BAJO QU TIPO DE CONTEXTOS SE HA LOGRADO EL DESEMPEO

EFICAZ EN LOS LTIMOS AOS DEL TRATAMIENTO CON RITUXIMAB PARA

LA ARTRITIS REUMATOIDE FRENTE A OTROS TRATAMIENTOS DE GRAN
SIMILITUD?

ADRIANA MARCELA BUITRAGO PREZ 1014257102

NICOLAY FLECHAS PARRA 1032451067
OMAR ALEXANDER PATIO MARTNEZ 1020767604
MIRY ALEJANDRA TUIRAN CARRASCAL 1063360413
DIANA KATHERIN TOVAR PEDRAZA 1121869387
LAURA STEPHANIA ZAMBRANO RODRGUEZ 1014250966

GRUPO DE INVESTIGACIN: 7HA

ASESORES:
MARLLY YANETH ROJAS ORTZ

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES

MEDICINA HUMANA
TRABAJO DE INVESTIGACIN I
TRABAJO INTERNO
BOGOT D.C.
2016
RESUMEN

Se recopilo informacin para analizar la influencia del tratamiento biolgico con

Rituximab y su capacidad para actuar en cualquier fase de la artritis reumatoide,
para tratar de evaluar los efectos que tienen el medicamento en el tratamiento en
la AR.

Se realiz una revisin sistemtica en bases de datos como, SCIELO,

COCHRANE LIBRARY y JORDAN, adems se incluyeron revisiones sistemticas
y ensayos clnicos publicados entre los aos 2002 y 2015. Posteriormente se
analiz la informacin con un enfoque cualitativo y cuantitativo, teniendo en cuenta
desenlaces clnicos y paraclnicos. Con lo que se requiri conocer las fases que
comprometen a la AR y sus complicaciones en el mbito socioeconmico e
incapacitante de la persona para poder administrar un tratamiento alternativo que
mejore manifestaciones clnicas de la enfermedad.

La AR es una de las enfermedades crnicas, autoinmune, ms prevalentes que

ha contado con mejor suerte a los avances, se han logrado encontrar nuevas
alternativas para el tratamiento ofreciendo mejor pronstico, no solo porque
disminuye su sintomatologa sino tambin porque evita que surjan complicaciones
tales como cardacas o pulmonares clsicas de la enfermedad. El Rituximab es un
medicamento monoclonal con dos lneas celulares diferentes. Este tratamiento
biolgico, crean una deplecin de los linfocitos B, lo que es benfico para controlar
los sntomas de la enfermedad adems que ayuda a detener la progresin de la
enfermedad.

Lo cual se concluye que el Rituximab demostr una disminucin de la evolucin de

la AR y a su vez de las complicaciones en comparacin con el tratamiento
convencional conocido como Metotrexate en pacientes con AR de larga data. Y
tras la administracin contnua del medicamento las concentraciones sricas
aumentan; al administrar este medicamento a un paciente con artritis reumatoide,
su poblacin de linfocitos B es reducida y dado que estas clulas tienen una gran
patognesis en la enfermedad su reduccin no solo ayuda a tratar los sntomas
establecidos de la enfermedad y si no al progreso de la enfermedad.

TABLA DE CONTENIDO
1. PROBLEMA DE INVESTIGACIN
2. VALORACIN DE LA INVESTIGACIN
2.1 PROPSITO/IMPACTO
2.2 OBJETIVOS
2.2.1 OBJETIVO GENERAL
2.2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
2.3 JUSTIFICACIN
2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
 3. MARCO TERICO
3.1 MARCO CONCEPTUAL
4. METODOLOGA
4.1 TIPO DE ESTUDIO
4.2 POBLACIN Y MUESTRA
4.3 RECOLECCIN DE INFORMACIN
4.4 VARIABLES
4.5 HIPTESIS
4.6 ANLISIS DE LA INFORMACIN
5. RESULTADOS
6. DISCUSIN
7. CONCLUSIONES
8. CRONOGRAMA
9. PRESUPUESTO
BIBLIOGRAFA
ANEXOS

LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS

AR: Artritis Reumatoide
FR: Factor Reumatoide
MCF: Metacarpofalngica
MTF: Metatarsofalngica
TNF: Factor de Necrosis Tumoral
RTX: Rituximab

LISTA DE TABLAS
Tabla 1: Sntomas y diagnsticos
Tabla 2: Sntomas y signos de alarma
Tabla 3: Exmenes de confirmacin
Tabla 4: Tratamiento de la artritis reumatoide
Tabla 5: Comparacin de Rituximab con otros medicamentos
Tabla 6: Pacientes con artritis reumatoide en consulta general identificados y no
identificados, que son tratados
Tabla 7: Cronograma
Tabla 8: Presupuestos

INTRODUCCIN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune que ha tenido gran
beneficio por ser estudiada en los ltimos aos, tanto en el campo de la
fisiopatologa como del diagnstico o de los tratamientos, lo que ha permitido
avanzar de forma importante en el tratamiento y el pronstico de la misma, por lo
que se ha llegado a considerar en la actualidad como una enfermedad benigna, ya
que actualmente se ha logrado disminuir los efectos generados por la destruccin
articular de sta, adems de las remisiones clnicas, las discapacidades
generadas, las necesidades en realizar cirugas ortopdicas paliativas, logrando
as una mejor calidad de vida para este tipo de pacientes.
Anteriormente se consideraba que esta enfermedad disminua la esperanza de
vida, pero ahora se ha dejado de lado esta concepcin, sobre todo por la
disminucin de las complicaciones sistmicas; aunque hoy en da se ha logrado
instaurar un tratamiento global para esta enfermedad, la disponibilidad de muchos
medicamentos sintticos y biolgicos (metotrexato, leflunomida, anti-factor de
necrosis tumoral [TNF] y otros biomedicamentos) ha sido de gran fundamento
5,7
para mejorar el pronstico y optimizar el tratamiento de la enfermedad . Ms all
del padecimiento que se dan en las articulaciones, actualmente se ha insistido en
la deteccin y el tratamiento de las comorbilidades asociadas a la AR, siendo parte
de la prevencin de la destruccin articular y de la discapacidad adems de la
deteccin temprana y prevencin de los pacientes con riesgo de desarrollar
comorbilidades cardiovasculares, metablicas, respiratorias, seas o infecciosas 7.
El Rituximab siendo un anticuerpo monoclonal quimrico anti CD20 manejado ya
en otros tratamientos como el linfoma no hodgkinniano, la leucemia linfoctica
crnica, la granulosis de wegener 5,9, entre otras siendo tambin muy efectivo en el
tratamiento de la AR, el mecanismo de accin del RTX esta dado por una
deplecin de linfocitos B (CD20+), el cual empieza desde las clulas pre-B Hasta
abarcar los linfocitos B maduros sin matar a las celular madre o clulas
plasmaticas5,6. Gracias a este efecto se realiza una hiptesis en la cual el RTX
llegara a realizar una deplecin persistente de linfocitos B siendo estos u
mecanismo de inflamacin en la artritis reumatoide por lo que en el ao 2007 fue
motivo de discusin en su uso y hoy en da es manejado con un mtodo e
tratamiento en cualquiera de las fases de la artritis reumatoide 5,6.9,21.

1. PROBLEMA DE INVESTIGACIN
Para la elaboracin del problema de investigacin se plantearon preguntas
diferentes como base, en segunda instancia se analizaron de acuerdo a lo que en
principio se planteo de manera grupal; y posteriormente luego del debate se
escogi la pregunta con la que mas se identificaba lo que se quera reflejar en el
trabajo a realizar.
NUEVAS ALTERNATIVAS DEL TRATAMIENTO PARA LA ARTRITIS
REUMATOIDE
VENTAJAS DEL TRATAMIENTO CON RITUXIMAB PARA LA ARTRITIS
REUMATOIDE
TRATAMIENTOS BIOLGICOS PARA ARTRITIS REUMATOIDE
FUNCIONES DEL TRATAMIENTO CON RITUXIMAB PARA LA ARTRITIS
REUMATOIDE
Finalmente se tomo como opcin:
Bajo qu tipo de contextos se ha logrado el desempeo eficaz en los ltimos
aos del tratamiento con Rituximab para la artritis reumatoide frente a otros
tratamientos de gran similitud?
2. VALORACIN DE LA INVESTIGACIN

2.1 PROPSITO/IMPACTO
Para el desarrollo de este trabajo, se tiene como propsito la recopilacin de
informacin que nos oriente sobre los beneficios que existe para la salud del
paciente en tratamiento de artritis reumatoide haciendo uso de la terapia biolgica;
es importante destacar que la evolucin de la artritis reumatoide se hace de una
manera progresiva y rpida que empeora de acuerdo a su evolucin en el tiempo.
teniendo como consecuencia el dao irreversible a pesar de que existen infinidad
de tratamientos que han surgido a lo largo de las investigaciones, esta no ha
podido ser curada pero si manejada, debido a que la calidad de vida de una
persona que padece artritis reumatoide (AR) puede verse afectada de diversas
maneras, por la alteracin en la funcionalidad que provocan cambios fsicos,
emocionales y sociales que alteran su rutina diaria dependiendo en la etapa en
que esta sea diagnosticada. Teniendo en cuenta que el aumento de su incidencia,
prevalencia, carcter complejo, la severidad de los impactos econmicos,
sanitarios y psicosociales que genera hacen valedera la importancia de reflexionar
sobre sus efectos desde el espacio individual y social ms inmediato a las
personas que viven con esta enfermedad. Este trabajo procura realizar una
revisin sistemtica basndose en el poder analizar las alternativas de tratamiento
biolgico (Rituximab) y no biolgico, analizando las ventajas de la nueva evolucin
en tratamientos, los cuales han supuesto un avance considerable en el protocolo
teraputico de la artritis reumatoide. Tomando a los pacientes en escogencia de
nuestro artculos no solo por el tipo de tratamiento sino procurando destacar los
aspectos positivos en los que estos puedan repercutir en mejoramiento del
desarrollo de este individuo de manera funcional ante los dems; partiendo desde
la base del proceso de salud-enfermedad y basados en un enfoque
multidisciplinario a travs de experiencias del proceso de tratamiento con
Rituximab y el potencial para causar impactos psicolgicos y sociales en la
recuperacin de la funcionalidad debido a la posibilidad que existe de estos al
poderlos utilizar en cualquier etapa de evolucin diagnostica relacionados con los
significados de base psicosociocultural, estructurados a partir de estas vivencias,
de la recuperacin pos tratamiento, actuando as de manera positiva en el
bienestar de personas desde los espacios que estos manejan y de servicios de
salud que le son prestados.

2.2 OBJETIVOS

2.2.1 Objetivo General

Recopilar informacin para analizar la influencia del tratamiento biolgico
con Rituximab y su capacidad para actuar en cualquier fase de la artritis
reumatoide.
2.2.2 Objetivos Especficos
Describir el impacto en la calidad de vida de los pacientes de acuerdo al
manejo rpido del dolor, control de la enfermedad y posibilidad de
integracin a su vida familiar y social.
Determinar las posibilidades de recuperacin que existen con la utilizacin
de tratamiento biolgico VS tratamiento convencional.
Reconocer eficacia y seguridad a corto plazo de la terapia con Rituximab en
pacientes con artritis reumatoide despus de la suspensin del tratamiento
convencional.

2.3 JUSTIFICACIN

Con el propsito de contribuir a las investigaciones ya realizadas con avances

actuales en tratamientos para enfermedades degenerativas como lo es la artritis
reumatoide, la idea de una profundizacin en el rea de tratamiento y
recuperacin con biolgicos ser adecuada para que halla un mayor compromiso
con el desarrollo de prximas investigaciones por parte de la comunidad educativa
a travs de la adaptacin y obtencin de diferentes conocimientos magistrales que
logren adquirirse de acuerdo al beneficio y la funcionalidad que conllevan el uso
de Rituximab como tratamiento til y eficaz en el progreso y desarrollo de la
enfermedad, teniendo en cuenta que existen otros mtodos teraputicos
alternativos, los cuales poseen caractersticas similares pero que no cumplen a
cabalidad con los objetivos buscados, es as como con visin holstica se
obtuvieron criterios de evaluacin para destacar la importancia de no solo la
recuperacin fsica si no del paciente como individuo funcional de la sociedad. por
medio de bibliografa indexada, artculos cientficos, diferentes opciones y
fundamentos que nos lleven a contribuir y demostrar ante la comunidad estudiantil
que el manejo teraputico que logra brindar este medicamento en esta
enfermedad y sus complicaciones llegan a las metas de trabajar en pro de
solucionar este problema enfatizado en el proceso de salud-enfermedad y en las
intervenciones primarias, secundarias y terciarias que en este caso ya no
buscaran ser paliativas sino por el contrario curativas.

2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La AR es una enfermedad inflamatoria sistmica asociada con dolor, discapacidad,
impacto negativo altamente significativo en la calidad de vida, prdidas de empleo
y pobre funcin social, as como altos costos en el cuidado de salud. Afecta
aproximadamente al 0,5 2% de la poblacin mundial 18- 19. Es ms frecuente en el
sexo femenino que en el masculino con una relacin 3-5:1 situndose entre los 45
y 54 aos de edad predominantemente, origina un mayor gasto econmico, triple
costo de atencin mdica, doble tasa de hospitalizacin y cuatro veces ms visitas
mdicas que otras enfermedades.20 Colombia, presenta todas y cada una de las
problemticas inherentes a una poblacin que cada vez se hace ms moderna,
haciendo muy difcil estimar la proporcin de personas afectadas en nuestro pas,
son muchos los estudios que se han venido haciendo con diferentes
investigadores pero situaciones debidas al sistema de salud y a los
fraccionamientos en la atencin hace difcil el poder hacer un conteo progresivo de
los pacientes que en realidad existen con este padecimiento en nuestra poblacin,
sin embargo hay que hacer referencia que el tabaquismo, sexo femenino, la
presencia del HLA DRB1 con expresin de eptope compartido y el nivel educativo
son factores de riesgo comunes en los colombianos que los predisponen a este
padecimiento18, estos son solo los principales y ms grandes problemas a los que
hacemos referencia de la situacin actual de nuestro pas en las cuales deja notar
la falta de planeacin especfica y la poca estructuracin que ha tenido en este
aspecto, como resultado de las diferentes situaciones crticas que se han
presentado y que llevan al punto de ocasionar prdidas totales en un tratamiento
eficaz, al contrario de la buena utilizacin de los recursos que pudieran estar
disponibles si se estimara la proporcin de tratamiento que se necesitara para
cubrir a esta gran poblacin; dado por la mala estructura de recoleccin,
clasificacin y aprovechamiento de la informacin disponibles en los RIPS. Con
este trabajo queremos llegar a la poblacin estudiantil para que desde ya planee
en ejecutar un tratamiento cuando estos puedan ejercer su profesin y que tal
vaya enfocado no solo en proporcionar un cuidado paliativo si no ayudar al
conocimiento de una posible recuperacin sin secuelas con el tratamiento
biolgico, con respecto a todo lo anteriormente descrito se puede partir de
diferentes interrogantes es correcto el manejo que se le est dando en
Colombia a los pacientes con artritis reumatoide? Mejorarn los estndares de
calidad? Se utilizarn los recursos necesarios para realizar esta labor tan ardua?
Es posible desarrollar la afinidad por el tratamiento biolgico en mayor medida
que con los tratamientos convencionales a travs de problematizar el mecanismo
de accin del Rituximab en la comunidad mdica colombiana? Cmo pueden
contribuir los mdicos en formacin en pro de mejorar de manera efectiva todo el
proceso arduo y estructurado que requiere el aprovechamiento de los diferentes
recursos econmicos destinados para el tratamiento de esta enfermedad?
3. MARCO TERICO

3.1 MARCO CONCEPTUAL

El trmino AR fue descrito en 1859 por Garrod 11 y estudios arqueolgicos
encontrados en indios americanos nos aproxima a que esta patologa ha existido
en el mundo desde hace ms de 3000 aos11,12. Sydenham describi esta
enfermedad en 1676 como una patologa de curso crnico e incapacitante 11, la AR
dio un gran avance con el reconocimiento de Nichosly Richardson (Radilogo) que
estudian 65 casos y lo describen como cambios proliferativos ante un agente
soluble11.
La artritis siendo una enfermedad inflamatoria crnica e autoinmune, la cual tiene
una prevalencia en el mundo de aproximadamente 0.3 y 1.2% y una incidencia de
0.2 y 0.4 casos por 1000 habitantes en el mundo 1 y esquimales por encima del 3%
y entre los mas bajos se encuentra frica y Asia con un 0.2%, los estudios
epidemiolgicos realizados en Europa han proporcionado cifras intermedias, ms
altas en pases nrdicos y ms bajas en el entorno mediterrneo 1,10. En Colombia
hay un estudio en el Pacfico donde se evidenci una prevalencia del 0.01% 1,23,25
que tiende a desarrollar una evolucin progresiva y rpida que empeora de
acuerdo a la evolucin en el tiempo como un dao irreversible. La AR es una
enfermedad crnica con distribucin universal, sin embargo no se ha podido
demostrar que los factores que la desencadena sean los mismos en todos los
grupos estudiados, ya que se ha evidenciado que su expresin clnica vara entre
las poblaciones.
La historia natural de la enfermedad esta dada por tres fases:
Induccin:
precede las manifestaciones clnicas, y se asocia a factores
ambientales
Inflamatoria:
proliferacin de sinoviocitos de fibroblastos e infiltracin de
macrfagos, linfocitos T y B linfocitos NK entre otros.
Destruccin:
aumento en las comorbilidades cardiovasculares y la osteoporosis
5,7.
Cada una de ellas destacada por ciertas caractersticas:
PRIMERA FASE
Esta fase inicial de induccin es precedida por las manifestaciones clnicas, en la
cual se plantean las causas ambientales como lo es el cigarrillo, microrganismos o
estrs que pudieron actuar sobre el individuo con predisposicin gentica para
desarrollar el fenmeno de autoinmunidad y la aparicin de anticuerpos como:
factor reumatoide (FR) o anticuerpos anti pptidos citrulinados. La aparicin de
estos fenmenos de autoinmunidad junto con otros factores biomecnicos,
infecciosos, micro vasculares o neurolgicos, son los precipitantes de la segunda
fase7.
SEGUNDA FASE
En la segunda fase se evala el componente inflamatorio, esta es dada por la
presencia de un antgeno externo (microorganismos) que reclutan linfocitos T CD4
para activarse y producir citoquinas que a su vez traern macrfagos que
estimularan a los linfocitos B estimulando de esta manera a las clulas
endoteliales y a la inmunoglobulina G tambin llamado factor reumatoideo 7,8.
TERCERA FASE
En esta ultima fase se evidencia la membrana sinovial inflamada en la zona de
unin del cartlago con el hueso, en un tejido de granulacin llamado pannus, el
cual es el causante de la erosin del hueso y el cartlago, denominndose as esta
fase como destruccin articular.7
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad distribuida universalmente y su
prevalencia no vara significativamente en las poblaciones estudiadas. Algunos
estudios poblacionales dan cuenta de una prevalencia del 0.5 al 1% de los adultos
en pases desarrollados, en Latinoamrica se ha descrito desde 0.3% en Mxico,
0.46% en Brasil, hasta 1% en poblacin afroamericana en Colombia. Tambin se
ha encontrado que afecta a ms a mujeres que a hombres en una proporcin de
3:1 La AR ocupa la posicin 23 en la carga de enfermedad para Colombia y
genera una prdida total de 2,023 Aos de vida ajustados por discapacidad por
cada 1.000 mujeres entre 15 y 29 aos; 3,665 en mujeres de 30 a 44 aos y 6,364
en mujeres de 45 a 59 aos. En total, en la poblacin femenina de todos los
grupos de edad se pierden 2,320 a causa de la Artritis reumatoide.

Los principales sntomas presentados por los pacientes y por los cuales se puede
realizar el diagnostico segn el mtodo Holands estn dados por 13:
SNTOMAS
Duracin de inflamacin dolor por mas de 12 semanas
Rigidez matutina igual o mayor a 60 minutos
Afectacin de mas de 3 articulaciones
Dolor al realizar flexin y extensin en las articulaciones
Anticuerpo positivo
Erosiones visibles por radiografa
Tabla 1. Sntomas y diagnsticos

Cabe destacar que hay unos sntomas de alarma7,14:

SNTOMAS DE ALARMA
Tres o mas articulaciones inflamadas
Rigidez matinal por mas de 30 minutos
Compromiso metatrsico o metacarpofalngicas
Tabla 2. Sntomas y signos de alarma

El diagnostico debe empezar por una buena anamnesis en bsqueda de

compromiso de articulaciones matacarpofalngicas (MCF) y metatarsofalngicas
(MTF) y dems signos y sntomas, cabe destacar que aparte de una historia
clnica adecuada da paso a ciertos exmenes para confirmar la sospecha medica,
tales exmenes son:
Laboratorios Imgenes Otros
Factor reumatoide Radiografa (metodologa Biopsia
Sharp/Van der Heijde)
Pptidos citrulinados Resonancia magntica Ultrasonido
Liquido sinovial
Velocidad de
sedimentacin globular
Tabla 3. Exmenes de confirmacin
Factor Reumatoide: Es un mtodo semicuantitativo en la cual se aglutinan
partculas en ltex, en bsqueda de IgM contra el fragmento de IgG 7,15.
Pctidos Citrulinados: Proceso que se asocia a la inflamacin evidencia en la AR
en donde hay conversin de arginina a citrulina, estos pptidos pueden
evidenciarse en el lquido sinovial de las articulaciones afectadas 7,15,16, adems de
observar las isoformas relacionadas con esta produccin (PAD2 y PAD4) 16.
Lquido Sinovial: en este se puede evidenciar una amplia cantidad de
polimorfonucleares7.
Radiografa: Por el mtodo Sharp/Van der Hejide se busca evidenciar el dao
estructural, principalmente en manos, pies y trax, aunque se puede realizar en
cualquier punto de afectacin15.
Biopsia: En esta se puede evidenciar el pannus caracterstico de la artritis
reumatoide7.
Ultrasonido: Evala la sinoviositis y las erosiones tempranas 15.

Para el tratamiento de la artritis reumatoide, este se caracteriza por 7,15:

Tabla 4. Tratamiento de la artritis reumatoide

Rituximab: Es un anticuerpo monoclonal quimrico tipo murino anti CD20,
marcador que se encuentra en los linfocitos Pre-B y B maduros por lo cual no
afecta ni clulas plasmticas ni clulas madre 3,5,6,17 tras administraciones continuas
del medicamento las concentraciones sricas aumentan; al administrar este
medicamento a un paciente con artritis reumatoide su poblacin de linfocitos B es
reducida y dado que estas clulas tienen una gran patognesis en la enfermedad
su reduccin no solo ayuda a tratar los sntomas establecidos de la enfermedad y
si no al progreso de la enfermedad 17, adems de mostrar ventajas sobre otros
medicamentos utilizados tambin para la artritis reumatoide 6,17.

BENEFICIOS DEL RITUXIMAB OTROS

Mejora sntomas
Mejora progresin de la enfermedad
retrasando la misma
Reduce el dao en las articulaciones
tanto sintomatolgicamente como
radiolgicamente se puede evidenciar
Al iniciar tratamiento con Rituximab en
etapas tempranas de la enfermedad a
lo largo de los aos el deterioro es
mnimo o nulo
Genera bienestar en el mbito
psicosocial ya que el paciente enfermo
con artritis reumatoide puede continuar
su vida sin mayores complicaciones
Tabla 5. Comparacin de Rituximab contra otros medicamentos
Solo son paliativos
Solo son paliativos y no detienen
completamente el deterioro funcional
No reducen el dao en las
articulaciones ni realizan cambios a
nivel radiolgico
Solo retrasan su proceso pero las
consecuencias de la enfermedad
siempre salen a relucir
Los pacientes tienen reduccin en sus
actividades cotidianas

Segn el estudio REFLEX DEL 2006 en el cual se evalo la eficacia y seguridad

del rituximab frente al metotrexate siendo este estudio doble ciego y multicntrico
donde se evala 420 pacientes con AR la evolucin de la enfermedad y
complicaciones mostraron ser menores al grupo tratado con rituximab que con el
grupo placebo adems de esto demostr en combinacin con metrotexate una
mejora en pacientes con AR de larga data17,27.
El estudio DANCER realizado en el mismo ao evidencia la seguridad y
efectividad del medicamento en donde participaron 465 pacientes en 9 grupos
siendo este un estudio doble ciego, donde se evalu placebo VS rituximab sin
encontrar diferencias en la tolerancia que tiene el paciente hacia el medicamento y
no siendo dependiente a la toma de glucocorticoides 17,22,29.

4. METODOLOGA

CARACTERSTICAS DE ESCOGENCIA
Inicialmente se haban propuesto otras alternativas para la elaboracin del
proyecto de investigacin, entre las cuales se encontraban las siguientes:
La dextrocardia en Colombia. Que es? es una enfermedad congnita la
cual afecta la posicin del corazn; generalmente esta ubicado en el trax
de arriba a bajo hacia y hacia la izquierda, mientras que en la dextrocardia
el se dirige de arriba a abajo y hacia la derecha. No se escoge esta
propuesta por la falta de informacin y suficientes estudios que hagan
referencia a la enfermedad en Colombia y porque se considera en la
actualidad como una enfermedad hurfana.
Cncer gstrico en adulto mayor entre las edades de 60 y 70 aos en
Colombia. A pesar de encontrar mas informacin a la propuesta anterior, no
se encontraban en los reportes de la enfermedad las edades que se
requeran para el estudio. Generalmente en edades avanzadas cuando se
diagnostica al paciente con cncer gstrico por lo general se encuentra en
estados avanzados de la enfermedad y es alto el porcentaje que no tiene
cura en este caso los tratamientos utilizados son paliativos para la
enfermedad.
La obesidad como factor de riesgo para cncer, se plantea esta idea ya que
se ha descrito como factor de riesgo para desarrollar cncer. Enfocando la
 pregunta a la probabilidad de que una persona con obesidad pueda
desarrollar cncer, en los estudios analizados no se profundiza acerca del
tema y se plantean otros factores documentados con mayor relevancia que
el nuestro.
o La propuesta que escogemos es NUEVAS ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTOS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE: teniendo en cuenta la
prevalencia en Colombia la enfermedad de la artritis reumatoide que
siempre es considerable y aun mas porque nuestra poblacin esta
cursando con una transicin demogrfica va en aumento por lo que se han
desarrollado infinidad de tratamiento teraputicos sobre la enfermedad por
lo que nos enfocaremos en un tratamiento biolgico que ha demostrado una
mejora de sntomas y favorece a una mejor calidad de vida para los
pacientes.
El tratamiento biolgico a lo largo del ultimo siglo ha logrado disminuir los
sntomas de la enfermedad y ayudar a revertirla por lo que se considera que es
una buena propuesta en donde se evaluar eficacia que puede llegar a ser el
tratamiento biolgico sobre otros tratamientos

Por lo que finalmente la pregunta del trabajo queda enfocada de esta manera:
BAJO QU TIPO DE CONTEXTOS SE HA LOGRADO EL DESEMPEO
EFICAZ EN LOS LTIMOS AOS DEL TRATAMIENTO CON RITUXIMAB PARA
LA ARTRITIS REUMATOIDE FRENTE A OTROS TRATAMIENTOS DE GRAN
SIMILITUD?
Para evaluar los efectos que tienen el Rituximab en el tratamiento que hasta el da
de hoy se ha venido utilizando en la AR se realizo una revisin sistemtica de 40
artculos en donde las bases de datos que se utilizaron en la investigacin fueron
PUBMED, SCIELO, COCHRANE LIBRARY y JORDAN, adems se incluyeron
revisiones sistemticas y ensayos clnicos publicados entre los aos 2002 y 2015
en idiomas ingls y espaol. Se realiz un anlisis de calidad de los estudios y se
analiz la informacin con un enfoque cualitativo y cuantitativo. Adems se
tuvieron en cuenta desenlaces clnicos y paraclnicos. Con lo cual se requiri
primero de conocer a profundidad las fases que comprometen a la AR y sus
complicaciones en el mbito socioeconmico y incapacitante de la persona para
poder efectuar un tratamiento alternativo que mejore estas circunstancias de la
enfermedad.

Los enfoques analizados fueron:

EXPLORATIVO Qu factores riesgo se relacionan
con la artritis reumatoide.
1. Transfusiones sanguneas,
Edad (25-45 aos), Sexo
(femenino), Origen tnico
(raza blanca o Americano
nativo), Peso (personas
obesas).
2. Tanto la predisposicin
gentica y los factores
ambientales se cree que
juegan un papel importante.
3. La patognesis de la AR es
complejo e implica tanto el
sistema inmune innato y
adaptativo con diversos tipos
 de clulas y citoquinas.
4. Genes identificados de
importancia incluyen los
antgenos leucocitarios
humanos (HLA) particular, el
HLA-DRB1 que contiene una
secuencia para el eptopo
compartido. Se le ha llamado
el eptopo compartido, porque
esta secuencia es muy similar
en todos los alelos HLA
asociados con la AR.
5. Varios autos anticuerpos
incluyendo RF y los
anticuerpos anti-CCP estn
asociados con la AR.
6. El eptopo compartido se ha
relacionado con los
anticuerpos anti-CCP y el
tabaquismo en algunos
estudios, posiblemente, la
caracterizacin de un subtipo
particular de la AR.
7. El eptopo compartido se ha
relacionado con los
anticuerpos anti-CCP y el
tabaquismo en algunos
estudios, posiblemente, la
caracterizacin de un subtipo
particular de la AR.
8. Otros factores genticos
 incluyen genes no HLA que
codifican otros diversos
aspectos del sistema inmune
(TNF-, interleucina-1, CCR5,
CTLA4, PTPN22).
9. Otros factores ambientales
aparte de fumar son
infecciones de diversos virus
(por ejemplo, el virus de
Epstein-Barr, parvovirus) y
bacterias (por ejemplo,
gingivalis, mico plasma).
10. Endocrinologa y factores
reproductivos.
11. La etiologa y fisiopatologa
de la AR siguen siendo
campos de investigacin
activa que, o bien fortalecer
las teoras actuales o
disputas en el futuro.
EXPLICATIVO Cmo acta el tratamiento
biolgico en la artritis reumatoide?
En qu condiciones debe estar el
paciente para recibir este
tratamiento?
En qu consiste el tratamiento
biolgico?
De qu est hecho el tratamiento
biolgico?
Cules son las complicaciones del
tratamiento biolgico?
 Qu efectos adversos son los ms
asociados al tratamiento biolgico?
Que grupo de paciente responde
mejor al tratamiento?
En que pacientes no es eficaz?
Que laboratorios hay que tener en
cuenta para poder aplicar el
tratamiento?
Hay algunas limitacin en cuanto
a comorbilidades para poder aplicar
el tratamiento?
Que interacciones puede tener el
tratamiento con otros frmacos?
Cunto es la vida media del
tratamiento?
Existe algn esquema para la
aplicacin del tratamiento y como
es?

DESCRIPCIN CUALITATIVA
Se deben avalar la utilizacin de tcnicas de investigacin cualitativa que se
destinen a profundizar en la visin y perspectiva de la artritis reumatoide y su
incidencia en adultos desde la perspectiva que se da por parte de profesionales de
la salud, lo cual es el principal motivo que se ha determinado para la exploracin
de este tema entendiendo que la revisin de la literatura encontrada sobre el
desarrollo y progreso de la enfermedad marca un elemento clave en el anlisis
centrado en todos los conocimientos y habilidades que se puedan desarrollar en la
investigacin de la patologa y sus caractersticas.
Se lleva a cabo desde una aproximacin fenomenolgica de la enfermedad
teniendo en cuenta todos los aspectos a describir en su incidencia a nivel nacional
y mundial, aplicando por medio de la literatura revisada todos los componentes y
resultados que se quieren obtener para una mejor adecuacin en la investigacin
desarrollada de la artritis reumatoide.

DESCRIPCION CUANTITATIVA
Poliartritis tipo 1 auto limitada generalmente identificada en la consulta
general, son visto entre un 5-20por un reumatlogo, 5presentan
positivismo factor reumatoideo, 100 de ellos son remitidos a los 3-10
aos, generalmente no requieren tratamiento tradicional a largo plazo,
presentar marcador que permite diferenciarlo de otros tipos factor
reumatoide HLA-DR421,22.
Poliartritis Tipo II, identificados en consulta general, 5-20% son vistos por
reumatlogos, 60-90% presentan positividad del factor reumatoide, 10% se
remiten, tienen buena respuesta al tratamiento tradicional pero con algo de
progresin, presentan curso clnico en los primeros 30-180 das 21,22,28.
Poliartritis Tipo III, identificados generalmente en consultorio reumatolgico,
entre el 60-90% son vistos por reumatlogos y presentan positivismo del
factor reumatoide, 10% se remiten, presentan curso clnico en los primeros
30-180 das21,22.
En pacientes con AR, los datos procedentes de los ensayos clnicos
randomizados (ECR) sugieren un tiempo medio en alcanzar eficacia
teraputica que oscila entre 8 y 16 semanas23

4.1 TIPO DE ESTUDIO

Este trabajo observacional descriptivo, es producto de la revisin sistemtica y el
anlisis estadstico de los pacientes con diagnstico de AR.

4.2 POBLACIN Y MUESTRA

Adultos mayores entre los 50-65 aos
4.3 RECOLECCIN DE INFORMACIN
Revisin sistemtica de la literatura por medio de 50 artculos consultados y
obtenidos a travs de las bases de datos PUBMED, SCIELO, COCHRANE
LIBRARY y JORDAN.

4.4 VARIABLES
1. Variables sociodemogrficas: (fecha de nacimiento, sexo, estado civil,
nivel de educacin, profesin, situacin laboral y lugar de residencia).
2. Incapacidad funcional
3. Dolor: El dolor es un sntoma principal en los pacientes con Artritis
Reumatoide (AR), generalmente determinando su ajuste a la enfermedad y
su calidad de vida global. el dolor es un problema central en los pacientes
con AR. Las emociones negativas, que parecen estar presentes de forma
ms marcada en los pacientes con AR que en la poblacin sana, son
predictores significativos del dolor.
4. Estimacin semi - cuantitativa del nmero de visitas.
5. Evaluacin articular mediante elementos descriptivos de las articulaciones
inflamadas, dolorosas, afectadas y daadas o deformaciones.
6. Valoracin de la actividad de la enfermedad por el mdico y el paciente
mediante escalas adjetivas.
7. Calidad de vida.
8. Caractersticas de la enfermedad (fecha de inicio, factor reumatoide,
clase funcional de Steinbrocker, valores mximo y mnimo de velocidad de
sedimentacin globular [VSG] y protena C reactiva [PCR], nmero mximo
y mnimo de articulaciones inflamadas a lo largo del perodo de estudio,
comorbilidad, manifestaciones extraarticulares).
9. Caractersticas del mdico responsable (edad, sexo, especialidad, va de
formacin, cargo asistencial y actividades profesionales pblica y privada).
10. Caractersticas generales del centro y del servicio (localizacin, nivel del
centro, poblacin atendida.
11. Distribucin de la poblacin (rural y urbana).
12. Nmero de camas, especialidad del servicio, mbito de asistencia a
pacientes con AR (slo en el hospital, slo en centros de especialidades o
en ambos).
 13. Nmero de mdicos de planta, formacin de residentes y nmero de
residentes por ao.
14. Nmero de ingresos anuales.
15. Nmero de consultas (primeras y sucesivas).
16. Demora de consultas.
17. Sistema de monitorizacin de frmacos (en el hospital, en atencin
primaria o compartida).
18. Existencia de consultas especficas (consultas monogrficas de AR,
consultas multidisciplinarias, consulta de enfermera, consulta telefnica).
Con Todas estas asociaciones anteriormente expuestas nos ayudan a:
a. Proporcionar informacin objetiva sobre la gravedad de la enfermedad
b. Clasificar al paciente dentro del espectro continuo de la enfermedad
c. Obtener importantes connotaciones sobre las decisiones que deben tomar
el mdico, el paciente y terceras partes.
Haciendo:
1. Anlisis descriptivo ( desviacin estndar) o la mediana (desviacin inter
cuartil, percentiles).
2. Las variables continuas, segn se ajustaran a una distribucin normal o no.
3. El porcentaje para las variables cualitativas.

4.5 HIPTESIS

En el estudio que se realiz para el tratamiento de la artritis reumatoide que se

plantea en base a la pregunta BAJO QU TIPO DE CONTEXTOS SE HA
LOGRADO EL DESEMPEO EFICAZ EN LOS LTIMOS AOS DEL
TRATAMIENTO CON RITUXIMAB PARA LA ARTRITIS REUMATOIDE FRENTE A
OTROS TRATAMIENTOS DE GRAN SIMILITUD? se han planteado las siguientes
hiptesis:

1. El Rituximab puede llegar a tener gran eficacia y efectividad en el

tratamiento de la artritis reumatoide, que puede ser mucho mejor su uso
que otros tratamientos de tipo convencional.
 2. Puede ser un adecuado proceder el hecho de tratar la artritis reumatoide
con Rituximab luego de llevar un tratamiento convencional dentro de un
tiempo determinado.
3. Los resultados del tratamiento con Rituximab se deben ver reflejados en
corto tiempo, logrando que la carga econmica que asuma el paciente o
sus familiares sea menor de lo esperado.

Con el fin de dar solucin a estas hiptesis planteadas se tendr en cuenta la

revisin sistemtica ya realizada y planteada con lo mas importante que se debe
comprender de la enfermedad y el medicamento a dar uso, en este caso el
Rituximab para poder determinar su importancia como tratamiento de primera
eleccin. Teniendo en cuenta que es un anticuerpo monoclonal quimrico anti
CD20, manejado en otros tratamientos como en cncer este frmaco no hace
parte de los medicamentos convencionales y mucho menos de los biolgicos.
Debido a que ha demostrado reduccin de los sntomas y disminucin en la
progresin de la enfermedad, lo cual llevara a realizar una deplecin persistente
de linfocitos B (siendo estos un mecanismo de inflamacin) y as una disminucin
de estos. Y el potencial para causar impactos psicolgicos y sociales en la
recuperacin de la funcionalidad debido a la posibilidad que existe de estos al
poderlos utilizar en cualquier etapa de evolucin diagnosticada.

4.6 ANLISIS DE LA INFORMACIN

Se recolect 40 artculos con el fin de realizar una bsqueda sistemtica entre los
cuales se estableci una poblacin con un rango de edad entre los 50 y 60 aos
con unas variables sociodemogrficas entre las cuales se enfoco en el sexo
femenino por su mayor prevalencia en este genero, se evalu el proceso de la
enfermedad en cada una de sus fases siendo la tercera la complicacin de un
deterioro funcional e incapacitante para muchas actividades cotidianas y mbitos
sociales que generan cambios en la calidad del paciente.
Como se describe en la descripcin cuantitativa la poliartritis autolimitada solo es
reconocida en consulta general entre un 5-20% por lo que el restante de pacientes
afectados por esta enfermedad no estn siendo tratados adecuadamente y el
progreso de su enfermedad tiende a evolucionar de una manera progresiva, y
aunque su deteccin sea temprana no es tratada por el simple hecho de que el
paciente no presenta sntomas y los medicamentos mencionados en la tabla 4 con
excepcin del Rituximab generalmente no tienden a formularse en etapas
tempranas de la enfermedad por el contrario este medicamento, siendo un
anticuerpo monoclonal en donde se demuestra a travs del estudio REFLEX
realizado en el 200617 el cual demuestra que no solo el paciente con sntomas
puede adquirir al medicamento si no que por el contrario a fases tempranas de la
enfermedad el medicamento puede ser formulado y disminuye la progresin y los
sntomas por la cual los pacientes llegan a consulta, adems lleg a mostrar una
mejora en combinacin con metotrexate para la AR de larga duracin. Por otro
lado el estudio DANCER demostr eficacia y tolerancia de los pacientes hacia el
uso del medicamento con lo que se pretende reducir la complicaciones a corto,
mediano y largo plazo de la enfermedad24,25,26,30.
Tabla 6: pacientes con artritis reumatoide en consulta general identificados y no
identificados, que son tratados.

En la revisin sistemtica no se encontraron diferencias de infecciones en

pacientes tratados con RTX frente a placebos, siendo similar a la que se encontr
con otros biolgicos, debido a que el RTX produce una deplecin de clulas B
duradera, aunque la concentracin de inmunoglobulina se mantiene estable sin
producir deplecin de clulas T; dando un perfil de seguridad favorable para las
infecciones sin ser descrito infecciones por microorganismos oportunistas.

Tambin se encontr que el uso de RTX mejoro notablemente la calidad de vida

de los pacientes, interfiriendo en la progresin de la enfermedad, reduciendo el
dao en las articulaciones, siendo un medicamento con gran evidencia de mejora
en la artritis reumatoide activa previniendo as muchas complicaciones.
5. RESULTADOS

La artritis reumatoide es una enfermedad que cuenta con una larga data, y que en
la actualidad es muy prevalente. La AR es una de las enfermedades crnicas,
autoinmune, que ha contado con mejor suerte a que los avances que se han
logrado en cuanto a su tratamiento ofrecen un mejor pronstico, no solo porque
disminuye su sintomatologa sino tambin porque evita que surjan complicaciones
tales como cardacas y pulmonares clsicas de la enfermedad. La AR es un
patologa que cursa con inflamacin crnica y a su vez se asocia con dolor
generando gran discapacidad y afectando la calidad de vida de quienes la
padecen.

El rituximab es un medicamento monoclonal con dos lneas celulares diferentes,

que fue diseado contra los CD20 por lo cual no afecta las clulas plasmticas ni
las clulas madre, su concentracin srica va aumentando tras varias
administraciones. La administracin de este tratamiento biolgico, crean una
deplecin de los linfocitos B, lo que es benfico para controlar los sntomas de la
enfermedad adems que ayuda a detener la progresin de la enfermedad.

BENEFICIOS DEL RITUXIMAB OTROS

Mejora sntomas
Mejora progresin de la enfermedad
retrasando la misma
Reduce el dao en las articulaciones
tanto sintomatolgicamente como
radiolgicamente se puede evidenciar
Al iniciar tratamiento con Rituximab en
etapas tempranas de la enfermedad a
lo largo de los aos el deterioro es
mnimo o nulo
Genera bienestar en el mbito
Solo son paliativos
Solo son paliativos y no detienen
completamente el deterioro funcional
No reducen el dao en las
articulaciones ni realizan cambios a
nivel radiolgico
Solo retrasan su proceso pero las
consecuencias de la enfermedad
siempre salen a relucir
Los pacientes tienen reduccin en sus
psicosocial ya que el paciente enfermo actividades cotidianas
con artritis reumatoide puede continuar
su vida sin mayores complicaciones
Tabla 5. comparacin de Rituximab contra otros medicamentos

Segn los estudios ya mencionados a lo largo de este documento, el Rituximab

demostr la disminucin de la evolucin de la enfermedad y a su vez de las
complicaciones en comparacin con el tratamiento convencional conocido como
metotrexate en pacientes con AR de larga data. Tambin se pudo observar
disminucin de la sintomatologa de la enfermedad y en algunos casos reversin
de la misma.

6. DISCUSIN
Aunque en la actualidad existen varias alternativas para el tratamiento de la AR no
se ha logrado crear una cura para esta enfermedad, es por eso que en la
actualidad se diseas frmacos y se estudian alternativas que impacten de
manera positiva en la calidad de vida de los pacientes y de igual forma que
detengan la progresin de la enfermedad, y as evitar posibles complicaciones
sistmicas, recurrencia al servicio de hospitalizacin y la muerte, cabe aclarar que
el xito del tratamiento para lograr un impacto significativo en los pacientes est
directamente relacionado con un diagnstico precoz y el inicio del Rituximab de
manera temprana, esto con el fin de evitar deformaciones seas que disminuirn
la funcionalidad y por lo tanto calidad de vida del paciente, y que al estar ya
presente este tipo de manifestaciones en los pacientes es imposible volver a estar
en condiciones previas a la deformacin sea.

Observando el aumento de la incidencia y prevalencia de esta enfermedad, se

debe tener en cuenta los impactos econmicos, sanitarios y psicosociales que se
generan y que no solo afecta al paciente sino a su familia, a los servicios de salud
al gobierno y a todo el entorno que lo rodea.
La terapia con Rituximab en el tratamiento de la AR en nuestro medio se ve
limitada por los costos que esta acarrea, ya que ingresa al pas con un costo alto
al cual muchas personas no pueden acceder por sus elevadas cifras por esta
razn se cree que este medicamento no solo debe ser eficaz sino que tambin
debe ser eficiente.

7. CONCLUSIONES

La AR es una enfermedad crnica con distribucin universal, sin embargo

no se ha podido demostrar que los factores que la desencadena sean los
mismos en todos los grupos estudiados, ya que se ha evidenciado que su
expresin clnica vara entre las poblaciones.
Rituximab demostr la disminucin de la evolucin de la AR y a su vez de
las complicaciones en comparacin con el tratamiento convencional
conocido como metotrexate en pacientes con AR de larga data.
Tras administraciones continuas del medicamento las concentraciones
sricas aumentan; al administrar este medicamento a un paciente con
artritis reumatoide su poblacin de linfocitos B es reducida y dado que estas
clulas tienen una gran patognesis en la enfermedad su reduccin no solo
ayuda a tratar los sntomas establecidos de la enfermedad y si no al
progreso de la enfermedad.
El iniciar el tratamiento con Rituximab en las etapas tempranas de la artritis
reumatoide ha demostrado una significativa disminucin en el deterioro
progresivo de la enfermedad a lo largo de su curso.
El paciente afectado con artritis reumatoide y recibe tratamiento con
Rituximab durante un buen tiempo determinado se asocia con mejora en
su bienestar a nivel psicosocial ya que puede continuar su calidad de vida
sin mayores complicaciones.
8. CRONOGRAMA
Fechas Tareas
Agosto 22/2016 Argumentacin de propuestas
Agosto 28/2016 Seleccin de tema especifico
Septiembre 6/2016 Bsqueda sistemtica de artculos
Septiembre 15/2016 Reparticin de temas enfocados a la
artritis reumatoide (estadstica:
prevalencia, incidencia), fisiopatologa,
fases, factores de riesgo
Septiembre 25/2016 Reparticin de temas enfocados al
RITUXIMAB (mecanismo de accin,
funciones, RAMS)
Octubre 2/2016 Se miraron aspectos cualitativos,
cuantitativos e enfoques
Octubre 8/2016 Se correlaciona la informacin
obtenida hasta el momento para dar
forma al trabajo
Octubre 16/2016 Se empieza la realizacin de
introduccin, objetivos, planteamiento
del problema
Octubre 20/2016 Marco Terico
Octubre 29/2016 Metodologa
Noviembre 2/2016 Variables
Noviembre 7/2016 Hiptesis
Noviembre 14/2016 Discusin, conclusiones, anexos
Noviembre 16/2016 Correcciones
Tabla 7. Cronograma

9. PRESUPUESTO

Tabla 8. Presupuesto

BIBLIOGRAFA
1. L. Carmona. (Marzo 2002). Epidemiologa de la artritis reumatoide. Marzo
2002, de ELSEVIER Sitio web: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-
espanola-reumatologia-29-articulo-epidemiologia-artritis-reumatoide-
13029550
2. Muetn G. Quintana G. La epidemiologa de la artritis reumatoide. Revista
Colombiana de Reumatologa. 2015;22(3):145-147.
3. Espinosa Estrada Edgardo E., Ramn Rodrguez Luis G., Izquierdo Cano
Lissete, vila Cabrera Onel M., Hernndez Padrn Carlos, Espinosa
Martnez Edgardo. Rituximab: historia, farmacologa y perspectivas. Rev
Cubana Hematol Inmunol Hemoter. 2010; 26(3):186-197.
4. Combe B, Lukas C, Morel J. Artritis reumatoide del adulto: estrategias
teraputicas. EMC - Aparato Locomotor. 2016; 49(2):1-24.
5. Martn Mola E, Hernndez B, Garca-Arias M, lvaro-Gracia J, Balsa A,
Reino J et al. Consenso de uso de Rituximab en artritis reumatoide. Un
documento con recomendaciones basadas en la evidencia. Reumatologa
Clnica. 2011; 7(1):30-44.
6. Marenco de la Fuente J. El papel de Rituximab en el tratamiento de la
artritis reumatoide. Reumatologa Clnica. 2006;2:S28-S34
7. Oliva-Gutirrez, E., Martnez-Godoy, M. P., Zapata-Ziga, M., & Snchez-
Rodrguez, S. H. (2012). Artritis Reumatoide: Prevalencia, inmunopatogenia
y antgenos relevantes para su diagnstico. Archivos de Medicina, 8(1).
8. Garca Hernndez F, Ocaa Medina C, Gonzlez Len R, Garrido Rasco R,
Colorado Bonilla R, Castillo Palma M et al. Utilidad del rituximab en el
tratamiento de pacientes con enfermedades sistmicas autoinmunitarias.
Medicina Clnica. 2007; 128(12):458-462.
9. Epidemiologa de la artritis reumatoide. En: Manual de la artritis reumatoide.
Madrid: Sociedad Espaola de Reumatologa/Wyeth, 2002.
10. DE LA CRUZ TAPIADOR, C.; HERRERO-BEAUMONT, G. Historia de la
artritis reumatoide. Revista Clnica Espaola, 2000, vol. 200, p. 3-9.
11. Massardo L. Artritis reumatoide temprana. Revista mdica de Chile. 2008;
136(11).
12. Kokuina Elena, Chico Araceli, Carballar Liuber, Gutirrez ngela, Soto
Jossanne, Estvez Miguel et al. Factor reumatoide: asociacin con la
erosin radiolgica y actividad de la artritis reumatoide. Rev Cubana de
Medicina. 2008; 47(3):.
13. Olivares Martnez E, Hernndez Ramrez D, Nez-lvarez C, Cabiedes J.
Protenas citrulinadas en artritis reumatoide. Reumatologa; 7(1):68-71.
14. E.R. Senna,A.L. de Barros,E.O. Silva,I.F. Costa,L.V. Pereira,R.M. Ciconell.
Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: A study using the COPCORD
approach J Rheumatol, 31 (2004), pp. 594-597
15. A. Yannis,A.D. Alexandros Epidemiology of adult rheumatoid arthritis
Autoimmun Rev, 4 (2005), pp. 130-136
16. Burgos, R., Arispe, J., & Arias, A. (2006). Artritis Reumatoidea. Revista
Pacea Medicina Familiar, 62-66.
17. Grupo de estudio de Artritis Reumatoidea, Sociedad Argentina de
Reumatologa; actualizacin de las guas de practica clnica en el
tratamiento de la Artritis Reumatoidea. Revista Argentina de Reumatologa
2008; 9:1-88 MODIFICADA DE: PINCUS T CALLAHAN LJ.J RHEUMATOL
1994; 21:1385-1387.
18. Diagnostico y Tratamiento de Artritis Reumatoide del Adulto. Mxico:
Secretaria de Salud,2010. Pg. 76
19. Furst DE, Keystone EC, Kirkham B, Kavanaugh A, Fleischmann R, et al.
Updated consensus statement on biological agents for the treatment of
rheumatic diseases, 2008. Ann Rheum Dis. 2008; 67
20. Alicia Beatriz Costantino, Cristina del Valle Acosta, Laura Onetti, Eduardo
Mussano, Ignacio Isaac Cadile, Paola Virginia Ferrero. (Julio 08,2016).
Follicular Helper T Cells in Peripheral Blood of Patients With Rheumatoid
Arthritis. Febrero 16, 2016;3-6
21. Scott D, Wolfe F, Huizinga T. Rheumatoid arthritis. The Lancet [Internet].
2010;376(9746):1094-1108.
22. Gossec L, Danr A, Combe B, Le Lot X, Tebib J, Sibilia J et al.
Improvement in patient-reported outcomes after rituximab in rheumatoid
arthritis patients: An open-label assessment of 175 patients. Joint Bone
Spine. 2015;82(6):451-454.
23. Daz-Rojas J, Dvila-Ramrez F, Quintana-Lpez G, Aristizbal-Gutirrez F,
Brown P. Prevalencia de artritis reumatoide en Colombia: una aproximacin
basada en la carga de la enfermedad durante el ao 2005. Revista
Colombiana de Reumatologa. 2016;23(1):11-16.
24. Mena-Vzquez N, Manrique-Arija S, Urea-Garnica I, Romero-Barco C,
Jimnez-Nez F, Coret V et al. Eficiencia de diferentes dosis de rituximab
en la artritis reumatoide. Reumatologa Clnica. 2016;12(3):139-145.
25. Martn Mola E, Hernndez B, Garca-Arias M, lvaro-Gracia J, Balsa A,
Reino J et al. Consenso de uso de Rituximab en artritis reumatoide. Un
 documento con recomendaciones basadas en la evidencia. Reumatologa
Clnica. 2011;7(1):30-44.
26. Hernndez-Cruz B, Garca-Arias M, Ariza Ariza R, Martn Mola E. Rituximab
en artritis reumatoide: una revisin sistemtica de eficacia y seguridad.
Reumatologa Clnica. 2011;7(5):314-322.
27. Marenco de la Fuente J. El papel de rituximab en el tratamiento de la artritis
reumatoide. Reumatologa Clnica. 2006;2:S28-S34
28. Schoels MSmolen J. Treating rheumatoid arthritis to target: Evidence-based
recommendations for enhanced disease management. Reumatologa
Clnica. 2012;8(1):1-2.
29. Hernndez-Cruz B, Garca-Arias M, Ariza Ariza R, Martn Mola E. Rituximab
in Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review of Efficacy and Safety.
Reumatologa Clnica (English Edition). 2011;7(5):314-322.
30. Bohrquez C, Turrin A, Movasat A, lvarez Mon M. Actualizacin en el
tratamiento de la artritis reumatoide. Medicine - Programa de Formacin
Mdica Continuada Acreditado. 2014;11(69):4112-4121.
31. Orozco D. J., Bedoya J.D, Bedoya E.G, Crdenas J.D, Ramrez L.A. Artritis
en el anciano. Revista Colombiana de Reumatologa. 2007;14(1): 66-84
32. Machado-Alba J.E, Ruz A.F, Medina Morales D.A. The epidemiology of
rheumatoid arthritis in a cohort of Colombian patients. Revista Colombiana
de Reumatologa. 2015;22(3):148.152
33. Bautista-Molano W, Fernndez-vila D, Jimnez R, Cardozo R, Marn A,
Soler M, Gmez O, Ruz O. Perfil epidemiolgico de pacientes colombianos
con artritis reumatoide evaluados en una clnica especializada de atencin
integral. Reumatologa Clnica. 2015; 12(6): 313-318
34. Uribe L, Cern C, Amariles P, Llano J.F, Restrepo M, Montoya N, Gonzlez
L.A, Daz O.F, Saldarriaga M.A, Gmez-Puerta Jos A. Correlacin entre la
actividad clnica por DAS-28 y ecografa en pacientes con artrtits
reumatoide. 2016; 23(3): 159-169
35. Artritis Reumatoide: Una visin del presente y una mirada hacia el futuro.
Fundacin Josep Laporte, Universisat Autonma de Barcelona. 2011.
Publicaciones Universidad de Los Pacientes
36. McInnes IB, Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N
Engl J Med. 2011;365:220519.
 37. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet.
2010;376:1094108.
38. Marion CE, Balf E. Potential advantages of interprofessional care in
rheumatoid
arthritis. LM J Manag Care Pharm. 2011;17:S259.
39. Martn-Alcalde E, Cantero-Blanco S, Snchez Garca FJ, Gmez-Castillo
JJ. Nuevas perspectivas en el tratamiento de la artritis reumatoide. Farm
Hosp (Madrid). 2003;27:36070.
40. Jeffery RC. Clinical features of rheumatoid arthritis. Medicine.
2014;42:2316.

ANEXOS