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DISCIPLINA DE HABILIDADES SEMIOLOGIA DO RECÉM-NASCIDO

1. Identificação:

- Nome (“RN de

- Pai: nome, idade, escolaridade, local de trabalho, hábitos (alcoolismo, tabagismo, drogas).

- Mãe: nome, idade, escolaridade, local de trabalho, hábitos (alcoolismo, tabagismo, drogas); estabilidade do relacionamento, endereço e telefone; consanguinidade; doenças, cirurgias e transfusões anteriores à gestação.

),

dia e hora do nascimento, sexo, cor.

2. Resumo da história obstétrica:

- Antecedente materno: número de gestações anteriores, evolução (incluindo aborto e natimortos), tipo de

parto, internações anteriores e diagnósticos. Tempo de aleitamento dos filhos anteriores, idade atual dos

filhos.

- Gestação atual: pré-natal (época do início, número de consultas e local), data da última menstruação e tempo de amenorréia, idade gestacional aferida por exame ultrassonográfico e a idade gestacional de quando o exame foi realizado. Alterações no exame de ultrassom. Exames sorológicos (tipo de reação, título e data). Moléstias febris, hipertensão, diabetes, intervenções cirúrgicas, procedimentos, medicações. Tipo sanguíneo e Coombs indireto. Uso de corticosteróide antenatal se parto pré-termo.

3. Dados do parto:

- Apresentação (cefálica, pélvica), tipo de parto, sua indicação. Tempo de rotura das membranas amnióticas, características do líquido amniótico. Uso de analgesia (drogas, doses, tempo de aplicação). Características da placenta, condições do cordão, número de vasos sanguíneos.

4. Condições de nascimento:

- Horário, sexo, gemelaridade, peso, comprimento, perímetro craniano e torácico, condições de nascimento e momento de ligadura do cordão. Índice de Apgar (1º e 5º minutos), eventuais manobras (aspiração das vias aéreas superiores, inalação O 2 , ventilação com pressão positiva, intubação traqueal e drogas).

5. Evolução do RN até o momento da avaliação:

- Idade (em horas). Peso atual, perda ou ganho ponderal em relação ao nascimento (%).

- Tipo sanguíneo do RN, Coombs direto. Evacuação, micção e vômito. Evolução de temperatura e sinais

vitais. Alimentação: seio materno, complemento (sonda, copinho), água: horário de início, quantidade, aceitação. Intercorrências clínicas.

6. Exame físico geral:

atividade,

movimentação, postura (simétrica e fletida ou assimétrica), alteração da frequência respiratória ou sinais de angústia respiratória.

- Estado

geral:

aspecto

geral,

fácies,

choro

(forte

ou

fraco),

estado

de

hidratação,

- Pele: cor (rosada, pletora, palidez, impregnada de mecônio), cianose (central, acrocianose), umidade,

textura, descamação, milium sebáceo, lanugo, vérnix caseoso, mancha mongólica, máculas vasculares,

equimoses, petéquias, hemangioma, eritema tóxico, impetigo, icterícia (intensidade e distribuição) etc.

- Subcutâneo: quantidade, distribuição, turgor, edemas.

- Gânglios: cadeias cervicais, occiptais, submandibulares, axilares e inguinais. Número, tamanho,

consistência, mobilidade e sinais inflamatórios.

- Mucosas: cor, umidade, lesões.

- Musculatura: tônus, trofismo.

- Esqueleto e articulações: deformidades, mobilidade, dor à palpação, agenesia, fratura, paralisia.

Polidactilia, sindactilia, aracnodactilia, clinodactilia. Prega palmar. Integridade das clavículas, manobra de Ortolani, palpação da coluna vertebral e manifestações de disrafismo oculto. Pé torto (posicional, congênito).

7. Exame Físico Especial:

- Crânio: forma, simetria, suturas (acavalgadas, justapostas, separadas; quantos milímetros), fontanelas

bregmática e lambdóide (tamanho, tensão, abaulamentos ou depressões, pulsações, medida). Presença de bossa serossanguínea, céfalo-hematoma, craniotabes. Perímetro craniano.

- Olhos: pálpebras (edema, mobilidade; fenda transversal ou oblíqua), presença de sombrancelhas, cílios,

epicanto, estrabismo, nistagmo; exoftalmia, microftalmia, mobilidade do globo ocular. Conjuntivas e escleróticas (cor, lesões), dacrioestenose. Alterações de córnea ou cristalino. Reflexo vermelho. Pupilas (simetria, reatividade, midríase, miose). -Ouvidos: pavilhão auricular (forma, consistência, implantação). Presença de conduto auditivo externo. Fístulas e apêndices.

- Nariz: deformidades, permeabilidade das narinas, secreções. Batimento de asas.

- Cavidade oral: mucosa, saliva, lesões, pérolas de Epstein, forma do palato e integridade, gengiva,

língua, tamanho da mandíbula.

- Pescoço: prega cutânea, anomalias (fístulas, cistos), palpação do esternocleidomastóideo e da tireóide.

- Tórax: inspeção (forma, deformidades), mamilos e palpação glândulas mamárias. Perímetro torácico.

-- Ap. respiratório: expansão da caixa torácica, retrações, abaulamentos. Palpação, percussão, ausculta. Frequência respiratória. -- Ap. cardiocirculatório: ictus cordis (inspeção, palpação), frêmito, ausculta (bulhas, ritmo, frequência cardíaca, sopros). Pulsos periféricos (femural, radial). Pressão arterial.

- Abdome: inspeção (forma, abaulamentos, depressões, peristaltismo, defeitos da parede, condições do

coto umbilical); percussão; palpação superficial e profunda (tensão, massas anormais localização, forma, tamanho, mobilidade, consistência e superfície); ausculta. --Fígado: hepatimetria, palpação, características de consistência, superfície e borda. --Baço: percussão, palpação e consistência.

- Ap. geniturinário: palpação do canal inguinal.

--Masculino: bolsa escrotal, palpação dos testículos (sensibilidade, tamanho, consistência, criptorquidia, hidrocele); tamanho do pênis, rafe, implantação da uretra, prepúcio e glande. --Feminino: grandes lábios, pequenos lábios, aderências, clitóris, hímen (perfuração himenal), secreções.

- Ânus: permeabilidade, implantação, anomalias anorretais.

- Sistema Nervoso: estado de alerta, movimentação.

--Reflexos (presença e simetria): sucção, voracidade, preensão palmoplantar, marcha reflexa, fuga à asfixia, cutâneo-plantar, apoio plantar, Moro, Magnus-De-Kleijin, olhos de boneca, Babkin, reflexos tendinosos.

Impressão Diagnóstica: