Evaluacion Pamec

INSTRUMENTO EMPLEADO CON FINES ACADEMICOS
MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN
INSTRUMENTO PARA EVALUACION DEL COMPONENTE DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD (PAMEC)
NOMBRE DE LA INSTITUCION _______________________________________________________________________ CODIGO _________________________________________

DIRECCION _______________________________________________________________________________________ FECHA DE LA VERIFICACION________________________
COD CRITERIO C NC NA VERIFICACION OBSERVACIONES

1 La Institucin cuenta con un Solicite el Programa de Auditoria para el mejoramiento (PAMEC) que al
documento del PAMEC momento de la visita este desarrollando la Institucin, que incluya el
disponible al momento de la cronograma propuesto.
visita?
2 La Institucin cuenta con una Establezca en que consiste esta estructura, algunos ejemplos de
estructura que apoye la estructuras de apoyo podran ser:
definicin, desarrollo e
implementacin del PAMEC? - Un responsable o Lder (con exclusividad o NO)
- Comits
- Procesos de Autocontrol
- Equipo de Auditora
3 La Institucin ha realizado un a) Verifique que el mtodo de evaluacin elegido corresponde

proceso de a parmetros o estndares superiores a HABILITACION y
AUTOEVALUACION de su concordantes con la intencionalidad de ACREDITACION.
prestacin de servicios de (Decreto 1011 de 2006, Articulo 32)
salud con la cual establece los Algunos ejemplos, entre otras opciones, corresponden a
problemas de calidad que le autoevaluacin frente a estndares de:
permita identificar cuales sern - Estndares de Acreditacin, (Resolucin 1445 de 2006)
los procesos objeto de - Sistema de Informacin de Calidad (Resolucin 1446 de
mejoramiento? 2006)
- Eventos Adversos diferentes a los mnimos de la norma
que se incluyan en el mecanismo de Seguimiento a
Riesgos del Estndar 9 de Habilitacin.
- Poltica de Seguridad del Paciente
b) Los resultados de este paso deben aparecer en el documento del
PAMEC, la institucin podr utilizar la herramienta que considere para
el ejercicio de autoevaluacin, la cual deber ser adoptada
institucionalmente, conocida por todos y estar documentada (Pautas
versin 2007).
4 La Institucin ha Seleccionado Este paso puede estar unido al paso de definicin de Procesos
los PROCESOS A Prioritarios, en consecuencia si no se encuentra discriminado NO
MEJORAR? genera incumplimiento.
a) Verifique que la Institucin haya establecido los mecanismos para

seleccionar los procesos a mejorar (COMO lo va a realizar)
Algunos ejemplos de posibles mecanismos:
- A partir de las oportunidades de mejora resultado de la
NOMBRE DEL VERIFICADOR RESPONSABLE ______________________________________ FIRMA DEL VERIFICADOR RESPONSABLE _____________________________________
NOMBRE DEL FUNCIONARIO DE LA INSTITUCIN VISITADA____________________________________ FIRMA DEL FUNCIONARIO DE LA INSTITUCIN VISITADA ___________________________________
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD (PAMEC)
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autoevaluacin y Confrontacin con el mapa de
procesos de la Institucin o con la estructura
organizacional
- Procesos que presentan no conformidades
- Procesos o servicios con fallas de calidad evidenciadas
(quejas y/o investigaciones)
b) La seleccin de procesos a mejorar, debe estar incluida en el
documento del PAMEC, donde se evidencie un Listado o Inventario de
Procesos a mejorar, o un listado de reas, dependencias o servicios a
mejorar.
Este listado debe incluir los procesos de:
- Autoevaluacin del proceso de atencin y
- Atencin al Usuario, segn lo definido en el Articulo 37
del Decreto 1011 de 2006:
1. Autoevaluacin del Proceso de Atencin de Salud. La
entidad establecer prioridades para evaluar
sistemticamente los procesos de atencin a los
usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las
caractersticas de calidad a que hace referencia el
artculo 3 del presente decreto. (Accesibilidad,
Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad)
2. Atencin al Usuario. La entidad evaluar
sistemticamente la satisfaccin de los usuarios con
respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de
los servicios recibidos.
5 La institucin tiene claro los a) Verifique en el PAMEC de la Institucin, que esta haya aplicado un
PROCESOS PRIORITARIOS a mtodo para priorizar los procesos a mejorar (COMO lo va a realizar)
mejorar? Algunos ejemplos de mtodos de priorizacin corresponden a:
- Jerarquizacin
- Decisin de la Alta Gerencia
- Votacin
- Matriz de priorizacin
b) En el documento del PAMEC aportado por la IPS deben estar
consignados y claramente especificados los procesos, reas o
servicios PRIORIZADOS a mejorar. Verifique esta accin contra el
Listado correspondiente de procesos a mejorar ordenado segn
resultado de priorizacin.
Este listado debe como mnimo incluir los procesos de:
- Autoevaluacin de la Prestacin de Servicios de
Salud
- Auditora de la Atencin al Usuario.
Dependiendo del nivel de madurez y complejidad de la organizacin es

valido el que la organizacin cuente solo con los dos procesos
obligatorios para el PAMEC
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6 La Institucin ha definido la a) Verifique en el PAMEC de la Institucin, los mecanismos
CALIDAD ESPERADA de los utilizados por la IPS para establecer la calidad esperada para cada
procesos prioritarios a uno de los procesos definidos como prioritarios.
mejorar? Algunos mtodos posibles son:
- Adoptar o tomar referentes reconocidos como metas a
partir de: Estndares Internacionales, Estndares
nacionales, Estndares de Acreditacin, Metas
acordadas con la EPS
- Establecer sus propios estndares: Desdoblamiento de
la Calidad, Investigacin de Mercado, Referenciacin
competitiva
- Definidos los indicadores (ficha tcnica de los
indicadores, niveles de referencia) y metas de los
mismos para cada uno de los procesos objeto de
Auditora
b) Las metas o estndares definidos como CALIDAD ESPERADA,
deben estar explcitos para cada uno de los procesos priorizados en el
PAMEC. Verifique esta accin contra las guas y normas tcnicas,
cientficas y administrativas fijadas por la entidad de conformidad con
el Articulo 32, Numeral 2 del Decreto 1011 de 2006
7 La Institucin ha definido los a) Verifique que la Institucin haya establecido en el PAMEC los
mtodos para realizar la mtodos para medir el desempeo de los procesos prioritarios de
MEDICION DEL DESEMPEO acuerdo al los Niveles de Auditoria aplicables a IPS (Autocontrol, y
DE LOS PROCESOS Auditoria Interna) Articulo 33 del Decreto 1011 de 2006:
prioritarios? En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud,
el modelo que se aplique operar en los siguientes niveles:
1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y
ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que stos sean
realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la
normatividad vigente y por la organizacin.
2. Auditoria Interna. Consiste en una evaluacin sistemtica realizada
en la misma institucin, por una instancia externa al proceso que se
audita. Su propsito es contribuir a que la institucin adquiera la
cultura del autocontrol.
Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan
alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que
ste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la
auditoria interna.
3. Auditora Externa. Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por
un ente externo a la institucin evaluada. Su propsito es verificar la
realizacin de los procesos de auditoria interna y autocontrol,
implementando el modelo de auditoria de segundo orden. Las
entidades que se comporten como compradores de servicios de salud
debern desarrollar obligatoriamente la auditoria en el nivel de
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auditoria externa.
Algunos mtodos posibles para la medicin del desempeo de los
procesos son:
- Aplicacin de Fichas tcnicas de Indicadores
- Procedimientos de Auditoria operativa (Revisin
documental, Inspeccin y/o verificacin ocular, Anlisis
de datos, etc.)
- Proceso de Auditoria Interna tipo ISO
b) Si de acuerdo al cronograma aportado por la Institucin, esta ya
realiz la MEDICION inicial del desempeo de los procesos definidos
como prioritarios, verifique esta accin contra los informes o reportes
de Auditoria Interna de los procesos prioritarios ya auditados.
Mnimo se debe observar el informe de Auditoria del proceso
priorizado en 1er lugar.
8 La Institucin cuenta con un a) Verifique que la Institucin haya definido en el PAMEC, la
proceso, metodologa y/o metodologa, mecanismos o proceso (COMO) para la formulacin de
mecanismo para la planes de accin y/o planes de mejoramiento que incluya un anlisis
FORMULACION Y de la causa raz de los problemas o no conformidades evidenciadas
EJECUCION DE PLANES DE as como el responsable de esta actividad (QUIEN)
ACCION Y/O DE Algunas opciones para anlisis de causa raz son:
MEJORAMIENTO? - Diagrama de afinidades
- Diagrama de Pareto
- Diagrama de Ishikawa
- Mtodo de Anlisis Causal y solucin de Problemas
formul PLANES DE ACCION Y/O MEJORAMIENTO para alguno o
todos los procesos definidos como prioritarios, verifique la existencia
de estos planes documentados que respondan a los hallazgos de la
medicin realizada por la auditoria.
Estos planes pueden seguir la metodologa de 5W1H o el formato que
la Institucin defina.
9 La Institucin tiene definidos a) Verifique que la Institucin haya incluido en el PAMEC los procesos,
los procesos, mecanismos o mecanismos o mtodos para la evaluacin y seguimiento a los planes
mtodos para la EVALUACION de mejoramiento (COMO); as como el responsable de esta actividad
Y SEGUIMIENTO a los planes (QUIEN) que puede incluir a los diferentes comits de la entidad.
de mejoramiento? Algunas opciones y ejemplos corresponden a:
- Medicin Indicadores
- Inspeccin ocular
- Verificacin documental
realiz la EVALUACION Y SEGUIMIENTO a los planes de
mejoramiento de los procesos definidos como prioritarios, verifique los
informes, reportes o Actas de Comit que registren el seguimiento y/o
la evaluacin adelantadas, que incluya la medicin de indicadores de
cumplimiento.
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10 La Institucin ha determinado a) Verifique que el PAMEC de la Institucin incluya mecanismos claros
los mecanismos para apropiar para adquirir, apropiar e incorporar Aprendizaje Organizacional que
y adquirir APRENDIZAJE garantice el cierre del ciclo de mejoramiento PHVA.
ORGANIZACIONAL? Algunos ejemplos de posibles alternativas son:
- Retroalimentacin de los resultados
- Estandarizacin y ajuste de procesos
- Divulgacin de experiencias exitosas
- Capacitacin y reentrenamiento del personal
logr completar un ciclo de mejoramiento con un proceso prioritario,
verifique el mejoramiento de ese proceso con el cierre de la brecha
entre la calidad esperada (meta) y la calidad observada (medicin
inicial).
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a) Verifique que la Institucin haya establecido los mecanismos para

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