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ORTOPEDIA BASICA

INDICE
1 TIPOS DE OSSIFICAAO: 03
2 CONSOLIDAAO OSSEA 05
3 PSEUDOARTROSE 08
4 PLACA DE CRESCIMENTO 12
5 OSTEOPOROSE 13
6 DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA 16
7 PRINCIPIOS DE OSTEOSSINTESE 20
8 MARCHA NORMAL 23
9 OSTEOCONDRITES 26
10 ARTROPLASTIA DE QUADRIL 30
11 INFECO OSSEA E ARTICULAR 36
11.1 Osteomielite crnica: 41
11.2 Seqela de pioartrite de quadril 42
11.3 Osteomielite Subaguda 43
12 FIXADORES EXTERNOS 44
13 POLITRAUMATISADO 48
14 FRATURAS EXPOSTAS 52
15 AMPUTAES 57
15.1 Amputao em crianas 61
16 SNDROME COMPARTIMENTAL 66

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1. TIPOS DE OSSIFICAAO:
1) Ossificao ENDOCONDRAL:

- O osso formado por meio de cartilagem intermediaria


- A fise reflete melhor este processo

ZONA GERMINATIVA ou de RESERVA


- Pequenas clulas esferoidais, distribudas aleatoriamente.

ZONA PLORIFERATIVA
- Os condrcitos sofrem mitose e organizam-se em colunas longitudinalmente

ZONA HIPERTROFICA
- Os condrocitos aumentam de tamanho (5 a 10x) e produzem colgeno tipo 10
- Ocorre mineralizao entre as colunas de condrocitos
- A maioria dos condrocitos sofrem apoptose

ZONA DE CALCIFICAAO
- Os osteoblastos e os osteoclastos transformam a matriz cartilaginosa mineralizada em
osso verdadeiro

IRRIGAAO SANGUINEA:
- Pela irrigao chega osteoblastos e osteoclastos e outras clulas.
- Os osteoclastos, degradam a matriz cartilaginea mineralizada
- Os osteoblastos depositam osso novo rico em fatores de crescimento, como TGB beta,
AFG2 e BMP

2) Ossificao MEMBRANACEA:

- Esqueleto axial e apendicular


- A cortical diafisria do osso tubular em desenvolvimento progressivamente formada (
modelada) pelo peristeo e modificada por neoformao de osteons.

- O processo periosteal perifrico (ossificao intramembranosa) rpida na


consolidao de fraturas em bebes e crianas pequenas.

- Esse processo tambm ocorre em pores da difise e metfise que so removidas


para uso de enxerto sseo.

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- A ossificao intramembranosa, ocorre quando clulas osteoprogenitoras so formadas


a partir do tecido sobrejacente.
- Essas clulas continuam a se diferenciar em osteoblastos, produzem uma matriz que
passa por processo de mineralizao.

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2. CONSOLIDAAO OSSEA
Fases: Inflamao, Reparao e Remodelao.

Inflamao:
O sangramento do peristeo e dos tecidos moles liberam fatores de crescimento,
citocinas e prostaglandinas desde o momento da fratura at sete dias aps o trauma.
1- Hematoma dentro do canal medular e embaixo do peristeo elevado
2- Isquemia e destruio dos ostecitos nas extremidades da fratura sem clulas vivas
3- Mediadores inflamatrios liberados por plaquetas e clulas mortas causam
vasodilatao e exsudao de plasma causando edema agudo
4- leuccitos e PMN seguidos por moncitos e linfcitos migram para a regio
5- A medida que o tecido necrtico e o exsudato so reabsorvidos, chegam
fibroblastos que comeam a produzir matriz nova que servir de apoio para as clulas
osteoprogenitoras.

Reparao:
Estimulada por fatores liberados na inflamao e pelas protenas da matriz ssea
exposta.
A eletronegatividade negativa estimula a osteognese.
A quantidade e composio do tecido de reparao difere nas fraturas da difise e da
metfise, da estabilidade da fratura e da leso de partes moles.
1- Formao e organizao do hematoma
2- Migrao de clulas reparadoras
3- Ambiente cido
4- Reparo progride e pH fica neutro e depois, ligeiramente alcalino. Atividade da
fosfatase alcalina fica tima e promove a mineralizao do calo da fratura.
Na fase inicial os vasos periosteais contribuem com a maioria dos brotos capilares. A
artria medular torna-se mais importante no processo.
As clulas necrticas nas extremidades sseas so reabsorvidos por osteoclastos que
so derivados dos moncitos e de clulas precursoras monoblsticas de medula ssea local.
Os osteoblastos so de origem mesenquimal indiferenciada e migram para o local da
fratura.
Prostaglandinas aumenta a atividade osteoclstica
As clulas mesenquimais se proliferam e se diferenciam formando o calo da fratura,
que consiste de tecido fibroso, cartilagem e osso tranado.
O osso formado na periferia da reao inflamatria intramembranceo, o calo
duro.
O tecido novo que se origina na regio de baixa tenso de oxignio no centro da
reao inflamatria o calo mole

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Osso gradualmente substitui a cartilagem atravs da ossificao endocondral


aumentando calo duro e ampliando a estabilidade.Este processo continua at unir as
extremidades.
A composio bioqumica da matriz do calo altera-se medida que a reparao
progrida.
Clulas substituem cogulo de fibrina por matriz fibrosa frouxa.
Fibrocartilagem composta por GAG, prostaglandinas e colgeno tipo I e III.

Remodelao
- a remodelao comea com a substituio do osso trancado por osso trancado por
osso lamelar
- a remodelao continua por anos aps a unio clinica
- depois que o osso tranado foi subistituido ocorre reabsoro osteoclastica das
trabeculas mal colocadas
- a remodelao influenciada pela lei de Wolf onde as reas cncavas, submetidas a
forcas de compresso, tem estimulo para formao ssea enquanto que as reas convexas,
submetidas a forcas de trao, sofrem um processo de absoro.
- o aumento progressivo da estabilidade dividido em 4 fases
- osso em consolidao submetido a teste torcional
 fratura no local da fratura
 falha no local da fratura mas com tecido com alta rigidez
 o osso falha parcialmente no local da fratura e parcialmente no osso intacto
 osso falha no osso intacto

Consolidao de fraturas com estabilizao rgida

- Uma vez conseguida o contato e a compresso das superfcies sseas e a estabilizao


rgida, ocorre a consolidao primaria, sem a formao de calo sseo.
- Havendo contato entre as extremidades, forma-se osso lamelar diretamente atravs da
linha de fratura, paralelamente ao eixo do osso, pela extenso direta de osteons.
 Um conjunto de osteoclastos avana atravs da linha de fratura seguido de
osteoblastos que depositam osso novo, e vasos sanguneos novos, formando um novo
sistema Haversiano, configurando a consolidao de contato.

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- Nos espaos menores, as clulas formam osso lamelar perpendicularmente ao eixo do


osso. Nos espaos maiores, as clulas preenchem o defeito com osso tranado configurando
a consolidao de espao.
- Aps essa consolidao, inicia o processo de remodelao Haversiana, restabelecendo
a anatomia normal do osso.
- A consolidao primaria tambm ocorre nos seguimentos sseos necrticos, mas de
forma mais lenta.

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3. PSEUDOARTROSE

- O diagnostico de pseudoartrose se da quando haja evidencias clinicas ou radiolgicas


que o processo de cicatrizao ssea.

- DEFINIAO: estabelecida quando um mnimo de 9 meses se passarem aps a leso , e


a fratura no exibir sinais progressivos de consolidao por 3 meses.

- essa definio no deve ser levada a risca, sempre avaliar cada caso.

- Em 1960, JUDET, WEBER, MULLER, definiram dois tipos de pseudoartrose:


VASCULARES OU HIPERTRFICAS E AS AVASCULARES OU ATROFICAS.

- Fatores que aumentam o ndice de pseudoartrose so:

1) Fraturas expostas
2) Infeco
3) Segmentares
4) Cominutivas por trauma grave
5) Fixadas por meio inseguro( mecnico)
6) Fixadas por tempo insuficiente
7) Tratada de modo aberto sem preservar o biolgico

- O retardo na sustentao do peso numa fratura da tbia ( acima de 6 semanas)


aumenta o risco de retardo de consolidao e pseudoartrose.

- Aps o advento das Hastes a pseudoartrose teve um declnio em sua incidncia, sendo
hoje rara no fmur, salvo complicaes.

- Hoje o maior ndice de pseudoartrose deve-se a tbia ( 2%)


ESTADO DO OSSO

- isso ira variar com o osso fraturado, do tipo e durao da fratura, e do mtodo de
tratamento inicial.

CLASSIFICAAO DAS PSEUDOARTROSE

1) HIPERVASCULAR OU HIPERTRFICA

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A) PATA DE ELEFANTE: rica em calo sseo, resultado de uma fixao insegura


ou sustentao prematura de peso mesmo a fratura reduzida e com
fragmentos viveis.
B) CASCO DE CAVALO: levemente hipertrficas e pobre em calo sseo, ocorrem
aps uma fixao moderadamente estvel. As extremidades dos fragmentos
exibem algum calo sseo, porem insuficiente para que ocorra a consolidao.
C) OLIGOTRFICAS: no so hipertrficas, o calo esta ausente, decorre de um
importante deslocamento da fratura, distrao dos fragmentos ou fixao
interna sem aposio adequada dos fragmentos.

2) AVASCULARES OU ATRFICAS

A) CUNHA DE TORAO: Presena de um fragmento intermedirio em que a


irrigao sangunea esta diminuda ou ausente. O fragmento intermedirio esta
unido a um dos fragmentos principais.
B) COMINUTIVAS: caracterizada pela presena de um ou mais fragmentos
intermedirios necrosados e sem sinais de formao de calo sseo.
C) PSEUDOARTROSE COM DEFEITO: ocorre quando h falha no seguimento
sseo, no sendo possvel a consolidao.
D) ATROFICA: ocorre quando fragmentos intermedirios esto falatando, sendo
deixado tecido cicatricial interposto, que no tem o poder osteogenico. As
extremidades do fragmento tornam-se osteoporoticos e atroficos

CLASSIFICAAO DE PALEY ( PARA TIBIA)

A) perda ssea menor que 1 cm

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A1) deformidade mvel


A2)deformidade fixa: A2.1 rgida sem deformidade
A2.2 rgida com deformidade

B)Perda ssea maior que 1 cm

B1) apresenta defeito sseo(lacuna)


B2) perda de comprimento sseo
B3) Ambos

OBS: a classificao pode ser colocada, com ou sem infeco.

TRATAMENTO GERAL DA PSEUDOARTROSES

- Avanos:

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- Protena morfognica ssea(PMO)


- estimulao eltrica e eletromagntica
- Illizarov
- Placas de compresso
- Hastes bloqueadas.

- O tratamento das pseudoartrose aumentem em sua complexidade quando presentes


fatores de complicao:

- Infeco
- deformidades
- encurtamentos
- defeitos sseos

- Pseudoartrose hipertrficas = fixao estvel

- Pseudoartrose atrofica:

- decorticao, enxerto sseo, transporte

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4. PLACA DE CRESCIMENTO
Sua funo depende da funo integrada de 3 componentes:
- Cartilagem fisria:
 zona de repouso: localizada logo abaixo do centro secundrio de ossificao,
com condrcitos dispersos e matriz abundante, sendo relativamente inativa quanto ao turn
over celular.
 zona proliferativa: colunas longitudinais de clulas achatadas, que possui
alta taxa de sntese de matriz extracelular e de torna over celular.
 zona hipertrfica: caracterizada pelo grande aumento no tamanho celular,
estando envolvida no acumulo e liberao de clcio, sntese de fosfatase alcalina e outras
enzimas (na ultima parte desta zona, ocorre uma calcificao provisria da cartilagem)
- Metfise: atua na remoo da cartilagem mineralizada da zona hipertrfica e na
formao da esponjosa primaria. H invaso das lacunas hipertrficas por alas vasculares
que trazem osteoblastos, que depositam osso no molde cartilaginoso. Em seguida, o osso
formado e a cartilagem das trabculas primarias so reabsorvidas pelos osteoblastos e
substitudas por osso lamelar para produzir a esponjosa secundaria.
- Anel pericondral de La Croix e sulco de Ranvier: O sulco de Ranvier uma estrutura
cuneiforme que envolve a periferia da cartilagem e que possui clulas proliferativas que
contribuem para o aumento do dimetro da placa de crescimento; enquanto o anel de La
Croix um anel fibroso que funciona como uma cinta de suporte perifrico ao redor da placa
de crescimento.

Anatomia Vascular da Placa de Crescimento

- artrias epifisrias penetram no centro de ossificao secundrio e seus ramos


atravessam a zona de repouso e terminam nas camadas superiores da zona proliferativa.
- artrias nutrientes da difise, que suprem a juno da metfise com a difise.
- artrias pericondrais que suprem o anel de La Croix e o sulco de Ranvier.
Os capilares desses 3 sistemas comunicam-se com os vos da cpsula articular.

OBS: O osso cresce em espessura e em comprimento, portanto esto presentes os


fenmenos de funilizao (afilamento da metfise ate a espessura da difise),
hemisferizao (crescimento em circunferncia da epfise por ossificao
membranosa), elongao (pela placa de crescimento) e cilindrao (aumento do dimetro da
medula diafisria por ossificao intramembranosa externamente e reabsoro ssea
internamente)

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5. OSTEOPOROSE
- doena metablica do tecido sseo
- perda gradual da massa ssea levando a destruio da microarquitetura ssea, que
enfraquece o osso
- definida pela perda maior que -2,5 desvios-padrao na densitometria ssea. Valor entre -
1,0 e -2,5 define osteopenia
- a doena leva a um risco aumentado de fratura. A presena desta caracteriza
osteoporose grave
- classificao etiolgica
 primaria ou idiopatica
- pos menopausa ou tipo 1
- senil ou relacionada a idade ou tipo 2
 secundaria por distrbios endcrinos, uso de corticoide crnico, menopausa cirrgica
e neoplasias
- fatores de risco
 genticos e biolgicos
- historia familiar
- raa branca
- mulher
- escoliose
- menopausa precoce
 comportamentais e ambientais
- alcoolismo
- tabagismo
- ma nutrio
- baixa ingesta de clcio
- amenorria por excesso de exercicios
- dieta com alta ingesta de fibras, fosfatos e protenas

QUADRO CLINICO

- historia do paciente
- assintomtica ate ocorrer fratura
- fraturas mais freqentes: compresso vertebral, fraturas do punho e do fmur proximal,
arcos costais, bacia e mero. A fratura do corpo vertebral pode ser assintomtica e a nica
queixa ser a diminuio da altura do paciente e/ou deformidade na coluna (cifose)

Quadro comparativo de osteoporose pos menopausa e seni

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DIAGNOSTICO

Laboratrio

- dosagem hormnios
- clcio serico
- bioqumica da urina

Quadro radiogrfico

- perda do trabeculado sseo e afilamento da cortical


- ndice de Singh

- densitometria ssea o padro ouro para o diagnostico


- < -1  normal
- -1 a -2,5  osteopenia
- > -2,5  osteoporose
- indicao para densitometria ssea
- mulher com deficincia de estrognio com fatores de risco para osteoporose

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- uso prolongado de corticide


- anormalidades na coluna vertebral
- hiperparatireoidismo primrio
- controle do tratamento da osteoporose

TRATAMENTO

- objetivo primrio: preveno


- triangulo teraputico: exerccio fsico, boa alimentao e equilbrio hormonal
- terapia hormonal pos menopausa (diminui risco de fratura do quadril ate 50%)  avaliar
possibilidade dessa terapia
- terapia medicamentosa alternativa
- agentes anti-reabsoro do tecido sseo
 inibe a ao dos osteoclastos (til na de rpida remodelao ssea da
doena)
 estrognios, calcitonina, bifosfonados
- agentes estimuladores da formao ssea
 estimulam a formao osteoblastica do tecido sseo
 fluoreto de sdio + paratormnio em baixa dosagem ( resultados conflitantes)
- na osteoporose secundaria o tratamento se volta para a doena de base

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6. DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA


Introduo
- entidade clinica intensa e difusa desproporcional ao estimulo, acompanhado de
alteraes vasomotoras.
- acomete mais mulheres (3:1)
- mais comum nos indivduos inseguros, hiperqueixosos, desconfiados
- complicao comum das fraturas da extremidade distal do radio, principalmente as
tratadas com fixador externo; aps cirurgias do tunel carpal e dupuytram, ou aps leses
nervosas, principalmente sensitivos

Quadro Clinico

- dor constante desproporcional ao esperado, principalmente tipo queimao


- edema tambm desproporcional ao trauma, duro ou mole, intermitente ou constante em
todas as fases da doena
- alterao motora como tremores, perda de fora e resistncia dos msculos afetados,
distonia, rigidez articular principalmente dos dedos
- alterao sensitiva: hiperalgesia, hiperestesia, alodinea
- disfuno simptica:
- instabilidade vasomotora com retrao articular
- calor, rubor, frio e cianose nos dedos
- sudorese excessiva nas palmas e nas plantas
- alterao psicolgica: a doena no psicogenica mas resulta em distrbio da
personalidade (depresso)
- alteraes troficas: pele seca, pelos quebradios, hipertrofia e atrofia das unhas
- alteraes radiogrficas:
- desmineralizao periarticular homognea ou no, principalmente nas extremidades
- no h diminuio do espao articular

Fases da distrofia

 fase inicial ou aguda


- dor e edema desproporcional ao trauma
- dura 3 meses
- sudorese, vermelhido e a mo pode estar fria
- desmineralizao so ocorre aps 5 semana
 fase intermediaria
- do 3 ao 12 ms
- dor forte, diminuio da sudorese e do edema (mais duro)

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- atrofia de pele e subcutneo


- mais plida ou acianotica
- fascia palmar hipertrofia
- intensa osteoporose do punho e das mos
- discreta rigidez articular
 fase tardia
- aps 1 ano
- diminuio da dor
- diminuio do edema
- articulao engrossada pela fibrose ligamentar e da cpsula
- pele atrofiada
- rigidez intensa
- osteoporose

Fatores Desencadeantes

- dor persistente
- ditese predisposio a certas doenas (alteraes simpticas, enxaqueca,
personalidade instvel)
- reflexo simptico anormal vasoconstrio no sede (aumenta o reflexo simptico e
aumenta a vasoconstrio)

Formas Clinicas

1) Causalgia menor:
-causada por traumas menores a um nervo sensitivo na parte distal do membro.
 mais comum nervo sensitivo dorsal do nervo radial do punho, ramo sensitivo do
fibular do pe, ramo palmar do nervo mediano, ou leses dos nervos digitais
- dor em queimao, disestesia ao menor toque, dor em 2 ou 3 dedos

2) Distrofia traumtica menor


- no tem relao com leso nervosa
- tipo clinico mais comum
- desencadeado por pequenos traumas
- quadro limitado
- 3 dedos ulnares so os mais comuns

3) Sndrome ombro-mo
- trauma no ombro ou no pescoo ou secundrio a um leso visceral ( IAM, AVC, ulcera
gstrica...)
- primeiros sintomas no ombro com dor, rigidez e edema
- em seguida, todas as articulaes do MS tornam-se dolorosas
- mais em pacientes com mais de 50 anos

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- frequente associao com diabetes

4) Distrofia traumtica maior


- tipo clssico de DSR e o segundo tipo mais grave
- aps trauma na mo e no punho, geralmente aps Colles, compresso do nervo
mediano, Dupuytren, e outros traumas

5) Causalgia maior
- tipo mais grave de DSR
- no comum
- relacionada com leso parcial ou total de nervos mistos ou leses completas de nervos
- no MS, o mais acometido o mediano e no MI o citico
- dor em queimao intensa e constante, inicialmente so no territrio do nervo lesado
tomando a seguir todo o membro
- os sintomas so to intensos que pode levar a comprometimento emocional ou mental

Diagnostico

- quadro clinico
- testes laboratorias sem alteracao
- Radiografias: pode levar semanas a meses para aparecer. Osteopenia, inicialmente
subcondral, e aps, disseminada. Espao articular preservado. A osteopenia mantem mesmo
aps os sintomas desaparecerem
- RNM: alteraes precoces, edema na medula ssea (T1 fraco e T2 forte), alteraes
no especificas de DSR
- Cintilografia: tecncio captao precoce pelo osso, mas no constante (alteraes
aparecem antes do RX). Em crianas ocorre diminuio da captao
- interrupo do reflexo simptico: teste mais fidedigno para o diagnostico. Bloquieo do
gnglio estrelado com anestsico local de curta durao. Quando o bloqueio bem feito,
leva a Sd de Claude Bernard Horner (ptose, enoftalmia e miose) atraves do blequeio dos
inpulsos simpaticos.

Tratamento

Preventivo:
- retirar fatores desencadeantes
- eliminar dor e diminuir edema
- detectar e tratar sd do tnel do carpo pos traumtica precocemente
- remover fixador externo ao primeiro sinal de DSR
- evitar ditese
Bloqueio simptico
Bloqueio do gnglio estrelado
Medicao oral: antidepressivo triciclico e ansiolitico

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Calcitonina: melhora a dor e o edema e melhora a osteoporose


Fisioterapia da mo: nenhum procedimento deve desencadear dor

Tratamento cirrgico
- indicado na fase inicial e tardia
- fase inicial: simpatectomia se responder bem ao bloqueio do gnglio
- fase tardia: cirurgias para correo de aderncias, tenolise ou capsulotomias para
correo da rigidez e para melhorar a funo da mo. So deve ser feita quando no houver
mais dor por pelo menos 1 ano
- as rigidezes mais comuns so da MF e das IFP

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7. PRINCIPIOS DE OSTEOSSINTESE
Definies:
- Complexo fraturario compreende na fratura do osso, com as leses de partes moles
associadas.
- Doena da fratura consiste do edema crnico, atrofia dos tecidos moles e osteoporose
em foco. Ela ocorre pelo no tratamento correto da fratura.
- Princpios de osteossntese da AO
 reduo anatmica da superfcie articular e alinhamento diafisrio compatvel com a
funo
 fixao estvel
 mnima leso de partes moles
 reabilitao precoce e indolor
- Teoria de strain: a razo de deformao dissolvida entre os fragmentos fraturrios. O
movimento relativo leva a uma fora de tenso que propicia uma deformao do tecido de
reparao. Essa mobilidade bem tolerada ate que a fora de tenso supera os limites do
tecido de reparao, levando a instabilidade. Quanto maior o numero de fragmentos, menor
fora de tenso relativa nos fragmentos. Os tecidos que toleram teno em ordem
decrescente:
 tecido de granulao (100%)
 fibroso denso (20%)
 cartilaginoso (10%)
 osso esponjoso (2%)
 osso lamelar (2%)

Princpios de estabilizao das fraturas

Establidade absoluta:

- estabilidade conseguida aps reduo anatmica com ausncia completa de movimento


foco de fratura atravs de compresso no foco de fratura conseguida atravs de compresso
estatica (parafuso de compresso e placa de compresso) ou compresso dinmica
(principio de banda de tenso)
- Compresso esttica: a compresso no se altera com o tempo
 parafuso de compresso ou trao: proporciona estabilidade absoluta atravs de uma
compresso uniforme no foco de fratura, mas sua resistncia muitas vezes considerada
insuficiente quando submetida a foras torcionais. Por isso freqentemente usada uma
placa de proteo juntamente com o parafuso de compresso. Essa sntese aumenta em at
40% a estabilidade da fratura.

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ORTOPEDIA BASICA

 placa de compresso: necessita que os fragmentos estejam em contatos e a cortical


medial tem que estar ntegra se for usada como banda de tenso. usada nas fraturas com
trao simples e fraturas intraarticulares onde no se deseja formao de calo
- Compresso dinmica: a compresso varia de acordo com a funo do membro
 principio de banda de tenso: transforma as foras de trao em foras de
compresso. Pode ser conseguida atravs de fios de cerclagem ou placas pr-tensionadas e
colocadas na zona convexa do osso. a melhor indicao nas fraturas por avulso.

Estabilidade relativa

- ocorre uma adaptao deformidade plstica sofrida pelo conjunto osso x material de
sntese
- o tipo de estabilidade aplicada nas snteses biolgicas, onde no se busca uma
reduo anatmica necessariamente, e sim a preservao do potencial biologico dos
fragmentos, com o alinhamento mecnico do membro.

Haste intramedular (encavilhamento intramedular):


Conferem boa estabilidade a flexo. So usadas com o princpio de tutor interno
intramedular. (tutor deslizante)
haste de Kntscher: muito usada no passado, usado nas fraturas do istimo (inicia 5cm
abaixo do pequeno trocanter do fmur e se estende ate 17,5 cm). uma haste fresada.
haste fresada: a fresagem aumenta a rea de contato entre o osso e haste, melhora
as propriedades mecnicas da interface osso-implante ao permitir uso de implantes de maior
dimetro. Desvantagens: aumenta consideravelmente a presso intramedular e a
temperatura causando desvitalizao de algumas camadas corticais e necrose ssea. Lesa a
circulao endosteal e no preenche o espao morto (aumenta o risco de infeco). Pode
aumentar a incidncia de embolia pulmonar, alterao do sistema de coagulao, SARA se
realizada imediatamente aps o politrauma
haste no fresada: apresenta resistncia mais alta, permite uso de parafusos de
bloqueio maiores. A ausncia de espao morto diminui o risco de infeco. No
permite o uso de fio guia
placa em ponte: tutor interno fixando os 2 principais fragmentos. Combina a
estabilidade mecnica da placa com a biologia natural da fratura. Ela carrega toda a carga
funcional ate que ocorra a consolidao completa da fratura. Indicao nas fraturas
cominutas, favorecido pela teoria de Strain.
placa em onda: possui o segmento central curvo. Vantagens: reduzir a interferncia
com o suprimento vascular no local da fratura ao evitar o contato sseo; fornece excelente
acesso para colocao de enxerto sseo no local da fratura; altera a carga para foras de
tenso pura na placa.
fixador externo: fixao transcutnea com o princpio de tutor
 vantagens: menor leso ao suprimento sanguineo do osso, interferncia mnima
com a cobertura de partes moles, til para estabilizar fraturas expostas, boa opo em
situao de risco de infeco.

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ORTOPEDIA BASICA

 desvantagens: pinos e fios penetrando em partes moles, movimento articular


restringido, complicao no trajeto do pino, rigidez em algumas articulaes, distrofia de
Sudeck no punho.
osteossintese interna de suporte: placas que suportam afundamentos articulares
mantendo a superfcie articular reduzida e estvel para permitir a mobilizao precoce.
fixadores internos: com o princpio de tutor interno, estes implantes apresentam como
caracterstica principal o mnimo contato com o osso. So eles: a placa LISS, LCP, PC-fix
- gesso: estabilizao limitada devido ao acoplamento flexvel entre o osso e o gesso pela
interposio de partes moles.Como vantagem um mtodo no invasivo, rpido e de baixo
custo. As principais desvantagens so a doena fraturria e o risco da sndrome
compartimental, com dificuldade para manipular o invlucro de partes moles.
- sntese mnima com fios de K/Steinmann: estabilizam a fratura
e podem ser uilizados percutaneamente ou no. muito utilizado em crianas. Diferena
entre o fio de Kirschner e o fio de Steinmann est no dimetro ( Steinmann > 3mm) e na
ponta ( Kirschner arredondada e Steinmann achatada).

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ORTOPEDIA BASICA

8. MARCHA NORMAL
- Objetivo: promover a transferncia do corpo atravs do espao de forma mais
energeticamente eficiente
- A maturao da marcha ocorre aos 3 anos.
- Centro de gravidade:
o Situada a 55% da altura total a partir do solo
o 5cm adiante da 2a. vrtebra sacral
o nas crianas, mais alto, por isso gera menos estabilidade
o segue um curso sinuoso nos planos vertical (4,5cm) e no plano horizontal
(4,5cm).
o atinge o ponto mais alto na fase acomodao intermediaria e o mais baixo no
choque do calcanhar
- conservao de enrgia:
o a marcha unifome para todos os indivduos pois a forma mais eficiente de
se locomover em termos energticos
o apesar de ser um meio eficiente, apenas 30-40% da energia potencial
transformada em energia cintica.
o A eficincia depende da:
 Largura da base: 5-10cm entre 1 calcanhar a outro (aumentada na
cerebelopatia e na alterao da sensibilidade plantar)
 Ritmo de 90 a 120 passos por minuto equivalendo a 100 kcal por 1,5km
 Comprimento do passo cerca de 40cm
 Dor, fadiga, velhice: diminuio da cadencia e do tamanho do passo
para tentar preservar energia
- Determinantes da marcha
o Rotao da pelve: 4o. para frente e 4o. para trs no total de 8o.
o Inclinao plvica: inclinao para baixo de 5o. em relao ao lado oposto ao
membro de apoio
o Posio do joelho: flexo do joelho aps o impacto do calcneo na fase de
apoio. A media de flexo do joelho de 15o. ate que o pe esteja tocando o solo.
o Movimento do pe e tornozelo: o centro de rotao do tornozelo esta localizado
num ponto que conecta os topos dos malolos medial e lateral.
o Movimento combinado joelho e tornozelo: sincronismo entre flexo do joelho e
extenso do tornozelo para diminuir a oscilao do centro de gravidade
o Deslocamento lateral da pelve: o centro de gravidade se desloca 4,5cm para o
lado do membro de apoio
o MMSS: os braos oscilam 20o. para frente e 10o. para tras
- ciclo da marcha (corresponde a passada)

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o periodo entre o contado do calcaneo com o solo ate o prximo impacto do


calcneo do mesmo membro
o 2 fases: apoio e oscilao
o apoio:
 quando o p esta em contato com o solo e o membro inferior esta
apoiando todo ou parte do peso do corpo. Ocupa 60% do ciclo normal
sendo 25% deste com os 2 pes apoiados no solo (fase do duplo apoio).
 Dividido em 5 componentes:
 Apoio do calcanhnar: inicia com o apoio do calcanhar no solo com o
joelho em extenso
 Aplanamento do p: o peso vai pra frente acompanhado pelo apoio da
borda lateral do p aplanamento do p (essas 2 fases=15% do ciclo da
marcha).
 acomodao intermediaria: equilibrio sobre a perna de apoio (=15% do
ciclo).
 desprendimento do calcneo: todo peso transmitido para as cabeas
dos metatarsos, acompanhado de flexo do joelho e do quadril (=25% do
cilco). O p do balano toca o solo antes que o p de apoio seja elevado
(fase de duplo apoio, ausente na corrida).
 desprendimento do halux: acelerao (=5% do ciclo).
o oscilao:
 compreende 40% do ciclo; nesta fase op no esta no solo e o peso esta
no membro oposto.
 dividido em 3 fases:
 acelerao ou balano inicial: comea com o desprendimento dos
dedos e continua com o pe elevado do solo com flexo do quadril e do
joelho (10% da fase de oscilao). Perodo da mxima flexo do joelho
65o.
 balano mdio: inicia-se quando o membro em balano ultrapassa o
membro oposto em apoio (80% da fase de oscilao). O joelho estende
e o trajeto do p faz um arco de balano.
 desacelerao ou balano final: a musculatura e a gravidade travam o
movimento de balano (10% da fase de oscilao). O calcaneo volta a
tocar o solo.
- Ao muscular da marcha
o Fase de apio:
 Funo muscular: equilbrio do tronco e desprendimento
 Mm: gluteo mnimo, mdio e tibial posterior
o Fase de oscilao:
 Funo muscular: dorsiflexao do p
 Mm: tibial anterior, extensor dos dedos, e do halux
- Marchas patolgicas

SULLIVAN G. SAVARIS Pgina 24


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o Deficincia do m glteo mdio: marcha de trendelemburg  bscula da bacia


aumentada
o Deficincia do m glteo Maximo: marcha com extenso do quadril
o Deficincia do quadrceps: marcha em que o paciente faz e mantem a extenso
do joelho com a ajuda da mo.
o Marcha pr tibial ou escarvante: deficincia do tibial anterior, extensor do halux
e extensor longo dos dedos. Aumento da flexo do joelho e do quadril para no
arranhar a ponta do pe no cho.

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9. OSTEOCONDRITES
Osteocondrite de Sever

- afeco inflamatria da apfise do calcneo causando dor na criana em crescimento


- etiologias possveis:
o alteraes vasculares levando a necrose
o microtralmas local
o aumento da vascularizao local (fise)  frangeamento  alargamento da
linha epifisria  hipertrofia do tecido cartilaginoso  isquemia  fissuras 
fraturas ncleo ossificao  reparao  tecido necrosado por tecido sseo
imaturo  Rx com imagens de rarefao e fragmentao do nucleo.
o Teoria Viladof (1985): tendo de aquiles traciona a apfise posterior
proximalmente enquanto a aponeurose plantar traciona distalmente
- afeco autolimitada, tambm pela idade
- associado ao excesso de esforos fsicos
- bilateral em 60%
- 10 a 12a, masculino, jogador de futebol com dor no calcanhar
- sem sinais flogisticos
- dor `a compressao medial-lateral da apfise
- diagnostico:
o clinico
o rx: frangeamento, esclerose de ossificao, alargamento da fise
o TC: localizao local da dor  diferencial de fratura por estres
- tratamento:
o sintomtico
o restrio das atividades
o alongamento do tendo de Aquiles
o reforo dos msculos do compartimento anterior
o uso de palmilhas
o sem seqelas

Doena de Kohler

- osteocondrite do navicular acometendo crianas aps o inicio da marcha


- doena autolimitante, acomete crianas do sexo masculino 4:1 podendo ser bilateral
- etiologia;
o uma condio idiopatica caracterizada por uma ossificao endocondral
desordenada, incluindo osteognese e condrogenese que se originam de um
mecanismo de crescimento puramente normal

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o osteocondrose articular secundaria, porque o envolvimento da cartilagem


articular epifisria, se houver, uma conseqncia da necrose avascular
adjacente.
o Embora na faixa etria desta doena, a vascularizao do navicular seja
bastante intensa atravs do anel pericondral (admite-se que a funo de
compresso possam ativar ou bloquear a circulao na zona esponjosa)
- aspectos clnicos
o meninos com menos de seis anos de idade
o marcha antalgica com apoio lateral do p para alivio da dor
o edema e espessamento reacional na rea afetada
o ADM normal
- aspectos radiogrficos
o Rx do p com carga  esclerose, fragmentao, achatamento Antero-posterior
do navicular
- diagnostico  eminentemente clinico
- tratamento
o sintomticos
o suspenso de carga com uso de aparelho gessado por 8 semanas
o ortese, calado adequado
o no h lugar para tratamento cirrgico

Doena de Freiberg

- uma condio dolorosa afetando a cabea do segundo metatarsal que se


caracterizava na radiografia pelo achatamento da extremidade articular distal desse
osso
- mais frequente no sexo feminino (3:1)
- 68% epfise 2o. MTT; 27% 3o. MTT; 5% outros
- bilateral em menos de 10%
- considerada uma osteocondrite idiopatica caracterizada por um distrbio de
ossificao endocondral
- Siffer  osteocondrose articular primaria que pode ou no progredir para a disrupcao
da epfise do osso subjacente (trauma, microtrauma, anomalias vasculares e uso de
salto alto)
- Tratamento:
o Medidas conservadoras com palmilhas de descarga dos metatarsiais, podem
atenuar a dor
o Corpo livre  resseco para alivio de dor
o Cirurgia no recomendada na fase aguda
o Cirurgia indicada por
 Dor
 Deformidade

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 Impotencia funcional
o Tcnicas
 (Gianestha 1973)  resseco da cabea do metatarso
 retirada do tecido necrotico da regio subcondral da cabea e introduo
de enxerto sseo esponjoso (Smillie)
 resseco da base da falange proximal com sindactilia do segundo como
o terceiro (Troft)
 osteotomia em cunha de subtrao dorsal da cabea do metatarso
(Gauthier e Elbaz, 1979)
 desbridamento articular com remodelao da cabea metatarsal
(Freiberg, 1926)

Osfgood-Schlatter

- aumento de volume da tuberosidade anterior com dor e edema


- freqente no sexo masculino
- 8 a 12 anos podendo surgir ate os 15 anos
- geralmente hgidos, praticantes de atividades esportivas
- autolimitada
- perodos
o reao inflamatria (tumorao na tuberosidade e dor que duram ate 4 a 6
mesems)
o dores intermitentes com menos edema, persistindo tumorao  pouca
limitao da atividade. Dura 1 ano
o cura espontnea com desaparecimento da dor e das restries das atividades
fsicas, mas persiste um aumento do volume assintomtico
- complicaes
o raras, arrancamento ou desinsercao do tendo patelar
o fechamento epifisrio anterior da tbia causando recurvato do joelho
o condroma
- etiologia
o necrose avascular sem comprovao histopatologica
o isquemia  necrose, fragmentao, microfraturas
o tracionamento constante do tendo patelar  fratura  lise e fragmentao do
tecido cartilaginoso local
- diagnostico
o eminentemente clinico: dor e edema leve nas partes moles
o impotncia ou no funcional
o limitao ou no das atividades fsicas
o raros so os bloqueios articulares
o RX: perfil de joelho: fragmentao do ncleo de crescimento com um ou mais
fragmentos; aumento de partes mole

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- tratamento
o sintomtico
o diminuio da atividade esportiva dependente da dor
o poucas vezes so indicadas imobilizaes por 7 a 10 dias
o sem necessidade tratamento cirrgico com perfurao ssea pois no h base
cientifica

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10. ARTROPLASTIA DE QUADRIL


Histrico

- era de reconstruo do quadril iniciou por volta de 1800


o artroplastia resseccional ou cirurgia de Girdlestone (Shmaltz 1817, White 1820)
o artroplastia interposicional (cpsula articular, msculo, tecido adiposo, fascia
lata e pele)
o artroplastia interposicional com taa de vitalio (Smith Peterson 1940)
o endoprotese metlica (Thompson e A T Moore 1950)
o artroplastia total de quadril (Charnley 1958) com componente acetabular de
plstico e femoral metlico, ambos fixados com cimento sseo de
metilmetacrilato

Definio

- operao que visa a restaurao dos movimentos de uma articulao e da funo dos
msculos, ligamentos e outras estruturas de tecidos moles que controlam a
articulao

Indicaes e contraindicaes de artroplastia total de quadril

- indicaes
o articulaes artrticas dolorosas e incapacitantes, refratarias ao tratamento
conservador
o patologia bilateral dolorosa e grave a maior indicao, em pelo menos um dos
lados
o raramente indicado em pacientes com menos de 65 anos
- contraindicacoes
o absolutas
 artropatia neuroptica
 sepse articular recente ou em curso
o outras contraindicaes
 imaturidade esqueltica
 doena neurolgica progressiva
 deficincia da musculatura abdutora

Materiais e Tipos de fixao

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- combinao clssica de um metal articulado com uma superfcie de polietileno de


peso ultra elevado o mais amplamente utilizado
- metal utilizado:
o deve ser biocompativel, no provocando reao inflamatria ou alrgica para
no provocar soltura
o no deve provocar reao sistmica a partir dos ons metlicos absorvidos
o deve ter elevado limite de fadiga e resistncia tensil
o modulo de elasticidade:
 baixo modulo de elasticidade (mais elstico) reduz o estresse sobre o
compnente e aumenta a carga sobre o cimento e o osso
 alto modulo de elasticidade (menos elatico) reduz o estresse sobre o
cimento em torno do componente diminuindo assim o risco de falha do
cimento; no entanto, o osso pode ficar to sem carga  osteoporose por
desuso
- polietileno de peso molecular ultra elevado
o material viscoelastico formado a partir da polimerizao do etileno
o biocompativel, superfcie de baixo atrito, alta resistencia ao desgaste
- cimento sseo de metil metacrilato
o elemento mais frgil do complexo osso cimento implante
o usado desde a poca de Charnley ate os dias de hoje
o material de enchimento para transferncia do estresse da superfcie do
componente superfcie ossea, reduzindo a presso por unidade de superfcie
o no tem propriedades adesivas (no se liga a superfcies polidas mas s
superfcies speras por interdigitao  prende bem ao osso trabecular)
o modulo de elasticidade menor que o do osso
o 3x mais forte na compresso do que em tenso
o reduo do numero de bolhas (porosidade) diminui sua resistncia e suas
propriedades de fadiga (uso de centrifugao e mistura a vcuo)
o pode ser misturado com outras substancias como sulfato de brio (ate 10%) ou
antibiticos (2g para 40g de cimento) sem prejudicar sua resistncia
o hipotenso durante a aplicao devido a vasodilatao e depresso do
miocrdio

Tipos de prtese de quadril

- proteses parciais
o Thompson com colo
o Moore sem colo, com furos
o Bipolar
 Cpula acetabular metlica com revestimento interno de polietileno com
soquete de engate para protese femoral com 22 ou 32 mm

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 Objetivo: diminuir a eroso e protrusao acetabular pois haveria um


movimento entre a cabea femoral e o polietileno, bem como a cpula
metlica e o acetabulo
 Acredita-se que o movimento entre a cpula metlica e o acetbulo
diminui com o tempo estando ausente em 3 meses segundo alguns
autores.
- prteses totais
o componentes femorais
 funo: substiu a cabea e do colo femoral
 ngulo fixo de 135o.
 anteversao de 10-15o. que evita a luxao
 podem ser 3 tipos
cimentado
o liga de alta resistncia (cromo-cobalto)
o deve ocupar 80% do canal com 4mm de cimento
o comprimento de cerca de 13 17mm
o ex. Charnley, Exeter, Harris, Muller
no cimentado
o mediada estabilidade do implante
o contato da superfcie porosa metlica com osso vivel do
paciente
o liga de titnio-aluminio ou cromo-cobalto
componente femoral no poroso isento de cimento
o encaixe sobre presso
o estabilidade imediata no momento da cirurgia
o componentes acetabulares
 angulao de 45o.
 cimentadas
cpulas de polietileno com paredes espessas para aumentar a
estabilidade
 no cimentadas
apresenta coating poroso para intercrescimento sseo
fixao do parafuso pelo soquete do acetabulo
Falncia assptica

- na membrana da interface cimento osso apresenta macrfagos e clulas semelhantes


s da membrana

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Desgaste

A forma mais comum de desgaste do polietileno o desgaste da interface metal-


plastico.
O desgaste costuma ocorrer na poro supero-lateral do componente.
Fatores que contribuem ao desgaste:
o Coeficiente de frico, lubrificao, carga, dimetro da cabea, numero de
ciclos, e dureza dos materiais.
Coeficiente de torque: varia de 0,008 a 0,02 nas artic normais, metal-metal 0,8 e 0,02
nas artic metal-polietileno, sendo definido como: a medida da resistncia encontrada
ao mover um objeto sobre outro, no caso a cabea sobre o acetabulo.
As cabeas nmero 22 tem maior desgaste linear. As cabeas 32 maior desgate
volumtrico.
Debris: o material sofre o desgaste na forma de debris. Causa na regio periprosttica
ostelise. Partcula de poliletileno que identificada pelo organismo como corpo
estranho, causando ativao dos macrfagos que estimulam os osteoclastos levando
a reabsoro ssea e soltura do material. Age na interface cimento osso.
H trs tipos principais de desgaste: abrasivo, no qual a superfcie mais dura causa
leses na superfcie mais macia. Adesiva, no qual o material mais macio transferido
para a superfcie mais dura. Fadiga: cargas repetidas causam delaminacao nas
interfaces e soltura.

Evoluo da cimentao

Primeira gerao: colocao manual do cimento sseo sem plug sseo, Soltura de 7 a
36% do comp femoral . Acetabular 15% a 54%
Segunda: com plug sseo no canal femoral, lavagem pulsatil do canal e colocao de
cimentao retrograda. 1,3 a 6%
Terceira: centrifugao da mistura, introduo da pressurizao do cimento e uso do
centralizador.
O manto de cimento deve ser uniforme e possuir no mnimo de 2mm no fmur e 2 a 5 no
acetbulo.

Contraindicaes: para prtese

Taxa de mortalidade 1 a 2%.


Absoluta: infeco ativa do quadril ou qualquer outra regio e qualquer outra patologia
que aumente o risco de morte.
Relativa: processo de rpida destruio ssea, neuropatia artropatica, ou ausncia ou
insuficincia da musculatura abdutora. Doenas neurolgicas que progridem rapidamente.

Tromboembolismo: mais comum. Maior incidncia no 4 PO. 1% evolui para TEP.


Responsvel por 50% da mortalidade pos operatria. 80 a 90% ocorre no Membro operado.
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Luxao: ndice de 3% nas primarias e 10% nas revises. Principal causa retroverso do
componente acetabular e tenso inadequada de partes moles. Mais comum ate a 6 semana
de PO. Traumticas apresentam boa resposta a reduo e imobilizao.

Leso nervosa: ate 3,5% nas primarias e 7,5% nas revises. Em pacientes submetidos a
ATQ por seqela de DDQ o risco de 5,2%. Principais: citico, obturador, femoral e fibular.
Associado a distenso, trauma intra ou pos op, extruso de cimento e luxao da prtese.

Leso Vascular: 0,2 a 0,5%. Vasos intrapelvicos lesados pelos afastadores ou parafusos
do componente acetabular. Art ilacas externas.

Discrepncia de membros: complicao ortopdica mais comum. Mais comum o


alongamento com o valgo.

Infeco: 1 a 2 % nas primarias 3 a 4 nas revises. Staphilo aureus e epidermidis mais


comum. Maior inc diabticos obesos, doenas reumatologicos, desnutrio e uso crnico de
corticoide. Classicacao de Flitzgerald. Aguda ate 3 meses, Tardia ate 24meses, Tardia
hematogenica mais de 24 meses.

Frouxamento assptico: zona de raioluscencia na interface metal osso ou cimento osso.


Normalmente por forcas torcionais.

Metalose e osteolise: Ocorre nas prtese no cimentadas. Esta relacionada a 3 fatores.


Numero de partculas de Debris, Distribuio das partculas de Debris pelo fluido articular
periprotetico, tipo de reao biolgica pela ativao dos macrfagos e osteoclastos que
promovem a reabsoro. Assintomtica qdo no h soltura.

Fraturas periproteticas

Classificao de Vancouver:
Tipo A regio trocanterica. Subtipo Gde ou pequeno.
Tipo B ao redor ou no fim da protese
B1- prtese estvel
B2 prtese instvel
B3 estoque sseo inadequado
Tipo C bem abaixo da prtese

Soltura: causa mais comum que leva a reviso de um ou ambos componentes da PTQ.
Precoce: Por falha da tcnica cirrgica ou m distribuio do cimento, e infeco.
Classificao de Soltura
Acetabular: de De Lee e Charnley. 3 Zona 1 , 2 e 3 de lateral pra medial.
Femoral: Gruen: 7 zonas de superior pra inferior e de lateral pra medial.

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ORTOPEDIA BASICA

Tardia: Debris pelo desgaste do polietileno.


Conduta cirrgica: a dificuldade ser tanto maior quanto maior for a leso ssea. A haste
mais longa e o polietileno mais espesso. Necessita de enxerto sseo.
Glossrio:

Stresshielding: reabsoro do fmur proximal pela transmisso da carga atravs da


prtese e no pela regio metafisaria ssea.
Press-fit- encaixe da haste por macro travamento da presso.
Offset: distancia entre o centro da cabea e o longo eixo da difise.
Tamanho da cabea: 22, 26, 28 e 32
Prtese hbrida: componente acimentado o outro no.a
Angulao do componente acetabular. 10 a 15 grasu de anteversao e 35 a 45 graus de
inclinao horizontal. Componente femoral 10 a 15 graus de anteversao. E preencher 80%.

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11. INFECO OSSEA E ARTICULAR


Definio

- osteomielite e pioartrite so inflamaes ssea e articular causadas por bactrias,


produtoras de pus
- Peltola e Vahvannen: 4 dos seguintes critrios definem osteomielite:
o Pus aspirado de osso
o Cultura ssea ou sangunea positivas
o Sintomas clssicos de dor localizada, edema, calor, limitao de ADM das
articulaes adjacentes
o Alteraes radiogrficas tpicas de osteomielite
- Critrios de Morey: 5 dos 6 critrios definem pioartrite:
o Temperatura >38,3o.c
o Dor na articulao suspeita, que piora com o movimento
o Inchao articular
o Sintomas sistmicos
o Ausncia de outros processos patolgicos
o Resposta satisfatria ao antibitico

Epidemiologia

- osteomielite:
o incidncia aumentada na infncia, nos ltimos anos da 1a. dcada
o pequeno aumento da incidncia aps 50 anos
- pioartrite:
o incidncia grande na infncia, nos primeiros anos da 1a. dcada
o incidncia acentuadamente aumentada nos idosos
o na infncia 3x mais freqente que a osteomielite
- mais comum no sexo masculino
- varia com a raa
- maior predileo pelos MMII

Etiologia

- no esta completamente explicado como a bactria se aloja no osso ou na articulao


(influencias da resistncia do hospedeiro e da patogenicidade da bactria)
- trauma: o fator mais associado infeco (no essencial)
- outro fator associado a disfuno do sistema imunolgico
- S.aureus, Streptococus beta hemoltico, H. influenzae, pneumococo

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- No quadril (posio antlgica de Bonnet) e no ombro em que a metfise fica


intracapsular, pode evoluir para osteomielite por contigidade
Classificao:
1) Aguda: rpida, infeco com sintomatologia exuberante, sistmica
2) Sub-aguda: Crianas menos enfermas e os sinais so localizados
3) Crnica: Mais que 3 semanas de historia

Fisiopatologia da osteomielite

- injeo intravenosas de bactria mostram:


o grande quantidade delas se fixam na cavidade medular, mas so logo
fagocitadas no resultando em infeco
o poucas se alojam na rea abaixo da placa epifisria, mas no so fagocitadas,
pela ausncia de clulas fagociticas nessa regio  infeco
- desenvolvimento do suprimento sangunea interosseo
o antes da formao do ncleo de ossificao: vasos metafisarios penetram
diretamente no primrdio cartilaginoso da epfise, ate 18 meses.
o desenvolvimento do ncleo de ossificao  suprimento sangunea separado
para a epfise
o os vos metafisarios que cruzavam a placa fisaria desaparecem
o a mudana sinalizada pelo desenvolvimento da ossificao da epfise e se
completa com a formao distinta da placa fisaria
- pelo padro de suprimento de sangue na infncia, a localizao inicial da bactria no
precursor cartilaginoso da epfise
- a placa epifisria j formada, forma uma barreira temporria disseminao da
infeco para dentro da epfise  infeco na regio metafisaria, logo abaixo da
placa, aonde ocorre uma diminuio do fluxo sanguineo, formando grandes lagos
venosos, estase, e carncia de clulas fagocitrias
- h uma predileo da osteomielite hematogenica pela extremidade de crescimento
mais acentuado dos ossos longos (as clulas fagociticas esto mais distantes de onde
as bactrias esto localizadas  resposta inflamatria mais lenta)
- osteomielite:
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ORTOPEDIA BASICA

o morte dos osteoblastos  reabsoro ssea pelos osteoclastos (12-18h)


o migrao e reunio de clulas inflamatrias para o local, sendo o osso, no
caminho dessa migrao, reabsorvido (clulas inflamatrias tambm
reabsorvem osso). Essa resposta ocorre numa regio da prxima da medula
(maior celularidade)
o nos dia seguintes, essas clulas reunidas migram para o local das bactrias
abaixo da placa fisaria.
o  aumento do pus  sada atravs da cortical metafisaria  abcesso
subperiosteal  formao de osteoide novo sob esse peristeo
o se a metfise esta dentro da cavidade articular  peristeo mais fino 
infeco passa rapidamente o peristeo  pioartrite
o a elevao do peristeo  cortical desprovida de suprimento sangunea 
necrose e seqestro sseo. O peristeo se mantem  produz osso novo 
invlucro
- o pus no se espalha pela medular porque contido pela resposta inflamatria. Isso
pode ocorrer nos pacientes no tratados ou nos imunodeficientes

Fisiopatologia da artrite sptica

- o interior da articulao forma um ambiente favorvel para a proliferao de bactrias


- a articulao dispem de mecanismos para eliminar as bactrias que entram no seu
interior
o limitaes:
 mecanismo no muito eficiente com bactrias patognicas
 limite para a quantidade de bactrias que podem se eliminadas
- pioartrite:
o bactria entra na cavidade intrarticular  poucas horas  sinovite, exudato
fibroso, reas de necrose sinovial
o grande variedade de enzimas liberada dos leuccitos, das clulas sinoviais e
cartilaginosas, e das prprias bactrias  degrada a matriz e o colgeno da
cartilagem( streptolisina)
o esse mecanismo destrutivo cartilaginoso no requer a presena continua dos
organismos iniciais para ser mantido

Diagnostico

- quadro clinico
o dor
o claudicao normalmente antalgica com uma fase de apoio diminuda no
membro afetado
o edema, eritema, sinais de infeco local
o ADM diminuda nos casos de acometimento articular
o Percusso til no exame da coluna, e compresso no exame da sacrilaca

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ORTOPEDIA BASICA

o No quadril, a rotao interna, abduo e extenso comprimem a cpsula 


esto limitadas
- laboratrio
o contagem de leuccitos no confivel nos estgios iniciais
o exames de resposta da fase aguda
 velocidade de hemossedimentao (VHS)
no aumenta nos traumas
no confivel
o RN
o Anemia importante
o Doena falciforme
o Pacientes em uso de corticoide
elevada em 48 72h do inicio da infeco
retorna ao normal 2-4 semanas aps o termino da infeco
mais elevada nos casos de pioartrite do que nas osteomielite
continua aumentada por 3 a 5 dias aps administrao com
sucesso da terapia  no bom para a avaliar a soluo da
infeco
 protena C reativa
aumenta aps 6 horas do inicio do estimulo (trauma ou infeco)
atinge o pico em 36 52h
cai rapidamente com o tratamento bem sucedido (mais eficiente
para avaliar a soluo da infeco)
o culturas de sangue
 indispensvel para a identificao da bactria
 resultados positivos entre 30 50%
 resultados diminudos na presena de antibioticoterapia previa
o aspirao ssea
 Por agulha ou biopsia
 Resultado positivo em 58% dos casos
o aspirao articular
 colorao de Gram
 contagem de leuccitos e porcentagem de polimorfonucleares
 geralmente positivo para valores maiores que 80000/ml ( h
sobreposio de valores com artrite de origem reumatoide)
 resultados das culturas no so to positivos quanto nos aspirados
sseos das osteomielites
Exames de imagem
RX: inflamao de tecidos moles o primeiro achado a aparecer;
Perda de planos normais de tecido adiposo;
Aps 5 a 7 dias surgem os demais sinais
Reabsoro do osso e formao de novo osso periosteal.
TC:
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Deteco da rea de foco de leso ssea e delineao abscesso de


leso de partes moles.

RNM:
Avalia a anatomia em vrios planos e detecta alteraes dentro da
medula ssea e tecidos moles. Na pioartrite, d diagnstico precoce (T1 baixo sinal e
T2 sinal normal ou aumentado), avalia s seqelas.

USG:
Utilizado para diagnosticar artrite sptica de quadril pois detecta a
presena de fludos dentro do quadril assim como uma cpsula expansiva, porm no
diferencia o fludo sinovial do pus articular, limitando o seu valor.

CINTILOGRAFIA SSEA:
TC99- preciso de 80%. Capta rea de rpida formao ssea
com aumento de circulao sangunea. Pode vir hipocaptante em casos com leso
fulminante ssea que lesa a circulao endosteal. Diferencia infarto sseo de
osteomielite por Salmonella.

TRATAMENTO:

Se for apenas celulite: Antibioticoterapia


Se tiver abscesso periosteal: drenagem cirrgica + antibioticoterapia de 36 a 48h e,
se aps isso, no ocorrer
melhora, nova aspirao ssea.
Se for pioartrite (emergncia): drenagem cirrgia + artrotomia
No quadril em menores de 3 anos via posterior de Ober
Maiores via anterior de Smith-Petersen, medial de Ludloff,
ntero-lateral de Watson-Jones
Antibioticoterapia
Trao ou imobilizao por 10 a 30 dias.

Drenagem ssea= deve perfurar a cortical ssea, no causar danos maiores ao


osso alm dos j causados pela infeco, no elevar o peristeo e nem retir-lo,
sutura de pele + dreno de 2 a 4 dias.
Antibioticoterapia de escolha : OXACILINA por 7 dias IV e 35 dias VO.
Imobilizar o membro afetado para evitar fratura por stress.
Controle do tratamento atravs do exame de PCR.

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11.1 Osteomielite crnica:

Cierny e Mader classificou com base nos critrios fisiolgicos e


anatmicos, determinando o estgio clnico de infeco. Os critrios fisiolgicos
so:
Classe A: pacientes que tem uma resposta normal para a infeco e para
ser submetido a cirurgia.
Classe B: pacientes com comprometimento de deficincias locais,
sistmicas para a cura da ferida.
Classe C: Quando os resultados do tratamento so mais lesivos que o
problema inicial.

Os critrios anatmicos so:


Tipo I: leso endosteal ou medular
Tipo II: Superficial a cortical ssea
Tipo III: leso localizada (seqestro sseo)
Tipo IV: leses difusas instveis

O tratamento consiste na sequestrectomia e resseco de osso/tecido


mole fibrosado e infectado.
Tcnica de Papineau:
Princpios: 1. tecido de granulao resistente a infeco;

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2. enxertos autlogos trabeculados so rapidamente


revascularizados e resiste a infeco;
3. Exciso completa da rea infectada;
4. Drenagem adequada
5. Imobilizao adequada
6. Antibioticoterapia prolongada
Tcnica:
1 estgio: fistulectomia e sequestrectomia, deixando tudo aberto
2 estgio: aps ocorrer a formao de tecido de granulao coloca-se o
enxerto vascularizado
3 estgio cobertura cutnea por segunda inteno ou retalhos.
Outros mtodos e tambm o uso de oxignio hiperbrico e irrigao por
suco fechada podem ser descritos, sem resultados confiveis.
Osteomielite esclerosante de Garr
Forma crnica com espessamento e distenso ssea, sem abscessos e
seqestros. Diferencial de doena de Paget ou osteoma osteide.

11.2 Seqela de pioartrite de quadril

Classificao de Choi
Tipo I: Leve deformidade no necessita de tratamento ortopdico.
Tipo II: Leso que acomete a fise e a epfise- osteotomia plvica
TipoIII: Grave deformidade do colo, pseudartrose osteotomia plvica e
osteotomia do fmur
Tipo IV: Destruio total da articulao e luxao osteotomia de schantz ou
montagem com Ilizarov

Complicaes:
Anquilose
Discrepncia dos membros
Leso fise
Estmulo osteognico
Luxao quadril

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11.3 Osteomielite Subaguda

Difere da aguda nos sinais clnicos.Apresenta dor local, sem demais sintomas
constitucionais. Freqentemente a infeco no identificada durante 2 semanas devido a
ausncia de sinais clnicos. O diagnstico depende da suspeita clnica e das radiografias.
Gledhill, Roberts e Green descreveram uma classificao radiogrfica:
Tipo I: leso metafisria central. A=saca bocado~granuloma eosinoflico, B= borda
esclertica~abscesso Brodie.
Tipo II: leso metafisria excntrica, com eroso da cortical~leso maligna.
Tipo III: leso diafiria cortical~osteoma osteide.
Tipo IV: leso diafisria com neoformao ssea~sarcoma de Ewing
Tipo V: leso epifisria
Tipo VI: leso nos corpos vertebrais.

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12. FIXADORES EXTERNOS


HISTORICO:
- Malgaingne, no sculo XIX
- Park Hill e lambotte na virada do sculo
- Codvila e putti no inicio do sculo XX combinaram pinos e gessos para alongamento
sseo
- 1930, Anderson e Hoffman introduziram os pinos de transfixao elaboraram
mecanismo de distrao e compressao
- Ilizarov, 1972, fixadores circulares complexos mas versteis

INTRODUO

- Sempre devemos ver o paciente como um todo e no apenas como uma fratura a ser
tratada.

- As leses do aparelho locomotor devem ser tratadas de maneira eficaz e o mais breve
possvel, ou seja, assim que houver condies do paciente, e do cirurgio para melhor faz-
la.

-VANTAGENS DA FIXAO EXTERNA

- rapidez na instalao
- pouco metal dentro do osso
- facilidade na inspeo do ferimento e curativos
- manipulao do doente
- dispensa do gesso
- boa estabilidade
- mobilidade precoce

DESVANTAGENS DA FIXAO EXTERNA

- infeco no trajeto do fio


- requer alguma experincia com o mtodo
- esteticamente mal tolerado
- pode ocorrer fratura no trajeto dos pinos
- pode ocorrer refratura aps retirada
- o mtodo depende da colaborao do doente
- pode provocar rigidez articular

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INDICAES

- fraturas abertas com leses extensas de partes moles


- estabilizao de fraturas expostas graves e pseudoartrose infectadas
- correo de desvios e discrepncia de comprimento de membros
- politraumatizados graves
- fraturas fechadas com leses extensas de partes moles
- leses diafisarias e periartriculares gravemente cominuidas
- estabilizao transarticular temporria de leses graves de tecidos moles
- ruptura do anel plvico
- artrodeses e osteotomias
- ligamentotaxia em fraturas articulares
- fraturas em crianas
- leses vasculares associadas e reimplantes de membros
- articulao flutuante

PRINCIPIOS

- No se obstrutivo
- suficientemente rgido para manter o alinhamento
- facilitar a sustentao completa de peso
- ser adaptvel e verstil
- compresso, neutralizao ou distrao das fraturas
- conforto do paciente

Os 4 principios do fixador externo so( Behrens e Searls ), anatomia do membro, acesso


as leses, demanda mecnica e conforto do paciente

1) Anatomia do membro: identificar as estruturas veasculo-nervosas para poder


instalar o fixador com seguraa
Ex: Tbia - 220 / 140 / 120

2) Acesso a leso: No deve interfirir a ferida tanto para desbridamento, curativos e


transferncias de enxertos e retalhos
3) Demandas mecnicas: armao principal no plano sagital, aumento da separao
dos schanz, reduo da distancia entre o osso e o tubo, a colocao do segundo
tubo e a armao em mais de um plano
4) Conforto do paciente

APLICAO DO FIXADORES EXTERNOS

-Fixadores externos rgidos no permitem ajuste de compresso, rotao ou trao

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- Fixadores parcialmente ajustveis permitem compresso, trao e alongamento, no


corrige rotao
- Fixadores ajustveis permitem tudo
Behrens dividiu em dois tipos: Pinos e anis

- Fixadores por pinos podem ser usadas em 4 configuraes:


- montagem unilateral em um plano ou em dois planos e as bilaterais em um plano
ou em dois planos

- Fixadores por anis so fixados por pinos e tencionados com fios de ao de 1.5 e 2.0
mm, podem ser usadas em fraturas agudas, pseudoartrose, alongamento e em
consolidaes viciosas

PIN LESS foi desenvolvidos para evitar infeco no trajeto dos pinos, soltura dos
pinos ou possveis leses neurovascular. Ele ancora nas corticais ao invs de perfur-
las. Ideal para fixao de emergncia devido a sua fcil aplicao( md. 20min)
HIBRIDO ultiliza-se fios de K e pinos de schanz sendo mais indicados nas fraturas
do pilo e do planalto.

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FIXADOR INTERNO E EXTERNO: efetivo na etabilizacao de fraturas cominutas


severas. Usado nas fraturas da tbia proximal e pilo

CUIDADOS NA MANUTENO DOS PINOS E FIXADORES

- manter limpos os pinos, com limpeza diria e coberto com gazes


- tempo de uso dos fixadores: fixadores externos instalados no trauma agudo devem ser
encarados como provisrios, e substitudos aps 2 a 3 semanas pelo implante mais indicado
ou por outro fixador externo, evitando assim a infeco e o afrouxamento dos pinos

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13. POLITRAUMATISADO
- trauma a principal causa de morte no mundo em pacientes entre 18 44anos
- triagem de campo (PH-ATLS)
o assegurar e estabilizar vias areas e ventilao
o assegurar circulao e perfuso
o controle de hemorragia
o extrio do paciente
o controlar o choque
o estabilizar a fratura
o transporte do paciente
- morte no trauma ocorre em 3 fases:
o imediata: geralmente por leso cerebral severa ou ruptura cardaca, da aorta ou
grandes vasos
o precoce: minutos ou poucas horas do trauma por sangramento intracranial,
hemopneumotorax, ruptura esplnica, lacerao heptica, ou leses mltiplas
com perda de sangue
o tardia: dias ou semanas aps leso, relacionada a sepse ou insuficincia de
mltiplos rgos
- hora de ouro
o transporte rpido do paciente ao centro de trauma
o possibilidade do pacientes sobreviver cai rapidamente aps 1 hora
o aumenta 3x a mortalidade aps cada 30 minutos sem cuidados
- Ressucitao (H-ATLS)
o O controle de vias areas
 Via area fervia
 Remover objetos e aspirar secreo
 Estabelecer vias areas nasal, endotraqueal ou nasotraqueal quando
necessitar. Traqueotomia pode ser necessria
 Manejar o paciente como se tivesse leso cervical
o B ventilao
 Avaliar a ventilao e oxigenao
 Reconhecer as principais causas de falta de ventilao (mal
posicionamento do tubo, pneumotrax, hemotrax)
 Peneumotorax hipertensivo
Diagnostico: desvio traqueal, ausncia de MV unilateral,
timpanismo e veias cervicais distendidas
Tratamento: inserir agulha grossa no 2o. EIC na linha
hemiclavicular, seguida de dreno torcico
 pneumotrax aberto

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diagnostico: aspirao de ferida

tratamento: curativo semi oclusivo seguido por fechamento da
ferida e dreno torcico
 trax instvel com contuso pulmonar
diagnostico: movimento paradoxal com ventilao
tratamento: ventilao mecnica PEEP
 mal posio do tubo:
diagnostico: ausncia de MV em um dos lados e falta de excurso
tratamento: ajuste do tubo
 hemotrax:
diagnostico: opacidade no Rx de trax, diminuio do MV ou
ausncia
tratamento: dreno de trax
o C circulao:
 Estabilidade hemodinmica: definida por sinais vitais normais
 Em politrauma: choque hemorrgico ate que se prove o contrario
 2 acessos calibrosos em membros no lesados (possibilidade de acesso
intra-osseo em pacientes < 6 anos)
 controle do sangramento: com presso do ferimento
 monitoramento de pA e debito urinrio e PVC se possvel, com Ht
seriado
 diagnsticos diferenciais de hipotenso em paciente com trauma
choque cardiognico:
o arritmia cardaca, dano miocrdio, tamponamento cardaco
o diagnostico: turgencia jugular, hipotenso, hipofonese de
bulhas (trade de Beck)
o tratamento: pericardiocentese
choque neurogenico
o leso de medular espinhal torcica com disfuno
simptica e inabilidade para manter o tnus vascular
o diagnostico: hipotenso sem taquicardia ou vasoconstrio,
ocorre em pacientes com leso cerebelar espinhal que no
responde a reposio de volume
o tratamento: volume e drogas vasoativas
choque sptico
o Paciente com gangrena gasosa, leses abertas, e
contaminao de feridas.
o diagnostico: hipotenso e febre, taquicardia, pele fria,
insuficincia de mltiplos rgos.
o tratamento: volume, drogas vasoativas e antibioticoterapia
choque hemorrgico

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o grandes feridas, sangramento ativo, fraturas de fmur ou


plvicas, trauma abdominal ou torcico
o diagnostico: hipotenso, taquicardia
o tratamento: fluidos, sangue, embolizao, tratamento da
hemorragia
 classificao da hemorragia
C I: 15% de perda: sem alterao de PA, P ou enchimento capilar.
o Tratamento com cristalide
C II: 15 a 30%: taquicardia com PA normal
o Tratamento com cristalide
C III: 30 a 40%: taquicardia, taquipneia, hipotenso
o Tratamento com cristalide e sangue
C IV: + 40%: taquicardia importante, hipotenso
o Tratamento com sangue
o D abordagem neurolgica
 Avaliao primaria rpida neurolgica
AVID
o A: alerta
o V: resposta a estimulo verbal
o D: resposta a dor
o I: inconsciente
 Escala de coma de Glasgow:
Abertura dos olhos
o Espontnea: 4
o Orientao verbal: 3
o Estimulo doloroso: 2
o No abre: 1
Resposta vocal
o Orientado: 5
o Confuso mas responde: 4
o Fala palavras identificveis: 3
o Sons, grunhidos: 2
o Sem resposta: 1
Resposta motora
o Obedece comando: 6
o Localiza dor: 5
o Foge da dor : 4
o Flexo anormal (decorticao): 3
o Extenso anormal (descerebrado): 2
o Sem movimento: 1
Glasgow abaixo de 8  pior prognostico
o E exposio e exame de extremidades
 Despir e cobrir o paciente (evita hipotermia)
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 Exame superficial
 Radiografias:
Coluna cervical perfil (da base do crnio ate espao C7-T1)
Trax AP
Bacia AP
 Exames laboratoriais
Classificao sangunea
Fator RH
Prova cruzada
Hematocrito
Alcoolemia
Teste de gravidez
- Avaliao secundaria
o Exame detalhado dos diversos sistemas da cabea aos ps
o Tres etapas: olhar, sentir, mover
o Exames complementares

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14. FRATURAS EXPOSTAS


- Definio: fratura na qual ocorre a comunicao dofoco de fratura e/ou hematoma
fraturario com o meio externo
- A leso de partes moles pode levar a:
o Contaminao: sempre correlacionar os germes do meio externo do local
o Desvascularizacao: priva o osso de suprimento sanguineo, dificultando a
cicatrizao e aumentando o risco de infeco
o perda da funo: relacionada a extenso da leso de partes moles (msculos,
tendes, nervos...)
- Classificao:
o Gustilo e Anderson (1976)
 I: ferida < 1cm, limpa, baixa energia de trauma, fratura simples
 II: ferida >1cm, moderada contaminao, moderada energia de trauma
 III: ferida >10cm, contaminada, alta energia de trauma, fratura cominutiva
A: com cobertura por partes moles
B: sem cobertura por partes moles
C: leso arterial que requer reparo
o Classificao de Tscherne para leso de partes moles (1990)
 Fratura fechada
Grau 0: sem lesao de parte moles
Grau 1: trauma indireto, contuso de dentro para fora, lacerao
superficial
Grau 2: trauma direto, abraso profundo, bolha, edemas,
sndrome compartimental inerente
Grau 3: trauma direto, contuso extensa, esmagamento, leso
muscular, sndrome compartimental
 Fratura exposta
Grau 1: ferimento simples, nenhuma ou pouca contuso de pele,
fratura simples
Grau 2: lacerao cutnea, contuso de partes moles moderada,
contaminao
Grau 3: grave leso de partes moles, freqente leso
musculonervosa, isquemia, fraturas graves, reas rurais,
sndrome compartimental
Grau 4: amputao traumtica total ou parcial, leso vascular quer
requer reparo para viabilidade do membro
- Tratamento
o Histrico

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No passado, fratura exposta era sinnimo de amputao, devido ao risco


de evoluo para septicemia, gangrena gasosa e morte. era da
preservao da vida
 Sculo XVII foi difundida a importancia do desbridamento dos tecidos
resvitalizados
 Na 1. Guerra mundial, recomendava-se a limpeza ciurgica,
desbridamento e amnutencao da ferida aberta. era da preservao do
membro
 Na 2. Guerra mundial, com o surgimento da sulfa e posteriormente os
antibiticos veio a era da preveno da infeco
 Nas ultimas 3 decadas, com avanos dos mtodos de fixao e
antibiticos, entramos era da preservao da funo
o Atendimento pr-hospitalar (no local do tauma)
 Cobertura da ferida com curativo esteril
 Alinhamento do membro, imobilizao provisria
o Atendimento hospitalar
 ATLS
 Pulso/ perfuso distal
 Exame neurolgico
 Radiografia
 Antibitico profiltico e anti-tetanica
 Cultura: nos casos mais graves com alto risco de contaminao, colher
no pr-operatorio e comprovar posteriormente
 Atntibioticoterapia:
Profiltico: cefalotina (1. Gerao)
Esquema:
o Grau I e II  cefalotina
o Grau III  cefalotina + aminoglicosideo (opo:
cefalosporina de 3. Gerao)
o rea rural  cefalotina, aminoglicosideo, penicilina (opo:
cefalosporina de 3. Gerao)
o Tempo: 48 72horas
o Tratamento cirrgico
 Desbridamento cirrgico
Remover corpos estranhos
Remover tecidos desvitalizados
Reduzir a contaminao bacteriana
Criar uma ferida vascularizada
Criteios dos 4 C
o Cor, consistncia, circulao e contratilidade
Second look  reavaliar a leso em 48 72 horas nova
limpeza se necessrio
 Irrigao: >10 litros de soro fisiolgico
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 Ferimento: abertas x fechadas


Fechamento primatio:
o Ferida limpa
o Tecidos necroticos removidos
o Tecidos viveis
o Sutura sem tenso
o Ausncia de espao morto
Na duvida, no h duvida, deixe aberta
 Enxerto sseo
Controverso
Uso no 1 tempo esta relacionado com aumento da infeco,
reabsoro do enxerto e falha na consolidao ssea
 Fixao das fraturas expostas de tbia
Fatores que influencia na fixao:
o Tipo de fratura e grau de contaminao
o Localizao
o Grau de leso de partes moles e tratamento inicial
o Tempo de evoluo
o Estado geral do paciente
Fixadores externos:
o Relacionada a retardo de consolidao e pseudoartrose
o Retardo/pseudoartrose 24%
o Consolidao viciosa 33%
o Reoperacao 37%
HIM bloqueada sem fresagem
o Consolidao 96%
o Pode ser trocada por haste fresada no retardo de
consolidao
o Mesmos ndices de infeco que os fixadores externos nas
fraturas G I, II e III, mas com menos consolidao viciosa e
menos retardo de consolidao
HIM bloqueada com fresagem
o Resultados superiores s HIM no fresadas (mesmos
ndices de infeco, maior ndice de consolidao)
o Auto-enxertia como fator positivo
o Perodo para recuperao da vascularizao endosteal: 2
semanas
Fixao externa associada a fixao interna mnima
o Fixador externo associado a parafuso interfragmentario tem
mostrado maus resultados
o Fixadores no estabilizam suficientemente as fraturas para
proteger a fixao interna diafisaria  lise local, inflemaco,
infeco, soltura do implante, pseudoartrose
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Fixao interna
o No aumenta o ndice de infeccao nas fraturas G II e III,
sendo, no G I, igual queles encontrados nas cirurgias
eletivas
o Deve ser realizada de forma atraumatica
Osteossintese intramedular pos fixao externa
o ndices mais elevados de infeco, principalmente na
presena de infeco no trajeto dos pinos
o Considerada se4gura se realizada em ate 2 semanas de
uso de fixador exteno intervalo de ouro
o Passado esse perodo  retirar o fixador e imobilizar com
tala/gesso + antibioticoterapia  aguardar 2-3 semanas
para realizar a fixao
o Soluo: usar fixador que no perfura o canal medular
(pinless external fixator)
Fixacao de fratura expostas intrarticulares
o Fixao no momento do desbridamento
 G I: mesmos ndices de infeco das fraturas
fechadas
 G II e III: avaliao criteriosa do caso (comumente
tem ndices mais elevados de infecca)
o Associao com fixao externa
 Fixadores articulados
 Fixadores de Ilizarov
 Fixadores hbridos
 Exemplo: frat de pilo exposta: tendncia: reduo
anatmica e fixao sem desvitalizacao dos
fragmentos com parafusos/fios associada fixao
externa ate a cicatrizao das partes moles para
complementar com placa suporte
 Fixao de fraturas expostas de fmur
Fixao com HIM
o G I: resutados semelhantes ~as fraturas fechadas
o G II, III: risco de infeco sensivelmente aumentado
 Indicao: politraumatizados, associao com
fratura de tbia
Fixdores externos
o Dificultado pelo envelope muscular ao redor do fmur
o A melhor opo na fraturas
 Com alto grau de contaminao
 Cominuicao
 Cobertura muscular problemtica
o Boa opo nos politraumatizados
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ORTOPEDIA BASICA

o Mais utilizado como mtodo provisrio


Placas
o Pouco utilizadas
o Grandes incises e descolamentos  alto ndice de
infeco, falha do implante e pseudoartrose
 Fraturas expostas da pelve
Causa mais comum de morte tardia nesses pacientes a
septicemia
Incidncia de bito extremamente alta
Tratamento: desbridamento cuidadoso, correta estabilizao
ssea, colostomia
 Fraturas expostas do antebrao e brao
Uso do fixador externo:
o Casos de grande contaminao
o Casos com perda ossea
o Provisrio ou definitivo
Fixao imediata dos ossos do antebrao com placa: ndices de
infeco baixos
Fixao imediata do umero
o Fraturas instveis e/ou
o Leso vasculo-nervosa
o Placas: baixo ndice de complicaes
o Hastes
- Indicao de amputao nas fraturas expostas de tibia com leso vascular
o Indicaes absolutas imediatas
 Leso do nervo tibial posterior
 Leso com esmagamento > 6 horas de isquemia quente
 Leso extensa muscular sem condies de reconstruo
 Risco de vida que inviabiliza cirurgias extensas
o Indicaes relativas imediatas
 Politraumatismo
 Idade
 Choque
o Indicaes tardias
 Sepse incontrolvel
 Contraturas graves
 reas extensas inviveis
 Dor crnica
 Quando a prtese melhor que o membro

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15. AMPUTAES
Princpios gerais

- Definio: procedimento que remove uma parte atravs de um ou mais ossos.


Diferente de desarticulao, que remove uma parte atravs de uma articulao.
- Alta incidncia pelas doenas vasculares avanadas e diabetes, ocorrendo na maioria
entre 50 e 75 anos
- Nos adultos jovens ocorre como resultado de trauma ou de conseqncia deste
- Em crianas, a deficincia do membro congnita em 60% dos casos. As
amputaes adquiridas so decorrentes de traumas ou tratamento de leso maligna.
- 75% dos recm amputados so homens, 85% so dos membros inferiores sem
prevalncia do lado

Indicao para amputao

- Doena vascular perifrica


o Maior indicao de amputao
o Mais comum em idosos (doenas vasculares e DM mais comum nessa faixa
etria)
o Mesmo com DM o coto distal costuma cicatrizar sem complicaes
o A preservao do joelho importante pois os pacientes so fracos, tem pouco
equilbrio e tem o outro membro inferior tambm doente
- Trauma
o 2a indicao mais comum
o 1a indicao mais comum em pacientes com menos de50 anos
o ocorre mais em homens e nos MMII
o na leso aguda, esta indicada quando o aporte sangneo ao membro esta
irreparavelmente destrudo ou quando impossvel uma reconstruo razovel
o Indicao de amputao nas fraturas expostas de tbia com leso vascular
(Lange)
 Indicaes absolutas imediatas
Leso do nervo tibial posterior
Leso com esmagamento > 6 horas de isquemia quente
Leso extensa muscular sem condies de reconstruo
Risco de vida que inviabiliza cirurgias extensas
 Indicaes relativas imediatas

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Politraumatismo
Idade
Choque
 Indicaes tardias
Sepse incontrolvel
Contraturas graves
reas extensas inviveis
Dor crnica
Quando a prtese melhor que o membro

o ndice de MESS (sistema de pontuao) leva em conta


 Energia do trauma (1-4)
 Estado hemodinamico (0-2)
 Perfuso pelo pulso (0-3) x2 se isquemia > 6h
 Idade (0-2)
  ndice < ou igual a 6  membro deve ser mantido

o Queimaduras
 Devem ser tratadas por medidas conservadoras ate que a extenso dos
danos possa ser avaliada ao nvel mais distal que seja compatvel com
possvel
 A espera para amputao em membros com maior gravidade pode levar
a infeco local, sistmica, mioglobinuria com insuficincia renal e morte
 ver necessidade de amputao no primeiro tempo

o Congelamento
 Congelamento da extremidade pode ocorrer com ou sem uma hipotermia
central
 Ocorre quando a perda de calor excede a capacidade do corpo de
manter a homeostase, diminui o fluxo sangneo para a extremidade
para manter a temperatura central do corpo
 Leso tissular
Leso direta pela formao de cristais de gelo no tecido
extracelular
Leso isqumica por dano ao endotlio vascular  formao de
coagulo e aumento da atividade simptica
 Tratamento:
Aumentar a temperatura do corpo
Aquecimento da extremidade em 40o.
Analgsica e sedao
Na falha: utilizar ativador de plasminognio e/ou bloqueio
simptico regional

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 Amputao indicada aps delimitao da extenso dos danos (2 a 6


meses)
 Mesmo mumificado, risco de infeco baixo
o Infeco
 Indicada em infeces agudas ou crnicas que no responderam ao
antibitico ou tratamento cirrgico
 Gangrena gasosa deve ser amputada imediatamente num nvel proximal
atravs de tecidos viveis normais (a ferida deve ser deixada aberta)
Cmara hiperbrica pode evitar a necessidade de amputao ou
abaixar o nvel de amputao
 Nas infeces crnicas a indicao mais difcil
 Os efeitos nocivos no corpo ou a perda de funo podem ser uma
justificativa para a amputao
o Tumores
 Tumores malignos sem metstases
 Metastaticos em caso de dor intensa, aps ulcerao do tumor e
infeco do membro
 Nvel mais proximal possveis para que no haja recidiva do tumor
o Leses nervosas
 Ulceras trficas no membro anestsico (geralmente infeccionam e geram
grande destruio de tecido)
 Membro afuncional  indicao da prtese
 Raramente indicada em paraplgicos e quadriplgicos  membros
auxiliam no equilbrio e na distribuio de peso  evita formao de
ferida

Princpios cirrgicos da amputao

- Nvel da amputao
o Objetiva manter a mxima funo possvel atravs do Maximo comprimento
com um bom tecido
o Torniquete: desejvel exceto em membros isqumicos, pois facilita a
amputao
- Pedculos cutneos
o Importncia do revestimento do coto com pele boa.
o Pele deve ser mvel e ter sensibilidade
o A cicatriz no deve ficar aderida ao osso subjacente
- Msculos
o Nas amputaes convencionais, devem ser cortados imediatamente aps o
nvel do corte sseo

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o Nas amputaes mioplasticas ou nas que lanam mo de miodese de tenso,


esse corte deve ser realizado 5cm distais ao nvel do corte sseo.
o Miodese ou mioplastia diminui a dor fantasma mas esto contra-indicadas em
doenas vasculares porque a circulao dos tecidos moles se encontra
diminuda
- Nervos
o Neuroma sempre se forma aps sua seco e ser doloroso se estiver exposto
a traumas de repetio
o Tcnicas:
 Sepultamento da extremidade no msculo (tenso ao seccionar o nervo
 retrao para o msculo)
 Grandes nervos como o citico deve ser ligado pois contem grandes
vasos
- Osso
o No deve ser desperiostisado
o Ressecar proeminncias sseas
o Raspar a ponta para um contorno suave especialmente na poro anterior da
tbia, lateral do fmur e estilide radial

Amputaes abertas

- Aquela em que a pele no suturada


- Objetiva a preveno de infeco
- Indicada nas infeces e nas feridas traumticas graves com destruio extensa de
tecidos, e visvel contaminao por material estranho
- Dois tipos:
o Com pedculos cutneos
 Inverso dos pedculos ate formao de tecido de granulao
 Fechar em 10 a 14 dias
o Circular
 Emprego de trao cutnea constante
 Forma uma cicatriz estrelada
 Pode dificultar a colocao da prtese
 Geralmente necessitam de uma amputao em um nvel mais proximal

Complicaes

- Hematoma: pode atrasar a cicatrizao e servir como meio de cultura

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- Infeco: mais em doenas vasculares perifricas, principalmente em diabticos


o Tratamento com drenagem e lavagem e antibioticoterapia
- Necrose da ferida:
o ocorre nas bordas da ferida e pode retardar a cicatrizao. Tratamento pode
ser conservador
o quando mais extensa indica deficincia vascular ao nvel da amputao 
necessidade de resseco em cunha e reamputacao mais proximal
- Neuroma:
o Geralmente causado por trao em excesso sobre o nervo
o Tratamento com melhora do encaixe da prtese pare evitar presso ou trao
sobre o neuroma
o Falha do tratamento conservador  tratamento cirrgico: exciso do neuroma
com seco em nvel mais proximal podendo ser vedada com adesivo tecidual
sinttico
- Sensao fantasma: sensao de que a parte distal esta presente (raramente dolorosa).
o Geralmente desaparece
o Terapia medicamentosa, psicoterapia, estimulao eltrica do nervo

15.1 Amputao em crianas

- Podem ser congnitas (60%) ou adquiridas (40%)


- Principal causa: traumas (acidentes domiciliares)
- Por motivos de doenas, os tumores malignos so as principais causas
- Princpios de Krajbich:
o Preservar o comprimento
o Preservar a placa epifisria
o Realizar desarticulao ao invs de amputao trans ssea, quando possvel
para evitar discrepncias excessivas quando adulto (ex. no fmur 75% do
crescimento se da na fise distal  amputao transossea na infncia  grande
discrepncia do coto com o fmur normal quando adulto)
o Preservar a articulao do joelho quando possvel
o Estabilizar e normalizar a poro proximal do membro
- Crescimento excessivo terminal
o Ocorre nas amputaes trans ssea por ossificao por aposio  osso fica
mais comprido e pontiagudo
o Ocorre em 27% das amputaes
o Pode causar dor, edema, formao de bursa e ate perfurao da pele
o Mais comum aps amputao traumtica
o Mais evidente nas crianas mais jovens

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o Mais freqente no mero e na fbula seguido por tbia, fmur, radio e ulna,
nesta ordem
o Tratamento: resseco cirrgica

Amputaes dos membros inferiores

- 85% das amputaes


- Amputaes abaixo do joelho cursam com 90% de xito no uso de prteses enquanto que
apenas 25% o tero nas amputaes acima do joelho (pelo gasto de energia)

Amputaes abaixo do joelho

- membro no isqumico
o nvel ideal: juno musculotendinosa do msculo gastrocnemio
o amputao do tero distal no satisfatrio porque tem pouco tecido mole
o comprimento ideal para um coto de amputao abaixo do joelho 12,5 a 17,5
cm
o regra pratica: 2,5cm de coto para cada 30cm de altura do paciente
o cotos com menos de 5 cm no so funcionais
o cotos com menos de 8,8cm  ressecar a fbula e parte de musculatura para
melhor encaixe da prtese
o pode-se seccionar os tendes isquiotibiais tambm para melhorar o encaixe da
prtese
o os pedculos cutneos (anterior e posterior) de tamanhos iguais  cada um
deve ter a metade do dimetro da perna ao nvel da seco ssea
-
-

-
-
-
-
- membros isqumicos
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o tcnica de Burgess:
 criao de um pedculo anterior curto e posterior longo para maior
cobertura muscular

- Desarticulao do joelho
o Pouco utilizada porque os longos pedculos necessrios para sua realizao
permitem uma amputao abaixo do joelho
o Vantagens de Rogers
 Preserva as grandes superfcies distais do fmur
 Grande brao de alavanca com msculos fortes
 Prtese usada no coto estvel
o Tcnica :
 Pedculo anterior 2x maior que o posterior
 Tendo patelar preservado e suturado nos cruzados seccionados

- Amputao da coxa
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o 2a em freqncia
o coto o mais longo possveis  grande brao de alavanca
o amputao de 9 a 10 cm proximal ao joelho
o amputao 5cm abaixo do trocanter menor funcionam como desarticulao

Amputao do p
- amputao de dedos
o amputao de um nico dedo no afeta a marcha normal ou o equilbrio
o amputao do halux no afeta a marcha e o equilbrio ao caminhar em passos
normais. Claudicao ao correr pela falta de desprendimento do halux
o amputao do 2o dedo leva ao halux valgo severo
o o 5o dedo o mais comumente amputado
o amputao de todos os dedos causa pouco distrbio na marcha lenta mas
agrava a marcha rpida
o em geral, amputao de dedos no requer prtese
- amputao mais proximal nos metatarsos
o altera marcha
- amputaes do mdio pe e do ante pe so pouco efetivas porque as do retro pe so mais
funcionais
- amputao na articulao de Lisfranc geralmente resulta em deformidade em eqino, pela
perda da flexo dos dorsiflexores (o mesmo ocorre na de Chopart, porem de forma mais
acentuada)
o deve ser revisada ou associada a artrodese
- amputao do retro pe e do tornozelo
o amputaes do tornozelo
 permitem uma liberao de espao para ume pe artificial
 fornece um bom coto
o amputao de Syme
 0.6 cm proximal da articulao do tornozelo

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fornece um coto forte suficiente para suportar o peso com a pele plantar
do p
 falha:
migrao do coxim gorduroso
excesso de pele
o amputao de Boyd
 eliminou o problema da migrao do coxim gorduroso
 envolve talectomia, rotao anterior do calcneo, atrodese calcneo-
tibial (o que dificulta o procedimento)
 produz um coto mais volumoso que aceita uma prtese cosmeticamente
mais adequada que na tcnica de Syme
o amputao de Pirogoff
 artrodese entre a tbia e parte do calcneo
 calcneo cortado verticalmente com remoo da sua poro anterior
 calcneo rodado para frente e para cima, ate que a superfcie cortada
fique na direo da tbia
 no apresenta vantagens em relao tcnica de Boyd, e mais difcil
de ser realizada

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16. SNDROME COMPARTIMENTAL


Introduo:

- Compartimentos anatmicos: so espaos bem delimitados existentes no aparelho


locomotor, cujas paredes so formadas por osso e por estruturas osteofasciais, que
so elementos relativamente inelsticos

- Sndrome compartimental: aumento da presso no espao compartimenta, de modo a


comprometer a perfuso tissular e colocar em risco a viabilidade das estruturas ai
existentes (msculos, tendes, vasos e nervos).

- Aumento da presso intracompartimental:


o Fraturas
o Leses de partes moles
o Leses arteriais
o Compresso do membro durante alterao no nvel de conscincia
o Queimadura
o Extravasamento do fluido intravenoso
o Anticoagulantes
o Picadas de cobras
o Compresso extrnseca: enfaixamento, gesso
o Pode atingir nveis superiores 100mmHg
o Grau de leso depende da velocidade de aumento dessa presso

- Contratura isqumica de Volkmann:


o Seqela clssica da Sd. Compartimental
o Necrose da musculatura seguida de substituio por tecido cicatricial 
retrao e deformidades

Forma aguda:
- Presso intracompartimental excede a presso sangnea capilar por um perodo
prolongado
- Causada por traumas, leso arterial, compresso extrnseca
- Demanda tratamento cirrgico de urgncia

Forma crnica:
- Sintomatologia mais discreta, desencadeada por atividade fsica

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- Exerccio fsico pode aumentar ate 20% o volume muscular  aumenta a presso
intracompartimental por aumento da perfuso capilar, do volume sangneo, do
edema intersticial e do edema de fibras musculares
- Portanto: exerccio fsico + envoltrio fascial tenso  pequeno aumento de volume =
grande aumento da presso  dor e parestesias (no esta relacionada isquemia)
- Sintomas revertidos com o repouso mas tendem a voltar com exerccios fsicos
- Bilateral em 80% dos casos
- Pode transformar-se em um episodio agudo
- Comum em corredores de longa distancia e militares
- Diagnostico diferencial:
o Anterior: periostite e compresso do nervo fibular (teste de Styf: presso do
trajeto do fibular com dor a mobilizao do p)
o Posterior: periostite, tendinite do tibial posterior, fratura de stress, insero
anmala da cabea medial do gastrocnmio

Etiologia e Fisiopatologia da Sd Compartimental Aguda

- Elevao da presso intracompartimental  compromete a microcirculao dos


tecidos edema intersticial e intracelular
- Pequena complacncia das estruturas osteofasciais + aumento do volume
intracompartimenta atinge um limiar numrico e temporal  comprometimento da
perfuso  sofrimento de tecidos
- Isquemia aguda  aumenta a permeabilidade capilar  aumenta o edema intersticial
 aumento da isquemia
-  ciclo vicioso que se mantido, leva destruio completa da musculatura e danos
variveis aos nervos

- Presso intracompartimental de 30mmHg por mais de 8h j suficiente para causas


leses teciduais

- Fluxo sangneo local (FSL)


o FSL= (PA-PV) / (R) resistncia vascular local
o Na isquemia, R mnima e FSL mxima
o FSL pode manter-se normal se houver aumento da presso

- Acometimento de muitos compartimentos  sndrome do esmagamento com


insuficincia renal, choque e ate morte

- Reperfuso  Sd da reperfuso
o Reperfuso - vantagens
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 Fornece oxignio e substratos exgenos


 Remove os catablitos
 Promove a recuperao do msculo
o Reperfuso - desvantagens
 Leva a vasodilatao local que aumenta o edema
 Produo de radicais livres de oxignio
Danos celulares adicionais
Produz substancias quimiotaxicas e ativadoras de neutrfilos 
essas clulas se aderem parede vascular e produzem mais
radicais livres  leso do endotlio
Efeitos sistmicos causados pela descarga circulatria de
produtos citotxicos que podem prejudicar a funo renal,
pulmonar e cardaca e aumentar a potassemia

Quadro Clinico da Sd Compartimental Aguda

Sndrome compartimental aguda


- Dor crescente de carter pulsatil e disseminada pelo membro
- Paciente mantm a extremidade afetada imvel
- Dor ausente nas leses de nervo ou nos casos de uso de narcticos
- Endurecimento do compartimento envolvido
- Pele brilhante e quente com impresso de celulite
- Podem ocorre flictenas
- A extremidade assume atitude antalgica com flexo dos dedos  dor extenso
passiva
- Alterao da colorao dos dedos
- Paresia e parestesia difusa ou hipoestesia no territrio do nervo que esta no
compartimento
- Pulso geralmente esta normal ou discretamente diminudo

Diagnostico

- Quadro completo da Sd. de compartimento - elementos


o 1- aumento da presso
o 2- dor progressiva, intensa, espontnea, agravada com estiramento passivo da
extremidade e desproporcional leso de base
o 3- parestesia
o 4- paresia
o 5- colorao escurecida da pele
- Diagnsticos diferenciais:
o afeces arteriais obstrutivas ou semiobstrutivas
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- Medida da presso
o Whitesides
 No muito sensvel
 No requer equipamento especial
 Agulha de calibre 18 de onde sai extenso preenchida por soro
fisiolgico e ar, que conectada a uma torneira de 3 vias
 Uma sada com uma seringa de 20ml com 15ml de ar
 Segunda sada com um manmetro de mercrio
 Terceira sada com agulha inserida no compartimento
 Com coneces abertas, injeta-se ar ate que o liquido no cateter comece
a se mover  presso do sistema = a do compartimento (lida no
manmetro)
o Atualmente tem sido usados cateteres fendidos com transdutores na
extremidade Slit catheter
o Tcnicas no invasivas com uso de Tecncio 99
 teis nas formas crnicas: istopos injetados durante exerccios 
estuda sua captao nos msculos

Compartimentos

- Membros superiores:
o Brao:
 Deltide
Musc deltide
Nervo axilar
Art circunflexa umeral posterior
 Anterior do brao ou braquial
Musc braquial, bceps, coracobraquial
Nervo mediano, ulnar e musculocutaneo (nico nervo motor do
compartimento, os outros 2 apenas atravessam o compartimento)
Art braquial e veia basilica
 Posterior ou triceptal
Musc trceps
Nervo radia (atravessa)
Art braquial profunda
o Antebrao
 Anterior
Musc pronadores do antebrao e flexores do punho
Nervo mediano (inerva a maioria dos musc desse grupo exceto a
poro medial do flexor profundo dos dedos pelo ulnar)
Art radial e ulnar
 Dorsal

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Musc extensores do punho e dos dedos, coxim extensor com os


musc braquiorradial e extensor radial do carpo (pode ser
considerado um compartimento a parte)
o Mo
 Palmar central
Tendes flexores superficiais e profundos dos dedos e lumbricais
 Hipotnar
Abdutor, flexor e oponente do mnimo
 Tnar
Abdutor curto, flexor curto e oponente do polegar, tendo do flexor
longo do polegar
 Interosseos
So separados e contem os interosseos palmares e dorsais e o
adutor do polegar
- Membro inferior
o Glteos
 Primeiro:
Musc tensor da fascia lata
 Segundo:
Musc glteo mdio e mnimo
 Terceiro:
Musc glteo Maximo
 Nervo citico dos 3 compartimentos
o Anterior da coxa
 Musc quadrceps, sartorio
 Nervo e artria femoral
o Posterior da coxa
 Musc isquiotibiais e adutores
 Nervo obturador (msculos adutores), citico (msculos isquiotibiais)
o Perna
 Anterior
Musc tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do
halux e fibular terceiro
Nervo fibular profundo (zona autgena 1o espao interdigital)
Artria tibial anterior
 Lateral
Musc fibulares
Nervo fibular superficial
 Posterior superficial
Musc gastrocnemio, solear, plantar delgado
Nervo sural
 Posterior profundo

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Musc tibial posterior, flexor longo do halux, flexor longo dos dedos
Nervo tibial
Artria tibial posterior
o P
 Lateral
Musc abdutor e flexor do 5o dedo
 Medial
Musc intrnsecos do halux exceto o adutor
 Central
Musc adutor do halux, quadrado plantar, flexores dos dedos
longo e curto, flexor longo do halux
 Interosseo
Musc interosseos dos dedos

Tratamento

Sndrome compartimental aguda

- Fasciotomia compartimental de urgncia em todos os compartimentos afetados

- Algoritimo de Boune (Campbel)

- Suspeita de sndrome compartimental aguda


 quadro clinico tpico = fasciotomia
 paciente politraumatizado com alterao no nvel de conscincia ou quadro clinico
duvidoso = medida da presso
 se > 30mmHg = fasciotomia
 se < 30mmHg = monitorizao continua da presso com exames clnicos
seriados
 quadro clinico tpico = fasciotomia
 se presso subir para 30mmHg = fasciotomia

- Fasciotomia da coxa
o Inciso lateral da linha intertrocanterica ate o epicndilo lateral, inciso do trato
ileotibial e no septo intermuscular
o Se compartimento meidal estiver acometido  inciso medial
o Revisar em 48-72h para possveis desbridamentos de tecidos neurticos. Na
ausncia, suturar pele

- Fasciotomia da perna

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o Fibulectomia: raramente indicado, muito radical


o Fasciotomia perifibular por inciso nica: da cabea da fbula ate 3-4cm do
malolo lateral
o Fasciotomia por insiso dupla: a mais segura. Inciso 20-25cm entre a difise
da fbula e a tuberosidade anterior da tbia; e inciso 2cm posterior margem
posterior da tbia

- Medidas gerais
o Evitar enfaixamentos apertados, posio inadequada na cirurgia, uso
prolongado de garrote
o Drenagem postural, movimentao precoce do membro e retirada do gesso
evitam o desencadeamento da sndrome
o Uso de antibiticos se a ferida for mantida aberta
o Uso de fixadores externos nos casos de fraturas
o Uso de colide e cristalide, reposio sangnea e manter a coagulabilidade
com plaquetas e plasma  diminuem do desenvolvimento de sndrome
compartimental
o Fender o gesso diminui a presso compartimental em 50 a 85%
o A elevao do membro reduz o influxo arterial sem elevar o efluxo venoso 
aumenta a isquemia local (Campbel)

- A fasciotomia pode ser feita de forma endoscpica nos casos iniciais e de sndrome
crnica

- Fasciotomias realizadas de 25 a 30h do inicio do quadro  bom prognostico


- Fasciotomias realizadas aps 3-4 dias  mau prognostico (contraindicada pelo risco
de infeco)

- Fasciotomia profiltica
o Reconstruo arterial
o Fraturas graves
o Osteotomias proximais e derrotatoriais da tbia

Sndrome Compartimental Crnica

- Tratamento geralmente cirrgico tcnica de Rorabeck


- Tratamento conservador pode ser eficaz se o paciente no realizar atividades fsicas

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