Autoevaluacion Pamec

Anexo N 1.
RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION

IPS HOSPITALARIA
1. ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE

FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
ASISTENCIAL
1.1 ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO
DERECHOS DE LOS PACIENTES
1. (1) Existe una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes o

cdigo de tica en la organizacin que aplique al proceso de atencin al
cliente, incorporados dentro del plan de direccionamiento estratgico de la
organizacin.
2. (2) La organizacin garantiza que el personal que labora en la misma ha

sido entrenado en el conteido de la declaracin de los deberes y derechos
de los pacientes o en el cdigo de tica, y cuenta con herramientas para
evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices
ACCESO
3. (3) Est identificado el proceso de atencin del cliente desde que llega a
la institucin hasta su egreso y es conocido por todo el personal de
atencin de la organizacin.
REGISTRO E INGRESO
4. (4) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la

atencin y tratamiento.
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los

aspectos concernientes a su estancia, atencin y cuidado, as como
aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas
moderadoras y documentacin requerida para su ingreso.
4.2. Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente
las siguientes actividades:
Identificacin del personal dentro de la institucin que debe estar a cargo del
paciente, segn su enfermedad.
Priorizacin de los pacientes que deben atenderse.
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Anexo N 1. RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION
IPS HOSPITALARIA
Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la condicin pone sobre la vida del paciente[1].
5. (5) Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento.
5.1. La organizacin garantiza un proceso para proveer informacin al

paciente y su familia:
Se provee informacin al paciente y su familia acerca de la organizacin, por lo

menos en los siguientes aspectos:
Informacin acerca de la organizacin:
Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atencin o

preocupacin por los niveles de calidad provistos.
Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentacin[2].
Plan para asegurar sus pertenencias personales[3].
La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o

profesionales que realizarn el tratamiento.
Derechos o servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de

Salud, planes complementarios y medicamentos.
5.3. Se obtiene consentimiento informado, si aplica en este momento[4].
5.2. Existe un protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin y presentacin ante los compaeros de habitacin[5].
6. (6) La organizacin cuenta con un proceso de evaluacin inicial de

necesidades educativas, de informacin, e identificacin de expectativas
del paciente y su familia en el momento del ingreso. Esta evaluacin est
soportada por un equipo de trabajo interdisciplinario. Especficamente se
pretende identificar los siguientes criterios.
6.1. La evaluacin del conocimiento, expectativas, necesidades de

informacin y educacin del paciente y la familia frente a su enfermedad,
estn plenamente identificadas en colaboracin con l, e incluye:
Conocimiento del paciente acerca de su patologa.
Forma de tratamiento de su enfermedad.
Expectativas del paciente acerca del resultado de su tratamiento.
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IPS HOSPITALARIA
6.2. Existe evidencia de que la evaluacin es realizada por un equipo de
salud y coordinada por un mdico tratante responsable. El equipo en
cuestin:
Est calificado para atender la patologa que est atendiendo.
Es rotado peridicamente de actividad
Es reentrenado peridicamente en las actividades especficas que sirve.
7. (7) La organizacin garantiza que est en capacidad de identificar,

desde el momento mismo del ingreso, si el paciente, y de acuerdo con su
patologa o condicin sobreagregada, requiere tcnicas especiales de
aislamiento
7.1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede

ser obstculo para un proceso de atencin de acuerdo con lo necesario
para su enfermedad.
7.2. La organizacin, una vez identificada la necesidad del aislamiento,

disea el plan de tratamiento, ejecuta el tratamiento y evala su resultado
de acuerdo a la decisin adoptada.
PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO
8. (8) Existe un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y

tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implantacin
y seguimiento del plan de tratamiento para la consecucin de los
resultados. Esta planeacin incluye.
8.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados

teniendo en cuenta las Guas de Prctica Clnica y/o Medicina Basada en la
Evidencia que la institucin ha desarrollado, adoptado o adaptado.
8.2. La institucin tiene claramente definido el proceso de consecucin del

consentimiento informado, el cual es requerido para todos los
procedimientos mdicos. Al momento de solicitar el consentimiento, se le
provee al paciente la informacin acerca de los riesgos y beneficios de los
procedimientos planeados, y los riesgos del no tratamiento, de manera
que puedan tomar decisiones informadas.
8.3. Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer

parte o se le solicita participar en un proyecto de investigacin, donde se
le explica el objetivo, beneficios e inconvenientes del mismo. La negativa
por parte del paciente no puede ser barrera para una atencin mdica
acorde con su patologa.
8.4. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide

conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o
profesional tratante
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9. (9) Los puntos clave del cuidado y tratamiento para procesos de
atencin especficos estn identificados para cada paciente, los cuales
apoyan la oportunidad y efectividad de las intervenciones e incluyen:
Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos

con el paciente.
Planeacin de partos de emergencia y cuidados del recin nacido[6].
Planeacin de cuidados especiales, tales como cesreas, partos inducidos y partos instrumentados[7].
Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de parto pretrmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de resucitacin en recin nacidos[8].
Orientacin a la madre acerca de las normas de seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o extravo de recin nacidos[9].
Apoyo emocional al paciente y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la ciruga, aspectos ticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de sopo
Rehabilitacin segn necesidades fsicas, ocupacionales, de

recreacin y de comunicacin (lenguaje y audicin), si aplica.
Soporte nutricional especial.
Se proveen actividades ldicas para infantes y adolescentes, y actividades especiales para pacientes de tercera edad[11].
Consejera y apoyo emocional al paciente y su familia, de acuerdo con

la evolucin y respuesta del paciente al tratamiento, la preparacin para
las consecuencias fsicas, sociales y emocionales de la enfermedad,
incluyendo la muerte y donacin de rganos, cuando aplique.
Apoyo espiritual / religioso[12].
En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervencin quirrgica se realiza una valoracin anestsica prequirrgica[13].
Se verifica la identidad del paciente, la naturaleza y el sitio de la operacin propuesta[14].
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IPS HOSPITALARIA
10. (10) La planeacin de la atencin debe garantizar, como elemento
fundamental de respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad, lo cual
incluye:
Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar

sus inquietudes en condiciones de privacidad.
La privacidad es respetada mientras el paciente se baa, se desnuda

o mientras es atendido por un profesional o tcnico.
La organizacin asegura que existe una poltica de confidencialidad

frente a la informacin del paciente y que su presencia en la organizacin
no ser divulgada sin su consentimiento.
11. (11) El plan de tratamiento debe incluir las necesidades de cuidados y

asesora farmacolgica para cada paciente, lo cual incluye:
Diseo del plan farmacolgico de tratamiento.
Todas las rdenes de farmacia son revisadas en esa dependencia

antes de la entrega de los medicamentos.
Mecanismos para comunicar oportunamente, al equipo de salud, las necesidades especficas de medicamentos del paciente[15]. Estos medicamentos hacen referencia a
Mecanismos para proveer informacin al paciente o su familia sobre

los medicamentos que se van a utilizar. Se presta especial atencin
durante la utilizacin de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales
o secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos y
sntomas tempranos de estos efectos.
Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar

medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
12. (12) El proceso de planeacin del cuidado y tratamiento incluye la

investigacin diagnstica, cuando la patologa lo hace necesario.
12.1. La informacin de la planeacin y la investigacin diagnstica se

discute entre los miembros del equipo de salud y se comunica
oportunamente al paciente y su familia. Constancia de la informacin
brindada debe quedar escrita en la historia clnica.
12.2. La planeacin de la investigacin diagnstica incluye[16].
Se cuenta con un sitio para referir las rdenes de necesidades

diagnsticas, bien sea dentro de la organizacin u otra diferente.
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IPS HOSPITALARIA
Existe una serie de reglas que condicionan cmo son solicitados los
exmenes de diagnstico, cmo son tomadas las muestras, cmo son
transportadas las muestras y cmo son notificados los resultados.
Las rdenes de exmenes de diagnstico van acompaadas de

informacin clnica relevante.
Se instruye al paciente sobre la preparacin para la toma de los

exmenes.
Los resultados estn acompaados de una interpretacin, en letra

legible, con firma, sello, cdigo del responsable, y fecha de resultados.
Se provee informacin a los pacientes y familiares sobre los

resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta
especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se
trate de pacientes menores de edad, discapacitados mentales o en estado
de inconsciencia.
Se realizan anlisis y valoraciones diagnsticas que sirvan como
lneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos
prescritos, si su patologa o condicin clnica lo ameritan.
12.3 La organizacin garantiza un proceso donde se identifica y designa el

personal autorizado para la solicitud de exmenes de laboratorio. Los
servicios de laboratorio deben asegurar el cumplimiento de estos
procesos.
13. (13) Existe un proceso para informar a cada uno de los profesionales
implicados en el tratamiento el papel que debe desempear.
EJECUCIN DEL TRATAMIENTO
14. (14) Existen procesos desarrollados para la instauracin del

tratamiento.
14.1. La organizacin garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad tcnica y cientfica para cumplir con dich
14.2. El paciente y su familia reciben la educacin e informacin

pertinente durante la ejecucin del tratamiento, la cual incluye como
mnimo:
ptimo entendimiento y aceptacin por parte del paciente del

tratamiento y sus objetivos.
El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma.
Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalizacin y necesidades despus del egreso[18].
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IPS HOSPITALARIA
Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, incluyendo
prevencin de infecciones.
Cuidados en casa, si aplica.
14.3. La educacin est dada por un grupo interdisciplinario.
15. (15) El cuidado y tratamiento son consistentes con los estndares de

prctica basados en la mejor evidencia disponible.
15.1 Existen procesos para implantacin e integracin de Guas de Prctica

Clnica y/o Medicina Basada en la Evidencia en el tratamiento del paciente.
15.2 La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin

interna de una muestra de historias clnicas por pares para efectos de
monitorizacin y mejoramiento de los procesos de atencin o Guas de Prctica
Clnica.
16. (16) Existe un proceso para atender los reclamos, sugerencias o

felicitaciones de los pacientes o sus familiares durante el perodo de
hospitalizacin.
La organizacin promueve un sistema para que los clientes presenten

reclamos, sugerencias o felicitaciones durante el curso de su
hospitalizacin
Todos los reclamos y sugerencias presentados por los pacientes o sus

familiares, son evaluados, investigados, si aplica, y respondidos.
Se informa al servicio que gener el reclamo, sugerencia o

felicitacin.
EVALUACIN DEL TRATAMIENTO
17. (17) La organizacin garantiza un proceso para la revisin del plan

individual de atencin y sus resultados tomando como base la historia
clnica
La evaluacin sistemtica y peridica de las historias clnicas permite calificar

la efectividad, oportunidad y validez de la informacin consignada y ajustar y
mejorar los procesos.
La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de

una muestra de historias clnicas por pares para los casos de resultados adversos o
de resultados no esperados en el curso de tratamiento.
SALIDA Y SEGUIMIENTO
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IPS HOSPITALARIA
18. (18) Existe para cada paciente que egresa de la organizacin un documento que contiene el reporte final de su estada y los requerimientos futuros necesarios[19].
19. (19) Existe un proceso para identificar las necesidades y planear un

continuo de cuidados al paciente despus del egreso. Este estndar se
aplica en aquellos casos donde el tratamiento del paciente sea de carcter
ambulatorio, y cuya duracin sea igual o superior a un mes.
19.1. Existe un plan de egreso que incluye:
La explicacin y determinacin del nivel de conocimiento y

comprensin del paciente y su familia acerca de los cuidados que debe
seguir una vez egrese, incluyendo informacin de los medicamentos y su
administracin, uso de equipos mdicos, alimentacin y rehabilitacin, si
aplica.
Comunicacin de toda la informacin relevante a la Empresa
Promotora de Salud, Administradora de Rgimen Subsidiado, o las que se
asimilen, para la autorizacin y planificacin de la integralidad y
continuidad del seguimiento.
Planes documentados y de referencia para el seguimiento y

tratamiento, que incluyen:
o Lugar, fecha y razones de referencia.
o Personas que se deben contactar, si aplica.
o Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica.
19.2. Las necesidades del continuo de cuidado al egreso reflejan la

situacin del cuadro clnico actual y de las nuevas necesidades expresadas
por el paciente.
20. (20) La organizacin cuenta con un proceso para contribuir y evaluar

la adherencia del paciente a su tratamiento.
21. (21) El mdico u organizacin que refiri al paciente es informado

acerca del tratamiento y hospitalizacin del paciente referido.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
22. (22) Existe un plan para mejorar la calidad del proceso de cuidado y
tratamiento
22.1. El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la

calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable.
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IPS HOSPITALARIA
22.2. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin
obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia.
22.3. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema

que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la
organizacin.
22.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de
seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el
equipo de salud e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan
frente a estndares profesionales aceptados
23. (23) Existe un proceso para disear e implementar actividades de

mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el
estndar anterior.
23.1. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las

necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud.
Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de:
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
23.2. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e

implementacin de las actividades de mejoramiento incluyen alguno o
todos los siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
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IPS HOSPITALARIA
24. (24) Existe un proceso de monitorizacin permanente del
mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los
cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.
El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente

de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de
resultados.
25. (25) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad

son comunicados.
25.1 Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los

proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras
entidades si aplica
25.2. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados,

diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los
destinatarios mencionados.
1.2 ESTNDARES SERVICIOS AMBULATORIOS
26. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser Se tienen publicados los deberes y
Realizar capaciones en la sala de espera sobre
atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos de los usuarios. Se
los deberes y derechos de los usuarios
derechos y deberes. entregan plegables.
27. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser
Siempre se informa al
informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que
acompaante en caso de que sea
comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la
necesario para solicitar
organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por
consentimiento informado.
un acompaante con capacidad de comprensin.
28. (5) En los casos que el paciente, por razones implcitas a su sistema de La persona de atencion al usuario
afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga explica de forma detallada como Se deba capacitar a toda al personal sobre la
derecho a los servicios que est solicitando, la organizacin proveer la acceder al servicio de salud en el importancia de ofrecer informacion al cliente
explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir caso de que no se tenga externo.
para potencialmente acceder a dichos servicios. contratado.
29. (6) La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los

Se garantiza la atencion adecuada Se deba capacitar a toda al personal sobre la
pacientes se proveer atendiendo al respeto que merece la condicin de
de parte del personal que labora importancia de ofrecer un trato adecuado a
paciente, independiente de sexo, edad, religin, grupo tnico, preferencias
en la institucion. los usuarios.
sexuales o condicin mdica.
PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE
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IPS HOSPITALARIA
30. (8) La organizacin garantiza, y en los casos que aplique, el derecho
del paciente, a travs de un proceso estandarizado, de solicitar cita con el
Existe el protocolo y se cumple.
profesional de la salud de su preferencia que se encuentre dentro de las
opciones dadas por la institucin prestadora.
Contar con un sistema que permita verificar la disponibilidad y

Se informa a los usuarios
oportunidad para dicho profesional y le informar al solicitante dichos
disponiblidad de personal.
resultados.
En caso que el profesional seleccionado por el paciente no cuente con

la disponibilidad y/u oportunidad de preferencia para el paciente, la Se informa a los usuarios
organizacin le explica cundo este profesional vuelve a tener disponiblidad de personal.
disponibilidad.
En su defecto, le ofrecer al solicitante otras opciones de

Se ofrece al clinte otras opciones.
profesionales disponibles, acorde a las necesidades del mismo
31. (9) La organizacin, para una adecuada programacin de los tiempos

de los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa
La consulta medica se programa
la agenda teniendo en cuenta los estndares de tiempo que se necesitan
cada minutos segn lo estipulado
para la realizacin de cada uno de los procesos de atencin, teniendo en
en la normatividad.
cuenta tambin, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de
estos.
32. (10) La Institucin Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los Se realiza seguimiento a traves de
indicadores y estndares de oportunidad para los determinados servicios los indicadores de alerta
ambulatorios con los que cuenta. temprana y circular 030.
33. (11) En caso de no atencin a los pacientes con citas asignadas o

Se investiga la causa de
autorizadas, por cualquier motivo, la organizacin cuenta con un sistema
inasistencia a los pacientes que
de investigacin y anlisis de las causas de inatencin. La organizacin es
acuden al servicio de atencion al
libre de definir la categorizacin (listado de causas), as como su
cliente.
amplitud, de las causas de dichas inatenciones.
34. (12) La organizacin, a travs de cualquier mtodo probado y validado Realizar un estudio de las probables causas
de estudio, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no de inatencion de parte del personal asistencial
pudieron acceder a los servicios. dirijio al cliente externo
35. (13) La organizacin garantiza que podra brindar informacin al Se informa a los usuarios como
usuario sobre servicios que presta la organizacin, pero a los cuales no acceder a los servicios que ofrece
tiene derecho el paciente. La informacin debe ser explcita con relacin a la institucion y no estan
la forma cmo acceder a la prestacin de dichos servicios no cubiertos. contratados.
PROCESO DE RECEPCIN DEL PACIENTE
40. (18) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la Se debe disear el proceso de admision y
atencin y tratamiento donde se le orienta sobre qu debe hacer antes de preparacion al paciente para la atencio y
la atencin por el tcnico o profesional a cargo. tratamiento y socializarlo
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IPS HOSPITALARIA
Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los
aspectos concernientes a su atencin y cuidado, as como aspectos
administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y
documentacin requerida para su atencin.
La orientacin incluye la recepcin de documentos e indicaciones
para la espera de llamados o avisos especiales para su atencin.
El personal a cargo de la recepcin del paciente conoce el proceso de

atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso, el
cual tambin es conocido por todo el personal de atencin de la
organizacin.
41. (19) La organizacin cuenta con un proceso de asesoramiento para la Se ayuda a solucionar los
resolucin de inconvenientes en los casos en los cuales los pacientes inconvenientes en los casos Desear el proceso de asesoramiento para la
carezcan de algn soporte, o no cumplan con todos los trmites donde el paciente carezca de resolucion de inconveniente.
administrativos pertinentes. soportes.
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIN
42. (20) La organizacin cuenta con estndares de espera para informar Desear el protocolo para informar a los
cunto tiempo deben esperar los pacientes para acceder a la consulta o usuarios el tiempo que debe esperar para ser
realizacin de exmenes. atendidos, publicar en un sitio visible
Esta informacin est a la vista del pblico en la sala de espera.
Si por algn motivo se sobrepasa el tiempo previamente estipulado,

se le explica personalmente al paciente las causas de retrazo y el tiempo
mximo que debe seguir esperando
43. (21) La organizacin dispone de mecanismos para que el paciente

La empresa informa a los usuarios
afectado por esperas prolongadas pueda presentar quejas sugerencias o
el derecho a proporcionar las
recomendaciones. Independientemente del mecanismo la organizacin
quejas o reclamos a las cuales se
garantiza que se lleva un registro de las mismas que clasifica los motivos
les realiza acciones correctivas
y genera acciones correctivas para evitar su recurrencia.
A cada usuario se les realizo

44. (22) La organizacin garantiza que cuenta con un mecanismo establecido
llamado
para hacerle
al momento
saber al paciente
de ser que ha llegado el momento de su atencin[20]. En cualquier situ
atendido
PROCESO DE PLANEACIN DE LA ATENCIN
45. (27) La organizacin cuenta con guas de reaccin inmediata y manejo

de eventos adversos que potencialmente sean producto de los procesos de Disear el plan de seguimiento a riego
atencin.
PROCESO DE CONSULTA O ATENCIN
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IPS HOSPITALARIA
Se garantiza al usuario la
46. (28) La organizacin cuenta con mecanismos para garantizar la privacidad durante su consulta, de
Disear la politica de confidencialidad frente
privacidad y dignidad del paciente durante la atencin con el profesional o igual forma para el dignostico,
la informacion del paciente.
tcnico, lo anterior incluye, entre otras: tratamiento e inquietudes que el
usuario manifieste
La privacidad es respetada mientras el paciente se desnuda o

mientras es atendido por un profesional o tcnico.
La privacidad en lo posible debe ser visual y auditiva (de afuera hacia

adentro y viceversa), excepto cuando se trate de consultorios
odontolgicos modulares
Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar

sus inquietudes en condiciones de privacidad.
La organizacin asegura que existe una poltica de confidencialidad

frente a la informacin del paciente y que su presencia en la organizacin
no ser divulgada sin su consentimiento.
La privacidad debe mantenerse en casos cuando se administran

sustancias o medicamentos por va intravenosa.
47. (29) La organizacin garantiza que durante el proceso de atencin con

Capacitar al personal sobre la importancia de
el profesional o tcnico asignado el paciente tiene la posibilidad de ser
escuchar las inquietudes de los pacientes
escuchado respecto a sus inquietudes.
Los profesionales y tcnicos escuchan las inquietudes de los

pacientes, independientemente del tipo y contenido de las preguntas, sin
generar juicios de valor frente a las creencias o conocimientos de los
pacientes.
Se procura siempre establecer contacto visual entre el paciente y el

profesional o tcnico que lo est atendiendo.
48. (30) La organizacin cuenta con un mecanismo que garantiza que en

los procesos de atencin o cuidados en salud a sus pacientes, as como el Revisar las guias y actualizar donde se
manejo de sus eventos adversos, estn sujetas a las guas de prctica incluyan los eventos de seguimiento a riesgo
clnicas previamente definidas
Se realizan evaluaciones peridicas de dicha adherencia, con
participacin de los profesionales directamente involucrados en la
atencin.
49. (31) La organizacin garantiza que cuenta con procesos para que el El personal que atiende al cliente
profesional tratante provea informacin bsica al paciente y su familia externa genera la informacion
(cuando lo amerite) como resultado de su atencin. La anterior completo al usuario y su familia si
informacin incluye, ms no se limita a: es necesario
El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma.
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IPS HOSPITALARIA
El esquema teraputico y los medicamentos que se prescriben. Se
presta especial atencin durante la utilizacin de aquellos medicamentos
cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para
identificar signos y sntomas tempranos de Reacciones Adversas
Medicamentosas o Eventos Adversos Medicamentosos.
Las indicaciones a seguir en la toma de medicamentos, tales como

horarios e interacciones con otros medicamentos o alimentos.
Especial importancia se le da a los cuidados y autocuidado en casa

(dietas especiales, seguimiento farmacolgico, ejercicios, rehabilitacin,
etc.)
Los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se

presta especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares
cuando se trate de pacientes menores de edad o discapacitados mentales.
50. (32) La informacin al paciente y su familia debe tener como resultado Se garamtiza que el usuario
el ptimo entendimiento y aceptacin por parte del paciente del entiende y acepta el tratamiento
tratamiento y sus objetivos. sugerido por el personal medico.
La informacin contenida en el anterior estndar puede estar reforzada o complementada por las acciones comprendidas en la seccin de educacin[21].
Se garantiza la atencion a
51. (33) La organizacin define y adopta, cuando aplique, criterios para personas victimas de maltrato
identificar y aconsejar a victimas de maltrato infantil, abuso sexual o infantil, abuso sexual y violencia
violencia domestica. domestica a traves del programa
liderado por la psicologa.
52. (34) Si la organizacin presta servicios durante horarios nocturnos, se

debe especificar claramente los servicios que pueden prestar y aquellos Se prestan los servicios de 24
que no. En todo caso, se cuenta con personal profesional para realizar horas con personal idoneo y
dichos procesos de atencin y un sistema de referencia de pacientes para garantizando el servicio de
remitir lo que est explcitamente definido como fuera de su alcance de referencia y contrarreferencia
resolucin en estos horarios.
Disear el proceso donde se tienen en cuenta

53. (35) La organizacin tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas (humanas o de sistemas
las de
pobables
soporte[22])
fallas yen
toma
la operacin
de desiciones
de lospara
procesos prioritarios
mejorarlas.
54. (36) La organizacin garantiza que el paciente tiene el derecho de

contar con la posibilidad de conseguir una segunda opinin calificada de
su condicin mdica. Este derecho, en caso que el paciente o la familia La persona tiene la posiblidad de
explcitamente lo solicite, puede ser informado a travs de cualquier acceder a la cita con otro medico .
mecanismo de informacin con que cuente la organizacin, incluyendo el
mismo profesional tratante.
El profesional tratante debe estar informado de este derecho
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IPS HOSPITALARIA
La organizacin debe respetar este derecho y en ningn caso puede
rechazar o limitar el acceso al paciente si este decide volver a consultar.
Disear indicadores de seguimiento de

informacin para identificar e incorporar en
55. (38) Los sistemas de informacin de la organizacin deben estar el registro del paciente, si la actual atencin
adecuados para identificar e incorporar en el registro del paciente, si la es consecuencia de un Evento Adverso
actual atencin es consecuencia de un Evento Adverso ambulatorio o un ambulatorio o un reingreso a consulta
reingreso a consulta ambulatoria por causa no resuelta en servicios de ambulatoria por causa no resuelta en
urgencias u otro servicio ambulatorio, as estos servicios no pertenezcan a servicios de urgencias u otro servicio
la organizacin donde actualmente est siendo atendido. ambulatorio, as estos servicios no
pertenezcan a la organizacin donde
actualmente est siendo atendido.
56. (39) La organizacin cuenta con una definicin interna sobre lo que
Disear el proceso donde se defina lo que
constituye ser un consultador crnico de un determinado servicio, y se
constituye ser un consultador crnico de un
cuenta con programas establecidos, tomando la informacin generada en
determinado servicio, y generar acciones
los sistemas de informacin, para cuantificar y generar acciones
encaminadas a controlar tal situacin.
encaminadas a controlar tal situacin.
Si la organizacin es exclusivamente, o presta dentro de sus servicios ambulatorios, ciruga ambulatoria[23], esta debe garantizar que cuenta con los siguientes procesos dis
PROCESO DE EDUCACIN EN SALUD
Realizar cronograma de capacitacion dirigido

71. (54) La organizacin cuenta con un proceso funcionando de educacin en salud a los pacientes, el cual responde a las necesidades de las poblaciones objeto de los proce
al cliente externo segn sus necesidades
Los parmetros que definen las necesidades de educacin en salud

para la poblacin objetivo deben estar contempladas en el contenido de
las guas de atencin diseadas por la organizacin.
El proceso es conducido por equipos multidisciplinarios, los cuales no

necesariamente deben ser de dedicacin especfica, ni interactuar todos al
tiempo con el paciente.
El proceso cuenta con metas y objetivos claramente definidos, con un

sistema de evaluacin (incluyendo indicadores de satisfaccin del
usuario), y un sistema proactivo de mercadeo o informacin a los
potenciales pacientes de su existencia.
Los programas se apoyan en materiales educativos que reflejen la
capacidad de entendimiento del pblico objetivo. Estos materiales deben
contener elementos de promocin y prevencin, especialmente
fomentando el autocuidado.
15
IPS HOSPITALARIA
72. (55) Los profesionales que remiten pacientes a estos procesos deben
ser retroalimentados sobre la asistencia de sus pacientes a las labores de Informar a los porfesionales si el paciente que
educacin, as como el contenido genera de la educacin. De todo lo remitio asistio las capacitaciones
anterior debe quedar constancia en la historia clnica del paciente.
REMISIN AL LABORATORIO O IMGENES DIAGNOSTICAS
73. (60) La organizacin debe definir previamente si los resultados se les

entregan al paciente y/o al profesional que solicit el examen Se les informa a los usuarios
directamente. En cualquiera de los dos casos se le debe informar al cuando pueden acceder por los
interesado cundo se tendrn los resultados de los exmenes y cul es el resultados del examen
mecanismo para su recoleccin o entrega.
Capacitar al personal asistencial de la
74. (61) Una vez obtenidos los resultados de los exmenes se debe importancia de realizar anotaciones de los
garantizar que: reportes de los examenes en la historia
Clinica
Siempre debe quedar constancia en la Historia clnica del paciente de
los resultados y las conductas seguidas por el profesional tratante.
Se provee informacin a los pacientes y familiares sobre los

resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta
especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se
trate de pacientes menores de edad o discapacitados mentales.
Disear un protocolo donde se establescan si
75. (62) La organizacin podr definir, teniendo en cuenta situaciones la entrega y retroalimentacin sobre los
especificas, si la entrega y retroalimentacin sobre los resultados de los resultados de los exmenes amerita la
exmenes amerita la presencia fsica del paciente en una cita de control. presencia fsica del paciente en una cita de
control
En este caso debe existir una serie de criterios explcitos de cundo
esto no es pertinente.
De todos modos, deber existir un mecanismo para comunicar dicha

decisin al paciente o su familia, dejando constancia en la historia clnica.
Deber contarse con algn mecanismo posterior de seguimiento del

entendimiento de las indicaciones dadas por el profesional al paciente
76. (63) La organizacin cuenta con mecanismos de comunicacin con los

prestadores de servicios de laboratorio o imgenes, cuando los resultados
no estn acompaados de una lectura, en letra ilegible, sin firma o sello, Se garantiza la comunicion entre
sin cdigo del responsable, y sin fecha de resultados. Igualmente se debe los servicios la calidad del reporte
garantizar que entre los dos servicios exista un mecanismo de asesora y
consejera en la interpretacin de los resultados.
REMISIN A SERVICIOS DE PROVISIN DE MEDICAMENTOS
16
IPS HOSPITALARIA
77. (65) Para la remisin a los servicios de provisin de medicamentos se Se informa a los usuarios donde
debe tener conocimiento y orientar la paciente, sobre quin y/o dnde se se entregan los medicamentos,
suministran los medicamentos. ademas de su horario
Se realizan auditoiras, y a traves

78. (66) La organizacin cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de entrega de medicamentos a los pacientes37.
del comit de farmacia
REMISIN A SERVICIO AMBULATORIO DE COMPLEJIDAD SUPERIOR
Durante las consultas en caso de

79. (67) Los profesionales explican al paciente la pertinencia del por qu
ser necesaira la remision al
es necesario contar con una opinin especializada en su proceso de
especialista se les explica las
atencin y tratamiento.
razones
REMISIN A PROGRAMAS DE PROMOCIN Y PREVENCIN
80. (69) La organizacin debe contar con procesos y criterios explcitos,

conocidos por el personal de la organizacin, soportados preferiblemente Realizar mensual reuniones donde se
El personal asistencial remite los
en los sistemas de informacin (sistemas de alarmas, recordatorios, etc.), retroalimente los datos de los diferentes
usuarios a los diferentes servicios
para remitir a los pacientes a programas especiales de promocin y pacientes que ingresan los programas
de PYP
prevencin. El profesional remitente debe conocer si se le hizo o no la remitidos por ellos
atencin.
EGRESO
El personal medico y/o la persona

Disear el proceso de egreso del cliente
81. (70) La organizacin podr contar con un proceso o mecanismo, al egreso
del del
SIAU
proceso
informa
de atencin
a los usuarios
al paciente, donde se le informe sobre los trmites que estos deben re
externo en cuanto a remisiones
cual es el proceso de remision
82. (71) La organizacin cuenta con estndares establecidos de tiempo

para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluyendo la Disear estndares de tiempo para los
facturacin de los servicios. Se garantiza asimismo la monitorizacin procesos relacionados con el egreso del
peridica del cumplimiento de estos estndares y el diseo, aplicacin y paciente, incluyendo la facturacin de los
evaluacin de los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrn servicios.
de comportamiento deficiente frente al estndar establecido.
83. (72) Para los casos de servicios de ciruga ambulatoria en que sea
necesario, el egreso ser dado en compaa de un adulto responsable,
previa valoracin por el mdico tratante. Contar con un plan de cuidado
N/A
escrito, explicado al paciente y su familia, del cual el paciente tendr copia
por si hay que consultar de urgencia en otra institucin. Incluir signos y
sntomas de alerta temprana de potenciales complicaciones.
17
IPS HOSPITALARIA
EVALUACIN DEL TRATAMIENTO
84. (74) La organizacin cuenta con un mecanismo para evaluar la

Se realiza seguimiento a los
adherencia al tratamiento para los pacientes inscritos en los programas de
usuarios inasistentes al programa
enfermedades crnicas. As mismo, cuenta con un sistema de evaluacin
de cronicas, donde se indaga cual
de las causas de no adherencia y propone, implementa y evala sus
fue el motivo del incumplimiento.
resultados
85. (76) El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el

Disear el PMCC y hacerle seguimiento
mejoramiento de la calidad del proceso de atencin y tratamiento.
La organizacin cuenta con un documento formal, aceptado por los

rganos de direccin, donde se incluye sus objetivos, estrategias,
actividades, recursos, responsabilidades y responsables.
La organizacin provee el soporte y los elementos necesarios para

este programa.
El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejo
La organizacin debe garantizar que cuenta con evidencia del trabajo

realizado por dicho comit.
El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin

obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia. Las actividades del
PMCC deben hacer explcito dentro de sus objetivos el impacto de las
actividades sobre el paciente y el cliente interno.
La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema

organizacin.
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables

de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el
equipo de salud e incluye una ficha tcnica para cada uno. Sus valores se
comparan frente a estndares profesionales aceptados y/o frente a una
lnea de base con informacin proveniente de la misma organizacin.
Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen42:
Seguridad
18
IPS HOSPITALARIA
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
86. (77) La organizacin garantiza la implementacin del PMCC

Implemer el PMCC
mencionado en el estndar anterior.
Se garantiza que las actividades se realizan completas y dentro del

periodo de tiempo asignado en el cronograma de trabajo.
En caso que las actividades no se realicen completas, o fuera del
tiempo programado, se soportar con evidencia del por qu de dichas
modificaciones.
Se deben identificar, previo a la implementacin de las actividades de

mejoramiento, las potenciales barreras de dicha implementacin y se
realizar un anlisis del perfil de riesgo de cada una de estas barreras.
Las actividades estarn categorizadas por prioridad de

implementacin. Los mtodos para la determinacin de prioridades
consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el
equipo de salud. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con
criterios de:
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
87. (78) El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin permanente del

mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los Monitorizar el PMCC
cuales se les implement actividades de mejoramiento.

resultados.
El anterior mtodo formal amerita que est basado en anlisis

estadstico.
19
IPS HOSPITALARIA
La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis
estadstico.
Los datos producto de esta monitorizacin deben ser

estadsticamente validos y comparables en el tiempo.
Se cuenta con un proceso de comparacin y confrontacin peridico

de los resultados obtenidos de las acciones de mejoramiento frente a las
metas propuestas.
Los patrones no deseados de desempeo son analizados a

profundidad, identificando las causas raz de los problemas y
desarrollando los mtodos de solucin de problemas.

No se contaban con el PMCC
son comunicados y utilizados para la planeacin de un nuevo PMCC.
Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los

entidades, si aplica.
Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados,
Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la planeacin y

mejoramiento de la calidad.
1.3 ESTNDARES LABORATORIO CLNICO
89. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser
atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus
derechos y deberes
91. (5) En los casos que el paciente, por razones implcitas a su sistema de
afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga
derecho a los servicios que est solicitando, la organizacin proveer la
explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir
para acceder potencialmente a dichos servicios.
92. (6) La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los

sexuales o condicin mdica
20
IPS HOSPITALARIA
93. (8) La organizacin garantiza, mediante un proceso estandarizado el

derecho del acceso oportuno de los servicios requeridos por el paciente.
Para garantizar el acceso oportuno a los pacientes cuenta con una adecuada
programacin de los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo de los
pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los estndares de tiempo que
se necesitan para la realizacin de cada uno de los procesos de atencin, teniendo
en cuenta tambin, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos.
94. (9) La Institucin Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los

indicadores y estndares de oportunidad para los servicios que presta.
95. (10) Los tiempos definidos en el estndar 9 sern utilizados dentro del
proceso de asignacin de citas, cuando aplique segn la prueba a realizar
96. (11) La organizacin garantiza un proceso que incluye informacin

sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos especiales que debe hacer el
paciente y oferta presentada.
La organizacin distribuye dicha informacin o listados a las personas que

estn directamente involucradas en la gestin de los procesos de atencin (Ej.:
portera, recepcin, profesionales, etc.)
97. (12) En caso de no atencin a los pacientes, por cualquier motivo, la

organizacin cuenta con un sistema de investigacin, anlisis e
informacin sobre las causas de desatencin. La organizacin es libre de
definir la categorizacin o listado de causas de desatencin y su
amplitud.
98. (13) La organizacin, a travs de un mtodo de estudio probado y

validado, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no
pudieron acceder a los servicios.
99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guas, con criterios
explcitos, en los que se establecen las necesidades de preparacin previa
del paciente para la realizacin del examen. Estas guas o protocolos se
revisan y ajustan peridicamente y, se realiza seguimiento de su
adherencia
100. (15) Referente a las guas o instructivos contemplados en el estndar

de esta seccin, se debe garantizar que:
Estas guas o instructivos se usan en el sitio que asigna las citas,

desde el momento mismo en que el paciente solicite la autorizacin para
la realizacin de un exmenes.
21
IPS HOSPITALARIA
La organizacin garantiza que estos protocolos son revisados
peridicamente y cada actualizacin es enviada al sitio donde se asigna la
cita.
Se garantiza que se deja constancia (fsica o dentro del sistema de
informacin) sobre las recomendaciones dadas a paciente para su
preparacin.
101. (16) La organizacin garantiza la informacin al usuario sobre
servicios que presta la organizacin, pero a los cuales no tiene derecho el
paciente. La informacin debe ser explcita con relacin a la forma cmo
acceder a la prestacin de dichos servicios no cubiertos.
Cuando el prestador de servicios sea parte de una red propia de una EPS, y
sea esta quien programe la atencin en el respectivo prestador, adems
de cumplir con los estndares anteriormente mencionados, tambin
deber demostrar el cumplimiento de los siguientes:
ACCESO CUANDO RED ES PROPIA DE EAPB
102. (17) Se cuenta con un proceso de asignacin de citas, con sus

respectivos procesos estandarizados, para los pacientes que requieran de
sus servicios.
El sistema de soporte mencionado en el estndar podr estar basado

en diversas modalidades conocidas en el sistema de salud (Call Centers,
servicios telefnicos o presnciales propios en la respectiva sede, etc.)
El sistema de soporte cuenta con las bases de datos actualizadas de

los pacientes con derecho a recibir servicios en el (los) prestador(es).
103. (18) Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra informacin,
la disponibilidad de servicios, horarios de atencin y sedes a las que
tienen derecho de atencin.
104. (19) Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha

y hora. Se deja constancia de esta informacin en el sitio donde se asigna
la cita.

atencin, durante el cual se le orienta sobre lo que debe hacer antes de la
atencin por el tcnico o profesional a cargo.

aspectos concernientes a su atencin, as como aspectos administrativos
tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentacin
requerida para su atencin.
22
IPS HOSPITALARIA

para la espera de llamados o avisos especiales para su atencin.

atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso del
laboratorio, el cual tambin es conocido por todo el personal de atencin
de la organizacin.
Se cuentan con procesos estandarizados para informar, desde la
misma recepcin del paciente, los procesos administrativos que se
adelantarn con los resultados de los exmenes, con el fin de que este
conozca qu pasar con dichos resultados.
106. (22) El personal de recepcin en el laboratorio clnico est entrenado,

y cuenta con un procedimiento para identificar si los pacientes que
requieren preparacin previa, cumplen con dicha preparacin. En todo
caso, este proceso est apoyado por los profesionales y tcnicos de la
institucin cuando sea necesario
107. (23) El personal de recepcin deber indicar al paciente que no est

adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento de
dicho requisito. En todo caso, este proceso est apoyado por los
profesionales y tcnicos de la institucin, en caso de presentarse alguna
duda
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIN
108. (25) La organizacin cuenta con estndares de espera, e informa al

paciente cunto tiempo debe esperar para acceder a la toma de las
muestras.

se le explica personalmente al paciente las causas de retraso y el tiempo
mximo que debe seguir esperando.
109. (26) La organizacin dispone de un proceso que garantice que el

paciente afectado por esperas prolongadas presente quejas, sugerencias
o recomendaciones, del cual se lleva registro, clasificacin y desarrolla
acciones correctivas y preventiva para evitar su ocurrencia.
110. (27) La organizacin garantiza que cuenta con un mecanismo

establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de
su atencin. En cualquier situacin este proceso no ser delegable, ni se
atribuir responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido
por el profesional o tcnico.
23
IPS HOSPITALARIA
111. (28) Existe un proceso de planeacin de la atencin y cuidado para

cada paciente, el cual incluye la obtencin, procesamiento, anlisis y
reporte de resultados a los pacientes y /o a los clnicos. desarrollo,
implementacin y seguimiento de los exmenes y procedimientos para la
consecucin de los resultados.
112. (29) Los protocolos y procedimientos definidos por el laboratorio

Clnico se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la
atencin en salud, y se planean de acuerdo con las Guas de Prctica
Clnica basada en la Evidencia. Los procedimientos tcnicos ofrecidos por
el laboratorio clnico garantizan que se emplean metodologa validadas
antes de su utilizacin para los anlisis clnicos.
En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guas o

protocolos deben ser explicitas en contener:
De quin es la responsabilidad de hacer la gua
Cules son los objetivos de la gua
Cul fue el grupo que se reuni e hizo la gua
Identificacin, clasificacin e interpretacin de la evidencia
Formulacin explicita de recomendaciones
Costos y beneficios de la gua
Cada cunto se har la actualizacin
Cmo se evitaron los potenciales errores en la formulacin de la gua
Aplicabilidad
Cada cunto, y cmo, se monitorizar la adherencia a la gua
113. (32) El laboratorio clnico cuenta con guas o procedimientos de

reaccin inmediata y manejo de eventos adversos, durante todas las
etapas del proceso (pre-post)
114. (34) Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de los

procesos, los tiempos de duracin del procesamiento y entrega de
resultados en la organizacin.
24
IPS HOSPITALARIA
115 (35) La organizacin cuenta con protocolos donde se definen criterios
explcitos de la informacin clnica mnima que debe contener las
solicitudes de exmenes. Inclusive aquellos que son de urgencias o se
hacen en horario nocturno
La organizacin lleva un registro de las rdenes que no cumplen con

dichas directrices, y esta informacin es compartida y analizada con los
profesionales que remiten o solicitan los exmenes para sus pacientes.
La organizacin cuenta con un sistema de consejera a los

profesionales que remiten sus pacientes, para el correcto diligenciamiento
de las rdenes.
116. (36) La organizacin cuenta con un proceso que garantiza el

adecuado flujo de informacin sobre los pacientes a ser atendidos, entre
el PAC, la recepcin y la atencin propiamente dicha
PROCESO DE ATENCIN DE PACIENTES
117. (38) A los pacientes se los provee, en los casos que as se amerite,
los elementos fsicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen
la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exmenes
118. (39) La organizacin garantiza que los procesos para la toma de

muestras estn basados en evidencia y son revisados y replanteados
peridicamente con base en nueva evidencia.
Estos procesos son parte integral de la capacitacin e induccin de

cada nuevo trabajador de la organizacin
La organizacin provee evidencia del conocimiento de estos procesos

por parte de los empleados
119. (40) Cuando la organizacin, dado su nivel de complejidad, solo

realice la toma de muestras, con el fin de ser referidas a un laboratorio de
referencia, debe contar con procesos, basados en buenas prcticas, que
garanticen la seguridad y conservacin de las mismas.
El personal que transporta las muestras est capacitado y es sujeto

de seguimiento de la adherencia a los procedimientos establecidos.
120. (41) Cuando se sospeche dao en las muestras, sea en el sitio donde
se tom la muestra, donde se procesa, o en procesos de transporte, se
debe garantizar un mecanismo de informacin al paciente para su retoma.
Si el paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactar antes de
las 24 horas, salvo en casos especficos como por ejemplo hemlisis en
muestras de pacientes con sndrome de Down y sueros turbios de pacientes
lipidmicos.
Esta informacin debe formar parte del seguimiento de los eventos

adversos.
25
IPS HOSPITALARIA
121. (42) El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de
aceptacin o de rechazo de muestras primarias. Si se aceptan muestras
primarias comprometidas, el reporte final debe indicar la naturaleza del
problema y si es aplicable, que se requiere precaucin al interpretar el
resultado.
Para los casos contenidos en el presente estndar, la organizacin

cuenta con un proceso de anlisis para identificar las causas que
motivaron el dao de la muestra.
122. (43) Los insumos que son utilizados en el proceso de toma y
almacenamiento de la muestra, estn debidamente marcados y separados,
acorde con la identificacin del paciente. Adicionalmente, Conexo con lo
anterior, la organizacin garantiza un procedimiento de informacin sobre
proceso donde se diga cmo se realiza la marcacin de elementos,
incluyendo la descripcin de los acrnimos. No se debe aceptar la
utilizacin de siglas o por lo menos debe haber un proceso para su
reduccin
123. (44) Se cuenta con un mecanismo de verificacin de la identidad del

paciente, y se coteja frente a la orden mdica y frente a la marcacin de
los insumos utilizados en los procedimientos.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
124. (47) La organizacin garantiza que las remisiones a laboratorios de

diferente complejidad, cuenten con la informacin clnica relevante del
paciente.
125. (48) Brindar informacin clara y completa al paciente o su familia

sobre los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio
donde se refieren las muestras.
126. (49) Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras

que se han referido y que no se presente confusin respecto a la muestra
e identidad.
PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS
127. (50) La organizacin cuenta con estndares para la entrega de

reportes de resultados, los cuales son revisados y ajustados segn las
necesidades identificadas
128. (51) La organizacin cuenta con un procedimiento para informar al

profesional y a los pacientes sobre las demoras que se puedan presentar
para la entrega de resultados, que incluye informacin precisa sobre
cuando stos sern entregados.
129. (52) La organizacin cuenta con un proceso donde se especifica la

informacin mnima que debe contener los reportes de resultados y se
evala su adherencia.
26
IPS HOSPITALARIA
130. (53) Todos los resultados de exmenes y procedimientos se entregan
de manera escrita. En aquellos los casos excepcionales donde la entrega
se haga de manera telefnica, se lleva un registro escrito, tanto del
laboratorio que reporta como del que donde se recibe, de la persona que
lo informa y de quin lo dicta y quin lo recibe. En ningn caso el resultado
puede ser entregado de manera verbal (cara a cara o telefnico) al
paciente.
131. (60) Para aquellos casos de exmenes especiales, cuyos resultados

pueden influir en la integridad moral de las personas, la organizacin
garantiza la confidencialidad de los mismos.
PROCESO DE RETROALIMENTACIN POR PARTE DEL PACIENTE
132. (61) La organizacin tiene establecido un proceso sistemtico y

peridico que permite monitorizar las sugerencias, solicitudes personales,
felicitaciones y quejas de los usuarios.
A estas monitorizaciones se les realiza un proceso de consolidacin,

anlisis y formulacin de acciones de mejoramiento.
El proceso es conocido por todas aquellas personas que tienen

contacto directo con pblico y se capacitan constantemente con los
cambios realizados.
CONTROL DE CALIDAD
133. (62) La organizacin cuenta, con un programa de control de calidad

interno y externo reconocido y probado.
134. (63) Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las

acciones correctivas establecidas por la organizacin, las cuales son
conocidas y analizadas.
135 (64) El laboratorio debe llevar un registro actualizado de las

calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el
laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles obtenidos.
136 (65) El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del
control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra
estndares vlidos de desempeo, para todas las pruebas que realiza en el
laboratorio.
Si no se dispone de un programa de control de calidad externo, en el
caso de analitos investigados con poca frecuencia, se puede usar el
mtodo de comparar resultados con otro laboratorio de reconocida
idoneidad (anlisis de muestra dividida).
137 (66) El laboratorio debe verificar peridicamente la validez del

intervalo de anlisis de los mtodos usados por el laboratorio. Debe llevar
un registro de las fechas y resultados obtenidos.
27
IPS HOSPITALARIA
En la seccin de Microbiologa, el laboratorio debe llevar registros del

control de los medios de cultivo, coloraciones y antibiogramas mediante
organismos ATCC.
En la seccin de hematologa, el laboratorio debe procesar mnimo

tres niveles de controles de calidad, de manera diaria, y debe llevar un
registro correspondiente. En la seccin de coagulaciones, el nmero de
niveles de control debe ser mnimo dos. Se deben llevar los registros
correspondientes.
En la seccin de inmunologa, el laboratorio debe realizar

verificaciones del procedimiento mediante el procesamiento de controles
(positivos y negativos) cada vez que se realicen las pruebas. El laboratorio
debe llevar un registro de las acciones tomadas cuando los resultados del
control de calidad externo no cumplan con los lmites aceptables. Qumica
2 niveles, inmunoensayos mnimo 3 niveles .

mejoramiento de la calidad del proceso de atencin en salud.


este programa.



organizacin.
28
IPS HOSPITALARIA
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables

de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

Se garantiza que las actividades se realicen completas y dentro del


modificaciones.


criterios de:
Alto riesgo.
Alto volumen.
29
IPS HOSPITALARIA
Alto costo.
140. (69) El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin permanente

del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los

resultados.

estadstico.

estadstico.

estadsticamente vlidos y comparables en el tiempo.
metas propuestas.


Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la

planeacin y mejoramiento de la calidad.
1.4 ESTNDARES DE IMAGENOLOGA
142. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser
atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus
derechos y deberes.
30
IPS HOSPITALARIA
144. (5) En los casos que el paciente, por razones implcitas a su sistema
de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga
derecho a los servicios que est solicitando, la organizacin proveer la
explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir
para potencialmente acceder a dichos servicios.
145 (6) La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los

sexuales o condicin mdica.
146. (8) La organizacin garantiza, y en los casos que aplique, el derecho

del paciente, a travs de un proceso estandarizado, de solicitar cita con el
profesional de la salud de su preferencia que se encuentre dentro de las
opciones dadas por la institucin prestadora.
Contar con un sistema que permita verificar la disponibilidad y
oportunidad para dicho profesional y le informar al solicitante dichos
resultados.
En caso que el profesional seleccionado por el paciente no cuente con
la disponibilidad y/u oportunidad de preferencia para el paciente, la
organizacin le explica cundo este profesional vuelve a tener
disponibilidad. En su defecto, le ofrecer al solicitante otras opciones de
profesionales disponibles, acorde a las necesidades del mismo.
147 (9) La organizacin, para una adecuada programacin de los tiempos

de los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa
la agenda teniendo en cuenta los estndares de tiempo que se necesitan
para la realizacin de cada uno de los procesos de atencin, teniendo en
cuenta tambin, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de
estos.
148. (10) La Institucin Prestadora de Servicios de salud tiene definidos

los indicadores y estndares de oportunidad para los determinados
servicios ambulatorios con los que cuenta.
149. (11) En caso de no atencin a los pacientes con citas asignadas o

autorizadas, por cualquier motivo, la organizacin cuenta con un sistema
de investigacin y anlisis de las causas de inatencin. La organizacin es
libre de definir la categorizacin (listado de causas), as como su
amplitud, de las causas de dichas intenciones.
31
IPS HOSPITALARIA
150. (12) La organizacin, a travs de cualquier mtodo probado y

validado de estudio, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los
pacientes no pudieron acceder a los servicios.
151. (13) La organizacin tiene definidas unas guas o instructivos, con

criterios explcitos, y cuando el examen o procedimiento as lo requiera,
donde se establecen una serie de necesidades de preparacin previa del
paciente para la realizacin del examen.
ACCESO CUANDO RED ES PROPIA DE EAPB
152. (15) Se cuenta con un proceso de asignacin de citas, con sus

respectivos procesos estandarizados, para la autorizacin y asignacin de
citas a los pacientes que requieran de sus servicios.
El sistema de soporte mencionado en el estndar podr estar basado

en diversas modalidades conocidas en el sistema de salud (Call Centers,
servicios telefnicos o presnciales propios en la respectiva sede, etc.)
El sistema de soporte cuenta con las bases de datos actualizadas de

los pacientes con derecho a recibir servicios en el (los) prestador(es).
153. (16) Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra informacin,
la disponibilidad de servicios, horarios de atencin, profesionales,
especialidades y localizacin geogrfica de los prestadores a los cuales los
solicitantes tienen derecho de atencin.
154. (17) Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha,

hora, direccin y profesional asignado. Se deja constancia de esta
informacin en el sitio donde se asigna la cita
155. (18) Referente a las guas o instructivos para la asignacin de citas,

se debe garantizar que:
Estas guas o instructivos se usan en el sitio que asigna las citas,

desde el momento mismo en que el paciente solicite la autorizacin para
la realizacin de un exmenes.
La organizacin garantiza que estos protocolos son revisados
peridicamente y cada actualizacin es enviada al sitio donde se asigna la
cita.
Se garantiza que se deja constancia (fsica o dentro del sistema de
informacin) sobre las recomendaciones dadas a paciente para su
preparacin.
156. (19) Los tiempos definidos sern utilizados dentro del proceso de
asignacin de citas para el manejo de solicitud de citas, y programacin,
que hagan los pacientes.
32
IPS HOSPITALARIA
157. (20) La organizacin garantiza que el sitio que asigna las citas enva,
desde el da previo, o antes que comiencen a ser atendidos los pacientes,
el listado de pacientes a atender, su orden de atencin y el profesional
asignado, as como informacin sobre copagos, cuotas moderadoras o
pagos especiales que debe hacer el paciente.
La organizacin distribuye dicha informacin o listados a las personas

que estn directamente involucradas en la gestin de los procesos de
atencin (Ej.: portera, recepcin, profesionales, etc.)

atencin y tratamiento, donde se le orienta sobre qu debe hacer antes de
la atencin por el tcnico o profesional a cargo.

aspectos concernientes a su atencin y cuidado, as como aspectos
administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y
documentacin requerida para su atencin.

para la espera de llamados o avisos especiales para su atencin

atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso, el
cual tambin es conocido por todo el personal de atencin de la
organizacin.
Se cuentan con procesos estandarizados para informar, desde la
misma recepcin del paciente, los procesos administrativos que se
adelantaran con los resultados de los exmenes, con el fin de que este
conozca qu pasar con los dichos resultados.
159. (22) La organizacin cuenta con un proceso de asesoramiento para la
resolucin de inconvenientes, en los casos en los cuales los pacientes
carezcan de algn soporte, o no cumplan con todos los trmites
administrativos pertinentes.
160. (23) El personal de recepcin en imagenologa, debe estar entrenado,
y contar con las guas de preparacin a la mano, para identificar si los
pacientes que ameriten contar con una preparacin previa cumplen con
duda.
33
IPS HOSPITALARIA
161. (24) El personal de recepcin deber indicar al paciente que no este
adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento de
duda
162. (25) La organizacin deber contar, para los casos que se amerite,
con planes de priorizacin de realizacin de procedimientos y entrega de
resultados, basados en criterios de priorizacin clnica
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCION
163. (26) La organizacin cuenta con estndares de espera, para informar

cunto tiempo deben esperar los pacientes para acceder a la consulta o
realizacin de exmenes.

se le explica personalmente al paciente las causas de retrazo y el tiempo
mximo que debe seguir esperando
164. (27) La organizacin dispone de mecanismos para que el paciente

afectado por esperas prolongadas pueda presentar quejas, sugerencias o
recomendaciones. Independientemente del mecanismo, la organizacin
garantiza que se lleva un registro de las mismas, que clasifica los motivos
y genera acciones correctivas para evitar su recurrencia.
165. (28) La organizacin garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su atencin73. En cualquier situa
166. (33) La organizacin cuenta con guas de reaccin inmediata y

manejo de eventos adversos, que potencialmente sean producto de la
realizacin de un examen o procedimiento.
167. (34) La organizacin cuenta con sistemas de planeacin que

garantizan el conocimiento de cuntos insumos, recursos humanos,
tecnologa, etc., se necesitan para la realizacin de los exmenes o
procedimientos, de acuerdo a la demanda potencial esperada
La organizacin debe garantizar el seguimiento a dicho plan,

identificando, analizando y planteando alternativas de ajuste cuando la
planeacin no concuerde con lo ejecutado.
34
IPS HOSPITALARIA
168. (35) Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de los

procesos, los tiempos de duracin del procesamiento y entrega de
resultados en la organizacin.
169. (36) La organizacin cuenta con guas donde se definen criterios

explcitos de la informacin clnica mnima que debe contener las
solicitudes de exmenes o procedimientos. Inclusive aquellos que son de
urgencias o se hacen en horario nocturno.
La organizacin lleva un registro de las rdenes que no cumplen con

dichas directrices, y esta informacin es compartida con los profesionales
que remiten o solicitan los exmenes para sus pacientes.
La organizacin cuenta con un sistema de consejera a los

profesionales que remiten sus pacientes, para el correcto diligenciamiento
de las rdenes.
170. (37) La organizacin cuenta con un proceso que garantiza el

adecuado flujo de informacin sobre los pacientes a ser atendidos, entre
el PAC, la recepcin y la atencin propiamente dicha.
PROCESO DE ATENCIN DE PACIENTES
171. (43) La organizacin define y adopta, cuando aplique, criterios para

identificar y aconsejar a victimas de maltrato infantil, abuso sexual o
violencia domestica.
172. (44) Si la organizacin presta servicios durante horarios nocturnos,

se debe especificar claramente los servicios que pueden prestar y aquellos
que no. En todo caso, se cuenta con personal tcnico o profesional para
realizar dichos procesos de atencin y un sistema de referencia de
pacientes para remitir lo que est explcitamente definido como fuera de
su alcance de resolucin en estos horarios.
173. (45) La organizacin tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas (humanas o de sistemas de soporte74) en la operacin de los procesos prioritarios,
174. (46) La organizacin debe contar con procesos donde se especifique cmo se manejan situaciones de urgencias mdicas con los pacientes, indicando los mecanismos de
PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS
35
IPS HOSPITALARIA
175. (49) La organizacin cuenta con estndares de cunto tiempo

demora la entrega de resultados luego de la toma y procesamiento de los
exmenes y procedimientos
176. (50) Si por alguna razn los resultados se van a demorar ms de lo

previsto se tiene un sistema para avisar al profesional o al paciente de
dicha demora. La explicacin deber estar acompaada de informacin
precisa de cundo estar el resultado
177. (51) La organizacin cuenta con un proceso donde se especifica la

informacin mnima que debe contener los reportes de resultados
178. (52) Todos los resultados de exmenes y procedimientos se entregan

de manera escrita. En aquellos casos excepcionales donde la entrega se
haga de manera telefnica, se lleva un registro escrito, de quin lo dicta y
quin lo recibe. En ningn caso el resultado puede ser entregado de
manera verbal (cara a cara o telefnico) al paciente
179. (53) Cuando los resultados escritos son una trascripcin de una
copia, dictado o grabacin, y esta trascripcin no es realizada por la
misma persona que realizo el anlisis de los exmenes, la organizacin
cuenta con un proceso de almacenamiento y conservacin del registro
original. Adicionalmente, la organizacin cuenta con un proceso
sistemtico y peridico de auditora para identificar la consistencia entre
los diferentes registros.
180. (54) La organizacin cuenta con un manual, el cual estandariza los

diferentes acrnimos usados en la lectura y trascripcin de los resultados
de exmenes, y verifica la utilizacin de los mismos. En caso de que los
profesionales o tcnicos no estn siguiendo dichos procesos, genera
mecanismos de evaluacin y generacin de medidas de mejoramiento.
181. (55) La organizacin cuenta con un proceso para identificar,

proactivamente, los casos en los cuales los resultados (por causas
inherentes al procesamiento mismo) se demorarn ms de lo establecido
en los estndares. Para estos casos, generar un proceso de clasificacin y
ordenamiento de las muestras, basados en criterios de priorizacin, con el
fin de evacuar por orden de prioridad las muestras retrasadas.
182. (56) Existe un proceso para garantizar que todos los procedimientos
realizados sean entregados al paciente, o en su defecto al medico tratante,
si el proceso fue diseado de ese modo
183. (57) La organizacin garantiza un proceso permanente de asesora a

los profesionales solicitantes de procedimientos para la correcta
interpretacin de los resultados
36
IPS HOSPITALARIA
184. (58) La organizacin contar con un proceso para identificar y
cuantificar la entrega de resultados a pacientes equivocados. En estos
casos se deber generar una respuesta inmediata a los interesados,
dejando constancia de dicha anomala.
185. (59) Para aquellos casos de procedimientos especiales (Ej.: cncer,

abuso de cualquier tipo, procedimientos dentro de un proceso legal, etc.),
cuyos resultados pueden influir en la integridad moral de las personas, la
organizacin garantiza que dichos resultados son entregados nicamente
al paciente.
EGRESO
186. (61) La organizacin cuenta con estndares establecidos de tiempo

para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluyendo la
facturacin de los servicios. Se garantiza asimismo la monitorizacin
peridica del cumplimiento de estos estndares y el diseo, aplicacin y
evaluacin de los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrn
de comportamiento deficiente frente al estndar establecido.
EVALUACIN DE CALIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS
187. (63) La organizacin garantiza un proceso para la evaluacin de la

calidad de los procedimientos y de la atencin recibida por el paciente a
partir de las solicitudes, los registros de atencin y los resultados,
teniendo en cuenta, entre otros:
La evaluacin sistemtica y peridica de los registros de atencin

permite calificar la efectividad, oportunidad y validez de la informacin
consignada y ajustar y mejorar los procesos.
La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin

interna de una muestra de registros de atencin por pares para los casos
de eventos adversos producto de los procedimientos.

mejoramiento de la calidad del proceso de atencin y tratamiento.


este programa.
37
IPS HOSPITALARIA



organizacin.
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables de

Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

38
IPS HOSPITALARIA

modificaciones.


criterios de:
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.


resultados.

estadstico.
estadstico.

metas propuestas.


39
IPS HOSPITALARIA


1.5 ESTNDARES DE HABILITACIN Y REHABILITACIN
ACCESO
192. (3) La institucin promueve la deteccin y diagnstico tempranos de

la discapacidad en su mbito de influencia (centros educativos,
instituciones y profesionales de salud, comunidad de usuarios, otras
organizaciones, etc.).
REGISTRO E INGRESO
193. (5) Existe un proceso de preparacin para la atencin del usuario.

Este proceso incluye:
Identificacin de roles o funciones del personal de la institucin en la

atencin de los diferentes usuarios, segn su discapacidad.
Priorizacin de los usuarios que deben atenderse y actualizacin de

listas de espera, cuando aplica.
Identificacin de la informacin que se debe proporcionar al usuario

sobre su permanencia y atencin, su pronstico, documentacin requerida
para iniciar la atencin y aspectos administrativos y financieros.
EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO
194. (7) La institucin lleva a cabo un proceso de evaluacin inicial de las

necesidades de habilitacin / rehabilitacin del usuario, que incluye:
Diagnstico: fsico, funcional, psicolgico, familiar, social, signos de

abuso o negligencia, otros.
40
IPS HOSPITALARIA
Para los exmenes necesarios la institucin tiene definidas las reglas

para solicitud, ejecucin y reporte y ha definido la informacin que se le
debe proporcionar a los usuarios sobre cmo prepararse para los mismos.
Identificacin de factores personales y ambientales que influyen en la

habilitacin /rehabilitacin
Identificacin de servicios e instalaciones necesarios para la

habilitacin / rehabilitacin
Necesidades y expectativas del usuario y su familia
Confirmacin del diagnstico preliminar
La evaluacin es realizada por un equipo interdisciplinario y coordinada

por un profesional tratante responsable. El equipo en cuestin est
calificado para la atencin que est prestando y es reentrenado
peridicamente en las actividades especficas que lleva a cabo.
195. (9) La institucin est en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el usuario requiere tcnicas especiales de atencin que puedan afectar su dig
EVALUACIN DE LA HABILITACIN / REHABILITACIN
196. (21) La institucin lleva a cabo la revisin del plan individual de

habilitacin / rehabilitacin y sus resultados, con la periodicidad y
criterios preestablecidos, y le hace los ajustes necesarios.
La institucin cuenta tambin con un sistema peridico de evaluacin

interna de los casos con resultados adversos o no esperados y de adopcin
de medidas correctivas generales.
EGRESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCION / INTEGRACION

INTERSECTORIAL E INTERINSTITUCIONAL
197. (22) Existe un proceso para planear el egreso y la continuidad de la

habilitacin / rehabilitacin, que incluye:
Identificacin de necesidades.
Identificacin de recursos.
Convenios/acuerdos interinstitucionales.
Coordinacin de acceso a los servicios necesarios.
41
IPS HOSPITALARIA
Explicacin al usuario y su familia acerca de los cuidados que debe

seguir, medicamentos y su administracin, uso de equipos mdicos,
dispositivos de apoyo y ayudas tcnicas, alimentacin, si aplica.
Entrega a la empresa administradora del plan de salud del usuario de

la informacin relevante para la autorizacin y planificacin de la
integralidad y continuidad del seguimiento.
Remisin para el seguimiento, si aplica, que incluya: lugar, fecha y

razones de la remisin; personas a contactar; informe de los resultados
de la habilitacin / rehabilitacin.
198. (25) La institucin cuenta con un proceso para evaluar la adherencia

del usuario a su tratamiento y para contribuir a ella.
199. (26) La institucin desarrolla procesos para la promocin de los

derechos y deberes de las personas con discapacidad y para promover su
acceso al medio y la participacin
Educacin a las familias y la comunidad
Educacin continuada a profesionales de salud
Coordinacin y contactos interinstitucionales e intersectoriales para

diseo e implementacin de procesos de habilitacin / rehabilitacin
integral, consecucin de dispositivos de apoyo y ayudas tcnicas, etc.
200. (27) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de

habitacin / rehabilitacin.
El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la

calidad en la institucin y tiene asignado un responsable.
Est diseado con base en la informacin obtenida del equipo

interdisciplinario, el usuario y su familia.
La informacin sobre el plan de mejoramiento se despliega y divulga

a los trabajadores de la institucin.
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento,

cuyos valores se comparan frente a parmetros o estndares tcnicos
aceptados.
201. (28) Existe un proceso para implementar el plan de mejoramiento de

la calidad de los procesos de habilitacin / rehabilitacin.
42
IPS HOSPITALARIA
Se determinan prioridades considerando las necesidades y
expectativas de los usuarios, las familias y el equipo interdisciplinario,
adems de criterios de riesgo, volumen y costos.
Las actividades de mejoramiento tienen en cuenta aspectos de

calidad como:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
202. (29) Existe un proceso de monitorizacin continua del mejoramiento

de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les
identific e implement actividades de mejoramiento.

resultados.
203. (30) Los resultados de las actividades del plan de mejoramiento de la
calidad de los procesos de rehabilitacin se dan a conocer al equipo
interdisciplinario, a los proveedores, a las EPS, al usuario y su familia, a la
comunidad y a otras entidades, si aplica.
Para ello se utilizan canales apropiados, diseados o seleccionados

por la institucin, para llegar a los destinatarios mencionados.
2. ESTNDARES DE APOYO
2.1 ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
204. (1) Los rganos directivos de la organizacin facilitan y se involucran

en el desarrollo del proceso de direccionamiento estratgico de la
organizacin.
43
IPS HOSPITALARIA
205. (2) La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye
por lo menos la lectura del entorno, la voz del cliente interno, las
necesidades del paciente y su familia en el proceso de atencin y
ejercicios de referenciacin con su competencia.
206. (3) Existe un proceso peridico y sistemtico para definir y

replantear los valores, misin y visin de la organizacin de acuerdo a los
cambios del entorno.
La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve.
Su responsabilidad frente a sus trabajadores, el paciente y su familia.
Aspectos que guan la tica de la organizacin.
La misin define claramente el propsito de la organizacin y sus relaciones

con la comunidad que sirve.
La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios.
207. (4) Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico

construye un plan estratgico de la organizacin.
Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y
forman las bases para su posterior planeacin, implementacin y
evaluacin.
La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales
estn involucradas en la formulacin del plan y cada una de estas
desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organizacin y del
proceso de atencin al cliente.
208. (5) Los lderes estn involucrados y son responsables de la difusin y

seguimiento del plan de direccionamiento estratgico de la organizacin.
209. (6) Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los
cuales los planes son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad
financiera de la organizacin a travs de la confirmacin de la
disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y
programas de la organizacin.
210. (7) Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud

para los clientes que, con base en procesos de auditora de la calidad en la
organizacin, le haga seguimiento a unos indicadores trazadores; esto
implica seguir factores como:
Oportunidad de la atencin por tipos de servicios.
Utilizacin de servicios por afiliado.
44
IPS HOSPITALARIA
Satisfaccin global del cliente con la atencin recibida.
Calidad de la atencin.
211. (8) Existe un proceso para establecer parmetros de orientacin al

personal, la cual est alineada con el direccionamiento estratgico de la
organizacin.
Existe un proceso por medio del cual el personal de la institucin

sustenta su gestin ante la junta directiva o comits especiales creados
para tal fin.
212. (9) Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y
cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta
directiva en caso de ser necesario.
9.1. El proceso incluye:
Elaboracin de conceptos o documentos tcnicos.
Entrega de informes sobre solicitudes especficas.
9.2. El asesoramiento involucra las polticas o decisiones concernientes a

los procesos de atencin a los clientes.
213. (10) Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros

de la junta directiva.
Todos los integrantes de la junta directiva reciben orientacin de la

organizacin y sus funciones y de los procesos de direccionamiento en
salud, as mismo, de cmo realizar reuniones exitosas. Esta orientacin
est soportada con educacin continuada en el tiempo.
Especial nfasis debe ser puesto en la filosofa, polticas y procesos

inherentes a la atencin de los clientes y sus familias.
214. (11) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos del
direccionamiento


45
IPS HOSPITALARIA
organizacin.
frente a estndares aceptados

estndar anterior.

necesidades y expectativas del paciente, la familia, el equipo de salud y
los trabajadores.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.

Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

46
IPS HOSPITALARIA
resultados.

son comunicados.


2.2 ESTNDARES DE GERENCIA
218 (1) Cada unidad funcional de la organizacin tiene identificados sus

clientes y proveedores, internos y externos.
219. (2) Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las
necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos), as como
el proceso para responder a dichas necesidades. El proceso considera:
Una metodologa para la identificacin de las necesidades.
Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades.
La descripcin del proceso de atencin al cliente y sus necesidades

especficas por tipo de cliente y para cada una de las fases del proceso.
220. (3) Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una
serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorizacin y
mejoramiento de la calidad, incluido el Manual de Calidad de la
Organizacin. El soporte es demostrado a travs de:
Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en
las unidades.
Un sistema de entrenamiento, acompaamiento y retroalimentacin.
Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento.
Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la

organizacin.
221. (4) La organizacin garantiza un proceso estructurado para el
desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional, acordes con
su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atencin en las cuales su
soporte es necesario.
47
IPS HOSPITALARIA
Las metas y objetivos:
Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.
Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente.
Son consistentes con el proceso de atencin del cliente y su familia.
222. (5) Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional
cuentan con un sistema para su monitorizacin, su estandarizacin y
mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye.
Las actividades especificas de monitoreo y mejoramiento.
La evaluacin del logro de las metas y objetivos.

Dignidad personal.
Privacidad.
Seguridad.
224. (7) Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el

comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la
organizacin hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores.
Una poltica clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas
de comportamiento frente a los clientes y compaeros de trabajo
Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de

abuso o comportamientos agresivos dentro de los procesos de atencin.
Educacin a los trabajadores y clientes que presentaron conductas de

abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas.
Informacin y educacin a los clientes y sus familias para reportar y

solucionar este tipo de conductas.
225. (8) Existen procesos para desarrollar polticas organizacionales que

definen el tipo y amplitud de los servicios que se han de proveer.
226. (9) Existe un proceso para la asignacin de recursos humanos,

financieros y fsicos de acuerdo con la planeacin de la organizacin y de
cada unidad funcional. Lo anterior es logrado a travs de
Revisin de prioridades en el plan.
Evaluacin de la calidad provista a los clientes durante el proceso de

atencin.
Evaluacin de los recursos disponibles.
48
IPS HOSPITALARIA
227. (10) Existe un proceso para la proteccin y control de los recursos.
Lo anterior se logra a travs de:
Medicin de la productividad.
Costeo.
Monitorizacin de los presupuestos.
Manejo de inventarios.
Manejo de seguros.
Fomento de la cultura del buen uso de los recursos.

Auditora de procesos.
Seguimiento de contingencias cubiertas por ATEP y SOAT.
Auditora y seguimiento del pago de incapacidades.
228. (11) Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de la

gerencia

organizacin.
frente a estndares aceptados.

estndar anterior.

necesidades y expectativas del paciente, la familia , el equipo de salud y
los trabajadores
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
49
IPS HOSPITALARIA

Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

resultados.
son comunicados.


2.3 ESTNDARES DE GERENCIA DEL RECURSO HUMANO
232. (1) Existen procesos para identificar y responder a las necesidades

identificadas de los clientes internos de la organizacin.
1.1. Estos procesos incluyen:
Legislacin relevante.
Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo.
Anlisis de puestos de trabajo y definicin de escala salarial.
50
IPS HOSPITALARIA
Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin,
seguimiento y retiro de personal.
Evaluacin de desempeo.
Evaluacin peridica de expectativas y necesidades que ayuden a

dirigir el clima organizacional.
Polticas de compensacin.
Estmulos e incentivos.
Bienestar laboral.
Necesidades de comunicacin organizacional.
1.2 Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y
visin de la organizacin.
1.3 Los procesos mencionados en el estndar debe incluir aquellos

aspectos directamente relacionados con los procesos inherentes a la
atencin al cliente durante cada paso o fase de su atencin.
233. (2) Existe un proceso para la planeacin del recurso humano.
2.1 El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente,

tales como:
Cambios en la misin de la organizacin.
Cambios en el plan estratgico.
Cambios en la estructura organizacional.
Cambios en la planta fsica.
Cambios en la complejidad de los servicios.
Disponibilidad de recursos.
Tecnologa disponible.
2.2. La asignacin de personal a todo nivel de la organizacin apoya la

prestacin de los servicios y est diseado de acuerdo con:
Requisitos y perfil del cargo.

Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo.
Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una
situacin as lo requiera.
51
IPS HOSPITALARIA
2.3. La planeacin del recurso humano en la organizacin est basada en

las necesidades de los clientes, sus derechos o el Cdigo de tica
organizacional y del diseo del proceso de atencin.
234. (3) Existe un proceso para garantizar que el personal de la

institucin, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificacin y
competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y
competencias tambin aplican para aquel personal (profesional y no
profesional) que sea contratado a travs de terceras personas y es
responsabilidad de la organizacin contratante la verificacin de dichas
competencias.
3.1. Las calificaciones y competencias estn definidas para cada puesto de

trabajo.
Las calificaciones incluyen la educacin y la experiencia requerida

para asumir las tareas y responsabilidades del puesto y se relacionan con:
Experiencia.
Licenciamiento o certificacin, si aplica.
3.2. Las competencias definidas para el personal deben reflejar las

expectativas del puesto de trabajo e incluyen:
Conocimiento y habilidades.
Relaciones interpersonales.
Habilidades de liderazgo y administrativas.
Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad.

235. (4) La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de
necesidades de educacin continuada, el cual es planeado a partir de las
necesidades identificadas en sus clientes internos y los servicios
instalados o por instalar dentro de la institucin.
4.1. La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven

la competencia del personal
Se provee informacin acerca del ambiente de trabajo y sus

responsabilidades e incluyen:
Valores.
Misin y visin.
Plan estratgico.
Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos.
Servicios disponibles.
Objetivos y metas de la organizacin
Estructura organizacional.
52
IPS HOSPITALARIA
Expectativas del desempeo.
Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de
infecciones.
Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
Existe un proceso de educacin integral y permanente para el

personal de acuerdo con necesidades identificadas en la organizacin.
4.2. La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y

polticas relacionados con el proceso de atencin al cliente y su familia.
236. (5) La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos
los trabajadores, profesionales y no profesionales, asistenciales y
administrativos.
El desempeo es revisado y documentado durante el perodo de
prueba.
El mejoramiento de desempeo es revisado y documentado

peridicamente o de acuerdo con los requerimientos legales o de la
empresa.
Se provee retroalimentacin al personal evaluado.
237. (6) Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la

responsabilidad encomendada a los trabajadores. Los procesos se
relacionan con:
El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la

organizacin en aspectos o temas definidos como prioritarios, tanto para
el rea asistencial como para el rea administrativa.
Investigacin cientfica.
Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
Conciliacin de protocolos mdicos.

Comunicacin de cambios legislativos referentes a prctica
profesional.
Evaluacin peridica de las condiciones de trabajo.
Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los

empleados.
La atencin al cliente y su familia.
238. (7) Existe un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el

personal y los acuerdos son incorporados en la poltica de recursos
humanos de la organizacin.
53
IPS HOSPITALARIA
239 (8) Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de

los registros del personal de la organizacin. Lo anterior incluye:
Acceso a los registros.
Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este

consentimiento no aplica para la ejecucin de actividades cotidianas de la
gerencia del recurso humano propias de la organizacin.
240. (9) Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad

industrial para los trabajadores de la organizacin.
9.1. Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de

prcticas aceptados.
9.2. Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y

promocin de la salud.
241. (10) La organizacin cuenta con un proceso para evaluar
peridicamente la satisfaccin de los empleados.

gerencia del recurso humano


obtenida del equipo de salud, el paciente, su familia y los trabajadores en
general.
organizacin.
frente a estndares aceptados
estndar anterior.

los trabajadores.
Alto riesgo.
54
IPS HOSPITALARIA
Alto volumen.
Alto costo.

Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
resultados.
son comunicados.


2.4 ESTNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO
246. (1) La organizacin garantiza procesos para identificar y responder

las necesidades relacionadas con el ambiente fsico generadas de los
procesos de atencin de los clientes externos e internos de la institucin.
1.1. Lo anterior incluye:
55
IPS HOSPITALARIA
La gerencia de los riesgos fsicos.
Mantenimiento de la seguridad industrial.

Preparacin para emergencia y desastres.
La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn
necesidades.
1.2. Los procesos son consistentes con los valores, misin y visin de la
organizacin.
1.3. Est diseado y difundido un plan que desarrolla el mtodo o
programa que se utilizar para ejecutar las acciones que garantizan la
proteccin de los pacientes durante su proceso de atencin y de los
trabajadores.
247. (2) La organizacin cuenta con procesos diseados y
operacionalizados, los cuales garantizan la prevencin y control de las
infecciones durante el proceso de atencin del cliente. Los procesos son
basados en guas o estndares, que incluyen:
2.1. Para los clientes:
Admisin y transporte de los pacientes con infeccin.

Implementacin de tcnicas de aislamiento.
Garanta del uso de tcnicas aspticas para la preparacin de

medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutricin parenteral.
2.2. Existe un proceso de recoleccin, tabulacin, anlisis y reporte de las

infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecciosas:
Definicin de cundo se considera una infeccin intrahospitalaria.
Definicin de mecanismos de reportes y protocolos de investigacin

en casos de infeccin intrahospitalaria.
Reporte de las infecciones intrahospitalarias.
Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes

dentro de la organizacin.
2.3. El plan de prevencin y control de infecciones cuenta con metas

precisas que son medidas en el tiempo.
2.4. El plan est incorporado en el plan de direccionamiento estratgico de

la organizacin.
2.5. Estn identificadas las responsabilidades para la prevencin de
infecciones.
2.6. El personal de la organizacin recibe entrenamiento en la prevencin
y control de infecciones.
56
IPS HOSPITALARIA
2.7. Existen sistemas de ventilacin para prevenir la diseminacin de
contaminantes, si aplica.
2.8. Existen procesos para el manejo de desechos (fsicos, qumicos,
biomdicos, etc.).
248. (3) Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico,
equipos mdicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro
tanto para los trabajadores como para los clientes durante su proceso de
atencin.
Diseo y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo
del espacio fsico, equipos mdicos e insumos.
Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de

estrategias para prevenir su recurrencia.
Provisin de energa de emergencia e insumos bsicos de todo tipo

utilizados durante la atencin.
Programaciones de limpieza.
249. (4) La organizacin garantiza procesos para el manejo seguro de

desechos. El proceso considera:
Identificacin, clasificacin y separacin de desechos en la fuente.
No reutilizacin de materiales.
Definicin y aplicacin de un plan de manejo, almacenamiento y

desecho de material peligroso o infeccioso (lquido, slido o gaseoso),
segn su clasificacin.
Impacto ambiental.
Reciclaje y comercializacin de materiales.
El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre los eventos

adversos en el cliente.
250. (5) Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin

cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres (internos o
externos).
5.1 Existe un plan organizacional que incluye:
Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado.
Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las

agencias gubernamentales o privadas responsables.
Conexin a la red de urgencias.
Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en

casos de emergencias y desastres.
57
IPS HOSPITALARIA
5.2. Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan
el plan organizacional y describen cmo la unidad se integra al plan
organizacional.
5.3. Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de
emergencias y desastres.
Estos ejercicios permitirn:
Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la

organizacin.
Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos.
Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos.
Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las

recomendaciones se estn llevando a cabo.
5.4. La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres

contempla las siguientes actividades:
Establecimiento de un centro dentro de la organizacin para facilitar

y coordinar las actividades de respuesta.
Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando

en esos momentos.
La identificacin del personal que est a cargo de los servicios.
Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias

particulares.
Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema
telefnico de la organizacin.
Recolectar y difundir la informacin necesaria.
Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.
5.5. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y

sus familiares para su preparacin en casos de emergencias y desastres.
251. (6) Existe un proceso para la recepcin de grupos de personas

involucradas en una emergencia o desastre. El proceso incluye:
Diseo de un rea para la recepcin del personal.
Registro de los nombres y nmeros de identificacin de los clientes al
momento del ingreso.
Aplicacin de un sistema de triage.
Sealizacin del rea acomodada para atender al grupo de pacientes.
Activacin de protocolos de salida a los pacientes hospitalizados que

puedan ser egresados para acomodar a los nuevos ingresos.
58
IPS HOSPITALARIA
252. (7) Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios.
7.1. El proceso est asesorado por guas del departamento de bomberos.
7.2. El proceso est acorde con los cdigos aprobados e incluyen entre
otros:
Seguridad
Prevencin de incendios.
Educacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios,

localizacin y uso de equipos de supresin de incendios y mtodos de evacuacin.
Emergencia
Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y

clientes de la organizacin, as como al departamento de bomberos.
Evacuacin de los clientes en riesgo.
Instrucciones en el uso de sistemas de comunicacin y utilizacin de

ascensores.
Sistemas de evacuacin.
Sealizacin de sistemas de evacuacin.
Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios.
7.3. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y

sus familiares para su preparacin en casos de incendios.
253. (8) Existen procesos para evacuacin y reubicacin de clientes. El

proceso incluye:
Identificacin de clientes que deben ser reubicados.
Comunicacin de esta situacin a las familias.
Sistema de transporte de los clientes.
Arreglos de sitios alternos para la reubicacin del cliente, incluyendo

al personal de atencin.
254. (9) La organizacin garantiza que existe un proceso para el manejo

de situaciones donde se pierda un cliente durante su proceso de atencin
intrahospitalaria. El proceso incluye:
Identificacin de clientes que tienen la posibilidad de deambular y

perderse dentro de la institucin.
59
IPS HOSPITALARIA
Un sistema de comunicacin dentro de la organizacin para la
identificacin del cliente.
Designar a un responsable de la bsqueda.
Protocolo de bsqueda en todas las reas de la organizacin.
Contacto con la polica y la familia del cliente.

gerencia del ambiente fsico

obtenida del equipo de salud, el paciente, su familia y los trabajadores de
la organizacin.

organizacin.

frente a estndares aceptados.
estndar anterior.

los trabajadores.

Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
60
IPS HOSPITALARIA
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
resultados.
son comunicados.
2.5 ESTNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIN
259. (1) Los procesos de la gerencia de la informacin estn diseados

para identificar las necesidades de informacin al interior de cada una de
las unidades funcionales, en especial de aquellas necesidades
directamente relacionadas con el proceso de atencin a un cliente.
1.1. Las necesidades que estn identificadas incluyen:
Los procesos de atencin a los clientes.
Planeacin de la organizacin.
Asignacin de recursos.
Productividad.
Educacin del personal.
Investigacin.
Necesidades del cliente y la comunidad.
Direccionamiento organizacional
Mejoramiento de la calidad
Coordinacin de servicios frente a la atencin del cliente.
61
IPS HOSPITALARIA
1.2. Existe un plan de gerencia de la informacin. El plan incluye:
La identificacin de las necesidades de informacin.
Captura de los datos.

Anlisis de la informacin.
Transmisin de la informacin.
Estandarizacin de la informacin
Uso de la tecnologa
Un proceso de implementacin basada en prioridades.
Almacenamiento, conservacin y depuracin de la informacin.
Seguridad y confidencialidad de la informacin.
Sistema de evaluacin del plan.
Sistema de mejoramiento
1.3. Se cuenta con un plan que garantice el uso de nuevas tecnologas

para el manejo de la informacin.
260. (2) Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades

de informacin de todos los clientes organizacionales (profesionales y no
profesionales)
2.1. Los procesos contemplan la recoleccin sistemtica y permanente de
la informacin necesaria y relevante que permita a la direccin la toma
oportuna y efectiva de decisiones.
2.2. Existe un proceso peridico para priorizar y recoger las necesidades,

opiniones y niveles de satisfaccin de los clientes del sistema.
2.3. Cualquier disfuncin en el sistema es recolectada, analizada y

resuelta.
2.4. La informacin soporta la gestin de los procesos relacionados con el

cliente y los generales de la organizacin.
261. (3) La organizacin realiza una investigacin exhaustiva cuando el

anlisis peridico de la informacin detecta variaciones no esperadas en el
desempeo de los procesos o equipos, y se generan acciones preventivas
y correctivas.
3.1. La organizacin garantiza el diseo y seguimiento de protocolos por

cumplir en caso de variaciones observadas.
262. (4) Existe un proceso para garantizar la seguridad y confidencialidad

de la informacin.
4.1. La seguridad debe prevenir:
62
IPS HOSPITALARIA
Acceso no autorizado.
Prdida de informacin.
Manipulacin.
Mal uso de los equipos y de la informacin, para fines distintos de los
legalmente contemplados dentro de la organizacin.
Deterioro fsico de los archivos.
263. (5) Existe un proceso para transmitir los datos y la informacin.
5.1. La transmisin debe garantizar la
Oportunidad.
Facilidad de acceso.
Confiabilidad y validez de la informacin.
Confidencialidad y seguridad.
264. (6) Existe un proceso para proveer los datos en medio electrnico o
en papel.
265. (7) Existe un proceso para consolidar la informacin asistencial y
administrativa. La informacin asistencial es aquella generada de los
procesos de atencin a los pacientes y su familia.
7.1. Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los

clientes, las administrativas y las de mejoramiento de la calidad.
7.2. La informacin consolidada est disponible para la comparacin frente

a mejores prcticas.

gerencia de la informacin


obtenida del equipo de salud, el paciente, su familia y los trabajadores de
la organizacin
organizacin.
8.4. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento,
los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e
incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares
aceptados
63
IPS HOSPITALARIA
estndar anterior.
los trabajadores.
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
resultados.
son comunicados.

2.6 GESTIN DE LA TECNOLOGA
64
IPS HOSPITALARIA
270. (1) La organizacin cuenta con un proceso de anlisis, para que,
previo a la introduccin de nueva tecnologa, se estudien factores, para
garantizar la adecuada incorporacin de la misma, tales como el costo
beneficio o costo efectividad de la nueva tecnologa, la evidencia de
seguridad, etc.
271. (2) Existe un proceso que garantiza que se minimizan los riesgos
asociados con la adquisicin y uso de las tecnologas. Su propsito es
garantizar que cuando una tecnologa es usada esta:
Es entendida por el profesional que la usa,
Mantenida en una condicin segura
272. (3) La organizacin cuenta con un sistema que garantiza la

continuidad de los procesos en casos de contingencia, tales como dao del
equipo, fallas de luz, etc.
273. (4) La organizacin garantiza que existe una responsabilidad delegada a un grupo de profesionales y tcnicos*, por parte de la gerencia, para todos los aspectos de la g
El reporte de los eventos adversos asociados con el uso de la

tecnologa
La diseminacin de la informacin sobre seguridad del uso de la

tecnologa
La realizacin de entrenamientos en el uso de la tecnologa
La determinacin de los precios de compra y los costos asociados al

mantenimiento y gastos recurrentes
La coordinacin del inventario de equipos
274. (5) La poltica de compra o reposicin de tecnologa de la

organizacin debe incluir por lo menos:
Definicin del tiempo de vida til de la tecnologa
Garanta
Seguridad
Confiabilidad, incluyendo los problemas o fallas reportadas por otros

compradores
Soporte, incluyendo qu tipo de soporte y por cunto tiempo
Necesidades e intervalos de mantenimiento
275. (6) Existe una poltica organizacional para la puesta en

funcionamiento, monitorizacin y control de la tecnologa. Esto incluye,
entre otras cosas la necesidad de:
65
IPS HOSPITALARIA
Pruebas de seguridad antes de usar la tecnologa
Entrenamiento a los profesionales y tcnicos previo al uso

276. (7) Todas las tecnologas cuentan con pruebas de validacin previos
a su aceptacin dentro de la organizacin.
No importa si es comprado, donado o en leasing.
El chequeo debe ser realizado por personal entrenado

Se debe comprobar que viene completo
Se debe comprobar que se desempea segn el manual
277. (8) La organizacin debe garantizarle a los usuarios de la tecnologa:
Que esta tenga instrucciones impresas
Que el tamao de los manuales sea fcilmente manipulables
Que si son traducidos de otros idiomas sean coherentes
278. (9) La organizacin garantiza que dentro del proceso de

mantenimiento (sea interno o delegado a un tercero) se provee evidencia
que el personal a cargo cuenta con un entrenamiento formal para realizar
dichas actividades.
279. (10) Todas las tecnologas que son reparadas cuentan con un proceso
de descontaminacin previo a su uso (si la situacin lo amerita)
280. (11) La organizacin cuenta con una poltica de renovacin de

tecnologa. Esta puede estar basada, aunque no exclusivamente, en los
siguientes criterios
Cuando el costo de la reparacin es mayor que el beneficio
Existe una historia de poca confiabilidad
Est tcnicamente obsoleta
No existen repuestos
281. (12) La organizacin garantiza que existe un sistema de reporte de

eventos adversos asociados con el uso de la tecnologa. Lo anterior incluye
la definicin y el entrenamiento sobre cmo reportar. La historia de
eventos adversos son distribuidos a las personas apropiadas y las
recomendaciones son implementadas.
282. (13) Los profesionales que estn directamente utilizando la

tecnologa estn entrenados en la operacin segura de las mismas,
reconocen su malfuncionamiento y conocen cmo corregirlos o en su
defecto, conocen cmo reportarlo.
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
66
IPS HOSPITALARIA
mejoramiento de la calidad del proceso de atencin en salud.

este programa.



organizacin.
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables de

Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen***:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
67
IPS HOSPITALARIA
Accesibilidad >Oportunidad



modificaciones.


criterios de:
Alto riesgo.
Alto volumen.
Alto costo.


resultados.

estadstico.

estadstico.

metas propuestas.
68
IPS HOSPITALARIA



69
Anexo N 2. RUTA CRTICA: SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR
DESCRIPCIN DEL REQUISITO OPORTUNIDAD DE MEJORA (DEBILIDADES)

PROCESO
70
Anexo N 2. RUTA CRTICA: SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR
DESCRIPCIN DEL REQUISITO OPORTUNIDAD DE MEJORA (DEBILIDADES)

PROCESO
71
Anexo N 3. Matriz de Priorizacin
Calidad en el Servicio Atencin Calidez en
Factores Crticos de xito tratamiento Oportuno Personalizada la atencin
Seguridad Total
Proceso Oportunidad de Mejora (Debilidades)

1 2
Convencion: Alto impacto: 5 Medio Impacto: 2 Bajo impacto:1

Anexo N 3. PROCESOS PRIORIZADOS
Prioridad Proceso Oportunidad de Mejora (Debilidades)

Anexo N 3. PROCESOS PRIORIZADOS
Prioridad Proceso Oportunidad de Mejora (Debilidades)

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Anexo N 1.

RUTA CRTICA: FASE DE AUTOEVALUACIN CON BASE EN ESTANDARES DE ACREDITACION

1. ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE

1.1 ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO

DERECHOS DE LOS PACIENTES

1. (1) Existe una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes o

2. (2) La organizacin garantiza que el personal que labora en la misma ha

4. (4) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la

4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los

Priorizacin de los pacientes que deben atenderse.

5. (5) Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento.

5.1. La organizacin garantiza un proceso para proveer informacin al

Se provee informacin al paciente y su familia acerca de la organizacin, por lo

Informacin acerca de la organizacin:

Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atencin o

Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentacin[2].

Plan para asegurar sus pertenencias personales[3].

La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o

Derechos o servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de

5.3. Se obtiene consentimiento informado, si aplica en este momento[4].

6. (6) La organizacin cuenta con un proceso de evaluacin inicial de

6.1. La evaluacin del conocimiento, expectativas, necesidades de

Conocimiento del paciente acerca de su patologa.

Forma de tratamiento de su enfermedad.

Expectativas del paciente acerca del resultado de su tratamiento.

Est calificado para atender la patologa que est atendiendo.

Es rotado peridicamente de actividad

Es reentrenado peridicamente en las actividades especficas que sirve.

7. (7) La organizacin garantiza que est en capacidad de identificar,

7.1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede

7.2. La organizacin, una vez identificada la necesidad del aislamiento,

PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO

8. (8) Existe un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y

8.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados

8.2. La institucin tiene claramente definido el proceso de consecucin del

8.3. Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer

8.4. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide

Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos

Planeacin de partos de emergencia y cuidados del recin nacido[6].

Rehabilitacin segn necesidades fsicas, ocupacionales, de

Soporte nutricional especial.

Consejera y apoyo emocional al paciente y su familia, de acuerdo con

Apoyo espiritual / religioso[12].

Se verifica la identidad del paciente, la naturaleza y el sitio de la operacin propuesta[14].

Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar

La privacidad es respetada mientras el paciente se baa, se desnuda

La organizacin asegura que existe una poltica de confidencialidad

11. (11) El plan de tratamiento debe incluir las necesidades de cuidados y

Diseo del plan farmacolgico de tratamiento.

Todas las rdenes de farmacia son revisadas en esa dependencia

Mecanismos para proveer informacin al paciente o su familia sobre

Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar

12. (12) El proceso de planeacin del cuidado y tratamiento incluye la

12.1. La informacin de la planeacin y la investigacin diagnstica se

12.2. La planeacin de la investigacin diagnstica incluye[16].

Se cuenta con un sitio para referir las rdenes de necesidades

Las rdenes de exmenes de diagnstico van acompaadas de

Se instruye al paciente sobre la preparacin para la toma de los

Los resultados estn acompaados de una interpretacin, en letra

Se provee informacin a los pacientes y familiares sobre los

12.3 La organizacin garantiza un proceso donde se identifica y designa el

EJECUCIN DEL TRATAMIENTO

14. (14) Existen procesos desarrollados para la instauracin del