metfise com a difise(9-15cm) distais.
condilo lateral Estende-se proximalmente.Mais largo,quase plana

e ponto de insero do lig colateral fibular.
condilo medial Mais longo e estende-se mais distalmente. mais

posterior que o lateral na incidncia de perfil.A superfcie externa medial mais
convexa e ponto de insero do lig colateral medial.O tuberculo do adutor,onde
se insere o adutor magno,localiza-se na sup media proximal.
Em perfil a difise se alinha com a metade anterior do condilo lateral.Ao se
observar a superfcie articular distal dos dois cndilos, nota-se que forma um trapzio
Trclea(sup deslizante patelar) / Fossa intercondilar

JOELHO
- A face lateral - Local insero lig colat.lateral

- A face medial tem 2 relevos: Tub adutores(insero adutor magno)
Epicndilo medial(insero lig oblq posterior).
- Na fossa intercondilar inserem-se os lig cruzados.
Mecanismo de leso:Variado.No podemos separar o trauma indireto do direto

como causador da fratura.
Fratura supracondilar trauma em hiperextenso + flexo no plano
sagital.A patela pressionada sobre a metfise age como um fulcro.Neste tipo extra-
articular.
Fratura unicondilar do fmur condilo medial ,lateral ou Hoffa(posterior
ao complexo medial ou lateral).Mecanismo indireto com joelho em varo/valgo forando
o fmur contra a tbia.
Fratura supra-intercondilar trauma direto com joelho fletido(mais

comum.Neste caso o trauma geralmente contra o painel do carro).Em idoso, ocorre
queda sobre o cho com joelho fletido.A patela penetra entre os cndilos(rea de
predomnio de osso esponjoso)
- Existem algumas reas suscetveis a fratura:

Fossa intercondilar profunda,em relao ao plano
sagital
Regio metafisria junto a transio do osso cortical
trabecular.
No plano frontal, as partes crticas de menor resistncia biomecnica

estende-se obliquamente de proximal para distal e de posterior para anterior.As partes
de maior resistncia so a linha spera e cortical diafisria anterior.
- Nas fraturas em T,Y ou V, o fragmento proximal vai de encontro ao

distal promovendo a separao dos cndilos e incongruncia articular.
Deformidades A deformidade caracterstica o encurtamento com angula

posterior e deslocamento posterior do fgto distal .Quadrceps,isquiotibiais e
gastrocnmio atuam na deformao junto ao fragmento proximal.O gastrocnmio age
no fragmento distal,potencializando encurtamento,rotao e angulao..Os adutores
adicionam varo .A maior parte das fibras do adutor magno e longo inserem-se no
fragmento proximal.As fibras que inserem-se no distal promovem valgo e rotao
externa.

JOELHO
Leses associadas :
fratura acetbulo,difise e colo do fmur e leses ligamentares de
joelho.(Quando acomete ligamentos do joelho(luxao) podem acometer a
artria femoral junto ao canal dos adutores(40%))
80% tem leses craniofaciais,patelar ou plat tibial.
art popltea vaso mais fcil de ser lesado.A artria femoral encontra-
se medial.Os limites anatmicos da art popltea so os m.adutor magno e sulco
intercondilar.A ast popltea passa posterior ao joelho sobre o m.poplteo.
Exame fsico - avaliao completa do paciente

pulsos poplteo e tibial distal assim como avaliao neurolgica
Exames
Radiodrafias AP e lateral do fmur distal e oblquas a 45o
TC e arteriografia
Classificao das fraturas

supracondilares do fmur AO
A - extra-articulares
B - articulares parciais
C - articulares totais
A1 suprac sem desvio

A2 junto a metfise,com desvio
A3 supracond cominutiva
B1 lateral marginal
B2 vertival,acometendo o cndilo
B3 ft de um cndilo
C1 suprac no cominutiva em T ou V
C2 suprac cominutiva
C3 supra e interc cominutiva
Classificao de Neer mais aceita nos EUA,mas no d prognstico
I desvio mnimo 31%

II desvio dos cndilos
IIa cndilo desviado medial(29%)
IIb cndilo desviado lateral(21%)
III - cominutiva com acometimento supracondilar e diafisrio(19%)

JOELHO
Classificao de Seinsheimer
I desvio <2mm ou sem desvio

II fraturas que acometem a metfise distal,sem extenso intracondilar
IIa em 2 partes
IIb cominutiva
III acomete a fossa intercondilar com acometimento de um ou os 2 cndilos
IIIa com desvio cndilo medial
IIIb desvio do cndilo lateral
IIIc desvio dos cndilos lateral e medial
IV envolve a sup articular
IVa- envolve cndilo medial
IVb envolve o cndilo lateral
IVc fratura complexa,cominutiva,envolvendo a fossa intercondilar ou os 2
cndilos
Seinsheimer concluiu:
I e II elevado grau de osteoporose
IV em jovens,alta energia
IIb alta energia e pior que IIa

JOELHO
IIIa e IIIb melhor prognstico que tipo IIIc
Tratamento no cirrgico
Fatores do paciente
sem condies cirrgicas
no deambuladores
Fatores da fratura
no deslocadas/ incompletas
impactada estvel
no reconstruvel
osteopenia grave
trauma raquimedular com fratura associada
fratura exposta III Gustilo
Fatores do cirurgio
inexperincia
falta de instrumental
O ideal que o paciente seja transferido para outra unidade com mais
recursos.O tto no cirrgico requer 6-12 sem trao esqueltica seguido por rtese e
resultados ruins
TTo conservador:
Consiste em reduo incruenta mantida por trao esqueltica por 6-12

semanas e posterior imob gessada at consolidao da fratura.Trao na TAT e
membro mantido no Splint de Thomas com joelho em 20-30 de flexo.A trao corrige
encurtamento e lateral.O nico defeito no aceitvel o recurvatum.A direo da
trao em linha correspondente a bissetriz do entre o eixo do fmur e tbia e joelho
a 25 de flexo.Fazer Rx de 2/2 dias para avaliar a reduo.Na 1 semana , iniciar com
mov ativa do p e tornozelo.Na 2 semana,contrao do quadrceps.Final(4 semana),
iniciar exerccios de flexo-extenso joelho.No mnimo por 6-8 sem.A partir deste
perodo pode iniciar a marcha com carga parcial ou trocar trao por imobilizao
gessada.
O objetivo do tto conservador no a reduo antmica da fratura , mas a
restaurao do alinhamento axial e comprimento.
Eixos de alinhamento:
Vertical tangente

JOELHO
Mecnico passa atravs da cabea do fmur e metade da sup articular

do joelho no plano frontal(faz 3 de varo com eixo vertical)
Anatmico valgo de 7-11(mdia 9) em relao ao eixo vertical no

plano forntal.
O entre os eixos mecnico e anatmico formam o valgismo

fisiolgico.
Normalmente a art joelho fica em paralelo ao solo.O eixo
anatmico - ngulo entre a difise e a art joelho tem em mdia valgo de 9o
Eixo mecnico do fmur => linha do centro do quadril at o centro

do joelho
Eixo mecnico do MMII => linha do centro do quadril at o centro
do tornozelo
Eixo anatmico do fmur => linha da fossa piriforme at centro do
joelho
Eixo mecnico da tbia => linha do centro do joelho at o centro do
tornozelo (igual ao eixo anatmico da tbia)
Linha de orientao axial => tornozelo (atravs do pilo), joelho
(cndilos femorais), quadril (da ponta do trocanter menor at centro da cabea
do fmur)
pice da deformidade =>
determinado pelo formado pela interseo
dos eixo mecnico do fmur e mecnico da
tbia

JOELHO
TTo cirrgico
A osteossntese dificultada por
uma cortical fina,cominuio,osteopenia e canal
medular largo
Planejamento pr-operatrio sempre

1. Comea com a reconstruo
da sup articular
2. acoplamento do segmento
articular ao fgto proximal
3. enxertia ssea
Material cirrgico:
1. placa lamina
2. placa de apoio condilar
3. placa de compresso DCP
4. pinos intramedulares Rush
5. pinos intramedulares Ender
6. pinos antergrados travados
7. pinos retrgrados travados

JOELHO
Fraturas periprotticas - se preocupar com a prtese apenas se no estiver

bem presa.
Osteopenia grave - cimento ou compresso da fratura com encurtamento de 2-

3cm para estabilizar
Parafusos -fraturas B e C
fraturas B
parafusos de
compresso interfragmentar - 6.5mm
esponjoso para ft intercondilar
parafusos de suporte -
com arroela colocado no fgto prox
no pice da fratura
Placa laminada de 95(mais usada) - baseia-se

no conceito que a sup articular anatomica forma 95o com
a cortical lateral.Determina-se o ponto onde dever
penetrar a placa que se localiza a 1.5-2.0cm da sup
articular ;entre a juno do 1/3 ant com o 1/3 post da
dimenso sagital mais longa do cndilo lateral ou ao ponto
intermedirioda metade anterior do cndilo lateral.
A 1 etapa a reconstruo artivular que pode ser
feita com fio K.Aps a reduo anatmica ,coloca-se a
placa a 1,5-2cm da sup articular distal junto ao 1/3 mdio
da poro anterior dos cndilos,na posio de maior
largura.O prximo passo a fixao com parafusos de
esponjosa 6.5mm(um anterior e outro posterior) na placa
ou fora dela(parafusos interfragmentares)
O posicionamento correto da lmina
exige:
1o fio K ao longo da sup articular distal

2o cruzando a sup anterior do fmur sobre o sulco patelar.
3o fio K no cndilo lateral,distal ao ponto de penetrao da lmina e
paralelo aos outros fios K.O 3o fio serve como guia para o trajeto da
placa.Depois de preparado o caminho para a placa ,atravs de brocas,escolhe-
se a placa exigindo o mnimo de 8 corticais no fgto prox

JOELHO
Parafuso condilar dinmico(DCS) Tem mesmo formato da placa condilar,

mas a lmina foi substituda por um parafuso.
1a etapa continua sendo a
reconstruo articular.
Coloca-se um fio K como guia
ligeiramente mais prox a 2cm da sup articular,na
juno entre o 1/3 ant e 2/3 post ou no meio da
metade anterior do condilo lateral.
O fio K dever ficar paralaelo a sup
articular distal no plano frontal e paralelo a sup
lateral nocondilo lateral.
Fresa-se o canal com profundidade
de 10mm inferior a do fio embebido no osso,selecionando-se em seguida um
parafuso 5-10mm mais curto que a fresa.
Insere-se o parafuso de compresso interfragmentar e seleciona-se
e coloca a placa lateral que deve permitir a colocao de pelo menos 8 corticais
prox.Para garantir o controle rotacional adequado pelo menos 1 parafuso deve
ficar no fgto distal - parafuso esponjoso de 6.5mm
A grande vantagem a compresso adicional pelo parafuso nos cndilos.
Placas de suporte condilar(para fraturas C3) - no oferece estabilidade em

varo ou valgo o que pode ser corrigido por outra placa
contralateral.Essas placas tem lado!

JOELHO
Placas de compresso dinmica(DCP ou LCDCP) Consiste em uma placa

de compresso que permite fixao com mltiplos parafusos de esponjosa e permite
moldagem para adaptao ao cndilo femoral lateral.No fornece fixao to rgida
quanto um aplaca angulada.Usada em faturas A,C1 ou C2 em que o componente
mtafisrio extremamente proximal.Se possvel 8 pontos de fixao cortical distal essa
placa talvez seja suficiente
Pinos intramedulares Rush / Ender / pinos travados(hastes)
Hastes intramedulares antergradas - permitirem a colocao de 2 parafusos

de bloqueio distal.Fraturas tipo C podem ser fixadas dessa forma se parte
supracondilar for proximal o suficiente.O componente intercondilar deve ser fixado
primariamente.
Haste intramedular retrgrada travada (DFN distal femoral nailing)

hastes supracondilares curtas
hastes de comprimento total
pelo menos 2 parafusos travamento
As hastes so usadas para fraturas extra-articulares localizadas

entre 8-10cm da superfcie articular ou em caso de fraturas intra-articulares
devidamente reduzidas e fixadas com parafusos
A vantagem das hastes a carga precoce

JOELHO
Dispositivo supracondilar de Zickel - par de hastes em forma de esqui com

espanses terminais que acoplam parafusos de travamento.Assemelha-se aos pinos
de Ender.
Fixador externo - unilateral ou hbrido

Raramente utilizado, exceto como fixao temporria em politraumatizados
instveisMelhores implantes

JOELHO
Protocolo para tto fraturas(Classificao AO)
Fraturas tipo A - HIM-B antergrada se osso distal suficientes

Fraturas tipo B - B3(Hoffa) - RAFI com placa pstero-lateral ou pstero-medial
Fraturas tipo C1 - HIM-B antergrada
Fraturas expostas
debridar e lavar com 9-12 l sol salina
congruncia articular deve ser restaurada imediatamente
I,II e IIIA - fixao definitiva
IIIB - fixador uniplanar com meio pino cruzando a articulao
Vias de acesso cirrgico:
Paciente em decbito dorsal.A maioria abordado por inciso

lateral(parapatelar).
Abordagem lateral (padro) ou parapatelar
A inciso longitudinal centrada na poro mediana do cndilo femoral

lateral(anterior ao lig fibular colateral).Extenso proximal na poro diafisria do fmur
e extenso distal de inclinao anterior at a TAT.Aps incisar a pele,incisar a fscia
lata identificando o vasto lateral.Se necessrio extender a inciso , divulsionar as fibras
do trato iliotibial e identificar a artria geniculada lateral superior que dever ser ligada.
Abordagem lateral modificada

JOELHO
Usada para para melhor exposio articular(fraturas C3) atravs da

osteotomia da TAT.
Macheia-se previamente o orifcio de anterior para posterior para a
fixao da TAT no fim da cirurgia.Usa-se uma pequena serra para obter um
bloco de 1.5x3.0x0.5cm.
No final este bloco fixado com um parafuso 6.5mm de esponjosa.
Outra opo para fraturas C3 a tenotomia do tendo infra-patelar em forma de

"Z".
Abordagem lateral minimamente invasive
Para fraturas no C3 - limita a visualizao da sup articular

Exige experincia
O material fica limitado ao parafuso DCS ou a placa de suporte
condilar
Abordagem medial
Para fraturas do cndilo medial(B2 e B3 medial)

C3 com necessidade de placa medial
Inciso medial reta ao longo da coxa que se prolonga at o tub
adutores
Incisa-se a fscia profunda, em linha com a inciso cutnea
elevando-se o vasto medial e tendo acesso ao cndilo - tentativas de ampliar
proximalmente podem lesionar a art e veria femorais
Abordagem antero-lateral
uma via menos utilizada e a fratura abordada entre o vasto

lateral e reto femoral.
Oferece boa visualizao articular sem precisar de osteotomia.
Desvantagem de se lesionar o vasto intermdio
Sua principal indicao para fixao do cndilo medial(B2).Pode
ser usada como via auxiliar para colocao de um placa medial.
Dupla via
Inciso anterior ao tubrculo dos adutores.Afasta o vasto medial
anteriormente ao adutor magno,expondo-se a difise do fmur.Identifica-se a
art.geniculada medial.Para melhor exposio, liberar o retinculo medial e cpsula
tomando cuidado para no lesar o menisco medial.O maior risco para a via medial
a leso das artrias e veias femorais

JOELHO
Via de Olerud Mercedes-Benz Abandonada por necrose da ferida

frequente
Fixao intramedular retrgrada - via transtendo ou parapatelar
Independente do que for usado, o resultado cirrgico deve atender aos

princpios
fratura articular - estabilidade absoluta
fratura metfise - estabilidade absoluta
fratura difise - estabilidade relativa
Complicaes
Agudas
vasculares - leso da art popltea e vasos geniculados
infeco(0-28%)
perda da reduo
quebra material de sntese
limitao da mobilidade frequente e tem como fatores
predisponentes:
- reduo inaceitvel da superfcie articular
- aderncia intra-articular
- contraturas capsuloligamentares
- atrito do quadrceps e m.isquiotibiais
- artrite ps-traumtica
Tardias
infeco
pseudartrose - no to frequente (0-22%),para cirurgia(14-19%)

JOELHO
a) ps epifisria - rara( exceo - articulares parciais - tipo B que tm

fixao difcil devido a foras de cisalhamento e fgtos distais pouco
vascularizados)-fixao rgida com compresso fgtos
b) ps metafisrias - se tornam tipo A pois tem fgtos articulares j consolidados

.Usa-se placa com lmina 95o tambm com fixao rgida.
Uma vez com pseudartrose,lembrar que o joellho que fica rgido e o que
move a pseudartrose!!!.
consolidao viciosa - varo mais frequente(rotao fragmento
distal) - correo com osteotomias/ilizarov(alongamento sseo). de 10-15 /
desvio de afastamento ou encurtamento entre os fragmentos.Com hastes
intramedulares, a tendncia consolidao em valgo.
dor - s retirar a sntese toda aps 18-24 meses
rigidez de joelho - melhor abordagem a preveno.Flexo sob
anestesia em casos mais graves ou aberta com luxao medial do mecanismo
extensor e ruptura das aderncias.
artrose ps traumtica - tto com osteotomias ou
artroplastias/artrodeses
2.1 ANOTAES SOBRE FRATURA FEMUR DISTAL:

JOELHO
3. A PATELA
Maior osso sesamide do esqueleto ficando entre as fibras da fscia lata e

tendo quadrceps.
A patela fica incrustrada entre uma estrutura facial formada pela coalizo do t
quadrceps com a fscia lata e banda iliotibial.Essas estruturas se unem para formar os
retinculos.
Forma tringulo com pice para baixo
superiores da sup posterior
cartilagem cruzada por uma crista que a
divide em faceta lateral(maior 50% sup
articular) e medial.Uma 2 crista vertical
forma uma 3 faceta faceta mpar.
Duas cristas horizontais definem as
facetas sup,mdia e inferior
Funo da patela
incrementar a eficcia mecnica do t.quadrceps
proteger os cndilos femorais contra leses e complementar a
nutrio articular do fmur e da prpria patela.
funciona como uma polia que potencializa a ao do quadrceps e
o une ao t.patelar.A rea de contato da cartilagem articular entre a patela e
fmur distal varia conforme a flexo:
135 - patela se apia na fossa condilar
45-135 - faceta mpar entra em contato com fmur distal
Entre 45 e extenso total rea superior e mdia so as nicas
partes o mecanismo extensor que se articulam com o fmur.
A fora para extenso depende da distncia ente o lig patelar e centro de
rotao do joelho,numa linha perpendicular ao ligamento
O mecanismo extensor
Formado pela patela,.quadrceps e t.patelar.Tem a funo de manter o corpo
ereto e superar a gravidade.
O quadrceps
reto femoral se insere no
fmur
vasto medial - vasto medial
longo forma ngulo de 15-18 ao se
inserir na patela
vasto medial oblquo
insere-se mais distalmente com 50-55 .

JOELHO
vasto lateral se insere lateralmente com 30

vasto intermdio insere-se parte superior da patela
Classificao de Wiberg pela anatoma das facetas:
I faceta medial e lateral iguais

II - superfcie medial menor que a lateral mas ambas cncavas
II/III tipo II com a faceta medial plana
III superf medial pequena e convexa
IV sem superfcie medial
V Sem superf medial nem crista central e apresenta-se luxada
lateralmente(incorporada por Baumgartl patela tipo Jagerhut gorro de caador)
Vascularizao da patela anel arterial dorsal

vaso circlunfexo superior central,circunflexos medial,lateral
superior, lateral inferior e vaso tibial recorrente inferior.
A parte superior do anel vascular passa atrs do t
quadrceps enquanto a parte inferior passa atrs do
t.patelar atravessando o coxim de gordura.
O principal suprimento intra-sseo penetra atravs
do 1/3 mdio da parte anterior do corpo do osso e atravs
dos vasos do plo distal
Inervao 3 ramos do nervo safeno que penetram

pelo lado medial.No h inervao penetrando pela
margem externa.
Fraturas da patela
1% de todas as fraturas
20-50 anos
2 homens: 1 mulher
Mecanismo de fraturas
Impacto direto a maioria grande energia
Impacto indireto pouca ou grande energia mecanismo
extensor rompido.A fratura geralmente assume a forma transversa com
alguma cominuio do plo inferior e o deslocamento depende da leso
retinacular(A leso retinacular maior se tauma indireto)
Sinais e sintomas
dor, edema e diminuio de fora.
Hemartrose pode indicar leses associadas, assim como a
extremidade inferior em rot externa ou interna.

JOELHO
Abrases e feridas devem ser examinadas cuidadosamente pois as

fraturas expostas de patela devem ser debridadas em 6-8hs.Faz-se a
artrocentese e em seguida injeta-se soluo salina no joelho e verifica-se se o
mesmo sai pelas feridas do joelho.
Teste da extenso - injeo de lidocana 10ml e marcana(1:1) sem
vasoconstrictor, coloca-se uma pequena almofada embaixo do jelho e pede para
fazer a extenso - A extenso indica apenas que o mecanismo extensor no foi
rompido, mas no impede que haja uma fratura.A impossibilidade da extenso
implica que se houver fratura o retinculo foi lesado - cirurgia.
Radiografias PA - patela ao Znit (para cima)

Perfil(analisa a sup articular e desvio dos fgtos)
Axial (pode mostrar linha vertical de fratura e deslocamento) facilita a
visualizao de defeitos osteocondrais.A tcnica de Merchant feita com paciente em
decbito dorsal e joelho flexionado a 45.O fx de rx colocado a 30 em relao a
horizontal e perpendicular ao chassi.
Patela baixa indica ruptura do tendo quadrceps

Patela alta indica fratura
Mtodo de Install melhor mtodo

para analisar a altura da patela relao entre
a maior extenso diagonal da patela e
comprimento do tendo patelar que deve ser 1,0
no joelho normal.Se valor<0.8 indica elevao da
patela ou ruptura do tenda patelar.
Patela normal
localizada na linha mdia do
sulco femoral
Altura da patela(<2cm)
baseia-se no plo inferior, normalmente
localizado acima de uma linha paralela
com a superfcie de sustentao do
pesoapresentada pelo cndilo femoral
distal.
Plo proximal abaixo da sup
anterior da difise do fmur, com o joelho
flexionado a 90
Cintilografia,TC e RM so pouco utilizadas.Cintilografia(ft por estresse e

infeco),RM e TC visualizar fgtos osteocondrais

JOELHO
Classificao AO de fraturas
Sem desvio
transversa,estreladas e verticais
Com desvio -
transversa,estreladas,multifragmentares,
polares(prox e distais) e osteocondrais
FT sem desvios
Transversas - 50-80% ( 80% casos
ocorre entre o tero mdio e inferior) foras
longitudinais excessivas
estreladas 30-35%(65% casos sem desvio) - impacto direto de grande energia
com fraturas dos cndilos associada.Ggeralmente o envoltrio de tecisos moles
encontra-se intacto e afratura no deslocada
marginais ou longitudinais 12-17%. As marginais e verticasi acometem a
faceta lateral e decorrem de traumas diretos
Fraturas com desvio
Separao dos fgtos > 3mm
Incongruncia articular de 2mm ou mais
Fraturas incomuns
Patela bipartida ausncia de fuso de dois ou mais centros de ossificao/
8% casos
Fratura plo superior forma de fratura transversa com leso do mecanismo
extensor do quadrceps a partir da patela avulso
Fratura do plo inferior avulses sseaas no ponto de origem do tendo
patelar
Fratuas osteocondrais requerem TC,RM ou artrografia.Envolvem a faceta
medial ou cndilo lateral do fmuraps luxao ou subluxao patelar
Tratamento
TTO no cirrgico
Amarrao em banda de tenso padro ouro
Patelectomia parcial
Patelectomia parcial+banda de tenso
Patelectomia total
Sempre deve tentar preservar a patela!
TTO no cirrgico- sem desvios

Fragmentos separados <3mm ou degrau articular <2mm
Integridade da sup articular
Perfeira funo do m.extensor

JOELHO
Drenar hematomas,gelo, gesso inguinopodlico por 4-6 sem

e retornos com rx para verificar a reduo.
TTO cirrgico - com desvio

Objetiva-se reduo anatmica,fixao interna e reconstruir sup articular e
mecanismo extensor
Parafusos canulados de 4.0-4.5mm,fios K e fio de ao de 1.2mm e 1.0mm ,pina
de reduo e cateteres para angiografia e arame de cerclagem

JOELHO
Ps operatrio drenos por 48hs.Adiar os exerccios at a cicatrizao da

ferida at 3 sem.Elevao da pele com 1 semana aps interveno.Exerccios
isomtricos aps 2 sem e apoio do peso conforme consolidao ao Rx
Patelectomia total
Apenas se leso irreparvel deve-se ter cuidado de abrir retalhos de

espessura total e preservar as partes viveis do t.patelar e mecanismo extensor.A folga
deve ser retirada aps a retirada da patela com tenso do mecanismo extensor
restante a 90 - imbricar tecidos.Se o tendo for insuficiente se usa 2 tcnicas:
Procedimento de rebaixamento V plastia de Shorbe e Dobson Expe-se

7.5cm proximal do t quadrceps. feito um retalho em V aos 6cm proximal a partir de
uma base distal de forma que 6-12mm do tendo fique em continuao com o
retinculo.Os cantos do retalho podem ser reforados com sutura.O pice do retalho
rebaixado e suturado no t.patelar

JOELHO
Tcnica de entrelaamento de tendo Coloca-se o joelho em hiperextenso

e mede-se a falha.retira-se enxerto tendinoso com o dobro do tamanho do defeito
+5cm. Retira-se 1-1.5cm de fx tendinoso da fscia lata ou banda iliotibial enrolado
sobre o prprio eixo e suturado sobre si mesmo.Em seguida se entremeia o quadrceps
ao enxerto e ao t.patelar
Resultados da patelectomia total - perda de fora de 49% quadrceps,-18 de

ADM e instabilidade joelho e perda de 50% excurso da extremidade inferior na fase de
avano do ciclo da marcha.
Conduta ps patelectomia proteger joelho de 3-4 sem com imobilizao
Complicaes:
Infeco debridar e avaliar a estabilidade da fixao
ATB por 6 sem
Perda da fixao/refratura afastamento de 3-4mm ou

incongruncia articular > 3mm reoperar
Dor pelo material de sntese retirar a cerclagem
Retardo de consolidao e pseudartrose - >2meses com lacunas

>2mm(sem consolidao).A pseudartrose mais comum se fraturas transversas
e cominudas
Artrose ps traumtica - Alguns casos dedor intratvel anterior da
patela foram tratados atravs de realinhamento distal da patela procedimento
de Fulkerson ou Maquet
Perda de ADM fazer manipulao sob anestesia ou
quadricepsplastia (aps 8-12m)
3.1 SINDROMES PATELO-FEMURAIS
Anatomia e biomecnica:
A patela passa a se articular com a trclea a 20 de flexo quando fica
estvel no sulco troclear. A trclea a parte superior da superfcie articular do fmur
com duas facetas articulares: externa (mais alta e em contato com a superfcie articular
lateral da patela) e interna(ligeiramente convexa e menor contato com a superfcie
medial da patela ) .Nos ltimos 30 de extenso ativa, a patela age como fulcro de
alavanca aumentando a potncia do quadrceps no mecanismo extensor.A cartilagem
da patela a maior do corpo humano, tendo em mdia 7mm.O pouco contato medial
faz faz com que a carga seja muito grande ,aumentando a presso articular neste lado.
A articulao femoropatelar ponto de apoio do m.quadrceps femoral e
responsvel pela sua desacelerao evitando que o centro de gravidade corporal
passe para frente..O m.vasto medial (m.guardio da patela) estabiliza a patela para que

JOELHO
o resto do quadrceps atue, no sendo responsvel pelos ltimos graus de extenso

ativa do joelho sendo esta feita pelos componentes longos do quadrceps.A excurso
da patela no joelho adulto de 6cm e na extenso o quadrceps a faz subir mais 3mm.
O entre o eixo do quadrceps e lig patelar chamado de ngulo Q.Este
formado pela interseco entre a linha da EIAS at o centro da patela e a que vai
da TAT ao ponto de insero do lig patelar.
Se > 15 - efeito valgizante do quadrceps(efeito Bowstring ou arco
de corda) e SDFP com ou sem instabilidade.O efeito Bowstring pode ser tambm ser
definido pelo aumeto da TA-GT.Os fatores que aumentam o ngulo Q so:
Joelho valgo
Rotao interna do fmur
Insero lateralizada do t.patelar
Rotao externa da tbia
Quando a contrao do quadrceps causa leso osteocondral no plo inferior da

patela que afeta adolescentes e adultos jovens.No plo superior a osteocondrite por
trao chamada Jumpers Knee e quando se instala na insero lig patelar chma-
se epifisite distal da patela ou: entesite,tendinite patelar,...
Os fatores que contribuem para aumeto da presso femoropatelar so:

Patela alta
Retraoes musculares dos flexores do joelho
Deslizamento lateral do curso patelar
Desequilbrio muscular com predominncia do quadrceps da coxa
Fatores de estabilizao da patela:
Muscular principal m.vasto medial oblquo(estabiliza mais do que

estende pois se insere com 55 de angulao)

JOELHO
sseo vertentes trocleares , principalmente a lateral que cerca de

4,5mm mais anterior que a medial protegem a patela da translao lateral.A parte mais
profunda da patela de 5,2mm
Ligamentar :
plano superficial vasto medial e vasto lateral
plano profundo aletas patelares ligamentos de Kaplan,mais
espesso e resistente.
A instabilidade femoropatelar a mais frequente patologia ao nvel do joelho de

adolescentes ou adultos jovens.De incio necessrio avaliar a leso cartilagnea da
patela(condromalcia) associada.Fatores que interferem na nutrio patelar:
proprieddes bioqumicas do lq sinovial,desvios axiais em varo,valgo ou rotacionais,
hemartrose traumtica,derrames sinoviais persistentes,leso do LCP.A condromalcia
localiza-se na faceta medial,crista ou faceta lateral da patela onde so patolgicas.Na
prtica diria no tem correlao entre as leses e clnica.Importante verificar se existe
ou existiu alguma luxao prvia quando podemos classificar as instabilidades:
Condromalcia patelar:

JOELHO
Instabilidades
Objetiva constatado pelo mdico luxa a patela
Subjetiva constatado pelo paciente - luxa
Sndrome femoropatelar dolorosa(SFPD) sem sinal de displasia luxanteno
luxa
Funcionais durante a marcha.Explicada pelo paciente e sem traduo clnica.
Mecnicas devido a uma articulao anormal com sinais de luxao no exame
clnica
Etiologia: congnitas e traumticas
Os sintomas podem surgir em qualquer idade, mas so mais comuns em

crianas e adolescentes dos 10-18 anos.Relaciona-se a patologia familiar em 15%
casos/ bilaterais 40%.
Mais graves ( homens : 5-10 anos )
Mais frequentes(meninas: 75% casos)
O incio dos sintomas costuma surgir durante um trauma de menor intensidade

no esporte queda,salto ou dana atravs de valgo com rotao externa da perna
Formas clnicas:
Displasia luxante da patela formas maior,objetiva e potencial
Sndrome femoropatelar dolorosa ou dor anterior ao joelho

Dejour a classifica em 3 tipos:
SDFP adulto jovem - ngulo Q, 70%
SDFP > 30 anos, 60%
SDFP ps traumtica desequilbrio muscular o responsvel
Displasia luxante maior patela luxada ou luca em toda a flexo

joelho
Objetivas paciente relata 1 ou + episdios

JOELHO
Potencial queixas menores, com alguma instabilidade porm

imprecisas e de dificil definio.
SFPD no so identificadas alteraes patolgicas nem
episdios de luxao com queixas dolorosas.
Diversos fatores descritos por Dejour explicam a biomecnica das instabilidades

patelares, sendo chamadas fundamentais,principais e secundrios:
Fundamentais displasia da trclea femoral presente em 97% casos

Fatores principais podem levar a instabilidade
Altura da patela(patela alta)
TA-GT( distncia entre a TAT e garganta da trclea)
Displasia quadrceps(inclinao lateral da patela com
joelho em extenso)
Os fatores fundamentais e principais podem estar presentes isolados ou
associados.Fatores secundrios so mais frequentes porm no especficos podendo
existir em pessoas sem instabilidade
Anteverso femoral
Joelho valgo
Rotao externa
Recurvato do joelho
Outros: patela lateralizada, sndrome da faceta
adicional(Odd Facet), hipoplasia patelar, patela tipo III de
Wiberg,ncleo de ossificao acessrio(patela
bipartida),patela magna e osteocondrite dissecante da
patela.
Displasia da trclea: fundamental podendo ser

confirmado em exames de imagem.A trclea pode ser
pouco profunda,plana ou s vezes convexa.A linha do
fundo da trclea(prolongamento da linha de Blumensatt) normalmente est distante do
bordo anterior dos cndilos femorais formando a profundidade da trclea.Quando a
linha cruza a borda anterior do cndilo externo, significa que a partir deste ponto a
trclea plana sinal do cruzamento(97% dos pacientes com instabilidade e 3% em
sem instabilidade.Quanto mais baixo o cruzamento da linha,mais grave a displasia.As
trcleas displsicas so divididas em 3 tipos por Walch e Dejour :

JOELHO
Nas formas no displsicas, as linhas RTE e RTI jamais cruzam a linha GT -

tipo A ou somente a linha RTI pode cruzar proximalmente a linha GT como tipo B.Nas
formas displsicas, as linhas RTE e RTI podem cruzar de forma diversa a linha GT
Classificao de Ficat:
Trclea normal
Hipoplasia da vertente troclear interna
Aplasia da vertente interna
Trclea plana
Troclea convexa
Outro detalhe na displasia da trclea a salincia

troclear que representa a projeo mais ou menos anterior
do teto da trclea em relao a cortical anterior do fmur.A
salincia normalmente negativa ou pouco positiva(1-
2mm) e >3mm nos potadores de instabilidade,podendo
atingir 6-7 mm..Isto cria um ponto de hiperpresso
femoropatelar bem localizada.Ao se traar uma linha
acompanhando a cortical anterior do fmur e prolong-la distalmente v que deve
cruzar as linhas GT,RTE e RTI.

JOELHO
Em Rx axial co flexo de 30 podemos avaliar o ngulo da trclea considerado

patolgico se < 140

JOELHO
Altura da patela
Aparece com muita frequncia nas luxaes recidivantes.Presentes em
30% das instabilidades femoropatelaresMostrada pelo sinal da apreenso de
Smillie.Existem diversas maneira de medir a altura patelar:
Deschamps (VN :0,8-1,2)
Blummensat
Insall

JOELHO
Distncia TA-GT
Medida da distncia entre a TAT e garganta da trclea (TA-GT) feita por
tomografia computadorizada axial. a medida mais prtica do ngulo Q, que traduz o
sinal da baioneta ou implantao mais lateral da TAT.Sua medida com o joelho em
extenso de 20mm.Nas instabilidades > 20mm em 56% casos.Somente em 3% dos
casos esta distncia alcana 20mm.
Displasia do quadrceps
Dois aspectos: quadrceps curto e displasia do vasto medial
O quadrceps curto est quase sempre presente nas luxaes permanentes ou
habituais vistas nas crianas menores
Displasia do vasto medial poro mais inferior.Outros descrevem a retrao do
retinculo lateral da patela e mesmo do vasto lateral.Existe um desequilbrio da parte
mais baixa do aparelho extensor com retrao lateral e insuficincia medial.
A avaliao da displasia do vasto medial a medida do de inclinao
lateral da patela com joelho em extenso nas TAC ou Rx simpes axial a 30 .Na TAC o
fica entre 10-20 nos normais e > 20 em 90% das instabilidades.
Histria e exames clnicos e radiolgico
Exame fsico: ngulo Q > 17

Atrofia m.quadrceps femoral
Patela alta
Hemartrose
Sinal da apreenso
Sinal de Clarke indica condromalcia patelar: paciente em
decbito dorsal com joelho afetado extendido.Examinador aplica presso para baixo
com a membrana da mo proximal ao polo proximal da patela.Examinador empurra a
patela para baixo o que estica o tenso quadceps.Paciente instrudo a contrair

JOELHO
quadrceps enquanto examinador restringe o movimento patelar.Se dor retropatelar

teste +(consromalcia patelar)
Sinal de Fouchet indica sndrome femoropatelar

JOELHO
ngulo Q - - 13 e - 18
< 13 - patela alta
> 18 - patela subluxvel, anteverso femoral aumentada ,genum
valgum ou toro tibial externa aumentada
Classificao das luxaes e subluxaes patelares:

Inveterada
- congnita
Traumtica
Habitual
- em extenso
- em flexo
Recidivante
- tpica objetiva
- subluxao - subjetiva
Luxao traumtica da patela paciente refere que o joelho sai fora

durante esforo fsico.Ocorre com rotao externa e contrao violenta do
quadrceps.Ao exame mostra dor medial ao joelho ,derrame articular e equimose

JOELHO
radial.Na puno articular pode ter hemartrose(80% das hemartroses so por leso do
LCA e o restante luxao patelar.)
Rx perfil, AP e axial: displasia da trclea no perfil / subluxao lateral no axial e

fratura osteocondral ( faceta medial patelar do cndilo lateral)
As instabilidades crnicas podem se apresentar como:
Luxao permanente iniciam na infncia com patela luxada

lateralmente.Flexo-extenso do joelho normais as custas da luxao patelar.Se patela
reduzida, no conseguiremos flexo completra do joelho , pois o maior problema o
encurtamento do quadrceps.
Luxao habitual patela luxa na flexo e reduz-se na extenso completa
Luxao com excurso anormal da patela patela bastante externa em

extenso e e na flexo volta ao normal ficando estvel.
Luxao recidivante sintoma principal a instabilidade que se traduz na

forma de apreenso nas atividades da vida diria ou esportivas.Exame fsico:
inclinao / bscula lateral da patela, sinal de Smillie e encurtamentos
musculares.Podem ser banais e reduo espontnea e nos > 45 - 50 anos idade os
sintomas dolorosos aparecem
Luxao nica seguida de problemas e instabilidade patelar potencial:

sintomas podem simular a SFPD, na qual a principal queixa dor ao descer escadas,
correr, praticar esportes ou longo tempo sentado(sinal do cinema).Podem haver
bloqueios articulares, os quais so diferentes do bloqueio meniscal pois so fugazes e
resolvem espontaneamente.So sintomas de instabilidade subjetiva.
Artrose femoropatelar lateral a partir de 45-50 anos.Rx com pinamento

femoropatelar lateral com subluxao patelar lateral.Em alguns casos no tem qualquer
antecedente e aartrose surge sem causa aparente.
Exames complementares:
Rx so suficientes para diagnstico.Fazemos frente com apoio monopodal,

perfil absoluto e axial da patela a 30 de flexo joelho onde podemos avaliar:
Displasia da trclea
Altura da patela
da trclea
Forma da patela

JOELHO
TAC mais importante para planejamento.Os cortes mais adequados quando o

tnel aparece como um arco romano.Os cortes so feitos a 15 d eflexo joelhoe a
extenso..Outros parmetros podem ser avaliados:
TA-GT
Inclinao lateral da patela
Displasia e salincia da trclea
Rotao do joelho
Anteverso do colo femoral
RM atualmente no melhor que RX e TAC.
Artroressonncia mesmo a RM, porm com contraste intraarticular.Bom para

ver leses cartilagneas
Artroscopia pouco til isoladamente pois as leses cartilagneas so

secundrias devendo ser tratada a causa bsica inicialmente.
Tratamento:
Conservador (descomprimir a articulao e reequilibrar a musculatura
do quadrceps femoral) em 90% respondem bem
Reeducao postural, bacia, quadris e ps
avaliao global do paciente
Fortalecimento e alongamento muscular
Propriocepo
Trabalho de cadeia cintica fechada e exclusao do
trbalho dinmico contra resistncia do quadrceps
rtese patelar
Cirrgico visa a corrigir a causa da instabilidade e feita na falha do tto

conservador.Pode ser nas partes moles ou nos ossos:
Indicaes teraputicas: depende da idade e formas clnicas da instabilidades
Crianas com fise aberta: no fazer qualquer cirurgia sobre o esqueleto

para o lesar a fise.O tto conservador com reabilitao, rtese/ joelheira.Se
formas graves de luxao(recidivante ou habitual, permanente) fazer cirurgia.
Lux habitual quadricepsplastia ou avano do vasto medial tipo Insall.
Lux recidivante liberao do retinculo da patela,avano do vasto
medial tipo Insall e cirurgias de partes moles : Roux-Goldthwait(transferncia
do hemitendo patelar externo ou Galleazzi( tenodese fixando semitendneo na
borda medial da patela).
Informar aos pacientes sobre a possibilidade de cirurgias sseas futuras.

JOELHO
Adolescentes ou adultos jovens:
Se instabilidades objetivas , fazer tto cirrgico que

ser varivel dependendo das alteraes encontradas.Depende
das alteraes:
Deschamps > 1,2 abaixamento da TAT
TA-GT > 20mm medializar TAT tip Elmslie-Trillat trazendo TA-GT
para 10mm
Elmslie- Trillat - osteotomia vertical da crista

da tbia que inicia na TAT e to comprida quanto
menor o abaixamento desejado e tanto mais curta
quanto o abaixameto previsto.O lig patelar e osso
osteotomizado so forados para medial at quebrar
a parte distal sem lesar o peristeo e fixados com
parafusos e grampos.
Tcnica de Hughston Insero do lig

patelar solta da TAT por meio de osteotomia superficial feita com
formo, que mantm 2mm de tecido sseo junto ao ligamento.
Ps-op gesso ou talasque devem ser retirados diariamente para apoio

de peso
Inclinao da patela > 20 - avano do

vasto medial tipo Insall

JOELHO
Todos estes procedimentos so acompanhados da liberao do retinculo

lateral patelar e muitas vezes associados.
Trocleoplastias indicada para tipo III
Se instabilidades potenciais difcil de ser tratada

pois os procedimentos corrigem a instabilidade, porm a dor
incerta.Cirurgia indicada quando algum fator de instabilidade bem
determinado e de fcil correo cirrgica.
Tcnica de Masse aprofundamento do sulco troclear quando trclea

plana.Cureta-se o osso cortical da regio supratroclear anterior, deixando o fino.Aps
d marteladas sobre um instrumento cilndrico sobre o sulco troclear para aprofundar o
sulco troclear.
Tcnica de Albee usada quasndo predomina a hipoplasia lateral na

trclea.Ostetomo dirigido no sentido da garganta troclear, elevando o condilo lateral
que calado com enxerto do ilaco.

JOELHO
Osteotomia da patela via anterior longitudinal por adio ou subrtrao

de cunhas
Ps operatrio:
Complicaes:
Pr e intra-operatrias falha de diagnstico correto , deplanejamento
adequado ou tcnica inapropriada de cirurgia que implicam problemas ps op como:
DSR / Rigidez joelho/ Limitao da extenso / Recidiva/ Infeco/ Artrose
/ Hipercorreo, ...
Luxao patelar aguda:

Traumas violentos em estruturas normais.O mecanismo de movimentos
rotacionais associados a graus variveis de flexo do joelho.O ligamento femoropatelar
medial(LFPM) lesado e deve ser reparado

JOELHO
3.2 ANOTAES SOBRE PATELA

JOELHO
4. FRATURAS DA EXTREMIDADE PROXIMAL DA TBIA E

PLANALTO TIBIAL
Extra-articulares afetam o alinhamento,estabilidade e resistncia do joelho

Espinhas tibiais
Eminncia intercondilar
TAT
Regio subcondilar
Articulares fraturas do plat tibial ou condilar da tbia afetam o
alinhamento,estabilidade e movimento do joelho
As superfcies articulares inclinam-se cerca de 10 de anterior para posterior

Plat medial mais largo que o lateral e cncavo.Cartilagem +-3mm
O plat lateral menor, mais alto que o medial e convexo nos 2

sentidos.Cartilagem +- 4mm.
Fraturas do plat tibial ou condilares da tbia
1% de todas as fraturas
8% das fraturas dos idosos
Plat lateral 55-70%

Plat medial 10-23%
Bicondilar 10-30%
Mecanismo de leso varo (leso medial) ou valgo(leso lateral) associada a

compresso axial.O cndilo femoral age com compresso e cisalhamento.Alguns
pesquisadores acham que deve existir o lig colateral intacto em um dos lados do joelho
para haver a fratura no plat contralateral

JOELHO
Ft alto impacto plat medial ou bilateral

Ft baixo impacto plat lateral
Fratura do para-choque plat lateral causado pelo choque do carro na tbia

lateral exercendo fora em valgo onde o cndilo lateral do fmur causa a fratura
Sinais e sintomas
Dor,edema,incapacidade de apoiar o peso do

corpo,limitao dos movimentos
Exame fsico documentar estado das partes moles,

condies do compartimento da perna,pulso perifrico(vasos
poplteos,art tibial posterior e pediosa),funo neurolgica do
membro afetado (n fibular),hemartrose ,contuso
profunda,bolhas hemorrgicas,inexistncia de enrugmento de pele = desenluvamento
interno
Exame neurovascular e medida da presso intracompartimental
Teste da soluo salina verificar se exposta
Leses meniscais - 50% casos
Leso ligamentar 30% casos
1/3 casos.Leso de lig colateral medial,LCA e meniscos
Avalia-se pela instabilidade em varo ou valgo >= 10 ou leso cabea da fbula e
crista intercondilar, ou avulso periostal dos cndilos femorais ou da tbia
Recomenda-se a no abordagem cirrgica inicial em leses do 1/3 mdio dos lig
colateral ou cruzados (mair leso de partes moles para abordar os colaterai e no se
verifica na prtica grande instabilidade aonde no foi reparado os colaterais.Contudo,
se avulso da eminncia intercondilar, deve ser reinserida e estabilizada no 1 tempo
Diagnstico por imagem
Rx lateral e AP joelho + oblquas a

40,interna(mostra perfil do plat lateral) e externa
(mostra cndilo medial) e RX com trao
Rx com inclinao caudal(incidncia do plat)
- mostra a depresso articular.Inclina o tubo de rx para
combinar com os 10-14 de declive posterior da tbia
proximal .
ESSAS 05 INCIDNCIAS SO CONHECIDAS

COMO A SRIE TRAUMA DO JOELHO.

JOELHO
Rx adjuvantes com estresse em valgo e varo podem ser feitos aps a srie
trauma a abertura >2mm na interlinha medial ou lateral quando comparada a AP ou
>1mm quando comparada ao joelho contralateral so sugestivas de leso do lig
colateral testado.
TC boa opo.Cortes de 5mm.Recomendado paciente em supino com perna

boa flaxionada.
RM melhor tcnica de diagnstico por imagem para fraturas do plat

tibial pois tambm avalia ligamentos e meniscos.Pode haver interpretao errada
por imagens do hematoma, menos provvel de acontecer com RX e TC.
Arteriografias para suspeita de leso vascular : fraturas-luxaes, sndromes

compartimentais,fraturas tipo IV,V e VI de Schatzker.Os ndices tornozelo-brao podem
apontar para a necessidade de arteriografia.
- USG ARTERIAL NO RECOMENDADA POIS NO MOSTRA LESES DA

NTIMA.
Leses vasculares fx vascular es ancorado proximalmente ao hiato do

adutor e distalmen te ao arco do sleo.As leses podem ser por:
Alongamento do vaso
Trauma direto pela fratura
Contuso do vaso
Indicao para arteriografia:
Ausncia ou reduo do pulso

Hematoma em expanso
Hemorragia arterial persistente
Leso nervosa anatomicamente correspondentes
Se pulso distal presente- cirurgia comea pela

estabilizao da fratura
Se ausente comea pelo vaso
Iindicao para fasciotomia
Isquemia >6hs
Aumento da tenso
compartimental posterior a
perfuso(>30mmHg)

JOELHO
Extensas leso de tecidos moles
Classificao:
Hohl sem desvio,compresso localizada,compresso com cisalhamento,totais,

por cisalhamento e cominudas
Moore inclui as fraturas-luxaes e totalizam +- 10% de todas as fraturas do

plat e a maioria das fraturas que cursam com leso da art popltea,n fibular e lig
cruzados
I cisalhamento
II total(inclui a proeminncia intercondilar no fragmento de fratiura)
III e IV fraturas luxao da borda(avulses)
V fraturas bicondilares com eminncia intercondilar como fragmento separado)
em 4 partes
Hohl combinou sua

classificao de Moore elaborando
novo sistema
1. Minimamente deslocada
menos de 4mm
Deslocada dividida em:
2. Compresso localizada
3. compresso com
cisalhamento
4. depresso total por
cisalhamento
5. da borda

JOELHO
6. bicondilar
Classificao AO (41C)
A-extra-articular
B articular parcial
C articular total
Plat B e C

JOELHO
Classificao de Schatzker
Trauma de baixo impacto I,II e III

Trauma de alto impacto IV,V,VI
I cisalhamento articular,sem
depresso articular
Adultos jovens com osso bom
Menisco lateral pode estar no
foco de fratura
II cisalhamento e depresso
4-5 dcadas de vida osso
no to bom
III depresses isoladas do plat

larteral
Geralmente depresso central
Podem ser depresso perifricas mais instveis
IV leses do plat medial

Foras em varo e solicitao axial
Leso de ligamentos cruzados,colateral lateral,n fibular e vasos poplteos
So fraturas-luxaes e com freqncia lesam a art popltea
arteriografias
V bicondilares
Tambm cabe investigar leso de vasos poplteos
Hokonen subdividiu o tipo V em:
VI bicondilares com dissociao metfise-difise

Parecem fraturas explosivas
JOELHO
Associadas a S.comparimental e danos neurovasculares
*As fraturas tipo II e IV so as que mais lesam os tecidos moles sendo que a II
leso colateral medial e IV leso meniscos
Tratamento
Objetiva correo anatmica e correo dos eixos articulares,menor
agresso cirrgica (sntese biolgica),menor quantidade de implante e reabilitao
funcional precoce.
RAFI das superfcies articualres so indispensveis quando se trata de
depresses >3-4mm. A no regularizao - pseudartrose
A instabilidade do joelho(depresso articular,deslocamento de cndilos ou
ruptura ligamentar) e no a quantidade de deslocamento a principal indicao de
cirurgia
Princpios do tto de Schatzker:
Fraturas articulares com instabilidade RAFI

Congruncia articular absoluta s pode ser adquirida com
RAFI
Regenerao da cartilagem articular favorvel-RAFI
Se RAFI no recomendvel (condies clnicas) - trao
esqueltica(4.5 a 6.5Kg e mov precoce O objetivo o alinahmento axial
e mobilidade do joelho
Critrios de Hokonen:

JOELHO
Indicaes realativas do TTo no cirrgico
Fraturas no deslocadas(<2mm) ou imcompletas

Ft plat lateral minimamente deslocadas ou estveis
Ft laterais instveis em osteoporticos
Incapacidade tcnica do cirurgio
Fraturas da coluna e leso da medula
*ft no deslocadas do plat lateral devem ser tratadas com aspirao da

hemartrose e injeo de anestsico local+ sedao para testar a instabilidade do
joelho.Se estvel rtese(p excludo) com joelho em extenso com reviso com 1,2 e
3 semanas ou imobilizador de tecidos e hastes semi-rgidas por 2 semanas at melhora
das partes moles.
Exerccios isomtricos para quadrceps e alongamento na 3 semana
Deve ser manipulada entre a 1 e 2 semanas para possibilitar a movimentao

que deve chegar aos 90 entre a 3 e 4 semana.Apoio de peso adiado por 8-12 sem e
os critrios para a carga a dor,consolidao radiogrfica e ADM joelho.Se
consolidao precoce rtese articulada entre a 3 e 6 semanas.Esportes permitidos
aps 6 ms.
Indicaes absolutas
Ft expostas
S.compartimental
Leso vascular
A cirurgia dever ocorrer aps melhor condio de partes moles e precedida de

planejamento operatrio.
Trao se adiamento por mais de 1-2 dias.
Na cirurgia, usar inciso parapatelar medial ou lateral longitudinais retas.
Fraturas bicondilares podem necessitar de inciso nica na linha mdia do
membro ou 2 incises, uma delas anterior e outra pstero-lateral ou pstero medial.
Exposio mais extensa pode ser feita com inciso do t.patelar em Z e rebater
quadrceps proximalmente.Aps reconstrudo, o tendo deve ser protegido com banda
de tenso com fio.
TTo especfico das fraturas (Schatzker)
Tipo I menisco intacto Reduo com carga em varo/ RFFP com parafusos
canulados 2 ou 3 parafusos de 6.5 ou 7.0 mm.Se impossvel reduo

JOELHO
satisfatria(<1mm) RAFI.Placas se fgto condilar cominudo.Menisco lesado o

reparo deve ser no momento da osteossntese e no postergado
Tipo II abordar fragmentos impactados.

Na maioria dos casos, a depresso ser anterior ou central
inciso parapatelar reta e lateral.Descolar msculos do compartimento
anterior da tbia e artreotomia com inciso abaixo do menisco procurando
sempre preserv-lo(funciona como teto ao se suspender fragmento
afundados e importncia na distribuio de peso na articulao).
O acesso aos fgtos impactados pode ser conseguido com
abertura do cndilo cisalhado.Parafusos ou placas de escoramento para
manter a reduo e fios K para impedir o retorno dos fragmmentos para a
depresso em seguida enxerto sseo.A cabea da fbula pode ser usada
para reconstruir a cartilagem articular
Tipo III inciso antero-lateral, abrir uma janela no osso e elevar a sup
articular reforando abaixo com enxerto.Colocar parafusos esponjosos 6.5mm ou
corticais 3.5mm paralelos a sup articular e imediatamente abaixo do enxerto.
Atualmente uso de artroscopia com resultados melhores e
menor tempo de morbidade ( fraturas I e III) portais antero-lateral e
antero-mediais comuns.
Tipo IV Representam fratura condilar

totalmente rebaixada segundo Hohl ou fratura-
luxao tipo II de Moore.
Associada a luxao do joelho e leso neurovascular
Exige RM ou arteriografia.
Quando traumatismo de impacto intermedirio e qualidade
do osso boa parafusos esponjosos canulados percutneos.Fora em
valgo faz a reduo pela ligamentotaxia.
Traumatismos de alto impacto com deslocamento,leso
ligamentar ou at fratura da cabea da fbula com leso n.fibular ou

JOELHO
vasos poplteos RAFI atravs de via parapatelar medial e colocao de

placa de apoio.
Se fragmento posterior pode ser necessrio uma 2 inciso
pstero-medial.Se avulso da eminncia intercondilar laada com fio ou
parafuso de compresso para fix-la
Tipo V e VI So mais frequentemente fraturas por

cisalhamento envolvendo uma parte considervel do cndilo medial
associada a depresso ou cisalhamento do plat lateral.As tipo VI
diferenciam-se pelo prolongamento da fratura dissociando metfise-
difise.
RX com trao,TC ou RM necessrios para melhor
planejamento.
Tradicionalmente abordagens extensveis e colocao de 2
placas atravs de incises parapatelares mediais e laterais.
1 - reconstruo articular
2 - 2 ou 3 parafusos canulados para estabilizar
3 - estabilizar os cndilos em relao a metfise-difise
4 - placa de escoramento lateral se osso bom e partes moles
permitirem
O CNDILO MEDIAL COSTUMA FICAR EM VARO.Uma placa pstero-lateral

pode impedir isto.Se cominuio metafisria pode ser colocado um fixador externo
atravs de meios-pino medialmente e mantido por 6-10 sem
A abordagem preferida para estas fraturas complicadas a fixao externa
hbrida.So necessrios 3-4 fios com olivas na metfise colocados a 10mm da sup
articular e no debem transfixar essa regio.
A estrutura distal consiste em 1,2 ou 3 anis completos ou de interconectados
por hastes rosqueadas ou telescpicas travadas fixados a tbia por meios-pinos de
5mm.
Em mdia, as fraturas consolidam em4,4m com arco de movimento de 107.
Fraturas expostas
Debridamento e lavagem articular

Cefalosporina por 48hs leso tipo I e II Gustilo
Cefalosporina + aminoglicosdeo tipo III de Gustilo
Osteossntese imediata est associada a maior infeco apesar de
melhorar a dor do paciente e facilitar o seu manejo.
Fixador externo em ponte ou trao aps debridamento.
Individualizar cada caso.

A reduo articular e fixao devem ser realizadas assim que possvel.
Nas cirurgias subseqentes, transformar o FE uniplanar em hbrido.

JOELHO
FE pode ficar por 3-6 sem para consolidao inicial

* o fixador fica no lado mais estvel ou no lado sem depresso.A sntese interna
deve ser mnima e no lado mais instvel.
Ps operatrio
ATB por 24hs (RAFI) e 48-72hs (expostas)

Mobilidade precoce sem apoio de peso tipo I,II e III de
Schatzker 4 a 6 semanas at consolidao radiogrfica.Apoio parcial
entre 4-6 sem e total 3meses
Retirar implantes 1 ano aps cirurgia parafusos e 18-24m
placas.Aps a remoo do implante usar muletas por 4-6 sem e
esportes aps 4-6 meses
Fixador externo removido entre 6-8 sem
Fixador hbrido pode ser dinamizado e liberar carga parcial
entre 6-8 sem e total entre 3-4meses
Complicaes:
Dor residual
Infeco ATB por 3-6 sem EV
Pseudartrose maioria para os tipo VI de Schatzker.Se assptica enxerto
Artrose ps-traumtica incongruncia e instabilidade arrticular o varo

menos aceitvel que o valgo artrodese ou prtese
Rigidez do joelho a imobilizao por 3-4 semanas relaciona-se a certo grau de

rigidez permanente.A passsagem dos fios pode estar relacionada a rigidez : passagem
do fio transfiando a cabea da fbula indo para sup antero-medial da tbia deve ser feita
com joelho em total extenso para evitar leso tecidos pstero-mediais.
Os pacientes devem ter pelo menos 90 flexo no 1 ms.Impossibilidade de
recuperar 90 entre a 8-9 semanas lise artroscpica das aderncias. Evitar a
manipulao forada.

JOELHO
4.1 ANOTAES SOBRE PLAT TIBIAL

JOELHO
5. FRATURAS DA DIFISE DA TBIA E FBULA
Fratura de ossos longos mais encontrada pelos cirurgies

ortopdicos
Homens mais acometidos que as mulheres;prepoderncia homens
15-19 anos.Ocorre aumento das fraturas com a idade(osteoporose)
MECANISMOS DE LESO
A posio da perna em relao ao solo,localizao subcutnea e o fato de

sermos bpedes favorece as fraturas expostas.
Espiral torcional indireto

Cominutivas esmagamento direto
Fraturas por PAF baixa velocidade/alta velocidade(expostas) - direto
Traos transversos e oblquos curtos trauma direto de maior energia
Causas:
Quedas
Atividades esportivas futebol e esqui na neve
Acidentes com veculos
Armas de fogo
Minas terrestres e exploses
Sinais e sintomas dor,edema, limitao funcional
Exame fsico partes moles,vascular e neurolgico (n.fibular comum,n.tibial

posterior,n.safeno e n.sural)

JOELHO
Exame de imagem RX AP e lateral da perna.Dispensa TC e RM.Cintilografia e

RM podem ser teis para fraturas por estresse.
O QUE OLHAR NO RX:
Localizao e morfologia da fratura

Linhas de fratura secundria
Cominuio
Distncia dos fragmentos sseos quanto > maior a leso de partes moles e
desvacularizao
Falhas sseas
Linhas de fratura prolongadas
Condies do osso
Osteoartrose ou evidncia de artroplastia do joelho
Gs nos tecidos fratura exposta,gangrena gasosa,fasciite necrotizante e
infeces anaerbicas
CLASSIFICAO TOPOGRFICA 1/3 PROX,1/3 MDIO E 1/3 DISTAL
Classificao AO 42 - baseia-se no RX AP e lateral
A - trao simples
A1 espiral
A2 - >30
A3 - <30
B asa de borboleta existe contato entre os fragmentos principais

B1 cunha espiral
B2 cunha angulada
B3 cunha fragmentada
C multifragmentada (>3 fragmentos) no tem contato entre os fragmentos

principais
C1 espiral completa
C2 segmentar
C3 cominutivas
Os sufixos:
.1 fbula intacta
.2 fbula fraturada no mesmo nvel
.3 fbula fragmentada em outro
nvel

JOELHO
Para as fraturas tipo C no importa a fratura da fbula
Ex:A2.1 fratura trao simples>30 com fbula intacta
Fraturas tipo A 54% A3>A1>A2

Fraturas tipo B 27,8%
Fraturas tipo C 18,3% C3.3 e C2.2 mais comuns do grupo C
Classificao de Tscherne para a leso de partes moles.Prev retorno as

atividades e consolidao.
C0 fraturas simples com pouco e nenhum prejuzo das partes moles
C1 gravidade moderada e abrases superficiais/contuso de dentro para fora
C2 moderadamente graves, com contaminao profunda,contuso cutneas e
musculares total/Sndrome compartimental iminente
C3 maior gravidade,incluindo extensa contuso ou esmagamento da pele,ou
ainda destruio muscular/Sndrome compartimental em curso

JOELHO
CLASSIFICAO DE GUSTILO PARA FRATURAS EXPOSTAS
*Fraturas
segmentares,leses de
lavradores procedentes de
zona rural,fraturas em
ambientes muito
contaminados,feridas por
arma de fogo devido a
cartucho de caa ou
projtil de alta velocidade,automaticamente so classificadas como III.
A classificao realizada aps o debridamento quando ralmente se pode
avaliar as leses de partes moles
Classificao AO para leso de partes moles analisa pele,msculos,tendes e

sistema neurovascular;A classificao da fratura AO.A leso de pele separada em
fechada(C closed) e
aberta(O-open)
O envolvimento
neurovascular sempre
indica leses mais graves
IIIB e IIIC de Gustilo

JOELHO
Ex:42 A1.2/IC1-MT1-NV1
fratura simples,fechada e espiral da
parte mdia da difise da tbia sem
leso relevante de
pele,msculos,tendes e vasos
TRATAMENTO
Grande diversidade de escolha e realizaes do tratamento.No h mtodo

perfeito ou universal sendo cada caso individualizado personalidade da fratura
Conservador gesso longo

inguinopodlico.Sarmiento introduziu o ap de
gesso curto com apoio no tendo patelar
sugerindo que o gesso longo fossem usados
apenas quando houver inchao.
TTo conservador:
associado a rigidez do
retrop,alterao da marcha e perda
da funo
mais associado a
pseudartrose e consolidao viciosa
No tem uma rtese melhor que outra
O uso de rtese deve ser reservado
para fraturas de baixo impacto.
No deve ser usada trao cutnea
prolongada(pinos e gesso) nem fixao interna no
rgida complementada por gesso
Consolidao em 16-20 sem sendo
>24m retardo de consolidao

JOELHO
Cirrgico placas,hastes e fixadores externos melhores resultados
Haste intramedular bloqueada HIM-B
A fresagem estimula fluxo periosteal e peruuso

muscular(recomea em 2 semanas e pice em 8 semanas).Ao contrro da
fresagem femoral,no aumenta aparentemente a coagulao e no ocasiona
SARA.
A fixao com haste fresada melhor que a no fresada,exceto no
caso de fraturas expostas mais graves onde os resultados com ou sem
fresagem so parecidos
A fixao proximal da difise da tbia dificulta o uso de hastes
intramedulares.A fixao externa constitui uma boa opo para estas fraturas.
A fixao das hastes secundariamente pode ser feita desde que
no tenha secreo pelos pinos

JOELHO
Uma das indicaes para fixao externa primria e intramedular

secundria a fratura distal da tbia que se prolonga at o tornozelo .Estas
fraturas costumavam ser fxadas com placas , mas pode-se usar fixador externo
Muitas fraturas da tbia no podem ser fixadas com haste devido ao
canal estreito <7-8mm.
Hastes frouxas reduzem em 58% a irrigao geral da tbia
enquanto as apertadas reduzem 72%.
Cerca de 92% dos pacientes sofrem fenmenos
tromboemblicos,no entanto no acarretam problemas respiratrios.
A nica situao em que a fresagem preocupa quando tem
fraturas da tbia associada a fratura de 1 ou 2 fmures
Os resultados funcionais com haste so superiores ao do gesso com baixa

rigidez articular e retorno mais rpido as atividades
Hastes com fresagem rompem menos parafusos de bloqueio que

as no fresadas
Resultados com fresagem e sem fresagem em fraturas IIIB de
Gustilo so semelhantes e ruins
Fraturas tipo I,II e IIIA so boas para HIM-B .III,I,

IIIIB controverso
IIIC no
Hastes intramedulares flexveis hastes de Hender empilhamento aumenta a

estabilidade
Complicaes das hastes
Dor no joelho constitui a complicao mais comum.Na maioria

dos casos a dor leve e pode ser melhorada retirando-se a haste.
Leo nervosa 2% de leses impostas ao n.sural aps insero

dos parafusos de bloqueio distal

JOELHO
Disfuno do n.fibular comum pinos de bloqueio/posicionamento

do paciente na mesa cirrgica incorretamente - a maioria recupera a funo
aps 4 meses.
Leso vascular perfurao da art popltea na rea da

trifurcao.Existe ainda o risco de lesar a art geniculada inferior e art tibial e
fibular pelso parafusos de bloqueio
Quebra do material de sntese material de titnio so mais

resistentes.A retirada de parafusos exigem 2 incises.As hastes quebradas
esto associadas a pseudartrose e exigem colocao de uma haste mais
grossa.A retirada exige o uso de ganchos ou janela no osso.
Necrose trmica Costuma causar morte e necrose ssea.Na pele

aparece uma bolha.No usar torniquete durante a fresagem pois impede a
disseminao do calor por convexo.
Leses sseas perioperatrias
Fixao com placas DCP
Fraturas expostas no devem ser tratadas com

placas e sim fixadores externos
As placas constituem o mais difcil dos mtodos de
tratamento das fraturas da tbia.Gera leso adicional de
partes moles e descolamento do peroisteo.Para melhorar
isto foi criada a tcnica de posicionamento subcutneo com
fluoroscopia sntese biolgica placa em ponte
As placas somente podem ser usadas nas fraturas metafisrias ou meta-

diafisrias.
A regra clssica AO usar parafusos interfragmentares para a difise e placa de

neutralizao DCP ou LC-DCP de
4.5mm.Parafusos acima e abaixo da
fratura com pelo menos 6
corticais.Caso osteoporose usar placa
mais longa e mais corticais.
Placas geralmente na face
antero-medial da tbia

JOELHO
Preservar partes moles sempre e placas em ponte colocadas subcutaneamente

com fluoroscopia,sem abordar o foco de fratura
A principal contra-indicao para placas a leso de partes moles.
Fixao externa
A fixao externa segura

depende de 3 princpios
1. Evitar prejuzo as
estruturas anatmicas vitais
2. No impedir acesso para
procedimentos primrios e secundrios
3. Atender as exigncias
mecnicas da fratura
No tem superioridade de um
fixador em relao ao outro
A fixao externa a nica
modalidade de tto que possibilita
controlar a movimentao no foco de
fratura.
O cirurgio deve usar a
configurao mais simples possvel
um pinoproximal e outro distal fixador
para viagem.
As fraturas do 1/3 mdio da
difise ser tratada com estrutura
uniplanar e aplicada a borda antero-medial da tbia

JOELHO
FE est mais associada a pseudartrose e consolidao viciosa em comparao

as hastes.Para minimizar isto, a reduo anatmica essencial
Infeco nos canais dos pinos a complicao mais comum
Indicado para fraturas tipo II e III (IIIB de Gustilo)
Os vasos perfurantes mais importantes lacalizam-se de 6-12cm acima da ponta
do malolo medial
Os pinos s podem ser inseridos manualmente furadeira eltrica pode criar
seqestro em anel e osteomielite.
Coloca-se um pino proximal e outro distal ao foco de fratura em ambos os
fragmentos e a barra de conexo deve ficar o mais prximo possvel do osso
A pele no pode ser repuxada pelos pinos devendo ser libertada ao redor dos
pinos
TCNICA CIRRGICA
Colocao de hastes intramedulares Posicionamento mais usado posio

supina com joelho fletido no mnimo 90 .Cuidado com a compresso da art.popltea.
Hastes raiadas ponto de entrada

com 1-1,5cm abaixo da linha articular

JOELHO
Hastes lisas ponto de entrada ligeiramente mais alta
Inciso - mais comum a longitudinal sobre a patela e TAT com desvantagem

de gerar cicatriz dolorosa ao ajoelhar e hipoestesia na face lateral da perna por lesar
nervos cutneos.
Coloca-se a sovela orientada para baixo em seguida fresagem para colocao e

fio gui e passagem do fio.A fresagem deve ser feita em etapas de 0.5mm.A fresagem
deve ser 2mm maior que a haste.Calcula-se o tamanho da haste com fio guia e insere-
se a haste e parafusos de bloqueio.
Hastes de 10-11mm com fresagem prvia permitem apoio imediato de

peso..Hastes no fresadas exigem 6-8 semanas para apoio de peso.Pode ser usado o
poller.

JOELHO
Abordagens para a difise:
Abordagens cirrgicas - Incises sempre longitudinais

Abordagem antero-laterais mais usada atravs de uma
inciso reta a 1cm da sup anterior da tbia
Abordagem pstero-lateral quando se pretende pr
enxerto ou quando as partes moles na face anterior da perna esto em
ms condies.Incisa-se reto ao longo da borda posterior do m.flexor
longo do hlux separando-o da borda posterior da fbula e memb
intrssea para expor a tbia.
Fraturas expostas
O componente mais importante o debridamento

ATB
Desenluvamento implica em retirar a pele at encontrar
sangramento da derme
Viabilidade dos msculos colorao,resistncia,contrao ao
estmulo mecnico e sangramento muscular(melhor indicador)
Second look 36-48hs e fechamento com retalhos
Amputao
primria se risco de morte do paciente se tentar salvar a perna
Fraturas tipo IIIc - 21-85% de amputao
Indicao absoluta:
seccionamento do n.tibial posterior

leses que cursam com isquemia por mais de 6 hs
Indicaes relativas
graves traumatismos mltiplos
traumatismo ipsilateral grave do p
previsvel recuperao prolongada,aps reconstruo da tbia e
partes moles
Complicaes das fraturas difisrias da tbia e fbula
Snd compartimental
Compartimentos da perna 04

JOELHO
Os compartimentos
ficam contidos em fscias que
possibilitam as sndromes
compartimentais
Compartimento anterior 04
msculos
Tibial anterior
Extensor longo do hlux
Extensor longo dos
dedos
Fibular terceiro
Art tibial anterior e veias correspondentes
N.fibular profundo vulnervel a leso pelo fixador externo ou parafusos de

bloqueio proximais
Compartimento lateral 02 msculos
Fibular longo
Fibualr curto
N.fibular superficial
Compartimento posterior
superficial e profundo
Superficial 03 msculos
Gastrocnmio
Plantar
Sleo
*o gastrocnemio e sleo
so usados para enxerto
Profundo 03 msculos
flexor longo dos dedos

flexor longo do hlux
tibial posterior
art tibial posterior e veias
n.tibial posterior

JOELHO
As fraturas da difise da tbia so a causa mais comum de snd compartimental.

Os sintomas clssicos s aparecem aps as partes moles j terem sido
irreversvelmente danificadas(Os 5P pulselessness,pallor,paralysis,paresthesia e
pain = ausncia de pulso,palidez,paralisia,parestesia e dor).
Pode haver pulso mesmo com leso grave,palidez pode estar presente ou
no.Parestesia subjetiva.Quando a paralisia ocorre o dano j permanente
A dor em repouso e a movimentao passiva dos dedos so os sinais

mais precoces.
Dor geralmente na panturrilha.

A poro lateral do retrop a primeira rea afetada
Presso de 30mmHg diagnstica..Whitesides afirma
20mmHg.
No existe evidncia clnica que a fresagem intramedular cause aumento da

presso compartimental.
O tto fasciotomia:
Matsen inciso nica da altura da cabea da fbula at o malolo lateral.A

inciso aprofundada entre o sleo e flexor longo do hlux.Dessa maneira abre-se o
compartimento posterior profundo e superficial so abertos e afstando-se a ferida
anteriormente abre-se o compart lateral e anterior com cuidado para no lesar o fibular
superficial que sai do ompartimento lateral para correr anteriormente a fbula no 1/3
distal da perna..O fechamento da pele ocorre entre o 3-7 dia.
Muraback acesso lateral para os compartimentos anterior e lateral e medial

para acesso aos compartimentos posteriores.

JOELHO
Distrofia simptico-reflexa (algodistrofia,atrofia de sudeck)

doena do gesso;o teor mineral de osso costuma estar reduzida
Diagnstico:
1- Pelo menos 4 dos seguintes sintomas:
dor difusa,inexplicada
diferena na colorao da pele
edema difuso
diferena na temperatura da pele
amplitude limitada do movimento ativo
2 aparecimeto ou aumento dos sintomas com o uso da extremidade
3 sinais e sintomas em rea maior que a leso cirrgica primria
Tto da algodistrofia os melhores resultados decorrem do diagnstico precoce

= fisioterapia
Recuperao da funo muscular aps fraturas da tbia

Quadrceps e isquitibiais ficam enfraqueecidos em 1 ano apenas 75% da fora
est recuperada
Consolidao viciosa >5(alguns-10 ) de desalinhamento

angular ou rotatrio ou 1cm de encurtamento
Pseudartrose mdia de consolidaod e 16-19 sem. Inadimissvel

esperar 6-9m
Sinais clnicos dor no local de fratura,relacionadas a

locomoo,edema localizado e calor cutneo.Rx pode mostrar trao de fratura;TC,RM
e cintilografia confirma o problema
Causas infeco,prejuzo a vascularizao,mobilidade excessiva
e lacuna entre os fragmentos e interposio no foco de fratura e das partes moles
Vascularizao prejudicada s.compartimenta,tabagismo,diabetes,leso
arterial enterior e anomalias arteriais perifricas,hiperparatireoidismo e doena
de Pget
Classificao Associados a infeco ou asspticos ou hipertrficos ou

atrficos(sem vascularizao)

JOELHO
Classificao de Weber e Cech
Pseudo-artroses hipervasculares
Tipo I pata de elefante

Hipertrficas com calo abundante
Resultam de fixao insegura ou
sustentao prematura de peso em uma
fratura reduzida cujos fragmentos so viveis
Tipo II pseudo-artrose em casco de

cavalo
Ligeiramente hipertrficas com
placas e parafusos
Extremidade dos fragmentos
mostram algum calo,insuficiente para unio e
possivelmente alguma esclerose
Tipo III pseudo-artroses oligotrficas

Calo ausente
Tipicamente ocorrem aps
importante deslocamento da fratura,desvio dos
fragmentos ou fixao interna sem uma correta
justaposio dos fragmentos
Pseudo-artroses vasculares
Tipo I em unha por toro

Caracteriza-se por fragmento intermedirio em que o aporte sanguneo
est diminudo ou ausente.
Tipicamente observada em fraturas tibiais tratadas por placas e
parafusos.
Tipo II pseudo-artroses cominutivas

Caracteriza-se por fragmentos intermedirios que esto necrticos.
Radiografias mostram ausncia de formao de calo
Tipicamente resultam da quebra de placa usada na estabilizao da
fratura aguda
Tipo III pseudo-artrose por defeito
Caracteriza-se pela perda de um fragmento da difise
Extremidades viveis e tornam-se atrficas com o tempo
Ocorrem aps fraturas expostas,seqestros em osteomielite e resseces
tumorais.

JOELHO
Tipo IV pseudo-artroses atrficas

Geralmente so o resultado final,quando fragmentos intermedirios se
perdem,sendo deixado em seu lugar tecido cicatricial sem potencial osteognico.
A extremidade dos fragmentos tornam-se osteoporticas e atrofiadas.
Tratamento das pseudartroses:
Pseudartrose assptica e alinhada
HIM-B com fresagem ou substituio da haste(por uma maior) com

fresagem
Substituio da haste est associada a maior incidncia de
infeco da ferida.Se adiar a substituio por 12sem no precisa bloquear.
A dinamizao da haste consiste em transformar hastes travadas
estaticamente em travadas dinamicamente.
Enxertos sseos acesso antero-lateral ou pstero-lateral.
Fibulectomia parcial exciso de 1-2 cm da fbula para movimentar o local de
fratura raramente necessrio.
1. Pseudartrose hipertrfica placas de compresso dinmica.

2. Pseudartrose oligotrfica implica em distrao por 1mm ao dia
durante 7-10 dias seguida por compresso da fratura na mesma velocidade
estruturas circulares (em mdia por 28 sem)
Pseudartrse assptica com desalinhamento utiliza-se estruturas circulares com

dobradias.
Existem 2 mtodos:RAFI ou RAFE e enxerto sseo
.Ilizarov se encurtamento.
Usar o mtodo de domnio do cirurgio.
1. Hipertrficas desalinhadas - >5 angulao ou rotao ou >1cm
encurtamento HIM-B fresada ou Ilizarov
2. Atrficas substituir a haste e enxerto autgenos
Pseudartrose com infeco fase aguda -<2 em e subaguda->2sem
Princpios do tto:
Debridamento
HIM-B ou Ilizarov
Fechar partes moles com retalhos livre,pediculados ou muscular
Enxerto - transporte sseo(>4cm) ou encurtamento e alongamento para a lacuna
ssea

JOELHO
Ilizarov defeitos <4cm;em mdia 9 meses e regenerao de 6cm

de osso, menos complicada e mais barato.
complicaes do ilizarov contratura muscular,subluxao,desvio axial,prejuzos
neurolgicos,refratura e rigidez articular.
Encurtamento e alongamento sseo menos complicaes que o

transporte sseo, porm so recursos de salvamento nas quais as intervenes aos
pacientes eram limitadas.
Classificao das perdas segmentares sseas da AO
I perda de <50% dimetro do osso

II - >50%
III perda de segmento sseo
HIM-B com fresagem para tipos I e II

HIM-B ou FE com enxertia ssea transporte sseo ou enucrtamento para tipo III
Fraturas isoladas da tbia mesmo tto que para as fraturas diafisria da tbia e
fbula
Fraturas isoladas da fbula avulso da fbula proximal relacionada a leso

ligamntos do joelho;supra-sindesmticas(tipo C de Weber)

JOELHO
Fraturas por estresse

por fadiga osso normal
osso insuficincia osso
ruim
As fraturas por estresse
podem ser transversas,longitudinais
ou espiral.Em jovens, fraturas
transversas ocorrem no 1/3 prox ou
mdio da tbia.Em idosos tero distal
da metfise da tbia,ocasionalmente
noa metfise proximal.
Unicorticais(Quando s na cortical anterior fraturas mdio-anteriores

gealmente se tornam crnicas exigindo tto cirrgico(HIM-B fresadas) ou bicorticais
Em geral o tto para fraturas por estresse sintomtico!

JOELHO
5.1 ANOTAES SOBRE FRATURA TIBIA/FIBULA

JOELHO
6. LUXAES TRAUMTICAS DO JOELHO
Raras (<1,2% dos traumatismos ortopdicos).
Mecanismo de leso diversos podendo acontecer em baixa velocidade e alta

velocidade.O movimento do joelho e o excesso do movimento resultam na ruptura do
ligamentos. : 4 estruturas lig(LCA/LCP/LCM/CPL).O CPL formado
por:LCL/poplteo/bceps/TIT
- alta energia acidentes trnsito 2/3
Queda de altura
- baixa energia
Esportes
Queda simples

JOELHO
A posio de hiperextenso exagerada muito comum,independente de alta ou

baixa velocidade.Aliada a hiperextenso, ocorre uma fora em varo ou valgo que pode
gerar padres de fratura dos lig colaterais.
Na hiperextenso, o 1 a se romper o LCA seguido pelo LCP e depois a

cpsula posterior quando a hiperextenso atingia 30 e ruptura da artria
popltea,quando a hiperextenso chegava a 50.
(pode acontecer do LCP ficar intacto,assim como o LCA pode estar intacot,
depende d que acontea na hora do acidente)
A artria popltea parte do tnel fibroso do hiato adutos,atravessa o

espao poplteo(dando origem as artrias geniculadas) e sai pelo hiato
adultor,proximalmente e no arco do sleo,distalmente a artria(e a veia) podem ser
rompida ou estirada pelo deslocamento por uma iperextenso tibiofemoral exagerada.
- O joelho fletido(mais freqente a 90 como numa pessoa sentada no veculo).,

que sofre uma fora posterior.(combinada a fora em varo ou valgo).
O LCP sofre avulso em aproximadamente 80% casos, ao passo que o
percentual de avulses do LCA de 50%.A alta velocidade avulsionava o LCP na
insero femoral e a leso ocorre entre as fibras de Sharpey e na baixa velocidade o
lesa no seu 1/3 mdio.
Leso da popltea frio,palidez e desaparecimento dos pulsos.Com o passar do

tempo e agravamento da isquemia,o sofrimento muscular se manifesta por dor intensa
e principalmente a palpao ou tentativas de mover o membro.A pele apresenta palidez
marmrea com reas de cianose.H perda de sensibilidade e a manifestao
caracterstica a rigidez da musculatura da panturrilha, acompanhada do p eqino-
varo e fixao da art tibiotarsal.A rigidez smbolo de sofrimento muscular grave e
risco de aparecimento da sndrome mionefrtica-metablica e consequentemente de
insuficincia renal.

JOELHO
Grau de leso arterial:
Grau I - ruptura da ntima.No tem manifestao precoce e pode evoluir para

cura ou trombose
Grau II compromete ntima e mdia.No h hemorragia,mas
frequentemente trombosa.
Grau III contuso de setor mais ou menos extenso da artria.Seco
total ou quase da ntima e parte da muscular.Cotos da ntima se retraem e h trombose
local
Sndrome mionefrtica metablica :
1. Choque ou hipotenso
2. Alteraes metablicas mioglobinemia, mioglobinria,
acidose, aumento do potssio e CCK (creatinofosfoquinase)
3. I.Renal aguda
*Espasmo arterial acompanha qualquer tipo de trauma e caracteriza-se por

sensao de frio,desaparecimento dos pulsos que pode regredir aps 24-48hs.Muito
raro e mais freqente em crianas.Arteriografia ou duplex podem dar o diagnstico.
Exame fsico gaveta anterior/gaveta posterior/ estresse em varo e valgo.
Classificao:Admite-se atualmente que o joelho pode ser luxado deixando LCA

ou LCP intactos.As que deixam LCP intactos so geralmente anteriores e
frequentemente envolvem LCM ou LCL.A luxao que no lesa LCP difere muito da
luxao clssica.OLCP presente e funcional modifica o ttratamento, transformando a
ciurgia em mais simples que requer apenas reconstruo do LCA rompido.Alm disso,
o LCP intacto parece proteger a art poltea,uma vez que a trao femoral passa a ser
limitada.A classificao de qualquer leso deve identificar o que realmente foi rompido.
Em 1963, Kennedy classificou as luxaes do joelho pela posio da tbia em

relao ao fmur(o fragmento distal determina a nomenclatura).
1. Anterior mais comum/trauma por hiperextenso com fora anterior na

coxa e p apoiado no solo. A sequncia de leso LCALCP art popltea.
JOELHO
2. Posterior tbia transladada para posteriior.Fora anterior na perna com

joelho fletido e p no solo automvel. a que mais lesa a popltea. A seqncia de
leso cpsula posterior LCP LCA art popltea
- as lux anterior e posterior 50-75% casos
3. Lateral estresse em valgo e ruptura lig mediais,LCA e eventualmente

LCP.
4. Medial estresse em varo e ruptura colaterais laterais e lig centrais,

particularmente LCA.
- as leses do n.fibular ocorrem nestes dois tipos de leso , sendo mais comuns
nas mediais.
5. Rotatria - mais raras
5.1 antero-mediais
5.2 - Antero-laterais
5.3 - Pstero-mediais
5.4 - Pstero-laterais(menos comum) casa de boto/ comum lesar o n.fibular
As rotatrias so os tipos mais descritos.O tipo mais raro a pstero-lateral e

a mais negligenciada.A principal carracterstica deste tipo a
irredutibilidade,uma vez que se trata de luxaes completas em botoeira onde o
cndilo femoral medial penetra atravs da cpsula e o LCM fica invaginado
dentro da articulao impedindo a reduo fechada..A presena de sulco
transversal vizvel na face medial do joelho, assim como irredutibilidade e luxao
configuram este tipo de luxao.O mecanismo de leso uma fora em abduo
imposta ao joelho fletido,conjugado a rotao da tbia.Geralmente acometem o n.fibular
onde o cndilo femoral lateral o traciona.Essa classificao tem limitaes pois 20
50% casos j esto reduzidos ao chegar ao mdico(inclassificveis) ou no nos diz o
estado atual dos ligamentos.
Classificao pelo sistema anatmico: segundo a leso ligamentar no momento

da leso( se tolerado pelo paciente) ou sob anestesia:
- quanto > o nmero mais lig lesados e maior a velocidade no momento

da leso
- C denota leso arterial
- N denota leso nervosa(n.tibial ou n.fibular(mais freqente))
- KD knee deslocation( joelho deslocado)

JOELHO
Ex: KD III L CN joelho deslocado com leso completa(3 ligamentos) dois lig
cruzados,com ruptura LCL e do canto pstero-lateral e leso da art pplitea e n.fibular.
Leses KDIIIM tem maior artrofibrose ps op,perodos de incapacitao

mais longos ,maior frouxido ligamentar .As leses mais comuns foram KDIII.As leses
KDIV(ruptura dos 4 ligamentos foram as mais raras e demandam trauma de grande
energia.O sistema
anatmico exige que
o mdico se
concentre no que foi
rompido.
Leses associada:
Leses vasculares 8-64% ( mdia 32%).Leso arterial por luxao
anterior por trao com ruptura da ntima.As posteriores causam leses completas
Exames no invasivos - procurar por sinais de isquemia,reduo

do fluxo ou sndrome compartimental
1. Avaliar os pulsos tibiais e pediosos de todos os pacientes com

luxao de joelho
2. circulao reavaliada aps a reduo anormal implica em
explorao imediata da art popltea
3. no atrasar a anstomose arterial para fazer a arteriografia
4. revascularizao em no mx 8 horas
5. arteriografia no obrigatria quando os pulsos pediosos se
apresentam normais.* possvel ter leso popltea com pulsos pediosos normais.
6. inadmissvel supor que os pulsos desapareceram devido a
espasmo arterial

JOELHO
7. as leses arteriais devem ser tratadas com exciso do segmento

lesado e enxerto da veia safena.Se isquemia >6hs fasciotomia profiltica
8. ter um consultor vascular experiente
9. qualquer fluxo arterial nanormal = reparo imediato
Se constatado ruptura da art popltea, o fluxo deve ser restaurado em

no mximo 6-8 horas sob o risco de ter de amputar o membro.
mesmo pulso e perfuso bons no afastam leso da art

popltea que pode ter leso da ntima e obstruo s ocorrem 48 hs
depois do trauma.Importante saber que foi luxao mesmo se j
reduzido.O ideal fazer a arteriografia na sala de cirurgia para no
perder tempo.
Recentemente o eco doppler ou mapeamento
ultrassonogrfico duplex tem sido usado com muito sucesso
reproduz mesmos resultados da arteriografia com vantagem de no
ser invasivo.
Leses nervosas
Fibular mais lesado(14-35%).Geralmente leses KDIIIL com
estresse em aduo.Os n.fibular e tibial no so fixados to firmemente quanto a
art.popltea.A leso costuma ser por trao e quando h ruptura, o reparo costuma ser
adiado.Neurotmese ou neurlise se nervo no se recuperar
parestesia e distribuio anatmica em meia = pensar em S.

Compartimental.
Fraturas
- eminncia intercondilar e osteocondrais
Leses ligamentares
Exames de imagem:
- RX em estresse em varo e valgo + RM devem anteceder o momento
operatria25% das luxaes do joelho cursam com leso da art popltea.Diagnstico
clnico no se devendo esperar RX.Aps a reduo e assegurando boa perfuso, a
leso ligamentar cosntatada e procedimentos de reparo adotados.Neste momento se
faz RX.

JOELHO
- RM avalia leses ligamentares

- TC mostra bem a fratura
RM RX TC
Tratamento:
- A reduo da luxao deve ser controlada por RX e nos casos instveis
pode ser necessrio fios K cruzados ou olecranizao - fixao da patela a tbia com
fio Steinmann.A imobilizao em flexo teoricamente protege estruturas vasculares,
mas no mantm a congruncia articular.Se reconstruo ligamentar no for feita nos
1os dias e houver leso de LCP,pode estebelecer-se uma luxao posterior de difcil
controle.Evitada com imobilizao do joelho em extenso completa ou olecranizao.
Reconstruir LCP -1 etapa e depois LCA

Reconstruo simultnea dos dois lig cruzados(aps ADM)
Reconstruo do LCP
TTo no cirrgico :
1. TCE fechado
2. outras fraturas ossos longos
3. obeso, portador de leso arterial exigindo revascularizao -
Estes casos desaconselha-se o gesso pois impede o acesso ao vaso
- Imobilizar joelho em extenso total por 6 semanas e depois manipul-lo

sob anestesia com artroscopia.

JOELHO
Fixador externo transarticular anterior
Tto cirrgico
1. Importante dispor do mximo de informaes possveis

antes de operar.Quatro fatores so fundamentais:
2. Leses associadas inclusive cranianas,torcicas,etc
3. Avulses ligamentares permitem sua reinsero simples
cirurgia imediata
4. Cirurgio experiente
5. Leso total do canto pstero-lateral + leso dos lig cruzados
= imediato reparo cirrgico do canto pstero-lateral.
- Os autores recomendam a reconstruo do LCP com 1/3 mdio do

T.patelar como etapa de tto inicial e reabilitao com exerccios para ADM e na 2
etapa, reconstruir o LCA(6-8 sem aps)..
- Se fragmentos grandes parafusos e pequenos suturas (tcnica de
Krackow)..Cuidados na colocao dos tneis tibiais.
- O LCP deve ser tensionado com joelho fletido a 90 e o LCA com joelho em
extenso
- O incio com LCP se deve ao fato dele posicionar a art tibiofemoral
adequadamente,o que esencial para operar o LCA e colaterais.
- Uma vez recosntrudo o LCP , fazer a movimentao e apoio de
peso.No conseguir 90 flexo em 4-6 sem,necessrio manipular a articulao sob
anestesia e excisar artroscopicamente o tecido fibroso.
- A avulso do LCP melhor resolvida com 1 semana de trauma.
Reconstruir LCA - reparar junto com LCP se leso

subaguda com 3-6 sem aps a leso.Aloenxertos para a reconstruo
simultnea dos dois
Leso n.fibular pode ser preciso fazer enxertia de nervo ou
transferncia do tibial posterior para dorso do p.
Tratamento especfico:
KDI
1- LCA/ lig colaterais dilacerados /LCP intacto
- LCP intacto permitem exerccios para manter ADM.Se leso canto
pstero-lateral cirurgia LCA imediata
2 - LCP /lig colaterais dilacerados/LCA intacto

- tto privilegia o LCP conforme explicado antes.

JOELHO
KDII LCA/LCP dilacerados.lig colaterais intactos.

- TTo visa reconstruir 1 LCP, planejando as incises para expor as
outras leses.As leses deste tipo so raras,mas tto simplificado pela integridade dos
lig colaterais..ADM e reconstruo lig cruzados
KDIIIM LCA/LCP/LCM dilacerados.LCP-CPL intactos

- recosntruir LCP e canto pstero-medial
- inciso reta mediana ou paramediana
- A cartilagem dos meniscos e ligamentos podero ser exploradas atravs de
uma inciso nica
- RM prvia para avaliar necessidade de enxerto tendo.
- Tensionamento e fixao final do LCP feito com joelho fletido a 20 e quadril
externamente girado com reduo do compartimento tibiofemoral medial.Funo
pstero-lateal ntegra simplifica a cirurgia.A deciso de adiar esse tipo de cirurgia
baseia-se no envolvimento do canto pstero-medial e integridade do ligamento.
KDIIIL LCA/LCP/LCL-CPL rompidos;LCM intacto
- a ruptura do LCL e canto pstero-lateral complica esse tipo de

tto.Importante reestabelecer o canto pstero-lateral e tratar leses tendinosas
associadas(ruptura do bceps femoral,CIT e t.poplteo)
- inciso pstero-lateral,uma vez identificado e isoladoo
n.fibular.Articulao examinada com fora em varo.

- usa pontos laada-travada,para reinserir ou reparar o LCL e estruturas
pstero-laterais
- pequena inciso medial complementar se LCP avulsionado ou
necessidade de tnel
KDIV:LCA/LCP/LCM/LCL.

JOELHO
- impacto de alta energia

- inciso pstero-lateral primria para
reconstruir LCP e canto pstero-lateral.Inciso
acessria medial para abordar LCP.
- pacientes imobilizados,retirar fixao interna e
manipular sob anestesia aps 6sem avaliando a funo
LCA/LCP
- recosntruir LCA e LCP simultaneamente
somente se no comprometer a sntese arterial
- Reparo lig e arterial simultneo,
imobilizar paciante por 7-10 dias - prazo para
maturao do enxerto da veia safena
Reabilitao:
Depende da cirurgia realizada e gravidade da leso sofrida.
Leso com 3-5 dias de evoluo :imobilizar por mais 3 dias artrofibrose
grave
Reinsero do LCP e reparo do canto - mobilidade imediata com rtese
articulada e LCA protelado para 6sem.Exerccios agressivos
Exerccios agressivos tambm se auto-enxerto do 1/3 mdio do tendo
patelar
Complicaes:
- leses neurovasculares

JOELHO
Instabilidade: 85%
- leso lig mltipla
- incapacidade de reparo/reconstruo
- prioridades: LCP/CPL/avulses sseas
Reconstruo tardia sempre possvel
Infeco
- fratura exposta
- fratura-luxao(osteossntese)
- Cirurgia extensa
- politraumatismo
- utilizar dreno aspirativo
- evitar fio absorvvel polifimamentas
Sndrome compartimental
- aguda
-aps lesoo vascular (faciotomia profiltica - obrigatria)
- aps artroscopia 9ifuso gravitacional / reparo aberto
Rigidez
-imobilizao prolongada(>6sem)
- Cirurgia extensa
- manipulao
- artrolise

JOELHO
6.1 ANOTAES SOBRE LUXAES TRAUMTICAS DO JOELHO

JOELHO
7. LESO LIGAMENTAR DE JOELHO
7.1 LESO DO LCA
EXAME CLNICO
75% das hemartroses tem leso do LCA sendo destes tem leso meniscal ou
osteocondral. Incidncia: 1:3000; 70% por trauma esportivo, 20% a 40% tem leso de
menisco. Derrame ocorre em alguns minutos (derrame vrias horas aps sinovite
reacional por leso meniscal ou luxao patelar), estalido, dor, incapacidade de
deambular, atitude em flexo (devido a espasmo mm por leses intrnsecas), desvio
angular mais comum aps fx. Mec leso LCA: Inireto:1)perna fixa ao solo+ valgo +
RE do fmur 2)hiperextenso (leso isolada), Direto. Leso LCA= instabilidade Ant-lat
ANATOMIA
Complexo medial: 3 camadas: 1-superficial (fscia crural) 2-intermediria (LCM)
3-profundo: folheto profundo do LCM que um espessamento da cpsula (dividida em:
lig meniscofemoral anterior-Hunphrey e posterior-Wrisberg e lig meniscotibial = lig
coronrio) alm do reforo do semimembranoso = lig oblquo posterior.
Complexo lateral: principal estabilizador secundrio da estabilidade ant e post,
formada por: 1a camada: tensor da fscia lata e parte superficial do bceps, 2a camada:
retincula do quadrceps, lig patelofemorais e lig patelomeniscais 3a camada: cpsula,
(parede da cpsula lat aderida ao menisco chamada de lig coronrio), lig lateral
profundo.
Complexo pstero-lateral: 1a camada: trato iliotibial, poro superficial do
bceps 2a camada: retincula quadricipital, lig patelofemoral (prox e distal) 3a camada:
cpsula, tendo poplteo, lig colateral lateral,ligamento fabelofibular, lig lateral curto,lig
poplteofibular, lig arqueado (tendo bceps, LCL, lig arqueado, tendo poplteo).
Menisco lateral: menos estvel, maior.
A origem do LCA no fmur tem o formato de um semicrculo cuja borda convexa

posterior e tem 23mm no seu maior eixo. Na tbia tem a extenso de 30mm, mais
forte que a origem femoral, est prximo da espinha tibial e do corno anterior do
menisco lateral. Espacialmente, o LCA apresenta, em sntese, duas bandas principais.
A banda Antero-medial encontra-se mais tensa na flexo, enquanto que a banda
pstero-lateral est mais rgida em extenso. Isto tem uma grande importncia clnica,
j que, em qualquer posio do joelho, h uma poro do ligamento funcional.A
unidade bsica do LCA uma rede de fibras colgenas que do origem sua natureza
multifascicular. Na insero ssea, h alterao dessa estrutura com gradual mudana
da rigidez prevenindo contra a concentrao de estresse.O suprimento sangneo vem
do envolvimento contribuio das inseres sseas. A inervao originria do nervo
tibial, e a maioria das fibras aparentemente tem funo vasomotora, mas h fibras de
sensibilidade e propriocepo.

JOELHO
MANOBRAS ESPECFICAS
*Derrame: sinal do choque ou tecla, (ordenha para pequenos derrames). *LCA:
lachman (richey test) 20oa 30o (+ fidedigno, importante ver o and point), gaveta
anterior 70o a 80o flexo (rot neutra-LCA, ant-med ou ant-lat, RI- negativa p/ LCA e + p/
LCP, RE= inst ant-med e ant-lat, pode ser mascarada por interposio meniscal, pivot
shift (difcil na fase aguda), jerk test ou teste Hughston (flexo p/
extenso+valgo+RI,em 45o subluxa, patognomnico de leso LCA), pivot-shift ou
MCIntoch (extenso p/ flexo- reduz subluxao, RI). *Menisco: Appley, Mc Murray,
Smilie, andar de pato. Strees Valgo: hiperextenso=LCP, flexo 0 a 30o =post-medial.
EXAMES DE IMAGEM
RX: AP e AP c/ stress c/ 30o flexo (at 5mm grau 1, at 10mm grau 2 e > 10mm
grau 3), Perfil: extenso contra resistncia = 10% do peso do corpo, afastar fx avulso:
1-cpsula ant-lat avulsiona ant-lat do plat = FX DE SEGOND (patognomnica do
LCA), 2-LCA: avulso iminncia intercondiliana da tbia. RNM: casos de hemartrose s/
instabilidade, avaliao pr operatria.
TRATAMENTO
O cirrgico fazer aps 2 a 3 semanas p/ evitar artrofibrose. Examinar o paciente
anestesiado para confirmar o diagnstico. 2 tipos de reconstruo: 1-intrarticulares 2-
extra-articular = reforo muscular perifrico 1-Entorse s/ hemartrose ,s/ instabilidade:
PRICE 16 a 21 dias. 2-Entorse c/ hemartrose s/ instabilidade: no incio PRICE e depois
avaliar fatores de risco p/ leso do LCA evoluir p/ instabilidade: *atividade esportiva (2x
+ freq), *intercndilo estreito (largura intercondilar dividido pela largura dos cndilos:
<0,2 maior chance), *varismo do joelho; de acordo com estes fatores e
acompanhamento clnico vai fazer RNM, artroscopia p/ diagnstico ou tto cirrgico.3-
Entorse s/ hemartrose c/ instabilidade(lateral ou medial s/ comprometer central): price.
4-Entorse c/ hemartrose c/ instabilidade em varo ou valgo: descartar fx plat.5- Entorse
c/ hemartrose c/ instabilidade anterior: PRICE 21 dias e reconstruo na seqncia.5-
Entorse c/ instabilidade posterior: s/ posteriorizao passiva= price + observao,
fortalecimento do quadrceps, c/ posteriorizao passiva: reconstruo ou reisero se
tiver avulso do LCP. Nem toda leso do LCA causa instabilidade e nem toda
instabilidade cirrgica. Instabilidade anterior incompatvel c/ atividade
esportiva.Leso LCA isolada: controvrsia a recontruo p/ previnir artrose. Leso
LCA+LCM (+comum): reconstruo do LCA (depois que ADM nl) e conservador LCM.
Leso LCA + LCL: reconstruo LCA e reparao LCL. Leso LCA + LCP +LCM:
reconstruo LCP se grau 3, Grau 3 do LCP e LCM: reconstri LCP e conservador
LCM, LCA: no precisa reconstruir o LCA se LCP + LCM suficientes em pcte baixa
demanda. Leso LCA+LCP+ compartimento lateral: LCP grau 2- repara lateral e LCP
conservador, se LCP grau 3- reconstri LCP, repara lateral e reconstri LCA se ainda
tiver instabilidade. Grave: patelar ou semitendneo e grcil duplo (conformao
qudrupla). Moderada ou atividade recreacional: semitendneo triplo. Tendo patelar,
1/3 mdio c/ 2cm de osso, => Fixao no fmur= parafuso de interferncia. Fixao na
tbia = amarria + parafuso. Tendo flexor => fixao no fmur= endobutton. Posio

JOELHO
dos tneis: fmur D11h E1h a 2mm anterior da cortical posterior= ponto isomtrico
(anteriorizao do tnel limita a extenso), tbia: 5cm abaixo da interlinha distal e 1cm
medial, 7mm ant ao LCP (tnel com inclinao de 45o ), paralelo e posterior a linha
bloomensat em extenso completa e posterior a insero do LCA, espessura 9 ou
10mm, a anteriorizao do tnel produz bloqueio da extenso e flexo. Cclope=
formao cicatricial na base do enxerto que limita a extenso, qto + anterior o tnel >
chance. Canto psterolateral: retensionamento, reconstruo com o tendo do bceps
(colocando-o na origem do LCL), reconstruo com trato iliotibial (tnel lateral no plat)
7.2 LESO DO LCP
- uma estrutura intra-articular mas extra sinovial, que tem como principal
funo evitar o deslocamento posterior da tbia em relao ao fmur.
- Sua vascularizao ocorre pela bainha, por meio da artria genicular
mdia.
- LCP 2X mais forte que o LCA e est localizado prximo ao eixo central
do joelho.
- Possui dois feixes: antero-lateral que mais espesso e mais importante, e
se tensiona em flexo e frouxo na extenso, e o feixe pstero-medial mais tenso em
extenso e frouxo em flexo.
- Existem dois ligamentos menisco-femorais (restritores secundrios da
translaoposterior da tbia): ligamento meniscofemoral anterior (Humphrey) e
posterior (Wrisberg), raramente um indivduo possui os dois ligamentos.
- representam menos de 20%das leses ligamentares do joelho
Mecanismo de Trauma
- trauma direto com joelho fletido a 90o, normalmente causa leso isolada
no corpo do LCP;
- queda com o joelho em hiperflexo, com o p em flexo plantar,
normalmente leso isolada do LCP;
- hiperextenso forada isolada, freqentemente ocorre avulso isolada do
LCP do fmur, passvel de reparo;
- hiperxtenso com estresse em varo ou valgo, freqente leses
associadas do LCA, cpsula posterior e dos complexos lateral e medial;
Avaliao Clnica
- paciente normalmente no tem sensao de estalido, no apresenta
grande aumento de volume do joelho e consegue deambular;
- teste da gaveta posterior com joelho a 90o de flexo, o teste mais
fidedigno para esta leso;
- teste de Godfrey (posteriorizao da tbia);
- aumento da rotao externa da tbia, alm de 15o, testada com o joelho
com 30o e 90o de flexo indicativo de leso pstero-lateral;

JOELHO
- teste de varo e valgo com o joelho em extenso testa o pivot central;

- teste do recurvatum;
Leses associadas
- instabilidades pstero-mediais e pstero-laterais so pouco freqentes,

mas levam a grande incapacidade;
- leso do nervo fibular em 30% das instabilidades pstero-laterais;
- sempre suspeitar de luxao do joelho com reduo espontnea, com
leses complexas;
Exames complementares
- Rx AP e P em todos os casos;
- A RNM o exame mais confivel no diagnstico de leso do LCP e na
deteco d leses associadas;

JOELHO
Cruciate ligaments. Spin-echo sagittal MR images (TR 2000/TE 20 msec) of the

normal cruciate ligaments. (A) Anterior margin of the anterior cruciate ligament is
straight and well defined; the posterior margin is ill defined because of the oblique
orientation of the ligament. (B) The posterior cruciate ligament is seen in its entirety, in
one plane, from the femoral to the tibial attachments. Observe the small bulge anteriorly
produced by the anterior meniscofemoral ligament. (C) In this sagittal section, the
anterior meniscofemoral ligament of Humphrey is very prominent, simulating a loose
body or meniscal fragment. (D) Here, meniscofemoral ligaments, both anterior
(Humphrey) and posterior (Wrisberg), are prominent.
TRATAMENTO

JOELHO
- fraturas avulso do LCP na tbia so de tratamento cirrgico, apenas os

sem desvio so tratados com imobilizao em extenso. O tratamento cirrgico nesses
casos leva a bons resultados e deve ser realizao na primeira semana, atravs de
acesso posterior ao joelho e fixao com parafusos;
- Nas leses ligamentares complexas o LCP obrigatoriamente deve ser
restaurado;
- leses no corpo deve ser tentado o tratamento conservador;
- leses associadas: cirurgia ainda na fase aguda, com reconstruo do
LCP e reparo das leses perifricas, em leses complexas na fase aguda fazer reparo
aberto, pois no artroscpico leva a maior ndice de Sd compartimental;
- nas leses crnicas existe um a evoluo natural em 3 fases:
fase 1(adaptao funcional): de 3 a 18 meses, o processo
inflamatrio e os sintomas de dor e instabilidade desaparecem com
fisioterapia, reeducao do quadrceps;
fase 2 (tolerncia funcional): mdia de 15 anos, atletas ou
pessoas ativas voltam s atividades normais, com degeneraes leves e
progressivas;
fase 3 (osteoartrose): em 1/3 dos pacientes, aps 15 anos
da leso, com comprometimento do compartimento medial e
femoropatelar.
- Na fase crnica os pacientes bem adaptados devem continuar o
tratamento conservador com fortalecimento do quadrceps; j os sintomticos devem
ser submetidos ao tratamento cirrgico, se associado a deformidade em varo devem
ser submetidos a osteotomia tibial valgizante, e os com eixo normal devem ser
submetidos a reconstruo ligamentar.
- Na reconstruo o tnel tibial deve localizar-se na fvea tibial entre os
planaltos medial e lateral, de anterior para posterior. O tnel femoral localiza-se na face
intercondilar do cndilo medial, a 1 hora no joelho direito e s 11 hs no joelho
esquerdo, a aproximadamente 10 mm da margem articular anterior. Tensionar o
enxerto a 70o de flexo. No ps operatrio manter o joelho em extenso e evitar
contrao dos isquiotibiais.

JOELHO
7.3 ANOTAES SOBRE LESO LIGAMENTAR DE JOELHO

JOELHO
8. LESO MENISCAL
Anatomia:
O menisco e constitudo de fibras colagenas divididas em longitudinais ou
circunferenciais (periferia: rim meniscal) e radiais (da zona livre para a periferia). A
deformao do rim meniscal na absoro de carga e o efeito arco de corda.
Ao nascimento e completamente vascularizado, originado do mesmo blastema
dos ligamentos cruzados, porem na vida adulta somente 10 a 30 % da periferia e
vascularizada
So em forma de crescente, sendo o lateral mais mvel e circular. Os cornos
anteriores so unidos pelo ligamento transverso.
Funes:
- transmisso de carga
- absoro de impacto
- congruncia articular
- estabilizao (ausncia do menisco aumenta a translacao em 4 a 5
vezes)
Classificao: de acordo com o padro de ruptura

- longitudinal: quando estensa forma ala de balde
- obliquas ou em flap: mais freqente no menisco medial
- radiais: podem dividir o menisco em 2 partes (equivalendo nesses
casos a meniscectomia total)
- horizontais: relacionadas a degenerao (idosos)
Clinica: dor, falseio, derrame articular, travamento (alca de balde)

*Mc Murray, Apley, Steinman
Exames: o melhor mtodo diagnostico e a RNM devido a alta sensibilidade

(90%-96%)
T1: menisco escuro ou baixa intensidade com liquido presente no interior com
sinal intermedirio
T2: idem T1, porem com liquido brilhante ou hipersinal
Tratamento: depende da idade, localizao, tamanho, estabilidade e tempo de

leso
- estvel, movimentao < 3mm, < 1cm comprimento: apenas
desbridamento e abraso
- instvel e 2/3 centrais: meniscectomia parcial
- sutura (leso ideal): jovem, longitudinal, aguda, perifrica, zona
vermelhe-vermelha, joelho estvel ou sendo submetido a reconstruo do LCA

JOELHO
*tcnica: boa visualizao / desbridamento (leito sangrante) / reduo

anatmica / sutura ou fixao estvel / proteo do reparo ate cicatrizao / joelho
estvel
- outside-in: corno anterior
- inside-out: corno mdio e posterior
- all inside: material de sutura absorvvel dentro da articulao
* o menisco lateral e o mais lesado na leso aguda do LCA 56% x 37% (menisco
medial)
8.1 MENISCO DISCIDE
I GENERALIDADES:
Anormalidade no qual o menisco possui a forma discide

(arredondada) ao invs de semilunar, cobre quase toda a superfcie do plat
tibial. Geralmente bilateral e acomete mais freqentemente o menisco
lateral(raro o acometimento do menisco medial)
Classificao: - Hipermvel(hipertrofia ligamento de Wrisberg):
possui apenas um elo de ligao posterior atravs do lig de Wrisberg, no est
ligado ao plat tbia. Durante a extenso do joelho ele desloca-se medialmente
(devido tenso lig menisco femoral) e na flexo ele retorna ao local( relaxa o
ligamento menisco femoral c/ contrao do tendo poplteo e ligamentos
coronarianos) gerando uma creptao ou som surdo .
- Completo: os ligamentos posteriores esto intactos(
meniscofemorais e
meniscotibiais), portanto no h hipermobilidade. Corresponde ao tipo de
desenvolvimento embriolgico anormal e Watanable subdividiu em completo e
incompleto (este difere apenas no tamanho pois menor
II QUADRO CLNICO:
=> A queixa principal a creptao durante a flexo extenso do joelho. Porm

assintomtico nos primeiros anos da infncia. No tipo de Watanable a creptao
produzida pelo movimento do cndilo femoral sobre o menisco discide degenerado.
=> Diagnstico diferencial: prega sinovial, subluxao congnita tibiofemoral,
subluxao patelo femoral, creptaes de tendes ao redor do joelho, cisto meniscal .
=> A RNM do joelho o exame de escolha para determinar o menisco discide
III TRATAMENTO
=> Conservador: dor e incapacidade mnima, realiza-se a fisioterapia( reforo do

quadrceps), restrio das atividades fsicas

JOELHO
=.Cirrgico: indicado quando o joelho trava com frequncia causnado dor e

limitao funcional. A meniscectomia total est indicada em meniscos de Wrisberg ou
meniscos degenerados. A meniscectomia parcial transforma o menisco discide em
semilunar sendo indicado nos tipos embrionrios c/ degenerao mnima
8.2 ANOTAES SOBRE LESO MENISCAL

JOELHO
9. OSTEOCONDRITE DISSECANTE
CONCEITO:
um distrbio na qual um segmento de cartilagem articular juntamente com o

osso subcondral torna-se avascular , necrosando e se separando do tecido
osteocartilaginoso adjacente(que est vivel) podendo tornar-se um corpo livre
articular.O termo "dissecante" significa : - dis: "a partir de / -secare: "cortar"
HISTRICO:
- Ambrose Par (1558) foi o primeiro a remover corpos livres da art
- Sir James Paget (1870) descreveu pela primeira vez a doena denominando-a
de "necrose silenciosa".
- Knig (1887) primeiro utilizar o termo "osteocondrite dissecante"
INCIDNCIA:
-> mais comum no sexo masculino e em adultos jovens apesar de no ser
incomum em crianas.
Raro em < 10 a e > 50 a
homem : mulher 2 : 1
Ocorre em 2 grupos: jovens antes fechamento da fise
Adultos ( fenmeno vascular )
As articulaes mais acometidas so :

- Joelho: mais comum(85%) principalmente em face lateral do cndilo
medial(prximo insero do ligamento cruzado posterior).
- Cotovelo : o segundo local mais comum acometendo principalmente o
capitelo e raramente a cabea do rdio.
- Talus : localiza-se mais comumente na sua face superior
- Cabea Femoral : raro sendo localizado principalmente na poro antero-
superior da cabea femoral( tambm conhecida como Doena de Chandler).
- Outras: ombro(cabea do mero ou fossa glenidea) e patela
ETIOLOGIA:
Sua causa ainda desconhecida porm existem teorias que tentam justificar o
motivo da isquemia ssea subcondral , dentre elas destacam-se: - Embolia Gordurosa :
devido hiperlipidemia
-Trauma : leva formao de um fragmento sseo subcondral
desprovido de aporte sanguneo
-Trombose das artrias terminais subcondrais
-Hereditariedade : existem vrios relatos de casos

JOELHO
FISIOPATOLOGIA:
1- Isquemia no fragmento sseo subcondral

2- Necrose ssea subcondral(a cartilagem articular ainda est vivel pois
nutrida pelo lquido sinovial). A perda do suporte sseo subcondral leva
degenerao da cartilagem(amolecimento, fibrilao, fissuramento)
3- Formao de uma linha de demarcao composta de tecido fibroso e de
granulao que separa o fragmento sseo desvitalizado do osso circudante normal .
4- O fragmento sseo necrosado pode se desprender (por trauma ou
movimento articular constante) e tornar-se um corpo livre articular.
5- Se no houver o desgarramento este fragmento pode ser
reabsorvido(osteoclastos) e substitudos por tecido sseo novo(osteoblastos)
QUADRO CLNICO:
- Dor articular : devido atividade fsica extenuante. Observe que tal

irritao mecnica pode cursar com derrame articular.
- Bloqueio articular : devido presena do corpo livre. Muitas vezes o
paciente permanece assintomtico at a soltura deste fragmento sseo.
- Atrofia dos msculos controladores da articulao, isto ,quadrceps
quando a doena for no joelho ,e panturilha quando a enfermidade for no talus
- Sinal de Wilson : observado na osteocondrite de joelho onde o paciente
em decbito dorsal flete o joelho 90o , roda internamente a perna e em seguida o
joelho extendido gradualmente. Ao nvel de 30o de flexo o paciente refere dor
em face antero-medial => sinal +
DIAGNSTICO:
- Rx: inicialmente pode evidenciar um fragmento sseo subcondral

separado do seu leito por uma linha radiotransparente(correspondente aos tecidos
moles) .Posteriormente havendo a separao, evidenciar o corpo livre articular e a
cratera ou depresso vista no local da separao.
- TC: determina a localizao exata da leso e se o fragmento est
parcialmente ou totalmente solto.
- Artrografia: o seu uso no indicado para o joelho , mas pode ser usado
no quadril e tornozelo onde o corante penetra abaixo do corpo livre sseo
fragmentado.
- Cintilografia com Tc-99 : pode ser usada quando o diagnstico ainda
incerto ,quando a doena esta refratria ao tratamento conservador (precisando
decidir se h necessidade ou no de cirrgia para acelerar a recuperao) ou para
diferenciar os centros de ossificao anmalos da osteocondrite . Logicamente este
exame ser positivo quando mostrar zonas de hipercaptao no local da leso
osteocondrtica .

JOELHO
- RNM: melhor aplicada nos casos de osteocondrite do quadril utilizando as

mesmas indicaes da cintilografia.
TRATAMENTO:
A-CONSERVADOR:
Utilizado em crianas <12 anos a menos que haja corpo livre articular. Portanto
se o fragmento no for destacado pode-se tratar a leso de acordo com a localizao
da leso:
I-Regio sustentadora de peso:

- Joelho: usa-se um aparelho gessado cilndrico acima da articulao com o
joelho em flexo suficiente para que no transmita carga na articulao.
-Talus : usa-se um aparelho gessado abaixo do joelho alm de infiltraescom

corticides a cada duas semanas.
-Cabea femoral: usa-se muletas ou uma ortese de quadril para manter a

articulao numa posio em que as foras de sustentao de peso sobre a leso
sejam mnimas.
Observe que nas trs situaes descritas retorna-se gradualmente

sustentao de peso com muletas levando ao apoio parcial. Geralmente com 03 meses
ocorre recuperao da leso e com 01 ano as lesoes no so mais vistas ao Rx.
II-Regio no sustentadora de peso :

-Cotovelo: como no uma articulao de sustentao de peso basta mant-lo
em repouso com uma tipia.
-Outros : no joelho , cotovelo e quadril quando a leso no acometer ou

acometer parcialmente a regio sustentadora de peso no h necessidade de usar
aparelho gessado(a menos que os sintomas persistam ou a leso comece a separar-
se). Faz-se o acompanhamento da leso com Rx cada 06 08 semanas.
B-CIRRGICO:
I-Artroscopia: est indicada nas osteocondrites do joelho em pacientes (>12

anos)com uma leso em regio sustentadora de peso>01cm ; quando a leso esta
parcialmente separada e sintomtica ou quando no obteve melhora ao tratamento
conservador. depender do estgio da leso pode-se fazer:
1- perfuraes da cartilagem articular at o osso irrigado a fim de prover uma

melhor consolidao.Em seguida o joelho imobilizado com gesso por 04 a 08

JOELHO
semanas depender da idade do paciente (quanto mais novo mais rpida a

recuperao.
2-fixao do fragmento osteocartilaginoso parcialmente preso ou estando livre

na articulao . Em seguida utiliza-se gesso no ps-operatrio durante 08
semanas.Aps as evidncias radiogrficas de consolidao os pinos de fixao so
removidos e iniciados o tratamento fisioterpico .Existem casos em que o fragmento
osteocartilaginoso livre apresente osso inadequado para consolidao. Neste caso
opta-se pela remoo do fragmento sseo, do tecido fibroso e do osso subjacente at
o nvel do osso esponjoso irrigado porm neste caso necessria a movimentao
mais precoce possvel do joelho.
II-Cirurgia Aberta (artrotomia):
-Indicaes : A-Necessidade de enxerto na base da lcera

B-Leso de localizao anatmica difcil para ao via artroscpica
C-Mltiplos fragmentos livres articulares
9.1 ANOTAES SOBRE OSTEOCONDRITE DISSECANTE

JOELHO
10. OSTEONECROSE DO CNDILO FEMORAL
Conceito morte de um segmento da parte de sustentao do cndilo femoral
Epidemiologia
Relativamente rara
a 2 em freqncia,
ficando atrs apenas da
osteonecrose cabea femoral.
Predomina em
mulheres.
Classificao de Patel:
Primria - idioptica
Secundria
Etiologia no bem definida
Primria:
>60 anos
3 :1
Traumas de repetio com penetrao de lquido sinovial em tecido
sseo aumentando edema ,presso medular intra-ssea e isquemia.Essa teoria
hipottica.Achados histolgicos sugerem etiologia espontnea como complicao de
fratura subcondral por insuficincia em osso osteoportico.
Yamamoto e Bullough apresentaram as caractersticas dos pacientes com
fratura por insuficincia:
Idoso,acima do peso e osteopnico.
Secundria:
3 :1
<55anos(mais freqente na 4 dcada de vida)
Afeta cndilo lateral em 60% casos e bilateral em 50% podendo ser
multifocal..Dor insidiosa e pode ser medial ou lateral.
2 teorias, mas nenhuma comprovada (VASCULAR mais aceita e
TRAUMTICA)
1. mbolos de gordura ou microtrambos
interrompem fluxo microvascular do osso.
2. Uso de esterides (maioria dos casos)
aumentam tamanho da clula de gordura da medula ssea.
3. Outras condies:LES,transplante
renal,alcoolismo,Doena de

JOELHO
Gaucher,hemoglobinopatias,doena de descompresso do
mergulhador,...
4. doena aps artroscopia
5. alteraes do suprimento sanguneo entre os
cndilos medial e lateral.
Radiografias podem ser normais.Aps 2-3 meses mostram achatamentos e

radioluscncias do osso subcondral do cndilo femoral medial com uma linha de
demarcao de esclerose ao redor da leso.
Cintilografias anormais
Diagnstico diferencial lacerao espontnea de menisco

medial,osteocondrite dissecante,osteoartrose,bursite do isquiotibial,SEMO(ver fim da
apostila).
Clnica Dor repentina,bem localizada de incio sbito na rea afetada e

piorada com a carga.Geralmente medial no joelho.Limitao de
movimento,sinovite,edema e discreto derrame articular pode acontecer.Rx logo aps
incio dos sintomas so normais.RM pode mostrar baixo sinal em T1( representa a linha
de frtura e o tecido reparativo sendo paralela a linha articular.Calo e tecido de
reparao representa reparao.

JOELHO
Na fase aguda o joelho pode estrar travado pela dor,efuso ou contratura

muscular.Mais comum no cndilo medial(90% casos TUREK) ,mas pode acometer o
lateral ou o plat.No responde bem aos AINES
Classificacao de Lotke
Cndilo medial de acordo a rea de necrose
Grupo I clinica tipica.Rx normal.Cintilografia +.Em geral sintomaticos aps

15meses.
Grupo II lesoes pequenas.<50% largura cndilo.
Grupo III lesoes >50% da largura cndilo.
Estgios da osteonecrose espontnea
Estagio I inicio abrupto,dor melhora com repouso e piora na carga.

Estgio II dura cerca de 2 meses e com osteopenia ao RX.
Estagio III resoluo dintomas e da densidade ssea.Pode durar 4
meses.

JOELHO
Tratamento conservador para grupos I e II e cir[urgico para III.
Prognostico
Muheim necrose > 5cm = pior prognstico
Tratamento
Conservador:
Mais adequado para assintomticos e sintomticos iniciais.Pode ser usada uma
palmilha com cunha lateral para tratar osteonecrose cndilo medial.Contudo, o tto
conservador e pouco eficaz.Uso de bengalas,...
Cirrgico:
Debridamento artroscopico debridar cartilagem, menisco
e corpos livres.Alivia os sintomas mas no altera historia natural
Osteotomia tibial alta alterar eixo mecnico. Usada se

apenas um compartimento afetado.Na valgizante,recomenda 10 de
valgono pos-op.Em osteonecrose secundria, e contraindicado pois
geralmente e bicompartimental.

JOELHO
Descompresso(perfurao da leso com ou sem

fragmento solto) diminui presso intra-ossea e melhora vascularizao
e atrasando o processo degenerativo.Coloca-se um fio guia na rea de
necrose e uma broca canulada de 6-8mm penetra de forma anterograda
no fmur e retrograda na tbia .Nao violar a articulao.Descompressao
melhora atividade,porem se ocorre achatamento do cndilo, a progresso
e inevitvel
Enxertos sseos
Autologo + movimento passivo continuo(CPM) + 8 semanas sem

carga para estagio III.Necessario correo do eixo mecnico e
planejamento cirrgico.
Algeno melhor quando associada a osteotomia.Trabalhos
mostram bons e maus resultados.
Artroplastias parciais
Unicompartimentais menor perda, menor resseco ,
melhor recuperacao e anatomia mais parecida com normal.Mais
indicada para osteonecrose espontanea afetando um
compartimento em um idoso de baixo peso.
Indicaes de Atsui
1. peso <70 Kg
2. >60 anos com baixa atividade
3. contratura flexo < 30
4. <10 deformidade angular
5. lig cruzados e colaterais intactos
artoplastias totais
Para bicompatimentais..Recomendada para estgio III
(colapso) em diante.Cimento e hastes podem melhorar os
resultados.Tem os melhores resultados a longo prazo.Tem de
haver a precauo de remover toda a rea necrtica antes de pr a
prtese.
Sndrome do edema da medula ssea(SEMO)
Refere-se a uma osteoporose transitria,osteolise migratoria ou

algodistrofia.O rx e normal, cintilografia captante e altera;ao da RM(hipossinal em T1 e
hipersinal em T2).Na SEMO, podem ocorrer complica;oes como osteonecrose e
fraturas patologicas.Nao se encontram alteraes de pele como na algodistrofia.Alguns
acreditam que e uma forma inicial de osteonecrose espontnea. A maior parte dos
casos se refere ao quadril foi extrapolada para joelho.
Predomina em homens.Quando em mulheres, 3 trimenstre da gestao
.Tratamento baseia-se em descompresso mas outros preconizam aguardar a

JOELHO
osteonecrose para descomprimir.Em geral tem 6meses de durao, mas pode durar 2
anos.
10.1 ANOTAES SOBRE OSTEONECROSE DO CNDILO FEMORAL

JOELHO
11. OSTEOARTROSE DO JOELHO
Doena de carter inflamatrio, progressivo e

degenerativo que provoca a destruio da cartilagem
articular e leva a deformidade da articulao.
Epidemiologia bastante freqente na 3

idade.sintomtica(28% >60 anos ,desses 48% artrose
joelho)
Etiologia complexa e inicia com envelhecimento natural da cartilagem,porm podem

ocorrer fatos que acelerem este desgaste como trauma instabilidade anterior / fraturas /
sobrepeso(microtraumas repetidos) / desvios de eixo(estrutural=seqela ou prevalncia m.flexora
/ inflamatrias( infeco e AR)
Clnica histria + dor no

repouso+ derrame articular+ limitao de
movimento+ deformidade.O repouso do
joelho em uma mesma posio pode
causar dor no incio do movimento.Apoio
monopodlico exige mudanas de
posio.O local mais doloroso a face
medial,logo abaixo da interlinha articular.
Exame fsico
Exame radiolgico com carga e

sem carga.Pode haver dissociao
clnico-radiogrfica.Reduo espao articular e do eixo.
=> Rx deve ser feito com 10 20 de flexo:
- AP monopodal: avalia os desvios do eixo e permite mensurar o
femorotibial
- Perfil monopodal: localiza a cpula tibial
- Axial 30: avalia a articulao femoropatelar
- Tnel: mostra os ostefitos do espao intercondiliano
Exames laboratoriais no acrescentam nada .

Com o avanar do processo, ocorem desvios rotacionais e angulares, com deformidade
inicial em varo + rot interna de 6-7 .Desequilbrio muscular com atitude em flexo e rot interna,o
que deriva da falncia muscular extensora e predomnio da m.flexora e rotadora interna
espasmo muscular.A desestruturao do osso subcondral e diminuio da espessura leva a
deformidade articular.A continuidade da deformidade leva a uma falncia de todo aparelho

JOELHO
osteoligamentar e agravamento da deformidade.Um dos sinais prrecoces de desvio rotacional a

tbia anteriorizada em relao ao fmur = degenerao do LCA. / ostefitos posteriores/ desvio
em valgo = rotao externa da tbia e leso do cndilo femoral lateral.O desvio do eixo causa
apoio em um dos compartimentos do joelho.Alteraes menoiscais so comuns na 3 idade.A
precocidade da interveno est na razo direta do seu sucesso.
Classificao :
CLASSIFICAO: (Dejour 1991)

- Estgio I: pr artrose, acometimento apenas da cartilagem articular sem envolvimento do osso
subcondral. Geralmente assintomtica, pode levar 10 anos p/ chegar ao estgio II
- Estgio II: a artrose inicial, o rx pode mostrar pinamentos, esclerose subcondral ou ostefitos
JOELHO
- Estgio III: a artrose com o desequilbrio articular instalado durante o apoio monopodal. O
paciente com artrose femoro tibial interna(AFTI) apresenta genovaro com rotao interna da tbia. Os
com artrose femorotibial externa(AFTE) apresentam genovalgo com rotao externa da tbia
- Estgio IV: a artrose severa envolvendo a rtula. Na artrose femoro tibial interna o grande
varismo pode levar ao contato do cndilo externo com as espinhas tibiais
Tratamento:
TTo baseado na classificao de Dejour
=> Estgio I: conservador, mediante reeducao muscular e funcional.
=> Estgio II: na AFTI se houver um desvio do eixo femorotibial > 185 e um varo da tbia de 5
indica-se a osteotomia de valgizao (subtrao externa com fixao com grampos de Blount ou
Coventry, placas e parafusos). Na AFTE se houver um desvio do eixo < 180 h indicao de osteotomia
=> Estgio III: se houver degenerao dos dois compartimentos indica-se a ATJ. Se
houver apenas um compartimento afetado pode-se fazer uma osteotomia ou uma prtese
monocompartimental
=>Estgio IV: devido artrose tricompartimental o nico tratamento a ATJ. Observe

que a prtese de joelho apresenta suas restries como: com 15 20 anos podem
apresentar desgaste ou soltura necessitando de uma nova interveno cirrgica(mais difcil) ;
apresenta limitao funcional( os pacientes no podero praticar esportes) pois permite uma
mdia de flexo de 110 .
Orientaes gerais sobre perda de peso,equilbrio muscular.
Alteraes intrsecas leso meniscal degenerativa Paciente com dor na interlinha

articular(sinal de Smillie).Grande incidncia na 3 dcada de vida.No passado foi realizado com
grande volume a meninsectomia , mas estudos biomecnicos demosntraram que isoladamente
este no tem valia, sendo associado atualmente a outros procedimentos como realinhamento do
membro e reequilbrio muscular.Em idosos, a meninsectomia de meniscos sabidamente
patolgicos tem satisfao em 95% casos por trauma e 65% em leses degenerativas.Contudo
evitar a meninsectomia em jovens.
Estrutura da cartilagem:
Condrcitos proteoglicanos gua absoro de impacto.
A gua corresponde a 60% da estrutura da cartilagem .Colgeno tipo II(48-62%) e

proteoglicanos(38%).
Os glucosaminoglicanos,sulfato de condroitina e querato sulfato formam cadeias que se
quebram com o avanar da idade.

JOELHO
Leses na cartilagem:
genticas / traumticas e inflamatrias
Nas traumticas, o 1 sinal o blister(salincia) assintomtica.Eventualmente
incomoda.Evolui para uma leso mais sria com erda da cartilagem e exposio do osso
subcondral.Uma vez ocorrido, surge apoptose com perda de clulas em outras reas.
Tratamento clnico das cartilagens:
Drogas condroprotetoras funcionam( diacerena VO diminui degenerao e ac

hialurnico intra articular condroprotetor.Glicosamina e condroitina..
Macroscopicamente ocorrem:
1. Eburnizao da cartilagem perda do brilho e colorao
uniforme
2. falhas da superfcie com fibrilao e fragmentao
3. leses da superfcie articular bolhas e ulcerao da
cartilagem
O lquido sinovial fica menos viscoso e menos elstico.A idia da

viscosuplementao veio para corrigir este item.

JOELHO
Tratamento ortopdico das cartilagens:
1. Retira a cartilagem doente e estimula a cicatrizao fibrosa curetas e

brocas .Valida quando pequenas reas, pois a fibrocartilagem no substitui a
cartilagem hialina
2. Implante de cartilagem sadia no lugar da leso condral degenerativa

principalmente em zonas de apoio.O transplante visa substituir o local desprovido de
revestimento por um inplante retirado da rea que no de apoio mosaicoplastia
(limitada a leses <2cm e pacientes < 45 anos
Tratamento das deformidades:
Osteotomias Tem limites,sendo a estabilidade articular o principal

deles.Contra-indicao para as osteotomias:
Sinais de pinamento anterior da tbia(no
osteotomizar pois j se instalou deformidade rotacional):
Ostefito posterior indica falncia do LCA
Pinamento femoro-tibial posterior
Grau de deformidade e estabilidade articular: limite de 15 varo e 10 valgo.Maior que

isto, no osteotomizar.
Correo do varo mais freqente da osteoartrose do joelho.Geralmente j
associado a rot interna de 6-7 mostrando que j ocorreram alteraes na estrutura do osso.
Si nais radiogrficos que contra-indicam a osteotomia da tbia para corrigir o

varismo:
RX frente
JOELHO
1. desaparecimento do espao articular indica varo ou valgo +

rotao interna
2. subluxao da tbia em relao ao fmur
RX perfil
1. osteitos posterior a tbia
2. pinamento articular do fmur no 1/3 posterior do planalto tibial
3. osteoartrose femoro-patelar grave
A escolha da osteotomia:
1. reprodutibilidade da correo
2. mobilidade articular precoce
3. baixa agressividade cirrgica
4. pouca incidncia de complicaes
5. simplicidade de esecuo
Osteotomias para correo do varo feitas na tbia e do valgo feitas no fmur

o nvel supratuberositrio facilita melhor correo e consolidao satisfatria.As
tcnicas:
incluso de cunha medial Puddu
Resseco de cunha lateral Conventry
Em cpula
Todas seguidas por fixao que permita mobilidade precoce.
Puddu At 1cm no precisa de enxerto.A linha de corte deve passar pouco acima da
cabea da fbula.Mais para cima ou para baixo pode resultar em fratura plat tibial.A 1 cm da
linha articular e acima da insero do t.patelar.Feita com intens imagens.Se abaixo do
t.patelar pode resultar em artrose fmoro-patelar
Conventry at 10 de varo tem boa indicao.Encurtam o membro e alongam o

aparelho extensor provocando situaes de difcil adaptao para o artrposico..As cunhas
devem respeitar margens ao redor do t.patelar e plat tibial.Pode causar alteraes patelares

JOELHO
Osteotomias para corrigir varo devem levar a articulao a um valgo.Considera-se a

linha articular como 100% e 0 medial e 100 lataeral..A linha que une centro da cabea femoral
ao centro do tornozelo deve passar em 66%-70%.
Boa indicao 80% bons resultados em 10 anos e 60% em 15 anos.
A osteotomia em cpula fixa com um parafuso dirigido de externo para internamente

proporciona excelentes resultados.Bem indicada para deformidades > 10.No tem limite para
correo.Barata.
Osteotomias para correo do valgo em geral no fmur.Na tbia para se deformidade

inicial for tibial.Em cpula tem pouca aceitao, em geral se fazendo osteotomia e V no plano
JOELHO
frontal.O grau de correo para osteotomia femoral deve ser de 50% apoio.A linha que une a
cabea femoral ao tornozelo deve passar exatamente no meio da articulao..A hipercorreo
levaria ao joelho varo
Artroplastias todo o desenvolvimento cirrgico foi feito neste sentido maior

lucro.Contudo, excelente mtodo.
1. desvio em varo >15
2. desvio em valgo>10
3. subluxao femoro tibial no plano frontal
4. anteriorizao da tbia em relao ao fmur
5. compromentimento grave de 2 ou 3 compartimentos
articulares(femoro tibial-medial,femorotibial-lateral e femoro-patelar
6. >60 anos.
Rossete, em nosso meio ,descreve como indicaes:
60 anos uma idade de consenso para pacientes que apresentarem desestruturao

articular sem indicao de osteotomia
Em < 60 anos, se comprometimento grave.
Princpios bsicos:
A arte da artroplastia est no equilbrio ap extensor e balano ligamentar.
A substituio do compartimento medial vem sendo realizada com xito.As

unicompartimentais vieram para competir com as osteotomias.Mesmas indicaes, porm em
>60 anos e tambm quando osteonecrose.Feito para suportar a carga(joelho varo
principalmente) masmo com o desvio.

JOELHO
A prtese para suprotar a carga e os componentes femoral e patelar devem estar

paralelos.A indicao clsica para pacientes com indicao de osteotomia, mas idade
avanada para suportar o ps op desagradvel.
Deve ser bem posicionada pois se no.., facilita soltura e infeces.Heparina por 15
dias(40mg se alto risco e 20mg se baixo risco)
Tcnica de correo femoral Tcnica de correo tibial

JOELHO
11.1 ANOTAES SOBRE OSTEOARTROSE DO JOELHO

Resumo - Joelho

Загружено:

Сведения о документе

Исходное описание:

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Resumo - Joelho

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

JOELHO

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 2

- Articulao triaxial ( patelo-femoral, patelo-tibial, femoro-tibial)

III ARQUITETURA SSEA :

- Patela : triangular anteriormente (pice inferior) e oval posteriormente (sendo

- Lateral : circular c/ largura antero-posterior uniforme

- Gordura de Hoffa - Bursas (04)

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 3

- Camada superficial( funde-se ao retinculo medial ) :

VII COMPARTIMENTO LATERAL :

VIII COMPARTIMENTO POSTERIOR :

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 4

1.1 ANATOMIA FUNCIONAL DO JOELHO

As estruturas sseas que formam a articulao do joelho so o fmur, a patela e

A articulao femoropatelar classifica-se como sinovial do tipo plana ou

A forma geomtrica do joelho , do ponto de vista sseo, desenhada

b) Rotao medial da tbia no fmur para destravar durante a flexo.

O menisco medial, de um modo geral, tem a forma de um "c", mais largo na

O menisco lateral descreve um crculo quase completo, se comparado a um "d".

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 5

Ao nvel do fmur ela se insere perto da cartilagem articular na altura dos

A poro ltero-lateral da cpsula reforada pelo ligamento colateral fibular

Duas estruturas tambm muito importantes so os ligamentos cruzados anterior

Existem duas dzias de bursas localizadas no joelho. Cada uma dessas

A musculatura em torno do joelho tem um papel importante tanto na funo

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 6

Os msculos que participam nos movimentos da articulao do joelho so:

- Msculo reto femoral (biarticular)

Origem - espinha ilaca ntero-inferior e sulco acima do acetbulo;

- Msculo vasto lateral

Origem - no trocanter maior e na parte lateral da linha spera;

- Msculo vasto medial

Origem - linha spera, medialmente;

- Msculo vasto intermdio ou crural

Origem - na face anterior do corpo do fmur;

Origem - no cndilo lateral do fmur;

- Msculo plantar delgado

Origem - linha spera do fmur;

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 7

Origem - espinha ilaca ntero-superior;

- Msculo tensor da fscia lata

Origem - espinha ilaca ntero-superior;

Origem - corpo e ramo inferior do pbis;

- Msculo bceps femoral

Origem - poro longa (P.L.): tuberosidade isquitica

Origem - tuberosidade isquitica;

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 8

Origem - tuberosidade isquitica;

- Msculo gastrocnmio (poro lateral e medial)

Origem - face posterior dos cndilos femorais;

1.2 ANOTAES SOBRE ANATOMIA DO JOELHO:

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 9

2. FRATURAS DO FMUR DISTAL-SUPRACONDILIANA

4-7% fraturas do fmur sendo que 8-38% casos so expostas

Amatuzzi compreende a rea que vai de 7,5-15cm da superfcie articular do

condilo lateral Estende-se proximalmente.Mais largo,quase plana

condilo medial Mais longo e estende-se mais distalmente. mais

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 10

- A face lateral - Local insero lig colat.lateral

Mecanismo de leso:Variado.No podemos separar o trauma indireto do direto

Fratura supra-intercondilar trauma direto com joelho fletido(mais

- Existem algumas reas suscetveis a fratura: