EVALUACION Y MANEJO INTEGRAL DE LA DISFAGIA

OROFARINGEA
S e n s a c io n d e d ifi c u lta d N e u m o n a a s p ira tiv a P re v a le n te e n m a y o re s

e n e l a v a n c e d e la
c o m id a d e s d e la b o c a a l
e s t m a g o , d a d a p o r u n a
D is fa g ia o ro fa rin g e a
D e s n u tric io n d e 7 5 a o s , p o rta d o re s
d e c u a d ro s n e u ro lo g ic o s
D e s h id ra ta c io n
Pa c ie n te s q u e h a n

C o m p lic a c io n e s
a lte ra c io n e n a lg u n a d e O b s tru c c io n d e la v a re q u e rid o u n a
la s 4 e ta p a s d e la a re a in s tru m e n ta c io n d e s u
d e g lu c io n . v a a re a
Tra s to rn o p a ra tra g a r In tu b a c io n o ro tra q u e la
a lim e n to s s lid o s , tra q u e o s to m ia

D is fa g ia
s e m is lid o s y /o lq u id o s
p o r u n a d e fi c ie n c ia e n
c u a lq u ie ra d e la s c u a tro
e ta p a s d e la d e g lu c i n y
que puede
desencadenar
n e u m o n ia , d e s n u tric i n ,
d e s h id ra ta c i n y
o b s tru c c i n d e la v a
a re a

FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION
1) Etapa de preparacin oral: Tiene una duracin variable y es voluntaria. En
ella se prepara el bolo alimenticio, a travs de la masticacin y de su mezcla
con saliva
2) Etapa oral: Dura un segundo y tambin es de control voluntario. Aqu se
produce una elevacin de lengua y el bolo es propulsado hacia posterior
3) Etapa farngea: Es involuntaria y dura hasta un segundo. En esta etapa se
producen una serie de modificaciones: Elevacin de velo paladar (cierre de
rinofaringe), apertura del esfnter esofgico superior (EES), cierre de la glotis y
ascenso larngeo, propulsin lingual y contraccin farngea. Todas estas
acciones deben estar perfectamente coordinadas para guiar el bolo alimenticio
desde la boca hacia el esfago superior, atravesando la faringe y evitando su
desvo hacia las fosas nasales o la va area
4) Etapa esofgica: Dura entre 6 y 8 segundos y tambin es involuntaria. Las
ondas peristlticas y la apertura del esfnter esofgico inferior (EEI) permiten
que el bolo alcance el estmago
CONTROL NEUROLGICO DE LA DEGLUCIN
Como en todo acto motor, durante la deglucin participan distintos niveles de
control neural desde la corteza cerebral hasta el bulbo raqudeo, donde se
hallan los centros de control suprasegmentarios y segmentarios de varios de
los msculos estriados que participan en la deglucin(3,9,14,15). Estos
msculos que se contraen o inhiben secuencialmente para lograr el pasaje del
bolo alimentario estn inervados por los nervios craneales (NC) trigmino (NC
V), facial (NC VII), glosofarngeo (NC IX), vago o neumogstrico (NC X), espinal
o accesorio (NC XI) e hipogloso (NC XII). Estos nervios proporcionan la
inervacin sensorial y motora de la deglucin y los movimientos asociados del
tracto respiratorio superior(3,9,13,15).
En las etapas preparatoria oral y oral participan el NC V (masticacin), el NC VII
(motilidad de los labios y mejillas) y el NC XII (lengua). El inicio de la etapa
farngea est determinada por la actividad propioceptiva de los NC IX, X y
XI(3,9). A nivel del tronco cerebral toda la informacin sensorial involucrada en
el inicio y la facilitacin de la deglucin converge en el tracto solitario y termina
en el ncleo del mismo nombre (NTS). El NTS no slo recibe aferencias de los
receptores orofarngeos (mecnicos, trmicos y qumicos), sino que recibe
asimismo fibras descendentes de la corteza y centros subcorticales los que
determinan respectivamente el inicio reflejo y voluntario de la deglucin(9,14).
Si bien el estmulo provocado por el bolo alimentario resultante de la fase oral
es variable, as como es variable el estmulo en pacientes con diferentes tipos
de disfagia, una vez que la deglucin es activada, la cascada secuencial de
movimientos de la deglucin no vara de manera significativa. Esto es una de
las evidencias que apoya la existencia de un centro generador del patrn
deglutorio (CGP), que se hallara en la formacin reticular adyacente al NTS y al
ncleo ambiguo (NA) del bulbo raqudeo(9,14). La respuesta motora es
subsecuentemente transmitida por los NC VII, IX, X y XII, que inervan la
faringo-laringe y la lengua respectivamente. Si bien la deglucin es concebida
como un acto motor coordinado mayormente a nivel del tronco enceflico, la
corteza cerebral tambin juega un rol fundamental en su regulacin(16,17). En
este sentido, el CGP de la deglucin puede ser activado, tanto desde la corteza
cerebral, como a partir del input sensitivo de la regin orofarngea. La
evidencia actual indica que la participacin de la corteza cerebral en la
regulacin de la deglucin es bilateral y multifocal. Las reas corticales ms
comnmente implicadas en esta funcin corresponden a la corteza
sensoriomotora, prefrontal, cingulada anterior, insular, parieto-occipital y
temporal(9).
La deglucin produce actividad tambin a nivel de los ganglios basales, tlamo,
cerebelo y la cpsula interna(4,5,9). La multiplicidad de reas del encfalo que
intervienen en la regulacin de la deglucin explican por qu la misma puede
verse afectada con lesiones de distinta naturaleza que involucren distintos
niveles del neuroeje.
Otro aspecto fundamental en relacin a la deglucin y las complicaciones que
su disfuncin determina es la coordinacin con la respiracin.
La musculatura que participa de la respiracin y deglucin estn ntimamente
relacionadas y su control neural finamente coordinado. Varios msculos y
estructuras involucradas tienen un rol dual en la deglucin y la respiracin. En
trminos generales los centros neurales que participan en el control de ambos
procesos estn alojados en la regin dorsomedial y ventrolateral del bulbo
raqudeo. Las estructuras corticales tambin juegan un rol facilitador y
modulador en la coordinacin de la respiracin y la deglucin(15).
SEGN TOPOGRAFIA

Disfagia orofaringea
Salivacin excesiva, lentitud en iniciar la deglucin, regurgitacin nasal, tos al deglutir
(eventualmente con sensacin de ahogo), degluciones repetidas, disfona y disartria, pudiendo
asociarse a otros sntomas neurolgicos
Disfagia esofagica
Sensacin de obstruccin retroesternal o epigstrica, dolor torxico, regurgitacin tarda y
puede asociarse a otros sntomas reumatolgicos.

SEGN FISIOPATOLOGIA

Disfagia funcional
Es variable, puede presentarse tanto con slidos como con lquidos, el trnsito de la comida puede
favorecerse mediante algunas maniobras (por ejemplo degluciones repetidas y/o elevar los brazos) y, en
algunos casos, existe una clara sensibilidad a alimentos fros y calientes

Disfagia mecanica
es persistente (y muchas veces progresiva), ms marcada con los slidos, la comida impactada lleva a
regurgitacin y no hay relacin con la temperatura de los alimentos

FISIOPATOLOGA DE LA DISFAGIA OROFARNGEA

La parte alta del tubo digestivo est constituida por msculo estriado (labios,
lengua, orofaringe, EES y 5% superior de esfago), msculo liso (50-60% distal
de esfago y EEI) y zonas de transicin con ambos tipos de musculatura (35-
40% de esfago superior). Por lo tanto, la disfagia orofarngea funcional se
produce por una alteracin en la va que controla la accin de la musculatura
estriada a este nivel. As, patologas del sistema nervioso central (Parkinson,
accidente cerebrovascular, esclerosis mltiple) pueden afectar, entre otras
reas, al ncleo ambiguo, mientras que las enfermedades de motoneurona
(esclerosis lateral amiotrfica, poliomielitis bulbar, polineuropatas) pueden
impedir el correcto funcionamiento de los pares craneanos involucrados en la
deglucin (V, VII, IX, X, XII). Tanto las alteraciones de la unin neuromuscular
(miastenia gravis), que bloquean la placa motora, como la patologa muscular
propiamente tal (polimiositis, distrofia muscular), disminuyen la fuerza y la
coordinacin del msculo estriado y pueden provocar disfagia.
Tambin existe la disfagia por dficit sensitivos, en los que falla la va aferente
que incluye a los pares craneanos V, VII (por su rama sensitiva cuerda del
tmpano), IX y X. En este caso los ncleos centrales quedan sin la informacin
que permita coordinar una respuesta deglutoria oportuna con adecuada
proteccin de la va area (Figura 2).
Qu es AVE? El accidente vascular enceflico (AVE) es una patologa
neurolgica frecuente que suele asociarse a trastornos de la deglucin. Su
incidencia se ha estimado en 47 casos por cada 1.000 habitantes mayores de
55 aos y, dependiendo del mtodo de estudio utilizado, la prevalencia de
disfagia oscila entre el 43 y el 80% de los pacientes
 El reflujo gastro-esofgico (RGE) afecta negativamente la sensibilidad
faringolarngea, con lo cual podra producir trastornos en la deglucin.
Qu es aspiracion? La aspiracin corresponde al paso de alimento o
secreciones a la va respiratoria, por debajo del nivel de las cuerdas vocales.
Aspiracion silenciosa? La aspiracin silenciosa se define como una
aspiracin que no gatilla tos ni dificultad respiratoria. Al ser asintomtica, este
tipo de aspiracin no puede ser detectada clnicamente y su diagnstico se
basa en la evaluacin endoscpica o radiolgica de la deglucin.
EVALUACIN DE LA DISFAGIA OROFARNGEA
Los objetivos de la evaluacin de un paciente portador de una disfagia
orofarngea son:
1. Evaluar la integridad funcional de la deglucin orofarngea.
2. Identificar la presencia de causas estructurales o mecnicas de disfagia.
3. Evaluar el riesgo de aspiracin y la seguridad de alimentar al paciente
por va oral.
4. Determinar si el patrn de disfagia es tratable y, de ser as, evaluar la
eficacia de los tratamientos.

a) Evaluacin clnica de la disfagia: Es una exploracin clnica de las etapas pre-

oral, oral y farngea de la deglucin. Relaciona el riesgo de penetracin larngea
y aspiracin con signos que se presentan al deglutir lquidos en pequeos
volmenes, como son la disfona, voz hmeda, tos dbil o deglucin
enlentecida (7). Habitualmente es realizada por un fonoaudilogo y su
sensibilidad aumenta al asociarla a una saturometra continua de O2. Este
examen es inaplicable en el 1319% de los pacientes, principalmente por
compromiso de conciencia, y no permite evaluar la presencia de aspiracin
silenciosa, la que por definicin es asintomtica. Es un examen muy operador
dependiente, con gran variacin inter-observador y con sensibilidad y
especificidad variable en distintas series (5).

b) Videofluoroscopa (VFC): Es una exploracin radiolgica dinmica de la

deglucin de bario en distintas consistencias y volmenes. Permite estudiar en
tiempo real todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la
deglucin, tanto desde el plano lateral como el plano antero-posterior (Figura
3). Es un examen objetivo, altamente sensible que ha sido considerado el gold
standard en el estudio de la disfagia. Sin embargo, presenta una serie de
limitaciones, como son la exposicin a radiacin, la necesidad de desplazar al
paciente a la unidad de radiologa, la capacidad del paciente de seguir rdenes
simples y el tiempo requerido en realizarse. La VFC no replica las condiciones
fisiolgicas en que se encuentra rutinariamente el paciente, por lo cual se
considera que su representatividad es limitada.

c) Evaluacin endoscpica: Tambin llamada FEES por sus siglas en ingls

(Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing), se realiza con un
nasofaringolaringoscopio flexible y fue descrita por Langmore en 1988 (15). Es
un procedimiento porttil, seguro, bien tolerado, ampliamente disponible y que
puede realizarse junto a la cama del paciente con una duracin aproximada de
 20 minutos. A diferencia de la VFC, permite evaluar la presencia de secreciones
farngeas, lo que se correlaciona con el riesgo de aspiracin (16). El paciente es
estudiado con diversas consistencias de alimentos en volmenes progresivos,
debiendo realizarse evaluaciones repetidas para comprobar la presencia de
aspiracin y para determinar el efecto de la fatiga en la deglucin (17). Los
principales parmetros a ser evaluados son la presencia de derrame (paso
precoz del bolo a la hipofaringe), residuos farngeos, penetracin larngea,
aspiracin, reflujo y capacidad de limpieza (Figura 4). Penetracin y aspiracin
alimentaria se definen como la entrada de secreciones o alimento a la va
area por sobre y por debajo de las cuerdas vocales, respectivamente. Debe
determinarse si la aspiracin ocurre antes, durante y despus de la deglucin,
lo que tiene diferentes implicancias fisiopatolgicas. Se ha establecido una
gran concordancia entre los resultados de la FEES y la VFC (18), habindose
reportado incluso una superioridad de la FEES en la evaluacin de algunos
parmetros deglutorios (19). La evaluacin con FEES ha permitido prevenir la
aspiracin y desarrollo de neuropata aspirativa en pacientes aosos con
disfagia (6) y en pacientes recientemente extubados (20). Tiene un bajo riesgo
de complicaciones: epistaxis (0,3-0,6%), reacciones vaso-vagales (0,06%) y
laringoespasmos (0,03%). Entre sus principales limitaciones est el que la
etapa farngea es ciega, al blanquearse la imagen endoscpica con la elevacin
del paladar. Por otro lado, las etapas oral y esofgica no pueden ser evaluadas
mediante la FEES (tabla 1).

d) Evaluacin endoscpica con estudio sensorial: Un defecto tanto de la VFC como

de la FEES es que no evalan la sensibilidad de la faringe-laringe, lo que es
muy relevante dado que las alteraciones sensoriales se asocian a disfagia y
riesgo de aspirar. Jonathan Aviv (21) desarroll un mtodo no invasivo para
determinar la sensibilidad en la supraglotis e hipofaringe: a travs de un canal
de trabajo de un nasofaringolaringoscopio flexible se emiten pulsos de aire,
controlados tanto en duracin como en presin, que evocan el reflejo aductor
larngeo (RAL). El RAL es una medializacin corta, rpida e involuntaria de la
cuerda vocal ipsilateral al estmulo que permite determinar el umbral sensitivo
faringe-larngeo. Este examen, llamado FEESST (Fiberoptic Endoscopic
Evaluation of Swallowing with Sensory Testing), ha permitido establecer rangos
de sensibilidad normal, dficit moderado y dficit severo (22) y ha mostrado
una efectividad similar a la VF en orientar el manejo de la disfagia, aportar
informacin pronstica y minimizar la incidencia de neumonias (23).

e) Laboratorio de seales de la deglucin: Es una combinacin de hardware y

software especializados para mostrar seales fisiolgicas relacionadas con la
deglucin en tiempo real y formato almacenable (Figura 5). Incluye mediciones
de electromiografa de superficie (sEMG), de control de ciclo respiratorio y de
auscultacin cervical deglutoria. La sEMG de la musculatura submandibular
suprahiodea (vientre anterior del digstrico, milohiodeo y geniohiodeo)
permite estudiar la fase farngea de la deglucin. El control del ciclo
respiratorio se mide a travs de una cnula nasal, permitiendo graficar la
presencia de la apnea fisiolgica que ocurre durante la deglucin farngea as
como tambin detectar patrones respiratorios aberrantes asociados. La
auscultacin cervical mediante un micrfono permite detectar el momento
preciso de la deglucin y determinar patrones de sonido normales y
 patolgicos. El laboratorio de seales de la deglucin es especialmente til en
los procesos de rehabilitacin, al aportar al paciente una instancia de
biofeedback (retroalimentacin) para evaluar las alteraciones y sus progresos
con la terapia.
TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARNGEA
Como se seal anteriormente, uno de los principales objetivos del estudio de
los pacientes con disfagia es determinar la eficacia y seguridad de la deglucin,
evaluando el riesgo de presentar aspiracin alimentaria. En pacientes aptos
para alimentacin por va oral, sta puede ser total, parcial o teraputica, es
decir con estricta supervisin y apoyo fonoaudiolgico. Por el contrario, los
pacientes con alto riesgo de aspiracin debe ser dejados en rgimen 0 por
boca, satisfacindose sus necesidades nutricionales a travs de alimentacin
parenteral o, ms frecuentemente, alimentacin enteral. Existe una serie de
alternativas de alimentacin enteral: sondas nasogstrica, sonda nasoyeyunal
o gastrostoma. La tcnica de gastrostoma percutnea o PEG (por
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) es simple, rpida, de baja morbilidad y
no requiere de un pabelln quirrgico. Sin embargo, aunque el uso de tubos
enterales de alimentacin est muy difundido, no hay datos claros que
demuestren que reducen el riesgo de neumonia aspirativa en pacientes con
disfagia; ms bien hay datos al contrario, que muestran que aumentan el
reflujo gastroesofgico y la aspiracin (24). Por lo tanto, la conducta ms
adecuada en todo paciente disfgico es favorecer al mximo la alimentacin
por va oral, ya sea en forma parcial o completa, reservando la alimentacin
enteral por sondas para pacientes con disfagia severa intratable y para
pacientes comprometidos de conciencia.
Cuando se autoriza la alimentacin por va oral de un paciente con disfagia, el
equipo de manejo de disfagia debe establecer las medidas terapeticas en
forma personalizada con el fin de minimizar el riesgo de aspiracin alimentaria:
a. Cambios posturales: La posicin ms fisiolgica para deglutir es con el tronco
vertical, es decir sentado en 90 (o lo ms cercano a ello posible).
Dependiendo de la alteracin deglutoria encontrada, se recomendarn
diferentes posiciones de la cabeza al tragar para aumentar la eficacia y
seguridad de este proceso. Por ejemplo, en pacientes con un retraso en el inicio
de la fase farngea de la deglucin se les ensea a tragar con el mentn
descendido para prevenir el derrame del bolo en la hipofaringe y supraglotis.

b. Cambios en la consistencia de la dieta: Existen alternativas de dieta que

ofrecen una menor dificultad para los sujetos con disfagia. El paciente puede
deglutir mejor con una determinada consistencia, lo cual debe ser evaluado en
forma individual. Habitualmente, las preparaciones ms homogneas y espesas
son las ms seguras al no dejar residuos y escurrir lentamente, dando tiempo
para que se inicie la deglucin farngea. En Clnica Las Condes est establecida
una amplia gama de regmenes con un rango de consistencias que van desde
la papilla espesa normal hasta el rgimen entero, pasando por diferentes tipos
de papillas, rgimen tipo pur, molido y blando, entre otros. En caso de existir
disfagia para lquidos, existe la alternativa de administrarlos con espesantes,
 reducindose gradualmente su viscosidad en la medida que el paciente vaya
mejorando la coordinacin de su deglucin.

c. Cambios en los volmenes de los bolos: Pacientes con una disfagia significativa
tolerarn en principio pequeas cantidades de alimento por va oral,
aumentndose los volmenes segn la rehabilitacin vaya progresando.
En los casos de disfagia de origen mecnico, los esfuerzos teraputicos deben
enfocarse en corregir la causa de la obstruccin farngea. De este modo, si la
disfagia se debe a un carcinoma de laringe o faringe, el tratamiento oncolgico
ayudar a recuperar, al menos en parte, una deglucin fisiolgica. Un
divertculo de Zenker se manejar quirrgicamente con una miotoma del
cricofarngeo y diverticulectoma, pudiendo realizarse ambos procedimientos
en forma endoscpica. Una tiroidectoma ser curativa en el caso de una
disfagia secundaria a un gran bocio compresivo.
Sin embargo, la gran mayora de los pacientes con disfagia orofarngea
presentan alteraciones funcionales de origen neurolgico y/o muscular, las que
requerirn una rehabilitacin adems de la terapia de la patologa de base. La
rehabilitacin de la disfagia es realizada principalmente por el equipo de
fonoaudiologa, contando con el apoyo de fisiatras, nutricionistas, kinesilogos
y terapeutas ocupacionales.
La rehabilitacin fonoaudiolgica de la deglucin se divide en:
a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para
mejorar motricidad oral, farngea y larngea. Se realiza deglucin de saliva y
estimulacin termal y con sabores. Se ensean maniobras que previenen la
aspiracin, como es la doble deglucin.

b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores orales, tcnicas

posturales compensatorias, maniobras de deglucin y modificacin de la dieta.
En algunos casos puede ser necesario el uso de dispositivos que faciliten la
alimentacin, como cucharas de goma, pocillos hondos, vasos que prevengan
el derrame de lquidos, etc. Las maniobras de deglucin consisten en
combinaciones de cambios posturales, ejercicios musculares y tcnicas
respiratorias que permiten realizar una deglucin ms segura al compensar las
alteraciones presentes en el proceso. Un ejemplo es la deglucin supragltica,
en la cual el paciente deglute con una apnea forzada tras inspirar
profundamente, manteniendo las cuerdas vocales cerradas durante el trnsito
del bolo hacia el esfago.
Cuando un paciente ha estado en rgimen 0 durante algn perodo, el reinicio
de la alimentacin oral constituye un momento crtico para evaluar tanto la
eficacia de la rehabilitacin como el riesgo de aspiracin.
En esta circunstancia se indica una ingesta teraputica, que corresponde a la
administracin de alimento asistida por el fonoaudilogo y con estricto control
de saturacin de O2, aumento de secreciones y signologa aspirativa. Segn la
tolerancia del paciente y las dificultades que se detecten, se podr aumentar
progresivamente la ingesta oral o bien solicitar una reevaluacin endoscpica
o videofluoroscpica. La meta que se persigue en todo paciente con disfagia es
 lograr recuperar una alimentacin exclusiva, o al menos parcial, por va oral. Si
la respuesta a la rehabilitacin es satisfactoria, se evaluar un eventual retiro
de las sondas de alimentacin.
En algunos casos puede ser necesaria la utilizacin de medicamentos como
terapia adyuvante. Los medicamentos sialogogos y anticolinrgicos permitirn
regular el flujo salival. Para prevenir el reflujo gastroesofgico se utilizan
inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y derivados). Muchos de los
pacientes con disfagia orofarngea tienen indicacin de farmacoterapia
neurolgica: anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, activadores centrales, etc.
La terapia protsica puede ser de gran utilidad en pacientes con alteraciones
anatmicas de la va digestiva superior. As, defectos dentales, linguales,
maxilares y palatinos pueden compensarse en forma eficaz sin necesidad de
recurrir a complejas reconstrucciones quirrgicas.
Es fundamental el entrenamiento de familiares y cuidadores sobre las tcnicas
a incorporar durante la alimentacin del paciente, para as mantener
controlado el riesgo de eventos aspirativos una vez que el paciente regrese a
su hogar. Deben dejarse indicaciones generales por escrito, que sean visibles
para todo el equipo de salud durante la hospitalizacin. Al ser dado de alta, al
paciente y su familia se le entregan por escrito una serie de consejos de
alimentacin: consistencia de slidos y lquidos, posicin de la cabeza y del
cuerpo, necesidad de ayuda y/o supervisin, etc.
ROL DE LA CIRUGA EN LA DISFAGIA OROFARNGEA
La gran mayora de los pacientes con trastornos de deglucin farngea puede
ser manejados exitosamente con la rehabilitacin fonoaudiolgica, siendo ms
bien excepcionales los casos que requerirn de algn tipo de procedimiento
quirrgico. En casos severos de disfagia orofarngea, con aspiracin
inmanejable y neumopatas a repeticin, puede ser necesario realizar cirugas
paliativas de salvataje: traqueostoma asociada a una desfuncionalizacin
larngea (sutura de cuerdas vocales) o a una separacin laringotraqueal. Sin
embargo, la mayora de las terapias quirrgicas en disfagia buscan apoyar el
proceso de rehabilitacin, corrigiendo trastornos funcionales y favoreciendo el
reestablecimiento de la ingesta oral. Estos procedimientos se clasifican en:
a. Tcnicas que controlan la insuficiencia velo-farngea: La palatopexia est
indicada para evitar el reflujo faringe-nasal en pacientes con paladar partico o
francamente paralizado y consiste en fijar la mitad afectada del paladar blando
a la pared posterior farngea.

b. Tcnicas que previenen la aspiracin: En casos de parlisis larngea con cuerda

vocal fija en abduccin, se puede cerrar el hiatus gltico y prevenir la
aspiracin mediante una inyeccin cordal (25) o una tiroplasta de
medializacin (26). La tiroplasta es una ciruga realizada sobre el esqueleto
larngeo, en la cual la cuerda vocal paraltica es medializada mediante la
colocacin de un injerto. La suspensin larngea es otro procedimiento que
reduce el riesgo de aspiracin, al elevar y adelantar la laringe y as dejarla
menos expuesta a una aspiracin por derrame del bolo o por residuos
hipofarngeos.
c. Permeabilizacin del EES (o esfnter cricofarngeo): En pacientes que sufren
una hipertona persistente el EES, en forma similar a una acalasia, ste puede
ser permeabilizado mediante diferentes tcnicas: dilatacin mecnica,
miotoma del esfnter cricofarngeo e inyeccin de toxina botulnica. La
dilatacin mecnica es un procedimiento de bajo riesgo, relativamente bien
tolerado que puede realizarse en una sala de procedimientos, pero tiene una
efectividad limitada al largo plazo. La miotoma del cricofarngeo, si bien es una
opcin ms agresiva, logra una permeabilizacin ms persistente del EES,
pudiendo ser realizada en forma abierta o endoscpica con el uso de lser de
CO2 (27). La toxina botulnica (Botox ) es producida por la bacteria
Clostridium botulinum y provoca un bloqueo transitorio de la placa motora, al
inhibir la liberacin de acetilcolina a este nivel. Su aplicacin puede efectuarse
con anestesia general o local y requiere de una gua electromiogrfica. La
inyeccin de Botox en el EES ha demostrado aliviar la calidad de vida de
pacientes con disfuncin del cricofarngeo y permite seleccionar pacientes que
pudieran beneficiarse de una miotoma como procedimiento ms definitivo
(28).
TIPOS DE DISFAGIA Y SUS CONSECUENCIAS
De acuerdo a lo que explicamos en la seccin precedente, la deglucin puede
verse afectada como consecuencia de una alteracin de la anatoma regional
de la boca y/o la faringo-laringe, por un compromiso neurolgico central en
cualquiera de las reas implicadas en su control, a nivel del nervio perifrico, la
unin neuromuscular, el msculo, as como tambin por una patologa
psiquitrica(18,19). En cualquiera de los casos el trastorno resultante se le
denomina disfagia. La disfagia, por lo tanto, se define como un trastorno para
tragar alimentos slidos, semislidos y/o lquidos, por una deficiencia en
cualquiera de las etapas de la deglucin antes descritas, independientemente
de la patologa que lo determina(18).
En este sentido definimos la disfagia neurognica, como aquel trastorno que
corresponde a una alteracin de la deglucin de origen neurolgico a nivel del
SNC o del sistema nervioso perifrico(19), es decir, sin que haya un trastorno
mecnico regional a nivel de la boca, la faringo-laringe o el esfago, que
produzca un estrechamiento de la va digestiva(20). Entre las causas ms
frecuentes de disfagia neurognica encontramos los accidentes cerebro-
vasculares (ACV), el traumatismo encfalocraneano (TEC), tumores enceflicos,
enfermedades inflamatorias del encfalo (Ej. encefalitis, desmielinizantes),
enfermedades degenerativas del SNC (Ej. enfermedad de Parkinson,
enfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrfica), afecciones del nervio
perifrico (Ej. sndrome de Guillain-Barr); del msculo (Ej. miopata por
cuerpos de inclusin, distrofia culo-farngea, miopatas congnitas, etc.), o de
la unin neuromuscular (Ej. sndromes miastnicos, miastenia gravis)
(13,18,20,21). Independientemente de la causa que la origine, la presencia de
disfagia puede determinar una obstruccin de la va rea superior, una
neumona por aspiracin o simplemente desnutricin y deshidratacin por la
dificultad de ingerir alimentos(5,6,15,21,22).
Segn la etapa de la deglucin alterada, vamos a observar distintos defectos
en el proceso deglutorio, con independencia de la causa que lo determine.
 Desde esta perspectiva podemos dividir los sntomas y signos resultantes
segn la etapa afectada(3,5,6).

Trastornos que afectan la fase oral preparatoria de la deglucin: reducido cierre

labial, dificultad en el movimiento de la lengua para formar el bolo, disminucin
en el rango o coordinacin de los movimientos de la lengua para controlar el
bolo, falta de sensibilidad oral, reducido rango de los movimientos laterales y
verticales de la mandbula y falta de tensin bucal.
Trastornos que afectan la fase oral de la deglucin: la lengua empuja los
alimentos fuera de la cavidad oral, movimiento de anterior-posterior de la
lengua reducido y desorganizado y tensin bucal disminuida.
Trastornos que afectan la fase farngea de la deglucin: retardo y/o ausencia
del reflejo de la deglucin, inadecuado cierre velofarngeo, disminucin de la
peristalsis farngea, parlisis unilateral de la faringe, disfuncin cricofarngea, y
reducida elevacin y cierre larngeo.
Trastornos que afectan la fase esofgica de la deglucin: reducida peristalsis
esofgica(2,3).
Los distintos sntomas y signos descritos pueden favorecer el ingreso del bolo
alimentario a la va area, proceso llamado penetracin o aspiracin, que tiene
distintas caractersticas y magnitud segn se define a continuacin:
entendemos por penetracin la entrada de material al vestbulo larngeo, es
decir, sobre el nivel de las cuerdas vocales(3,18). La aspiracin, en cambio, se
define como el ingreso a la va area de cualquier material que sobrepase el
nivel de las cuerdas vocales(3,18), la que puede ser silenciosa, es decir, sin
que el paciente exhiba signos clnicos de que esto ha ocurrido(3,5,6). Entre 9 y
14% de los pacientes agudos post ACV son aspiradores silenciosos, condicin
que nicamente es detectable mediante una evaluacin a travs de la
videofluoroscopa (VFC). En los sujetos con ACV bilateral el porcentaje de
aspiracin se incrementa a un 50%(5).
A su vez, dependiendo del momento en que se produzca el pasaje de contenido
alimentario a la va area, en relacin al reflejo de la deglucin, se reconocen
tres tipos de aspiracin(3):
o Previo al reflejo de la deglucin: el bolo entra en la faringe antes de que se
desencadene el reflejo de la deglucin. Las causas se relacionan con control
lingual reducido y retardo o ausencia del reflejo de la deglucin.
o Durante el reflejo de la deglucin: la aspiracin puede ocurrir cuando hay
un reducido cierre larngeo, como consecuencia de una paresia uni o bilateral
de cuerda vocal. Esto puede resultar de un trauma larngeo o torcico, por
ejemplo, por una prolongada intubacin endotraqueal.
o Despus del reflejo de la deglucin: la aspiracin puede ocurrir cuando
residuos que han quedado en la faringe, escurren hacia la va rea atrados por
la fuerza de gravedad o por rebalse. Las causas pueden ser una reducida
peristalsis, parlisis unilateral o bilateral de la faringe, reducida elevacin
larngea o disfuncin cricofarngea.

LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN EN DIFERENTES AFECCIONES

NEUROLGICAS
Hay una extensa variedad de trastornos neurolgicos que pueden causar
disfagia(21). Desde una perspectiva clnica los trastornos que cursan con
disfagia pueden ser clasificados como degenerativos y no degenerativos.
Dichos trastornos pueden ser subclasificados a su vez de acuerdo a su
presentacin clnica, a cules componentes funcionales del proceso de
deglucin afectan preponderantemente en cada uno de ellos o a la
reversibilidad del cuadro. Los trastornos cerebrovasculares son la causa ms
frecuente de disfagia entre los trastornos nodegenerativos. Los trastornos
degenerativos (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, etc.) son
usualmente progresivos. Las anomalas funcionales de la deglucin incluyen
desrdenes de las fases preparatorias, mal manejo del bolo alimentario,
dificultad en el inicio de la deglucin o los mecanismos que se gatillan a partir
de stos o bien una combinacin de stos. Como ya se dijo antes, la aspiracin
de contenido alimentario es la consecuencia ms relevante de la disfagia. En
general, la alteracin neurolgica de la deglucin no es especfica del trastorno
que la determina. El diagnstico requiere de una minuciosa historia clnica, un
examen fsico detallado, pero el procedimiento ms idneo para caracterizar el
trastorno especfico de la deglucin es la videofluoroscopa. Ocasionalmente la
videoendoscopa puede ser otro mtodo de evaluacin til. Ambos
procedimientos son adems tiles para observar qu maniobras son efectivas
en cada paciente para facilitar deglucin y prevenir la aspiracin(21). Cuando
estos mtodos de estudio revelan un grado de aspiracin que no puede ser
corregido con maniobras teraputicas, la alternativa que debe ser considerada
para alimentar eficientemente al paciente, es la realizacin de una
gastrostoma percutnea (PEG de su sigla en ingls).
De acuerdo a lo antes planteado, la mejor forma de abordar el manejo de
pacientes con una disfagia neurognica es a travs de un grupo
multidisciplinario de especialistas que debe incluir fonoaudilogo, neurlogo,
gastroenterlogo, nutricionista, kinesilogo, enfermera y
otorrinolaringlogo(21).
Desde una perspectiva sindromtica, la alteracin en el control de la deglucin
que corresponde a una lesin en los ncleos motores de los nervios craneales
que controlan la deglucin o sus axones, la unin neuromuscular o el msculo
(sndrome de motoneurona inferior), determinar una disfagia flccida. Si la
alteracin se produce por efecto de una lesin en la va corticobulbar en los
centros supranucleares que regulan la funcin de stos, o en la corteza
cerebral (sndrome de motoneurona superior), el resultado ser el de una
disfagia espstica. En algunos casos, sin embargo, pueden coexistir en un
mismo paciente elementos de ambos sndromes.
De acuerdo a la forma de instauracin de la disfagia se pueden definir dos
grupos de patologas:
1. Condiciones que ocurren en forma aguda como un ACV o un TEC, y que
tienden a recuperarse al menos en forma parcial.
2. Los cuadros degenerativos, subagudos o crnicos, generalmente
progresivos, como la esclerosis lateral amiotrfica (ELA), la distrofia
oculofarngea, o la parlisis supranuclear progresiva.
Existe asimismo otro grupo de enfermedades en los que independientemente
de la forma de instauracin de la disfagia, pueden tener un carcter reversible
una vez que son diagnosticados y tratados adecuadamente, como por ejemplo,
en la miastenia gravis, la siringomielia o las poliradiculoneuritis
desmielinizantes agudas o crnicas(20,21). A continuacin se describen en
forma resumida los diferentes cuadros neurolgicos que ms frecuentemente
cursan con disfagia, y se enumeran las alteraciones que estos determinan.
DISFAGIA Y ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
De todos los pacientes con disfagia neurognica entre el 87% y 91.5% son de
origen vascular. La incidencia de disfagia en la fase aguda del ACV flucta
entre 29 a 65%, dependiendo de la localizacin de la lesin y decrece a un 12%
a los 3 meses post ACV(5,6).
Los trastornos cerebrovasculares que afectan el bulbo raqudeo o el
troncoencfalo son en trminos generales ms severos, ya que afectan las
estructuras involucradas en el proceso que determina el control automtico de
la deglucin. Los trastornos que dejan indemne los centros troncoenceflicos
suelen en general ser menos graves y de mejor evolucin.
Efectos de lesiones en distintos niveles del troncoencfalo:
- Bulbar: se presenta como una disfagia severa, inicialmente
hay ausencia del reflejo farngeo. Luego de dos semanas aparece el
reflejo con un significativo retardo en el inicio de 10 a 15 seg. o ms,
reducida elevacin larngea, parlisis farngea uni o bilateral(3,5).
- Protuberancia: hay un retardo o ausencia del reflejo farngeo,
parlisis farngea unilateral (espasticidad) y reducida elevacin larngea
con disfuncin cricofarngea(3,5).
Efectos de lesiones a nivel de la sustancia blanca subcortical:
- Se observa un leve retardo de 3 a 5 segundos en el trnsito oral, as
como un leve retardo en el inicio del reflejo farngeo de 3 a 5
segundos(3).
Efectos de lesiones a nivel cortical:
- Hemisferio izquierdo anterior (rostral a la cisura de central):
determina una apraxia de la deglucin de leve a severa. Este trastorno
se caracteriza por dificultad para iniciar la fase oral voluntaria. Puede
haber un leve retardo en el trnsito oral de 3 a 5 segundos, y en el inicio
del reflejo farngeo de 2 a 3 segundos. Usualmente la deglucin farngea
es normal(3,5,6,21).
- Hemisferio derecho anterior: lesiones a este nivel determinan un leve
retardo en el trnsito oral de 2 a 3 segundos; y un retardo en el inicio del
reflejo deglutorio de 3 a 5 segundos. La elevacin larngea est
retardada(3).
- Las lesiones en localizacin postcentral generalmente no producen
problemas de deglucin.
DISFAGIA Y TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO (TEC)
Los pacientes que han sufrido un TEC pueden presentar dificultad para deglutir
con distintas caractersticas segn la localizacin de las lesiones. Estudios
efectuados en pacientes con disfagia por TEC muestran(3,21):
- Retardo o ausencia del reflejofarngeo en 80% de los pacientes.
- Reducido control lingual en 53%.
- Paresia farngea uni o bilateral en 32%.
- Disfuncin cricofarngea, 6%.
- Otros trastornos pueden estar presentes tales como: una reduccin
del cierre labial, cierre velofarngeo, elevacin larngea, cierre de la va
area y en algunos casos puede existir una fstula traqueoesofgica.
DISFAGIA Y ESCLEROSIS MLTIPLE (EM)
La EM puede afectar la deglucin. La severidad de la disfagia vara en relacin
a la etapa de la enfermedad y las reas del sistema nervioso que estn
afectadas. Las principales dificultades observadas en relacin con esta
enfermedad son(3,6,21):
- Control lingual reducido.
- Retardo en el inicio del reflejofarngeo.
- Reduccin en la contraccin farngea.
- Falta de cierre larngeo.
DISFAGIA Y ENFERMEDAD DE PARKINSON
Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden exhibir dificultad para
tragar(3,5,6,21). Las principales alteraciones que se pueden observar en estos
casos son:
- Movimiento repetitivo del bolo de anterior a posterior
(rolling).
- Retardo en el inicio del reflejofarngeo de 2 a
3 seg.
- Contraccin farngea reducida.
- Elevacin y cierre larngeo reducidos.
DISFAGIA Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer es una demencia progresiva que se acompaa en
etapas avanzadas de alteraciones motoras entre las que se puede observar
dificultad para tragar. En estos pacientes las alteraciones de la deglucin ms
comnmente observadas son(3,6,21):
- Apraxia de la deglucin.
- Reduccin en los movimientos de la lengua.
- Retardo en el inicio del reflejofarngeo.
- Debilidad farngea bilateral.
- Reducida elevacin larngea.
- Reducido movimiento de la base de la lengua.
- Trastornos neuropsicolgicos que afectan la alimentacin, tales como
impulsividad.
DISFAGIA EN EL PACIENTE NEUROMUSCULAR
La disfagia es una alteracin frecuentemente subestimada en los desrdenes
neuromuscualres. Puede ser importante en distrofias musculares, miopata
inflamatoria y mitocondrial, miastenia gravis, enfermedades de la motoneurona
y en distintas formas de neuropata perifrica(21,23).
Entre las distrofias musculares, las distrofias miotnicas y la distrofia
oculofarngea son las ms comnmente asociadas a disfagia. Entre las
miopatas inflamatorias, la polimiositis y la miositis por cuerpos de inclusin
cursan frecuentemente con disfagia. La miastenia (sea esta adquirida o
congnita), lleva a disfagia con una debilidad oral, masticatoria y farngea
asociadas. Entre los trastornos de la motoneurona, la esclerosis lateral
amiotrfica (ELA) y otros trastornos relacionados (esclerosis lateral primaria),
son una causa muy frecuente de disfagia, aun en ausencia de un sndrome
bulbar florido. En los trastornos del nervio perifrico la deglucin suele estar
respetada con la notable excepcin de las poliradiculoneuritis (sndrome de
Guillain-Barr y sus variantes)(7,21,23).
DISFAGIA Y ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRFICA (ELA)
Los sujetos con enfermedades degenerativas de la motoneurona
frecuentemente exhiben disfagia. En los pacientes con esclerosis lateral
amiotrfica (ELA), las alteraciones ms frecuentes suelen ser(3,21):
- Reducido control lingual.
- Falta de contraccin farngea.
- Retardo en el inicio del reflejofarngeo.
- Reducida elevacin larngea.
- Disfuncin cricofarngea.
DISFAGIA Y MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis afecta la placa neuromuscular, pudiendo comprometer
cualquiera de los pares craneales que inervan la musculatura orofarngea. Lo
que caracteriza a esta enfermedad es la fatigabilidad muscular, lo que
determina un compromiso fluctuante sobre todo de aquellos msculos ms
usados (oculomotores, faciales, deglutorios, etc.). En relacin a la deglucin, la
musculatura ms afectada es la del paladar blando. Esto puede producir
penetracin nasal de alimentos durante la deglucin, provocando despus del
reflejo farngeo, la cada del bolo hacia la va area por efecto de la gravedad.
En algunos pacientes puede estar afectada la peristalsis farngea, produciendo
dificultad para movilizar los alimentos a travs de la faringe(3,21,23).

EVALUACIN DEL PACIENTE DISFGICO

La evaluacin de los pacientes con disfagia comprende el examen clnico y el
examen instrumental que tienen por propsito determinar la presencia de
disfagia, el mecanismo de la alteracin, el grado de compromiso, los riesgos
para el paciente, el manejo teraputico y la evolucin(3,18).
El examen clnico consiste en:
 - Recopilacin de antecedentes: informacin personal, historia mdica,
exmenes practicados, evaluaciones de otros profesionales como
informe de la funcin pulmonar, etc.
- Observacin del paciente: en especial el nivel de
vigilia, atencin, memoria, impulsividad, etc. Adems es necesario
observar la va de alimentacin: oral, por sonda nasogstrica o
nasoyeyunal, gastrostoma y/o presencia de traqueostoma.
- Examen oral: involucra las estructuras anatmicas, el control
motor oral de labios, lengua, velo del paladar, la presencia de reflejos
palatal, nauseoso, de la deglucin. Adems es importante examinar la
sensibilidad oral y la funcin larngea.
- Examen del proceso de la deglucin: consiste en
evaluar el proceso en cada una de las etapas: preparatoria oral, oral y
farngea, mediante la administracin de sustancias lquidas, semislidas
y slidas. El propsito es determinar la seguridad y la eficiencia con que
el paciente est tragando.
Daniels y colaboradores en 2000(22) y Schroeder y colaboradores en 2006(24)
encontraron 6 predictores clnicos de riesgo de aspiracin:
- Disfona. Alteracin en la intensidad, tono y calidad de la voz.
- Disartria.Trastorno en la articulacin de las palabras.
- Reflejo de arcada anormal. Ausencia o debilidad.
- Tos voluntaria anormal. Dbil respuesta a la orden de toser.
- Tos despus de deglutir. Toser inmediatamente despus de
deglutir o dentro del minuto posterior a la deglucin
- Cambio en la calidad de la voz despus de
deglutir. Voz hmeda despus de ingerir agua. De acuerdo a estos
autores, la presencia de 2 de los 6 predictores descritos indica riesgo de
aspiracin, y la presencia de 4 de los 6 en la etapa aguda o crnica
indica escasa capacidad de recuperacin(22).
EXAMEN RADIOLGICO
La videofluoroscopa es el estudio radiogrfico que tiene por propsito evaluar
la anatoma y fisiologa de la deglucin oral, farngea y esofgica, valorar los
efectos del tratamiento y analizar las estrategias teraputicas ms adecuadas
para el manejo de la disfagia (3,25,26). Este examen es considerado el gold
standard para evaluar la funcin de la deglucin.
PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN SEGN LOGEMANN(3,11,18)
1. Plano lateral. El sujeto se ubica sentado en posicin para comer de perfil.
El tubo fluoroscpico es focalizado lateralmente sobre los labios como
lmite anterior, el paladar blando como lmite superior, las vrtebras
cervicales como lmite posterior y la sptima vrtebra cervical como
lmite inferior. Este enfoque permite visualizar las estructuras de la
cavidad orofarngea. Para realizar el examen propiamente tal se
consideran dos variables en la administracin de los alimentos:
- Consistencia: durante el procedimiento tres
consistencias son presentadas. Cada una de ellas est mezclada
 con bario como medio de contraste, bario lquido, smola con bario y
galleta con bario(18).
- Cantidad: en primer lugar, se administran volmenes
calibrados de bario lquido, los que son introducidos en la cavidad oral
usando una jeringa, en cantidades de 1 ml, 3 ml, 5 ml y 10 ml.
Posteriormente, se le proporciona al paciente un vaso con bario lquido,
del cual debe beber y deglutir varias veces consecutivas, cada sorbo
equivale a 15 20 ml. A continuacin se le da una cucharadita de
smola con bario y finalmente, una galleta con bario(18).
2. Plano anteroposterior: este plano permite visualizar la simetra de
residuos dentro de la cavidad oral y farngea, especficamente uno
puede determinar si hay residuos en uno o en ambos senos piriformes.
En este plano slo debe deglutir bario lquido de un vaso, smola con
bario y tragar una galleta con bario. Esta posicin no permite establecer
la fase de la deglucin afectada ni determinar si el sujeto est
aspirando(18).
Adems de la videofluoroscopa es posible realizar otros exmenes
complementarios como nasofibroscopa, rinomanometra, ecografa para
evaluar otros aspectos de la funcionalidad orofarngea.
PAUTAS GENERALES DEL TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es restablecer la alimentacin por va oral en
consideracin de las secuelas neurolgicas. Para determinar si un paciente es
candidato a alimentarse por va oral o no, es importante considerar criterios
objetivos basados fundamentalmente en la videofluoroscopa. Aquellos
pacientes que se demoran ms de 5 segundos en el trnsito oral y farngeo y/o
aspiran ms del 10% del bolo a ingerir, no son candidatos a una alimentacin
oral(3,5,18,21,27).
La terapia para los trastornos de la deglucin est a cargo del fonoaudilogo.
Puede ser dividida en manejo compensatorio y estrategias teraputicas. El
manejo compensatorio est en general, bajo el control del clnico y requiere
menor colaboracin del paciente, por esta razn puede ser implementada en
sujetos con compromiso cognitivo y dificultad en la ejecucin de rdenes. Se
realizan cambios posturales, en el volumen, en la viscosidad de los alimentos y
se alternan lquidos con slidos(5,6,27). Por el contrario, las estrategias
teraputicas estn diseadas para cambiar la fisiologa de la deglucin y en
este sentido, requieren mayor colaboracin y participacin del paciente, por lo
que es necesaria la indemnidad en el plano cognitivo(18). Las estrategias se
basan en estimulacin sensorial, ejercicios para mejorar la movilidad y
maniobras deglutorias tales como deglucin supragltica, deglucin con
esfuerzo y otras tcnicas especiales(5,6,18). Una nueva tcnica para favorecer
la recuperacin de los pacientes que presentan dificultad para tragar es la
estimulacin elctrica de la musculatura afectada(28).