FICHA DE IDENTIFICACION

ID: ___________________________

INFORMACION IMPORTANTE: Debe ser llenada con letra imprenta y con lapicero oscuro

1. DATOS PERSONALES: (Coloque los apellidos y nombres tal como figura en

el DNI o carn de extranjera)

AP. PATERNO:_____________________

MATERNO:______________________ PEGAR
FOTO

NOMBRES: _______________________________________________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

DEPARTAMENTO PROVINCIA PAIS FECHA NACIMIENTO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: (DNI/CARN DE EXTRANJERIA).N

SEXO
_______________________________________________ F M
2. DIRECCION:
2
-
Av/Jr/Calle:________________________________________________________N________Mz_______Lt_____

___________________________________________________________________________________________
URB./LOCALIDAD:
____________________________________DISTRITO:_____________________________________

PROVINCIA:________________________________________DEPARTAMENTO:_________________________

__________________________________________________________________________________________

CORREO FIJO CELULAR

ELECTRNICO____________________________ TELEFONO:

3. DATOS
3 ACADEMICOS:
.
-
CENTRO DE FORMACION
PROFESIONAL:______________________________________________________________

PROGRAMA
________________________________________________________________________________________

CARRERA
________________________________________________________________________________________
4. DATOS
4 DEL APODERADO: Declaro, para los fines consiguientes, que mi apoderado ante SENATI es:
.
- PATERNO:________________________________ AP. MATERNO_____________________________
AP.

NOMBRES:
_____________________________________________________________ PARENTESCO: _____________

DNI o CARN DE EXTRANJERIA).N _______________

CORREO TELEFONO:
ELECTRNICO_______________________________
FIJO CELULAR

5. CONSTANCIA
5 DE CONOCIMIENTO SOBRE LA LEY 29947
.
Declaro tener conocimiento que de acuerdo a la Ley N 29947 (Ley de proteccin a la economa
-
familiar respecto del pago de pensiones en institutos, escuelas superiores, universidades y escuelas de posgrado
pblicos y privados), los alumnos con deuda no podrn ser matriculados en el presente periodo, as mismo si
durante o al finalizar el periodo lectivo se encuentra con deuda no podr otorgrsele ningn documento de
certificacin o constancia, lo mismo es de conocimiento de mi apoderado ante el SENATI.

6. DECLARACION
6 JURADA PROGRAMA DE APRENDIZAJE DUAL
.
Declaro conocer las normas que rigen el proceso de matrcula y me comprometo a presentar el Contrato de
-
Aprendizaje Dual o Convenio de Colaboracin Mutua SENATI - EMPRESA que se requiere para la matrcula. Este
documento ser presentado dentro de los 10 das tiles del inicio de clases a ms tardar.

Siendo requisito el Contrato de Aprendizaje o el Convenio de Colaboracin Mutua SENATI_EMPRESA en la

etapa de la Formacin Especfica del Programa aceptar sin reclamo alguno mi retiro en caso de no contar con el
referido requisito.

7. DECLARACION
6 JURADA DE VERACIDAD DE INFORMACION
.
-
Declaro que la informacin y documentos que proporciono al SENATI son veraces y legtimos, la institucin se
reserva el derecho de anular la matrcula de constatarse que los mismos no corresponden a la realidad y
asimismo me comprometo a respetar el Reglamento de Estudiante del SENATI.
8 AUTORIZACIN DE REGISTRO Y PROTECCIN DE DATOS PERSONALES
Declaro que he ledo y acepto las condiciones siguientes:

De conformidad con lo establecido en la Ley N 29733, Ley de Proteccin de Datos Personales, y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N 003-2013-JUS, mediante el presente documento, otorgo mi consentimiento
libre, previo, informado, expreso e inequvoco para que mis datos personales y datos sensibles o no, puedan ser
tratados por el Servicio Nacional de Adiestramiento en Trabajo Industrial (en adelante el SENATI), esto es, para
la recopilacin, registro, almacenamiento, conservacin, utilizacin, transferencia nacional e internacional y/o para
que reciban cualquier otra forma de procesamiento por parte del SENATI. Dichos datos sern incluidos en el
Banco de Datos Personales Alumnos y Banco de Datos Personales Egresados, ambos de titularidad del
SENATI, con la finalidad de brindar informacin, ofrecer sus productos y servicios para fines comerciales que
puedan ser de su inters, para la gestin acadmica y financiera del producto o servicio contratado, a efectos de
dar cumplimiento a las obligaciones contradas; as como el envo de informacin de los resultados del
rendimiento acadmico a solicitud de sus tutores, apoderado y/o patrocinadores; para la participacin en
pasantas, becas y concursos u otras actividades educativas relacionadas con el producto o servicio contratado;
as mismo para la elaboracin de materiales de publicidad, materiales didcticos e instructivos.

El SENATI garantiza que los datos personales sern tratados de forma estrictamente confidencial y respetando
las medidas de seguridad dispuestas en la Ley N 29733, Ley de Proteccin de Datos Personales y su
Reglamento, aprobado por Decreto Supremo No. 003- 2013-JUS.

Se informa al titular de los datos personales que puede revocar la presente autorizacin, para el tratamiento de
sus datos personales, en cualquier momento, de conformidad con lo previsto en la Ley. Para ejercer este
derecho, o cualquier otro previsto en la norma, el titular de datos personales podr presentar su solicitud en la
Direccin Zonal correspondiente. Para mayor informacin consultar el siguiente enlace:
http://www.senati.edu.pe/web/cobertura-nacional/sedes

FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL PADRE O APODERADO

LUGAR _____________________ , FECHA _______/_______/______