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  • Amputacion de Miembros Inferiores

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    amputacion de miembros inferiores

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    CAPITULO Peter G, Camesale Amputaciones de a piema (rabies), 5 nbras no isquémicos, 376 Miombrosisquimicos, S77 Las amputaciones del membro inferior suponcn el 85% de todas las realizadas ela actualidad. EL mun de anpat 138 press eben asumir las funciones de carina y de apoyo fn carga de la extremidad amptada. Burgess ha sfialado en varias asiones que se debe crea un marin fuerte y dimen ue funcione como un motor y un draano sensitive, St eon Septo de un marion que fancione como un organo similar un pie, con la prétesis como «zapato» de ese apie», es emacio- ante desafiant ‘as protesis de contacto total modemas se pueden colocar de forma sitisfacteria sobre un muse de amptacin de a ex- twemidad inferior bien consti y sano, Yo que en generl de= termina una fancién excelent El éxito de Ia rehabiiacin despas de Ia amputaciin ests diectamenterelacionido con cl nivel de perdi del miei, Sequin To regisrado en numerosos ariclos. Al menos el 90% de Tos pacientes con amptaciones por dchajo dela rola wa rn sa presi con éxito, en contrast cone) 28% 0 menos de aquellos con emputaciones por encima de la radia. Aungue vatos fectores son responsables de esta importante diferencia, el mis importante es el marcadoincrensento de la enersiare- aqverida para deambular con una prétesis por encima. Si se Quicre conseguir una rchabilitaciin satisfacora, es deseable realizar as amputaciones del miembeo inferior al ive) mis dis tal posible Debido a que la enfermedad vascular perifériea, con o sin diabetes, sla principal eas de ampataciones del micmbro in- ferioe (alrededor del 85% de los pacientes), ese ese factor mas impocante para determinar con precisin el nivel mas bajo en el que una ampuiaién ser viable. En el pasado, esto se hacfa ‘mediante una valoracisn clinica de a vasenlarzaciontislar en ‘l moiento de lacrugia, Recientemente,e juci enio se he visto refrzaco con varios mézodos preoperatarios, de los que cl mcjores Ia medicigntranscutdnea dela presién de oxiaeno Esta técnica es muy precst, de ampli disposieién, fics de realizar en la cabecera de la cama y rentable. El valor de esi Dmicba pued>incrementarse de forma considerable coraparan {ho el valor obtnido cuando ol pacent inal oo oxigeno, Un valor mayor despuds de la ialacion de oxigeno es signo de tne buen perfsign sul local ie valor no sume, 210 inden un eseaio potenciel de curacén. No obstane, ninguna 5 esarticulacdn de la rd, 79 Amputiciones del musto (por encima de la rodilla 0 transfemora), 382 Amputaciones de la extremidad inferior Miembros no isqdémives. $83 Milemivos isquemicos, Sd prucha preoperatoria es capaz de aportar una mndicaci6n abso- uta de si la herida eurari © no a un nivel determinado det imiembro, Mais bien, eslas exploraciones hsbrin de correlacio- rnarse con las observaciones elinicas y quirirgicas. Amputaciones de! pie y del tobillo ‘Las amputaciones del pie y del tobillo se exponen en el capiti- to 10. Amputaciones de la pierna (transtibiales) “Tras los urticulos de Burgess y otras autores que han realizado samputaciones por debajo de Ii rodilla con éxito en mas det 854% de sus pacientes con enfermedad vascular periférica, este pro- ccedimiento se ha convertido en la amputacion mas frecuente. ara conseguir una bucna rehabilitaciéa en un paciente que suffe una amputacién de la extremidad inferior, es may impor tnte tratar de conservar la articulacién de ta rodilla, Aunque ‘existe muchas variaciones en las téenicas, todos los procedt. rmientos se pueden dividie bisicamente en aquellos para micm- dos tGenicas generales varian en principio en la construccign del eolgajo cutineo y en las técnicas de estabilizaciGn del miscu- lo. Bi Jos miembros no isquémicos, se moldean colgajos cuts ‘ne08 de fa misma Tongitud y se usan con frecucneia téonicas de muscular como la miodesis @ tensisn y 12 mio pblastia. En la miodesis a tensién se suturan al hueso grupos ‘mosculares cortados transversalmente bajo una tensidn fisiol6- ica; en la mioplastia, el masculo se sutura al tejido blando, ‘como grupos musculares opuesins ola fascia. En muchos casos se realiza un cierre miopldstico, pero numerosos autores ée- fienden el uso de la miodesis ex personas jévenes aetivas, por {a estabilizacién firme que proporciona. En los miembros is quémicos ests conmaindicada ta miodesis @ tensién porque puede comprometer nis aii. un riego sanguine ya minitno. ‘Ademds, para los miembros isquémicos se recomiends un gran 3875 ‘colgajo migeuténeo posterior y un colgajo anterior corto in: cluso ausente, porque el riega sanguineo es menos abundante en la tegién anterior y anterolateral que en la resign posterior de Ia piema, En muchos centros escandinavos se preficren col- ‘gajos sagitales mediales y laterales iguales, en especial en pa- cientes diabéticos, ‘+ MIEMBROS NO ISQUEMICOS EI nivel ideal de amputacign por debajo de la rodillaes la unin imuseulotendinosa del misculo gastrocnemio. La parte de I ppiema que esti por debajo de este nivel, ¢s decir, el tercio dis- tal de la piema, noes satisfactoria porque los tejidos estan poco ‘vaseularizados y la cubierta de 1ejdo blando es escasa. En esta parte, incluso muores que cicattizan bien al principio pueden abrise después por e} uso de la protesis y los eambios fisiol6- sicos del envejecimiento, En o] adulto, Is longitud de hues ideal para un murién de amputacién por debajo de la rodilla es -17,5 em dependiendo dle Ta altura del cverpo. Una forma prictica y revonable de seleccionar el nivel de seccion del hhueso es dejar 2,5 cm de huese por cala 30-¢m de altura. En ge- neral el mejor aivel es de unos £5 em desde la superficie arti- cular medial de la tibia. Un morign de menos de 12.5 em es ‘menos eficaz. Los muinones de menos de 5 em de longitud no ‘on tan Funcionales come los mutiones por debajo de ka rodilla. En un mansn muy corta de 8,8 er 0 menos, se recomienda que se exlirpe todo el pevoné junto con parte de fa masa muscular para que el musién pueda ajustarse con mas facilidad en la pré lesis. No obstante muchos proiésicos creen que es mejor con- servar la cabeza del peroné, porque entonces los modernos &- feajes de contacto total pueden tener un mejor agare en el muiién corto. Puede considerarse 1x seceisn transversal de los rendones de fas msculos de Ta parte posterior del muslo para dejar que un mauiién may corto profundice en el interior del en: ccaje. Aunque cl procedimiento tiene la desventaja de debilitar la flexidn de la rodilla, esto no es un problema serio y no se ha informade de la presencia de hiperextensisn de la rola Las ampataciones en extremiidades no isquémieas se reali- an por twmores, tratimatismos, infeceiones o anomalfas con: énilas. En cada un de ella, la enfermedad subyacente dicta ri el nivel de Ia amputacién y el tipo de colgajo cutinco. Las {éenieas de microeitugia han permitido conservar los muones transiibiales gracias al uso- de colgajos Iibres a distancia 0 de colgajos «de repuestor de la extremidad amputada. A conti- rnuacion se realiza la descripeién de Ia téenica clisica de ampu- tacién ranstibial utilizando colgajos anterior y posterior del ‘mismo tamati. TECNICA 11-1 Cotogue al paciente sobre Ia mesa del quir6fano en deetibito ¥y use un manguito neumdtico part la hemostasia. Comen- ‘zando por encima de la linea articular anteromedial, mid la Tongitud de huesa deseada y marque el nivet sobre ls exesta tibial con rotulador de piel. Forme los colgajos anterior y posterior iguales; la Jongitud de cada colgajo debe ser igual 4 la mitad del ditmetra anteroposterior de Iz pierna en el nivel prevista Ue seccign del hueso. Comience la incision sn- terior por la parte medial o lateral al nivel propuesto de see- in del hueso y girela deveribiendo una convenidad licia abajo hasta el nivel determinado previamente, y después tucia arriba hasta una posicién similar en el lado opuesto de Ia lem Cuando eruce la ersta bial, profundice fa inci _ sion y marque el periosto con un core para establever una ‘referencia, Comience Is incision posterior en el mismo punto ‘que la anterior y ligvela también primero deseribiendo una convexidad hacia abajo y yhacia arriba como en la in- cision anterior (fie. 11-1, i, beni isin postri ‘través de la fascia profunca, pero no separe a piel ola ia profunda del méseulo que est debajo. Levante como aa {inica capa junto al Colgajo anterior, Ia fascia profunda ye! periostio sobre la superficie anteromedat de la tibia, Conti- fe Ta dseceiGn hacia aria hasta ef nivel de seecion de fhueso prevista, El colgajo anterior no puede usarse para ‘medir el nivel de la seecidn de hueso prevista porque se co#- trae, En su lugar use Ja marca ya hecha en el periosto tibial para medir le longitud del colzajo original y entonees resta~ blecer el nivel de Ja soecion del hueso. Marque el hueso en éste punto con una sierra. Iniroduzca una pinza de hemosta- sia curva en el plano de divisidn natural dela cara lateral de la tibia, do manera que su punta siga Iu membrana interisea ¥ pase sobre la cara unterior del prone para emerger detan- te del misculo peronen corto. Identifique y aisle el nervio peronco superficial en ol espacio existente entre ol misculo ‘extensor largo de los dedos y el peroneo corto, tire de €l y ‘eételo alto para que se retraiga bien por encima del extremo ‘det munén, Core los misculos ei el compartimento anterior de la pierna 046 cm distal al nivel de la seceidn del hueso de forma que se retraigan hasta el extremo del hueso, Mientras corta estos musculos, tenga especial euidado en identifica y proteger los vascs tibiales anteriores y el nervio peroneo profundo, Aisle estas estructuras y ligue y seccione tox ‘yas0s justo por encima del nivel deseado de seccién del Ihueso (ig. 11-1, 8). "Tire suavemente del nervio y sevciéne- Jo alto para que se reiraige bastante proximal a la termina Cin de) mui, Antes de seccionar Ta tibia, bisele su cesta om tna sierra: eomience 1,9 m proximal al nivel de sseeiGn del hueso y c6rtela oblicuamente hacia abajo hasta erizar este nivel 0.5.em por delante deta cavidad medulie. Despucs seccione la fbia con un corte transversal el peroné 1,2.cm ‘porencima. Sujete sus segmentos distal con tmas pinzas de Ihueso para que se pueda tirar de ellos hacia delante y abajo para exponer la mast muscular posterior, Seccione los mnls- ‘culos en ef compartimento posterior profundo 0,6 em distal al nivel de secon del hueso para que se retraigan hasta este nivel. Esto expone los vasos tibial posterior y peronco y el ntervio tibial posterior situacos entre el grupo muscular as- torséleo. Haga una ligadura doble y sevcione los vasos, y corte el nervio para jue su extremo se retmaiga bien por en” ‘ima dal extromo de hneso, Con un bisturi grande de ampu- facion bisele fa masa muscular gusttocsélea para que 3° forme un colgajo miofascial eon sufieiente longitud para ex- tenderse através del extrem de la tibia hasta ta fascia ante- rior (fig. 11-1, C). Redondee de fornia suave el extremo de lu tibia y el peroné eon ana Hina de hueso y lave la herida para quitar todo el polvo 6sc0. Desinfle el manguito y pince ¥ lizue 0 electrocoagule todos los puntos sangrantes. Lleve & colgijo det anisculo. gastroesdleo sobre los extremos: {seos y suelo a a fascia profuanda y al periastio en a cara anterior (ifg. 11-1, D). Coloque wm tubo plistico de drenaje Aspitativo profundo en cl colgajo muscular y ta fascia, y si CAPITULO 11+ anpuscone deacons ner ZEB desea el apoyo en carga, s6lo es necesario un vendaje rigido {que consiste en una eseayola almohadillada de manera adecua dda que se extiende hasta la ingle y se sujeta con seguridad me- diante un moldeado compresivo de la escayels en el area su- ‘praconilfea o por un eintursn o una banda de sujecién o ambos. Si se persigue una deambulaci6n con apoyo en carga, se debe "usar una escayola protésica hecha por tin protésico cualiicado. Después, el tratamiento postopersorio es similar al descrito para las amputaciones por encima de a rodila (pig. 583). ——<$ $< Amputaciones del muslo (por encima de la rodilla o transfemoral) La amputacién a través de] muslo es !a segunda en frecuencia s6lo tas las amputaciones por debajo de fa rodilla, Es muy im- portante que dentro ce los limites mencionades aqui, ¢l marion Tonga la mayer longitu posible para abiener un brazo de pee lanea fuerte que controle la protesis, ya que en este. proce rmiento se extirpa Ja rocilla del paciente. La articulacin d ta rodilla de friccién constante convencional usada en muchas CAP{TULo prétesis por encima de la rodilla se extiende 9-10 em por deba- j0 del extremo del encaje protésico. y et hueso debe amputarse ‘a esta distancia de la rodilla para dejar sitio a la anticulaci6a, ‘Cuando el nivel de amputacign es mas distal que el seRalado. La arciculaci6n de Ie prétesis serd mas distal que la rodilla de [a.ex- tremidad opuesta: esto no es estéticamente deseable y se nota sobre fede cuando el paciente esté septada. Los mullones de amputacin en Tos que el nivel de seccién del hueso es menor de $ cm distal al wocdnter menor funcionan y se ajustan a las prstesis igual que las desarticulaciones de la cadera in los miembros no isquémicos, es importante la estabiliza cin muscular mediante miodesis o mioplastia cuando se eons teuye un mufion de amputaciGn fuerte y firme. Gottschalk re- salié que cuando no se realiza una miodesis del aductor mayor Ja mayoria de las amputaciones tansfemorales acaban peedien- do al menos e! 70% de su fuerza de aduceién. Lx mayoris de las amputaciones. incluso por encima de larodilla, se hacen por problemas isquémicos y no se debe intentar la miodesis pasa 00 omprometer mas adelame cl Timitado suministro vascular. No obstante, la estabilizacion muscular por mioplastia es deseable 1 los miembros isquémicos para evitar el desplazareiento 2n- Terolateral del extremo dle hueso seccinnada, que se produce con frecuencia después de la realizacion de las técnicas con- vencionales antiguas. + MIEMBROS NO ISQUEMICOS TECNICA 11-6 Coioque al paciente en decittito supino en ta mesa de opera- ciones yrealice la cua con un manguito de isquemia. Co- ‘menzando en posicién proximal al nivel de seecion del hues previsto, forme los colgajos cutinces. anterior y posterior iguales. La longitud de cada eolgajo debe ser al menos la ritad del difmetro anteroposterior del masto en este nivel. Para las amputaciones a un nivel més alto se prefieren siem pre eolgajos alipicos, Forme el colgajo anterior con una inci- sign que comience en el punto medio de ta cara lateral del ‘musio al nivel previsto de seccin del hueso. La incision des- erie una curva suave en direccién distal y lateral, cruz la ‘aa anterior del muslo al nivel determinado como se sefala auriba, y después se incurva en deccién proximal pura ac bar en Ta eara lateral del muso, opuesta al punto de ig, 11-6, ), Forme el colgajo posterior de manera similar Profundice las incistones outineas a través del jd subou- tinco y a fascia profunda, y levante los colzajos en direccion proximal hasta el nivel de secein det hueso. Entonces, corte el misculo cuskriceps y su fascia 4 lo largo de la Mines de 1a incisin anterior y Jevdntelo proxitnal al nivel previsto de seccin del hueso como un coleajo miofascial, Wdentifique, ligue y cone de fori individeal la arteria y vena femoral en canal fernoral en la cara medial del must, & nivel de la seecién del hueso. Seecione el periostio del fémmur en toda su cireunferencia y corte el hueso con wna sierra, inmediata- ‘mente distal a Ia secci6n do! periostio, Después, lise fos bor= des det hueso yallane la cara anterolateral del fémur con una Jima para hueso afilada para reducir las presiones entre of thueso y 1s tejidos blandos, Identifique el nervo citico justo nolo justo por dehajo dela ligadura. Entonces, corte de forma transversal los misctlos posterioes de form que sus extre~ 11 ¢ Amputaciones de la extremidad inferior _mos se retraiga hasta el nivel deta seccn del hueso, y ex- tirpe la pioma (fig. 11-6, B). Aisle y seccione todos los ner- ‘ios cuténeos para que sus extremos seccionados se retraigan en direccin proxinial al exttemo del muiién, Lene la herida con sur fisioldgien para quitar todo el palvo de hueso. A ‘uavés de vari orficios pequerosperforados justo por enci- ra del extremo del femur, insert Tos miisculos aductores y Jos de la ezi6n posterior del muste af hueso com suturas re- absorbibles 6 no reabsontibles (fig. 11-6, C). Los mtsculos dlebon insertarse con ima texsion lige. Ea este momento, aloe el manguito de Ssquetnia y haga un hemostasia meti- ‘culosa. Despus, lleve el aelantal del cuidricepns sobre el ‘extremo del hues suture su fascia a ta fascia posterior det slo evortanlo cualquier musculo 0 fascia en exceso para ppermitir una aproximacin cémoda y Timpia. lserte tubos Dldsticos para el drenaje por aspiraci6n bajo el colzajo mus- cular y la Tascia profs, y sdquelos afuera a través de ta cara lateral del musio £0-12:5 cm por encima del extremo del ‘muit6n. Aproxime los bordes de la piel con puntos sucios de material no reabsorbible (ig. 1-6, D). TECNICA 11-7 (Gottschalk) Cologue al paciente en posicién supina con un elevador bajo Ja nalga del fado afecto. Conforme el colgajo de forma que quede un colgajo medial largo en el plano sagitat siempre que sa posible, Desinserte el cusriceps justo por cneima de In rotula, conservando parte del tendén, Separe el vaste medial det tabique intermuscular. Desinserte el aductor ‘mayor dl tubsreulo del aductor y desplécelo en sermido me- «al para exponer el fur. Mdentifique y Tigue los vasos fe- morales en el canal de Hunter. Corte el gracilis, satorio, -semimemibranoso y semitendinoso 2,5 a 5 cm por debajo del nivel calculado para la osteotomia, Corte el fémur 12.em por encima de la artculacidn de la rodilla, Haga unas perforacio- ‘nes en la cara lateral, anterior y posterior del femur,» 1.5 em Gel final, Manienga el fmur en adaccidn maxima y suture ef aductor mayor a su cara feral utiizando tas perforacio- nes realizadas (fig. 11-7). Asimismo, cologue fas suturasan- terior y posterior para eviar su destizamiemto cia ards. 0 adelante, Suture el cuddriceps.a la parte posterior del férmur pasdndolo por encima del aductor mayor, mientras mantiene Ia cadera en extensi6n. Suture el resto de los miisculos pos- teriores ala cara posterior del aductor mayor. Cieme la fas- «ia y la piel. Coloque unos vendajes blandos. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. El vendaie inicial més simple para las amputaciones por cncima de la rodilla es segu samente el vendaje blando convencional. Después de que sea evidente la curacién de Ia herida, se deberia cambiar por un ‘vendaje rigido afladiéndote un piléa con un pie prorsico, en es- pecial en los pacientes fuertes, conscientes y giles. En los ado lescentes 0 pacientes jvenes, sucle estar indicada Ia adupta- ion inmediata © precez de una prétesis pastoperatori. la cual ddobe estar realizada por un protésice eualificedo, 1a deambue Jacion con esta prétesis temporal se inivia con la rocilla blo ‘queda. Después de que se haya conseguide un buen conteol de Ja pritesis, se puede desbloquear la rodilla y permitir ia deam- bulacién con libertad de movimientas. E} tratamiento postope- PARTE FY ¢ Amputaclones Fig. 1-6 Amput través de oificin porforndes en el hveso. DB, Amputacin termina ratorio es por tanto parecido al de las amputaciones transtibia- les (pig, $79) MIEMBROS ISQUEMICOS TECNICA 11-8 Coloque al pacients en decibito suping en la mesa de quir6= fano y no use et munguito de Isquemia, Forme Ios colgajos cutneos anterior y posterior iavales comenzando en posi- cin proximal a nivel proviso de seccin de hes. Ls fon- situd de eda colgajo debe ser all menos la mitad del ime tro anteroposterior del muslo a este nivel. Profundie ls incisions a través do tejido subcutneo y la foscia profun- diay levante ceolgajo posterior hasta el nivel de seccid det hhueso, No levante ol colzajo anterior: en su lugar, seccione el cuddricepsy su faseiaa lo Targo dela linea de incision ex ténea anterior y levante el muisculo la fascia y la piel que To recubren como un eolaajo miocutanes hist el nivel previ rode seein csc, Tenge, ig ysesione por separa: vs del tteio medio del musi. A, Incisién y vel Ose, BB, Colgajo miofascil formada por el mizeulo cudsticeps y la fascia. C, Mascufox aguctoresy misculos de la repiin posterior del musto unidos al extrem dl fur & slo la artery vend femoral en el eanal femoral, Corte el pe- ‘ostio del fEmur en toda su circunferencia y seccione el Lime stavemente fs exremos del hues yallane a eara an terolateral del fémur para reducir las presiones entre el hueso y los tejidos blandos que lo recubren. Identifique des- pués el nervio ciatico, liguelo proximal al extremo de} hueso * 'y GGrtelo limpiamente justo por debajo de la ligadura. Des- pues seccione los miscutos posterioes de forma que sus ex- fremos se retrain has el nivel de seceién de Nueso y > fie Ia piema, Identfiqes y scccione todos fos nervins cutineos de forma que sus extremos seccionados se rerai- fn bastante roximales al extrcno del mufén, Lave bien la horida para climinar todo el polva 6s20 y pinee y figue © clectrocoayule todos {0s puntos sangrantes. Despucs, eve ‘el colgajo miocutinco anterior sobre el extremo, del hueso y_ Subir si capa profunda fascial a esc profunda posterior el muslo, Coloque tubospltis par el drenae por asp ravi debajo de los miseilosy sguelos tae de la cara CAeITELO Fig. 11.7 Insecidn de aduetor mayor ala cara later dt fémur.(Re- provducida de GotschaltF: Transfemoral amputations. Ds Bowker JH, Michal JW, eds: Atlas of limb prosthetics: surpial, prosthetic and rehabilitation principles, 24ed., St. Louis, 1992, Mosby) lateral del musto, Aproxim tos bordes de la piel con puntos sucltoy de sutra no seabsorbibles. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Fin un pacieme isquémice anciano 0 en un paciente debilitado de cualquier edad, e} vend jf inicial mis simple es el yencdaje convencinnal blande por en- cima de tarodilla. En un paciente digi, despicrto y fuerte, es de- seable cambiarlo por un vendaje rigida con piléa y un pic protésico después de que las heridas hayan cicatrizado. Ls eolo- exeién en el postoperatario inmediato o inicial de una prétesis

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