RESUMO DE ORTOPEDIA

DOENAS HEMATOLGICAS ............................................................................................................10

DOENAS COM FALHA NA MEDULA SSEA ..............................................................................................10
Anemia de Fanconi ..............................................................................................................................10
Trombocitopenia com o rdio ausente ................................................................................................10
Schwachman Diamond .......................................................................................................................11
Hipoplasia de cabelo e cartilagem ......................................................................................................11
DOENAS DOS ERITRCITOS ....................................................................................................................11
Anemia Falciforme ..............................................................................................................................11
Talassemia ........................................................................................................................................... 12
Anemia ferropriva................................................................................................................................12
DOENAS DO SISTEMA MONOCTICO-FAGOCITRIO ................................................................................. 12
Doena de Gaucher ............................................................................................................................. 12
DOENAS DA HEMOSTASIA ......................................................................................................................13
Hemofilia ............................................................................................................................................. 13
Doena de Von Willebrand ..................................................................................................................15
TROMBOFILIAS ......................................................................................................................................... 15
Prpura de Henoch-Schnlein ............................................................................................................15
DISFUNO DE NEUTRFILOS E LINFCITOS ........................................................................................... 15
Granulomatose crnica ....................................................................................................................... 15
Agamaglobulinemia ligada ao X ......................................................................................................... 15
HIV ......................................................................................................................................................16
LEUCEMIA AGUDA ................................................................................................................................... 16
DISTRBIOS ENDCRINOS E METABLICOS ..............................................................................16
FISIOLOGIA SSEA....................................................................................................................................16
RAQUITISMO ............................................................................................................................................17
Falta de clcio ..................................................................................................................................... 18
Falta de fosfato ....................................................................................................................................19
Falta de fosfatase alcalina (hipofosfatsia) ........................................................................................19
Outros tipos de raquitismo ..................................................................................................................20
DOENAS DA PARATIREIDE ....................................................................................................................20
Hiperparatireoidismo ..........................................................................................................................20
Hipoparatireoidismo idioptico ..........................................................................................................20
Pseudohipoparatiroidismo ..................................................................................................................20
Osteodistrofia hereditria de Albright ................................................................................................21
Hipercalcemia ..................................................................................................................................... 21
Hipercalcemia idioptica na infncia: ............................................................................................... 21
HIPERTIREOIDISMO................................................................................................................................... 21
HIPOTIREOIDISMO ....................................................................................................................................21
DEFICINCIA DE GH E HIPOPITUITARISMO............................................................................................... 22
Nanismo pituitrio............................................................................................................................... 22
Gigantismo ..........................................................................................................................................22
ANORMALIDADES GONADAIS ................................................................................................................... 22
ANORMALIDADES RELACIONADAS A DROGAS ......................................................................................... 23
Glicocorticoesterides......................................................................................................................... 23
Anticonvulsivantes ............................................................................................................................... 23
PAGET ......................................................................................................................................................23
DISPLASIA FIBROSA ..................................................................................................................................23
DISTRBIOS DA FASE ORGNICA DA MINERALIZAO ......................................................... 23
OSTEOGENESIS IMPERFECTA ....................................................................................................................24
OSTEOPOROSE IDIOPTICA JUVENIL ........................................................................................................25
OSTEOPETROSE ........................................................................................................................................25
PICNODISOSTOSE ..................................................................................................................................... 26
REAO PERIOSTAL ................................................................................................................................. 26
Doena de Caffey (Hiperostose infantil cortical)................................................................................26
Hipervitaminose A ............................................................................................................................... 26
Escorbuto............................................................................................................................................. 26
SNDROMES DE IMPORTNCIA ORTOPDICA ............................................................................27

!1
 GENES ESTRUTURAIS ............................................................................................................................... 27
Sndrome de Marfan ............................................................................................................................27
Ehlers-Danlos ......................................................................................................................................28
Homocistinria ....................................................................................................................................28
SNDROMES DE SUPERCRESCIMENTO E DOENAS POR GENES RELACIONADOS A TUMOR ........................29
Neurofibromatose ................................................................................................................................29
Sndrome de Beckwith-Wiedemann ..................................................................................................... 29
Sndrome de Russell-Silver ..................................................................................................................30
Sndrome de Proteus ............................................................................................................................30
PROBLEMAS DE SINALIZAO NO DESENVOLVIMENTO ............................................................................30
Sndrome unha-patela..........................................................................................................................30
Sndrome de Goldenhar....................................................................................................................... 30
Sndrome Cornelia de Lange ............................................................................................................... 30
AMBIENTE FETAL ..................................................................................................................................... 31
Sndrome fetal alcolica ......................................................................................................................31
ANORMALIDADES CROMOSSMICAS ........................................................................................................31
Sndrome de Down............................................................................................................................... 31
Sndrome de Turner ............................................................................................................................. 31
Sndrome de Prader-Willi ....................................................................................................................31
MUCOPOLISSACARIDOSES ................................................................................................................32
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO I - SNDROME DE HURLER ....................................................................... 32
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO II - SNDROME DE HUNTER ......................................................................33
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO III - SNDROME DE SANFILIPPO ..............................................................33
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO IV - SNDROME DE MORQUIO ..................................................................33
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO V - SNDROME DE SCHEIE....................................................................... 34
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO VI - SNDROME DE MAROTEAUX-LAMY ................................................. 34
QUADRO COM RESUMO DAS MPS ............................................................................................................34
DOENA DE NIEMANN-PICK ....................................................................................................................34
DOENAS REUMATOLGICAS..........................................................................................................35
AVALIAO DA CRIANA COM ARTRITE ..................................................................................................35
ARTRITE JUVENIL IDIOPTICA ..................................................................................................................35
ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS............................................................................................... 37
Espondilite anquilosante ..................................................................................................................... 37
Espondilite anquilosante juvenil ......................................................................................................... 37
Artrite psoritica ................................................................................................................................. 38
Sndrome de Reiter ..............................................................................................................................38
Doena inflamatria intestinal ............................................................................................................38
Artropatia disentrica..........................................................................................................................39
Artrite relacionada a entesite ..............................................................................................................39
DOENA DE LYME ................................................................................................................................... 39
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES) ..................................................................................................39
FEBRE REUMTICA................................................................................................................................... 39
NEUROARTROPATIAS ................................................................................................................................40
Articulao de Charcot ....................................................................................................................... 40
ARTRITE REUMATIDE ............................................................................................................................. 40
GOTA ........................................................................................................................................................41
CONDROCALCINOSE - PSEUDOGOTA......................................................................................................... 41
DOENAS NEUROMUSCULARES ......................................................................................................42
DISTROFIAS MUSCULARES ....................................................................................................................... 42
Distrofias ligadas ao X ........................................................................................................................42
Distrofias autossmica dominante ......................................................................................................43
Distrofias musculares autossmicas recessivas ..................................................................................43
ATROFIA ESPINAL MUSCULAR ..................................................................................................................44
ATAXIA DE FRIEDREICH ........................................................................................................................... 44
MIOTONIA ................................................................................................................................................44
MIOPATIAS CONGNITAS ..........................................................................................................................44
NEUROPATIAS SENSITIVOMOTORAS HEREDITRIAS ................................................................................. 45
PARALISIA CEREBRAL ..............................................................................................................................45
Quadriplegia espstica ........................................................................................................................46
Diplegia espstica ............................................................................................................................... 47

!2
 Hemiplegia espstica........................................................................................................................... 50
Atetide ................................................................................................................................................50
Membro superior na paralisia cerebral ..............................................................................................50
MIELOMENINGOCELE ............................................................................................................................... 51
POLIOMIELITE ..........................................................................................................................................55
SNDROMES DE CONTRATURAS....................................................................................................... 55
QUATRO EXTREMIDADES ..........................................................................................................................56
Artrogripose congnita mltipla ......................................................................................................... 56
Sndrome de Larsen ............................................................................................................................. 57
ENVOLVENDO PREDOMINANTEMENTE MOS E PS ..................................................................................57
Artrogripose distal............................................................................................................................... 57
Sndrome de Freeman-Sheldon ............................................................................................................58
SNDROMES DE CONTRATURA COM COMISSURAS..................................................................................... 58
Sndrome Ptergea ............................................................................................................................... 58
OSTEOCONDRITES E OSTEOCONDROSES ....................................................................................58
OSTEOCONDRITE DISSECANTE ................................................................................................................. 58
OSTEOCONDROSES ................................................................................................................................... 59
Doena de Freiberg cabea do MTT ................................................................................................59
Doena de Iselin ..................................................................................................................................59
Doena de Khler - navicular ............................................................................................................. 60
Doena de Sever apofisite do calcneo ............................................................................................60
Doena de Osgood-Schlatter ..............................................................................................................60
Doena de Panner - captulo umeral ..................................................................................................61
DEFORMIDADES DE MEMBROS SUPERIORES ............................................................................. 61
DESENVOLVIMENTO ................................................................................................................................. 61
SWANSON I: FALHA NA FORMAO DE PARTES ....................................................................................... 62
Deficincias transversais (I.A) ............................................................................................................62
Deficincias longitudinais (I.B)........................................................................................................... 62
SWANSON II: FALHA NA DIFERENCIAO DE PARTES ..............................................................................65
Sinostoses (II.A)................................................................................................................................... 65
Luxao congnita da cabea do rdio (II.B)..................................................................................... 66
Sinfalangismo (II.C) ............................................................................................................................66
Sindactilia(II.D)................................................................................................................................... 66
Contratura - partes moles (II.E.1)....................................................................................................... 67
Contratura - esqueltica (II.E.2) ......................................................................................................... 69
SWANSON III: DUPLICAO ....................................................................................................................69
Polidactilia do polegar (III.a) ............................................................................................................. 69
Trifalangismo / hiperfalangismo (III.b)............................................................................................... 70
Polidactilia dos dedos (III.c) ............................................................................................................... 70
Mo especular (III.d)........................................................................................................................... 71
SWANSON IV: SOBRECRESCIMENTO ......................................................................................................... 71
Macrodactilia (a)................................................................................................................................. 71
SWANSON V: POUCO CRESCIMENTO ......................................................................................................... 71
Metacarpinanos curtos congnitos......................................................................................................71
SWANSON VI: SNDROME DA BANDA DE CONSTRIO ............................................................................71
SWANSON VII: ANORMALIDADES ESQUELTICAS GENERALIZADAS......................................................... 71
Deformidade de Madelung (a) ............................................................................................................71
ENVOLVIMENTO DE TODO O MEMBRO ......................................................................................................72
Paralisia cerebral ................................................................................................................................72
Plexopatia braquial ............................................................................................................................. 73
REGIO DO COTOVELO E ANTEBRAO ..................................................................................................... 74
Luxao mero ulnar congnita ..........................................................................................................74
Osteocondromatose ............................................................................................................................. 74
Pseudoartrose congnita do antebrao ............................................................................................... 75
REGIO DO POLEGAR............................................................................................................................... 75
Polegar em gatilho congnito ............................................................................................................. 75
Polegar retroflexvel ............................................................................................................................75
DEFORMIDADE DE SPRENGEL ..................................................................................................................75
DEFORMIDADES DOS MEMBROS INFERIORES ........................................................................... 75

!3
 VARIAO ROTACIONAL ..........................................................................................................................75
GENO VARO ..............................................................................................................................................77
Doena de Blount infantil ....................................................................................................................78
Doena de Blount do adolescente ....................................................................................................... 79
GENO VALGO ............................................................................................................................................79
ARQUEAMENTO DA TBIA......................................................................................................................... 80
Anterolateral ........................................................................................................................................80
Posteromedial ......................................................................................................................................81
LUXAO CONGNITA DO JOELHO ........................................................................................................... 82
MARCHA NO HLUX IDIOPTICA ............................................................................................................. 82
DISCREPNCIA DE MMII ......................................................................................................................... 82
DEFICINCIA FEMORAL FOCAL................................................................................................................. 87
DISPLASIAS ESQUELTICAS ............................................................................................................. 87
ACONDROPLASIA ..................................................................................................................................... 88
HIPOCONDROPLASIA ................................................................................................................................89
DISPLASIA METATRPICA ......................................................................................................................... 89
DISPLASIA CONDROECTODERMAL SNDROME DE ELLIS-VAN CREVELD ............................................... 90
DISPLASIA DIASTRFICA ..........................................................................................................................90
DISPLASIA DE KNEIST ..............................................................................................................................92
DISPLASIA ESPONDILOEPIFISRIA CONGNITA......................................................................................... 92
DISPLASIA ESPONDILOEPIFISRIA TARDA ................................................................................................93
PSEUDOCONDROPLASIA ........................................................................................................................... 93
DISPLASIA EPIFISRIA MLTIPLA (DEM) ................................................................................................93
CONDRODISPLASIA PUNCTATA ................................................................................................................. 94
CONDROPLASIAS METAFISRIAS ..............................................................................................................94
ACLASIA DIAFISRIA (EXOSTOSE OSTEOCARTILAGINOSA MLTIPLA)......................................................95
DISCONDROSTEOSE (SNDROME DE LERI-WEILL) ................................................................................... 95
DISPLASIA CLEIDOCRANIANA................................................................................................................... 96
SNDROME DE LARSEN............................................................................................................................. 96
RESUMO DAS DISPLASIAS......................................................................................................................... 97
TUMORES - GERAL ............................................................................................................................... 99
ESTADIAMENTO ......................................................................................................................................100
PRINCPIOS DA CIRURGIA ONCOLGICA ................................................................................................102
EXAME ANATOMOPATOLGICO............................................................................................................... 102
RESSECO E RECONSTRUO ..............................................................................................................103
Membro superior ............................................................................................................................... 103
CARCINOMA METASTTICO ....................................................................................................................103
TUMORES BENIGNOS......................................................................................................................... 104
LESES PSEUDOTUMORAIS..................................................................................................................... 104
LESES FIBROSAS................................................................................................................................... 104
Defeito Cortical Fibroso ................................................................................................................... 104
Fibroma no-ossificante ....................................................................................................................105
Histiocitoma fibroso benigno ............................................................................................................105
Desmide Cortical............................................................................................................................. 105
Displasia fibrosa................................................................................................................................105
Displasia osteofibrosa (fibroma ossificante dos ossos longos) Doena de Campanacci ..............106
Fibroma desmoplsico ......................................................................................................................106
Reao de clulas gigantes (Granuloma reparativo de clulas gigantes) ........................................106
LESES CSTICAS ....................................................................................................................................106
Cisto unicameral ou cisto sseo simples ........................................................................................... 106
Cisto sseo aneurismtico ................................................................................................................. 107
Cisto ganglionar do osso................................................................................................................... 107
Cisto epidermide ..............................................................................................................................108
TUMORES FORMADORES DE OSSO ..........................................................................................................108
Osteoma osteide............................................................................................................................... 108
TUMORES CARTILAGINOSOS................................................................................................................... 108
Osteocondroma ..................................................................................................................................108
Osteocondromatose mltipla ............................................................................................................. 109
Condroma (incluindo encondroma e condroma periostal) ............................................................... 109
Encondromatose mltipla (doena de Ollier) ................................................................................... 109

!4
 TUMORES SSEOS BENIGNOS OCASIONALMENTE AGRESSIVOS ..............................................................109
Tumor de clulas gigantes ................................................................................................................. 109
Condroblastoma.................................................................................................................................110
Fibroma condromixide.....................................................................................................................110
Osteoblastoma.................................................................................................................................... 111
Histiocitose de clulas de Langerhans (e granuloma eosinoflico) ...................................................111
MISCELNEAS ........................................................................................................................................112
Tumores de musculatura lisa .............................................................................................................112
Tumores neurais .................................................................................................................................112
Tumor vascular ..................................................................................................................................112
Tumor de gordura ..............................................................................................................................113
TUMORES MALIGNOS ........................................................................................................................113
OSTEOSSARCOMA ...................................................................................................................................113
Osteossarcoma central (clssico) ......................................................................................................113
Outras variantes de osteossarcoma ...................................................................................................114
CONDROSSARCOMA................................................................................................................................116
SARCOMA DE EWING..............................................................................................................................117
MIELOMA MLTIPLO E PLASMOCITOMA .................................................................................................117
CORDOMA ..............................................................................................................................................118
ADAMANTINOMA ...................................................................................................................................119
FIBROSSARCOMA E FIBRO-HISTIOCITOSE MALIGNA ...............................................................................119
LINFOMA ................................................................................................................................................119
SARCOMA DE PARTES MOLES .................................................................................................................119
Lipossarcoma..................................................................................................................................... 120
Leiomiossarcoma............................................................................................................................... 120
Rabdomiossarcoma ........................................................................................................................... 120
OUTROS TUMORES MALIGNOS................................................................................................................121
Tumores vasculares malignos ............................................................................................................121
Tumores malignos de origem neural ................................................................................................. 121
P E TORNOZELO ................................................................................................................................121
EXAME FSICO ........................................................................................................................................121
VIAS DE ACESSO ....................................................................................................................................124
AVALIAO RADIOGRFICA................................................................................................................... 124
ENTORSES E LESES LIGAMENTARES CRNICAS DO TORNOZELO ..........................................................125
HLUX VARO CONGNITO ......................................................................................................................126
HLUX VALGO ....................................................................................................................................... 126
HLUX VALGO JUVENIL ......................................................................................................................... 129
DOENAS DOS DEDOS MENORES ............................................................................................................129
METATARSALGIA ....................................................................................................................................130
P CAVO ................................................................................................................................................. 133
P PLANO VALGO ................................................................................................................................... 136
COALIZO TARSAL ................................................................................................................................. 137
TENDINOPATIAS ......................................................................................................................................138
Tendo calcneo ................................................................................................................................138
Tendo do msculo tibial anterior..................................................................................................... 140
Tendo do msculo tibial posterior ................................................................................................... 140
Tendo dos msculos fibulares ..........................................................................................................142
TALALGIAS............................................................................................................................................. 143
Talalgias plantares ............................................................................................................................143
Talalgias posteriores ......................................................................................................................... 145
P DIABTICO......................................................................................................................................... 145
Ulcera diabtica ................................................................................................................................146
Classificao de Wagner ................................................................................................................... 147
Artropatia de Charcot........................................................................................................................147
P REUMATIDE ..................................................................................................................................... 148
P PARALTICO ....................................................................................................................................... 149
Deformidade em eqino ....................................................................................................................149
Deformidade em varo ........................................................................................................................150
Deformidade em valgo ......................................................................................................................150
Deformidade em calcneo ................................................................................................................. 151
Deformidade em cavo, cavovaro ou calcaneocavo ........................................................................... 151

!5
 UNHA ENCRAVADA ................................................................................................................................. 151
LESES CUTNEAS NO P ......................................................................................................................152
P TORTO CONGNITO (TALIPES EQUINOVARO OU EQUINO-CAVO-VARO SUPINADO) ..............................152
P METATARSO ADUTO OU METATARSO VARO ........................................................................................156
P metatarso aduto plano ..................................................................................................................156
P TALO VERTICAL CONGNITO ............................................................................................................. 157
P CALCANEOVALGO POSICIONAL ..........................................................................................................158
JOELHO ..................................................................................................................................................158
ANATOMIA E BIOMECNICA ................................................................................................................... 158
Msculos ............................................................................................................................................160
Ligamentos ........................................................................................................................................160
Mecanismos de ruptura ligamentar................................................................................................... 161
Biomecnica aplicada leso ligamentar ........................................................................................162
Joelho na marcha e na corrida..........................................................................................................162
EXAME FSICO ........................................................................................................................................163
LESO LIGAMENTAR DO JOELHO ............................................................................................................165
Leso do LCA ....................................................................................................................................166
Leso do LCP ....................................................................................................................................169
Leso ligamentar lateral e medial..................................................................................................... 171
LESO MENISCAL ................................................................................................................................... 172
Leso meniscal na criana ................................................................................................................175
MENISCO DISCIDE ................................................................................................................................175
CISTO POPLTEO (CISTO DE BAKER) ......................................................................................................176
DOENAS FEMUROPATELARES................................................................................................................176
Instabilidade patelar ......................................................................................................................... 178
Sndrome patelar dolorosa ................................................................................................................179
Condromalcia patelar......................................................................................................................180
Sndrome de hiperpresso femoropatelar ..........................................................................................180
LESES CONDRAIS ................................................................................................................................. 180
Tcnica das microfraturas para leses condrais de espessura total................................................. 180
Transplante de cilindro osteocondral - Mosaicoplastia osteocondral autloga............................... 181
OSTEOCONDRITE ................................................................................................................................... 182
Osteocondrite juvenil......................................................................................................................... 182
Osteocondrite dissecante Forma adulta......................................................................................... 183
OSTEONECROSE ......................................................................................................................................184
Osteonecrose espontnea do joelho ..................................................................................................184
Osteonecrose primria X secundria ................................................................................................187
OSTEOARTROSE DE JOELHO ................................................................................................................... 187
Classificao de Ahlback modificada por Keyes ..............................................................................189
OSTEOTOMIAS ........................................................................................................................................190
Osteotomia tibial proximal ................................................................................................................191
Osteotomia femoral distal ................................................................................................................. 194
ARTROPLASTIA DO JOELHO ....................................................................................................................195
Artroplastia total do joelho ............................................................................................................... 195
Prtese total unicompartimental ....................................................................................................... 200
LESO DO TENDO PATELAR E QUADRICIPITAL ..................................................................................... 200
Ruptura do tendo quadricipital ....................................................................................................... 200
Ruptura do tendo patelar................................................................................................................. 201
CONDROMATOSE SINOVIAL ....................................................................................................................202
SNDROME DA PLICA SINOVIAL ..............................................................................................................202
CONTRATURA DO QUADRCEPS DA INFNCIA ........................................................................................202
QUADRIL ................................................................................................................................................203
ANATOMIA ............................................................................................................................................. 203
BIOMECNICA ........................................................................................................................................205
EXAME FSICO ........................................................................................................................................206
Adulto ................................................................................................................................................206
Peditrico ..........................................................................................................................................207
OSTEOARTROSE DO QUADRIL................................................................................................................. 208
OSTEONECROSE NO TRAUMTICA ....................................................................................................... 208
OSTEOTOMIAS ........................................................................................................................................211
Femorais ............................................................................................................................................211

!6
 Plvicas..............................................................................................................................................213
ARTRODESE DO QUADRIL ....................................................................................................................... 215
ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL ......................................................................................................216
Planejamento pr-operatrio ............................................................................................................217
Componentes ..................................................................................................................................... 218
Problemas cirrgicos associados a doenas especficas ..................................................................221
Complicaes das ATQs ....................................................................................................................222
REVISO DE ATQ ................................................................................................................................... 225
Deficincias acetabulares..................................................................................................................225
Deficincias femorais ........................................................................................................................227
HEMIARTROPLASTIA DO QUADRIL ......................................................................................................... 228
TENDINITE E BURSITE DO QUADRIL ....................................................................................................... 228
QUADRIL EM RESSALTO - SNAPPING HIP ............................................................................................... 229
OTTO PELVIS ACETBULO PROTRUSO INTRA-PLVICO ....................................................................... 229
OSTEOPOROSE TRANSITRIA DO QUADRIL............................................................................................. 229
LEGG-CALV-PERTHES ......................................................................................................................... 230
EPIFISIOLISTESE ..................................................................................................................................... 234
SINOVITE TRANSITRIA..........................................................................................................................236
CONDRLISE IDIOPTICA DO QUADRIL ..................................................................................................237
COXA VARA ............................................................................................................................................237
Coxa vara do desenvolvimento ..........................................................................................................237
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL ................................................................................... 238
COLUNA ..................................................................................................................................................242
ANATOMIA E FISIOLOGIA........................................................................................................................242
EXAME FSICO ........................................................................................................................................244
Coluna cervical ................................................................................................................................. 246
Coluna torcica ................................................................................................................................. 247
Coluna lombar................................................................................................................................... 248
VIAS DE ACESSO ....................................................................................................................................251
Acessos anteriores ............................................................................................................................. 251
Via posterior ......................................................................................................................................252
TCNICAS ............................................................................................................................................... 253
RADIOLOGIA ..........................................................................................................................................253
AFECES DA COLUNA CERVICAL ......................................................................................................... 254
ESCOLIOSE ............................................................................................................................................. 257
Escoliose idioptica........................................................................................................................... 260
Escoliose congnita ........................................................................................................................... 263
Sndrome da insuficincia torcica ................................................................................................... 264
Escoliose neuromuscular................................................................................................................... 264
CIFOSE....................................................................................................................................................267
Cifose postural................................................................................................................................... 268
Doena de Scheuermann ................................................................................................................... 268
Cifose congnita ................................................................................................................................269
ESPONDILOSE E ESPONDILOLISTESE ....................................................................................................... 269
DOR LOMBAR ......................................................................................................................................... 272
Dor lombar inespecfica ....................................................................................................................273
Dor nas costas na criana e adolescente ..........................................................................................273
DOENA DISCAL..................................................................................................................................... 274
Hrnia de disco cervical ....................................................................................................................274
Hrnia de disco torcica ................................................................................................................... 275
Hrnia de disco lombar ..................................................................................................................... 275
ESTENOSE VERTEBRAL ........................................................................................................................... 277
Espondilolistese degenerativa e escoliose......................................................................................... 280
TORCICOLO MUSCULAR CONGNITO ......................................................................................................281
TUMORES DA COLUNA ........................................................................................................................... 282
Benignos ............................................................................................................................................282
Malignos primrios ........................................................................................................................... 284
Metstase ........................................................................................................................................... 284
DOENAS REUMATOLGICAS NA COLUNA ............................................................................................. 285
Artrite reumatide da coluna ............................................................................................................285
Espondilite anquilosante ................................................................................................................... 287
MIELOPATIA ESPONDILTICA CERVICAL DE MLTIPLOS NVEIS ............................................................. 287

!7
 AGENESIA SACRAL ................................................................................................................................. 288
OMBRO....................................................................................................................................................289
ANATOMIA ............................................................................................................................................. 289
VIAS DE ACESSO ....................................................................................................................................290
EXAME FSICO ........................................................................................................................................290
AVALIAO RADIOLGICA DO OMBRO ..................................................................................................292
SNDROME DO IMPACTO SUBACROMIAL ................................................................................................. 293
LESO DO MANGUITO ROTADOR ............................................................................................................294
Artropatia da leso do manguito....................................................................................................... 296
TENDINITE CALCRIA ............................................................................................................................296
CAPSULITE ADESIVA OU OMBRO CONGELADO ....................................................................................... 297
TENDO DA CABEA LONGA DO BCEPS ................................................................................................298
SLAP ..................................................................................................................................................... 299
RUPTURA MUSCULAR AFETANDO O MANGUITO ..................................................................................... 300
Ruptura do peitoral maior................................................................................................................. 300
Ruptura do deltide ........................................................................................................................... 300
Ruptura do trceps ............................................................................................................................. 300
Ruptura do Bceps ............................................................................................................................. 300
Ruptura do serrtil anterior ..............................................................................................................300
Ruptura do coracobraquial ............................................................................................................... 300
Ruptura do msculo subescapular ....................................................................................................300
INSTABILIDADE DO OMBRO ....................................................................................................................300
Instabilidade anterior aguda ............................................................................................................. 301
Instabilidade anterior recorrente ......................................................................................................303
Instabilidade posterior aguda ........................................................................................................... 304
Instabilidade posterior recorrente..................................................................................................... 305
Instabilidade multidirecional ............................................................................................................305
Instabilidade multidirecional inferior recorrente e instabilidade voluntria ................................... 305
Luxao inferior luxatio Erecta ..................................................................................................... 306
Luxao superior............................................................................................................................... 306
Luxao glenoumeral peditrica....................................................................................................... 306
Instabilidade esternoclavicular ......................................................................................................... 306
SNDROME DO ESPAO QUADRANGULAR ............................................................................................... 306
COMPRESSO NO NERVO SUPRA-ESCAPULAR ........................................................................................307
SNDROME ESCAPULOTORCICA ............................................................................................................307
OSTEOARTROSE DO OMBRO ................................................................................................................... 307
PROBLEMAS NO OMBRO NO ARREMESSADOR ........................................................................................308
Exostose do arremessador................................................................................................................. 308
OSTEONECROSE DA CABEA UMERAL ................................................................................................... 308
ARTROSCOPIA DO OMBRO ......................................................................................................................308
Reparo de leses labrais....................................................................................................................309
COTOVELO ............................................................................................................................................309
ANATOMIA ............................................................................................................................................. 309
EXAME FSICO ........................................................................................................................................310
VIAS DE ACESSO .....................................................................................................................................311
TENDINOPATIAS DO COTOVELO ..............................................................................................................312
Epicondilite lateral (tennis elbow) ....................................................................................................312
Epicondilite medial ............................................................................................................................313
CONTRATURAS DO COTOVELO ............................................................................................................... 314
INSTABILIDADE DO COTOVELO............................................................................................................... 315
Luxao posterior do cotovelo ..........................................................................................................315
Outras luxaes do cotovelo ............................................................................................................. 317
Luxao do cotovelo em crianas ..................................................................................................... 317
Fratura-luxao do cotovelo ............................................................................................................. 318
Instabilidade recorrente ....................................................................................................................318
SUBLUXAO DA CABEA DO RDIO (PRONAO DOLOROSA)............................................................. 319
LESO DO TENDO DISTAL DO BCEPS ................................................................................................... 319
MO ......................................................................................................................................................... 320
ANATOMIA ............................................................................................................................................. 320
EXAME FSICO ........................................................................................................................................321

!8
 Punho................................................................................................................................................. 321
Mo ....................................................................................................................................................322
CISTOS DA MO ..................................................................................................................................... 324
SNDROMES COMPRESSIVAS ................................................................................................................... 325
Mediano ............................................................................................................................................. 325
Nervo ulnar ........................................................................................................................................327
Nervo radial....................................................................................................................................... 329
TENOSSINOVITE ESTENOSANTE ..............................................................................................................330
De Quervain ......................................................................................................................................330
Dedo em gatilho ................................................................................................................................330
CONTRATURA DE DUPUYTREN ............................................................................................................... 330
INSTABILIDADE CRPICA ........................................................................................................................332
Instabilidade escafo-semilunar ......................................................................................................... 332
Luxao volar do semilunar ..............................................................................................................334
Luxao trans-escafo-semilunar palmar........................................................................................... 334
Luxao trans-escafo-semilunar dorsal ............................................................................................334
Instabilidade mdiocrpica e piramidal semilunar ..........................................................................334
Instabilidade palmar do capitato semilunar: ................................................................................... 334
SLAC: SCAPHOLUNATE ADVANCED COLLAPSE ......................................................................................334
OSTEOARTROSE DA MO ........................................................................................................................335
Articulao trapzio-metacarpiana - Rizartrose............................................................................... 335
ARTRITE REUMATIDE NA MO ............................................................................................................. 336
LESES DA ARTICULAO RADIOULNAR DISTAL ................................................................................... 339
IMPACTO ULNO CARPAL E LESO DA FIBROCARTILAGEM TRIANGULAR................................................. 340
PSEUDOARTROSE DE ESCAFIDE ............................................................................................................341
DISTROFIA SIMPTICO REFLEXA ............................................................................................................342
DOENA DE KIENBCK ..........................................................................................................................344
LESO TENDNEA ................................................................................................................................... 345
Leso de tendes flexores ..................................................................................................................345
Leso dos tendes extensores ............................................................................................................347
TRANSFERNCIAS TENDNEAS ................................................................................................................350
LESO DE NERVO PERIFRICO ................................................................................................................351
REIMPLANTE ..........................................................................................................................................351
RETALHOS ..............................................................................................................................................351

!9
!

Doenas hematolgicas
Doenas com falha na medula ssea
Anemia de Fanconi
- Autossomica recessiva; 1:100.000 - =
- Falha na medula ssea, anormalidades esquelticas
- Pr-maligna: associado a tumores hepticos, linfoma, mielodisplasia e outros
- Pancitopenia: distrbio hematolgico geralmente tem incio com idade mdia de 8 anos
- Ordem de aparecimento do distbio hematolgico:
- 1 Trombocitopenia - 2 Granulopenia - 3 Anemia
- Exame fsico
- RN PIG - m-formao renal e pavilho auricular
- Face tpica com micrognatia e nariz largo - luxao do quadril no rara
- Manchas caf com leite - Sndrome de Klippel-Feil
- Deformidade de Sprengel
- Deformidades congnitas radiais do antebrao e mo: mais comuns
- Sindactilias - Hipoplasia ou ausncia do polegar - Duplicao do polegar

- Hemimelia radial
- Se rdio ausente: polegar tambm ausente
- Tratamento:
- Corticoesterides + andrgenos - Transplante de medula
Trombocitopenia com o rdio ausente
- Autossmica recessiva rara
- Trombocitopenia grave com rdio ausente e polegar presente
- Diferencial com Fanconi e trissomia do 18: se o rdio for ausente, o polegar tambm
- Ausncia do rdio completa e quase sempre bilateral
- Mo torta radial diferente do Fanconi pela presena do polegar na trombocitopenia
- Hipoplasia do polegar em 50% dos casos - 1/3 tem alteraes da sintura escapular
- 40% mero hipoplsico ou ausente - 40% tem deformidades de membros inferiores
Comparao entre Fanconi e Trombocitopenia com Rdio Ausente (TRA)
Anemia de Fanconi TRA
Rdio Ausente ou hipoplstico Ausente, bilateralmente
Polegar Hipoplsico ou ausente (sempre Sempre presente, geralmente hipoplsico
ausente quando o rdio ausente)
MMSS Arqueamento ulnar Arqueamento ulnar, mero pode ser
hipoplsico ou ausente
MMII Luxao do quadril em 10% Comum, inclundo geno varo e alteraes
do cndilo femoral medial
Hematolgica Pancitopenia aos 7-8 anos Trombocitopenia grave nos 1os anos de
vida
Evoluo Progressiva e fatal sem Resoluo espontnea > 1 ano
hematolgica transplante
Cancer Risco em 20-25% Sem risco aumentado

!10
Schwachman Diamond
- Insuficincia pancretica excrina - Herana autossmica recessiva - Neutropenia
- Condrodisplasia metafisria em 62%, geralmente no fmur proximal
- Falha da medula ssea
-Neutropenia em 95% a - Trombocitopenia em - Anemia em 24%-50%
100% 66%-70%
Quadro clnico:
- M-absoro, esteatorria e infeces - Retardo da idade ssea - Clinodactilia
recorrentes - Estatura proporcionada - Genovaro
- Deformidade da coluna (escoliose, cifose) - Coxa vara
- Osteonecrose da cabea do fmur
- Mielodisplasia pode evoluir para leucemia
- Mortalidade precoce por infeces, pancitopenia e leucemia
Tratamento:
- Doses de extrato pancretico e suplementao de triglicrides de cadeia mdia
- Transplante de medula ssea
Hipoplasia de cabelo e cartilagem
- condrodisplasia metafisria associada a dficit de imunidade - autossmica recessiva
celular
Quadro clnico:
- Cabelo fino, no pigmentado - Membros curtos
- Baixa estatura proporcionada
- Diferencial: acondroplasia: no h alterao capilar e o crnio normal na acondroplasia
- Alterao imunolgica: linfopenia leve at sndrome de imunodeficincia grave combinada
- Anemia em 73%: tende a ser grave na infncia com melhora com o crescimento
- Tratamento: no necessrio para quem tem doena leve
- Doena grave: transplante de medula ssea ! corrige a imunodeficincia mas no a
condrodisplasia

Doenas dos eritrcitos

Anemia Falciforme
- Maior prevalncia em negros
- presena de HbS ! falcizao ! fenmenos vasoclusivos
- HbS: cadeia -globulina anormal (troca de cido glutmico para valina)
- HbC: troca de cido glutmico para lisina
- Tipos
- SS: herana homozigtica da mutao S ! doena grave
- SC: um alelo com hemoglobina S e outro com hemoglobina C
- No h produo de Hb normal mas a falcizao reduzida pela hemoglobina C
- S+: um alelo com hemoglobina S e outro com mutao da -talassemia
- Reduo leve da sntese de globulina com alguma produo de globulina normal
- H reduo da falcizao
- S0: um alelo com hemoglobina S e outro com mutao da -talassemia com reduo intensa da
sntese de -globulina
- Infartos sseos ! da trabeculao e esclerose - Osteonecrose da cabea do fmur ou
ssea mero
- Osteomielite frequentemente causada por - Vrtebras bicncavas ou em boca de
Salmonella peixe.
- Sndrome torcica aguda:
- infiltrado pulmonar novo ao RX + febre, + dor torcica ou sintomas respiratrios
- Pode ser de origem infecciosa ou emblica
Tratamento:
- Crise lgica:
- Analgsicos - O2 se hipoxemia arterial
- Hiperhidratao - Transfuso se crise refratria

!11
- as infeces msculoesquelticas diferem pela antibioticoterapia emprica
- associar cobertura para Salmonella com cefalosporina de 3 gerao
- diagnstico diferencial para infeces sseas no falciforme:
- dactilite ou sndrome mos-ps: 20-50% dos doentes
- osteonecrose
- geralmente a primeira manifestao da criana:
- < 2 anos, edema e dor agudas em mo ou p
- febre de 38, leucocitose discreta e alteraes radiolgicas !
- diagnstico diferencial pela puno ssea
Talassemia
- alterao quantitativa da hemoglobina evoluindo com alteraes da hematopoiese
- doena autossmica recessiva
- -talassemia: mutao 1 gene da -globina
- 1 mutao: portador
- 2 mutaes: trao talassmico
- Anemia leve normoctica ou microctica
- 3 mutaes: talassemia
- Reduo da produo de -globina
- 4 mutaes: hidrpsia fetal que fatal intra-tero
- -talassemia
- Talassemia menor: forma leve - Talassemia intermdia - Talassemia major
- Displasia esqueltica: relacionada ao tratamento com quelantes de ferro
- Baixa estatura - Hematopoiese extramedular no espao
- alargamento do canal medular. paravertebral pode causar compresso
- estreitamento cortical e osteoporose. medular
- alteraes inicialmente perifricas, mos e - consolidao retardada
ps. - fechamento precoce da fise
- fraturas freqentes entre 10 e 16 anos. - tratamento: transfuses e vitamina C

Anemia ferropriva
- deficincia nutricional - tratamento: suplementao nutricional
- 6 meses a 3 anos e adolescncia (pico de - anemia crnica ! alteraes irreversves
crescimento) do desenvolvimento
- irritabilidade, fatigabilidade, retardo de
crescimento
- hiperplasia com alargamento do canal
medular

Doenas do sistema monoctico-fagocitrio

Doena de Gaucher
- Doena do estoque lisossomal: deficincia de glicocerebrosidase
- Etiologia: deficincia da enzima -glucocerebrosidase
- acmulo de glucocerebrosdeos no SRE e SNC
- Hereditariedade: incidncia familiar, autossmica recessiva
- Quadro clnico: 3 formas distintas.
- Tipo 1: forma crnica, no neuroptica: forma adulta, a forma mais comum.
- Aparece progressivamente nas 2 primeiras dcadas de vida - Mais comum em judeus
- Alteraes musculoesquelticas predominantes - SNC poupado
- Presena de esplenomegalia, linfadenopatia, leses sseas, pigmentao de pele
- Tipo 2: forma infantil aguda neuroptica: rara, com envolvimento do SNC
- Fatal: morte com 18 meses devido ao acmulo de metablitos txicos
- Poucas alteraes esquelticas
- Tipo 3: forma subaguda neuroptica ou juvenil
- hipertonia, estrabismo, convulses e retardo mental
- manifestaes neurolgicas e ostopdicas ocorrem na adolescncia
- Diagnstico: deteco de glicocerebrosdeos no sangue e urina

!12
 - Ocorre infiltrao da medula ssea: pancitopenia
- Manifestaes sseas
- Infiltrao medular:
- alargamento da medular com afilamento da cortical, principalmente no fmur
distal
- Aspecto de tubo de Erlenmeyer: ocorre na remodelao !
- A leso cortical leva a dor
- Necrose assptica: ! compresso mecnica, edema e trombose
- Principalmente na cabea femoral, podendo ser bilateral
- Rx com leses lticas diafisrias e reao periostal
- Crises sseas: compresso mecnica dos vasos sseos
- sinais semelhantes a anemia falciforme - Cintilografia para diagnstico diferencial
- pode ter febre, de VHS - autolimitada a dias ou semanas.
- Fraturas patolgicas: geralmente no fmur proximal
- Leses lticas expansivas: em ossos longos por agregados de clulas de Gaucher.
- Osteomielite: maior susceptibilidade devido a leucopenia, anemia e hipxia
- Diagnstico com Glio-67 ( da captao).
- Tratamento:
- Reposio de enzimas - Esplenectomia se hiperesplenismo
- Fraturas: conservador, devido ao alto risco de infeco

Doenas da hemostasia
- Hemostasia
- Ambas as vias da cascata ativam o fator X
- Via intrnseca (TTPA): estimulada pela exposio ao colgeno
- Via extrnseca (TP): estimulada pela tromboplastina tecidual
- Fator Xa + Fator Va: converte protrombina ! trombina que converte fibrinognio ! fibrina
- Funo plaquetria: avaliada pelo tempo de sangramento (TS)
Hemofilia
- distrbio de coagulao - Hemorragias espontneas ou aps traumatismos
hereditrio insignificantes
- Incidncia rara de 3 a 4 por - Herana ligada ao X. Mais frequente em homens
100.000.
- Mais freqentemente em articulaes, sendo resultado do tempo de coagulao prolongado
- Deficincia dos fatores de coagulao VIII, IX ou
XI

Hemofilia A Hemofilia B Hemofilia C

Christmas disease
Freq. 80% 15% 5%
Clnica A=B Forma moderada
Fator Fator VIII (fator anti- IX XI (precursor da tromboplastina
hemoflico) plasmtica)

Heran Recessiva ligada a X Dominante ligada a X

a
- Quadro clnico: depende da gravidade
- Hematomas intramusculares
- Hemartrose: Joelho > Tornozelo > Cotovelo > Quadril
- Dor, de temperatura e posio antlgica
- Aps algumas semanas o sangue reabsorvido, mantendo-se apenas a sinovite reacional
- Cada episdio agudo progressivamente limita a mobilidade articular
- causa deformidade geralmente em - Quadril e ombro: bloqueio da rotao
flexo
- Hemartrose de repetio ! artropatia hemoflica

!13
 - Profilaxia ! manter nvel do fator > 1%
- Sndrome compartimental
- Alteraes degenerativas ocorrem precocemente levando a anquilose fibrosa e atrofia muscular
- Compresses nervosas
- Mais comum: compresso do nervo femoral por hematoma de iliopsoas
- Pseudotumor hemoflico (tem origem no hematoma)
- Destroi as camadas muscular e cutnea, fistuliza e torna-se infectado
- Ocorre eroso cortical: deformidade e risco de fraturas
- Proximal: geralmente extra-sseo e necessita de drenagem cirrgica
- Distal: geralmente intra-sseo e s necessita de reposio de fator
- Diagnstico
- Medida da atividade dos fatores de coagulao (+) se < 20-50%
- TTPA anormal com TP, plaquetas e tempo de sangramento normal !
- O sangue no lquido sinovial age como um agente irritante para a membrana sinovial
- Hemossiderina na camada celular superficial ou nos macrfagos e leuccitos do estrato
subsinovial
- Espessamento da sinovial: hiperplasia, formao de vilosidades e fibrose
- O tecido de granulao da sinovial forma um pannus, que absorve a cartilagem articular
perifrica
- Liberao de precursor da colagenase
- Destruio da matriz cartilaginosa, perdendo a capacidade de absorver estresse mecnico.
Patologia
- Ocorre eroso articular irregular geogrfica
- O osso subcondral torna-se atrofiado, apresentando formao de cistos
- Alargamento assimtrico da epfise (deformidades em varo ou valgo)
- Crescimento longitudinal pode ser acelerado ou retardado, mas fechamento precoce da fise mais
usual
Radiologia
- Agudo:
- distenso capsular com da densidade de partes moles - Sem alteraes sseas
- Crnico
- osteoporose, principalmente epifisria - cistos subcondrais
- crescimento assimtrico e fechamento da
fise
- alargamento do intercndilo do fmur e troclea do mero (reversveis)
- Estgio final de destruio
- diminuio do espao articular pela perda da cartilagem - irregularidade cortical
- Na fase de anquilose fibrosa: ostefitos e esclerose local - desorganizao epifisria
Tratamento
- Reposio de fator, crioprecipitado (VIII ou IX )
- 1 U/Kg de fator VIII eleva em 2 %
- Hemorragia muscular > 20 a 30 % - Hemartrose aguda > 40 a 50 %
- Hemorragia retroperitoneal > 80 a 100 %
- Puno articular > 30-40%
- puno articular deve ser evitada: risco de infeco e destamponamento do hematoma
- Procedimento cirrgico > 100%
-manter > 60% por 4 - 40% por mais 4 - 20% na fisioterapia ps operatria
dias dias
- elevao do membro imobilizado e aplicao de gelo
- iniciar movimento em 24h
- Se houver sangramentos repetidos deve-se continuar a reposio de fator e imobilizar
- Pode-se usar doses baixas de corticoesterides
- Deformidade em flexo do Joelho:
- correo gradual com trao de Russel ou rtese articulada no joelho
- manipulao suave sob anestesia geral apenas com nveis adequados de fator de coagulao
- no responsiva ao tratamento clnico: considerar osteotomia supracondilar
- Sinovectomia: indicada em hemartrose de repetio
- inibir a degenerao cartilaginosa por reduizr liberao de colgenases

!14
- Pseudotumor: no deve ser aspirado
- na cirurgia, usar globulina antihemoflica local para controlar o sangramento
- amputao do membro pode ser - radioterapia para os pequenos e inacessveis
necessria
- Fraturas: risco pela osteoporose e rigidez articular
- reposio imediata de 40 a 60%, mantendo em 20 a 30% por varias semanas
- tratamento conservador para fraturas estveis e RC + FI das instveis aps reposio
- fraturas patolgicas: FI + enxerto sseo
- Artrodese: para destruio articular grave.
- Artroplastia total: dor em artropatia avanada sem sinais de sangramento atual
- Descompresso:
- Sndrome compartimental: fasciotomia
- Neuropraxias
- tratamento. conservador com reposio, imobilizao com bons resultados.
- descompresso em compartimentos fechados, sinovectomia no tnel do carpo.
Doena de Von Willebrand
- Produo insuficiente ou produo de fator de Von Willebrand ineficaz
- Carrega Fator VIII e promove agregao plaquetria
- Classificao
- Tipo I: deficincia parcial quantitativa (mais comum - Tipo II: deficincia
60-80%) funcional
- Tipo III: ausncia quase completa do fator
- Tratamento
- Formas leves: anlogo sinttico de vasopressina que aumenta vWF e fator VIII
- Forma grave com sangramento: transfuso

Trombofilias
- Protena C e S: produzida no fgado, dependente de vitamina K
- Ativao mediada por trombina - Efeito antitrombtico
- Antitrombina: efeito estimulado pela heparina
- Fator V de Leiden: mutao que impede que a forma Va seja inativada pela protena C
Prpura de Henoch-Schnlein
- Vasculite com depsitos de IgA - 2x mais comum em - 2-11 anos
- Envolve pele, estmago, rins e - Vasculite mais comum das - Dor
articulaes crianas abdominal
- Rash purprico no trombocitopnico - Autolimitada
- Manifestao articular: geralmente
poliarticular
- Joelho e tornozelo so mais
acometidos !
- Edema, dor periartricular
- Tratamento de suporte

Disfuno de neutrfilos e linfcitos

Granulomatose crnica
- rara; 1:200.000 a 1:500.000 - granulcitos deficientes
- infeces recorrentes, abscessos superficiais, pulmonares, hepticos, intestinais e sseos:
- S. aureus, Serratia, E. coli, Klebsiella, Aspergillus, Nocardia, C. albicans
- Tratamento: drenagem, antibiticoterapia e interferon
Agamaglobulinemia ligada ao X
- Defeito na maturao e funo das clulas B - Apresentao: artrite, ao redor dos 2 anos
- Diferencial:
- Artrite reumatide juvenil
- presena de grande nmero de clulas T supressoras na agamaglobulinemia
- Pioartrite

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- Infeces podem ser graves para necessitar de hospitalizao
- Hiptese com hipogamaglobulinemia e nmero baixo de linfcitos B circulantes
- Tratamento: tratamento agressivo das infeces e imunoglobulinas
HIV
- Manifestao musculoesqueltica mais comum: envolve encefalopatia
- Pode ser progressiva ou esttica
- Risco aumentado de infeco na fase de AIDS
- Risco de sarcoma de Kaposi, doenas linfoproliferativas e tumores de msculo liso

Leucemia aguda

- Forma mais comum de cncer infantil - 2-4 anos

- 80% LLA e 20% leucemia aguda no linfoctica
- Cromossomo Philadelfia (+) ! mal prognstico
- Manifestaes esquelticas
- Dor nos membros e lombar - Astenia, febra baixa - Osteopenia
- Poliartralgia com derrame articular - Fratura patolgica
- Exames laboratoriais
- Anemia - Plaquetas podem estar reduzidas
- RX
- Reao periostal - Leses radioluscentes no osso cortical
- Bandas radioluscentes metafisrias por mineralizao anormal
- Diagnstico: bipsia de medula ssea
!
Distrbios endcrinos e metablicos
- 1 semana: morfognese
- 8 semana: invaso vascular na difise umeral e formao de osso endocondral
- Final da fase embrinica e incio da fetal

Fisiologia ssea
- Fatores que regulam a densidade ssea
- Osteoblastos: responsveis pela deposio de osteide
- Derivados de clulas fonte
- Produz fosfatase alcalina ! usada para identificar atividade
- Quando fica preso no osso: fica quiescente e chamado de ostecito
- Osteoblastos e ostecitos tambm conseguem reabsorver osso e so os primeiros a faz-lo
quando h necessidade
- Osteoclastos: derivados de moncitos circulantes
- Osteoclastos formam cavidades chamadas lacunas de Howship
- H relao ntima entre ostecitos e osteoclastos
- PTH: ao sobre osteoclastos ocorre atravs dos ostecitos
- Moduladores da densidade ssea
- 1: Homeostase do clcio: principal
- Clcio:
- Neurnios: atividade inversamente proporcional ao Ca++
- Cardaco: diretamente proporcional
- Balano normal do clcio
- Absoro do estmago, armazemanto no osso e excreo renal
- Estocado em ossos na forma de hidroxiapatita Ca10(PO4)6(OH)2
- Hidroxiapatita: no solvel em gua
- Ca++ srico: excede concentrao crtica no pH normal ! deposio com gasto de
energia
- Transporte ativo de clcio (no h difuso passiva)
- Regulado pela forma ativa da vit. D, PTH e concentrao de fosfato
- PTH: produo na paratireide
- (+) da expresso com clcio

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 - Ao direta: libera Ca++ das mitocndrias para o ambiente intracelular
- PTH + vit D: da absoro intestinal e renal e quebra de hidroxiapatia
- PTH: (+) reabsoro pelo osteoblasto que (+) os osteoclastos
- reabsoro tubular de fosfato ! de excreo
- Vit. D: 2 fontes: dieta (vitD2) e a pele (VitD3) - so lipossolveis
- Necessita ser metabolizada para ter ao perifrica
- Luz ultravioleta
- Fgado: convertida em hidroxicolicalciferol (25-HCC).
- Rim: transformado em dihidroxicolicalciferol (24,25 ou 1,25-DHCC) que
absoro intestinal do calcio
- Ca++ srico e PTH : converso para 1,25 (mais potente)
- concentrao de fosfato : induz formao da 24,25 (menos potente)
- de vitD ! do Ca++ que ! (+) PTH
- Necessidades dietticas na criana: 200 UI por dia
- 2 Fatores hormonais
- Esterides sexuais
- Estrgeno: mais potente
- (-) a ativao de RANK que inibe a ao de osteoclastos
- Hormnio tireoidiano: geralmente favorece a ao de osteoclastos
- Corticoesterides
- (-) ao de osteoblastos - excresso de clcio urinrio ! do PTH
-Calcitonina: produzido por clulas parafoliculares da tireide
- Pouco papel em humanos
- (-) a reabsoro ssea e a reabsoro de clcio e frforo no rim
- 3 Fora fsica

Raquitismo
- Osteomalcea: falha na mineralizao do osteide formado na cortical
- Acontece junto com o raquitismo na criana e isolada no adulto
- Raquitismo: mineralizao inadequada do osso em crescimento nas fises
- proliferao celular normal com falha na calcificao
- desordem na invaso vascular, falta de reabsoro na zona de calcificao provisria e um
espessamento da fise
- desarranjo na disposio das fibras de colgeno no osso cortical
- o osso fica amolecido e se distorce com o estresse mecnico
- placa de crescimento
- zona de reserva e proliferativa relativamente normal
- zona hipertrfica com desordenado
- zona de maturao com distoro grosseira
- zona de calcificao provisria mal definida
- Disturbio no metabolismo do clcio e do fosforo
- A fise o local de maior atividade ssea, e portanto, o local mais acometido
- Quando associado a IRC, conhecida como osteodistrofia renal
- Quadro clnico
- Alteraes da morfologia e funo da placa de crescimento
- reduo do crescimento longitudinal - deformidade angular dos ossos longos
- Anormalidades: ocorrem antes dos 2 anos
- Hipotonia com retardo do DNPM - Altura < 3 percentil
- Convulso, estridor, tetania, irritabilidade e fraqueza - Cardiomiopatia
- Infeces respiratrias e TGI
- Deformidade esqueltica: evidente em todas as fises
- Punhos, cotovelos e joelhos espessados com alargamento das metfises
- Ossos longos curtos - Cifoescoliose
- Geno varo ou valgo - Atraso do fechamento da fontanela anterior
- Coxa vara - Alargamento costocondral: rosrio raqutico
- Bossa frontal e parietal evidente - Dentio atrasada
- Sulco de Harrison: identao nas costelas inferiores onde h insero do diafragma
- Risco maior de fraturas em galho verde da tbia e fmur

!17
 -
Epifisiolistese: mais comum na osteodistrofia renal
- no comum no raquitismo por deficincia de vitamina-D ou
resistente a vitamina D
- RX: Aparencia da placa de crescimento quase patognomnica
- Alargamento fisrio: rdio distal normal distncia entre a epfise e
metfise < 1mm
- Expanso lateral das placas de crescimento com carga
- Metfises ficam com aspecto de taa e espraiada
- Ossos longos curtos para a idade !
- Evidncia de osteomalcia:
- Zonas de Looser ou fratura de Milkman: bandas transversas de osteide no mineralizado
- Tipicamente acontece na borda medial do fmur proximal e posterior s costelas
- Chamadas de pseudofraturas
- Mais comum nos resistentes a vitamina-D e osteodistrofia renal
Falta de clcio
- Nutricional
- Deficincia de Vit D: comum
-
geralmente entre 3 e 18 meses de - dficit na dieta ou na exposio ao sol baixa
idade
- Crianas prematuras so mais suceptveis: menor reserva de calcio
- Leite materno com baixa quantidade de vit.D: risco no aleitamento prolongado
- Avaliao laboratorial
- Ca++ , fosfato , 25 hidroxivitamina D3 , fosfatase alcalina
- Fosfatase alcalina com a terapia bem sucedida
- Tratamento:
- Preveno com 200 UI de VitD/d.
- No existe reserva de vitD ao nascimento
- Nos prematuros necessria uma maior dose 2.000UI/d por 3 meses
- Tratamento: 2.000-5.000UI/d por 6-10 semanas, ou 600.000UI/dose inica
- Com 3 a 4 semanas ocorre melhora radiolgica
- Caso no ocorra melhora, suspeitar de raquitismo refratrio
- Deficincia isolada de clcio
- Deficincia combinada de clcio e vitamina D: comum
- Gastrointestinal: raro em crianas
- Mais comum por causa heptica por alterao na produo de bile
- significativa de absoro de vitamina D lipossolvel - Precipitao de clcio
- na produo de 25-hidroxivitamina D
- Outras: doena de Crohn, RCU, sarcoidose, tuberculose, cirurgia de derivao, sndromes de mal
absoro
- Laboratorial
- Hipocalcemia, hipofosfatemia, hiperfostatsico, hipocalcirico - de PTH
- Concentraes variveis de metablitos de vitamina D
- Deficincia de 1 -hidroxilase
-Alteraes radiolgicas do raquitismo - Ca++ e fosfato - fosfatase alcalina e PTH
- < 24 semanas, com fraqueza, pneumonia, convulses, dor ossea
- Nvel normal de 25 hidroxivitamina D3 e nveis de 1,25 por incapacidade de converso
- Tratamento: suplementao de vitaminda D3 ativa
- Insensibilidade de rgo alvo vitamina D
- Raquitismo com altas taxas circulantes de 1,25 - Alopcia
- Tratamento: sem tratamento eficaz
-
doses de vitamina D: resposta clnica - Doena grave: infuso endovenosa de
incompleta clcio
- Osteodistrofia renal
- Alteraes sseas da doena renal terminal
- Apresentao clnica: hiperparatireoidismo com raquitismo e osteomalcia
- Sinais de IRC 2 anos antes das alteraes sseas
- Reduo da depurao de fosfato com funo renal < 25%

!18
 - Hiperfosfatemia ! hipocalcemia ! (+) do PTH
- Alteraes pelo PTH: tumor marrom, eroso ossea
- Estimulao crnica da paratireide
- funo independente, mesmo aps transplante renal (hiperparatireoidismo 3rio)
- Reduo na produo de 1,25 vit D3
- Laboratrio:
- Calcio srico - Uria e fosfato - da excreo urinria de calcio
- Tratamento
- no fosfato da dieta - Vitamina D
- Agentes quelantes de fosfato - Transplante renal
Falta de fosfato
- Hipofosfatemia ligada ao X
- Forma mais comum de raquitismo - Sem transmisso masculino ! masculino
herdado - 1/3 espordico
- 2 : 1
- Alterao gentica interfere no transporte renal de fosfato ! hipofosfatemia
- H produo baixa de 1,25 dihidroxivitamina D3
- Tratamento: administrao oral de fosfato e forma ativa de vitamina D3
- Complicaes: intoxicao por vitamina D (sede, poliria, anorexia), hiperparatireoidismo
- Anormalidade tubular renal
- Sndrome de Fanconi: falha na reabsoro de fosfato, Ca++, Mg++, Na+, bicarbonato, glicose,
cido rico e pequenos aminocidos
- Causa predominante da doena ssea: hipofosfatemia pela espoliao renal
- Falha na reabsoro renal de fosfato diabetes hipofosfatmico
- Defeito primrio no tbulo - Nveis normais de PTH, Ca++, metablitos da
renal vitamina D
- No h - Hiperfosfatria (> 50%) e hipofostatemia profunda
hiperparatireoidismo
- Tratamento: aumentar fosfato neutro na dieta
- Acidose tubular renal: no est diretamente relacionado vitamina D
- Distbio adquirido ou gentico no manejo de bases fixas e bicarbonato pelo rim
- Formas:
- Rim no consegue fazer gradiente H+ e excreta bases fixas, inclindo Na+ e Ca++
- Rim no reabsorve bicarbonato e causa perda de base fixa como ction
- Acidose hipercloremica, hiponatremia e hipocalmica com urina alcalina
- Em alguns doentes tambm h na reabsoro de fosfato
- Calcinose renal pode levar a IRC
- Tratamento: alcalinizao da urina
Falta de fosfatase alcalina (hipofosfatsia)
- Hipofosfatsia: deficincia de fosfatase alcalina
- Fisiopatologia do raquitismo - Transmisso autossmica recessiva
- Heterozigotos assintomticos: na fosfatase alcalina srica
- Doena clnica: presena de altas concentraes de fosfoetanolamina na urina
- Produo de grande quantidade de osteide sem mineralizao
- da concentrao de fosfatase - Nveis normais de Ca++, 25 e 1,25 vit D e
alcalina PTH
- Alta mortalidade
- Quadro clnico
- Retardo de crescimento, irritabilidade, febre, constipao, aumento da presso intracraniana
-Craniossinostose - Osteopenia generalizada mais intensa em regio
comum metafisria
- Ossos arqueados - Centros epifisrios aparecem com retardo
- Forma letal perinatal
- Outras formas melhoram na adolescncia
- Sem tratamento adequado para o defeito

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Outros tipos de raquitismo
- Associado a aminoacidria:
- incio mais precoce e bom prognstico - fraqueza muscular importante
- leses sseas mais intensas - glicosria e aminoacidria
- Tratamento com altas doses de VitD
- Associado a aminoacidria e acidose: acidose, o tratamento feito com bases e vitamina D
- Associado a doena de reserva de cistina: raro, ocorre depsitos de cistina nos tecidos.
- Incio com 6 meses com sintomas - Diagnstico: identificao de cristais de cistina nos
gerais tecidos
- Aos 2 anos: deformidade raqutica. - Sem tratamento especfico, prognstico ruim
- Associado a hiperglicinria:
- Raro - incio na adolescncia
- leses sseas grave - Resposta a altas doses de VitD.
- Associado a sndrome oculocerebral
- Glaucoma congnito - Hipotonia - Retardo mental
- Catarata - Ocorre em homens

Doenas da paratireide
- No so comuns em crianas
Hiperparatireoidismo
- Diagnstico: dosagem de PTH
- PTH: calcemia e fosfatemia
- PTH pela IRC secundrio ou tercirio
- Primrio: hiperfuno autnoma
- Hiperplasia da paratireide: raro em crianas
- Secundrio um sistema compensatrio pela hipocalcemia e reversvel com a correo da IRC
- Tercirio inicialmente compensatrio mas pelo tempo de estmulo, a glndula torna-se
autnoma
- Hipercalcemia
- Reabsoro osteoclstica de osso causa dor - Clculo renal - Letargia
- Inibio da ao de msculos lisos - Dor abdominal - Hipertenso
- Hipotonia dos msculos do TGI - Constipao
- Radiolgicas
- Primria igual a secundria - Osteopenia generalizada e afilamento cortical
- Laboratorial
- srico do Ca++ - do PO4- - da fosfatase alcalina - de PTH
- Tratamento: indicado para correo da causa de base
- Adenomas ! cirurgia
Hipoparatireoidismo idioptico
- Dficit na produo de PTH
Quadro clnico
- Tetania, laringismo, depresso mental - Calcemia normal com fosfatemia elevada.
- Perda dentio precoce, catarata.
- RX: aumento da opacidade da cortical dos ossos longos, calcificao heterotpica.
- Tratamento: administrao de VitD e PTH.
Pseudohipoparatiroidismo
- ocorre produo normal do PTH mas os rgos alvo so insensveis
- dominante ligada ao X, autossmica dominante ou autossmica recessiva
Quadro clnico
- incio 2-4 anos com encurtamento de MTC (1,4 e 5) - face de lua cheia
- curvatura anmala do rdio - calcificao do subcutneo
- associao com sndrome de Turner, hipotireoidismo e diabetes. - nanismo
- Avaliao laboratorial:

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 - injeo de 200U de PTH por 7 dias e observa resposta
- Se for pseudohipoparatireoidismo, no ocorrer mudanas
- Clcio
- Tetania, parestesias, alteraes do nvel de conscincia - Chvostek e Trousseau
- Retardo mental se em fase de desenvolvimento
- Radiologia
-Aumento da densidade de ossos longos e - Calcificao de tecidos moles
crnio
- Tratamento: Vitamina D
Osteodistrofia hereditria de Albright
- Baixa estatura, metacarpos curtos, face redonda
- pseudohipoparatiroidismo por hipocalcemia e hiperfosfatemia irresponsiva a PTH
Hipercalcemia
- Outras causas de hipercalcemia alm do hiperparatireoidismo
Hipervitaminose D
- Ocorre como complicao do tratamento do raquitismo refratrio
- A fise normal e bem calcificada, a tendncia de reabsorver calcio do osso e no depositar.
- Ocorre calcificao metasttica no SCV, SNC, TGI e TGU.
- Quadro clnico:
- anorexia, constipao, nusea e vomito, poliria, sede
- Depois: letargia, depresso mental e esturpor que simula encefalite
- Comum ter HAS e insuficincia renal
- RX:
- metfise com bandas densas - Osteoesclerose na base do crnio
- difise com desmineralizao - Cranioestenose por fechamento prematuro das fontanelas
- Laboratrio: calcio aumentado e fosforo normal.
- Tratamento:
- Parar Vit D - Furosemida + volume
- Cortisona funciona como um competidor da Vit - Bom prognstico se diagnstico precoce
D
Hipercalcemia idioptica na infncia:
- hipersensibilidade a VitD ou erro inato do metabolismo do colesterol
- Quadro clnico a hipervitaminose D

Hipertireoidismo

- Perda ssea por aumento de - T3 (+) osteoblastos e osteoclastos para reabsoro ssea
turnover
- do Ca++ e fosfato: supresso de PTH e 1,25 ! absoro de Ca++ e fosfato e a excreo de Ca++

Hipotireoidismo

- Congnito ou adquirido - 3 meninas:1 menino

- Cretinismo o hipotireoidismo grave: nanismo e retardo mental
- resultado de deficincia congnita
Quadro clnico: depende da idade
- Desenvolvimento:
- ictercia fisiolgica - GIG - anorexia - Pele seca
prolongada - lentido - obstipao - cabelos grossos
- aumento abdominal - aumento da lngua
- atraso no DNPM
- Mais velhas: igual ao adulto
- Alteraes na personalidade - Retardo do crescimento - Epifisiolistese
- Baixo desempenho escolar - Letargia

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- Esqueleto:
- Alterao na ossificao endocondral com esqueleto imaturo para idade
- Disgenesia epifisria: fragmentao do centro de ossificao e aparecimento tardio
- A fise pode estar alargada e irregular, lembrando o raquitismo
- Ossificao intramembranosa normal: o osso fica mais largo em relao ao comprimento
- A cabea grande, desproporcional ao corpo.
- Coluna:
- L2 encunhada com um esporo - Ocorre cifose e espondilolistese
anterior
- Prognstico: bom se tratada precocemente com hormnio tireoidiano
- Tardio: leso irreparvel do SNC
Investigao: TSH e hormnios tireoidiano
Tratamento: reposio hormonal
- Cuidado para no provocar fechamento precoce das fises

Deficincia de GH e hipopituitarismo
- Estatura muito baixa com massa muscular baixa
- Suplementao de GH melhora absoro de clcio e melhora a osteoporose
Nanismo pituitrio
- Deficincia do hormnio de crescimento - Inibio do crescimento linear e maturao
- Autossmico recessivo
- Pode ser associado a deficincias de fatores liberadores hipotalmicos ou outros hormnios
hipofisrios
- Hipfise
- Anterior: GH, ACTH, TSH, FSH, - Poro mdia: hormnio estimulante do
prolactina, LH melancito
- Posterior: ADH e ocitocina
- Quadro clnico:
- Ao nascimento: altura e peso normal
- Podem ser leves, afetando somente o crescimento ou difusas com vasta gama de anormalidades
- 1)Forma congnita:
- 2-4 anos: retardo de crescimento evidente - presena de hipogonadismo.
- nanismo proporcional de tronco, membros e - Inteligncia normal
face
- 2) Forma adquirida: por destruio da hipfise - craniofaringioma, sfilis, tuberculose, sarcoidose
- RX:
- Retardo de maturao esqueltica: epfises aparecem e fecham tardiamente
- Ossos osteoporticos. - Pode ocorrer epifiolistese do quadril.
- Causas: Idioptica, TCE, desnutrio, tumor intracraniano (afastar craniofaringioma)
- Diferencial
- Retardo constitucional de crescimento: estiro comea mais tarde
- Hipotireoidismo - Disfuno gonadal - Sndrome de Turner
- Diagnstico: teste de induo a secreo do GH induzindo hipoglicemia
- Tratamento: Suplementao de GH
Gigantismo
- 2 formas:
- Hipogonadismo: fises no se fecham.
- Ocorre aumento maior dos membros superiores do que dos inferiores.
- Pituitrio: adenoma eosinoflico da hipfise anterior.

Anormalidades gonadais
- Aumento de testosterona: crescimento precoce com parada precoce do crescimento

!22
Anormalidades relacionadas a drogas
Glicocorticoesterides
- Menos comuns do que no adulto - Uso intermitente no afeta massa ssea
- Corticoesterides:
- sntese de colgeno e proteoglicanas - Apoptose de osteoblstos
- da absoro intestinal e renal de clcio - Osteonecrose
- (-) a sntese de somatomedina e GH - (-) absoro do clcio
- Atrapalha a diferenciao de condrcitos na zona de crescimento
- Osteoporose: pode ser evitada com suplementao de vitamina D
Anticonvulsivantes
- Mecanismo de alterao do metabolismo sseo desconhecido
- Aumenta enzimas que catabolizam a vitamina D no fgado
- Tratamento com vitamina D e Ca2+

Paget

- 3% das pessoas > 40 - com a idade e mais prevalente > 60 - Homens >
anos anos mulheres
- Fisiopatologia
- da reabsoro ssea ! da formao de osso anormal
- Osso anormal: altamente celular, trabeculado desorganizado e numerosos espaos vasculares
- Sujeito a deformao, mesmo com carga fisiolgica
- Quadro clnico
- Assintomtico - Sintomtico: dor: queixa mais comum
- Poliosttica: mais comum
- Ossos mais envolvidos: pelve > vrtebra torcica > fmur > crnio > escpula > tbia > mero
- Se acometimento > 35% do esqueleto: aumento do dbito cardaco pelo aumento de fluxo sseo
- Fase osteoportica precoce ou ltica:
- Cintilografia: mais vista na calota craniana como osteoporosis circumscripta
- Com a atividade: captao mais intensa na periferia do que no centro
- RX: leso ltica
- Progresso: equilbrio osteoltico e osteoblstico
- RX: padro misto !
- Fase esclertica: aumento na atividade osteoblstica e osteoltica reduz e a leso cicatriza
- Leso ainda visvel ao RX
- Cintilografia: pode parecer normal cintilografia bom para acompanhamento
- Tratamento: calcitonina, bifosfonados ou mitramicina
- Complicaes
- Fratura patolgica - Doena degenerativa articular
- Degenerao sarcomatosa (3%): osteossarcoma, condrossarcoma ou fibrossarcoma

Displasia fibrosa
- Reduo na formao ssea e aumento da reabsoro
- Pode ser localizada (monosttica) ou generalizada (poliosttica)
- Localizada: raramente tem problemas endcrinos associados
- Poliosttica: alteraes grosseiras da forma ssea com deformidade
- Fraturas freqentes - Coxa vara
!

Distrbios da fase orgnica da

mineralizao
- Colgeno

!23
 - Tipo I: mais comum: ossos, tendes e - Tipo II: forma predominante na cartilagem
pele

Osteogenesis imperfecta

- Doena hereditria do tecido conjuntivo - Maioria dos tipos por mutao no colgeno tipo I
- Rara: 1:15.000 - Ossos frgeis com tendncia a fraturas recorrentes
- Quadro clnico: depende do tipo
- Caractersticas gerais: arqueamento e fraturas freqentes de ossos longos
- Tempo normal de consolidao das fraturas
- Osso frgil - Ossos difusamente osteopnicos - Frouxido ligamentar
- Baixa estatura - Dentinogenese defeituosa - Esclera azulada
- Escoliose - Surdez de ouvido mdio - Difises estreitas
Classificao de Sillence
Tipo Herana Caractersticas clnicas Colgeno
I Autossmic Fragilidade ssea, esclera azulada, fraturas na idade Colgeno normal
a dominante pr-escolar Deficincia
Forma leve quantitativa
IA Sem dentinognese imperfecta
IB Com dentinognese imperfecta
II Autossmic Letal no perodo perinatal, esclera azul escura, Anormal ou deficncia
a recessiva concertina femurs quantitativa grave
III Autossmic Fraturas ao nascimento, deformidade progressiva, Colgeno anormal
a recessiva esclera e audio normal, dentinognese imperfeita
Forma grave
IV Autossmic Fragilidade ssea, esclera normal, audio normal
a dominante
IV A Sem dentinognese imperfecta
IV B Com dentinognese imperfecta
- Tipo I: forma leve
- Altura normal , sem deformidades de - Esclera azulada
membros - Fraturas menos comuns aps a puberdade
- Fragilidade ssea com fraturas na infncia
- 50% tem surdez pr-senil, de conduo: 3 dcada de vida
- Pode no ter (A) ou ter (B) dentinognese imperfeita
- Tipo II: mais grave (perinatal leta)
- Morte geralmente por hipoplasia pulmonar e fratura de costelas
- Maior parte tem esclera azulada - Malformao e hemorragia no SNC so comuns
- Pode ser diagnosticada por USG pr-natal mas difcil ser diferenciada do tipo III
- Tipo III: mais grave compatvel com a vida
- Crnio grande com ossos faciais mal desenvolvidos aparncia triangular da face
- Esclera azul plida ao nascimento com normalizao na puberdade
- Baixa estatura com deformidades sseas: coxa vara, escoliose, cifose, defomidade torcica
- Muitos restritos a cadeira de rodas
- Tipo IV: moderada
- Baixa estatura com arqueamento dos membros e fraturas vertebrais
- Maior parte anda - Esclera branca
- Pode no ter (A) ou ter (B) dentinognese imperfeita
- Outros tipos no classificados por Sillence
- Tipo V: variedade com calo hipertrfico
- Formao de grande quantidade de calo sseo aps fraturas

!24
 - Calcificao das membranas intersseas - Diferencial com osteossarcoma
- Tipo VI: similar fenotipicamente ao tipo IV mas com colgeno normal
- Defeito na mineralizao ssea sem anormalidades bioqumicas ou deformidade de placa
associada a raquitismo
- Diagnstico:
- Caractersticas clnicas e RX fazem o diagnstico do tipo II e III
- Esclera azulada facilita o diagnstico do tipo I, acima de 1 ano
- Fcil diagnosticar o tipo IV se dentinognese imperfeita
- Tipo IV sem dentinognese: densitometria pode auxiliar
- Outros testes diagnsticos
- Cultura de fibroblastos da derme com estudo da produo do colgeno
- Tratamento medicamentoso
- Administrao cclica de bisfofonados intravenosos para doena grave
- No indicado para doena leve - Complicao: osteopetrose
- Outras drogas: anabolizantes (hormnio de crescimento)
- Tratamento cirrgico
- Tratamento das fraturas: deve ser feito de forma a minimizar osteoporose por desuso
- Doena grave: hastes intramedulares para ossos longos
- Escoliose
- rteses so ineficazes
- Cirurgia: maior quantidade de complicaes
- Maior chance de pullout: usar sistemas de instrumentao segmentar

Osteoporose idioptica juvenil

- Termos
- Osteoporose: osso normal na aparncia e estrutura mas com quantidade reduzida
- Osteomalcia: matriz depositada normalmente mas no calcificada adequadamente
- Ostete fibrosa: osso reabsorvido rapidamente por excesso de PTH
- Doena rara, autolimitada - Incio 2-3 anos antes da puberdade
- Causa desconhecida - Resoluo espontnea em 2-4 anos
- Diferencial
- Osteognese imperfeita - Doena de Cushing
- Tireotoxicose - Doenas hematolgicas
- Quadro clnico
- Dor ssea e articular - Colapso vertebral
- Retardo de crescimento - Fraturas metafisrias
- Laboratorial: hipercalciria
- Densitometria: massa ssea < 2,5 desvios-padro
- Tratamento: Ca++, vitamina D, atividade fsica
- Bifosfonados em casos graves

Osteopetrose
- Displasia esclerosante mais comum e conhecida
- Desbalano entre formao e reabsoro, favorecendo a formao
- Defeito de osteoclastos - Pode ser iatrognica por uso de bisfosfonados
- Caractersticas radiolgicas
- ossos densos, sem canal medular e com aparncia de mrmore
- aparncia de osso dentro de osso na pelve - esclerose das placas terminais das vrtebras
- epfise em forma de frasco de Erlenmeyer
- deformidades secundrias: coxa vara, arqueamento lateral do fmur
- 3 formas clnicas reconhecidas
- Infantil: autossmica recessiva e fatal sem tratamento nos primeiros anos de vida
- Anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia ! hematopoiese extra-medular
- Fraturas mltiplas patolgicas com grande densidade ao RX
- Hipertelorismo, fronte proeminente - Compresses de pares cranianos

!25
 - Intermediria: autossmica recessiva
- Aparece na 1 dcada - Alteraes sistmicas mais leves
- Forma adulta, leve: autossmica dominante
- Expectativa de vida normal Imagem de osso em
- Muitos problemas ortopdicos osso
- Fraturas patolgicas e dor
- Estatura baixa e fronte proeminente
- Tambm Albers-Schonberg disease
- Tratamento
- Transplante de medula ssea para formas graves
- altas doses de calcitriol para estimular atividade
osteoclstica !
- interferon
- Fraturas: consolidao lenta mas adequada

Picnodisostose

- similar a osteopetrose - manifestao da falha de reabsoro

- herana autossmica recessiva
- falha na produo de catepsina K que degrada protenas do osso
- quadro clnico
- baixa estatura, pectus escavatum - cifoescoliose
- ngulo oblquo da mandbula, proptose, bossa frontal, falha no fechamento das fontanelas
- tratamento ortopdico: igual ao da osteopetrose

Reao periostal
Doena de Caffey (Hiperostose infantil cortical)
- RX: osso subperiostal abundante com espessamento cortical - Mais comum na ulna
- Doena febril com hiperirritabilidade, edema de partes moles e espessamento cortical sseo
- 6 semanas a 6 meses - Resoluo espontnea
- Aumento de VHS e fosfatase - Corticoesterides podem ser teis para reduzir
alcalina morbidade
- Anemia ferropriva, leucocitose
- Diferencial: agresso, neoplasia metasttica, infeco
Hipervitaminose A
- Raro, necessita de altas doses de VitA por 6 meses: no existe em crianas < 12 meses
- Ocorre hiperostose e alargamento periostal
-Principalmente na ulna, rdio, metacarpos e metatarsos. - Poupa ossos da face
-Ocorre dor e edema sobre os ossos afetados
- Fechamento prematuro da fise de crescimento leva a retardo de crescimento
- Anorexia e vomitos devido a HIC
- Diferencial: sifilis congnita, escorbuto e hiperostose cortical infantil.
- Diagnstico: nvel srico da VitA mostra aumentos de 5-15x o normal.
- Tratamento: retirada da VitA da dieta.
Escorbuto
- Deficincia de VitC ! leva a disfuno dos osteoblastos
- Falha na produo matriz osteide e formao de novo osso
- Condrcitos so normais
- Ocorre calcificao da cartilagem, porm, no ocorre transformao em osso
- Osteoporose generalizada, osso trabecular e cortical so finos:
- a ao dos osteoclastos continua normal.
- Ocorre alterao no colgeno que fica mais frgil
- A zona de calcificao provisria frgil e separao da epfise pode ocorrer
- Netter: formao inadequada do colgeno na esponjosa secundria
- Quadro clnico:

!26
 - aps 6-12 meses sem VitC:
- Anorexia, irritabilidade e perda de peso
- Progresso com hemorragia e edema gengival
- Hemorragia subperiostal principalmente na parte distal do fmur, tbia e mero
- Hemorragia no subcutneo, TGU e TGI
- RX: principalmente nos joelhos, punhos, mero proximal e costocondral
- osteoporose generalizada
- Linha de Fraenkel: acmulo de cartilagem calcificada forma sombra opaca no
lado diafisrio da fise
- Esporo lateral para acomodar a metfise alargada
- Zona do escorbuto uma linha menos densa, adjacente a zona de calcificao
provisria
- O angulo, sinal do escorbuto !
- fissura na metfise por defeito na esponjosa e cortical adjacente a zona de
calcificao provisria
- hematomas subperiostais aparecem como aumento na densidade de partes
moles
- Aps o tratamento ! calcificao dos hematomas subperiostais
!
- Diagnstico: quadro clnico, alteraes radiolgicas e a histria de ingesto baixa de
VitC
- Dosagem de VitC no centrifugado do sangue.
- Tratamento: 100-200mg/d VitC
- Preveno 50 mg/d para crianas e 100 mg/d para adultos
!
Sndromes de importncia ortopdica
Genes estruturais
- Fentipo geralmente ausente ao nascimento e evolui com o tempo
- Deformidades geralmente tem recorrncia aps cirurgias
- Tendncia a herana autossmica dominante
- Osteognese imperfeita, displasia espondiloepifisria esto em outra seo do resumo
Sndrome de Marfan
- Doena gentica do tecido conjuntivo - Autossmica dominante
- Causado por mutao no gene da protena fibrilina que tem funo em manter resistncia cclica
- Alteraes nos sistemas ocular, esqueltico e cardiovascular
- Esqueltico
- MMSS mais longos do que o esperado - Deformidades de pectus - Escoliose
- Araquinodactilia (dedos longos e finos) - Membros longos e finos
- Cardiovascular: dilatao artica, aneurismas, prolapso mitral
- Oftalmolgico: luxao do cristalino superiormente (na homocistinria inferiormente)
- Estrias na pele
- Tipos clnicos
- Astnico: Alteraes cardacas - Contractural: articulaes com ADM
proeminentes reduzida
- No astnico - Hipermvel: ADM aumentada
- Critrios para diagnstico
- Berlin: mais liberal - Ghent: mais restritivo
- Ectasia dural: volume dural > 7 cm3 abaixo da placa terminal de L5 por RNM
- Caracterstica do polegar:
- Sinal de Steinberg: ao prender o polegar entre os dedos, o polegar atravessa o rebordo ulnar
- Hiperfrouxido responsvel pela maior parte dos problemas ortopdicos
- Escoliose:
- Curvas pequenas tratadas como idioptica mas com menos eficcia da rtese
- Curvas geralmente curtas com displasia vertebral
- Geralmente associada cifose, especialmente na regio lombar

!27
 -Cirurgia: curvas rapidamente progressivas no esqueleto maduro ou curvas grandes e
progressivas no maduro
- Evitar correes extremas e fazer fuso da curva primria e secudria
- Ectasia dural: comum e com gravidade que com a idade
- Gravidade sem relao com outros achados clnicos
- Otto pelvis
- Osteopenia leve
Ehlers-Danlos
- Varias doenas com fentipo similar
- Manifestao varia com o tipo
- Hipermobilidade - Escoliose (mais comum nos tipos III - Artralgia
articular e VI) - Instabilidade
- Hiperextensibilidade da - Graus variados de osteopenia articular
pele
- Causada por mutao no gene do colgeno (AA) ou protena que processa o colgeno (aa)
- Classificao modificada
- Clssico: tipo I e II - Hipermobilidade: tipo III - Vascular: tipo IV
- Cifoescoliose: tipo - Artrocalsia: tipo VIIA e VIIB - Dermatopraxia: Tipo
VI VIIC
Tipo Variedade Herana Observaes
I Variedade gravis AA Hipermobilidade articular e hiperextenso de
pele predominam
II Variedade mitis AA ao tipo I mas mais leve
III Hipermobilidade familiar AA Cicatrizao normal
benigna
IV Vascular ou equimtico AA ou aa Anormalidade no colgeno tipo III
ADM normal
V Ligada X Hipermobilidade igual ao tipo II mas < ADM e
fragilidade da pele
VI Ocular escolitico aa Reduo na concentrao de lisina hidroxilase
VII Acalasia mltipla congnita AA ou aa Alterao no colgeno tipo I
Frouxido articular extrema
Displasia do quadril comum
VIII Estigma usual
Doena periodontal progressiva grave
- Problemas ortopdicos
- Subluxaes e luxaes recorrentes so comuns
- Procedimentos de partes moles com sucesso baixo
- Osteotomias costumam ter melhores resultados
- Escoliose: pode ser tratada como idioptica apesar de no haver estudos que comprovem
- Risco de leso vascular grave no tipo vascular
Homocistinria
- Erro inato do metabolismo por deficincia da enzima cistationina--sintetase
- Enzima converte metionina em cistena (aminocio no essencial)
- Falta da enzima: acmulo de metabolitos intermedirios
- Homocistena e homocistina no sangue e homocistina na urina
- Autossmica recessiva
- Tipo I: Fentipo sndrome de Marfan
- Retardo mental ocorre em 50% - no ocorre no Marfan - Trombose
- Altos, com membros longos com aracnodactilia e escoliose - Luxao de cristalino
- Osteoporose mais grave do que no Marfan - Coagulao anormal
- Diferena com Marfan
- Na homocistinria:

!28
 - luxao do cristalino inferior - coagulao anormal
- Tipo II e III: sem alteraes esquelticas e tromboses
- Tratamento
- Depende do tipo
- Tipo I: restrio de metionina e suplementao de piridoxina
- Tipo II e III: restrio de metionina danosa
- Tipo II: vitamina B12 - Tipo III: cido flico

Sndromes de supercrescimento e doenas por genes relacionados a

tumor

- Mutao na linhagem germinativa: fentipo de - 2 mutao somtica:

supercrescimento neoplasia
- Maior parte com herana autossmica dominante
- Mutaes novas associadas a idade paterna avanada
Neurofibromatose
- Vrias formas: mais comuns, tipo I e II
- Tipo I: Doena de Recklinghausen
- Manifestaes ortopdicas comuns - Achados clnicos variados
- Associado com deformidades de costelas e vrtebras
- Tipo II: neurofibromatose central
- manifestaes ortopdicas raras
- Critrios diangsticos: 2
-6 manchas caf com leite, > 5 mm em crianas e > 15 mm - Glioma ptico
em adultos - Sardas na axila e regio
- 2 neurofibromas ou neurofibroma plexiforme nico inguinal
- Pelo menos 2 ndulos de Lisch (hamartoma da ris) - Parente de 1 grau com NF1
- Leso ssea distinta
- Escolise no usual, sobrecrescimento de uma parte, pseudoartrose congnita
- Coxa valga, acetbulo protruso
- Problemas ortopdicos
- Escoliose
- Curva escolitica diastrfica: curva nica, curta e aguda, envolvendo 4-6 segmentos
- Curvas com incio < 7 anos tem 70% de chance de ser diastrfica
- So refratrias a tratamento conservador
- Se cifose angular: risco alto de paraplegia
- Tratamento: artrodese precoce anterior e posterior
- Idioptica
- Anormalidades evidentes ao RX
- Curvas no corpo vertebral posterior , alargamento do forame neural e pedculos defeituosos
- Pode ter neurofibroma no canal
- Ectasia dural comum
- Leses tumorais
- Neurofibroma: maioria no necessita de tratamento
- Leses sintomticas podem necessitar de exciso
- Neoplasias: de 1% a 20%
- Local mais comum: SNC
- Glioma do nervo ptico, neurinoma do acstico, astrocitoma
- Risco de transformao do neurofibroma
- Leses que aumentam de tamanho ou com novas caractersticas: investigar
- Risco de Wilms ou rabdomiossarcoma
Sndrome de Beckwith-Wiedemann
- Trade de organomegalia, onfalocele e lngua grande
- Geralmente paralisia cerebral espstica com hemihipertrofia com tamanho grande para a idade
- Risco aumentado para neoplasias, principalmente Wilms
- Escoliose comum, similar a idioptica
- Outros achados ortopdicos: p cavo, luxao da cabea radial, polidactilia

!29
Sndrome de Russell-Silver
- Criana pequena com assimetria do corpo e forma facial caracterstica
- Caracterstica diagnstica
- Peso ao nascimento 2 desvios-padro - Preservao da circunferncia occiptofrontal
- Crescimento ps natal baixo - Caracterstica facial tpica
- Crescimento assimtico
- Problemas ortopdicos
- Escoliose geralmente idioptica - Mos e ps: clinodactilia, polidactilia, hlux varo
- Diplasia do quadril, necrose avascular e epifisiolistese
- Tratamento: tratar a discrepncia
Sndrome de Proteus
- Anormalidades bizarras: hemihipertrofia, macrodactilia, gigantismo parcial de mos e ps ou ambos
- Maior parte espordico com mosaicismo - Sem associao com tumores
- Diferencial com NF tipo I: ausncia de manchas caf-com-leite e ndulos de Lisch
- Caracterstica tpica: piora da deformidade com o tempo
- Macrodactilia de dedos no adjacentes geralmente por sndrome de Proteus
- Escoliose pode ocorrer por crescimento de um lado da coluna
- Espessamento e aprofundamento da pele nas palmas e plantas dos ps

Problemas de sinalizao no desenvolvimento

- Geralmente por ao de teratognicos
- Fentipo pode ser similar a mutao mas deformidade esttica e com bons resultados no tratamento
cirrgico
Sndrome unha-patela
- Displasia ungueal, hipoplasia patelar, displasia do cotovelo e cornos no ilaco
- mutao num gene de protena que regula a o padro dos membros da diferenciao fetal
- Patela pode ser pequena ou ausente
- Quando presente, instvel e pode ser encontrada em posio fixa
- Valgo mais comum do que varo pelo cndilo femoral plano
- Estabilidade patelar pode ser difcil de ser conseguida pela displasia condilar
- Liberao de partes moles so inefetivsa e devem ser combinadas com realinhamento patelar
proximal e distal
- Luxao da cabea radial: articulao do cotovelo displsica com
anormalidades no cndilo umeral lateral
- Cornos dos ilacos: patognomnico
- Outros rgos: rim acometido
- Pode ter contraturas !
Sndrome de Goldenhar
- No to rara (1:5.600) - Displasia ocular-auricular-vertebral
- Frequentemente associado a outras mal formaes
- Quadro clnico
- Anormalidades de olhos e ouvidos, unilateral em 85%
- Assimetria facial por hipoplasia de ramos mandibulares
- Anomalias vertebrais: mais comum na cervical baixa e torcica alta
- Hemivrtebra a mais comum
- Defeito do tubo neural mais comum do que na populao geral
- tem escoliose
- Deformidade compensatria abaixo da congnita a mais problemtica
- Localizao da curva geralmente muito alta para ortetizao ! artrodese precoce se
progresso
- Outras anormalidades: doena cardaca, fenda palatina, retardo mental (10-25%)
Sndrome Cornelia de Lange
- Face tpica com retardo de crescimento ! diagnstico
- Mutao no gene que sinaliza o desenvolvimento do SNC
- Retardo mental est associado
- Deformidades ortopdicas: maior parte leve e dos membros superiores

!30
 - Membros inferiores geralmente no - Pode ter achados similares a paralisia
acometidos cerebral
- Escoliose: pode acontecer e deve ser tratada como na paralisia cerebral
- Mortalidade alta por defeitos do mecanismo de deglutio, no 1 ano

Ambiente fetal
Sndrome fetal alcolica
- Mes etilistas
- Sndrome completa vista somente em filhos de mes etilistas crnicas que beberam na gestao
- Retardo de crescimento intra-uterino, baixo peso, baixa estatura ao nascimento
- Limitaes so mantidas apesar de boa nutrio na vida extra-uterina
- Aparncia similar a deficincia de GH
- Distrbio de desenvolvimento do SNC
- Cabea e crebro pequeno, atraso no DNPM
- Muitos apresentam hipotonia que evoluem para espasticidade
- Face tpica: fissura palpebral rasa, filtro plano, lbio superior fino
- Anormalidades ortopdicas em 50%: maioria no incapacitante
- P torto - DDQ - Fuso C2-C3
- Sinostoses nos membros superiores
- Restrio de ADM ao nascimento, ocasionalmente com contraturas fixas

Anormalidades cromossmicas
Sndrome de Down
- Mais comum; incidncia relacionada idade materna
- Aparncia facial tpica, prega palmar nica, clinodactilia do 5 dedo
- Atraso do DNPM - Retardo mental - Mal formaes cardacas
- Malformaes ortopdicas
- Marcha com base larga, em rotao externa
- Pelve: acetbulo raso
- Baixa estatura
- Anormalidades cervicais:
- defeito da lmina de C1, hipoplasia de odontide, instabilidade ocipcio-C1, espondilolistese
- Escoliose: 50% com padro idioptico
- DDQ no comum mas displasia pode progredir no crescimento
- Risco mais alto de osteonecrose e epifisiolistese
- Geno valgo, muitos com luxao assintomtica da patela que no necessita de tratamento
- Artropatia poliartricular em 10%
Sndrome de Turner
- X0; 1:2500 - Letalidade intra-uterina de 95%
- Baixa estatura, infantilismo sexual, cubito valgo
- Ao nascimento: edema de mos e ps, mamilos afastados, pescoo webbed
- Infncia: implantao baixa do cabelo, cbito valgo, baixa estatura
- Escoliose: 10%
- Atraso da maturao ! maior tempo para crescimento da curva
- GH que administrado geralmente a progresso da curva
- Pode ser tratada como a idioptica
- Osteoporose: problema pela falta de estrgeno e metabolismo alterado da vitamina D
- Corrigido com suplementao hormonal
Sndrome de Prader-Willi
- Hipotonia, obesidade, hipogonadismo, baixa estatura, mos e ps pequenos e deficincia mental
- Incidncia 1:5.000
- Neonatos: hipotonia, retardo de DNPM
- Diferencial: atrofia espinal muscular
- 1 ou 2 anos: face caracterstica, obesidade, voracidade para comer
- Hipoplasia de genitais, baixa estatura, retardo mental varivel
- Problemas ortopdicos
- Escoliose com incio juvenil em 50-90%

!31
 - Controle difcil com rtese pela obesidade
- P plano, geno valgo mas sem implicaes clnicas
!

Mucopolissacaridoses
- Excreo urinria de mucopolissacardeos por alterao dos lisossomos e suas enzimas
- 13 tipos, sendo classificadas conforme a substncia acumulada
- Podem ser diferenciadas atravs de exames de urina e estudos metablicos como a cultura de
fibroblastos
- Maioria autossmica recessiva, exceto a tipo II (Hunter) que ligada ao X
- No possvel diferenci-las atravs das alteraes radiolgicas.
- Tipos mais comuns: Tipo I (Hurler) e IV (Morquio)
Quadro clnico
- Criana normal ao nascimento e a doena clnica comea aos 2 anos
- detectvel entre 6-12 meses
- Rigidez: deposio de mucopolissacardeos na cpsula e estruturas periarticulares
- Corpos vertebrais ovais - Pelve larga - Ilaco plano - Coxa valga

Mucopolissacaridose tipo I - Sndrome de Hurler

- Prottipo clnico e a mais comum - Autossmica recessiva

- Deficincia de -L-iduronidase que degrada sulfato de heparan e sulfato de dermatan
- Formas
- Hurler: grave com morte antes dos 10 anos
- Retardo mental progressivo - Deformidades esquelticas mltiplas
- Tratamento:
- Transplante de medula ssea com resultado varivel - Tnel do carpo
- Melhora a curto prazo mas sem benefcio a longo prazo - Dedos em gatilho
- Osteotomias para corrigir deformidades
- deformidade na coluna cervical: tratadas como Morquio
- Hipoplasia de odontide
- Massa de partes moles no canal
- Scheie: mais leve expectativa de vida normal
- Rigidez articular - Diagnstico aos 15 anos
- Sem retardo mental - Expectativa de vida normal
Alteraes radiolgicas:
- Crnio: normal na infncia - deformidade progressiva a partir dos 2 anos ( do dimetro AP)
- Sela trsica: em forma de J - Mandbula: curta com alterao no cndilo
- Coluna vertebral: corpo biconvexo, principalmente em T12 e L1.
- Presena de cifose discreta, tornando-se evidente com 1-2 anos.
- No local da giba, um corpo vertebral hipoplsico e desviado posteriormente
- Pode ter hipoplasia de odontide
- Pelve: asa do ilaco em forma de chama e displasia acetabular, squio e o pbis so espessados.
- Quadril:
- Coxa valga - subluxao ou luxao da cabea femoral comum.
- Trax:
- costelas so finas posteriormente e largas anteriormente - escpula alta
- Clavculas so hipoplsicas - aumento da rea cardaca
- Ossos longos: alargamento diafisrio, principalmente nos membros superiores
- mero: curto e grosso com alargamento da medular
- Rdio e ulna: so largos proximalmente mas afinam distalmente
- fises distais desviadas uma para outra
- Metacarpos: largos distalmente e afilados proximalmente
- Falanges: curtas e grossas, sendo as FD poupadas

!32
Mucopolissacaridose tipo II - Sndrome de Hunter

- Recessivo, ligado ao sexo ! Apenas - Deficincia da enzima sulfoiduronate

- Urina: heparan sulfato(++), dermatan sulfatase
sulfato(+) - Incidncia: 1/5 da Sndrome de Hurler
- Diferenas: poupa a crnea, sem cifose lombar, retardo mental tardio, surdez freqente (50%),
alteraes de pele com nodulaes e prurido
- RX: similar a Hurler, mas menos grave
- Sobrevida at a 3 dcada, com hipertenso pulmonar

Mucopolissacaridose tipo III - Sndrome de Sanfilippo

- Deficincia de 2 enzimas: N-heparan sulfatase e -acetilglucosaminidase
- Urina: heparan-sulfato(++)
- Primeiros anos de vida: normal - Caracterstica: retardo mental grave
- As deformidades no esqueleto so mnimas e regridem com a adolescncia.

Mucopolissacaridose tipo IV - Sndrome de Morquio

- Autossmica recessiva - Urina: keratan sulfato(+ - Inteligncia normal

3:1.000.000 +)
- Tipo IVA: anes com tronco curto
- Diagnstico entre 1-3 anos - Displasia ssea
- Aparncia normal ao nascimento - Dentio anormal
- Opacidade de crnea - Deficincia da enzima N-Ac-Gal-6-sulfatase
- Frouxido ligamentar intensa - Massa de partes moles no canal medular pode
- Aplasia de odontide ! instabilidade levar a compresso
C1-C2
- Tipo IVB: alteraes intermedirias - mais altos e dentio normal
- Entre 3 anos e adolescncia -
Deficincia da enzima B-D-
galactosidase
- Tipo IVC: alteraes mais leves do que IVB com diagnstico na adolescncia
- Caracterstica:
- inteligncia normal - frouxido articular generalizada
- platispondilia com uma lngua - deformidade das epfises, principalmente da cabea
central femoral
- pectus carinatus - constrio central dos metacarpos e falanges
- Quadro clnico:
- Cifose dorso lombar acentuada e precoce, seguido por deformidades generalizadas e simtricas
- Escoliose - Deformidade com joelhos e ps valgos
- Nanismo por encurtamento do tronco
- Membros relativamente longos com mos e ps curtos
- Pescoo curto, com a face de aspecto normal
- Crnea pode ficar opaca
- Aumento do dimetro AP do trax, com pectus carinatus
- Alargamento das fises, principalmente nos joelhos, cotovelos, ombros, punhos e tornozelos
- RX:
- Coluna vertebral: corpo vertebral ovide no incio, mas fica achatado com o tempo, com
deformidades superior e inferior, com uma lngua central.
- Disco intervertebral fino
- Cifose comum, sendo agravada pela hipoplasia e desvio posterior de T12 e L1
- Hipoplasia ou ausncia de odontide caracterstica.
- Alargamento de metfises, difises geralmente normais,
- Pelve vai se afilando, ficando com formato de copo de vinho
- Ossos da face e crnio normais.
- Prognstico: raramente fatal e deformidades param com o crescimento

!33
- Tratamento:
- Instabilidade atlanto-axial: fuso. - Cirurgia se dor ou dificuldade para deambular

Mucopolissacaridose tipo V - Sndrome de Scheie

- Raro - Deficincia da enzima -L-iduronidase - Autossmico recessivo

- Caractersticas: opacidade da crnea, retinite pigmentosa, rigidez articular, mo de palhao,
pilificao excessiva, inteligncia e estatura normal.
- Urina: dermatan-sulfato (++) e heparan-sulfato(+)
- Sem alteraes musculoesquelticas

Mucopolissacaridose tipo VI - Sndrome de Maroteaux-Lamy

- Muito raro - Autossmica recessiva - Deficincia da enzima N-Ac-Gal-4-sulfatase

- Incio com 2-3 anos
- encurtamento dos membros e
tronco
- deformidade dos joelhos
- cifose lombar
- Alteraes no esqueleto semelhantes a Hurler
- protruso anterior do esterno
- Alterao da crnea e hepatoesplenomegalia
presentes
- Inteligncia normal.

Quadro com resumo das MPS

Doena Incio Acmulo Defeito QC QC M.E.

Opacidade de crnea, Disostose mltipla, cifose,

Tipo I: dficit auditivo, hipoplasia de vrtebra lombar,
Infncia
Hurler hepatoesplenomegalia encurtamento metacarpal e
Morte < 10 anos falanges
Dermatan
Tipo I : e heparan -iduronidase Rigidez articular, mos Sndrome do tnel do carpo
> 5 anos
Sheie e ps em garra

Tipo I: Opacidade de crnea, Igual mas menos grave do que

Hurler- 3-8 anos surgez, Hunter, retardo mental
Scheie hepatoesplenomegalia progressivo

Surdez progressiva, Disostose mltipla, baixa

Tipo II: Dermatan Iduronato
2-4 anos rigidez articular, estatura, artrose dos quadris
Hunter e heparan sulfatase
hepatoesplenomegalia

Tipo III: Atraso do DNPM, Disostose mltipla, coluna

Depende do
Sanfilippo 2-6 anos Heparan hiperatividade, rigidez torcica e lombar biconvexa
tipo
A, B, C articular

Tipo IV: 1-2 anos Baixa estatura, Pescoo curto, aplasia do

Galactosamina-
Morquio forma ananismo, frouxido odontide, instabilidade C1-
6-sulfatase
tipo A grave Keratan ligamentar C2, cifose, joelho arqueado

Tipo IV: Mais tarde Similar mas menos Similar mas menos grave do
-galactosidase
Morquio B do que A grave que A que A

1-2 anos Opacidade de crnea, Baixa estatura, instabilidade

Tipo VI: Galactosamina-
forma Dermatan surdez C1-C2, contratura de joelhos e
Maroteaux 4-sulfatase
grave quadris

Tipo VII: Dermatan, Opacidade da crnea, Disostose mltipla

Varivel -glicuronidase
Sly keratan baixa estatura

Doena de Niemann-Pick
- Defeito inato do metabolismo: deficincia da enzima esfingomielinase ! acmulo de fosfolpides

!34
- Autossmica recessiva
- Incio na infncia: hepatoesplenomegalia e ictercia com retardo mental universal
- Alteraes sseas:
- osteoporose e alargamento das metfises e difises de ossos longos, principalmente no fmur
- Prognstico: ruim, com bito aps 1 ano do incio da doena
- Tratamento: sem tratamento especfico
!

Doenas reumatolgicas
Avaliao da criana com artrite
- Raramente h dor muscular
- Fraqueza real: pensar em miopatia inflamatria ou congnita
- Dor em osso longo ou periartricular: pensar em trauma ou neoplasia
- Dor aleatria, intermitente e migratria, especialmente durante a visita mdica: pensar em
psicognica
- Dor na artrite juvenil idioptica: geralmente aditiva ou com melhora progressiva
- Geralmente constante por semanas ou meses
- Idade: maioria com AIJ - incio antes dos 6 anos de idade
- Resposta imobilizao
- Dor na AIJ melhora durante a imobilizao mas piora com o retorno da mobilizao
- Sinais e sintomas sistmicos
- Histria familiar
- Exames laboratoriais
- Maioria das crianas: hemograma completo, PCR, VHS
- VHS: artrite < 100 mm; neoplasias e infeces, pode ser > 100
- Anticorpo anti-ncleo (FAN): rastreamento para artrite idioptica juvenil
- (+): risco de uvete anterior
- Fator reumatide: IgM anti IgG
- Raramente (+) na criana com artrite - Raro em criana < 7 anos
- Quanto presente em criana com artrite: associado a sinovite erosiva e mau prognstico
- No um exame que deve ser feito de rotina na faixa etria peditrica
- HLA-B27
- Fortemente associado com artrite reativa, doena inflamatria intestinal e artrite relaciona a
entesopatia

Artrite juvenil idioptica

- Forma mais comum de doena reumatolgica na criana 7-20:100.000
- Critrios da European League Against Rheumatism
- Critrios do American College of Rheumatology
- Critrios
- Artrite: 1 - Idade de incio: < 16 anos - Durao da doena: > 6 semanas
- Tipo de instalao (em 6 meses)
- Poliartrite ( 5 articulaes)
- Oligoartrite (< 5 articulaes)
- Artrite sistmica com febre caracterstica
- Excluso: outras formas de artrite juvenil
- Subtipos
- Pauciarticular 50% - Poliartricular 30-40% - Sistmica 10-20%
- Oligoartrite: 4 : 1
- Acometimento oligoarticular de pequenas articulaes mais caracterstico de artrite
psoritica
- Fator anti-ncleo (+) em 40-80% - associado a risco de uvete anterior
- FR geralmente (-); se (+), risco de doena agressiva e erosiva
- Subcategorias
- Persistente: no afeta mais do que 4 articulaes durante toda a evoluo da doena
- Extendida: afeta mais do que 4 articulaes aps 6 meses
- Excluso:

!35
 - paciente com psoarase ou com parente de 1 grau
- histria mdica familiar de doena causada por HLA-B27
- sexo masculino HLA-B27 (+) com artrite antes dos 6 anos de idade
- FR (+) em 2 ocasies separadas por 3 meses
- Artrite sistmica
- Poliartrite com FR (-): 3 : 1
- 5 articulaes nos primeiros 6 meses de doena
- qualquer idade mas mais comum ao redor dos 6,5
- pode ter FAN (+) em 40-50% dos casos e associado a uvete
- pode acometer grandes e pequenas articulaes
- frequentemente acomete a coluna cervical e ATM
- Excluso:
- artrite sistmica
- psorase ou psorase no parente de 1 grau
- sexo masculino com HLA-B27 (+) com artrite com incio < 6 anos de idade
- doena associada a HLA-B27 (+) em parente de 1 grau
- FR IgM (+)
- Poliartrite com FR (+)
- 5 articulaes nos 1os 6 meses + FR (+) em 2 ocasies separadas por 3 meses
- equivalente artrite reumatide do adulto
- mais comum em meninas > 8 anos e so HLA-DR4+
- mais chance de artrite simtrica de pequenas ariculaes, ndulos reumatides, artrite erosiva
precoce crnica
- Excluso
- artrite sistmica
- psorase ou psorase no parente de 1 grau
- sexo masculino com HLA-B27 (+) com artrite com incio < 6 anos de idade
- doena associada a HLA-B27 (+) em parente de 1 grau
- Artrite sistmica doena de Still
- = - Mais comum < 6 anos mas pode ocorrer no final da adolescncia

- Criana doente, irritvel, anortica e subnutrida

- Artrite com febre ou precedida por febre > 2 semanas de durao
- Febre diria (39C) por > 3 dias acompanhada 1:
- Rash eritematoso, evanescente - Hepatoesplenomegalia
- Linfadenopatia generalizada - Serosite
- Febre responde mau a AINH mas bem a corticoesterides
- Outros problemas sistmicos: miocardite (mais grave), pericardite, pneumonite, pleurite
- Complicaes ortopdicas
- Parada do crescimento durante a doena ativa
- Glicocorticoesterides: retardo do crescimento e Cushing
- Prognstico:
- 50% forma oligoarticular e leve, com remisso
- 50%: desenvolvem forma poliarticular que pode ter remisso ou progredir em 50% dos
casos
- progresso ! evoluo destrutiva
- Excluso:
- IgM para FR (+)
- Psorase ou psorase no parente de 1 grau
- Sexo masculino com HLA-B27 (+) com artrite com incio < 6 anos de idade
- Doena associada a HLA-B27 (+) em parente de 1 grau
- Laboratorial:
- anemia hipocrmica normoctica - leucocitose - e globulina elevadas
- Diagnstico diferencial:
- angeite - LES - leucemia
- poliarterite - prpura de Henoch- Schonlein
Evoluo: 50% tem remisses e exacerbaes at a idade adulta, quando h remisso sem seqelas
Tratamento:

!36
 - Corticoesterides intra-articular - indometacina
- AAS - cuidados com os olhos - exames peridicos
- Corticoesterides sistmicos - medidas ortopdicas: repouso, fisioterapia, calor local,
rteses
Tratamento cirrgico
- osteotomia sinovectomia - artroplastias - artrodeses

Espondiloartropatias soronegativas

- FR (-) na maioria dos casos - Associao com HLA B27

- Doenas:
- Espondilite anquilosante - Artropatia associada a inflao intestinal
- Sndrome de Reiter - Artrite psoritica, entre outros
- Envolvimento das sacroilacas e artropatias inflamatrias perifricas
Espondilite anquilosante
- Principalmente coluna vertebral e as sacroilacas - 3 :1
- Caucasianos - 3 dcada, ou entre 5 e 6 dcadas
Quadro clnico:
- Instalao insidiosa (80%): pode levar a demora para o diagnstico
- Sintomas iniciais
- 80%: dor lombar
- 10-20%: manifestao articular perifrica ou trax
- Acometimento perifrico geralmente proximal e simtrico !
- 5-10%: ciatalgia
- Sintomas constitucionais podem ocorrer: febre baixa, anorexia, perda de peso
- Evoluo da doena
- dor lombar persistente com perda da lordose lombar e espamo muscular
intenso
- posio de cifose dorso lombar (posio de esquiador)
- mobilidade da coluna diminuda - manobra de Schber !
- acometimento de nveis mais craniais
RX:
-
anquilose da articulao sacroilaca - pontes sindesmofitrias: aspecto de coluna em linha
-
quadratura dos corpos vertebrais de trem
lombares
Laboratorial:
- VHS e PCR aumentados - HLA B27 (+)
Prognstico
- < 20% da forma adulta progride para incapacidade significativa
- Mau prognstico: acometimento de articulaes perifricas e quadril
Tratamento
- analgesia - fisioterapia - exerccios respiratrios
Espondilite anquilosante juvenil
- Criana e adolescentes - Geralmente HLA-B27 (+) - 6 :1
- Maioria: antecedente de artrite de grandes articulaes dos MMII ou dos ossos tarsais
- Preditor mais importante para diferenciar da AJI oligo ou poliarticular, alm da doena axial
- Artrite grandes articulaes de MMII sem artrite de MMSS, entesite e doena no tarso
- Na EAJ, raramente h acometimento axial na apresentao inicial
- Geralmente oligoarticular, assimtica
- Quadro clnico
- Doena passa por fases de exacerbao e remisso e geralmente leve
- Doena axial comea a ficar evidente aps o 3 ano de doena

!37
Artrite psoritica
- Artrite erosiva similar a artrite reumatide - Associao hereditria
- Acomete 5 a 10% dos com psorase, 10 anos aps incio do acometimento cutneo.
- Artrite geralmente assimtrica, oligoarticular ou poliarticular
- Afeta grandes e pequenas articulaes
- Critrios:
- Artrite + psorase ou
- Artrite com 2 critrios
- Dactilite, anormalidade das unhas ou histria familiar de psorase em parente de 1 grau
- Excluso
- Presena de FR (+), artrite sistmica, doente masculino HLA-B27 (+) com artrite < 6 anos,
parente de doente com doena HLA-B27 de 2 grau
- Laboratorial
- Fator reumatide (-) - HLA B27 (+)
- VHS aumentado - Anemia relacionada com a gravidade
- Fisiopatologia
- Processo inflamatrio crnico substitudo por fibrose
- Tecido inflamatrio erode o crtex e a cartilagem articular expondo o osso esponjoso
- No se observa pannus ou osteoporose
- Quadro clnico
- Manifestao cutnea, quando presente, geralmente precede a articular
- Monoarticular ou poliarticular
- Geralmente acometimento assimtrico de pequenas articulaes das mos e ps
- Inicialmente acometidas articulaes das mos ou ps
- Geralmente h acometimento da coluna e da sacroilaca
- Evolui com perodos de exacerbao e de remisso
- A cada exacerbao mais articulaes so acometidas e com > gravidade
- Pode desenvolver dedos em salsicha
- Pode ocorrer episdio nico ou doena progressiva
- RX: Alteraes erosivas e diminuio dos espaos articulares dos dedos
- Deformidade pencil in cup - Acometimento da coluna e sacroilaca.
- Diagnstico diferencial: AR, gota, artrite traumtica
- Tratamento:
- AAS, corticoesterides, raios ultravioleta
- antimalricos so contra-indicados
Sndrome de Reiter
- Trade: uretrite no infecciosa, conjuntivite e artrite
- 50 :1 - >40 anos - Relao herediria - Etiologia: desconhecida
Quadro clnico:
- Inicia com uretrite ou cistite aps disenteria ou relao sexual suspeita
- Em alguns dias: conjuntivite catarral
- Aps 2 semanas: poliartrite principalmente dos ps e articulaes de carga
- pode haver ulcerao superficial na mucosa oral e no pnis
- Ataque inicial geralmente auto-limitado - Em 50% dos pacientes h recorrncia.
- Pode haver acometimento da sacroilaca e anquilose
- Em casos graves pode haver deformidade de Launois.
- Complicaes: insuficincia artica, bloqueio atrioventricular, meningoencefalia, psicose
- RX:
- Aumento de partes moles e osteoporose subcondral mnima
- Progride com diminuio dos espaos articulares, aumento da osteoporose subcondral
- Tardiamente: desenvolvimento de eroses
- Laboratorial
- Fator reumatide - HLA B27 (+) - Culturas (+) para Shiguella, Yersnia e
(-) Salmonella
- Diagnstico diferencial: AR, artrite gonoccica
Doena inflamatria intestinal
- Retocolite e Crohn: artrite em at 20% dos casos

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 - 5 a 15% dos casos podem cursar com sacroilite e espondilite
- Geralmente oligoarticular
- Primeiramente o joelho, tornozelo e punho
- Geralmente no h recorrncias, mas o prognstico bom mesmo nos casos recorrentes
- Artrite melhora com tratamento da prpria doena inflamatria intestinal
- Tratamento sintomtico
Artropatia disentrica
- Artrite como complicao de disenterias por Shiguella e Yersnia.
- Artrite aps diarria com sintomas que podem ser graves e prolongados
- poliartrite ou poliartralgia - afeta joelho, tornozelo e punho - pode ser migratria
- Casos mais graves: cardite
- Diagnstico: coprocultura e testes de aglutinao
Artrite relacionada a entesite
- Associada a doena inflamatria intestinal
- Artrite e entesite ou
- Artrite ou entesite com 2 dos
- Sacroilite, HLA-B27 (+), histria familiar de parente de 1 grau com doena HLA-B27,
instalao de artrite em menino > 6 anos
- Excluso: psorase no doente ou em parente de 1 grau, fator reumatide (+) ou artrite sistmica
- Quadro clnico
- Dor com regidez matinal
- nica que piora ao longo do dia ou com atividade pelo estresse sobre os tendes

Doena de Lyme
- Febre, artrite migratria com pouco derrame articular
- Doena inicial localizada associada a eritema migrans
- geralmente ocorre no local da picada da pulga e desenvolve-se aps 7 dias a 1 ms da infeco
- Artrite acontece de meses a anos da infeco incial
- Tratamento: 4 semanas de axomicilina ou doxiciclina

Lupus Eritematoso Sistmico (LES)

- Raro em crianas - No resulta em deformidade

- Geralmente poliarticular, com dor desproporcional ao exame fsico
- Geralmente responde bem a corticoesterides e raramente erosiva

Febre reumtica
- Febre reumtica
- Seqela ps infeco estreptoccica -hemoltico do grupo A
- Geralmente entre 5-17 anos
- Artrite: dor, geralmente em articulaes grandes, evanescente e migratria
- Dor desproporcional ao edema - Resposta dramtica a AAS
- Histria de infeco sugestiva de estreptococos
- ASLO (+), cultura de orofaringe, teste rpido de antgeno estreptoccico
- Coria de Sydenham: movimentos coreicos e labilidade emocional
- Diagnstico de febre reumtica por critrio de Jones:
- 2 menores e 1 maior ou 2 maiores (necessita de evidncia da infeo estreptoccica)
- Maiores
- Cardite - Coria - Eritema marginatum
- Artrite - Ndulos de subcutneo
- Menores
- Bloqueio de ramo ao ECG - Artralgia*
- Histria prvia de febre reumtica - de PCR ou VHS
* no pode ser usada como critrio maior se tiver artrite

!39
Neuroartropatias
Articulao de Charcot
- Leses nervosas perifricas ou centrais - Destruio e neoformao ssea articular
- Etiologia: 90% dos casos associados com tabes dorsalis
- Outras: seringomielia, hansenase, leses cerebrais e medulares e leso de nervos perifricos
- Forma degenerativa: predomnio de osteoporose e destruio
- Forma hipertrfica: neoformao, esclerose, formao de ostefito e ossificao parosteal
- Quadro clnico
- Pode haver histria de trauma
- Derrame articular amarelado, viscoso, de coagulao rpida, com 500 a 2.000 linfcitos
- Aps alguns meses: articulaes aumentadas e deformadas, sem dor
- Tabes dorsalis
- ataxia, arreflexia e diminuio da sensibilidade vibratria e dolorosa.
- Seringomielia: proliferao glial e cavitao central da medula cervical baixa
- RX: no incio, sem alteraes
- Progressivamente, h espessamento das superfcies articulares
- exostoses marginais, fraturas patolgicas que consolidam com calo exuberante
- Tardiamente h subluxao, deslocamentos e deformidade
- Tratamento:
- Inicialmente, retirar carga, evitar traumas e imobilizar
- Podem ser necessrios sapatos especiais, artrodeses

Artrite Reumatide

- 1% da populao: 2-3 : 1 - Etiologia desconhecida - 30-50 anos

- Doena multissistmica - Acometimento articular simtrico
crnica aditivo
- Alteraes destrutivas e proliferativas da membrana sinovial, estruturas periarticulares, musculatura
esqueltica e folhetos perineurais
- Pode haver anquilose, deformao e destruio articular
- Complexo de Histocompatibilidade Classe II: HLA.DR (DR4, Dw16, DR1)
Histopatologia
- Sinvia inflamada ! pannus: massa granulomatosa que destri cartilagem, tendes e ligamentos
- O tecido sinovial reumatide: produz auto-anticorpos contra poro FC da IgG (fator reumatide)
- Polimiosite nodular: fibras musculares so substitudas por tecido fibroso
- perda de elasticidade e contratilidade muscular parcialmente responsvel ADM
Quadro Clnico
- 20-30% Prdromo - 10% incio agudo
- Manifestaes Articulares
- Dor / Rigidez generalizada, matinal - Flexo
- Eritema raro - Cisto de Baker
- Sndrome do tnel do carpo
- Subluxao atlanto-occipital
- Deformidades caractersticas na mo
- pescoo de cisne - botoeira - em Z - perda da pina
Manifestaes Extra articulares
- Ndulo reumatide (20-30%) formaes encontrados nas reas de presso sobre as articulaes
- Vasculite - Epiesclerite
- Pleuropulmonares ( Sndrome de Kaplan) - Osteoporose
- Sndrome de Felty ( AR, esplenomegalia, neutropenia) - Pericardite
- Manifestaes neurolgicas
Achados Laboratoriais: nenhum teste especfico
- FR (+); 2/3 adultos - Anemia normoctica/ normo(hipo)crmica
- Teste do ltex - VHS (+) na AR ativa
Evoluo e prognstico: varivel

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- 15 % inflamao de curta durao, sem deformidade
- progresso mais rpida 6 primeiros anos ( articular: primeiro ano)
- remisses (1 ano)
Diagnstico
- 4 ou mais critrios por > 6 semanas
- Rigidez matinal - Mos - Ndulo reumatide
- Artrite 3 articulaes - FR (+) - Alteraes RX
Tratamento
- Clnico
- AINH - Analgsicos -Corticoesterides em dose : sem efeito na progresso da
doena
- Antireumticos/ imunossupressores ( metrotrexate, antimalrico, sulfassalazina)
- Cirrgico: no deve ser postergado por muito tempo quando indicado
- Sinovectomias, artrodeses, artroplastias, etc.

Gota
- Aumento dos nveis de cido rico com deposio de cristais de monourato de sdio
- 1-3 % populao (20 : 1 - Forte influncia - Extremamente rara em
) hereditria crianas
- 30 aos 60 anos de idade - Mono ou oligoartrite
aguda
Quadro clnico
- Hiperuricemia assintomtica: acido rico elevado (> 7 mg/100ml)
- Fase aguda
- Surtos agudos de artrite envolvendo poucas articulaes
- Geralmente monoarticular
- podagra (mais comum e tpica): artrite da 1 MTT-F
- Durao de 3-10 dias seguida de descamao epidrmica sobre o local afetado
- Desencadeantes:
- lcool, trauma, infeco, estresse, diurticos, excesso de protenas, salicilatos, interrupo
do tratamento
- Fase intercrtica: geralmente assintomtica
- Pode ter artrite crnica neste perodo
- Gota tofcea crnica
- pode afetar vrias articulaes - pode ter grandes depsitos em subcutneo (tofos)
- Gota renal e urolitase
Etiopatogenia
- Aumento na produo de cido rico: idioptico, defeito enzimtico, dieta rica em protenas
- Diminuio da excreo renal de cido rico
Diagnstico
- histria sugestiva - cristais nos tofos e no lquido sinovial
- hiperuricemia - RX
Tratamento
- Crise aguda
- AINH - colchicina 1cp/h at melhora ou diarria - corticoesterides S/N
- Profiltico
- Se hiperuricemia ! uricosricos
- Se de produo: inibidores de sntese de cido rico: alopurinol

Condrocalcinose - pseudogota

- 6 a 7 dcadas - Incomum - herana familiar

- Depsito de cristais de dihidrato de pirofosfato de clcio
- Depsitos atingem principalmente cartilagem articular, meniscos, estruturas tendinosas e
ligamentares
- Mais comum no joelho mas pode acometer as mos

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- Diagnstico diferencial: artrite sptica, gota
- Quadro clnico:
- similar a gota - assintomtica - forma reumatide - forma osteoartrtica
- Diagnstico: cristais de pirofosfato de clcio no lquido sinovial
- Tratamento: AINH
!

Doenas neuromusculares
- 1-7 em 1000 - Mais comuns: paralisia cerebral, mielodisplasia
- Outras: distrofias musculares, miopatias congnitas, atrofia muscular espinal, ataxia de Friedreich,
neuropatias hereditrias sensitivomotoras e poliomielite
- Maioria gentica, com exceo da poliomielite
- Exame fsico: um dos seguintes
- Atraso no DNPM - Deformidade nos ps: p cavo e cavovaro comum
- Marcha anormal - Deformidade espinal
- Fasciculao de lngua: comum na sndrome do corno anterior
- Reduo da sensibilidade vibratria: vista nas HMSN como Charcot-Marie-Tooth
- Exames
- CPK: mais sensvel para anormalidades da musculatura estriada
- Nveis mais altos so vistos em Duchenne ou Becker
- ENMG: bom para diferenciar miopatia de neuropatia
- Bipsia muscular: importncia igual aos testes moleculares
- Bipsia nervosa: til para suspeita de doena dismielinizante

Distrofias musculares

- Doenas herdadas, no inflamatrias - Sem causa perifrica ou central aparente

Distrofias ligadas ao X
Distrofia muscular de Duchenne
- Forma mais comum de distrofia muscular = 1:3.500 nascimentos masculinos
- Transmisso por trao recessivo ligado ao X - Defeito no brao curto do cromossomo X
- Doena praticamente exclusiva do sexo masculino. Existe caso ligado sndrome de Turner (X0)
- Quadro clnico: incio entre 3 e 6 meses
- Atraso na deambulao independete ou criana passa a andar na ponta do p
- Perda de fora progressiva na regio proximal que desce, de ambos os MMII
- Envolvimento dos msculos proximais dos membros superiores e da face acontecem depois
- Geralmente 3-5 anos aps MMII
- Sinal de Meyeron: criana escorrega ao tentar carrega-la abaixo do brao
- Pseudohipertrofia da panturrilha: acmulo de gordura
- Mairia tem acometimento cardaco com taquicardia sinusal e hipertrofia de VD
- Pode ter encefalopatia esttica com retardo mental leve a moderado
- Morte ocorre por insuficincia cardaca ou pulmonar na 2 ou 3 dcada de vida
- Diagnostico
- No h perda sensitiva
- Reflexos dos MMSS e patelar so perdidos na fase inicial
- Reflexo aquileu sempre (+)
- Sinal de Gower: doente em DVH ou sentado no cho e pede-se para
levantar
- Doente levanta com auxlio dos MMSS sobre a regio proximal dos
MMII
- Fora com os MMSS o joelho para extenso !
- OBS: este sinal tambm pode ser visto nas miopatias congnitas e
atrofia espinal muscular
- CPK alta e reduz com a perda de massa muscular
- Distrofina ausente
- Tratamento:

!42
 - Corticoesterides podem ajudar - Fisioterapia - Cirurgias corretoras para contraturas
-Artrodese de coluna com curva superior a 20:
- Fuso aps L5 se curva > 40 ou obliqidade plvica > 10
Distrofia de Becker
-Similar a Duchenne mas menos comum e menos - incio ao redor dos 7 anos
grave - doente deambula at o incio da vida
- 1:30.000 nascimentos masculinos adulta
- distrofina presente mas anormal - tratamento igual ao Duchene
Distrofia muscular de Emery-Dreifuss
- Recessiva ligada ao X, rara - Contraturas precoces e cardiomiopatia
- Fraqueza muscular leve at os 10 anos com tendncia a andar na ponta dos ps
- Manobra de Gowers pode estar presente
- Caractersticas distintivas ocorrem na criana mais velha e inco da adolescncia
- Contratura do aquiles, contratura em flexo do cotovelo e em extenso do pescoo
- Retrao dos paravertebrais lombares
- Anormalidades cardacoas com bloqueios do 1 grau ou completos
- Fraqueza muscular progressiva com alguma estabilizao na vida adulta
- Maior parte consegue deambular na 5 a 6 dcadas de vida
- Diagnstico: bipsia com miopatia e distrofina normal
- Diferencial: Becker, Duchenne, distrofia escapulofibular muscular e sndrome da coluna rgida
- Tratamento igual ao das outras distrofias
- Escoliose: cirurgia se progresso aps 40
Distrofias autossmica dominante
Distrofia fascioscapuloumeral
- Fraqueza muscular na face, cintura escapular e membros superiores
- Mais comum em mulheres - Incio geralmente no incio da
- Poupa o deltide e a parte distal do peitoral adolescncia
maior - Escpula alada
- Tratamento
- Escapula alada: pode ser fixada 3 - 7 costelas
Distrofia muscular distal
- Forma rara de distrofia muscular - Geralmente com incio no adulto jovem
- Envolvimento inicial na musculatura intrnseca das mos ! progride proximalmente
- Nos membros infeirores, panturrilha e tibial anterior so acometidos primeiro
- Ausncia de anormalidades sensitivas, especialmente vibratria, diferencia de Charcot-Marie-Tooth
Distrofias musculares autossmicas recessivas
Distrofia de cinturas: comum
- Geralmente mais benigna do que outras - Geralmente comea na 2 ou 3 dcada de
distrofias vida
- Grande variedade de evoluo
- Quadro clnico:
- Similar a distrofia facioescapuloumeral, exceto pelo no envolvimento dos msculos faciais
- Fraqueza comea pela cintura plvica ou escapular
- Progresso geralmente lenta com contraturas que surgem 20 anos aps o incio da doena
- Distribuio da fraqueza similar a Duchenne e Becker
- Formas
- Tipo cintura plvica: mais comum
- Fraqueza dos extensores e abdutores ! aumento da lordose lombar, anormalidades da
marcha e instabilidade dos quadris
- Tipo escapuloumeral: mais rara
- CPK menos alta
- Distrofina presente e normal
- Tratamento: similar a Duchenne e Becker
- Geralmente bito ocorre antes dos 40 anos

!43
Distrofia infantil fascioescapuloumeral
- Forma grave da distrofia - Perda auditiva sensitivoneural aos 5 anos
fascioescapuloumeral - Restrio cadeira de rodas na 2 dcada de
- Diplegia facial notada na infncia vida

Atrofia espinal muscular

- Grupo de doenas com degenerao do corno anterior da medular
- Resulta em atrofia e fraqueza motora - Doenas autossmicas recessivas
- Classificao
- Tipo I Werdnig-Hoffman agudo (grave)
- Incio entre o nascimento e 6 meses
- Tipo II Werdnig-Hoffman crnico
- Tipo III Kugelberg-Welander - leve

Ataxia de Friedreich

- doena degenerativa espinocerebelar - autossmica recessiva - =

- alta incidncia de escoliose - incio entre 7 e 15 anos
- Quadro clnico
- Trade: arreflexia de joelhos e tornozelos, ataxia, sinal de Babinsky
- Critrios de Geoffroy modificado por Harding
- Sintomas primrios
- Sintomas primrios com incio < 25 anos
- Ataxia progressiva dos membros e da marcha - Babinsky
- Tendo aquileu e patelar abolido - Disartria
- da velocidade de conduo dos nervos dos membros superiores
- Sintomas secundrios
- Escoliose, fraqueza piramidal dos membros inferiores, ausncia de reflexos nos
membros inferiores, perda da sensibilidade vibratria e posicional dos membros
inferiores, alteraes ao ECG
- Fraqueza muscular: simtrica, com incio proximal, mais grave nos membros inferiores
- Tratamento ortopdico: para p cavovaro, deformidades da coluna e espasmos musculares dolorosos

Miotonia
- Grupo de doenas com inabilidade de relaxamento da musculatura esqutica em relaxar aps
contrao
- Demonstrado pela lentido no relaxamento da mo fechada
- Mais comuns: distrofia miotnica, distrofia miotnica congnita e miotonia congnita
- Todas so raras e com herana autossmica dominante
- Distrofia miotnica
- miotonia simtrica, fraqueza muscular progressiva, atrofia gonadal, cataratas, calvice frontal,
doena cardaca e demncia
- comea com acometimento distal
- miotonia comea a desaparecer com a progresso da fraqueza muscular
- incio no final da adolescncia
- progresso proximal
- ENMG: padro de dive-bomber
- Distrofia miotnica congnita
- Ocorre em crianas com mes com forma frusta ou leve
- Problemas ortopdicos: luxao congnita dos quadris, ps tortos, contraturas articulares
- Miotonia congnita
- Geralmente presente ao nascimento mas aparente aos 10 anos
- Aparncia herculeana

Miopatias congnitas
- Crianas flcidas ao nascimento
- Central core disease

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 - No progressiva, com atraso do DNPM
- Distribuio da fraqueza igual ao Duchenne
- Miopatia nemalina
- Geralmente tem incio da infncia com hipotonia que afeta todos os msculos esquelticos
- Alteraes esquelticas lembram arachnodactilia
- Contraturas no so comuns
- Maiores problemas so escoliose e lordose lombar
- Miopatia miotubular ou centronuclear
- Bipsias com miotubos persistentes que seriam normais na vida fetal
- Disproporo congnita de tipo de fibra
- Fibras do tipo I de tamanho reduzido com fibras do tipo II grandes
- Grau de fraqueza varivel
- Miopatia metablica

Neuropatias sensitivomotoras hereditrias

- Classificao
- Tipo I, II, III so encontradas predominantemente na faixa etria peditrica
- Tipo I: atrofia fibular, doena de Charcot-Marie-Tooth (forma hipertrfica), sndrome de
Roussy-Levy
- Autossmica dominante, desmielinizante - Fraqueza de fibulares
- Reduo da conduo nervosa - Ausncia de reflexos profundos
- Tipo II: forma neuronal de Charcot-Marie-Tooth com perda axonal progressiva
-Reflexos normais com tempo de conduo levemente anormal - Herana varivel
- Tem quadro clnico similar ao tipo I mas com instalao mais tardia e sintomas mais leves
- Tipo III: Dejerine-Sottas
- Incio na infncia com alteraes mais graves do que nos tipos I e II
- desmielinizante
- Diagnstico: exame fsico + ENMG + teste gentico
- Tratamento
- Distrbios de marcha - displasia dos - disfuno dos membros
- Deformidades dos ps: quadris superiores
cavovaro - deformidade
espinal

Paralisia Cerebral

- 1-7 em 1.000 - Termo genrico para sndromes com controle motor anormal pelo crebro
- Mais comum em locais de cuidado pr-natal precrio e em locais com altos recursos
- doena no progressiva mas pode mudar com desenvolvimento
- Geralmente outras funes neurolgicas tambm so acometidas
- Desenvolvimento cerebral
- 1 trimestre: diferenciao grosseira
- 2 trimestre: formao de neurnios
- 3 trimestre: formao de sinapses ! qualquer leso irreversvel
- At 2 anos: mielinizao
- Algumas leses s podem ser diagnosticadas quando vias tornam-se mielinizadas
- Diplegia espstica: 8-10 - Hemiplegia: 20-24 meses - Atetose: > 24 meses
meses
- Etiologia: geralmente somente so identificados os fatores de risco
- Fatores de risco
- Somente 10-15% tem hipxia perinatal - 60% so de termo
- 10% so baixo peso mas um fator de risco importante (diplegia espstica)
- Materna
- Infeco pr-natal - Hipertireoidismo - Epilepsia
- Uso de lcool e drogas - Toxemia grave - Retardo mental
- Sangramento no 2 trimestre - Colo incompetente

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 - Perinatal: trauma, kernicterus, sangramento vaginal, complicaes placentrias, hipxia
- Ps natal: TCE, AVC, infeces centrais, kernicterus, hipxia, parada cardaca
Classificao: por tipo de disfuno motora e regio anatmica
- Tipos neuropticos
- Espstico: mais comum
- Sndrome de neurnio motor superior por leso do sistema piramidal
- de tnus muscular dependente de velocidade e hiperexcitabilidade ao reflexo de
estiramento
- Espasticidade: geralmente com fraqueza, perda de controle muscular, equilbrio e da
fatigabilidade
- Geralmente ocorre contratura de - Espasticidade grave classificada como
antagonistas rigidez
- Retrao articular comum
- Atetide: leso extra-piramidal
- Movimentos sem propsito que com excitao e medo
- Atetose pura: raro ter contratura articular e tnus muscular no aumentado
- Resultado de alongamento tendneo em atetides no previsvel:
- pode criar deformidade oposta de tratamento difcil
- Distonia, onde h do tnus muscular, postura distorcida e posies anormais, so
induzidos por movimentos involuntrios que podem ocorrer junto com a atetose
- Causa mais importante: incompatibilidade Rh com kernicterus
- Ataxia
- Distrbio da coordenao do movimento - Incomum
- Mais visto ao andar e resultado de disfuno cerebelar - Contraturas so raras
- Mistas: anormalidade piramidal e extra-piramidal
- Hipotnica
- Pode durar por 2-3 anos como hipotnica, geralmente antes da criana passar para fase de
espasticidade ou ataxia
- Leso cerebral pode estar presente mas mascarada pela falta de mielinizao
- Padres anatmicos
- Quadriplegia
- Muitas tem retardo mental, disfuno bulbar manifestada por disartria, disfagia e convulses
- Causa usual hipxia grave - Gravidade varivel
- Diplegia
- MMII sempre acometidas mais gravemente do que MMSS que so afetos em algum grau
- Causa mais importante: prematuridade
- Sangramento periventricular - Leso de fibras motoras antes da cpsula interna
- Geralmente inteligncia normal
- Hemiplegia
- Um lado acometido - Causa geralmente infecciosa ou traumtica
- Convulses so freqentes - Membro superior mais afetado do que o inferior
- Outros tipos
- Hemiplegia dupla: bilateral com MMSS > MMII - Monoplegia
- Triplegia: qualquer 3 membros - Paraplegia: somente MMII - rara
Exame fsico
- Fora muscular e controle - Marcha
- Deformidade e contratura muscular de todas as articulaes - Tnus
- Deformidade linear, angular e torcional da coluna e ossos longos - Reflexos e sensibilidade
- Deformidades fixas e mos e ps
- TARO: Transferncia do tibial posterior pela membrana interssea no deve ser feita na PC
- Pode levar a deformidade calcaneovalgo que difcil de corrigir
Quadriplegia espstica
- S 20% tem prognstico de marcha
- Hiperlordose: quase nunca deformidade primria
- Secundria a contratura em flexo dos quadris e responde a correo com alongamento do psoas
- Compensatria de hipercifose torcica rgida que responde bem a correo do problema primrio
- Hipercifose: mais comum em criana jovem com extensores da coluna fracos

!46
 - Geralmente flexvel e corrige ao - Controle adequado com adaptao na cadeira ou
deitar rtese
- Escoliose
- Correlao com a gravidade da doena - Mais cedo do que a idioptica
- Tende a ser progressiva e progride aps maturidade esqueltica, especialmente se > 40
- Menos responsiva a rtese
- Tratamento
- 25-30 observao - rtese: pouco eficaz (30-60)
- Cirurgia: > 40-45
- Artrodese T1-T3 at L5 - Incluir pelve se obliqidade plvica sentado > 10
-
Artrodese feita por via posterior
-
Via anterior se: obliqidade plvica grave e rgida, curvas rgidas que no corrigem a <
50 -60
- Espondilolise e espondilosistese
- Somente ocorre nos que deambulam em freqncia igual ao da populao geral
- Sem aumento de gravidade - Tratamento igual
- Quadril
- 70-80% dos problemas ocorre na quadriplegia espstica:
- Contratura, quadril sob risco, subluxao e luxao
- Causas
- desbalano muscular, displasia acetabular, obliqidade plvica, anteverso femoral
excessiva, aumento do ngulo femoral em valgo, falta de carga
- Quadril sob risco
- Aumento de valgo, anteverso e acetbulo raso mas sem subluxao
- Geralmente contratura nos adutores e flexores
- Sem tratamento evoluem para subluxao ou luxao
- Risco maior:
- < 30 de abduo em flexo ou extenso - contratura de flexo > 20
- Conduta: segmento prximo ou tratamento
- Cirurgia: alongamento e enfraquecimento dos adutores e flexores
- Tenotomia do adutor longo
- Pode ser necessrio fazer do grcil e ocasionalmente parcial do adutor curto
- Deve-se conseguir 45 de abduo com extenso e 60 com flexo
- Tenotomia do psoas
- Nos que andam, preferir fazer intra-plvico
- Quanto mais distal, mais fraqueza de flexores
- Subluxao: falta de cobertura > 1/3 da cabea femoral
- Quebra na linha de Shenton mas com a cabea femoral com algum contato com o acetbulo
- Geralmente tem:
- do valgo femoral, anteverso ou ambos e necessita de osteotomia femoral proximal
varizante e derrotao para 10-20
- Quanto mais nova a criana, maior o risco de recorrncia
- Se subluxao > 50%, fazer reduo aberta
- Se ndice acetabular > 25 ! correo cirrgica
- Luxao
- Procedimentos de reduo, aceitao da luxao, resseco femoral proximal e, raramente,
artrodese ou artroplastia
- Luxao
- < 1 ano: tentar reduo
- > 1 ano
- Indolor: nada a fazer
- Doloroso
- Resseco do fmur subtrocantrica com interposio de msculo
- Resseco da cabea femoral com osteotomia valgizante e suporte plvico
subtrocantrico
- Resseco intertrocantrica de Girdlestone tem menos sucesso
Diplegia espstica
- Maioria deambula mas tardiamente

!47
 - Mau prognstico de marcha se: sem marcha > 7 anos, convulses, flacidez intensa, reflexos
primitivos anormais, luxao de quadril
Outros problemas
- Contratura do joelho
- Geralmente causada pela espasticidade sem contratura capsular
- Alongamento de isquiotibiais
- Problema geralmente medial
- necessrio quando no consegue flexo com a perna extendida > 70 ou ngulo poplteo
(paciente em DDH, com quadril em 90 e extenso mxima do joelho) < 135
- Tratamentos
- Botox, tenotomias, injees intra-tecais de baclofeno
- Rizotomia seletiva
- Criana entre 3-8 anos com
- Envolvimento diplgico - Inteligncia razovel e motivao
espstico - Sem contratura fixa
- Controle motor voluntrio - Espasticidade pura e grave
- Bom controle do tronco
- Habilidade para andar com alongamento e balano
- Histria de prematuridade e baixo peso ao nascimento
- Procedimentos ortopdicos
- Melhor se feito para correo de todas as deformidades no mesmo ato cirrgico
- Tempo ideal para cirurgia: aps a estabilizao do padro da marcha (4-5 anos) e antes dos 8
anos)
- Marcha normal
- Pr-requisitos para a marcha normal menor gasto energtico
- Posionamento adequado do p para contato inicial
- Estabilidade da fase de apoio
- Liberao adequada para o balano
- Tamanho adequado do passo
- Conservao mxima de energia
- Fase de apoio (60%)
- 10% apoio inicial - 40% apoio mdio - 10% apoio terminal
- Fase de balano (40%)
- Pr balano - Balano inicial - Balano mdio - Balano final
- Distrbios da marcha e tratamento para crianas com diplegia espstica
- Quadril
- Marcha com joelhos convergentes
- Se anteverso femoral ! osteotomia femoral derrotativa intertrocantrica
- Reduo da extenso na fase de apoio terminal
- Se contratura em flexo do quadril ! tenotomia do psoas
- Aumento da aduo do quadril
- Contratura do adutor e/ou espasticidade ! tenotomia de adutores
- Joelhos
- Aumento da flexo no contato inicial
- Contratura de isquiotibiais e/ou espasticidade ! alongamento de isquiotibiais
- Aumento da flexo na fase de apoio
- Contratura de isquiotibiais e/ou espasticidade ! alongamento de isquiotibiais
- Fraqueza de flexo plantar pode tambm ser a causa
- Extenso rpida do joelho na fase de apoio inicial e joelho com hiperextenso no apoio
mdio
- Contratura e/ou espasticidade dos flexores plantares ! alongamento dos flexores
plantares
- Problemas de liberao do balano por reduo da flexo do joelho
- Atividade do reto femoral ! transferncia do reto femoral ou alongamento
- Outra causa: mal alinhamento rotacional e fraqueza de MMII
- Tbia
- Progresso do p com rotao externa ou interna: toro tibial
- Osteotomia derrotativa
- Tornozelo
- Marcha na ponta do p ou elevao precoce do calcanhar na fase mdia

!48
 - Contratura dos flexores plantares ! alongamento de gastrocnmios
- Marcha na ponta dos ps pode ser resultado de flexo aumentada do joelho
- P cado no balano
- Fraqueza de tibial anterior ou contratura em flexo plantar
- rtese ou alongamento, dependendo da causa
- Equinovaro: deformidade ssea fixa e ou contratura do tibial posterior
- Osteotomia de Dwyer para deformidade ssea
- Alongamento muscular para deformidade dinmica
- Supinao do antep: espasticidade do tibial anterior e ou desbalano entre o tibial
anterior e os extensores do dedo do p
- Hemitransferncia do tendo tibial anterior
- P planovalgo: defeito sseo e possvel contratura dos fibulares
- Osteotomia de calcneo ou artrodese subtalar
- Teste de Silfverskiold
- Dorsiflexo melhor do tornozelo com o joelho em 90
- Significa contratura do gastrocnmio > solear
- Equinovaro do p e tornozelo
- Deformidade: eqino do tornozelo, varo do retrop e vero e supinao do antep
- Mais visto na hemiplegia mas tambm encontrado na diplegia e tetraplegia
- Varo do retrop: geralmente por hiperatividade do tibial posterior
- Alongamento ou hemitransferncia do tibial posterior
- Procedimento de Frost: tenotomia intramuscular proximal juno
musculotendnea
- Hemitransferncia feita para a borda lateral do fibular curto
- Varo e supinao do antep: atividade aumentada do tibial anterior
- Hemitransferncia do tibial anterior para o cubide
- Ambos contribuiem para o varo do retrop
- Fraqueza dos fibulares tambm contribui
- Se retrop rgido: necessidade de cirurgia ssea
- Equinovalgo: mais comum da forma diplgica
- Geralmente por hiperatividade do trceps sural, fraqueza do tibial posterior em relao
aos fibulares
- Tratamento
- Se espasticidade de fibulares: alongamento pode ser feito no fibular curto
- Fibular longo no deve ser alongado
- rteses podem ser usadas nos ps flexveis
- Deformidade rgida: osteotomia de inserco de cunha de Evans do calcneoou
artrodese subtalar
- Toro tibial
- Toro medial normal ao nascimento
- Derroda lateralmente para chegar a 20-25 de eixo bimaleolar ou p-coxa de 10 aos 6-7
anos
- Contratura em flexo do joelho com coespasticidade dos isquiotibiais e retofemoral
- Indicaes para alongamento dos isquiotibiais mediais
- ngulo poplteo > 60 - Elevao da perna reta faltando 45
- Evidncia cinemtica de flexo do joelho no contato inicial, pelo apoio e no
balano terminal
- Espasticidade de isquiotibiais ao ENMG
- Transferncia do reto femoral: feita para o sartrio, grcil ou semitendneo
- Indicaes: ENMG com evidncia de atividade anormal na fase de balano
- ADM pr operatria na marcha < 45
- Teste de Duncan-Ely (+)
- Doente em DVH: flexo rpida do joelho causa elevao da ndega
(espasticidade)
- Flexo lenta do joelho causa elevao da ndega (encurtamento)
- Contratura em aduo
- Disfuno primria do adutor: quadril em aduo durante todo o ciclo
- Fraqueza de abdutores: aduo principalmente na fase de apoio com ausncia de
aduo na fase de balano
- Tratamento cirrgico se impossibilidade de abduo > 30 em flexo ou extenso
- Liberao ou transferncia de adutores
- Liberao: adutor longo completamente cortado

!49
 - Ocasionalmente necessita cortar o adutor curto e o gracil
- Contratura em flexo dos quadris
- Teste de Thomas tradicional: inadequado para avaliao dos diplgicos
- Pelve colocada numa flexo superior da marcha
- Teste de Thomas modificado: ambos os quadris so fletidos at que a espinha ilaca
antero-superior e postero-superior fiquem perpendiculares ao cho
- Indicao de cirurgia
- Thomas > 30 ou Thomas modificado > 20
- Crianas que deambulam: liberao do ilipsoas no trocanter menor enfraquece
muito a flexo
- Deve-se fazer alongamento intramuscular na pelve ou ramo pbico
- Alguns autores associam o alongamento dos isquiotibiais com o do psoas
- Anteverso femoral
- Estimativa: rotao interna mxima 20
Hemiplegia espstica
- membro superior geralmente mais afetado do que o inferior
- 1/3 tem convulses - 50% algum grau de retardo mental
- Geralmente histria de trauma ou sangramento intracraniano
- Maioria deambula e raramente necessitam de tratamento
- Esteritipo
- Eqino varo, flexo do joelho e quadril, rotao interna do membro inferior, rotao interna do
ombro, flexo do cotovelo, pronao do antebrao, flexo e desvio ulnar do punho, polegar na
palma da mo
- Tipo I: fraqueza do tibial anterior sem restrio do trceps sural
- P cado com flexo plantar desaparecendo na fase de apoio
- Tratamento com rtese
- Pode-se fazer trasferncia do flexor longo dos dedos ou do hlux para o dorso do p
- Tipo II: fraqueza do tibial anterior com espasticidade do trceps sural e tibial posterior
- Deformidade em eqino varo que persiste em todas as fases da marcha
- Tratamento com alongamento do gastrocnmio ou aquileu; alongamento ou transferncia do
tibial posterior; rtese se necessrio
- Tipo III:
- Espasticidade do trceps sural e tibial posterior + espasticidade de isquiotibiais e, as vezes, de
reto femoral
- Joelho duro, fletido, com marcha em eqino varo
- Tratamento igual ao do tipo II + alongamento dos isquiotibiais, associado ou no a transferncia
de reto femoral
- Tipo IV: Tipo III + espasticidade ou flexo e aduo do quadril
- Tratamento tipo III + alongamento de psoas e adutores
Atetide
- A regra predomnio extensor - Raramente tem marcha
- Movimentos sem propsito e involuntrio - Contratura no comum pelo movimento
contnuo
- difcil planejar tenotomias e liberaes
- Deformidades na coluna: so comuns
- Adultos: podem desenvolver espondilose degenerativa dolorosa e mielopatia cervical
Membro superior na paralisia cerebral
- Mairia que tem acometimento: hemiplgica e quadriplgica
- Maiores beneficiados com o tratamento
- Espstico e no atetide - Posio estvel do tronco
- Boa inteligncia e motivao - Idade entre 5-20 anos
- Boa funo da mo e controle - Sem contratura fixa com ADM passiva
voluntrio adequada
- Boa propriocepo da mo, esterognosia, toque e sensibilidade
- Ombro
- Cirurgia raramente necessria
- Pode ter deformidade em aduo e rotao interna com espasticidade grave
- Geralmente causada pelo subscapular e peitoral maior
- Tratamento: tenotomia do subscapular com alongamento do peitoral maior

!50
 - Se necessrio, osteotomia derrotativa do mero proximal
- Cotovelo
- Contratura em flexo: causada pelo bceps, braquial e braquiorradial
- rteses, alongamento
- Cirurgia: resseco do larcerto fibroso, alongamento do braquial e do bceps e liberao da
origem do braquiorradial
- Deformidade em pronao
- Hiperatividade do pronador redondo e, possivelmente, do pronador quadrado
- Liberao distal ou transferncia do pronador rendondo
- Punho
- Geralmente deformidade em flexo e desvio ulnar
- Geralmente associada com pronao do antebrao e fraqueza de extensores do punho
- Se espasticidade flexora mnima com boa extenso dos dedos
- Alongamento do flexor ulnar do carpo ou radial do carpo mas nunca ambos
- Espasticidade grave com fraqueza intensa extensora
- Transferncia do flexor ulnar do carpo
- Para extensor ulnar curto do carpo
- Para extensor comum dos dedos
- Deformidades comuns na mo
- Flexo e aduo do polegar
- Padres de deformidade
- Contratura metacarpal
- Contratura metacarpal + contratura em flexo da MTC-F
- Contratura metacarpal + contratura em hiperextenso da MTC-F
- Contratura metacarpal + contratura da IF
- Princpios
- Liberao da contratura articular, da pele e dos msculos espsticos
- Estabilizao articular e reforo dos msculos enfraquecidos
- Garra com hiperextenso das MTC-F dos dedos e contratura em flexo da IFP
- Contratura em flexo de todas as articulaes
- Deformidade em pescoo de cisne
- Resulta da espasticidade de intrnsecos e puxada dos extrnsecos extensores
- Parcialmente causada pela deformidade em flexo do punho
- Puxada excessiva da banda central do mecanismo extensor
- Perda da funo da placa volar
- Subluxao da IFP que pode ficar fixa
- Na deformidade leve, correo da flexo do punho pode resolver

Mielomeningocele
- Formao ocorre entre a 3 e 4 semana de gestao
- Prevenida com suplementao nutricional e retirada de fatores teratognicos
- Suplementao de folato
- 0,4 mg para todas as mulheres em idade frtil
- 4 mg / dia para as mulheres sob risco
- cido valprico teratognico e predispe mielomeningocele
- Rastreamento pr-natal
- Feito entre 16 e 18 semanas de gestao
- Nveis srios elevados de -fetoprotena: detecta 80% dos casos
- Se (+): USG detalhado
- Amniocentese: indicado para mulheres com antecedente prvio
- Defeitos do tubo neural so divididos em 4 subtipos
- Meningocele: cisto envolvendo as meninges mas nenhum elemento neural
- No causa anormalidades - Tratamento com exciso e fechamento pelo
neurolgicas NC
- Mielomeningocele ou spina bifida
- Falha na fuso da medula, sem dura, osso, msculo ou pele para cobertura
- Mais comum na regio torcica baixa e lombossacra
- Elementos neurais anormais como parte do saco e com dficit perifrico comum
- Associao de anomalias do SNC so comuns, incluindo Arnold-Chiari e hidrocefalia
- Pode haver encarceramento da medula
- Tratamento: fechamento precoce (24-72 horas) do defeito do saco
- Lipomielomeningocele: saco contm um lipoma que envolve os nervos sacrais

!51
 - Pode no ter outras anormalidades do SNC
- Funo neurolgica quase normal ao nascimento mas piora com o crescimento
- Raramente h acometimento da regio acima da lombossacra
- Raquisiquise
- Ausncia de pele e saco com exposio de msculos e a presena de medula displsica
- Sndrome da medula encarceirada
- Ocorre durante o crescimento - Geralmente entre 6-11 anos
- Mais comum em doentes com mielomeningocele lombar baixa ou sacral
- Aderncias da medula ao saco dural e ao ectoderma previne migrao ceflica durante o
crescimento fetal
- Mesmo aps liberao adequada h risco de novas aderncias mas nem todas tem sintomas
- Outras causas: diastematomielia, cisto epidermal
- Quadro clnico: perda progressiva de fora e funo motora com aumento da espasticidade
-
Deformidade progressiva dos ps, coluna, dor na - Alteraes da funo urinria
perna
- Dor sintoma predominante e relacionada a atividade
- Diagnstico clnico e confirmado por RNM
- Hidrocefalia
- Na mielomeningocele, ventrculos comunicam-se com o canal central aberto que alivia a presso
- No fechamento da mielomeningocele: presso pode voltar a aumentar
- Se no fizer derivao ! siringomielia
- Mal formao de Arnold-Chiari
- 95% das mielomenigoceles: desvios das estruturas da fossa posterior, incluindo o tronco, pelo
forame magno (Arnold-Chiari II)
- Sintomas ocorrem em 20% dos neonatos: apnia, estridor, nistagmo, ausncia de choro,
espasmos de MMSS
- Derivao ventriculo-peritoneal pode resolver o problema
- Em outros, deve-se fazer descompresso
Mielomeningocele
- Disfuno urinria em 90%
- Disfuno da bexiga - Disfuno do esfincter
- Hipercontratilidade - Disigergia esfincter-detrusor
- Atonia - Incompetncia
- Pior combinao: bexiga com alta presso e esfincter que no relaxa
- Razes anteriores so normais enquanto posteriores com mais risco de envolvimento
- Anormalidades proprioceptivas de sensibilidade so mais intensas do que as motoras
- Falta de aferncias e cruzamento de fibras pelo centro da medula explica a falta de coordenao
e presena de espasticidade
- Canal central aberto e comunica-se com o 4 ventrculo podendo levar a hidro siringomielia
- Pode levar a aumento da paralisia dos MMII, espasticidade e dor lombar pr-escolar
- Escoliose progressiva 7 anos - Fraqueza de membros superiores - adolescente
- Deformidade de Arnold-Chiari
- 3 tipos conforme desvio do tronco cerebral pelo forame magno
- Tipo II mais comum: desvio da medula oblonga pelo canal cervical estirando as razes
cervicais para cima
- Sintomas: apnia peridica, estridor, nistgmo, ausncia ou choro fraco, fraqueza de
membros superiores e espasmo
- Classificao deve ser feita por nvel sensitivo
- Se nvel sensitivo normal, funo motora normal; se anormal, flacidez ou espasticidade
Histria natural: maioria morre sem tratamento por meningoventriculite
- Doena no esttica mas progride com aumento da paralisia dos membros superiores
- Piora do dficit pode ser insidiosa ou rapidamente progressiva
- Causas:
- Hidrocefalia e hidro siringomielia - Sndrome da medula encarcerada
- Deformidade de Arnold-Chiari
- 37% tem alergia a ltex
- Nvel torcico
- Sem contrao muscular ativa atravs dos quadris e sem sensibilidade na virilha
- Estabilidade para marcha somente com rtese que atravessa o quadril

!52
- Paraplegia lombar alta
- Tem msculos ativos que cruzam o quadril
- Alguma funo de
- Flexores e adutores (L1 e L2) - Quadrceps (L3)
- Alguma sensao na virilha
- Marcha: em Trendelenburg com desvio lateral e posterior do tronco sobre a extremidade em
apoio
- Contrao dos flexores do quadril fazem o quadril fletir e deve ser tratada com rtese
- Lombar baixa
- Funo presente de:
- Isquiotibiais: flexo ativa do joelho contra a gravidade
- Tibial anterior (L4) e extensor longo do hlux (L5)
- Nvel sacral
- Controle adequado do quadril, joelhos e tornozelo para estabilidade
- Fraqueza de fibulares e intrnsecos do p
- Dficit de flexo plantar e extenso do quadril
- Coluna: deformidade faz parte da doena e geralmente progressiva
- Mais comum: arco posterior incompleto - Afeta tratamento da escoliose e cifose
- Podem ocorrer hemivrtebra e diastematomielia
- Deformidade angular comea mais cedo, aos 2 anos, e pode estar grave aos 7 anos
- Crescimento pode ser retardado por deficincia de GH e maturao mais precoce
- Existe alta taxa de infeco urinria e ps-operatria
- 3 tipos bsicos de deformidade: escoliose paraltica, cifose e deformidades associadas a mal
formao
- Escoliose
- Quase 100% com nvel torcico e incidncia reduz quanto mais distal for o nvel
- 60% em L4
- Geralmente associadas a aumento da lordose pela flexo dos quadris
- Geralmente curva longa em C, paraltica; ocasionalmente similar a idioptica
- Tendem a progredir mais rpido
- Aumento rpido na progresso: sndrome da medula encarceirada, Arnold-Chiari,
hidrocefalia
- Tratamento
- Observao: at < 30
- rtese: criana < 7 anos com curva flexvel para atrasar o tratamento cirrgico
- Cirurgia: > 50, deformidade progressiva e desbalano vertebral
- Curva compensatria deve ser includa na artrodese
- Incluir pelve se obliquidade > 15 ou lordose lombosacra > 20
- Alguns autores fazem tambm por via anterior para evitar cranckshaft e
pseudoartrose
- Aquelas relacionadas hidro siringomielia podem reduzir de progresso se tratada com
derivao
- A progresso tambm pode ser reduzida se tratada a sndrome da medula presa
- Cifose
- Torcica e lombar alta: visto nas mielomenigoceles torcicas
- Pode causar restrio respiratria e de alimentao
- Na maioria das vezes progressiva e atrasar a cirurgia leva a deformidade mais grave
- Aorta e veia cava limitam a correo
- Pode contribuir para encarceiramento da medula, desvio caudal de malformao de
Arnold-Chiari
- Pode ser dividida em 2 tipos
- Colapso: geralmente em forma de C: mais associada com funo neurolgica distal
- pice pode ser em qualquer local da coluna dorsal baixa at a lombos sacra
- Tratamento conservador no funciona: observao se < 20 ou 30
- Progresso rpida e deve ser operada: idealmente aos 3 anos
- Tratamento na criana imatura difcil e artrodese leva a reduo do crescimento
com reduo do espao para o contedo abdominal
- Pode-se fazer resseco dos ncleos de ossificao posteriores de uma vrtebra
acima e outra abaixo do pice da curva
- Forma de S rgida com lordose dorsal proximal: mais associada com nvel torcico
- Cirurgia deve ser postergada para o crescimento do doente

!53
 - Cifose geralmente centrada em L2 e a lordose proximal em T10
- Forma mais comum em crianas mais velhas: forma de S progride para forma de C
- Tratada com osteotomia e exciso de segmentos vertebrais acima do pice da
deformidade
- Quadril: nasce com quadril sem luxao mas pode luxar se no houver cuidados com posio
- As que nascem com o quadril luxado, luxao considerada teratolgica
- Luxao do quadril: mais comum nos com nvel lombar do que torcico por desbalano
muscular
- Histria natural do quadril
- Contratura em abduo, rotao externa e flexo que reduz at os 27 meses
- Funo no est diretamente ligada luxao ou no do quadril, principalmente se bilateral
- Unilateral: discrepncia, obliquidade plvica e desbalano para sentar
- Tratamento da luxao progressiva do quadril
- Psoas: fora deformante que mantm-se forte nos lombares altos
- Opes: transferncias devem ser associadas a osteotomias
- Transferncia do psoas para o tracanter maior
- Transferncia tripla: transferncia posterior do adutor longo e curto para origem dos
isquiotibiais; transferncia do oblquo externo para o trocanter maior; transferncia
posterior do tensor da fscia lata
- Orientao geral
- Luxao congnita bilateral: no operar a no ser que tenha nvel L5 forte ou sacral
- Unilateral: pode ser indicada se nvel funcional L4 a sacral
- Joelho
- Deformidade em extenso: raro
- Contrao dos quadrceps sem isquiotibiais (visto no nvel L3 e L4)
- Pode ter luxao do quadril e p torto ipsilateral
- Geralmente isquiotibiais esto desviados anteriormente com encurtamento do quadrceps
- Luxao raro
- Tratamento
- Inicialmente difcil: criana precisa ficar em ventral pela cirurgia da coluna
- Mais fcil com o quadril luxado
- Gessos seriados at flexo de 90
- Pode ser necessrio quadricepsplastia, liberao capsular e de isquiotibiais com 1 ano
- Contratura em flexo do joelho
- Mais comuns no que usam cadeira de rodas e nos nveis torcicos
- Mtodos para tratamento: liberao de partes moles, osteotomias, alongamento ou
hemiepifisiodese anterior
- Valgo do joelho e instabilidade: pouco aumento em valgo comparado a crianas normais
- Instabilidade em valgo adicional para doentes que deambulam com nveis altos comum
- Deformidade nos ps: praticamente presente em todos os doentes
- Tratamento individualizado
- Cifose grave nos doentes com nvel torcico deve ser corrigida antes da deformidade do p
- Nos doentes com comprometimento lombar e bom potencial de marcha, o p prioritrio
em relao s outras deformidades
- P torto: 30-50% das deformidades
- Acontece em todos os nveis mas mais comum com nvel L4
- Deve-se tentar manipulao e gesso, apesar de ndice de falha alto
- Correo cirrgica com 1 ano com deformidade grave ou sem progresso com 3 meses
de idade com tratamento conservador
- P talo vertical: 5-10%
- Fraqueza e contratura da musculatura posterior com falha no desenvolvimento dos
intrsecos
- Msculos anteriores causam dorsiflexo do p
- Deformidade rigida e de tratamento cirrgico
- Resseco do tibial anterior ou transferncia ao colo do tlus
- Ocasionalmente, artrodese subtalar extra-articular necessria
- Deformidade do calcneo
- Geralmente causada por contrao do tibial anterior, extensor do 1 ou fibulares
- Pode ser em neutro, valgo ou varo
- Calcneo pode ficar vertical com lceras e alteraes da marcha
- Pode-se fazer transfercias + rtese
- Valgo
- Pode ser do tornozelo: corrigida com osteotomia supramaleolar

!54
 - Pode ser subtalar: osteotomia do calcneo ou artrodese do retrop
- Deformidade em cavo: comum nos com nvel sacral
- Flexo plantar do 1 MTT, geralmente com dedos em garra (por paralisia de intrnsecos
e desbalano de extrnsecos)
- Tratamento necessrio se calo grave, ulceraes ou instabilidade do tornozelo
- rteses podem resolver
- Se no resolver: tratamento cirrgico
- Artropatia de Charcot e lceras neuropticas
- Nvel L4-L5 so os mais vulnerveis mas nvel sacral pode ter tambm

Poliomielite
- Fase aguda: infeco viral no corno anterior da medula e ncleos motores do tronco cerebral
- 1% desenvolvem forma paraltica - Febre, mal estado geral e encefalopatia paraltica
- Fase aguda termina se 48 horas afebril e ausncia de envolvimento muscular progressivo
- Dura 7-10 dias
- Fase de convalescena: por 2 anos aps a fase aguda em que h melhora espontnea da paralisia
muscular
- Preveno de deformidade - Fazer fisioterapia para msculos com fora entre 30-80%
- Msculos com < 30% da fora em 3 meses so considerados permanentemente paralisados
- Fase crnica: comea aps 2 anos
- Restaurao de equilbrio muscular e correo de deformidades
- Contraturas de partes moles
- Procedimento de Yount: liberao da banda iliotibial distal
- Ober: se contratura em flexo do quadril estiver presente e associada a flexo do joelho
- Transferncias tendneas: msculo deve ter fora grau 4 antes da transferncia
- Na transferncia, msculos perdem 1 ponto de fora
- Osteotomias
- Artrodese
- Complicaes
- Sndrome ps-poliomielite: diagnstico de excluso
- Reativao do vrus da poliomielite pode ser confundido com esclerose amiotrfica
lateral
- 5 critrios
- histria prvia de poliomielite
- recuperao parcial neurolgica
- perodo de estabilidade neurolgica 15 anos
- incio 2 dos seguintes aps perodo de estabilidade
- fatiga no habitual, dor articular ou muscular, fraqueza nova em grupo
muscular afetado ou no afetado, perda funcional, intolerncia ao frio e atrofia
nova
- sem outro diagnstico para explicar os sintomas
- Complicaes:
- Deformidade mais comum do p: p cavo ou cavovaro
!

Sndromes de contraturas
- Artrogripose: um achado de exame fsico e um grupo de doenas
- Ocorre em um grande grupo de doenas em que h contratura articular presente ao nascimento
- 90% tem a forma neurognica
- Tipos
- Artrogripose clssica (amioplasia) - Artrogripose sistmica - Artrogripose distal
- Classificao
- Tipo mioptico - Tipo neurognico
- Quadro clnico
- Inteligncia normal ou acima da mdia - sensibilidade normal
- membro superior frequentemente acometido
- punho mais comumente acometido, seguido de cotovelo e ombro

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 - apresentao clssica: ombro contrado em extenso e rodado interno
- antebrao pronado
- frequentemente: flexo palmar do punho e desvio ulnar
- dedos com deformidade em flexo
- polegar aduzido e fletido na palma da mo
- Tratamento
- No operatrio: reabilitao com ganho de ADM
- Cotovelo: deve chegar a 90 aos 2 anos
- Sem melhora com reabilitao: alongamento posterior em V-Y
- Sem flexo ativa do cotovelo: transferncia tendnea aos 5 anos
- Opes: trceps, peitoral maior usando a origem esternal, peitoral maior usando
toda a musculatura, grande dorsal, reinsero lateral e proximal da origem flexora-
pronadora
- Punho e mo
- Alongamento do flexor ulnar do carpo ou transferncia para extensores
- Carpetomia proximal pode ser feita para correo da contratura em flexo
- Na presena de coalizo carpal: pode-se fazer osteotomia de fechamento de cunha
- Polegar
- Polegar na mo: liberao de sindactilia, liberao cuidadosa do adutor

Quatro extremidades
Artrogripose congnita mltipla
- Causa desconhecida e com QI normal - Geralmente no h acometimento visceral
- Espordica - Risco maior em gmeos
- Bipsia muscular: caractersticas miopticas e neuropticas
- Diagnstico: exame clnico
- Membros: incaractersticos e tubulares com falta de marcas na pele
- Reduo da massa muscular e tecido subcutneo abundante
- Movimento articular indolor e reduzido
- 2/3 todos os membros afetados igualmente - 1/3 predomnio dos membros inferiores
- Deformidade mais grave distalmente - Alteraes de face
- Superiores:
- Ombros aduzidos e rodados internos - Punho com flexo grave e desvio ulnar
- Cotovelo mais estendido do que fletido - Dedos fletidos sobre o polegar
- Inferiores:
- Quadril: flexo, abduo e rotao externa - P: p torto congnito
- Joelhos: em extenso mas pode estar em flexo
- RX: articulaes so normais e alteraes so adquiridas
- Tratamento
- ADM passiva - Uso de rteses para evitar deformidade
- Cirurgias articulares devem ser feitas antes dos 4-6 anos
- Osteotomias devem ser feitas prximo ao final do crescimento
- 2/3 tem displasia do quadril ou luxao
- Se bilateral, boa ADM e funo
- Unilateral mais problemtica
- Luxao do quadril deve ser tratada somente aps a do joelho, principalmente se
deformidade em flexo
- Reduo cirrgica deve ser feita somente se no for piorar contraturas
- Deve ser feita para crianas com prognstico de marcha, o que difcil avaliar nas crianas
pequenas, logo, feita na maioria
- Joelho: descrio clssica de hiperextenso mas a maioria est fletida
- Extenso: fisioterapia + rtese - Flexo: > 30 liberao cirrgica < 2 anos
- Pode necessitar de - Cirurgia ssea: final do crescimento
quadricepsplastia
- P torto: geralmente resistente ao tratamento conservador
- Cirurgia geralmente retardada at 1 ano pois ateno dada ao joelho
- Liberao circunferencial se feita antes de 1 ano

!56
 - Talectomia primria recomendada por alguns autores
- P talo vertical: raro na artrogripose mltipla congnita
- Pensar em artrogripose distal ou sndrome ptergea
- Membros superiores: geralmente no precisam de tratamento cirrgico
- Escoliose
- Curvas em C longas, de padro neuromuscular - Resposta ruim a rteses
- Cirurgia se curva progressiva que interfere com balano ou funo
Sndrome de Larsen
- Herana: autossmica dominante, autossmica recessiva e espordica
- Luxaes congnitas mltiplas de grandes articulaes, face plana e frouxido ligamentar
- Luxao bilateral de quadris, joelhos, cotovelos, p torto congnito bilateral
- Joelho: luxao geralmente anterior, com ausncia de LCA e patela mal alinhada
- Cotovelo: luxao rdio umeral, rdio ulnar e ulna umeral complexas
- Sinostose rdio ulnar comum
- Coluna: segmentao anormal com instabilidade tpica
- Cifose associada a mielopatia
- Padro de ossificao duplo no calcneo: ajuda a confirmar o diagnstico
- Tratamento
- Joelho: reduo cirrgica aos 3-4 meses e rtese ps-operatria
- Joelho pode ficar instvel aps a reduo por falta dos ligamentos
- Reduo feita antes da do quadril
- Quadril: pode-se manter as luxaes bilaterais sem tratamento ou cirurgia precoce e reduo
- Alguns autores indicam reduo e osteotomias com 1 ano
- P: deve ser tratado aps os joelhos
- tratado no gesso at a correo da deformidade dos joelhos
- Membros superiores geralmente no necessitam de tratamento, apesar da luxao
- Cervical:
- Deformidade estrutural dos corpos vertebrais
- Presena de cifose cervical por hipoplasia dos corpos vertebrais
- Subluxao anterior pode levar a quadriplegia ou morte
- Estabilizao precoce (18 meses) pode prevenir complicaes aps instalao de
mielopatia
- Risco anestsico alto: traqueomalcia, instabilidade cervical
- Inteligncia: normal
- Prognstico: bom com tratamento ortopdico adequado se sobreviver ao 1 ano
- Mortalidade no 1 ano de 40%

Envolvendo predominantemente mos e ps

Artrogripose distal
- Contratura fixa das mos e ps e articulaes maiores so poupadas
- Geralmente tem anormalidades crnio faciais
- Caracterstica mais marcante:
- deformidade da mo + desvio ulnar dos dedos nas MTC-F
- deformidade em flexo da IFP e MTC-F
- mo em forma de taa com uma nica prega palmar
- polegar fletido e aduzido com uma comissura na sua base
- Doena comum, chamada incorretamente de camptodactilia mltipla
- Herana: autossmica dominante
- Tipos
- I: sem caracterstica facial tpica - II: sndrome de Freeman-Sheldon
- P:
- P torto - Metatarso aduto - Talo vertical
- Face: fenda palatina ou lbio leporino
- Se associada a mal formao facial ! sndrome de Gordon
- RX: normal ao nascimento
- Inteligncia normal - Prognstico: bom

!57
Sndrome de Freeman-Sheldon
- Chamada tambm de artrogripose distal tipo II - Pode ser luxao dos quadris
- Deformidade de mos e ps igual a artrogripose distal - Caracterstica: face em assobio
- Presena de escoliose em na 1 dcada de vida
- H outras contraturas incluindo cotovelo, joelho e reduo da ADM de ombro e pescoo

Sndromes de contratura com comissuras

Sndrome Ptergea
- Ptergio = do grego, pequena asa - Sndrome letal do ptergeo
- Pode ser visto isoladamente ou em sndromes
- Sndrome do ptergeo mltiplo (Ex: sndrome de Escobar)
- Autossmica recessiva
- Comissura por todas as pregas flexoras nas extremidades, mais proeminentes atravs dos
joelhos, cotovelo e axila
- mltiplas anomalias de segmentao da coluna com lordoescoliose
- Sndrome do ptergeo poplteo
- Autossmica dominante
- Banda fibrosa no perneo com distoro da genitlia
- Anomalia distinta nesta sndrome: unha do 1 dedo do p bfida com sindactilia dos dedos
menores
- Tratamento
- Tratamento da escoliose como escoliose congnita
- Joelho: deve ser reparado precocemente
- Cuidado com encurtamento vascular e localizao subcutnea do feixe
!

Osteocondrites e osteocondroses
Osteocondrite dissecante
- segmento de cartilagem articular com osso subcondral separa-se do tecido osteocartilaginoso
adjacente
- 3 : 1 - separao pode ser parcial ou completa e ocorrer em mais de um local
- Etiologia desconhecida: trauma, necrose avascular, alteraes endcrinas, distrbios do crescimento
- Locais mais afetados
- Joelho
- mais freqente no cndilo femoral medial 85%; 30% bilateral
- Patela 5%
- Mais comum na faceta medial - Geralmente associado a condromalcia
- Outros: tornozelo, quadril, cotovelo, ombro e patela
- Quadro clnico:
-Dor articular aps atividade fsica intensa - Claudicao
-Derrame articular - Bloqueio articular
-Rigidez e estalidos
- Sinal de Wilson:
- dor extenso do joelho com a perna em rotao interna forada e alvio rotao externa
Radiologia
- RX simples: identifica a maioria das leses
- Tnel femoral: til para ajudar a localizar a leso
- RX lateral
- Harding delineou rea onde ocorrem a maioria das leses no RX perfil
- Entre a linha de Blumenstadt e continuao da linha cortical posterior
- Cintilografia - RNM
Tratamento
- Melhorar o suprimento sanguneo, evitar que o fragmento se destaque
- Varia com a idade do doente e do local da leso

!58
- Artroscopia: indicao baseada nos sintomas
- < 12 anos: fragmento no destacado: conservador com retirada de carga por 3 meses
- Se falha: artroscopia e perfurao da leso
- > 12 anos:
- Indicaes de artroscopia.
- reas de leso em locais de carga e com dimetro > 1 cm
- Separao parcial com sintomas
- Classificao e conduta artroscpica
- 1. Leso intacta: perfurao com FK mas deve-se evitar reas de carga
- 2. Leso precocemente separada
- Fixao com 2 FK in situ divergentes que so removidos aps consolidao clnica
- 3. Leso parcialmente destacada
- Desbridamento do tecido fibroso interposto - Fixao com FK
- Perfuraes na base da cratera
- 4. Crateras com possibilidade de salvao e corpos livres
- 5. Crateras sem salvao e corpos livres
- Espongilizao: curetagem at osso sangrante
- ou mosaicoplastias

Osteocondroses
Doena de Freiberg cabea do MTT
-Adolescentes > 13 anos
-75% meninas (nica com predomnio feminino) Bilateral em <
10%
- Aspecto de esmagamento
- Local de acometimento
- Epfise do 2: 68% Epfise do 3: 27% Outros: 5%
- Etiologia: indefinida !
- Quadro clnico: dor, edema local, limitao da mobilidade
- RX: Rarefao ssea, achatamento e irregularidades
Tratamento
- Adolescentes na fase aguda dolorosa pode durar at 2 anos
- Conservador: PTB ou uso de palmilha
- Cirrgico: geralmente no indicado na fase aguda
- Em algumas situaes, pode-se curetar a leso sob auxilio de radioscopia
- Tcnicas
- Giannestra: resseco da cabea metatarsal
- Smillie: retirada do tecido necrtico da regio subcondral + enxerto esponjoso
- Trott: resseco da base da falange proximal com sindactilia do 2 dedo com o 3 dedo
- Frieberg: desbridamento articular com remodelao da cabea metatarsal
Doena de Iselin
- Epifisite de trao da base do 5 MTT
- Adolescentes: na poca do aparecimento da epfise proximal na insero do fibular curto
- RX: melhor visto nas oblquas
- feminino aos 10 anos - masculino aos 12 anos
Quadro clnico: dor na base do 5 MTT que limita as atividades fsicas
Diferencial:
- Fraturas - Os vesalianun
Tratamento
- Alvio dos sintomas - AINH - Gelo - Eventualmente imobilizao

!59
Doena de Khler - navicular
- 4 :1 Idade: 4-5 anos 1/3 bilateral
- Pode ter associao com outras doenas como Legg-Calv-Perthes
- No h sequelas na vida adulta
- Etiologia: desconhecida
- Estresse mecnico na base do arco longitudinal do p
- Foras compressivas podem causar ocluso dos vasos e produzir
necrose assptica
- RX caracterstico: esclerose, achatamento e rarefao ssea do !
navicular
Quadro clnico
- Claudicao -
Edema local
- Dor -
Preservao da mobilidade das articulaes
adjacentes
- Criana caminha com apoio na face lateral para aliviar a presso no navicular
Tratamento
- Varia conforme a gravidade
- Imobilizao gessada por 6-8 semanas
- Seguido de suporte para arco longitudinal do p e limitao das atividades
Doena de Sever apofisite do calcneo
- Causa mais comum de dor no calcneo no atleta imaturo
- Idade mdia de apresentao: 11,5 anos - Bilateral 60%
(10-12) - Causa desconhecida
- 3 :1
- Exame fsico clssico: dor compresso mdio-lateral da apfise
- Geralmente h contratura do tendo calcneo leve
- Tratamento
- Sintomtico e nunca cirrgico - Restrio de atividades que causam dor
- Alongamento do aquileu e fortalecimento do compartimento anterior
Doena de Osgood-Schlatter
- Dor a palpao e edema na insero do tendo patelar - Bilateral em 25%
- 3 :1
- dos 11-15 anos - dos 8-12 anos
- Histria de estiro de crescimento rpido e atividade fsica intensa
- Causada por estresse traumtico por contrao do mecanismo extensor
Quadro clnico
- Dor na insero do tendo patelar - Alargamento da TAT
- Pior durante corridas e ao subir e descer escadas, saltar e ajoelhar
RX:
- Edema de tecidos moles anterior a TAT
- Fragmentao da epfise da tuberosidade o achado mais relevante
Classificao
- Tipo 1: proeminncia e irregularidade
- Tipo 2: + aparecimento de fragmento sseo anterior e superior TAT
- Tipo 3: fragmento sseo livre com aspecto normal da tuberosidade
- Tratamento:
- Leve a moderado: restrio de atividade fsica e alongamento do quadrceps e isquiotibiais
- Graves
- Imobilizao por 3 semanas
- Cirurgia: indicao rara
- Alargamento excessivo da insero tendnea ou formao de ossos dentro dela
- Complicaes
- Manuteno da proeminncia ssea - Genu recurvatum
- Fuso prematura do ncleo de ossificao - Patela alta

!60
Doena de Panner - captulo umeral
- Predomnio em homens - Necrose avascular do osso subcondral
- 11-17 anos do lado dominante
Quadro clnico:
- Dor e rigidez - Graus variados de contrao antlgica e derrame articular
RX: reas de radioluscncia com reas de esclerose
Tratamento
- Fragmento aderido: imobilizao por 3-6 semanas at reduo da sinovite e edema local
- Arremesso limitado at sinais radiolgicos de cura
- Fragmentos soltos: remoo por artrotomia e perfurao da leso
!

Deformidades de membros superiores

Desenvolvimento

- Inicia no 26 dia, 24 horas antes dos MMII - Crescimento de proximal para distal
- Comea o desenvolvimento da mo no 31 dia
- Raios desenvolvem-se no 36 com fissuras com incio nos raios centrais
- Diferenciao mesenquimal tambm tem incio de proximal para distal
- Processo est completo na 8 semana aps fertilizao
- Outros rgos desenvolvem-se no mesmo momento o que explica as mal formaes associadas
- Cardacas, craniofaciais, musculoesqueltica e renais
Classificao de Swanson
- I: Falha na formao de partes
- A: deficincias transversas
- 1: amputaes
- B: deficincias longitudinais
- 1: Focomielia: completa, proximal, - 4: Deficincias ulnares: mo torta ulnar
distal - 5: dedos hipoplsicos
- 2: Deficincias radiais: mo torta
radial
- 3: Deficincias centrais: mo fendida
- II: Falha na diferenciao de partes
- A: Sinostoses
- B: Luxao congnita da cabea do rdio
- C: Sinfalangismo
- D: Sindactilia
- 1: Simples - 2: Complexa - 3: Associada a sndrome
- E: Contratura
- 1: Partes moles
- a. artrogripose - d. ausncia de tendes extensores - g. camptodactilia
- b. Ptergio cubital - e. polegar hipoplsico - h. mo em vendaval
- c. dedo em gatilho - f. polegar empalmado
- 2: Esqueltica
- a. Clinodactilia - b. Deformidade de Kirner - c. Deltafalange
- III: Duplicao
- A: Polidactilia do polegar
- B: Trifalangismo / hierfalangismo
- C: Polidactilia dos dedos
- 1. polidactilia central - 2. Polidactilia ps-axial
- Mo especular: dimelia ulnar
- IV: sobrecrescimento: todas as pores do membro superior
- A: macrodactilia

!61
- V: pouco crescimento
- VI: sndrome de banda de constrio
- VII: anormalidades esquelticas generalizadas
- A: deformidade de Madelung

Swanson I: Falha na formao de partes

Deficincias transversais (I.A)
Amputaes congnitas (I.A.1)
- Termos
- Amlia: ausncia do membro - Adactilia: Ausncia dos dedos
- Hemimelia: ausncia do antebrao e mo - Afalangia: ausncia de todas as falanges
- Aqueiria: ausncia da mo
- Excluso: amputaes por bandas de constrio
- Anomalias associadas:
- hidrocefalia, espinha bfida, meningocele, PTC, luxao congnita da cabea do rdio e
sinostose radioulnar
- Amputaes abaixo do cotovelo bilaterais: considerar cirurgia de Krukenberg
Deficincias longitudinais (I.B)
Focomielia (I.B.1)
- Deficincia intercalar que provoca encurtamento grave
- Trs tipos
- 1: completa: ausncia completa dos ossos do antebrao e brao
- Mo inserida diretamente no tronco
- 2: proximal: ausncia ou hipoplasia grave do brao com o antebrao e mo inseridos no tronco
- 3: distal: ausncia ou hipoplasia grave do antebrao com a mo inserida no brao
- Anomalias associadas: mo torta radial ou ulnar, ausncia de dedos radiais
- na associada trombocitopenia geralmente no h ausncia dos dedos
- Sndrome de Robert: h 4 membros focomilicos com fenda palatina
- Outras: cardacas, cutneas, cromossmicas e calcificaes aberrantes
- Tratamento
- rteses - Cirrgico: poucas indicaes
Deficincias radiais: mo torta radial (displasia radial) (I.B.2)
- Pr-axial - 50-62% unilateral - Geralmente espordica 1:30.000 a 1:100.000
- Maioria: rdio completamente ausente
- Aplasia radial est associada universalmente a:
- Hipoplasia ou ausncia do - Hipoplasia ou ausncia do aspecto radial do
polegar carpo
- Gravidade da deficincia do rdio determina a extenso das mal formaes associadas do polegar,
dos dedos, ulna e cotovelo
- Fatores de risco
- Compresso intra-uterina - Exposio a talidomida ou insulina
- Processo inflamatrio - Irradiao
- Vasculite - Gentica quando associado a outras sndromes
- Doenas comumente associadas (40%): cardacas, TGU, respiratria, neurolgica e
musculoesqueltica
- Sndrome de Holt-Oram - Trissomia do 13, 18, 21
- Anemia de Fanconi - Cardaca, renal, TGU
- Trombocitopenia com rdio ausente - Esqueltica, respiratria, neurolgica
- VACTERLS

- Vertebral - Fstula Esofgica

- Atresia Anal - Renal
- Cardaca - Limbs
- Traquia - Single umbilical artery
- Quadro clnico: varia com a gravidade da malformao

!62
 - Antebrao curto, desviado para o lado radial
- Protuberncia distal: cabea da ulna
- Contratura em flexo e rigidez ou ausncia das IF, principalmente do 2
e 3 QD
- Desvio radial da mo pode ser leve ou at 90 de angulao !
- Sem alteraes cognitivas

- Classificao da mo torta radial (Bayne e Klug) radiolgica

- Tipo I: encurtamento distal do rdio
- Fise radial distal (+) mas defeituosa e com aparecimento tardio
- Encurtamento pequeno do rdio e ulna distal proeminente
- Desvio radial leve do punho
- Impacto ulnocarpal e dor na articulao radioulnar geralmente no
acontecem
- Maior problema a hipoplasia do polegar com fraqueza da oponncia !
- Tratamento baseado na deformidade do polegar
- Tipo II: rdio hipoplsico
- Crescimento limitado da fise proximal e distal
- Punho mais desviado radialmente
- Arqueamento da ulna
- Hipoplasia do polegar mais significativa
- Mais deficincia no carpo radial
- Tratamento: pode ser feito alongamento do rdio ou centralizao da !
ulna

- Tipo III: ausncia parcial do rdio

- Geralmente ausncia dos 2/3 distais do rdio
- Presena do 1/3 proximal: estabilidade para o cotovelo
- Punho mais gravemente desviado
- Ulna espessada e arqueada
- Mo com suporte mecnico limitado !
- Anormalidades do polegar e dos dedos por hipoplasia e camptodactilia mais comuns e
graves
- Tratamento: reconstruo do rdio com osso vascularizado ou centralizao da ulna
- Tipo IV: ausncia total do rdio (mais comum)
- Ausncia completa do rdio
- Arqueamento da ulna intenso
- Tratamento: centralizao da ulna Polegar geralmente ausente !
- Limitao da ADM do cotovelo

- Partes moles
- Extensor radial do carpo e braquiorradial ausentes ou deficientes
- Artria radial pode ou no estar ausente - Ramos do radial ausentes na deformidade grave
- Tratamento: deve ser iniciado precocemente
- Conservador
- Geralmente para tipo I e II - Fisioterapia e rteses
- Obter correo passiva da deformidade com desvio radial
- Se no conseguir em 6-12 semanas: fixador externo para alinhamento
- Cirrgico
- Indicaes: cirurgia com 6 a 12 meses de idade
- Contratura persistente do punho com desvio radial
- Deficincia de polegar com funo limitada
- Contratura do punho com perda do suporte para a mo:
- enxerto sseo, centralizao, radializao e artrodese
- Reconstruo do polegar: antes dos 18 meses
- Aplasia do polegar: transferncia microcirrgica do p para polegar
- Hipoplasia do polegar: estabilizao da MCF, transferncia tendnea
- Centralizao: quando indicada, fazer ao redor de 1 ano

!63
Deficincias centrais: mo em fenda (I.B.3)
- Deficincia longitudinal completa ou incompleta na poro central da mo
- 60% masculino, geralmente bilateral
- Geralmente cotovelo, antebrao e punho so normais
- Associado a sindactilias do lado ulnar ou radial e hipoplasia de dedos
- Ocorre em associao com o p em fenda !

- Nesta situao h herana autossmica dominante com penetrncia varivel

- Associado a fenda palatina, sndrome de Cornelia de Lange, doenas cardacas congnitas, mal
formaes oculares, nus imperfurado
- Classificao
- tpico: ausncia apenas das falanges do 3 dedo
- atpico: os trs raios centrais esto ausentes (geralmente unilateral)
- Simbractilia definida por deficincia central unilateral e sindactilias simples
- a mo em fenda atpica - visto como deficincia transversa
- Espordico, sem herana gentica ou anomalias associadas
- Pode ter ausncia de dgitos - Ps so normais
- Deve ser vista de forma diferente da mo em fenda e com tratamento diferente
- Tratamento
- Mo em fenda: no h dficit funcional e somente esttico ! fechamento da fenda
- Simbractilia
- Conservador - Transferncia microcirrgica de dedos
- Transferncia de tecidos moles para falanges - Alongamento de dedos
Deficincias ulnares: mo torta ulnar (I.B.4)
- 3 : 2 - Maioria espordica - 25% bilateral
- Deficincia ulnar longitudinal menos comum do que a radial ou central
- Pode ser parte de sndromes hereditrias como sndrome de Klippel-Feil, de Schnitzel e outras no
genticas como sndrome de Cornelia de Lange
- Mal formaes musculoesquelticas em 50% dos casos
- Deficincias contra laterais como focomelia, deficincia radial e afalangia ocorrem
freqentemente.
- MMII: deficincia focal femoral proximal e deficincias fibulares
- Raramente h mal formaes de outros sistemas
- menos freqente pois alteraes associadas de outros sistemas levariam a bito
- mais precoce
- Ocorre mais precocemente na embriognese do que a deformidade radial
- Quadro clnico:
- Desvio ulnar da mo, encurtamento do antebrao e comprometimento da funo do cotovelo
- Diferenas com relao mo torta radial
- Mo est estabilizada no punho mas h instabilidade no cotovelo
- Anomalias associadas so diferentes nas ulnares (sistema msculo esqueltico)
- Deformidades na mo so mais freqentes e ocorrem tanto na borda ulnar quanto na radial
- Classificao de Bayne
- Tipo I: hipoplasia da ulna
- Fise distal e proximal da ulna (+) mas com crescimento reduzido
- Arqueamento leve do rdio e malformaes de mo variadas !

- Tipo II: ausncia parcial da ulna

- Mais comum
- Mo desviada ulnarmente Arqueamento do rdio
- Deformidade na mo varivel !
- Cotovelo estvel se ulna proximal em quantidade suficiente

- Tipo III: Ausncia completa da ulna

- Rdio, punho e mos retificados
- Cotovelo instvel pela ausncia do olcrano
- Mal formaes na mo freqentes !

!64
 - Tipo IV: sinostose da mero radial
- Arqueamento intenso do rdio
- Desvio ulnar da mo !
- Deformidades na mo freqentes
- Classificao de Cole e Manske: baseado na deficincia do 1 espao e polegar
- A: polegar e 1 comissura normais
- B: contratura leve da 1 comissura e hipoplasia do polegar
- C: hipoplasia grave do polegar com rotao do polegar
- D: ausncia do polegar
- Tratamento
- Conservador
- Tipo I e III: fisioterapia e rteses - Tipo II e IV: tratamento cirrgico
- Cirrgico
- Indicao: desvio ulnar progressivo > 30 que pode ocorrer nas deformidades tipo II e IV
- Indicado para correo de deformidades do polegar
Dedos hipoplsicos (I.B.5)

Swanson II: Falha na diferenciao de partes

Sinostoses (II.A)
Sinostose radioulnar congnita
- Geralmente evento - Histria familiar pode ser - Bilateral em - 3 : 2
isolado (+) 80%
- Sinostose da radioulnar proximal rara: falha na separao do rdio e da ulna
- Segmentao comea distalmente
- Tipo I: sinostose ssea
- Tipo II: articulao rudimentar com desenvolvimento de cabea radial rudimentar
- Manuteno da posio fetal de pronao do antebrao fica rgido em pronao
- Geralmente isolado mas pode ser visto em:
- Acropolisindactilia (Sndrome de Carpenter), acrocefalosindactilia (Sndrome de Apert),
artrogripose, disostose acrofacial de Najjar, disostose mandibulofacial, sndrome de Klinefelter e
suas variantes
- Pode estar associado a malformaes de
- SNC: Microcefalia, hidrocefalia, encefalocele, retardo mental, retardo do DNPM e hemiplegia
- Renal - Gastro-intestinal
- Cardiovascular:
- Tetralogia de Fallot - Defeitos de spto ventricular
- Torcico: hipoplasia da 1 e 2 costela e da musculatura peitoral
- Musculoesqueltico
- P torto congnito - Polidactilia - Deformidade de Madelung
- Luxao quadril - Sindactilia
- Quadro clnico:
-Alterao do ngulo de carregamento - Encurtamento do antebrao mais aparente
normal em casos unilaterais
- Deformidade em flexo - Maioria com pronao fixa
- Contratura em flexo geralmente pequena
- RX: Deformidades da cabea radial at sinostose completa e ausncia da cabea radial
- Classificao
- Sinostose completa: cabea radial ausente
- Sinostose parcial: geralmente h cabea radial rudimentar presente
- Tratamento:
- Ausncia de limitao funcional: acompanhamento
- Cirrgico:
- Exciso da sinostose com osteotomia derrotativa
- tornar a mo hiperpronada em posio funcional
- feita pela sinostose distal ao processo coronide
- posio: 0-20 de pronao

!65
 - Exciso da sinostose, proximal tuberosidade do rdio, com ou sem interposio
- Complicaes: sndrome compartimental em 1/3 dos doentes
Sinostose do cotovelo
- Muito rara - Ocorre isoladamente ou em associao a sndromes
- Associao com variantes de focomelia ou mo torta ulnar
- Sinostose mero-radial mais comum do que a ulno-troclear
- Geralmente h limitao ou ausncia de movimento do antebrao
- Geralmente tem flexo do cotovelo de 60-90
- Tratamento: sucesso pequeno
- Osteotomia corretiva derrotatria no nvel da sinostose
Luxao congnita da cabea do rdio (II.B)
- Rara, pode passar desapercebida at idade escolar
- Pode ser unilateral ou bilateral - Maioria posterior ou posterolateral
- Geralmente doena isolada mas pode estar associado a outras mal formaes
- Artrogripose, sndromes de Cornelia de Lange, sndrome de Larsen, sndrome unha-patela
- Sinostose radioulnar, luxao congnita do quadril, braquidactila, clinodactilia, sinostose
tibiofibular, amputao congnita abaixo do cotovelo e mo torta ulnar e radial.
- Quadro clnico:
- Dor atividade - Limitao da extenso do cotovelo - Proeminncia posterolateral
- Exame fsico:
- No redutvel - Cabea radial palpvel na posio luxada
- Frequentemente h cbito valgo - Supinao mais restrita do que a pronao
- Contratura em flexo de at 30 com luxao posterior
- Hiperextenso e / ou perda de flexo com luxao anterior
- RX: Deve ser diferenciada de luxao traumtica
-Eixo longitudinal do rdio no atravessa o - Rdio e ulna com comprimentos diferentes
capitato - Ulna com convexidade dorsal na luxao
- Ulna com convexidade volar na luxao posterior
anterior
- Capitato hipoplsico
- Cabea radial pequena em forma de domo com colo longo e estreito
- Histria natural
- Luxao congnita no indicao para cirurgia - Maioria no tem grande limitao
- Tratamento
- Conservador com observao da evoluo
- Cirrgico:
- Indicao: dor, limitao funcional progressiva
- Alguns centros: reduo aberta e reconstruo do ligamento anular antes de 1 a 2 anos
- Sem evidncia cientfica
- Resseco da cabea radial
- Complicaes: cbito valgo progressivo, migrao proximal do rdio, sinostose radio
ulnar
- So mais vistas no trauma do que na luxao congnita
- Retirada de corpo livre
Sinfalangismo (II.C)
Sindactilia(II.D)
- Diferenciao normal dos dedos ocorre entre a 5-8 semana gestacional
- Isolada ou parte de sndrome - Bilateral e simtrica em 50% - Mais comum em
- Separao comea distalmente e progride proximalmente
- Mais comum no 3 espao, seguido do 2, 4 e 1
- Comissura normal estende-se de 30-35% do comprimento da falange proximal
- Acrosindactilia: envolve comissura na ponta de todos os dedos
- Pode ser parte de: braquidactilia, camptodactilia, clinodactilia, sinfalangismo e polidactilia
- Classificao:

!66
 - Completa: se todo o comprimento do - Incompleta
dedo

- Simples (1): unio por tecidos - Complexa (2): ssea - Associada a sndrome
moles (3)
- Tratamento
- Incompleta: pode-se no fazer a separao cirrgica se no estender aps a IFP
- Deve ser feita entre 6 e 12 meses de idade
- Cirurgia
- Retalho de rotao local para cobertura das comissuras
- Inciso em zig-zag
- Acrosindactilia: separao deve ser precoce na vida, principalmente se bilateral
- Comissuras adjacentes no so separadas simultaneamente
- Geralmente separa-se a 1 e 3 num tempo 2 a 2 e 4 em outro tempo
Contratura - partes moles (II.E.1)
Artrogripose (II.E.1.a)
- sndrome congnita complexa idioptica - contraturas articulares e fraqueza muscular
- sndrome clnica varivel
- Artrogripose clssica amioplasia - Envolvimento sindrmico
- Artrogripose distal
- Inteligncia normal, sensibilidade normal
- Envolvimento dos MMSS de 72%: punho mais acometido, seguido pela mo, cotovelo e ombro
- Apresentao clssica
- Ombro contrado em extenso e rodado interno ao nascimento, com o antebrao em
pronao
- Punho em flexo palmar e desvio - Sindactilia incompleta de todos os
ulnar interdgitos
- Dedos com deformidade em flexo - Camptodactilia ou sinfalangismo das IFPs
- Polegar aduzido e fletido na palma da - Geralmente bilateral
mo
Tratamento
- No operatrio: terapia fsica para ganho de ADM e rteses
- Cirrgico
- Capsulotomia posterior e alongamento tricipital
- Indicado para falha em ADM funcional do cotovelo aos 2 anos
- Objetivo conseguir 90 de flexo passiva
- Via posterior, tendo tricipital incisado em V invertido (V-Y)
- Inciso transversa na cpsula articular
- Transferncia tendnea
- Presena de flexo passiva > 90 sem flexo ativa: trceps ! bceps
- Reconstruo de mo e punho
- Contratura de flexo do punho: alongamento do flexor ulnar do carpo ou transferncia para
extensores do punho
- Pode ser necessrio carpctomia proximal
- Deformidade do polegar na mo:
- Plstica em Z para liberao da sindactilia
- Transferncia para abduo do polegar e extenso
Ptergio cubital (II.E.1.b)
Dedo em gatilho (II.E.1.c)
- Semelhante doena do adulto - Bilateral em 25%
- Diferena: maior freqncia de acometimento do polegar
- 30% dos diagnosticados ao nascimento e 12% entre 6 meses e 3 anos ! cura espontnea
- Tendncia familiar e associada a trissomia do cromossomo 13
- Alteraes na polia A1 similares do adulto
Ausncia de tendes extensores (II.E.1.d)
- Doena rara, autossmica dominante
- Formas de apresentao
- Ausncia dos extensores de um dedo com disfuno na IFP
- So capazes de estender a MTC-F mas no a IFP

!67
 - Ausncia de formao ocorre no nvel da IFP com banda central ausente ou sem funo
-Ausncia dos extensores de todos os dedos
- Perdem a extenso da MTC-F mas preservam a extenso das IFs, com exceo do polegar
- Tendes extensores extrnsecos ausentes ou hipoplsicos
- Extensores prprios do 2 e 5 geralmente ausentes
- Extensor longo do polegar e braquiorradial hipoplsicos
- Tratamento
- rteses para prevenir deformidades
- Transferncias podem ser feitas com 5 anos de idade
- Se perda do extensor no nvel da IFP:
- transferir o tendo flexor superficial ou uma banda lateral ou intrnseco de dedo adjacente
- Se todos os tendes extensores ausentes: transfere-se o extensor radial longo do carpo ou flexor
superficial de um dedo para as MF dos dedos com enxerto de palmar longo
Polegar hipoplsico (II.E.1.e)
- Pode ocorrer isoladamente ou em associao a sndromes do lado radial
- Ocorre universalmente com displasia radial
- Ocorre em associao a mal formaes de corao, craniofaciais, musculoesquelticas, renal, TGI,
etc.
- Pode envolver hipoplasia dos metacarpos (sndrome de Cornelia de Lange, ananismo diastrfico) ou
falanges (sndrome de Rubinstein-Taybi e Apert)
- Hipoplasia
- Contratura da 1 comissura - Fraqueza tnar
- MCF instvel - Rigidez ou instabilidade da IF
- Classificao de Buck-Gramcko (Blauth modificada)
- Tipo I: polegar normal mas com tamanho reduzido
- Curto se no chega a IFP do indicador
- Geralmente no h necessidade de tratamento
- Tipo II: menor e estreito com contratura da 1 comissura e atrofia tnar
- Tipo III: atrofia intensa ou ausncia da musculatura intrnseca e extrnseca
- Polegar globalmente instvel e subdesenvolvido
- A. carpo metacrpica estvel
- B. ausncia do metacarpo proximal e trapzio
- Tipo IV: polegar flutuante
- Tipo V: aplasia completa do polegar
- Tratamento
- Articulao carpo metacrpica um fator determinante para a reconstruo
- Tipos I-IIIA: plstica em comissura, plstica nos oponentes, estabilizao da MCF
- Tipos IIIB, IV e V: candidatos a polegarizao do 4 QD
Polegar empalmado (II.E.1.f)
Camptodactilia (II.E.1.g)
- Traduo do grego para dedo - Maioria isolada - 2/3 bilateral
torto
- Deformidade em flexo da IFP, mais comumente no 5 dedo
- MTC-F geralmente em extenso para compensar a flexo da IFP
- H casos de herana autossmica dominante com penetrncia varivel
- Pode envolver um ou mltiplos dedos
- Pode estar associado a manifestaes sistmicas mltiplas !
- Tipos
- 1) surge ao nascimento e afeta igualmente os sexos
- 2) surge na adolescncia e afeta mais o sexo feminino
- Evoluo: geralmente piora nos estires e estabiliza por volta dos 18-20 anos
- Causas
- Desbalano entre mecanismos extensor e flexor
- Insero anormal de lumbricais, flexor superficial dos dedos ou ligamentos retinaculares
- Pele volar geralmente retrada
- Com crescimento h deformidade ssea e contratura da IFP
- Inicialmente, doente compensa a flexo da IFP com hiperextenso da MTC-F e IFD
- Tratamento
- Maioria: alongamento e rteses
- Cirurgia: contraturas graves no tratveis conservadoramente
- Liberao dos lumbricais e flexores superficiais anormais

!68
 - Plstica em Z volar e liberao da IFP
- Transferncia tendnea para o mecanismo extensor quando no h extenso ativa
Mo em vendaval desvio ulnar congnito (II.E.1.h)
- Autossmica dominante - Geralmente bilateral
- Deformidade geralmente presente ao nascimento e piora com o crescimento
- Contratura em flexo da MTC-F com desvio ulnar dos dedos
- Supinao ativa parece piorar a deformidade
- Polegar empalmado por ponte de partes moles e pode haver contratura em flexo das IF
- Tratamento: < 2 anos de idade
- Liberao do polegar empalmado - Liberao volar dos dedos
- Correo das subluxaes dos tendes extensores com ou sem reinsero ssea
Contratura - esqueltica (II.E.2)
Clinodactilia (II.E.2.a)
- Mais freqente no 5 dedo, na IFD e - Herana autossmica
bilateral dominante
- angulao anormal (> 10) do dedo no plano radioulnar com desvio radial do
dedo
- Geralmente por deformidade da falange mdia que resulta em desvio da IFD
- Tambm associada a sndromes de Holt-Oram, Turner, Silver, Cornelia de
Lange e anormalidades cromossmicas como trissomia do 18 e 21
- A do polegar vista na sndrome de Rubinstein-Taybi e no ananismo
diastrfico
- Causa: angulao da articulao da IF !
- Geralmente a falange mdia mais curta do lado radial do que ulnar
- Tratamento: baseado no grau de deformidade
- Maioria leve e no progressiva e no tratada
- Progressivos: alterao na placa de crescimento
- Osteotomia, resseco de barra fisria
- Idade ideal: ao redor da idade escolar
Deformidade de Kirner (II.E.2.b)
-Desvio palmar e radial da falange distal do 5 dedo - Mais comum no sexo feminino
-Geralmente diagnosticada entre 5 e 14 anos de idade - Geralmente bilateral e simtrica
- Quadro clnico:
- Incio com edema indolor e deformidade progressiva
- Alteraes funcionais pouco importantes
- Placa epifisria alargada e com atraso no fechamento da fise
- Deformidade devida a defeito epifisrio causada pela trao do flexor profundo dos dedos.
Outros consideram que uma osteocondrite
Deltafalange (II.E.2.c)
- Ocorre em ossos - Maioria bilateral
tubulares
- Apesar do nome, pode ocorrer nos MTC e MTT
- Epfise proximal com formato anmalo de C com alterao no crescimento
longitudinal
- Pode ocorrer mltiplos delta ossos na mo
- Associada a outras mal-formaes esquelticas
- Tratamento cirrgico:
- Resseco ou fuso do osso anmalo !
- Osteotomia para correo de deformidades

Swanson III: Duplicao

Polidactilia do polegar (III.a)
- polidactilia pr-axial: raro 0.8 em 100.000
- ambos so hipoplsicos
- pode ter ocorrncia espordica ou m sndromes genticas como acrocefalopolisindactilia (tipo
Nocack e Carpenter) e sndromes de Robinow e Holt-Oram

!69
 - se associado a polegar trifalngico, pode ser autossmica dominante
- Classificao de Wassel & Egawa
- Tipo I: falange distal bfida
- Tipo II: falange distal duplicada (20%)
- Tipo III: falange distal duplicada com falange proximal bfida
- Tipo IV: falange proximal e distal duplicada (40%)
- Tipo V: falange proximal e distal duplicada com metacarpo bfido
- Tipo VI: duplicao das falanges e metacarpos
- Tipo VII: qualquer duplicao com polegar trifalngico (20%)
- Tratamento
- Reconstruo
- Diferentemente da polidactilia ps-axial, no se deve fazer procedimentos no berrio
- Geralmente a musculatura tnar e insero ligamentar pode ser perdida com a exciso
simples
- Geralmente faz-se a exciso do dedo radial
- Polegar trifalngico: falange extra a mdia
- Autossmica dominante
- Polegar pode estar em oposio ou no plano de movimento dos outros dedos (duplicidade com
polegar ausente?)
- Pode estar associada a:
- P torto, polidactilia pr-axial, doena cardiovascular congnita, incluindo sndrome de
Holt-Oram, doenas hematopoiticas como Fanconi e Blackfan-Diamond
- Classificao
- Tipo I: falange mdia em delta com deformidade em desvio radial
- Tipo II: falange mdia normal com um polegar em oposio
- Tipo III: duplicao do indicador: ausncia da musculatura tenar
- Tratamento: depende do tipo
- Aprofundamento da comissura, exciso da falange extra
- Transferncia de oponentes - Procedimento modificado de policizao
Trifalangismo / hiperfalangismo (III.b)
- Falange extra entre as falanges dos dedos, exceto do polegar
- No h dedos extras - Dedos so pequenos e curtos
- Pode ter desvio angular, principalmente desvio ulnar do 2 dedo
- Tratamento cirrgico
- Se indicar com desvio ulnar, cruzando do dedo mdio: osso extra deve ser removido
Polidactilia dos dedos (III.c)
- Comum - Pode ser radial (pr-axial), central ou ulnar (ps-axial)
- Pr-axial ou do polegar geralmente ocorrem associadas e so discutidas no polegar
- 1. polidactilia central: dedo geralmente anormal
- Muito rara e geralmente associada a sindactilia
- Mais comum em meninas, geralmente bilateral e com herana autossmica dominante
- Tratamento: mais complexo do que ps-axial
- Deixar dedos juntos para criar mo de 5 dedos - Resseco de raio
- Dedo reconstrudo geralmente menor, mais rgido, mais fraco e com mal alinhamento
- 2. Polidactilia ps-axial
- 10x mais comum em negros - Geralmente bilateral
- Duplicao do broto embrionrio antes da 10 semana
- Nos negros: geralmente malformao isolada
- Nos brancos: sem histria familiar ! pode ser associado a outras sndromes e malformaes
- Classificao de Stelling e Turek
- Tipo I: somente tecidos moles muito comum em negros
- nica que pode ser tratada isoladamente por exciso
- Geralmente no h outras mal formaes associadas
- Tipo II: duplicao da falange que articula com uma cabea MTC nica ou bfida
- Tipo III: duplicao completa do raio ulnar, incluindo o MTC
- Tratamento
- Tipo I: pode ser tratada com ligadura ou inciso eliptica
- Outras

!70
 - Exciso da parte redundante
- Transferncia da musculatura hipotenar (abdutor do 5, flexor do 5) do 6 dedo para o
5
- Na tipo II: ligamento colateral MTC-F transferido para o 5 recontrudo
- Se MTC bfido: osteotomia intra-articular
- Na tipo III: resseco de todo o raio
Mo especular (III.d)
- Dimelia ulnar - Geralmente unilateral - Antebrao com duas ulnas
- Estruturas radiais ausentes: escafide, trapzio, 1 MTC, rdio e polegar
- Nunca h polegar mas h um nmero excessivo de dedos
- Punho discretamente fletido e desviado radialmente
- Maioria dos dedos mantm-se fletidos por ausncia ou hipoplasia dos extensores
- Pode haver sindactilia entre alguns dedos
- Dedos ps-axiais tendem a ser mais normais do que os pr-axiais
- Cirurgias possveis
- Resseco do olcrano da ulna anmala: melhora flexo e pronossupinao
- Osteotomia dos ossos do antebrao para melhorar o posicionamento
- Artroplasia de partes moles - Policizao de um dos dedos - Correo da sindatilia

Swanson IV: sobrecrescimento

- Todas as pores do membro superior
Macrodactilia (a)
- Dedo de tamanho aumentado (todos os tecidos esto hipertrofiados)
- Duas formas
- Esttica: percebida logo ao nascimento
- Progressiva: o dedo pode ser de aspecto normal ao nascimento mas com crescimento acelerado

Swanson V: pouco crescimento

Metacarpinanos curtos congnitos
- Ocorre em muitas sndromes - Pode acometer um ou todos os metacarpos
- Tratamento geralmente no necessrio
- Se encurtamento significativo: enxertia ssea fixador externo

Swanson VI: Sndrome da banda de constrio

- Ruptura do mnio ! oligohidraminia + bandas aminiticas
- Bandas fibrosas da parede aminitica ! bandas de constrio, amputaes e sindactilias
- uma deformao mecnica e no mal formao
- Associada a malformaes musculoesquelticas em 50%: PTC, fenda palatina e faciais
- No associada a mal formaes de rgos internos
- Tratamento:
- Alvio da banda - Transferncia de dedos

Swanson VII: anormalidades esquelticas generalizadas

Deformidade de Madelung (a)
- Deformidade de crescimento do rdio distal, normalmente aparente na adolescncia
- Mais comum em meninas - Autossmica dominante

- Poro volar e ulnar da fise do rdio distal para de crescer

prematuramente
- Crescimento maior da ulna, subluxao crpica e deformidade
articular radial
- Geralmente bilateral e espordico
- Outras associaes ! !

!71
 - Sndrome de Leri-Weill Mucopolissacaridose de Hurler - Acondroplasia
- Sndrome de Turner - Osteocondromatose
- Doena de Ollier
- Diferencial: Deformidade ps traumtica ou ps infecciosa
- Quadro clnico
- Depende da idade e gravidade da parada de crescimento
- Variao positiva ulnar
- Subluxao do carpo volarmente e no espao entre o rdio e a ulna
- Sintomas leves de impacto ulnocarpal com atividades de preenso !
- Incongruncia radioulnar com rotao do antebrao
- Tratamento
- Inicialmente conservador
- Tratamento cirrgico para deformidade grave e dor
- Dor: geralmente pelo impacto ulno-carpal
- Epifisiodese ulnar e radial se interveno precoce
- Tardio com grande deformidade:
- Osteotomia radial e enxerto sseo - Ulna pode ser tratada com encurtamento

Envolvimento de todo o membro

Paralisia cerebral
- Doena do SNC no progressiva
- Contraturas de membros superiores
- dos doentes com hemiplegia desenvolvem contratura em pronao do antebrao
- > 60 de contratura limitam as atividades e podem ser beneficiados de tratamento cirrgico
- Tratamento de contraturas associadas: polegar na palma, contratura em flexo do punho,
deformidade dos dedos
- Flexor ulnar do carpo: maior fora deformante no punho
- Transferncia do flexor ulnar do carpo para os extensores do punho
- Ocasionalmente o extensor ulnar do carpo o deformante (visto pelo desvio ulnar do
carpo mais proeminente do que a flexo)
- Transfere-se para o extensor radial curto do carpo
- Alongamento simultneo dos flexores dos dedos necessrio se estiverem retrados
- Contratura em flexo do cotovelo: leves em pacientes com hemiplegia
- Maioria < 30 e no limitam funo - Pode ser associado a luxao da cabea do rdio
- Pacientes com quadriplegia tm maiores graus de contratura
- Mos e punhos: 50% tem deficincia de sensibilidade
- Limitao da funo motora:
- Espasticidade de flexores do punho e dedos com extenso digital fraca
- Preenso inadequada com a espasticidade dos flexes palmares e extenso fraca do
punho
- Pina inadequada na deformidade polegar-palma da mo
- Tratamento individualizado
- Contraturas estticas so resolvidas com plsticas em Z e liberao do adutor
transverso
- Balano muscular dinmico: pode ser feito com transferncias tendneas para os
abdutores e extensores do polegar que so fracos
- Possveis doadores: palmar longo, flexor radial do carpo, braquiorradial, etc.
- Possveis receptores: extensor longo e curto do polegar, abdutor longo do polegar
- Postura comum: flexo do cotovelo, pronao do antebrao, punho com flexo plantar,
polegar na palma, defomidade em pescoo de cisne
- Tratamento
- Conservador
- Observar crescimento - rteses
- Botox - Terapia fsica
- Reconstruo cirrgica
- Indicaes
- Contratura que impede higiene e cuidados que no melhoram sem cirurgia

!72
 - Desbalano muscular que pode ser melhorado por transferncia tendnea,
alongamento e/ou procedimentos de estabilizao articular
- Transferncias tendneas - Estabilizaes articulares
- Alongamentos musculares
Plexopatia braquial
- Raro ao nascimento: 0,1%-0,4% dos nascidos vivos
- Muitos com paralisias leves recuperam a funo totalmente
- Fatores de mau prognstico
- Sndrome de Horner - Sem melhora espontnea nos 3-6 primeiros meses
- Leso de todo o plexo
- Maioria: tronco superior (C5-C6 paralisia de Erb) mas pode haver envolvimento adicional de C7
- Menos freqente: envolvimento de todo o plexo (C5-T1)
- Raramente: tronco inferior (C7-T1 paralisia de Klumpke)
- Risco perinatal
- GIG - Parto difcil, incluindo tcnicas de extrao
- Trabalho de parto prolongado - Distcia de ombro
- Sofrimento fetal - Parto anterior com plexopatia braquial
- Grau de leso depende do tipo (estiramento, ruptura ou avulso) e gravidade
- Prognstico: depende do grau de recuperao nos 3-6 meses
- Explorao indicada se no apresentar funo normal do bceps at 3-6 meses de idade
- Diferencial:
- Pseudoparalisia: fratura de clavcula, fratura umeral, artrite sptica
- Exame fsico:
- Avaliar pupilas para Horner - Assimetria no reflexo de moro
- Avaliar movimentao espontnea - Reflexo tnico cervical assimtrico
- Radiologia
- Mielografia: presena de divertculo e meningoceles indicativo de avulso de raiz
- ENMG: diagnstico de avulso se no houver reinervao aps 3 meses
- Reinervao no indica qualidade da recuperao muscular
- TC - RNM
Tratamento
- Conservador: manter ADM glenoumeral (especialmente rotao externa passiva)
- Acompanhar para melhora espontnea nos 3-6 meses de vida
- Cirrgico
- Tempo ideal: (?) de 1 ms a 6 meses
- Horner ou extremidade flcida: explorao entre 1 e 3 meses
- Ausncia completa da funo do tronco superior (abduo do ombro e flexo do cotovelo)
- Cirurgia entre 3 e 6 meses
- Microcirurgia
- Resseco do neuroma e
- bypass com enxerto nervoso: tronco ou raz proximal intacta
- transferncias nervosas (intercostal e espinal acessrio): avulses
- No feita neurlise isolada em nenhuma idade
- Classificao da deformidade glenoumeral na PO por TC/RNM
- Tipo I: glenoumeral normal
- Tipo II: hipoplasia leve (> 5 de de retroverso) Procedimentos de partes moles
- Tipo III: subluxao posterior da glenoumeral
- Tipo IV: glenide falsa
- Tipo V: achatamento posterior da cabea umeral
Osteotomias
- Tipo VI: luxao infantil
- Tipo VII: parada de crescimento do mero proximal
- Cirurgia do ombro
- Pode desenvolver fraqueza de rotadores externos e contratura dos rotadores internos
- Se glenoumeral normal ou com retroverso pequena ou subluxao posterior pequena:
- LEpiscopo: transferncia do msculo redondo maior (h modificao para incluir o grande
dorsal na transferncia) para a poro pstero-lateral do mero. Geralmente associada a
Sever

!73
 - Sever: tenotomia do subescapular e peitoral maior
- Na criana maior com deformidade progressiva e desenvolvimento de glenide falsa ou luxao
da cabea umeral, pode-se indicar uma osteotomia derrotativa do mero
- Reconstruo do antebrao e cotovelo
- Flexo do cotovelo e supinao do antebrao: podem ocorrer com paralisia de Klumpke (C8-T1)
ou leso mista do plexo braquial
- bceps sem antagonismo do trceps
- Supinador sem antagonismo do pronador redondo e pronador quadrado
- Mo fica em flexo dorsal: ao sem oposio dos dorsiflexores
- Tratamento:
- Plstica em Z do tendo biciptal e transferncia da poro distal do tendo no rdio para
transform-lo de supinador para pronador
- Liberao da membrana interssea
- Pode ser necessrio osteotomia para posicionamento do antebrao com pronao de
20-30

Regio do cotovelo e antebrao

Luxao mero ulnar congnita
- Muito rara - Limitao da ADM - Palpvel ao exame fsico
- Mal alinhamento de eixo com cbito valgo ! pode levar a neuropatia do nervo ulnar
- Pode estar associada a
- sndromes de frouxido ligamentar com luxao recorrente que pode levar a leso osteocondral
- displasia ulnar - mo torta ulnar
- dimelia ulnar: duas ulnas, sem rdio
- no h olecrano para articular com o mero distal
- trclea mal definida, sem capitato
- Histria natural
- Limitao da ADM do cotovelo e - Se no reduzida: artrose
antebrao - Se instabilidade: dor por leso ostecondral
- Fora limitada com reduo da funo
- Tratamento
- Operatrio
- Quanto mais anormal for a anatomia, maior o risco de insucesso
- Instabilidade recorrente
- reconstruo ligamentar e transposio da insero do bceps para o processo coronide
+ procedimento de bloqueio sseo anterior
- Mo torta ulnar tipo II: ausncia parcial da ulna
- Ulna proximal articula com o mero mas instvel
- No crescimento, rdio migra proximalmente ! perda de flexo e extenso
- Deformidade em supinao do antebrao: limita rotao do antebrao
- Criao de um antebrao de um nico osso estabiliza do antebrao e melhora funo do
cotovelo
Osteocondromatose
- Deformidade do antebrao comum na osteocondromatose hereditria mltipla
- Problema mais freqente: osteocondroma ulnar distal que o crescimento da ulna em ralao ao
rdio
- Encurtamento ulnar ! arqueamento radial e/ou luxao da cabea radial
- da angulao radial com desvio ulnar da mo e translocao ulnar do carpo
- Limitao da rotao do antebrao
- Se luxao da cabea radial: dor e limitao de movimento do cotovelo
- Tratamento
- Osteocondroma isolado no indica exciso cirrgica
- Exciso no melhora crescimento ou previne recorrncia
- Se foco de dor, limitao de ADM ou comprometimento neurovascular ou muscular ! exciso
- Se deformidade progressiva e perda de rotao por distrbio de comprimento da ulna e mal
alinhamento:
- Alongamento da ulna, reduo da cabea do rdio, osteotomia corretiva do rdio
- Resseco da cabea do rdio pode ser indicada depois da maturidade esqueltica
- Indicao de tratamento cirrgico

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 - encurtamento > 1,5 cm - subluxao da cabea radial
- ngulo articular > 30 - arqueamento progressivo do rdio
- translocao carpal > 60%
- aumento da ulna: osteotomia em Z + resseco do osteocondroma
Pseudoartrose congnita do antebrao
- Mais frequentemente vista na tbia - Do antebrao rara e est associada a neurofibromatose
- Ulna isolada em 20% dos casos; rdio isolado em 15%
- Tratamento de escolha atual: enxerto sseo vascularizado

Regio do Polegar
Polegar em gatilho congnito
- Anormalidade do flexor longo na polia A1 - Massa palpvel (ndulo de Notta)
- Geralmente adquirida nos primeiros 2 anos de vida - 30% bilateral
- Ocorre por discrepncia no tamanho do tendo e da polia A1
- Diferentemente do adulto, no h componente inflamatrio
- Pode ocorrer isoladamente ou em sndromes (trissomia do 18 e mucopolissacaridoses)
- Se gatilho por tempo longo: hiperextenso compensatria da MTC-F
Tratamento:
- < 9 meses: 30% resolvem sozinho - > 1 ano: < 10% resolvem sozinho
- Cirurgia indicada se no resoluo com 1 ano de idade ou em qualquer idade > 1 ano com sintomas
de bloqueio do polegar
- Precisa preservar a polia oblqua para prevenir arqueamento do tendo flexor
- O gatilho dos demais dedos geralmente mltiplo
- Doena parece predominar na decussao dos tendes flexores sob a polia A2 e no somente na
polia A1
- Pode ocorrer na passagem do flexor profundo dos dedos pelo quiasma do flexor superficial
- Pode estar associada a sndromes e doenas do SNC
Polegar retroflexvel
- Hiperextenso da MF e flexo da IF - Articulao carpometacarpinana de aspecto normal
- Fora exagerada do extensor curto do polegar que causa hiperextenso da MF
- Tratamento: conservador at 6 meses
- Maioria necessida de tratamento cirrgico: alongamento do extensor curto do polegar

Deformidade de Sprengel
- Implantao baixa do cabelo, limitao da ADM do ombro ou ambos
- Falha na descida da escpula, intra-tero - H hipoplasia e alinhamento escapular
anormal
- 10-20% bilateral
- Limitao da abduo e flexo do ombro por limitao da movimentao escpulo-torcica
- Frequentemente
- Escoliose, espinha bfida, anormalidades da clavcula e costelas, sndrome de Klippel-Feil
- Sistmicas: renal e pulmonar
- Classificao de Cavendish
- I: leve: sem deformidade visvel com o doente vestido
- II: moderada: calombo no pescoo com o doente vestido
- III: 2-5 cm de elevao do ombro
- IV: grave: elevao da escpula, prxima ao ocipcio
- Cirurgia: limitao e esttica
- Recolocao caudal da escpula - feita entre 3-8 anos
!

Deformidades dos membros inferiores

Variao rotacional
- Componentes estticos e dinmicos

!75
 - Estticos
- Avalia o movimento rotacional disponvel
- Habilidade maior para rotao interna do que externa do quadril referida como anteverso
- Se grau maior de rotao interna maior chance de marcha com dedo para dentro
- Rotao medial
- Normal: 40, em mdia, nos lactentes maior nas meninas
- Rotao lateral normal:
- lactentes: 70 em mdia - 10 anos: 45 em mdia
- Alinhamento do p em relao coxa segurada em rotao neutra determina o ngulo coxa-
p
- Descreve a contribuio do segmento da perna ou o grau de toro tibial
- Deformidades do p podem ser avaliadas adequadamente nesta posio
- Deve-se avaliar a aduo/abduo do antep e varo ou valgo do retrop
- Normal:
- lactentes: 5 de rotao interna (-30 a +20)
- 8 anos: 10 de rotao externa (-5 a +30)
- Dinmicos: avalia as foras torcionais durante o movimento
- ngulo de progresso do p
- Muita variedade at 5 anos de vida - Marcha com o dedos para fora predomina
- Patolgico: > 2 desvios-padro da mdia, de acordo com Staheli
- Diagnsticos diferenciais de rotao anormal
- Deformidade residual do p - Doenas do quadril - Doenas neuromusculares
- Hlux para dentro
- Metatarso aduto - P torto - skew foot
- Se somente aparente na fase de balano:
- fora maior do tendo tibial posterior (visto na hemiplegia espstica)
- Diplegia ou quadriplegia espstica
- Pode ser combinao de anteverso femoral excessiva com contratura de adutores e da
pata de ganso
- Valgo ou pronao excessiva do p contribuem para marcha com hlux para fora
- Algumas crianas com espasticidade com postura de rotao extrema so
compensatrias pela ADM restrita de joelho, quadril e / ou tornozelo
- Hlux para fora
- P plano valgo grave associado a toro tibial
- Pode se secundrio a coalizo tarsal
- Epifisiolistese: principalmente se unilateral e de instalao recente
- Coxa vara
- Avaliao: maioria das avaliadas ser normal
- Qualquer criana com queixa de distrbio de marcha:
- AP de bacia: DDH, epifisiolistese
- Perfil atravs da mesa essencial para epifisiolistese pouco desviada
- Geralmente h normalizao da marcha aos 5-6 anos de idade
- Toro tibial interna mais comum do que externa nos que engatinham
- Geralmente associada a geno varo fisiolgico que pode ocasionalmente persistir na pr-
adolescncia
- Toro externa menos comum e persiste com maior freqncia
- Nenhuma est associada a risco de osteoartrose
- Normal
- Hlux para dentro na marcha com 20 de rotao externa do quadril
- Hlux para fora na marcha com 20 de rotao interna do quadril
- Tratamento: raramente indicado
- Osteotomias
- Fmur: equaliza-se a rotao interna com a externa
- Proximal: melhor se deformidade em valgo ou varo asscoaida
- Tbia: preferncia pela supramaleolar
- menos risco de leso neurovascular do que da tbia proximal
- tibia cortada 2-3 cm acima da fise e fixada com FK + gesso por 6 semanas
- alinha-se o 2 MTT com o tubrculo tibial
- deformidade combinada da tbia e fmur: tratamento primeiro do fmur

!76
Geno varo

!
!
- Nascimento: 10-15 de - 14 meses: neutro - Fisiolgico: > 10 bilateral aps os 18
varo meses
- Maioria dos casos fisiolgico
- Histria familiar comum
- Geralmente varo bilateral com hlux para dentro: avaliar marcha, geralmente normal
- Algumas vezes: doena de Blount (tbia vara infantil)
- RX:
- Geralmente no diferencia Blount de varo fisiolgico antes dos 15 meses
- Importante se:
-> 15 meses - < percentil 20 de altura
-Deformidades > 20 - Suspeita de doena osteometablica
-Thrust lateral do joelho marcha
- Caracterstico de varo patolgico
- RX feito com paciente em p com patela apontada para frente
- Diagnstico diferencial
- Fisiolgico
- Varo com distribuio difusa no fmur e na tbia
- Evoluo: resolve com o crescimento
- Patolgico
- Doena de Blount (tbia vara infantil): no fcil na criana muito pequena
- Alteraes de Langenskild: diagnsticos
- Nem sempre visvel antes dos 2 a 3 anos de idade
- Varo concentrado na tbia proximal
- ngulo meta-diafisrio no diagnstico: ajuda a diferenciar estgio I de Blount de
fisiolgico
- Se < 10: 95% fisiolgico - > 16: 95% Blount
- Entre 10-16: segmento de 1 a 2 anos: se progresso ! Blount
- Razo entre ngulo M-D do fmur / tbia
- Se > 1: varo proporcionado entre o fmur e tbia e o remodelamento deve
ocorrer
- Se < 1: provavelmente doena de Blount
- Doena osteometablica
- Raquitismo: a mais provvel de ter incio na criana que engatinha
- Mais frequentemente o hipofosfatmico ligado ao X
- Crianas so pequenas com altura < 10 percentil
- Fises devem aparecer anormalmente largas com metfises flared out e ao redor
da fise em forma de trompeta
- Densidade ssea reduzida com cortical pouco definida entre a difise e metfise
- Displasias esquelticas
- Condroplasia metafisria (Tipo Schmid e McKusick) apresentam-se com varo e
baixa estatura em uma criana que parece normal
- Altura < 5 percentil - Fises aparecem normais e densidade ssea normal
- Acondroplasia: geralmente apresenta varo no joelho com fbula alongada

!77
 - Pseudoacondroplasia: tambm tero estatura baixa e frouxido ligamentar
- Displasia fibrocartilaginosa focal: muito rara
- Unilateral e progressiva
- Pode correr na tbia proximal ou fmur distal
- Leso fibroblstica com tecido cartilaginoso
- Produz angulao aguda abaixo da metfise !

Doena de Blount infantil

- Tbia vara progressiva por alterao na poro posteromedial da fise da tibia proximal
- Incio entre 1 e 3 anos
- Se entre 4-10 anos: juvenil (maior recorrncia da deformidade aps cirurgia)
- Geralmente bilateral
- Pode ser unilateral com varizao do lado contra-lateral
- Fator etiolgico: marcha precoce excesso de peso
- Carga resulta em do estresse de cisalhamento na fise na poro medial
- Classificao de Langenskild
- Idade ao estgio tem implicao prognstica !

!
- I e II: ossificao metafisria precoce irregular e reversvel, no diferencivel do fisiolgico
- No so aparentes at 2 a 2 anos
- III: deformidade evidente na fise tibial proximal, geralmente com fragmentao
- IV: associado com formao de barra atravs da fise
- V: leso profunda da cartilagem fisria normal e anormalidade de crescimento sseo adjacente
- Geralmente > 8 anos
- VI: depresso articular grave
- A progresso dos estgios II-IV no necessariamente influencia o resultado ou resposta ao tratamento
- Tratamento:
- No operatrio
- rtese: < 2 anos com estgios I-II ou > 2 anos com risco de Blount:
- ngulo M-D > 16: risco significativo
- ngulo M-D entre 10-16 + quadro clnico: risco relativo
- obesidade, instabilidade ligamentar
- thrust lateral potencializa a deformidade em varo
- rtese reduz a transmisso de carga pelo lado medial
- KAFO (Knee ankle foot orthosis)
- melhora deve ser vista em 12 meses e antes dos 4 anos
- mantida at que haja normalizao do RX (1-2 anos)
- no deve ser indicada se > 3 anos ou estgio III
- Cirrgico
- Indicaes
- > 3 anos, sem aderncia ao tratamento
- Ausncia de melhora com rtese em 12 meses
- Sem melhora da aparncia radiolgica da epfise e metfise medial aos 5 anos
- Se indicada > 5 anos
- Risco maior de recorrncia - Maior risco de j ter formado barra ssea fisria
- estgio < 4: restaurar comprimento normal
- estgio > 4: corrigir o alinhamento e alteraes sseas patolgicas
- Varo moderado
- Osteotomia proximal tibial
- No resoluo com rtese com 4 anos
- 2-3 anos de idade em que se antecipa mal resultado com rtese
- Se feita em < 4 anos e com estgio < III pode haver restaurao e crescimento
prximo ao normal
- Atraso pode fazer com que haja progresso das alteraes patolgicas
- Epifisiodese temporria com grampo na face lateral: pode ser feita em doena pouco grave
- Piora da deformidade em varo
- Recorrncia ou persistncia das alteraes patolgicas ao RX, apesar da osteotomia feita < 4
anos

!78
 - Risco para recorrncia
- Presena de barra ssea - estgios III-IV - Mulheres negras
- Obesidade > percentil 95 - Frouxido ligamentar
- Barra ssea: resseco da barra + osteotomia de correo do varo se < 10 anos
- Grampeamento da fise lateral temporrio + epifisilise medial: pode ser feito em
deformidade leve, doente no obeso e sem flambagem do joelho
- Varo grave
- Estgio V e VI: alteraes irreversveis
- Geralmente > 10 anos
- Alteraes degenerativas ocorrem cedo na vida
- Tratamento
- Correo do afundamento medial e do alinhamento
- Elevao do planalto tibial + osteotomia de realinhamento da tbia e, ocasionalmente,
do fmur
Doena de Blount do adolescente
- > 11 anos - Alteraes radiogrficas menos intensas do que no tipo
- Na maioria das vezes ocorre em infantil
obesos - Inibio do crescimento posteromedial leva ao varo
- Crescimento mais afetado na fise - Geralmente deformidade no fmur e na tbia
medial
- Deve ser diferenciada do diagnstico tardio da tibia vara infantil
- Tibia vara infantil: geralmente deformidade avanada na tibia proximal medial
- Adolescentes: geralmente varo no acompanhado de depresso medial ou formao de barra
- Quadro clnico
- Adolescente, sexo masculino, obeso - Pode ter dor no joelho e instabilidade
- Deve-se avaliar epifisiolistese associada ligamentar
- Deformidade da tbia:
- Varo, rotao interna e antecurvato
- Tambm ocorre varo na poro distal do fmur, que faz distino da tbia vara infantil em que
pode ocorrer compensao em valgo do fmur proximal
- Avaliao radiolgica
- RX panormico
- RX P da tbia para avaliar antecurvato
- AP dos tornozelos para avaliar valgo distal da tbia
- Eixo mecnico: centro da cabea femoral com centro do
tornozelo
- Tratamento
- No cirrgico no eficaz
- Problemas para serem corrigidos
- Varo do fmur, varo da tbia e valgo do tornozelo
- Discrepncia de comprimento
- Hemiepifisiodese
- Se fise ainda aberta e deformidade leve
- Osteotomia
- Nos pacientes prximos maturidade esqueltica
- se eixo mecnico medial ao 1/3 central do joelho
- ngulo tibial proximal medial ! !
- ngulo lateral distal femoral
- Osteotomia tibial feita distal ao tubrculo tibial
- Fmur distal: corrigido se ngulo distal femoral lateral for > 5 de varo (ngulo normal:
87)
- Valgo do tornozelo
- Se 5-8: hemiepifisiodese - Se > 8: osteotomia

Geno valgo
- Geralmente leva a preocupao entre 3-5 anos: ngulo fmuro-tibial est no seu maior valgo
- Normal

!79
 - 3-4 anos: varo de 2 a valgo de 20 - 7 anos: 0-12 de valgo
- Fisiolgico: geralmente bilateral e simtrico
-Geralmente corrige com a idade - Pode estar associada a marcha com hlux para fora
- Subluxao patelar lateral pode ocorrer com deformidades maiores
- RX indicado para ngulos femoro-tibiais grandes, fora da faixa normal para a idade, deformidade
assimtrica ou < 10 percentil de altura
- Geno valgo: condio patolgica
- Geralmente desenvolve-se na adolescncia por crescimento assimtico da fise distal do fmur
- Diagnstico diferencial
- Doena osteometablica como raquitismo
- Vago ps-traumtico
- Ps fratura tibial proximal (Fratura de Cozen) por crescimento rpido
- Leso fisria de fmur distal lateral
- Displasia esqueltica
- Mais comuns associadas so displasia condroectodermal (Ellis-van Creveld),
mucopolissacaridose tipo IV e displasia espondiloepifisria tarda
- Exostose hereditria mltipla e displasia fibrocartilaginosa focal
- Histria natural
- Fisiolgico: remodelamento at o alinhamento normal aos 7 anos
- Geno valgo na adolescncia: dor no joelho comum
- Pode ter subluxao patelar: raro - Maioria com percentil > 90 de altura e peso
- Avaliao radiolgica
- RX panormico
- Medida do eixo mecnico
- Desvio lateral do eixo alm da poro mdia do planalto lateral ! sobrecarga do
compartimento lateral
- Deformidades graves podem levar a alteraes degenerativas precoce
- Se geno valgo for grave a ponto de desviar o eixo alm da margem lateral da tbia,
patolgico e deve ser corrigido
- Tratamento
- Fisiolgico: observar - Se dor: palmilha
- Se associado a raquitismo: rtese se < 4 anos
- Tratamento cirrgico: pode esperar at 10-11 anos
- Indicao
- Eixo mecnico lateral ao planalto tibial lateral
- Eixo mecnico pela zona 2 com dor no joelho
- Se esqueleto imaturo, pode-se tentar hemiepifisiodese
- A deciso de faz-la no fmur distal, tbia proximal ou ambas depende do local da
deformidade e do crescimento esperado.
- Geralmente a deformidade primria do fmur

Arqueamento da tbia
- Pode ser anterolateral, posteromedial ou anterior
- Anterior + fbula deficiente ou ausente: diagnstico de hemimelia fibular
- Posteromedial + deformidade do p em calcaneovalgo: bom prognstico
- Anterolateral, geralmente presente desde o nascimento: progressiva e geralmente resulta em
pseudoartrose
Anterolateral
Pseudoartrose congnita da tbia
- Aparece logo aps o nascimento ! deformidade progressiva com pseudoartrose resultante
- O arqueamento anterolateral associado com a pseudoartrose de tbia raro (1:140.000) mas a
causa mais comum de pseudoartrose
- Neurofibromatose ocorre em > 50% dos com arqueamento anterolateral, pseudoartrose da
tbia
- Resoluo espontnea no comum
- Geralmente apresenta
- Displasia com falha da tubulao - Pr-fratura cstica - pseudoartrose
- fratura com pseudoartrose resultante geralmente ocorre nos primeiros 4-5 anos de vida

!80
- a histria natural da pseudoartrose congnita de tbia deformidade instvel e progressiva
- Classificao de Boyd
- I: fratura presente ao nascimento
- II: constrio em ampulheta da tbia
- consolidao mais difcil de todos os tipos
- III: cistos sseos
- IV: segmento esclertico da tbia, sem constrico
- Resulta em fratura por estresse
- V: fbula displsica
- VI: neurofibroma intrasseo
- Classicao de Crawford !
- I: No displsico
- Arqueamento anterolateral com da densidade - Esclerose do canal medular
- Pode tornar-se displsico aps osteotomia
- II: Displsico
- A: com falha na tubulao
- B: cisto pr-fratura ou alargamento do canal por fratura prvia
- C: pseudoartrose franca com atrofia ! consolidao mais difcil
- Tratamento no operatrio
- Ao diagnstico: rtese em tempo integral
- rtese AFO (ankle-foot) antes do incio da marcha
- rtese KAFO aps o comeo da marcha
- Cirrgico
- Mesmo aps consolidao o osso atrfico e limita a capacidade funcional
- 3 formas de tratamento: todas com exciso do foco de pseudoartrose
- retalho sseo vascularizado
- Ilizarov com transporte sseo
- Fixao intramedular com exerto autlogo
- Pode ser necessrio transfixar o tlus, calcneo ou ambos
- Deformidade em valgo do tornozelo: parte da histria natural se fbula deficiente ! rtese
- Pode ser previnido enquanto a fixao intramedular atravessar o tornozelo
- Pode ser tratada com hemiepifisiodese temporria
Pseudoartrose congnita de fbula
- Quase sempre ocorre em associao a pseudoartrose da tbia
- Apresentao mais tardia
- Marcha anormal ou deformidade em valgo com fbula proeminente
- Frequentemente associado a neurofibromatose
- Raramente isolada somente 21 casos descritos
- Classificao de Dooley
- I: arqueamento da fbula sem pseudoartrose
- II: pseudoartrose da fbula sem deformidade do tornozelo
- III: pseudoartrose da fbula com deformidade do tornozelo
- IV: pseudoartrose da fbula com desenvolvimento tardio de pseudoartrose da tbia
- Tratamento
- Geralmente no necessita de tratamento se tornozelo e tibia no afetados
- Sinostose da fbula na tbia se valgo do tornozelo - Osteotomia supramaleolar
- Hemiepifisiodese
Posteromedial
- Condio benigna - Associada a deformidade em calcneo valgo
- Etiologia - No associada a fratura patolgica ou
desconhecida pseudoartrose

- Quadro clnico
- Geralmente queixa a deformidade do p
- P com dorsiflexo extrema
- Arqueamento palpvel
- Discrepncia de membros inferiores na evoluo
- Tratar se discrepncia esperada > 4 cm !
- Prognstico: correo rpida nos 1os 6 a 12 meses

!81
- Tratamento
- Alongamento passivo do p
- Gesso seriado pode ser usado para deformidades graves
- Raramente h dorsiflexo extrema e valgo que impede a carga com o p plantgrado
- Se houver alterao no comprimento das pernas, usar solado para balancear a pelve
- Discrepncia: epifisiodese da tbia longa ou alongamento da curta

Luxao congnita do joelho

- Deformidade rara (1:100.000) e varia da simples hiperextenso at luxao anterior do joelho
- Classificao pela gravidade: recurvato, subluxao e luxao
- Pode ser unilateral ou bilateral
- Maioria espordica
- Correlao com displasia do quadril e deformidades congnitas de p
- Formas leves podem estar relacionadas a apresentao plvica
- Formas graves geralmente ocorrem na presena de desbalano muscular e/ou frouxido ligamentar
como ocorre na mielodisplasia, artrogripose, sndrome de Larsen e oligohidraminia
- Quadro clnico
- Deformidade geralmente obvia mas varia de gravidade
- Inabilidade para fletir ativamente ou passivamente o joelho se luxao
- Tendo quadricipital geralmente gravemente contrado
- Patela de palpao difcil e geralmente com deslocamento lateral
- Nas formas mais graves, h displasia do quadril e PTC
- Formas mais leves, recurvato ou hiperextenso isoladas
- RX diferencia a luxao anterior da tbia da deformidade em extenso
- Tratamento
- No operatrio
- Formas leves
- Alongamento leve - Pavlik: necessita > 30 de flexo
- Trocas seriadas de gesso at 90 de - RX para controle da relao da tbia e
flexo fmur
- Cirrgico
- Indicao para ausncia de resposta ao tratamento clnico (falha na obteno da flexo)
- Tratamento precoce < 1-2 meses desejvel
- Liberao do quadrceps
- Ocasionalmente liberao de isquiotibiais e spto intermuscular lateral necessrio para
corrigir o valgo e rotao externa
- Cruzados geralmente esto frouxos
- Mecanismo extensor reparado com o joelho em flexo de 30

Marcha no hlux idioptica

- Mais comum no sexo masculino e com histria familiar - > 3 anos patolgico
- Geralmente associado encurtamento de tendo calcneo
- Quadro clnico:
- Flexo plantar passiva normal - Ausncia de espasticidade
- Dorsiflexo passiva limitada por encurtamento do tendo calcneo
- Msculos da panturrilha muito desenvolvidos
- Diagnstico diferencial: diplegia espstica e outras anormalidades neurolgicas
- Quando desenvolve-se antes do padro de marcha maduro, deve ser diferenciado de doena
muscular primria e anormalidades do SNC
- ENMG: til para diferenciar a forma idioptica da diplgica espstica leve
- Diplgica espstica: atividade gastrocnmio solear fora de fase
- Tratamento
- Alongamento do tendo calcneo: se persistir ! rteses
- Se falha, tratamento cirrgico entre 6-8 anos de idade com alongamento de trceps sural

Discrepncia de MMII
- 2,5 cm no so significantes mas 1 cm j altera um pouco a marcha
- Alteraes articulares

!82
 - Quadril::
- Risco de artrose por ficar com cobertura quando o doente fica com apoio nos dois ps
- Reduz ngulo CE: a cada cm de encurtamento, reduo de 2,6 no ngulo CE
- Joelho: maior incidncia de dor nos atletas
- Crescimento
- Crescimento do membro inferior: > parte nas fises prximas ao joelho
- Fmur: responsvel por 54% do comprimento total do membro inferior
- Leso da fise proximal do fmur: do crescimento de 15%
- Leso da fise distal do fmur: do crescimento de 38%
- Tibia: fise proximal: 28%
- Membro superior: maior nas fises mais longes do cotovelo
- Maturidade: usada para avaliar o potencial de crescimento
- Avaliao radiogrfica atravs da idae ssea
- Correlao com sinais de maturidade e menarca
- Melhor correlao com o crescimento dos membros do que a idade cronolgica
- Etiologia
- Alterao no comprimento direto do membro (Ex. Fratura com encurtamento)
- Alterao na velocidade de crescimento (Ex. osteomielite)
- Inibio do crescimento
- 3 mecanismos
- Osso curto congnito: cresce mais lentamente
- Leso fisria
- Mudana no ambiente da placa
- Mal formao vascular: pode (-) ou (+) o crescimento
- Paralisia: encurtamento pelo desuso (Heuter-Volkmann)
- Ao nascimento: difcil saber se h hipertrofia ou atrofia de um membro
- Considera-se que a perna menor atrfica
- 2 sndromes clnicas
- Displasia: geralmente acomete todo o membro com encurtamento de todos os componentes
- Osso curto congnito: geralmente alteraes quantitativas e qualitativas
- Fmur curto congnito pode ter coxa vara, hipoplasia do cndilo lateral, toro externa
- Pode estar associado a insuficincia de LCA, ausncia de fbula ou fbula curta e
ausncia de raios do p
- Tbia arqueada congnita: associada a p hipoplsico e discrepncia de membros inferiores
- Trauma
- Leso da placa fisria pode retardar a velocidade de crescimento por leso direta s clulas ou
por barra ssea
- Tipo I e II: geralmente no levam a discrepncia
- Na tipo II, nos ossos de carga, est associado a reduo do crescimento em 1/3
- Tipo III e IV: atravessam a zona de crescimento: maior risco de alterao de crescimento
- Na tipo IV pode ocorrer barra ssea quando o fragmento desvia na direo diafisria
- Tipo V: ndice alto de distrbio de crescimento
- Frequentemente no vistas ao RX
- Barras: geralmente discretas e bem definidas
- Podem ser excisadas se pequenas e na periferia
- Exciso: barras < 50% e 2 anos de crescimento remanescentes
- Leses > 50%: considerar na criana muito pequena
- Infeco
- Geralmente osteomielite metafisria mas pode ocorrer na regio epifisria em lactentes
- Tratamento da barra mais difcil do que nas traumticas:
- tendem a ser mais centrais, maiores, mltiplas e mau definidas
- Paralisia: mecanismo no claro
- Lei de Heuter-Volkmann: foras de presso podem mudar a direo do crescimento da placa
- Tumores
- Destruio da placa da por invaso - Dano da placa por irradiao no tratamento do tumor
- Tumores originados da fise que roubam o potencial do crescimento da placa
- Ex: encondromatose, doena de Ollier, osteocondromatose
- Necrose avascular: a circulao da fise derivada da circulao epifisria
- Necrose avascular da epfise geralmente envolve a placa fisria tambm
Estmulo do crescimento
- Tumor
- Mal formao vascular promove crescimento aumentado

!83
 - Hemangiomatose - Sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber
- Tumores no vasculares: neurofibromatose, displasia fibrosa, tumor de Wilms
- Inflamao
- Osteomielite: pode ter crescimento sseo aumentado pelo aumento da vascularizao
- Artrite reumatide juvenil pauciarticular
- Fratura: pode ser vista aps fratura de osso longo
Avaliao
- Origem congnita tem maior risco
- Instabilidade articular adjacente impede o alongamento
- Fraqueza da perna: deve ser mantida curta para facilitar o desprendimento do solo na fase de balano
- Dados de Green e Anderson: grfico do crescimento normal dos membros inferiores
- Avaliao clnica
- Exame fsico completo
- Tamanho real do membro: fita mtrica para medir a EIAS at a ponta do malolo medial
- Tamanho aparente do membro: cicatriz umbilical at a ponta do malolo medial
- pode ser decorrente da obliqidade plvica e posio do quadril
- Correo da discrepncia com blocos sob os ps
- Avaliar contraturas
- Contratura do joelho e quadril tendem a encurtar o membro e o eqino do p a along-lo
- Contratura em aduo do quadril: encurtamento funcional
- Em pacientes com membro curto, uma limitao da abduo ipsilateral ou da abduo
contralateral podem dificultar o tratamento
- Deformidade de coluna
- RX
- Discrepncia de comprimento
- Mais precisos do que avaliao - Muitos mtodos, nenhum ideal
clnica
- Reparos sseos utilizados: topo da cabea femoral, cndilo femoral medial e tornozelo
- Tcnicas
- Teleorradiografia: exposio nica de ambas as pernas e filme longo
- H magnificao das bordas
- Melhor para crina < 5 anos, que no colabora com outras tcnicas
- Ortorradiografia
- Evita o fator de magnificao por ter mltiplas exposies separadas do
quadril, joelho e tornozelo
- Escanograma: impede o efeito de magnificao pelo mesmo motivo anterior
- Idade esqueltica: acurcia moderada
- Greulich e Pyle: mo e punho esquerdos comparados com atlas
- Intervalos longos entre alguns marcos no atlas
- Algumas crianas no seguem o mesmo padro de sucesso de maturidade
- Algumas crianas tambm tem anormalidades na mo e punho
- Tanner-Whitehouse
- RX mo e punho esquerdos - Mais preciso do que o mtodo anterior
- Uso de procedimentos
matemticos
- No foi correlacionado com o crescimento dos membros inferiores
- Avaliao do crescimento estimado
- Diversas tcnicas
- Todas com o mesmo princpio: dados devem ser tomados por pelo menos 1 ano; de preferncia 2
anos
- Anlise do crescimento prvio - Predio do efeito corretivo da cirurgia
- Predio do crescimento futuro
- Mtodo aritmtico - Menelaus
- Feito somente para manejar a discrepncia e determinar o tempo da epifisiodese
- Somente para idade cronolgica e esqueltica com diferena mxima de 1 ano
- No descreve o crescimento - Discrepncia avaliada por blocos
- Desvantagens
- Aproximaes boas no ltimo ano de crescimento mas no na criana pequena
- Baseada na aproximao da curva normal e no na prpria curva

!84
 - No utiliza idade ssea: risco nas crianas com desenvolvimento tardio ou precoce
- Padres pr-definidos
- Crescimento / ano:
- Fmur distal: 10 - Tbia proximal: 6 - Discrepncia 3 mm por
mm mm ano
- Parada do crescimento: meninas: 14 anos; meninos: 16 anos
- A: avaliao do crescimento passado
- 1. Maior intervalo de tempo medido
- 2. Anos de crescimento restantes
- 3. Discrepncia das pernas
- 4. Taxa de crescimento da perna longa no intervalo medido
- 5. Inibio do crescimento = (crescimento da perna longa crescimento da perna curta)
crescimento da perna longa
- B: Predio do crescimento futuro
- 1. Crescimento futuro da perna longa = anos restante X taxa de crescimento da perna
longa
- 2. Aumento da discrepncia: crescimento futuro da perna longa x inibio do
crescimento
- 3. Discrepncia maturidade: discrepncia presente + aumento futuro
- C. Efeito da cirurgia = taxa de crescimento x anos remanescentes
- Mtodo do crescimento remanescente: baseado na curva de crescimento de Green e Anderson
- Usado para prever o efeito da epifisiodese
- Demonstra o crescimento esperado para as fises do fmur distal e tbia proximal
- Vantagem de usar a idade esqueltica e o uso de curva de crescimento
- A: avaliao do crescimento passado
- 1. Crescimento das pernas = medida atual 1 medida
- 4. Discrepncia atual = perna longa perna curta
- 5. Inibio do crescimento = (crescimento da perna longa crescimento da perna curta)
crescimento da perna longa
-
B. Predio do crescimento futuro
- Colocar medida atual da perna longa no grfico
- Determinar o comprimento maduro pelo grfico
- Crescimento futuro: comprimento maduro
atual
- Aumento da discrepncia =
- crescimento futuro longo x inibio
- Discrepncia na maturidade = !
- discrepncia atual + aumento futuro
- C. Predio do efeito da cirurgia
- Efeito da epifisodese pode ser determinado pela curva do crescimento restante de
Green-Anderson
- Efeito do alongamento no afetado pelo crescimento
- Mtodo grfico de linha reta
- Usa uma modificao matemtica do grfico de Green e Anderson
- Usa idade ssea e o percentil de crescimento
- Pode prever o efeito de alongamento ou parada de crescimento do membro
- A. Avaliao do crescimento passado
- Marcar o ponto na linha da perna longa
- Desenhar linha vertical por este ponto
- Marcar o ponto para a perna curta na linha vertical
- Marcar o ponto da idade esqueltica no normograma
- Repetir passos em visitas seriadas
- Ligar os da perna curta para traar curva da perna curta
!

!85
 - B. Predio do crescimento futuro
- Desenhar linha horizontal no normograma ligando os
pontos
- Mais importante encaixar o primeiro e ltimo ponto
- Desenhar ponto na maturidade esqueltica e traar
linha vertical
- Interseco da linha vertical com a linha de !
crescimento das pernas define o tamanho do membro
na maturidade
- C. Predio do efeito da cirurgia
- Aps epifisiodese
- Desenhar 3 linhas direita do ltimo ponto para a
perna longa e paralela s 2 curvas de referncia
- Interseco com a linha vertical da maturidade
avalia o efeito de 3 tipos de epifisiodese
- Aps alongamento
- Desenhar linha paralela do crescimento da perna
curta, mais alta com a quantidade de mm ganhos !
- Objetivos do tratamento
- Comprimento igual: doentes com discrepncia como problema isoldado
- Comprimento desigual: 1 a 2 cm de discrepncia melhor para doentes com paralisia
- Doentes que necessitam de rtese para caminhar: muitos podem fazer a correo na rtese
- Nvel da pelve: doentes com alteraes da pelve podem ficar com obliquidade se membros de
comprimento igual
- Coluna lombar vertical: mais importante do que o nivelamento plvico
- Tratamento
- Algumas vezes, deve-se corrigir as deformidades coexistentes antes do comprimento
- Correo de deformidade angular ! da perna
- Correo do balano espinal ! obliquidade plvica ! mudana da correo da perna
- Guia para tratamento para a discrepncia esperada
- 0-2 cm: no fazer nada
- 2-6 cm: palmilha; epifisiodese, encurtamento
- Na correo no calado, at 2 cm podem ser colocados na palmilha
- o restante deve ser colocado no calado
- 6-20 cm: alongamento pode ser combinado com outros procedimentos
- > 20 cm ou fmur com 50% do tamanho contra-lateral: prtese
- Epifisiodese
- Tradicional: necessita de inciso lateral e medial no joelho
- Deve-se fazer a epifisiodese fibular se encurtamento tibial for > 2,5
- Encurtamento
- Mesma indicao da epifisiodese mas para doentes mais velhos ou com discrepncia que no
pode ser predita
- Pode-se fazer encurtamento femoral de 7,5 cm e de 5 cm na tibia
- Raramente feito encurtamento > 5 cm no fmur
- Segurana na tibia de 3 cm
- Na tbia, h maior risco de leso neurovascular e pseudoartrose
- Epifisiodese de distrao
- Fora de distrao pela fise at sua fratura
- Alongamento obtido por distrao gradual
- Desvantagem de ser dolorosa, pode haver leso fisria e alta taxa de complicaes
- Somente deve ser indicada para crianas no final do crescimento
- Alongamento
- Sempre que possvel, fazer na metfise. Osso mais ativo e de maior largura
- Comear a distrao com 1 semana nos adolescentes e 10 dias nos adultos
- Ilizarov recomenda 1 mm/dia e Wagner de 1,5 mm /dia
- Alongamento com Ilizarov
- Alongamento sobre pino
- Desvantagem de no poder alterar o alinhamento do eixo
- Alongamento pode levar a desvio em valgo do eixo mecnico do membro inferior

!86
Deficincia femoral focal

- Bilateral em 15% - 50% com deformidade envolvendo outros membros

- Segmento femoral: curto, fletido, abduzido e rodado externo
- Quadril e joelho geralmente com contratura em flexo
- Associao frequente com deficincia fibular: muito comum (70-80%)
- Classificao de Aitken: 4 categorias baseadas no aspecto radiogrfico
- Classe A: fmur curto com final proximal pouco acima do acetbulo
- H defeito na regio subtrocantrica
- Eventualmente ossifica, geralmente com deformidade em varo
- Diferena da coxa vara o local da deformidade
- Cabea femoral pode estar ausente mas ossifica tardiamente
- Presena indicada por acetbulo bem desenvolvido
- Classe B: defeito mais extenso ou ausncia do fmur proximal
- Cabea femoral est presente mas ossificao retardada
- Defeito no cicatriza espontaneamente e ponta proximal do fmur est acima do acetbulo
- Classe C: cabea femoral ausente e acetbulo displsico
- Difise femoral mais curta do que classe B
- Toda a poro proximal, incluindo trocanteres no aparecem
- Classe D: difise extremamente curta
- Pelve lateral plana, sem pista do acetbulo
- Tratamento
- Problemas: comprimento, instabilidade do joelho, instabilidade do quadril
- Maior parte das cirurgias aps 2-3 anos
- Alongamento: somente se discrepncia prevista < 20 cm
- deve ter p, quadril e joelho bom
!

Displasias esquelticas
- > 200 doenas descritas - Maioria com altura < 2 desvio-padro da mdia para a idade
- Ano: estatura baixa desproporcionada
- Tronco curto
- Membros curtos
- Rizomlico: encurtamento proximal
- Mesomlico: segmento mdio
- Acromlico: segmento distal
- Termos usados
- Diastrfico: crescimento torcido - Camptomlico: membro angulado
- Classificao: de acordo com o padro de envolvimento sseo
- Diagnstico pr-natal
- Comprimento femoral: melhor para diferenciar entre diversas condies
- Fetos com <40% do comprimento: maioria tem acondrognese
- Entre 40%-60%: maioria tem displasia tanatofrica ou osteognese imperfecta tipo II
- 80%: maioria com acondroplasia ou osteognesis imperfecta tipo III
- Se indicado, pode-se avaliar bipsia de vilo corinico para anlise de mutaes
- Avaliao
- histria mdica prvia - dificuldade respiratria - doena
- mal formao de extremidades - caractersticas faciais cardiovascular
tpicas - histria familiar
- obstruo de vias areas - comprimento, peso, permetro ceflico ao nascimento
superiores
- problemas neurolgicos como estenose de forame magno como na acondroplasia
- RX:
- Perfl cabea - AP de trax, coluna, pelve, braos, mos e pernas
- Perfil cervical com flexo-extenso se houver suspeita de instabilidade cervical
- Laboratorial

!87
 - Clcio, fosfato, fosfatase alcalina, protenas
- Afastar hipofosfatemia ou hipofostsia
- Tiroxina srica se fontanela proeminente e atraso no desenvolvimento sseo: afastar
hipotireoidismo

Acondroplasia

- Distrbio raro mas o mais comum - Transmisso: autossmica dominante

(1:30.000)
- Risco aumenta com o aumento da idade
paterna
- Ossos formados por ossificao endocondral subdesenvolvido em comprimento
- Etiologia: mutao em gene do brao curto do cromossomo 4
- Receptor de fator de crescimento do fibroblasto 3 (FGFR3): cartilagens fisrias e no SNC
- fator limita a formao do osso endocondral na zona proliferativa da fise
- mutao no nucleotdeo do receptor transmembrana (arginina para glicina) a (-)
- mesmo local de mutao para hipocondroplasia e displasia tanatofrica
- Histologia: placas de crescimento tem uma zona hipertrfica reduzida
- ossificao periostal e intramembranosa normal
- Quadro clnico
- Bossa frontal e hipoplasia da poro mdia da face (origem endocondral dos ossos do meio da
face)
- Tronco no limite inferior da normalidade
- Membros menos desenvolvidos com padro rizomlico: dedos chegam at o trocanter maior
- Desproporo aumenta com a idade
- Mo em tridente por espao extra entre o 3o e o 4o raio
- Contratura em flexo do cotovelo frequente: cabea radial pode estar subluxada
- Frouxido ligamentar comum nos tornozelos e joelhos
- Toro interna da tbia comum
- Articulaes no so afetadas diretamente pela doena
- Geno varo mas podem estar excessivamente em valgo
- geno varo pode ser explicado por sobrecrecimento da fbula sobre a tbia
- Tornozelos tambm geralmente tem alinhamento em varo
- QI e tempo de vida normais mas o desenvolvimento motor retardado
- Derivao ventriculoperitoneal se sinais de aumento da presso intra-craniana
- Estenose do forame magno
- Sinais de gravidade: clonos ou hiperreflexia, hipopnia central revelada por estudo de sono
- Coluna: distncia interpedicular menor nos segmentos mais distais
- cifose toracolombar comum, principalmente na infncia, e geralmente melhora com a
idade
- lordose lombar aumenta com a idade
- pode ter estenose do canal
- Caractersticas radiolgicas
- regies predominantemente por ossificao endocondral
- Crnio, ossos faciais, base do crnio e forame magno so subdesenvolvidos
- Coluna pode ter estenose foraminal e central que torna-se pior nos nveis caudais
- Raramente h instabilidade cervical
- Asa do ilaco quadrada
- Ossos longos
- Metfise de ossos longos com aparncia flared
- Difises de ossos longos espesso por aposio de osso subperiostal
- Angulao de fmur distal e tibia proximal ! alterao do alinhamento do joelho
- Crescimento da fbula maior do que da tbia (pode contribuir com o varo)
- Metacarpos e metatarsos com comprimento igual
- 50% aumento do espao entre o 3 e 4 metacarpos (mo em tridente)
- Epfises so praticamente normais: no h alteraes degenerativas
Tratamento
- Monitoramento para estenose de forame magno: 1os 2 anos
- Apnia do sono, atraso grave do DNPM, hipotonia persistente ou espasticidade
- Descompresso se estenose sintomtica
- Manuteno do peso: obesidade mais prevalente
- No h deficincia de GH: reposio somente til se velocidade de crescimento muito baixa

!88
- Geno valgo raremente necessita de tratamento
- Geno varo mais comum mas raramente necessita de tratamento
- Tratamento indicado por sintomas
- H deformidade no fmur distal, tbia proximal e tbia distal
- Dor no joelho deve ser diferenciada de dor na perna ou por estenose cervical
- Toro tibial: deve ser corrigida se > 10-20
- Cifose
- Ocorre por tnus muscular reduzido, frouxido ligamentar e crnio grande
- Centrada na 12 torcica ou 1 lombar
- Melhora na 2 ou 3 dcada de vida aps comear a caminhar
- 10-15% persiste e aumenta o risco de estenose sintomtica
- rtese
- Se > 30 em RX em pronao com hiperextenso
- Se no resolver aos 3 anos ! encunhamento vertebral progressivo
- Estenose: problema mais grave e comum
- Maioria com sintomas de claudicao neurognica
- Pequeno nmero com fraqueza muscular isolada
- Geralmente sintomtica na 3 dcada
- Diagnstico por mielografia com TC
- Descompresso o tratamento e deve ser feito vrios nveis acima do bloqueio at a 2 vrtebra
sacral

Hipocondroplasia

- Gentipo similar a acondroplasia - Autossmica dominante

- Defeito no receptor de fator de crescimento de fibroblasto 3 no brao curto do 4 cromossomo
- Nesta doena defeito ocorre no domnio de tirosina quinase
- Mutao ativa fatores que reduzem o crescimento celular
- Quadro clnico: discreto
- Pode ser percebido somente no crescimento puberal - Frouxido ligamentar leve
- Retardo mental ocorre em alguns doentes - No h hipoplasia da face mdia
- Membros so curtos de forma mesomlica - No h mo em tridente
- Propores corpreas prximas ao normal - Cifose toracolombar no comum
- Angulao em varo do joelho leve e pode resolver com o crescimento
- Estenose espinhal foi descrita em 1/3 mas raramente necessita de cirurgia
- Radiolgicos
- Critrios diagnsticos de Hall e Spranger
- Primrios:
- Estreitamento dos pedculos - flaring metafisrio leve
lombares - braquidactilia
- Crista ilaca quadrado
- Colo femoral largo
- Secundrios:
- Encurtamento dos pedculos lombares
- scalloping leve posterior dos corpos vertebrais
- Alongamento da fibula distal e estilide ulnar
- Incisura citica normal, em contraste alargada na acondroplasia
- Diagnstico diferencial
- Na forma mais grave pode lembrar acondroplasia
- Nas mais leves, pode ser vista como constitucional
- Displasia metafisria de Schmid
- Discondroesteose: nesta h deformidade de Madelung e ossos carpais triangulares
- Tratamento
- Raramente h problemas mdicos graves - Aconselhamento gentico
- H resposta adequada a GH - Alongamento de membros

Displasia metatrpica
- Rara, herana automossica dominante ou recessiva

!89
- Defeito: causa no conhecida
- Anel pericondral intacto que permite crescimento circunferencial
- Fise com proliferao normal de condrcitos mas com parada abrupta do desenvolvimento
- Ausncia de zonas de condrcitos hipertrficos e degenerativos
- Aparenta ter ananismo por mebros curtos no incio da vida mas torna-se um padro de tronco curto
pela reduo no comprimento espinal pela cifose e escoliose
- Cauda coccgea: Prolongamento cartilaginoso do coccix que no est presente em outras displsias
- Pode haver frouxido ligamentar - Metfises alargadas
- Esterno pode ter pectus carinatum - Membros tem contraturas de 30-40 na infncia
- Escoliose inicia-se na infncia e progride - Alguns pacientes podem ter instabilidade cervical
- Pode haver doena pulmonar restritiva que leva a bito em 1/3 dos por autossmica recessiva
- Caractersticas radiolgicas
- Diagnstico pr-natal por USG no 1 ou 2 trimestre
- Ananismo significativo, trax estreito, alargamento metafisrio
- Hipoplasia de odontide - Geno varo leve a moderado
- Alargamento de epfises e metfises - Osteoartrose de grandes articulaes na vida adulta
- Acetbulo protuso pode acontecer
- Diferencial: sndrome de Morquio pela aparncia alargada das metfises e pelas contraturas
- Tratamento
- Problemas respiratrios por trax pequeno ou instabilidade cervical
- Instabilidade cervical
- Artrodese se translao > 8 mm ou presena de dficit
- Instabilidade atlato-axial entre 5-8 mm ! RNM em flexo e extenso
- Atrodese se compresso de medula
- Escoliose
- rtese pode ser tentada para curvas < 45; se maior: artrodese
- Artrodese tem altos ndices de pseudoatrose

Displasia condroectodermal Sndrome de Ellis-van Creveld

- Baixa estatura desproprocionada - Anormalidades em boca, dentes, membros e corao

- Transmisso autossmica recessiva - Defeito cromossmico no brao curto do 4 cromossomo
- 1/3 morre no perodo neonatal
- Quadro clnico
- Dentes aparecem e perdem - Unhas hipoplsicas - Trax estreito
rpido - Hipospdias e epispdia - Frouxido ligamentar
- Geno valgo significativo
- Defeitos cardacos em 50%: defeito de spto atrial ou trio nico
- Encurtamento das partes mdia e distais das extremidades associada a coluna normal
- Polidactilia ps-axial comum, geralmente em mos e menos em ps
- Caractersticas radiogrficas
- Costelas curtas e trax estreito
- Geno valgo bilateral simtrico (face lateral da fise proximal da tbia subdesenvolvida)
- Fuso do hamato e capitato e, eventualmente, de outros ossos
- Fise da cabea femoral ossifica precocemente
- Tratamento
- Sindactilia ou polidactilia: trata-se quando a situao cardaca permitir
- Valgo: cirurgia se > 20

Displasia diastrfica
- Displasia com maior nmero e gravidade de anormalidades esquelticas
- Extremamente rara - Diastrfica = distorcida - Autossmica recessiva
- Defeito no gene do cromossomo 5: protena transportadora de sulfato - presente em quase todas as
clulas
- Sulfatao insuficiente na matriz cartilaginosa
- Condrcitos degeneram prematuramente e colgeno est em excesso
- Quadro clnico

!90
 - Mento proeminente - Ponte nasal achatada - tem fenda palatina
- Orelha normal ao nascimento ! anormal em 3-6 semanas em couve-flr ! Patognomnico
- Altura similar a pseudoacondroplasia e maior do que acondroplasia
- Anormalidades axiais e apendiculares
- Coluna
- Arcos posteriores da coluna cervical geralmente bfidos
- Cifose cervical em 1/3 1/4
- Pode ter resoluo - As que progridem podem levar a
expontnea quadriparesia
- Escoliose em 1/3 mas geralmente no excedem 50
- Pode ser similar idioptica ou aguda
- Estenose vertebral rara
- Instabilidade C1-C2: somente um caso descrito
- Apendicular
- Encurtamento rizomlico
- Difises de ossos longos curtas e largas
- com alteraes articulares degenerativas
- Ombros podem estar subluxados e tambm a cabea radial (encurtamento ulnar)
- Mos curtas, largas e desviada para ulnar
- Polegar Hitchhiker por 1 MTC triangular hipermvel (95%)
- Interfalangeanas proximais geralmente fundidas (sinfalangismo)
- Quadril: contratura em flexo persistente
- Epfise da cabea femoral pode ter sinais de osteonecrose na infncia
- Fise femoral proximal: deformidade progressiva que pode causar luxao
- Joelhos com contratura em flexo e valgo excessivo
- Fibula curta: contribui para o valgo dos joelhos
- P
- Mais comum aduto e valgo - Depois: equinovaro - Equino puro
- Mos:
- IFP anquilosadas - Polegar aduzido - 1 MTC pequeno
- Diagnstico pr-natal
- USG no 2 trimestre: reduo do comprimento de ossos longos > 3 desvios-padro
- Tratamento
- Coluna cervical
- RX lateral cervical: nos primeiros 2 anos
- Se cifose, seguimento clnico e radiolgico a cada 6 meses
- Se no progressiva e sem dficit: observao
- Se progressiva mas sem dficit: pode-se tentar rtese (Milwaukee)
- Se progresso apesar da rtese ou dficit: artrodese posterior
- Tracolombar: escoliose > 50% dos doentes
- Escoliose tem incio na - Cirurgia se > 50
infncia - Fuso posterior mas pode necessitar tambm de
- rtese se < 45 anterior
- Quadris
- Contratura em flexo de quadris e joelhos tratadas em conjunto
- Se > 40 : liberao (no fazer se presea de achatamento fisrio por recorrncia)
- Displasia geralmente progressiva
- Osteoartrose degenerativa: artroplastia se necessrio
- Joelhos
- Correo completa da flexo no possvel pela forma condilar que bloqueia a flexo,
extenso ou ambas
- Corrigir subluxao patelar - ATJ se dor intensa
- Ps: ps tortos geralmente so rgidos e tratamento gessado no funciona
- Cirurgia aps 1 ano

!91
Displasia de Kneist

- defeito no colgeno tipo II - cartilagem com aparncia de queijo suio

- Caracterstica facial tpica com articulaes grandes, rgidas e com contraturas
- Diferencial:
- displasia metatrpica pelas articulaes alargadas
- displasia espondiloepifisria pela doena generalidada tanto da coluna quanto do crescimento
fisrio
- Quadro clnico:
- Caracterstica facial tpica:
- Olhos e fronte proeminente - Muitos com fenda palatina
- Face mdia com depresso
- Esterno pode ser deprimido e tronco largo (raro na displasia metatrpica)
- Desenvolvimento intelectual normal
- Desenvolvimento motor pode ser atrasado pelas contraturas ou mielopatia
- Descolamento de retina e glaucoma
- Problemas respiratrios: aspirao pela fenda palatina ou traqueomalcia
- Caractersticas radiolgicas
- Osteopenia de coluna e extremidades, provavelmente por desuso
- Todas as pores da coluna so afetadas
- Cifose e escoliose
- Colo femoral curto com metfises curtas e largas
- Deformidade em valgo por alteraes de fmur distal e tbia proximal
- Alteraes articulares degenerativas na 2 dcada de vida
- Tratamento ortopdico
- Afastar a instabilidade cervical
- Cirurgia para a coluna geralmente no necessria
- Osteotomias S/N

Displasia espondiloepifisria congnita

- Muito rara. 3-4: 1.000.000 - Similar a Morquio mas sem envolvimento visceral
- Envolvimento epifisrio e coluna significativo sem alargamento metafisrio ou contratura de
outras articulaes
- Autossmica dominante mas maioria tem doena por mutao adquirida
- Defeito no colgeno tipo II
- Quadro clnico: gravidade varivel
- Pectus carinatum - Se varo intenso, contratura em flexo do quadril
- Boca pequena caracterstica - P: equinovaro (mais comum)
- Fenda patalina comum - Escoliose e cifose aps os 10 anos de idade
- Membros e extremidades so curtos mas extremidades so mais curtas proximalmente por coxa
vara
- Quadris so mais comumente em varo e define a gravidade da doena
- Caractersticas radiolgicas
-Ossificao retardada na maioria dos - Forma de pera da vrtebra ao RX lateral
locais - Colo femoral curto e em varo
- Hipoplasia de odontide
- Tratamento
- Avaliao perodica oftalmolgica
- Instabilidade cervical
- Os odontoideum, hipoplasia do odontide ou aplasia podem causar instabilidade e
mielopatia
- Artrodese se > 8 mm ou sintomas
- Escoliose: artrodese se curva > 40 ou progressiva
- Osteotomia de quadril se ngulo colo-difise < 100

!92
Displasia espondiloepifisria tarda
- Separada da anterior pela idade do diagnstico e caractersticas mais brandas
- Pode ter incio no fim da infncia ou comeo da vida adulta
- Acometimento somente da coluna e de articulaes de carga grandes
- Muitos padres de transmisso gentica: mais comum ligado ao X
- Homens mais acometidos e com maior gravidade
- Mutao no colgeno tipo II
- Caractersticas clnicas
- Nos mais precoces, comeam aos 4 anos - Estatura levemente baixa
- Pode ser inicialmente diagnsticada como Perthes bilateral
- Doena articular degenerativa comea no quadril ou joelhos na vida adulta precoce
- Caracteristicas radiolgicas
- Acometimento dos ombros, quadris e joelhos predominam
- Quadril
- Coxa magna, extruso ou achatamento epifisrio
- Minoria com coxa vara bilateral
- Hipoplasia de odontdie ou os odontoideum pode causar instabilidade cervical

Pseudocondroplasia
- Forma de displasia espondiloepifisria
- Diferenciada pelo incio tardio e envolvimento da coluna mais brando
- Frouxido ligamentar e joelhos em X - Acomete metfise, epifise e coluna
- Nenhuma outra alterao alm das msculoesquelticas
- Mutao na protena oligomrica da matriz cartilaginosa
- Corpos de incluso anormais no retculo endoplasmtico dos condrcitos da fise
- Altura normal ao nascimento que cai abaixo do 5 percentil aos 2 anos
- Caractersticas faciais: delicadas ou normais - Padro rizomlico e progride com o tempo
- Instabilidade cervical na minoria dos casos - Mos no ficam em tridente
- Cifose torcica e lordose lombar na maioria - Quadris so displsicos na maioria dos casos
- Escoliose leve ocorre mas raramente grave - Articulaes com contraturas ou recurvato
- Joelhos em valgo ou em limpador de para-brisas (um varo e outro valgo) por frouxido ligamentar
- Alteraes radiogrficas
- Diagnstico precoce: corpos vertebrais chatos com indentao anterior
- hipoplasia ou aplasia de odontide - Metfise de ossos longos largas
- Epfises ossificam tardiamente - Subluxao progressiva da cabea femoral
- Tratamento
- Instabilidade C1-C2 - Escoliose
- Estenose cervical geralmente no um problema
- Luxao e subluxao do quadril pode ser por deformao da cartilagem por contratura em
aduo do quadril ou valgo jo joelho
- Osteotomia femoral ou procedimento em ilaco pode ser necessrio
- Osteoartrose frequente

Displasia epifisria mltipla (DEM)

- Uma das displasias mais frequentes - Herana dominante

- Afeta muitas epfises e poucas alteraes nas fises e metfises
- Incluses citoplasmticas similares a da pseudoacondroplasia
- Anormalidade na organizao das placas de crescimento
- Alteraes no colgeno tipo IX que faz ponte entre as superfcies do colgeno tipo II
- Tipos
- Displasia de Ribbins: leve - Displasia de Fairbank: grave
- Quadro clnico:
- Doentes apresentam-se na infncia tardia por vrios motivos

!93
 - Deformidades angulares - Dor articular - Distrbios de marcha
- Baixa estatura discreta - Reduo de ADM - Face e coluna normais
- No h envolvimento visceral
- Caractersticas radiolgicas
- Maioria nas epfises
- Quase todos os centros de ossificao tem aparecimento tardio
- Quanto mais fragmentao da epfise na cabea femoral, mais cedo a osteoartrite se instala
- Coxa vara ocorre em alguns pacientes
- Necrose avascular em das cabeas femorais
- Diferenciao de Perthes
- Anormalidades no acetbulo na displasia epifisria mltipla primria e mais
evidente alm de alteraes radiogrficas mais simtricas e contnuas

Condrodisplasia punctata
- Defeito comum na sntese do colesterol
- Calficiaes punctatas mltiplas na infncia nas epifises
- Diferencial: Sndrome de Zellweger, gangliosidose, rubeola, trissomia do 18 ou 21, deficincia
de vitamina K, hipotiroidismo, sndrome fetal alcolica ou hidantona
- Tamanho de membros discrepantes, coxa vara, p torto e outras deformidades
- Instabilidade C1-C2, escoliose congnita ou cifose
- Trs grupos
- Tipo dominante ligado ao X sndrome de Conradi-Hnermann
- Hipertelorismo, ponte nasal deprimida, ponta nasal bfida
- Doenas congnitas renais e - Retardo mental frequente
cardacas
- Autossmica recessiva rizomlica geralmente letal na infncia
- Microcefalia - Retardo de crescimento
- Catarata congnita - Ponte nasal bem formada
- Recessiva ligada ao X- muito rara
- Caractersticas radiogrficas
- Calcificao epifisria marcante
- Calcificao epifisria visvel ao nascimento e desaparecem com 1 ano
- Coxa vara - Hemivrtebra ou barra congnita
- Fibula com crescimento maior do que a - Instabilidade C1-C2
tbia
- Tratamento
- Instabilidade C1-C2
- Tratamento da escoliose: artrodese anteiror e posterior + gesso
- Coxa vara tratada se ngulo difise-colo < 100

Condroplasias metafisrias
- Grupo de doenas caracterizadas por irregularidade metafisria mas preservao da estrutura
epifisria
- Preservao da epfise contrasta com outras displasias
- Falha na ossificao uniforme das colunas de cartilagem com presenas de ilhas carilaginosas
- Tipos
- Condrodisplasia metafisria de McKusick (hipoplasia de cabelo-cartilagem)
- autossmica recessiva
- defeito no cromossomo 9, no gene RMRP, que codifica enzima mitocondrial processadora
de RNA
- Quadro clnico
- Alterao na imunidade celular mediada por clulas T: do risco por infeco viral
- Doenas associadas, Hirschsprung, m-absoro, megacolon
- Risco maior de malignidade como linfoma, sarcoma e cncer de pele
- Cabelo fino, esparso - Anemia Geno varo leve
- Frouxido ligamentar generalizada - Pectus excavatum ou carinuatum
- Cotovelos com contratura de flexo

!94
 - Caractersticas radiolgicas
- Mais encurtamento e menos varo do que na forma de Schmid
- Envolvimento metafisrio mais uniforme e no somente na face medial do joelho
- Crescimento maior da fbula - Instabilidade C1-C2 pode ocorrer
- Tratamento: instabilidade C1-C2
- Schmid
- Mais comum do que o tipo - Autossmica dominante
McKusick
- Defeito no colgeno tipo X
- Quadro clnico
- Anormalidades leves - Face normal
- Normais ao nascimento - Dor na perna, geno vero, tornozelo varo, baixa estatura
- Diagnstico diferencial: raquitismo, hipofosfatsia e outras displasias metafisrias
- Caractersticas radiolgicas
- Metfises largas e flared - Fises alargadas
- Pode haver cistos
- Tratamento: raramente necessrio
- Jansen
-Tipo mais raro - Autossmica dominante
- Defeito no receptor para hormnio paratireoideano e protena relacionada ao hormnio
tireoideano
- Pode ter hipercalcemia
- Alteraes metafisrias mais graves do que em McKusick e Schmid
- Kozlowski (displasia espondilometafisria)
- Rara - Alteraes metafisrias e espinais
- Criana pr-escolar com baixa estatura e cifose leve
- Marcha em Trendelenburg, osteoartrose precoce, limitao de alguns movimentos
articulares
- RX: platispondilia leve, condrodisplasia metafisria mais comum no fmur proximal

Aclasia diafisria (exostose osteocartilaginosa mltipla)

- Maioria autossmica - Na maturidade, para de - Altura no limite inferior

dominante crescer
- Trs locais diferentes para possveis mutaes nos cromossomos 8,11,19
- Metfise com afilamento do crtex, inmeras lombadas
- Geralmente notada aps 4 anos quando exostose notada
- Exostose
- Presso localizada em tendes e nervos - Assimetria de crescimento sseo
- Crescimento angular de segmentos sseos
- Degenerao maligna: condrosarcoma ocorre em 1% dos doentes aps a maturidade

Discondrosteose (Sndrome de Leri-Weill)

- Baixa estatura leve, mesomlica - Autossmica dominante com penetrncia de 50%

- Expresso mais grave em mulheres
- Distrbio mais notado no rdio com deformidade de Madelung
- Quadro clnico: apresenta-se em geralm ao 8 anos
- Baixa estatura desproporcional - Dor ou deformidade de punho
- Deformidade do antebrao
- Madelung
- Deficincia de crescimento da poro volar-ulnar do rdio
- Diferencial: Turner, trauma, doena de Ollier, exostose hereditria mltipla

!95
- Tratamento
- Uso de GH pode ser til em alguns pacientes
- Osteotomia recontrutiva pode ser necessria para antebrao

Displasia cleidocraniana
- Afeta crescimento de muitos ossos, em todas as partes do esqueleto
- Predominantemente naqueles de origem membranosa
- Defeito no fator de transcrio especfico do osteoblasto
- Transmisso autossmica dominante
- Quadro clnico
- Estatura levemente reduzida - Aumento de escoliose
- Aumento do frontal, parietal e occipcio - Curva torcica dupla
- Fenda palatina comum - Siringomielia em alguns pacientes
- Ombro cai e pescoo parece mais longo - Classico: ombros podem ser aproximados
- Maxilar pouco desenvolvido dando aparenica de exoftalmia
- Clavculas so parcialmente ou completamente ausentes
- Coxa vara pode ocorrer com limtiao da abduo de marcha em Trendelenburg
- Esqueleto do RN compatvel com esqueleto de feto de 20 semanas
- Tratamento
- No h indicao de tratamento para - Displasia acetabular: se presente, tratar
clavcula primeiro
- Coxa vara se < 100 - Escoliose

Sndrome de Larsen
- Hipertelorismo, luxaes articulares mltiplas, deformidades sseas focais
- Autossmica dominante ou recessiva
- Quadro clnico
- Olhos espaados, ponte nasal deprimida, fronte proeminente
- Fenda palatina comum - P: equinovaro ou equinovalgo
- Polegar com falange distal larga - Defeito de septo ventricular e atrial
- Hipotonia pode ser resultado de compresso cervica
- Avaliao radilgica
- Anormalidades na coluna: cervical a mais afetada
- Hipoplasia de C4 e C5 - Espinha bfida - Cifose cervical
- Instabilidade atlantoaxial - Escoliose leve
- Tratamento
- Cifose cervical: fuso posterior se > 35-40
- Membros inferiores: tratamento de distal para proximal

!96
Resumo das displasias

!97
Doena Transmiss Defeito Clnica Tratamento
o

Acondroplasia Dominante Fator de crescimento Estenose cervical vertebral rtese toracolombar

de fibroblasto-3 (esp. Lombar) or de forame se > 2 anos
magno Descompresso se
Cifose toracolombar estenose sintomtica
Geno varo Osteotomia para
genovaro se
sintomtica

Hipocondropla Dominante Maioria no fator de Leve baixa estatura Hormnio de

sia crescimento de Estenose vertebral leve crescimento e/ou
fibroblasto-3 alongamento sseo
(domnio diferente)

Displasia Dominante Desconhecido Mortalidade alta na Afastar instabilidade

metatrpica ou infncia, cauda coccgea, cervical. Pode ser
Recessiva metfises alargadas e necessrio artrodese
contraturas cervical
Cifoescoliose

Displasia Recessiva Desconhecida Defeito cardaco, dentes e

condroectoder unhas
mal Polidactilia ps-axial
Geno valgo
Rotao femoral externa

Displasia Recessiva Transportador de Polecar Hitchhiker e Monitorizar cifose

diastrfica sulfato anormal em orelhas cauliflower cervical e artrodese
todas as cartilagens Contraturas articulares se aumento
Cifose cervical, escoliose pregressivo
Doena degenerativa Corrigir p
articular Tratar escoliose
P equionovaro

Displasia de Dominante Colgeno tipo II, Articulaes largas e

Kneist COL2A1, geralmente rgidas, equinovaro,
exons 12-24 Risco de descolamento de
retina e hipoplasia de
odontide

Displasia Dominante Colgeno tipo II, Baixa estatura grave,

congnita COL2A1 instabilidade C1-C2,
espondiloepifis escoliose, displasia de
ria quadril, p equinovaro

Displasia Ligada ao Colgeno tipo II Dor em quadril, coluna ou

espondiloepifis X (COL2A1) joelho que desenvolve-se na
ria tarda infncia/adolescncia
Escoliose leve
Pseudoacondroplasia

Dominante Protena oligomrica Frouxido ligamentar,

da matriz windswept knees,
cartilaginosa tamanho normal ao
nascimento

Displasia Dominante - Protena Estatura quase normal Observao /

epifisria oligomrica da matriz - deformao fisria de cobertura de
mltipla cartilaginosa OU grandes articulaes com acetbulo na infncia
- colgeno tipo IX sintomas na infncia tardia Artroplasia no adulto
ou vida adulta

Condrodisplasi Mltipla - deficincia da - stippling neonatal de Avaliar e tratar

a punctata enzima peroxisomal epfises instabilidade
na forma Rizomlica - mortalidade precoce atlantoaxial, escoliose
- outras formas (maioria rizomlicos) congnita e coxa vara
desconhecidas

!98
 Condrodisplasi - - irregularidades Afastar instabilidade
a metafisria McKusick: metafisrias com epfise atlanto-axial
recessiva normal Corrigir geno varo se
- Schmid, - geno varo grave
Jansen e - baixa estatura leve - monitorizar
Kozlowski: - cabelo esparso e fino problemas mdicos
dominante - alteraes GI e de na forma McKusick
imunidade na forma
McKusick

Aclasia Dominante Mutanes nos Baixa estatura, Observar disbtrbios

diafisria cromossomos 8, 11, deformidades angulares, de crescimento
(exostose 19 impingement em tendes e - remover exostoses
osteocartilagin nervos, discrepncia de sintomticas
osa mltipla) comprimento de membros, Educar sobre sinais
degenerao maligna de degenerao
maligna

Discondrosteos Short stature Osteotomias podem

e (sndrome de homeobox gene ser indicadas para
Leri-Weill (SHOX) correo de
deformidade no
antebrao

Displaisa Dominante Gene CBFA1 Crnio largo, clavculas Cirurgia do quadril

cleidocraniana parcialmente ou para displasia ou
completamente ausentes, varo, cuidado com
ramo pbico no ossificado, problemas dentrios,
anormalidades do quadril cranianos e
obsttricos

Sndrome de Dominante Desconhecido Olhos espaados, ponte

Larsen ou recessiva nasal deprimida, mltiplos
deslocamentos articulares,
cifose cervical

Tumores - geral
Epidemiologia dos tumores musculoesquelticos
- Maioria entre 5-25 anos - < 3% das neoplasias
- Neoplasias osseas primrias: entre as 5 mais comuns entre 10-15 anos
Histria
- Geralmente apresentam dor
- Pode ter relao com atividade - Geralmente do dor progressiva, ao repouso e noite
- Alguns tumores benignos, principalmente o osteoma osteide
- Tumor de partes moles geralmente no apresentam dor, com exceo dos tumores de bainha
nervosa
- Sexo: alguns tem predileo por sexo (TGC: sexo feminino) mas no h relevncia para diagnstico
- Raa pouco relevante: sarcoma de Ewing muito raro em negros
- Histria familiar til em vrias doenas: exostose hereditria mltipla; neurofibromatose
- Idade: muito importante
Exame fsico
- Manchas caf-com-leite ou hemangiomas
- Linfadenomegalia: metstase para linfonodo rara na maioria dos sarcomas
- Metstase geralmente freqente em rabdomiossarcoma, sarcoma epiteliide e sarcoma sinovial
Imagem
- RX: todos devem ser investigados por RX simples
- Localizao ajuda da hiptese diagnstica
Coluna
Epifisrio Diafisria Mltiplas
> 40 anos < 30 anos

!99
 - Condroblasto - Ewing (5-25 - Metstase Corpo vertebral - Histiocitose
ma (10-25 anos) - Mieloma - Histiocitose - Endocondroma
anos) - Linfoma mltiplo - Hemangioma - Osteocondroma
- TGC (20-40 (adulto) - Hemangioma Elementos - Displasia fibrosa
anos) - Displasia - Cordoma (no posteriores - Hemangioma
- Condrossarco fibrosa (5-30 sacro) - Osteoma - Infeco
ma de clulas anos) osteide - Hiperparatireoidis
claras (raro) - Adamantinoma - Osteoblastoma mo
(tbia) - Cisto sseo
- Histiocitose aneurismtico
(5-30 anos)
- Corpo vertebral em crianas: geralmente granuloma eosinoflico
- Elementos posteriores das vrtebras: osteoblastomas ou cisto sseo aneurismtico
- Pelve: Ewing na infncia e Ewing ou condrossarcoma no adulto
- Costelas: displasia fibrosa ou Ewing
- Epfise com fise aberta: condroblastoma epifisrio.
- Outros: granuloma eosinoflico ou osteomielite
- Epfise com fise fechada: TGC (se placa aberta, TGC pode acometer a metfise)
- Inativa: borda bem definida com formao de osso reativo na borda
- Agressiva: borda mal definida de transio entre a leso e osso
- Expanso cortical pode ser vista com doena benigna agressiva mas destruio intensa da
cortical sinal de malignidade
- Reao periostal com formao de osso novo ocorre quando h destruio cortical
- Padres:
- Tringulo de Codman - Casca de cebola - Raios de Sol
- Geralmente sinal de malignidade mas pode ocorrer com infeco ou histiocitose
- Ossificao: mineralizao de matriz ssea
- Calcificao: mineralizao sem estrutura, aparece desordenada e mais densa do que ossificao
- Tumores cartilaginosos
- RX tem menor importncia em leses de partes moles
- Flebolito no hemangioma - Densidade de gordura no lipoma
- Calcificao no sarcoma sinovial - Presena de miosite ossificante
- TC
- Bom para definir rea da leso - Foi em parte substituda pela RNM
- Mais til para avaliao da ossificao e calcificao e integridade cortical
- Cintilografia
- Aumento de captao
-
do fluxo sanguneo - Mineralizao ativa: persiste aps 3 horas.
99m
- Atividade do Tc acaba com 6 horas
- Indicado para pesquisa de metstases e determinar a localizao de leses mltiplas em
osteocondroma, encondroma, displasia fibrosa e histiocitose
- Frequentemente falso negativa no mieloma mltiplo
- Podem ser frias tambm no granuloma eosinoflico e sarcoma intensamente anaplsico
- Com exceo do mieloma, todas as neoplasias sseas malignas aparecem com na captao
cintilografia com Tc99m
- Exame negativo tranqiliza mas exame positivo no demonstra se leso maligna ou benigna
- RNM
- Boa para delimitar as massas - Limitada para diferenciar leses malignas de benignas
- Leses > 5 cm ou profunda fscia: risco de ser sarcoma
- Exames laboratoriais
- VHS :
- Ewing (pior prognstico), linfoma sseo, leucemias, tumores metastticos, OMC,
histiocitose
- Fosfatase alcalina: 50% dos osteossarcomas. Se muito alta: pensar em multicntrico

Estadiamento
Sistema de Enneking para estadiamento de tumores benignos e malignos
Benignos

!100
1- Latente
- Intracapsular - Achado incidental - Sem destruio cortical ou expanso
- Assintomtico - Margem bem definida - No necessitam de tratamento
2- Ativo
- Intracapsular - Pode haver sintomas ou fratura patolgica
- Crescimento ativo - Tratado com curetam extendida
3- Agressivo
- Extracapsular - Agressividade clnica e radiolgica - Recorrncia local comum
- RNM pode demonstrar massa de tecidos moles e metstases podem estar presentes em 5%
- Tratamento com curetagem extendida, marginal ou resseco ampla
Malignas
Estgio Grau Local Metstases
IA Baixo Intracompartimental Nenhuma
IB Baixo Extracompartimental Nenhuma
IIA Alto Intracompartimental Nenhuma
IIB Alto Extracompartimental Nenhuma
III Qualquer Regional ou distncia
- Estgio I: risco de metstases baixo (<25%)
Bipsia
- Se usar garrote, fazer por elevao
- Inciso longitudinal
- Fazer atravs de um compartimento muscular e no atravs do plano intermuscular
- Evitar estruturas neurovasculares
- Se for necessrio fazer orifcio sseo, faz-lo oval ou redondo
- Fechar o buraco com metacrilato para limitar a formao de hematoma
- Fechamento do orifcio: menor disseminao local e maior disseminao sistmica
- Retirar a periferia da leso: maior quantidade de tecido vivel
- rea do tringulo de Codman no ajuda no diagnstico
- Neoformao ssea periosteal reacional pode ser interpretada como rea formadora do
tumor
- Se usar dreno, coloc-lo pela inciso
- Resseco primria s deve ser feita se: massa subcutnea < 5 cm, provalvemente no maligna
- 1/3 dos sarcomas de partes moles subcutneo e com frequncia tm < 5 cm
- Tcnicas de bipsia
- Incisional: resseco direta de uma amostra de - Excisional: uma resseco
tecido marginal
Tratamento adjuvante
- Radioterapia
- Sensibilidade a radiao varia com
- Fase do ciclo de replicao (mitose ativa mais sensvel)
- Oxigenao tecidual (hipxia protetora pois no h formao de radicais livres)
- Habilidade da clula em reparar DNA ou inabilidade em fazer apoptose
- Maioria dos tumores sseos primrios so radiorresistentes
- Exceo so os tumores de medula ssea: mieloma mltimplo, linfoma, sarcoma de Ewing
- Carcinoma metasttico geralmente sensvel
- O restante responde melhor ao tratamento cirrgico
- Pode ser usada para reduzir a incidncia da recorrncia local de tumor maligno de tecidos moles
tratados com resseco marginal quando a alternativa seria um procedimento agressivo
- Pode ser usado no pr-operatrio para o tamanho da massa e facilitar a cirurgia (neoadjuvante)
- Complicaes
- Agudas
- Leso de pele - Anorexia - Fadiga
- Leso TGI e TGU - Edema de extremidade
- Crnicas

!101
 - Transformao maligna: geralmente aps 10 - Fratura patolgica pela
anos irradiao
- Crianas: escoliose, cifose, deformidades de parede torcica e alterao de tamanho de
membros
- Quimioterapia: tratamento de doena sistmica
- Neo-adjuvante: feita antes da cirurgia para o tumor primrio
- Adjuvante: feita para tratar micro metstases presumidas

Princpios da Cirurgia Oncolgica

- Deciso de salvamento X amputao
- Sobrevida ser afetada? - Haver conseqncias psicossociais?
- Morbidade de longo prazo e curto prazo so comparveis?
- Como ir ser a funo do membro preservado com relao prtese?
- Sarcomas distais
- Procedimento de salvamento menos funcional - Maior sobrevida
- Pseudocpsula: tecido reativo que est ao redor do tumor
- Zona reativa: zona ao redor da pseudocpsula de limites imprecisos
- Resseces pela pseudocpsula: risco de deixar clulas satlites ! recivida local
- Margens cirrgicas
- Intra-lesional: plano da disseco dentro do tumor
- Deixa pedaos do tumor
- Leses benignas sintomticas em que a nica alternativa seria sacrificar uma estrutura nobre
- Procedimento paliativo em doena metasttica
- Marginal: plano mais prximo da disseco passa pela pseudocpsula
- Adequado para o tratamento da maioria das leses benignas e algumas malignas de baixo
grau
- Risco maior de recorrncia local
- Pode ser til se opo cirurgia mutilante e o tumor parece responder a terapia adjuvante
- Ampla: plano de disseco dentro do tecido normal
- Todo o tumor permanece envolto por tecido normal
- o objetivo para a maioria das neoplasias de alto grau
- Radical: raramente feita
- todos os compartimentos que contm o tumor so ressecados em bloco
- Curetagem: risco de recorrncia local
- Permite melhor resultado funcional
- Confeco de janela ssea grande sobre a leso
- Curetagem, ampliao da janela e irrigao copiosa do local da curetagem
- Curetagem extendida: uso de adjuvantes como nitrognio lquido, fenol, cauterizao eltrica
- A cavidade pode ser preenchida com enxerto sseo, cimento
- Hemipelvectomia interna: resseco total ou parcial do quadril
- Tipo I: toda a asa do ilaco com presevao do acetbulo
- Encurtamento de 1-2 cm
- Tipo II:resseco da regio periacetabular com a cabea e colo femoral
- Reconstruo: artrodese isquiofemoral, iliofemoral, prtese ou membro livre
- Tipo III: resseco do pubis e squio
- necessrio resseco do feixe obturador ! perda da aduo
- Tipo IV: resseco de todo o quadril
- Encurtamento de 4-7 cm

Exame anatomopatolgico
- Intra-operatrios
- Preparao citolgica (imprinting)
- Carimba-se uma lmina com tecido, seguido de fixao e colorao
- Avalia morfologia e representatividade da amostra
- Pode ser feita para osso ou partes moles
- Congelao: somente partes moles e reas de osteide (no mineralizadas)
- Bipsia e curetagem
- Se sseo: descalcificao
- Espcime de resseco ou amputao

!102
 - Determinao das margens - Extenso do envolvimento das estruturas
- Avaliao do efeito teraptico
- Protocolo M.D. Anderson
- Fatia central do tumor submetida mapeamento com RX com diviso em blocos de 1-2
cm
- Processamento separado de cada fragmento aps descalcificao
Grau Resposta tumoral Prognstico
I 0-50% Desfavorvel

II 51-90% Desfavorvel
III > 90% Favorvel
IV Completa Favorvel

Resseco e Reconstruo
Membro superior
- Indicao de amputao: envolvimento neurovascular intenso
- Fratura patolgica desviada: indicao relativa
- Resseco do ombro
- Tumores da escpula frequentemente estendem-se para a articulao glenoumeral necessitando
de resseco extra-articular do mero proximal em bloco com a escpula

Carcinoma metasttico
- Doena maligna mais tratada na clnica ortopdica
- Locais de origem: mama, prstata, pulmo; rim; tireide; TGI
- Metstase de origem desconhecida
- > 40 anos com leso ssea dolorosa sem histria de cncer
- mieloma mltiplo
- cncer metasttico: prstata e mama so os locais mais comuns
- se no houver tumor primrio conhecido, locais mais freqentes so
- cncer de pulmo e carcinoma renal
- Investigao
- Histria e exame fsico
- Mama, tireide e prstata
- Mama: raro para tumor de origem desconhecida
- HMG, VHS, enzimas hepticas, FA, eletroforese de protenas e PSA
-
RX do local afetado e de trax - Cintilografia
-
TC trax, abdome e pelve
-
Bipsia no deve ser feita antes do estadiamento
- Sarcoma primrio do osso pode necessitar de tcnica que permita salvamento do
membro
- Outras leses mais acessveis podem ser encontradas
- Se tumor renal ou tireide considerado: embolizao pr-operatria para o
sangramento
- Diagnstico laboratorial de mieloma mltiplo evita a bipsia
- Facilita a avaliao pelo patologista
- RX: pode ser ltico, blstico ou misto
- Mama e prstata: tipicamente blstico - Rim e tireide: puramente ltico
- Pulmo: misto
-
Pode ter sinal de mordedura na cortical - Geralmente agressivo
- Se leso abaixo do cotovelo ou joelho mais provvel que seja do pulmo
- Bipsia: leso isolada
- Pode no fazer se leses mltiplas
- Tratamento: multidisciplinar
- Quimioterapia neo-adjuvante e adjuvante
- Radioterapia: maioria sensvel

!103
 - Rim geralmente radiorresistente
- Hormonioterapia
- Cirurgia
- Fratura ou risco de fratura
- Indicao de fixao profiltica
- > 2,5 - Destruio de > 50% da - Compresso
cm cortical medular
- Dor que no responde a - Fratura avulso do trocanter menor
radioterapia
Escala de pontuao de Mirels para fixao profiltica
1 2 3

Local Membro Superior Membro Inferior Peritrocantrica

Dor Leve Moderada Funcional
Padro radiogrfico Blstico Misto Ltico
Tamanho (% do dimetro do osso) < 1/3 1/3-2/3 > 2/3
- Se 8: tratamento cirrgico
!

Tumores benignos
Leses pseudotumorais
- Classificao da OMS diviso em 8 tipos
-
Defeito fibroso metafisrio (fibroma - Cisto sseo - Displasia fibrosa
no ossificante) aneurismtico - Cisto sseo
- Tumor marrom do - Cisto sseo justacortical simples
hiperparatireoidismo - Granuloma eosinoflico - Miosite ossificante
- Margens para tratamento operatrio
- Latentes (B1): intracapsulares
- Ativas (B2): intracapsulares com adjuvante ou marginais
- Agressivas (B3): marginais com adjuvante ou amplas

Leses fibrosas
Defeito Cortical Fibroso
- Anormalidade do desenvolvimento e ocorre em 35% das crianas
- 2-20 anos - Regio metafisria de ossos longos - Predomnio em homens
- < 2 cm - 40% fmur, 40% tbia e 10 % fbula - Geralmente achados incidentais
- 5% tem neurofibromatose
- Defeitos fibrosos corticais mltiplos: em 50% e geralmente so bilaterais
- RX: parece oval ou circular, radioluscente
- excntrico, perto da fise de ossos longos
- Margens so lisas ou lobuladas
- borda fina e bem definida de esclerose
- TC pode ser til se dvida diagnstica
- Histologia: proliferao fibroblstica com alta celularidade !
- Diagnstico diferencial
- TGC, histiocitoma fibroso benigno, displasia fibrosa, xantogranuloma
- Tratamento: defeito resolve sem tratamento

!104
Fibroma no-ossificante
- Mesma estrutura histolgica que o defeito fibroso cortical mas maiores
- Entre 10-20 anos, mais comum no sexo masculino
- Mais comum no membro inferior, na metfise
- RX: caracterstico
- rea osteoltica com localizao excntrica e oval, metafisria
- Aparncia multilobular, bordas esclerticas e eroso cortical ! !
- TC pode ser til nos casos raros de dvida
- Maioria tem resoluo espontnea mas se houver leses mltiplas, pode haver risco de fratura
patolgica
- Cirurgia indicada se leso provoca risco de fratura ou dor significativa
- Curetagem e enxerto sseo
Histiocitoma fibroso benigno
- Histologicamente similar ao fibroma no ossificante - Mais freqente nos tecidos moles
- Diferenas
- na difise ou epfise de ossos longos ou na pelve - muito mais agressivo
- ocorre em pacientes com > idade (30-40 anos) - a leso central e no excntrica
- considerada uma neoplasia verdadeira
- RX:
- Leso ltica, bem definida - Expansiva, com pouca reao periosteal
- Cintilografia: levemente positiva
- Tratamento: curetagem agressiva ou exciso (alto risco de recorrncia)
Desmide Cortical
- Irregularidade assintomtica na borda posteromedial da
metfise do fmur distal
- Geralmente em meninos 10-15 anos
- Pode ser uma reao ao estresse causado pelo adutor
magno
- Leso melhor vista ao RX oblquo com a extremidade ! !
inferior rodada entre 20-45
- Eroso do crtex com base esclertica
- Bipsia no indicada
- Tratamento no necessrio

!
Displasia fibrosa
- Anomalia de desenvolvimento sseo - Troca de osso normal e medula por tecido
- Pode ser monosttica (mais comum) ou fibroso
poliosttica - Ocorre nas epfises, metfises ou difises
- Mais comum no sexo feminino, entre 5-20
anos
- Associado a Sndrome de Albright, mixoma intramuscular e doena de tireide
- Sndrome de Albright: displasia fibrosa mltipla + puberdade precoce + pigmentao cutnea
- Transformao maligna j foi descrita em < 1%
- Pode levar a deformidade progressiva: geralmente arqueamento de ossos longos
- Deformidade mais tpica: em cajado de pastor varizao do fmur proximal
- Locais: fmur proximal, ossos da face, tbia, mero, costelas, rdio e ilaco
- RX caracterstico: rea transluscente fina e granular, parecido com vidro de relgio
- Bipsia: necessria para fazer o diagnstico
- Tratamento:
- Indicado para deformidade significativa, dor ou fratura patolgica !
- Curetagem e enxerto sseo
- Radioterapia contra-indicada por risco de transformao sarcomatosa

!105
Displasia osteofibrosa (fibroma ossificante dos ossos longos) Doena de
Campanacci
- Leso rara, geralmente afeta a tbia e a fbula
- 1 dcada de vida, pouco mais comuns em homens
- 1/3 mdio da tbia e fbula mais frequentemente acometidos
- Pode eventualmente acometer metfise
- Quadro clnico
- Tbia alargada e curvada anterolateralmente
- Dor ausente a no ser que haja fratura patolgica
- Histria natural: imprevisvel
- Pode ter regresso espontnea mas raro
- Geralmente progride na infncia mas no aps a puberdade !
- H recorrncia freqente aps curetagem ou resseco subperiosteal
- RX: ostelise excntrica intracortical com expanso do crtex
- Bipsia: tecido fibroso frouxo no centro da leso e banda de trabeculado sseo circundado por
osteoblastos na periferia
- Leso deve ser diferenciada do adamantinoma e displasia fibrosa monosttica
- Tratamento
- Se RX tpico, no fazer bipsia
- Fratura patolgica pode ser tratada com gesso e a resseco subperiostal feita na adolescncia
Fibroma desmoplsico
- Tumor denso de colgeno do tecido fibroso histologicamente similar ao tumor desmide
- Ossos longos mais - Raro - = - 8-80 anos
acometidos
- RX: defeito ltico localizado centralmente e usualmente bem circunscrita
- RNM: parecido com linfoma e outros tumores fibrosos
- Baixo sinal em T1 e T2
- Histologia: hipocelular, com pouca mitose e bastante colgeno
- No d metstases mas a recorrncia local comum
- Tratamento com resseco local ampla (recorrncia de 50% aps curetagem)
- Radioterapia no recomendada por aumento do risco de transformao !
sarcomatosa
- Tamoxifeno e indometacina podem ser usados como terapia adjuvante

Reao de clulas gigantes (Granuloma reparativo de clulas gigantes)

- Raro - Maioria na 2 ou 3 dcada de - =
vida
- Geralmente envolve pequenos ossos da mo - Ocorre por leso reativa a sangramento intra-
ou p sseo
- RX: radioluscente
- Confundido com leso maligna pelo aspecto hiperplsico, pseudossarcomatoso
- Tratamento: curetagem ou resseco marginal
- Prognstico excelente

Leses csticas
Cisto unicameral ou cisto sseo simples
- 1-2 dcadas de vida - Maioria no mero proximal ou fmur proximal
- 2 : 1 - Bipsia de rotina no necessria
- No uma neoplasia verdadeira mas j houve relatos de transformao maligna

!106
 - RX caracterstico
- Leso ltica central, metafisria,expansiva, com afilamento cortical
- 50% no mero proximal seguido pelo fmur proximal
- Geralmente assintomtico at que haja risco ou ocorra fratura
- 50% tem fratura completa, 25% tem afilamento cortical
- Se estiver na fise: cisto ativo; se no: cisto inativo
- Com o passar da idade, cisto tende a se afastar da fise !
- Pode haver distrbio de crescimento, apesar do tratamento do cisto
- Bipsia: caso no haja resposta ao tratamento ou comportamento atpico
- Tratamento:
- Para fratura patolgica
- Curetagem enxerto sseo: recorrncia em 25%
- Puno com infuso de metilprednisolona
Cisto sseo aneurismtico
- Tumor vasocistco no neoplsico - Sem associao com outras doenas se < 20 anos
- > de localizao excntrica - Agressivo
- Pouco mais comum no sexo feminino
- Leses associadas: TGC, osteossarcoma, displasia fibrosa, condroblastoma, osteoblastoma,
condromixide, tumor marrom
- Diferencial: osteossarcoma telangectsico
- Qualquer osso pode ser envolvido:
- Mais comum nas metfises de ossos longos, na coluna e pelve
- RX: osso com expandido por leso ltica que parece favo de mel
- Subperiosteal: mais diafisrio
- Central: geralmente exntrico na metfise que pode ocupar todo do
dimetro do osso
- Cintilografia: de captao na periferia
- TC: til para delinear a localizao e tamanho da leso
- Bipsia recomendada pelo diferencial com TGC ou osteossarcoma
- Evoluo: pode ter crescimento rpido
! !
- Tecido esponjoso e preenchido com sangue
- Cavidade rodeada por tecido cinza ou marrom com componente sseo
- Recorrncia aps curetagem em 20%; 12% se usado cauterizao
- No indicado radioterapia por risco de transformao sarcomatosa
- Embolizao pr-operatria pode ser til em leses grandes
- Tratamento:
- Curetagem e enxertia com sso autlogo ou hidroxiapatita
- Ossos dispensveis: resseco de todo o segmento
Cisto ganglionar do osso
- Ocorre tipicamente na extremidade dos ossos longos de homens de meia idade
- Mais comum na tbia distal e no malolo - Comum tambm no joelho e ombro
medial
- Defeitos lticos unilobulados ou multilobulados, bem demarcados, com uma borda de osso
esclertico
- Tratamento
- Exciso local e curetagem do osso envolvido - Recorrncia rara

!107
Cisto epidermide
- Mais comum no crnio - RX: defeito rarefeito rodeado por osso esclertico
- Geralmente considerados traumticos - Pode tambm ser encontrado nas falanges dos dedos

Tumores formadores de osso

Osteoma osteide
- Homens jovens primeiras 3 dcadas de vida - Predileo por membros inferiores
- Qualquer osso pode ser acometido - dos casos envolve o fmur ou tbia
- 5% so subperiostais - Leso multicntricas j foi descrita
- Pode ser encontrado em osso cortical ou esponjoso com caracterstica distinta ao RX de esclerose
cortical
- No h descrio de transformao maligna
- Localizao:
- Metafisria: fmur proximal, fmur distal, tbia proximal, rdio distal
- Coluna: lminas, facetas articulares e pedculos
- Mo: nas falanges
- Classificao de Freyschmidt conforme a localizao do nicho
- Cortical: mais comum - Medular - Periostal (raro)
(80-90%)
- RX: diagnstico ! v esclersoe
- Cintilografia e TC podem ser necessrios para caracterizar a leso
- TC: avalia nidus
- Cintilografia
- Sinal da dupla densidade: captao focal com uma rea de captao
menor sobreposta diagnstico de osteoma osteide !
- Quadro clnico
- Dor noturna tpica aliviada por AAS
- Se periartricular: edema, rigidez e contratura
- Se coluna: pode ocorrer escoliose
- Em crianas pode causar deformidades angulares e sobrecrescimento !
- Tratamento: resseco do todo o nidus se sintomtico
- No h necessidade de resseco da rea de esclerose
- Pode involuir

Tumores cartilaginosos
Osteocondroma
- Tumor sseo mais comum
- Provavelmente mal formao ao invs de um tumor verdadeiro
- Crescimento do tumor relacionado ao crescimento do doente e para de crescer ao final da maturidade
- 90%: leso nica e geralmente assintomtico
- Mais comum em adolescentes, sexo masculino
- Pode ocorrer em qualquer osso com formao a partir de cartilagem
- Geralmente encontrado em metfise de ossos longos
- Alguns causam dor por irritar estruturas adjacentes
- Considerado B1ou B2
- RX: dois tipos
- Pediculados (base estreita) em direo oposta fise adjacente
!
- Projeo tem osso cortical e esponjoso
- Sssil (base larga)
- Malignizao para condrossarcoma
- Raramente h transformao maligna (1%) - pensar se crescimento rpido no adulto
- Periferia ssea mal delimitada
- Capa cartilaginosa RNM > 1 cm no adulto: sugere malignizao
- Tratamento
- Cirurgia se leso grande que produz sintomas
- Se possvel, fazer exciso em bloco
- Recorrncia rara, geralmente por falha na retirada da capa cartilaginosa

!108
Osteocondromatose mltipla
- Desenvolvimento sseo anormal
- Mais comum em homens
- Caracterstica mais importante a presena de mltiplas exostoses
- Pode ocorrer distrbio do crescimento
- Encurvamento do rdio, encurtamento da ulna com desvio ulnar da mo, etc.
- Herana gentica, provavelmente ligada ao X
- Leses so difusas mas mais comuns nos joelhos, tornozelos e escpula !
Condroma (incluindo encondroma e condroma periostal)
- 3 leso tumoral mais comum - Tumores benignos da cartilagem hialina madura
- Condroma justacortical ou subperiostal: localizao subperiostal
- Menos comuns do que os osteocondromas e ocorrem mais comumente na 2, 3 e 4 dcada de vida
- Osso tubulares das mos e ps so os mais acometidos
- Condroma periosteal: localizao perifrica, mais comum no mero
- Encondroma: localizao central
- Tumor mais comum da mo, raramente agressivo
- Geralmente achado incidental ou aps fratura patolgica
- Se houver dor: tumor em crescimento ou doena maligna
- Diferencial por anatomia patolgica de leso maligna e benigna difcil
- Diferencial com condrossarcoma, TGC
- Tratamento:
- Maioria: observao !
- curetagem + enxerto sseo
- Se houver necessidade de reoperao, retirar o trajeto da 1 cirurgia
Encondromatose mltipla (doena de Ollier)
- Doena rara, mais comum no sexo masculino
- Tumores cartilaginosos mltiplos em ossos longos e pequenos tubulares e ossos chatos
- Causado por falha na ossificao endocondral normal
- Tumores so localizados nas epfises e partes adjacentes da metfise e difise
- Deformidades: encurtamento e alargamento metafisrio com angulao do
osso
- Sndrome de Maffucci: se associado a hemangiomas dos tecidos moles
- Campbell: Tendncia de transformao maligna (25%) at os 40 anos !
- Siznio: transformao para condrossarcoma muito rara

Tumores sseos benignos ocasionalmente agressivos

Tumor de clulas gigantes
- 20-40 anos
- Predomnio discreto em mulheres
- Geralmente so leses solitrias meta-
epifisrias
- Geralmente B3
- Clulas gigantes multinucleadas
- Locais: !
- fmur distal > tbia proximal > rdio

!
- Apesar tipicamente benignos, 3% tem metstase pulmonar, destes alguns tem remisso espontnea
- Risco maior em doentes com recidiva e com sinais radiolgicos de agressividade
- Tumor de clulas gigantes maligno <5%
- Primrio: extremamente raro
- Definido como sarcoma que surge de leso que era primariamente benigna

!109
 - Secundrio: sarcomas que surgem do local do tratamento do TGC, geralmente aps radioterapia
- Quadro clnico
- Dor progressiva relacionada atividade - Fratura patolgica
- RX: geralmente diagnstico
- Leso puramente ltica com zona de transio mal definida
- Pode atravessar o crtex mas raro ter leso intra-articular pois o osso
subcondral fica intacto
- Localizao excntrica nas epfises de ossos longos
- Pode ocorrer em metfise de osso imaturo mas raro
- RNM
- T1: escura T2: clara
- Microscopia: clulas gingantes multinucleadas (40-60 ncleos por clulas) !
- Diagnstico diferencial
- Cisto sseo aneurismtico - Condroblastoma
- Tumor marrom - hiperparatireoidismo (se leses em vrios - Osteossarcoma
ossos) telangiectsico
- H alteraes de clcio e fsforo
- Tratamento:
- curetagem simples: ndice de recidiva
- alguns autores: resseco marginal com terapia adjuvante
- Acompanhamento: RX do local acometido + RX de trax 3/3 meses no 1 ano e 6/6 meses 2 -3 ano
Condroblastoma
- Leso cartilaginosa benigna, rara
- Fmur distal, mero proximal e tbia proximal mais acometidos - 10-25 anos
- Nos pacientes idosos tem tendncia de acometer ossos planos - 2H:1M
- Quadro clnico: dor progressiva que simula sinovite crnica ou doena intra-articular
- Geralmente B2 ou B3
- Diagnstico diferencial: cisto sseo simples, granuloma eosinoflico ou osteomielite
- RX caracterstico
- Leso circunscrita centrada na epfise de osso longo
- Pode ser localizado na apfise do trocanter maior ou tuberosidade maior
- Geralmente tem borda de osso reativo e 30-50% tem calcificao ao RX
- Crianas: leso bem circunscrita na epfise que atravessa uma fise
aberta virtualmente diagnstico de condroblastoma
- Diferencial: TGC: no tem borda de osso esclertico ou calcificao intra-
lesional e pode ter componente de tecidos moles
!
- Tratamento
- Curetagem estendida e enxerto sseo ou cimento
- RX do local e trax 6/6 meses por 3 anos
- Recorrncia em 10% a 20% e tratada igual leso primria
- Metstase pulmonar benigna em 1% dos pacientes e devem ser tratadas com resseco
- Transformao maligna do condroblastoma extremamente rara
Fibroma condromixide
- Leso rara de origem cartilaginosa
- Qualquer idade mas mais comum entre 10-30 anos
- Qualquer osso; mais comum na tbia proximal
- Queixa de dor comum se o tumor for localizado nas mos ou ps
- Geralmente queixa de massa indolor
- RX: circunscrito com borda esclertica na metfise de ossos longos
e pode mimetizar um fibroma
- no ossificante !
-diferentemente de outros tumores cartilaginosos, geralmente no h calcificao
intralesional
- Microscopia: lobulado, centro dos lbulos contm tecido mixide frouxo e a periferia contm um
tecido fibroso celular
- Tratamento: resseco ou curetagem extendida com enxerto sseo

!110
 - Recorrncia em 20% e tratada com repetio da - Degenerao sarcomatosa rara
cirurgia
Osteoblastoma
- Neoplasia rara formadora de - Qualquer osso. 40-50% localizadas na coluna
osso - Pode ser diafisria ou metafisria e pode ser cortical ou
- Maioria entre 10-30 anos intramedular
- 3H:1M - Crescimento lento
- Geralmente no h cone de formao ssea visvel, ao seu redor
- Dor o sintoma mais comum, igual a do osteoma osteide
- Clinica ortopdica: dor diferente do osteoma osteide - no noturna e sem relao ao uso de
AAS
- Pode ter escoliose dolorosa ou dficit neurolgico se na coluna
- Pode ser leso B3
- Localizao: mais comum na coluna dorsal, seguida pelo fmur, tbia, mos, ps, costelas, lio e
pbis
- RX: tumor formador de osso nos elementos posteriores da coluna em paciente jovem
- Diferencial: cisto aneurismtico, osteoma osteide
- Fora da coluna o RX raramente indica o diagnstico: geralmente inespecfico
- Tpico mas raro: nidus central calcificado rodeado por halo radioluscente e esclerose reativa
- Diferencial entre osteoblastoma do osteoma osteide feito no tamanho
- Osteoma osteide: nidus < 1,5 cm
- Diferenciais: abscesso de Brodie, granuloma eosinoflico, osteossarcoma, condroblastoma,
condrossarcoma, cisto sseo aneurismtico
- Microscopia: parecido com osteoma osteide
- Diferenciao com osteossarcoma: presena de trabeculado sseo alinhado por camada nica de
osteoblastos
- Tratamento: curetagem extendida ou resseco ampla
- Enxerto sseo pode ser necessrio - Na coluna pode ser necessrio fazer instrumentao
- Degenerao maligna pode ocorrer e mais freqente aps irradiao
Histiocitose de clulas de Langerhans (e granuloma eosinoflico)
- Antes chamada de histiocitose X - Pode afetar qualquer rgo e sistema
- Grupo de doenas com caractersticas - 10% tem forma poliosttica
similares
- Etiologia: desconhecida - pode representar reao imunolgica a infeco viral
- Granuloma eosinoflico: refere-se a leso isolada do osso
- 5-20 anos, mais comum no sexo masculino
- Ossos longos, vrtebras, ilaco e crnio
- Dor progressiva !
- Parecido com osteomielite com dor noite e ao repouso, febre, sinais locais
de inflamao
- No h compromentimento extra-sseo
- Qualquer osso pode ser acometido
- mais comum nos corpos vertebrais, ossos planos e difise de ossos longos
- RX: aparncia variada
- Achatamento do corpo vertebral (vrtebra plana de Calv) comum
- Diferencial: sarcoma e Ewing, linfoma, leucemia, doena de Gaucher,
cisto sseo aneurismtico e infeco !
- Ossos longos: leso puramente ltica
- Leso em buraco no buraco ! envolvimento das duas tbuas
- Leses tem aparncia permeativa agressiva com reao periostal
- Diferencial: Ewing, infeco ou linfoma
- Cintilografia: pode ajudar a diagnosticar outras leses (30% podem ser falso
negativas)
- Microscopia: identificao das clulas de Langerhans
- Bipsia necessria para o diagnstico
- Tratamento:
- Injeo de esterides, radioterapia, curetagem com ou sem enxerto
- Se assintomtica: no tratar pois algumas regridem espontaneamente

!111
 - Vertebra plana: deve ser tratada com colete e h reconstituio do corpo vertebral
- Outras formas de histiocitose
- Forma crnica ou doena de Hand-Schller-Christian:
- trade de ostelise mltipla, diabetes insipidus e exoftalmia
- Forma aguda ou subaguda difusa ou doena de Letterer-Siew: acometimento extra-esqueltico
com mortalidade alta nos primeiros meses de vida

Miscelneas
Tumores de musculatura lisa
- Leiomiomas cutneos: mais comuns
- 2 tipos:
- origem do msculo eretor do pelo: podem ser mltiplos
- leiomioma genital: geralmente solitrios e pouco dolorosos
- Leiomiomas vasculares: localizados no subcutneo e provoca dor
- Leiomioma dos tecidos moles profundos: so maiores e devem ser ressecados com margem de
seguraa
- Diferencial com leiomiosarcoma
Tumores neurais
- Dos ossos so muito raros mas neurilemomas j foram descritos
- RX: leso ltica discreta
- Microscopia: similar ao neurilemoma do tecido mole
- Neurofibroma: tambm pode surgir em osso, especialmente na doena de von Recklinghausen
- Neurofibroma solitrio
- Se origina do endoneuro ! resseco sem leso neurolgica difcil
- Os profundos podem sofrer transformao maligna
- Schwannomas
- Ocorre na periferia dos nervos acometidos - Degenerao maligna rara
- Pode estar associado a neurofibromatose
- Bipsia: indicada quando de nervo motor
- Se ramo pequeno e perifrio: exciso simples
- Schwannoma clssico
- Adultos, sem predileo por sexo - Raramente recidiva
- Locais: osso, nervos cranianos ou trato gastrointestinal
- Mais comum no subcutneo
Tumor vascular
- Hemangioma o tumor vascular mais comum do osso
- Tipos
- Capilar: pequenos com paredes espessas
- Cavernoso: longos com paredes delgadas
- Maioria (2/3) ocorre no corpo vertebral ou
crnio !
- RX: leses lticas multilobuladas
- RNM: aumento de sinal em T1 e T2
- Cintilografia: de captao em ambas as fases
- Diagnstico diferencial
- Coluna: Paget e carcinoma metasttico
- Requer tratamento somente quando houver risco de compresso neurolgica
- Ostelise macia (doena dos ossos fantasmas) rara e geralmente acometem crianas e adultos
jovens
- Angiomatose cstica do osso: doena rara que consiste em leses sseas difusas e lticas, associada a
alteraes anigomatosas de vsceras
- Comum nas costelas
- Linfangioma
- Distrbio congnito da circulao linftica - Diagnstico nos primeiros anos de vida
- Leso de partes moles: raramente h acometimento sseo
- RX: similar ao hemangioma
- Diferencial: hemangioma, sarcoma de Ewing, metstase de neuroblastoma e osteoporose
- Tratamento cirrgico: quando leses grandes, tratamento conservador difcil

!112
 - Linfangiomatose: no h indicao cirrgica
- Tratamento para preveno de fraturas e correo de deformidades
- Tumor glmico
- 2-3 dcada de vida
- Maior parte dos casos nos tecidos moles dos dedos
- Raramente intra-sseo
- Quase sempre na falange distal
- Quadro clnico: dor intensa e localizada
- Dor diferente do osteoma osteide
- intensa e contnua !
- RX: leso ltica, pequena, central e bem circunscrita, sem reao cortical
- Diferencial: osteoma osteide
- Tratamento: curetagem
- Degenerao maligna muito rara
Tumor de gordura
- Lipoma intra-sseo raro - Bipsia necessria para confirmar o diagnstico
- Dor ou edema ou ambos - Cura por curetagem e enxerto
- Leso radioluscente incidental ao RX - No h recorrncia
!

Tumores malignos
Osteossarcoma

- Caracterizado por produo de osteide por clulas malignas

- 2 tumor maligno mais comum, somente atrs do mieloma
mltiplo
- Pouco mais freqente em homens
- Clulas fusiformes com formao de matriz osteide
- No h herana gentica associada
- Incio em qualquer idade
- Os de alto grau ocorrem mais comumente na 2 dcada de vida !
- Secundrios: idosos
- Osteossarcoma paraosteal: mais comum entre 20-30 anos. Pouco mais em mulheres
- Pode estar associado a retinoblastoma, sndrome de Rothmund-Thomson e sndrome de Li-
Fraumeni
- Gene multirresistente a droga (MDR1): 25-30% dos doentes
- Todos os locais podem ser acometidos
- Maioria dos primrios:
- locais de crescimento sseo rpido: fmur distal, tbia proximal e mero proximal
- Sarcoma de baixo grau: pode ser massa indolor
- Sarcoma de alto grau: dor progressiva (25% noturna)
Osteossarcoma central (clssico)
- RX: varivel
- Mais comum:
- leso agressiva metafisria 10% diafisria 1% epifisria
- Leso pode ser predominantemente blstica ou ltica. Geralmente mista
- Bordas mal definidas
- Se tumor romper o crtex, pode ser encontrado uma massa nos tecidos moles
- Reao periostal em forma de tringulo de Codman ou raios de Sol
- RNM: melhor exame para delimitar o tamanho do tumor
- Cintilografia: feita para procurar metstases
- Pedir tambm TC trax (1 local de metstases) !
- H de fosfatase alcalina
- Bipsia: fazer estadiamento antes
- Prognstico atualmente, sobrevida de 70%
- Mais importante a extenso da doena ao diagnstico
- 15% j tem leso metasttica pulmonar no momento do diagnstico

!113
 - Resseco da metstase pode aumentar a sobrevida
-
Prognstico pior se metstase for em outro local que no o pulmo
-
Metstases salteadas: presentes em 25%
- Pior prognstico local e de sobrevida
- Grau da leso
- Tamanho do tumor primrio: melhor se < 10 cm ou < 1/3 do osso comprometido
- Quanto mais proximal pior
- Huvos: grau de necrose tumoral ps QT. Bom se > 90% (III ou IV)
- Tratamento
- Estadiamento adequado
- Quimioterapia neo-adjuvante por 12 semanas
- Pode transformar IIB em IIA
- Cirurgia: amputao X preservao
- Quimioterapia adjuvante incio 10 dias aps a cirurgia e dura por 15 semanas
- Se houver metstase pulmonar, tentar ressec-la
- Sarcoma de baixo grau pode ser tratado sem QT
Outras variantes de osteossarcoma
- Osteossarcoma telangectstico
- Variante do tipo central de alto grau
- Sexo masculino, 2 dcada de vida
- Leses lticas agressivas, permeativas com reao periosteal,
destruio cortical e comprometimento de partes moles
- Diferencial: cisto sseo aneurismtico e TGC
- Tratamento e prognstico igual ao tipo clssico !
- Osteossarcoma central de baixo grau
- Melhor prognstico - Sinais pouco agressivos ao RX
- 3 dcada de vida, sem predileo por sexo
- Nos casos recidivados, pode tornar-se indiferenciado, de alto grau
- Tratamento: resseco cirrgica ampla
- Osteossarcoma de pequenas clulas
- Histologia: variedade que se assemelha a Ewing
- Diferenciado pela ausncia de produo de osteide no Ewing importante para o
tratamento
- Clnicamente similar ao tipo central de alto grau
- RX: leso medular ltica, permeativa, com ruptura cortical, reao periostal agressiva e
comprometimento de partes moles
- Tratamento igual ao clssico mas com prognstico pior
- Osteossarcoma multicntrico
- Fator etiolgico provvel: exposio a radiao - 1-2 dcada de vida
- Leses sseas mltiplas densas e esclerticas, simultneas, no esqueleto axial e apendicular
- Resseco cirrgica no indicada
- Tratamento com quimioterapia
- Prognstico ruim com sobrevida < 1 ano
- Osteossarcoma intracortical ou endosteal: variante mais rara de osteossarcoma
- Leso pequena do tipo geogrfica, ltica, localizada na cortical diafisria
- Margens bem delimitadas, com afilamento da cortical ssea
-Pode invadir focalmente o canal medular - Leso de baixo grau e crescimento lento
- Pode evoluir com metstase tardiamente
- Tratamento: resseco cirrgica ampla
- Quimioterapia adjuvante se doena metasttica
- Osteossarcoma extra-sseo ou de partes moles
- 1% dos sarcomas de partes moles e 4% dos - 6 dcada de vida, sexo
osteossarcomas masculino
- Massa dolorosa, mal delimitada e de crescimento lento - Alto grau
- Local: preferencialmente na coxa, membro superior e retroperitnio
- RX: massa de partes moles com grau variado de ossificao, sem comprometimento sseo
- Metstases frequentes: pulmo, gnglios linfticos e osso

!114
 - QT + resseco cirrgica - Radioterapia adjuvante pode - Mau prognstico se > 5
ampla ser feita cm
- Osteossarcoma secundrio
- Aps 6 dcada de vida - Comprimetimento grande de partes moles
- Secundrios a leses pr-existentes
- Doena de Paget: 65%-90%
- Degenerao para osteossarcoma de 2-7% - Risco maior no esqueleto axial
- Irradiao prvia: 6%-22%
- Doses > 1.000 cGy; 10 anos - Incidncia de osteossarcoma ps irradiao de
aps 4%
- Retinoblastoma
- Tratamento: igual ao do central
- Prognstico: ruim. 5% em 5-10 anos
- Osteossarcoma de superfcie
- Menos comuns do que o central (10%)
- Dividios em trs tipos
- Osteossarcoma parosteal ou justacortical
-3-4 dcada de vida, sexo feminino
-Origem na superfcie externa do osso
-Bem diferenciado e de crescimento lento
-RX: radiodenso, lobulado, aderido cortical ssea
- Tende a circundar o osso
- Invaso cortical em 30%
- Focos radiotransparentes no interior: reas indiferenciadas
- Melhor prognstico com relao ao central !
- Fator mais importante para o prognstico: grau de diferenciao
- Diferenciais:
- osteocondroma, miosite ossificante, periostite, osteoma parosteal, condrossarcoma
periosteal, ostessarcoma periosteal, osteossarcoma de alto grau de superfcie,
condrossarcoma justacortical
- Tratamento
- Grau baixo e moderado: resseco com margem ampla
- Alto grau: igual ao central clssico
- Recidiva: risco de indiferenciao
- Osteossarcoma periosteal (25% dos de superfcie)
- 2-3 dcadas de vida
- Prevalncia pouco maior em mulheres
- Localizao diafisria ou metadiafisria
- Grau moderado
- Origem na camada profunda do peristeo
- RX: radiolcidas, espiculadas e mal delimitadas, com elevao
periosteal perpendicular difise
- Eroso da superfcie externa da cortical
- Raramente acomete o endsteo ou o canal medular !
- Tringulo de Codman comum nas margens superior e inferior
- Diagnstico diferencial: condrossarcoma periosteal e osteossarcoma paraosteal
- Prognstico melhor do que o central clssico
- Tratamento: resseco ampla
- No indicada a quimioterapia de rotina
- Osteossarcoma de alto grau de superfcie
- Raro - Sexo masculino, 2 dcada de vida
- Mais comum na difise
- RX: caractersticas agressivas, na superfcie ssea, osteoblstico
- Tratamento igual ao central clssico

!115
Condrossarcoma

- da incidncia do osteossarcoma e o 3 mais frequente

- No h produo de tecido sseo
- Freqncia pouco maior em homens
- Ampla faixa de idade com pico entre 40-60 anos para
primrio !
- 25-45 para secundrio
- Geralmente acontece em local de resseco de
encondromas
- Outras: condromatose sinovial, fibroma condromixide, condroma periostal, condroblastoma,
tratamento prvio com irradiao, displasia fibrosa
- Qualquer local: mais freqente na pelve, fmur proximal, mero proximal
- Pode ser primrio ou secundrio a leso cartilaginosa como encondroma ou osteocondroma
- Quadro clnico: dor insidiosa e progressiva, raramente massa palpvel
- RX: geralmente diagnstico
- Leso que nasce da cavidade medular com calcificao irregular da matriz
- Padro de calcificao em forma de vrgula, pipoca ou punctrio
- Parece mais agressivo do que o encondroma ao RX. TC pode ser til no diferencial
- O tamanho da capa cartilaginosa de um osteocondroma deve ser avaliado com TC ou RNM
pois pode sugerir um diagnstico de condrossarcoma
- Classificao quanto a localizao: central, perifrico, de superfcie
- Subtipos histolgicos
- Condrossarcoma clssico ou convencional: mais comum
- Grau histolgico varia de I a III
- Diagnstico diferencial difcil nas leses de baixo grau com leses benignas
- Maligna se capa cartilaginosa > 2 cm ou destruio de trabculas sseas
- Condrossarcoma de clulas claras: baixo grau
- Tendncia a surgir na epfise de ossos longos (especialmente do fmur proximal)
- Diferencial: condroblastoma e TGC ao RX
- Condrossarcoma mesenquimal: raro e de alto grau
- RX parecido com o do condrossarcoma convencional s que com aspecto mais agressivo
- Condrossarcoma dediferenciado: alto grau
- RX mais agressivo: rea radioluscente prximo rea que seria de um condrossarcoma
tpico
- Condrossarcoma justacortical
- Bipsia: no muito precisa para determinar o grau histolgico
- Tratamento: resseco ampla ou radical ou amputao
- Recorrncia pode chegar a 90% nos de alto grau
- Se metstase pulmonar, tentar fazer resseco se possvel
- No responde bem a QT ou RDT
- Quimioterapia tem funo limitada e somente paliativa
- Prognstico
- Depende do tamanho, grau e localizao - Alto grau: 20%-40% em 10 anos
da leso - < 15% em 5 anos para condrossarcoma
- Baixo grau: 90% em 10 anos dediferenciado

!116
Sarcoma de Ewing

- 4 tumor maligno primrio do osso

- 2 mais comum (perdendo para osteossarcoma) em doentes < 30 anos
- 1 mais comum em doentes < 10 anos
- Ocorre em qualquer faixa etria mas mais comum entre 5-25 anos
- Mais comum na difise de ossos longos e ossos planos
- Principalmente: fmur, fbula, tbia e pelve
- Raramente na coluna e pequenos ossos de mos e ps
- Pouco mais freqentes em homens
- Raro em negros !
- Quadro clnico
- Dor praticamente universal, insidiosa e de longa durao
- Pode ter febre, eritema, edema que sugerem osteomielite
- Pode ter leucocitose, aumento de VHS e protena C reativa
- Aspirado pode se assemelhar a ps
- RX: leso destrutiva na difise de osso longo com casca de cebola
!
- Pode acometer o osso inteiro
- RNM de todo o osso deve ser feita para avaliar a extenso da leso
- RX + TC trax
- Cintilografia para procurar metstases sseas a distncia
- H de DHL
- Deve-se fazer puno de medula ssea para afastar doena difusa
- Patologia
- Tumor de clulas pequenas e redondas da infncia !
- Osteossarcoma de clulas redondas, Ewing, neuroblastoma,
rabdomiossarcoma, linfoma no-Hodgkin
- Origem histolgica: clulas neuroectodrmicas primitivas ou clula tronco mesenquimal
- Pode ser uma forma mais indiferenciada de tumor primitivo neuroectodrmico (PNET)
- Similaridades
- Translocao t(11;22)(q24;q12) em > 85% dos - Antgeno de superfcie
casos MIC2
- Diagnstico diferencial: osteossarcoma de clulas redondas, osteomielite, linfoma sseo primrio,
neuroblastoma, rabdomiossarcoma, PNET
- Prognstico
- Sinais sistmicos indicam doena sistmica - Reposta a terapia neo-adjuvante (necrose >
e grave 90%)
- Homem e de idade indicam pior - Pior se > 8 cm
prognstico
- Metstase o fator de pior prognstico (<20% de sobrevida)
- apresentam metstase ao diagnstico
- Locais: pulmo (30%), osso (30%), medula ssea (10%)
- Grau histolgico no afeta o prognstico porque todos so considerados de alto grau
- Tratamento
- QT Neo-adjuvante por 15 semanas
- Boa resposta: reduo > 50% do tumor e/ou sinais de reossificao ssea
- Cirurgia: se persistir como IIB aps QT ! amputao
- Reconstruo melhor com retalho sseo por ser geralmente diafisrio
- QT Adjuvante
- Radioterapia pode ser til nas leses grandes no acessveis ou com margens comprometidas

Mieloma mltiplo e plasmocitoma

- Tumor maligno mais comum do osso (43%) - 2H:1M - Pico na 5-7 dcada de vida
- Presena de sintomas sistmicos como fraqueza, perda de peso, anemia, trombocitopenia, neuropatia
perifrica, hipercalcemia, insuficincia renal

!117
 - Dor ssea a queixa mais freqente
- Fraturas patolgicas so comuns
- Esqueleto axial o mais acometido
- RX:
- Leses lticas mltiplas, bem demarcadas, sem
esclerose reativa
- Existe uma variante em que h muita esclerose
- Cintilografia: maioria negativo cintilografia
- Diagnstico
- Eletroforese de protenas: pico gama monoclonal !
- Anemia, hipercalcemia, presena de protena Bence-Jones
- VHS
- Diagnstico definitivo: mielograma ou bipsia da leso ssea
- Quando h dvida, diagnstico diferencial pode ser feito por imunohistoqumica
- Tratamento
- Quimioterapia
- Leses sseas sintomticas respondem rapidamente a radioterapia
- Cirurgia ortopdica para fratura patolgica ou risco grande de fratura

Cordoma
- Tumor maligno raro que surge do remanescente da notocorda
- 2 tumor maligno mais comum da coluna, atrs do mieloma e o mais comum do sacro
- Melhor prognstico em homens, jovens e com leso mais distal
- Pico de incidncia
- Sacrococcgea: 5-7 dcada, predomnio grande em homens
- Lombalgia - Dor citica - Distrbio intestinal e de bexiga
- Esfenocciptal: 4-6 dcada de vida: cefalia e sintomas de compresso de pares cranianos
- Sinais e sintomas variam com o local da leso
- Geralmente de crescimento lento
- RX: leses destrutivas quase sempre na linha mdia
- Tratamento
- Resseco cirrgica com margem ampla, mesmo que leve a dficit
neurolgico: o tumor remanescente levar a dficit e metstase a distncia
- Radioterapia til se contaminao da cavidade e para tumor irressecvel
!
- Quimioterapia no tem benefcio comprovado
- Metstase a distncia tratada cirurgicamente
- Metstases: alm do pulmo: osso, pele, olho, crebro, fgado e outros
rgos

!118
Adamantinoma

- Raro - Ocorre 85% na - Distribuio ampla de - Maioria na 2 ou 3 dcada

tbia idade
- 20% tem fratura patolgica - Ocorre em ossos de localizao subcutnea
- Crescimento lento - Dor o sintoma mais comum e geralmente h massa
palpvel
- RX:
- Leses radioluscentes mltiplas demarcadas na difise da
tbia
- Similar a displasia osteofibrosa mas com aparncia mais
agressiva
- Uma grande parte ou toda a tbia podem ser acometidas
- A fbula pode ser acometida por invaso direta
- Microscopia: ilhas de clulas epiteliais no estroma fibroso
- Tratamento: !
- Resseco ampla ou amputao
- Tumor geralmente radiorresistente e quimiorresistente
- Recorrncia local em 25%

Fibrossarcoma e fibro-histiocitose maligna

- Doenas muito similares - Qualquer idade, excluindo a 1 dcada de vida

- Qualquer osso pode ser acometido - H=M
- Tendncia de ocorrer na metfise distal do fmur ou proximal da tbia
- 25% so considerados secundrios a anomalia pr-existente
- Paget, radiao, TGC ou infarto sseo
- Pode ocorrer como parte de um condrossarcoma dediferenciado
- RX: agressivo
- Tipicamente puramente lticos com bordas mau definidas
- Podem parecer como reas de destruio ssea, a uma leso tpica da doena de Paget ou infarto
sseo
- Reao periostal ausente a no ser que haja fratura patolgica
- Diagnstico diferencial: osteossarcoma telangectsico, TGC
- Tratamento: similar ao do osteossarcoma
- mais sensvel do que o osteossarcoma radiao
- Pode ser indicada para pacientes sem margens livres

Linfoma

- Pode acometer osso primariamente ou secundariamente

- Pode ocorrer em qualquer idade mas torna-se mais comum na 6-7 dcada de
vida
- 1,5H:1M
- Fmur local mais comum seguido da pelve, coluna e costelas
- Maioria queixa-se de dor localizada ou edema
- Geralmente no h sinais sistmicos
- RX: rea mal definida de destruio ssea, frequentemente diafisria !
- Pode ser normal

Sarcoma de partes moles

- Origem de clula mesenquimal primitiva, excetuando-se os tumores sseos, leucemias e linfomas
- Tumores originrios dos nervos so de origem ectodrmica mas estudados no mesmo bloco
- Localizados entre a epiderme e as vsceras e osso - Raros, nos membros inferiores
- Fatores de risco:

!119
 - linfedema crnico: angiossarcoma - AIDS: sarcoma de Kaposi
- Neurofibromatose: neurofibrossarcoma - Irradiao prvia
- Geralmente massa palpvel com pouca ou nenhuma dor, diferentemente dos sseos
- Ordem de frequencia: lipossarcoma, fibrossarcoma, fibrohistiocitoma maligno, sarcoma sinovial,
rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma, TGC maligno
- Avaliao radiolgica
- RX: calcificao: frequente nos tumores malgnos
- USG: tamanho, profundidade e consistncia
- Cstica, especialmente ao redor de articulao, < 5 cm e superficial: benigna
- > 5 cm, especialmente nos planos profundos da coxa ou ndega: sarcoma
- RNM
- Lipognicos: alto sinal em T1 e T2 em comparao ao msculo
- Outros malignos e benignos: alto sinal em T2 e baixo em T1
- Disseminao: geralmente hematognica para os pulmes
- Raramente linftica: sarcoma epiteliide, angiossarcoma e rabdomiossarcoma
- Grau importante para o tratamento
- Estadiamento: TMNG
- Classificao de Enneking pouco utilizada
- Importante diferenciar superficial de profundo
- Tratamento
- Resseco com margem ampla, > 1-2 cm
- Cirurgia de Tikhoff-Linberg
- Tumores grandes na regio escapuloumeral com feixe livre
- Resseco da escpula, 1/3 lateral da clavcula e 1/3 proximal do mero
- Hemipelvectomia interna: resseco de todo ou parte do ilaco com preservao do membro
- Radioterapia
- Pode ser usada no pr ou ps-operatrio
- No pr-operatrio, pode auxiliar a reduzir o volume tumoral
- Nos casos em que se pode fazer a resseco adequada, a indicao de RDT e/ou QT
depender do grau de malignidade, localizao e situao microscpica das margens
- Quimioterapia
- Pode ser associada radioterapia para melhorar a ao na preservao de membros
- Ajuvante: se idade < 50 anos, alto grau
Lipossarcoma
- Geralmente so profundos e aderidos - 40-60 anos com pouco mais comum em mulheres
- RNM: diferentemente do lipoma, reala contraste de gadolnio em T1
- Tratamento: resseco ampla
- Radioterapia: pode ser usada no pr-operatrio para reduzir tamanho tumoral
- Quimioterapia: geralmente no h boa resposta
Leiomiossarcoma
- Mais comum em mulheres, adultos - Pode ser primrio ou secundrio
- Leiomiossarcoma de partes moles: ocorre no retroperitnio e so raros nas extremidades e no
tronco
- Leiomiossarcoma cutneo e subcutneo: muito raro
- Dor sintoma marcante - Qualquer idade mas mais comum entre a 5 e 7 dcadas
- Leiomiossarcoma de origem vascular: raro
Rabdomiossarcoma
- a neoplasia de tecidos moles mais comum da - Leve predileo pelo sexo e
infncia caucasianos
- Originrio da musculatura esqueltica - Espordico
- Locais: qualquer
- Crianas menores: cabea e pescoo
- Adolescentes: extremidades
- Predomnio discreto nos membros superiores
- Massa indolor, de crescimento rpido e associado a equimose
- Surge tambm em sndromes familiares como neurofibromatose e Li-Fraumeni
- Subtipos histolgicos

!120
 - Embrionrio - Alveolar (20%): alguns estudos demonstram pior prognstico
- Patologia: tumor de clulas pequenas redondas e azuis
- Estadiamento
- Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS)
- Fatores:
- Grau de remoo do tumor - Situao - Metstases
primrio linftica hematognicas

Outros tumores malignos

Tumores vasculares malignos
- Hemangioendotelioma e hemangiopericitoma: baixo grau
- Angiossarcoma: alto grau
- Mais comum em homens
- Quadro clnico: dor o sintoma mais comum
- Tumorao local
- Podem ser solitrios ou mltiplos
- Aspectos radiolgicos
- Primrio do osso: leso ltica agressiva, com margem permeativa
- Pode ter aspecto de favo de mel
- Deve-se pensar em sarcoma vascular quando leses multifocais em osso longo
sem sinais de leso carcinomatosa metasttica
- Diferencial: outras causas de leso ltica e metstase
- Tratamento !
- Resseco em bloco com margem ampla ou marginal com ou sem radioterapia
- Leses inoperveis: radioterapia

Tumores malignos de origem neural

- Tumor maligno de bainha neural perifrica
- Tambm chamados de schwannomas malignos, sarcomas neurognicos ou neurofibrossarcomas
- Espordicos ou associados a neurofibromatose
- Geralmente profundos e grandes ao diagnstico
- Tumor Triton maligno: quando ocorre diferenciao heterloga, geralmente com um componente
rabdomiossarcomatoso
- Tratamento: resseco ampla
- Tumor neuroectodrmico primitivo perifrico (PNET)
- Famlia de tumores com translocao t(11;22) (q24/q12) - 10-30 anos
- Geralmente profundo com evoluo rpida e dolorosa
- Responde bem a quimioterapia

P e tornozelo
Exame fsico

- Plano frontal: inverso e everso - Plano sagital: aduo e abduo

- Plano transverso: flexo e extenso do tornozelo
- Inspeo
- Diferena de calosidade para verruga
- Calosidade: rea de carga, linhas cutneas atravessam o centro, dor palapao da regio
central
- Verruga: no necessariamente na rea de carga, linhas da pele passam ao lado, dor
compresso latero-lateral, pode ter leses satlites
- Neurolgico
- Sensibilidade:
- Face lateral do p: nervo sural - Entre o 1 e 2 dedo dorsal: nervo fibular
- Face dorsal: nervo fibular profundo
superficial - Face medial p: nervo safeno

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- Tornozelo
- Avaliar posio relativa dos malolos (malolo lateral mais posterior e mais inferior)
- Amplitude de movimento: avaliada segurando o retrop e o antep
- Flexo plantar: 45
- Flexo dorsal: 25
- Se flexo dorsal limitada: testar com extenso e flexo do joelho
- Na flexo do joelho: relaxamento do gastrocnmio
- Se persistir deformidade: encurtamento do solear
- Palpao tendnea: tibial posterior, tibial anterior, flexor longo do hlux, fibulares, aquiles
- Face medial: palpao do deltide
- Face lateral: ligamentos fibulotalar anterior, posterior e fibulocalcneo
- Complexo subtalar
- Amplitude de movimento: inverso e everso (supinao e pronao)
- 20 de inverso e 10 de everso
- Dor subtalar: geralmente na regio anterior e inferior do malolo lateral (seio do tarso)
- Complexo da articulao de Chopart: aduo e abduo alm da pronao e supinao
- Observar a convexidade da borda interna do p: reflete o varismo e o valgismo do retrop
- Observar movimentos de aduo e abduo
- Complexo articular de Lisfranc
- Observar flexo plantar e dorsal - Presena de osteofitose dorsal e dolorimento
- Amplitude normal: 15 supinao, 25 pronao do antep em relao ao mediop e retrop
- Articulaes metatarsofalngicas
- Amplitude de movimento: dorsiflexo de 80 e flexo plantar de 30
-
Palpar cabea metatarsal dorsal e volarmente - Identificar calosidades plantares
- Espessura do coxim gorduroso
- Musculatura
- Extrnseca
- Extensores
- Nervo fibular profundo: tibial anterior, extensor longo do hlux, extensor longo dos
dedos
- Nervo fibular superficial: fibular terceiro
- Flexores
- Nervo tibial: trceps sural, flexor longo do hlux, flexor longo dos dedos, tibial
posterior, plantar delgado
- Nervo fibular superficial: fibular curto e longo
- Inversores: tibial anterior e tibial posterior
- Eversores: fibular curto, longo e fibular terceiro
- Intrnseca
- Nervo tibial
- Abdutor do hlux, adutor do hlux, flexor curto do hlux, flexor curto dos dedos
- Quadrado plantar: potencializa o flexor curto dos dedos
- Lumbricais: flexo das MTT-F e extenso das interfalngicas
- Intersseos dorsais: abduo dos 3 dedos centrais
- Intersseos plantares: abduo dos 3 dedos laterais
- Abdutor do 5 dedo e flexor curto do 5 dedo
- Nervo fibular superficial: extensor curto dos dedos:
- Manobras e testes especiais
- Teste de Thompson: avalia integridade do tendo tricipital
- DVH com compresso da panturrilha - (+): ausncia de flexo plantar
- Teste da gaveta anterior do tornozelo
- Teste do ligamento fibulotalar anterior e poro anterolateral da cpsula
- Examinador apoia uma das mos sobre a face anterior da tibia e outra envolve o calcanhar
- Fora para deslocar anteriormente a tibiotalar: (+) deslocamento anterior
- Teste do estresse em varo do tornozelo
- Teste de integridade do ligamento fibulocalcneo e cpsula lateral
- Fora varizante na regio do calcanhar com fixao da perna distal: (+) varismo exagerado
- Teste do estresse em valgo do tornozelo
- Testa integridade do ligamento deltide: positividade difcil de ser comprovada
- Teste da rotao do tlus
- Investigar integridade da sindesmose tibiofibular distal
- Fixa-se o 1/3 mdio da perna e rotao externa do p, segurando pelo calcneo

!122
 - Testa inicialmente o ligamento tibiofibular anterior:
- (+) dor aguda na regio anterolateral do tornozelo
- Teste da gaveta posterior da fbula
- Teste da integridade dos ligamentos da sindemose
- Teste de Pillings compresso lateral da perna
- Testa ligamentos e articulao tibiofibular distal
- Comprime-se firmemente a tbia contra a fbula no 1/3 mdio da perna
- Teste da mobilidade da articulao subtalar
- Uma das mos mantem a relao entre o mdio p e o antep com o retrop
- Outra mo aplica foras varizantes e valgizantes no calcanhar
- Manobra da hiperextenso do tornozelo e dos artelhos
- Para distender a fscia plantar tornando-a mais superficial e palpvel
- Manobra da ponta dos ps
- Avalia mobilidade subtalar, potncia muscular e integridade de tendes como o aquileu e
tibial posterior
- Prova de Jack: hiperextenso passiva do hlux
- Promove elevao do arco longitudinal medial
- (+): integrao entre as musculturas intrnseca e extrnseca do p e mobilidade subtalar
- Se p plano valgo com teste (+): bom prognstico de resoluo
- Teste da rotao externa passiva da perna
- Determina a amplitude da subtalar e sua integrao com a mediotrsica e tarsometatrsica
- Doente em posio ortosttica e apoio bipodlico
- Examinador segura o 1/3 mdio da perna e faz rotao externa do corpo
- (+): surgimento ou acentuao da abbada plantar do p
- Teste dos blocos de Coleman
- Avaliao e diagnstico diferencial dos ps cavo-varos flexveis
- 3 tempos
- 1: p colocado sobre apenas um bloco de madeira com o 1 raio fora do contato
- (+): normalizao do retrop, causa da deformidade o 1 raio que est em equino
- (-): deformidade no antep como um todo ou no retrop
- 2: apoio apenas do calcanhar no bloco
- (+): antep como um todo responsvel
- (-): problema no retrop
- 3 tempo: combinao dos dois arranjos anteriores com 2 blocos
- (+): afasta-se que o retrop o causador da deformidade
- (-): deformidade combinada
- Sinal dos muito dedos (too many toes)
- Deformidade em abduo do antep com relao aos demais segmentos
- Frequentemente associado com a pronao do retrop por insuficincia do tibial posterior
- Prova da redutibilidade do valgismo do hlux (prova de McBride)
- Determina grau de retrao da cpsula lateral e musculatura adutora
- Doente em posio ortosttica bipodlica ! fora varizante na borda lateral do hlux
- Normal: hlux alinha com o eixo do metatarso
- Se no alinhar: necessita de liberao das estruturas laterais no tratamento cirrgico
- Teste da hipermobilidade do 1 raio
- Avaliar o grau de movimentao da 1 tarsometatrsica
- Duas formas
- 1: examinador fixa os 4 raios laterais e o polegar e o indicador da outra mo seguram o
1 MTT
- Faz-se fora no sentido plantar e dorsal para mobilizar o 1 raio
- 2: fixa-se o retrop e mediop com uma mo com flexo e extenso do 1 raio
- Normal: 30
- Teste da compresso ltero-lateral do antep
- Fora de compresso entre o 1 e o 5 raio
- Pode ser potencializada com presso plantar com o polegar na regio MTT
- (+): dor ou parestesia
- Neuroma de Morton: pode ter estalido doloroso com choque e dor irradiada (sinal de
Mulder)
- Teste da redutibilidade das garras e martelo dos dedos (teste de Kelikian-Ducroquet)
- Testa retraes, contraturas capsuloligamentares e tendneas
- Presso com os polegares na regio central do antep
- Teste do tibial anterior
- Dorsiflexo do p: deve-se olhar a proeminncia do tendo na dorsiflexo

!123
 - Inverso e aduo contra resistncia: testa o tibial anterior e tibial posterior
- Teste do tibial posterior
- Inverso e aduo contra resistncia
- No possvel isolar o tibial posterior nesta manobra
- Teste dos fibulares curto e longo
- Everso e abduo contra resistncia
- Ambos fazem a everso do p
- Pode-se avaliar o fibular longo pelo abaixamento do 1 raio
- Teste dos lumbricais
- Estabilizao da cabea do 2-5 MTTs na face plantar
- Doente flete as articulaes MTT-F
- Se lumbricais normais: extenso das IF
- Teste dos intersseos
- Estabilizao das MTT-F
- Doente faz extenso das IF contra-resistncia

Vias de acesso
- Dedos
- Acesso s IFs
- IF do hlux: inciso de 2,5 cm na borda medial do hlux
- 2, 3, 4, 5: inciso logo lateral ao tendo extensor correspondente
- Metatarsofalangiana do hlux
- Via medial
- Inciso curva de 5 cm com incio logo proximal a IF com curva sobre o dorso da MTT-
F
- Incis da fscia profunda com retrao lateral do ramo medial da 1 artria dorsal e do
ramo medial do nervo dorsomedial (ramo do fibular superficial)
- Via dorsomedial
- Inciso logo proximal IF com extenso proximal por 5 cm, paralelo e medial ao
extensor londo do hlux
- Metatarsofalangeanas do 2,3,4,5
- Inciso dorsolateral paralela ao tendo extensor correspondente
- Calcneo
- Via medial:
- inciso com incio 2,5 cm anterior e 4 cm inferior ao malolo medial com direo posterior
ao logo da borda medial do p at o tendo calcneo
- inciso da gordura e fscia para definir a margem inferior do abdutor do hlux
- retao do ventre muscular para dorsal para expor as bordas inferomedial e medial do
calcneo
- disseco distal continua com a diviso da aponeurose plantar e da musculatura inserida no
calcneo
- evitar o nervo calcneo medial e o nervo para o abdutor do dedo mnimo
- superfcie inferior do calcneo pode ser exposta subperiostalmente
- Via lateral
- Incio da inciso na margem lateral da
insero do tendo calcneo
- Abertura da fscia superficial e profunda
- Isolamento dos tendes fibulares !
- Inciso e elevao do perosteo abaixo ds tendoes para exposio ssea
- Via em U: acesso de toda a superfcie plantar, conecta-se as duas incises descritas anteriormente

Avaliao radiogrfica
- ngulo talo-calcneo (Kite)
-
AP: normal: 20-40 - Perfil: normal: 35-50
- ngulo aumentado: valgo do retrop - Aumenta com valgo e calcneo
- ngulo reduzido: varo do retrop - Reduz com varo ou equino
- ngulo talo-1 MTT
- AP: alinhamento do antep com relao ao retrop
- Normal: -10 (varo) a +30 (valgo)

!124
Entorses e leses ligamentares crnicas do tornozelo
- 10-20% evoluem com sintomas crnicos de instabilidade articular
- Ligamento mais frequentemente lesado: fibulotalar anterior
- 2 mais comum: combinao de leso do fibulotalar anterior e calcaneofibular
- Leso isolada do calcaneofibular no acontece
- Leses isoladas do complexo medial so raras
- Sempre procurar outras leses associadas
- Leses crnicas do deltide geralmente no tem significado clnico
- Leses associadas leso ligamentar
- Leso do tendo fibular longo e curto - Fraturas, leses condrais ou osteocondrais
- Leso ligamentar da sindesmose tibiofibular distal
- Principais sintomas tardios ps-entorse: sensao de falseio e instabilidade
- Edema, dor, rigidez articular e fraqueza muscular
- Incidncia de sintomas tardios igual no tratamento cirrgico e conservador
- Diagnstico das leses ligamentares crnicas
- Sensao de falseio e instabilidade, insegurana para prtica de atividades habituais
- Dor no seio do tarso ou regio ntero-lateral do tornozelo
- Investigao com exames de imagem
- RX AP+P com carga
- RX sob estresse
- AP com estresse em varo: sugere leso do ligamento fibulotalar anterior e
calcaneofibular
- (+): > 10-15 de angulao do tlus na - (+): > 5% do lado contra-lateral
pina
- Perfil com gaveta anterior: > 5mm ! leso do ligamento fibulotalar anterior
- RNM: avalia a leso ligamentar e leses associadas
- Tratamento
- Inicialmente conservador
- Treinamento para propriocepo, alongamento e aumento da flexibilidade
- Fortalecimento muscular dos fibulares, tibial anterior, tibial posterior e trceps
- Tratamento cirrgico: falha do tratamento conservador
- Princpios: correo de todas as anormalidades articulares
- Preservar a mobilidade articular do tornozelo e subtalar
- Evitar enfraquecimento dos eversores
- Ligamentos laterais do tornozelo e subtalar
- 2 categorias de tratamento
- Reconstruo anatmica
- Brstrom: imbricao dos ligamentos fibulotalar anterior e fibulocalcaneo
- Pode ser associada a outras tcnicas para reforo
- imbricao do retinculo extensor, tenodese ou enxerto de tendo
- Procedimentos de tenodese
- Tendo fibular curto para reconstruo. Coto distal mantido fixo base do 5
- Evans: coto proximal passado por tneis criados na fbula distal
- Watson-Jones: na fbula distal e na regio lateral do colo do tlus
- Larsen: fbula distal e na parede lateral do calcneo (Larsen)
- Podem no resolver a instabilidade se houver instabilidade da subtalar
- Tcnica de Christman-Snook modificada:
- utiliza o hemitendo do fibular curto passado atravs de 4 tneis:
- fbula distal, colo do tlus e 2 na parede lateral do calcneo
- Tem melhor resultado
- Ligamentos mediais do tornozelo
- Leses isoladas so raras e sintomas de instabilidade so muito incomuns
- Se tecido de boa qualidade: reconstruo anatmica
- Se no: tenodese
- Melhor opo: hemitendo do tibial - Plantar - Fibular curto
posterior delgado
- Flexor longo dos dedos - Trceps sural
- Ligamentos da sindesmose tibiofibular distal
- Diastase tibiofibular distal > 3 meses: provavelmente j h artrose do tornozelo
- Se cartilagem boa: reduo e fixao da sindesmose + recontruo ligamentar

!125
 - Se cartilagem ruim: artrodese do tornozelo

Hlux varo congnito

- Desvio medial do hlux no 1 MTT - No alinhvel passivamente por

- Geralmente associado a outras mal formaes manipulao
do p - Espao interdigital largo
Tratamento
- No h tratamento conservador - Liberao de partes moles
- Resseco de partes duplicadas - Liberao de barra epifisria
Complicao: artrose degenerativa do 1 MTT ! pode ser tratada com artrodese

Hlux valgo

- Desvio lateral do hlux

- Deformidade complexa do 1 raio
- Geralmente acompanhada de deformidade dos dedos menores
- ngulo intermetatarsal geralmente > 8-9
- ngulo de valgo da 1 MTT-F > 15-20
- Se > 30-35 ! pronao do hlux
- Abdutor do hlux normalmente plantar ao eixo de flexo-
extenso da 1 MTTF ! vai mais para plantar com a
rotao
- nica estrutra restritora medial fica o ligamento capsular !
medial
- Adutor do hlux: fica sem oposio do abdutor do hlux
- o valgo e alonga o ligamento capsular medial
- Flexor curto do hlux, flexor longo do hlux, adutor do hlux e extensor longo do hlux
aumentam o momento de valgo na MTT-F
- Crista sesamide do 1 MTT achata e permite subluxao do sesamide fibular
- carga no 1 MTT e nos demais ! metatarsalgia de transferncia, calosidade e fratura por
estresse
- Outras alteraes anatmicas que levam ao hlux valgo: precisam ser corrigidas para bons resultados
- Offset da superfcie articular metatarsal
- descrito pelo ngulo articular metatarsal distal (nl 10-15)
- ngulo articular da base da falange proximal em relao ao eixo longitudinal em offset
- Descrito pelo ngulo articular falngico (7-10)
- Postura em valgo do hlux ! deformidade em martelo do 2
- Joanete: surgimento de hipertrofia da bursa da eminncia medial
- Subluxao em valgo da 1 MTT-F ! osteoartrose
- Deformidade inicial (?):
- Metatarso varo do 1 MTT: pode ser a causa inicial nos adolescentes
- Desvio lateral do hlux: a inicial na maioria dos doentes
- Fatores de risco
- Calado inadequado - Adolescentes: 55% de histria familiar
- Outras deformidades que participam da etiologia
- Forma do p
- P grego: considerado ideal; menor risco
- P egpcio e p quadrado: maior risco com calado inadequado
- P plano pronado - 1 raio anormalmente longo
- Insero anormal do tendo tibial posteiror - Superfcie articular incongruente na 1
- Aumento da mobilidade da 1 cuneiforme- MTT
MTT - os intermetatarseum
- Inclino excessiva em valgo da superfcie articular do 1 MTT e da falange proximal
- Tumores
- Doenas sistmicas associadas: PC, AVC, TCE, poliomielite, AR, gota, LES
- Quadro clnico completo:

!126
 - Valgo do hlux - Formao de joanete - Calos
- Deformidade em varo do 1 MTT - Artrite do 1 MTT-F - Metatarsalgia
- Dedo em martelo de um ou mais dedos - Varismo do 5 dedo
- Exame fsico
- Pesquisa da mobilidade da cunha medial-1 MTT: se > 1 cm ! insuficincia do 1 metatarsal
- Teste de compresso ltero-medial (Mulder): pode indicar presena de neuroma de Morton
- Avaliao radiolgica
- ngulo interfalngico (nl < 6)
- ngulo de valgismo do hlux ou metatarsofalngico (nl < 15 )
- ngulo articular metatarsal distal (nl < 15)
- ngulo intermetatarsal (nl < 9 )
- congruncia articular
- paralelismo da articulao distal do MTT e da falange
- doena degenerativa do 1 MTT-F
- Forma da 1 MTT cuneiforme
- Estvel: plana Instvel: convexa ou inclinada
- comprimento do 1 e 2 MTT !
- posio dos sesamides
- presena de os intermetatarseum

Estadiamento radiolgico Coughlin, 1996 Normal Leve Moderado Grave

ngulo metatarsofalngico < 15 15-19 20-39 40

ngulo intermetatarsal < 9 9-11 12-15 16
Deslocamento do sesamide <49% 50-74% 75%
- Tratamento conservador: sempre, inicialmente
- Modificao do calado
-
Reduo do salto para at 4 cm - Incentivar uso de sandlias
-
Alargamento da cmara anterior - Barra transversa no solado para metatarsalgia
- Andar descalo: estimula desenvolvimento da musculatura intrnseca
- Palmlia para suporte do arco longitudinal medial
- Espumas nas salincias e espaadores elsticos para uso noturno
- Exerccios, ajuste de atividades
- Indicao esttica deve ser evitada
- Nos adolescentes, geralmente h deformidade progressiva, principalmente se histria familiar
(+)
- Tratamento cirrgico: dor o sintoma alvo do tratamento
- Avaliao pr-operatria: RX AP + P com carga, oblquo, axial dos sesamides
- Documentar alteraes degenerativas - Avaliar ngulo de valgo interfalngico
- Os intermetatarseum: entre a base do 1 e 2 MTT: pode reduzir a eficcia da liberao de
partes moles isolada para correo do ngulo intermetatarsal
- Tipos de tratamento cirrgico
- Artroplastia da MTT-F do hlux
- Reconstruo distal de partes moles e exostectomia
- Usada em associao a outros mtodos nas deformidades moderadas a graves
- Raramente como procedimento nico em deformidades leves
- Condio para indicao: incongruncia da 1 MTT-F
- Caso contrrio: levar a hlux varo
- Silver: capsulorrafia medial, exostectomia, liberao capsular lateral, liberao do
tendo do adutor do hlux e correo do desvio lateral dos sesamides
- McBride: preconizava tambm a remoo do sesamide lateral
- Tcnica praticamente abandonada. Alta incidncia de hlux varo
- Osteotomias do 1 MTT: podem ser proximais, diafisrias ou distais
- Distais: para deformidades leves a moderadas
- Quando h congruncia articular
- Chevron
- Indicaes: < 50 anos, sem sinais de artrose ou componente de pronao do
hlux

!127
 - Tcnica
- Resseco da exostose medial
- Osteotomia na cabea MTT com traos divergindo de 70 e pice distal
- Translao de at 1/3
- Fixao: desde nenhuma at parafusos
- Osteotomia dupla
- Chevron + osteotomia de resseco de cunha medial no nvel do colo do 1
MTT
- Congruncia articular e AAMD > 15
- Corrige o valgismo da cabea relativamente difise e o hlux valgo
- Comum em hlux valgo juvenil
- necessrio fixar
- Diafisrias: diversos inconvenientes e maior morbidade
- Descolamento de partes moles grande
- Necessita de estabilizao rgida e imobilizao prolongada
- Proximais: casos mais graves
- Indicao
- Deformidade moderada a grave
- Metatarsocuneiforme - Preferencialmente incongruente
estvel - Sem sinais degenerativos na
- AAMD < 15 metatarsofalngica
- Tipos
- Osteotomia de subtrao de cunha lateral: se index plux
- Osteotomia de adio realizada a 1,5 cm da articulao metatarsocuneiforme
- Aproveita a exostose medial como enxerto
- Indicao: index plus minus e index minus
- Osteotomia tipo Chevron: realizada a 1,5 cm da metatarsocuneiforme
- pice distal, ngulo de 60 e deslizamento lateral de at 1/3
- Indicao: index plux minus e index minus
- Osteotomia crescente a 1,5 cm da metatarsocunieforme
- Convexidade distal, direo dorsoplantar
- Indicao: index plux minus e index minus
- Fixao: recomendada
- Resseco artroplstica da MTT-F do hlux
- Keller: artropastia de resseco da base da falange proximal do hlux + exostectomia
- Indicaes para idosos e sedentrios
- Deformidade moderada a grave associada a artrose dolorosa
- Contra-indicada para doentes jovens e ativos
- Retrao dos sesamides, insuficincia do 1 MTT! metatarsalgia de
transferncia
- Deteriorizao do resultado a longo prazo
- Resseco excessiva da base da falange proximal: flexor curto inserido na base da
FP
- Desequibbrio dos intrnsecos:
- Garra do hlux - Extenso do hlux (hallux extensus)
- Artrodese da MTT-F
- Indicao principal: artrose avanada
- Procedimento de salvamento nas deformidades graves
- Posio ideal: 15-20 de valgo e 20-30 de flexo dorsal e rotao neutra
- Artrodese da cunha medial-1 MTT
- Indicao
- Doente jovem, com deformidade moderada ou grave
- Hipermobilidade da metatarsocuneiforme ou frouxido ligamentar generalizada
- Tcnica de salvamento nas recidivas de hlux valgo grave
- Se 1 MTT-F congruente:
- artrodese metatarsocuneiforme + Akin (osteotomia da falange proximal com
correo extra-articular)
- Lapidus
- Artrodese da 1 metatarsocuneiforme com resseco de cunha de base lateral e
fuso das bases do 1 e 2 MTT
- Fixao com FK ou parafusos canulados

!128
 -
Contra-indicaes
- Hlux valgo juvenil com fise aberta
- 1 MTT curto (index minus): fazer adio de cunha de base medial
- Artrose metatarsofalngica
- Osteotomias da falange proximal
- Akin: correo do hlux valgo interfalngico, sem varismo do 1 MTT e com exostose
- Se reconstruo de partes moles contra-indicada por congruncia mantida
- Recomendao Campbell
- Hlux valgo < 25
- Congruente: osteotomia de Chevron ou osteotomia de Mitchell
- Incongruente (subluxao)
- Realinhamento de partes moles distal - Chevon ou Mitchell
- Hlux valgo de 25 a 40
- Congruente: Chevron com procedimento de Akin ou Mitchell
- Incongruente
- Realinhamento de partes moles distal com osteotomia proximal
- Mitchell
- Hlux valgo grave de 25 a 40
- Congruente
- Osteotomia dupla - Akin e Chevron
- Akin e osteotomia de abertura de cunha do cuneiforme
- Incongruente
- Realinhamento de partes moles distal com osteotomia proximal
- Osteotomia em crescente do 1 MTT
- Osteotomia de abertura de cunha do cuneiforme
- Articulao cuneiforme-1 MTT hipermvel
- Realinhamento de partes moles distal e artrodese cuneiforme-1 MTT
- Procedimentos de partes moles
- Indicaes
- 30-50 anos com sintomas - Valgo interfalngico < 15
- ngulo metatarsofalngico de 15-25 - Sem alteraes degenerativas
- ngulo intermetatarsal < 15 - Falha do tratamento conservador
- Correo aumenta pela exciso do sesamide fibular
- Libera a insero do adutor do hlux e da cabea lateral do flexor curto do hlux
- Previne a trao do sesamide fibular sobre o flexor longo do hlux pela bainha
tendnea
- Reduz o momento de valgo da 1 MTT-F
- Se excisado, cpsula medial deve ser reparada com o hlux em 10-15 de valgo
- McBride modificado
- Inciso medial e inciso capsular longitudinal
- Liberao da cpsula da eminncia medial, de dentro para fora
- Avaliao da orientao e situao da superfcie articular
- Reduo do hlux congruentemente na cabea metatarsal
- Se valgo > 15 aps reduo ! necessidade de osteotomia distal
- Resseco da eminncia medial
- Liberao capsular lateral e do tendo adutor
- 2 estgio com uma inciso dorsal longitudinal

Hlux valgo juvenil

- > 14 de desvio lateral do hlux no 1 MTT que tem incio na face pr-puberal ou adolescncia
- Mais comum em mulheres - Maioria congruente
- Causa desconhecida - Herana materna em 70% dos casos
Tratamento
- No indicar por cosmtica pelo alto risco de complicaes cirrgicas
- Tratamento conservador para alvio da dor: adequao do calado

Doenas dos dedos menores

- Dedos em garra e martelo

!129
 - Deformidade em flexo da IFP
- Deformidade em extenso da MTT-F geralmente acontece
- Pode ou no ter deformidade em extenso ou flexo da IFD
- Dedo em garra: geralmente por doena neuromuscular e de todos os dedos
- Intrnsecos, especificamente intersseos plantares ao eixo de rotao ! flexo da MTT-F
- Perda da funo ! extensor longo ! flexo das interfalangianas
- Flexor longo aumenta a deformidade
- Maior parte no tem distbrios dos intrnsecos
- Dedo em martelo: geralmente 1 ou 2 dedos acometidos
- Uso inadequado de calados - Trauma - Doenas do colgeno
- Quadro clnico
- Dor, calosidade dorsal na IFP - Metatarsalgia
- Se deformidade em flexo da IFD: calosidade na falange distal
- Tratamento
- Conservador: geralmente ruim
- Cirrgico: indicado por dor e no esttica
- Procedimentos de partes moles Girdlestone; Taylor; Parrish; Mann e Coughlin
- Transferncia do flexor para extensor
- Utilizado para deformidades flexveis
- < 30 anos - P plano valgo ou arco normal - Sem deformidade na MTT-F
- Procedimentos articulares e sseos mais usados:
- resseco da IFP - resseco do 1/3 ou distal da falange
- resseco da base da falange proximal
proximal - artrodese da IFP
- Deformidade leve em jovens: transferncia de flexor para extensor
- Deformidade moderada: resseco da cabea e colo da falange proximal com tenotomia do
extensor longo
- Deformidade grave sem subluxao:
- Sem subluxao
- resseco da cabea e colo da FP - capsulotomia
- tenotomia do extensor longo e alongamento do curto - reduo da MTT-F
- Com subluxao da MTT-F
- Todos acima + resseco da cabea do MTT e fixao da FP ao MTT com FK
- Outra opo: Weil
- Dedo em malho (Mallet): flexo da IFD
- Pode ser isolada ou associada a dedo em martelo
- Tratamento
- Conservador: geralmente ruim
- Cirrgico
- Tenotomia dor flexor na IFD - Amputao da falange distal
- Resseco total ou subtotal da falange mdia

Metatarsalgia
- Varias doenas que levam a dor no antep ! sndrome dolorosa do antep
- Sexo feminino (8:1) - Causa mais frequente de dor no p
- Tipos de calado - Mais comum em adultos
- Anatomia e biomecnica
- Amortecedor talonavicular
- Hlice do p calcneo e p talo
- Subtalar: inverso ! convergncia entre o tlus e o calcneo
- Talonavicular e calcaneocubodea: eixos de orientao funcional assimticos
- Obliquidade aumenta na inverso ! capacidade de travamento e destravamento
- Tarsometatarsal:
- Funo de 3 segmentos bsicos
- Medial: cunha medial 1 MTT

!130
 - Mais mvel - 1 MTT sobe durante o apoio
- Mdio: cunha medial e lateral com o 2 e 3 MTT
- Mais fixo - 2 MTT praticamente no muda de posio no apoio e o 3 desce
- Lateral: cubide com o 4 e 5 MTT
- 4 e 5 MTT: sobem durante o apoio
- Metatarsos
- Index plus: 1 MTT maior que os demais
- Index plus-minus: cabea do 1 e 2 no mesmo plano frontal
- Index minus: plano da cabea do 1 posterior ao do 2
- Eixo das articulaes metatarsofalngicas: 70 em relao ao eixo da marcha
- Estabilidade do antep
- Estticos:
- Disposio geomtrica das facetas
- Ligamentos tarsometatarsais: frgeis no 1 raio
- Estabilidade garantida pelo ligamento de Lisfranc: Base do 2 MTT e cunha medial
- Fscia plantar: principal estabilizador esttico do arco longitudinal medial
- Ligamentos intermetatarsais ou transversos superficial e profundo
- Dinmicos: tibial posterior, fibular longo, adutor do hlux e intersseos
- Marcha
- Fase de apoio: 60% da marcha
- Fase de apoio duplo inicial: choque do calcneo (12%)
- Descarga de peso 10-25% superior ao peso corporal
- Flexo plantar do tornozelo com rotao interna tibiofibular
- Everso da subtalar com destravamento do p
- Apoio do p pronado sobre o solo
- Atividade da musculatura pr-tibial sem atividade da flexora e intrnseca do p
- Fase de apoio simples: monopodlico (60%)
- Centro de gravidade do corpo desloca-se sobre o p apoiado com carga de 80% do
peso
- Incio da extenso do tornozelo
- Inverso da subtalar com travamento da tarsometatarsal ! antep rgido !
alavanca
- Atividade eltrica da musculatura flexora e intrnseca do p com reduo da
atividade da musculatura pr-tibial
- Fase de duplo apoio final: despreendimento do passo (28%)
- Carga no antep > 25% o peso
- Flexo do tornozelo
- Inverso mxima da subtalar
- Calcanhar eleva-se do solo sobre o antep
- Atividade mxima dos flexores e intrnsecos
- Distribuio das cargas na planta do p
- Apoio esttico
- Distribuio do peso
- Calcanhar: 60%
- Antep: 32%
- Metatarsos 28%
- Morton: carga dividida em 1/6s nos MTTs e sesamides do 1 MTT
- Cavanagh: predomnio de concentrao de cargas no 2 e 3 MTT
- Dedos 4%
- Mediop: 8%
- Apoio dinmico
- Betts: carga distribuda com predomnio do 2 raio
- Participao do 1 e 3 so semelhantes e superior ao 4 e 5
- Participao do hlux: atividade efetiva em 1/3 dos indivduos normais
- Classificao de Regnault para metatarsalgia
- A: metatarsalgias mecnicas (92%)
- A I: envolvimento de todo o p
- 1) P equino - 3) Antep convexo simples - 5) Antep cavo
- 2) Antep triangular - 4) Antep triangular
simples convexo
- A II: envolvimento do antep

!131
 - A) Congnitas
- 1) Agenesia - 3) Macromelia
- 2) Hipoplasia - 4) Outras malformaes
- B) Adquiridas
-
1) Sobrecarga - 4) Alteraes de irrigao - 7)
-
2) Traumticas local Iatrognicas
-
3) Deformidade dos - 5) Artrose
dedos - 6) Neuropatias perifricas
- B: metatarsalgias no mecnicas (8%)
- B I: doenas locais
- 1) Infeces - 2) Tumores
- B II: doenas sistmicas
- 1) Vascular - 3) Doena metablica
- 2) Artrite - 4) Doena neuromuscular
- Localizao
- Difusa: acomete todo o antep - Localizada: atnge rea especfica
- Fisiopatologia
- Evolvimento do p como um todo
- P e quino
- Equino funcional: sem deformidade estruturada
- Equino patolgico: com deformidade estruturada
- Antep triangular simples
- Frouxido ligamentar, fraqueza e desequilbrio muscular, anomalias congnitas e
doenas inflamatrias crnicas
- P plano com valgismo do calcneo ! articulao mediotarsal no bloqueia a
tarsometatarsal
- Dedos so obrigados a convergir por ao do calado e insuficincia musculoligamentar
- Antep convexo simples: variante mais comum que termina em metatarsalgia
- Ao de calados de salto alto ou outro agente que acentue o arco longitudinal medial
- Doenas neuromusculares, p cavo idioptico, seqela de traumatismo
- P torna-se cavo ! varizao do retrop com divergncia entre o tlus e o calcneo
- Bloqueio da tarsometatrsica e reduo da divergncia metatarsal
- Raios centrais projetam-se anteriormente e posio mais rgida ! insuficincia
relativa do 1 e 5 MTT
- Antep assume forma convexa
- Antep triangular convexo
- Desbalanceamento em valgo do p cavo com antep convexo simples (p cavo valgo)
- Desbalanciamento em valgo do retrop ! eventos na gerao do antep triangular
- Protruso das cabeas dos MTTs centrais com insuficincia relativa do 1 e 5
- Antep cavo
- Desbalanceamento em varo do p cavo com antep convexo simples
- Aumento do varismo do retrop ! elevao dos raios centrais com sobrecarga do 1 e
5
- Sulco entre o 1 e 5 ! antep cavo
- Envolvimento do antep: mais especfico e fcil de fazer o diagnstico da causa
- Quadro clnico
- Dor no antep Hiperqueratorse - Avaliar deformidade e redutibilidade das
deformidades
- Exames complementares
- Podobarometria computadorizada: mais preciso
- Fase de apoio normal da marcha: 0,7 segundos
- 0,3 iniciais: apoio do retrop - 0,1 intermedirio: ao do mediop
- 0,3 final: atividade do antep
- Relao sensvel para alteraes patolgicas
- rea plantar: varivel
- Picos de presso e de fora mxima
- Raios mais acometidos por hiperpresso: 1 e 2

!132
 - Deslocamento do baricentro: um dos dados mais importantes
- Velocidade do baricentro
- Impulso vertical
- ndice funcional do antep
- Proporo de foras aplicadas em 2 pontos, entre a cabea do 1 e 2 MTT e o centro do
calcanhar
- Normal: 3,33:1 com predomnio da funo do antep
- Ordem de frequencia das metatarsalgias, segundo Valenti:
- M23: Salto alto e cmara anterior estreita ! cavismo do p ! antep convexo simples ! M23
- Indicado calado com cmara anterior larga, sola flexvel e salto at 3 cm
- M2
- M3
- M1: Geralmente por hlux rgido ou inflamao dos sesamides
- Calado de sola rgida ou barra metatarsal externa, colada na sola do calado e palmlia
- M15 (ou M145)
- M12345: pan metatarsalgia
- P cavo balanceado, principalmente na variante p cavo anterior
- Desaparecimento do coxim gorduroso
- M5: comum nos ps cavos levemente descompensados em varo
- M4 (ou M45)
- Tratamento
- Conservador: preferencial
- rteses e calados adequados
- Palmlia de Valenti
- Retngulos de espuma de borracha sob MTT-Fs de densidades variveis
- Distribui mais a carga para os raios insuficientes na fase final do passo
- Reabilitao dos segmentos redutveis
- Cirrgico: falha do tratamento conservador
- Osteotomias da base: so potencialmente mais efetivas e tecnicamente difceis
- Diafisrias: praticamente fora de uso
- Osteotomias distais: colo metatarsal ! mais utilizadas
- Weil: osteotomia olqua na cabea e colo MTT
- Fragmento recua de 2-4 mm ! reduz tamanho e muda rea de apoio
- Fixado com parafuso
- Lilivre
- Casos graves de desestruturao do antep como na artrite reumatide
- Realinhamento do antep com resseco oblqua da cabea do 2-5 MTTs
- Artrodese MTT-F do hlux
- Correo de outros distrbios do p

P cavo
- Eqino fixo do ante p com relao ao retro p com arco alto
- Retrop pode estar em varo, valgo, neutro, calcneo ou eqino
- Flexibilidade articular reduzida: eixo da articulao talocalcaneana verticalizado
- Dedos podem estar em garra pela hiperextenso da metatarsofalangiana
- 3 tipos comuns de deformidade
- Cavovaro: mais comum
- Flexo plantar do antep com retrop varo
- Calcaneocavo: visto quase exclusivamente em mielomeningocele e poliomielite
- Equino rgido do antep com retrop calcneo
- Fraqueza do trceps sural fundamental para a deformidade
- Equinocavo: equino do antep e retrop
Patognese
- Manifestao de doena neurovascular com desbalano muscular at que se prove o contrrio
- 2/3 dos procuram tratamento por dor no arco alto tem doena neurolgica e ser Charcot-Marie-
Tooth
- Etiologia
- Neuromuscular
- Doena muscular: distrofia muscular, trceps sural excessivamente fraco
- Neuropatias

!133
 - Charcot-Marie-Tooth, mielomeningocele, polineurite, neuropatias perfricas, sndrome
da medula encarcerada, polineuropatia desmielinizante inflamatria, neutrite
hipertrfica intersticial de Djrine-Sottas, leso traumtica
- Doenas da medula espinal e cerebelares: ataxia de Freidreich, siringomielia,
lipomeningocele
- Traumtica: sndrome compartimental, sequela de fraturas, leses tendneas, tendo
calcneo alongado por iatrogenia
- Hereditria ou familiar
- P cavo idioptico: diagnstico de excluso
- Familiar: considerar a possibilidade de Charcot-Marie-Tooth
- Congnita: PTC residual e inveterado, artrogripose mltipa congnita, p cavo congnito
- Diferentes padres de desbalano muscular levam a diferentes deformidades
- Charcot-Marie-Tooth: autossmica dominante de penetrncia varivel
- Denervao tem incio na musculatura intrnseca do p
- Lumbricais permitem que o extensor longo dos dedos estenda as MTT-F e que o flexor
longo cause flexo das IF criando dedo em garra
- A mesma fora leva a elevao do arco longitudinal durante a macha
- Contratura da fscia plantar
- Tibial anterior fica fraco (caracterstica do Charcot-Marie-Tooth), um dorsiflexor do 1
MTT enquanto o fibular longo, um flexor plantar do 1 MTT fica relativamente forte
- O extensor longo do hlux recrutado para tentar dar fora dorsiflexora na coluna medial
mas causa um efeito paradoxal de flexo plantar
- 1 MTT comea a fletir e ocorre encurtamento de partes moles
- Deformidade em varo do retro p pode ocorrer por desbalano entre o tibial posterior, um
inversor da subtalar, que fica forte com relao ao fibular curto, um eversor
- Calcaneocavo
- Ausncia ou pouca fora no trceps sural ! calcneo fica em dorsiflexo
- Crescimento: migrao cada vez mais anterior da insero do tendo calcneo
- Elevao do arco longitudinal medial com flexo do antep
- Dedos ficam com deformidade em garra
- Quadro clnico
-Sintomas variados - Dor no p associada a marcha prolongada
-P encurta de tamanho e sapato comea a - Entorses de repetio nos doentes com
escapar retrop varo
- Calosidades, metatarsalgia
- Deformidades
- Retrop: angulao do calcneo > 30
- Componentes do varismo do retrop
- Aponeurose plantar: flexvel na criana e rgida no adulto
- Extremamente tensa no p cavo grave
- Mantm o antep aduzido e fletido plantarmente e o calcneo invertido
- Deformidade ssea fxa: rigidez subtalar
- Calcaneocavo: proeminncia plantar exagerada da tuberosidade do calcneo
- Atrofia do trceps sural - Hiperqueratorse sob o calcanhar
- Deformidade caracterstica: em cabo de pistola
- Antep
- 1 e 2 MTTs ou todos esto envolvidos na deformidade em flexo plantar
- Presena de deformidade em aduo: marcha sobre a borda lateral do p se retrop varo
- Presena de deformidade em valgo (ou pronao): borda medial mais fletida que a lateral
- Marcha sobre a borda medial do p no incio da fase de apoio
- Pode ser flexvel no jovem, sem alteraes de despreendimento do hlux
- Pode ser rgida no mais velho com alteraes de despreendimento da marcha
- Dedos em garra:
- Flexvel e redutvel
- Rgida com subluxao dorsal das metatarsofalngicas e deformidade rgida em martelo das
interfalngicas
- Exame fsico: teste do bloco lateral de Coleman: avalia flexibilidade do retrop
- Exames de imagem
- RX
- AP: avaliar grau de aduo do antep
- Perfil:

!134
 -
Clculo do grau de varismo pelo mtodo de Meary
- Interseco das linhas traadas ao longo do eixo longitudinal do talo e do 1 MTT
- Valor normal de 0
- Exames direcionados procura do diagnstico de base
- RNM coluna, bipsia, ENMG, RX, potencial evocado, TC crnio, etc.
Tratamento
- Tratar a doena neurolgica de base - Pouco espao para tratamento conservador
- Palmlias podem ser teis nos casos leves
- Cirrgico
- Indicaes: deformidade progressiva, calosidades dolorosas, instabilidade do tornozelo
- Procedimentos de partes moles
- Fasciotomias, capsulotomias, alongamentos musculares e/ou tendneos
- P cavovaro: fasciotomia plantar, liberao proximal do abdutor do hlux
- Possivelmente: alongamento do tibial posterior, capsulotomia talonavicular e
cuneometatarsal
- Steindler: liberao da fscia plantar, flexor curto dos dedos e quadrado plantar
- Jones: hlux
- Transferncia do tendo extensor longo do hlux para o colo do 1 MTT
- Artrodese, tenodese ou condilectomia com tenodese na interfalngica
- Osteotomias
- 1 raio fica fletido plantarmente no p cavovaro
- Local da deformidade: cuneiforme medial
- Cunha de fechamento de base dorsal na base do 1 MTT
-Mais usada nos adultos com deformidade - Risco de leso da fise nos jovens
rgida
- No est localizado no local da deformidade
- Cunha de abertura de base plantar no cuneiforme medial
- Mais utilizada nos adolescentes e crianas com deformidade mais flexvel
- Sem necessidade de osteossntese
- Osteotomia de encurtamento da coluna lateral
- Se aduo e varismo persistir aps tratamento da coluna medial
- Osteotomia do calcneo
- Pode corrigir at deformidades graves sem reduo da mobilidade subtalar
- Cunhas de abertura, fechamento ou deslizamento para correo do varismo do retrop
- Osteotomia de elevao e rotao do mediop
- Causam a artrodese das articulaes do mediop
- Usado para recidivas ou deformidades residuais
- Cole: osteotomia em V com base dorsal que incluia navicular, cuneiformes e cubide
- Japas: modificao de Cole com osteotomia na base dos MTTs
- Artrodese tripla
- No deve ser usada em crianas e adolescentes ! sobrecarga e artrose
- No corrige sozinha a deformidade do antep
- Deve ser usada para deformidade grave com alteraes degenerativas
- Correo dos dedos em garra
- Do Hlux
- Jones: deformidade em hiperextenso do hlux com fraqueza do tibial anterior
- Fraqueza do tibial anterior ! extensor longo do hlux supre funo !
hiperextenso do hlux
- Transferncia do extensor longo do hlux ! colo do 1 MTT
- Auxilia na dorsiflexo do p sem aumentar a deformidade
- Correo do dedo em garra com artrodese interfalngica
- Dedos menores
- Depende da rigidez da deformidade
- Flexvel: deformidade na MTT-F ou IFP com correo passiva
- Liberao de partes moles (tendes extensores e cpsula)
- Estabilizao ativa dos dedos por transferncia tendnea (Parrish)
- Rgidas:
- IFP rgidas ! resseco das cabeas das falanges proximais
- Du Vries + fixao intramedular com fio de Kirschner

!135
P plano valgo
- Associado a frouxido ligamentar
- Mobilidade da subtalar e do arco longitudinal medial com correo do mal alinhamento
- No incio da marcha: sempre h p plano com correo expontnea durante o desenvolvimento
- 20% dos adultos; maioria flexvel, sem implicaes clnicas
- Com contratura de aquiles: causa de dor e incapacidade 25%
- P rgido: rigidez da subtalar, geralmente por coalizo tarsal
- Quadro clnico
- Posio em valgo do calcanhar com protuso do tornozelo medialmente
- Alterao do eixo da perna com relao ao calcanhar
- Antep pronado e discretamente abduzido
- Supinao do antep em relao ao retrop
- Superfcie do calcneo inclinada medialmente
- Talo rodado medialmente e inclinado plantarmente, com cabea fazendo proeminncia medial
- Alinhamento da coluna medial desfeito
- Subluxao entre o tlus e navicular
- Pode ter subluxao entre o navicular e o cuneiforme
- Teste de Gowers: importante para avaliar distrofias musculares
- Muitos casos apresentam aquiles tenso e p plano
- Dor: no comum com p plano flexvel
- Afastar: barra de fuso, osteoma osteide, doenas reumatolgicas
- Mobilidade da subtalar: varizao ao ficar na ponta dos ps
- Teste de Jack: extenso do 1 dedo
- Varizao do calcneo - Aparecimento do arco longitudinal medial
- Rotao externa da tbia
- RX: tendncia a verticalizao do talo no perfil e medianizao no AP
- AP
- ngulo talocalcneo (TC): valgo: > 35 (normal entre 20-40)
- ngulo talonavicular (Giannestras): linha pelo maior eixo do tlus com linha paralela
superfcie articular distal do navicular (normal entre 60-80)
- Desvio medial do tlus: < 60
- Perfil
- ngulo de inclinao do calcneo: entre a horizontal e linha pela borda plantar do calcneo
- Normal: 15-20
- P plano valgo com contratura do aquiles: < 15
- ngulo talocalcneo
- Normal: 35-50 - Diminui com a idade
- ngulo de flexo plantar do talus: linha horizontal com a linha pelo eixo do tlus
- Normal: 26,5 (5,3 de desvio-padro)
- Tratamento
- rteses e palmlias: sem efeito na melhora do arco longitudinal medial
- Podem melhorar sintomas subjetivos como dor e fadiga
- Cirrgico
- P plano flexvel doloroso com falha no tratamento conservador aps 10 anos de idade
- Procedimentos de partes moles: ndice elevado de recidivas
- Procedimentos sseos
- Artrodese: associada a evoluo com alteraes degenerativas em outras articulaes
- Pode ser til no p plano do adulto
- Osteotomias
- Osteotomia de deslizamento do calcneo (Koutsogiannis)
- Osteotomia do calcneo por via lateral com deslocamento medial
- Borda medial deve ficar em linha com o sustentculo do tlus
- Ocorre com desvio de e 1/3 da larguda do calcneo
- preciso cortar o peristeo medial e o ligamento plantar longo
- Fixao com fios de Kirschner
- Osteotomia com alongamento do calcneo por via lateral
- Osteotomia a 1,5 cm e paralela calcaneocubidea
- Afastamento com afastador de Evans e colocao do enxerto
- Inspeo: antep torna-se aduzido, calcneo em varo e flexo dorsal do
tornozelo menos livre

!136
Coalizo tarsal

- Causa mais comum de p plano rgido - Bilateral em 81% dos casos

- 76% dos adultos com coalizo tarsal no apresentam - Isolada, ocorre em 1% da
dor populao
- Falha de segmentao do mesnquima ! fuso entre os ossos do tarso
- Quadro clnico
- Idade de 8-16 anos
- Achatamento progressivo do arco longitudinal com deformidade em valgo do retro p
- Dor de instalao insidiosa e vaga na regio do seio do tarso ou da borda medial do retro p
- Dor piora com atividade e melhora com repouso
- Classificao
- Quanto ossificao - Quanto ao lado
- Completas: totalmente ossificadas - Unilateral
- Incompletas: sincondroses - Bilateral
- Quanto ao nmero de ossos fundidos
- Simples - Complexas: mais de dois ossos do tarso
- Locais mais comuns (90%): h dvida sobre qual a mais comum
- Talocalcnea: pode ocorrer na faceta anterior, mdia (mais comum) ou posterior
- Dor geralmente inicia entre 12-15 - Mais comum em - Bilateral em
anos 20-25%
- Mais difcil ou impossvel de ver ao RX
- Fazer AP + P + axial de calcneo + oblquas
- Sinais indiretos
- Perfil
- Subluxao dorsal do navicular (talar beaking) (seta
branca)
- Alongamento do processo lateral do tlus (seta vazada)
- Reduo do espao subtalar (seta preta) !
- Incapacidade para visualizar a faceta mdia
- Axial posterior
- Massa ssea nica na faceta mdia
- Irregularidades na faceta articular ou alterao na sua
inclinao !
- TC: exame importante

!
- Calcaneonavicular: dor geralmente inicia entre 8 e 11 anos
- Se chegar aos 20 anos sem sintomas, permanecero assintomticos durante toda a vida
- Sintomas menos graves do que a talocalcnea
- RX: melhor vista no oblquo de 45
- Sinais indiretos sugestivos de barra
- Aproximao dos contornos sseos do calcneo e do navicular com
esclerose
- Alongamento da poro antero-superior do calcneo
- Hipoplasia da cabea do tlus (seta vazada) !
- Ostefito talonavicular (seta branca)
- Outros exames: geralmente no so necessrios na barra
ssea
- RNM: bom para avaliar barra fibrosa
- TC
! !
- Outras: barra talonavicular, calcaneocubodea, naviculocuneiforme e cuboidenavicular so raras
- Pode coexistir em uma pequena porcentagem

!137
- Tratamento: somente para ps dolorosos
- Cirurgia: dor recorrente e incapacitante
- Opes: resseco da barra, osteotomia e artrodese
- Barra talocalcnea
- Clnica Ortopdica: tratamento cirrgico desde o incio
- Tratamento cirrgico aps falha do tratamento conservador
- Se > 1/3 da superfcie das articulaes subtalares ou artrose: artrodese
- Se < 1/3 da superfcie das articulaes subtalares: resseco da coalizo
- Barra calcaneonavicular
- Tratamento conservador com gesso por 4 semanas
- Clnica Ortopdica: tratamento cirrgico desde o incio
- Resseco da barra: pode no curar os sintomas
- Exciso suficiente com interposio do extensor curto dos dedos

Tendinopatias
Tendo calcneo
- Insero 1 cm distal ao tubrculo posterior do calcneo
Leses agudas
- Homens, atletas recreacionais, entre 30-50 - Tendinite predispe rupturas
anos - Sedentrio que pratica esportes
- Lado esquerdo ocasionalmente
- Locais:
- Zona de hipovascularizao entre 2 a 6 cm da sua inseo
- Toro das fibras do tendo com estresse mximo entre 2-5 cm da sua insero
- Na insero no calcneo fragmento sseo: deve ser operado
- Transio miotendnea
- Espontneas
- Doenas inflamatrias e auto-imunes - Fluoroquinolonas
- Anormalidades do colgeno - Doenas infecciosas
- Diagnstico clnico: sensao de pedrada
- Incapacidade para manter o peso do corpo na ponta do p
- No h impossibilidade de fazer flexo plantar mas reduo da fora
- Usa o flexor longo dos dedos, do hlux e fibular longo
- Teste de Thompson: joelhos fletidos a 90 ! compresso da panturrilha ! sem flexo plantar
(+)
- Teste da flexo do joelho: doente em DVH, flete ativamente o joelho
- Se p ficar dorsifletido ou neutro ! ruptura do tendo
- Teste do esfigmomanmetro
- Presso de 100 mmHg na panturrilha ! dorsiflexo passiva do p
- Se presso aumentar para > 140 mmHg, no h leso
- Rupturas crncas: dificuldade para subir e descer escadas, pular e correr
- Thompson pode ser (-)
- Exames de imagem: no so necessrios
- RNM ou USG
- Tratamento: controverso
- Conservador: maior risco de re-ruptura (18%)
- Para doentes que no faro atividade fsica intensa
- Evita as complicaes do tratamento cirrgico
- Resultado comparvel quando institudo 1as 48 horas da leso
- Imobilizao com bota gessada com equino gravitacional por 4 semanas
- Seguido de imobilizao em bota gessada com o p neutro por 4 semanas ! carga
progressiva
- Depois: elevao do calcanhar at dorsiflexo de 10
- Cirrgico
- Indicaes
- Atletas - Desinsero do calcneo
- Reparo percutneo Ma e Griffith: re-ruptura de 10%
- Risco de leso do nervo sural
- Reparo por Krackow

!138
 - Sutura do tipo barra grega, simples ou dupla, feita separadamente nos cotos
- Permite mobilizao precoce do tendo
- Reforo: pode ser feito com plantar delgado, fibular longo, rebatimento de retalho do tceps
proximal
- Geralmente no tem vantagens para leses agudas
- Leses crnicas: cirrgico se sintomtico
- Opes
- Retalho distal do coto proximal do prprio tendo
- Reforo com enxerto de fscia lata
- Transferncia tendnea
- fibular curto - Plantar delgado
- Tibial posterior - Flexor longo dos dedos
- Flexor longo do hlux
- Vantagens: mais forte do que os outros
- eixo de contrao reproduz o do aquiles
- Tcnica
- Inciso longitudinal, pstero-medial, ao aquiles at o centro da face
posterior da tuberosidade do calcneo
- Identifica-se o defeito e o tendo flexor longo do hlux
- 2 inciso na face medial do p, inferior ao navicular
- Corte do tendo do flexor longo do hlux
- Coto distal suturado ao flexor curto dos dedos
- Se coto distal do tendo do aquiles
- Vivel: flexor longo do hlux passado por ele
- Invivel: tnel sseo no calcneo
Leses crnicas
- Mais comum em homens (12:1) - Tipo sanguneo O
- Doenas sistmicas (artrites, gota, hiperlipidemia e DM)
- Uso de quinolonas, como ciprofloxacina, e corticoesterides
- Acomete igualmente idosos, atletas de elite e recreacionais
- Fatores de risco: alteraes de alinamento do membro e da mobilidade das articulaes
- Fatores extrnsecos: erro de treinamento, calados
- Tendinopatias
- Classificao de Puddu
- 1- Peritendinite pura (tenossinovite): inflamao com preservao estrutural
- Sem compromentimento intrnseco do tendo - Bom prognstico
- Dor aps exerccios e pior pela manh
- Teste de flexo plantar repetida exacerba a dor
- 2- Peritendinite com tendinose (tendinites): inflamao com reas de degradao do
tendo
- 3- Tendinoses (rupturas): degenerao, j sem reao inflamatria
- Tratamento
- Conservador: eficaz na fase de peritendinite
- Repouso, alongamento, elevao do calcneo, AINH
- Sem melhora em 6 semanas: USG ou RNM para pesquisar tendinose
- Peritendinite com tendinose
- Persistncia dos sintomas com sinais de tendinose RNM
- Tratamento cirrgico
- Inciso longitudinal sobre o tendo com resseco da rea doente
- Se comprometimento > 50%: reforo com flexor longo do hlux, fibular curto ou
plantar delgado
- Tendinose
- Propriedades elsticas do tendo so deficitrias ! resseco do tecido doente
- Recontruo da falha tendnea: opes
- Rebatimento de fita proximal do tendo
- Deslizamento distal da poro proximal do tendo V!Y
- Reforo com tendes adjacentes
- Tendinite insercional do calcneo
- Mais alta nos idosos em comparao com a tendinopatia
- Fatores de risco: p pronado, encurtamento do tendo calcneo, deformidade em cavo, obesidade

!139
 - Quadro clnico: dor na transio osso-tendo
- Piora com exerccios e com esforos como marcha prolongada em subida
- USG tem menos valor na tendinite insercional: dar perferncia RNM
- Tratamento: inicialmente conservador
- Cirrgico: falha do tratamento conservador
Tendo do msculo tibial anterior
- No h regio com dficit de irrigao
- Leso pode ocorrer por traumatismo direto, indireto e por degenerao
- Sndrome do compartimento anterior
- Assoalho sseo e teto retinacular
- Relacionada a compresso do nervo fibular profundo
- Causas diversas: tendinite, ruptura e processos cicatriciais do tendo tibial anterior
- Quadro clnico
- Dor na face anteromedial do p e incapacidade funcional
- Fase aguda: dor palpao do trajeto do tendo
- Dor dorsiflexo contra-resistida
- Leso aguda: dorsiflexo do p passa a ser feita pelos extensores dos dedos
- Hiperextenso dos dedos ao fazer dorsiflexo do p
- Fase crnica: perda lenta e progressiva da dorsiflexo do p
- USG e RNM estadiam a leso
- Tratamento
- Conservador: resolve maior parte dos casos
- Leso em jovens: deve-se fazer reparao
- Se no for possvel fazer reparo trmino-terminal: enxerto em ponte
- Processo degenerativo em idosos com dficit funcional
- rtese antiequino ou mola de Codivilla - Se resolver: evita tratamento cirrgico
Tendo do msculo tibial posterior
- Tendo tibial posterior
- Origem: membrana interssea e tbia e fbula no 1/3 proximal da perna
- Juno miotendnea: 1/3 distal da perna, superior ao malolo medial
- Insero primria na tuberosidade do navicular
- Outros pontos de insero: cunhas e base do 2, 3 e 4 MTT e funde-se estrutura
ligamentar do arco medial
- Zona hipovascular: poro mdia de 14 mm, 40 mm proximal tuberosidade navicular
medial
- Funes: flexo plantar, inverso e aduo do antep e estabilizao do arco longitudinal
medial
- Estabilizao do arco longitudinal medial
- Primrio: tibial posterior
- Secundrios: flexor longo do hlux, flexor longo dos
dedos, musculatura intrnseca, ligamento mola
(ligamento calcaneonavicular plantar), cpsula
talonavicular
- mais fracos e com menos vantagem mecnica do
que o tibial posterior
- Na disfuno: !
- Trao dos tendes fibulares sem oposio
- Atenuao do ligamento mola e dos ligamentos do mediop e retrop medial ! p plano
- Funo na marcha
- Fase de apoio
- Contato do calcneo: absorve choque na subtalar, limita a everso do retrop por contrao
excntrica
- Fase de apoio mdio: contrao ! inverso subtalar ! bloqueio da talonavicular e calcneo
cubodea ! alavana rgida para propulso do p
- Equilibrio durante a fase de propulso da marcha obtida pelo balano da atividade do tibial
posterior e fibulares
- Disfuno do tibial posterior: maior causa de p plano doloroso adquirido nos adultos
- Associado a colpso progressivo do arco longitudinal medial, retrop valgo e abduo do antep
- Mulheres, > 50 anos - Doenas associadas: obesidade, diabetes, hipertenso
- Causas

!140
 - Intrnsecas
- Inflamao persistente - Navicular acessrio
- Degenerao da rea hipovascular: pode ocorrer sem inflamao
- Extrnsecas: injeo de corticoesterides, traumticas
- Diagnstico
-
Histria de traumatismo e perda do arco - Queixas variadas
longitudinal - Retrop no fica em varo na ponta do
- Dor, fatiga, perda de suporte durante p
deambulao
- Exame fsico
- Deformidade tpica: p plano assimtrico
- Valgo do retrop
- Progresso do valgismo ! aquileu funciona como eversor do
calcneo
- Aumento da mobilidade no plano sagital da subtalar ! impacto
do calcneo com a fbula ! dor lateral no tornozelo
- Abduo do mdio p na mdio trsica !
- Pronao do antep sobre o mdiop
- Perda do arco longitudinal pode ocorrer na talonavicular, naviculocuneiforme ou cuneiforme
metatarsal
- Dor palpao do tendo
- Teste de fora de inverso, partindo da everso e flexo plantar
- Na posio inicial: tibial posterior o nico inversor
- Na linha mdia, tibial anterior tambm funciona como inversor
- Teste da flexibilidade do retrop
- Marcha na disfuno do tibial posterior
- Reduo da desacelerao
- Everso maior do retrop ! maior tenso ligamentar e alongamento na fase de contato
- Fase de apoio mdio: sem alavanca rgida ! menor estabilidade tarsometatrsica e inverso
do retrop
- Fora propulsora do solear e gastrocnmio agem no mediop e no nas cabeas dos
metatarsos
- Aumento do estresse no mediop ! aumento da abduo do mediop
- Na fase de propulso: menos carga na coluna lateral e atraso na elevao do retrop com
reduo da atividade propulsora
- Avaliao radiolgica
- RX: pode eventualmente ser normal, apesar da evidncia de p plano assimtrico
- Deve ser feito com carga
- Anormalidades associadas: subluxao peritalar, abduo do antep, colpso do arco
longitudinal medial
- Se p plano presente
- AP:
- abduo do antep na articulao tarsal transversa
- elevao do ngulo tlus-1 MTT que normalmente de 0
- desvio lateral do navicular com relao cabea do tlus
- Perfil
- ngulo talometatarsal (normal 0-10) menor indica perda do arco longitudinal
medial
- Reduo da distncia da cunha medial ao cho (normal 15-20 mm)
- Reduo do ngulo de inclinao do calcneo: perda do arco longitudinal medial e
contratura do aquileu
- RNM: auxilia no diagnstico
- Diagnsticos diferenciais: coalizo tarsal, artrite degenerativa, leso traumtica distal ao mdiop
Classificao de Johnson modificada por Myerson e tratamento:
- Estgio I: dor localizada no trajeto do tibial posterior

!141
 - Alinhamento do retrop e antep - Irritabilidade com everso passiva do p
mantidos - Tratamento: repouso, AINH, gesso curto para
- Retrop flexvel andar
- Consegue ficar na ponta do p - Se tratamento conservador sem efeito:
tenossinovectomia
- Estgio II: perda da funo do tibial posterior sem deformidade fixa
- Tendo alongado e com funo deficiente com inabilidade para ficar na ponta do p
- P planovalgo com colpso do arco longitudinal medial, valgo do retrop e everso da subtalar
- Abduo do antep pela talonavicular
- Tentativa do TA de funcionar como inversor acessrio do retrop
- Retrop mantm-se flexvel apesar da retrao do aquiles
- Tratamento: conservador geralmente tem sucesso
- rtese que permite 20-30 de flexo plantar e 10 de extenso do tornozelo
- Suporte do arco longitudinal medial
- Tratamento cirrgico:
- Transferncia do flexor longo dos dedos ou longo do hlux para o navicular e
alongamento da coluna lateral
- Reparo do ligamento mola: deve ser feito de rotina
- Estgio III: perda de funo do tibial posterior com deformidade fixa do retrop em valgo
- Ao RX: pode-se ver alteraes degenerativas
- Tratamento
- Conservador: rtese rgida - Cirrgico: artrodese tripla
- Estgio IV: valgo do tlus e alteraes degenerativas precoces do tornozelo
- Tratamento
- Conservador: rtese rgida - Cirrgico: artrodese tibiotalocalcnea

Tendo dos msculos fibulares

- Anatomia
- Inervao: fibular superficial
- Fibular longo: pstero-lateral ao fibular curto na regio retromaleolar
- Funo: principais pronadores e eversores dos ps
- Estabilizador lateral
- Retinculo superior dos fibulares: principal estrutura de partes moles que retm os tendes fibulares
- Pode estar presente o fibular quarto
- Retinculo inferior: mantm o trajeto dos tendes abaixo do malolo
- No decisivo na luxao ou subluxao dos tendes
- Fatores predisponentes
- Sulco retrofibular raso ou convexo - Implantao mais baixa do ventre muscular
- Incompetncia do retinculo superior - Os peroneum: pode enfraquecer o fibular longo
- Presena de tendes acessrios
- Quadro clnico
- Dor insidiosa que pode ser consequncia de entorses de repetio
- Edema retromaleolar e incapacidade funcional
- Ressalto
- Dor retromaleolar lateral, zona da insero do fibular curto, sob o sulco inferior do cubide
- Piora com dorsiflexo e everso resistida do tornozelo
- Deve-se valorizar os sintomas relacionados ao compartimento pstero-lateral, principalmente
nos doentes com leso ligamentar crnica do tornozelo
- Rotura longitudinal do flexor curto
- = - Dor, edema retromaleolar e histria de instabilidade crnica no tornozelo
- Exame fsico
- Sinais indiretos de insuficincia dos fibulares
- Desalinhamento em varo do retrop - Pesquisa de dor e mobilidade da subtalar
- Teste de dorsiflexo-everso pode piorar a dor
- RNM: estadia a leso - comprometimento > 50% inviabiliza reconstruo
- Tratamento conservador
- AINH, rtese para correo do varismo do retrop e fisioterapia
- Fortalecimento da everso contra-resistncia
- Tratamento cirrgico: falha do tratamento conservador

!142
 -
Se fibular 4: fazer resseco
-
Se sulco raso: deve ser aprofundado
-
Se leso < 50%: desbridamento com resseco em fuso e sutura das bordas
-
Se leso > 50%: resseco da poro afetada e solidarizao proximal e distal no fibular
longo
- Deve-se pesquisar o comprometimento do complexo ligamentar lateral
- Se varismo com mobilidade preservada: osteotomia valgizante do calcneo
- Se artrose da subtalar e rigidez em varo: artrodese tripla modelante
- Subluxao dos fibulares
- Geralmente traumtica, por inverso forada
- Fatores contribuintes: mal formao do retinculo fibular superior, sulco raso, tendes anmalos
- RX: fragmento avulsionado da crista fibular na insero do retinculo superior dos fibulares
patognomnico
- Classificao
- 1 grupo: retinculo e peristeo avulsionados do malolo lateral e do rebordo
fibrocartilaginoso
- 2 grupo: poro distal de at 2 cm de fibrocartilagem elevada junto ao peristeo
- 3 grupo: retinculo avulsionado com um fragmento sseo e o rebordo de fibrocartilagem
- Tratamento:
- Conservador: imobilizao gessada com 5 de flexo plantar por 6 semanas
- Maioria no apresenta dor e retorna s atividades normais
- Se recidivante ! alteraes degenerativas dos tendes
- Indicar tratamento cirrgico
- Fase aguda
- Aprofundamento do sulco, descompresso do tnel, retensionamento do
retinculo superior dos fibulares e tratamento de eventuais rupturas tendneas
- Fase crnica
- Reconstruo do retinculo superior dos fibulares por retensionamento ou
enxerto
- Aprofundamento do tnel dos fibulares
- Pode-se criar bloqueio sseo por osteotomia de deslizamento da poro
posterior do malolo fibular ! taxa alta de insucesso
- Doena do os peroneum
- Sesamide dentro do fibular longo
- Observado em at 14% dos assintomticos
- Geralmente achado ocasional, assintomtico
- Se dor aguda: fratura? - Se crnica: alteraes degenerativas do fibular longo
- Na ruptura: doente pode descrever sensao de andar sobre uma pedra
- Sensao do sesamide migrado proximalmente

Talalgias
- Calcaneodnea: sndrome dolorosa do retrop
- Anatomia:
- Retinculo dos msculos flexores
- Nervo tibial: dividido em 5 ramos
- 2 primeiros: superficiais e sensitivos ! ramos calcneos mediais
- 3 ltimos: profundos e mistos
- Nervo para o abdutor do dedo mnimo, plantar medial e plantar lateral
- Fscia plantar: origem no tubrculo medial do calcneo
- 3 feixes com insero na base das falanges proximais
- Principal estabilizador passivo do arco longitudinal medial
Talalgias plantares
Doenas do coxim gorduroso
- Idosos: atrofia do coxim
- Diferencial: fratura por estresse do calcneo, compresso do nervo para abdutor do 5 e fascite
plantar
- Tratamento: suspenso das atividades de impacto, uso de calcanheiras e calados com absoro de
choque
Fascite plantar
- Microtraumatismos de repetio da insero calcnea da fscia plantar
- Mais comum em mulheres, obesas, na faixa etria do climatrio

!143
- Homens: talalgia mais comum em esportistas
- Predisponetes: p cavo e p plano, atividade esportiva, dureza do piso
- Quadro clnico: dor de incio insidioso
- Pior no 1 apoio matinal que melhora aps perodo de atividade
- Exame fsico
- Marcha antlgica sobre a face lateral do p ou digitgrada
- Ponto gatilho na regio medial e plantar da tuberosidade do calcneo
- Marcha com apoio sobre o calcneo dolorosa
- Distenso da fscia por dorsiflexo dos dedos piora a dor
- Pontos dolorosos na poro proximal do gastrocnmio medial:
- concomitncia de sndrome dolorosa miofascial que envolve o complexo calcneo plantar
- Exames complementares
- USG: pode fazer o diagnstico - RNM: mais especfica
- Cintilografia: alta sensibilidade e baixa especificidade
- Diagnstico diferencial
- Sndrome do tnel do tarso - Doenas do coxim gorduroso
- Fraturas de estresse do calcneo - Neurites compressivas
- Tratamento
- Conservador: o preconizado para a maiora dos casos
- Exerccios de alongamento ativo da fscia plantar, do tendo calcneo e gastrocnmio
- AINH, uso de palmlias para suporte do arco longitudinal medial e elevao do salto
- Agulhamento de pontos gatilho no gastrocnmio, se presentes
- Cirrgico: raro
- Seco da fscia plantar: perda do estabilizador do arco longitudinal medial
- Hipertrofia na origem da fscia: compresso dos ramos plantares, principalmente do abdutor
do dedo mnimo
- Deve-se fazer a liberao nervosa, abertura da bainha inelstica do abdutor do hlux,
fasciectomia, deseinsero dos flexores curtos
Fratura por estresse do calcneo
- Traumatismos de repetio
- Dor e edema na regio da tuberosidade plantar
- RX: pode ser negativo at a 3 semana
- Cintilografia ou RNM: mais especficos neste perodo
- Tratamento:
- Imobilizao por 6 semanas
- Controle de cura com RNM ou cintilografia
Sndrome do tnel do tarso
- Nervo tibial comprimido abaixo do retinculo dos flexores
- Retinculo dos flexores: 2,5- 3 cm de largura com bordas indistintas
- Teto fibroso da borda medial e posterior do malolo medial e inferiormente para a borda medial
da tuberosidade do calcneo
- Sptos projetam-se do teto para o calcneo: separam o tibial posterior, o flexor longo dos dedos e
o flexor longo do hlux
- entre o flexor longo dos dedos e o flexor longo do hlux passam o nervo tibial, artria tibial
posterior e veias passam pelo tnel do tarso
Compresso do nervo tibial
- extrnseca
- intrnseca
- tenossinovite - tumor neural (neurilemoma) - varicosidades
- gnglios - fibrose perineural
- fragmento sseo de fratura desviada de tbia distal, talar ou de calcneo
- tecidos moles aumentados na artrite reumatide ou espondilite anquilosante
Diferencial
- valgo fixo do retro p: neuropatia crnica por trao do nervo tibial posterior
- compresso radicular L5-S1
Quadro clinico: variado
- Parestesias na face plantar do p, nos dedos, sobre a poro medial distal do calcanhar
- Aumento dos sintomas com repouso ou esforo, por elevao ou por abaixar a extremidade
- Tinel (+)
Exames complementares
- Laboratorial:

!144
 - Doenas autoimunes (gota, LES, espondilite anquilosante, artrite reumatide)
- Diabetes - Hipotireoidismo: mixedema regional
- RX: exostoses, sequelas de fraturas
- ENMG: til para o diagnstico
- RNM: imprescindvel para a identificao da causa da compresso
Tratamento
- Conservador: analgsicos, AINH, rteses, fisioterapia
- Cirrgico: falha do tratamento conservador
- Descompresso do nervo tibial no tnel do tarso
- Inciso de 12 cm
- Abertura do retinculo dos flexores e septos fibrosos
- Descompresso do nervo tibial e ramos at o tnel do tarso distal
- Liberao da aponeurose do abdutor do hlux
- Neurlise do ramo ao abdutor do dedo mnimo
- Steindler: fasciectomia plantar, exciso do esporo e liberao dos flexores curtos
Talalgias posteriores
Haglund
- Proeminncia da tuberosidade posterior do calcneo
- Tendo calcneo comprime a bursa retrotendnea
- Dor insidiosa na regio posterior do retrop
- Associada a atividades com dorsiflexo do tornozelo e atrito com
calados de contra-forte rgido
- Diagnstico diferencial
- Impacto posterior da borda posterior da tbia pelo tubrculo !
posterior do tlus (os trigonum)
- Entesopatias do - Gota
calcneo
- Tratamento
- Conservador: sempre feito inicialmente
- Elevao do retrop e meios fsicos
- Cirrgico: sem melhora com o tratamento conservador
- Bursectomia, resseco da tuberosidade proeminente e, eventualmente, desbridamento do
tendo calcneo
Impacto posterior (os trigonum)
- Impacto do tubrculo posterior do tlus com a borda posterior da tbia
- Risco: atletas, bailarinas e operrios que usam pedais
- Dor palpao da poro posterior do tornozelo
- Dor flexo plantar mxima passiva:
- diferencia Haglund que piora com flexo dorsal
- Pode estar associado a tendinite do tendo do msculo flexor longo do !
hlux
- RX perfil
- Tubrculo posterior aumentado (processo de Stieda)
- ou presena de os trigonum: falta de fuso do ncleo de ossificao
- RNM: reao inflamatria
- Tratamento
- Conservador: geralmente no resolve o problema
- Cirrgico: resseco do tubrculo posterior para a descompresso

P diabtico
- Infeco no p: causa mais comum de internao dos DM nos EUA
- 50-75% das amputaes no-traumaticas por causa do DM
- amputa membro contra-lateral em 5 anos
- Aps 10 anos de doena
- 60-70%: algum grau de neuropatia perifrica - 10-20%: problemas vasculares
Vasculopatia
- Macroangiopatia
- Aterosclerose: > 50% dos DM com 10 anos de evoluo

!145
 - Mais relacionada obesidade, fumo, sedentarismo, alimentao e hbitos de vida do que ao
controle glicmico
- Microangiopatia
- Espessamento da ntima dos capilares e arterolas ! reduo da difuso
- Presente em 50% dos pr-diabticos, sem manifestao clnica
Neuropatia
- Maior responsvel pelas lceras
- Pode ser leve, com alteraes sensitivas somticas discretas, sem acometimento autonmico
- Forma mais grave: anestesia global e ausncia de sudorese
- Formas clnicas
- Autonmica: alteraes trficas da pele
- Sensitiva: perda de sensibilidade vibratria e propriocepo ocorre precocemente
- mais grave no doente que no consegue enxergar
- perda da propriocepo ! artropatia de Charcot
- Motora: fraqueza e paralisia da musculatura intrnseca ! deformidades
- Deformidades + alteraes de sensibilidade ! lceras
Infeco
- Polimicrobiana: 5,8 bactrias por leso infectada aguda
- Osteomielite: em > 50% h bacilos gram (-)
- Causa poucos sinais e sintomas
- RNM o melhor exame para osteomielite
Categoria de risco para ps diabticos American Orthopaedic Foot and Ankle Society
- Catergoria de risco 0: aparncia normal, sensibilidade normal, deformidade menor
- Orientao e exames de rotina anuais - Calados normais, evitando-se formas estreitas
- Catergoria de risco 1: aparncia normal, dimunio de sensibilidade, ausncia de deformidade
-Orientao e exame dirio do p - Calados adequados
- Palmlia modelada para dissipar presso, trocada a cada 6 meses
- Exame de rotina a cada 6 meses
- Catergoria de risco 2: p insensvel com deformidade e sem histria prvia de lcera
- Orientao e exame dirio do p - Palmlia para dissipar presso e calado adequado
- Avaliao clnica para qualquer leso nova de pele ou unha
- Exame de rotina a cada 4 meses
- Catergoria de risco 3: p insensvel com deformidade e histria de lcera
- Orientao e exame dirio do p - Palmlia para dissipar presso e calado adequado
- Exame de rotina a cada 2 meses
- Avaliao clnica imediata com qualquer leso nova de pele ou unha
Ulcera diabtica
- Precede spse em 52,2% dos casos
- Mais comum no ante p, abaixo de uma das cabeas dos metatarsos ou na interfalangeana do hlux
- Se associada com dedo em garra por resultado de paralisia de musculatura intrnseca, neuropatia
perifrica ou somtica, o tratamento mais difcil
- mais difcil se associado ao 1o raio onde os sesamides esto logo abaixo da pele
- 30%: associao com arteriosclerose das artrias tibial e fibular ! do tempo de cicatrizao
Avaliao da perfuso
- avaliao do ndice isqumico por presso de fluxo com Doppler para prever a cicatrizao da ulcera
ou de uma amputao limitada do p
- outros mtodos de avaliao
- presso de oxignio transcutnea, etc. - melhor: exame fsico
- Problemas com aferio da presso: arteriosclerose leva a ndices falsamente elevados
- PA no prprio dedo (> 40 mmHg) - PA no tornozelo isolada (>70 mmHg)
- ndice isqumico: PA tornozelo / brao:
- normal > - entre 0,45-1: favorece procedimentos - < 0,45: avaliao
1 ortopdicos vascular
Classificao da ulcera por diabetes

!146
Classificao de Wagner
- Grau 0: pele intacta mas deformidade ssea produz p - Grau III: abscessos profundos,
em risco osteomielite
- Grau I: lcera superficial localizada - Grau IV: gangrena de dedos ou ante
- Grau II: lcera profunda a tendo, osso, ligamento ou p
articulao - Grau V: gangrena de todo o p
Planejamento do Tratamento:
-avaliar se ulcera ocorre por neuropatia ou isquemia - se h osteomielite ou pioartrite
- se localizada ou h abscesso com mltiplos planos de envolvimento
Avaliao
- P ulcerado sem pulso pedioso palpvel necessita de Doppler
- no fazer gesso de contato total se no houver pulso pedioso
- gesso pode ser usado nos doentes com pulso pedioso, ndice isqumico > 0,6 e com ulceras que,
quando desbridadas, sangram nas bordas
- nos demais, deve-se pesar o risco de manter a lcera com o risco do prejuzo vascular pelo gesso
Tratamento
- Gesso de contato total:
- Indicaes
- lcera grau I e II - Artropatia de Charcot aguda
- Melhora distribuio de presso plantar, imobiliza o segmento e reduz o edema intersticial
- lcera
- Grau 0: profilaxia das lceras
- Grau I e II: pode ter colonizao bacteriana mas no infeco ativa, com secreo purulenta
- Alvio da presso mecnica
- Opes: repouso no leito com curativos dirios, calados adequados, bota gessada leve
ou gesso de contato total
- Ao final do tratamento ! retorno ao grau 0
- grau III: lcera com infeco ativa
- podem no ter sintomas de - nico sinal pode ser o da necessidade de
infeco insulina
- internao para controle do - antibioticoterapia parenteral de espectro amplo
diabetes
- tratamento cirrgico do p
- aps controle da infeco, tratar como grau II ou I
- Grau IV: gangrena seca, sem infeco e limitada: aguardar mumificao e auto-amputao
- Se infeco ! amputao aberta
- Presena de pulso tibial posterior ou ndice sistlico > 0,45: permite Syme
- Syme: desarticulao do tornozelo com coxim do calcneo para apoio
- Chopart: coto com protetizao difcil. Tendncia de deformidade em equinovaro
- Grau V: amputao abaixo, no nvel ou acima do joelho
Artropatia de Charcot
- Mais comumente associada a DM, Lues e siringomielia
- No DM: 0,1 a 2,5%
- > 10 anos de DM - Sem relao do controle glicmico com a doena
- = - Doena renal: maior risco
- DM tipo I = DM tipo II - Aps um lado: 30% no lado contra-lateral
- Fase aguda
- Geralmente indolor - Diagnstico diferencial: gota, celulite, osteomielite
- Histria prvia de trauma presente ou no
- Estadiamento - Eichenholtz
- Estgio 0: doente em risco
- Doente com neuropatia perifrica que sofreu traumatismo agudo
- Incluir os sensveis ao monofilamento 5,07 no teste de Semmes-Weinstein ou doena renal
concomitante
- Estgio I: processo inflamatrio agudo
- Edema, calor e rubor
- RX: fragmentao ssea semelhante a osteomielite, subluxao ou luxao

!147
 - Estgio II: incio do processo reparativo
- Regresso dos sinais flogsticos
- RX: incio da neoformao ssea
- Estgio III: continuidade do processo de resoluo
- Desaparecimento completo dos sinais inflamatrios
- RX: consolidao ssea
- Classificao anatmica das leses neuroartropticas Brodsky
- Tipo I: mediop - mais comum (60-70%)
- Raramente se associa a - Proeminncias sseas o risco de ulceraes
instabilidade
- Tipo II: retrop (20%)
- Instabilidade - Requer perodos longos de imobilizao
- Tipo IIIA: tornozelo
- Instabilidade grave - Necessita de tempo muito prolongado de imobilizao
- Tipo IIIB: calcneo
- Geralmente fratura-avulso patolgica da tuberosidade posterior ! p plano valgo
progressivo e incompetncia funcional do calcneo

P reumatide
- Quadro clnico inicial com acometimento de mos = ps
- Acometimento do antep 2x mais comum do que retrop
- Metatarsalgia: sintoma mais comum e precoce
- Doena pode coexistir no antep e retrop mas raramente manifestaes so simultneas
- Quadro clnico
- Antep
- MTT-F: mais acometida na AR
- Sinal clssico da AR no antep: hlux valgo com envolvimento intra-articular das
- MTT-F: deformadas em hiperextenso
- Interfalangianas: deformadas em flexo nos dedos menores
- Desvio lateral das falanges proximais
- Estiramento da placa plantar e cpsula articular
- Cabea dos MTT desviam plantarmente
- dedos em garra
- reduo da funo do coxim gorduroso ! metatarsalgia
- Deformidade em varo do hlux: geralmente associada a artrite psoritica
- Sinovite aguda: mais evidente nas MTT-F: afastamento entre os dedos
- Neuroma de Morton: se bilateral, pensar em causa sistmica
- Mais comum no 3o espao interdigital, entre o 3 o e 4 o dedos
- Bursite do sesamide medial
- da frequencia de deformidade em dedo em martelo na evoluo da doena
- Comprometimento da IFD com dedo em lingia: pensar em soronegativa
- Mediop
- Inicialmente com dor bem localizada com piora no final da fase de apoio da marcha
- Com a evoluo: rigidez tarsometatarsal ! dor difusa
- Raramente h instabilidade da articulao de Lisfranc
- Retrop: acometimento leve
- Deformidade em valgo: surge pela hipermobilidade das articulaes
- Pode causar impacto com a fbula
- Diferencial do retrop valgo
- Ruptura do tibial posterior - Ps planos flcidos
- Artropatia de Charcot - Osteoartrite degenerativa
- Artrite degenerativa tarsometatarsal
- Sinovite crnica, perda da cartilagem articular, eroso das articulaes talonavicular e
subtalar, frouxido decorrente dos tecidos moles e foras pronadoras exercdas na
articulao
- Articulao talonavicular: mais acometida no retrop
- Tlus desvia para plantar e medial ! p tende a entrar em colpso
- Geralmente deformidade reversvel com tratamento cirrgico
- Tendo tibial posterior: pode ser atacado pela doena com ruptura

!148
 - o valgismo do retrop e abduo do antep
- Complicao mais difcil de tratar no p reumatide
- Tornozelo: acometimento leve
- Sinovite mais visualizada anteriormente
- Mais comum em crianas do que nos adultos
- Sinovite do tnel do tarso ! sndrome do tnel do tarso
- Instabilidade: pode vir por eroso do dmus talar e frouxido ligamentar
- Avaliao radiolgica
- Articulaes mais envolvidas: MTT-F, MTT-cuneiformes e talonavicular
- Achados clssicos na AR: eroses sseas subcondrais
- Simetria no necessria
- Alteraes precoces
- Periostite de vizinhana nos metatarsais mais comum na artrite reumatide juvenil
- Osteoporose periarticular intensa principalmente no antep
- Edema de partes moles
- Perda da superfcie cartilaginosa articular
- Localizada na talonavicular geralmente o 1 sinal da doena no retrop
- Eroses justa-articulares
- Tratamento
- Conservador: sempre deve ser tentato inicialmente
- Indicao de calados especficos - rteses e palmlias - Reabilitao
- Cirrgico
- Os indicados so destrutivos e raramente anatmicos ! devem ser feitos no estgio tardio
- Cirurgias do antep
- Cirurgia de Clayton-Hoffman
- Exciso da cabea dos MTT + base das falanges proximais
- Sesamides s so retirados se fundidos no MTT ou deformados
- Artrodese da MTT-F do hlux
- Deve ser feita aps os procedimentos nos 4 dedos laterais
- Posio: valgo de 15-20 e dorsiflexo de 15
- Cirurgias do retrop
- Quase sempre necessrio estabilizar o retrop
- Indicao deve ser precoce, antes do aparecimento do retrop valgo intenso
- Artrodeses devem ser sempre seletivas
- Inicialmente com correo e estabilizao da talonavicular
- Artrodese tripla modelante: casos mais avanados
- Tornozelo
- Sinovectomia
- Artrodese
- Posio: 90 entre tbia e superfcie plantar do p
- 5 de valgo e 10 de rotao externa
- Se artrodese trplice prvia: 5 de dorsiflexo

P paraltico
- Paralisia cerebral espstica: deformidade dos ps quase sempre presentes
Deformidade em eqino
- Alta incidncia na PC espstica
- Funcional: espasticidade do trceps sural - Fixo: encurtamento muscular
- Deve ser tratada: a longo prazo ! metatarsalgia e dor
- Diferenciao pelo exame fsico
- Posio inicial
- Inverso para bloquear a talonavicular e evitar a dorsiflexo no nvel da mediotarsal
- Extenso da perna
- Tenta-se dorsifletir o p: se no for possvel ! encurtamento (sinal de Silfverskild)
- Tratamento
- At 2 anos: fisioterapia e rtese antiequino
- Toxina botulnica: casos com maior deformidade para postergar cirurgia
- Nos mais velhos: tratamento conservador pode no ser suficiente
- Cirurgia
- Objetivo: enfraquecer o trceps sural

!149
 - Hiperalongamento: gera deformidade em calcneo que pior
- Pr-requisito: potencial para marcha, presena de fora do trceps e ausncia de contratura
em flexo do quadril
- Pode-se indicar a correo dos ps e tornozelos tambm nos no andadores
- Tcnicas
- Vulpius: atua somente no gastrocnmio com preservao do solear
- Corrige contratura sem reduzir fora propulsora do trceps
- Alongamento por deslizamento: recidiva maior antes dos 4 anos de idade
- Para deformidades leves
- Zetaplastia:
- Deformidades graves: 1,5 cm de altura do calcanhar ao solo
- Para crianas mais velhas
Deformidade em varo
- Mais comum nos hemiplgicos
- Causada pelo desequilbrio entre o tibial posterior e os fibulares
- Tibial posterior: responsvel pelo varo do retrop
- Tibial anterior: responsvel pelo varo e supinao do mediop
- Marcha com apoio na borda lateral
- Tratamento
- Inicialmente com rteses se < 4 anos
- > 4 anos sem controle da espasticidade: tratamento cirrgico
- Avaliao:
- Se varo na fase de balano ! hiperatividade do tibial posterior
- Flexibilidade da deformidade:
- No flexvel: insucesso se procedimentos de partes moles isolado
- Fazer osteotomia: mais utilizada: Dwyer
- Se diferena no tamanho das colunas medial e lateral: correo das colunas
- Tcnicas de correo:
- Alongamento supramaleolar do tibial posterior: bons resultados mas pouco utilizada
- Tenotomia intramuscular do tibial posterior no 1/3 mdio: crianas < 6 anos
- Tenotomia do tibial posterior com transferncia para o dorso do p
- Pode gerar deformidade invertida - Resultado no so bons
- Transferncia do hemitendo do tibial posterior para o fibular curto: muito
utilizada
- Corrige dinamicamente o varismo do retrop e aduo do mediop e antep
Deformidade em valgo
- Mais comum na diplegia espstica
- Desequilbrio entre o tibial posterior fraco e os fibulares espsticos
- Pode ser decorrente da fraqueza do tibial posterior
- Deformidade: calcneo em equino e everso, abduo do mediop e proeminncia da cabea do talo
medialmente
- Geralmente h frouxido ligamentar e o p flexvel at a adolescncia
- Graduao clnica do valgismo do retrop: linha do eixo da tbia X linha do retrop
- < 10: leve - 10-15: moderado - > 15 grave
- Gravidade radiolgica
- RX perfil
- ngulo de equino do calcneo > 10
- Flexo plantar do tlus
- 35-40: leve - 40-50: moderado - > 50: grave
- Tratamento conservador: at os 4 anos
- Tratamento cirrgico: entre 5-7 anos
- Se valgo do retrop isolado: tratamento da subtalar
- Grice: artrodese subtalar extra-articular
- Osteotomias posteriores do calcneo
- Se valgo do retrop + abduo do mediop: reduo da subtalar + alongamento da coluna lateral
- Osteotomia de alongamento do calcneo anterior de Evans
- Opes para o tratamento cirrgico
- Alongamento do tendo calcneo alongamento dos fibulares
- Grice: artrodese subtalar extra-articular com enxerto de ilaco
- Entre 5-10 anos com deformidades redutveis

!150
 - Osteotomia anterior do calcneo: Evans
- Osteotomia de deslizamento medial: Dwyer
- Artrodese trplice: > 10 anos de idade com deformidades graves e no redutveis
- Tornozelo valgo: pode-se fazer epifisiodese medial da tbia distal ou osteotomia supramaleolar
varizante
Deformidade em calcneo
- Rara na PC e de resoluo difcil - Geralmente por hiperalongamento do tendo calcneo
- Tratamento: plicatura do tendo ou tenodese de Westin
Deformidade em cavo, cavovaro ou calcaneocavo
- P cavo: raramente visto na PC
- Entre 5-10 anos:
- Cirurgia de Grice para estabilizar o retrop
- Transferncia dos fibulares e dos tibiais posterior e anterior para o calcneo
- Associa-se a fasciotomia de Steindler
- Nas maiores e com deformidade grave: artrodese trplice associada a Steindler

Unha encravada
- Unha normal
- Placa ungueal: composta de queratina
- Lnula: branca e opaca
- Raz: poro da placa abaixo da pele
- Corpo: poro exposta da placa ungueal
- Parede: lbio ungueal
- Eponquio: prega proximal da unha que cobre a raz
- Cutcula: borda distal do eponquio
- Leito ungueal: continuao do estrato germinativo em que a placa repousa
- Matriz: camadas de clulas do estrato germinativo com 2 componentes
- Matriz estril
- Matriz germinativa: da lnula at 5-8 mm proximal
- a que contribui para o crescimento longitudinal da unha
- Etiologia: calado inadequado, cuidado inadequado com a unha
- Leso de pele ! infeco bacteriana ! formao de tecido de granulao hipertrfico
- Tratamento
- No operatrio
- Estgio I: inflamao
- Eritema leve, edema e dolorimento na borda lateral
- Elevao da borda lateral da unha com colocao de algodo abaixo
- Resoluo em 2-3 semanas
- Estgio II: abscesso
- Aumento dos sinais flogsticos com secreo
- Pode-se tratar conservadoramente
- Retirada da presso sobre a unha, compressas quentes
- Cultura da secreo e antibioticoterapia
- Estgio III: granulao
- Impede a drenagem de secreo
- Pode progredir para estgio crnico assintomtico com perodos de exacerbao
- Pouco benefcio no tratamento conservador
- Tratamento cirrgico
- Remoo completa da unha: raramente indicada recorrncia de 78%
- Somente se absesso circundar a unha
- Remoo parcial da unha: pouco diferente da total
- Remoo parcial da unha e da matriz
- Tcnica de Winograd: a mais feita
- Estgio II tardio e III
- Tratamento prvio com antibioticoterapia discutvel
- Inciso de 5-8 mm proximal lunula, longitudinal
- Resseco do lateral da unha com a matriz germinativa e estril
- Resseco parcial da parede lateral e matriz
- Racional de retirar todo o tecido patolgico
- Resseco em cunha da unha, leito ungueal e borda lateral

!151
Leses cutneas no p
- Reparao com retalho microcirrgico
- Aps 72 horas: processo inflamatrio ! maior risco de trombose do retalho
- Cobertura da face dorsal do p
- Desbridamento e curativo ! granulao
- Enxertia: se tendes e estruturas profundas revestidas por tecido conjuntivo vivel
- cicatrizao com aderncia ao plano sseo e reduo da mobilidade e ulceraes com artrito
- Exposio de tendes ou osso: retalho pediculado ou livre; fasciocutneo ou muscular
- Retalhos locais:
- Da artria pediosa: pode chegar at as regies maleolares
- Retalhos livres: melhor escolha
- Opes: serrtil, inguinal, lateral do brao ou antebraquial
- Se infeco local: grande dorsal ou serrtil: pedculo longo
- Anastomose vascular: geralmente na artria tibial anterior
- Cobertura cutnea da regio plantar
- reas distintas
- Regio de carga
- Evitar enxerto de pele - Retalho deve ser espesso
- Regio do cavo plantar
- Enxerto: pode ser usado se no houver exposio de tendo ou nervos
- Antep
- Regio dos MTT: no existe retalho local
- Preferncia para serrtil e grande dorsal: pedculo longo
- Retrop
- Regio plantar com perda at 5 cm de dimetro: retalho de msculos curtos do cavo plantar
- Retalhos livres
- Cobertura do tornozelo e tendo calcneo
- At 5 cm: retalho local
- Regies maleolares:
- retalho dorsal do p, baseado na pediosa
- retalho da artria tibial anterior com fluxo reverso
- Regio posterior do tornozelo
- Retalho de ramos fasciocutneos da artria fibular
- Retalho sural medial

P torto congnito (talipes equinovaro ou equino-cavo-varo supinado)

- 1:1000 - da incidncia com consanginidade

- 2 : 1 - Autossmica dominante com penetrncia incompleta
- Mais comum em causasianos (2x maior do que orientais)
- 5x mais comum nos polinsios
- Bilateral em 40-50% dos casos: quando unilateral, predomnio direita
4 classes de p torto
- Idioptico: encontrado em crianas normais de outros aspectos
- rgido e no resolve sem tratamento intensivo
- Postural: sem rididez e equinismo do calcneo
- resolve completamente com manipulao com 1 ou 2 gessos
- Neurognico: mielomeningocele
- Sindrmico: com outras anomalias !
- tende a ser rgido e refratrio a tratamento
Doenas associadas a p torto congnito
- incidncia de DDQ, torcicolo congnito, hrnia inguinal
- Artrogripose - Sndrome de Freeman-Sheldon - Sndrome de Larsen
- Hemimelia tibial - Ananismo diastrfico - Sndrome de Opitz
- Prune belly - Sndrome de Mbius - Sndrome de Pierre Robin
- Sndromes de banda de constrio (Displasia de Streeter)
Patognese
- Teorias

!152
 - Fatores intrnsecos
- Alteraes musculares - Parada ou retardo do desenvolvimento da
- Alteraes neurolgicas musculatura
- Anormalidades da insero - Defeito embrionrio
tendnea
- Fatores extrnsecos: s explicam casos posturais
- da presso intra-uterina: compresso anormal dos ps - Postural
- Oligohidrmnio
- Patologia
- Tlus a principal causa da deformidade
- menor, com desvio plantar e medial do colo
- Calcneo em equino e varo
- Deformidade da borda distal com desvio medial da superfcie articular da calcaneocubodea
- Faceta articular anterior com desvio medial em relao faceta mdia
- localizao da deformidade em varo est entre as duas facetas
- Articulaes
- Tornozelo: normal
- Alteradas:
- Facetas subtalares
- Superfcie articular do navicular
- Calcneo-cubodea subluxada medialmente
- Talonavicular luxada: ponto bsico do PTC
- Navicular: com tamanho e luxado medialmente e superiormente em relao ao
tlus
- Partes moles
- Retrao acentuada
- Principalmente na borda medial, regio aquileana e posterior do p
- Ligamentos e cpsulas
- Tendes e msculos flexores plantares e eversores
- Tendo tibial posteriror e calcneo: mantenedores da deformidade
- Tendo calcneo: insero mais medial ! mantm o varismo
- Tendo tibial posteiror mais espesso e com insero que mantm o varismo
- Tendo tibial anterior mais espessado e supina o antep
Quadro clnico
- Inspeo
- eqino do retrop - cavo (flexo plantar) do antep com relao ao retrop
- varo (ou inverso) da subtalar - aduto do antep no mdiop
- uma prega posterior (ocasionalmente duas)
- uma prega atravessa o mediop e extende-se abaixo do arco longitudinal
- Se unilateral: discrepncia de comprimento de membros com o p torto menor e borda lateral
encurvada
- Palpao:
- Tendo calcneo tenso
- Calcneo: em equino palpvel na parte posterior do tornozelo
- Cabea do tlus: palpvel na face dorsolateral do p, logo anterior articulao do tornozelo
- atribudo a inverso excessiva da subtalar ao redor do tlus
- Deformidade no corrige passivamente nos no posturais
- Avaliao da toro tibial no RN com p torto no confivel
Diagnstico diferencial: dedos aduzidos e contrados na palma ! artrogripose
Exames de imagem: diagnstico pode ser feito exclusivamente pela clnica
- RX: mostrar relao entre os ossos
- Desenha-se o eixo dos ossos
- Pouca ossificao nos ossos dos RN e atraso de ossificao no PTC
- Tlus
- Centro de ossificao no est centrado na cartilagem de
crescimento !
- Ncleo de ossificao do tlus est entre o colo e a cabea e pode
ser esfrico nas primeiras semanas de vida
- Navicular: ossificao no tem incio antes dos 3-4 anos de idade e mesmo assim excntrica
- AP: Feito com p prensado sobre a placa do RX com dorsiflexo e rotao externa

!153
 - Faz com que a subtalar fique evertida e corrigida
- ngulo TC (Kite): reduzido pelo varo do retrop
- Normal: 25-30 - 40: valgo
- alinhamento do calcneo e do cubide e visto no AP
- Lateral: p dorsifletido e evertido ao mximo mas com perna em rotao interna para perfil do
TNZ
- Equino do calcneo - ngulo calcneo-solo diminudo ou invertido
- ngulo talo calcneo e tlus 1o MTT
- medido em ambas as incidncias
- eixo do tlus com o 1o MTT normalmente ficam alinhados no AP e no perfil
Tratamento
- Idade do incio: primeiros dias de vida
- Objetivo: p plantgrado, indolor, flexvel, boa mobilidade e aparncia normal
- Correo de todas as deformidades, sem recidiva
- Permitir incio da marcha na idade normal, sem claudicao
- No operatrio: sempre o tratamento inicial para os idiopticos
- Manipulao seriada e gesso
- Ponseti: reduz tratamento cirrgico para < 20% (convencional: 80%)
- Manipulao gradual do p com correo sequencial
- Gesso seriado 90/90 at a raz da coxa, trocado a cada 4-5 dias aps manipulao pelo
mdico
- Relaxa trceps sural e controla a rotao
- 1: correo do cavismo que envolve principalmente o 1 raio
- Poro medial do p dorsifletida, colocando o p em supinao
- Primeiro raio dorsifletido: alongar fscia plantar e destravar a talo navicular
- Contra-presso feita na face lateral da cabea do tlus
- 2: demais gessos para correo do varo e do aduto
- 3 Correo do equino: tenotomia percutnea do aquiles
- aps a tenotomia: bota gessada com 10-15 de dorsiflexo e rotao externa por 3
semanas
- seguido de rtese de Dennis-Brown contnua at a idade da marcha
- Ps na largura dos ombros
- Bilateral: 70 de rotao externa
- Unilateral: 75 no lado alterado e 45 no lado normal
- A partir da idade da marcha: uso norturno por 1 ou 2 anos
- Complicaes
- Presso excessiva na reduo
- Necrose avascular do tlus: pode levar a achatamento (flat top talus)
- P em mata-borro (rocker bottom foot): pode ser causado por dorsiflexo exagerada
- H subluxao iatrognica das articulaes cunhometatarsais, sem correo do
retrop
- Tratamento cirrgico: falha no tratamento conservador
- Momento da indicao: quando no houver mais correo com tratamento gessado
- Geralmente entre o 4 e 5 ms de idade
- Princpios: liberao de partes moles posterior, medial e plantar e reduo das articulaes
- Indicaes
- P resistente a tratamento conservador com gesso
- Ps no tratados ou com tratamento interrompido, com muita resistncia correo
- Portadores de mielomeningocele, artrogripose ou outras doenas neuromusculares
- Tcnicas
- Turco: atualmente pouco utilizada
- Inciso nica medial e pstero-interna
- Grande incidncia de complicaes de - Retrao cicatricial leva a
pele recidivas
- McKay
- Inciso de Cincinnati: inciso nica retilnea da borda medial do p at a borda externa
- Altas complicaes de pele
- Tcnica de duas incises: menos recidiva e complicaes de pele
- Medial: sobre o arco plantar
- Acesso articulao calcneo cubodea, apesar dela ser lateral
- Estruturas que podem necessitar de liberao por esta via

!154
 - Ligamentos
- Feixe anterior do ligamento - Ligamento calcneonavicular
deltide
- Capsulotomias: talonavicular e calcaneocubodea
- Alongamentos: tibial posterior, flexor longo do hlux e flexor longo dos dedos
- Estruturas subtalares: ligamento mola e bifurcado subtalar
- Estruturas plantares:
- Fscia plantar, abdutor curto do hlux e cpsula calcaneocubodea
- Posterior:
- Retilnea, oblqua, de superomedial para inferolateral
- Foge da zona de necrose de pele
- Posterior e inferiormente ao malolo medial, prximo inserco do
tendo calcneo
- Liberao posterior e alongamento tendneo
- Estruturas que podem necessitar de liberao por esta via
- Capsulotomia: cpsula posterior da tibiotrsica e cpsula subtalar posterior
-
Sindesmose tibiofibular distal - Tendo calcneo
-
Ligamento talofibular e calcneofibular - Fscia profunda
- Ligamento transverso posterior do tornozelo
- Alongamento do tendo tibial posterior
- Complicaes tardias
- Quelide e retrao cicatricial: pode causar recidiva da deformidade
- Varismo dos metatarsais: mais frequente; por liberao insuficiente e no correo do
ngulo TC
- Equinismo do retrop: liberao posterior inadequada ou perodo curto de imobilizao
- Necrose isqumica: pode ocorrer no tlus ou navicular por liberao excessiva
- Deformidade ssea: presso excessiva pode levar ao flat top talus
- Supercorreo: liberao exagerada com inverso da deformidade
- P valgo ou plano valgo de tratamento difcil
- PTC recidivado
- Varismo dos metatarsais: uma das sequelas mais frequentes
- Tcnicas
- Transferncia da insero do tibial anterior para o 3 cuneiforme (at 3 anos)
- Cirurgia de Evans: entre 2-5 anos de idade
- liberao medial e plantar + artrodese calcneocubodea com resseco de cunha do
cubide
- Cirurgia de Lichtblau: resseco apenas de cunha do calcneo, sem artrodese
- Enucleao do cubide: sequelas leves entre 18 meses e 3 anos
- Retirada em cunha do centro do cubide com o seu ncleo de crescimento
- Encurtamento da coluna lateral e alongamento da coluna medial
- Cunha de resseco do cubdie com adio de cunha no 1 cuneiforme
- Osteotomia dos metatarsais: cirurgia de grande porte
- Pode causar deformidade em Z ou S - Boa indicao no metatarso varo
- Causa desvio da articulao cuneometatarsal alm da deformidade
- Capsulotomia de todas as articulaes cuneometatarsais pela tcnica de Heyman-Herndon-
Strong
- Deformidades leves aps 5 anos de idade
- Artrodese trplice: ltimo procedimento utilizado
- Resseco de cunha do calcneo, tlus, navicular e cubide
- Astragalectomia: procedimento de salvamento com pouca indicao no idioptico
- Indicado se liberao posterior no conseguir reduzir o p
- Osteotomia derrotativa da tbia: indicao rara
- Para doentes que deambulam com o p para dentro
- Osteotomia de resseco de cunha anterior da tbia distal: poucas indicaes
- Sequela do PTC com equino at 20, sem mobilidade tibiotalar
- Fixadores externos
- Tcnica de Dwyer
- Deformidade residual em varo do retrop
- Cunha de resseco de base lateral, sem fixao interna, mantida com gesso por 60 dias

!155
P metatarso aduto ou metatarso varo

- Desvio medial do antep com relao ao retrop ou aduo do

antep
- Alinhamento neutro ou em valgo do retrop
- Deformidade congnita mais comum
- Gravidade da deformidade no tem relao com prognstico
- Alta taxa de resoluo espontnea
- 1:000; freqncia maior em gmeos e meninas
- Teoria que ocorre pelo posicionamento intra tero ! !
- Frequncia em prematuros
- Teoria de desbalano muscular pela contratura e insero anmala do tibial anterior ou posterior
- Diferena entre p metatarso aduto e metatarso varo: feita por alguns autores
- Metatarso aduto: deformidade exclusiva em aduo do antep
- Metatarso-varo: deformidade mais complexa e mais rara
- Aduo do antep acompanhada de valgismo do retrop com subluxao medial da
talonavicular
- Diagnstico diferencial
- P torto congnito: apresenta varismo do retrop e equino do calcneo
- Eixo longo do calcneo e tlus tende a convergncia (ocorre o oposto no p metatarso varo)
- Exame fsico
- Aduo dos metatarsos:
- Cria borda medial cncava e borda lateral convexa com proeminncia na base do 5 MTT
- Grau varivel de supinao do ante p - Mobilidade normal da subtalar e
- Retrop neutro ou com desvio leve em tornozelo
valgo
- P em serpentina (skewfoot): deformidade intensa de aduo do antep, associada a translao
lateral do mediop e valgismo do retrop
- RX no necessrio ou indicado
- Somente para crianas mais velhas ou adolescentes com doena residual grave, dor ou
impotncia funcional, quando houver planejamento cirrgico
- Classificao
- Quanto flexibilidade: til para escolha do tratamento
- Grupo I: correo passiva alm do neutro e ativa at neutro
- Grupo II: correo passiva at neutro com pouca correo ativa
- Grupo III: deformidade rgida
- Quanto ao grau de deformidade: linha que passa pela borda interna do calcanhar
- Normal: linha passa pelo hlux - Moderada: passa no 2 dedo
- Discreta: passa entre o hlux e o 2 dedo - Grave: passa alm do 2 dedo
- Tratamento conservador
- Observao: resoluo espontnea pode ocorrer at os 4 anos de idade
- Ocorre em todos os ps flexveis
- Manipulao mais gesso: para ps pouco flexveis
- Correo em 90% dos casos
- Deve ser iniciado o mais precoce o possvel - bons resultados at 12 meses de idade
- Cuidado para evitar excesso de estresse em valgo no retro p
- Tratamento cirrgico: raramente indicado
- Entre 1 e 2 anos: tenotomia do abdutor do hlux e capsulotomia medial da cuneometatarsal
- Procedimentos sseos: para crianas mais velhas e com deformidades mais resistentes
- McHale e Lenhart: > 4 anos
- Osteotomia dupla com retirada de cunha do cubide e adio no 1 cuneiforme
- Osteotomia das bases dos 5 MTTs
- > 6-8 anos para deformidades recidivadas ou muito acentuadas
- Risco de leso da placa fisria que fica na base do 1 MTT
P metatarso aduto plano
- Alterao funcional associada a deformidade em valgo do retro p
- Causa desconhecida
- Pode ser criado em um p com metatarso aduto aplicando presso de abduo ao ante p sem
estabilizar o retro p
- Diagnstico diferencial: p metatarso aduto

!156
- Complicaes
- Calo sobre a cabea do tlus e na base do 5 MTT
- Dor na calosidade do tlus quando associado a contratura do Aquiles
- Tratamento
- Conservador: observao ou manipulao com gesso
- Cirrgico: quando tratamento conservador no consegue aliviar a dor e calosidades
- Tcnicas
- Capsulotomias tarso metatrsicas
- Osteotomias na base dos metatarsos para corrigir o ante p
- Artrodese subtalar ou tripla para correo do retro p

P talo vertical congnito

- P plano - 50% - = - AA de penetrncia incompleta

rgido bilateral
- Outros nomes: p em mata-borro congnito, p convexo valgo congnito, p plano congnito com
luxao talonavicular
- Deslocamento dorsolateral da articulao talonavicular e ocasionalmente da calcaneocubodea
- Associada a rigidez plantar extrema do tlus, everso da subtalar e dorsiflexo fixa do mdiop no
retrop
- Classificao do p talo-vertical congnito (Hamanishi)
-Grupo 1: defeitos do tubo neural - Grupo 3: sndromes malformativas
- so atribudos ao desbalano - Grupo 4: aberraes cromossmicas
muscular - Grupo 5: idioptico (40%)
- Grupo 2: doenas neuromusculares
Caractersticas clnicas
- P rgido com superfcie plantar convexa (aspecto de mata-borro)
- Contrao do tendo calcneo
- Retrop fixo em eqinovalgo
- Cabea do tlus palpvel na face plantar medial do mdio-p
- Mediop dorsifletido e abduzido com relao ao retrop !
- Nenhuma deformidade corrigida com a manipulao
- Impossibilidade de cobrir a cabea do tlus com o navicular e de criar um arco plantar
Avaliao radiolgica
- Tlus, calcneo e metatarsos j ossificados ao nascimento
- Cubide se ossifica no 1 ms de vida - Navicular ossifica aos 3 anos de idade
- RX lateral com flexo plantar mxima e flexo dorsal mxima
- Dorsiflexo mxima: persistncia de flexo plantar do tlus e calcneo pela contratura do
aquileu e cpsulas das articulaes posterolaterais
- No p normal:
- tlus dorsiflete a um ngulo reto com a tbia
- calcneo dorsiflete pelo menos 20 alm do ngulo reto com a tbia
- Flexo plantar mxima: translao dorsal persistente do antep sobre o retrop por luxao
dorsal fixa do navicular sobre a cabea do tlus
- No p normal, eixos do tlus e do 1 MTT criam uma linha reta
- Quando fletido plantarmente, estas linhas interseccionam-se no mdiop criando um ngulo
com pice dorsal
Anatomia patolgica
- Retinculo extensor do tornozelo ausente - Talo hipoplsico e fletido em direo plantar
- Calcneo em equino, deslocado lateralmente, com hipoplasia do sustentculo do tlus
- Articulao subtalar
- Ausncia da faceta subtalar anterior - Rotao lateral da faceta posterior
- Tendes
- Encurtados: tibial anterior, extensor longo do hlux, fibular terceiro, fibular curto e fibular longo
- Fibular curto e longo: luxados anteriormente ao malolo lateral
- Tibial posterior: atrfico e luxado anteriormente em relao ao malolo medial
- Cpsula dorsal talonavicular contraturada

!157
- Ligamento calcaneonavicular plantar frouxo e alongado
Histria natural
- Principal superfcie de contato com o solo a cabea do tlus na regio plantar e medial
- Marcha semelhante amputao de Syme
Tratamento
- Gesso seriado se diagnstico at 4 meses de idade
- Foras opostas ao p torto congnito
- P forado em flexo plantar e inverso para alongar as estruturas dorsolaterais
- Alongamento da pele, estruturas tendneas e ligamentos dorsolaterais facilitam a cirurgia
- Praticamente 100% ter falha de tratamento e necessitar de cirurgia
- Tratamento cirrgico em 1 ou 2 tempos
- At 2 anos de idade: liberao circunferencial em 1 tempo (preferida) ou 2 tempos
- Se 2 tempos: associado a mais complicaes
- 1: alongamento tendneo na regio dorsolateral do p e capsulotomias do mediop
- 2: alongamento do tendo calcneo, capsulotomia posterior e transferncia do tendo
tibial posterior para regio plantar do navicular
- 3 anos
- da retrao ligamentar e tendnea na regio lateral com no crescimento das colunas
lateral e medial
- necessrio equalizar o tamanho das colunas
- Opes:
- Encurtamento da coluna medial: resseco do navicular
- Alongamento da coluna lateral: uso limitado, sem embasamento
- Astragalectomia: no deve ser feito
- Artrodese subtalar: recomendada por alguns autores como parte do tratamento cirrgico inicial
- Artrodese tripla: reservado para adolescentes ou adultos com dor e alteraes degenerativas
- Alongamento de coluna lateral

P calcaneovalgo posicional

- Dorsiflexo de todo o p na articulao do tornozelo com everso flexvel e leve

da subtalar
- Provavelmente por mal posicionamento uterino
- Prognstico excelente
- Diferencial: mais importante com p talo vertical
!
- Avaliao radiolgica: relao interssea normal
- Tratamento: observao

Joelho
Anatomia e biomecnica
- Carga: compartimento medial suporta 70% da carga
- Coeficiente de atrito esttico < do que o dinmico, ao contrario do que ocorre com outras superfcies
- Cndilos femorais
- Lateral: mais largo e alinhado no plano - Medial: mais longo e inclinado 22 no plano
sagital sagital
- Planalto tibial: inclinado para trs 5-10
- Poro lateral: convexa - Poro medial: plana
- Nicholas e Minkoff: complexos principais estabilizadores do joelho
- Complexo qudruplo medial - Complexo qudruplo lateral
- Ligamento colateral tibial - Banda iliotibial
- Semimembranoso - Ligamento colateral lateral
- Tendes da pata de ganso - Tendo poplteo
- Ligamento poplteo oblquo - Bceps femoral
- Complexo arqueado
- Ligamento colateral lateral - Gastrocnmio - Poplteo - Bceps
- Ligamento arqueado (condensao de fibras do m. poplteo)

!158
- Ligamento meniscofemoral: geralmente presente um dos dois
- Humphrey anterior ao LCP - Wrisberg posterior ao LCP
- Trclea: superfcie externa mais alta com maior contato com a patela do que a interna
- Patela: articula-se com a trclea
- Em extenso: patela no se articula com a trclea femoral
- Fica acima da trclea e pode estar lateralizada
- 10 de flexo: patela comea a se articular com a trclea
- 20 de flexo: contato do polo inferior da patela e estabilizao no sulco troclear
- 30 de flexo: desvio lateral corrige-se com flexo > 30, mesmo nos doentes com instabilidade
- 45: contato pela poro mdia
- RX axial com flexo de 45 geralmente normal, com exceo das instabilidades graves
- TC pode ser mais til para o diagnstico do mau posicionamento da patela
- 90: contato pela poro proximal
- Com flexo completa, mais presso ocorre na faceta medial da patela
- Excurso normal de 6 cm
- Fatores de estabilizao da patela
- Esttico
- sseo: trclea
- Especialmente a lateral: 4,5 mm mais anterior do que a medial
- Ligamentar
- Plano superficial: expanso aponeurtica do vasto medial e vasto lateral
- Plano profundo: aletas patelares ou ligamentos femoropatelares
- transverso e conhecido como ligamento de Kaplan
- Mais espesso e resistente do que o superficial
- Dinmico: todos os componentes do quadrceps
- Mais importante para estabilizao:
- Vasto medial oblquo: inclinao vertical de 55
- Insero: medialmente, nos 2/3 superiores da patela
- Fatores importantes para o aumento da presso femoropatelar:
- Patela alta - Deslizamento lateral do curso da patela
- Retrao dos flexores do joelho - Desequilbrio muscular
- Classificao de Wrisberg
I Facetas simtricas e de mesmo tamanho
II Faceta medial menor
III Facete medial muito pequena
IV Faceta medial ausente
- ngulo Q (quadrceps): EIAS ao centro da patela e do centro da patela TAT
- Q o ngulo agudo:
- Homens: 10 - Mulheres 15
- Fatores que aumentam o ngulo q:
- Joelho valgo - Insero lateralizada do tendo patelar
- Rotao interna do fmur - Rotao externa da tbia
- Se > 15, efeito valgizante da contrao quadricipital ser predominante
- a causa determinante da sndrome dolorosa retro patelar instabilidade
- Efeito valgizante: pode ser definido pelo aumento da distncia entre a projeo da TAT e o
ponto mais profundo da garganta troclear (GT): TAT/GT
- Fatores responsveis pelo torque extensor
- Fora de contrao do quadrceps X brao do momento extensor
- Brao do momento extensor:
- distncia do tendo patelar ao centro instantneo do movimento, que varivel
- Brao do momento extensor pode ser reduzido na patelectomia ou na patela alta
- Displasia troclear: variao no traumtica de formato da trclea
- Pode ter uma reduo da faceta interna com aplainamento da trclea
- Quanto maior o grau de displasia, maior o predomnio da faceta externa e menor a continncia
- Eixo mecnico do fmur: linha que do centro do joelho com o centro da cabea do fmur
- Divergente proximalmente da difise do fmur em 5-7
- Eixo mecnico da tbia: linha entre o centro do joelho e o centro do tornozelo

!159
 - coincide com o eixo anatmico da tbia
- ngulo entre a interlinha do joelho e o eixo da tbia de 87-90
- Movimento: eixo de rotao excntrico e localizado no cndilo medial
- cndilo femoral no articula na mesma poro do planalto durante a flexo-extenso
- movimento misto de rotao e deslizamento
- deslizamento: mais acentuado com a flexo
- movimento de rotao no plano sagital: dimenses diferentes entre o cndilo lateral e medial
- extenso: rotao interna
- com o joelho em flexo de 90
- rotao medial passiva: 30 - rotao lateral passiva: 40
- flexo do joelho: > ponto de apoio mais posteriormente com do brao de alavanca do aparelho
extensor
- em extenso: ponto de apoio mais anterior com do brao de alavanca do aparelho flexor
Msculos
- Quadrceps: brao de alavanca aumentado pela patela
- mais utilizado como desacelerador da flexo do que como extensor
- 4 componentes formam 3 camadas na insero patelar
- Reto femoral: mais anterior - Reto intermdio: mais profundo
- Vasto medial e lateral: camada intermediria
- Msculo poplteo:
- Funo
- extensor e rotador interno da tbia nos estgios iniciais da flexo
- traciona o menisco lateral durante a flexo - agonista do LCP
- 3 origens
- Cndilo femoral lateral a mais forte - Corpo posterior do menisco lateral
- Fbula (ligamento popliteofibular)
- Origem femoral e fibular foram um Y (ligamento arqueado)
- Leso do tendo e msculo poplteo: aumento da RE da tbia
- presente na instabilidade posterolateral do joelho
- Isquiotibiais: flexores do joelho e extensores do quadril
- Bceps da coxa: tambm rotador externo da tbia
- se tendncia acentuada a varismo, contrao do bceps pode evitar a instabilidade do
compartimento lateral
- insero na cabea da fbula, tbia lateral e estruturas capsulares posterolaterais
- contribui para o complexo do ligamento arqueado
- Gastrocnmio
- Trato iliotibial: 1/3 posterior da banda iliotibial
- Insero proximal no epicndilo lateral do fmur e distal no tubrculo tibial lateral
- Semimembranoso: importante na estabilizao posteromedial e posterior
- 5 expanses distais
- Ligamento poplteo oblquo semimembranoso ajuda a tencionar este ligamento
- Cpsula posterior
- Abaixo do ligamento colateral tibial superficial
- Poro posterior da tbia, abaixo do cndilo medial
- Tbia medial
- tensiona a cpsula e roda internamente a tbia
- Pata de ganso: tendo conjunto do sartrio, grcil e semitendneo
- Flexores primrios do joelho e rotadores internos secundrios
- Ajuda a proteger o joelho contra estresse em valgo e rotacional
Ligamentos
- Grupos
- Piv central: LCA e LCP
- Estruturas capsuloligamentares perifricas: ligamentos capsulares medial e lateral (LCM e LCL)
- Linha de Lemaire: linha que une o epicndilo lateral e medial do fmur
- Estruturas ligamentares frente da linha: barreiras restringentes anteriores
- Estruturas atrs da linha: barreiras restringentes posteriores
- Quanto mais obliquos em relao a linha, menor a sua capacidade restringente no plano sagital
- LCA: restritor anterior primrio
- 3 feixes principais, denominado de acordo com a sua insero tibial

!160
 -
ntero-medial: o nico isomtrico: tenso em todo o arco de movimento
- aumenta a tenso com a flexo
- intermedirio
- pstero-lateral: tensa em extenso
- Durante a flexo, ligamento roda sobre si mesmo
- Funo maior a 30:
- Aps seco:
- da translao maior a 30 do que a 90
- no a translao posterior, desvio em varo e valgo ou rotaes interna e externa
- se outro movimento, pensar em leso combinada
- Outros restritores anteriores
- LCM + corno posterior do menisco medial: evita o deslocamento anterior da tbia
- restrio comea somente com 30 de flexo
- LCL + menisco lateral: no tem ao importante para evitar deslocamento anterior
- menisco lateral: no tem insero capsular e muito mvel
- LCP: restringente posterior primrio mais importante
- permanece tenso em todos os graus de flexo do joelho por 2 fascculos: sem ponto isomtrico
- fibras anteriores: principal - fibras posteriores: de menor porte
- frouxo na extenso e tenso na flexo - tenso na extenso e frouxo na flexo
- demais estruturas posteriores s atuam como restringentes em situaes particulares
- ligamento oblquo posterior: hiperextenso e/ou rotao interna
- complexo arqueado: em hiperextenso e rotao externa
- secundrios principais: cpsula posterolateral e tendo do msculo poplteo
- secundrios: ligamento colateral tibial, cpsula pstero-medial, ligamento colateral fibular
- seco do LCP: aumento da translao posterior que maior com maiores graus de flexo
- no modifica outras rotaes, varo/valgo, ou translao anterior; se (+), instabilidade
combinada
- leso isolada do LCP
- gaveta em RI < do que em rotao neutra
- para aumentar a gaveta em RI necessrio que haja leso do feixe superficial do LCM
- estabilizao pela funo muscular
- quadrceps: agonista do LCP somente at 80-100 de flexo
- isquiotibiais: agonistas do LCA
- LCP: submetido a maiores cargas do que o LCA
- dividido em ntero-lateral e posteromedial
- feixe anterolateral: insere-se na poro anterolateral da tbia
- relaxada em extenso e tensa em flexo
- posteromedial: quase isomtricas e mais tensa em extenso
- Ligamento colateral medial (LCM)
- restritor primrio para foras em valgo
- restritor secundrio para translao anterior, posterior, rotao interna e externa
- LCM + corno posterior do menisco: ao de sinrgica com o LCA
- extenso para flexo: afrouxamento progressivo de trs para frente
- nesta direo h instabilidade fisiolgica do compartimento lateral
- no compartimento lateral, limitadores ativos so importantes:
- bceps crural, quadrceps, cabea lateral do gastrocnmio e o poplteo
- da flexo para extenso: ltimos 10: ao do LCP e LCM com boa estabilidade lateral
- Ligamento colateral lateral e canto pstero-lateral
- restritores primrios para foras em varo - limitam rotao externa da tbia
- seco isolada de uma das estruturas da pouca alterao perceptvel
- rotao externa da tbia em 30 e 90
- aumento s a 30: ruptura isolada do canto-posterolateral
- se seco de um dos cruzados: aumento a 30 e 90
- aumento da rotao externa pode ocorrer tambm se:
- seco combinada do LCA e LCM: deve ser diferenciada da posterolateral antes do
tratamento cirrgico
- Pivot-shift reverso: outro sinal de instabilidade posterolateral
- parte-se da flexo para a extenso e a perna rodada externamente
Mecanismos de ruptura ligamentar
- rotao interna: solicitao da poro anterior e media do LCM e poro posterior do LCP ou do
complexo arqueado

!161
- rotao externa: solicitao da poro anterior do LCL, do LCA e da poro posterior do LCM
- Efeito da hiperextenso:
- primeira estrutura a ser solicitada: LCA
- aps 0, inicia ruptura de trs para frente, do feixe pstero-lateral para o ntero-medial
- prxima estrutura atingida: cpsula posterior
- aps 30: solicitao do LCP
- Efeitos da flexo: queda com flexo violenta
- primeiros graus: somente LCA solicitado
- pode ter ruptura do LCA isolado
- aps 20-30 de flexo: demais restringentes anteriores so atingidas
Biomecnica aplicada leso ligamentar
- Se instabilidade com joelho com varo assimtrico ou flambagem em varo:
- Osteotomia antes ou concomitante reconstruo ligamentar
- Para doentes de baixa demanda, osteotomia isolada pode resolver o problema
- RX axial: faceta lateral maior do que a medial
- Foras resultantes
- ngulo das foras de trao do quadrceps (Mv) e do tendo patelar (Pa) formam uma fora
resultante (R5), perpendicular superfcie articular entre a patela e a trclea
- Plano sagital
- Flexo: encurta o brao de alavanca q do quadrceps
- Fora Mv deve aumentar
- Resultado: da fora resultante (R5)
- Plano frontal
- ngulo lateral, formado pela difise do fmur e da tbia
- Fora resultante de medial para lateral
- Se baixo (geno valgo): aumento da fora resultante em direo a lateral
- Mesmo efeito pode ocorrer por assimetria de fora entre o vasto lateral e medial
- Relao entre a fora de compresso femuropatelar e a fora aplicada pelo quadrceps de acordo com
a flexo
- Fora aumenta com a flexo at 70, quando ento passa a ser constante
- Exerccios de cadeia aberta devem ser evitados com flexo superior a 40 - 60 nos doentes com
sndrome femuropatelar
- Biomecnica aplicada fisiopatologia da instabilidade anterior do joelho
- 3 formas de translao patolgica anterior
- ressalto do compartimento lateral: forma mais marcante da instabilidade
- ocorre por rotao interna exagerada, pela ausncia do LCA ! subluxao anterior do
planalto tibial lateral na posio prxima da extenso
- com o avano da flexo, aps 30, h reduo da subluxao
- reproduzido pelo Jerk test
- ressalto global dos dois compartimentos: depende do tipo de instabilidade
- em extenso, contrao do quadrceps ! subluxao dos planaltos (como no
Lachmann)
- com a flexo, prximo aos 30, ocorre reduo brusca dos cndilos
- neste mecanismo, no momento da reduo, ocorre o pinamento do corno posterior do
menisco medial ! leso do menisco medial nos casos crnicos
- subluxao anterior permanente
- no uma forma de instabilidade como as duas anteriores pois no ocorre de forma
brusca
- a cada passo: contrao do quadrceps ! subluxao anterior
- causa degenerao articular progressiva
Joelho na marcha e na corrida
- toque do calcneo: joelho em extenso quase completa e comea a fletir progressivamente
- fase de apoio completo do p: joelho extendido progressivamente e fletido novamente quando na fase
de desprendimento do p para compensar a extenso do tornozelo
- flexo aumenta na fase de balano para evitar que o p bata no cho
- fase final do balano: extenso do joelho
- Estudos ENMG da marcha
- quadrceps: contrao pouco antes do toque do calcneo ipsilateral (ltimos 10% do ciclo) e
permanece contrado por 15% do ciclo aps o toque do calcneo
- desacelera a flexo do joelho
- Exerccios
- cadeia aberta: fmur fixo e tbia movendo-se ao redor dele

!162
 - cadeia fechada: tbia fixa com fmur movendo-se ao redor dela

Exame fsico
- Exame patelar
- Alinhamento patelar
- Influenciado pela: anteverso femoral, torso tibial, anatomia das facetas e cndilo femoral
- ngulo q: normal 10-20
- Da EIAS ao centro da patela e ento at a TAT
- Influnciado pela anteverso femoral e torso tibial
- Joelho em baioneta: deformidade torcional com desvio lateral da TAT
- ngulo q aumentado
- Mais fcil de ser visto com 30 de flexo
- Teste da compresso da patela
- Feito com joelho em extenso e com flexo 25-30
- (+): dor e creptao: condromalcia, artrose ou instabilidade femoropatelar
- Teste da inclinao patelar
- Mobilizao lateral e medial em extenso e em flexo de 30
- Avalia grau de tensionamento pelos retinculos medial e lateral
- Sinal da apreenso
- Sensao de apreenso ao deslocar a patela lateralmente
- Exame meniscal
- Dor palpao da interlinha articular com estalido palpvel
- ADM pode ser limitada pela dor ou bloqueio pelo menisco lesionado
- Testes meniscais
- Dependem da palpao
- Bragard
- Palpao da interlinha: RE da tbia e extenso do joelho aumentam a dor na
interlinha
- Teste trs poro do menisco para mais anterior e perto do dedo do examinador
- Com a RI e flexo, h menos dor palpao
- Se dor por outra causa: no haver diferena nas duas posies de palpao
- McMurray: estalido palpvel na interlinha articular
- DDH, quadril fletido a 90 e joelho em flexo
- Medial: demonstrado com a RE e movimentao passiva da flexo para extenso
- Lateral: demonstrado com a RI e movimentao passiva da flexo para extenso
- Se estalido palpvel prximo flexo completa: leso posterior
- Segundo teste de Steinmann
- Dolorimento na interlinha que se move posteriormente com o joelho em flexo e
anteriormente com a extenso do joelho
- Sinal de Smillie: dor palpao da interlinha articular
- Depende dos sintomas na interlina com rotao
- Apley: feito com compresso
- Contra-prova: feito com distrao
- Se menos dor com distrao: provalmente leso meniscal
- Se igualmente doloroso: pensar em outra doena articular
- Pode ter falso positivo pela dor provado pela compresso da patela contra a mesa
- Teste de Bohler
- Estresse em varo: demonstrar leso medial
- Estresse em valgo: demonstrar leso lateral
- Andar agachado: leso do corno posterior do menisco
- Teste de Helfet: apropriado para joelho com bloqueio
- (+): falha do joelho em rodar externamente com a extenso
- 1 teste de Steinmann: feito com o joelho fletido a 90 e fora da mesa
- Rotao externa da tibia para o menisco medial
- Rotao interna da tbia para o menisco lateral
- Teste de Merke: o 1o teste de Steinmann com o doente em p
- paciente em p sobre o membro
- RI do corpo ! RE da tbia: (+) dor na interlinha medial com leso do menisco
medial
- Movimento oposto: leso do menisco lateral
- Teste de Payr: paciente sentado com as pernas cruzadas, faz-se presso para baixo nos
joelhos

!163
 - (+): leso do menisco medial
- Exame dos ligamentos e cpsula
- Avaliao dos testes de estresse
- Qualidade do end point
- Grau I: sem abertura ou abertura mnima
- Grau II: alguma abertura mas com end point bom
- Grau III: sem end point e abertura grande
- Estresse em valgo
- Em extenso completa: ligamento colateral medial, cpsula posteromedial e LCP
- 30 de flexo: isolamento do ligamento colateral medial com relaxamento da cpsula
- Leve: abertura at 5 mm; moderada: 5-10 mm; grave > 10 mm
- Estresse em varo
- Extenso completa: ligamento colateral lateral e cpsula posterolateral
- se grau III:
- provavelmente: leso do LCP + cpsula posterolateral + LCL
- 30 de flexo: isolamento do LCL
- Avaliao do LCA
- Lachmann (teste de Richey): feito a 30
- Mais sensvel para a poro posterolateral do cruzado
- Gaveta anterior: feito a 90
- Mais sensvel para a poro anteromedial do cruzado
- Com rotao externa: instabilidade rotatria ntero-medial: anteriorizao maior medial
- Com rotao neutra: se ambos os lados simtricos ! instabilidade combinada
- Se maior lateral, instabilidade ntero-lateral
- Com rotao interna: negativa para leso do LCA isolada
- S fica positiva com leso do LCP associada
- Falso positivo: leso do LCP com a tbia posteriotizada que d impresso de leso de
LCA
- Falso negativo: ala meniscal que bloqueia a translao
- Teste ativo do quadrceps
- Joelho a 30, solicita-se para o paciente elevar a perna devagar
- (+): tbia subluxa anteriormente, antes do incio da elevao da perna
- Pivot shift: incio com joelho em extenso
- Estresse em valgo com rotao interna da tbia e presso sobre a cabea da fbula
- Com flexo: tbia lateral subluxa e ento reduz com mais flexo (30-50)
- Pode tambm demonstrar dor na interlinha por leso meniscal
- Jerk test ou teste do ressalto:
- Subluxao da tbia
- Iniciado em flexo de 45 do quadril e 90 do joelho, m com rotao interna
- Presso sobre a cabea da fbula e estresse em valgo
- Reduo da tbia com ressalto palpvel na extenso do joelho pela trao dos
isquiotibiais
- Teste de Losee: similar ao Jerk
- Inicia com flexo e estresse em valgo
- Entretanto, tibia inicia com rotao externa
- Extenso gradual da tbia e rotao interna
- Sente-se um ressalto durante a reduo
- Testes para o LCP
- Lachman posterior
- Gaveta posterior
- Neutro
- Se lado lateral posterioriza isoladamente: instabilidade pstero-lateral
- Se ambos os lados: leso do LCP
- Contra-prova: gaveta posterior com rotao interna
- Teste ativo do quadrceps:
- flexo do joelho com posteriorizao da tbia
- contrao do quadrceps com reduo da subluxao
- Teste de estresse em varo em extenso completa
- se grau III: provavelmente h leso do LCP associado a leso da cpsula posterolateral e
LCL
- Teste de posteriorizao passiva da tbia (teste de Godfrey)
- Quadril a 90 e joelho a 90
- (+): posteriozao da tbia

!164
 - Leso crnica do LCP:
- Recurvato a 90o com correo com a contrao do quadrceps
- Recurvato com hiperextenso: aumento da extenso associado a queda posterior da tbia
+ rotao externa
- Teste para cpsula pstero-medial
- Teste de Slocum: gaveta anterior a 90o de flexo com rotao externa da perna
- Translao maior com rotao externa do que com rotao neutra
- Teste para cpsula pstero-lateral
- Gaveta anterior a 90o com rotao interna da tbia
- (+) aumento da translao anterior comparada com rotao neutra
- Recurvato em hiperextenso: joelho hiperextende e tbia roda externamente
- Pivot Shift reverso
- Tbia com rotao externa e joelho fletido
- Joelho estendido e a tbia reduz com ressalto, indicando deficincia da cpsula
posterolateral
- ordem de sensibilidade dos testes
- LCA: Lachman, gaveta-flexo-rotao, gaveta anterior, Jerk, pivot-shift, Losee
- LCP: Lachman, gaveta posterior, queda em flexo 90o (tardio), frouxido em varo com
extenso completa
- Cpsula posteromedial: valgo em extenso completa, Slocum
- Cpsula posterolateral: varo em extenso completa, gaveta em rotao interna, recurvato
com hiperextenso

Leso ligamentar do joelho

- Trade infeliz de ODonoghue: leso menisco medial, leso do LCA, leso do LCM
- Ligamento: predomnio do colgeno tipo I
- Transio ligamento osso: mudana da flexibilidade:
- ligamento ! fibrocartilagem ! fibrocartilagem mineralizada ! osso
- Suprimento sanguneo
- Ligamentos cruzados
- Ramos ligamentares da genicular mdia e ramos terminais das geniculares inferiores
- Cruzados so envoltos por bainha sinovial com vasos sinoviais
- Suprimento sanguneo predominantemente originrio de partes moles
- Ligamentos colaterais
- Medial e lateral: ramos das artrias geniculares lateral e medial
- Fisiologia da cicatrizao ligamentar extra-articular
- Leso ! exudato dos vasos sanguneos lesados ! organizao de cogulo de fibrina!
proliferao celular ! sntese de matriz extracelular ! remodelamento do tecido de reparo
- Fase I: inflamao durante as 1as 72 horas de leso
- Bordas rompidas retraem
- Leso de vasos ! hematoma !liberao de citocinas ! migrao de clulas
inflamatrias
- Clulas: PMN, linfcitos, macrfagos
- No final da fase: clulas mesenquimais no diferenciadas ! fibroblastos
- Fibroblastos: produz matriz de proteoglicanos e colgeno (maior parte, tipo III)
- Fase II: proliferao celular e da matriz - ocorre pelas prximas 6 semanas
- Associada com a organizao do cogulo de fibrina
- Espao entre as bordas da leso preenchida com tecido de granulao frivel
- Clula predominante: fibroblasto
- Nesta fase, h predomnio do colgeno tipo I
- Alteraes correlacionadas com aumento da resistncia tnsil da matriz
- Fase III: remodelao - aps semanas
- Reduo relativa da celularidade e vascularizao da cicatriz
- Aumento da densidade e da organizao do colgeno
- Fase IV: maturao
- ocorre por muitos meses mas sempre permanece um pouco desorganizado e hipercelular
- Reparo de acordo com o tratamento:
- Reparo por sutura: cura com pouca formao de cicatriz e mais rapidamente
- mais forte do que o no reparado a curto prazo
- Sem sutura: fica mais frouxo: provalvemente pela elasticidade maior da cicatriz
- Localizao extra-articular: ambiente mais condutivo para cicatrizao do que os cruzados
- Localizao intra-articular

!165
 - LCA: no cicatriza espontaneamente
- Fisiologia do enxerto biolgico para os ligamentos cruzados
- Autgeno
- Tendo patelar
- Aps transplante: envolvido por tecido sinovial vascular durante as 1as 4-6
semanas
- Revascularizao completa: pode levar at 20 semanas
- Melhor forma de manter propriedades mecnicas: posio adequada do enxerto
- Aloenxerto
- Tecido transplantado de outro indivduo - Funciona como o enxerto autlogo
- Ausncia de componentes celulares
Leso do LCA
- Exame fsico: translao 3 mm comparado ao lado normal indica leso do LCA
- Tratamento da leso LCA
- No operatrio
-Doente sedentrio, disposto a mudar atividades - Fisioterapia prolongada
- No h evidncia definitiva da instalao de artrose com o tratamento conservador
- Cirrgico
- Alta demanda - Muito sintomtico
- Momento ideal: geralmente 3-4 semanas
- Tempo no to importante quanto a situao do joelho no pr-operatrio
- Critrios: ADM completa, pouco edema, bom controle da perna
- Se ADM baixa: aguardar at ADM melhorar para a cirurgia
- Tcnicas
- Artroscopia: deve ser feita antes da retirada do enxerto se houver dvidas quanto funo do
LCA
- Tendo patelar: atualmente o padro ouro
- Vantangens:
- Maior resistncia a falha - Melhor estabilidade inicial pela fixao ssea
- Evitar se:
- Distrbio femoropatelar - Dor na face anterior do joelho
- Mal alinhamento do aparelho extensor - Patela estreita
- Trabalhadores que necessitam ajoelhar
- Tcnica
- Inciso do polo inferior da patela at 1 cm medial ao tubrculo da tbia e a
- Abertura do paratendo
- Retirada de no mais do que 1/3 da largura do tendo. Deve ter entre 9 e 10 mm de
largura
- Comprimento: 100 mm com parte tendinosa de 55 mm
- Cilindros sseos
- Lado tibial: 10 x 25 mm ! ficar no lado femoral
- Lado patelar: 10 x 23 mm ! ficar no lado tibial
- Faz-se 2 orifcios nos cilindros para passagem de fios
- Tnel tibial ideal: 7 mm anterior ao LCP
- contnuo com a linha que marca a borda posterior do menisco lateral, proximo
espinha tibial medial, na poro posterior da marca do LCA antigo
- deve ficar prximo ao LCP e com inclinao para fixar no condilo lateral no ponto
isometrico
- ngulo de 45-55 geralmente deixa uma posio adequada
- Tnel femoral
- 11 horas para joelho direito e 1 hora para joelho esquerdo
- Alguns autores recomendam 10 horas para direito e 2 horas para o esquerdo
- 6-7 mm anterior ao over the top (deixa 2 mm de osso na cortical posterior)
- Integridade deve ser confirmada pois interfere na forma de fixao
- Poro esponjosa do enxerto deve ficar anterolateral
- Incisuroplastia
- Deve ser feita se incisura condilar estreita para evitar impacto
- Deve ser maior nos tneis tibiais feitos mais anteriores

!166
 - Deve restaurar o espao para 21 mm
- ndice incisura-largura
- largura da incisura condilar / largura total condilar femoral > 0,25
- Tenso inicial: desconhecida
- Burks e Leland: 3,6 lb aplicada entre 20-25 de flexo para tendo patelar
- Em extenso completa: garante que o joelho ter extenso completa
- Fixao do enxerto
- Parafuso de interferncia: divergncia mxima de 30
- Se espao 2 mm: parafuso 7 mm - Se espao > 2 mm: parafuso de 9 mm
- Reconstruo do ligamento cruzado anterior com auto-enxerto com tendes isquiotibiais e
fixao femoral com endobutton
- Tendes semitendneo e grcil
- bandas da superfcie inferior de cada tendo para a cabea medial do gastrocnmio
- Vantagens:
- resistncia maior - preserva o mecanismo extensor
- resultado esttico melhor - caracterstica de rigidez mais similar ao do LCA
- meio previsvel de - depende do tipo de fixao utilizada
tensionamento - posicionamento mais preciso do que o do tendo
- menor morbidade cirrgica patelar
- importante para doentes com doena femuropatelar pr-existente ou cirurgias de reviso
- rea de superfcie grande para revascularizao do enxerto ou difuso de nutrientes
- 240% mais forte do que o LCA - 138% mais forte do que 10 mm de tendo
normal patelar
- Desvantagens
- Dificuldade para fixao adequada - Falta de cicatrizao osso-osso
- Indicaes
- Doentes com < 90 Kg - Tendo patelar pequeno
- Fise aberta - Necessidade de ficar ajoelhado no ps-operatrio
- Baixa demanda - Dor patelofemoral
- Cirurgia
- Coleta e preparao do enxerto
- Deve-se colher de 22 a 24 cm de - Enxerto deve ser qudruplo e de 7-9
tendo mm
- Remoo do tecido muscular do enxerto
- Sutura de cada enxerto com um fio no absorvvel
- Criao do tnel
- cuidado para o enxerto no bater na incisura intertroclear na extenso total
- impacto: bloqueio da extenso completa
- fibras anteriores do enxerto podem romper ! deformidade em ciclope
- se rompimento da parede posterior do tnel femoral, pode-se fazer a fixao com
Endobutton)
- Opes de fixao do enxerto
- parafuso de interferncia para partes moles: pode haver deslizamento do enxerto
- deslizamento dependente da qualidade ssea
- parafusos e arruelas: deslizamento pode ser reduzido
- fixao suplementar com fios de sutura para os enxertos fixados com parafusos de
interferncia
- Femoral cross pin: mais forte e rgido, independente do tipo de enxerto
- Tcnica
- Inciso de 4 cm, 2 cm medial ao tubrculo tibial
- Desinsero do semitendneo e grcil da tbia
- Liberao dos tendes individualmente e retirada com material adequado
- Retirada da musculatura aderida
- Comprimento mdio de 24 cm e envoltos em 4 bandas
- OBS: no colocar garrote antes da retirada do enxerto
- Tnel tibial
- medial espinha tibial medial e 7 mm anterior a borda anterior do LCP

!167
 - com o joelho estendido, e pino guia posicionado, o pino guia deve mover
diretamente na direo do pice da incisura intercondilar e deve ficar a 4-5 mm
da regio superior da incisura
- angulao de 45
- Tnel femoral e perfurado na posio over the top
- Guia para cross pin colocado no guia femoral e fmur perfurado de lateral
para medial
- Passa-se um fio atravs do tnel perfurado
- Fio recuperado por um gancho pelo tnel tibial e tendo preso ao fio
- As pontas do fio so tensionadas e o enxerto tracionado para dentro do tnel
tibial
- Joelho fletido e extendido vrias vezes e posicionado entre 0-20 de flexo
- Fixao tibial
- Deve-se fixar todos os componentes do enxerto por parafuso ou Endobutton
- geralmente no pode ser feito somente com parafuso de interferncia
- Fixao tibial: poste + arruela - pode ser complementado com interferncia
- Fixao do enxerto tibial: 20 de flexo
- Complicaes
- Corte prematuro do enxerto
- Enxerto ainda pode ser usado se 12 cm de comprimento
- Comprimento mnimo que permite 2 bandas para 15 mm de enxerto nos tneis
tibial e femoral
- Reabilitao
- Imobilizao: 2-4 semanas para deambular e noite
- Deambulao:
- imediatamente com uso de muletas e imobilizador e carga conforme tolerado
- muletas podem ser suspensas em 2 semanas
- se reparo meniscal: ajustar carga de acordo com o reparo
- ADM
- passiva: permitida imediatamente
- mobilizao patelar: de 1-8 semanas conforme o necessrio
- bicicleta estacionria introduzida em 2-4 semanas
- resistncia
- quadriceps: co-contrao com isquiotibiais imediato
- subir escadas: 5 - descer escadas: 10-14 - esporte: 4-6 meses
semanas semanas
- Complicaes
- reduo da ADM
- fisioterapia inadequada, formao de leso ciclpica, aderncias e problemas tcnicos
relacionados cirurgia
Leso do LCA em crianas
- incidncia com aumento progressivo
- forma mais comum: avulso do LCA com fragmento da eminncia intercondilar da tbia
- Exame fsico: igual ao adulto
- Tratamento conservador: resultado ruim
- medida temporria at reconstruo como adulto
- para doentes que aceitam limitao funcional
- Tratamento cirrgico
- Com potencial de crescimento:
- Indicaes
- Instabilidade aps tratamento conservador - Leso condral ou meniscal reparvel
- Reconstruo intra-articular e extra-articular combinada (variao de MacInstosh)

!168
 - Reduz risco de leso fisria
- No anatmica,:
- pode necessitar de reviso por recidiva da instabilidade
- Enxerto: dar preferncia para banda iliotibial (orifcios
menores)
- Evitar tendo patelar: cria bloqueio fisrio pela poro
ssea !
- Inserco da banda no tubrculo de Gerdy mantida
- Poro proximal tubulizada e passado pelo fmur (over
the top)
- Passado para a tbia, abaixo do ligamento intermeniscal (over the front)
- Fixado ao cndilo femoral com sutura com flexo 90 e rotao externa 15
- Fixado na tbia por inciso medial com o joelho fletido a 20
- Prximo maturidade, com fise aberta
- Reconstruo - Uso de tendes da pata de ganso com fixao longe das
anatmica fises
Leso do LCP
- Mais forte do que o LCA - Tratamento controverso
- Restritor primrio da translao posterior a
90
- Tratamento no operatrio: leso isolada
- Na leso do LCP: patela e tendo patelar ficam com papel mais importante para evitar a
posteriorizao da tbia
- Tratamento conservador deve focar o fortalecimento do quadrceps
- Exerccios de cadeia cintica abertos so evitados pois predispe a posteriorizao da tbia
- Fase de proteo mxima (fase aguda da leso)
- Carga conforme o tolerado com muletas e rtese com ADM 0-60
- Exerccios de fortalecimento
- Nas prximas 2-3 semanas: carga total e exerccios em bicicleta para ADM
- Fase de proteo moderada
- ADM at o normal e retirada da rtese - Exerccios de resistncia so aumentados
- Fase de proteo mnima: corrida e retorno gradual ao esporte
- Critrios para o retorno ao esporte: ausncia de dor e edema, fora 85% do lado normal
- Indicaes de cirurgia
- Dor ou instabilidade aps reabilitao > 3 meses - Leses combinadas
- Tipos de leso
- Leso aguda do LCP
- Maioria com tratamento conservador
- Grau de gaveta posterior indicativo da gravidade da leso
- 1+: leso incompleta - 2+: leso completa
- 3+: LCP + restritores secundrios (geralmente canto posterolateral)
- Leso isolada do LCP: maioria indica tratamento conservador (falha de 20-25%)
- Nmero significativo evolui com artrose do compartimento medial
- Sem estudos adequados comparando o tratamento conservador com o cirrgico
- Fratura avulso da insero tibial do LCP
- Sem desvio: imobilizao com extenso do joelho
- Com desvio: tratamento cirrgico com reinsero
- Tcnica
- Via de acesso
- Posterior direta: melhor visualizao do fragmento
- Via combinada com artrotomia medial anterior e posteromedial
- Tendo pode estar alongado pela avulso ! enterrar fragmento sseo para
tensionar o ligamento
- Perfurao de anterior para posterior na tbia para passagem do fio de sutura
- Trao do enxerto e fixao anteriormente
- Outra opo: uso de parafuso
- Leso do LCP aguda combinada com outros ligamentos

!169
 - Sem estudos adequados - Maioria indica tratamento cirrgico
- LCP + posterolateral
- Se agudo (< 3 semanas):
- Esperar 5-7 dias para cirurgia: cpsula cicatriza e permite artroscopia
- 1: reconstruo do LCP
- 2: reparo do canto posterolateral por via lateral
- Se leso no permitir reparo: reconstruo com tendo do bceps femoral
- Se tendo do bceps tiver leso complexa: usar aquiles
- LCP + LCA: geralmente luxao do joelho no reconhecida
- Ganho de ADM pr-operatrio - Reconstruo eletiva do LCP e LCA
-
LCP + LCM: no comum
- Leso LCM grau I ou II + LCP: pode ser tratado conservadoramente
- Leso LCM grau III + LCP: valgo (+) com joelho em extenso
- Indica leso poro posterior oblqua do LCM e da poro longitudinal anterior
- Reconstruo do LCM e LCP
- Insuficincia crnica do LCP
- Geralmente sintomas de alteraes degenerativas nos compartimentos medial ou
femuropatelar ou instabilidade pela leso ou afrouxamento do canto pstero-lateral
- Muitos indicam cirurgia para insuficincia sintomtica
- Pode ter leso associada do canto posterolateral
- Se leso isolada do LCP: reabilitao para fortalecimento do quadrceps pode resolver o
sintoma
- Se no melhorar em 3 meses: indicar tratamento cirrgico
- Insuficncia crnica: geralmente frouxido associada dos restritores secundrios
- Reconstruo do LCP + posterolateral com tenodese do tendo do bceps
- Se tendo do bceps no for adequado: usar aquileu
- Tcnica preferida do autor
- Desbridamento da origem femoral
- Desbridamento da insero tibial: feita atravs de um portal pstero-medial
- Reconstruo com 2 bandas e 2 tneis femorais
- Banda anterolateral: atuao predominante com flexo
- Mais importante - Tensionamento a 90
- a que reconstruda na tcnica de um tnel femoral
-
Banda posteromedial: ao predominante na extenso
- Tensionado a 30 de flexo
- Tneis femorais: anteroproximal e posterodistal separados por 4 mm
- Tnel anteroproximal deve estar a 10:30 do joelho esquerdo e 1:30 do joelho direito
- Deve ser tendionado primeiro, em 90
- Tnel posterodistal: 5 mm posterior e 5 mm distal do primeiro
- Tensionado com flexo de 30
- Tneis devem estar totalmente anteriores crista no cndilo medial
Leso do LCP em crianas
- Mais rara do que a do LCA
- Traumatismo indireto: hiperextenso ou queda com o joelho fletido
- Quadro clnico
- Dor na fossa popltea - Pode ter recurvato
- Gaveta posterior e pivot shit reverso
- Tratamento
- Avulso ssea:
- Sem desvio: tratamento com imobilizao
- Com desvio: reduo e fixao melhor do que tratamento conservador
- Avulso do fmur: via anterior e sutura do fragmento sem passar pela fise
- Avulso da tbia: reduo e fixao por via posterior
- Leso ligamentar:
- Leso isolada do LCP grau III
- 6 semanas de imobilizao em rtese
- Se sintomas persistirem na adolescncia: reconstruo prximo maturidade
- Criana jovem com LCP + leso colateral medial ou lateral grau III
- Ligamento colateral pode ser reparado para transformar instabilidade multiplanar
em uniplanar

!170
Leso ligamentar lateral e medial
- Anatomia
- Medial
- Camadas de Warren (3 camadas)
- Ligamento colateral medial superficial: 2 camada
- Insero proximal: epicndilo femoral medial
- Insero distal: 4-5 cm abaixo da interlinha, na tibia
- Estabilizador primario do joelho para valgo
- tensionado por coneces com o vasto medial
- Frouxido de 5-8 mm indica falha completa
- Ligamento capsular profundo (3 camada): importante para ancoramento do menisco
medial
- Leso pode se estender para o menisco
- Ligamento colateral medial
- Flexo: poro anterior tensa - Extenso: poro posterior tensa
- Ligamento oblquo posterior: junta-se poro posterior do colateral medial para ajudar
a prevenir aumento do valgo com joelho em extenso
- tensionado por fibras do semimembranoso
- Na flexo, desliza abaixo do ligamento colateral medial:
- Este movimento importante para o reparo
- Se sutura da borda anterior do ligamento oblquo posterior com as fibras posteriores
do colateral medial com joelho > 30 de flexo ! pode limitar a excurso
anterioposterior do LCM ! contratura em flexo
- Alm da resistencia em valgo, LCM e oblquo posterior impedem a rotao externa
anormal da tibia
- Mecanismo de Leso
- Medial
- Maioria ocorre por trauma na face lateral ou rotacional
- Maioria: combinao de valgo e rotao externa: pode causar leso do LCM, oblquo
posterior e LCA
- Diagnstico
- Estresse em valgo a 30: determina o grau de leso das estruturas mediais
- Se abertura > 5-8 mm em comparao com o outro lado: leso completa
- Se end point na leso completa: LCA provavelmente ntegro
- Se estresse em valgo a 0 (+):
- leso de LCM + ligamento oblquo posterior e, provavelmente, de LCA e/ou LCP
- Se estvel em extenso: provavelmente no h leso do ligamento oblquo posterior
- RNM:
- Quando h duvidas da integridade do - Se indicao de reparo de LCM
LCA - Derrame no explicado no acompanhamento
- Se situao meniscal em dvida
- Artroscopia: geralmente no indicada como diagnstico
- Pode causar complicaes por estravasamento de lquido na presenca de leso aguda com leso
da cpsula medial
- Tratamento
- Conservador
- Isolado
- Incompleta: proteo de carga e imobilizao temporria
- Carga pode ser autorizada se sem dor, com rtese em extenso
- Carga sem muletas: quando puder andar sem mancar
- Retorno ao esporte
- Grau I: 2 semanas
- Grau II: 3 semanas
- Grau III:
- Extenso completa por 2 semanas
- Aps 2 semanas: ADM na faixa de amplitude indolor
- Muletas at parar de mancar
- Quando recuperar 80% da fora, instituir treino de agilidade
- Leso do LCL tratada da mesma forma
- Leso combinada do LCM + LCA
- Leso do LCM incompleta: reparo isolado do LCA

!171
 - Leso completa do LCM:
- Alguns autores tratam somente o LCA
- Outros reparam o LCM, principalmente em atletas de alto desempenho
- Mtodo do autor
- Imobilizao em extenso por 3-4 semanas para tratar LCM
- Reabilitao para ganho de ADM para reconstruo do LCA
- Se durante a cirurgia, aps reconstruo do LCA
- Estresse em valgo em extenso (+):
- inciso posteromedial e tensionamento do ligamento oblquo posterior
- No avanar o ligamento anteriormente para evitar contratura em flexo
- Se leso do LCM mais proximal: maior risco de perda de extenso
- Leso combinada do LCL + LCA
- Diferente da leso do LCM + LCA: deve ser reparada de rotina
- Menos risco de rigidez articular no ps-operatrio
Leso dos ligamentos colaterais em crianas
- Origem e insero nas epfises (excesso: poro superficial do LCM insere na metfise da tbia)
- Maior chance de leso da fise do que dos ligamentos
- Leso grau III rara
- Isolada: tratamento conservador com imobilizao por 6 semanas

Leso meniscal
- Vascularizao
- Vem dos ramos superiores e inferiores da artria genicular medial e lateral
- Irrigam a poro perifrica do menisco
- Penetrao central ocorre de 10%-30% da largura do menisco
- Genicular mdia: supre a insero do corno posterior e anterior pelos vasos sinoviais
- Biomecnica do menisco
- Funes
- Distribuio de carga
- Carga transmitida para as fibras de colgeno longitudinais e mantidas estabilizadas
pelas fibras radiais
- Maior carga passa pela poro posterior
- Meniscos: 50% da carga com o joelho estendido e 90% com flexo
- Meniscectomia: superfcie de contato cai 50%
- Absoro de choque
- Aumento da estabilidade articular: efeito secundrio
- Efeito predominante pelo menisco medial que impede translao anterior da tbia
- Lubrificao articular
- Biomecnica relacionada a leso meniscal
- Com leso: menisco aumenta mobilidade e reduz funo de distribuio de carga e estabilizao
articular
- Fora compressiva excessiva: leso longitudinal
- Fora de cisalhamento excessiva: clivagem horizontal ou leso radial
- Alteraes biomecnicas
- Aumento do estresse de contato: maior com meniscectomia total do que parcial
- Resseco de 15-34% do menisco aumenta a presso de contato
- Com 1/3 da circunferncia interna perdida: estresse de contato aumenta 65%
- Meniscectomia total: aumenta estresse de contato entre 40%-700%
- Perda da estabilidade
- Meniscectomia com
- LCA ntegro: pouca importncia
- LCA rompido: aumento de 50% na translao tibial anterior
- Classificao do padro das leses
- Quanto a vascularizao Arnoczky
- Leso vermelha-vermelha (destacamento perifrico capsular): < 3mm da periferia
- melhor prognstico para cicatrizao - Vasos do lado capsular e meniscal
- Leso vermelha-branca (leso pela zona vascular perifrica): 3-5 mm da periferia
- 3-5 mm da periferia - Vasos do lado perifrico mas ausncia
- Vascularizao suficiente para no lado central
cicatrizao
- Leso branca-banca: teoricamente no cicatrizam: >5 mm da periferia

!172
 - Baseada no padro de leso mais utilizado
- Vertical: orientao de superior para inferior
- Longitudinal: padro comum associado leso de LCA
- Doente jovem, com atividade intensa
- Geralmente ocorre na periferia: se bem perifrico, pode ser reparado
- Provavelmente tem origem como leso longitudinal curta do corno posterior e
avana longitudinalmente
- Ala de balde: leso longitudinal extensa
- Borda livre pode subluxar entre o cndilo femoral e o planalto
- Pode causar bloqueio por dor e espasmo muscular
- Radial / transversa: tambm ocorre no plano vertical
- Pode ocorrer em qualquer parte
- mais comum na poro lateral da borda livre do menisco lateral
- Se pequeno: tendncia a ser assintomtico
- Leso em raz: ocorre na borda posterior do menisco lateral
- Como na leso em ala de balde, altamente associado leso do LCA
- Resultado da avulso do menisco da sua insero posterior ou raz
- Leso radial do corno posterior do menisco medial: padro comum:
- Geralmente degenerativo
- Horizontal: padro mais comum
- Ao contrrio das longitudinais, tipicamente ocorre em mais velhos
- Alteraes degenerativas - Traumatismo leve
- Local mais comum: borda posterior do menisco medial
-Clivagem pura: fazem duas camadas de menisco
-Clivagem parcial (flap): demonstram extenso superior ou inferior ! mobilidade
anormal
- Complexa: pode ocorrer em menisco saudvel mas geralmente associado a degenerao
- Tipicamente ocorre por degenerao meniscal
- Leso simples, no tratada, pode evoluir para complexa
- Baseada na estabilidade
- Aspecto mais importante do diagnstico
- Estvel: no necessita de resseco ou reparo
- Perifricas de espessura total < 5 - Possibilidade de deslocamento < 3 mm
mm
- Espessura parcial < 10 mm
- Instvel
- Cistos perimeniscais
- Podem ter associao com leso meniscal - Mais comum em mulheres
- Origem: traumtica ou degenerativa
- Sinal de Pisani: indica cisto meniscal
- Leso que aumenta em tamanho com a extenso e reduz com a flexo
- Leses associadas com cisto perimeniscal: clivagem horizontal, radial e em ala
- Local comum: interlinha lateral (local mais comum para leso radial e horizontal)
- Cisto de Baker pode estar associado com a leso do corno posterior do menisco
- Diagnstico diferencial do cisto perimeniscal
- Cisto sinovial, fibroma, bursite, cisto da articulao tibiofibular proximal, leses tumorais
- Leses associadas
- Leso ligamentar: leso meniscal associada em 15-97% das leses do LCA
- Leso do LCA
- Leso meniscal ocorre secundrio a
- Abduo tbio-femoral, rotao externa, hiperextenso associada a desacelerao
- Mais comum associao do menisco lateral do que medial
- Padro mais comum: longitudinal (ala de balde) e radial
- Avaliao da doena meniscal
- Histria:
- Tipicamente relacionados ao trauma mas no necessrio para a leso
- Mecanismo de trauma: toro do joelho com o p fixo
- Instalao do inchao
- rpido: leso da periferia vascularizada - lenta: leso da rea avascular
- Dor:

!173
 - Intermitente: relacionado a sinovite ou movimento anormal de menisco instvel
- Menisco subluxado: dor significante - Menisco reduzido: sintomas mnimos
- Outros sintomas: dor associada a atividade, edema, bloqueio, falseio
- Exame fsico: ver exame fsico do joelho
- Achados associados
- Cisto perimeniscal: sugestivo de leso, principalmente clivagem horizontal ou leso radial
- Imagem
- RNM
- Anormalidades classificadas em 3 graus
- Grau I e II no so representativos de leso meniscal
- Grau III: nico consistente com leso meniscal
- Mudana de sinal extende-se borda do menisco em contato com a superfcie
articular
- Diagnstico diferencial
- Sndrome femoropatelar, doenas da cartilagem articular, osteonecrose, plica sinovial
- Tratamento
- Leses radiais que se estendem para a sinvia cicatrizam em 10 semanas
- Reparo cirrgico
- Deve ser feita para vermelha-vermelha ou vermelha-branca
- Branca-branca: geralmente meniscectomia da poro lesionada
- Regenerao meniscal
- Ocorre em estudos experimentais aps meniscectomia total com preservao da sinvia
- Indicao para meniscectomia
- Menisco com mobilidade anormal e sintomtico, no reparvel
- Histria natural de leses longitudinais curtas: resoluo dos sintomas e possivelmente
cicatrizao expontnea
- Tcnicas
- Inside-out
- inciso posteromedial ou posterolateral de 3-4 cm, progredindo distalmente
- lado medial: no tentar dissecar anterior a cabea direta do semimembranoso ou cabea
medial do gastrocnmio
- reparo com flexo de 5o-15
- lado lateral: inciso ao longo da borda posterior da banda iliotibial, retrando o bceps
posteriormente
- reparo com flexo > 45
- suturas no absorvveis no machucam a cartilagem articular
- suturas verticais so preferidas com relao s horizontais
- espaamento entre as suturas de 5 mm
- Tcnica de Henning
- Menisco medial
- difcil mas til para leses complexas como flap do corno posterior do menisco
lateral
- inciso de 6 cm longitudinal entre a borda posterior do ligamento colateral
medial e ligamento posterior oblquo
- com flexo do joelho a 90: pata de ganso e ramo sartrio no nervo safeno
caem para posterior inciso
- preparao da sutura: abraso
- leso em ala de balde: melhor reduzida com flexo entre 0-5 e com fora em
valgo constante
- Menisco lateral: similar ao medial
- inciso longitudinal de 6 cm posterolateral do joelho
- bceps separado da borda posterior da banda iliotibial e retrado
posteriormente com o joelho fletido a 90
- disseco profunda:
- identifica a insero da cabea lateral do gastrocnmio
- nervo fibular deve estar posterior ao biceps e gastrocnmio
- leses oblquas radiais na origem do corno posterior: geralmente
associadio com leso do LCA e pode ser reparado
- leso radial no 1/3 mdio do menisco lateral: melhor deixar sem fazer nada
- Resultados
- Anatomico: 50-75% das falhas anatmicas so clinicamente bem sucedidas
- Critrio de Henning

!174
 - cicatrizado: < 10% de fissura residual
- incompletamente cicatrizado 10-50% de fissura residual
- > 50% da espessura: falha da sutura
- Clnico
- resultado melhor se reparo associado a reconstruo de LCA em comparao
com leso meniscal isolada
- melhor resultado nas leses do menisco lateral
- reparo de leso aguda melhor do que leso crnica (> 8 semanas)
- se histria de bloqueio: pior resultado
- Outside-in: tcnica simples com material barato
- All inside: elimina a inciso posterior reduzido o risco de leses das estruturas poplteas
- tcnica de sutura em gancho
- limitado a reparo de leses do corno posterior com dimetro < 2,5 mm
- tcnica de sutura com ancora T-fix
- mede-se a profundidade da leso e adiciona-se 4-5 mm para colocao da ncora
- sutura deve ser alternada entre a superfcie superior e inferior do menisco
- tcnica de flecha meniscal
- flexas biodegradveis de cido poliltico biodegradveis
- menos resistncia do que as suturas verticais mas so adequados para situaes
clnicas
- devem ser usadas somente para leses nas reas vermelha-vermelha ou vermelha-
branca
- desvantagem:
- menor resistncia
- dificuldade para introduo da agulha na superfcie inferior do menisco, risco
de abraso articular se fecha deixada muito proeminente, alto custo
Leso meniscal na criana
- Raras < 10 anos - Geralmente associadas ao menisco
- Histria traumtica associada nos casos sem menisco discide
discide - RNM: exame de escolha
- Tratamento sem menisco discide
- Obervao:
- Leso perifrica estvel
-
< 10 mm de extenso - < 10-30% da parte externa do menisco
- Deslocalmento < 3 mm trao com probe
- Leses parciais estveis e roturas radiais < 3 mm
- Reparo
- Sem degenerao - 1/3 externo do menisco com instabilidade
- > 3 mm de deslocamento com probe
- Meniscectomia parcial: sem possibilidade de observao ou reparo
- Remoo de 75% do corno posterior do menisco ! sobrecarga como meniscetomia total

Menisco discide

- Menisco lateral em 97% - Incidncia de 3-5%, mais comum em asiticos

- Pode causar sensao de estalido - Bilateral em 20%
- Anormalidade congnita ou embionria
- Maior risco de leso por aumento da superfcie e hipermobilidade
- Classificao de Watanabe
- Tipo I: recobre todo o planalto tibial e tem aderncia perifrica ntegra
- Tipo II: recobre at 80% do planalto
- Tipo III: corno posterior espesso, cobre 75-80% do planalto e tem aderncia perifrica
anormal
- Hipermvel ou Wirsberg - Ausncia dos ligamentos meniscotibiais
-Hipermobilidade: corno posterior desvia para rea intercondilar por trao pelo ligamento
menisco-femoral lateral (Wrisberg)
- Quadro clnico: depende do tipo de menisco discide
- Tipo I e II: geralmente na criana e adolescente (14-16 anos) que rompe o menisco

!175
 - Dor na interlinha articular e derrame - Pode ter falseio, bloqueio ou outras queixas

- Tipo III: geralmente criana de 2-3 anos com sndrome do estalido da flexo para extenso
- Radiologia
- RX: alargamento do compartimento lateral
- Achatamento do cndilo lateral
- Hipoplasia da espinha tibial lateral
- Inclinao da superfcie articular tibial
- Aparncia de elevao da cabea da fbula ! ! !
- RNM: mais til para o diagnstico
- Critrio: dimetro transverso > 20% da largura da tbia
- Pode no detectar destacamento perifrico no menisco discide
- Tratamento: depende dos sintomas
- Estvel, assintomtico: no deve ser ressecado
- Sintomtico: sugestivo de leso, mesmo que no vista RNM
- Exame artroscpico
- Se estvel: saucerizao da poro central
- Deve-se deixar de 6-8 mm de borda meniscal
- Se instvel: sutura meniscal !

Cisto poplteo (Cisto de Baker)

- Massa na borda medial da fossa popltea

- Origem: entre a cabea medial do gastrocnmio e do semimembranoso
- Crianas: comum e geralmente sem doena articular associada
- Massa assintomtica na regio posteromedial do joelho
- Pode crescer e diminuir espontaneamente !
- Geralmente aos 4-8 anos - Dor no comum

- Tratamento: resoluo expontnea geralmente ocorre entre 1 e 2 anos

- Adultos: comunicao com a articulao frequente
- frequentemente associado a doena articular
- artrite inflamatria - leso ligamentar - sarcoma
- sinovite vilonodular pigmentar - leso meniscal
- Tratamento: tratar doena de base
- Cisto sinovial gigante na panturrilha: mais comum na artrite reumatide
- Ruptura pode simular TVP e causar sndrome compartimental aguda

Doenas femuropatelares
- Exame clinico
- patela alta: causa mais comum de instabilidade e condromalcia
- ngulo quadricipital (q): pode estar elevado (q normal de 15)
- patela em baioneta: na flexo-extenso do joelho, a patela faz trajeto similar a baioneta
- falseio: perda sbita do controle muscular do mecanismo extensor
- joelho dobra sob ao da gravidade
- caracteriza luxao patelar mas tambm ocorre nas leses menisco ligamentares
- atrofia do quadrceps: relevo do vasto medial na extenso contra-resistncia em 30 de flexo
- sinal da apreenso: lateralizao passiva da patela em 30 de flexo
- comum ser (+) quando houver luxao recente
- sinal da compresso: joelho em extenso, comprimindo-se a patela ! (+) leso condral
- dor compresso das bordas patelares: no lado medial em virtude da sinovite
- plica sinovial mdio patelar patolgica pode ser palpada
- lateralizao da patela extenso ativa: sinal presente nas alteraes de excurso patelar por
ineficincia de conteno medial
- retrao dos isquiotibiais: quadril com flexo de 90 ! extenso da perna (normal de 0-20)
- Exame radiolgico da femoropatelar
- RX simples: mais importante (frente, perfil e axiais)
- Projeo axial de Ficat: feita em 30, 60, 90 de flexo

!176
 - Quanto menor a flexo, maior a sensibilidade para instabilidade
- TC: pode ser til para avaliar a distancia TAT/GT e medir desvios angulares ou torcionais
- Distncia TAT/GT: corresponde rotao tibial externa
- Medida em milmetros na radiografia axial de patela
- RNM: raramente indicada
- Displasias trocleares
- RX: perfil absoluto
- Pontos principais para reparo
- Linha definida pelo rebordo troclear
externo
- Linha definida pelo fundo da garganta
troclear !
- Linha definida pelo rebordo troclear interno
- Figura ao lado: setas: assoalho da trclea
- RX de displasia troclear
- Sinais positivos
- Linha I: assoalho da trclea femoral cruza a linha ventral
dos cndilos femorais
- II: proeminncia ventral do assoalho troclear !
- Classificao de Walch e Dejour
- Dois tipos de trclea normal (A e B)
- A: Linha do rebordo troclear externo e interno cruzam a da garganta troclear
- B: Linha do rebordo troclear interno cruza proximalmente a linha da garganta troclear
- Trs tipos de trcleas displsicas (I ! III)
- Classificao de Ficat
- A: Trclea normal - C: Aplasia da vertente - E: Trclea
- B: Hipoplasia da vertente troclear interna convexa
interna - D: Trclea plana
- Alteraes da congruncia femoropatelar
- Patela alta: causa mais frequente associada instabilidade e condromalcia da
patela
- Avaliao radiolgica:
- RX perfil com joelho em flexo de 90
- borda superior acima do nvel da projeo da cortical anterior do !
fmur
- Blumensaat
- Patela deve estar entre as projees da linha epifisria e intercondilar em 45 de
flexo
- Variaes determinam patela alta e baixa
- Mtodo de Insall: pode ser realizado com 20 - 70 de flexo
- Razo: maior comprimento diagonal da patela = 1 (normal)
comprimento do tendo patelar
- < 0,8: patela alta
- 1: patela baixa
- Blackburne e Peel !
- Linha tangencial ao planalto tibial
- Linha tangencial superfcie articular da patela
- Linha da borda inferior da patela linha tangencial do planalto tibial
- Relao da ltima linha com a 1:
- < 0,8: patela baixa - 0,8: alta
- Patela lateralizada: associada frequentemente com patela alta
- Causas
- principal: luxaes ou subluxaes com leso do retinculo medial
- insuficincia da conteno lateral por hipoplasia troclear
- Patela alta e / ou lateralizada: causa importante da sndrome patelar dolorosa instabilidade
- Sndrome da faceta adicional (Odd facet)
- Faceta presente em 30% dos joelhos e se articula com a borda lateral do cndilo medial

!177
 -Se hipersolicitao do mecanismo extensor > 90 de flexo ! fragmentao da
cartilagem
- Outras causas de incongruncia patelar
- Crista osteocondral de Outerbridge: salincia anmala do rebordo superomedial da trclea
- Hipoplasia patelar: diminuio da faceta medial em relao lateral predispe
instabilidade
- Patela tipo III de Wiberg: causa de instabilidade femoropatelar
- Ncleos de ossificao acessrios: displasia congnita
- Mais comum: patela bipartida
- Situada no polo superolateral da patela
- Hipersolicitao funcional ! pode levar a condromalcia patelar
- Pode ser causa de indicao de exciso do fragmento
- Patela magna (rara): pode ser causa de incongruncia
- Decorre de alteraes degenerativas de durao longa
- Patela se expande lateralmente por causa de presso anmala
- Osteocondrite dissecante da patela: rara
- Pode ser etiologia de osteoartrite femoropatelar
Instabilidade patelar
- Classificao das luxaes e subluxaes e tratamento
- Congnita:
- Diagnstico neonatal e primeiros anos de vida difcil:
- ausncia do ncleo de ossificao da patela ao RX
- Quadro clnico: contratura em flexo do joelho
- pode chegar idade adulta com poucos sintomas
- restrio de extenso, dor discreta e deformidade em valgo e flexo
- Traumtica: geralmente de alta energia que lesa a cpsula ntero-medial e o ligamento
femoropatelar medial
- Associada a leso do vasto medial e do LCA
- Leso da aleta e do vasto medial pode ser causa de lateralizao fixa da patela a longo prazo
- Tratamento cirrgico
- Indicao cirrgica quando fratura osteocondral associada
- fragmento sseo deve ser fixado ou retirado
- reparo das aletas e de eventual leso do vasto medial oblquo
- Habitual: ocorre a todo o momento
- em extenso: patela sai da trclea nos ltimos graus de extenso
- retorna a posio normal com flexo
- primeiro episdio na adolescncia, predomnio no sexo feminino, maioria bilateral
- patela alta e lateralizada - pode ter retrao do vasto lateral
- RX axial: pode ter hipoplasia da vertente externa da trclea
- muitas vezes precede a luxao recidivante
- em flexo: patela luxa com flexo do joelho e reduz em extenso
- causa principal: retrao fibrosa dos componentes do quadrceps femoral,
principalmente do vasto lateral
- h retrao tambm da banda iliotibial e do trato iliotibial
- geralmente progressiva
- etiologia mais comum: injees intramusculares aplicadas na face anterior da coxa no
perodo neonatal
- sinal mais tpico: bloqueio da flexo com a patela fixada no leito troclear
- amplitude de flexo s aumenta com a luxao da patela
- Tratamento cirrgico
- luxao habitual em extenso
- alongamento das estruturas laterais retradas
- se hipoplasia da vertente externa lateral da trclea: correo por osteotomia do
cndilo
- luxao habitual em flexo
- alongamento seletivo dos elementos contraturados do quadrceps
- recentrao patelar segue os princpios a serem definidos na reconstruo do
mecanismo extensor descritos por Hughston
- Recidivante: no ocorre a todo o momento
- Mais comuns no sexo feminino - Faixa etria: 13-19 (15)
- Causa mais comum: patela alta e frouxido ligamentar

!178
 - Quadro clnico: falseio na fase de propulso da marcha
- 70% das do sexo feminino: entre 30 e 40 de flexo
- no sexo masculino: 60 de flexo, rotao externa e joelho em valgo ! momento em
que ocorre o aumento do ngulo q
- hipoplasia do vasto medial sempre presente
- paradoxalmente: leses da patela e do cndilo lateral e fraturas osteocondrais
acompanhadas de hemartrose
- Causas: hipoplasia do vasto medial oblquo ou insero alta na patela
- hipoplasia da vertente lateral da trclea femoral com diminuio da sua profundidade
- Dividida em: objetiva (luxao) e subjetiva (subluxao)
- Tratamento cirrgico
- indicao de cirurgia, mesmo antes do tratamento conservador, se:
-1 episodio antes dos 12 anos de idade - doena bilateral
- falseios constantes que trazem insegurana para atividades comuns
- instabilidade to acentuada que prejudica a reabilitao
- na criana
- tratamento cirrgico antes do termino do crescimento ! recidiva
- quando no puder evitar:
- realinhamento deve ser sempre proximal
- pode ser reforado por
- tenodese tipo Galeazzi: fixao da poro distal do semitendinoso na
borda medial da patela
- operao de Roux-Goldwaith: transferncia medial do hemitendo
patelar externo
- Inveterada: constantemente luxada e irredutvel
- reduo cirrgica no deve ser postergada - alongamento de partes moles e reduo
- Tcnicas para tratamento cirrgico
- Realinhamento do mecanismo extensor
- realinhamento proximal (Hughston)
- em certos casos, necessrio complementar com o realinhamento distal
Sndrome patelar dolorosa
- Entidade mal conhecida e sem soluo definitiva
- No :
- Dor anterior no joelho - Sndrome de Hoffa - Um defeito venoso
- Sndrome secundria por rotao posterolateral da tibia que leva a hiperpresso patelar
- Alterao da superfcie cartilaginosa de revestimento patelar
- Decorrncia de plica sinovial, desequilbrio muscular ou hiperpresso patelar
- alteraes do curso patelar: pode determinar foras de cisalhamento transmitidas ao osso subcondral
- divida em 3 grupos: adulto jovem, do adulto aps os 30 anos e ps-traumtica
- Sndrome patelar dolorosa do adulto jovem
- bilateral em 30% - insidiosa - 70% no sexo feminino
- dor se intensifica aps atividade, agachamento, subir e descer escadas ou permanecer sentado
por perodo prolongado
- EF: joelhos normais
- evoluo com remisso sem tratamento na maioria
- aumento do ngulo q freqente - causa mais comum a toro femoral interna
- aumento da frouxido ligamentar: hipermobilidade da patela aos 30
- alterao do curso patelar visto pela lateralizao da patela nos ltimos graus de extenso ativa
com a perna em rotao externa
- Tratamento: fisioterapia: alongamento de isquiotibiais e trceps sural
- Sndrome patelar dolorosa depois dos 30
-geralmente bilateral - 60% ocorre nas mulheres
- incio preciso e sempre relacionado com a atividade fsica fora do habitual
- Sndrome patelar dolorosa ps-traumtica
- traumatismo direto na patela - instabilidade subjetiva presente mas discreta
- dor o sintoma principal - geralmente associado a problemas trabalhistas
- relacionada com flexo e esforos de subir e descer escadas
- evoluo:

!179
 - cura espontnea
- manuteno dos sintomas que necessita de tratamento
- equilbrio muscular - se tratamento inefetivo: considerar realinhamento proximal
Condromalcia patelar
- Fator precursor da osteoartrite femoropatelar - Preveno e tratamento para reduzir a artrose
futura
- Quadro clinico
- dor agravada aos esforos de flexo - no h relao entre a dor e o grau de leso articular
- Tratamento cirrgico: raro
- procurar e tratar causas secundarias - pode-se fazer desbridamento com resultado
duvidoso
Sndrome de hiperpresso femoropatelar
- do estresse de contato femoropatelar
- pode ser lateral, central, medial ou global
- Sndrome de hiperpresso patelar lateral
-dor aos esforos de flexo do joelho - mobilidade diminuda na patela lateralizada
- pode ter deficincia medial da conteno ligamentar ou dinmica
- pode ter retrao fibrosa do retinculo lateral que pode ser avaliada no exame fsico e no RX
em 30, 60, 90
- ainda no exame fsico: retrao dos isquiotibiais
- Tratamento: conservador
- liberao lateral se insucesso do tratamento conservador
- liberao: seco da cpsula lateral
- camada superficial: expanses aponeurticas dos vastos
- camada profunda: aleta ou ligamento epicondilopatelar que a poro transversa da
cpsula (ligamento de Kaplan)
- a liberao deve ser sempre associada ao realinhamento para evitar recidiva
- Sndrome da hiperpresso central: mais rara
- ocorre nas displasias trocleares onde h aplainamento do sulco troclear
- Sndrome da hiperpresso medial
- Causas
- hipoplasia da vertente medial da trclea
- iatrognica por transposio medial excessiva do tubrculo tibial (realinhamento distal)
- inverso do ngulo q mais nocivo do que o seu aumento
- Sndrome de hiperpresso global
- patela baixa pelo abaixamento excessivo da TAT
- paralisia do quadrceps (ex: seqela de PI) ! patela baixa ! hiperpresso global
- Sndrome do overuse
-
dor retropatelar aos esforos de flexo do joelho - geralmente no sexo masculino
- atividade fsica em excesso ou inadequada
- EF: comum plica mdio patelar fibrosada
- retrao dos isquiotibiais e trceps sural
- Tratamento: alongamento e rever princpios da prtica esportiva
- Tratamento conservador: satisfatrio na maioria das sndromes dolorosas retro patelares
- alongamento muscular (gmeos e isquiotibiais), fortalecimento para vasto medial

Leses condrais
- Defeito total: raramente cicatriza espontaneamente
- Maioria desenvolve alteraes degenerativas
- Tcnicas para tratamento: abraso, perfurao, aloenxerto, auto-enxertos e transplante de clulas
- Tratamento:
- conservador por 12 semanas pela suspeita clnica
- falha do tratamento conservador: tratamento cirrgico
Tcnica das microfraturas para leses condrais de espessura total
- Melhora a recobertura condral
- Indicaes

!180
 - Leso de espessura total - Cartilagem instvel superposta ao osso subcondral
- Alteraes degenerativas em joelho com alinhamento axial normal
- Pr-requisitos
- Alinhamento normal - Considerar idade e nvel de atividade
- Contra-indicaes
- Paciente no cooperativo - Doena mediada pelo sistema imune
- Defeitos de espessura parcial - Idade > 60 anos (contra-indicao relativa)
- Desalinhamento axial
- ngulo tibiofemoral com varo ou valgo > 5 em comparao ao joelho normal
- Incapacidade da utilizao da outra perna para carga durante a reabilitao
- Tcnica
- Inspeo artroscpica
- Desbridamento do osso exposto de toda a cartilagem instvel para formar limite de cartilagem de
90 com relao ao osso
- Se cartilagem circundante for muito fina, no sendo possvel estabelecer uma borda para
reter o cogulo, no feita a microfratura
- Orifcios de microfratura com distncia de 3-4 mm entre si
- Profundidade: 2-4 mm
- Reabilitao
- Melhora clnica no imediata; progressiva e ocorre at 2 anos
- Protocolo de reabilitao depende a localizao e tamanho do defeito
- Leses do cndilo femoral
- CPM com incio imediato
- Inicialmente de 30 - 70
- Incrementos de 10 - 20 quando tolerado at ADM total
- Velocidade: 1 ciclo / min
- Mantida por 6-8 horas por 24 horas
- Se no puder: usar CPM
- 500 repeties de flexo-extenso 3 x ao dia
- Deambulao com carga parcial durante 6-8 semanas
- Exerccios de fora comeam imediatamente aps a cirurgia
- Leses patelofemorais
- rtese em 0-20 por 8 semanas - Movimento passivo sem rtese autorizado
- Observar grau de flexo que leva a compresso da leso na artroscopia para planejar
reabilitao
Transplante de cilindro osteocondral - Mosaicoplastia osteocondral autloga
- reproduz um reparo hialino ou tipo-hialino
- indicaes: defeito pequeno ou mdio da superfcie de suporte de peso
- de 1 a 4 cm2 de leso
- Contra-indicaes:
-ausncia de uma rea doadora - artrite generalizada, do tipo reumatide ou
adequada degenerativa
- defeitos infecciosos ou tumorais - defeitos osteocondrais com profundidade > 10
- idade > 50 anos mm
- Planejamento pr-operatrio
- Exame fsico: determinar alteraes de estabilidade e biomecnica da articulao
- RX com e sem carga
- RNM: pode determinar a extenso e a localizao mas no a gravidade da leso
- Procedimento cirrgico
- incio pela artroscopia para avaliao da articulao
- determina se procedimento ser artroscpico, miniartrotomia, aberto
- colocao do enxerto deve ser perpendicular superfcie articular, atravs de um portal
adequado
- preparao do defeito
- Desbridamento para regularizar os bordos do defeito: cartilagem hialina em ngulo reto
- Abraso do leito da leso
- Preenchimento do defeito por anis de mesmo tamanho permite cobertura de 70-80% da
leso
- Associado a anis de diversos tamanhos, cobertura de 90-100%

!181
 - Coleta do enxerto
- rea preferida: cndilo femoral medial na periferia da articulao patelofemoral, acima da
linha da incisura
- rea da incisura pode ser usada em situaes especiais
- menos favorvel pela superfcie cncava
- Comprimento mnimo deve ser 2x o dimetro
- Leses condrais: geralmente 15 mm de comprimento
- Leses osteocondrais: cilindros de 25 mm de comprimento
- Implantao dos enxertos
- Reabilitao
- Movimentao precoce
- Deambulao com duas muletas, sem carga: imediato
- Carga parcial: 2-4 semanas
- Carga total: 4-5 semanas
- De acordo com a regio operada
- Cndilo femoral ou tibial com defeito condral
- < 15 mm - > 15 mm
- Sem carga: 1 semana - Sem carga: 2 semanas
- Com carga parcial: 1-3 semanas - Com carga parcial: 2-4 semanas
- Cndilo femoral ou tibial com defeito osteocodral
- Sem carga: 3 semanas - Com carga parcial: 3-5 semanas
- Defeito patelar
- < 15 mm: carga parcial 2 semanas - > 15 mm: carga parcial: 3 semanas

Osteocondrite
Osteocondrite juvenil
- Origem da doena no osso subcondral e no na cartilagem - 20% tem sintomas bilaterais
- Diferente da forma do adulto: prognstico diferente
- Poucos doentes tem histria de trauma - Tibia justaposta pode ser envolvida
- Doente com envolvimento em diversas modalidades esportivas
- 80% tem sintomas por 14 meses antes de procurar ajuda mdica
- Doenas associadas
- Frouxido ligamentar, geno varo ou valgo, mal alinhamento patelar, doena de Sinding-Larsen-
Johansson, excesso de atividade fsica, Osgood-Schlatter, trauma
- Diagnstico
- Rigidez com ou aps atividades - Claudicao aps exerccio - Edema aps esforo
- Avaliao radiolgica
- RX AP + P + tunel
- AP: muitos doentes tem leso no cndilo femoral lateral e no so vistas no AP
- Fazer incidncia de tnel
- Cintilografia ssea se dvida: til para o diagnstico
- D informaes sobre a vascularizao do tecido para determinar melhora ou piora
- Grau de captao cintilogrfica: Estgio 0 ! IV
- Teorias para causas
- Microtraumatismo - Embolo bacteriano ou hematolgico causando infarto do osso
s subcondral
- Barotrauma
- Local clssico: borda lateral do cndilo femoral medial
-Local clssico somente envolvido - leses na rea de carga so grandes
secundariamente
- 80% das leses envolvem a rea de carga
- Classificao pela aparncia na cirurgia
- Cartilagem intacta
- Estvel - Instvel

!182
 - Cartilagem lesionada
- Estvel
- Instvel
- Pr-destacamento sem discrepncia do tamanho dos fragmentos; agudo ou crnico
- Em dobradia: fragmento com discrepncia em casos crnicos mas no agudos
- Corpos livres: fragmento com discrepncia em casos crnicos mas no agudos
- Cartilagem macerada
- Descolorada - Blistered - Abraded - Fragmentada
- Tratamento: desde no fazer nada at tratamento cirrgico
- Objetivo: consolidao, evitar destacamento e osteoartrose
- Diagnstico precoce importante
- Cicatrizao: pode ocorrer sem cirurgia antes do fechamento das fises
- 50%: falha do tratamento conservador
- 20% tem sintomas bilaterais
- porcentual maior tem comprometimento bilateral pela cintilografia (40%)
- importncia das leses assintomticas: propenso a cicatrizao
- Tratamento conservador: corrida para cicatrizao antes do fechamento para fise
- Se no conseguir a tempo: evolui para OCD do adulto com potencial de no unio e
destacamento
- Potencial de bom resultado perdido
- Indicao: Leso no destacada e com > 8 meses at o fechamento da fise
- Alguns autores indicam cirurgia se leso > 1 cm
- Forma do tratamento conservador
- Restrio de atividades: geralmente por 6-8 semanas
- Se dor deambulao: muletas com carga conforme o tolerado
- No se usa gesso ou rteses
- Acompanhamento com exame fsico e cintilografia a cada 8-10 semanas
- Tempo de tratamento geralmente de 9-12 meses
- Falha do tratamento conservador: 50%
- aumento da atividade - destacamento do fragmento
cintilogrfica - aumento ou sintomas refratrios ao
- aproximao do fechamento tratamento
fisrio
- Tratamento cirrgico: nem sempre leva a um joelho normal
- Princpios
- Restaurar a superfcie articular
- Melhorar o suprimento sanguneo para o fragmento
- Se fragmento instvel: usar mtodo de fixao rgido
- Iniciar ADM o mais cedo o possvel
- Acessibilidade da leso
- Leses geralmente so posteriores e de acesso difcil pela artroscopia
- Leses presentes por meses podem ser maiores do que a cratera e precisam ser
esculpidas
- Remoo das leses destacadas
- Cuidado para no descartar leses osteocondrais por confundi-las com leses condrais
Osteocondrite dissecante Forma adulta
- Similar juvenil na aparncia mas evoluo clnica e tratamento diferente
- Chamada de forma adulta quando fise j est fechada
- Forma adulta: mais complicada
- Tendncia a instabilidade e soltura de corpos livres
- Tratamento mais agressivo e geralmente cirrgico
- Causa indefinida
- Leso: cartilagem articular associada a camada de osso esclertico
- Maioria na borda lateral do cndilo femoral medial
- Leso do cndilo lateral e medial so diferentes
- Medial: mais anterior, causam distbrios da femoropatelar e tibiofemoral
- Geralmente de 2,0 a 2,5 cm de dimetro ou rea de 4,0 6,0 cm2
- Geralmente tem osso espesso no fundo e pode ser reimplantada com sucesso
- Lateral: geralmente mais posteriores, ocorrendo sobre a rea de carga tibiofemoral
- Geralmente provoca distrbios somente da tibiofemoral
- Tende a ser grande, de 3-4 cm de dimetro e rea de 12-16 cm

!183
 - Osso aderido fino ou ilhas de osso que geralmente no so reimplantveis
- Risco maior de doena degenerativa
- Pode ocorrer como entidade isolada na trclea ou patela
- Geralmente pequenas (< 1 cm) e pode estar associada a dor significativa
- Se bilateral, geralmente leso em espelho
- RNM
- Camada de osso: sinal moderado em T1
- Tecido fibroso: abaixo da massa de osso: sinal muito baixo
- Bom para diagnstico da fratura articular: tecidos preenchidos com lquido abaixo do fragmento
- Acompanhamento
- Ao contrrio da juvenil que feita com cintilografia, a forma do adulto monitorizada com
RNM, TC ou artroscopia
- Artroscopia: melhor do que RNM para avaliar se h fratura articular
- Comumente necessria para determinar se o tratamento cirrgico necessrio
- TC: uma vez que o fragmento extruso, a TC com reconstruo tridimensional pode demonstrar
o tamanho do defeito
- Diagnstico diferencial: osteonecrose e defeitos condrais
- Evoluo clnica
- Do adulto: geralmente no h resoluo espontnea
- Sintomas geralmente tem incio na adolescncia
- Se cartilagem articular intacta: dor aos esforos por causa de no unio, representada por osso
esclertico e interface de tecido fibroso abaixo do fragmento avascular
- Fratura da cartilagem articular: dor aumenta e aparece derrame
- Pode ser causa de doena degenerativa com o avanar da idade
- Piores leses: leses grandes do cndilo femoral lateral
- Poucas leses do adulto so estveis e cicatrizam firmemente
- 4 cenrios tpicos
- clinicamente silenciosos com alterao radiogrfica
- em processo de fratura e destacamento
- corpos livres extrusos que resultam em bloqueio
- sintomas que resultam em perda de segmentos articulares
- Tratamento
- Aps diagnstico: leses podem ser acompanhadas clinicamente
- Dor indica fratura do fragmento osteocondral e tratamento mais agressivo
- Cirrgico
- Reposio da cartilagem articular quando possvel
- Osteotomia quando necessrio
- Leso osteocondral com superfcie articular intacta
- Perfuraes: resultado indefinido
- Fixao artroscpica com parafuso de compresso: isoladamente, associado a soltura do
fragmento
- Perfurao retrgrada e enxerto sseo: tcnica mais difcil e mais promissora
- Broca deve retirar tecido fibroso e osso esclertico da base do defeito, sem penetrar na
articulao
- Defeito sseo cilndrico preenchido com enxerto
- Pode ser tecnicamente impossvel nas leses posteriores
- Extrao dos corpos livres
- Quando leso osteocondral fragmentada ou sem osso aderido adequado ou est livre a
muito tempo na articulao e j perdeu sua forma
- Para fragmento livre, intacto e congruente: recolocao e fixao
- Artroplastia de abraso
- < 2 cm ou 4 cm2 de rea - responde bem em jovens
- Alternativas: mosaicoplastia e aloenxerto osteocondral

Osteonecrose
Osteonecrose espontnea do joelho
- a osteonecrose primria do joelho
- diferente da secundria: por corticoesteride, discrasia sangunea, doena de Gaucher, entre
outras

!184
 - Teorias avascular e traumtica - 3x mais comum em mulheres
- Mais comum no cndilo medial - > 60 anos
- Pode acometer o cndilo lateral ou planalto tibial - Bilateral < 5 %
- Dor de instalao aguda sobre a poro medial do joelho
- Dor pior noite, durante a fase aguda at 6-8 semanas do incio dos sintomas
- Dependendo do estgio da leso e tamanho, dor da fase aguda pode resolver ou cronificar
- Fase aguda
- Exame fsico
- ADM reduzida por dor, derrame e espasmo muscular
- Dor palpao do cndilo femoral, logo acima da interlinha, com o joelho fletido
- Com a resoluo da fase aguda
- Dor persiste com grau variado de edema - ADM no limitada
- Avaliao radiolgica
- RX
- Estadiamento Koshino, modificado por Aglietti: processo pode parar em qualquer
estgio
- Estgio I: RX normal
- Diagnstico: cintilografia ou RNM (RNM pode ser negativa nesta fase)
- Em alguns doentes: resoluo espontnea dos sintomas e leses radiogrficas nunca
se desenvolvem
- Se no tiver alteraes em 6 meses, doente permanecer no estgio I
- Estgio II: RX: Achatamento da superfcie de carga do cndilo afetado
- Indica risco de fratura subcondral
- Estgio III: Leso tpica da osteonecrose
- rea radioluscente de tamanho varivel cercada por halo esclertico mau definido
- Extenso do envolvimento pode ser quantificada e tem implicao prognstica
- Leso pode ser medida como
Prognstico Tamanho da leso / tamanho do cndilo no rea da leso
AP
Favorvel < 0,45 < 3,5 cm2
Desfavorvel > 0,5 > 5,0 cm2
- Estgio IV: halo esclertico bem definido e osso subcondral comea a colapsar,
formao de seqestro
- Estgio V: colpso acompanhado por alteraes degenerativas
- Cintilografia: confirma o diagnstico
- Tc99m e deve ser (+) para confirmar o diagnstico
- Fase esttica: rea de captao intensa no cndilo afetado
- Se aumento da captao na periferia dos condilos e da tbia: osteoartrose ?
- Alterao persistente, na fase de fluxo alto e esttica, por 6-12 meses: correlao com mau
prognstico
- RNM: diagnstica e define melhor as alteraes do osso subcondral
- T1: alto sinal da gordura da medular substitudo por baixo sinal
- T2: rea de baixo sinal circundada por rea de alto sinal (edema)
- Supresso de gordura: alto sinal que pode se estender para a rea condilar
- Cintilografia mais precoce do que a RNM
- Evoluo clnica
- Prognstico: depende do tamanho da leso mas quase todos tero sinais de osteoartrose em 2
anos
- Todos tm histria e exame fsico similar no incio
- Dor intensa que comea a melhorar lentamente
- Perodo de dor intensa: 6 semanas
- Prognstico no pode ser feito no incio da doena: RX e RNM pode ser (-)
- Bom prognstico
- Reduo dos sintomas aps 6 semanas, com dor leve a moderada por 12-15 meses
- No desenvolvero leso radiogrfica ou leso < 40% do cndilo
- Mau prognstico
- Leso > 50% da largura condilar - Dor no melhora e h piora progressiva
- Desenvolvimento rpido de osteoartrose III, IV e V, ocasionalmente < 1 ano

!185
- Diagnstico diferencial
- Osteocondrite dissecante
- Geralmente em jovens - Raramente complica com osteoartrose
- 3 masculino : 1 feminino
- Local:
- Geralmente na borda lateral do cndilo femoral medial
- 2/3 a localizado prximo incisura troclear
- Leso meniscal: diferencial difcil
- No incio, osteonecrose pode no ser evidente RNM
- Fratura por estresse
- Localizao tpica nas mulheres osteoporticas
- RX pode ser negativo por 7-10 dias
- Diagnstico pode ser feito pela formao de calo durante o acompanhamento
- Tratamento: no sabe se altera prognstico
- Tratamento conservador: proteo de carga e analgesia
- Bons resultados se < 40% da largura do cndilo
- Geralmente h desenvolvimento progressivo de artrose
- Descompresso: til nos induzidos por corticoesterides
- Resultados bons para estgio I e II - do estgio III com bons resultados
- No h estudos controlados
- Desbridamento artroscpico: no h estudos controlados
- Pode ser til para leses instveis ou fragmentos osteocondrais delaminados
- Osteotomia tibial proximal
- Indicaes
- Jovem, ativo
- Osteoconecrose do compartimento medial na presena de alterao de eixo mecnico
- Melhor indicada se < 50% da largura do cndilo femoral
- Fazer hipercorreo de 10 de valgo
- Artroplastia unicompartimental ou ATJ
- Unicompartimental
- Fazer RNM em todos os casos para avaliar o comprometimento do outro comparimento
- Comprometimento da regio epifisria ou metafisria pode compromenter o apoio da
prtese
- ATJ: bons resultados mas inferiores das para osteoartrose
Osteonecrose da tbia
- Sintomas iniciais so similares - Mulheres > 60 anos
- Dor aguda na face medial do joelho - Pode ser mais comum
- Geralmente relacionada a trauma ou aumento da - Menos reconhecido do que do cndilo
atividade femoral
- EF: dor sobre a borda medial da tbia, prximo interlinha articular, na regio posterior
- Avaliao radiolgica: semelhante para osteonecrose do cndilo femoral
- > 1/2: RX inicial demonstra alteraes degenerativas pr-existentes
- RNM: divide doentes em 4 tipos
- Tipo A: alteraes pequenas, bem localizadas com baixo sinal no osso subcondral
- Melhor vista nas pesadas em T1
- Tipo B: reas de baixo sinal no osso subcondral mas que descem pela metfise, abaixo
da linha epifisria
- Menos focal e mais difusa
- Melhor vista nas pesadas em T1 e T2 e supresso de gordura
- Tipo C: padro classicamente associado com osteonecrose
- Bem localizadas no osso subcondral como disseminadas pela metfise
- rea de baixo sinal rodeada por rea serpiginosa de baixo sinal
- Pode ter rea de colpso no visvel ao RX
- Tipo D: extenso do tipo C
- Colpso subcondral grande o suficiente para ser visto ao RX
- Prognstico pela classificao pela RNM
- Tipo A e B: bom prognstico apesar dos sintomas por 9-12 meses
- Artrose no futuro - 20% necessitam de cirurgia em 2-10 anos
- Tipo C: RX ainda normal

!186
 - Mau prognstico - 66% necessitam de cirurgia em 2-10 anos
- Tipo D: 84%: ATJ ou unicompartimental
- Tratamento
- Tipo A e B:
- geralmente conservador: retirada de carga e fortalecimento
- Descompresso pode ser indicada para alvio da dor
- Tipo C e D
- Quadro clnico de curta evoluo, sem colpso e sintomas intensos: descompresso
- Se colpso: ATJ ou unicompartimental
Osteonecrose primria X secundria
- comparao entre a espontnea e a secundria
Espontnea Secundria
Idade > 55-60 anos < 45 anos

Fator de risco Ausente - lcool, corticoesterides ou tabaco

- doena autoimune
Envolvimento do quadril <1% > 90%
Bilateralidade < 5% > 80%
Instalao da dor Aguda Gradual
Nmero de leses nica Mltiplas
Tamanho da leso Pequena Grande
Localizao Geralmente cndilo (medial) Mltiplos cndilos
Cndilo femoral lateral e medial
Planalto lateral e medial
Classificao usada principalmente para a secundria
- Mont e colaboradores: Modificao da classificao de Ficat e Arlet
- Estgio I: RX normal com RNM +
- Estgio II: alteraes esclerticas ou csticas ao RX
- Estgio III: colpso do osso subcondral
- Estgio IV: sinais de alteraes degenerativas no lado oposto da articulao
- Tratamento
- Ambas podem ser tratadas conservadoramente se pouco sintomticas ou estgio inicial
- Secundria: responde pior ao tratamento conservador
- Leses so maiores e em doentes jovens - Geralmente h outra doena associada
- Prtese unicondilar: geralmente contra-indicada por leso extensa

Osteoartrose de joelho
- Alteraes relevantes
- Perda ssea pode ser predominante lateral ou medial
- Osteoartrose - Artrite reumatide
- Perda ssea medial ! varo e subluxao lateral da tbia - Pode ter valgo
- Formao de ostefitos
- Ossificao endocondral
- Exceo: ostefito medial que pode ser formado por esmagamento do osso da borda
articular
- Ocorre mais frequentemente na osteoartrose em que cartilagem perifrica persiste
- Na artrite reumatide, a perda cartilaginosa difusa impede a formao de ostefitos
- cartilagem: no inervada nem vascularizada
- causas de dor
- leso muscular por uso excessivo - estresse ligamentar pela deformidade ssea
- microfraturas do osso subcondral - congesto venosa pela remodelao ssea
- irritao das terminaes periostais - sinovite: sinvia ricamente inervada
- Instabilidade em varo

!187
 - Causas
- Perda ssea medial: geralmente o que inicia a instabilidade em varo
- Perda ssea medial ! desvio relativo da eminncia da tbia para lateral e proximal
- Impacto da rea central no articular do fmur e da tbia
- Ruptura ou alongamento dos tecidos moles laterais: alongamento tardio; ruptura rara
- Ambas levam ao aumento do estresse em varo
- Se carga axial
- Com perda ssea: aumento da deformidade
- Sem perda ssea: manuteno do eixo mecnico
- 1 cm de perda ssea medial ! 10 de mal alinhamento em varo
- Instabilidade em valgo: ocorre na artrite reumatide
- Defeito sseo lateral com defeito de partes moles medial
- Defeito sseo ocorre nos 2/3 posteriores, poupando a poro anterior
- Geralmente h subluxao patelar associada com leso do cndilo lateral
- Deformidade fixa em varo
- Duas possibilidades
- Colpso do osso medial + contratura dos tecidos moles mediais
- Alongamento ligamentar lateral + crescimento do cndilo lateral: parece no ser possvel
- Estruturas tensas: ligamento colateral medial, medial da cpsula posterior, msculos que
cruzam a parte medial do joelho
- Deformidade fixa em valgo
- Mantida por contratura lateral
- Afeta mais evidentemente os msculos inseridos no trato iliotibial e bceps
- Pode ser mantido por aderncias entre o cndilo femoral lateral e a cpsula posterior e ligamento
lateral
- Deformidade fixa em flexo
- Dor ! flexo ! contratura da cpsula posterior, isquiotibiais e, em menor grau, ligamentos
cruzados
- Carga com flexo ! sobrecarga na poro posterior da tbia
- Se colpso sseo ! fmur afunda em direo a parte posterior dos cndilos tibiais levando a
impacto da eminncia intercondilar tibial na extenso
- Perda de flexo
- Deformidade oposta deformidade em flexo fixa
- Causas:
- Contratura do quadrceps e ligamentos cruzados
- Adeso entre ligamentos colaterais e lados dos cndilos femorais
- Osteofitose posterior
- Hiperextenso
- Geralmente vistas em joelhos com deformidade fixa em valgo
- Nos primeiros 5-10 de flexo, trato iliotibial passa na frente do deixo de rotao do joelho,
atuando como extensor
- Contratura na ausncia de flexo em deformidade fixa pode levar a hiperextenso
- Tendncia a deformidade exacerbada por perda ssea de ambos os lados do joelho ! frouxido
de todos os ligamentos que impedem a hiperextenso atrs do eixo de rotao tibiofemoral
- Na AR, leso do LCA pode tambm facilitar a hiperextenso
- Subluxao da patela
- Visto nas deformidades em valgo rodadas externamente na artrite reumatide
- Deformidade geralmente fixa com contratura do retinculo lateral
- Geralmente h perda ssea da patela
- Rotao externa da tbia
- Geralmente vista na artrite reumatide em mulhores com geno valgo
- Mais bvio no joelho fletido do que no extendido
- Trs causas possveis
- Mecanismo extensor lateralmente subluxado
- Ao do tensor da fscia lata e glteo mxmio pela via do trato iliotibial
- Ao do bceps
- Exacerbado pela perda da potncia de rotao interna do poplteo (tendo geralmente ausente na
deformidade da artrite reumatide)
- Desbalano poderia rodar a tbia at o extremo fisiolgico
- Deformidades maiores ocorrem associadas pela perda ssea tibial lateral e femoral do geno
valgo ! relaxa efeito do LCP sobre o compartimento lateral mas no sobre o medial, permitindo
uma gaveta posterior lateral mas no medial
- Contraturas de partes moles podem deixar a deformidade fixa

!188
- Joelho estvel neutro: ausncia de perda ssea e alteraes de partes moles ou alteraes simtricas
- Joelho instvel: raro
- Perda ssea lateral e medial sem contratura de tecidos moles
- Subluxao lateral da tbia
- Geralmente combinada com varo
- eixo longo da tbia intersecciona com o do fmur num plano diferente do joelho, mais
proximalmente, antes do desenvolvimento das alteraes de artrose
- Talvez a tbia esteja congenitamente desviada para lateral nestes joelhos
- Desvio permitido por perda ssea e cartilaginosa
- eminncia intercondilar tibial ou lado medial do cndilo femoral lateral ou ambos
- Contratura do poplteo mantm a deformidade
- Seco do poplteo elimina a tendncia da tbia de se mover lateralmente com a extenso do
joelho
- H correlao entre a subluxao da tbia e da patela
- Progresso da doena: defeito acentua fora que acentua o defeito
- Defeito em varo desvia o eixo de carga para medial
- Defeito em valgo nem sempre desvia o eixo de carga para lateral j que o doente modifica a
rotao da perna para andar
- Osteotomias para correo do desvio em varo tem resultados melhores e mais previsveis
Classificao de Ahlback modificada por Keyes
Tipo AP Perfil
I Reduo do espao articular
II Obliterao do espao articular Parte posterior do plat intacta
III Atrito do plat tibial < 5 mm
IV Atrito de 5-10 mm Atrito na parte posterior do plat
V Subluxao da tbia Subluxao anterior da tbia > 10 mm
- Tratamento
- Tipos I, II e III
- Osteotomia
- Melhor resultado se desvio em varo > 15 - Quadril ipsilateral deve estar bom
- Feita na tbia para correo de varo e no fmur para valgo
- Contra-indicada na AR por ser uma doena que afeta o joelho inteiro
- Correo para valgizante
- Insall: 5 de hipercorreo
- Fujisawa: eixo mecnico em um ponto 30-40% da largura do planalto lateral
- 62,5% do planalto na direo lateral
- Artroplastia unicompartimental: destruio grande da articulao e LCA integro
- Tipos IV e V: ATJ
- Tratamento no operatrio
- Fisioterapia
- manter e aumentar a funo e prevenir disfuno
- rteses, exerccio, educao e meios fsicos
- exerccios
- ADM: nas articulaes com inflamao, pode causar piora
- Fortalecimento
- fortalecimento do quadriceps reduz dor nas caminhadas
- isometricos tendem a provocar menos dor
- dinamicos: melhor se dor ja controlada
- condicionamento aerbico: melhora da funo e da dor
- ondas curtas: pode piorar a artrite aumento de colgeno ! aderencias e da ADM
- Biomecanicos
- Esparadrapagem medial da patela: pode ajudar nos doentes com artrite patelofemoral
- rteses: controverso
- imobilizao pode ser til nas crises de dor
- rtese com estabilizao de 3 pontos
- valgizante: pode ser til no tratamento na osteoartrite medial
- Perda de peso: pode reduzir sintomas

!189
 - Corticoesteroides injetveis: alvio da dor
- acetato de hidrocortizona: absorvido em 1-2 horas ! poucos dias de alivio
- triancinolona: meia vida de semanas
- Agentes condroprotetores
- Acido hialuronico: analgsico, anti-inflamatrio, anabolismo da cartilagem
- componente da cartilagem e do liquido sinovial
- usado para viscossuplementao
- efeito maior se baixo-peso molecular e preparaes com cross link
- Glicosamina: melhora sintomas de dor
- baixo perfil de efeitos colaterais
- normaliza metabolismo cartilaginoso e previne degradao
- aumenta a produo de cido araquidnico
- melhora da dor lenta e por periodos de semanas

Osteotomias
- Mal alinhamento aumenta o estresse ! dano articular ! piora do mal alinhamento
- Objetivo da osteotomia: alvio da dor, melhora da funo, aumento da vida til do joelho
- Indicaes
- Candidato ideal:
- 6 dcada de - artrose unicompartimental - extenso completa e flexo >
vida medial 100
- alinhamento em - sem instabilidade do joelho - sem sintomas na
varo femoropatelar
- Bons resultados: podem ser obtidos em outros doentes
-Artrose tricompartimental - Contratura em flexo at 20
- Melhor para pacientes com deformidade em varo do que valgo
- Contra-indicaes relativas
- > 65 anos: resultado melhor com a - Artrite inflamatria
prtese
- Antecedente de meniscectomia medial ou lateral
- Frouxido ligamentar moderada ou grave
- Sintomas de instabilidade com artrite geralmente no melhoram somente com a osteotomia
- Idoso com instabilidade e artrose: ATJ
- Jovem com instabilidade e artrose: osteotomia e reconstruo de partes moles
- Mal alinhamento excessivo
- Se a superfcie articular tibial for adversamente angulada aps a cirurgia
- Se mal alinhamento de > 12-15, a osteotomia deve ser feita na regio supracondilar do
fmur
- Deformidades distantes do joelho devem ser tratadas no seu pice
- Avaliao do doente
- Dor deve ser localizada no compartimento afetado, com piora atividade e melhora ao repouso
- Dor difusa reduz chance de sucesso
- Se flambagem lateral durante a marcha: consideraes especiais para super correo da
osteotomia
- Se cirurgia do quadril for necessria: fazer antes da osteotomia do joelho
- Arco de movimento > 90
- Sem contratura em flexo > 10-20
- Deve-se afastar sintomas por leso meniscal
- Ausncia do LCA: pode-se fazer em alguns casos
- Avaliao radiolgica
- AP e lateral em p, tnel intercondilar, axial de patela
- Mau resultado
- Artrose difusa - Eroso ssea excessiva - Subluxao tibiofemoral
- Eixo mecnico: 1,2 varo
- Linha conectando o centro da cabea femoral com o centro da tibiotalar
- mais preciso do que o eixo anatmico para definir as foras de carga pelo joelho
- Eixo anatmico: 5-7 valgo
- ngulo difise femoral linha transcondilar

!190
Osteotomia tibial proximal
- sempre supra tuberositria ou intra tuberositria
- em V, em cpula, em cunha de subtrao ou adio ou progressiva com fixador externo
- osteotomia em cpula: permite correes > 15
- osteotomia de adio com placa de apoio
- < 7,5 mm: enxerto da prpria tbia - > 1cm: crista ilaca
- Planejamento
- Cunha:
- Tbia de 56 mm: 1 mm de base 1 correo
- Regra geralmente hipercorrige: tbia mdia masculina de 80 mm e feminina de 70 mm
- Tipos
- Osteotomia em cunha
- De abertura
- De fechamento: mais estvel
- Valgizante de fechamento a preferida pela maioria para correo do varo
- Varizante de fechamento: boa opo para mal alinhamento em valgo com artrite lateral
- osteotomia supracondiliana do fmur
- Se valgismo > 12
- Se osteotomia for criar obliqidade da superfcie articular tibial > 10
- Osteotomia em domo: preferida para correes grandes
- Osteotomia curva
- Permite desvio anterior do tubrculo tibial para reduzir foras de reao na femoropatelar
- Ambas so feitas entre o joelho e o tubrculo tibial
- Osteotomia valgizante de fechamento
- Ligamento colateral fibular e tendo do bceps femoral so liberados da cabea da fbula
- Cabea da fbula excisada proximal ao nervo fibular
- Osteotomia proximal 2 cm abaixo da interlinha articular e com inclinao posterior de 10
- Osteotomia distal feita com a medida da cunha adequada
- Manuteno do peristeo medial
- Osteotomia varizante de fechamento
- Para pacientes com artrose do compartimento lateral e mal alinhamento em valgo
- Alinhamento final deve ser de um eixo anatmico de 0
- Osteotomia feita da mesma forma que a valgizante, com exceo da osteotomia da fbula
- Deve-se tencionar o ligamento colateral medial
- Osteotomia em domo
- Inciso no 1/3 mdio da fbula para resseco de 1 cm
- Serra curva colocada abaixo do ligamento patelar, na poro superior do tubrculo tibial
- Aps osteotomia, tbia deslocada 1 cm para anterior e rodada para correo do alinhamento
- Magnitude da correo
- Hipercorreo
- Deformidade em varo deve ser hipercorrigida para eixo anatmico valgo de 10
- Deformidade em valgo deve ser hipercorrigida para eixo anatmico neutro
Osteotomia tibial alta em joelhos com deficincias ligamentares crnicas
- deficincia do LCA: aumenta a complexidade da doena com angulao em varo e artrose no
compartimento medial
- deficincias pstero-laterais aumentam a angulao em varo e sintomas clnicos
- Tipos de varo
- primrio: alinhamento tibiofemoral total em varo
- incluindo varo , causado pela perda do menisco medial e da cartilagem tibiofemoral medial
- Linha de suporte de peso (LSP)
- a medida que desvia para o compartimento tibiofemoral medial ! liberao da carga no
compartimento lateral com sobrecarga medial
- duplo varo: alinhamento em varo causado por 2 fatores
- alinhamento tibiofemoral sseo e geomtrico + separao do compartimento tibiofemoral
lateral pela leso ligamentar lateral
- foras tensoras sobre os ligamentos laterais, trato iliotibial e outros tecidos moles
- separao do compartimento lateral ocorrer durante postura em p ou deambulao
(lanamento condilar lateral)
- hierarquia dos tecidos moles na face lateral que resiste contra a separao da articulao
tibiofemoral lateral
- bceps femoral, quadrceps e gastrocnmio atuam de forma dinmica
- resiste contra a aduo do joelho durante a marcha, mantendo o contato lateral

!191
 -se insuficiente: separao da articulao tibiofemoral lateral
- estruturas laterais podem se alongar
- triplo varo: + leso das posterolaterais
- alinhamento em varo de 3 causas
- alinhamento varo tibiofemoral
- da separao tibiofemoral lateral por deficincia do LCL e complexo
musculotendneo poplteo
- recurvato em varo durante a extenso pelo anormal de rotao externa tibial
- posio de recurvato e varo
- pode indicar dano de outras estruturas ligamentares como LCA, LCP e cpsula posterior
- nas deficincias de LCA + varo
- pode ocorrer diversas formas de subluxao sintomtica
- importante descobrir qual a subluxao sintomtica
- indicaes para osteotomia valgizante
- reconstruo do LCA que no teria um bom efeito se isolada
- instabilidade com joelho em varo com recurvato
- varo triplo que necessita de reconstruo das estruturas ligamentares posterolaterais alm do
LCA
- Momento ideal para osteotomia tibial e reconstruo ligamentar
- varo duplo:
- teste do afastamento: utilizado na artroscopia para determinar se seguro realizar a
reconstruo do LCA juntamente com a osteotomia ou se ele deve ser estadiado para
permitir um encurtamento adaptativo dos tecidos posterolaterais
- sem abertura articular lateral anormal ou rotao tibial externa, osteotomia tibial e
reconstruo do LCA podem ser realizadas no mesmo tempo
- se abertura do compartimento lateral: fixao tibial do enxerto do LCA no deve ser
realizada pois pode colocar o enxerto sob estresse
- varo triplo: estadiamento dos procedimentos reconstrutivos dos ligamentos aps osteotomia
- todos os procedimentos simultneos esto associados com maiores complicaes
- feita 1 a osteotomia e depois o LCA + canto posterolateral
- Contra-indicaes para osteotomia tibial
- dficit de extenso > 10 - artrose patelofemoral moderada ou grave
- subluxao tibial lateral significante - motivao baixa ou expectativas no realistas
- exposio do osso no compartimento tibiofemoral medial > 15 mm2
- meniscectomia prvia lateral ou dano da cartilagem tibiofemoral lateral
- depresso e concavidade da articulao tibiofemoral medial, causada por artrose avanada que
impea o carregamento do compartimento lateral
- Planejamento pr-operatrio
- Artroscopia
- teste de abertura articular lateral e medial
- posterolateral insuficiente: 8 mm de abertura na incisura intercondilar e 12 mm de
abertura articular na periferia do compartimento tibiofemoral lateral
- marcar a coordenada de 62,5% no plat tibial, relativo ao CCF e centro do tornozelo
- traar linha do centro da cabea femoral para a coordenada de 62% no planalto
- traar a linha da articulao tibiotalar para 62% do planalto
- perfil: inclinao tibial posterior > 8 pode aumentar a fora que atua aps reconstruo do LCA
- Patela alta ou baixa:
- pode contra-indicar uma osteotomia em cunha de abertura ou fechamento j que estes
procedimentos podero abaixar ou elevar ainda mais a posio da patela
- Cunha de abertura ou fechamento
- Abertura
- indicaes:
- correo angular pequena: disseco lateral e osteotomia da fbula so evitadas
- correo angular grande, de 12 a 15, para evitar encurtamento tibial excessivo
- avano distal ou reconstruo do ligamento colateral medial necessrio
- quando a reconstruo do LCL e pstero-lateral necessria, evitando uma osteotomia
fibular proximal j que os enxertos dos ligamentos sero ancorados na fibula proximal
- desvantagens:
- necessidade de enxerto sseo
- geralmente necessrio a transeco da fixao distal do LCM superficial

!192
 -
se cunha de abertura de 5-7,5 mm, as fibras do LCM podem ser incompletamente
seccionadas em nveis diferentes para manter a fixao distal, alongando o
ligamento
- Osteotomia de cunha de fechamento
- Vantagem
- consolidao - retorno mais rpido - < chance de perda da
acelerada carga correo
- Desvantagem:
- maior disseco e osteotomia da regio do colo fibular proximal
- rea nua da fbula: rea de segurana para evitar leso do nervo fibular e LCL
- Opes para a fbula durante a osteotomia
- deslizamento proximal
- fortemente contra-indicada em joelhos com deficincia do LCA
- encurtamento dos ligamentos lateral e posterolateral ! pode levar a instabilidade
posterolateral
- osteotomia fibular proximal - na regio do colo fibular
- proteo do nervo fibular: camada periostal lateral e posterior cuidadosamente preservada
- osteotomia na juno dos teros mdio e distal da fbula por inciso pstero-lateral de 3 cm
- tendes fibulares afastados anteriormente
- Osteotomia tibial
- mo livre
- pino guia 25 mm distal superfcie articular
- cortical medial preservada para estabilidade e evitar translao tibial
- cuidado para no alterar a angulao tibial posterior para evitar perda de extenso ou tenso
anormal sobre o LCA
- angulao anterior do planalto pode aumentar a extenso e forar o LCP
- Osteotomia em cunha de abertura
- tratamento do ligamento colateral medial superficial
- 3 abordagens cirurgias
- cunha de abertura entre 5-7,5 mm:
- procedimento em casca de torta com varias incises transversais em diferentes locais
alonga o LCMS
- Transeco da fixao distal: quando cunha for maior do que 5-7,5 mm
- geralmente a 6 cm da articulao
- LCMS reinserido aps a osteotomia, distalmente
- Avano distal do LCMS por procedimento reconstrutivo por insuficincia do LCMS
- em alguns casos necessrio o reforo do LCMS com o semitendneo
- ao final da reconstruo do LCMS, feita a plicatura da cpsula posteromedial
anteriormente ao LCMS para remoo de qualquer redundncia anormal com o joelho
em extenso total
- Reabilitao
- ADM 0-90 imediata
- Isomtricos para quadrceps e mobilizao patelar
- Cunha de fechamento
- Carga parcial (1/4) aps 4 - 5 semana: cadeia - Carga total em 8
semanas fechada semanas
- Cunha de abertura: carga parcial no liberada at 6-8 semanas
- Retorno atividade esportiva: somente quando fora for 70% da contra-lateral
- Opes para reconstruo dos ligamentos lateral e pstero-lateral
- Indicao para reconstruo
- Abertura lateral anormal, da RE tibial associada a recurvato com hiperextenso do joelho
- Ruptura ligamentar aguda: reparo direto
- Ruptura aguda da poro mdia da substncia do LCL: reforo com do tendo do bceps
- Complexo musculopoplteo-tendo-ligamento pode necessitar de sutura ou reinsero
- Instabilidade posterolateral crnica por leso intersticial sem rupturas
- Estruturas posterolaterais com espessura e integridade normais: avano proximal
- LCL deve ter 5-7 mm de largura
- Estruturas pstero-laterais devem ter 3-4 mm de espessura
- Avano proximal no funciona se no tiver integridade da insero distal ou tecido
inadequado
- Vantagem: tcnica mais simples e com menos morbidade

!193
 - Estabilidade do LCL deve permitir 3-4 mm de abertura lateral
- No deve ter rotao externa anormal ou hiperextenso
- Instabilidade posterolateral crnica onde o LCL est deficiente
- Reconstruo com enxerto do LCL e da unidade tendo ppliteo-ligamento
- As subluxaes anormais nestes joelhos incluem
- abertura articulao lateral > 10-12 mm
- rotao externa da tbia > 10-15 com um recurvato em varo anormal ou hiperextenso
- Se hiperextenso > 12: considerar reconstruo da cpsula pstero-medial
- Opo para reconstruo
- LCL: pode ser reconstrudo com auto-enxerto
- Osso-tendo-osso ou aloenxerto
- preso fbula com parafuso ou interferncia e interferncia no fmur
- Pstero-lateral:
- Se unidade posterolateral deficiente: auto-enxerto de semitendoneo com dois
feixes
- Se unidade posterolateral distal da fbula e tbia intacto: avano proximal
- Complicaes
- Correo inadequada ou perda da correo do alinhamento
- Retardo de consolidao e pseudo-artrose
- Leso ou paralisia do nervo fibular
- Mais comum nas osteotomias tibiais abaixo da tuberosidade da tbia
- Mais comum nas do 1/3 proximal da fbula
- Nas do 1/3 mdio: pode lesionar a inervao do extensor longo do hlux
- Artrose e patela baixa - Fratura do plat tibial - Leso arterial
Osteotomia femoral distal
- Deformidade em valgo
- Incomum e difcil de tratar - Geralmente associada com artrose do compartimento lateral
- Pode ser associada a outras doenas como:
- Trauma - Anormalidade de crescimento - Poliomielite
- Raquitismo - Osteodistrofia renal - Instabilidade ligamentar
- Opes para tratamento
- Osteotomia varizante da tbia proximal, osteotomia supracondilar varizante e ATJ nos com
artrose do compartimento lateral
- Com valgo:
- Linha articular geralmente inclina superolateralmente ! no bem corrigida com
osteotomia tibial
- Se deformidade > 12 em valgo ou 10 de inclinao ! supracondilar
- Indicaes de cirurgia
- Deformidade em valgo > 10 a 15 associada a:
- artrose, dor, instabilidade ou combinao destes, sem melhora com tratamento conservador
- Instabilidade: no vista como contra-indicao
- Pode tratar a instabilidade ao corrigir o eixo mecnico
- Contra-indicaes
- Relativas:
- ADM < 90 - Artrose tricompartimental - M qualidade ssea
- Deformidade em flexo - Doenas inflamatrias
> 20
- Sntese: placas devem ser colocadas na face lateral (princpio da banda de tenso)
- Correo: deve-se corrigir para 0 de eixo anatmico
- Tcnica cirrgica
- Fixao com placa lateral
- 1 fio 2 cm proximal e paralelo articulao
- 2 fio deve fazer o ngulo da osteotomia
- 3 fio colocado proximalmente em relao ao 1
- Osteotomia feita e feito o alinhamento entre o 1 e o 3 fio
- 2 fio usado como guia para a lmina ou DCS
- Lmina ou parafuso DCS entram oblquos em relao linha articular
- Fixao com placa medial
- Fio guia de medial para lateral 2 cm proximal e paralelo articulao

!194
 - 2 fio paralelo ao primeiro, na altura do tubrculo dos adutores para ajudar a guiar o
ostetomo
- 3 fio 3 cm proximal ao epicndilo medial e posicionado perpendicularmente ao eixo
femoral
- Formo usado para a insero da lmina distal, na anterior do fmur e angulado
levemente para posterior
- Corte distal feito paralelo ao 2 fio (deve estar > 2 cm da lmina) e proximal ao 3 fio

Artroplastia do joelho
- Anatomia
- Alinhamento esttico
- Eixo mecnico do membro: linha do centro do quadril at o centro do tornozelo
- deve passar no centro do joelho
- Eixo mecnico interseciona a cortical femoral medial em 12-18 cm proximais
- ngulo de 7 de valgo entre a difise femoral e tibial
- Linha transversa do joelho perpendicular a linha mdia vertical do corpo
- Forma ngulo de 3 com o eixo da tbia e 10 com o eixo do fmur
- Distribuio de carga mais medial (60-75%)
- Alinhamento dinmico
- Marcha normal: carga medial maior do que a prevista
- Fora de reao do solo direcionada lateralmente + angulao de 3 da tbia !
momento em varo
- Thrust lateral resistido pelas foras estabilizadoras laterais dos ligamentos colateral
lateral, cruzados, ligamento patelar e banda iliotibial
Artroplastia total do joelho
- Duas escolas distintas
- Baseada na tcnica do espao sem LCP
- nfase para preservao do osso tibial e aceita migrao proximal da interlinha
- Teoria do enfraquecimento da tbia se resseco > 5 mm
- Atualmente acredita-se que osso fica mais fraco se resseco > 20 mm
- Resseco ssea pode ser ou no maior do que os componentes
- Ajustes do corte para balano de extenso feitos no fmur distal
- Depende de tensores ou srie de espaadores
- Liberao ligamentar feita antes do corte sseo ou aps a osteotomia da tbia proximal
- Pode ser usada para ATJ primria, de reviso ou com deformidade grave
- Usada com prteses que substituem o cruzado e algumas que retm o cruzado (geralmente
com a soltura do LCP da tbia posterior)
- Idealizada quando tamanhos femorais eram limitados e relativamente pequenos
- Havia necessidade de resseco maior do cndilo posterior
- Para balancear o espao de extenso, menos tbia proximal era ressecada
- Tcnica ainda usada mas componentes maiores evitam resseco excessiva do cndilo
posterior
- Espao de flexo feito primeiro: corte da tbia e cndilo femoral posterior
- Etapas para balanceamento do espao de flexo: fmur ou tbia osteotomizado primeiro
- Espao de extenso precisa ser igual ao de flexo
- Se espao de flexo assimtrico: rever balano ligamentar ou corrigir rotao
- Espao de extenso: corte deve ser perpendicular ao eixo mecnico, geralmente de
7
- Tbia: corte 10 mm abaixo da cartilagem articular menos comprometida
- Angulao posterior de 0-5 - Corte perpendicular da tbia em relao ao
solo
- Alinhamento rotacional do fmur
- Rotao femoral inapropriada: desbalano na flexo e alteraes patelofemorais
- Rotao externa de 3 geralmente satisfatria
- Erro deve ser para rotao externa maior
- decidido pela anatomia do fmur distal mas influenciado pelas condies dos tecidos
moles mediais
- Sem liberao medial necessria para alinhamento axial
- Rotao externa femoral para compensar a inclinao medial normal do planalto
tibial e a frouxido de flexo das estruturas ligamentares laterais para produzir um
espao de flexo retangular

!195
 - Com liberao medial: espao retangular pode ser feito pela prpria liberao
ligamentar
- Template femoral pode ser posicionado anatomicamente
- Referenciais para rotao
- Eixo epicondilar: o que mais fielmente reproduz a rotao femoral do doente
- Eixo condilar posterior: eroso condilar posterior pela artrose prejudica a avaliao
- Eixo anteroposterior de Whiteside
- menos confivel nas displasias trocleares e alguns joelhos valgos
- Eixo diafisrio tibial
- til por facilitar o balano do espao de flexo quando corte tibial proximal
usado para ATJ
- Ponto de referncia: crtex anterior ou cndilos femorais posteriores
- Tcnica clssica
- Com referncia anterior: ajusta-se quanto corta-se posteriormente
- Espao de flexo varivel
- Com referncia posterior: espao de flexo constante com espao de extenso
varivel
- Desvantagens da tcnica
- Linha articular pode ser movida proximalmente risco maior nas contraturas em flexo
- Balano ligamentar feito em 0 e 90. Pode ter frouxido nos intervalos intermedirios
- Tcnica clssica de resseco medida:
- Preservao do eixo articular com aceitao de congruncia menor
- Retirada de osso suficiente para colocao da prtese
- a favor da manuteno do cruzado, especialmente do LCP
- Preservao do LCP e resseco ssea constante
- pode necessitar a aceitao de algum grau de contratura de flexo
- Contratura de flexo:
- corrigida por capsulotomia posterior ou com fisioterapia ps-operatria
- Funo do tensor e espaador feita pelos componentes de prova
- Liberao de partes moles feita aps colocao do componente de provas
- LCP: para ter vantagens, LCP deve ser tensionado adequadamente na cirurgia
- se muito tenso: impede flexo
- tenso excessiva: prtese funciona como livro
- rolamento excessivo fora o componente patelar para cima na poro anterior
- se muito frouxo, perda da funo
- Vantagens:
- Estabilizador importante - Pode ter funo proprioceptiva
- Pode absorver estresse que seria transmitido para a prtese
- Controla o rolamento femoral, melhorando a flexo
- Pode ser importante para subir escadas
- Para ter funo adequada, superfcies articulares devem estar prximas posio
normal
- Linha articular ou eixo deve ser restaurada para a condio pr-artrose
- Forma e tamanho dos cndilos femorais deve ser restaurada
- Superfcie do planalto tibial deve estar no nvel correto
- angulada 10 posterior e 3 medial
- Superfcie tibial plana, sem impedimento rotao ou movimento de deslizamento
- Posio da patela
- Manter a localizao anatmica da interlinha evita a patela baixa
- Se patela no estiver na zona neutra (10-30 mm acima da interlinha): problemas
femoropatelares
- Corte femoral distal alinhado 6-7 de valgo do eixo anatmico
- Ligamento cruzado anterior
- Prteses que preservam tanto o LCA quanto o LCP so raras
- Em muitos joelhos com artrose, o LCA est danificado
- Fixao cimentada X no cimentada
- Cimentada: padro ouro atual
- No cimentada: necessita de corte sseo perfeito para crescimento sseo adequado
- Planejamento pr-operatrio
- Via de acesso
- Inciso na linha mdia
- Abertura do retinculo medial

!196
 -
Liberao periostal medial:
- inclui o LCM que elevado da tbia para permitir translao anterior da tbia
- Tcnicas para exposies difceis
- Rectus snip
- Extenso da via parapatelar medial
- No pice do tendo quadrceps, artrotomia continuada lateralmente atravs da
poro proximal do tendo, em direo ao vasto lateral
- til para a maioria das exposies difceis
- Vantagem: continuidade tanto do vasto medial quanto do vasto lateral
- Osteotomia do tubrculo tibial de 3-6 cm
- Pode ser reinserido por fios ou parafusos
- Descascamento subperiostal: pode ser necessrio em joelhos anquilosados
- Inicialmente, exposio subperiostal da tbia medial
- Depois, se necessrio, fmur distal superomedial e superolateral
- Mtodos de alinhamento
- Mtodo clssico
- Joelhos varos geralmente cortados com 7 de valgo
- Joelhos valgos, cortados com 4-5 de valgo
- Em obesos, corte limitado a 5 de valgo, mesmo que haja deformidade em varo
- Corte tibial neutro
- Mtodo anatmico
- Valgo femoral em 9-10 de valgo anatmico
- Corte tibial de 2-3 varo
- Cortes criam 6-7 de valgo anatmico
- Patela: componente patelar no obrigatrio
- No deve deixar patela mais alta do que - Deve-se deixar a patela com 10-15 mm de
estava osso
- Pode-se deixar a patela de 2-3 mm menor - Componente deve ser medianizado
- Problemas
- Se errar, dar preferncia para valgo e para rotao externa da perna
- Trajeto patelar com luxao lateral
- Rever alinhamento do componente - Considerar liberao lateral
tibial
- Instabilidade ou deformidade
- Instabilidade simtrica: tcnica clssica
- Instabilidade: deve ser corrigida e evitar aumento de constrio na ATJ
- Se no puder ser balanceada com liberao ligamentar controlada
- Corrigir e balanciar ao grau mximo e colocar rtese no ps operatrio:
- serve somente para varo fixo
- Reconstruir o ligamento alongado
- Componente constrito que d substituio dos ligamentos colaterais
- Instabilidade em varo assimtrica
- Fisiopatologia
- Perda de osso medial ! momento em varo na articulao ! encurtamento do LCM
- LCM contraturado pode levar a deformidade em varo fixo
- Alteraes adaptativas com alongamento do LCL e cpsula
- Contratura em varo pode estar associada a contratura em flexo
- Varo moderado a grave foi definido como acima de 15-20 do eixo mecnico
- Tratamento
- Liberao do LCM: LCM pode reduzir o espao de flexo quando contraturado
- Sinal radiolgico em cunha (wedge sign) indica correo incompleta do varo
- Alguns autores tiveram sucesso com tcnicas que preservam o LCP
- Resseco do LCP mais fcil nas deformidades moderadas a graves
- Liberao medial
- Resseco dos ostefitos mediais do fmur e da tbia
- Levantamento de bloco de tecido moles da tbia proximal medial (peristeo, LCM
profundo, LCM superficial, insero dos tendes da pata de ganso). Mais
posteriormente, na superfcie articular, continua com a insero do
semimembranoso e cpsula posterior
- Distalmente, a liberao pode incluir a fscia profunda que recobre o solear e o poplteo
- Se associada a flexo, deve-se cortar a cpsula posterolateral

!197
- Instabilidade assimtrica em valgo
- Definio: mal alinhamento que excede o valgo femorotibial, geralmente > 7-10
- Fisiopatologia
- Contratura das estruturas laterais: LCL, trato iliotibial, cpsula lateral
- Contratura da banda iliotibial pode levar a deformidade em rotao externa fixa
- Alongamento das estruturas mediais
- O cndilo femoral lateral geralmente displsico
- maior parte da deformidade ocorre no lado femoral
- Na evoluo de longo prazo, deformidade pode se tornar fixa
- Pode estar associada a contratura de flexo
- Classificao de Krackow para deformidade em valgo
- Tipo I: perda ssea femoral lateral e contratura de partes moles laterais; tecidos
moles mediais intactos
- Tipo II: tipo I com alongamento dos tecidos moles mediais
- Tipo III: deformidade grave em valgo com mal posicionamento da linha articular
proximal tibial
- Tratamento
- Elevao da cpsula lateral, LCL, ligamento arqueado, tendo poplteo, peristeo
femoral lateral, banda iliotibial distal e septo intermuscular lateral
- Exceto a banda iliotibial, as demais liberaes so feitas no lado femoral
- A banda iliotibial liberada do tubrculo de Gerdy
- Seqncia da liberao controversa
- Deformidade simples: liberao da banda iliotibial
- Deformidades moderadas a graves fixas:
- liberao dos tecidos moles femoral lateral aproximadamente 9 cm
proximalmente
- Instabilidade posterolateral pode ocorrer no ps-operatrio
- Liberao muito extensa pode causar osteonecrose
- Tcnicas
- Insall
- Cortes sseos para criar superfcies congruentes e avaliar simetria do espao
- Preferncia para no preservao do LCP
- Corte transversal da cpsula posterolateral e complexo arqueado lateral ao
poplteo
- Mltiplas incises so feitas nos tecidos moles laterais contrados
- LCL e poplteo so preservados para limitar a instabilidade posterolateral
- Keblish: correo por via parapatelar lateral
- Osteotomia do tibrculo tibial que rebatido medialmente
- Musculatura do compartimento anterior e trato iliotibial so elevados do
tubrculo de Gerdy
- Com o joelho fletido a 90, LCL e poplteo so elevados com retalho
subperiostal, baseado proximalmente, na difise femoral lateral
- O peristeo da fbula proximal elevado com o nervo fibular protegido e
feita a resseco da cabea da fbula
- Contratura de flexo
- Fisiopatologia
- Envolve a cpsula posterior, o LCP e a unidade miotendnea que cruza a poro
posterior do joelho
- Na osteoartrose, deformidade primariamente de partes moles
- Na artrite inflamatria, deformidade tambm ssea, geralmente do cndilo
posterior femoral
- Classificada por graus
- Leve a moderada: < 30 - Grave: > 30
- Alguns autores: flexo de at 30 no precisa ser corrigido na cirurgia pois pode
haver ganho de extenso com fisioterapia
- A maioria acredita que a deformidade deve ser completamente corrigida na ATJ
- Tratamento
- Pequena: reduzida pela remoo do ostefito posterior e elevao da cpsula
posterior
- Moderadas: capsulotomia posterior
- Casos mais graves: deve-se separar a cpsula posterior dos ligamentos colaterais
- LCP provavelmente dever ser ressecado

!198
 - Em casos extremos, usar prtese constrita se joelho ficar desbalanceado
- Contratura em extenso (joelho duro)
- Joelho duro: < 50 de ADM
- Avano ligamentar ou tensionamento
- Tensionamento medial - Krackow
- Desinsero proximal com bloco de osso e reinsero mais proximal
- Genu recurvatum: raro
- Raramente grave, exceto da poliomielite
- Correo por resseco ssea menor e uso de componente largo
- Nos casos paralticos, risco de recorrncia: utilizar prtese constrita
- Defeitos sseos: geralmente so assimtricos e perifricos
- Primrias: base do defeito com osso esclertico
- Maioria ocorre na tbia
- Fora do osso subcondral reduz muito abaixo da placa subcondral
- Nvel da resseco tibial lateral no deve exceder 10 mm
- Alguns autores acreditam que possa chegar a 20 mm
- Nas revises: osso osteopnico
- Tratamento nas artroplastias primarias
- Tcnicas
- Translao do componente longe do defeito
- Resseco tibial mais baixa: at 20 mm
- Quando > 10 mm, deve ser proximal ao tubrculo de Gerdy ou funo da banda
iliotibial comprometida
- Preenchimento com cimento: defeito deve ser < 20 mm de profundidade e < 50% do
plat
- Enxerto sseo autlogo
- Usado quando critrios para uso do cimento so excedidos
- Mais fcil de ser usado em defeitos contidos
- Mais difcil para defeitos perifricos
- Converso do defeito para corte oblquo
- Preenchimento do defeito com enxerto da resseco condilar, fixo com
parafusos
- Aloenxerto
- Cunha ou reforo: cunhas triangulares devem ter angulao de at 15
- Implantes sob encomenda
- Uso de haste intramedular nas primrias: necessrio se defeito sseo tornar os
componentes instveis sem o suporte da haste
- Corte tibial deve ser feito na altura habitual e no na base do defeito
- Tratamento dos defeitos conforme a preferncia do autor
- At 5 mm: preencher com - 5-10 mm: enxerto sseo - > 10 mm: cunha de
cimento metal
- Defeitos femorais: mais vistos na deformidade em valgo
- Contidos: tratados como os tibiais
- Perifricos
- Categorizados
- Afetam os cortes do chanfro - Superfcie distal - Perda ssea extensa
- Estgios de perda ssea
- Estgio I
- Osteotomia femoral inclui uma poro do fmur lateral mas o contorno para
acomodar o componente femoral resulta em defeitos no chanfro anterior e
posterior
- Preenchimento com cimento aceitvel
- Estgio II
- Nvel da osteotomia femoral passa distalmente ao cndilo femoral lateral,
mesmo sem cortes do chanfro
- Preenchimento com cimento no satisfatrio, a no ser que seja combinado com
extenso da haste femoral
- prefervel fazer reforo com cunha de metal do fmur distal
- Estgio III: perda ssea macia
- Pode ser tratada com aloenxerto

!199
 - Combinao com bloco de reforo e extenso da haste femoral com prtese
cimentada
- Reforo posterior pode ser necessrio nos doentes com artrite reumatide com
contratura de flexo
Prtese total unicompartimental
- Mais sucesso inicial e menos complicaes precoces do que as osteotomias
- Preserva ambos os cruzados - Preserva estoque sseo
- Seleo do doente
- 2 grupos de doentes
- Osteoartrose com idade mdia
- Vantagens: resultado inicial confivel, alinhamento anatmico, reteno dos cruzados
- Idade fisiolgica > 80 anos
- Cirurgia mais rpida, menos perda de sangue e recuperao mais rpida
- Contra-indicaes
- Artrite inflamatria - Arco de movimento < 90 - Deficincia de LCA
- Contratura em flexo 5 - Deformidade angular > 15
- Eroso cartilaginosa em rea de carga no compartimento oposto
- Exposio de osso subcondral abaixo da patela

Leso do tendo patelar e quadricipital

- Ruptura do tendo no acontece normalmente
- Geralmente na juno msculo tendnea, insero ssea, ventre muscular ou tendo patolgico
- Doenas que afetam o aparelho extensor
- DM, IRC, hiperparatireoidismo, artrite reumatide, LES, gota, osteomalcia, infeco,
obesidade, uso de corticoesterides, outras doenas metablicas
- Ruptura do tendo patelar mais comum < 40 anos
- Maioria das rupturas espontneas ocorrem a 2 cm da patela
- Avaliao radiolgica
- RX perfil:
- patela baixa: leso quadricipital - patela alta: leso do tendo patelar
- USG
- RNM
Ruptura do tendo quadricipital
- Geralmente na juno tendo-osso ou por rea de tendo degenerado
- Ruptura mais comum de 0 a 2 cm proximal ao polo superior da patela no reto femoral
- Geralmente estende-se para o vasto intermdio ou para o retinculo medial ou lateral
- Tratamento cirrgico
- Leso aguda: reparo direto borda a borda pode ser obtido
- Sutura pode ser protegida com cerclagem ou sutura no absorvvel
- Gesso por 6 semanas
- Reinsero: orifcios no polo superior da patela com 1 cm de distncia e sada na base da patela
- Tcnica de Scuderi: para leso aguda
- Inciso na linha mdia, exposio e desbridamento do tendo
- Joelho extendido e bordas do tendo sobrepostas e reparadas com sutura inabsorvvel
- Retalho triangular de 2,4-3,2 mm de espessura, 7,5 cm de cada lado e 5 cm de base feito
com a superfcie anterior do tendo proximal
- Mantm-se a base do retalho preso a 5 cm proximal a leso
- Retalho dobrado distalmente sobre a ruptura e suturado no local
- Bunnell pullout colocado atravs da borda medial e lateral do tendo quadricipital, patela e
tendo patelar
- Na 3 semana, fios pullout so removidos
- Leso crnica: reconstruo difcil
- Se bordas puderem ser aproximadas: reparo como Scuderi
- Se contratura e defeito grande do tendo: tcnica de Codivilla
- V invertido na espessura completa do tendo com a margem inferior a 1,3 cm proximal
ruptura
- Bordas dos tendes so aproximadas e suturadas e retinculos reparados
- Retalho trazido distalmente e suturado no local
- Poro aberta do V invertido suturada

!200
 - Reconstruo deve ser protegida com cerclagem em pullout
- Resultados
- Maioria dos reparos com resultado favorvel mas < conseguem nveis recreacionais pr-leso
- Piores resultados com a demora no - > 1 semana de atraso: resultado
tratamento significativamente pior
Ruptura do tendo patelar
- Menos comum do que a do quadricipital - Geralmente no polo inferior da patela
- Patela pode desviar 5 cm proximal pela leso retinacular e capsular e pela puxada forte do quadrceps
- Etiologia
- Mais comum: traumtica - Espontnea
- Diagnstico e tratamento precoce melhoram o prognstico
- Reparo deve ser reforado com ancoramento de ao no tubrculo tibial e por meio externo
- Leses agudas: reparo assim que for feito o diagnstico
- Inciso na linha mdia com disseco do peritendo
- 4 orifcios feitos na base da patela com sada proximal
- Fios no 2 com tcnica de Krakow feitos no tendo e pontas so passadas pelos tneis patelares
- Cuidado para no deixar patela baixa
- Aos 45, o polo inferior da patela deve estar acima do teto na incisura intercondilar
- Reparo dos retinculos com sutura absorvvel no 0
- Gesso em extenso por 6 semanas
- Rupturas agudas pela substncia do tendo patelar
- Pode ser reparada por sutura contnua bloqueada com fio no absorvvel no 2
- Poro com base distal fixada patela por perfuraes como na tcnica anterior
- Se reparo no puder ser feito pela tcnica anterior, reforo com semitendinoso ou gracilis
recomendado
- Preservao da insero do semitendneo
- Corte proximal do semitendneo com tendon stripper
- Tnel sseo na TAT e passagem do tendo pelo tnel
- Tnel sseo horizontal na patela
- Passagem do tendo pelo tnel sseo patelar
- Sutura da ponta do tendo sua insero
- Leses crnicas
- Problema: retrao do quadrceps com migrao proximal da patela
- Mobilizao da patela com liberao das goteiras medial e lateral e elevao subperiostal do
vasto intermdio e liberao do retinculo lateral
- Liberao do retinculo medial pode tambm ser feita se necessrio mas com risco maior de
osteonecrose da patela
- Opes
- Reparo direto com reforo - Aloenxerto - Enxerto sinttico
- Independente da forma do reparo: manter movimentao normal da patela, rotao e altura
- Planejamento:
- RX contra-lateral lateral para avaliar a altura patelar
- Patela deve estar acima do teto da incisura intercondilar a 45 de flexo
- Joelho deve ter ADM 0-90
- Na extenso completa: tendo patelar deve ter frouxido de 1-1,5 cm
- Tcnicas:
- Tendo suficiente para borda a borda
- Cruenta-se as bordas e reparo como leso aguda + reforo com semitendneo e graclis
- Tendo remanescente deficiente: reparo necessita de reforo
- Encurtamento do tendo patelar e alongamento em Z do quadrceps
- Necessita de RX intra-operatrio para evitar patela baixa
- Alternativa: enxerto osso da patela tendo patelar
- Aloenxerto com tendo de aquiles com bloco cortical
- Bloco cortical fixado a orifcio na TAT e tendo cortado em 3 ramos
- Ramo central passado atravs de orifcio central na patela
- Ramos laterais suturados ao retinculo medial e lateral aps confirmao da altura
adequada da patela
- Resultados do reparo
- Bons, independente da tcnica - Melhor se reparo aguda

!201
Condromatose sinovial
- Doena monoarticular sinovial proliferativa com metaplasia cartilaginosa ou osteocartilaginosa
- Mais comum no joelho e quadril - Qualquer membrana sinovial, bursa ou bainha tendnea
- Classificao de Milgram
- Fase precoce: condrometaplasia sinovial sem corpos livres
- Fase de transio: doena dinovial ativa e corpos livres
- Fase tardia: com corpos livres mas sem doena sinovial
- RX: geralmente mostra corpos livres, com exceo do quadril em que geralmente RX normal
- Tratamento: controverso
- Sinovectomia com resseco de corpos livres
- Resseco de corpos livres sem sinovectomia
- Recorrncia: rara aps cirurgia
- Transformao maligna: j descrita mas muito rara

Sndrome da plica sinovial

- Plica sinovial: dobras da sinvia normal do joelho que causa dor
- Com traumatismo repetitivo: plica pode hipertroficar e causar dor e sinais de doena intra-
articular
- Plica patelar medial: a que mais frequentemente causa sintomas
- Vai do polo superomedial da patela ou do meio da patela at a gordura patelar medial
- Outras plicas: supra-patelar, lateral e infrapatelar
- Quadro clnico:
- Maioria das plicas so assintomticas
- Queixa mais comum: dor anterior ou anteromedial aps corrida
- Queixa de ressalto com o joelho na flexo mdia e sintomas de falseio
- Exame fsico: dolorimento sobre a plica e estalido com flexo entre 30 e 60 com o doente em
p
- Em alguns casos, pode estar associado a instabilidade de patela
- Avaliao radiolgica
- RX: normal - Outros exames: sem validade definida
- Diagnstico: de excluso
- Tratamento
- No operatrio: maioria dos doentes
- RICE, fortalecimento gradual, especialmente do quadrceps e isquiotibiais
- Evitar extenso mxima se dor for reproduzida
- Cirrgico: raro
- Indicao: falha no tratamento conservador
- Resseco artroscpica da plica ! resultados excelentes em 90%
- Corte simples da plica associado a recorrncia

Contratura do quadrceps da infncia

- Histria prvia de injeo na coxa
- Causa desconhecida
- Compresso de capilares e feixes musculares por injeo
- Tempo entre injeo e contratura de at alguns anos comum
- Envolvimento na contratura, segundo Nicoll
- Fibrose do vasto intermdio na bursa supra-patelar e proximalmente
- Adeso entre a patela e os cndilos femorais
- Fibrose e encurtamento das expanses laterais dos vastos e aderncia aos cndilos
- Quadro clnico
- Limitao progressiva e indolor da flexo do - Luxao habitual da patela comum
joelho
- Avaliao radiolgica: sem alteraes radiolgicas na fase inicial
- Com o tempo, hipoplasia da patela e deslocamento progressivo
- Nas crianas mais velhas mas com incio mais precoce da doena: achatamento dos cndilos
femorais, genu recurvatum, luxao anterior da tbia e alteraes articulares degenerativas
- Tratamento: diagnstico precoce e preveno por fisioterapia
- Quando contratura estabelecida ! tratamento cirrgico para evitar alteraes tardias
- Estgio inicial, sem alteraes articulares significativas: liberao proximal

!202
 - Leso mais extensa: quadricepsplastia de Thompson
- Sucesso depende de
- Se o reto femoral escapou da leso e se pode ser isolado da cicatriz do quadrceps e da
funo que pode ser obtida pelo seu uso ativo
- Se genu recurvatum: osteotomia supracondilar pode restaurar alguma flexo
- Artrodese: pode ser indicadas para sintomas graves
!

Quadril
Anatomia
- Centros de ossificao
- Primrios: lio, squio e pbis
- Fuso entre 13-14 anos com formao da cartilagem tri-radiada, em forma de Y
- Secundrios: crista ilaca, espinha ilaca anteroinferior, tuberosidade isquitica, snfise pbica e
cartilagem tri-radiada
- Fuso entre 20 e 22 anos
- Acetbulo
- Orientao: 45o caudal e 15o anterior - Cobertura da cabea femoral: 170o
- Labrum: rea de cobertura
- Corre circunferencialmente at a base, na fvea, onde torna-se o ligamento transverso
- Auxilia na distribuio de carga por fazer a conteno do lquido sinovial
- Colunas: espessura varivel
- Em geral expandem o acetbulo em +1/3
- Fresagem: mais segura at + para evitar descontinuidade plvica
- Reparos para ATQ
- Rebordo acetabular anterior e posterior
- Fvea: d quantidade de medianizao possvel
- Medianizao: contra-indicada em artropatia inflamatria com protruso acetabular e
obliterao da fvea
- Ligamento acetabular transverso: til nos displsicos para definir limite inferior
- Parede medial: placa quadriltera
- Lgrima: poro inferomedial do acetbulo no AP que define a borda medial e lateral da
parede acetabular medial
- Fmur
- Cabea femoral: 70% da rea est envolvida com carga
- Anteverso do colo de 15o - ngulo colo diafisrio de 125o
- ndice de Dorr:
- razo entre o dimetro do canal no nvel do trocanter menor / dimetro do canal 10 cm distal
- A medida que se aproxima de 1, preenchimento distal pela prtese comprometido
- Reforo ligamentar da cpsula
- Anterior: 2 ligamentos
- Iliofemoral: ligamento Y de Bigelow (Y invertido)
- pice preso a poro inferior da espinha ilaca
anteroinferior
- Insero distal na linha intertrocantrica
- Ficam tensos em extenso e rotao interna
- Se contratura: flexo e rotao interna
- Pubofemoral !
- Parte inferior e medial da cpsula anterior
- Origem na regio pbica do rebordo acetabular e borda obturatria do ramo pbico
superior
- Liga-se s fibras do ligamento iliofemoral (Y de Bigelow)
- Fica tenso em extenso e abduo
- Pode ser necessrio liber-lo nas contraturas em aduo

!203
 - Posterior: isquiofemoral
- Surge da poro isquitica da borda acetabular
- Fibras espirais: insero nas fibras da zona orbicular
- Fibras transversais: insero no trocanter maior
- Tenso em extenso pelas fibras espirais e em rotao interna,
pelas fibras transversas +
- Musculatura
- Flexores
- Primrios: nervo femoral inerva todos os primrios, menos iliopsoas
- Iliopsoas: nervo para o iliopsoas
- Origem:
- crista ilaca, asa do ilaco, ligamentos iliolombares e sacroilacos
- corpo entre T12 at L4, processo transverso de L1-L5
- Insero: trocanter menor
- Reto femoral
- Cabea reta com origem na espinha ilaca anteroinferior
- Cabea reflexa com origem logo acima do rebordo acetabular anteroinferior
- Ao: flexo do quadril e extenso do joelho
- Fora de flexo do quadril maior com joelho em extenso
- Sartrio: flete o quadril e o joelho
- Origem da espinha ilaca anterior superior
- Secundrios
- Tensor da fscia lata: flexo, abduo e rotao medial do quadril
- Origem mais lateral do que o sartrio na crista ilaca anterior e superior
- Forma a banda iliotibial
- Funo mais importante: manter a tenso na banda iliotibial para manter o joelho
em extenso
- Pectneo, adutor longo, curto e magno, grcil e poro anterior do glteo mnimo e
mdio
- Extensores
- Primrios: nervo tibial inerva todos, menos o glteo mximo
- Msculos do tendo do jarrete (hamstrings): cabea longa do bceps femoral,
semitendinoso, semimembranoso
- Origem: tuberosidade isquitica - Todos estendem o quadril e fletem o joelho
-
Glteo mximo: inervado pelo nervo glteo inferior
- Origem do sacro, cccix, ligamento sacrotuberoso e aponeurose do glteo mdio
- Fibras mais superiores inserem-se na banda iliotibial
- Fibras inferiores inserem-se na tuberosidade gltea e spto intermuscular lateral
- Ao: extenso do quadril com o quadril neutro
- Rotao lateral do fmur e estabilizao do joelho pela insero do trato
iliotibial
- Abdutores
- Primrios: todos inervados pelo nervo glteo superior
- Glteo mdio: todas as fibras contribuem para abduo
- Poro anterior: ativa na flexo e rotao interna
- Poro mdia
- Poro posterior: ativa na extenso e rotao externa
- Glteo mnimo: age com o glteo mdio para abduo
- Tensor da fscia lata: somente com o quadril em flexo
- Adutores: mais potentes do que os abdutores
- Inervao: todos pelo nervo obturador
- Adutor curto, longo e mximo - Pectneo - Grcil
- Rotadores externos
- Inervao:
- N. para o piriforme: piriforme
- N. para o quadrado femoral e gmeo inferior: quadrado femoral e gmeo inferior
- N. para o obturador interno e gmeo superior: obturador interno e gmeo superior
- Obturador interno e externo - Gmeos inferior e superior - Quadrado femoral
- Piriforme: citico passa abaixo do piriforme para ficar em cima dos rotadores externos
curtos

!204
 - Rotadores internos: todos fazem a rotao interna secundariamente
- Inervao:
- N. glteo superior: glteo mdio, mnimo e tensor da fscia lata
- N. tibial: semimembranoso e semitendinoso
- Fibras anteriores do glteo mdio e mnimo e tensor da fscia lata so os principais
- Anatomia vascular
- Circulao extra-plvica
- Artria ilaca externa
- Artria femoral comum: extenso da ilaca externa aps passar pelo ligamento inguinal
- Artria femoral
- Femoral profunda: surge 3,5 cm distal ao ligamento inguinal
- Artria circunflexa lateral
- Artria circunflexa medial: em alguns casos, pode surgir tambm da artria
femoral
- Artria ilaca interna
- Vasos glteos superiores: nervo glteo caminha junto com a veia e a artria
- Vasos glteos inferiores e nervo pudendo: ramos terminais anteriores da ilaca interna
- Nervos
- Citico:
- Passa na frente do piriforme e atrs dos gmio superior, obturador interno e gmio inferior
- Nervo fibular comum mais lateral
- mais superficial e mais sujeito a leso
- tem dois pontos fixos: incisura citica e cabea da fbula
- diferencial de leso do componente do nervo fibular e do citico ENMG
- gastrocnmio normal com leso na inervao da cabea curta do bceps
- Nervo citico e ramo fibular comum so os mais lesados em ATQ
- Femoral
- Passa para a coxa pelo trgono femoral
- Proximal: ligamento inguinal - Medial: adutor longo
- Lateral: sartrio - Assoalho: iliopsoas e pectneo
- Nervo obturador: leso rara nas ATQs

Biomecnica
- Foras que atuam no quadril
- Fora dos abdutores deve ser igual ao momento do peso: alavanca do peso / dos abdutores: 2.5:1
- Alavanca dos abdutores:
- componente horizontal e vertical com orientao de 30 com relao ao plano vertical
- Peso: fora age verticalmente - centro de gravidade: parede anterior de S2
- Posterior ao centro de rotao do quadril - Atuam torcendo a haste posteriormente
- Bengala contralateral: fora na articulao
- momento de fora do peso corpreo que reduz a necessidade de contrao dos abdutores
- Estabilidade rotacional da prtese
- Foras de toro: papel significativo na soltura dos componentes femorais
- Estabilidade pode ser aumentada proximalmente e distalmente
- Aumento da largura da poro proximal, especialmente nas prteses sem cimento
- Poro distal com seco transversa retangular no manto de cimento: melhor do que as
redondas
- Cortes longitudinais e porosidade extendida aumentam a fixao distal nas no cimentadas
- Momentos rotacionais sobre o eixo do implante
- Galante: carga dirigida longitudinalmente e posteriormente, em combinao, so as mais
crticas para gerar fratura da haste.
- Maior parte das fraturas ocorre anterolateral
- Charnely: fora dirigida posteriormente que ocorre quando o quadril fletido, resulta em
retroverso da haste e tem papel na soltura do componente femoral
- Presso
- Marcha: maior presso ocorre na superfcie ntero-superior da cabea femoral (domo acetabular)
- Ao levantar da posio sentada: fora 3x maior do que ao andar no pice da cabea femoral e na
borda posterossuperior do acetbulo
- Dimetro da cabea e colo
- Se cabea pequena, colo aproxima-se ao tamanho da cabea: do impacto
- Atualmente polietileno cobre o equador das prteses para manter maior ADM

!205
- Picos de presso
- Entre o toque do tornozelo e incio da fase de balano
- Relacionado a fora de reao do solo e musculatura abdutora, respectivamente
- Carga maior (5,5 Megapascal) ocorre na superfcie femoral ntero-superior (domo acetabular)
- Levantar da cadeira: triplica presso (9-15 MPa) na poro posterossuperior do acetbulo
- Foras articulares so reduzidas com:
- Centro de rotao medial, inferior e anterior
- Lateralizao do trocanter maior: o brao de alavanca dos abdutores
- Alteraes na anatomia articular
- Afetam a fora e capacidade geradora de momento dos msculos
- Habilidade mecnica dos abdutores afetada por !
- Lateralizao do trocanter maior: melhora a vantagem mecnica dos abdutores
- ngulo do colo
- Varo:
- a vantagem mecnica dos abdutores - a estabilidade
- a fora de contato articular
- o momento de inclinao do fmur proximal prtese precisa resistir a essa
fora
- Valgo: melhores resultados
- o momento de inclinao do fmur - fora de reao articular
proximal
- Comprimento do colo
- Maior: o momento de inclinao do fmur proximal (ruim)
- associado a maior fora dos abdutores e adutores (aumento do offset)
- Menor: o momento de inclinao do fmur proximal
- fora de reao articular
- Centro de rotao
- Medial, inferior e anterior: fora sobre a articulao
- Melhora a capacidade geradora de momento dos abdutores
- Traz o centro do quadril mais prximo linha de ao da fora de reao p-cho,
reduzindo o momento externo que necessrio para balancear as foras musculares
- Superior, lateral e posterior: ocorre a maior fora na articulao
- Superior: reduz a capacidade geradora de momento dos adutores, abdutores e
flexores por reduzir comprimento muscular e brao de alavanca
- Maior taxa de soltura
- Adaptao marcha
- Marcha em Trendelenburg:
- evita estresse nos abdutores por trocar o peso sobre os centros de rotao dos quadris
- a necessidade dos abdutores para o balano

Exame fsico
Adulto
- ADM:
- Flexo 120o, extenso 30o, abduo 45-50o, aduo 20-30o, rotao interna 35o, rotao externa
45o
- Marcha normal: flexo 30o, extenso 10o, abduo, aduo, RI e RE de 5o
- Testes para contraturas
- Teste de Ober: para contratura em abduo, geralmente da fscia lata
- Doente em decbito lateral com quadril oposto em flexo mxima
- Quadril a ser testado fletido a 90 e abduzido !
- Quadril ento extendido
- ngulo da contratura ser o ngulo da coxa com relao ao corpo
- Teste de Thomas: contratura em flexo
- DDH, ambos os quadris fletidos at retificao da coluna lombar
- Doente segura a perna fletida, contra-lateral !
- Extenso do lado a ser examinado at que a pelve comece a
movimentar

!206
 - Teste de contratura do reto femoral (teste de Ely)
- Doente em DVH, examinador segura o tornozelo
- Faz flexo passiva lenta do joelho
- Contratura do reto femoral: flexo do quadril ! elevao da pelve !
- Flexo passiva rpida do joelho: eleva a pelve por espasticidade do reto femoral
- Teste de Staheli: contratura em flexo do quadril
- Doente em DVH com as pernas para fora da mesa ! faz-se a extenso do quadril a ser
avaliado
- Contratura dos msculos posteriores da caxa
- Doente em DDH, eleva-se o membro em extenso - Normal: 90
- Testes especiais
- Teste de Trendelenburg: glteo mdio
- Flexo de um joelho: se insuficincia da musculatura gltea da perna do apoio:
- Queda da pelve com o joelho fletido
- Se inicialmente negativo, testar por 30 segundos !
- Sinal de Trandelenburg: queda do membro contra-lateral durante a marcha
- Sndrome do msculo piriforme: piora da dor em abduo e rotao interna
- Sinal do cmbio: impacto do trocanter maior com o lio
- Decbito lateral com membro inferior em extenso ! abduo do quadril com bloqueio
- Nova tentativa com o quadril fletido, geralmente com aumento da abduo
- Teste de Patrick
- Doente em DDH faz um 4 com os membros inferiores
- Apoio da crista ilaca contra-lateral e presso para baixo sobre o joelho ipsilateral
- (+): dor da sacroilaca contra-lateral, na regio posterior
- Dor na regio da virilha pode demonstrar dor do quadril
-
Teste de Gaenslen
- Doente em DDH com o flexo do quadril contra-lateral
- Doente segura o joelho
- Membro a ser examinado fica pendente fora da mesa
- (+): dor na sacroilaca ipsilateral !
- Exame neurolgico do quadril
- Motor
- Flexores - Extensores
- Iliopsoas - Glteo mximo
- Reto femoral - Posterior da coxa
- Abdutores - Adutores:
- Glteo mdio e mnimo - Adutor longo, curto e magno, pectneo e grcil
- Rotadores externos: piriforme, obturador interno, gmeo superior e inferior e quadrado
femoral
- Rotador interno: obturador externo
Peditrico
- Dor referida no joelho: inervao do quadril e da face medial da coxa distal: nervo obturador
- Sinal de Ortolani: diagnstico de DDQ
- Ambos os quadris em flexo de 90
- Abduo da coxa fletida com presso sobre o trocanter maior
- (+): ressalto quando a cabea femoral passa sobre o rebordo acetabular posterior ao reduzir
- Sinal de Barlow: manobra provocativa ! avalia se quadril luxvel
- Ambos os quadris fletidos a 90
- 1 etapa: presso da coxa aduzida: cabea instvel desloca-se do acetbulo
- 2 etapa: = Ortolani
- Teste da telescopagem: avalia instabilidade do quadril
- Doente em DDH com quadril a ser examinado em 90 de flexo
- Presso longitudinal sobre a coxa: quadril desloca-se no sentido ntero-posterior
- Assimetria de pregas: 1os meses de vida
- 30% das crianas com pregas assimtricas tm quadril normal
- So mais importantes entre 3-4 meses de idade
- Teste de flexo-aduo: 1 exame a ficar alterado quando existe doena do quadril na criana
- DDH, flexo do quadril e joelho a 90

!207
 - Normalmente: aduo leva o joelho at a linha axilar contra-lateral
- Reduo da aduo se: espasmo por sinovite ou altero mecnica

Osteoartrose do quadril
- Prevalncia: maior em homens < 45 anos e em mulheres > 55 anos
- Etiologia
- Primria: etiologia desconhecida - Secundria
- Osteoartrite inflamatria
- Inclui: artrite reumatide juvenil, artrite reumatide, espondilite anquilosante
- Uma forma de osteoartrite imita estas doenas com perda concntrica do espao articular e
migrao central
- Quadro clnico
-Dor de instalao insidiosa e progressiva - Inicialmente reduo da rotao interna
- Paciente tende a jogar seu peso sobre o quadril afetado (marcha em Trendelenburg)
- Reduo das demais amplitudes articulares
- RX: achatamento do espao articular, cistos subcondrais, formao de ostefitos, esclerose
subcondral
- Tratamento clnico
- Perda de peso, alterao da atividade, AINH - Fisioterapia
- Tratamento cirrgico
- Osteotomia do quadril
- Osteotomia acetabular: pode melhorar a congruncia do quadril
- Osteotomia femoral: se doena confinada a uma rea focal da cabea femoral
- Prognstico favorvel
- Idade < 50 anos, obesidade mnima, base mecnica para osteoartrose, congruncia boa,
sinais de sobrecarga mecnica ao RX
- Resultados: 1/3 excelentes, 1/3 bons, 1/3 ! ATQ
- Hemiartroplastia: na osteoartrose, resultado bom em 40%-50% doentes com resultado pior em 5
anos
- Artrodese
- Ps artrodese: estresse maior na coluna, quadril contra-lateral e joelho ipsilateral
- Artroplastia total

Osteonecrose no traumtica

- Grupo de doenas com resultado final - 50% bilateral no associados a corticoesterides

similar - 80% bilateral quando associados a
- Mais comum em homens corticoesterides
- 3-5 dcada de vida - 18% das indicaes de ATQ
- Ocorre em vrios ossos mas mais comum na cabea femoral
- Etiologia
- Traumtica: fratura do colo femoral, luxao do quadril, iatrognica ps operatria, etc.
- No traumtica: corticoesterides, lcool, doenas sistmicas, irradiao, idioptica, etc.
- Idioptica (10-15%): no comum entre a 3 e 6 dcada de vida
- Sinal do crescente: patognomnico da osteonecrose
- Fratura circunferencial do osso subcondral que geralmente termina no
polo superior da fvea
- rea de necrose geralmente ntero-superior na cabea femoral
- Mecanismo de artrose
- 2 hipteses
- Perda da concentricidade e congruncia aps colpso
!
- Fragmentao ssea com formao de debris intra-articulares
- Quadro clnico
- Dor geralmente ocorre quando comea a haver falha do suporte sseo
- Geralmente na virilha com irradiao para a coxa ou referida no joelho
- Fase inicial: dor pior com carga ou atividade extenuante
- Dor progressiva e pode ser noturna e ao repouso

!208
 - Limitao da ADM: no ocorre nos estgios iniciais
- Limitao da ADM: inicialmente da rotao interna e depois das demais
- Geralmente encontrada nos estgios II e em quase todos no estgio III
- Avaliao e classificao radiolgica
- Ficat e Arlet
- Estgio 0: silencioso
- Geralmente ocorre no quadril contralateral que tem RX normal
- Estgio I: pode ou no ser sintomtico
- RX pode estar nos limites da normalidade ou demonstrar osteopenia mnima, com ou
sem alterao de densidade na cabea femoral quando comparada ao lado contra-lateral
- RNM: demonstra alteraes da osteonecrose
- Estgio II: dor constante ou progressiva com limitao da ADM
- RX: esclerose subcondral, osteoporose ou ambos
- Geralmente aparece cunha anterossuperior ou anterolateral de infarto na cabea
femoral
- Estgio III: sinal do crescente na radiografia lateral com ou sem achatamento da cabea
femoral
- Espessura articular ainda normal, sem alteraes degenerativas na face acetabular
- Estgio IV: colpso do seqestro avascular com alteraes acetabulares degenerativas
- Ficat e Arlet - Campbell
Estgi Sintomas RX Cintilograf Patologia Bipsia
o ia
0 Nenhum Normal ?
Medula ssea
Ponto frio morta,
Nenhum Infarto na poro
1 Normal na cabea osteoblastos,
ou leve de carga
femoral clulas
osteognicas
Mudana de densidade na
2 cabea
Esclerose ou cistos, Reparo Deposio de osso
Leve espao articular normal, espontneo da entre as trabculas
2A cabea articular com rea infartada necrticas
contorno normal
2B Sinal do crescente
Fratura
subcondral, Osso morto em
colpso, trabculas e
Leve a Perda da esfericidade,
3 fragmentao e medular em ambos
moderado colpso compactao do os lados da linha
segmento de fratura
necrtico
Alteraes
Moderad Estreitamento articular, Alteraes degenerativas na
4
o a grave alteraes acetabulares osteoartrticas cartilagem
acetabular
- Steinberg: subdividiu estgios III e IV de Ficat e incluiu comprometimento da cabea
- 0: RX, cintilografia e RNM normais
- I: RX normal, cintilografia ou RNM (+)
- II: esclerose e/ou cisto na cabea femoral
- A: leve (<15% da - B: moderado (15-30% da - C: grave (>30% da
cabea) cabea) cabea)
- III: Colpso subcondral (crescente) sem achatamento
- A: leve (<15% da superfcie) - C: grave (>30% da superfcie)
- B: moderado (15-30% da superfcie)

!209
 - IV: Achatamento da cabea femoral sem estreitamento articular ou envolvimento
acetabular
- A: leve (<15% da superfcie e < 2 mm de depresso
- B: moderado (15-30% da superfcie ou 2-4 mm de depresso)
- C: grave (>30% da superfcie ou > 4 mm de depresso)
- V: Com estreitamento articular e/ou envolvimento acetabular
- A: - B: moderado (como acima + envolvimento estimado do - C: grave
leve acetbulo)
- VI: Destruio degenerativa avanada
- Avaliao radiolgica
- RX: AP e lateral
- Alteraes no ocorrem < 2 meses da morte ssea
- TC: sinal trabecular que parece um asterisco est alterado na osteonecrose, alterao que precede
as alteraes ao RX
- Cintilografia: 80% de sensibilidade com especificidade mais baixa
- Fases 0 e I: Tecncio pode ter captao fria pela necrose
- Nas fases II e ocasionalmente na I: captao pelo processo de remodelao
- Sensibilidade cai quando a doena bilateral (comparao da captao importante)
- RNM: mais confivel para a deteco precoce
- Protocolo de investigao radiolgica
- Quadril doloroso:
- RX normal ! RNM
- Se (-): considerar cintilografia
- Se tambm negativa: considerar repetir RNM em 3-6 meses
- Se (+): ONCF tipo I ! tratamento
- RX (+) ! TC para determinar a integridade do osso subcondral (diferenciar II de III)
- Quadril no doloroso
- Alto risco ou avaliao do quadril contralateral
- RNM
- Se (+): ONCF estgio 0
- Se (-): no repetir RNM at que doente fique sintomtico
- Tratamento
- Procedimentos biolgicos
- Descompresso: alvio da presso intra-ssea e estmulo da circulao local
- Indicado at estgio IIA
- Resultado para estgio IIB j menos satisfatrio
- Melhor se doente no obeso, sem uso atual de corticoesterides, leso central
pequena, em jovem
- Pelo menos atrasa a evoluo da ONCF nos estgios I e II
- No indicada para doentes que continuaro a usar corticoesterides ou anemia
falciforme
- Enxerto sseo esponjoso ou cortical + descompresso
- Acelera revascularizao nos estgios I e II com osteonecrose assintomtica
- Contra-indicado se houver - No h comprovao adequada do efeito
colpso
- Enxerto sseo com pedculo muscular
- Indicada para estgios I e II - Contra-indicada se houver colpso
- Retalho de fbula vascularizada
- No indicado se houver degenerao acetabular - Pode ser feito em Ficat III
- Contra-indicao relativa: ONCF secundria a doena sistmica
- Indicaes segundo Urbaniak: < 50 anos. Se > 50 anos, considerar ATQ
- Osteotomia intertrocantrica
- Princpio: rotao da poro posterior da cabea femoral para a rea de carga
- Indicaes
- Doente jovem com superfcie - Necrose < 200 ou < 33% de envolvimento
intacta no AP
- Geralmente flexora e varizante. Pode ser varizante, valgizante ou flexora
- Osteotomia rotatria transtrocantrica (Sugioka)

!210
 - Permite transposio da cartilagem articular > - Deve ter > 1/3 da cabea
90 intacta
- Tambm variza para deixar a cabea mais contida
- Pode ser feito nos estgios III e IV mas no recomendada para o estgio IV
- Artrodese: somente se unilateral
- Prtese de quadril
- Se congruncia no puder ser restaurada por outros meios e com presena de artrite
secundria
- Prtese pode ter maior ndice de soltura assptica, provavelmente pela doena ssea
- Recomendao para tratamento
- Estgio I: se assintomtico, observao, a no ser que um procedimento seja feito do outro lado,
quando recomenda-se a descompresso
- Estgio II: se assintomtico = I
- Sintomtico: descompresso enxerto, a no ser quando houver alto risco de falha
(manuteno do corticoesteride, anemia falciforme, abuso do lcool) quando deve-se
esperar a progresso para estgio III
- Estgio III:
- Se jovem com leso pequena (<30%): considerar Sugioka
- Sugioka tem melhores resultados para estgio II
- Se jovem com leso subtotal: considerar hemiartroplastia
- Se idoso ou perda total da cabea: ATQ
- Estgio IV
- Se jovem com cabea femoral suficientemente adequada: considerar resurfacing
- Resurfacing pode ter resultado ruim pela doena no colo femoral
- Se idoso ou leso muito grande: ATQ

Osteotomias
Femorais
- Dois tipos bsicos: osteotomia de desvio e osteotomia de angulao
- Evoluo na osteoartrose
- Osteotomia varizante: avaliao do RX em abduo para clculo do grau de correo
- Sucesso nas OA com subluxao lateral e cabea esfrica
- Osteotomia valgizante de Pauwel: se melhora da congruncia com aduo
- Bombelli: expandiu as indicaes para casos em que a congruncia no parecia possvel nos
RX pr-operatrios.
- Ostefito da cartilagem medial assumiria o papel de suporte de carga
- A deficincia acetabular era corrigida gradualmente
- Vantagens
- Efeito vascular: descompresso e da vascularizao
- Seleo dos doentes
-< 50 anos - No obeso - Ocupao sedentria
- Evidncia radiolgica de patognese mecnica para a artrose
- estreitamento articular localizado com aumento correspondente da densidade ssea
- Congruncia articular deve aumentar sob exame radioscpico
- ADM: h pouco ganho com a cirurgia
- Deve ter boa amplitude no pr-operatrio
- flexo mnima de 80 - no fazer se arco de movimento < 30
- Tipos de osteotomias femorais
- Varizante
- Indicaes segundo Blount
- Deformidade em abduo (se fixa, osteotomia - Marcha antlgica em
contra-indicada) abduo
- Mobilidade em abduo superior deformidade em - Aduo dolorosa
abduo
- Efeito mecnico
- Trocanter maior fica mais - da fora sobre a articulao
proximal - a superfcie de carga
- Relaxa abdutor, psoas e adutor
- Deixa vetor abdutor mais horizontal e o brao de alavanca

!211
 - Se osteoartrite medial com protruso acetabular, transfere a carga para a rea esclertica
superior do acetbulo
- Contra-indicao
- Deformidade em rotao externa > 25 contra-indica a osteotomia troncantrica
- Flexo < 70 contra-indica a osteotomia varizante intertrocantrica
- Maior sucesso:
- cabea esfrica - ngulo colo-difise relativamente valgo
- melhora da congruncia articular com (>135)
abduo - presena de doena articular lateral
- acetbulo com pouca displasia (ngulo de centro-borda de Wiberg de 15-20)
- Problemas:
-
Encurta o membro - Pode causar marcha em Trendelenburg
- Fmur deve ser desviado medialmente 10-15 mm para manter o joelho no eixo
mecnico
- Valgizante
- Flexo mnima pr-operatria deve ser de 60 - No causa relaxamento muscular
- Efeito mecnico
- Roda o ostefito da cabea femoral inferomedial para o segmento articular, alterando a
transmisso da fora articular
- Reduz a presso por rea por da congruncia
- Indicaes segundo Blount
- Marcha em - Deformidade em aduo (se fixa, osteotomia contra-
Trendelenburg indicada)
- Abduo dolorosa - Mobilidade em aduo maior do que a deformidade em
aduo
- Indicaes radiolgicas mais diversas
- Casos raros de osteoartrose medial com reduo do ngulo colo-difise
- Osteoartrose avanada com cabea femoral no mais esfrica mas com aumento da
congruncia no RX em aduo explora os ostefitos para a distribuio de carga
- Ostefito inferior da cabea (capital drop) rodado lateralmente para assumir rea
de carga
- Objetivo: da cobertura da cabea femoral e da rea da articulao no inervada
- Fmur deve ser desviado lateralmente para manter o joelho no eixo mecnico
- Extensora
-Causa um pouco de valgismo - pice da osteotomia direcionado anteriormente
- Deve ser adicionada correo se:
- a cobertura acetabular anterior for deficiente
- doente com contratura em flexo persistente
- Flexora
- Pr-requisito: deve ter extenso completa antes da cirurgia
- Poro posterior da cabea passa a ficar na rea de carga
- Tende a deixar o fmur proximal mais em varo, por causa da anteverso do colo
femoral
- Alongamento
- Osteotomia varizante com fechamento: encurta o membro 1 cm
- Osteotomia valgizante pode o membro em at 2 cm
- Encurtamento pode ser obtido com cunha de fechamento
- Planejamento pr-operatrio
- RX AP:
- Linha pelo eixo longitudinal
- Linha pelo local da osteotomia (poro superior do trocanter menor)
- Interconexo das duas linhas demarca o centro de rotao da osteotomia
- Distncia entre a osteotomia e a entrada do cinzel: 1,5-2,5 cm
- Manter cortical medial
- Nas osteotomias valgizantes, considerar osteotomia trocantrica e desvio lateral
- Correo deve ser limitada a 15-20 para evitar complicaes para converso para prtese
- Placas:
- Osteotomia valgizante: 130 - Osteotomia varizante: 90

!212
- Tcnica
- Osteotomia valgizante extensora
- Flexo do quadril at a posio desejada
- Colocao do cinzel, 1,5 cm acima da osteotomia, perpendicular ao cho, em direo
poro anterior do colo e cabea femoral
- Osteotomia na borda proximal do trocanter menor com a confeco da cunha nos planos
desejados
- Uso da placa 130
- Osteotomia varizante: para correo de 20, entrar com cinzel a 70
- Derrotativa
- Fazer a derrotao aps a osteotomia na regio proximal ao trocanter menor antes da cunha
Plvicas
Osteotomias de rotao
- Osteotomia do inominado de Salter
- Objetivo: redirecionar todo o acetbulo sem mudar a capacidade ou forma
- Rotao mxima: 10 aduo e 25 extenso
- Osteotomia transversa no pice da incisura isquitica maior at um ponto !
acima da espinha ilaca anteroinferior
- Todo o fragmento distal inclinado inferiormente e lateralmente, fazendo
fulcro na snfise pbica
- Colocado um enxerto de ilaco em cunha para manter a osteotomia !
- Indicaes
- > 18 meses (antes disso, melhor resultado pode ser obtido com outros
mtodos)
- Subluxao sem cirurgia prvia ou subluxao residual aps tratamento: 6 !
meses at vida adulta
- Luxao sem cirurgia prvia ou luxao residual aps tratamento: de 18 meses at 6 anos
- Pr-requisitos
- Possibilidade de colocao da cabea femoral em oposio ao acetbulo
- Pode necessitar de trao. Se muita presso: risco de ONCF
- Liberao das contraturas do psoas e adutores
- Reduo concntrica e completa da cabea femoral na profundidade do acetbulo verdadeiro
- Congruncia articular razovel
- Especialmente em flexo, abduo e rotao interna: ser posio relativa aps cirurgia
- ADM boa (60%), especialmente abduo, rotao interna e flexo
- Espao articular razovel: pelo menos do esperado para a idade
- Osteotomia tripla do inominado de Steel
- Feita nos planos do ilaco, squio e pbis
- Permite > rotao do que a de Salter e melhor correo nos mais
velhos !
- Indicaes: crianas mais velhas e adultos com acetbulo displsico
- Pr-requisitos
- Congruncia adequada, sem grandes alteraes - ADM deve ser funcional
degenerativas
- Cabea femoral deve estar situada no acetbulo
- Contra-indicaes: no ter pr-requisitos, doena neuromuscular, anquilose fibrosa
- Osteotomia dupla do inominado de Sutherland
- Uma osteotomia de Salter + osteotomia entre a snfise pbica e o forame obturatrio
- Permite desvio medial do quadril se ressecar uma faixa longitudinal do pbis
- Indicaes
- > 6 anos com luxao ou - Sem doena degenerativa - ADM boa
subluxao avanada
- Contra-indicaes: estreitamento articular, esclerose subcondral, deformidade da cabea femoral

!213
 - Osteotomia pericapsular incompleta do ilaco de Pemberton
- Osteotomia tem incio entre as EIAS e EIAI e progride ao
redor do acetbulo at a cartilagem trirradiada
- Acetbulo esfrico transformado em cnico e lentamente
remodelado para esfrico ! !
- Indicaes

!
- Mais efetivo entre 18 meses e 6 anos: capacidade boa de remodelao do acetbulo
- Limite de 12 anos: fechamento da cartilagem trirradiada contra-indicao relativa
- Especialmente til para quadris estveis somente com muita abduo e rotao interna
- Pr-requisitos
- Reduo concntrica - ADM adequada - Congruncia adequada
- Osteotomia plvica combinada (Pembersal)
- Osteotomia de Pemberton at a cartilagem trirradiada
- Faz fratura em galho verde na cartilagem trirradiada, atravs do squio
- Rotao do eixo atravs da snfise pbica e da fratura em galho verde
- Permite maior correo
- Osteotomia periacetabular de Ganz
- Usada para tratamento da displasia primria nos - triplanar e tecnicamente difcil
adultos
- Indicada em adolescentes e adultos com fise fechada, com quadril displsico que necessita de
conteno da cabea femoral
- Vantagens
- Via de acesso nica
- Correo grande em todas as direes
- Suprimento sanguneo para o acetbulo no
afetado
- Coluna posterior fica mecanicamente estvel
- No altera a conformao da pelve
- Pode ser combinada com osteotomia trocantrica, S/
N !
- Tcnica
- squio cortado na fossa infracotilide
- Osteotomia do pbis imediatamente adjacente ao
acetbulo
- Osteotomia na forma do teto
- Rotao e fixao do acetbulo
Osteotomias de salvao
- Shelf
- objetivo: do volume acetabular e preveno da migrao lateral e para cima da cabea femoral
em quadris displsicos
- princpio: mover um pedao de osso sobre a cpsula articular anterior e lateralmente
- cpsula converte-se em fibrocartilagem
- indicaes
- acetbulo com deficincia que no pode ser corrigido por rotao acetabular
- idade: 3 anos at adulto jovem
- Contra-indicaes

!214
 - Quadril displsico com congruncia esfrica que permite procedimento de
rotao
- Luxao franca que necessita de reduo aberta e estabilizao suplementar
- Tcnica
- Desenha-se ngulo CE de Wiberg normal e atual
- Medida da largura necessria para estender o acetbulo para atingir um !
ngulo CE normal
- Via de Smith-Petersen
- Confeco de canal para o enxerto com assoalho de cartilagem articular e
pouco osso
- Profundidade deve ser de 1 cm e em osso esponjoso
- Retirada de tiras de osso cortical e esponjoso do ilaco !
- Primeira camada mais fina e segunda camada mais grossa com disposio
ortogonal
- Camadas do enxerto so fixas pela reinsero do reto femoral
- Vantagens: extra-articular, no altera o anel plvico, no altera a anatomia
para ATQ
- Artroplastia de Colonna-Hey Groves: pouco utilizada
- Indicaes
- Luxao completa, no subluxao, do quadril displsico
- Idade entre 3-8 anos
- Cabea femoral deve estar o mais prximo o normal o possvel para sucesso
- Telescopagem deve ser demonstrada para trazer a cabea femoral ao acetbulo verdadeiro
- Contra-indicaes: anormalidades congnitas mltiplas e paralisia espstica
- Tcnica:
- Feita em dois estgios
- 1 estgio: alongamento dos isquiotibiais e tenotomia adutora seguida de trao
- 2 estgio: artroplastia capsular
- Cpsula redundante amarrada na cabea femoral
- Fresamento acetabular
- Reduo da cabea femoral coberta pela cpsula no acetbulo
- Resultados: altas taxas de rigidez
- Osteotomia de desvio plvico medial de Chiari
- Corte do ilaco na margem superior do acetbulo
- Desvio do fragmento distal da pelve para medial
- Ilaco torna-se o teto do acetbulo e cpsula torna-se fibrocartilagem por !
metaplasia
- Indicaes
- DDQ em crianas maiores e adultos ou displasia dolorosa com ou sem
artrose
!
- Instabilidade grosseira em quadril no congruente
- Melhor indicao: quadril com subluxao estabelecida, doloroso e com
sinais precoces de artrose confinados poro superior da superfcie
articular
- Outras indicaes: coxa magna da doena de Legg-Calv-Perthes, ONCF aps tratamento
para DDQ. til tambm para doentes com doena neuromuscular com luxao
- Contra-indicaes: possibilidade de fazer osteotomia de rotao
- Tcnica
- Via de Smith-Petersen e exposio da borda superior da cpsula articular
- Disseco subperiostal at exposio da incisura isquitica
- Ostetomo 0,5 polegada proximalmente cpsula direcionado 15 superiormente e
medialmente
- Osteotomia deve ser completada com serra de Gigli passada pela incisura isquitica maior
- Aps osteotomia, membro forado em abduo, desviando a pelve medialmente
- Desvio deve ser entre 1/2 a 2/3
- Parafusos de compresso ou FK so colocados para fixar a osteotomia
- Cobertura lateral pode ser aumentada com enxerto adicional

Artrodese do quadril
- Bons resultados para jovens
- Posio

!215
 - Flexo: 20-30: pode ser um pouco maior se doente passar muito tempo sentado
- Aduo: leve ou neutro - Rotao externa: 10
- Indicaes
- Ausncia de dor lombar, dor ou instabilidade no joelho ipsilateral, dor no quadril contra-lateral
ou alteraes radiogrficas destas reas
- Se osteonecrose: fazer RNM do quadril contra-lateral antes de pensar na artrodese
- Operaes ao redor da artrodese
- Se houver necessidade de ATQ contra-lateral ou ATJ ipsilateral
- Taxas altas de soltura ! considerar converso da artrodese para ATQ
- Converso
- Se artrodese extra-articular: cuidado com a possibilidade da incluso de estruturas
neurovasculares na massa da artrodese
- Borda lateral do acetbulo e borda superior do colo femoral devem ser preservadas para melhor
cobertura do componente acetabular
- Converso tem bons resultados para lombalgia mas resultado menos previsvel para dor no
joelho ipsilateral ou quadril contra-lateral
- Melhor resultado se: artrodese por perodo curto de tempo, doente jovem quando submetido
artrodese

Artroplastia total do quadril

- Coeficiente de frico: resistncia de movimento entre duas superfcies
- Normal = 0,008 a 0,02
- na cermica - cermica, cermica polietileno, e metal polietileno
- na cermica metal: combinao no utilizada
- Torque friccional: produto da fora friccional X brao de alavanca
- Produzido quando h arco de movimento no quadril com carga
- Transmitido para taa, haste do componente femoral, cimento e interface osso
cimento !
- Pode ser causa de soltura de componentes
- Desgaste
- Tipos
- Abrasivo - Adesivo - Fadiga
- Determinantes
- Coeficiente de frico - Distncia de deslocamento para - No de ciclos por tempo
- Duresa cada ciclo - Carga aplicada
- Local
- Geralmente na regio supero medial com inclinao de 10-15
- Ocasionalmente ocorre superolateralmente ao centro de rotao do !
quadril
- Wearing-in: perodo inicial de uso em que o desgaste maior
- Ocorre pela irregularidade na superfcie do polietileno que gasto
- Com a melhor adaptao entre as duas superfcies, ocorre da distribuio de presso e do
desgaste
- Desgaste normal: cromo-cobalto UHMWPE: 0,1 mm / ano
- Cabea femoral interfere no desgaste
- Maior desgaste linear: 22 - Cabea 28: melhor caracterstica de desgaste
- Maior desgaste volumtrico: 32
- Transferncia de estresse para o osso
- Varia conforme o material, geometria, tamanho, mtodo e extenso da fixao da haste
- Stress Shielding: produz soltura e predispe fratura do fmur ou do implante
- Mais comum com prteses de dimetro maior
- Com fixao sob presso no stimo e evidncia radiolgica de crescimento sseo, h maior
stress shielding
- Porosidade total em prtese larga causa mais stress shielding
- Mdulo de elasticidade baixo: titnio
- Reduz o estresse sobre a haste e distribui maior estresse sobre o osso

!216
Planejamento pr-operatrio
- Exame fsico
- Lordose lombar excessiva: orientao diferente do acetbulo na postura ereta pode ter impacto
na estabilidade do componente
- Componente deve ser colocado com mais anteverso para ficar mais estvel quando o
doente levantar
- Obliqidade plvica: encurtamento? ! testar com correo com blocos de madeira
- Medida dos membros inferiores
- Da espinha ilaca ntero-superior at o malolo medial - Escanograma
- Correo com blocos de madeira
- Trendelenburg: testa fraqueza dos abdutores
- Se fraqueza significativa, considerar aumentar o offset ou lateralizar o trocanter maior
- Contraturas: fazer alongamento com fisioterapia antes da cirurgia
- Em flexo: teste de Thomas (+)
- Doena em vrias articulaes: ateno imediata para a mais sintomtica
- Se muitas sintomticas, priorizar as dos membros superiores que evitariam uma boa reabilitao
para os membros inferiores
- Membro inferior: P ! Quadril ! Joelho
- Via de acesso
- Se contratura em flexo-aduo: dar preferncia para anterolateral ou lateral direta
- Via posterior: maior risco de luxao
- No associar a via lateral direta osteotomia do trocanter
- Radiografias
- AP bacia e AP do quadril: rotao interna de 15-20 das extremidades inferiores
- Se no puder fazer do lado acometido, usar o lado oposto para planejamento
- Perfil do quadril: vrias tcnicas
- Lowenstein: doente em DDH com quadril rodado externamente
- ndice de Dossick: razo calcar / canal
- Dimetro no ponto mdio do trocanter menor / dimetro 10 cm distal
- 2 pontos a 3 cm do trocanter menor e 2 pontos a 10 cm
- < 0,5: A: favorece uso de prtese no cimentada
- 0,5-0,75: B: intermedirio
- > 0,75: C: favorece o uso de prtese cimentada
- Pontos de referncia
- Linha de Khler: linha ilioisquitica
- Usada para medir a protruso acetabular - posterior parede medial da pelve
- Lgrima: borda lateral identifica a poro externa do acetbulo e borda medial a poro interna
- Uma linha horizontal pode ligar as duas lgrimas e outras verticais perpendiculares
primeira formam reas para referncia da posio da cabea femoral
- Normal: 14 mm vertical e 37 mm horizontal
- Distncia desta linha horizontal ao trocanter menor d a diferena de comprimento
- Offset: Distncia perpendicular do eixo longo do fmur e o centro de rotao do quadril
- Medida do momento abdutor
- Linha entre as espinhas ilacas antero-superior e pstero-superior
- Linha do ponto entre 1/3 do caminho de posterior para anterior para a ponta do trocanter
maior
- Linha perpendicular construda do centro de rotao a esta linha, que representa o
momento abdutor
- Planejamento do componente acetabular
- Acetbulo: template logo lateral lgrima, angulado 45
- Se cimentada, deixar 2 mm para cimento
- Casos de protruso acetabular
- Deixar centro de rotao medianizado pode ser ruim pela falta de suporte sseo
- Usar enxerto para lateralizar o componente acetabular
- Um componente maior geralmente necessrio para ter contato perifrico
- Acetbulo lateralizado
- Ostefitos ! lateralizao do acetbulo
- Pode ser identificado por um template que demonstra ser necessrio 1-2 cm de fresagem
- Importante reconhecer para evitar um componente lateralizado com cobertura ssea
incompleta

!217
 - A identificao do local correto do acetbulo pode ser iniciada pela identificao do
ligamento transverso acetabular e a localizao da lgrima
- Migrao spero-lateral
- Ocorre em algumas degeneraes do quadril
- Identificado pela colocao do template na lgrima e a presena de uma poro significativa
da margem lateral sem cobertura
- Opes para tratamento
- High hip center com componente menor
- Desvantagem: osso disponvel pequeno e no d cobertura adequada
- Componentes pequenos necessitam de cabea pequena (22) para um polietileno
adequado ! a instabilidade por impacto anterior flexo e rotao interna e no
squio extenso e rotao externa
- Ocorre maior fora no quadril com maior desgaste
- Cobertura: 10-20% sem cobertura pode ser aceito para componentes no cimentados
- Anteverso
- Se exagerada, pode ser difcil o uso de componentes no cimentados
- Opes para correo:
- Prtese especialmente desenhada - Haste modular
- Alguns modelos, prtese do lado oposto d retroverso relativa de 20
- Osteotomia subtrocantrica derrotativa
- Planejamento do componente femoral: aps o acetabular
- Tipo de fixao
- Componentes com porosidade proximal: preenchimento proximal e contato completo
- Componentes com porosidade total: fixao ocorre distalmente. Contato total no stimo
- Cimentado: deixar 2 mm para cimento
- Idealmente, corte femoral deve ser 1-2 cm acima do trocanter menor
- Se centro da cabea femoral cair lateral ao centro de rotao do quadril: do offset
- Conseqncias da do offset
- do momento abdutor - da estabilidade
- das foras de reao no quadril ! de soltura e desgaste
- Opes para manter o offset
- Colocao mais baixa da haste com colo maior
- Trocar por haste com desenho com offset maior
- ngulo difise-colo: normal 125
- Maioria das hastes: de 130-135
- Coxa vara: Pacientes tem offset maior do que o usual
- Coxa valga: se ngulo colo-difise maior do que o da prtese
- Offset menor e mais comprimento
- Para compensar usando um componente menos valgo: corte alto no colo com colo
curto
- Coxa breve: ocorre o colo curto em doenas como Perthes e epifisiolistese
Componentes
Componente femoral cimentado
- Cimentado: deve ocupar 80% do canal femoral
- Manto de cimento deve ser de 2-4 mm
- Cimentao
- 1 gerao
- Colocao do cimento no canal femoral sem plugue: geralmente manto inadequado
- Implantes com parede medial fina
- 2 gerao
- Plugue no canal medular e insero do cimento com pistola
- Implantes com parede medial larga
- 3 gerao: tcnicas da segunda gerao +
- Reduo da porosidade do cimento, pressurizao do manto do cimento
- Centrifugao
- Modificao na superfcie dos implantes
- modificao na micro e macro textura
- cobertura com polimetilmetacrilato (PMMA) para melhorar a ligao ao cimento
- 4 gerao: todos da terceira gerao +
- Centralizao proximal e distal da haste para manto de cimento simtrico
- Avaliao radiogrfica

!218
 - Sinais definidores de soltura
- Mudana na posio do implante, migrao - Fratura do manto de cimento
- Radioluscncia metal-cimento ausente no RX - Fratura do implante
anterior
- Sinais provveis de soltura
- Radioluscncia Critrios de Harris
- contnua na interface cimento osso: provavelmente solta
- entre 50-99% da interface cimento-osso: possivelmente solta
- Estudos recentes: radioluscncia pode demonstrar somente remodelao e no soltura
- Em geral, as por remodelao no so progressivas e no esto associadas a
formao de linhas de esclerose
- Tcnica de cimentao contempornea
- Preparao do canal
- Plugue 2-3 cm distal ponta do componente
- Limpeza pressurizada e secagem do canal
- Preparao do cimento: centrifugao e mistura vcuo a resistncia
- Cimento de maior viscosidade tem maior sobrevida
- Colocao do cimento e pressurizao: deve ser colocado com pistola
- Aps preenchimento ! pressurizao ! penetrao no osso (melhor de 4 mm)
- Centralizao: permite manto simtrico em toda a volta
- Soltura est associada a cimento fino nas zonas 5 e 6 de Gruen
- Espessura do manto no bem definida: no < 2 mm. (2-5mm)
- Fraturas iniciam-se mais frequentemente na ponta da haste e na regio proximal e
medial
- Avaliao da cimentao
- Classificao de Barrack: utiliza a 1 radiografia e no as do acompanhamento
- A: preenchimento completo da poro proximal da difise
- B: preenchimento quase completo em que possvel distinguir o crtex do cimento em
algumas reas
- C
- C1: manto de cimento incompleto na poro proximal com > 50% da interface
manto-cimento com radioluscncia
- C2: manto < 1 mm ou metal est sobre o osso
- D: manto de cimento com deficincias grosseiras como ausncia de cimento abaixo da
haste, defeitos grandes, espaos vazios grandes
- Mecanismos de falha
- Maior parte dos casos provavelmente relacionado a causa mecnica
- Aps o incio da falha mecnica, o processo biolgico passa a ser mais importante
- Fratura do cimento ! da estabilidade ! debris polimricos ! reao tecidual de corpo
estranho ! reabsoro ssea e membrana fibrosa vista s revises
- Remodelamento
- H do canal medular > 45 anos: pode participar na soltura mas no h estudos que
confirmam
- Stress Shielding
- Ostelise: Antigamente chamada de doena do cimento mas causada principalmente pelo
polietileno
- Ocorre em associao com soltura assptica
- No parece ser o iniciador da soltura no componente femoral
- Desenho do implante
- Colar: na transferncia de carga para o fmur proximal
- Provavelmente ostelise do fmur proximal
- Superfcie texturizada: se houver descolamento do cimento, pode haver maior formao de
debris
- Interface cimento-metal: um dos fatores iniciadores na falha dos componentes cimentados
Componente femoral no cimentado
- Extensivamente porosa: > 80%
- Mesmo que no haja invaso ssea, a fibrose que penetra estabiliza a prtese
- Permite fixao em toda a sua extenso - Nas largas, h maior stress shielding
- reas de crescimento sseo mximo: spot - Dificulta a retirada nas cirurgias de
weld reviso
- Porosidade proximal

!219
 - Funcionam bem quando h invaso ssea mas no to bem quanto as extensivamente porosas
quando a invaso no ocorre
- Movimento na ponta distal da prtese tem correlao com a quantidade da porosidade
- D mais dor ps operatria do que as totalmente porosas
- Predio do crescimento sseo pelo RX
- Resposta femoral ao componente com porosidade total
- Trs tipos
- Ocorre invaso ssea: sinais ocorrem em 1 ano
- Densificao endosteal (spot weld)
- Geralmente na regio do final da porosidade
- Proximalmente a esta rea o crtex femoral fica fino e menos denso
- Ausncia de linhas de demarcao rdiodensas prximas a porosidade
- No ocorre invaso ssea mas implante estabilizado por fibrose
- Linhas esclerticas ao redor da porosidade - Sem sinais de migrao
- Menos atrofia do colo femoral medial
- No ocorre invaso e haste fica instvel
- Seleo dos doentes
- Fator mais importante para sucesso: qualidade da fixao inicial no fmur
- Pouca influncia das caractersticas do doente
- Requerimento para uso de haste sem cimento: presena de osso capaz de suporte mecnico
inicial
Componente acetabular cimentado
- Menos sobrevida do que o sem cimento
- Bom para idosos, doentes de baixa demanda, custo baixo e simplicidade
- Indicado para reconstruo em tumores, se no houver condies para crescimento sseo para um
componente sem cimento ou em reviso com grande quantidade de enxerto sseo
- Avaliao radiolgica
- Posio
- ngulo de abduo: interseo da linha da abertura do componente acetabular com a linha
interlacrimal
- Distncia horizontal da taa at a interseco e distncia vertical at a linha interlacrimal
usado para avaliar mudana de posio no ps-operatrio
- Objetivo: abduo de 40, anteverso de 15 e cobertura > 80%
- Soltura
- Sinais definitivos: mudana de posio e fratura do cimento
- Altamente sugestivo: radioluscncia de 2 mm pela interface metal-cimento
- Radioluscncia entre o cimento e osso tem menos correlao com soltura
- Caractersticas do desenho
- da rea entre o polietileno e o cimento a resistncia torcional
- Colocao excntrica do soquete no acetbulo o estresse no cimento
- Tcnica
- Preparo do acetbulo: fresar at aparecer um pouco de osso esponjoso
- Implante deve permitir de 2-4 mm de cimento
- Superfcie de contato maior com orifcios mltiplos
- 2 orifcios grandes (6 mm de largura e 10 mm de profundidade) so criados na poro superior e
1 em cada cavidade medular pbica e isquitica
- Limpeza pulstil e secagem
- Aplicao do cimento: pressurizao feita com balo
- Soltura: relacionada a processo biolgico, mais do que mecnico
- Metal backing
- Zonas de DeLee e Charnley
- Zona I: lateral Zona II: mdia Zona III: medial
- Zonas de Martell: divide a Zona I e Zona II de DeLee em 2 zonas cada
- Anis de reforo acetabular !
- Objetivo: reforar a fixao com cimento
- D suporte imediato ao componente acetabular e protege o enxerto sseo at consolidao
- 3 tipos bsicos
- Fixados somente ao lio com placa de extenso superior
- Mller: reconstruo de defeito perifrico ou cavitrio isolado com parede medial
intacta
- Fixados ao lio com placas e inferiormente com ganchos

!220
 - Ganz, GAP
- Placa superior e inferior: Burch-Schneider
Componente acetabular sem cimento
- Diviso dos acetbulos sem cimento
- Desenhados para fixao mecnica (forma geomtrica, parafusos, etc)
- Prteses rosqueadas: taxa alta de soltura
- Alta rigidez ! estresse rosca / osso ! soltura
- Desenhados para fixao biolgica
- Formas de fixao das prteses porosas
- Osso esponjoso
- fixao press-fit + 2 parafusos no lio demonstraram menos movimento no lio mas mais
movimento no pbis quando comparado a 3 espculas
- Pegs anti-rotacionais - Espculas para fixao
- Quadrantes de Wasielewsk: segurana colocao dos parafusos (serve para High Hip Center)
- Linha da espinha ilaca antero-superior ao centro do acetbulo
- Linha perpendicular 1 linha, pelo centro do acetbulo
- Seguros: risco baixo recomendados para fixao transacetabular
- Pstero-superior: parafuso at 35 mm
- risco de leso do nervo citico e nervo e vasos glteo
superiores
- Pstero-inferior: parafuso at 25 mm
- risco de leso das estruturas glteas inferiores e pudenda !
- No seguros
- Antero-superior: risco de leso da artria e veia ilaca externa
- Antero-inferior: risco de leso dos vasos e nervos obturatrios
- Press-fit
- Implantao de componente superior ao tamanho da fresagem, de 2-4 mm
- Risco de fratura acetabular maior com componente 4 mm maior
- Geralmente no h contato inicial bom na Zona II de DeLee e Charnley
- Aps 2 anos: migrao proximal ou crescimento sseo com desaparecimento do defeito
- Bom contato perifrico
- Parafusos geralmente no a estabilidade aps press-fit
- Posio ideal
- Anteverso de 15-25 (se via posterolateral: anteverso de 20-25) - Abduo de 35-40
- Desgaste
- Pode ser maior nas no cimentadas pela interface entre o polietileno e o metal backing
- Escorrimento do polietileno pelos orifcios dos parafusos no preenchidos podem levar a mais
debris
- Soltura
- Radioluscncia
- Progressiva: indica - No progressiva: - 2 mm, indica possvel
soltura indefinido soltura
Problemas cirrgicos associados a doenas especficas
- Artrite reumatide: avaliao cervical para instabilidade deve ser feita no pr-operatrio
- Corticoesterides podem ser necessrios no antes, no intra e ps-operatrio
- Protruso acetabular
- Pode ser primria ou secundria
- Primria: Otto plvis
- Geralmente bilateral, em mulheres - Pode ser causa de limitao de ADM e dor
jovens
- Secundria:
- migrao de artroplastia, artrite sptica, fratura luxao central
- Paget, sndrome de Marfan, artrite reumatide, espondilite anquilosante, osteomalcia
- Caracterstica radiogrfica: medianizao da cabea femoral alm da linha de Khler
(ilioisquitica)
- Deformidade pode progredir at o trocanter maior bater na pelve
- Geralmente h deformidade em varo do colo femoral
- Princpios para reconstruo

!221
 - Centro de rotao na localizao anatmica
- Borda perifrica intacta do acetbulo deve ser usada para estabilizar o componente
- Defeito segmentar e cavitrio remanescente deve ser reconstrudo com enxerto
- Displasia do desenvolvimento do quadril: procurar colocar a prtese no acetbulo verdadeiro
- Reduo pode ser difcil pelo encurtamento de partes moles
- Osteotomia femoral prvia
- Se deformidade angular significativa ou translao > 50%, fazer nova osteotomia
Complicaes das ATQs
- Luxao
- Fatores de risco
- Avulso ou no unio do trocanter - Via posterior - Tenso ruim das partes
maior - Impacto moles
- Cirurgia prvia no quadril - Abdutores fracos
- Mal posicionamento dos componentes
- Anteverso excessiva: luxao com rotao externa, abduo e extenso
- Retroverso excessiva: luxao com rotao interna, flexo e aduo
- Vertical: com aduo
- Horizontal: impacto com flexo ! luxao posterior
- < 3 meses: maioria
- mal posicionamento do quadril antes do controle da fora muscular e cicatrizao
- > 3 meses: maior risco de recorrncia (44%)
- melhora da ADM com manifestao do impacto
- Conduta
- Se componentes em posio adequada
- Reduo incruenta + repouso com abduo, trao ou imobilizao com gesso
- 15 abduo, prevenir flexo acima de 60
- Imobilizao deve durar de 6 semanas a 3 meses
- Um ou 2 componentes mal posicionados e luxao recorrente ! cirurgia de reviso
- Mal posicionamento < 10 do acetbulo pode ser corrigido com polietileno com borda
elevada
- Colo curto pode necessitar de troca da cabea femoral
- Sem mal posicionamento e sem impacto: considerar avano do trocanter maior
- Se instabilidade associada a dficit neurolgico: considerar troca por bipolar ou componente
constrito
- Fratura
- Intra-operatria
- Classificao de Mallory, Krause e Vollen
-
Tipo I: rea do trocanter menor e calcar - Tipo III: distal ao tipo II
-
Tipo II: at 4 cm proximal a ponta da prtese
- Conduta: tipo I e II: cerclagem; tipo III: prtese mais longa
- Fratura peri-prottica
- Classificao Vancouver - Duncan
- Tipo A: Regio trocantrica
- Ag: trocanter maior - Al: trocanter menor
- Conduta: maioria pode ser tratada conservadoramente com repouso
- Tipo B: ao redor ou logo distal haste
- B1: prtese estvel
- Reduo aberta e fixao - Fixao com placa a mais
interna indicada
B2: prtese instvel ! Reviso com componente longo
-
-
B3: estoque sseo inadequado
- No pode ser tratada com reduo aberta e fixao interna e nem com
componente maior
- Usar endoprtese ou enxerto de banco
- Mais comuns e mais problemticas
- Tipo C: bem abaixo da haste
- Fixada com tcnica convencional
- Pseudoartrose do trocanter e migrao: unio fibrosa estvel geralmente no tem sintomas associados
- Migrao > 2 cm:

!222
 - da alavanca do mecanismo - 50% Trendelenburg (+) - 17,6%: luxao
abdutor
- Tratamento cirrgico: dor ou perda grave do mecanismo abdutor
Precoces
- Mortalidade: precoce (90 dias) 2,5x maior que tardia
- Causas: ICO, TVP
- Complicaes pulmonares
- Atelectasia: causa mais comum de febre ps-operatria dentro de 24-48 - Pneumonia
horas - TEP
- Edema pulmonar: cardiognico ou no cardiognico (SARA)
- Cardacas
- Problemas relacionados ao polimetilmetacrilato (PMMA)
- Hipotenso: de 33%-100% - Provavelmente pela embolizao do contedo medular
- Lavagem do canal reduz o efeito da embolizao
- Ferida
- Secreo
- Infeco
- Precoce ou fase I: 1 ms de cirurgia
- Aguda, secreo purulenta, eritema, calor e edema, febre
- Superficial: superficial fscia lata
- Desbridamento + ATB
- Profunda
- Desbridamento com luxao do quadril, troca do polietileno e manuteno dos
componentes
- Critrios para manuteno dos componentes
- Infeco < 3-4 semanas
- Bactria gram (+) sensveis aos antibiticos e componente fixo
- Componente sem cimento: risco maior de mau resultado aps limpeza
- Leso vascular
- Leso neurolgica
- Nervo citico: mais lesado
- Geralmente por aumento de tamanho do membro (mais grave que leso direta)
- Risco maior se aumento > 4 cm
- Nervo femoral: geralmente por afastador
- Instabilidade precoce: quadril que desloca at 3 meses da cirurgia
- Geralmente resulta de frouxido de partes moles antes da cicatrizao da pseudocpsula
- Fatores que influenciam na instabilidade precoce
- Via de acesso: posterior 2-3x > - Offset baixo - Orientao da taa
anterior acetabular
Tardias
- Calcificao heterotpica
- Histria prvia de calcificao heterotpica risco na cirurgia contra-lateral em at 90%
- Outros riscos: espondilite anquilosante, osteoartrose hipertrfica ou hiperostose idioptica
difusa, antecedente de fratura de acetbulo, sexo masculino, idade avanada
- Fatores tcnicos: via de acesso, osteotomia trocantrica, fratura femoral, tempo cirrgico
prolongado, anestesia, hematoma ps-operatrio, luxao, infeco, mtodo de fixao do
componente
- Classificao de Brooker para ossificao heterotpica
- Grau I: ilhas isoladas de osso nas partes moles
- Grau II: exostose estende-se da pelve, fmur, ou ambos, com separao de > 1 cm
- Grau III: exostoses separadas por < 1 cm
- Grau IV: anquilose do quadril
- Tratamento: se necessrio, fazer resseco
- Resseco: deve ser indicada somente quando ossificao for madura (6-12 meses)
- Maturidade: RX, fosfatase alcalina
- Fratura por estresse
- Instabilidade tardia
- Maioria das instabilidades so precoces - Se luxao > 5 semanas: alto risco de
recorrncia

!223
- Soltura femoral
- Sinais sugestivos ou diagnsticos
- Fratura da haste
- Mudana da posio do
componente
- Fratura do cimento (geralmente prximo
ponta)
- reas de rarefao ou fragmentao do cimento

-
Radioluscncia entre o manto de cimento e o osso
-
Radioluscncia entre o 1/3 supero medial da haste e o manto de
cimento
- Migrao do manto e da haste ou migrao da haste no cimento
- Zonas de Gruen
- Avaliar a estabilidade do componente femoral
- Zona I: 1/3 proximal lateral
- Zona II: 1/3 mdio lateral
- Zona III: 1/3 distal lateral !
- Zona IV: distal haste Zona V: 1/3 distal medial
- Zona VI: 1/3 mdio lateral
- Zona VII: 1/3 proximal

- Mecanismos de Gruen de soltura nas cimentadas

- Modo I: Pistonagem
- Ia: descida da haste no manto de cimento
- Linha radioluscente entre a haste e o cimento na poro
supero medial
- Ib: descida do cimento e manto no fmur
- Zona radioluscente em todo o manto de cimento ! !
- Geralmente halo de esclerose no fmur, ao redor h haste
- Modo II: Pivot medial da haste
- Migrao proximal medial e na ponta distal, lateral
- Resulta de suporte superomedial e inferomedial do cimento
inadequado
- Pode causar uma fratura do cimento na da haste ou do osso !
esclertico na ponta da haste
- Modo III: Pivot no calcar
- Falta de suporte na ponta distal da haste
- Poro proximal apia no calcar e o movimento da haste na
poro distal leva a esclerose lateral e medial !
- Modo IV: entortamento cantilever
- Causado pela perda proximal de suporte da haste enquanto a
poro distal est fixa
- Ocorre deformao proximal da haste com linhas de
radioluscncia e fadiga !
- Componentes femorais cimentados
- Classificao de Engh, Bobyn
- Tipo I: crescimento sseo
- Sem migrao, sem formao de linha rdio opaca ao redor da haste
- Maior parte da interface osso-implante parece estvel
- Pode ter hipertrofia cortical na ponta da haste (spot welds)
- Tipo II: fixao fibrosa estvel
- Sem migrao mas com linha rdio opaca extensa ao redor da haste separadas em 1
mm
- Sem spot welds
- Tipo III: instvel
- Sinais de migrao progressiva no canal
- Parcialmente envolvido por linhas rdio opacas divergentes

!224
 - Soltura acetabular:
- Diferente do fmur, soltura raramente ocorre na interface cimento-componente
- Geralmente biolgica
- Sinais radiolgicos de soltura nas cimentadas
- Absoro ssea ao redor de parte ou de todo o manto de cimento e aumento da largura
da rea de absoro
- Especialmente significante se > 2 mm e progressiva > 6 meses PO
- Migrao superior ou medial e protruso do manto de cimento e taa na pelve
- Fratura medial do acetbulo - Mudana no ngulo de inclinao
- Fratura da taa e cimento
- Radioluscncia de at 2 cm de largura com ou sem linha fina densa que pode se
desenvolver em uma ou mais zonas de DeLee
- Infeco
- Classificao de Fitzgerald
- Estgio I: infeco ps operatria aguda
-Febre, dor, edema e do calor no - Frequentemente h drenagem
quadril espontnea
- Deve-se fazer a limpeza at o plano da infeco
- Se profunda: luxar o quadril, testar a estabilidade dos componentes e troca do
polietileno
- Estgio II: infeco profunda, indolente, que se manifesta de 6-24 meses da cirurgia
- Quadro clnico agudo e fulminante ou indolente com febre baixa
- PCR - Soltura dos componentes ao RX
- Na maioria dos doentes, deve-se remover os implantes
- Estgio III: > 2 anos em quadril previamente assintomtico
- Geralmente hematognica - Geralmente necessita da remoo dos componentes
- Reconstruo aps infeco
- Reviso com cimento com antibitico em tempo nico
-
Doente no - Bom estoque sseo aps desbridamento
imunocomprometido - Antibitico aceitvel pode ser colocado no
- Baixa virulncia cimento
- Sem drenagem de secreo
- Dois tempos
- Ostelise: fazer acompanhamento mais prximo
- Componentes soltos ou ostelise muito grande ou progressiva so indicaes para reviso

Reviso de ATQ
- Indicao
- Infeco - Perda ssea progressiva
- Tratamento de fratura peri-prottica - Fratura ou falha mecnica do implante
- Soltura assptica dolorosa - Luxao recorrente ou irredutvel
-
Dor: procurar outras causas antes da reviso
- necessrio garantir que dor no seja por infeco
- Considerar tratamento da dor por outros meios se for possvel evitar a reviso
- Se doente em estado geral precrio, considerar Girdlestone
- Retirada do cimento
- Diversos mtodos: osteotomia extendida, kits de retirada, etc
- Se necessrio fazer orifcios no fmur, dar preferncia para os da poro anterior e com distncia
de 5 cm entre eles
Deficincias acetabulares
- Reviso cimentada: altas taxas de soltura e migrao do componente
- No cimentadas: resultados bons com prazo intermedirio
- Tipos de deficincias
- Contidas: associadas a doenas inflamatrias, doenas metablicas, tumores, infeco, trauma,
osteoartrose, cirurgia prvia e iatrognica
- Perifricas
- AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)

!225
 - Objetivos da reconstruo: restaurar o centro de rotao original, estabilidade do implante,
restaurar a integridade acetabular e a continuidade do acetbulo
- Classificao AAOS
- Tipo I: Deficincias segmentares (no contidos)
- Perifricas: superior, anterior, posterior
- Central: ausncia de parede medial (violao da parede medial)
- Tipo II: Deficincias cavitrias (defeitos volumtricos com a borda intacta)
- Perifricas: superior, anterior, posterior
- Central: parede medial intacta (protruso acetabular)
- Tipo III: Deficincias combinadas
- Tipo IV: Descontinuidade plvica
- Defeito das colunas anterior e posterior com separao da poro superior da inferior do
acetbulo
- Tipo V: Artrodese
- Conduta
- Defeitos cavitrios: mais fceis de resolver
- Se pequenos: colocar componente - Se grandes: enxerto autlogo ou
maior aloenxerto
- Superior e central grande: mais enxerto, ocasionalmente estruturado, de banco de
osso
- Defeitos segmentares
- Segmentar anterior geralmente no necessita de reconstruo
- Segmentar central pode ser tratado como cavitrio
- Isolado superior: alguns podem ser tratados com prtese oblonga
- Defeito superior ou posterior grande:
- Aloenxerto estruturado se implante necessitasse ficar > 2,5 superior ao normal
- Descontinuidade plvica: reconstruo com reforo acetabular
- Classificao de Paprosky
- Critrios para classificao: quantidade da migrao da taa acetabular, quantidade de lise
isquitica, grau de lise da lgrima e integridade da linha de Khler
- Correlao clnica dos parmetros
- Se migrao < 2 cm: domo superior intacto
- Ostelise do squio: deficincia da parede posterior
- Ostelise da lgrima: deficincia da parede medial
- Violao da linha de Khler: deficincia da coluna anterior
- Classificao
- Tipo 1: borda acetabular intacta, sem migrao do componente
- Somente ostelise localizada
- Tipo 2: < 2 cm migrao
- 2A: Superomedial: perda da borda superior sem contato da prtese superiormente
- 2B: Superolateral: perda da borda superior e do domo acetabular
- colunas do suporte
- 2C: Migrao medial pela perda da parede medial
- Tipo 3: > 2 cm migrao
- Colunas no so adequadas para suporte de componente sem cimento
- Subdividido pela integridade da parede media, sel pode suportar a prtese e a
quantidade de osso disponvel para a fixao
- 3A: parede medial presente
-lgrima intacta - linha de Khler intacta
- 50-70% do osso hospedeiro disponvel para fixao
- 3B: defeito sem parede medial, confirmada por obliterao da lgrima, lise isquitica
grave, violao da linha de Khler e < 50% de osso hospedeiro disponvel para fixao
da prtese
Defeito Borda Parede / domo Colunas Migrao Lise da lgrima
Tipo 1 Intacto Intacta Intacta Nenhuma Nenhuma
Tipo 2 Distorcida Distorcida Intacta < 2 cm
2A Distorcida Intacta Intacta Superomedial Mnima
2B Ausente Distorcida Intacta Superolateral Mnima

!226
 2C Distorcida Intacta Intacta Medial Grave
Tipo 3 Ausente Comprometida Sem suporte > 2 cm
3A Ausente Comprometida Sem suporte Superolateral Moderada
3B Ausente Comprometida Sem suporte Superomedial Grave
- Formas de reviso com falhas acetabulares
- Componente sem cimento fixado com parafusos
- Taa Jumbo: abaixa o centro de rotao para situao mais anatmica
- Necessita da integridade da coluna posterior
- High Hip Center
- Recolocao superior: componente pequeno, superiormente ao centro original, sem
lateralizao
- Recolocao superolateral: a fora no quadril e risco de soltura
- Reforo acetabular com enxerto sseo
- Somente para doentes com expectativa limitada e pouco estoque sseo, para quem outros
procedimentos maiores no seriam uma boa escolha
- Componente duplo, oblongo: tcnica sem cimento que restaura o centro de rotao original
- Enxerto de banco de osso estruturado
Deficincias femorais
- Classificao AAOS
- Nvel
- Nvel I: Proximal poro inferior do trocanter menor
- Nvel II: da poro inferior do trocanter menor at 10 cm distal
- Nvel III: distal ao nvel II
- Tipo I: Segmentar: perda de osso cortical de suporte
- Pode-se localizar anteriormente, medialmente ou posteriormente em cada um dos
nveis
- Na reviso, usar haste 2/3 do dimetro do osso, distante do defeito
- Se defeito < 30%, reduo na fora no importante: pode usar enxerto esponjoso
- Para defeitos maiores, usar enxerto estruturado
- Haste deve ser fixa 5 cm distal ao defeito
- Proximal
- Parcial - Completa
- Intercalar: perfurao nica com crtex femoral proximal e distal normal
- Esponjoso - Cortical
- Ectasia: fmur dilatado somado a perda de osso esponjoso e afilamento cortical
- Trocanter maior
- Tipo II: Cavitria: deficincia de osso esponjoso com escavao do osso cortical endosteal
- o defeito mais encontrado
- Defeitos pequenos: pode-se usar haste no cimentada + enxerto particulado
- Defeito grande com discrepncia entre a regio proximal e a distal
- Fresamento maior do canal para colocar implante maior
- Uso de haste modular - Uso de enxerto impactado + haste com cimento
- Uso de hastes de fixao distal + enxerto proximal
- Tipo III: Combinada segmentar e cavitria
- Pode ser causado por ostelise, fratura da haste, perfurao iatrognica, soltura
prolongada
- Tipo IV: Mal alinhamento
- Rotacional - Angular
- Tipo V: Estenose: definida como estreitamento maior ao do stimo
- Tipo VI: Descontinuidade: fratura atual ou antiga com pseudoartrose
- Classificao de Paprosky
- Tipo 1: Perda ssea metafisria e diafisria mnima
- Tipo 2A: Calcar ausente extendendo logo abaixo da linha intertrocantrica
- Tipo 2B: Perda ssea metafisria anterolateral
- Tipo 2C: Calcar ausente com perda ssea metafisria posteromedial
- Tipo 3A: 2A + perda ssea diafisria

!227
 - Tipo 3B: 2B + perda ssea diafisria
- Tipo 3C: 2C + perda ssea diafisria

Hemiartroplastia do quadril
- Trs desenhos bsicos: unipolar, bipolar e trunnion
- Deve ter cabea com dimenso adequada ao acetbulo
- Torque friccional e presso esttica mais alta
- Se cabea > 3 mm do ideal: contato equatorial
- Se cabea < 3 mm do ideal: contato no teto
- Unipolar
- Desvantagem: no modular
- Difcil ter prtese com tamanho ideal da cabea e da haste femoral
- Possibilidade de desgaste mais precoce da cartilagem
- Vantagem: menor custo e mais fcil de recolocar se houver luxao
- Bipolar: alguns estudos demonstram desgaste articular semelhante quando comparado a unipolar
- Vantagens
- Modular: preenchimento melhor do canal femoral
- Maior facilidade para converso para ATQ com manuteno da haste femoral
- Mobilidade entre os componentes reduziria o movimento entre o metal externo e o acetbulo
- Alguns estudos demonstram perda da mobilidade do componente interno aps poucos
meses
- Desvantagens: maior risco de luxao
- Indicaes
- Doena com dor no quadril e cartilagem acetabular ntegra
- Fratura do colo femoral
- com falha da fixao interna ou em idosos
- incidncia de complicaes aumenta com o desvio nos idosos
- Garden I e II: 16% ONCF Ficat 3
- Garden III e IV: 28% ONCF Ficat 3

Tendinite e bursite do quadril

- Bursite associada ao glteo mximo
- 3 bursas principais descritas nesta regio
- Subgltea: grande e multilocular
- Separa a superfcie profunda do glteo mximo do trocanter e dos rotadores curtos
- Infeco: diferenciar da pioartrite do quadril
- Suspeita: dor na poro profunda da face posterior do quadril + sinais sistmicos de
infeco
- Bursa profunda: puno s possvel se houver grande quantidade de secreo
- No infecciosa: raramente necessita de tratamento cirrgico
- Responde bem a AINH, terapia fsica e infiltrao
- Bursa trocantrica: entre a insero do glteo mximo e o vasto lateral
- Infeco: pode ser acometida por infeco piognica ou tuberculose
- Exciso da bursa e antibioticoterapia
- No infecciosa: responde bem a tratamento conservador
- Com calcificao
- Ocorre frequentemente com tendinite ou bursite trocantrica
- Pode comear com tendinite e calcificao dos abdutores ou na origem do vasto
lateral
- Causa dor posterolateral na coxa, similar a hrnia de disco lombar
- Geralmente responde a calor, infiltrao com corticoesterides e ocasionalmente,
mltiplas perfuraes com agulha
- Isquiogltea: se presente, fica entre a tuberosidade do squio e o glteo mximo
- Conhecida como Weaver Bottom
- Bursite iliopectnea (bursite do iliopsoas)
- Maior bursa do quadril - 9-15% comunica-se com a articulao
- Sobre a cpsula na poro anterior do quadril e estende-se proximalmente na pelve, posterior ao
iliopsoas
- Dor na face anterior do quadril com massa ilioinguinal, com flexo do quadril e resistncia a
extenso
- Bursite leve pode levar a quadril em ressalto

!228
Quadril em ressalto - Snapping Hip
- Ressalto audvel, palpvel e, ocasionalmente visvel, pela banda fascial quando desliza sobre o
trocanter maior
- Geralmente ocorre com flexo, aduo e rotao interna
- Banda: espessamento da borda posterior da banda iliotibial ou borda anterior do glteo mximo
- Pode ocorrer voluntria ou involuntariamente - Pode ser dolorosa ou indolor
- Classificao
- Externa: trocanter maior e tecidos moles sobre ele flexo do quadril
- Fatores que causam
- Espessamento da borda posterior da banda iliotibial
- Borda anterior do glteo mximo prximo sua insero
- Raramente necessita de cirurgia para tratamento por ser geralmente indolor
- Se doloroso: fisioterapia e modificao de atividades
- Se no responder e for causado pela banda iliotibial: Z-plastia da banda iliotibial
- Interna: tendo do iliopsoas e bursa
- Com flexo do quadril, o tendo iliopsoas desvia lateralmente
- Com a extenso, o tendo desvia medialmente sobre a cabea femoral ou eminncia
iliopectnea
- Pode causar ressalto ao passar sobre uma exostose do trocanter menor ou proeminncia na
crista iliopectnea
- Tratamento: conservador
- Se falha: alongamento do iliopsoas
- Intra-articular
- Vrias causas como condromatose sinovial, corpos livres, leses labrais, fragmentos de
fratura e subluxao habitual
- Pode ser investigada e, ocasionalmente tratada, com artroscopia do quadril

Otto Pelvis Acetbulo protruso intra-plvico

- Campbell - Captulo 7
-
Envolve ambos os quadrs - Mais comum em mulheres jovens
- Dor e limitao do movimento em idade precoce
- Campbell Captulo 25:
- Protruso crnica e progressiva da cabea femoral no acetbulo e pelve
- 2/3 unilateral - Mais comum na meia idade mas pode comear na adolescncia
- AR e osteomalcia podem ter relao com a causa
- Dor e limitao de ADM: indicao de cirurgia

Osteoporose transitria do quadril

- Mais comum em homens de meia - Ocasionalmente em mulheres, no final da

idade gestao
- Sintomas bilaterais em 1/3 - Dor progressiva e claudicao com atrofia
muscular
- Desmineralizao pode no estar aparente at 6
semana
- Cintilografia anormal precede a alterao ao RX
- RNM: altamente sensvel
- Diferenciais: osteonecrose, osteomielite e
neoplasias !
- 3 fases RNM (Grimm et al):
- Difusa: impresso de edema sseo
-Focal: incio 2-3 meses aps o incio dos sintomas
- RX: desmineralizao da cabea e colo femoral
- Residual: 2-3 meses aps o estgio focal
- Colo femoral com intensidade correspondendo medula ssea normal
- Outros locais que podem ser acometidos por osteoporose transitria: tornozelo e p
- Tratamento: conservador com analgesia

!229
Legg-Calv-Perthes

- Meninos 4-5:1 (pior prognstico nas - 4-8 anos - Bilateral de 10-12%

meninas) - Atraso na idade - Mais comum em
- Mais comum com nvel scio-econmico ssea orientais

- Alteraes nos nveis de somatomedinas - Relao gentica mau definida
- Aumento do risco com o aumento no nmero de filhos e da idade dos pais
- Risco maior entre a 3 - 6 criana
Etiologia: desconhecida
- Hiptese de alterao vascular na cabea femoral - Aumento da presso venosa intra-ssea
- Desbalano entre protena C e protena S
- Irrigao da cabea femoral:
- 1. anel arterial extra-capsular: formado pelas artria circunflexa lateral e medial
- poro anterior: principalmente pela circunflexa lateral
- poro posterior, lateral e medial principalmente pela circunflexa medial
- maior volume sangneo corre pela cervical ascendente lateral (ramo da circunflexa
medial)
- d origem ao ramo cervical ascendente extra-capsular que d origem aos ramos
epifisrios e metafisrios
- 2. vasos cervicais ascendentes (ramos retinaculares)
- 3. artria do ligamento redondo
Patologia
- Cartilagem articular: as duas camadas mais superficiais so nutridas por embebio
- Zona superficial: normal ou espessada
- Zona mdia:
- 2 tipos de anormalidades: hipercelularidade com desarranjo e reas contendo matriz frouxa
- Zona profunda: nica camada com nutrio afetada pela isquemia
- Placa fisria alterada: existe alteraes em outras epfises especialmente doena de Khler
Quadro clnico
- Claudicao insidiosa - 17% relacionam histria de trauma
- Raramente queixa-se de dor
- Quando presente, relacionada atividade e aliviada pelo repouso
- Localizada na virilha, coxa anteromedial ou joelho
Exame fsico
- Reduo de ADM
- da rotao medial - da abduo: contratura de adutores ou sinovite
- Trendelenburg (+)
- Atrofia de coxa, panturrilha e glteos por desuso pela dor
- Diferena de comprimento dos membros: colpso da cabea e mau prognstico
Imagem
- Raio-X: permite o diagnstico, classificao e acompanhamento clnico
- AP e frog-leg
- Cintilografia: auxilia no diagnstico precoce
- Ajuda a diferenciar sinovite transitria e Perthes
- Artrografia: pode identificar alteraes da forma da cabea no visvel ao RX convencional
- RNM: sensvel para o diagnstico mas no boa para avaliar estgio da doena
Diagnstico diferencial
- Fase inicial: artrite assptica, osteomielite e sinovite txica
- Bilateral: afastar doenas generalizadas: hipotireoidismo, displasia epifisria mltipla
- < 4 anos: displasia de Meyer (benigna)
- Sinovite transitria: 2 meninos : 1 menina. 3 anos de idade
- Durao mdia dos sintomas de 6 dias
Estgios radiogrficos
- Inicial
- Ncleo de ossificao femoral relativamente radiodenso pela osteopenia do osso adjacente

!230
 - Alargamento do espao articular medial
- Placa fisria irregular e metfise radioluscente
- Cabea femoral parece < do que do lado contra-lateral
- Falha no ncleo de ossificao em de tamanho
- Fragmentao: aspecto reparativo proeminente !
- reas de aumento de radioluscncia e radiodensidade e espessamento das trabculas existentes.
- Zona subcondral radioluscente - sinal do crescente - um dos sinais mais precoces da sndrome
de Legg-Calv-Perthes na fase de fragmentao
- Ocorre por fratura de estresse do osso subcondral
- Extenso da zona determina a extenso do fragmento necrtico
- Reparativa ou reossificao
-
Radiodensidade aparece nas reas que eram - Densidade ssea retorna ao
radioluscentes normal
- Alteraes na forma do colo e da cabea tornam-se
aparentes
- Estgio cicatrizado: presena de deformidade residual da doena
Patognese da deformidade
- Distrbio de crescimento na placa fisria e crescimento epifisrio
- Placa fisria
- Parada de crescimento central ! colo curto e crescimento excessivo do trocanter
- Deformidade da cabea ! deformidade do acetbulo, principalmente lateral
- Colpso trabecular e sobrecrescimento das 2 camadas mais superficiais da cartilagem de
crescimento levam a perda de rotao e abduo
Padres de deformidade
- 4 padres
- Coxa magna
- Ossificao da cartilagem articular hipertrofiada e
reativao da placa de crescimento ao longo do colo
femoral !
- Padres de fechamento fisrio prematuro
- Central
- Colo curto e epfise relativamente redonda
- Sobrecrescimento troncantrico e deformidade acetabular leve
- Lateral
- Cabea femoral desviada esternamente - Epfise oval com deformidade
- Sobrecrescimento troncantrico acetabular
-Formao irregular da cabea
-Osteocondrite dissecante: menos comum
- Geralmente ocorre com a instalao tardia da doena
Classificao de Catterall: feita na fase de fragmentao para determinar o envolvimento epifisrio
- Importncia do envolvimento epifisrio baseado na presena ou ausncia de 7 sinais radiolgicos
-Grupo I: at - Grupo II: at
-Grupo III: at : imagem de cabea dentro da - Grupo IV: epfise totalmente acometida
cabea
Classificao de Salter e Thompson
- Dois grupos: baseados na fratura do osso subcondral
- Diferena principal entre A e B: presena ou ausncia de coluna lateral vivel
- A: < de envolvimento da cabea (Catterall grupo 1 e 2)
- B: > de envolvimento da cabea (Catterall grupo 3 e 4)
- Geralmente indica osteotomia do inominado
Classificao de Herring: baseada na altura do pilar lateral na fase de fragmentao
- Pilar lateral: ocupa 15-30% lateral da cabea
- A: Sem comprometimento do pilar lateral
- B: > 50% do pilar mantido
- C: < 50% do pilar mantido !
Caractersticas radiolgicas importantes
- Bom prognstico: integridade da coluna lateral evita do desabamento
- Sem resultados ruins em doentes que no tem 2 sinais de cabea em risco na fase ativa

!231
 - Cabea sob risco
- Calcificao lateral na epfise
- Cistos metafisrios
- Subluxao lateral
- Sinal de Gage: radioluscncia em V na epfise lateral e metfise
- Placa de crescimento horizontal (quadril aduzido) !
Histria natural
- 20-40 anos aps a doena 70-80% esto ativos e - 10x > osteoartrose do que a populao
sem dor geral
Fatores prognsticos
- Deformidade residual da cabea femoral e incongruncia articular: so os mais importante
- Incio da doena (> 8 anos) - Potencial de remodelao - Estgio do incio do tratamento
- Extenso do envolvimento - Tipo de tratamento - Meninas
Classificao de Stulberg
- Utilizada para prognstico avaliao na maturidade
Classe Caracterstica radiolgica Congruncia
1 Normal
2 Cabea esfrica mesmo crculo no AP e P mas com 1 dos: coxa magna, colo Esfrica
curto, acetbulo anormalmente ngrime
3 Cabea ovide no plana, coxa magna, colo curto, acetbulo com angulao
anormal No esfrica
4 Cabea achatada com anormalidades do colo, cabea e acetbulo
5 Cabea achatada, colo e acetbulo normal Incongruente
Tratamento
- 60% no necessitam de tratamento pois tero bom prognstico
- Catterall grupo 1 - Salter-Thompson tipo A - Pilar lateral tipo A
- Acompanhamento para prognstico indefinido
- Catterall grupo 2: bom prognstico em 90% dos casos - Pilar lateral tipo B
- Tratamento para doentes com fatores de mau prognstico
- Catterall grupo 3 e 4 - Salter-Thompson tipo B - Pilar lateral tipo C
- Deformidade com < 8 anos ! considerar tratamento
- > 8 anos, principalmente sexo feminino ! considerar tratamento, mesmo sem deformidade
- Todos devem ser tratados se
- sinais clnicos de risco: reduo de ADM, dor, etc - sinais radiolgicos de risco
- Se fase de reossificao ou de cicatrizao, no deve ser tratado, a no ser que tenha sintomas
- Mtodos de tratamento: deve prevenir deformidade e doena degenerativa
- Restaurar a ADM: movimento melhora a nutrio sinovial da cartilagem articular
- Conteno: conceito que norteia o tratamento
- Pode ser feito de forma cruenta ou incruenta
- Mtodos de conteno
- rtese de abduo - Osteotomia inominado
- Osteotomia femoral - Acetabuloplastia lateral de cobertura
- Contra-indicaes:
-
Incapacidade de conteno ao - Fenmeno de dobradia
RX
- Tratamento no operatrio
- rtese de abduo por 6-18 meses: sucesso discutvel
- Procedimentos de partes moles podem ser necessrios para fazer a reduo da cabea
- Retirada de carga com manuteno da ADM at reossificao
- Problemas:

!232
 - Associado a atrofia por desuso - Perda da cifose torcica
- Osteopenia - Clculo urinrio
- Encurtamento da extremidade acometida - Problemas sociais e emocionais
- Tratamento cirrgico: vantagem de mobilizao precoce e evita rteses
- Tipos de tratamento cirrgico
- Osteotomia varizante, com ou sem derrotao
- Vantagem de colocar a cabea femoral na profundidade e posicionar a poro
vulnervel anterolateral da cabea longe da influncia deformante da borda acetabular
- Reduz as foras na cabea femoral - Reduz a presso intra-ssea venosa
- Pr-requisitos
- ADM completa - Congruncia entre a cabea femoral e o acetbulo
- Habilidade de conter a cabea femoral com o acetbulo em abduo e rotao
interna
- Deve ser feita no estgio inicial ou de fragmentao para ter efeito sobre a
deformidade
- Aspectos negativos
- Geralmente necessita de fixao interna e imobilizao em gesso por 6 semanas
- Riscos associados ao procedimento - ngulo de varismo no pode < 110
cirrgico - Membro provisoriamente encurtado
- Necessidade de retirada do material
de sntese
- Osteotomia do inominado: redireciona o acetbulo
- D melhor cobertura para a poro anterolateral da cabea femoral
- Pode corrigir um pouco do encurtamento causado pela doena
- Necessidade de rtese eliminada
- Pr requisitos
-
Cabea femoral redonda - ADM ampla
-
Congruncia presente - Deve ser feita na fase inicial da doena
- Cabea precisa estar bem posicionada em flexo, abduo e rotao interna
- Desvantagem
- Cirurgia feita no lado normal da articulao
- Pode aumentar as foras sobre a cabea femoral por lateralizar o acetbulo e
aumentar o brao de alavanca dos abdutores
- Osteotomia varizante + osteotomia do inominado
- Vantagem terica de aumentar a conteno da cabea femoral
- Faz correes menores em cada segmento
- Indicado se cumprir os pr-requisitos para ambos os procedimentos e que no teria
correo satisfatria com um procedimento isolado
- Acetabuloplastia tipo Shelf
- Usada em crianas > 8 anos com Catterall 2,3 e 4 sinais de risco, Salter-Thompson
tipo B, Pilar lateral tipo B e C
- Se houver subluxao, precisa ser reduzida na artrografia dinmica
- Contra-indicaes
- Quadris que no preenchem os critrios - Efeito dobradia de abduo
acima
- Fatores para mau resultado: menina, > 11 anos, Catterall 4
- Osteotomia tripla do inominado: pouco estudo para Perthes
- Opes de tratamento no quadril em que a conteno no possvel e com apresentao tardia com
deformidade
- Osteotomia de extenso e abduo: se aduo e flexo fixa
- Pode-se fazer osteotomia de Chiari
- Melhora a cobertura lateral da cabea femoral mas no reduz o impacto lateral pela abduo
- Pode aumentar a fraqueza de abdutores
- Pode ser til em cabea femoral com cobertura ruim e que comea a desenvolver sintomas
de doena articular degenerativa: subluxao lateral, cobertura inadequada ou abduo em
dobradia
- Artroplastia shelf lateral
- Queilctomia: para impacto femuro-acetabular

!233
Epifisiolistese
- Incidncia 2/100.000: uma das doenas mais comuns do quadril na adolescncia
- Meninos 10-16 anos; 1,43:1 - Mais freqente esquerda
- Meninas 9-15 anos - Maioria Risser 1
- Desvio do colo femoral da epfise da cabea femoral
- Colo femoral desvia anteriormente e roda externo, criando deformidade em varo do fmur
proximal
- Raramente desvia para posterior, criando deformidade em valgo
- Apresentao inicial: 80% unilateral, esquerda
- Acometimento contra-lateral de 60-80% na evoluo
- Se ocorrer fora desta faixa etria: pensar em doenas endcrinas ou sistmicas
- Hipotireoidismo - Panhipopituitarismo - Hipogonadismo
- Hiper ou hipoparatireoidismo - Osteodistrofia renal
- Fatores associados
- Reduo na anteverso femoral ou orientao mais oblqua da placa fisria durante a
adolescncia
- Enfraquecimento do anel pericondral durante o crescimento - Obesidade
- Testosterona: em doses baixas, enfraquece a placa de crescimento
- Geralmente est reduzido nos doentes
- Suplementao de hormnio de crescimento
- GH aumenta a largura da fise e reduz - Geralmente est reduzido nos doentes
fora
- Evoluo natural: desconhecida
- Fator de risco para desenvolvimento de OA de quadril
- Quadro clnico
- da rotao externa no ngulo de progresso do - Reduo da rotao interna
p - Pode ter aumento da rotao externa
- Rotao externa obrigatria flexo do quadril - Marcha em Trendelenburg
- Dor no quadril ou regio inguinal
- Dor pode ser percebida na face medial da coxa e joelho
- Ocorre por dor referida na regio do n. obturatrio e femoral
- Avaliao radiolgica
- AP:
- Alargamento da placa fisria com irregularidade e reduo na altura da epfise
- Imagem em crescente no colo femoral proximal (sinal de Steel)
- Reduo da altura da epfise (quando desvia para trs)
- Desvio lateral da metfise com relao lgrima
- Linha de Klein:
- Linha reta desenhada na margem supero-basal do colo
!
femoral
- Normalmente tem interseco na borda lateral da epfise
- Perfil do quadril: define melhor do grau de desvio e mais sensvel
- Frog leg: cuidado nos doentes na fase aguda para no aumentar o desvio

! !
- ngulo da fise proximal colo femoral: menos confivel pelas alteraes de remodelao
- Classificao radiolgica: til antes do remodelamento
- Leve: at 1/3 - Moderada: 1/3 - Grave: >

!234
 - Baseada na diferena do ngulo de epifisio-diafisrio
(ngulo de escorregamento de Southwick)
- Mais importante com relao ao prognstico tardio
- Leve: < 30
- Moderado: 30-50
- Grave: > 50 !
- Outros estudos radiolgicos: geralmente no so necessrios
- teis para avaliao de pr-escorregamento ou cabea em risco para osteonecrose
- TC: til para doentes com apresentao tardia para avaliar fechamento fisrio
- RNM: bom para diagnstico sem alteraes ao RX e avaliao de osteonecrose
- Bom tambm para avaliao do pr-escorregamento
- Cintilografia
- til para avaliar a viabilidade da cabea para casos potenciais de ostenecrose
- Reduo da captao na ostenecrose
- Classificao por estgio clnico
- Pr escorregamento
-Dor leve rotao do quadril - Reduo mnima na rotao interna
- RX pode mostrar osteopenia e alargamento discreto da placa fisria
- Relao normal entre o colo e a cabea
- Aguda: em 10% dos doentes
- Dor intensa em doente previamente assintomtico < 3 semanas
- Poucos doentes descrevem sintomas prodrmicos
- EF: rotao externa e encurtamento
- Incapacidade para suportar carga
- Movimentao do quadril limitada por espasmo muscular
- RX: desvio sem sinais de consolidao ou remodelamento
- Crnica: Fase mais comum de apresentao (80-90%)
- Dor intermitente > 3 semanas - Marcha antlgica
- Membro afetado apresenta rotao externa e encurtamento leve
- ADM com principalmente da rotao interna e abduo
- Pode haver atrofia de mm da coxa e gltea, secundria a desuso
- Flexo passiva do quadril sinal de Drehman
- A quadril abduz e roda externo com o aumento da flexo do quadril
- RX: geralmente mostra tentativa de consolidao e remodelao na face posteromedial do
colo
- Crnica agudizada
- Histria crnica com instalao de dor aguda e perda da mobilidade do quadril afetado
- Associado a aumento agudo no grau de deslizamento
- Classificao de Loder e colaboradores: Baseada na estabilidade da placa fisria
- Instvel: dor intensa que no permite caminhar, mesmo com muletas
-Independente da durao dos - Redutvel no tratamento cirrgico
sintomas
- Maior risco de osteonecrose (46,7%)
- Estvel: possvel suportar carga muletas
- Tratamento: internao, repouso no leito
- Para evitar mais desvio
- Fixao in situ: mtodo mais comum
- Feito no eixo central da cabea - Ficar 5 mm da margem da cabea
femoral femoral
- Deve penetrar perpendicularmente fise femoral proximal
- Ponto de entrada deve ser na parte anterior do colo femoral
- Evitar o quadrante superior e anterior da cabea femoral leso da circulao intrassea
- Complicaes
- Distrbios de crescimento
- Sobrecrescimento trocantrico - Coxa breva - Coxa vara
- Gesso sem reduo

!235
 - Praticamente abandonado - 8-12 semanas
- Fase inicial com trao por 10 dias - Recorrncia em 18%
- Tratamento para reduzir o grau de escorregamento
- Reduo: no deve ser feita reduo forada
- Manipulao fechada
- Risco: osteonecrose
- Vantagem: restaurar a relao da cabea com o colo e reduzir risco de osteoartrose
- Pode ser feita em: aguda ou crnica agudizada com desvio grande
- Mtodos
- Trao esqueltica
- Mesa ortopdica: manter rotao neutra e trao (reduo no intencional)
- Osteotomia femoral proximal
- Diviso temporal
- Precoce: parte do tratamento inicial
- Objetivo: restaurar a anatomia e prevenir o escorregamento
- Necessita de fixao atravs da fise
- Tardia: correo de deformidade residual aps fechamento da fise
- Diviso anatmica
- Subcapital (Dunn): melhor para correo da deformidade do colo
- Maior risco de osteonecrose
- Colo femoral: pior para correo da deformidade
- Intra-capsular: maior correo do que extra-capsular
- Extra-capsular
- Intertrocantrica: menor risco de osteonecrose
- Mais feita atualmente
- Indicao: fise fechada, limitao de ADM, dor e deformidade intensa
- Geralmente valgizante, flexora e com rotao interna
- Sugioka: osteotomia intertrocantria para deformidades > 45
- Osteoplastia do colo femoral: resseco da proeminncia ssea anterosuperior
- Salvamento: indicada para reduzir dor e melhorar a funo
- Quando articulao torna-se rgida e dolorosa por resultado da osteonecrose ou condrlise
- feita artrodese
- Tratamento profiltico do lado contra lateral: controverso
-
Doena sintomtica bilateral em - Escorregamento assintomtico contra-lateral 40%
25%
- Complicaes
- Osteonecrose
- Circulao da cabea femoral
- Intra-ssea
- Localizada principalmente nas pores superior e posterior
- Anastomose entre os ramos do ligamento redondo (que supre o 1/3 medial da
cabea) limitado
- Extra-ssea
- Pode ser lesado na epifisiolistese aguda
- Circunflexa lateral: poro anterior do anel
- Circunflexa medial: poro posterior, medial e lateral
- Anel arterial na base do colo
- artrias cervicais ascendentes
- irrigao da cabea, colo e trocanter maior
- Osteoartrose: em geral aps os 50 anos
- Escorregamento leve: 30% - Escorregamento moderado: 50%
- Condrlise pela penetrao do parafuso

Sinovite transitria
- Causa mais comum de dor no quadril na criana pequena
- Dor aguda no quadril com claudicao, sem outros sintomas constitucionais ou musculoesquelticos
- Idade: 3-12 anos (mdia 5-6) - 95% unilateral; E=D
- Meninos 2x > meninas - Risco de recorrncia: 4%
- Etiologia: associado a IVAS e infeces - Diferencial: pioartrite de quadril

!236
- Exames laboratoriais
- Leucocitose leve - VHS de 1 a 63 - PCR geralmente < 0,5
- Histria natural: autolimitada
- Alguns estudos: sequelas como coxa magna, Calv-Legg-Perthes, alteraes csticas
degenerativas
- Tratamento: repouso, analgesia, trao cutnea para conforto

Condrlise idioptica do quadril

- Muito rara - Ocorre na adolescncia (11 a 12 anos)

- Meninas 6x : meninos - Mais comum unilateral, do lado direito
- Dor e claudicao com perda rpida da cartilagem articular
- Diferencial: trauma, infeco, artrite reumatide juvenil, sndrome de Marfan, epifisiolistese
- Avaliao radiolgica: reduo concntrica do espao articular para < 3 mm
- Histria natural: no previsvel
- resoluo ou at anquilose do quadril
- Estgios
- Agudo: incio da doena at 6-16 meses
- Dor de instalao insidiosa com reduo da ADM pela resposta inflamatria
- Avaliao radiolgica: estreitamento concntrico do espao articular por perda de cartilagem
- Crnico: de 3-5 anos
- Curso menos previsvel do que o estgio agudo
- Quadril ter um dos 3:
- Continua deteriorizao at anquilose mal posicionada e dolorosa
- Quadril fica rgido e anquilosado em posio qu limita a funo mas causa pouca dor
- Melhora espontnea da dor, da ADM e retorno parcial ou completo do espao articular
- Tratamento
- Manuteno da ADM na fase aguda - Artrodese se dor intensa

Coxa vara
- Reduo no ngulo colo-diafisrio abaixo do normal
- Classificao de Elmslie modificada por Fairbank
- Coxa vara congnita: defeito cartilaginoso do colo femoral
- Pode ser: fmur curto congnito, fmur arqueado congnito ou parte de deficincia focal
proximal
- Geralmente associada a discrepncia de comprimento
- Coxa vara adquirida
- Trauma, infeco, doena ssea, epifisiolistese, Legg-Calv-Perthe
- Displasias esquelticas, tumores, raquitismo, displasia fibrosa, osteopetrose
- Coxa vara do desenvolvimento
- Da infncia precoce, sem achados radiolgicos clssicos ou causa bvia
Coxa vara do desenvolvimento
- Masculino = feminino - Raro (1:25.000) - Bilateral em 30-50%
- Etiologia desconhecida: defeito da ossificao endocondral
- Posicionamento fetal, leso vascular, defeito de maturao da cartilagem
- Quadro clnico
- Claudicao indolor: discrepncia de crescimento (< 3 cm), fraqueza de abdutores
- Se bilateral: marcha com aumento da lordose - Trendelenburg (+)
- Proeminncia do trocanter maior
- Reduo da ADM em todos os planos
- maior da abduo: pelo impacto - rotao interna: pela reduo da anteverso femoral
- Avaliao radiolgica
- Sinais
- Tringulo de Faibank: fragmento metafisrio do colo femoral medial inferior em V
invertido
- Siznio: sinal necessrio para fazer o diagnstico de coxa vara do desenvolvimento

!237
 - Reduo do ngulo colo- - Encurtamento do colo
diafisrio - Reduo da anteverso
- Posio vertical da placa normal
fisria
- ngulos
- ngulo colo-diafisrio, ngulo cabea-diafisrio
- No avaliam adequadamente e no tem valor
prognstico
- ngulo Hilgenreiner-epifisrio (H-E): normal: !
mdia de 16
- ngulo entre a placa fisria e a linha de
Hilgenreiner
- Coxa vara: entre - Bom valor
40-70 prognstico
- Histria natural
- Risco de fratura com a progresso da deformidade - Alteraes degenerativas precoces
- ngulo H-E importante para determinar progresso
- Entre 45-60: histria natural mal definida - 60: tratamento cirrgico recomendado
- Tratamento
- No operatrio
- ngulo H-E < 45 e assintomtico: avaliao para displasia esqueltica e discrepncia
- Entre 45-59: RX seriado
- Tratamento cirrgico se: claudicao, marcha em Trendelenburg, deformidade
progressiva
- Cirrgico
- Indicaes
- H-E > 60 - Claudicao sintomtica
- Reduo progressiva do ngulo colo-diafisrio para 100-90
- Opes
- Osteotomia femoral proximal valgizante e derrotativa
- Melhora a funo dos - Transforma foras de tenso em
abdutores compresso
- Locais
- Osteotomias do colo: maior morbidade do que as demais
- Osteotomia intertrocantrica ou subtrocantrica: mtodo de escolha
- Momento para cirurgia: indefinido
- O mais precoce o possvel quando osso adequado para fixao interna
- Deve corrigir H-E para < 40
- Complicaes: fechamento precoce da fise femoral proximal

Displasia do desenvolvimento do quadril

- Inclui: subluxao, displasia acetabular e luxao - Displasia: presena de Ortolani (+)

- Incidncia de 1:1.000 nascidos vivos - Histria familiar 12%-33%
- Mais comum em parto vaginal - Mais comum no 1 filho
- Apresentao plvica, oligohidrminio - Mais comum bilateral. Se unilateral: (E)
- 4 : 1
- Desenvolvimento do quadril:
- crescimento balanceado da cartilagem trirradiada e presena da cabea femoral
- Acetbulo e cabea femoral surgem do mesmo mesnquima e diferenciam-se na 7 semana de
gestao
- Na 11 h formao do quadril e o perodo mais precoce em que pode ocorrer a luxao
- Crescimento e desenvolvimento acetabular
- Complexo cartilaginoso acetabular: trirradiada medialmente e em forma de taa lateralmente
- Crescimento do fmur proximal: 30% do fmur e 13% do membro inferior
- Centro de ossificao aparece entre o 4 e o 7 ms de vida

!238
 - 3 reas principais de crescimento:
- Trocanter maior - Placa fisria - stimo do colo femoral
- Desenvolvimento acetabular na displasia
- Achado patolgico mais comum: espessamento da crista acetabular superior, posterior e inferior
- Geralmente desenvolve-se diferentemente do normal, mesmo aps tratamento
- Quanto mais cedo o tratamento, melhor o prognstico
- Fatores de risco para DDQ: (+) se 1
- Apresentao plvica, sexo feminino, histria familiar ou raa (americano nativo), deformidade
dos membros inferiores, torcicolo, metatarso aduto, oligohidrmnio, assimetria persisitente do
quadril, outras anormalidades esquelticas
- Quadro clnico: varia com a idade
- Nascimento at 2 meses: maioria detectada ao nascimento
- Adeso firme entre a cabea femoral e o acetbulo perdida
- Pode haver alteraes degenerativas leves at graves, que so encontradas nos
deslocamentos teratognicos, que podem estar associados a mielomeningocele e
artrogripose
- Alterao patolgica mais comum:
- crista hipertrofiada da cartilagem acetabular nas bordas superior, posterior e inferior
-Ortolani (+) manobra de reduo - Raramente h pregas assimtricas, limitao de
-Barlow (+) determinar se quadril abduo
luxvel - 98% de bons resultados usando Pavlik
- Telescopagem - 2% tem deslocamento antenatal teratolgico
- 3-12 meses
- Pregas assimtricas: prega inguinal mais pronunciada - Pistonagem (+)
- Limitao da abduo por contratura dos adutores - Trocanter proeminente
- Galeazzi (+): encurtamento
- Aps incio da marcha
- Marcha em Trendelenburg - Hiperlordose
- Obstculos reduo no diagnstico tardio
- Extra-articular: contrao do adutor longo e iliopsoas
- Intra-articular
- Ligamento redondo, ligamento acetabular transverso, cpsula anteromedial retrada
- Labrum invertido: raro - diferenciar do neolimbo que no deve ser excisado
- Avaliao radiolgica
- USG: exame sensvel
- Bom do nascimento at 9 meses de idade - Presena de falso (+)
- Mtodo de Graf exame morfolgico
- Pontos de referncia
- Rebordo sseo lateral do - Fundo sseo do acetbulo - Labrum
acetbulo
-
2 ngulos a partir de trs retas
-
Retas:
- Linha do teto sseo
- Do rebordo sseo inferior do ilaco no fundo do acetbulo (eco mais forte da
fossa acetabular) at a tangente do rebordo sseo acetabular lateral
- Linha de base: linha da parede ilaca
- Linha auxiliar: usada quando a linha de base no pode ser feita pela gravidade
da displasia
- Linha paralela parede do ilaco ao longo da borda interna
- Linha do teto cartilaginoso
- Inicia na parte mais lateral do rebordo sseo acetabular e segundo ponto com o
centro dos ecos do lambrum
- ngulos
- : ngulo do teto sseo com a linha de base (normal > 60)
- : ngulo do teto cartilaginoso com a linha de base (normal < 55)
Classificao de Graf

!239
 Tipo Conformao Rebordo sseo Cartilagem do teto
ngulo ngulo
do teto sseo lateral
1a (quadril Bom Angulado Estreita
maduro) Envolve toda a > 60 < 55
cabea
1b (quadril Bom Levemente Espessada,
maduro) arredondado Envolve toda a > 60 > 55
cabea
2a+ < 3 meses Adequado Arredondado Larga e boa cobertura
apropriado 50-59 > 55
para a idade
2a- < 3 meses Inadequado Arredondado Larga e boa cobertura
com dficit de 50-59 > 55
maturao
2b > 3 meses Inadequado Arredondado Larga e boa cobertura
com retardo 50-59 > 55
de ossificao
2c faixa crtica Inadequado Arredondado e Larga e boa cobertura 43-49
qualquer oblquo (intervalo 70-77
idade crtico)
2d em vias Inadequado Arredondado e Deslocada para cima 43-49
de oblquo (intervalo > 77
descentrao crtico)
3a quadril Inadequado Oblquo Deslocada para cima
excntrico sem alterao < 43 > 77
estrutural
3b quadril Inadequado Oblquo Deslocada para cima
excntrico sem alterao < 43 > 77
estrutural

4 quadril Inadequado Oblquo Deslocada

- -
luxado inferiormente
- Tipos 1 e 2a: acompanhamento sem tratamento
- RX: melhor aps 4-6 semanas de vida
- Pode demonstrar sinais de displasia ou luxao
teratolgica
- Com o aumento da idade, RX fica mais confivel
- Poro superomedial metafisria do fmur proximal:
- Quadrante inferomedial das linhas de:
- Linha de Hilgenreiner: pela cartilagem tri-
radiada
- Linha de Perkins: linha vertical !
- Linha de Shenton: rompida na criana mais velha
com luxao
- Avaliao da displasia acetabular: bom para crianas < 8
anos
- ngulo center-edge de Wiberg: til somente >
5 anos
- ndice acetabular: 30 no RN
- Retardo no aparecimento do ncleo de ossificao femoral ou tamanho diferente
- Ausncia da lgrima - Reduo da cobertura da cabea
- Histria natural
- Neonatal
- 60% resolvem na primeira semana e 88% resolvem nos 1os 2 meses, sem tratamento

!240
 - Todos devem ser tratados por no ter como prever evoluo
- Tratamento: varia de acordo com a idade
- RN at 3 meses
- Estabilizao do quadril que tiver Ortolani ou Barlow (+) ou reduo de quadril deslocado
com contratura em aduo leve a moderada
- Pavlik: Sucesso de 85-95% nos quadris Ortolani (+), at 6 meses
- Previne a extenso e aduo
- Permite mais flexo e abduo
- Tira anterior impede extenso (manter flexo de 100)
- Tira posterior impede aduo: no fazer hiperabduo
- Na aduo mxima: joelhos afastados 3-5 cm !
- Contra-indicaes
- Doena neurolgica, rigidez articular como artrogripose, frouxido ligamentar
intensa
- No reconhecimento da falha do mtodo: doena do Pavlik
- Leso da cabea femoral e da cartilagem acetabular
- Usado por 6-12 semanas aps a estabilidade clnica
- Pode-se fazer controle ultrassonogrfico
- > 3 meses
- Trao em abduo at ngulo entre as coxas de 100
- Reduo incruenta sob anestesia com tenotomia dos adutores
- Manuteno com gesso com flexo 120 e abduo de 60 com joelhos fletidos a 90
- Imobilizao por 4-5 meses e controle com TC
- Se reduo no estvel at 18 meses
- Hipertrofia do ligamento redondo, pulvinar, interposio de cpsula e labrum
- 6 meses at 2 anos: eficcia do Pavlik < 50%
- Reduo por meio fechado ou aberto
- Trao: pode ser usada antes da da reduo fechada e imobilizao gessada
- Reduo + gesso
- Pode ser necessario tenotomia dos adutores para reduo
- Gesso com flexo e abduo por 6 semanas, incluindo o joelho ipsilateral
- + 6 semanas com liberao do joelho ipsilateral
- Seguido de rtese de abduo at normalizao com o lado contralateral (18-24 meses)
- Cirurgias
- Reduo aberta: falha da reduo fechada ou instabilidade intensa
- Tenotomia distal do liopsoas, abertura da cpsula, limpeza articular
- Reduo e capsuloplastia
- Acetabuloplastia: maioria recomenda aps os 18 meses: Salter
- Aumenta a cobertura lateral e anterior
- > 2 anos: reduo aberta geralmente necessria
- Considerar encurtamento femoral para reduo
- Muitos recomendam procedimento acetabular associado
- Salter: d cobertura anterior - Pemberton: d cobertura anterior e lateral
- Atos cirrgicos acima
- Pode ser associada a ostectomia femoral
- > 7 anos
- Iguais ao anterior mas tetoplasita do acetbulo feita por Chiari ou outras como Steel,
Sutherland e Albee-Shelf
- Osteotomias plvicas
- 4 grupos
- Redirecionamento de todo o acetbulo: Salter, Sutherland, Ganz
- Salter: angulao da osteotomia na snfise
- Melhor na criana ou adolescente mas pode ser feita em adultos
- Melhor se ngulo CE > 10
- Sutherland: osteotomia dupla do inominado
- Permite mais rotao pelo corte no pubis
- Ganz: osteotomia tripla: no pode ser feita com a trirradiada aberta
- Acetabuloplastias com corte incompleto que angula em pontos diferentes na cartilagem
triradiada (Dega; Pemberton)
- Podem o volume - S podem ser feitas com a cartilagem aberta
acetabular

!241
 -
Enxerto sseo sobre a cpsula da poro descoberta da cabea gemoral
- Procedimentos tipo Shelf
- Osteotomia de desvio medial de Chiari: articula na snfise pbica
- Descoberta da displasia na vida adulta
- Se assintomtico: aguardar sintomas para tratar
- Se subluxado: indicar cirurgia, independente dos sintomas
!

Coluna
Anatomia e fisiologia
- Embriologia
- Coluna: origem mesodrmica - Discos: origem da notocorda
- Desenvolvimento da curva
- Feto: coluna em forma de C - Engatinhar: lordose cervical
- Ao nascimento: reta - Posio bpede: S
- Movimento da coluna
- Torcica: principalmente latero-lateral - Lombar: flexo-exetenso
- Circulao arterial
- Dependente de trs canais
- Componentes
- Tronco arterial longitudinal anterior mediano: maior na regio cervical e lombar
- Par de troncos posterolaterais
- Permite fluxo reverso e controle do fluxo em resposta s necessidades metablicas
- Funciona como o crculo de Willis no crebro
- Este crculo arterial interno circundado por pelo menos 2 crculos externos
- 1: situado no espao extradural - 2: plano extravertebral
- Artrias radiculares da medula: reforam os canais longitudinais
- Variam de 2-17 anteriores e de 6-25 posteriores
- Na regio cervical, tem origem nas artrias vertebrais
- Na regio torcica e lombar, da aorta
- As artrias sacral lateral, 5 lombar, iliolombar e sacral mdia so importantes na regio
sacral
- Fonte suplementar para a medula
- Artrias vertebrais e cerebelares posteroinferiores
- Artrias sacrais laterais acompanham as razes da cauda equina
- Artrias segmentares da coluna
- A cada nvel, um par de artrias segmentares supre estruturas extra e intraespinais
- Ponto de distribuio: local que as artrias segmentares se dividem no forame intervertebral
em ramos mltiplos
- Circulao da medula entre T4-T9 pior
- Artria de Adamkiewicz: maior artria nutrcia da medula inferior
- Geralmente esquerda, entre T9-T11 em 80%
- Coluna torcica e lombar: ramos da aorta, anterior ao corpo vertebral
- Drenagem venosa: pouco conhecida
- Veias da medula espinal: componente pequeno do sistema que drena para o plexo de Batson
- Veias do plexo de Batson: complexo venoso da base do crnio ao coccix
- Comunicao direta com a veia cava inferior e superior e sistema zigo
- Permite disseminao neoplsica e infecciosa da pelve para a coluna
- Trs componentes
- Plexo venoso vertebral extradural
- Plexo venoso extravertebral: inclui veias segmentares do pescoo, veias intercostais,
comunicaes com a zigos no trax e pelve, veias lombares e comunicaes com o
sistema da veia cava infeior
- Veias da estrutura ssea da coluna vertebral
- Pedculos
- Cervical
- Parafuso cervical com maior risco do que placa anterior ou massa lateral

!242
 - C2 e C7 tem tamanho mdio maior - C3 a menor
- C3-C4-C5 necessitam de parafuso < 4,5 mm e mais difcil
- Razo largura / altura aumenta de C2 a C7
- C2!C4: alongadas - C6-C7: arredondadas
- Pedculos angulados medialmente em todos os nveis
- Angulao maior em C5 e menor em C2 e C7
- Artria vertebral: C3 ! C6 sob maior risco
- Crtex lateral 2x mais fino do que o medial (tambm na torcica)
- H variao anatmica do trajeto da artria
- C2 e C7-T1: menor risco
- C2: trajeto mais - C7-T1: fora do forame
lateral transverso
- Toracolombar
- Largura
- Mais largos em L5 e estreitos em T5 no plano
horizontal
- Mais largo em T11 e mais estreito em T1 no plano
sagital
- Angulao caudal em L5 e ceflica de L3 at T1 !
- Profundidade at o crtex anterior
- Maior no eixo do pedculo do que na linha mdia
- Exceo: T12 e L1
-
Localizao para passagem de parafuso
- Pontos de referncia: espao articular facetrio e do processo transverso
- Abertura do pedculo com broca ou cureta
- Riscos:
- Medial ao pedculo: saco dural
- Inferiomedial: raz no forame neural
- Na regio lombar, fica no 1/3 superior do forame ! maior risco
- Menos risco se penetrar lateral ou superior
- Tcnicas de localizao do pedculo
- Tcnica da interseco: mais usada
- Torcica
- Linha na da articulao facetria
inferior
- Linha que divide o processo transverso
na !
- Tcnica da pars interarticularis
- Pars interarticularis: rea de coneco entre
o pedculo e a lmina
- Tcnica do processo mamilar

!
- Baseada na proeminncia ssea da base do processo transverso
- Geralmente mais lateral do que o ponto de entrada da tcnica de interseco
- Deve-se usar um ngulo diferente
- Tcnica Clnica ortopdica
- Pedculo de T12: perpendicular ao corpo vertebral
- Em direo caudal: aumento de 5 por - L5 e S1: pedculos alcanam
vrtebral 25-30
- Lombar
- Ponto de entrada do parafuso
- Interseco de linhas que passam sobre os processos transversos e outra paralela e
lateralmente articulao
- Ponto ideal: cruzamento entre as linhas e 1 mm abaixo da articulao
- Torcico

!243
 -
Cruzamento de uma linha vertical que passa no meio das facetas articulares com outra
horizontal que passa paralelamente aos processos tranversos
- Ligamento amarelo: um dos mais importantes posteriores
- Ocupa espao entre as duas lminas - Espessamento pode levar a estenose do canal
adjacentes vertebral
- Ligamento iliolombar
- Da asa do ilaco s apfises transversas de L4 e L5
- Maior parte da flexo extenso e lateralizao ocorre nos discos L4-L5, L5-S1
- Posio axial da poro de L5: permite flexo extenso e bloqueia
lateralizao no disco L5-S1 !
- Posio oblqua da poro de L4: permite movimentos de lateralizao no
disco L4-L5
- Articulaes interapofisrias
- Principal funo: orientar o movimento intervertebral
- Torrica: disposio oblqua ! toro e lateralizao
- Lombar: disposio mais vertical ! movimento no sentido anteroposterior
- Nervo laringeo recorrente: ramo do nervo vago
- Esquerdo:
- Segue em direo ao trax pela bainha carotdea, contorna o arco artico e sube em direo
ao pescoo entre o esfago e a traquia, at atingir a laringe
- Direito
- Segue em direo ao trax pelo interior da bainha carotdea, contorna a artria subclvia
direita, segue em direo superior para inervar a laringe em um nvel mais alto do que o
esquerdo
- Pode ter posio anmala e atravessar o campo cirrgio na proximidade da tireide
- Cauda equina: razes distribudas da periferia para o centro: L5 ! S1 ! S2-5

Exame fsico
- Equilbrio e marcha: observar postura, oscilaes e dana dos tendes
- Equilbrio com os olhos fechados
- Romberg (+)
- Observar latncia, sentido preferencial e mudanas com a posio da cabea
- Brao estendido para frente
- Sndrome cerebelar unilateral: somente o membro superior homolateral desvia
- Sndromes vestibulares: ambos os membros desviam
- Marcha escarvante: tende a roar a ponta do p no cho e inclinao do corpo para o lado oposto
- Dficit de flexo dorsal do p e dos dedos - Geralmente por leso de L5 ou fibular
- Marcha ceifante: abduo involuntria e excessiva ao dar um passo
- Ocorre na sndrome piramidal
- Motricidade
- Fora
- Mingazzini: manobra deficitria para membros inferiores
- DDH, quadril e joelho fletidos com o p na vertical
- Deve-se manter a posio por 2 minutos
- Reduo da velocidade do movimento: pode ser mais evidente do que o dficit de fora
- Manobra dos braos estendidos: mantida por 2 minutos
- Tnus: inspeo, palpao e movimentao passiva
- Reflexos
- Profundos
- Reflexo policintico: contraes repetidas em resposta a um nico estmulo
- Clono: estiramento brusco de um msculo com contrao reflexa que, se mantido,
causar nova contrao
- Se persiste por perodo prolongado: valor importante para diagnstico da sndrome
piramidal
- Manobra de Jendrassik: para facilitar obteno de reflexo profundo
- Solita-se ao doente para puxar a mo contra-lateral
- Reflexo patelar e adutores: ambos pelas mesmas razes
- Patelar: nervo femoral - Adutores: nervo obturador
- Superficiais

!244
 - Cutneo-plantar lateral
- Cutneo-abdominal: fica abolido na sndrome piramidal
- Feito no sentido latero-medial com contrao ipsilateral
- Superior: T6-T9 - Mdio: T9-T11 - Inferior: T11 e T12
- Sensibilidade

+
Sensitivo Motor Reflexos

L4 Malolo medial Tibial anterior incapacidade para Tendo patelar

Coxa posterolateral andar no calcanhar Tibial anterior
Joelho anterior Quadrceps (varivel) (varivel)
Perna medial Adutores do quadril (varivel)
L5 1 comissura Extensor longo do hlux Geralmente nenhum
Perna anterolateral Glteo mdio Tibial posterior
Dorso do p Extensor longo e curto dos dedos (difcil de conseguir)
Hlux
S1 Malolo lateral Fibular curto e longo Aquileu
P lateral, calcanhar, Complexo aquileu
comissura do 4 e 5 Glteo mximo
dedos
- Pares cranianos
- I- Olfatrio - II- ptico
- III- culomotor; IV- Troclear; VI Abducente: motricidade ocular
- V- Trigmio: sensibilidade da face e musculatura da mastigao
- Reflexo corneopalpebral: estimulao da crnea ! trigmio ! ponte ! nervo facial
ipsilateral e contralateral na ponte ! fibras dos nervos faciais ! ocluso das plpebras
- VII- Facial: nervo essecialmente motor
- VIII- Vestibulococlear: avaliado pelo equilbrio e audio
- IX- Glossofarngeo: alterao de gustao do 1/3 posterior da lngua
- X- Vago:disfagia alta com refluxo nasal dos alimentos
- Disfonia por paralisa de corda vocal
- XI- Acessrio: inervao do esternocleidomastoideo e trapzio
- XII- Hipoglosso: inervao dos msculos intrnsecos e extrnsecos da lngua

!245
 - Razes - C7
- C5 - Sensibilidade: 2 e 3 dedos
- Sensibilidade: rea deltoidiana - Dor: pescoo, peitoral, face lateral do
- Dor: pescoo, pice do ombro e face brao, dorso do antebrao e 2 e 3
ntero-lateral do brao dedos
- Motricidade: deltide, bceps - Motricidade: trceps
- Reflexos: deltide, bicipital - Reflexos: trceps
- C6 - C8
- Sensibilidade: 1 e 2 dedos - Sensibilidade: 4-5 dedos
- Dor: pescoo, ombro, borda medial da - Dor: pescoo, borda medial do brao e
escpula, face lateral do brao e dorso do antebrao, dois ltimos dedos
do antebrao - Motricidade: intrnsecos da mo
- Motricidade: bceps - Reflexos:--
- Reflexos: bicipital, estilorradial
Coluna cervical
- Inspeo
- Esttica
- Assimetria na fossa clavicular: tumor de Pancost?
- Dinmica
- ADM
- Flexo-extenso: arco normal de 130
- Flexo: encostar queixo no trax
- Rotao: arco normal de 80 para cada lado
- Inclinao lateral: arco normal de 45 para cada lado
- Tentar encostar a orelha no ombro
- Palpao
- Regio anterior
- Limites
- Lateral: borda anterior do esternocleidomastoideo
- Superior: mandbula - Inferior: incisura supra-esternal
- Estruturas
- Esternocleidomastoideo: palpvel em toda a extenso
- Linfonodos: localizados anteriormente ao esternocleidomastoideo
- Geralmente no palpveis
- Tireide, partida e fossa supraclavicular
- Pulso carotdeo: melhor palpvel no tubrculo de C6
- Osso hiide: se ope a C3 - Cartilagem tireoidiana: pice no nvel de C4
- Cartilagem cricide: logo abaixo, C6
- Regio posterior
- Trapzio - Ligamento nucal superior: do occipcio at C7
- Linfonodos: anterior ao trapzio, geralmente no palpvel
- Palpao do occipcio e processo mastide
- Linha mdia posterior: processos espinhosos com palpao mais fcil de C2 e C7
- Exame neurolgico
- Membro superior
Nvel Grupo muscular Reflexo Sensibilidade
C5 Flexores do cotovelo Bceps Face lateral do brao
C6 Extensores do punho Braquiorradial 1 dedo
C7 Extensor do cotovelo Trceps 3 dedo
C8 Flexor profundo do 3 dedo -- 5 dedo
T1 Adutor do 5 dedo -- Face medial do cotovelo
- Testes especiais
- Teste da distrao: compresso radicular
- Doente sentado: mos no queixo e regio cervical posterior
- Distrao: abertura dos forames neurais ! alvio de dor por compresso radicular

!246
 - Manobra de Spurling: compresso radicular
- Flexo lateral da cabea com presso sobre o topo da cabea
- (+): aumento de sintomas radiculares na extremidade
- Dor inespecfica: pode ser causada por aumento de presso nas articulaes ou espasmo
- Sinal de Lhermitte: irritao menngea e esclerose mltipla
-Doente sentado ! flexo da cabea - Sensibilizao: flexo do quadril
- (+) dor ou parestesias ou dor irradiada para as extremidades
- Manobra de Valsalva: leses com compresso do canal
- Prender a respirao e fora para evacuar
- (+): piora dos sintomas
- Teste da deglutio: doenas na regio anterior cervical
- Teste da artria vertebral
- Doente em posio supina, mantido nas seguintes posies por 30 segundos
- Extenso cervical
- Rotao para a direita: afeta a artria esquerda
- Rotao para a esquerda: afeta a artria direita
- Rotao para ambos os lados com o pescoo extendido
- Sintomas de estenose (+): tontura, sensao de cabea leve e nistagmo
- Teste de Adson: permeabilidade da artria subclvia
- Pode ser comprimida por costela cervical ou contratura dos escalenos anterior ou mdio
- 1 tempo: palpa-se o pulso radial e abduz e roda externamente o membro superior do doente
- 2 tempo: insipirao e rotao da cabea para o lado a ser pesquisado
- Manobras deficitrias: para dficit sutil
- Dficit grossero: manobra de oposio
- Doente sentado com membros superiores elevados a 90 e dedos extendidos e afastados
- Posio mantida por 2 minutos
Coluna torcica
- Inspeo
- Inspeo posterior em p
- Assimetria dos ombros
- Se ombro mais elevado: provvel escoliose convexa para o mesmo lado
- Tumoraes
- Assimetria de escpula: doena de Sprengel ou escpula alta congnita
- Linha mdia vertebral: deve ser retilnea
- Procurar manchas caf-com-leite, tufos pilosos, retao de pele
- Tringulo de talhe: tringulo formado pelo espao entre os braos relaxados ao longo do
corpo e a cintura
- Assimetria: pode significar escoliose com reduo do espao no lado convexo
- Inspeo lateral
- Harmonia da cifose torcica com lordose cervical e lombar
- Cifose
- Cifose de raio longo: Sheuermann, cifose senil, cifose da espondilite anquilosante
- Cifose de raio curto: mal de Pott, neurofibromatose
- Lordose
- Aumento da lordose lombar: espondilolistese ?
- Inspeo anterior
- Proeminncia de uma das mamas por rotao de costelas por escoliose
- Deformidades de parede: pectus carinatus, pectos excavatum
- Palpao
- Grau de nivelamento plvico
- Se encurtamento do membro: corrigir com blocos de madeira
- Desvio da linha de prumo de C7 com o sulco interglteo
- Amplitude de movimento: varia com a angulao facetria
- Lombar: flexo-extenso maior - Torcica: inclinao lateral
- Amplitude normal:
- Flexo at 45 - Extenso at 45 - Inclinao lateral: 45 de cada lado
- Fita mtrica de C7 a T12: na flexo, aumento de 2,5 cm
- Teste de inclinao anterior (Adams): mais sensvel para escoliose
- Originalmente: examinador na frente do doente
- Inclinao deve ser feita at o paralelismo da coluna com o solo

!247
 - Altura da giba pode ser medida - Diferencia escoliose estruturada de no estruturada
- Avaliao do serrtil anterior
- Doente empurra a parede - (+): escpula afasta do gradeado costal
- Exame lateral em p
- Inclinao anterior com o joelho em extenso total
- H acentuao da cifose - Pode-se avaliar retrao de isquiotibiais
- Deve-se identificar o trocanter maior e a EIAS para avaliar flexo da pelve
- Posio sentada
- Inspeo posterior, lateral e anterior
- Reavaliao sentado para mudanas na postura sem a ao dos membros inferiores
- Palpao posterior
- Apfise espinhosa de T3 mesma linha da espinha da escpula
- ngulo inferior da escpula: T7 ou T8
- Borda medial da escpula at processos espinhosos: 5 cm
- Rombides: origem entre C7 e T5 com insero na margem medial da escpula
- Palpao com o ombro em rotao interna mxima e aduo
- Sinal de Giordano
- Manobras de mensurao
- Rotao para a direita e esquerda: 50
- Expanso torcica: fita mtrica nos nveis dos mamilos com aumento > 3 cm
- Reduo da amplitude: pode ser por calcificao dos ligamentos costotransversos
- Posio deitada
- Decbito ventral
- Hiperextenso da coluna: elevao dos braos e tronco com as pernas fixas
- Retificao das cifoses flexveis
- Decbito dorsal
- Sndrome de Tietze: osteocondrite costal com dor palpao das articulaes das cartilagens
costais
- Exame dos dermtomos:
- T4: - T7: apfise xifide - T10: cicatriz umbilical - T12: virilha
mamilos
- Decbito lateral: palpao de arcos costais e mobilidade rotacional
Coluna lombar
- Idade
- Discite sem associao com procedimento invasivo: crianas ou > 60 anos
- Ruptura anular posterior: at 40 anos
- Prolpso discal: raro < 20 anos ou > 60 anos
- Espondilite anquilosante: mais evidente > 45 anos
- Claudicao intermitente: raro < 40 anos Tumores malignos > 50 anos
- Sexo
- Masculino: espondillise, espondilolistese e espondilite anquilosante
- Feminino: espondilolistese degenerativa
- Avaliao da dor
- Fatores de melhora e piora com relao a distrbios da coluna
- Hrnia de disco:
- Melhora: sentar em cadeira inclinada, durante o repouso, com os quadris e joelhos
fletidos ou durante a deambulao
- Piora: fletir o tronco, levantar peso, tossir ou espirrar
Degenerao discal Hrnia de disco

Irradiao (-) (+)

Mobilizao Alivia Piora
Exerccio Dor piora aps Piora durante e aps
Posio ereta Piora pouco Piora muito
Marcha Alivia Piora

!248
 Assento firme Alivia Piora
Decbito Alivia Somente em algumas posies
Flexo lombar Indolor Dolorosa
Lasgue (-) (+)
Sinais neurolgicos (-) (+)
- Estenose do canal vertebral
- Fatores de piora: dor aps deambulao na posio ereta ou com extenso da coluna
- Fatores de melhora:
- Repouso sentado, com flexo do joelho, quadril e coluna em 5-20 minutos
- Na dor vascular, melhora mais rpida
- Teste da bicicleta de Van Gelderen
- (+) sintomas que aparecem na marcha mas no na bicicleta sugere
estenose
- Artrose facetria
- Rigidez matinal ou dor profunda aps ficar na posio ereta por perodo longo
- Fatores de melhora: caminhar ou sentar em cadeiras rgidas
- Dor ps-operatria
- Dor lenta, que aumenta de intensidade aps 3-4 meses: aracnoidite
- Dor com incio em dias: discite
- Palpao abdominal
- Inervao superior: T7-T10 - Inervao inferior: T11-L1
- Amplitude
- Flexo: 40-60
- Retorno da flexo:
- Artrose facetria: estende a coluna lombar e fixa-a na posio de lordose antes de
realizar a extenso dos quadris
- Extenso: 20-35
- Inclinao lateral: 15-20
- Hrnia
- Se medial raz: dor piora com inclinao do tronco para o lado oposto
- Se lateral raz: dor piora com inclinao do tronco para o mesmo lado
- Rotao: 3-18
- Teste de Schber modificado
- Trao 10 cm acima e 5 cm abaixo do processo espinhoso de L5
- (+): ausncia de aumento > 6 cm na flexo mxima
- Exame neurolgico
Nvel Motor Reflexo Sensitivo
L4 Dorsiflexo do p Patelar Malolo medial
L5 Extenso do hlux --- Dorso do p
S1 Flexo plantar Aquileu Malolo lateral
- Outros
- Adutor (L3 nervo obturatrio)
- Reflexo dos isquiotibiais: S1
- Medial: conduzido pelo ramo tibial do citico
- Lateral: conduzido pelo ramo fibular do citico
- Cutneo abdominal
- Ausncia unilateral: leso do motoneurnio inferior de T7 a L2
- Superior: T6-T8 - Mdio: T9-T11 - Inferior: T11-T12
- Ausncia bilateral: leso do motoneurnio superior
- Reflexo cremastrico: T12 eferente; L1 aferente
- Testa motoneurnio superior
- Liberao piramidal
- Babinski: integrao L5-S2
- Oppenheim: percusso anteromedial da tbia com extenso do hlux e flexo dos dedos

!249
- Testes especiais
- Teste para disfuno neurolgica
- Extenso do membro inferior
- Testa razes de L5, S1 e S2: deslocam 2-6 mm quando completamente estiradas
(60-80)
- Raz de L4: pouco deslocamento
- At 35: nervo citico relaxado
- De 35-70: nervo citico tensionado
- > 70: no h mais deformao do citico e sim estresse na coluna lombar
- Pode ser (-) em doentes com hipermobilidade
- Diferenciao dos sintomas de dor dos isquiotibiais ou da coxa
- Reduz elevao at o ponto do incio da dor
- Dorsiflexo do tornozelo que pode ser associada flexo cervical
- Sinal da corda de arco
- Mantendo a flexo do quadril que provocou sintomas, flete-se o joelho 20
- Presso sobre o nervo tibial na fossa popltea
- Dor contra-lateral manobra
- Indicativo de protruso discal grande ou fragmentos livres do disco intervertebral
medialmente raz nervosa
- Causa estiramento de ambos os lados
- Flexo do tronco: deslocamento cranial dos nervos espinais, maior em L1 e L2
- Pouco movimento em L3
- Teste de elevao bilateral dos MMII
- Elevao dos MMII pelos tornozelos com os joelhos em extenso
- Dor dos 0-70: sacroilaca - Dor > 70: tenso sobre a coluna lombar
- Teste de estiramento do nervo femoral
- Em decbito ventral (teste de Nachlas): testa L2-L3
- Flexo do joelho at que o calcanhar encoste na ndega
- Em decbito lateral sobre o membro no afetado:
- extenso do quadril mantida a 15 com flexo progressiva do joelho
- Teste de Brudzinski: DDH, flexo ativa da coluna cervical
- (+) aparecimento dos sintomas e o doente faz flexo dos joelhos e quadris para alvio
- Teste de Kernig: paciente em DDH com quadril e joelho fletido ! extenso do joelho
- (+) sintomas aparecem com extenso do joelho e melhoram com flexo do joelho
- Teste de Naffziger: compresso das jugulares de ambos os lados por 10 segundos
- Quando ficar ruborizado, solicitar ao doente para tossir
- (+): dor na regio lombar ! aumento da presso intra-tecal
- Manobra de valsalva: dor indica aumento da presso intra-tecal
- Teste para articulao do quadril e sacroilaca
- Dor de origem do quadril: geralmente na regio inguinal na parte proximal da coxa
- Dor de estenose: face pstero-lateral da coxa, at o joelho
- Articulao sacroilaca
- Teste de Patrick ou FABERE (flexo, abduo e rotao externa)
- DDH, quadril e joelho fletido com p apoiado sobre o joelho contra-lateral
- Pelve fixada com a mo enquanto a outra exerce presso sobre o membro
- (+): dor aparece ou exacerbada na sacroilaca contra-lateral
- Manobra de Gaenslen
- Doente em DDH com os quadris e joelhos flexionados at a face anterior
do tronco
- Uma das ndegas sem contato com a maca !
- Extenso do quadril: (+): dor na sacroilaca ipsilateral
- Testes para detectar simulao
- Teste de Hoover: solicita-se a elevao de um membro inferior com o doente em DDH
- Sustenta-se o calcanhar dos dois lados
- Normalmente: doente faz fora para baixo com o membro oposto ao da elevao
- Teste de Burns
- Doente ajoelhado sobre uma cadeira e pede-se para que pegue objeto no solo
- Geralmente possvel pela flexo dos quadris, mesmo com doena da coluna lombar

!250
Vias de acesso
Acessos anteriores
- Indicao: descompresso quando compresso for anterior
- Traumtica:
- Fratura com compresso anterior
- Leso medular incompleta para recuperao medular
- Leso medular completa para recuperao da raz
- Dor tardia ou paralisia aps leso com compresso extradural anterior
- Infeco
- Bipsia aberta - Radiculopatia ou mielopatia espondiltica cervical
- Desbridamento anterior + enxerto
- Degenerativa
- Radiculopatia ou mielopatia espondiltica cervical - Hrnia de disco torcica
- Fuso intercorprea cervical, torcica ou lombar
- Neoplsica
- Deformidade: cifose ou escoliose
- Reparos anatmicos
- Cartilagem cricide: C6 - Tubrculo carotdeo: extenso lateral do processo espinhoso de
C6
- Anatomia aplicada
- Fscias
- Cervical superficial: envolve o esternocleidomastoideo e o trapzio
- Pr-traqueal: recobre o homo-hiideo, esterno-hiideo e tireo-hiideo
- Cervical profunda (pr-vertebral): na frente dos msculos pr-vertebrais
- Tronco simptico est superficialmente a ela, sobre os processos transversos das
vrtebras cervicais
- Via de acesso anterior Ocipcio ! C3
- Transoral Spetzler: retrao da vula e inciso da faringe posterior de C1 a C3
- Retrofarngea - McAfee
- Totalmente extramucoso ! menos complicaes infecciosas e de dficit neurolgico
- Inciso transversa submandibular direita com extenso vertical para melhor exposio
- Se no necessitar exposio abaixo de C5: sem risco adicional de leso do laringeo
recorrente
- Disseco pelo platisma
- Identificao do ramo mandibular marginal do 7 par (facial)
- Ligadura da veia retromandibular na juno com a jugular interna
- Manter a disseco profunda veia retromandibular para evitar leso dos ramos
superficiais do nervo facial
- Mobilizao da borda anterior do esternocleidomastoideo pela abertura da camada
superficial da fscia cervical profunda
- Proteo do contedo da bainha carotdea
- Resseco da glndula submandibular e ligadura do ducto para evitar fstula
- Identificao e divulso do digstrico e estilohioideo
- Hiide e hipofaringe podem ser mobilizados medialmente
- Identificao do nervo hipoglosso que retrado superiormente
- Disseco pelo espao retrofarngeo entre a bainha carotdea lateralmente e a laringe e
faringe
- Cartida deslocada lateralmente ! risco de hipotenso
- Identificao e mobilizao do nervo laringeo superior
- Diviso da fscia alar e pr-vertebral longitudinalmente para expor o longus colli
- Disseco subperiostal com liberao do longos colli da borda anterior do arco de C1 e
corpo de C2 com cuidado para no lesar as artrias vertebrais
- Anterior de C3 ! C7 Southwick e Robinson
- Inciso transversa ou longitudinal, mais segura esquerda
- Transversa: centrada na borda medial do esternocleidomastoideo
- Inciso do platisma em linha com a inciso de pele ou vertical
- Identificao da borda anterior do esternocleidomastoideo e inciso longitudinal da poro
superficial da fscia cervical profunda

!251
 - Abertura da camada mdia da fscia cervical profunda que engloba o omohioide, medial
bainha carotdea
- Retrao lateral do esternomastoideo e bainha carotdea
- Retrao medial do esfago, traquia e tireide medialmente
- Disseco romba das camadas profundas da fscia cervical profunda
- Elevao subperiostal do longos colli da borda anterior da coluna
- Complicao mais comum: leso do laringeo recorrente
- Menos comum esquerda: trajeto mais vertical e protegido pela fossa esofagotraqueal
- Trajeto do laringeo recorrente
- Lado direito:
- Sai do tronco principal do vago e passa anterior e abaixo da artria subclvia
- Lado esquerdo:
- Passa abaixo e posterior a aorta no local de origem do ligamento arterioso
- Nervo retorna para a cima com relao varivel com a artria tireoidea inferior
- Risco maior de leso no lado direito se vasos tireoideanos no so ligados o mais
lateral o possvel
- Pode ser necessrio ligar os vasos tireoideos superiores em C6
- Anterior juno cervicotorca (C7-T1)
- Sem acesso anterior direto
- Trs vias de acesso
- Cervical baixa - Transesternal
- Torcica alta: exposio de C6 a T4
- Inciso periescapular, remoo da 2 ou 3 costela
- Anterior para coluna torcica (T2-T12)
- Toracotomia esquerda preferida: corao afastado anteriormente
- Alguns preferem torcica direita para a coluna torcica alta para evitar a artria subclvia e
cartida
- Fgado pode atrapalhar a disseco
- Anterior para juno toracolombar: diafragma complica o acesso
- Anterior, retroperitoneal para L1-L5
- Acesso pela esquerda para evitar o fgado e a veia cava inferior
- Flexo do quadril para relaxar a tenso sobre o psoas
- Inciso oblqua da borda lateral do quadrado lombar at a borda lateral do reto abdominal
- Disseco de subcutneo, fscia, oblquo externo, interno, transverso abdominal e fscia
transversal em linha com a inciso de pele
- Proteo do peritneo que rebatido para anterior
- Identificao do psoas e afastamento anterior do ureter com a gordura retropeitoneal
- Cadeia simptica est entre os corpos vertebrais e o psoas lateralmente
- Nervo genitofemoral est na borda anterior do psoas
- Elevao do psoas subperiostamente at a poro do processo transverso
- Via anterior transperitoneal para juno lombossacra - L5-S1
- Alternativa para via retroperitoneal
- Vantagem: via mais ampla, especialmente para L5-S1
- Desvantagem: mobilizao de vasos grandes, plexo nervoso hipogstrico
Via posterior
- Ocipcio a C2
- Na coluna cervical alta: no dissecar mais do que 1,5 cm lateralmente para evitar as
artrias vertebrais
- C3 a C7: disseco subperiostal dos elementos posteriores at a borda lateral da articulao
facetria
- Camada superficial: trapzio e suas inseres no processo espinhoso
- Camadas profundas
- 1 camada: esplnio capital
- 2 camada: semi-espinhal capital, espi-espinhal cervical, esplnio cervical e multfido
- T1-T12
- L1-L5

!252
 - Via de Wiltse e Spencer: paraespinal
- Separao longitudinal do grupo muscular sacroespinal para
expor a regio posterolateral
- Indicaes:
- hrnia de disco extremo lateral, descompresso da
sndrome fat-out e passagem de parafusos pediculares
- inciso na linha mdia e disseco at a fscia lombodorsal !
- Inciso facial aproximadamente a 2 cm lateral linha mdia
- Plano entre o multfido e o longssimo

Tcnicas
- Via anterior cervical
- Smith-Robinson: discectomias com fuso intervertebral com enxerto tricortical
- Cloward: enxerto bicortical
- Simmons: enxerto trapezide

Radiologia
- RX
- Doenas da coluna: RX simples AP + P
- Oblquas: a radiao com pouca informao til, na regio lombar
- So teis para a coluna cervical: forames de conjugao oblquos
- Doena degenerativa
- Disco intervertebral: desidratao ! da altura ! abaulamento do ligamentos longitudinais
- T1: disco no altera o sinal - T2: hipossinal
- Fenmeno do vcuo: perda de sinal no interior do disco em T1 e T2 e atenuao baixa TC
- Ostefitos
- T1 e T2: sinal baixo - Mais visveis TC
- Plats vertebrais
- Alteram sinal RNM prximo aos discos
- Tipo I: reduo do sinal do plat em T1 e aumento em T2
- Ruptura da placa terminal com tecido fibrovascular infiltrando a medula ssea
- Diferencial: infeco
- Tipo II: alto sinal em T1 e T2
- Aumento da medula gordurosa
- Tipo III: baixo sinal em T1 e T2 estgio final da doena degenerativa
- Esclerose ssea
- Protruso e hrnia discal
- Degenerao ! enfraquecimento do nulo fibroso, geralmente posterior ! protruso discal
- Protruso: pode ser focal ou difusa
- Hrnia discal: ncleo pulposo que sai por fibras rotas do nulo fibroso
- Herniao de material posteromedial ! hrnia central
- Herniao de material posterolateral:
- centrolateral - foraminal: sintoma no mesmo nvel
- lateral: sintomas no nvel - extra-foraminal ou extremolateral
inferior
- Migrao de materal superior ou inferiormente: hrnia extrusa migrada
- Ndulo de Schmorl: migrao de contedo do disco para o interior da medular ssea
- RNM
- Ruptura do nulo fibroso: perda da continuidade da linha de hipossinal do anel
- Material do disco sequestrado: aparece hidratado, com hipersinal em T2
- Hrnia discal
- T1: hrnias demonstradas como compresso de mdio sinal do saco dural
- T2: mais fcil de visualizar as hrnias
- Impresso de baixo sinal em T2
- Medula: isosinal que fica com hipersinal quando h compresso
- Estenose de canal
- Congnita: pedculo curto e espesso

!253
 - Degenerativa: hipertrofia do ligamento amarelo, hipertrofia ou ossificao do ligamento
longitudinal posterior, ostefitos, protruso, hrnia discal e espondilolistese
- Ligamento amarelo hipertrofiado: isosinal em T1 e hipersinal em T2
- Estenose foraminal e de recessos laterais: geralmente esto associadas estenose do canal
- Fatores causais so semelhantes
- doena facetria - osteofitose marginal
- hrnia e protruses discais - hipertrofia do ligamento amarelo
- espondilolistese:
- graus discretos: reduz recessos laterais
- graus avanados: reduz os forames de conjugao
- Alteraes ps-operatrias
- Fibrose pode ser diferenciada de hrnia ou protruso por ser vascularizada
- de sinal com contraste
- Tumores:
- Intramedulares
- Mais comum: ependimoma, seguido do astrocitoma
- T1: fusiforme da medula com hipersinal em T2
- Intradurais e extramedulares
- Mais comuns: neurinomas, meningeomas, neurofibromas
- Meningioma: sinal similar medula em T2
- Uso de contraste obrigatrio
- Extramedulares e intra-raquidianos
- Epidural mais comum: linfoma
- Diferencial principal: infeco
- Apagamento da gordura epidural em T1 com realce de contraste
- Tumores vertebrais
- Mais comum: hemangioma
- Aspecto de paliada ao RX e TC - RNM: hipersinal em T1 e T2
- Metstase
- RNM: mdio sinal em T1 e hipersinal em T2 com realce ao contraste
- Infeco
- Espondilodiscite
- Plat: baixo sinal em T1 e alto sinal em T2 - Disco: alto sinal em T2

Afeces da coluna cervical

- Malformaes congnitas
- Hipoplasia do odontide
- De parada prematura do crescimento at - Dependendo do grau !
aplasia instabilidade
- Os odontoideum: formao ssea sobre o odontide hipoplsico
- Manifestao clnica, quando presente: instabilidade C1-C2
- Occipitalizao do atlas: fuso entre o occipital e o atlas
- Associado a outras mal formaes: impresso basilar, vrtebras em bloco e anomalia de
odontide
- Sndrome de Down: instabilidade C1-C2 comum 20%-40%
- Sndrome de Klippel-Feil: falha de segmentao de 2 vrtebras cervicais
- Trade: pescoo curto, implantao baixa do cabelo, limitao da movimentao
- Ocorre em < 50% dos doentes com sinostose
- Mais comum entre C2-C3, seguido por C5-C6
- Anquilose C2-C3 pode ser causa de instabilidade C1-C2
- Mal formaes associadas: hemivrtebra com escoliose, costelas cervicais, deformidade de
Sprengel e cardiopatia congnita
- Morquio: hipoplasia ou aplasia do odontide com instabilidade C1-C2 frequente
- Displasia espndilo-epifisria: platispondilia e ossificao incompleta do odontide
- Afeces inflamatirias
- Ocorrem na doena reumatide e inflamaes em geral
- Artrite reumatide
- Subluxao atlantoaxial: mais comum
- Desvio > 9 mm ! artrodese por via posterior, independente dos sintomas

!254
 -
Impaco atlantoaxial
- eroso das articulaes atlantoaxial e atlantoccipital ! migrao superior do
odontide
- 4 mm: artrodese occipitocervical
- Subluxao subaxial
- Artrite das facetas articulares, frouxido ligamentar e destruio do disco
- Geralmente descoberta com desvios grandes ! artrodese por via posterior
- Sndrome de Grisel
- Luxao no traumtica do atlas ! torcicolo adquirido
- Relacionado a infeca aguda ou crnica da regio cervical superior
- Geralmente em crianas
- Quadro clnico
- Cabea inclinada do mesmo lado e rodada para o lado oposto
- Torcicolo paradoxal
- Contrao palpao do esternocleidomastoideo oposto
- Torcicolo causado pela rotao entre C1 e C2 e no pelo msculo
- Dividido em
- Deformidade rotatria: atlas fica bloqueado em posio de rotao fisiolgica
- Luxao propriamente dita
- Luxao rotatria: atlas roda sobre o xis e seu arco anterior perde contato normal
com o odontide
- Luxao anterior: deslizamento do atlas para frente
- RX:
- Frente: assimetria entre as massas laterais do atlas e macios articulares do xis
- assimetria do odontide em relao s massas laterais
- Perfil: deslocamento anterior se luxao anterior
- Tratamento
- < 7 dias: AINH, colar cervical
- 7 dias a 30 dias ou falha do colar: internao com trao mentoneira
- Resoluo com trao mentoneira: imobilizao por 4-6 semanas
- Se no resolver ! trao esqueltica nestes casos, minerva ou halovest
- Se deslocamento anterior com distncia odontide-C1 > 5 mm em crianas ou 3
mm em adultos ! reduo e estabilizao cirrgica
- > 30 dias: raramente consegue-se fazer a reduo
- Considerar artrodese C1-C2 por via posterior
- Infeces
- Raramente afetada - Tuberculose a mais comum, seguido pelo S.
- Disseminao geralmente aureus
hematognica - Elementos posteriores raramente acometido
- Leso inicial localizada na ra central do corpo vertebral (60%)
- Pode se estender para disco (raramente acometido por tumor) e vrtebra adjacente
- Tratamento
- Antibioticoterapia prolongada com controle de VHS
- Indicaes cirrgicas:
- Absolutas
- Dificuldade para diagnstico por outros - Presena de dficit neurolgico
meios - Formao de abcesso ou
- Destruio moderada a grave com sequestro
instabilidade
- Falta de resposta adequada ao tratamento conservador
- Relativas: preveno da deformidade, alvio mais rpido dos sintomas, encurtamento do
perodo de doena
- Tumores
- Dor que no melhora com repouso e medidas conservadoras
- Benignos
- Corpo: hemangioma (mais comum), cisto sseo aneurismtico
- Elementos posteriores: osteoma osteide, osteoblastoma, TGC
- Maligno: metstase (pulmo, mama, prstata, TGI, tireide, rim), mieloma mltiplo
- Afeces degenerativas
- Discopatia
- Salincia anterior: sob o ligamento longitudinal anterior

!255
 - Raramente tem significado clnico
- Salincia pstero-mediana ou central: comprime medula e vasos
- Salincia pstero-lateral: compresso inicial do forame de conjugao ! compresso
radicular
- Salincia lateral: pode comprimir a artria vertebral
- Cervicobraquialgia
- Discopatia pstero-lateral ! compresso da raz
- Estenose do forame de conjugao
- Razes so fixas e pequenas estenoses levam a compresso
- Diagnstico: RNM
- Diferencial:
- Sndrome da fossa supraclavicular
- Predomnio de alteraes vasculares e sintomas - Sinal de Adson (+)
simpticos
- Comprometimento da sensiblidade e motricidade C8-T1
- Sndrome de Pancoast: tumor no pice pulmonar
- Dor no territrio de C8-T1
- Sndrome da periartrite do ombro
- Sndrome do tnel do carpo
- Sndrome de compresso pstero-mediana mielopatia cervical
- Compresso em um ou mais nveis
- Irrigao da medula cervical: sistema superior e inferior
- Sistema inferior: artrias vrtebro-medulares
- Ramos colaterais que saem da artria vertebral nos canais de conjugao
- Divide-se em:
- Artria radicular (ramo radicular ou medular) ! espao subdural
- Divide-se em:
- artria radicular anterior
- digire-se ao sulco mediano ! desemboca na espinal anterior
- artria radicular posterior
- pelo sulcos posterolaterais ! trato anastomtico pstero-lateral
! convergem para espinais posteriores
- Sistema superior
- Ramos colaterais intracranianos da artria vertebral
- Tronco basilar (unio das artrias vertebrais)
- Artrias vertebrais ! ramo descendente ! incio da artria espinal superior
- Irrigao intra medular
- Superficial:
- crculo arterial perimedular
- anastomosa a artria espinal anterior com as posteriores
- ramos penetram na superfcie da medula
- irrigam a substncia branca e extremidades dos cornos posteriores
- irrigam principalmente as vias sensistivas
- Profunda
- Origem da artria sulco comissural (ramo da artria espinal anterior)
- Irriga os feixes piramidais
- Comprometimento mais comum: artria espinal anterior
- Comprometimento da artria radicular principal: menos comum
- Tambm leva a sndrome espinal anterior
- Sndrome da artria espinal anterior
- Possveis dficits
- Dficit motor sublesional por leso dos feixes piramidais
- Dficit motor e trfico lesional por leso dos cornos anteriores
- Dficit sensitivo sublesional por leso dos feixes espinotalmicos
- Dficit sensitivo lesional
- Dficit esfincteriano
- Quadro clnico
- Raramente agudo
- Mielopatia aguda: raro
- Hrnia discal aguda traumtica
- Paralisia flcida que evolui para espstica

!256
 - Dissociao siringomilica com espasticidade dos membros inferiores e amiotrofia
nos superiores
- Mielopatia crnica
- Sintomas motores so predominantes - Paresia espstica
- Diferencial:
- Esclerose lateral amiotrfica (ELA)
- ENMG til - Afastada nos casos de evoluo superior h 4 anos
- Esclerose mltipla
- Tumores
- Diagnstico:
- RNM - ENMG: til para diagnstico diferencial
- Tratamento
- Conservador: imobilizao, AINH
- Cirrgico
- Mielopatia aguda: cirurgia de urgncia
- Mielopatia crnica
- Cirurgia previne a evoluo da doena e melhora as condies j existentes
- Se at 3 nveis: descompresso por via anterior
- Se > 3 nveis: descompresso por laminoplastia

Escoliose
- Coluna normal
- Escoliose at 10 - Lordose lombar ou cifose torcica at 50
- Raramente h progresso de curva < 45 aps o final do crescimento
- Diferenciao e crescimento pulmonar at 8 anos
- Se escoliose grave < 5 anos: risco de insuficincia cardiorrespiratria e dispnia
- Artrodese > 4 anos: tamanho do canal medular j igual ao do adulto e no haver estenose
- Progresso maior nas fases de crescimento rpido: nascimento at os 3 anos e adolescncia
- Classificao de Risser para maturao esqueltica
- Ossificao da apfise do ilaco no RX AP de bacia que ocorre da
parte anterior para posterior
- Incio aos 13-14 anos no sexo feminino; 14-15 anos no masculino
- Toda a ossificao demora 2 anos (1 ano Risser I! IV e 1 ano de !
IV ! V)
Grau Porcentual de Ossificao

Risser 0 Sem ossificao Diferenciar de Risser V pela clnica

Risser I At 25%

Risser II 25%-50%

Risser III 50%-75% Crescimento vertebral praticamente parado

Coincide com:
- mamas bem desenvolvidas
- plos pubianos em forma triangular, axilares e
faciais
- menarca 2 anos antes
Risser 75%-100%
IV
Risser V Fechamento completo da
apfise

!257
 - Vrtebras escoliticas
- Rotao importante no plano transverso
- Processos espinhosos ! para a concavidade
- Processos transversos ! para posterior no lado
cncavo
- Toro do tronco ! elevao das costelas ! giba torcica
clssica !
- Grandes vasos no acompanham a deformidade
- Saco dural: fica na concavidade da escoliose
- Tipos:
- Idioptica mais comum, potencialmente grave
- Subtipos:
- Infantil: do nascimento at 3 anos - Adolescente: da puberdade ao final do
- Juvenil: dos 3 at a puberdade (10 crescimento
anos) - Adulta: Risser IV
- Neuromuscular: desequilbrio muscular e doena neuromuscular de base
- Congnita: decorrente de malformaes no desenvolvimento vertebral
- Relacionada a sndrome
- Sndrome do filum terminale curto congnito
- Filum terminale: estrutura estabilizadora da medula
- continuidade com o ligamento estabilizador da dura que emerge da parte inferior da dura-
mter em S2 e insere-se na parte posterior do cccix
- Encurtamento do ligamento: dficit neurolgico nos MMII com liberao piramidal
- Descrio
- Gravidade: leve, moderada ou grave
- Primria ou principal: maior magnitude e rotao e tem a menor correo nas inclinaes laterais
- Secundria ou compensatria: surge para compensar o desequilbrio
- Curva dupla: duas curvas estruturadas, similares na magnitude
- Localizao: local onde se encontra o pice da curva
Nvel da curvatura pice da curva Nvel da curvatura pice da curva
Cervical C1-C6 Toracolombar T12-L1

Cervicotorcica C7-T1 Lombar L2-L4

Torcica T2-T11 Lombossacra L5-S1
- Direo: com relao convexidade
- Alinhamento, balano vertebral: cabea centrada sobre a linha mdia do corpo e do sacro
- Vrtebra apical: mais rodada da curva e mais desviada do eixo longo
- Vrtebra neutra: encontra-se no final da curva, sem rotao
- Flexibilidade
- No estrutural: sem alteraes da estrutura vertebral
- Geralmente no - Geralmente regride com o tratamento da doena de
progressiva base
- Coluna mantm flexibilidade clnica e radiolgica normal
- Secundria a doena de base: encurtamento de membros, irritao de raz, doenas
inflamatrias, tumores, etc.
- Estrutural
- Deformao da estrutura vertebral: deformidade rotatria complexa do corpo vertebral
- Encunhamento do corpo e disco
- Retrao dos tecidos moles do lado cncavo da curva
- Frequentemente progressiva e com ridigez
- Avaliao
- Teste de Adams: flexo do tronco com os membros inferiores estendidos
- Avalia a presena, gravidade e flexibilidade da curva
- Caminhar na ponta dos ps: S1; nos calcanhares: L5
- Agachar e levantar: L4
- Compensao da curva
- Compensada quando projeo da linha mediana do occipicio est na linha mediana do sacro

!258
 - RX: avaliao PA - contrrio ao normal
- Medida da curva pela tcnica de Cobb
- Linhas perpendiculares a linhas tangentes a:
- superfcie superior da vrtebra proximal ao centro
da curva
- superfcie inferior da vrtebra distal ao centro da !
curva
- Rotao vertebral: relao entre os pedculos
- 0: eqidistantes - +++: pedculo no
- +: 1 desaparecendo centro
- ++: somente 1 pedculo - ++++: > central !
visvel
- Angulao de encunhamento vertebral (perfil)
- Linha pela parte superior e inferior da vrtebra na radiografia de perfil
- Usado na diferenciao do dorso curvo juvenil de doena de Scheuermann
- ngulo de Mehta: ngulo costovertebral
- Importncia nas escolioses idiopticas - Diferena dos dois lados da curva
infantis - > 20: risco de progresso da curva
- Linha da metade do colo e cabea da
costela
- Linha perpendicular vrtebra apical
- Balano sagital: linha de prumo entre C7-S1
- (+) se anterior e (-) se - lordose lombar deve ser 20-30 > cifose torcica
posterior
- correo da lordose sem correo da cifose pode levar a desbalano sagital
- TC: importante nas deformidades congnitas - muitas vezes necessita de associao com mielografia
- RNM: doentes com alteraes neurolgicas
Consideraes sobre o tratamento:
- rteses
- Colete de Milwaukee: funo principal de manter as deformidades
- Pouca funo de correo at Risser IV
- Uso por 22 horas por dia
- Deve estar em fase de crescimento
- Serve para curvas torcicas de qualquer nvel
- Funciona por correo de 3 pontos !
- Controle:
- RX a cada 4 meses aps 4-6 horas sem - Retirada progressiva 4-6 horas por ms
colete
- Cirurgia:
- Fenmeno crancksaft:
- artrodese posterior ! corpo anterior cresce ! rotao ! recorrncia da giba
- Pr operatrio
- RNM / TC: afastar siringomielia, diastematomielia e sndrome do encarceramento medular
- Funo pulmonar: curva grave ou paraltica
- Intra-operatrio: potencial evocado ou Stagnara wake up test
- Nveis para artrodese: vrtebras neutras superior e inferior (so as que voltam a ser paralelas ao
cho)
- Associada a espondilolistese, tumor ou inflamatrias
- Tratar doena primria antes da escoliose - escoliose pode resolver
- Complicaes neurolgicas
- Teste do despertar ou Stagnara wake up test:
- Se no mover os ps (correo excessiva? acidente de penetrao?)
- Corrigir PA e anemia
- Se no melhorar, a correo
- Se no melhorar: retirar haste + artrodese com imobilizao gessada por 1
ano
- Paraplegia ps-operatria: retirar haste em at 3 horas
- Sndrome compressiva da artria mesentrica superior: compresso da 3 poro do duodeno

!259
 - Nusea, vmitos e disteno abdominal
- Materiais para correo
- Harrington
- Compresso: melhor para correo de cifose
- Distrao: melhor para correo de escoliose
- Tcnica clssica: haste de distrao na concavidade e compresso na convexidade
- na prtica haste de distrao isolada usada mais frequentemente
- Luque:: fora corretiva sublaminar contra haste pr-moldada
- Corrige a deformidade por aplicao de foras no plano transverso
Escoliose idioptica
- Mais comum - Diferencial: sndrome de Arnold-Chiari, tumores medulares, siringomielia
- RNM de rotina se
- < 11 anos com curvas com grau que indica tratamento
- Curvas atpicas como
- Torcica esquerda, lombar - Alterao neurolgica ou
direita cutnea
- Dor significativa - Progresso da curva > 1 /
ms
Infantil Juvenil Adolescente
Idade 0-3 anos 4-10 anos 10 at maturidade

:: 2:1 1:3-6 1:6

Lado da curva Esquerda Direita Direita

Achados Retardo mental,
associados plagiocefalia, defeitos Nenhum Nenhum
cardiovasculares

Risco de alterao
Alto Intermedirio Baixo
cardiorrespiratria
Risco de < 6 meses: baixo
67% 23%
progresso > 1 ano: alto

Progresso Progresso na puberdade: 6 /

Gradual: 2-3 / ano
ano 1-2 durante a puberdade
Maligna: 10 / ano
Maligna: 10 ano

Resoluo < 1 ano: 90%

20% Raro
> 1 ano: 20%
Magnitude da Progresso na puberdade:
Gradual: 70-90
curva na 50-90 > 90 raro
Maligna: > 90
maturidade Maligna: > 90

Tratamento Reduz taxa de progresso at

Reduz taxa de progresso Controle eficaz < 40 (sucesso
conservador a puberdade (falha de
Progresso sempre ocorre de 80%)
30-80%)
Cirrgico < 8 anos: instrumentao sem fuso Artrodese posterior com
> 8 anos: artrodese anterior e posterior instrumentao
- evitar cranckshaft < 11 anos: artrodese anterior
> 11 anos: artrodese posterior se cartilagem trirradiada
aberta

Risco de
Alto Baixo
Cranckshaft

!260
Escoliose infantil 0-3 anos
Evoluo: Resoluo espontnea Progresso rpida
Idade < 1ano > 1 ano
Curvatura pelo mtodo de Cobb < 37 > 37
Curva compensatria No Sim
Diferena do ngulo costovertebral (Mehta) < 20 > 20
- Dividida em
- Escoliose idioptica infantil progressiva: tratamento deve ser institudo imediatamente
- rtese
- Gesso de Risser
- Aps 3 anos: colete de Milwaukee por 23 horas ao dia at curva ficar estvel
- Se curva grave (60-90) e aumentar apesar da rtese: estabilizao cirrgica
- Deve impedir a progresso e permitir o crescimento do trax e desenvolvimento
pulmonar
- Artrodese anterior e posterior (evitar cranckshaft) somente na curva primria
- Escoliose idioptica infantil regressiva
- Maior parte dos casos - Corrige no 1 ano de vida
- Controle a cada 4 meses
Escoliose Juvenil 3-10 anos
- Pior prognstico do que a infantil ! tende a progredir e necessitar de cirurgia
- RNM em < 11 anos se:
- Progresso - Alterao neurolgica: alterao no reflexo cutneo - Dor
rpida abdominal
- Curva esquerda - Outros achados neurolgicos
- < 20: observao + RX 6/6 meses
- Se progresso de 5-7: rtese - Sem progresso: observao at maturidade
- > 25: Milwaukee ou rtese toracolombossacra
- > 40 : Tratamento cirrgico
Escoliose idioptica do adolescente - > 10 anos
- Relao gentica de penetrncia varivel - Maioria lordtica ou hipociftica no nvel
- Mais comum entre as escolioses torcico
- Geralmente no progressiva
- Progresso: 5 ou mais pelo mtodo de Cobb em mais de duas visitas
- Risco de progresso
- Meninas > meninos - Risser 0 - Dupla curva > curva simples
- Pr-menarca - Curvas graves - Curva torcica > curva lombar
- > 40 com Risser 5 podem progredir 1 / ano pela vida
- Complicaes
- Lombalgia: incidncia similar populao geral
- Maior nas curvas descompensadas com subluxao rotatria fixa
- Alterao da funo pulmonar: curvas > 60
- Limitao significativa se > 100
- Mortalidade: maior em curva > 100 (cor pulmonale)
Classificao de Ponseti e Friedman
Tipo Curva
nica lombar maior pice L1-L2
1 Assimetria de cintura e quadril contra-lateral proeminente
nica toracolombar maior pice T11-T12
2 Deformidade esttica grave
Mais desbalano de tronco do que outras curvas
Dupla Pouca deficincia esttica
3 (combinada torcica e lombar) Tronco balanceado

!261
 nica torcica maior Giba na conexidade (direita) e depresso na concavidade
4 Elevao de ombro
Curva nica torcica alta maior pice: T3
5 Curva de C7 ou T1 at T4-T5
Curva torcica Curva torcica alta convexa (E) T1 a T4 ou T5
6 Rotao importante
Combinao com curva torcica baixa convexa (D)
Classificao de King
- Descrio da curva torcica
- Exame fsico
- Localizao e grau da - Proeminncia lombar - Elevao do
gibosidade rotacional ombro
- RX: AP + P + Desvio lateral (flexibilidade)
Tipo Curva Flexibilidade Aparncia
Dupla curva: lombar + torcica Lombar - Proeminncia lombar rotacional >
I Curva lombar > torcica flexvel giba
Dupla curva: torcica + lombar Lombar + Giba torcica > proeminncia
Torcica > lombar flexvel rotacional
II - Curva lombar cruza a linha sacral
central
Escoliose torcica pura Muito flexvel Giba proeminente
III - Curva lombar no cruza a linha mdia
Curva torcica longa nica
IV - L4 na curva
- L5 balanceada sobre a pelve
Torcica dupla estruturada Elevao do ombro
V - T1 na curva na concavidade superior Giba (E) + rotao lombar (D)
estruturada
Tratamento
< 20 20-40 > 40

- Imaturo: observao 6/6 - 20-30: Acompanhamento 3/3 meses - Cirrgico

meses - Se progresso 5 em 6 meses: rtese
- Maduro: alta - 30-40: iniciar rtese nos imaturos na 1
consulta
- Esqueleto maduro: no necessita
tratamento
- Acompanhamento de 5/5 anos
Tratamento cirrgico
- Indicaes:
- 40 no adolescente ou 50 no adulto - Dor aps investigao extensa - Esttica
- Progresso apesar da rtese - Lordose torcica
- Toracoplastia posterior
- Curva torcica > 60 - Correo < 50 - ngulo costela > 15
- Trao pr-operatria: pode ser usada em curvas > 100
- Extenso da artrodese
- No deve terminar no pice da - Evitar artrodese abaixo de L4
deformidade
- King I: artrodese da curva torcica e lombar
- King II: somente a torcica artrodesada
- Termina na fuso distal da vrtebra estvel (cortada mais ao centro pela linha mediana do
sacro)

!262
 - King III, IV e V: termina tambm a com a fuso distal da vrtebral estvel
- Via anterior:
- Vantagens
- Correo tridimensional da curva por compresso evita distrao dos elementos neurais
- Fuso trmino-terminal das vrtebras - Evita Crankshaft
- Reduo dos nveis artrodesados
- Reduz freqncia de descompensao em escoliose torcica primria com curva lombar
compensatria em King II
- Desvantagem:
- Complicaes da toracotomia - Cifose por crescimento posterior
Escoliose idioptica do adulto
- Diagnstico > 20 anos - M >> H
- Curvas presentes desde a adolescncia mas diagnstico tardio
- Definida como > 10 com alteraes estruturais em doente > 20 anos ao diagnstico
- > 50 , progresso 1 / ano at 75 quando a progresso de 0,3 / ano at parar em 90
- Curva lombar progride 0,4 por ano aps 30 ! tratamento deve ser mais agressivo
- Avaliao clnica: dor lombar 60-80% - similar populao geral
- Balano sagital: valores normais para SVA: 3,2 cm.
- Tratamento diferente da idioptica do adolescente e da degenerativa
- Conservador: sintomtico e no evita progresso da deformidade
- Cirrgico
- > 50 com progresso - Descompensao sagital
- Alterao neurolgica progressiva - Cosmtica
- Perda da capacidade pulmonar pela escoliose
Escoliose congnita
- Anomalia vertebral ! crescimento anormal - Geralmente rgida e de correo difcil
da coluna - Associao com alteraes cardiovasculares e
- 5-6 semana de gestao (poca da urinrias
segmentao)
- Classificao de MacEwen modificada por Winter
- Falha na formao mais imprevisvel
- Falha parcial na formao (vrtebra em cunha)
- Falha completa de formao (hemivrtebra)
- Vrios tipos com histria natural varivel
- Encarceradas: bom prognstico, principalmente se no segmentadas
- No encarceradas: discos intervertebrais adjacentes abertos
- Pior prognstico
- Falha da segmentao: falha na diviso
- Falha unilateral da segmentao (barra no segmentada unilateral)
- Escoliose sempre progressiva
- Mais comum na coluna torcica e localiza-se posterolateralmente
- Causa escoliose e reduo da cifose
- Escoliose torcica + lordose torcica ! restrio respiratria
- Na coluna lombar: no compromete funo pulmonar mas leva a obliquidade plvica
- Falha bilateral da segmentao (vrtebra em bloco)
- Miscelnea
- Avaliao do doente
- Pele dorsal: diferenas de plo, lipoma, pintas, cicatrizes ! podem indicar vrtebra anmala
abaixo
- Exame neurolgico: p torto, atrofia de panturrilha, ausncia de reflexos, atrofia assimtrica de
membros inferiores
- Avaliao de TGU, cardaca e afastar diastematomielia
- RX adequado
- RNM ou mielografia para afastar diastematomielia ou anormalidade neurolgica
- Histria natural
- Depende do tipo de malformao
- Progresso em ordem decrescente
- Barra unilateral no segmentada com hemivrtebra convexa >

!263
 - Barra unilateral no segmentada >
- Hemivrtebra dupla convexa
- Locais de maior progresso: Toracolombar > Torcica > Torcica alta
- Menos grave: vrtebra em bloco
- Tratamento conservador (5-10%) no progressivas
- Valor limitado - Em doentes com anomalias mltiplas de prognstico indefinido
- 3 tipos respondem a rtese
-
Curvas que podem ser corrigidas com trao ou - Curvas longas e flexveis
lateralizao
- Curvas com mistura de vrtebra anmala e no anmala
- Tratamento cirrgico
- Curva pequena acompanhamento a cada 6 meses
- Artrodese posterior instrumentao
- Artrodese anterior e posterior
- Hemiepifisiodese convexa combinada anterior e posterior
- < 5 anos
- Curva progressiva documentada - Potencial de crescimento cncavo
- Curva < 60 - Sem cifose ou lordose congnita patolgica
- Curva de 6 segmentos
- Exciso de hemivrtebra: indicao rara
- obliqidade plvica ou translao lateral fixa do trax que no pode ser corrigida por outros
meios
- Artrodese precoce preventiva prefervel
- Mais segura se na regio lombar
- Melhores so as que a hemivrtebra o pice da curva
Sndrome da insuficincia torcica
- Inabilidade do trax em suportar a respirao normal ou crescimento pulmonar
- Ocorre em pacientes com sndromes com trax hipoplsico
- Escoliose infantil progressiva - Sndrome de Jarcho-Levin
- Escoliose congnita associada a costelas fundidas no lado cncavo da curva
- Tratamento:
- Insuficincia progressiva
-
Corrigir e estabilizar a deformidade da coluna - Corrigir deformidade clnica
- Preservar o potencial de crescimento da coluna como pilar posterior do trax
- Melhorar o volume, simetria e funo
- Mtodo cirrgico
- Gruca: compresso cirrgica das costelas para corrigir a escoliose idioptica no lado convexo
- Campbell: distrao da costela no lado cncavo
Escoliose neuromuscular
- Causa desconhecida
- Reduo da fora ou controle muscular - Reduo da sensibilidade ou propriocepo
voluntrio
- Classificao
- Neuroptica - Mioptica
- Sndrome do neurnio motor - Artrogripose
superior - Distrofia muscular
- Paralisia cerebral - Duchenne
- Degenerao espinocerebelar - Cinturas
- Ataxia de Friedreich - Facioescapuloumeral
- Charcot-Marie-Tooth - Desproporo de tipo de fibra
- Roussy-Levy - Hipotonia congnita
- Siringomielia - Miotonia diastrfica
- Tumor medular
- TRM
- Sndrome do neurnio motor inferior
- Caractersticas

!264
 - Deformidades baixas progridem alm da maturidade - Incio mais precoce
- Curvas longas em C que inclui sacro e obliqidade plvica - Maior risco de progresso
- Obliqidade plvica pode ter outras origens: quadril, - Baixa eficcia de rteses
MMII
- Necessita de fuso de mais nveis e da pelve
- Obliqidade plvica:
-
> 10-15 de L4/L5 em relao linha interilaca - Deve ter origem identificada
- Fuso no sacro ou pelve
- Manter lordose lombar importante para distribuio de peso em doente sem sensibilidade
- Artrodese anterior e posterior pode ser necessria para obliqidade plvica grave
Tratamento
- Observao: < 20
- Curvas maiores em retardo mental grave sem - Se progresso de curva pequena:
incapacidade rtese
- Cirurgia:
- Deve ser estendida acima de T4
- Distal: sacro; ou logo antes se:
- Deambulador - L5 horizontal - Sem obliqidade plvica significativa
- Pr-operatrio
- Alto ndice de complicaes operatrias
- Duchenne e ataxia de Friedreich: alteraes cardacas
- Maioria: reduo da reserva funcional
- Se < 30% de CVF + inibio da tosse: traqueostomia
- Indicaes de fuso anterior e posterior
-Obliqidade plvica grave - Correo de hipocifose grave
- Escoliose grave e rgida que no pode ser corrigida para < 60
- Deficincia de elementos posteriores como na mielomeningocele
- Instrumentao: segmentar mais indicada para escoliose neuromuscular
Paralisia cerebral
- Alta prevalncia de deformidade de coluna - Pode ser dolorosa
- Escoliose diretamente proporcional gravidade da - Progresso na vida adulta
doena
- Maior progresso nos no deambuladores e com curva toracolombar ou lombar
- Objetivos do tratamento no PC
- Melhora da transferncia - Reduo da necessidade de rtese
- Alvio da dor - Colocao do doente em instituio com menor cuidado
- Aumento da independncia - Melhora na habilidade de alimentao
- Melhora na funo dos MMSS
- Classificao de Lonstein e Akbarnia
- Grupo I: curva dupla com - Grupo II: 58%
componente torcico e lombar - Curva lombar ou toracolombar grave com
(40%) extenso ao sacro
- Similar a curva da escoliose - Obliqidade plvica
idioptica - Geralmente no deambulam (tetraplegia
- Mais comum em quem espstica)
deambula
- Tratamento no operatrio
- Curva pequena
- Se progredir > 30 durante o crescimento, deambulador independente ou sentador: tratamento
- Se maturidade esqueltica: no fazer cirurgia. Operar > 50
- Se retardo mental grave sem problema funcional ou dor: observao
- Adequao de cadeiras
- rtese pode dar controle temporrio
- Tratamento cirrgico: complexo
- Indicado para pacientes com habilidades que podem ser perdidas se a escoliose no for tratada
- Grupo I: fuso posterior com fuso ao sacro raramente necessria

!265
 - Via dupla: componente lombar que necessita de liberao anterior reduz pseudoartrose
- Grupo II: geralmente fuso longa at o sacro - parte da curva e h obliqidade plvica presente
Ataxia de Friedreich
- Degenerao espinocerebelar com herana recessiva com incio entre 6-20 anos
- Sintomas primrios: marcha atxica, disartria, reduo da propriocepo e sensibilidade vibratria,
fraqueza muscular, falta de reflexos tendneos profundos
- Sintomas secundrios: p cavo, escoliose, cardiomiopatia
- Geralmente restritos a cadeira de rodas na 1 ou 2 dcada de vida
- Cardiomiopatia leva a morte na 3 ou 4 dcada
- Escoliose que inicia no final da adolescncia tem menor risco de progresso
- Curva < 40: observao - 40-60: observao - > 60 cirrgico
- rtese tem pouca ou tratamento - Cardiomiopatia pode impedir a
importncia cirrgico cirurgia
Charcot-Marie-Tooth
-Neuropatia desmielinizante - Herana dominante Variao ampla da gravidade
-Pode ter cifose associada - rtese bem tolerada
- Deformidade pode ser tratada com as mesmas tcnicas da escoliose idioptica
Seringomielia
- Cavitao cstica preenchida com fluido dentro da - Escoliose pode ser a primeira
medula manifestao
- Exame fsico que sugere seringomielia:
- Dficit neurolgico - Deformidade em cavo do p
- Escoliose dolorosa (curva torcica - Perda dos reflexos cutneos abdominais
esquerda)
- Atrofia de musculatura intrnseca das
mos
- RX: Alteraes de Charcot nas articulaes
- RNM: deve ser feita na suspeita
- Deve-se incluir a juno crnio cervical para afastar Arnold-Chiari
- Tratamento
- Risco de seqelas: cuidado na indicao cirrgica
- Tratamento inicial: drenagem do cisto e observao
- Alguns melhoram da curva ou - Reduz o risco de complicaes
estabilizam
- Evitar distrao
- Correo menos intensa da curva
TRM
- 99% tem deformidade da coluna se ocorrer TRM antes da adolescncia
- Tratamento
- Conservador: curva < 40 tratada com rtese mas pouco eficaz
- Cirrgico: maioria dos pr-adolescentes
- Progresso apesar do tratamento - > 60 na visita inicial: considerar
conservador cirurgia
- 40-60 consideradas individualmente
- Curva com progresso rpida em TRM: fazer RNM para afastar siringomielia ps traumtica
Mielomeningocele
- Escoliose geralmente associada a deformidade lordcita ou ciftica
- Escoliose aumenta com a idade e nvel neurolgico
- Diferenciada em
- Congnita (15-20%) - Paraltica: geralmente progressivas, em C, e com obliqidade
plvica
- Avaliao clnica
- Hidrocefalia, funo intestinal e vesical, deambulao, uso de medicaes, estado mental, nvel
do defeito, progresso da curva, contratura de MMII
- obliqidade plvica: corrigir a flexo do quadril antes de artrodese de coluna
- Coluna: avaliar tipo e flexibilidade da deformidade
- Fatores que contribuem para a curva

!266
 -
escoliose paraltica, siringomielia, sndrome da medula encarcerada, Arnold-Chiari,
hidromielia
- Cifose: cifose congnita grave e pode ter recorrncia apesar do tratamento cirrgico
Atrofia muscular espinhal
- Autossmica recessiva - Mais grave com acometimento precoce
- Atrofia das clulas do corno anterior da medula e ocasionalmente do ncleo bulbar
- Dividida em 3 categorias
- Tipo I: Werdnig-Hoffman infantil aguda
- Incio < 6 meses e morte dentro de 2-3 anos por insuficincia respiratria
- Tipo II: evoluo relativamente benigna
- Perodo de deteriorizao aguda seguido por parada do processo de doena
- Tipo III ou Kugelberg-Welander
- > 2 anos de idade - Progresso mais lenta - Maioria deambula normalmente
- Quadro clnico
- Fraqueza grave do tronco e membros - Reflexos diminudos
- Fasciculao de lngua e tremores de extremidades - Inteligncia normal
- Tratamento da escoliose
- > 20: rtese para reduo da velocidade de progresso pode atrasar a cirurgia
- Cirurgia em idade precoce necessita de via anterior e posterior que lesa o diafragma
- Tratamento cirrgico: fuso posterior com instrumentao
Disautonomia familiar
- Autossmica recessiva rara mais comum em judeus do leste europeu
- Ausncia de suor, instabilidade vaso motora que leva a hipertermia complica cirurgia
- Indiferena relativa a dor
- Outros: hipertenso episdica, hipotenso postural, hiper-hidrose, vmitos episdicos, deglutio
desordenada, disartria e incoordenao motora
- Morte: geralmente por doena pulmonar
- Cifoescoliose pode prejudicar ventilao
- Cifose freqente
- rtese frequentemente leva a lcera
Artrogripose mltipla congnita
- Contraturas articulares persistentes congnitas
- Subtipos
- Mioptico: alteraes musculares similares a distrofia muscular progressiva
- Neuroptico: reduo ou ausncia de clulas do corno anterior
- Fibrose articular: somente a contratura o problema
- Escoliose comum
- Geralmente detectada ao nascimento ou nos - rtese raramente tem sucesso
1os anos - Somente deve ser usada em curvas
- Maioria progressiva e torna-se rgida flexveis
precocemente
-
Obliqidade um problema srio
- Se a liberao das contraturas do quadril no impedirem a progresso ! fuso do sacro
- Incio da lordose torcica necessita de tratamento precoce
Distrofia muscular de Duchenne
- Escoliose ocorre na maioria - Geralmente ocorre aps restrio cadeira de rodas
- Curvas geralmente so torcicas longas com obliqidade plvica por ausncia de msculo
- Cirurgia para curvas > 30 e capacidade vital > 30% e prognstico de 2 anos de vida
Distrofia muscular no-Duchenne
- Escoliose incomum - Depende do tipo especfico

Cifose
- Cifose torcica normal (20-45) - curvatura de T2 a T12 com pice em T7
- Lordose lombar (40-60) com pice em L3
- Hipercifose torcica > 50: falha da coluna anterior ou inabilidade da coluna posterior em suportar
tenso
- Quanto configurao

!267
 - Angular: raio curto
- Aspecto clnico de gibosidade ciftica - Mal de Pott e fraturas
- No angular: raio longo
- Aspecto de dorso curvo, como no Scheuermann
Cifose postural
- Deformidade flexvel - Regride com o crescimento - Somente acompanhamento
Doena de Scheuermann
- Cifose estrutural da coluna torcica ou toracolombar
- Leve predomnio no sexo masculino - Risco: Levantamento de peso
- Doena inicia no estiro da adolescncia - 12-17 anos
- Etiologia desconhecida: sobrecarga, hormonal, osteoporose, necrose avascular, osteocondrite
- Quadro clnico
- Dor lombar ou alterao postural que piora com atividade e melhora com parada do crescimento
- Afastar espondilolise se dor lombar e deformidade torcica
- Exame fsico:
- Cifose toracolombar ou torcica com compensao lombar com hiperlordose
- Cifose com angulao aguda que no corrige com flexo do tronco
- Escoliose estrutural leve em 30%
- Radiologia
- RX:
- Encunhamento de 5 de 3 vrtebras adjacentes no pice da cifose
- Irregularidade de placa terminal com cifose torcica > 45
- Ndulos de Schmorl: herniao de material do disco para o corpo vertebral
- RNM: se alterao neurolgica (rara)
- Scheuermann lombar: dor lombar sem deformidade aparente: predomnio em homens e atletas
- Padres de curva
- Torcica (2)
- Mais comum T1 ou T2 ! T12 ou L1 com pice T6-T8
- T4 ou T5 ! L2 ou L3
- pice: juno toracolombar - Maior risco de se tornar dolorosa
- Mais flexvel e mais progressiva
- Lombar
- Irregularidade da placa terminal - Ndulos de Schmorl
- Achatamento do disco sem encunhamento do corpo vertebral ou cifose
- Sem seqelas na vida adulta
- Histria natural: progresso at o fim do crescimento
- Risco maior se incio precoce e maior nmero de vrtebras acometidas
- Diferenciais:
- Postural:
- Mvel - corrige no teste de prono-extenso
- RX: sem encunhamento
- OBS: pode no afastar Scheuermann pois alteraes ao RX podem iniciar com 10-12
anos
- Espondilite infecciosa: excludo por TC, laboratorial ou cintilografia
- Fratura: geralmente < 3 vrtebras - Cifose congnita - Espondilite anquilosante
- Tratamento
- Observao:
- Cifose < 50 sem progresso: RX 6/6 meses at a maturidade
- Exerccios: manter flexibilidade, fortalecimento extensor e correo da lordose lombar
- rtese
- Torcica: (pice T6-T8) > 50
- Milwaukee: se antes da maturidade, pode corrigir cifose
- Resultado ruim se > 75 ou encunhamento > 10
- Cirrgico: raro
- Indicaes:

!268
 - Deformidade no controlada com rtese - Dor apesar do tratamento clnico
- Cifose rgida > 75 - Esttica
- Esqueleto imaturo: liberao anterior com instrumentao e artrodese posterior
Cifose congnita
- Rara e causada por anomalias vertebrais congnitas
- Classificao - Winter
- Tipo I: falha de formao: mais comum e mais grave
- 2 malformaes tipo I adjacentes produzem deformidade mais grave do que anomalia nica
-25% tem dficit - deformidade torcica alta tem maior risco de leso
neurolgico neurolgica
- progresso mais rpida no estiro da adolescncia
- Tipo II: falha de segmentao
- Ausncia de fise e disco anterior resulta em barra no segmentada
- Progresso mdia de 5 / ano - Complicaes: dor lombar, deformidade
- Geralmente no ocorre paraplegia
- Tipo III: misto: mais rapidamente progressiva
- Avaliao clnica e radiolgica
- Avaliao TGU, cardaca, sndrome de Klippel-Feil, anormalidades intra-canal
- RNM ou mielograma em todos com programao cirrgica
- Tratamento
- rtese: ineficaz
- Tratamento cirrgico:
- Tipo I: diagnstico e tratamento precoce
- Fuso posterior < 5 anos com deformidade < 50
- Permite crescimento anterior que corrige parte da cifose
- > 5 anos
- < 50 s posterior - > 50-60 posterior e anterior
- Vertebrectomia s necessria se compresso do canal
- Deve-se usar mtodos de compresso, nunca distrao
- Laminectomia contra-indicada em tipo I
- Se paciente tem compresso medular com hiperreflexia e clnus: liberao anterior e
correo para aliviar o canal
- Tipo II: progresso da deformidade pode ser parada por artrodese posterior
- < 50: fuso posterior com instrumentao de compresso que encurta a coluna
posterior
- Deformidade grave: via anterior e posterior + osteotomia de vrios nveis das barras
anteriores e artrodese anterior e posterior

Espondilose e espondilolistese
- Espondilolistese: escorregamento anterior ou posterior com desvio de uma vrtebra sobre a outra
- Classificao de Wilse, Newman e Macnab
- Tipo I: Displsica (congnita)
- Anomalias congnitas das facetas superiores ao sacro ou inferiores a L5
- Sem defeito na pars interarticularis
- Permite escorregamento de L5 sobre S1
- Existe associao a espinha bfida de L1 ou L5
- Basile +
- I-A: processos articulares displsicos L5-S1
- Se arco posterior intacto: sintomas com grau pequeno de escorregamento
- Se espinha bfida grande L5-S1
- Escorregamento pode ser - Listese ocorre antes do que outros tipos
grave
- Tenso de isquiotibiais grave mas neurologicamente intactos
- Necessitam de artrodese
- I-B: processos articulares com orientao sagital entre L5-S1
- Escorregamento grande raro
- Lombalga, espasmo lombar e de isquiotibiais e alterao da marcha

!269
 - Artrodese in situ no resolve os sintomas dos doentes a curto prazo
- Tipo II: stimca
- Defeito na pars interarticularis: permite escorregamento de L5 sobre
S1
- Geralmente no h dficit neurolgico por alargamento do canal
- 3 tipos:
- Pars articularis alongada mas ntegra +
- Fratura aguda da pars articularis
- Ltico: fratura de estresse na pars articularis
- II-A (Texto Basile)
- Tipo espondiloltica por separao ou dissoluo da pars
- Forte componente heredirio - Raro antes dos 5 anos
- II-B (Texto Basile)
- Pars alongada, sem separao - Microfraturas que cicatrizam e alongam a pars
- Histria natural: raramente h progresso da listese no adulto
- Tratamento cirrgico
- No fazer descompresso na espondilolistese espondiloltica, independete do grau do
escorregamento
- rea de artrodese:
- Regra de Wiltse:
- Se ngulo sacro-horizontal < 55: somente - Se > 55: incluir L4
L5-S1
- Tipo III: Degenerativa
- Instabilidade intersegmentar com remodelamento dos processos
articulares
- 6x mais comum em mulheres
- Mais comum entre L4-L5
- Raramente desvio > 1/3 do corpo vertebral +
- Maioria pode ser tratada conservadoramente
- Tipo IV: Traumtica
- pars articularis ntegra
- Fratura na rea do gancho sseo: pedculo, lmina ou faceta
- Basile: ocorre por fratura da pars +
- Tipo V: Patolgica
- Resulta de doena ssea localizada e fraqueza estrutural ssea como
osteognese imperfeita
- Instabilidade: +

- Cifose significativa localizada (alto grau de - Sacro em forma de domo

escorregamento) - Displasia significativa
- Alteraes sseas como L5 trapezide
- Maioria das espondilolisteses em crianas e adolescentes so do desenvolvimento
- Criana
- Durante o incio da deambulao ! foras deformantes mecnicas
- Pars sob estresse que pode alongar ou fraturar
- Disco pode falhar precocemente ! instabilidade ! progresso
- Estabilizao precoce pode impedir a progresso e cirurgia mais perigosa
- Etiologia e histria natural
- Prevalncia de 5%; =
- Do desenvolvimento com lise: geralmente fratura por estresse em criana com predisposio
- Deslizamento progressivo: geralmente entre 9-15 anos; Raramente aps 20 anos
- Quadro clnico:
- Geralmente assintomtico em crianas - Alteraes de marcha e postura
- Dor na adolescncia: mais comum no estiro e piora atividade fsica intensa
- Exame fsico na doena grave:

!270
 - Lordose acima do - Retrao de isquiotibiais - Desvio palpvel L5-S1
escorregamento - Sacro verticalizado - Restrio ADM
- Reduo da linha da cintura
- Escoliose associada:
- Citica: por espasmo muscular
- Olisttica:
- Curva lombar torcional com rotao que inclui o defeito espondiloltico
- Corrige aps tratamento da espondilolistese
- Idioptica
- RX AP + P: espondilolise sem escorregamento - difcil de ver
- fazer oblquo para visualizar a pars
- Cintilografia: til para fratura por estresse
- TC
- RNM: determina grau de leso ao disco que pode ser preditivo de !
instabilidade
- Classificao de Meyerding
- Razo entre dimetro AP de S1 / desvio L5
- Grau I: <25% - Grau III: 50%-75%
- Grau II: 25%-50% - Grau IV: > 75%
- ngulo de escorregamento (Boxall)
- Interseco da linha paralela inferior de L5 e linha paralela posterior do corpo de S1
- Bom preditor de instabilidade ou progresso
- Progresso se > 55, mesmo aps artrodese posterior
- Tratamento da espondilolise adquirida
- Fratura por estresse em criana ou adolescente
- Aguda: sintomas agudos e leso documentada
- Associada a esportes com hiperextenso da coluna
- Crnica
- SPECT (+): pode diferenciar aguda de crnica
- TC
- Melhor exame para avaliar cicatrizao
- Espessamento da pars: evitar atividade agravante ou indicar o uso de rtese
- TC: fratura por estresse aguda: 3-6 meses de rtese
- Se no melhorar em 6 meses, suspender a rtese
- Crnica:
- Longa durao tratados com medidas no operatrias
- Restrio de atividades extenuantes - rtese se muito sintomtico
- Fortalecimento muscular
-
Se assintomtico: liberar atividade e acompanhar com RX para afastar desenvolvimento de
espondilolistese
- Reparo do defeito espondiloltico
-Sintomticos com defeito da pars articularis - Desbridamento, enxerto sseo e
evidente compresso
- Considerar reparo direto - Se disco degenerado: artrodese
- Tratamento da espondilolistese do desenvolvimento
- No operatrio
- Desvio leve: restrio das atividades e reabilitao
- rtese se sintomas importantes
- Se 25-50% sem sintomas: restringir esporte de contato
- Operatrio
- Indicaes: precoce evita cirurgia mais difcil
- Assintomtico com desvio > 50% ou displasia grave
- Sintomas persistentes apesar de tratamento conservador por 1 ano
- Retrao de isquiotibiais - Desenvolvimento de dficit
persistente neurolgico
- Marcha anormal - Progresso do escorregamento
- Deformidade de pelve e tronco
- < 50% com displasia leve: fuso posterolateral

!271
 -
Displasia grave mtodo controverso
- > 50%: fuso
- Diversas tcnicas
- Reduo com fixao interna:
- pode eliminar as complicaes de progresso que podem ocorrer na fixao in
situ
- Tratamento da espondiloptose
- Ocorre quando todo o corpo de L5 est abaixo de S1
- Vertebrectomia de L5
- Remoo dos discos de L4-L5 e L5-S1; Resseco de L5; L4 reduzida sobre S1 por via
posterior
Espondilolistese stimica do adulto
- Geralmente adquirida - Pode ser stimica ou degenerativa
- No adulto geralmente esttica e de baixo grau
- stimca:
- No existe em no deambuladores - Geralmente no progressiva no adulto
- 2H : 1 M - Sintomas de dor e radiculopatia so freqentes
- Esporte e altas cargas - Desvio geralmente < 50%
- Defeito na pars interarticularis
- Gancho sseo: pedculo, pars, e faceta articular inferior do segmento ceflico e a faceta articular
superior do segmento caudal
- Restritores da progresso: ligamentos iliolombares, processo transverso grande de L5, disco,
nulo fibroso
- RX:
- AP: sinal do chapu de Napoleo
- Luscncia sugestiva de fratura de um lado com esclerose contra-lateral listese
- Oblquo: Scotty Dog
- RNM
- Cintilografia:
- Ocasionalmente til em adultos para identificar outras causas de dor lombar
- Artrite de sacroilaca pode mimetizar sndromes dolorosas da pars e faceta
- til nos mais novos para identificar fraturas agudas com potencial de cicatrizao
- Pode identificar artrite facetria, fraturas agudas, fraturas ocultas, tumores benignos ou
malignos, infeco, doena ssea metablica, pseudoartrose
- TC com mielografia
- Indicada para: queixa de radiculopatia e mltiplos focos de doena na RNM
- Radiculopatia que continua na ausncia de achados RNM
- Radiculopatia e deformidade espinal significante que atrapalha o uso da RNM
- Contra-indicaes da RNM
- Tratamento
- Conservador
- efetiva na maioria dos - Injeo epidural de esterides: sem estudos
adultos adequados
- Curto perodo de repouso, - Melhor para dor radicular
AINH
- Cirrgico: insucesso do tratamento conservador
- Seleo muito importante
- Pior resultados em:
- Sintomas radiculares - Fumantes
- Processo trabalhista - Baixa escolaridade
- Reduo da espondilolistese
- Alto grau: raro em adulto - Se > 50% deve-se considerar reduo
- Quando ocorre, desvio rgido - At < 50%: no necessrio fazer reduo

Dor lombar
- mais comum em mulheres, menor nvel cultural e fumantes
Estgios do envelhecimento
- 1: disfuno: 15-45 anos

!272
 - Fissuras radiais e circunferenciais no nulo fibroso - Sinovite das articulaes facetrias
- 2: Instabilidade: 35-70 anos
- Dano interno do disco com reabsoro progressiva
- Degenerao facetria com frouxido capsular, subluxao e eroso
- 3: Estabilizao: > 60 anos
- Osso hipertrfico na rea do disco e das facetas
- Reduo da ADM e anquilose segmentar
- Vrios nveis podem estar em estgios diferentes de envelhecimento
- Herniao: complicao da degenerao discal nas fases 1 e 2
- Estenose por artrite degenerativa
- Complicao do sobrecrescimento sseo nas fases 1 e 2 precoce
- 4 mm de colapso do disco: estreita o forame e pode comprimir o nervo
- Indicao de RX para dor lombar aguda
- Uso de - Perda de peso sem causa definida - Uso de lcool ou
corticoesterides - Suspeita de espondilite drogas
- Idade > 50 anos anquilosante - Dficit neuromuscular
- Histria de cncer - Traumatismo - Febre
- Retorno < 1 ms pelo mesmo problema sem melhora
- Paciente em busca de compensao pela dor
Dor lombar inespecfica
- Afastar doena especfica da coluna - Exerccios ativos com retorno a atividade completa
- Repouso de 1-3 dias + AINH - Geralmente h melhora em 4-8 semanas
Exames diagnsticos
- Na visita inicial no contribui para o tratamento
- Deve ser feito somente se falha da terapia inicial em doentes < 45 anos sem sinal de alarme
- RX:
- AP + P: alto ndice de alteraes sem correlao clnica
- Oblquas: til para espondilolistese e espondilolise
- Uso limitado na sndrome facetria e na artrite hipertrfica da coluna lombar
- Flexo e extenso lateral: pode demonstrar instabilidade segmentar
- Mielografia: til para avaliar leses intra-espinais e estenose
- Mais preciso do que TC para identificar ncleo pulposo herniado
- TC:
- No boa para demonstrar tumor intra-espinal ou aracnoidite
- No consegue diferenciar cicatriz de herniao recorrente
- Mielografia associada a TC mais precisa
- RNM
- Demonstra tumores intra-espinais, examina toda a coluna
- Identifica doena discal degenerativa, tumores, infeces
- Melhor viso do forame e tecidos moles paraespinais
- Cintilografia: pode indicar neoplasia, trauma ou artrite na coluna
- Laboratorial
- Rastreamento: VHS, hemograma completo com diferencial, perfil bioqumico, avaliao urinria
Dor nas costas na criana e adolescente
- Rara - Raramente causada por escoliose
- Sinais de alarme
- Escoliose torcica com curva para a esquerda e dor - Dor contnua ou progressiva
- Sintomas sistmicos como febre, mal-estar e perda de - Sinais e sintomas neurolgicos
peso - Disfuno intestinal e urinria
- Idade < 4 anos: suspeita de tumor
- Avaliao com RX, se (-) ! cintilografia
- Leso cintilografia ! TC ou RNM
- Avaliao laboratorial
- Hemograma completo e VHS - Supeita de doena reumatolgica: anticorpos
- Diferencial segundo Bunnell
- Leses mecnicas

!273
 - M postura, distenso muscular, fraturas ocultas, sndrome do excesso de uso, hrnia de
disco, espondillise/listese, instabilidade cervical alta
- Anomalias do desenvolvimento: escoliose e dor, doena de Scheuermann
- Leses inflamatrias: discite, osteomielite vertebral, doenas do colgeno, infeces da
sacroilaca
- Leses tumorais: do canal vertebral, coluna vertebral, musculos
- Reao de converso
- < 10 anos: mais comum infeco e tumores
- > 10 anos: mais comum espondillise e a listese, doena de Scheuermann e hrnia de disco

Doena discal
Hrnia de disco cervical
- 1,4 H : 1 M - Associada a doena discal lombar
- Fatores associados: levantamento de peso, fumo, mergulho
- Alteraes hipertrficas:
- Predominantes na articulao (diferente da coluna lombar)
- Pode desenvolver nas articulaes facetrias e corpos vertebrais
- Esporo anterior ocasionalmente resulta em disfagia
- Quadro clnico
- Sintomas relacionados coluna
- Dor facetria: dor referida no acompanha dermtomos. Existe mapa especfico
- Relacionados raiz nervosa
- Sintomas radiculares geralmente so intermitentes e relacionados com dor no ombro ou
cervical
- Diferenciar compresso mais distal:
-Sndrome do desfiladeiro - Sndrome do tnel cubital
torcico - Avaliar membros inferiores para afastar
- Sndrome do tnel do carpo mielopatia
- Sinal de alvio da abduo do ombro
- Mo colocada na cabea: deve aliviar a dor por compresso radicular
- Se dor iniciar aps manter a posio por 1 minuto:
- Geralmente a causa neuropatia compressiva distal como sndrome cubital ou
doena primria do ombro
- Sintomas de mielopatia
- Sinal de Hoffman se coluna cervical - Reflexos exaltados
superior - Babinski
- Dor mau localizada, latejante - Espasticidade
- Dor pode ser a nica queixa
- Parestesia, fraqueza, atrofia, fasciculao
- Dor fina ou generalizada pode ser descrita com extenso do pescoo
- Diagnstico diferencial
- Fatores extrnsecos
- Tumores do trax, sndromes compressivas distais ao pescoo, processos degenerativos do
ombro, disfuno de ATM, leses no ombro
- Fatores intrnsecos
- Herniao discal, artrite hipertrfica, doenas congnitas com estenose cervical
- Tumores cervicais, fratura
- Hrnia discal cervical
- Tratamento
- No operatrio
- Maioria: herniao sintomtica, radiculopatia no progressiva
- Repouso breve, AINH e exerccios
- Cirrgico
- Indicaes
- Falha no tratamento - do dficit neurolgico - Mielopatia
conservador
- Acesso:
- Disco mole lateral: posterior - Disco duro ou central mole: anterior

!274
Hrnia de disco torcica
- Menos comum do que a lombar - 5-6 dcadas de vida
- Na coluna torcica: mais comum no 1/3 - Ruptura: flexo e rotao
inferior
- Disco: presso maior sentado do que deitado e maior com inclinao anterior do tronco
- Dor do tipo intercostal ou quadro clnico por compresso medular
- 2 grupos
- Jovem: trauma ! herniao mole ! radiculopatia ou mielopatia
- Bom prognstico
- Histria crnica (6-12 meses) ! compresso crnica de raiz ou medula
- Mais comum
- Mielopatia:
- Fraqueza dos MMII, clnus, sinal de Babinski, marcha alargada, disfuno vesical ou urinria
- Diferencial: doena cardiopulmonar, TGI, infeco, degenerativa, metablica, tumoral
- Tratamento:
- Hrnia lateral com compresso de nervo intercostal, sem compresso medular ! conservador
- Compresso medular ! tratamento cirrgico
- Discectomia anterior - Laminectomia contra-indicada pelo risco de piora do
dficit
Hrnia de disco lombar
- Dor lombar tem incio na 2 dcada de - Doena discal > 3-4 dcadas
vida - L4 ou L5: 95% das rupturas dos discos
- Causa mais comum de lombocitalgia intervertebrais
mecnica
- Manifestaes: lombalgia, lombociatalgia e sndrome da cauda equina
- Lombalgia
- Dor lombar baixa e ndegas que piora flexo do tronco, dor piora ao tossir e sentar
- Intermitente - Melhora na posio de Fowler
- Dor radicular: depende da localizao da hrnia
- Localizao
- Mediana: lombalgia aguda, eventualmente com
irradiao
- Hrnia centro-lateral
- Pode comprometer a raz transeunte ou a raz
emergente
- Hrnia foraminal: raz emergente !
- Hrnia extremo-lateral ou extra-foraminal
- Compromete a raz superior, na regio lombar
- Lasgue: para L4 e L5
- Lasgue contra-lateral: patognomnico de herniao discal
- Razes L2 e L3: teste de estiramento femoral
- Paciente em decbito ventral com flexo do joelho com
palpao da fossa popltea
- Dor na coxa anterior
- Sndrome da cauda equina: nica urgncia cirrgica !
-Dor aguda, perda do controle esfincteriano, anestesia em sela e perda de fora nos
MMII
- Degenerao do disco intervertebral
- Ruptura interna do disco: eroso do anel fibroso
- Prolpso discal: ligamento longitudinal posterior continua ntegro
- Hrnia extrusa: ruptura do ligamento longitudinal posterior com migrao do ncleo pulposo
para dentro do canal vertebral
- Hrnia sequestrada: fragmento migra para dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior
do forame
- Avaliao radiolgica
- RX: AP + P devem ser feitos em todos os doentes
- RX oblquo no deve ser realizado de rotina

!275
 - Mielografia: til para diagnstico do disco mole (soft disc) que se projeta para o interior do canal
confrome a mudana de posio
- TC:
- Critrios para afirmar se existe hrnia de disco TC
- Protruso discal focal e assimtrica, geralmente centrolateral, diretamente sobre a raiz
- Compresso demonstrvel sobre a raiz nervosa ou sobre o saco dural
- Edema da raiz afetada com seu alargamento e apagamento das margens ou
proeminncia das veias epidurais adjacentes
- Com contraste endovenoso: auxilia na diferenciao entre tecido fibroso e hrnia residual
- RNM: melhor exame
- RNM com gadolnio: auxilia na diferenciao entre tecido fibroso e hrnia residual
- Discografia: valor discutvel
- til se programao de quimionuclelise ou discectomia percutnea
- Procedimentos contra-indicados se extravassamento do contraste para o canal
- Diagnstico diferencial
- Urogenital, gastrointestinal, sistema vascular, endcrino, msculo esqueltico
- Tumor, infeco, distrbio metablico, anomalias congnitas
- Espondilite anquilosante, mieloma mltiplo, insuficincia vascular, artrite do quadril,
osteoporose com fratura p estresse, cisto sinovial, tumores extra durais, neuropatia perifrica,
herpes zoster
- Citica no relacionada a hrnia: ruptura de cisto sinovial da cabea medial do gastrocnmio,
disfuno sacroilaca, leso no sacro e pelve, fratura da tuberosidade isquitica
- Tratamento
- Conservador em 80-90% - Feito por, pelo menos, 6 semanas

Cirrgico
-nica indicao urgente: sndrome da cauda - Falha no tratamento conservador
equina - Crises repetitivas de
- Persistncia e/ou progress do dficit lombociatalagia
neurolgico
- Melhor paciente: dor na perna, abaixo do joelho, unilateral, por no mnimo 6 semanas
- Dor deve melhorar com repouso e AINH
- RNM deve confirmar o nvel do envolvimento consistente com o exame fsico
- Tcnicas
- Limitada convencional
- Microdiscectomia: bons resultados mas no permite identificao de estenose
- Discectomia + artrodese
- Resultados similares entre a discectomia artrodese
- Artrodese: evidncias de instabilidade + hrnia discal ou leso das duas facetas
articulares durante a cirurgia
- Discectomia percutnea
- Hrnias contidas pelo ligamento longitudinal posterior, sem estenose
- Hrnia discal no totalmente aspirada - Resultado inferior a outras tcnicas
- Difcil para L5-S1 por causa das cristas ilacas
- Quimionuclelise: uso reduzido por efeitos colaterais
- Hemilaminectomia: geralmente necessria para anormalidade de raiz
- Anomalia de raiz lombar
- Tipo I: anastomose intradural entre razes de diferentes nveis
- Tipo II: origem anmala da raiz
- Subtipos
- 1. origem cranial - 3. Combinao de origem caudal e cranial
- 2. origem caudal - 4. Razes conjuntas
- Tipo III: anastomose extra-dural entre razes
- Tipo IV: diviso extra-dural da raiz nervosa
- Laminectomia: se estenose central que geralmente ocorre na cauda eqina
- Facetectomia: geralmente para estenose foraminal ou estenose grave do recesso lateral
- Se mais de uma faceta removida: deve-se fazer artrodese
Instabilidade vertebral por doena discal degenerativa
- Carga fisiolgica induz deformao anormalmente grande na articulao intervertebral
- Sem evidncia de trauma

!276
- H transmisso de carga para as articulaes facetrias
- Mtodo de Knutsson: determina movimento ntero-posterior
- Instabilidade: desvio anterior 5 mm na coluna lombar ou torcica
- Diferena de movimento angular > 11 de T1 a L5
- > 15 L5-S1 em comparao com L4-L5
- Tratamento: artrodese lombar

Estenose vertebral

- Mais comum no sexo masculino, > 50 - Mais comum na regio lombar e raro na torcica
anos
- Qualquer estreitamento no canal espinal, canal radicular ou forame interverterbral com traduo
clnica
- Generalizada ou localizada
- Fisiopatologia:
- Degenerao de discos com estreitamento discal ! redundncia ligamentar ! canal medular
- Instabilidade agrava os sintomas ! sobrecrescimento facetrio e hipertrofia ligamentar
- Ligamento amarelo espesso no recesso lateral onde se liga a cpsula facetria ! compresso de
raiz
- Locais:
- Estenose central: envolvimento entre as facetas articulares que ocupado pela dura e seu
contedo
- Geralmente por protruso discal, nulo, ostefito ou espessamento do ligamento amarelo
- Sintomas: resultam em claudicao neurognica
- Estenose lateral: compresso neste local causa radiculopatia
- Zona de entrada de Lee (1): recesso lateral
- borda lateral da dura e estende-se borda medial do pedculo
- onde a raiz sai da dura e vai distal e lateralmente abaixo da
faceta articular superior
- Causas de estenose nesta zona
- Artrite facetria: causa mais frequentemente
- Esporo do corpo vertebral !
- Doena do disco ou nulo fibroso
- Zona mdia de Lee (2): regio foraminal que fica ventral a pars (abaixo do pedculo)
- Gnglio dorsal e raiz ventral ocupam 30% deste espao
- o ponto onde a dura torna-se confluente com a raiz nervosa como epineuro
- Causas de estenose nesta rea:
- fratura de pars com proliferao de - herniao discal lateral
fibrocartilagem
- Zona de sada de Lee (3): rea do forame intervertebral
- Est a raiz do nervo que pode ser comprimida por
- Disco muito - Espondilolistese associada a subluxao ou artrite
lateral facetria
- Diviso do segmento anatmico
- Nvel disco: local onde ocorrem as alteraes que provocam a estenose
- Estruturas que contribuiem para a estenose
- Ligamento amarelo hipertrofiado: o elemento mais importante da estenose
- Articulaes interapofisrias - Disco
- Avaliar:
- Forma do canal: mais comuns, ovide e triangular
- Triangular - Ovide - Trevo (15%): forma mais vulnervel
- Alteraes degenerativas
- Espondilolistese
- Nvel forame
- Nvel pedculo
- Causas:

!277
 - Artrite degenerativa, incluindo a sndrome de Forestier (hiperostose e rigidez da coluna em
idosos)
- mais comum
- Formas congnitas como acondroplasia e espondilolistese displsica - rara
- Outras: Paget, fluorose, cifose, escoliose e fratura com estreitamento de canal
- Hiperostose idioptica esqueltica difusa:
- Hipertrofia e ossificao do ligamento longitudinal posterior na coluna cervical
- Doena geralmente restrita coluna cervical
- Diferenciao
- Congnita: geralmente central e evidente nos estudos de imagem
- Adquiridas
- Geralmente so degenerativas e localizadas nas facetas e ligamento amarelo
- alteraes artrticas nas articulaes visveis ao RX
- L4-L5 mais envolvido seguido de L5-S1 e L3-L4
- Herniao e espondilolistese pode exacerbar o estreitamento
- Espondilolistese e espondilolise raramente causa estenose vertebral em jovens
- Paget e fluorose: resultam em estenose central ou lateral
- Paget responde bem a tratamento medicamentoso com calcitonina
- Combinao de alteraes degenerativas, idade, espondilolistese ou espondilolise em > 50
anos geralmente resulta em estenose do recesso lateral ou foraminal
- Histria natural
- Todas as formas de estenose
- Desenvolvimento insidioso de sintomas geralmente exacerbados por trauma ou peso
- Maioria tem alteraes radiolgicas
- Maioria tem curso estvel e 50% melhoram com tratamento conservador
- Avaliao clnica
- Sndromes clnicas
- Claudicao neurognica intermitente: principal
- Dor irradiada na perna, sem localizao precisa
- Pode estar associada a adormecimento e fraqueza
- Piora pela marcha, posio em p e alivia com a flexo da coluna
- Mal localizada na estenose central mas pode acometer uma raiz na estenose lateral
- Dor radicular-ciatalgia
- Dor atpica no membro inferior
- Sndrome da cauda equina crnica
- Associao de estenose cervical e lombar
- Trade: claudiao neurognica, distbio da marcha e quadro misto de mielopatia e
radiculopatia nas extremidades superiores e inferiores
- Pode ser confundido com ELA
- Estenose central:
- sintomas bilaterais e envolve as ndegas e coxa posterior em distribuio no dermatomal
- Estenose do recesso lateral:
- Sintomas geralmente dermatomais por compresso de raz
- Mais dor durante o repouso e noite e mais tolerncia a caminhada do que as centrais
- Pode ter Lasgue (+) na estenose lateral mas raro
- Exame fsico inconsistente:
- Lasgue geralmente normal
Vascular Neurognica
Distncia de caminhada Fixa Varivel
Fatores de melhora Em p Sentado / flexo do tronco

Fatores de piora Andar Andar / ficar em p

Subir ladeira Dolorosa Sem dor
Teste da bicicleta Positivo Negativo
Pulsos Ausente Presente
Pele Perda de plo Normal
Fraqueza Raro Ocasional

!278
 Dor lombar Ocasional Freqente
Mobilidade da coluna Normal Limitada
Caracterstica da dor Cimbra distal para proximal Dormncia, proximal para distal
Atrofia Incomum Ocasional
Tempo de repouso para melhora 5 min 20 min
- Sndrome da cauda equina na estenose lombar
- Sndrome da cauda equina aguda ! hrnia discal
- Hrnia de disco geralmente entre L4-L5 e L5-S1 mas a cauda equina geralmente ocorre com
hrnias mais altas
- Mau prognstico se ciatalgia bilateral
- Tratamento
- Hrnia sem estenose: laminectomia - Hrnia com estenose: laminectomia
unilateral bilateral
- Sndrome da cauda equina crnica ! estenose de canal
- Tratamento: descompresso somente aps avaliao completa
- Medida do canal
- Sem estenose: dimetro sagital > 12 mm
- Estenose relativa: dimetro sagital entre 10 e 12 mm
- Estenose absoluta: dimetro sagital < 10 mm
- RX: no confirma estenose
- Achados sugestivos:
- Pedculos curtos no lateral - Estreitamento do forame
- Estreitamento entre pedculos no AP - Hipertrofia doas facetas articulares
- Ossificao ligamentar posteriores
- Flexo e extenso ajudam a definir instabilidade antes de laminectomia e determinar a
necessidade de fuso
- Translao de > 4,5 mm ou rotao > 10-15 ! instabilidade
- TC: pode definir a estenose
- Saco dural com rea < 100 mm2
- RNM: afastar tumores e infeco
- No deve ser usada como rastreamento pelo nmero alto de falsos (+)
- T2 sagital: imagem similar a mielograma
- T1 sagital: ateno ao forame
- Ausncia de gordura normal ao redor da raiz indicativo de estenose foraminal
- T1 e T2 axial: boa imagem do canal central
- Protruso muito lateral do disco identificada no T1 axial pela obliterao do intervalo normal
de gordura entre o disco e a raiz
- A zona foraminal melhor avaliada pelo sagital T1 que confirma a presena de gordura ao redor
da raiz
- Tratamento
- Conservador
-Geralmente responde bem - Controle da dor
-Repouso no mais do que 2 dias - Exerccio
- Cortocoesteride epidural pode ser til
- Sem comprovao cientfica adequada
- Candidato: sintoma radicular agudo
- Claudicao neurognica no responsiva a tratamento analgsico normal e repouso
- Cirrgico
- Sem melhora com tratamento conservador - Dor intensa
- Melhora neurolgica inconsistente aps cirurgia - Dor melhora parcialmente
- Estenose lombar: no resulta em paralisia, somente em reduo na capacidade em
deambular e dor: evitar SO
- Cervical e torcica: mais associada a paralisia indolor na forma de mielopatia
- Fatores de bom prognstico para cirurgia

!279
 - Herniao discal - Fraqueza < 6 semanas - Monorradiculopatia
- Estenose em um nico nvel - Idade < 65 anos
-
Princpios da cirurgia
- Descompresso por laminectomia ou fenestrao: escolha para estenose lombar
- Artrodese necessria se:
- resseco ssea excessiva comprometer a estabilidade
- espondilolistese stmica ou degenerativa, escoliose ou cifose
- degenerao do segmento adjacente aps artrodese prvia, estenose recorrente ,
hrnia discal aps descompresso
- Laminectomia
- prefervel em paciente com estenose grave e multinvel em paciente mais idoso
- Laminotomia bilateral e facetectomia parcial que preserva as estruturas da linha mdia
- alternativa em doentes jovens com disco intacto
- Localizar a origem da dor com bloqueios de raiz pr-operatria para descompresso
focal
- Remoo de mais de uma faceta completa necessita de artrodese com instrumentao
- Exceo: idoso ou tenha um disco estreito no nvel
- Associado a espondilolistese degenerativa: artrodese vertebral associada a laminotomia
- Complicaes: raras
- Risco maior de pseudoartrose: artrodese L4-L5, > 80 anos, DM
- Risco de mal prognstico
- RX duvidoso - Cirurgia prvia sem sucesso - Problemas trabalhistas
- Mulher - Espondilolistese
- Melhor prognstico
- Estenose grave - Dor lombar leve - Durao < 4 anos

Espondilolistese degenerativa e escoliose

- Espondilolistese degenerativa
- Associao com artrite ao RX - Geralmente associada a estenose
- Estenose instvel:
-
Unisegmentar: espondilolistese - Multisegmentar: escoliose degenerativa
degenerativa
- Incidncia
- Espondilolistese degenerativa
- Mais comum em L4-L5 - > 40 anos
- 1H:6M - Desvio posterior de uma vrtebra sobre a outra de < 33%
- Escoliose degenerativa
-
60-70% mulheres - Afeta menos segmentos (2-5) em relao idioptica
-
> 40 anos - Curva lombar D = E
- Tipicamente afeta coluna lombar e associada a hiperlordose, olistese lateral e estenose
espinal
- Tratamento: descompresso e artrodese
- Anatomia e biomecnica
- Espondilolistese degenerativa: diferente da stimca pela pars intacta
- Arco intacto e move-se para frente com o corpo de L4
- Estenose espinal progressiva ocorre associada a alteraes degenerativas facetrias
- Deformidade translacional e rotacional
- Causa: degenerao discal com alteraes secundrias da faceta que levam a anterolistese
- Leva a hipertrofia ligamentar
- Quadro clnico
- Maioria: dor lombar, claudicao neurognica, radiculopatia
- 1/3 dor lombar isolada - Raramente disfuno esfincteriana
- Escoliose degenerativa
- Curvas geralmente < 60 - 81% desenvolvem olistese lateral
- Alteraes degenerativas levam a dor lombar
- Insuficincia mecnica da coluna lombar com reduo da lordose

!280
 - Estenose ocorre geralmente no pice da curva primria
- Quadro clnico
- Sintomas de claudicao neurognica em 71%-90%
- Se claudicao neurognica, no melhora somente por sentar ou fletir o tronco
- Precisam de suporte do dorso pelas extremidades superiores
- Dficit neurolgico raro
- Imagem
- RX
- Direto no diagnstico de espondilolistese e escoliose degenerativa
- Flexo-extenso: instabilidade se aumento > 4-5mm ou > 10-15 de rotao sagital
- Mielografia com TC e RNM
- Pode demonstrar sobre crescimento facetrio, hipertrofia do ligamento amarelo e raramente
herniao discal
- Componente artrtico afetando as facetas, cisto sinovial
- Deformidade uma boa indicao de TC com mielograma pois RNM no consegue obter
imagens paralelas aos espaos discais em pacientes com escoliose ou espondilolistese
- RNM: boas informaes de partes moles que podem mudar o plano
- Tratamento
- Conservador
- Claudicao neurognica de estenose por escoliose degenerativa e espondilolistese
- Curtos perodos de repouso, AINH - Exerccios
- Injeo epidural de corticoesterides: mais benfico se radiculopatia
- Cirrgico
- Dor lombar e na perna persistente aps tratamento conservador adequado
- Somente 10-15% dos com espondilolistese degenerativa necessitam de cirurgia
- Descompresso isolada - Descompresso com artrodese

Torcicolo muscular congnito

- Hipteses etiologias
- Hemorragia intramuscular durante o nascimento ! organizao ! contratura fibrosa
- Sndrome compartimental intra-uterina
- Diagnstico diferencial:
- torcicolo secundrio a malformaes sseas, inflamao, oftalmolgicos, neurolgicos e
neoplasias
- Doenas associadas: 20% tem DDQ ! todas devem ser examinadas
- Quadro clnico
- Descoberto nos primeiros meses de vida - Indolor
- Associado a contratura do esternocleidomastoideo
- Pseudotumor: frequentemente palpvel no esternocleidomastoideo ipsilateral
- No tratado com persistncia da deformidade
- Deformao na face e crnio nos primeiros anos de vida
- Plagiocefalia: provalvelmente pela posio viciosa ao dormir
- Prognstico: bom com tratamento adequado
- Maioria resolve at 12 meses de idade
- Tratamento
- 1 ano de vida: alongamento do esternocleidomastoideo
- Rotao do queixo para o mesmo ombro com inclinao da cabea contra-lateral
- Entre 1 e 3 anos, sem melhora: tratamento cirrgico (5-10%)
- Liberao unipolar, logo acima da clavcula
- Liberao bipolar: proximal no processo mastodeo e distal na clavcula
- Risco de leso do nervo auricular (logo abaixo do processo mastodeo)
- Risco de leso do nervo espinal acessrio, veia jugular anterior e externa, bainha
carotdea e vasos carotdeos

!281
Tumores da coluna

Idade Localizao
10-30 Ewing Corpo vertebral Histiocitose X Cordoma
anos TGC - maioria malignos Metstase TGC
Histiocitose X Mieloma Hemangioma
Osteoblastoma Osteoma Mltiplo
osteide
Osteocondroma
Osteossarcoma
Cisto sseo aneurismtico

30-50 Condrossarcoma Elementos TGC Osteoma

anos Cordoma Hodgkins posteriores Osteoblastoma osteide
Hemangioma - maioria benignos Osteocondroma

> 50 Metstase Vrtebras TGC Cordoma

anos Mieloma adjacentes Condrossarcom
a
Mltiplas vrtebras Histiocitose X Mieloma
Metstase

Benignos
- Pacientes mais novos - 70% dos tumores so malignos em pacientes > 21 anos
- 2-3 dcadas em 60% - Tumores sacrais geralmente so malignos, mesmo em jovens
Osteoma osteide
- H > M; 2 dcada de vida - Nidus com osteide discreto e osso esclertico reativo
- Na coluna: predomnio lombar e nos elementos posteriores (lmina e pedculos)
- Geralmente localizado no lado cncavo da curva e na rea da vrtebra apical
- Quadro clnico:
- Dor noturna que piora com atividade e localizada no local da leso
- Sintomas radiculares comuns quando na regio - Espasmos para vertebrais na rea
lombar cometida
- Causa mais comum de escoliose dolorosa do adolescente
- Escoliose mais comum do que no osteoblastoma
- RX: imagem tpica nem sempre visvel
- < 1,5 cm - Se > 1,5 cm ! osteoblastoma
- Cintilografia: deve ser considerada em adolescente com escoliose dolorosa
- No h falso (-) em osteoma osteide
- TC de cortes finos
- Se tumor tratado antes de 15 meses: resoluo da escoliose
- Tratamento: resseco completa
Osteoblastoma
- 2H:1M - Similar ao osteoma osteide mas > 1,5 cm, mais expansiva e menos esclertica
- 40% localizado na coluna
- Predomnio cervical (40%) -
associado a escoliose e localizado na concavidade da
- Sintoma: dor curva
- Envolve predominantemente os elementos posteriores
- RX: maior parte consegue ser diagnosticada ao RX
- Leso expansiva, destrutiva, com borda fina de osso cortical
- Caractersticas lticas predominantes em 50% - Puramente blstico em 20%
- Cintilografia sempre (+)
- TC: melhor exame ! determina o nidus

!282
- Tratamento: resseco completa h possibilidade de recorrncia e transformao maligna
Osteocondroma:
- Tumor sseo primrio benigno mais comum - 3H:1M
- Consistente com o crescimento cartilaginoso
- Coluna: 91% cervical ou torcica alta
- Raramente sintomtico - com tumor sintomtico < 20 anos
- Na regio cervical e torcica mais sintomtico
- Maioria das leses protruem excentricamente do arco neural
- Leso ocorre nos elementos posteriores
- RX: diagnstico
- Crescimento lento - exciso somente se sintomtico
- Aps exciso: risco baixo de recorrncia e geralmente h melhora neurolgica
- Transformao maligna < 1%
- Pensar se houver crescimento rpido ou capa cartilaginosa > 1 cm
Cisto sseo aneurismtico
-
Tumor vasocistco no neoplsico raro - H=M
- Mais comuns em adolescentes ou adultos jovens
- Coluna: envolvimento comum
- Predomnio nos elementos posteriores
- Dor lombar sintoma predominante mas pode ter escoliose por espasmo
- RX: caractersticos
- Massa expansiva confinada por uma borda de osso reativo
- Leso pode ocorrer tanto no corpo vertebral como nos elementos posteriores
- Pode envolver vrtebras adjacentes
- Dor o sintoma mais comum
- Pode haver radiculopatia
- Tratamento: exciso cirrgica
- Embolizao pr-operatria pode ser considerada
Granuloma eosinoflico
- Na infncia geralmente uma leso solitria
- Causa desconhecida - 10% envolve a coluna
- Pode produzir grau variado de colapso vertebral
- Colapso intenso pode ocorrer sem dficit neurolgico
- Pode causar vrtebra plana
- Diferencial: leucemia aguda, cisto sseo, neuroblastoma metasttico, sarcoma de Ewing
- Cintilografia fria - Biopsia necessria para o diagnstico
- Tratamento:
- Da vrtebra plana sintomtico
- Opes de tratamento
- Observao e imobilizao podem ser suficientes par ao tratamento
- Leses podem regredir espontaneamente com o tempo
- Curetagem e enxerto sseo, radioterapia, infiltrao intralesional de corticoesteride
- Podem acelerar a cicatrizao
Hemangioma
- Geralmente achado incidental - Tumor vascular benigno mais comum
- Maioria envolve o corpo vertebral e crnio: pode acometer nveis contguos
- Indicao cirurgia s com comprometimento neurolgico
- Leso tpica com aparncia estriada e vertical
- Risco de compresso
- Localizao torcica, envolvimento de todo o corpo vertebral, arco neural, irregular, aparncia de
favo e mel, crtex mau definido, edema de tecidos moles
- Tratamento com exciso e embolizao adjuvante se sintomas neurolgicos
TGC
- 3-5 dcadas de vida - 2M:1H
- Tumor benigno mais prevalente do sacro - raramente afeta outras regies da coluna
- No sacro, tem localizao proximal e excntrica
- > 50% envolve o somente o corpo vertebral
- Aparncia ltica: diferencial com cisto sseo aneurismtico, osteoblastoma ou metstase
- Dor o sintoma mais comum

!283
- RX: leso ltica, septada e expansiva, geralmente com quebra da cortical e massa de tecidos moles
- Resseco em bloco com margem ampla alta taxa de recidiva
- Embolizao pr-operatria recomendada - Pode ocorrer transformao maligna em 10%
- Radioterapia para leses no acessveis - Metstases em 1-11%
Malignos primrios
Sarcoma de Ewing
-Relativamente raro - 2 dcada de vida - Afeta a coluna em 3-8%
-H>M - Sintomas constitucionais - no sacro
- Geralmente inicia na pelve ou osso longo e metastatiza para outros locais, incluindo a coluna
- Especialmente corpo vertebral e pedculos
- RX: confuso
- Vrtebra plana em alguns doentes ! diferencial com granuloma eosinoflico
- Leso permeativa, geralmente ltica, com massa de tecidos moles identificada na RNM
- Tratamento
- Radioterapia e quimioterapia adjuvante
- Ocasionalmente cirurgia para estabilizao por causa da compresso e instabilidade ssea
Osteossarcoma
- Geralmente letal - Primrio da coluna raro (3% dos
- H-M osteossarcomas)
- Coluna anterior. 95% no corpo vertebral - Secundrios: irradiao ou Paget 7 dcada de
vida
- Extenso para partes moles ou doena extracompartimental a regra ao diagnstico
- RX: leso ltica, blstica ou mista no corpo vertebral
- Cintilografia: leses multicntricas ou doena metasttica
- TC: bom para delimitar a anatomia ssea
- Tratamento: radioterapia e quimioterapia
- Resseco radical se possvel
Cordoma
- Tumor primrio de adultos raro que afeta o sacro e cccix - 2H : 1 M
- Geralmente de linha mdia, crescimento lento mas progresso com taxas altas de recorrncia se no
ressecado com margem ampla
- Pico de incidncia na 5-7 dcada de vida - Sintomas indolentes
- Origem de resqucio da notocorda - Massa palpvel no sacro ao toque retal
- RX: leso ltica na linha mdia do sacro com calcificao varivel
-Cintilografia negativa - RNM: boa delimitao
- Tratamento: resseco em bloco
- Continncia mantida se 2 razes de S2 e uma de S3 preservadas
Mieloma mltiplo
- Plasmocitoma (raro): leso nica
- 60% de sobrevida em 5 anos - Progresso gradual para mieloma mltiplo
- Mieloma mltiplo: fatal em 4 anos do diagnstico quando h leso da coluna
- 6-7 dcadas de vida - M=H
- Diagnstico: > 10% de clulas anormais, leses sseas lticas, gamopatia monoclonal,
- Anemia, de VHS
- Tratamento: irradiao e quimioterapia
- Cirurgia se dficit neurolgico ou progresso apesar da QT e RDT
Metstase
- Leso maligna mais comum
- 40x mais comum do que todos os tumores sseos primrios combinados
- Origem: mama, pulmo, prstata, rim, TGI, tireide, linfoma
- Maior risco de falso negativo cintilografia: mieloma mltiplo, mama, nasofaringe, pulmo, renal
- Classificao de DeWald
- Classe I: Destruio sem colapso mas com dor
- A: < 50% do corpo vertebral
- B: > 50% do corpo vertebral ! tratamento cirrgico

!284
 - C: destruio do pedculo ! tratamento cirrgico
- Classe II: Deformidade moderada com colapso com competncia imunolgica
- Risco menor para cirurgia
- Classe III: II + imunocomprometido
- Maior risco para cirurgia
- Classe IV: Paralisia, colapso e deformidade em imunocompetente
- Emergncia cirrgica
- Classe V: Paralisia, colapso e deformidade em imunocomprometido
- Risco cirrgico no bom
- Reconstruo cirrgica recomendada quando > 50% do corpo vertebral ou presena de
envolvimento de um ou ambos os pedculos
- Tratamento
- Irradiao: na maioria, suficiente para paliao de sintomas e dficit neurolgico
- Indicao
- Dor, sintomas neurolgicos leves e progressivos na presena de tumor radiossensvel,
compresso do canal por partes moles
- Contra-indicao: instabilidade

Doenas reumatolgicas na coluna

Artrite reumatide da coluna
- Doena sistmica inflamatria linfoproliferativa da sinvia
- Destruio de cartilagem, eroso periartricular, atenuao de ligamentos e tendes
- Pannus na coluna tambm causa compresso
- Raro dar doena lombar ou torcica - 2x M : H - Idade do diagnstico entre 30-50 anos
- Instabilidade cervical: problema mais grave e potencialmente letal
- Alteraes de instabilidade ao RX de 20-88%
- Doena da coluna mais comum em pacintes com doena erosiva perifrica grave e longa durao
- 3 tipos de instabilidade cervical presentes
- Instabilidade atlanto axial: mais comum 19-70% - Subluxao subaxial 7-29%
- Impresso basilar ou impao atlanoaxial: 38%
- Avaliao clnica:
- Sintomas: dor, seqela neurolgica ou instabilidade - Funo das mos prejudicadas
- Dor cervical geralmente occipital e pode ser associada com cefalia
- Sintomas mielopticos: fraqueza precoce e distrbios de marcha
- Alteraes de sensibilidades e esfincterianas so tardias
- Na instabilidade atlantoaxial, pode ter insuficincia vertebrobasilar causando tontura, tinido ou
distrbio visual que leva a perda de equilbrio
- RX AP, lateral, odontide e lateral com flexo e extenso
- Instabilidade com seqela neurolgica em potencial melhor avaliada pelo intervalo atlanto
odontide posterior (PADI)
- PADI no d o espao disponvel para a medula pois tecidos moles no esto includos na
medida
- Medida da distncia entre a superfcie ventral da lmina de C1 e a borda dorsal do odontide
- deve ser > 14 mm
- sensibilidade de 97% para paralisia
- se paralisia pr-operatria por subluxao atlantoaxial com < 10 mm: no deve ter
melhora
- Se espao disponvel para medula < 14 mm: considerar descompresso
- Se coexistir impresso basilar:
- recuperao ocorre somente se espao disponvel para medula > 13 mm
- Intervalo atlanto odontide
- Distncia entre a borda posterior do corpo de C1 e a borda anterior do odontide:
- Nl < 3 mm em adultos - 10-12 mm: sugere ruptura do ligamento transverso
- No til para predizer seqela neurolgica causada pela instabilidade
- Subluxao lateral: implica alguma rotao do atlas
- Presente quando massas laterais de C1 esto 2 mm ou mais laterais do que as de C2
- Impaco atlantoaxial: medida pela linha de McGregor
- Construda da base do palato duro at a tbua cortical externa do occipcio
- A ponta do odontide medida perpendicular a esta linha

!285
 - Migrao superior: > 4,5 mm acima desta linha em homens
- Subluxao subaxial: aparncia de escadaria na coluna
- Qualquer desvio > 4 mm ou mais ou 20% do corpo vertebral adjacente
- Mielografia com TC e RNM
- til em doente com RX com evidncia de instabilidade e ou dficit neurolgico
- Definem o tamanho correto do espao disponvel para a medula
- Instabilidade cervical
- Risco
- FR (+) - Correlao com a doena - Uso de corticoesterides
- Sexo apendicular
masculino - Longa durao da doena
- Mielopatia
- 100% dos que no operam morrem em 7 anos
- Morte sbita da impresso basilar e instabilidade atlantoaxial de 10%
- Subluxao atlanto-axial: mais comum (11-46%)
- Pode ser anterior, posterior, lateral com instabilidade anterior predominante
-Instabilidade posterior em 20% - Lateral em 7%
- Resulta de sinovite erosiva das articulaes atlanto-axial, atlanto-odontide e atlanto-occipital
- Pode resultar em trombose da artria vertebral
- Subluxao subaxial
- Mais sutil e frequentemente mltipla - Afeta 10-20%
- Resulta da sinovite das articulaes facetrias e uncovertebrais
- Acompanhada da eroso das placas terminais ventrais
- Podem causar compresso de raiz por estreitamento foraminal
- Mielografia com TC e RNM
- Sintomas: dor, rigidez, envolvimento do trato piramidal, insuficincia vertebrobasilar,
radiculopatia e sintomas similares ao sinal de Lhermitte da esclerose mltipla
- Hiperreflexia, Hoffman e Babinski
- Tratamento
- Conservador
- Se assinstomtico:
- Tratamento medicamentoso durante - rtese cervical pode ser til se dor
crises persistir
- Exerccios isomtricos ajudam a estabilizar o pescoo sem ADM ampla
- Acompanhamento
- Cirrgico
- Indicaes
- Dficit neurolgico, instabilidade e dor
- Artrodese para pacientes com ou sem dficit:
- subluxao atlantoaxial e intervalo posterior atlanto odontide 14
- subluxao atlantoaxial com pelo menos 5 mm de invaginao basilar
- subluxao subaxial com dimetro do canal espinal sagital 14 mm
- TC com compresso da medula para um dimetro < 6 mm
- Instabilidade atlanto axial: artrodese posterior C1 / C2
- Artrodese com amarrilho + enxerto seguido de imobilizao externa
- Parafusos transarticulares
- Fazer TC axial com reconstruo sagital para ver se h massa adequada
- Confirmar se no h anormalidades das artrias vertebrais
- Estabilizao isolada resulta em reduo do panus
- Exciso do odontide no necessria a no ser que haja compresso anterior
persistente aps artrodese ou se compresso puramente ssea
- Se impresso basilar:
- Tentativa de reduo com halo
- Se reduo: artrodese occipitocervical posterior isolada
- Se no reduzir: fuso posterior aps descompresso anterior transoral ou
descompresso posterior que inclui a descompresso do forame magno
- Estabilizao posterior pode ser feita com cerclagem, enxerto, Luque, placas de
massa lateral, placas em Y, sistemas haste-parafuso
- Prognstico ruim se dficit neurolgico
- Subluxao subaxial sintomtica

!286
 - Fuso posterior
- Trao com halo pode ser usada pra reduo pr-operatria, especialmente se mielopatia ou
paraplegia
Espondilite anquilosante
- Acomete coluna, sacroilcas, articulaes perficricas, enteses, possivelmente causa conjuntivite e
uvete
- Espondiloartropatias enteropticas so associadas com RCU e Crohn
- Artrite reite reativa ou sndrome de Reiter tambm podem acometer a coluna
- 4H : 1 M - Rigidez matinal - Associao com HLA-B27 - 2-3 dcada de vida
- Prevalncia em homens brancos 0,5 1 / 1000
- Pode ocorrer insuficincia artica, cavitaes pulmonares, defeito de conduo cardaca
- Pode causar deformidade grave na coluna
- Geralmente caudal para ceflico - Aps anquilose h melhora dos sintomas
- Outros sintomas podem ser relacionados a artrite do quadril
- Deposio de amiloide ! ICC
- Uveite
- Restrio de respirao por fuso costocondroal e costovertebral
- RX: inicialmente mostram anquilose das sacroilacas que geralmente ocorre bilateral
- Corpo vertebral:
- Reabsoro ssea nas enteses causa osteopenia periartricular
- Deixa as bordas vertebrais quadradas
- Ossificao subseqente pode ocorrer no nulo fibroso poupando o ligamento longitudinal
anterior e disco
- D impresso de coluna em bamb
- Elementos posteriores similarmente afetados
- Ossificao das articulaes facetrias, ligamentos interespinosos e supra-espinhosos e
ligamento amarelo
- Instabilidade atlantoaxial deve ser identificada especialmente em doentes que faro cirurgia
- Tratamento
- Manter a flexibilidade com alongamento dos flexores do quadril e isquiotibiais
- Manter alinhamento espinal com exerccios
- AINH para sintomas
- Fratura de coluna em EA: grave, risco de vida
- Geralmente ocorrem na cervical baixa, geralmente instveis e descobertas tardiamente
- Tratamento conservador com trao e halo a no ser que haja desvio e dano neurolgico
- Trao deve restabelecer a deformidade prvia do doente
- Tratamento no operatrio parace ter melhor resultado do que a cirurgia
- Pseudoartrose uma complicao freqente
- Osteotomia da coluna lombar
- Descrita para corrigir deformidade em flexo que desenvolve-se frequentemente na EA e
ocasionalmente na AR
- Deformidade em flexo ! abaixa o eixo da viso
- Respirao torna-se completamente diafragmtica
- Sintomas TGI por compresso
- Correo em 1 ou 2 procedimentos
- Risco de leso da aorta, veia cava inferior e nervos maiores dos membros inferiores
- Geralmente feita no nvel lombar superior pois canal largo e distal medula
- Osteotomia da coluna cervical
- Feita quando queixo chega ao esterno: abrir a boca fica difcil
- Indicaes
- Elevar o mento do esterno - Aliviar distoro traqueal e esofgica
- Prevenir subluxao atlantoaxial e subluxao cervical
- Prevenir irritao a tratos medulares ou trao excessiva nas razes

Mielopatia espondiltica cervical de mltiplos nveis

- Histria natural no bem conhecida
- Estenose
- Razo de Pavlov: espao disponvel para a medula (normal: 17mm 5) = 1,0
dimetro sagital do corpo vertebral

!287
 - Se entre 0,8 1,0: estenose relativa
- Se < 0,8: estenose absoluta
- Fisiopatologia
- Compresso mecnica direta
- Anteriormente: ostefitos do corpo vertebral
- Posteriormente: ligamento amarelo e face principal da lmina
- Ossificao do ligamento longitudinal posterior
- Comprometimento vascular da medula
- Traumatismo no canal com estenose congnita:
- Risco de: edema medular, hematomielia central, obstruo da artria espinal anterior !
mielopatia
- Tratamento cirrgico
- Descompresso de mltiplos nveis por via anterior
- Vantagens: acessa doena anterior diretamente
- Permite foraminotomias indiretas
- Melhor procedimento para deformidade ciftica
- Desvantagens: morbidade maior
- Em nveis mltiplos: aumento da taxa de pseudoartrose
- Requer fuso de todos os nveis com perda de mobilidade
- Laminoplastia
- Vantagem: descompresso posterior ampla
- Pode-se fazer foraminotomias bilaterais - Morbidade baixa
- Evita limitao da mobilidade do pescoo
- Desvantagens: lordose cervical deve estar presente
- Risco de instabilidade por remoo em excesso das facetas
- Risco de deslocamento do enxerto com fechamento da porta
- Risco de leso de C5 e / ou C6 no lado aberto
- Antigamente
- Fuso do lado em dobradia
- Enxerto + sutura do lado aberto
- Zigler: no enxerta lado em dobradia e no sutura o enxerto do lado aberto
- Tcnica
- Exposio subperiostal dos nveis para descompresso
- Evitar leso das cpsulas das facetas articulares ! reduzir risco de instabilidade
- Canal longitudinal com serra na borda da lmina de ambos os lados
- Corte medial aos pedculos
- No lado em dobradia: somente corte da cortical superficial
- No lado a ser aberto: corte da cortical externa e interna
- 1/3 superior do processo espinhoso abaixo e 1/3 inferior do processo espinhoso acima
dos nveis a serem descomprimidos so ressecados
- Ligamento amarelo aberto longitudinalmente ao longo do lado aberto
- Deixa-se ligamento amarelo suficiente no lado em dobradia para fechamento
elstico contra o enxerto estruturado
- Foraminotomias: rotineiras para razes de C5 e C6 ! evitar leso por trao ao abrir a
lmina
- Enxertos so colocados em nveis alternados
- Ps-operatrio: colcar cervical rgido por 8 semanas e colar macio por 4 semanas

Agenesia sacral

- Raro, geralmente associada a DM materno - Teratognico ou mutao gentica

- Vrtebra e neurnios motores no so formados
- Sensao permanece intacta; gnglio dorsal formado
- Poro dorsal da medula deriva da crista neural
- Classificao
- Tipo I: agenesia do sacro total ou parcial unilateral
- Tipo II:agenesia sacral parcial com defeito bilateralmente simtrico
- 1 vrtebra sacral normal ou hipoplsica com articulao S1-ilaco normal
- Tipo III: agenesia total sacral e lombar varivel com articulao dos ilacos com os lados da
vrtebra mais inferior presente

!288
 - Tipo IV: agenesia sacral e lombar varivel com a placa terminal caudal da vrtebra mais baixa
sobre um ilaco fundido
- Quadro clnico:
- Geralmente dficit abaixo da ltima vrtebra normal
- Sensibilidade mais distal do que dficit motor
- Diferente da mielomeningocele: nvel motor no varia com o crescimento
- Desde deformidade grave da pelve e dos membros inferiores at nenhuma deformidade
- Agenesia coccgea ou sacral parcial pode no ter sintomas
- Agenesia sacral completa ou lombar so os de deformidades mais graves
- Deformidade dos MMII em Buddha sentado
- Mal formaes associadas: msculo esquelticas e TGU
- Proeminncia ssea que representa o ltimo segmento vertebral
!

Ombro
Anatomia

- Espao triangular
- Limites
- Redondo maior
- Redondo menor
- Cabea longa do trceps
- Contedo: artria circunflexa
escapular
- Intervalo triangular
- Limites
- Redondo maior
- Cabea longa do trceps
- Cabea lateral do trceps !
- Contedo
- Nervo radial
- Artria braquial profunda
- Espao quadrangular
- Limites

- Redondo - Cabea longa do trceps

maior - Cabea lateral do trceps
- Redondo
menor
- Contedo
- Nervo axilar - Artria circunflexa umeral posterior
- Articulao glenoumeral: 25% de contato articular
- Labrum: aprofundamento de 50% da glenide e aumento de 75% no contato umeral
- insero do cabo longo do bceps na poro superior
- Estabilidade
- Esttica - Dinmica
- Adeso/coeso - Manguito
- Volume finito - Mantm cabea umeral aposta glenide
- Baixa presso intra-articular - Depressor e estabilizador
- Congruncia articular - Cabea longa do bceps
- Lbio glenoidal - Estabilizador anterior
- Obstculos sseos
- Complexo cpsulo-ligamentar
- Ligamento coracoumeral
- Ligamento glenoumeral superior: restritor primrio inferior com brao em aduo
- Ligamento glenoumeral mdio
- Complexo ligamentar inferior: mais importante para estabilidade anterior
- Inclinao escapular: posio estvel com ngulo crtico de 0-30
- Carga baixa como fora gravitacional no brao:

!289
 - Resistido por mecanismos passivos como concavidade da articulao, volume finito e foras
de coeso e adeso
- Cargas altas: resistidos pela funo do manguito
- Cargas extremamente altas: dependem dos ligamentos, cpsula e suporte sseo articular
- Arco coracoacromial: acrmio, coracide e ligamento coracoacromial
- Trceps: cabea longa a mais medial
- Deltide: origem na clavcula, acrmio e espinha da escpula
- Veia ceflica: deve ser rebatida lateralmente. Drena o deltide
- Inervado pelo axilar
- Zona de segurana: 5 cm distal ao acrmio na via deltopeitoral
- No leva em conta os ramos anteriores que podem chegar at a 2 cm do acrmio
- Anterior: extende-se a uma linha que corre da clavcula mdia ao mero mdio lateral
- Acesso anterior: disseco do intervalo deltopeitoral
- Posterior: disseco atravs do deltide entre o 1/3 mdio e posterior
- Juno marcada pela borda posterior do acrmio
- Coracide
- Lateral: zona de segurana
- Local de origem do coracobraquial e cabea curta do bceps
- Fscia clavipeitoral: logo abaixo do deltide
- Intervalo rotador: espao entre o subescapular e supraespinhoso, por onde passa o cabo longo do
bceps
- Espao subacromial: limitado pelo arco e cabea umeral
- Posterior tem mais espao do que anterior
- Na poro anterior ocorre o impacto na tuberosidade maior
- Acrmio:
- Placa epifisria do acrmio: fechamento com 25 anos
- 3 centros de ossificao: pr-acromio, mesoacrmio e meta-acrmio
- Permanece aberta em 7-8% ! os acromiale: alta incidncia de tendinite
- Geralmente na rea entre o meta-acrmio e mesacrmio
- De acordo com a localizao: pr-acromio, mesacrmio, metacrmio e basoacrmio
- Classificado por Morrison e Bigliani: 60% tem o mesmo tipo dos dois lados
- Tipo I: reto (17%) - Tipo III: ganchoso (40%)
- Mais associado a impacto
- Somente 30-40% dos doentes com
testes (+) para impacto tem leso de
+ +
manguito
- 73% das leses completas do
- Tipo II: curvo
manguito associadas ao tipo III
(43%)
- Mais comum
+
- Centro de rotao do cotovelo
- Centro do captulo no perfil, lateralmente
- Ao centro do epicndilo medial, medialmente

Vias de acesso
- Anteromedial Thompson; Henry
- Inciso com incio na borda anterior da acromioclavicular
- Caminha distalmente pela margem anterior do deltide
- Exposio do intervalo deltopeitoral

Exame fsico
- Inspeo esttica
- Leso de nervo supra-escapular: hipotrofia do supra e infra-espinhoso
- Escpula alada: leso do nervo torcico longo ou do serrtil anterior
- Sinal do ombro em cabide ou em dragona: presente na luxao anterior
- Sinal da tecla: na LAC
- Inspeo dinmica
- Amplitude de movimento
Elevao Plano da escpula 0-180

!290
 Flexo Plano sagital 0-180
Extenso Plano sagital 0-60
Abduo Plano coronal 0-90
Aduo Feito em flexo 30 0-75
Rotao interna 0-90
Rotao externa 0-75/90
- Exame motor
- Flexo
- principal: poro anterior do deltide (n. axilar, C5-C6)
- assistido pela poro clavicular do peitoral maior
- secundrios: bceps, coracobraquial (n. musculocutneo C5-C7)
- Abduo: poro mdia do deltide e supraespinhoso
- Rotao externa
- infra-espinhoso (nervo supra- - redondo menor (nervo axilar)
escapular)
- Rotao interna: subescapular (n. subescapular)
- Ritmo escapulo - umeral: 2 glenoumeral : 1 escapulotorcica
- Provas funcionais
- Mo-ombro oposto / mo-nuca / mo-ndega
- Classificada em: sem dor; com dor; no faz
- Teste de fora do deltide
- Poro anterior: soco - Poro mdia: empurrar com o cotovelo para
- Poro posterior: cotovelada para trs lateral
- Impacto: fazer todos os testes. isoladamente, cada um tem sensibilidade de 70-80%
- Impacto secundrio: aquele causado por distrbio primrio do manguito
- Teste de impacto de Neer: elevao rpida a 45 e rotao neutra
- Teste de impacto de Hawkins-Kennedy
- 90 elevao e rotao neutra
- Cotovelo fletido a 90 e rodado passivamente para dentro
- Tuberosidade maior choca-se contra o ligamento
coracoacromial
- Tuberosidade menor choca-se com a ponta do coracide !
- (impacto coracide) impacto ntero-interno de
Gerber

- Teste de impacto de Yokum

- Mo sobre o ombro oposto
- Flexo do brao elevando-se ativamente o cotovelo
- Tuberosidade maior desloca-se sobre o ligamento coracoacromial e
sob a articulao acromioclavicular !
- Supra-Espinhoso
- Teste do supra-espinhoso
- Elevao ativa em extenso e rotao neutra contra resistncia pelo examinador
- (+) dor na face anterolateral do brao
- Teste de Jobe: do supra-espinhoso mas sensibilizado com rotao interna
- Bceps
- Teste do bceps (Palm Up / Speed): cabea longa do bceps
- Flexo ativa em rotao externa e extenso - (+) dor na fossa biciptal
- Yergason: flexo do cotovelo a 90 com o antebrao em pronao
- supinao contra-resistncia - (+): dor na fossa biciptal
- Infra-Espinhoso
- Teste do infra-espinhoso: cotovelo em flexo 90 e rotao externa contra-resistncia
- Teste da cancela ou rotao externa no mantida (teste para infra-espinhoso)
- Posicionamento como no teste do infra-espinhoso

!291
 - Rotao passiva externa deve ser mantida pelo redondo menor e infra-espinhoso
- (+) ! Indica leso grave
- Teste de Patte: elevao a 90 e cotovelo em 90 de flexo
- Rotao externa forada
- Teste da queda de brao
- Posicionamento igual ao teste de Patte
- Rotao externa passiva deve ser mantida !
- Subescapular
- Teste do subescapular de Gerber (lift off test)
- Dorso da mo em L5 e afastamento ativo
- (+) incapacidade de afastar ativamente ou de manter afastado
- Abdominal Press Test: mo aperta o abdome
- Se leso: deslocamento posterior do cotovelo
- Abdominal Pull Off: posio igual ao teste anterior
- Puxa-se o punho facilmente se leso do subescapular
- Acrmio-clavicular
- Teste de flexo-aduo ou da acrmio clavicular (Cross Arm Test)
- Flexo-aduo horizontal ativa forada ou passiva
- (+): dor na acrmio clavicular !

- SLAP (Leso do complexo bceps labioglenoidal)

- Teste de OBrien
- 1: cotovelo em extenso
- Ombro a 90 de flexo
- 10-20 aduo em rotao interna
- Pronao mxima !
- Fora-se o membro superior para baixo
-2: rotao externa mxima
-Se dor na fase 1 que alivia na 2: SLAP (leso do complexo bceps labioglenoidal) ou
estalido doloroso no 1 tempo
- Instabilidade:
- Teste de apreenso: abduo, rotao externa e extenso passiva forada
- Empurra-se a cabea glenoidal com o polegar
- Teste de instabilidade posterior (Fukuda)
- Aduo, flexo, rotao interna passiva ! empurra o cotovelo para posterior
- Teste da recolocao
- DDH, cotovelo fletido a 90 e brao abduzido a 90 e colocado em rotao externa mxima
- Outra mo traciona a cabea para cima tentando sublux-la
- (+): dor sem apreenso se subluxao anterior ou apreenso
- 2 tempo: empurra a cabea para baixo para mant-la reduzida
- Dor melhora se leso labral - Dor continua no impacto secundrio
anterior instabilidade
- Gaveta: se < 25%, bilateral e sem queixa: normal
- Sulco: 1 cm entre o acrmio e a cabea: frouxido ligamentar
- Testado com o cotovelo fletido ao lado do corpo e com abduo de 90

Avaliao radiolgica do ombro

- Perfil axilar
- Tcnica
- Brao apoiado sobre o cassete
- Angulao de 5-10 em direo ao cotovelo
- Relao exata da glenide e cabea umeral
!
- Defeito da cabea umeral
- AP com rotao interna
- Incidncia de Hill-Sachs: rotao interna extrema

!292
 - Incidncia de Stryker notch:
- Cotovelo apontando para cima com flexo do ombro
- Raio angulado 10 em direo ceflica, centrado no coracide
- demonstra defeito em 90% dos doentes ! !
- Oblqua apical:
- Raio angulado 45 caudal e centrado no coracide
- Demonstra alteraes da borda anterior da glenide e fratura impresso posterolateral
- Coracide: melhor pela incidncia de Stryker notch
- Acromioclavicular
- Incidncia de Zanca: 10-15 de angulao ceflica com menor penetrao
- Rx com estresse: 5-6 Kg preso no punho
- Aumento de 25% indica leso dos ligamentos coracoclaviculares
- Srie instabilidade
- AP verdadeiro com RI + RE
- Oblqua apical: procurar Hill-Sachs
- West Point View
- Tcnica
- DVH (cabea subluxa anteriormente)
- Cassete na borda superior do ombro
- Raio centrado na axila
- Angulao do tubo
- 25 para a linha mdia e 25 supero-inferior
- Relao exata da glenide e cabea umeral
- Melhor para borda anterior da glenide !

Sndrome do impacto subacromial

- Acrmio: 1/3 anterior do acrmio parece ser a causa na maioria dos casos
- Insero do supra-espinhoso na tuberosidade maior impacta no acrmio com flexo do ombro !
trao do ligamento coracoacromial ! ostefito ! aumento do impacto
- Alteraes podem ser primrias ou secundrias a instabilidade
- Quadro clnico: dor, rigidez e fraqueza
- Dor que piora com rotao interna e flexo do ombro
- Dor abduo e rotao externa contra-resistida: indica leso do manguito
- Avaliao radiolgica
- RX simples: pode demonstrar sinal de esclerose subacromial
- Lateral da escpula com angulao caudal de 10-40: demonstra variao da forma do
acrmio
- Teste de Neer: injeo de lidocana subacromial
- preditivo do sucesso da descompresso e auxlio diagnstico
- Estgios de desenvolvimento - Neer
Estgio I: Estgio II: Estgio III:
- edema e - fibrose e tendinite - esporo sseo e ruptura
hemorragia tendnea
Idade < 25 25-40 > 40

Clnica Reversvel Dor recorrente com atividade Incapacidade progressiva

Tratament Conservador Considerar seco do ligamento Acromioplastia anterior, reparo
o coracoacromial ou acromioplastia do manguito rotador
clssica
- Estgio I: edema e hemorragia reversvel
- Jovens por uso excessivo
- Tratamento conservador com reabilitao com reforo de rotadores e bceps
- Estgio II: fibrose e tendinite
- 25-40 anos - Tratamento conservador nos primeiros episdios
- Dor crnica e intermitente - Acromioplastia clssica melhor indicada nesta fase
- Estgio III: geralmente 40-50 anos
- Ruptura completa com alteraes sseas ao RX

!293
 -esclerose, cisto subcondral, ostefito na poro anterior e na articulao
acromioclavicular e contato da cabea do mero com o acrmio, nos casos de ruptura
macia do manguito
- Tratamento cirrgico com acromioplastia e reconstruo do manguito
- Impacto pstero-superior: ocorre em arremessadores
- associado a instabilidade ou frouxido ligamentar
- choque entre a tuberosidade maior com o rebordo pstero-superior da glenide
- Tratamento
- Conservador: fortalecimento do manguito e alongamento capsular
- Sucesso na grande maioria dos doentes
- Programa Jackins
- 1 etapa: evitar traumatismo repetitivo - 4 etapa: exerccio aerbico
- 2 etapa: restabelecimento da - 5 etapa: modificao do esporte ou
flexibilidade normal trabalho
- 3 etapa: restabelecimento da fora
normal
- Cirrgico:
- Indicaes para descompresso
- Incapacidade de longo prazo por dor crnica ou ruptura parcial do manguito
-Ruptura completa do - Dor persistente apesar do tratamento
supraespinhoso conservador
- Rigidez deve estar ausente por, pelo menos, 9 meses
- Acromioplastia
- Resseco da borda anterioinferior do acrmio
- Remoo da parte anterior do acrmio at a borda anterior da clavcula
- Resseco do ligamento coracoacromial
- Resseco de 1 1,5 cm distal da clavcula se alteraes degenerativas (Munford)
- Mini-Munford: resseco do ostefito inferior da clavcula
- Fatores de bom prognstico da cirurgia
- Doente bem motivado, > 40 - Dor aliviada pela injeo acromial de
anos lidocana
- Ausncia de rigidez capsular - Doena no relacionada ocupao
posterior
- Presena de crepitao
subacromial
- Fatores de mau prognstico
- Atribuio dos sintomas ao trabalho - < 40 anos
- Associao com instabilidade glenoumeral - Rigidez
- Presena de fraqueza neuromuscular do manguito
- Reviso de acromioplastia: procedimento igual ao inicial
- Complicaes:
- Principal: leso do manguito rotador
- 95% das leses do manguito esto associadas com o impacto

Leso do manguito rotador

- > 40 anos - necessrio ter degenerao antes de ocorrer ruptura

- Histologia
- Zonas de ligao do supraespinhal tuberosidade maior
- Tendo
- Fibrocartilagem no calcificada: zona pouco vascularizada
- Vascularizao piora com aduo e flexo
- Fibrocartilagem calcificada
- Osso
- Leso geralmente comea da profundidade para a superfcie
- Quadro clnico
- Maioria: dor progressiva e fraqueza
- Dor geralmente noturna, na rea da insero do deltide

!294
 - Inicialmente ADM boa at progresso para capsulite adesiva
- Exame fsico
- Fraqueza de flexo, abduo e rotao externa - Crepitao subacromial
- Reduo dos mecanismos depressores da cabea umeral - Atrofia do manguito
- Defeito pode ser palpvel nos doentes com leso de espessura total
- Perda da fora de rotao externa: indicador mais sensvel de leso do manguito
- Complicao
- Leso do manguito: perda da funo depressora da cabea umeral
- Maior risco de impacto subacromial
- Efeito botoeira: leso grave do manguito: cabea atravessa manguito que fica com as fibras
inferiores ao equador da cabea umeral.
- Fora de depresso ! fora de elevao
- Alteraes da cabea longa do bceps: fossa biciptal est na rea de impacto
- Pode sofrer ruptura - Pode sofrer deslocamento medial se leso do ligamento
transverso
- Avaliao radiolgica
- RX: pode demonstrar outras doenas associadas
- Nas leses graves, pode-se ver desvio superior da cabea umeral
- USG
- Artrografia: sinal do Geyser indica leso completa do manguito
- Classificao
- Aguda ou crnica (90%) - Espessura total ou parcial
- Conforme os fatores desencadeantes
- Extrnseca: impacto mecnico - Intrnseco: hipovascularizao tendnea
- Tendinopatias
- Primrias: do volume do espao subacromial (bursite, tendinite calcria)
- Secundrias: estreitamento do espao subacromial (calcificao do ligamento coracoacromial,
fratura desviada da tuberosidade maior)
- Extenso da leso
- Parcial: geralmente mais doloroso do que a total
- Geralmente na superfcie articular, perto da insero do supra-espinhoso
- Pode envolver o infra-espinhoso
- Tratamento:
- Inicialmente conservador com mudana de atividade, alongamento, fortalecimento e
AINH
- Cirrgico: falha do tratamento conservador, nunca menor do que 6 semanas
- Necessita ter ADM livre do ombro
- Avaliao artroscpica com descompresso subacromial se necessrio
- Reparo depende da idade do doente e nvel de atividade
- Se < 50% da espessura, s descompresso e desbridamento
- Se longo e > 50%: resseco da poro doente e sutura
- Total: no incompatvel com funo normal
- Resultado do reparo precoce e tardio igual - 50% cicatrizam sozinho
- Tratamento:
- Inicial: conservador para idosos ou baixa demanda
- Cirurgia: contra-indicada para doentes com capsulite adesiva e leso do manguito
- ADM deve estar prxima ao normal no momento da cirurgia
- Indicao
- Leso aguda em paciente jovem ou idoso com leso definida com incapacidade
sbita de rodar o brao externamente contra-resistncia
- Macia e irreparvel
- 5 fatores de resultado favorvel: descompresso subacromial adequada, manter a origem do
deltide, mobilizar os tendes rompidos, reparar os tendes ao osso e reabilitao adequada
- Tendo do bceps pode ajudar como depressor da cabea
- Opes
- Transposio do subescapular - Reparo parcial
- Descompresso e - Reparo em
desbridamento abduo

!295
 - Tcnica de McLaughlin
- Sutura do tendo num orifcio no osso no ponto em que
puder avanar na cabea umeral
- Geralmente fixado 2 cm proximal, no colo anterior
- Vantagem mecnica perdida !
Artropatia da leso do manguito
- estgio final da doena
- ocorre em 4% das leses de espessura total, principalmente em mulheres (75%)
- perda da depresso da cabea pelo supra-espinhoso e trao proximal pelo deltide
- foras de cisalhamento articular ! degenerao
- RX: sinal da eroso da superfcie inferior do acrmio
- Ostefito da cabea umeral Reduo do espao articular
- Esclerose da borda inferior do acrmio (seta branca)
- Tratamento cirrgico
- Artroplastia com manuteno do arco coracoacromial !
- Preferncia para hemiartroplastia com articulao na glenide e acrmio inferior pelas foras
de cisalhamento

Tendinite calcria
- Causa desconhecida e resoluo espontnea
- Hipovascularizao na rea da zona crtica de Codman:
- Logo proximal a insero do supra-espinhoso na tuberosidade maior
- Epidemiologia: 60% assintomticos
- Idade 31-50 - 35-45% tornam-se - Mais comum em
anos sintomticos mulheres
- No relacionada a doena sistmica ou - Sem relao com ruptura do manguito
trauma rotador
- Avaliao radiolgica
- RX AP neutro: calcificao do supra-espinhoso
- RX AP com rotao interna: calcificao do infra-espinhoso e redondo menor
- RX AP com rotao externa: calcificao do subescapular (menos acometido)
- Classificao radiolgica de DePalma
- Tipo I: periferia mau definida
- Imagem em crescente: ruptura para a bursa (s ocorre neste tipo)
- Geralmente vista na fase aguda
- Tipo II: mais ou menos discreto e homogneo
- Densidade uniforme com periferia bem definida
- Visto nas formas subagudas e crnicas
- Avaliao laboratorial
-No h alteraes do clcio e fsforo - VHS normal
- Deve-se determinar os nveis de glicemia e cido rico durante o rastreamento
- Diagnstico diferencial
- Calcificao distrfica: calcificao vista na ruptura do manguito
- Calcificao entre a cabea umeral e o acrmio
- Fases de Sarkar e Uhthoff
- Fase I: Pr calcificao: metaplasia na rea que ser calcificada
- Geralmente - onde ocorrer calcificao h transformao fibrocartilaginosa
assintomtico
- Fase II: Calcificao
- Dividida em
- Fase de formao: clcio depositado coalesce em depsitos grandes
- RX calcificao homognia e bem delimitada
- Fase de descanso: dor mnima e RX com aparncia bem delimitada !
dos depsitos
- Fase reabsortiva: dor intensa

!296
 - Depsito fica similar a pasta - Espao morto preenchido com tecido de
de dente granulao
- Depsitos nas fases reabsortiva no aparecem muito ao RX
- Fase III: Ps-calcificao: tecido de granulao matura em colgeno
- Classificao de Bosworth
-Pequena (at 0,5 - Mdia (0,5-1,5 - Grande (> 1,5 mm): maior chance de ter
mm) mm) sintomas
- Tratamento
- Conservador (90%)
- Fisioterapia, exerccios
- AINH: indicados na fase aguda e subaguda e no na fase crnica
- Infiltrao de corticoesterides intrabursal: nunca feito na presena de sintomas crnicos
- Pode ser feito na presena de impacto com sintomas subagudos
- Na fase reabsortiva: pode parar a reabsoro e dar recidiva dos sintomas
- Cirrgico
- Indicaes: sintomas progressivos, dor constante e significativa, ausncia de melhora aps
tratamento conservador
- Remoo do depsito de clcio: raramente necessrio fazer descompresso
- Pode-se fazer perfuraes nos depsitos sob radioscopia
- Complicaes
- Extenso ssea: geralmente tem dor resistente a tratamento conservador
- Tendinite biciptal - Ombro congelado - Ruptura do manguito rotador

Capsulite adesiva ou ombro congelado

- Sndrome com da ADM ativa e - Raro < 40 anos

passiva - Articulao contrada, espessada com alteraes
- Sem causa identificada inflamatrias
- Fatores predisponentes
- Diabetes: 10-20% tero capsulite adesiva
- Quase destes, tero doena contra-lateral
- Trauma, hrnia cervical, hipertireoidismo, doenas intra-torcicas e intracranianas
- Rotao interna a 1a a ser perdida seguida por perda da flexo e rotao externa
- Critrios diagnsticos: no h critrio diagnstico estabelecido
- Rotao externa < 30 - Abduo combinada < 120 - Elevao anterior < 130
- Primria: raramente recorre no mesmo ombro
- Ombro colateral acometido em 20%
- Critrios de excluso para a forma pura
- Artrite, fraturas, luxao, espondilose cervical, doena neuromuscular e dor referida
- Doenas intrnsecas do ombro
- Fases
- Fase I: dolorosa
- Instalao insidiosa de dor difusa - Reduo do uso do ombro ! rigidez
- Dor piora a noite e ao deitar sobre o ombro - Durao de 2 a 9 meses
- Fase II: enrijecimento
- Dificuldade para atividades de vida diria com perda progressiva do movimento
- Progresso da rigidez ! dolorimento presente todo o tempo + dor fina durante o movimento
- Durao de 4 a 12 meses
- Fase III: descongelamento
- da ADM com da dor - Durao de semanas a meses
- Sem tratamento ADM volta quase ao normal - 6 a 12 meses
- Avaliao radiolgica
- Artrografia: reduo do volume articular (< 10-12 - Cintilografia: geralmente de
ml) captao
- RNM: espessamento do ligamento coracoumeral

!297
 - Artroscopia: contratura capsular anterior, sinovite leve a moderada
- Classificao de Neviaser
- Estgio I: sinovite vermelha leve - Estgio III: aderncias maduras
- Estgio II: sinovite aguda com aderncias - Estgio IV: aderncias crnicas
- Prognstico: doena auto limitada com durao de 12-18 meses, sem seqelas graves em 90%
- 70% perdem algum movimento do ombro
- Destes, somente 10-15% tem perda com alguma limitao funcional
- Tratamento
- Preveno da secundria
- Tratamento inicial: controle da dor e inflamao
- AINH
- Fisioterapia:
- Alongamento (elevao frontal, rotao externa e rotao interna)
- Fortalecimento
- Cirrgico: necessidade de reabilitao precoce
- Manipulao: FEAR (Flexo, Extenso, Abduo/Aduo, Rotao externa e interna)
- Segura-se prximo ao ombro para reduzir a alavanca
- Liberao aberta das contraturas
- Reparo do intervalo rotador (entre o supra-espinhoso e o subescapular)
- Liberao do ligamento coracoacromial

Tendo da cabea longa do bceps

- Anatomia
- Ombro: motor secundrio, participa principalmente da flexo e abduo
- Classificao das leses
- Tendinite - Ruptura - Luxao
- Leses isoladas
- Variao da freqncia nos diversos estudos
- Tendinite isolada
- Clinicamente: ombro doloroso, na face anterior, com Speed (+)
- Afastar outras leses com mtodos de imagem
- Causas: inflamatria ou mecnica
- Ruptura isolada
- Sinal do Popeye - > 50% tm rupturas associadas do manguito
- Leses associadas a leso do manguito rotador
- Tendinite: inclusas somente leses do tendo no seu sulco
- Subluxao
- Presena de ruptura parcial das fibras profundas do tendo pelo atrito
- Alteraes degenerativas com alargamento do tendo
- Explicaes para subluxaes atraumticas
- Rotao interna ! contrao do bceps ! fora medial ! desgaste da polia
- Ruptura do supra ! perda da tenso do coracoumeral ! degenerao da polia
- Subluxao superior: leso do ligamento coracoumeral e glenoumeral superior com perda da
polia de reflexo do bceps antes da entrada no sulco sseo
- Tendo tem tendncia a sair do sulco, passando sobre o tubrculo menor antes de se
tornar distalmente centrado novamente no sulco
- Desinsero lateral do subescapular
- Pode ser encontrada abaixo do sulco intertubercular
- Polia ligamentar no pice do sulco est intacta
- Leso pode estar na superior do tubrculo menor ou ao longo de todo o seu
comprimento
- Pseudoartrose do tubrculo menor
- Cabea longa do bceps segue o deslocamento medial da tuberosidade menor
- Luxao
- Idade mdia 59 anos - Mais comum em homens (80%) e no lado dominante
- Maioria traumtico (63%) (83%)
- 50% das luxaes h pseudoparalisia do ombro
- Insero umeral comum dos ligamentos glenoumeral e coracoumeral est rompida
- Geralmente h associao de leso do supra e do infra-espinhoso

!298
 - Dois tipos
- Sobre o tubrculo menor e subescapular - Sob a insero do tendo subescapular
- Rupturas: maioria associada a leso do manguito rotador
- Avaliao de imagem
- USG
- Artrografia
- Ausncia de opacificao do sulco intertubercular: sinal indireto da leso do tendo
- Ruptura: sulco intertubercular est cheio de lquido de contraste, sem a impresso do tendo
- Luxao: marca alargada do tendo aparece medial ao sulco intertubercular
- Tratamento
- Conservador
- Tendinite e ruptura isolada: conservador: AINH, reabilitao
- Cirrgico
- Tenodese: procedimento mais comum para ruptura, tendinite e instabilidade
- Fixao da cabea longa no sulco intertubercular
- Lippmann: sutura no tubrculo menor com ponto intra-sseo, sem resseco do
tendo intra-articular
- Hitchcock: fixam o tendo com um retalho osteofibroso e coberto pelo ligamento
umeral transverso
- Froimson: orifcio-chave
- Post: fixao com sutura transssea
- Desbridamento artroscpico: para tendo frivel
- Reposicionamento de um tendo luxado
- Tenotomia

SLAP
- Superior Labrum Anterior to Posterior
- Complexo de Buford: Variao anatmica em que o glenoumeral mdio parece um cordo com
fibrilao
-Diferencial de SLAP - Presente em 1,5% da populao
- Geralmente associado com orifcio sublabral anterosuperior fisiolgico
- Fechamento do orifcio est associado a capsulite adesiva
- Quadro clnico
- Histria de traumatismo agudo ou leso crnica por esforo repetitivo
- Agudo: queda sobre a mo espalmada
- Sintomas: dor ou bloqueio se o fragmento instvel ficar entre a cabea umeral e a glenide
- Se energia continua com rotao externa ! leso ligamentar anterior, Bankart e luxao anterior
- Diagnstico: de excluso no h exames especficos
- Exame fsico
- Speed: teste mais preciso
- OBrien: mais tradicional para SLAP
- Brao com elevao de 90 e aduo de 20
- teste (+) quando piora da dor em pronao
- Avaliao radiolgica
- RX: geralmente normal. - importante para excluir outras doenas
- RNM: melhor exame
- Cisto supra glenoidal: associado a SLAP tipo II
- Cortes sagitais so os mais importantes
- Classificao e tratamento
- Tipo I: Fibrilao do labrum superior ! desbridamento
- Tipo II: Ancoramento do bceps destacado do tubrculo glenoidal !
superior
- Mais comum (55%)
- Reparo com ncora ou sutura dupla - Reparo feito posterior e anterior ao bceps
- Tipo III: Leso em ala de balde de labrum meniscide
- Insero do bceps normal
- Resseco do fragmento instvel para inspeo da ancoragem do bceps
- Cuidado para no desinserir o ligamento glenoumeral mdio que pode ter insero na poro
ntero-superior

!299
 - Tipo IV: Leso que se estende para o tendo do bceps (10%)
- Leso em ala de balde do labrum meniscide com rasgo que corre para o bceps
- Tratada como a tipo III
- Se > 30% do tendo destacado junto com o labrum, considerar
- reparo do tendo, liberao e reparo da leso labral como no tipo II ou tenodese
- Combinada: geralmente tipo III ou IV combinada com tipo II
- Avaliao artroscpica
- Trao no bceps: instabilidade da ancoragem se > 5 mm de espao

Ruptura muscular afetando o manguito

Ruptura do peitoral maior
- Leso rara, descrita exclusivamente em - Geralmente por contrao intensa
homens
- Classificao
- Tipo I: contuso ou disteno
- Tipo II: ruptura parcial (mais comum)
- Leso predominante avulso do mero
- Tipo III: ruptura total
- Quadro clnico: histria do mecanismo de trauma, dor intensa, equimose e impotncia funcional
- Complicao
- Spse: ocorre por infeco do hematoma - Compresso neurolgica pelo hematoma
- Tratamento
- Parcial ou leso do ventre muscular: - Completo: tratamento cirrgico precoce
conservador

Ruptura do deltide
- Raro - Mecanismo: contrao intensa
- Quadro clnico: depende do local de ruptura
- Perda do contorno do ombro, fraqueza da abduo, flexo ou extenso
- Tratamento
- Leso parcial: - Completa: considerar tratamento cirrgico, de preferncia,
conservador precoce
Ruptura do trceps
- Rara - Fratura da cabea radial associada comum
- RX: pode demonstrar avulso
- Tratamento: se completa !cirrgico
Ruptura do Bceps
- Raro - Complicaes: leso do nervo musculocutneo
- Tratamento
- Cirrgico: retirada do hematoma e reaproximao do ventre muscular
- Somente aspirao do hematoma tem efeito similar sutura
Ruptura do serrtil anterior
- Extremamente raro - Diferencial: leso do nervo torcico longo
- Tratamento: reparo cirrgico
Ruptura do coracobraquial
- Extremamente raro: 3 casos descritos na literatura
Ruptura do msculo subescapular
- Leso silenciosa, rara - > 40 anos
- Mecanismos: luxao anterior recorrente do ombro; impacto do coracide

Instabilidade do ombro
Mecanismo de leso

!300
- traumatismo direto ou indireto
- abduo, rotao externa ! luxao anterior
- queda sobre a mo espalmada com o ombro em aduo, extenso e rotao interna ! luxao
posterior
- contrao abrupta de msculos por convulso ou choque ! geralmente luxao posterior
Classificao
- Grau de instabilidade
- Luxao - Subluxao: translao sintomtica sem separao completa das superfcies
- Cronolgica:
- Aguda (<24 hs) - Crnica - Recorrente - Congnita
Instabilidade anterior aguda
- Causas:
- Traumtica (TUBS) 96%: Traumtica, Unidirecional, Bankart, Cirurgia
- Atraumtica (AMBRII) 4%: pode ser voluntria ou involuntria
- Atraumtica, Multidirencional, Bilateral, Reabilitao, Reparo capsular Inferior,
fechamento do Intervalo rotador
- Instabilidade multidirencional: congnita ou por micro traumatismos de repetio
- Geralmente queixa principal dor e no instabilidade
- Outras queixas: adormecimento, fraqueza
- Direo
- Subcoracide: mais comum na anterior
- Abduo, rotao externa e extenso
- Cabea umeral desviada anteriormente com relao glenide e inferior ao coracide
- Subglenide: cabea anterior e abaixo da fossa glenide
- Subclvia: cabea medial ao processo coracide, inferior a borda inferior da clavcula
- Intratorcica: entre as costelas e a cavidade torcica - Retroperitoneal
- Leso de Bankart
- Leso do labrum anterior e borda da cavidade glenide
- Leso mais comum encontrada em subluxao ou luxao recorrente
- Diferencial de fratura de Bankart e Ideberg tipo I:
- Tamanho do fragmento - Ideberg tipo I extremamente instvel
- Leso de Hill-Sacks: fraturas de compresso posterolateral da cabea umeral na luxao anterior
- Quadro clnico: sem frouxido ligamentar: quadro clnico exuberante
- Dor, espasmo muscular com perda do contorno normal do ombro
- Membro em abduo e rotao externa com impossibilidade de aduo e rotao interna
- Exame fsico
- Verificar frouxido ligamentar generalizada e alteraes neurolgicas (nervo axilar)
- Fraqueza rotao externa (leso do manguito ou do nervo supra-escapular)
- > 40 anos: alto risco de ruptura do manguito rotador
- Jerk
- Rotao interna do brao e flexo de 90
- Carga axial empurrando a cabea posterior enquanto move-se o brao horizontalmente
atravs do corpo
- (+) na instabilidade posterior recorrente
- Teste da apreenso: feito a 0, 45 e 90
- a 45: correlao com leso da cpsula e labrum anterior
- 90: correlao de defeitos capsulares e labrais primariamente anteroinferiores
- Manobra de Feagin: teste para leso capsular inferior
- Apreenso com presso para baixo do ombro abduzido
- Gaveta: at 25% da excurso da cabea, bilateral, normal
- Teste do sulco: demonstra instabilidade inferior
- Geralmente (+) na multidirecional
- Teste da recolocao
- Avaliao radiolgica
- Perfil axilar: diagnstico de luxao do ombro
- demonstra a presena e tamanho das fraturas de compresso da cabea
- AP verdadeiro: centrado no processo coracide e a 45o do plano do corpo
- Lateral: contorno da escpula em forma de Y ! cabea da glenide deve estar no centro do Y
- AP normal: no adequado para avaliar leses traumticas do ombro

!301
 - Sinais de luxao posterior
- ausncia de sobreposio elptica normal da cabea na fossa glenide
- sinal da glenide vazia pelo deslocamento da cabea umeral
- fratura impactada da cabea umeral na borda posterior da glenide
- perda do contorno do colo do mero pela rotao interna
- vazio superior ou inferior da fossa glenide
- Avaliao do defeito da cabea umeral
- AP com rotao interna
- Incidncia de Hill-Sachs: rotao interna extrema
Stryker notch: paciente em DDH com a mo colocada no topo da
-
cabea
- Cotovelo aponta para cima
- RX angulado 10 em direo cabea e centrado no coracide !
- Boa tambm para avaliar coracide
- Oblqua apical:
- Raio angulado 45 caudal e centrado no coracide
- Demonstra alteraes da borda anterior da glenide e fratura impresso
posterolateral
- Srie instabilidade
- AP verdadeiro com RI + RE
- West point: avalia borda anteroinferior da glenide
- Paciente em DVH, cassete contra a borda superior do ombro
- Cabea subluxa anteriormente
- RX centrado na axila, 25 da horizontal e 25 medial
- Oblqua apical
- Artro TC ou artro RNM
- Tratamento da luxao traumtica aguda
- Reduo
- Tcnicas de alavancagem
- Kocher: cabea umeral alavancada na glenide anterior e a difise contra a parece
torcica anterior
- Maior risco de recorrncia pela leso de partes moles
- Tcnicas de trao:
- Hipcrates: p faz contra-trao
- Stimson: relaxamento muscular com doente em DVH com 2,5 Kg amarrados no punho
com o brao pendente. Reduo pode levar de 15-20 minutos
- Milch: abduo e rotao externa do brao com o paciente em DDH e o polegar
utilizado para empurrar a cabea umeral ao local
- Luxao traumtica crnica
- Reduo fechada: se for tentada, usar manobras de trao e sem muita fora
- > 3 semanas: considerar reduo aberta ou deixar luxado
- Reduo aberta:
- Inciso do subescapular e cpsula anterior prximo sua insero
- Cabea desimpactada com rotao externa e trao lateral
- Rotao umeral interna
- Se defeito posterolateral >40%: prtese de cabea umeral
- Reparo da cpsula e subescapular
- Indicaes precoces de cirurgia para ombros deslocados anteriormente
- Interposio de partes moles - Fratura da borda glenoidal grande
- Fraturas desviadas da tuberosidade maior
- Complicaes
- Fraturas
- Leso de manguito: aumenta com o aumento da idade
- 40 anos: 30%
- Deve-se indicar USG se luxao aps 40 anos - Leso indica reparo cirrgico
- > 60 anos: > 80%
- Risco de recorrncia
- traumatismos de baixa energia - grau e localizao
- idade: fator mais importante

!302
 - < 20 anos: 90% - 20-40: 60% - > 40 anos: 10%
- Sexo: mais comum em homens (4:1)
- Tempo de imobilizao inicial: discutvel
- Parece menor se 3 semanas de repouso
- Fratura associada:
- Alta se defeito da cabea umeral - Baixa se fratura da tuberosidade maior isolada
- Leso vascular
- Locais mais comuns de leso
- Artria mais fixa na borda lateral do peitoral menor
- 3 poro, onde fixa pelos ramos circunflexos e subescapular
Instabilidade anterior recorrente
- Traumtica: maioria
- Unidirecional: leso definida
- Anterior: leso dos ligamentos glenoumerais da insero glenoidal como na leso de
Bankart
- Tratamento: cirrgico geralmente necessrio
- Atraumtica
- Geralmente multidirecional e bilateral
- Reabilitao a base do tratamento com fortalecimento e coordenao
- Se tratamento cirrgico: reforo da cpsula inferior
- Tratamento conservador: fortalecimento do manguito e coordenao
- Cirrgico: falha do tratamento conservador
- Reparo da cpsula
- Procedimento de Bankart: reparo da cpsula + labrum anterior no lbio da glenide
- escolha para instabilidade unidirecional traumtica
- quase sempre associada com avulso labral e capsular anterior
- Reconstruo capsular / Bankart
- inciso horizontal no subescapular e na cpsula em T.
- retalho inferior suturado superiormente e o superior suturado inferiormente
- reconstruo capsular, reparo da leso capsulolabral e reforo dos ligamentos capsulares
anteriores por tcnica de imbricao ( o volume capsular total)
- Capsulorrafia com grampeador (DuToit):
- cpsula descolada e reinserida na glenide por grampos
- associado a altas taxas de complicao: dor, restrio e osteoartrite
- Procedimentos do subescapular
- Putti-Platt:
- Tendo subescapular dividido 2,5 cm da sua insero
- Abertura da cpsula anterior
- Coto lateral inserido na borda anterior da glenide
- Coto medial suturado ao coto lateral, encurtando a cpsula e o subescapular
- Aps o procedimento, brao deve rotar externo at neutro
- Problemas: alta taxa de recorrncia e bloqueio da rotao externa e risco de osteoartrose
- Contra-indicao: instabilidade multidirecional
- Retensionamento anterior predispe a luxao posterior
- Magnuson-Stack: reduz rotao externa ! reduz risco de luxao
- Transferncia do subescapular da tuberosidade menor atravs da incisura biciptal e
distal para a tuberosidade maior
- Quando brao abduzido, o subescapular atua no suporte da cabea umeral
- Transferncia do coracide: recidiva no menor do que dos outros procedimentos
- Bristow
- Indicaes:
- Fratura ou eroso crnica da borda glenoidal ou suporte capsular e muscular
deficientes
- Bons resultados se:
- coracide inferior ao equador da - fixao com pega na cortical
glenide posterior
- unio ssea entre o coracide e a - sem penetrao na superfcie
escpula articular
- Bristow-Helfet:
- Ponta do coracide distal insero do peitoral menor com tendo conjunto

!303
 - Inciso vertical no tendo subescapular com exposio da articulao
- Processo coracide passado atravs da inciso no subescapular
- Mantido em contato com a rea cruenta na escpula pela sutura do tendo conjunto
- Refora a parte defeituosa da articulao e tem efeito de bloqueio sseo
- Impede desvio do subescapular para cima com a abduo do brao
- cria um suporte muscular ntero-inferior
- Latarjet
- Transferncia de uma poro grande do coracide, mais do que usado no Bristow
- Coracide colocado na regio ntero-inferior colo da escpula
- Fixado no lugar com 2 parafusos
- Osteotomia de Weber
- Indicada para defeitos grandes na cabea posterolateral
- Aumenta retroverso da cabea umeral e encurta o subescapular
- Bloqueio sseo: tcnicas raramente utilizadas para instabilidade ! risco de osteoartrose
- Eden-Hybbinette: enxertos de ilaco para aumentar a borda da glenide anterior
- Resultados similares ao Putti- - 10% de osteoartrose
Platt
- Oudard: processo coracide prolongado com um enxerto sseo da tbia para aumentar a
barreira ssea anterior + encurtamento do tendo subescapular

Instabilidade posterior aguda

- Mecanismo de leso
- contrao muscular violenta (choque eltrico, convulso) - traumatismo direto
- carga axial com brao aduzido e rodado internamente
- Direo das posteriores
- Luxao subacromial posterior (98%) das posteriores
- Superfcie articular direcionada posteriormente, entre a glenide e o acrmio
- Risco de Hill-Sachs reverso
- Luxao subglenide posterior: desvio posterior e inferior em relao glenide (raro)
- Subespinhal: energia alta para desviar o mero proximal abaixo a borda superior do acrmio e
medialmente, inferior espinha da escpula (muito raro)
- Quadro clnico
- Rotao externa limitada do ombro a 0o - Elevao limitada do brao a < 90o
- Proeminncia posterior do ombro - Achatamento do aspecto anterior do
- Proeminncia do coracide no lado luxado ombro
- Pode passar desapercebida
- Reduo
- luxao traumtica posterior causa mais dor que a anterior ! anestesia local para alivio da dor
- trao axial do brao
- trao lateral para liberar a cabea do mero se impactada na borda da glenide
- ps reduo: imobilizao do ombro por 4 semanas
- manter imobilizao em aperto de mo: rotao externa e discreta extenso nas instveis
- Tratamento inicial conservador
- Evitar postura que luxa
- Fortalecimento de deltide e rotadores externos: bom para multidirencional
- Sucesso baixo na traumtica
- Cirurgia:
- Indicaes
- Luxao irredutvel ou aberta - Fragmento grande da glenide posterior
- Reduo instvel - Deslocamento grande da tuberosidade menor
- Luxao posterior aguda irredutvel
- via deltopeitoral anterior + liberao do subescapular
- exposio da glenide e reduo
- prtese se leso > 30% da superfcie articular
- aps cirurgia: imobilizao em rotao neutra por 6 semanas
- Cirurgia de McLaughlin
- Indicaes: defeito grande da cabea anteromedial que impede reduo estvel
- Via anterior com desinsero do subescapular que transferido para o defeito
- Neer: modificou a tcnica para transferncia da tuberosidade menor para o defeito

!304
 - Luxao posterior crnica: sem indicao de cirurgia se pouco incapacitante
- Multidirencional: s se muito limitante e insucesso do tratamento conservador
- Complicaes
- Fraturas: comuns
- Hill-Sachs reverso - Fratura da borda posterior da glenide
- Neurovascular e leso de manguito: no freqente na luxao posterior
- Recorrncia: comum nas atraumticas e relacionadas a defeitos da cabea e glenide
Instabilidade posterior recorrente
- Tipos
- Traumtica
- Atraumtica
- involuntria - voluntria ou habitual - congnita ou de desenvolvimento
- Tratamento conservador
- Reforo do subescapular e infra-espinhal
- Sempre indicar tratamento conservador para instabilidade voluntria
- Tratamento cirrgico: falha do tratamento conservador
- Classificar a direo da instabilidade
- Investigar alteraes funcionais e anatmicas para planejamento
- H alto ndice de recorrncia e complicaes no tratamento da instabilidade posterior recorrente
- Procedimentos
- Putti-Platt reverso: infra-espinal usado para encurtamento
- Boyd-Sisk: cabea longa do bceps transferida posteriormente ao redor do mero para a
glenide posterior
- Osteotomia da glenide
- Bloqueios sseos
Instabilidade multidirecional
- Pode ser congnita, adquirida ou ambas
- Leso anatmica na instabilidade multidirecional:
- Frouxido na cpsula inferior com extenso para anterior e posterior
- resiste translao inferior com brao em 90 de abduo
- Fenda maior no intervalo rotador: resiste translao inferior com o brao ao lado do corpo
- Quadro clnico: pode ser mais incapacitante do que outras instabilidades
- Sintomas associados: dor, graus variados de instabilidade, sintomas neurolgicos transitrios
- Sinais de frouxido ligamentar em 45-75%
- Afastar Ehlers-Danlos e Marfan: maus resultados do tratamento cirrgico
- Exame fsico
- Teste do sulco: reflete a integridade do intervalo rotador
- (+) se translao > 1 com aparecimento de sulco abaixo do acrmio
- Teste similar com o brao em abduo de 90: testa cpsula inferior
- Teste da recolocao
- Avaliao de imagem
- RX: afastar Bankart, Hill-Sachs e displasia glenoidal
- Tratamento
- Conservador: bons resultados em 90%
- AINH, exerccios de fortalecimento e coordenao
- Cirrgico:
- Retensionamento capsular inferior (capsular shift): mais utilizado
- Fechamento do intervalo rotador com 30 de rotao externa
- Retensionamento capsular inferior
- Feito com 30 abduo, 40 rotao externa, 10 de flexo
- Retalho inferior retensionado posteriormente
- Osteotomia da glenide
Instabilidade multidirecional inferior recorrente e instabilidade voluntria
- Deslocamento inferior com o mero aduzido:
- Leses associadas
- leso do manguito superior, atonia do deltide, leso do nervo supra-escapular
- Instabilidade glenoumeral inferior um componente comum da instabilidade multidirecional
- Se houver instabilidade em todas as direes e falha no tratamento conservador: reforo capsular
inferior

!305
 - Reforo simtrico das pores anterior, inferior e posterior da cpsula por avano na
insero umeral
- Ao final, deve ter 30 de rotao externa
Luxao inferior luxatio Erecta
- mecanismo: hiperabduo que leva a impacto do colo do mero contra o acrmio
- quadro clnico:
- mero travado em 110-160 de abduo
- cabea umeral palpada na regio lateral da parede torcica
- risco de leso aberta
- leses associadas
- avulso muscular - fratura da tuberosidade maior - compresses neurovasculares
- tratamento: trao e contra-trao
Luxao superior
- Rara - Fora extrema para frente a para cima com o brao aduzido
- Associada a fraturas do processo coracide, acrmio, articulao acromioclavicular
- Quadro clnico: encurtamento do membro e palpao da cabea umeral acima do nvel do acrmio
- Tratamento: reduo fechada e reparo dos tecidos lesados
Luxao glenoumeral peditrica
- Extremamente rara - Pseudoluxao: neonatos: fratura fisria desviada do mero proximal

Instabilidade esternoclavicular
- Maioria anterior recorrente e tratamento conservador
- Posterior rara mas necessita de reduo
- Subluxao atraumtica recorrente
- Mecanismo: extenso e abduo do - Meninas
ombro
- Associado a frouxido ligamentar
- Tratamento: fortalecimento global do membro superior
- Evitar atividades que fazem estresse na esternoclavicular
- Cirurgia: sintomas graves que limitam atividade de vida
- Reparo aberto da cpsula esternoclavicular, reconstruo da articulao esternoclavicular ou
resseco da borda medial da clavcula e fixao da clavcula primeira costela
- Risco de complicaes srias

Sndrome do espao quadrangular

- Limites do espao: redondo menor, redondo maior, mero e cabea longa do trceps
- Compresso no nervo axilar e artria circunflexa umeral
posterior
- 20-35 anos, membro dominante
- Dor lateral e anterior mal localizada
- Sintomas reproduzidos com brao abduzido e rotador externo por
1 minuto !
- Geralmente compresso por bandas fibrosas oblquas que
comprimem o nervo e a artria
- Atrofia seletiva do redondo menor (inervado pelo axilar) pode ser vista na RNM e muito
sugestivo
- Arteriografia: ocluso da artria circunflexa umeral posterior com brao em abduo e rotao
externa
- Tratamento: 70% conservador; 30% descompresso por via posterior

!306
Compresso no nervo supra-escapular

- Derivado do plexo braquial

- Razes de C5 e C6
- Passa paralelo ao omohiide, dorsal ao plexo,
abaixo do trapzio e atravs da incisura supra-
escapular, cujo teto o ligamento escapular
transverso
- Inerva o supra-espinhoso, cpsula articular, !
articulaes glenoumeral e acromioclavicular e,
aps passar pela margem lateral da espinha da
escpula, o infra-espinhoso
- Maioria das compresses ocorre na incisura escapular
- Ocasionalmente, compresso do ramo inferior levando a atrofia isolada do infra-espinhoso
- Quadro clnico
- Dor profunda, difusa - Sintomas disestsicos - Pode ou no ter atrofia
- Tratamento: descompresso precoce

Sndrome escapulotorcica
- Por frico de proeminncia ssea ou alteraes posturais da escpula ! choque no gradeado costal
- Mais comum no ngulo supero medial
- Caractersticas
- Longilneo - Sem relao com esporte ou postura
- Adulto jovem - Crepitao logo aps um esforo fsico intenso
- Etiologia
- Tubrculo de Luschka alterado - Fratura de escpula - Anomalia de costela
- Alterao do tnus muscular - Fratura de costela - Osteocondroma
- Alterao dos msculos estabilizadores - Escpula cncava
- Quadro clnico
- Dor e desconforto na cintura escapular - Ressalto palpvel na excurso da escpula
- Tratamento
- Conservador: maioria - Cirrgico: dor refratria

Osteoartrose do ombro
- Artroplastia
- Artroplastia total
- Artrose em doente idoso - Artrose excntrica em qualquer idade
- Artroplastia parcial
- Artrose concntrica: bons resultados
- Artrose excntrica (com presena de subluxao) ! maus resultados
- Indicaes:
- Sem comprometimento da glenide, independente da idade
- Artrose concntrica em jovens
- Artropatia do manguito rotador
- Ascenso da cabea umeral em direo ao acrmio
- Artroplastia total contra-indicada ! soltura precoce do componente da glenide
- Artrite reumatide
- Se m qualidade ssea: fazer parcial
- Considerar total se glenide em bom estado e com manguito bom
- Complicaes:
- Soltura: risco maior no componente glenoidal
- Revises: no so indicados pela radioluscncia
- Indicao: sintomas ou eroso
- Tcnica da artroplastia total
- Preparao umeral

!307
 - Liberao capsular, luxao da cabea umeral ! osteotomia com 35 de retroverso
(20-45)
- Altura dada pela insero do manguito: osteotomia logo proximal a ela

Problemas no ombro no arremessador

- Grupo I: dor secundria a impacto
- > 25 anos, sem sinais de instabilidade
- Grupo II: dor secundria a impacto por instabilidade do complexo ligamentar glenoumeral
- Leso crnica ao complexo ligamentar anterior glenoumeral
- Sinais (+) para impacto e de teste de recolocao - Instabilidade pode ser subclnica
- Sinais de rigidez capsular posterior
- Se falha do tratamento conservador ! avaliao artroscpica
- Acromioplastia contra-indicada pois no corrige a doena de base
- Grupo III: dor secundria a impacto causado por hiperelasticidade generalizada
- Similar ao grupo II mas sem leso definida do complexo ligamentar glenoumeral
- Frouxido ligamentar generalizada - Reconstruo capsular anterior se necessrio
- Instabilidade multidirencional - No necessrio acromioplastia
- Tratamento: reabilitao prolongada
- Grupo IV: dor que ocorre secundria a instabilidade sem impacto
- Geralmente aps trauma - Instabilidade traumtica, unidirecional
- Em jovens: cirurgia geralmente necessria e consiste em reparo de Bankart
- Grupo V: impacto interno
- Dor no ombro, geralmente - Teste de recolocao positivo
posterior - Geralmente: leso da borda da glenide pstero-
- Sem evidncia de instabilidade superior
clnica
- Tratamento conservador: reabilitao com nfase no s do manguito mas dos estabilizadores da
escpula
- Acromioplastia no corrige o problema se isolada
Exostose do arremessador
- ostefito da glenide posterior - dor posterior do ombro
- associado a leso parcial do manguito e
labral
- tratamento: desbridamento do manguito e leses labrais e resseco do ostefito

Osteonecrose da cabea umeral

- Muito mais rara do que a do fmur proxmial
- Frequentemente secundria a osteodistrofia renal, corticoesterides e quimioterapia
- Evoluo clnica no previsvel
- Muitos doentes: evoluo clnica intermitente
- Classificao de Ficat
- Descompresso: recomendada precocemente para osteonecrose sintomtica
- No h estudos mas descompresso pode ser usada para graus mais avanados de osteonecrose

Artroscopia do ombro
- Portais
- Posterior: a primeira via de acesso para insero do artroscpio
- 2 cm distal e 2 cm medial ao ngulo pstero-lateral do acrmio
- Diviso entre os msculos supra e infra-espinhais
- Disseco romba em direo ao coracide
- ntero-inferior: viso direta, prximo ao tendo subescapular, logo lateral ao coracide
- ntero-superior:
- Junto borda anterior do tendo da cabea longa do bceps e borda anterior do supra-
espinhoso
- Lateral: 4 cm lateral ao ngulo antero-lateral do acrmio
- Superior: pouco utilizado

!308
 - Entre o ngulo da extremidade lateral da clavcula e a espinha da escpula
- Atravessa tendo do supra-espinhoso
Reparo de leses labrais
- reas de leso
- I: labrum superior - IV: pstero-inferior
- II: labrum anterior acima da incisura mdioglenoidal - V: posterior
- III: labrum anterior abaixo da incisura - VI: posterossuperior
mdioglenoidal
- Tipos de leso: flap, ala de balde, cisalhamento sem desinsero, degenerativo e SLAP
- Leses acima do equador 3-9 horas: associada a leso do manguito ou bceps
- Leses abaixo do equador: sugestivas de instabilidade
!

Cotovelo
Anatomia
- Mecanismos de estabilidade articular
- Estticos
- Primrios:
- Articulao ulnoumeral
- Ligamento colateral medial
- Ligamento colateral lateral (especialmente a poro ulnar ligamento colateral ulnar
lateral)
- Secundrios: cabea radial, origem flexora comum, origem extensora, cpsula articular
- Dinmicos
- Msculos: ancneo, trceps, braquial
- Complexo ligamentar lateral
- Ligamento colateral lateral ulnar
- Banda do complexo ligamentar lateral
- Origem no epicndilo lateral e insero no ligamento anular,
antes da insero na crista do supinador na ulna
- Estabilizador lateral principal: firme tanto em flexo quanto
!
extenso
- Leso leva a instabilidade posterolateral rotatria
- Pouca importncia na estabilidade em varo
- Ligamento colateral medial
- Bem desenvolvido
- Importante na estabilidade em valgo
- Na extenso completa: dividada igualmente por:
- Ligamento colateral medial
- Cpsula anterior Estruturas sseas
- Na flexo de 90o: ligamento colateral medial 55% da !
estabilidade
- Dividido em 3 pores
- Poro anterior oblqua: mais - Poro oblqua transversa
importante
- Poro oblqua posterior

!309
 Anterior
- fossa cubital: limite: braquial e pronador
redondo
- estruturas de lateral para medial:
- nervo cutneo lateral do antebrao
- tendo do bceps
- lacertous fibrosus: expanso !
aponeurtica medial que cobre a artria
braquial e o mediano
- artria braquial
- nervo mediano
Posterior
- superficial para profundo: bursa olecraniana, tendo do trceps, fossa olecraniana
Medial:
- Nervo ulnar na fossa entre o epicndilo e o olcrano
- Grupo muscular medial:
- lateral para medial: pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, flexor ulnar do
carpo
- Ligamento colateral medial
Bceps: supinador mais forte do antebrao
- auxilia o braquial na flexo do cotovelo
- mais ativo na flexo do antebrao supinado do que pronado

Exame fsico
- Inspeo
- Lateral:
- Recesso infracondilar: derrame articular, proliferao sinovial, doena da cabea do rdio
- Anterior:
- ngulo de carregamento: incapacidade para extenso completa impede sua avaliao
- 10o homens e 13o mulheres: antebrao supinado e cotovelo em extenso
- Causa mais comum de alterao: seqela com alterao na placa de crescimento
- Posterior:
- Proeminncia na ponta do olcrano:
- luxao do cotovelo, bursite
- ndulos reumatide podem ser vistos na borda subcutnea da ulna
- Medial: nervo ulnar pode ser visto se espessado
- Palpao
- Posterior
- tringulo equiltero entre o olcrano e epicndilos com o cotovelo a 90
- linha reta com o cotovelo extendido
- palpao da fossa olecraniana: feita com o cotovelo em semi flexo
- Grau de mobilidade
- Flexo do cotovelo - 140o (arco funcional de movimento: 30-130)
- Braquial e bceps: nervo musculocutneo - Pronador redondo: nervo mediano
- Braquiorradial: nervo radial - Flexor ulnar do carpo: nervo ulnar
- Extenso 0o (arco funcional de movimento: 30-130)
- Triceps e anconeo: nervo radial
- Pronao 75o (arco funcional: 50): perda pode ser compensada com abduo do ombro
- Pronador redondo, pronador quadrado e flexor radial do carpo: nervo mediano
- Supinao 85o (arco funcional 50o): perna no pode ser compensada
- Supinador: nervo radial - Bceps: nervo musculocutneo
- Testes especficos
- Estabilidade valgo/varo: com flexo de 15 para retirar o olcrano do mero
- Varo: testado com o mero com rotao interna completa e estresse em varo + flexo de 15
- Valgo: testado com o mero em rotao externa completa e estresse em valgo + flexo de
15
- Estabilidade no plano AP: fora de compresso ntero-posterior com o cotovelo fletido a 90
- Teste do piv: avaliar leso do ligamento colateral lateral
- antebrao em supinao total
- examinador segura o punho

!310
 - comea de posio de semiflexo e faz extenso lentamente
- mantm estresse em valgo no cotovelo e fora de compresso axial
- teste (+): subluxao da articulao umeroulnar e mero radial
- subluxao ocorre na extenso e reduo na flexo
- Epicondilite lateral
- Teste de Cozen: flexo do cotovelo de 90 e antebrao em pronao
- Extenso ativa do punho
- Teste de Mill: mo fechada, punho em dorsiflexo e cotovelo em extenso
- Examinador tenta fletir o punho contra resistncia
- Epicondilite medial
- Cotovelo fletido, supinao e punho em extenso
- Cotovelo estendido vagarosamente
- Flexo do punho contra-resistncia

Vias de acesso
- Via posterolateral: uso exclusivo para cirurgia na cabea radial
- Via anterior: para explorao neurovascular
- Via anterolateral: a extenso da via anterolateral do mero e do rdio distal
- Expe a face lateral da articulao
- Pode ser extendida proximalmente e distalmente do ombro ao rdio distal
- Inciso
- 5 cm acima da prega flexora, sobre a borda lateral do bceps
- Segue a borda lateral do bceps distalmente mas curva a inciso lateralmente no cotovelo
para evitar cruzar a prega a 90
- Inciso continua inferiormente curvando-se medialmente em direo a borda medial do
braquiorradial
- Plano internervos
- Proximalmente: entre braquial (musculocutneo) e braquiorradial (radial)
- Distalmente: entre braquiorradial (radial) e pronador redondo (mediano)
- Disseco superficial
- Identificar o nervo cutneo lateral, ramo sensitivo do musculocutneo
- Mais superficial fscia profunda nos 5 cm distais do brao, lateral ao tendo do
bceps, no intervalo entre o braquiorradial
- rebatido medialmente com o retalho
- Nervo radial superficial: fica mais profundo no mesmo compartimento
- Identificao do intervalo entre o braquiorradial e braquial
- Braquiorradial desviado lateralmente e braquial medialmente
- Identificao do nervo radial
- Inciso da fscia ao longo da borda medial do braquiorradial
- Segue-se o nervo radial distalmente at formao dos 3 ramos
- Intersseo posterior que entra no supinador
- Ramo sensitivo: passa abaixo do antebrao atrs do braquiorradial
- Ramo motor para o extensor radial curto do carpo
- Abaixo da diviso do nervo: plano entre o braquiorradial na face lateral e pronador redondo
na medial
- Via medial: pode ser extendida proximalmente
- Acesso bom para a face medial mas necessita de osteotomia do epicndilo medial para melhor
exposio
- Via posterior: geralmente necessita de osteotomia do olcrano
- Melhor exposio da superfcie do cotovelo
- Inciso
- Longitudinal, 5 cm acima do olcrano na linha mdia
- Logo acima do olcrano, inciso curvada lateralmente e depois medialmente
- Plano internervos: no h
- Disseco superficial
- Inciso da fscia profunda na linha mdia
- Identificao e isolamento do nervo ulnar
- Se osteotomia do olcrano: fazer furos fios antes da osteotomia
- Em V com pice distal, a 2 cm da ponta do olcrano
- Disseco profunda
- Descolamento dos tecidos moles da face medial e lateral do olcrano
- Extenso: pode ser feita distalmente pela borda subcutnea da ulna
- Proximalmente: at distal do mero - risco de leso do nervo radial

!311
- Via de Kocher
- Lateral em J
- Inciso 5 cm proximal ao cotovelo sobre a
crista supracondilar do mero
- Extenso distal sobre a crista, 5 cm distal
cabea radial e curva-se medialmente sobre
a borda posterior da ulna
- Disseco entre o trceps e o braquiorradial e !
extensor radial longo do carpo
- Distal cabea: separar extensor ulnar do carpo do anconeo

Tendinopatias do cotovelo
Epicondilite lateral (tennis elbow)
- Doena do tendo e no ssea
- 35-50 anos
- H=M
- Pouco sinais inflamatrios na anatomia patolgica
- Mais comum em no atletas (95%)
- Atividades com supinao e pronao repetitivas com
antebrao em extenso
- Geralmente acomete a origem do extensor radial curto do
carpo ou supinador (origem comum)
- Quadro clnico
- Desconforto na origem do extensor radial curto do
carpo !
- Dolorimento 5 mm distal e anterior ao ponto mdio do
cndilo
- Dor com dorsiflexo e supinao resistida e ao
agarrar objetos
- RX: ocasionalmente calcificao
- RNM: de sinal e espessura em T1 e T2
- Diferenciais:
- Instabilidade em - Artrose do compartimento - Osteocondrite dissecante do
varo lateral capitato
- Sndrome do tnel radial: coexiste em 5% dos doentes
- Sndrome compressiva do intersseo posterior
- Causada por 1 de 4 estruturas
- Banda fibrosa perto da borda anterior da cabea radial
- Ramo da artria radial recorrente
- Margem distal do tendo do extensor radial curto do carpo
- Margem superior do supinador (arcada de Frohse)
- Dor localizada 3-4 cm distal ao epicndilo lateral
- Pode ser reproduzida com extenso do 3 dedo contra resistncia
- Sndrome do tunel do carpo: 10%
- Correlao clnico patolgica
- Categoria I: sem invaso angiofibroblstica
- Quadro clnico: dor latejante leve, geralmente aps trabalho pesado
- Patologia: inflamao aguda e reversvel
- Tratamento: AINH, fisioterapia, evitar sobrecarga
- Categoria II: invaso angiofibroblstica parcial
- Quadro clnico: dor intensa com atividade e sintomas ao repouso
- aps repouso: atividades rotineiras podem ser feitas com pouca dor
- Patologia: doena permanente mas h alguma cicatrizao
- Tratamento: se < 50% do tendo: conservador
- ocasionalmente cirrgico
- Categoria III: invaso angiofibroblstica intensa
- Quadro clnico: dor noturna e ao repouso com atividades dirias prejudicadas
- Patologia: ruptura parcial ou total do tendo
- Tratamento: invariavelmente necessita de cirurgia
- raramente h sucesso com tratamento conservador

!312
- Tratamento
- Conservador (95%): RICE
- Fisioterapia
- Sem melhora: procurar causas secundrias
- aps 6-12 meses: considerar cirurgia
- manipulao sob anestesia (especialmente de contratura em flexo)
- resseco do tendo doente e reparo direto no osso
- Cirrgico: melhora de 85-90% dos doentes operados
- Bosworth: liberao da aponeurose extensora e do ligamento orbicular da cabea radial
- Ligamento orbicular: relao ntima com os extensores do punho e dos dedos
- Alongamento do extensor radial possvel
- Cabot recomenda associar liberao da cpsula anterior quando contratura em flexo
- Fatores de seleo para a cirurgia
- Falha na reabilitao e sintomas > 1 ano: provavelmente categoria III
- Mltiplas infiltraes com corticoesterides
- Dor constante sem atividade: sugere categoria III
- Doena articular associada
- Tcnica:
- Identificao e exciso de todo o tecido doente
- Geralmente a maioria ou toda a insero do extensor radial curto do carpo
- Pode incluir a poro anteromedial do extensor comum dos dedos e raramente a
borda inferior do extensor longo do carpo
Epicondilite medial
- Menos comum (1/5) e mais difcil de tratar do que a lateral
- Causa mais comum de dor medial
- 3-5 dcada de vida
- 2 Masculino > feminino
- Membro dominante em 60%
- Mais comum em atletas com movimentos acima da cabea e
com fora de valgo do cotovelo
- Flexor radial do carpo: origem primria do tendo conjunto
medial
- Pronador redondo:
- origem da parte supero anterior do epicndilo medial e
do tendo conjunto medial (ligamento oblquo anterior
acessrio)
- Geralmente origem do flexor radial do carpo e pronador
redondo e no tendo conjunto medial !
- Quadro clnico: dor na face medial do cotovelo que piora com
pronao ou flexo resistida
- Associado a neuropatia do nervo ulnar: 50%
- rea de > dor distal e anterior ao ponto mdio do epicndilo medial
- RX: geralmente normal
- Calcificao do ligamento colateral ulnar: pode significar insuficincia ligamentar crnica
- Classificao: baseada na presena de alteraes do nervo ulnar
- Tipo IA: sem sintomas do nervo ulnar
- Tipo IB: sintomas leves do nervo ulnar
- Tipo II: neuropatia moderada a grave com dficit objetivo
- Diferencial: neuropatia do nervo ulnar e instabilidade ligamentar colateral medial
- Tratamento
- Conservador: RICE
- Cirrgico:
- Indicaes: falha no tratamento conservador ou progresso da neuropatia ulnar
- Tipo IA: desbridamento epicondilar
- Tipo IB: desbridamento descompresso cubital ou transposio do nervo ulnar
- Tipo II: desbridamento + transposio

!313
Contraturas do cotovelo

- ADM normal: 0-145o - ADM funcional: flexo-extenso 30-130o e prono-supinao: 50-50

- Causas: trauma, ossificao heterotpica, infeco, queimadura, espasticidade, cicatriz, imobilizao
prolongada
- Intrnsecas: seqela de fratura intra-articular, incongruncia articular e aderncia
- Se cirrgico: artroplastia por distrao interposio de fscia
- Extrnsecas: contratura da cpsula ou ligamentos colaterais
- Sempre estar presente se tiver intrnseca primria - Se cirrgico: fazer liberao
- Ossificao heterotpica: pode ser vista de 4-6 semanas aps o acidente
- Fatores de risco associados
- Mais importante: TCE, queimadura - Outros: traumatismo grave e imobilizao
- Deve-se diferenciar a calcificao periarticular (sinal de leso ligamentar) da heterotpica
verdadeira
- Classificao
- I: sem limitao funcional
- II: limitao subtotal
- IIA: limitao no plano de flexo e extenso - IIC: limitao em ambos os planos
- IIB: Limitao no plano de prono-supinao
- III: anquilose completa
- Tratamento conservador: sempre, inicialmente
- Preveno: mais importante
- Ganho de ADM ativo assistido, fortalecimento para corrigir desbalano, AINH
- Leve a moderada: pode-se usar rteses dinmicas
- Alongamento permite melhor acomodao de partes moles antes de outra etapa do tratamento
- CPM: papel limitado
- Manipulao fechada: pode piorar a rigidez por aumentar a leso a partes moles e o sangramento
- Tratamento cirrgico: considerada se arco < 100 aps falha do tratamento conservador
- Pouca alterao degenerativa
- Liberao de partes moles: deve melhorar a ADM se dficit de extenso > 30 e flexo <
100
- Ps-trauma: s pode ser feita aps final da fase inflamatria
- Fisioterapia e rteses
- Alteraes degenerativas moderadas: dano articular focal, espessura parcial
- Artroplastia de desbridamento - Artroplastia ulno-umeral Outerbridge-Kashiwagi
- Alteraes degenerativas graves
- < 60 anos
- Artroplastia de desbridamento - Artroplastia de interposio distrao
- Artroplastia total: usar como reserva se os acima no derem resultado
- Artroplastia de resseco: no mais realizada
- > 60 anos
- Artroplastia total: semiconstrita tem melhores resultados
- Pior resultado do que nos casos de artrite reumatide
- Reservar para doentes com baixa demanda
- Complicaes: soltura, fratura peri-prottica, infeco profunda
- Artrodese: no uma boa opo para a maioria dos doentes
- No h posio ideal
- Artroscopia
- Contra-indicaes relativas: transposio prvia do nervo ulnar, contratura grave de partes
moles, presena de ossificao heterotpica em ponte
- Vias de acesso
- Se limitao da rotao: via lateral de Kocher
- Permite visualizar a articulao rdio-captulo e a ulnoumeral anterior e posterior
- Medial: preferida se for necessrio liberar o nervo ulnar
- Anterior: permite acesso melhor cpsula anterior, braquial e bceps
- Necessita de manipulao de estruturas neurovasculares

!314
 - Via de Bryan-Morrey: visualizao boa da face medial mas pouca visualizao da face lateral da
articulao rdio-captulo
- Via posterior com divulso do trceps
- Liberao de partes moles
- Braquial: se encurtado, deve ser liberado
- Trceps: se encurtado: fazer alongamento ou tenlise e liberao proximal
- Cpsula: pode necessitar de capsulotomia ou capsulectomia
- Ligamentos
- Colateral posteromedial (deltide): pode ser sacrificado de rotina
- Banda anterior oblqua do ligamento colateral medial: no deve ser ressecada a no ser
que envolvida por ossificao heterotpica
- Se houver sinostose ulnoumeral, pode ser necessrio fazer liberao dos ligamentos mediais
e laterais. Se instabilidade, reconstruo ou fixador externo articulado
- Artroplastia de desbridamento
- Olcrano, fossa do olcrano, cabea radial, coronide e fossa coronide so desbridadas de
ostefitos e tecidos moles
- Artroplastia ulnoumeral de Outerbridge-Kashiwagi: mtodo de artroplastia de desbridamento
- Indicao principal para rigidez de osteoartrose primria ao invs da traumtica
- Via posterior, divulso do trceps, inciso da cpsula posterior, exciso da ponta do olcrano
- Perfurao de orifcio de 1 cm que permite desbridamento do compartimento anterior
- Artroplastia de interposio
- Indicao:
- Perda de > 50% da articulao ulnoumeral
- Adeso que avulsionou ou delaminou > 50% da superfcie articular
- Consolidao viciosa com incongruncia articular
- Exciso da cabea radial se mau consolidada e com restrio da rotao do antebrao
- Se perda da estabilidade ssea ou ligamentar ! fixador externo articulado com distrao de 3-5
mm e construo ligamentar colateral

Instabilidade do cotovelo
Luxao posterior do cotovelo
- Posterior: maioria das luxaes agudas - Homens (70%)
- Posteromedial ou pstero-lateral - Mais comum (E)
- Incidncia 10-20 anos: esporte
- Fisiopatologia da luxao aguda
- Crculo de Horii - Leso de lateral para medial
- Ruptura pode ser por partes moles ou osso
- Estgio I: ruptura do ligamento colateral lateral
- Subluxao posterolateral rotatria pivot-shift (+)
- Estgio II: ruptura anterior e posterior de partes moles ou osso na borda lateral
- luxao posterolateral incompleta
- Estgio III: luxao completa
- A: preservao da banda anterior do ligamento colateral medial
- Luxao por mecanismo rotatrio pstero-lateral
- Estvel ao estresse em valgo aps reduo
- B: ruptura da banda anterior do ligamento colateral medial
- Presena de instabilidade varo / valgo aps reduo
- Necessita de flexo para manter reduo
- C: Instabilidade grave
- Ruptura de todas as partes moles - Geralmente necessita de > 90 de flexo
- Instabilidade, mesmo imobilizado
- Mecanismo de trauma: geralmente alta energia
- Mais comum: hiperextenso e valgo - cotovelo em valgo fator facilitador da luxao
- Leses associada
- Ruptura do msculo braquial - leso do nervo mediano - leso da artria braquial
- Leso do ligamento orbicular do rdio, ligamento colateral medial e cpsula anterior
- 60% tem fraturas associadas
- 41% do epicndilo medial - Seguido por rdio proximal e coronide

!315
- Quadro clinico:
- Perda do tringulo do cotovelo - cabea do rdio palpvel no subcutneo
- Avaliao radiolgica
- RX AP: sobreposio de imagens do mero distal com a ulna e olecrano
- RX Perfil: processo coronide posterior aos cndilos
- Tratamento:
- Reduo:
- Supinao para desbloquear a cabea do rdio
- Trao no eixo do mero e do antebrao
- Flexo do cotovelo quando coronide anteriorizar-se !
- Manobra de Parvin
- Paciente em DVH
- Trao pelo punho por alguns minutos
- Quando olcrano comear a escorregar distalmente, levanta-se o brao !
- Manobra de Meyn e Quigley
- Antebrao pendente ao lado da mesa
- Trao longitudinal aplicada no punho
- Reduo do olcrano guiada com a outra mo !
- OBS: se reduo com antebrao pronado: pode ter encarceramento do nervo mediano
- Avaliar estabilidade aps reduo
- Estvel aps reduo: imobilizao com mobilizao precoce
- Instvel: teste em pronao
- Se estvel: rtese com antebrao pronado
- Se instvel:
- Testar estabilidade > 30-45 de flexo
- Se estvel: rtese articulada em pronao com bloqueio de extenso > 30
- Se instvel: tratamento cirrgico
- Estresse em valgo: fazer em pronao para evitar confuso com instabilidade rotatria
posterolateral
- Classificao de Morrey para instabilidade e tratamento
- Luxao completa, incompleta e subluxao
- Subclassificada em aguda, crnica e recorrente
- Aguda completa
- Estvel ou instvel aps reduo
- Se instvel: rtese para evitar extenso
- 45o na 1a semana; 30o na 2a semana, total na 3a semana
- se flexo > 30o aps 6 semanas: rtese de extenso
- Incompleta
- Lado medial: antebrao em supinao
- Lado lateral: antebrao em pronao
- Tratamento cirrgico:
- Indicaes de reduo cruenta
- luxaes irredutveis por interposio de partes moles ou fragmentos sseos
- desinsero do trceps
- fratura do olcrano associada
- luxao posterior no reduzida por > 7 dias ! irredutvel de forma incruenta
- Indicaes de reparo do colateral ulnar (Jobe)
- Ruptura completa aguda em atletas de arremesso
- Dor crnica ou instabilidade sem melhora aps 3 meses de tratamento conservador
- Recorrncia
- Complicaes
- Leso neurolgica
- nervo ulnar: mais comum associado a fratura do epicndilo medial
- nervo mediano: mais grave - nervo radial: rara
- leso arterial: mais associada a fratura exposta
- Miosite ossificante - Sinostose radioulnar - Reduo ADM
- Luxao recidivante (rara) - Cbito recurvato - Fratura osteocondral

!316
Outras luxaes do cotovelo
Luxao anterior
- Rara: aumento de incidncia de leso da artria braquial e de fraturas associadas
- Mecanismo: traumatismo direto sobre a regio posterior do cotovelo fletido
- Quadro clnico: cotovelo em extenso com de volume da fossa cubital
- Avaliao radiolgica: RX AP + P
- Tratamento
- Reduo fechada
- Flexo do cotovelo e empurra-se o antebrao para baixo
- Imobilizao em algum grau de extenso por 2-3 semanas
Luxaes mediais e laterais
- cotovelo alargado
- reduo com trao distal do antebrao contra trao umeral - presso lateral ou medial
- cuidado para no transformar em luxao posterior
Luxao divergente
Luxao posterior com leso da membrana interssea
- - Extremamente raras
- Geralmente por traumatismo de alta energia
- Associao comum de fratura de colo de rdio, ulna proximal e processo coronide
- Anteroposteriores: mais comum
- coronide aloja-se na fossa olecraniana e a cabea do rdio na fossa coronide
- pode ser produzida por pronao forada do antebrao aps ruptura do ligamento colateral
medial
- reduz-se inicialmente a ulna como nas posteriores + presso sobre a cabea do rdio
- imobilizao em flexo e supinao
Luxao isolada da ulna
- Anterior ou posterior- Ruptura do ligamento colateral medial
- Posterior mais comum
- Luxao isolada da ulna: no foi descrita em crianas
- reduo por trao em extenso com o cotovelo supinado + fora em valgo no antebrao
Luxao isolada da cabea do rdio
- Mais comum anterior, seguida da lateral - Rarssima
- Geralmente uma variante da leso de Monteggia
- deve-se afastar fratura de Monteggia e luxao congnita da cabea do rdio
- Procurar por fratura oculta de olcrano ou ulna proximal
- Diferencial com luxao congnita ! luxao congnita no requer tratamento
- Geralmente bilateral, posterior e associado a doenas do colgeno
- Geralmente no h instabilidade grosseira
Luxao do cotovelo em crianas
- Fraturas associadas em 50%: epicndilo medial, cabea e colo do rdio, processo coronide
- Classificao de Wilkins
- Articulao radioulnar proximal intacta
- Posterior: mais comum
- Pode ser dividida em posterolateral e posteromedial
- Recorrente
- No reduzida
- Anterior
- Medial e lateral
- Articulao radioulnar proximal com leso
- Geralmente h divergncia do rdio e da ulna na direo mediolateral
- Luxao da cabea radial: isolada rara
- diferencial com luxao congnita
- Subluxao da cabea radial
- Luxao da ulna proximal isolada nunca foi descrita em crianas
Luxao Posterior
- Raro em crianas - Sexo masculino; lado esquerdo
- Geralmente na 2 dcada de vida - Alta incidncia de fratura associada
- Mecanismo
- Luxao posterior e posterolateral
- Leso dos ligamentos colateral medial ou ulnar ! instabilidade em valgo

!317
 - Pode resultar em fratura avulso do epicndilo medial (origem flexora)
- Fraturas associadas
- Mais comum: epicndilo medial
- Fratura do processo coronide: associada a luxao posterior por avulso pelo braquial durante a
hiperextenso
- Tratamento
- Reduo fechada:
- Imobilizao em tala por 5 dias seguido por tipia
- necessrio mobilizao precoce
- Complicaes:
- Precoces: leses vasculares e neurolgicas
- Tardias: de ADM, miosite ossificante, luxao recidivante, sinostose radioulnar,
cbito recurvato
- Leso neurolgica
- Ulnar: mais comum
- Geralmente associada a fratura de epicndilo medial
- Mediano: mais sria
- Se associada a fratura do epicndilo medial: indicao absoluta de
explorao
- Sinal de Matev: ocorre por compresso prolongada, visto no RX
- Representa depresso da superfcie posterior do crista epicondilar medial
no local de compresso no nervo contra o osso
- Radial: rara
Fratura-luxao do cotovelo
- Trade terrvel: luxao do cotovelo, fratura da cabea radial e do coronide
Fratura do processo coronide
- Classificao de Morrey Regan
- Tipo I: Fratura pequena, similar a uma avulso - Tipo II: at 50% - Tipo III: > 50%
ssea
- Quando fraturado, cabea radial ganha maior importncia como estabilizador
Fratura da cabea do rdio
- Frequentemente associada com luxao do cotovelo, leso ligamentar e fraturas
- Articulao rdio captulo: 60% da carga pelo cotovelo
- Importante estabilizador em valgo, principalmente com leso do LCM
- Classificao de Mason
- Tipo I: fratura sem desvio - Tipo III: fratura cominuta
- Tipo II: fratura com desvio - Tipo IV (modificao por Johnson): (+) luxao do cotovelo
- RX: fazer PA do punho se dor
- Tratamento:
- Resseco da cabea radial: contra-indicada se leso do colateral medial ou da membrana
interssea
- Exciso do fragmento: fragmento que no articula na fossa sigmide e < 1/3 da cabea radial
- Complicaes: necrose avascular: associada a pseudoartrose
Instabilidade recorrente
- Instabilidade recorrente mais comum do que luxao recorrente - Rara
- Causas
- Anormalidade da incisura da trclea - Fraturas ou leso ligamentar
- Insuficincia do ligamento colateral lateral: causa mais comum
- Exame fsico
- Estresse em valgo:
- Pronado e supinado a 30o
- Teste de sobrecarga em extenso e valgo
- Estresse em valgo a 30o com extenso passiva at 0o
- Estresse em valgo com palpao da rdio captulo em graus variados de flexo-extenso
- Crepitao ou dor: indica condromalcia
- Nervo ulnar
- Teste de Tinel
- Abduo do ombro a 90o e flexo do cotovelo em 90o: avaliar de h subluxao do nervo
ulnar com presso manual

!318
 - Instabilidade posterolateral
- Supinao do antebrao e fora em valgo e axial com o cotovelo fletido de 20-30o
- Instabilidade medial
- Leso microtraumtica do ligamento colateral ulnar
- Dor medial e sintomas do nervo ulnar
- Preveno nos arremessadores
- Colateral medial: estabilizador principal com cotovelo em flexo > 30
- Funo do flexor ulnar do carpo, flexor curto dos dedos essencial
- Leso macrotraumtica: queda com estresse em valgo
- Instabilidade posterolateral
- Leso de cpsula lateral, ligamento colateral ulnar lateral, ligamento colateral radial
- Queda em hiperextenso ou leso em varo
- Posio mais associada aos sintomas: flexo de 40 e supinao
- Tratamento cirrgico da instabilidade recorrente
- Reparo do lado com maior instabilidade
- Instabilidade posterolateral rotatria ! reconstruo do ligamento colateral lateral ulnar
- Se global: reparo medial

Subluxao da cabea do rdio (pronao dolorosa)

- 2-3 anos; raro aps 7 anos - meninas 65% - esquerdo em 70% - recorrncia 5-39%
Mecanismo de leso
- antebrao pronado com cotovelo em extenso: trao distal aplicada no punho da criana
- hipermobilidade: fator predisponente
Quadro clnico:
- histria tpica de criana puxada pelo antebrao
- manuteno do membro estendido e em pronao com dor palpao da cabea do rdio
- flexo ou supinao provoca dor
Avaliao radiolgica: no necessria se histria tpica
- RX: desvio da linha radiocapitelar de 3 mm para lateral da cabea do rdio em 25% dos casos
- USG
Tratamento:
- Supinao com polegar na cabea do rdio seguida de hiperflexo
- No necessrio imobilizar
- Alguns autores descreveram reduo com hiperpronao que pode ser usada se supinao falhar
Complicaes
- recidiva em 5-39% dos casos ! tratamento igual ao da primeira luxao
- no ocorre mais aps o 4 anos de idade pelo fortalecimento do ligamento anular

Leso do tendo distal do bceps

- Mais comum no membro dominante - Homem entre 40-60 anos

- Mecanismo: extenso forada ao brao fixo - Aumento de frequncia nos ltimos
- Local de ruptura: insero do tendo na tuberosidade anos
radial
- Quadro clnico
- Dor, com sensao de lascerao, na regio antecubital
- Exame fsico: deformidade palpvel e visvel no ventre muscular distal
- Fraqueza na flexo e supinao
- RNM: til nas rupturas parciais
- Classificao e tratamento
- Ruptura parcial: cirurgia se falha do tratamento conservador !
- Insercional
- Liberao da poro restante, desbridamento e reinsero como ruptura completa
- Intrasubstncial (alongamento)
- Z-plastia para encurtamento do tendo com reforo de sutura
- Ruptura completa (mais comum): tratamento cirrgico precoce

!319
 - Aguda: < 4 semanas
- Reinsero fcil, independente da integridade da aponeurose
- Tcnica modificada de 2 incises (Boyd-Anderson)
- Tcnica de uma inciso: risco de leso do nervo radial
- Risco reduzido com uso de ncoras !
- Crnica > 4 semanas
- Facilidade do reparo varia com a integridade da aponeurose
bicipital
- Ruptura da aponeurose: tendo migra para proximal
- Pode necessitar de reforo tendneo !
- Pode-se usar o semitendneo
- Reabilitao: retorno protegido da ADM nas primeiras 8 semanas aps o reparo
- Ganho de fora iniciado na 8 semana
- Complicaes do tratamento cirrgico
- Leso do nervo radial: mais comum com via - Sinostose: mais comum com via dupla
nica
!

Mo
Anatomia

- Plexo braquial

!
- Arco palmar
- Superficial: formado pelo ramo superficial da artria radial e artria ulnar
- Profundo: formado pelo ramo profundo da artria ulnar e artria radial
- Abaixo do retinculo
- Nervo mediano
- Flexor superificial do 3 e 4 dedos
- Flexor superficial do 2 e 5 dedos
- Flexor profundo dos dedos
- No mesmo nvel, flexor longo do polegar !
-

!320
Exame fsico
Punho
- Punho: da posio em que o rdio comea a alargar at articulao carpometacrpica
- Angulao volar: 12-15 - Angulao ulnar: 20-25
- Distncia do processo estilide at a superfcie articular da ulna: 13 mm
- Rdio e ulna no mesmo nvel: 51% - Ulna plus: 26% - Ulna minus: 23%
- Amplitude de movimento
- Flexo: 80 - Extenso: 80 - Desvio ulnar: 30 - Desvio radial: 20
- Carpo
- Articulao rdio-crpica: maior amplitude do que a mdio-crpica na flexo (60%)
- Articulao mdio-crpica
- Maior amplitude do que a rdio-crpica na extenso (66% da extenso)
- Conceito de Navarro de trs colunas verticais:
- Central: semilunar, capitato e hamato: relacionada com a flexo-extenso
- Lateral: escafide, trapzio e trapezide: move ao redor da coluna central
- Medial: piramidal e pisiforme
- Conceito oval de Lichtman: ossos movem em conjunto, como uma cadeia
- Ligamentos
- Extrnsecos: origem ou insero fora do carpo
- So mais fortes e mais relacionados com a estabilidade dos ossos do carpo
- Proximais: radiocrpicos e ulnocarpais
- Radioescafocapitato (ligamento oblquo de Weitbrecht)
- origem na superfcie volar do processo estilide
- insero: escafide e capitato
- Radioescafo-semilunar (ligamento de Kuentz e Testut)
- Origem: mais ulnarmente do que o radioescafocapitato
- Insero: polo proximal do escafide e semilunar
- Radiosemilunar: mais transverso e cobre parcialmente o radioescafosemilunar
- Leva irrigao para o semilunar
- Radioseminulopiramidal:
- Origem: poro volar mais ulnar do rdio distal
- Insero: face volar do semilunar e no piramidal
- Une-se com a fibrocartilagem triangular
- Ligamento radiocrpico dorsal: mais fraco do que os volares
- Origem: margem posterior do rdio
- Insero: semilunar, piramidal e escafide
- Distais: carpometacrpicos
- Intrnsecos
- Mesma fileira: escafo-semilunar; semilunar-piramidal
- Entre as fileiras: escafocapitato; escafo-trapzio-trapezide ou piramidal-hamato
- Inspeo
- Palpao
- Tabaqueira anatmica
- Limites
- Radialmente: extensor curto do polegar
- Ulnarmente: extensor longo do polegar
- Palpa-se o escafide
- Tubrculo de Lister: dorso do rdio, por onde passa o extensor longo do polegar
- Na flexo do punho: palpao do polo proximal do escafide
- Amplitude de movimento
- Prono-supinao: cotovelo fletido a 90 junto ao corpo com ADM de 80 para cada lado
- Flexo palmar: 70-80 - Extenso: 60-70
- Desvio ulnar: 45 (30 na radiocrpica e 15 na mediocrpica)
- Desvio radial: 15 (8 na radiocrpica e 7 na mediocrpica)
- Teste muscular
- Extensor radial curto do carpo: insero na base do 3
- Extensor radial longo do carpo: insero na base do 2 - extenso e desvio radial
- Extensor ulnar do carpo: insero na base do 5 - extenso e desvio ulnar
- Flexor radial do carpo: insero na base do 2: flexo e pouco desvio radial

!321
 - Flexor ulnar do carpo: insero na base do 5: flexo e desvio ulnar
- Abdutor longo do polegar: faz desvio radial: insero na base do 1
- Palmar longo: ausente em 15%: flexor do punho e tensor da fscia palmar
- Pesquisa com toque do 1 com o 5 dedo e flexo do punho
- Testes especiais
- Finkelstein: diagnstico de tenossinovite do 1 compartimento dorsal
- Abdutor longo e extensor curto do polegar
- Desvio ulnar do punho com o polegar aduzido e fletido na palma da mo
- Phalen: sndrome do tnel do carpo
- Punho em flexo mxima por 1 - (+): formigamento ou dormncia no territrio do
minuto mediano
- Phalen invertido: mesmo teste mas com o punho em extenso mxima
- Tinel: percusso do trajeto de um tronco nervoso, de distal para proximal
- Teste de Watson: pesquisa da instabilidade do escafide
- Pressiona-se a tuberosidade do escafide com o polegar e movimenta-se o punho de ulnar
para radial
- Causa subluxao dorsal do escafide com estalido doloroso
- Deve ser feito bilateral: pode ocorrer com simetria se frouxido ligamentar
- Teste de cisalhamento: testar instabilidade semiluno-piramidal
- Teste de Reagan ou Kleinman:
- examinador estabiliza o semilunar com o polegar e o indicador
- outra mo: desloca o piramidal e o pisiforme dorsalmente
- (+) se dor e creptao ou frouxido excessiva
- Sinal de Murphy:
- punho fechado cabea do 3 mais proeminente
- se (+): cabea do 3 na mesma altura do 2 e 4 ! luxao do semilunar
- Teste de Allen: determinar patncia das artrias que suprem a mo
- Compresso da artria ulnar e radial + abertura e fechamento da mo para esvaziar o sangue
- Abertura de uma das artrias
Mo
- Inervao
- Mediano
- Sensitiva: polegar, indicador, dedo mdio e metade radial volar do anular
- Motor:
- Extrnsecos: flexor radial do carpo, flexor longo do polegar, flexor superficial dos dedos
e poro radial do flexor pofundo dos dedos e palmar longo
- Intrnsecos: cabea superficial do flexor curto do polegar, oponente do polegar, abdutor
curto do polegar e lumbricais para o 2 e 3 dedos
- Ulnar
- Sensitiva: 5 dedo e metade ulnar do 4 dedo
- Motor
- Extrnsecos: flexor ulnar do carpo, poro ulnar do flexor profundo dos dedos
- Intrnsecos: cabea profunda do flexor curto do polegar, adutor do polegar, msculos da
eminncia hipotenar, interoseos palmares, dorsais e lumbricais para o 4 e 5
- Radial
- Sensitiva: tabaqueira anatmica e dorso do polegar, indicador, mdio e radial do 4 at a
IFD
- Motor
- Extrnsecos: extensor ulnar do carpo, extensor comum dos dedos, extensor prprio do
indicador, extensor prprio do dedo mnimo, extensor radial curto e longo do carpo,
abdutor longo do polegar, extensor longo do polegar
- Intrnsecos: extensor curto do polegar
- Musculatura intrnseca
- Eminncia tenar: flexor curto, abdutor curto, adutor e oponente do polegar
- minncia hipotenar: abdutor, flexor curto, oponente do dedo mnimo e palmar curto
- Intersseos
- Dorsais: abduo dos dedos e flexo da MTC-F com extenso das IF
- Ventrais: aduo dos dedos e flexo da MTC-F com extenso das IF
- Lumbricais: origem nos flexores profundos dos dedos com insero no aparelho extensor
- Flexo das MTC-F e extenso das IF
- Vascularizao
- Arco palmar superficial: origem das artrias digitais para o 2-5

!322
 - Arco palmar profundo: mais proximal e origem das artrias para o polegar, artria radial
para o indicador e artrias intersseas
- Drenagem venosa: principalmente pelas veias dorsais superficiais
- Irrigao tendnea: predomnio dorsal, pelas vnculas
- Dedos
- Sistema ligamentar
- Placa volar: reforo ventral
- Ligamentos colaterais: reforo lateral
- Ligamento de Cleland: limita excurso de partes moles na flexo-extenso dos dedos
- Ligamento de Grayson: estabiliza o feixe vasculonervoso em sua posio anatmica
- Movimentao passiva
- IFD - IFP
- Flexo: 90 - Flexo: 100-110
- Extenso: 15 - Extenso: 0
- Metacarpofalangicas
- Extenso: 30 - Flexo: 100 - Aduo: 20 - Abduo: 30
- Carpometacrpica
- 2 e 3: praticamente no h movimento - 5 dedo: 10 de flexo e extenso
- 4 dedo: 5 de flexo e extenso
- Exame neurolgico
- Dedos
- Extenso dos dedos
- Extensor comum dos dedos, extensor prprio do indicador, extensor do 5: nervo radial
(C7)
- Teste: estabilizao do punho e flexo das IF para retirar ao dos intrnsecos na
extenso
- Solicita-se extenso contra-resistncia
- Flexo dos dedos
- Flexor superficial dos dedos: mediano
- Flexor profundo dos dedos: - Lumbricais:
- 2 laterais: mediano - 2 laterais: mediano
- 2 mediais: ulnar - 2 mediais: ulnar
- Abduo: 4 intersseos dorsais e abdutor do 5 dedo: ulnar
- Aduo: 3 intersseos palmares: ulnar
- Polegar
- Extenso: extensor curto e longo do polegar (radial)
- Extensor longo: age na IF
- Extensor curto: age principalmente na MTC-F
- Flexo e abduo
- Flexor curto do polegar: flexo da MTC-F
- Superficial: mediano - Profundo: ulnar
- Flexor longo do polegar: mediano
- Flexo da IF
- Abduo do polegar
- Extensor longo do polegar e abdutor longo do polegar (nervo radial)
- Abdutor curto do polegar (nervo mediano)
- Sensibilidade
- Nervo radial: inerva rea pequena que corresponde tabaqueira anatmica
- Nervo mediano: inerva restante do dorso do 1, 2, 3, regio volar e radial do 4
- Nervo ulnar: ulnar da superfcie voltar do 4, todo o 5 e superfcie dorsal do 4 e 5
- Testes especiais

!323
 - Garra ulnar: (sinal de Duchene)
- Perda da funo dos intrnsecos
- Leso proximal: garra mais leve mas com prognstico pior
- Sinal de Pollock: perda da fora do flexor profundo do 4 e 5
- Leso distal: garra mais grave mas com prognstico melhor !

!
- Teste de Bunnel-Littler: contratura de intrnsecos
- Articulao MTC-F em extenso e tenta-se fletir a IFP
- Se flexo: ausncia de contratura dos intrnsecos
- Se no fletir, testar com flexo da MTC-F para procurar outras causas
- Pr-requisito: mobilidade da MTC-F e IFP !

!
- Teste dos ligamentos retinaculares oblquos
- Mesmo teste do Bunnel-Littler mas com uma articulao mais distal
- Articulao interfalangiana proximal em extenso e tenta-se fletir a IFD
- Grind test: (+) na rizartrose
- Compresso do polegar contra a carpo-metacrpica
- Faz-se tambm rotao durante a compresso
- Sinal de Froment: prender papel entre o polegar e o indicador
- Se leso do ulnar e paralisia do adutor do polegar: doente flete a IF para segurar a folha
- Sinal de Egawa: testa intersseos e nervo ulnar
- Mo sobre a mesa com elevao, aduo e abduo do 3 dedo
- Sinal de Wartenberg: abduo do 5 dedo na paralisia do ulnar
- Extensor do 5 abduz o dedo sem a resistncia do intersseo palmar
- Teste para instabilidade do ligamento colateral ulnar do polegar
- Estabilizao do MTC com estresse em valgo na MTC-F
- Se > 35: leso
- Sinal de Benediction:
- leso do intersseo anterior ! paralisia do flexor longo do polegar e flexor profundo do 2
e 3
- pina ocorre entre a polpa digital do 2 e do polegar

Cistos da mo

- 50-70% dos tumores da mo - Sexo feminino 3x

- 2-4 dcada de vida - Associado a traumatismos repetitivos
- Geralmente tem continuidade com a cpsula articular ou bainha tendnea
- Origem
- Dorsal: ligamento escafo-semilunar 60-70% - Volar: Sobre a extremidade distal rdio
- Mais comum: entre extensor comum - Cpsula radiocarpal: entre o flexor
dos dedos e extensor longo do polegar radial do carpo e abdutor longo
- Bainha do tendo flexor: 3 mais comum - Cpsula da escafo-trapezide
- Origem do ligamento anular proximal
(A1)
- Cisto mucinoso: cisto da interfalangiana distal
- Geralmente entre a 5-7 dcada de - Quadro clnico: deformidade da unha
vida
- Bossa carpo metacrpica
- Diagnstico diferencial de cisto dorsal
- Esporo osteoartrtico na base da 2 e / ou 3 articulao carpo metacrpica

!324
 - Massa ssea, no mvel e dolorosa
- Tratamento
- Conservador: raramente resolve mas pode ter resoluo espontnea
- Aspirao - Injeo de corticoesterides
- Cirrgico: exciso do cisto
- Cuidado com a artria radial nos cistos volares

Sndromes compressivas
- circulao neuronal
- vasos epineurais: mais calibrosos
- suprem segmentarmente os vasos fasciculares
- vasos perineurais
- vasos endoneurais !
- plexo vascular fascicular ! simpateticamente inervado

!
- isquemia (> 50-60 mmHg): edema, invaso por fibroblastos ! cicatriz constritiva
- locais mais freqentes de compresso
- razes cervicais - 1/3 proximal do antebrao: nervo radial e mediano
- desfiladeiro torcico plexo braquial - punho: nervos mediano e ulnar
- cotovelo nervos ulnar e radial
- nveis de compresso por nervo
- Mediano - Ulnar
- sndrome do pronador - sndrome do tnel cubital
- sndrome do intersseo anterior - sndrome do tnel ulnar ou canal de
- sndrome do tnel do carpo Guyon
- Radial
- sndrome do tnel radial - sndrome do intersseo posterior
Mediano
Sndrome do pronador
- Sndrome compressiva do mediano no 1/3 proximal do
antebrao
- Freqentemente confundida com a sndrome do tnel
do carpo
- Locais da compresso (4):
- ao penetrar no lacertus fibrosus
- extenso da fscia do bceps
- entre as duas cabeas do msculo pronador !
redondo
- abaixo dos msculos flexores superficiais dos
dedos
- 1/3 distal do mero, no ligamento de Struthers
- Quadro clnico: similar ao tnel do carpo
- dor vaga no antebrao, punho e mo com alteraes de sensibilidade na rea do nervo mediano
- casos avanados: pode existir fraqueza tenar
- Diferencial com sndrome do tnel do carpo
- Phalen (-)
- Tinel (-) no punho
- Alteraes de sensibilidade no tringulo palmar
- Compresso geralmente dinmica: ENMG geralmente
(-) +
- Diagnstico: clnico
- Reproduo dos sintomas: pronao com o cotovelo em extenso, sob resistncia
- tenso na cabea umeral do pronador redondo
- pronao com o cotovelo fletido no reproduz sintomas

!325
 -
Outros testes provocativos
- Flexo do cotovelo contra resistncia em 130 com antebrao neutro e em pronao
- Pronao forada do antebrao com o punho fletido
- Flexo contra resistncia do flexor superficial dos dedos indicador e mdio
- Tratamento:
- Inicialmente conservador
- Cirrgico: sem melhora clnica
- via anterior obliqua
- isolamento do nervo mediano com liberao da cabea umeral do pronador redondo
Sndrome do intersseo anterior
- Rara
- Sndrome compressiva do intersseo anterior no 1/3 proximal do
antebrao
- Intersseo anterior: ramo do nervo mediano
- Origina-se 4-6 cm distalmente no cotovelo
- Nervo puramente motor
- flexor profundo dos dedos indicador e mdio
- pronador quadrado
- flexor longo do polegar
- Variao anatmica:
- Mo mediana: inervao de todos os flexores profundo e
superficiais dos dedos
- Anastomose de Martin-Gruber: 15% das pessoas
- anastomose entre o nervo mediano e ulnar !
- em 50% destas, ocorre entre o intersseo anterior e o nervo
ulnar
- Causas de compresso
- Msculos acessrios: msculo de Gantzer (cabea acessria do flexor longo do polegar)
- Presente em 2/3 das pessoas
- Alteraes vasculares: trombose dos vasos colaterais ulnares que cruzam o nervo ou artria
radial
- Bandas tendinosas da cabea profunda do pronador redondo e do flexor superficial do dedo
mdio
- Msculos anmalos: palmar profundo ou flexor radial curto do carpo
- Bursa biciptal hipertrfica, cistos, tumores, hematomas, abscesso
- Traumticas
- Diagnstico:
- Queixa tpica: alterao de fora da pina entre o polegar e o indicador e sem alteraes
sensitivas
- Dor incaracterstica e temporria no antebrao
- Fraqueza da pina unha-unha
- Fraqueza ou paralisia do flexor longo do polegar e flexor profundo do indicador e mdio
- Fraqueza do pronador quadrado no percebida por manuteno do pronador redondo
- fraqueza de pronao com o cotovelo fletido
- Tratamento
- Conservador
- Cirrgico: falha do tratamento conservador ou por paralisia aguda por leso cortante
- Inciso: mesma que para a sndrome do pronador
- Falha na reinervao
- Transferncias: extensor radial do carpo para os flexores profundos do indicador e
mdio

!326
Sndrome do tnel do carpo
- Componentes
- Nervo mediano (mais volar)
- 9 tendes (flexores dos dedos e do polegar)
- Limites
- Dorsal: arco transverso dos ossos do carpo
- Medial: gancho do hamato, piramidal,
pisciforme
- Lateral: escafide, trapzio, bainha fibrosa do
flexor radial do carpo !
- Ventral: retinculo flexor (fscia profunda do
antebrao, ligamento carpal transverso e
aponeurose entre musculatura tenar e hipotenar)
- Epidemiologia
-
Mulher - 30-60 anos - sobrepeso
5x
- Quadro clnico
- Dormncia e parestesia: 3 + dedos radiais - Atrofia tenar: tardia
- Fatores associados
- Fratura de Colles mau - Diabetes - Trombose da artria mediana
reduzida - Alteraes - Msculo aberrante do
- Infeco tireoidianas antebrao
- Tumor - Amiloidose - Gestao (melhora com o
parto)
- Risco: trabalho, vibrao excessiva
- Exame fsico
-
Tinel: + especfico - Phalen: + sensvel
- Durkan: compresso digital sobre o nervo mediano por 30 segundos
- Pesquisa do triangulo palmar
- importante para diferenciar compresso mais proximal
- triangulo inervado pelo ramo cutneo palmar do nervo mediano
- origem em torno de 6 cm proximalmente ao tnel do carpo
- ENMG: afasta compresso nos outros nveis
- 90% de sensibilidade - 60% de especificidade
- RNM: promissor
- Diferenciais: hrnia discal, sndrome do desfiladeiro torcico, compresso do mediano em outro local
- Tratamento
- Doena leve sem atrofia tenar: injeo de corticoesteride - ajuda a afastar diferenciais
- Fatores preditivos de insucesso do tratamento conservador (se nenhum, sucesso em 2/3)
-> 50 anos - Parestesia constante - Phalen < 30 segundos
-> 10 meses de - Tenossinovite estenosante de
durao flexores
- Cirrgico
- Indicaes
- Sintomas persistentes e - Ps Colles se no reconhecida por semanas
progressivos
- Atrofia tenar
- Tcnicas artroscpicas
- Chow: duas incises - Agee: inciso nica
Nervo ulnar
- Nervo ulnar:
- ramo do fascculo medial do plexo - no cotovelo: acompanhado pela artria ulnar
braquial colateral
- situado medialmente artria braquial

!327
Sndrome do canal cubital
- Tnel cubital
- Assoalho: ligamento colateral ulnar - Teto: ligamento arqueado
- Lados: pelas 2 cabeas do flexor ulnar do
carpo
- Presso no tnel com a flexo do cotovelo e abduo do brao
- Outros locais de compresso:
- Pode ser comprimido no tnel ou no sulco supracondilar
- Mais proximal: spto intermuscular ou pela arcada de Struthers
- Causas:
- Cbito valgo - Traumatismos agudos - Tumores
- Seqela de fratura - Espessamento da arcada de Struthers
- Diagnstico: quadro clnico caracterstico
- dormncia no territrio do nervo ulnar com o cotovelo fletido e brao abduzido
- envolvimento do nervo cutneo dorsal do nervo ulnar: leso proximal em relao ao punho
- casos avanados: na fora da musculatura intrnseca
- garra ulnar mais grave: reduz fora dos flexores profundos do 4 e 5
- casos extremos: de fora da musculatura extrnseca
- sinal de Tinel pode ser (+) na regio medial do cotovelo
- ENMG: importante
- Tratamento
- Tratamento conservador com pouco valor
- Tratamento cirrgico: o habitual
- Tipos de tratamento
- Descompresso simples
- abertura da aponeurose do flexor ulnar do carpo at o septo intermuscular
- deve ser aberto pelo menos 8 cm proximal ao cotovelo para garantir que a arcada
de Struthers foi aberta
- Epicondilectomia:
- se o nervo no apresentar subluxao mas s compresso flexo no sulco condilar
- deve ser associado descompresso
- Siznio: epicondilectomia foi abandonada por maus resultados
- Transposio anterior do nervo ulnar
- escolha nas subluxaes recorrentes, deformidade em valgo e osteoartrite
- Transposio submuscular
- liberao do nervo desde o septo intermuscular at a fscia do flexor ulnar do carpo
- origem comum do flexores e pronador redondo desinserida
- o nervo transposto e colocado junto ao leito do nervo mediano
- reinsero do complexo muscular
Sndrome do canal do Guyon ou do tnel ulnar
- No comum: 5x menos comum do que a compresso no cotovelo
- Pode ocorrer simultaneamente com sndrome do tnel do carpo na AR
- Nervo ulnar penetra na palma da mo atravs do canal de Guyon
- Canal de Guyon:
- medialmente: pisiforme - teto: ligamento piso-hamato e msculo palmar curto
- lateralmente: hmulo do hamato - as vezes pode ser coberto pelo retinculo dos flexores
- Aps passagem pelo canal, nervo divide-se em dois ramos
- Superficial: sensitivo: inervao da borda ulnar e radial do 5 dedo e ulnar do 4 dedo
- Profundo: puramente motor
- logo aps a bifurcao passa entre o abdutor e flexor curto do 5 dedo, inervando-os
- emite ramo para oponente do 5 dedo
- na palma proximal: nervo curva-se lateralmente e d origem aos ramos que inervam os
3 e 4 lumbricais e todos os intersseos
- a poro terminal inerva o adutor do polegar e a cabea profunda do flexor curto do
polegar
- Etiologia
- relacionada a trauma direto e uso repetitivo da borda ulnar do punho
- fratura
- variaes anatmicas: palmar curto anmalo, duplicao dos msculos hipotnares e
espessamento do ligamento piso-hamato
- aneurisma da artria ulnar

!328
 - Pode causar Reynaud dos 3 dedos ulnares: fibras simpticas passam ao longo da artria
ulnar
- Diagnstico:
- Comprometimento apenas motor o mais comum
- Se completo: alteraes sensitivas da borda ulnar e alteraes motoras
- Inicialmente com garra e posteriormente com enfraquecimento da pina, quando ocorre
alteraes do adutor do polegar, flexor curto e primeiro intersseo dorsal
- Teste da sensibilidade do dorso ulnar da mo
- Diferencia compresses mais altas
- Ramo cutneo dorsal bifurca-se proximalmente ao canal de Guyon
- ENMG confirma o diagnstico
- Tratamento: no responde ao tratamento conservador
- Cirrgico: principalmente se houver comprometimento motor
- liberao do nervo com abertura do teto do canal de Guyon
Nervo radial
- origem do cordo posterior do plexo braquial - fibras de C5-C8
- percorre o mero posteriormente na sua poro proximal
- 10 cm proximal ao epicndilo lateral, cruza para anterior
- nesta regio pode ocorrer a compresso da sndrome do sbado a noite
- inervao
- no brao
- trceps - braquiorradial e extensor radial do carpo
- ancneo - sensibilidade cutnea posterior do brao e antebrao
- cotovelo: bifurcao 2-5 cm distal articulao radiocapitelar
- superficial
- compresso proximal: extensor radial longo do carpo diferencia a leso alta da baixa
- compresso distal
- dor e alteraes sensitivas na rea dorsal do 1 espao intermetacarpiano e polegar
- diferencial: De Quervain
- profundo (intersseo posterior)
- passa entre as duas cabeas do msculo supinador
- a borda proximal da cabea superficial do supinador forma um arco invertido (arcada de
Frohse)
- artria radial recorrente radial tambm est nesta regio e pode ser causa de compresso
- paralisia da musculatura extensora, exceto do extensor radial longo do carpo
Sndrome do tnel radial
- 4-6 dcada de vida - mo dominante
- Compresso dinmica relacionada a movimentos repetitivos
- Etiologia
- Bandas fibrosas que mantm o nervo radial junto articulao rdio-umeral
- Arcada de Frohse (local mais comum)
- Vasos da artria radial recorrente radial (Henry)
- Hipertrofia do extensor radial curto do carpo
- Quadro clnico:
- dor incaracterstica na regio posterior e proximal do antebrao
- dor no epicndilo lateral que piora com extenso do punho e dedos e supinao do antebrao
- geralmente sem alteraes motoras
- alterao sensitiva no 1 espao interdigital dorsal na mo
- ENMG: geralmente normal pois compresso dinmica
- Diferencial: epicondilite lateral
- Tratamento:
- Conservador - Cirrgico: falha do tratamento conservador
Sndrome do nervo intersseo posterior
- Ramo profundo do nervo radial
- Trs ramos
- curto: extensor comum dos dedos, extensor prprio do dedo mnimo e extensor ulnar do carpo
- longo ou lateral: extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar
- medial: msculo extensor longo do polegar e extensor prprio do indicador

!329
- Sensitivo: punho, distal ao retinculo extensor, para articulaes radiocarpais, intercarpal,
carpometacarpal
- Etiologia
- Traumticos - Inflamatrios - Tumorais - Iatrognicos
- Anatmicos: compresso na arcada de Frohse, vasos da artria recorrente radial, bandas
fibrosas
- Quadro clnico:
- No h alterao sensitiva associada: se presente: compresso mais alta
- Dor vaga no dorso do antebrao na musculatura extensora
- Reduo de fora lenta
- Compresso pode ser parcial, envolvendo ramos
- ramo curto: paralisia do extensor dos dedos, extensor ulnar do carpo, extensor prprio do 5
- ausncia de extenso da MTC-F do 3, 4 e 5 ! pseudo ou falsa garra ulnar
- Tratamento: se paralisia,cirrgico: prognstico bom at 18 meses

Tenossinovite estenosante
- Mais comum na mo e punho do que em qualquer outro local do corpo
- Etiologia: desconhecida
- Tenossinovite que precede a estenose pode ser resultado de doena do colgeno subclnica ou
traumatismo recorrente
- Estenose ocorre nos locais de mudana de direo do tendo
- Muitos respondem bem a injeo de corticoesteride
- Antes da injeo: afastar gota e infeco (podem piorar com corticoesteride)
De Quervain
- Tendes extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar no 1 compartimento so afetados
- 30-50 anos - 10 mulheres : 1 homem
- Quase sempre associado a esforo repetitivo ou artrite reumatide
- Quadro clnico:
- Dor e dolorimento no estilide - As vezes um espessamento da bainha fibrosa
radial palpvel
- Finkenstein no patognomnico
- Tratamento
- Conservador: repouso, rtese, injeo de corticoesteride
- Cirrgico: quando h falha no tratamento conservador
Dedo em gatilho
- Diferente do congnito
- 45 anos de idade
- Mulher > homem
- Desproporo do tendo flexor e
bainha
- Tenossinovite estenosante que !
leva a inabilidade de estender o
dedo
- Abaulamento pode ser palpado na rea da polia A1 ou espessamento do tendo logo distal a ela
- Quando associada a doena do colgeno: geralmente mais de um dedo
- Tratamento:
- Conservador nos casos no complicados: alongamento, rtese, contraste, corticoesterides
- Cirrgico
- Inciso logo distal a prega palmar distal para os dedos e logo distal a MTC-F no polegar
- Corte da bainha flexora no local de constrio

Contratura de Dupuytren
- Fibrodisplasia proliferativa do tecido subcutneo palmar
- Contratura digital pode preceder o aparecimento de ndulos e cordas na palma da mo e dedos
Epidemiologia
- 5-7 dcada de vida - Mais comum em escandinavos, DM ou epilepsia
- 10 homens : 1 mulher - Autossmica dominante

!330
Etiologia: desconhecida
- Traumatismo na mo e tipo de trabalho pode contribuir
- Pode estar associada a fatores hereditrios, fumo, insuficincia vascular
Anatomia cirrgica da palma da mo
- Componentes da fscia da palma da mo
- Bandas pr tendinosas: causa principal da contratura da MF
- Ligamento natatrio: frequentemente acometido
- limita a abertura do espao interdigital e contribui para a contratura
das IFPs
- contratura do 1 espao digital
- Ligamento transverso superficial !
- Doena corre por caminhos longitudinais de tenso
- Aps a prega palmar distal, as fibras longitudinais dividem-se em 3 camadas
- Camada 1: mais superficial
- insere-se na pele da palma digital, proximal prega digital proximal
- insero mais proximal de ulnar para distal: explica a contratura mais intensa da borda
ulnar
- Camada 2: fibras espirais que passam de cada lado do tendo flexor, profundamente ao feixe
neurovascular, para atingir a face lateral do dedo
- passam por varias estruturas
- de proximal para distal
- fibras longitudinais da fscia palmar; fibras espirais de Gosset; fscia lateral do
dedo
- recebe fibras do ligamento natatrio e d fibras para o ligamento de Cleland que ancora
a pele digital da IFP e IFD posterior ao feixe neurovascular e para o ligamento de
Grayson anterior ao feixe neurovascular
- Camada 3: mais profunda
- Fscia digital: pode estar acometida
- Contratura das articulaes interfalangianas proximais e ocasionalmente das IFDs
- Componentes
- Banda digital lateral: condensao da fscia superficial em ambos os lados dos dedos
- recebe contribuio do ligamento natatrio e da banda espiral
- Banda espiral: envolve o feixe neurovascular
- derivada da banda pr- - passam profundamente ao feixe neurovascular
tendinosa
- Ligamento de Grayson: frequentemente acometido
- suporte para a pele durante a flexo-extenso
- da bainha do tendo flexor at a pele superficial e se situa volarmente ao feixe
- Ligamento de Cleland: no acometido
- suporte para a pele durante a flexo-extenso
- da pele at profundamente ao feixe neurovascular
- Cordas: tecido patolgico
- Corda central:
- origem da fscia superficial digital entre os dois feixes
vasculares
- ligada ao osso e a bainha flexiona na falange media
- Corda pr-tendinosa
- Corda lateral: origina-se da banda digital lateral
- intimamente aderida pele em todo o percurso e bainha do ! !
tendo flexor pelas fibras do ligamento de Grayson
- pode causar contratura da IFD e MTC-F
- Componentes:
- banda pr-tendinosa - banda digital lateral
- banda espiral - ligamento de Grayson
-
Corda espiral
- pode ser continuao da corda pr-tendinosa, pela banda espiral
- fixa-se distalmente ao osso e bainha do tendo flexor na falange mdia
Quadro clnico
- Ocorre na forma de ndulos e cordas ! contratura em flexo irreversveis dos dedos

!331
- Afilamento da gordura subcutnea e adeso pele
- Geralmente bilateral mas raramente simtrico
- Quando unilateral: mo dominante - Mais comum na borda ulnar
- Geralmente tem origem na linha do 4 QD na prega distal palmar
- Raramente flexo somente da FP: quando ocorre, ocorre no 5 QD
- Ndulos de Garrot: ocorrem no dorso das IFP
- S um elemento premonitrio da predisposio a doena: no requer tratamento
- 5% tem leso similar na fscia plantar medial dos ps (doena de Ledderhose)
- 3% endurao plstica no pnis (doena de Peyronie)
Classificao de Luck
- Fase proliferativa: proliferao celular sem organizao
- Fase involucional: fibroblastos demonstram alinhamento nas linhas de tenso
- Fase residual: tecido acelular e com aparncia de tendo
Prognstico
- Remisso rara - geralmente evoluo lenta
- Hereditariedade: (+) indica que doena ter progresso mais rpida
- Sexo: comea mais tarde e progride mais lentamente em mulheres
- Alcoolismo e epilepsia: leses mais graves, recorrem mais facilmente e progridem rapidamente
- Localizao: se bilateral, associado a ndulos na MF e ndulos plantares: evoluo rpida
Tratamento
- Contratura: principal da IFP
- indicao cirrgica precoce pois pode ficar fixa
- contratura da IFP do 5 pode piorar aps tratamento cirrgico
- Contratura em extenso da IFD pode ocorrer como compensao pela contratura de flexo das IFP
- Cirrgico: sem contraturas no h indicao
- Tratamento cirrgico mais fcil com contraturas pequenas
- Idealmente devem ser operados com doena mais madura
- IFP e MTC-F com contratura de 15-30 devem ser operadas
- 5 tipos de tratamento cirrgico
- Fasciectomia seletiva
- Quando somente 1 ou 2 dedos ulnares esto acometidos
- Recorrncia de 50% mas necessidade de reoperao de 15%
- Fasciectomia completa: raramente indicada ! morbidade alta
- Fasciotomia subcutnea: doentes com comorbidades graves
- Melhor se feita na fase residual, quando cordes maduros esto presentes
- 43% necessitam de nova cirurgia
- Fasciectomia com enxerto de pele: indicada para jovens com mau prognstico da doena
- Amputao

Instabilidade crpica
- Dissociativa: leso dos ligamentos intersseos intrnsecos entre os ossos da fileira proximal
- No dissociativa: ligamentos rdio crpicos extrnsecos podem estar lesados mas intrnsecos
intactos
Classificao de Maio
- I: Instabilidade crpica dissociativa
- II: Instabilidade crpica no dissociativa
- III: Instabilidade crpica combinada ou complexa (dissociativa e no dissociativa)
- IV: Carpo adaptativo
Classificao da instabilidade perisemilunar progressiva Mayfield, Johnson e Kilcoyne
- 4 estgios de leso dos ligamentos que resulta da hiperextenso forada do punho
- Estgio I: Fratura de escafide ou dissociao escafo-semilunar ou ambas
- Estgio II: Falha do capitato semilunar
- Estgio III: Falha do piramidal semilunar
- Estgio IV: Falha ligamentar radiocarpal dorsal que permite luxao semilunar
Instabilidade escafo-semilunar
- Instabilidade escafo-semilunar: forma mais comum de instabilidade crpica
- Dissociao: alterao anatmica com leso ligamentar entre o escafide e o semilunar
- Instabilidade: percepo clnica do doente que seu punho instvel a cargas normais
- Subluxao rotatria: descrio do alinhamento radiogrfico clssico do escafide dissociado
- Leses nas pores volar e distal do ligamento intersseo escafo-semilunar, ligamento rdio
semilunar e rdio escafo capitato

!332
 - Esttica: sinais de instabilidade ao RX sem estresse, com separao entre o escafide e o
semilunar
- Mecanismo de leso
- Fora sobre a eminncia hipotenar com o punho em extenso e desvio ulnar
- Escafide: responsvel pela flexo da coluna proximal durante o desvio radial
- Se dissociado, o semilunar e o piramidal permanecem estendidos na flexo radial
- Tipos de acordo com Watson
- 1. Dinmico: No pode ser demonstrado com RX
- 2. Esttico
- 2 mm entre o escafide e semilunar - Sinal do duplo anel
- intervalo aumenta com posio de punho fechado - DISI
- 3. Com artrite degenerativa
- 4. Secundrio a outra doena como Kienbck
- Quadro clnico: dor com atividade seguida se latejamento
- Teste de Watson: provocativo
- polegar na tuberosidade do escafide
- desvio ulnar do punho alinha o escafide no eixo longo do antebrao
- Aplica-se presso na tuberosidade do escafide e o punho desviado radialmente
- Se o escafide instvel, o polo proximal trazido para dorsal levando a dor
- Dor palpao da projeo da articulao escafo-semilunar
- Avaliao radiolgica
- RX Frontal
- Sinal de Terry-Thomas
- do intervalo escafo-semilunar
- Melhor visto no AP (supinado) do que no PA
- Normal: < 2 mm e similar aos outros espaos
- Sinal do anel
- Projeo do polo distal do escafide fletido !
- Distncia do anel ao polo proximal < 7 mm
- Extenso do semilunar
- Aparncia quadrilateral do - Projeo do polo distal no capitato
semilunar
-
Excurso distal do piramidal no hamato pela posio extendida do semilunar e
piramidal
- RX Lateral
- Eixo longo do rdio e 3 MTC so colineares
- Na subluxao rotatria: escafide fletido e semilunar em extenso (DISI)
- ngulo escafo-semilunar: normal: 30 -60 (mdia 46)
- > 70 indica claramente a dissociao escafosemilunar
- Escafo-semilunar > 60 e capitato-semilunar > 20:
- DISI Dorsal Intercalated Segment Instability
- Articulao distal do semilunar no perfil orientada para dorsal
- Escafo-semilunar < 30: VISI Volar Intercalated Segment Instability
- Articulao distal do semilunar no perfil orientada para volar
- ngulo rdio-escafide: normal: 33 - 73 (mdia 58)
- Tratamento
- Dissociao escafo-semilunar aguda
- Melhor se feito logo no diagnstico
- Subluxao rotatria aguda isolada do escafide
- Reduo fechada + imobilizao possvel mas geralmente insuficiente
- Paradoxo de Mayfield da reduo fechada
- Punho fletido ! relaxar a leso dos ligamentos radiocarpais palmares
- escafide colocado em flexo que uma posio instvel de pr-
subluxao
- Reduo deve ser feita em extenso com fixao com FK do escafide para o
semilunar e capitato. Punho ento pode ser fletido para facilitar a cicatrizao
dos ligamentos palmares rompidos
- Reduo aberta: inicialmente inciso dorsal
- Ligamento escafo-semilunar geralmente rompido do escafide e deve ser
reinserido

!333
 - Dissociao escafo-semilunar aps a fase aguda, sem osteoartrose
- Aps 3 a 4 semanas: ligamento escafo-semilunar pode no ser mais suturvel
- Reconstruo com enxerto
- Artrodese intercarpal
- Artrodese tri escafide (escafide, trapzio, trapezide)
- Indicada antes da instalao de alteraes degenerativas, nos doentes sem
possibilidade de reparo ligamentar ou com alteraes artrticas da STT
- Escafide deve ficar com 50 com relao ao eixo do rdio
- Estiloidctomia radial melhora sintomas pelo impacto
- Capsulodese dorsal
- Carpctomia proximal: pode ser indicada se baixa demanda
- Dissociao escafo-semilunar crnica com osteoartrose
Luxao volar do semilunar
- Luxao carpal mais comum - Pode causar compresso aguda do mediano
- Reduo deve ser imediata
- Imobilizao por 3 semanas com punho em flexo discreta
- Se tratamento aps 3 semanas: reduo deve ser aberta
- Se no puder ser reduzido: carpctomia proximal ou artrodese
Luxao trans-escafo-semilunar palmar
- Extremamente rara
- Mecanismo: queda sobre o dorso da mo com o punho fletido
- Mecanismo oposto da luxao peri semilunar dorsal
Luxao trans-escafo-semilunar dorsal
- Reduo precoce fechada
Instabilidade mdiocrpica e piramidal semilunar
- Carga axial com o punho pronado e hiperestendido
- Leso do piramidal semilunar, intercarpal dorsal e rdio piramidal leva a frouxido no lado ulnar do
punho
- Quadro clnico:
- Dor no lado ulnar do punho com ou sem estalido associado no desvio ulnar e radial
- Dolorimento sobre a borda ulnar do punho na regio da articulao piramidal semilunar
- Pode-se tentar mobilizar o piramidal e o pisciforme:
- (+) mobilidade, crepitao e dor
- RX:
- Se entorse ligamentar: RX esttico normal
- Se dissociao piramidal semilunar: piramidal pode estar desviado proximalmente no AP
- Pode ser exagerado com desvio ulnar criando sobreposio do semilunar e piramidal
- Exame artroscpico diagnstico
Instabilidade palmar do capitato semilunar:
- Manifestao da frouxido do brao ulnar do ligamento arqueado
- Permite que a fileira proximal fique em VISI
- Quadro clnico: estalido doloroso com o desvio ulnar e pronao do punho

SLAC: scapholunate advanced collapse

- SLAC: scapholunate advanced collapse - Relacionado instabilidade do escafide

- Achatamento da articulao escafosemilunar - Alargamento do espao escafosemilunar
- Preservao da rdio semilunar - Estreitamento da articulao capitato
semilunar
- Tratamento
- Artrodese intercarpal limitada do capitato hamato e piramidal semilunar com substituio do
escafide por Silastic, tendo ou fscia
- Outras opes:
- Carpctomia proximal: necessita da articulao semilunar capitato sem alteraes
- Artrodese de 4 cantos: capitato-hamato-piramidal-semilunar com exciso do escafide
- Panartrodese

!334
Osteoartrose da mo
- Osteoartrose da IFD:
- Local do ndulo de Heberden
- Artrodese da IFD: flexo entre 10-25
- evitar se houver leso da IFP no passvel de artroplastia
- Artroplastia: exceo
- Se necessidade grande de movimento para o indicador
- Osteoartrose da IFP: local do ndulo de Bouchard
- Diferenciais: diversas artrites (principal AR)
- Artrodese da IFP: posio discutvel
- 40 de flexo
- Outras opes: ngulos crescentes de flexo do dedo indicador ao mnimo: 20-45
- Posio para artrodese do polegar:
- 20 abduo radial - 40 abduo palmar
- Artrite erosiva
- destruio da cartilagem articular, eroso justa-articular e formao de ostefito
- ocorre em mulheres de meia idade
- diferencia-se da AR pode no ser doena sistmica e no afetar grandes articulaes
- geralmente inicia-se na IFD e tardiamente acomete as IFP
- poupa articulaes rdio-crpicas e radioulnares
- Articulao MTC-F
- na OA primaria da mo: no acometida com freqncia
- dar preferncia para as artroplastias
Articulao trapzio-metacarpiana - Rizartrose
- Mais comum em mulheres (1 em cada 4 mulheres) - 50-70 anos
- Dano da faceta rdio dorsal do trapzio pode levar a subluxao da base do 1 MTC, provocando
instabilidade do polegar
- Anatomia:
- Estabilizador ligamentar primrio: no h consenso
- Restritor para subluxao dorsal: oblquo anterior ou ligamento dorso radial
- Diagnstico diferencial: De Quervain, sndrome do tnel do carpo
- Classificao de Eaton: classificao radiogrfica com incidncia de perfil absoluto
- Estagio I: sem alteraes radiogrficas ou alargamento da trapzio-metacrpica
- Sinovite dolorosa com hipermobilidade e edema da trapzio-metacrpica
- Dor piora com a pina do polegar
- Estagio II: ostefito < 2 mm
- pequena do espao articular com alteraes esclerticas no osso subcondral
- Articulao trapzio escafide normal
- Estagio III: ostefito > 2 mm
- 40%: grande do espao articular - articulao trapzio escafide normal
- alteraes csticas do osso subcondral, esclerose ssea e graus variados de subluxao dorsal
- Estagio IV: alteraes da articulao trapzio escafide
- destruio completa da articulao trapzio metacarpiana
- Tratamento: indicao baseada no quadro clinico e estadiamento auxilia na escolha da tcnica
- Dor leve: AINH e imobilizao
- Tratamento cirrgico: sem resposta adequada ao tratamento conservador
- Estgio I:
- Se cirurgia necessria:
- Eaton e Littler: reconstruo do ligamento volar com
banda do flexor radial do carpo
- Estgio II:
- Se sem irregularidade articular: reconstruo ligamentar
- Se progresso da artrite: artroplastia de interposio !
- Estgio II tardio e estgio III
- Exciso do trapzio (Gervis):
- limitado a TM dolorosa, sem evidncia de subluxao, no doente com baixa
demanda
- causa encurtamento do raio do polegar e instabilidade da base do 1 MTC
- Trapezictomia com estabilizao ativa

!335
 - Plstica tendnea com
- flexor radial do carpo (Burton e Pellegrini) ou abdutor longo do polegar
(Thompson)
- Artrodese: indicao limitada
- Para falha de outros tratamentos ou trabalhadores braais
- 20 de abduo radial e 40 de abduo palmar
- Estgio IV
- Trapezictomia com estabilizao ativa
- Artroplastia de interposio dupla (TM e trapzio escafide)
- Tratamento da hiperextenso da MTC-F
- Se > 30: artrodese ou capsulodese volar

Artrite reumatide na mo

- Mulheres 4:1 homem - Incio entre 30-50 anos

- Fisiopatologia articular
- Sinvia: proliferao celular, angiognese e aumento no nmero de linfcitos
- Sinovite: hiperplasia e hipertrofia ! pannus ! destruio da cartilagem articular, tendes,
ligamentos e cpsula
- Prostaglandinas: contribuem para reabsoro ssea
- Linfcitos B: liberam anticorpos fator reumatide
- Leses capsuloligamentares
- Leses tendinosas
- Leses da cartilagem articular
- Quadro clnico
- Insidioso
- Sistmicos: febre, mal-estar, astenia
- Articulares: dor, sinais inflamatrios, rigidez matinal, da ADM
- Mais acometidas: IFP, MTC-F e punhos (simtrico)
- Extra-articulares
- Pele: ndulos subcutneos (mau prognstico) - Neuropatia
- Vasculites - Miopatia
- Exames laboratoriais
- PCR, VHS e -1-glicoprotena
- Fator reumatide: (+) em 80%
- Auto-anticorpo de diferentes classes (IgM, IgG ou IgA) contra poro Fc de IgG
- Outras doenas FR (+): sfilis, hepatite, hansenase
- Critrios para diagnstico:
- American College of Rheumatology: 4 de 7
- Rigidez matinal - Artrite simtrica - FR (+)
- Artrite de > 3 articulaes - Ndulos reumticos - Alteraes radiogrficas
- Artrite de punhos, MTC-F e IF
Tratamento no operatrio
- rteses
- Incio do uso logo aps o diagnstico objetivo principal de prevenir deformidades
- Manuteno: utilizada em atividades manuais - De repouso: durante a noite
- De correo de deformidades (trao elstica)
Tratamento cirrgico
- Tenossinovectomias, sinovectomias, reparo de tendes, artroplastias e artrodeses
- Sinovectomia das metacarpofalangeanas
- Tendo extensor deve ser individualizado
- Faz-se inciso parcial na banda sagital, na borda radial, para permitir sutura com reforo para
evitar subluxao ulnar dos dedos
- Instabilidade crpica geralmente em VISI
- Rdio-ulnar distal
- Se comprometimento e instabilidade ou luxao
- Cirurgia de Darrash: exciso da cabea da ulna
- Se perda da congruncia entre o rdio distal e a ulna + leso da cartilagem articular
- Cirurgia de Bower: artroplastia de hemirresseco e interposio

!336
 - Cirurgia de Sauv-Kapandgi: resseco segmentar da ulna com artrodese rdio-ulnar distal
- Cirurgias de estabilizao da ulna
- Rupturas tendneas
- Extensores: mais comuns
- Mais comum: extensor longo do polegar, seguido dos extensores do 4-5 e prprio do 5
- Extensor longo do polegar: mais comum
- Geralmente no tubrculo de Lister
- Tratamento de escolha:
- transferncia do extensor prprio do indicador ou do extensor curto do polegar
- Preferncia para uso do extensor curto do polegar, principalmente se houver
necessidade para artrodese da MTC-F
- Extensor dos dedos
- Ruptura dos ulnares: sutura nos extensores radiais ntegros com bons resultados
- Evita-se o uso de enxerto tendes so patolgicos
- Sutura borda a borda d mau resultado
- Ruptura de todos os tendes: enxerto de tendo ou transferncia tendnea
- Flexores
- Flexor longo do polegar: o flexor mais rompido
- Pode ocorrer em 3 locais
- Avulso da insero: reconstruo com enxerto tendneo
- Metacarpofalangiana ou tnel do carpo
- Transferncia do flexor superficial do 4 dedo ou enxerto de tendo
- Flexores dos dedos
- Mais comum: indicador e mdio
- Geralmente distal ao canal do carpo e na entrada do tnel osteofibroso
- Se ruptura dos profundos com superficial intacto: artrodese da IFD ou tenodese
- Se ruptura no tnel osteofibroso: reconstruo com enxerto
- Artrodeses
- Se comprometimento articular grave
- Geralmente indicados nas IF do polegar, IFP dos dedos, MTC-F do polegar e do punho
- Posies para artrodese
- IFP: indicador: 25 - IFD: 15-20 - MTC-F dos dedos: 20-30
- 5: 40
- Deformidade intrnsecos plus: causada pela contratura dos intrnsecos
- Teste de Bunnell
- MTC-F mantida em extenso ! extenso passiva da IFP com impossibilidade de flexo
- Durante o exame, deve-se corrigir o desvio ulnar
- Deformidade em pescoo de cisne (postura de intrnsecos plus): flexo da IFD com hiperextenso da
IFP
- Restritores da IFP
- Estticos: placa volar - Dinmicos: flexor superficial
- Causas podem estar em umas das articulaes
- Articulao MTC-F:
- Leso do aparelho extensor (banda sagital) ! subluxao e contratura dos intrnsecos
- Deformidade em flexo ! hiperatividade do aparelho extensor na IFP
- Articulao IFP
- Destruio da placa volar, ligamentos colaterais e do flexor superficial pela sinovite
- Fora de extenso sem conteno volar ! hiperextenso da IFP
- Bandas laterais deslocam-se para dorsal
- Progresso da hiperextenso com flexo da IFD pelo desequilbrio das foras entre o
flexor profundo e o aparelho extensor e pela contratura dos intrnsecos
- Articulao IFD
- Incio como dedo em martelo por leso do tendo extensor terminal
- Fora de extenso concentrada na IFP ! contensores ventrais so enfraquecidos
- Classificao de Nalebuff:
- Tipo I: deformidades mveis
- Dermodese - Artrodese da IFD
- Tenodese flexora da IFP - Reconstruo do ligamento retinacular
- Tipo II: retrao dos intrnsecos
- liberao dos intrnsecos associado a um ou mais procedimentos do tipo I

!337
 - Tipo III: deformidade rgida que no permite flexo satisfatria mas sem destruio ao RX
- manipulao articular, mobilizao das bandas laterais e liberao da pele dorsal
- Tipo IV: evidncia radiolgica de destruio articular com rigidez da IFP
- Artrodese da IFP ou artroplastia
- Tratamento: deve agir na deformidade inicial
- Deformidade em botoeira
- Sinovite da IFP ! alongamento da banda central ! bandas laterais a subluxam volarmente
- Causa uma extenso secundria da IFD
- A deformidade em hiperextenso da IFD compensada com flexo da MTC-F
- Tratamento
- Deformidade leve: boa mobilidade e RX normal:
- reposicionamento da banda lateral do mecanismo extensor
- tenotomia extensora sobre a falange mdia (procedimento de Dolphin-Fowler)
- Deformidade moderada: passivamente corrigvel e espao articular satisfatrio ao RX
- reconstruo da banda central com a banda lateral ou enxerto de tendo
- Deformidade grave com rigidez articular
- reconstruo do mecanismo extensor + artroplastia
- no indicador, artrodese da IFP pode ser suficiente
- Desvio ulnar dos dedos
- Leve a moderada: sem superfcie articular danificada
- Geralmente os tendes flexor e extensor esto desviados na direo ulnar e os intrnsecos
esto desbalanceados
- Pode-se fazer liberao ou transferncia de intrnsecos, realinhamento do tendo extensor e
sinovectomia da metacarpofalangeana
- Grave: artroplastia
- Deformidades do polegar Classificao de Nalebuff
- Tipo I: Botoeira (mais comum)
- Sinovite que inicia na MTC-F e alonga a bainha extensora com atenuao da insero do
extensor curto do polegar
- Extensor longo do polegar migra medialmente
- Tratamento
- Depende da correo passiva da articulao e extenso da destruio articular
- Se corrigvel e RX normal: sinovectomia metacarpofalangeana e reconstruo do
extensor
- Se MTC-F com contratura fixa e IF mvel mas destruio ao RX (+): artrodese da
metacarpofalangeana
- Se destruio articular da IF e trapeziometacarpal: artroplastia metacarpofalangeana
- Se deformidade metacarpofalangeana e IF fixas com articulao trapeziometacarpal
satisfatria mas com IF e MTC-F danificada: artroplastia da MTC-F e artrodese IF
- Se ambas muito danificadas: artrodese da MTC-F e IF
- Tipo II: Rara
- Flexo da MTC-F; hiperextenso da IF e subluxao ou luxao trapeziometacarpal
- Tratamento com combinao de artrodese da IF, artroplastia MTC-F e artroplastia
trapeziometacarpal
- Pode ser tratada de forma similar a tipo I e tipo III
- Tipo III: Pescoo de cisne (2 mais comum)
- Incio com sinovite da trapeziometacarpal ! destruio articular
- Contratura em aduo do metacarpo
- Extenso da metacarpofalangeana pela fora de extenso na MTC-F e frouxido da placa
volar
- Tratamento: depende da extenso da destruio articular, dor e correo passiva das
deformidades
- Leve com falha do tratamento conservador
- Hemiartroplastia trapeziometacarpal com ou sem exciso do trapzio
- Se destruio da MTC-F: associar a artrodese da MTC-F ao procedimento anterior
- Doena avanada com deformidade fixa: hemiartroplastia trapeziometacarpal ou artroplastia
de resseco com fuso MTC-F
- Tipo IV: frouxido do ligamento colateral ulnar (Gamekeepers thumb)
- Abduo da falange proximal com aduo do metacarpo
- Deformidade leve: sinovectomia metacarpofalangeana, reconstruo ligamentar, liberao
adutora
- Avanada: artroplastia metacarpofalangeana ou artrodese
- Sinovite

!338
 - Punho: geralmente o primeiro local de dor na artrite reumatide
- Edema persistente > 6 semanas com tratamento medicamentoso adequado:
tenossinovectomias
- Tenossinovite das bainhas dos tendes flexores: 50% dos doentes com artrite reumatide
- Artroplastia do punho
- Sinal do degrau: diferena de posio entre o carpo e o antebrao, vista no perfil
- Suspeita de ruptura dos extensores radiais - Contra-indica a artroplastia
- Complexo fibrocartilaginoso triangular de Palmer
- Ligamento triangular - ligamento rdio-ulnar distal, anterior e posterior
- Menisco homlogo (Palmer) - tendo extensor ulnar do carpo e sua bainha fibrosa
- Ligamento ulnocarpal
- Destruio do complexo: desequilbrio ulno-carpal
- luxao posterior da cabea da ulna - descida e supinao do carpo
- luxao lateral do tendo do extensor ulnar do carpo
- tendo extensor radial longo do carpo tracionado com desvio radial e dorsiflexo do carpo
- SLAC (scapho-lunate-advanced-colapse)
- horizontalizao do escafide - posio alta do piramidal
- dorsiflexo do semilunar, arrastado pelo piramidal - intervalo escafo-semilunar > 2 mm
- tendncia do capitato a entrar neste espao, reduzindo a sua altura

Leses da articulao radioulnar distal

- Leso: principal causa de dor do lado ulnar do punho e de instabilidade da RUD
- Radioulnar distal: absorve parte da carga axial
- estabilidade:
-
congruncia entre rdio - extensor ulnar do carpo - membrana interssea do
e ulna - fibrocartilagem antebrao
- pronador quadrado triangular
- Complexo da fibrocartilagem triangular
- Disco articular - Bainha do extensor ulnar do - Ligamento
- Ligamentos radioulnares carpo ulnopiramidal
distais dorsal e volar - Ligamento colateral ulnar - Ligamento ulnoulnar
- Menisco homlogo
- Classificao de Nathan e Schneider
- Instabilidade
- Leso traumtica isolada do CFT - Atenuao no-traumtica do CFT
- Leso do CFT com luxao da RUD - Instabilidade aps exciso da cabea ulnar
- Leso do CFT com fratura
- Impacto
- Incongruncia
- Leses isoladas do disco articular
- Classificao de Palmer
- I- Leso traumtica
- A- Perfurao central: 1 a 2 mm de dimetro
- Longitudinais - Ocorre na poro avascular ! no cicatrizam
- Localizadas na face radial - Tratamento por desbridamento
- B- Avulso ulnar: resultam em instabilidade da RUD
- Geralmente associada a fratura da base do estilide da ulna
- Associada com leso dos ligamentos radioulnares
- Est na periferia, bem vascularizada: permite sutura e cicatrizao
- C- Avulso distal
- D- Avulso radial
- II- Leso degenerativa
- A: Desgaste da fibrocartilagem triangular
- B: Tipo A + condromalcia
- C: Perfurao da fibrocartilagem triangular e condromalcia
- D: Tipo C + perfurao do ligamento lunopiramidal

!339
 - E: Tipo D + artrite radioulnar / ulnocrpica
- Tratamento
- Leso da RUD com luxao
- Agudas (< 2 meses)
- Fratura do processo sigmide e fossa semilunar, fraturas do estilide ulnar e fraturas
intra-articulares da ulna distal ! RC + FI
- Luxao aguda:
- Se fratura:
- Reduo fechada e imobilizao
- Se reduo no satisfatria: RC e reparo ligamentar
- Sem fratura associada: s luxao e instabilidade
- Reduo fechada
- Se insatisfatrio: reduo aberta e reparo do CFT
- Crnicas
- Leses perifricas: reparo
- Leses centrais: resseco
- Ulna plus: encurtamento da ulna para reduzir sobrecarga (sndrome do impacto ulnar)
- Artrose
- Darrach: resseco da ulna distal - Artrodese entre a ulna e o rdio distal
- Sauv-Kapandji
- Diferencial de dor na borda ulnar do punho
- Sndrome do extensor ulnar do carpo

Impacto ulno carpal e leso da fibrocartilagem triangular

- Complexo da fibrocartilagem triangular:
- Componentes
- fibrocartilagem triangular
- menisco homlogo
- ligamento colateral ulnar
- ligamento radioulnar dorsal distal e volar
- bainha do extensor ulnar do carpo
- recesso pr-estilde !
- Funo
- estabiliza a borda ulnar do punho e radioulnar distal
- transmite carga do carpo para a ulna
- Irrigao: borda central e radial avascular
- Mecanismo de trauma
- Traumatismo com sobrecarga ulnocarpal e rotao do antebrao
- Pronao e apreenso repetitivas: aumentam a presso sobre a fibrocartilagem
- Risco maior nas variaes com ulna plus fibrocartilagem menor
- Diagnstico
- difcil diferenciar leso da fibrocartilagem de outros problemas pela histria isolada
- dor na borda ulnar do punho
- piora com apreenso, rotao ou desvio ulnar
- pode ter estalido associado
- em alguns casos: restrio da prono-supinao ou sinais de instabilidade
- Testes provocativos
- teste de cisalhamento seminulopiramidal (+)
- sinal da tecla do piano
- teste do estresse ulnocarpal
- brao colocado verticalmente namesa de exame
- examinador aplica fora compressiva pelos MTC com desvio radial e ulnar
- ao mesmo tempo, antebrao pronado e supinado
- durante pronao e desvio ulnar: estalido ou dor
- Avaliao radiolgica
- RX: avaliar fraturas, pseudoartrose do estilide ulnar, doena degenerativa e instabilidade
crpica
- PA: avaliar comprimento relativo da ulna
- Pronado com apreenso: para avaliar impacto ulnar
- RNM: alta sensibilidade e especificidade
- Artroscopia: melhor mtodo para avaliao da dor ulnar do punho

!340
- Classificao de Palmer
- Classe 1: traumtica: classificada conforme o local da leso
- Classe 1A: fissura ou perfurao do disco articular
- Classe 1B: avulso da FCT do estilide da ulna fratura do estilide
- Classe 1C: avulso da FCT do ligamento ulno-semilunar ou ulno-piramidal
- Classe 1D: avulso traumtica da FCT da insero do rdio fragmento sseo
- Classe 2: degenerativa: baseada na progresso natural
- Classe 2A: sinais precoces de degenerao
- Fibrilao do disco articular, sem perfurao
- Classe 2B: fibrilao do disco com condromalcia da cabea ulnar, semilunar e piramidal
- Sem perfurao do disco
- Classe 2C: perfurao da FCT no centro do disco
- Classe 2D: perfurao com leso do seminulopiramidal e alteraes degenerativas
- Classe 2E: artrite degenerativa da articulao ulnocarpal e radioulnar distal + leso FCT e
seminulopiramidal
- Tratamento
- Leso aguda da FCT
- Tratamento conservador: sempre feito inicialmente
- Histria natural:
- Melhora dos sintomas: maioria com ulna neutra ou negativa
- Deteriorizao: ulna plus
- Tratamento cirrgico
- Tipo 1A: desbridamento artroscpico at 2/3 da poro central
- Tipo 1B:
- Se fratura da base da ulna: tratamento direcionado ao estilide
- Se fratura sem desvio: gesso longo com rotao neutra
- Se fratura com desvio e instabilidade: RC+FI
- Sem fratura: avaliar a estabilidade da radioulnar distal
- Reparo deve ser tentado aberto ou artroscpico com reinsero na base do
estilide
- Tipo 1C: reparo aberto
- Tipo 1D: reinsero no rdio ou desbridamento
- Tipo 2A e 2B
- RX e RNM so normais - Diagnstico clnico
- Tratamento precoce conservador
- Cirrgico: desbridamento articular
- Se sem melhora ! procedimentos de alvio ulnocarpal
- Wafer: resseco limitada da ulna
- Encurtamento ulnar
- Classe 2C: maior parte tem variao ulnar positiva
- Tratamento cirrgico:
- Variao ulnar neutra ou negativa: desbridamento artroscpico
- Variao negativa: procedimentos de reduo da carga da ulna
- Classe 2D
- Sem instabilidade seminulo-piramidal: wafer ou encurtamento extra-articular
- Se instabilidade: encurtamento preferido ao wafer
- Encurtamento: aumento da tenso sobre os ligamentos ulnocarpais com
melhora da instabilidade
- Se deformidade fixa em VISI: tratar os 2 problemas separadamente
- Classe 2E: artroplastia de hemirreseco, Darrach, Sauve-Kapandji

Pseudoartrose de escafide
- Causas: diagnstico tardio, desvio grave, leses do carpo associada, dficit vascular
- Mais comum no polo proximal
- Pode ser tolerada em doentes com baixa demanda funcional
- SNAC (scaphoid nonunion advanced collapse)
- Estreitamento radioescafide, seminulocapitato, formao cstica e DISI
- Radiosemilunar geralmente poupada
- Tratamentos cirrgicos teis
- Estiloidctomia radial: retirada de toda a fossa do escafide
- Geralmente usada em associao a outro procedimento

!341
 - Ligamentos radiocarpais palmares devem ser preservados para evitar translocao ulnar do
carpo
- Exciso do fragmento proximal: fragmento < do escafide
- Exciso de todo o escafide
- Carpctomia proximal: precisa ter fossa do semilunar e da poro proximal do capitato saudvel
- Tcnica de Matti-Russe: enxerto de crista ilaca
- Indicao: ausncia de deformidade angular ou encurtamento
- Inciso longitudinal 3-4 cm radial ao flexor radial do carpo
- Abertura da cpsula e dos ligamentos volares
- Cruentao do osso a ser reparado
- Confeco de cavidade para o enxerto
- Colocao de enxerto de crista ilaca !
- Enxerto pode ou no ser fixado com FK
- Deformidade em Humpback
- Defomidade com convexidade dorsal e radial
- Defomidade inclui extenso do polo proximal do escafide ! extenso do semilunar e uma
forma de DISI
- Deve ser corrigida se ngulo escafo-semilunar > 60 ou ngulo intraescafide > 45
- Tcnica de Fernandez
- Via de acesso como na tcnica de Russe
- Cortes sseos conforme planejamento pr-operatrio
- Se sinais de osteonecrose ! perfuraes de 1 mm
- Correo da deformidade no local da osteotomia palmar-radial
- Correo da posio dorsal do semilunar
- Moldagem do enxerto de ilaco
- Fixao com fios de Kirschner 1.2 mm
- Enxerto sseo vascularizado:
- Geralmente faz uso de um segmento do rdio com o pronador quadrado
- Artrodese parcial ou total do punho

Distrofia simptico reflexa

- Dor, edema e disfuno autonmica
- Edema: sinal fsico mais constante
- Se no houver tratamento precoce: rigidez
- Sinais secundrios:
- Desmineralizao ssea, distrbios do movimento, despigmentao da pele, hiper-hidrose,
alteraes de trofismo, temperatura e vasomotoras
- Patofisiologia desconhecida
- Leso ! ativao do sistema nervoso simptico ! vasoconstrio
- Estmulo simptico:
- normalmente: supresso de fibras C- nociceptivas
- Aps leso: estimula fibras C nociceptivas ectpicas
- Etiologia
- Leso
- associada a gesso - manipulao - leso de razes
apertado - envolvimento do estilide da nervosas
- fraturas graves ulna
- Doenas neurolgicas
- Sndromes compressivas podem ser complicadas por DSR
- 10% dos doentes com TRM, TCE ou AVC
- Diferencial com dor central pode ser feito por cintilografia
- Diagnstico:
- Histria de traumatismo recente ou remoto seguido de dor persistente
- Um ou mais sintomas podem ser encontrados
- Vasomotor, edema, rigidez, intolerncia ao frio, disfuno autonmica e alteraes trficas
- Pode haver fraqueza muscular e atrofia
- Alvio da dor aps bloqueio simptico regional diagnstico
- Radiologia
- Cintilografia de trs fases: meio radiolgico mais confivel
- Mais precoce do que alteraes radiogrficas
- Fase tardia: atividade difusa aumentada na mo acometida

!342
 - Termografia
- Radiografia: desmineralizao periarticular ou difusa
- Progresso da doena e prognstico
- Pode ser dividida em 3 estgios
- Estagio I - agudo: comea imediatamente ou logo aps e tem durao de 3-6 meses
- Dor e instabilidade motora com hiperatividade simptica
- Dor grave, difusa, em queimor, de maior gravidade do que esperado pela leso inicial
- Disfuno autonmica com palidez, eritema ou cianose - Alodnea
- de temperatura e hiperhidrose - Edema
- Membro em postura diatnica: aduo do ombro e flexo do cotovelo, punho e dedos
- Tremor fino: pode ser reduzido ou eliminado por bloqueio simptico
- Alteraes trficas indicam que a doena passou para a segunda fase
- Estagio II - intermedirio: incio aps 3-6 meses com trmino ao redor do 9 ms
- Dor torna-se mais difusa com piora da gravidade
- Edema tecidual muda de mole para duro com aumento da rigidez articular
- Disfuno autonmica continua e torna-se menos responsiva ao bloqueio simptico
- Alteraes trficas: unhas quebradias e finas, pele brilhante, perda dos sulcos de
flexo
- Estagio III: incio de 6-12 meses apos leso
- Pode durar anos ou se tornar uma condio permanente
- Dor estabiliza e pode mostrar melhora espontnea enquanto espalha para um territrio
maior
- Dor torna-se mais associada ao movimento
- Anquilose fibrosa pode ocorrer com o endurecimento do edema
- Disfuno autonmica estabiliza: aparncia fria, plida e seca da extremidade
- Alteraes trficas ocorrem em tecidos profundos: desaparecimento do subcutneo
- RX: osteopenia grave como classicamente descrita
- Em crianas: mesmas fases mas pode haver discrepncia do crescimento
- prognstico melhor
- Tratamento
- Reconhecimento precoce
- fator mais importante preditivo de sucesso (< 6 meses), melhor se em 3 semanas
- Medicamentoso: corticoesterides, AINH, analgsicos
- Drogas
- atividade -adrenrgica a mais importante para vasoconstrio na pele e subcutneo
- Guanitidina oral: deprime a funo dos nervos adrenrgicos ps ganglionares
- Fenoxibenzamina bloqueador mais efetivo e com menos efeito colateral
- Adjuvantes: clorpromazina, diazepam, amitriptilina
- Bloqueadores de canal de clcio: induz vasodilatao perifrica sem interferncia direta
no sistema nervoso autnomo
- Nifedipina: relaxa a musculatura lisa e aumenta o fluxo sanguneo perifrico
- AINH so utilizados com freqncia mas com sucesso baixo
- Corticoesterides: controverso
- Bloqueio simptico
- Qumico
- Local
- Regional: bloqueio do gnglio estrelado pode ser tentado
- no fazer simpatectomia cirurgia se no houver melhora aps 2 bloqueios
- Cirrgico
- indicado se melhora na srie de 12 bloqueios e recorrncia da dor aps intervalo curto
- Terapia ocupacional
- manter ADM - prevenir contratura com rteses - relaxamento de espasmo muscular
- movimento passivo no feito para no provocar estmulo de dor pelo terapeuta
- fluxograma de tratamento
- instalao aguda: pulso de metilprednisolona + indometacina por 2 semanas e amitriptilina
noite
- terapia ocupacional diria
- se no houver melhora no final da 1 semana ! 2 bloqueios de gnglio estrelado e manter
predinisona por mais 1 semana
- se resposta boa: manter bloqueio por 3 a 4 semanas
- padro j estabelecido:

!343
 - tentativa de 2 bloqueios de gnglio estrelado
- ento, segue o mesmo protocolo para dor de instalao aguda
- se boa resposta, 12 bloqueios + AINH + terapia ocupacional + amitriptilina
- simpatectomia cirrgica: se alivio bom mas temporrio aps bloqueio simptico
- via transtorcica ou retroperitoneal
- amputao: h recorrncia da dor no coto de amputao
- recorrncia maior se feita em nvel que no est livre da doena

Doena de Kienbck

- Necrose avascular do semilunar - Raramente bilateral

- Homem entre 20-40 anos - Histria freqente de traumatismo no punho
- Necrose ps fratura no classificada com Kienbck ! raramente h desabamento do semilunar
Fatores de risco:
- ulna minus - uso de corticoesterides - gota
- traumatismos repetitivos - anemia falciforme - paralisia cerebral
- inclinao radial menor - coalizo carpal - vascularizao deficiente
Etiologia: desconhecida
Quadro clnico:
- dor sobre o dorso do punho na regio do - edema volar e/ou dorsal ao semilunar
semilunar - reduo da fora de preenso
- restrio de ADM
Avaliao radiolgica
- RX simples - RNM: melhor do que RX e TC para doena na fase inicial
- TC - Cintilografia: era utilizada antes da RNM
Classificao de Lichtman
- Estgio I: dor leve no punho, similar a sinovite no especfica
- RX: fratura linear ou normal
- Estgio II: quadro clnico similar a sinovite crnica com dor palpao do semilunar
- semilunar mais denso ao RX - tamanho e forma do osso normais
- frequentemente com 1 linhas de fratura
- na fase mais tardia deste estgio: aumento da altura do osso no aspecto radial
- Estgio III: semilunar colapsado no plano frontal
- IIIA: subluxao rotatria do escafide no fixa
- sintomas com predomnio de rigidez - Altura do carpo preservada
- IIIB: subluxao fixa do escafide (sinal do anel)
- alterao da anatomia do carpo
- capitato migra proximalmente - pisciforme desviado para o lado ulnar
- dissociao escafo semilunar
- sintomas com predomnio de instabilidade
- Estgio IV: artrose generalizada do carpo
- dor significativa - perda significativa da mobilidade do carpo
- Tratamento:
- Estgio I: imobilizao por at 3 meses pode ser tentada
- Se no responder imobilizao, haver progresso para estgio II
- Estgio II e IIIA
- Sem ulna minus e sem colpso
- Procedimentos de revascularizao
- Transferncia de segmento sseo vascularizado do rdio distal com o pronador
quadrado
- Transferncia dos ramos da 1, 2, 3 artrias metacarpais
- Procedimentos de reduo da carga sobre o semilunar
- Osteotomia de fechamento de cunha do rdio
- Osteotomia em domo do rdio
- Encurtamento do capitato fuso hamatocapitato (procedimento de Almquist)

!344
 - Se ulna minus
- Encurtamento radial para relao neutra ou ulna plus de 1 - Aumento da ulna
mm
- Encurtamento do rdio e da ulna para reduzir a fora muscular pelo carpo
- Estgio IIIB
- Reposicionamento do escafide em sua posio normal de 45 de flexo seguida artrodese
tri escafo (STT) ou artrodese escafo-capitato ! estresse sobre a radiosemilunar
- Alguns autores preconizam a carpctomia proximal
- Resseco do semilunar com interposio de partes moles (tendo do palmar longo)
- Estgio IV:
- Carpctomia proximal - Artrodese do punho
- Denervao do punho: resseco de 1 cm do intersseo posterior no 4 compartimento
dorsal
- Enxerto: pode ser aplicado para I, II e IIIA
- III e IV: Cirurgia indicada para sintomas e no para previnir alteraes futuras

Leso tendnea
- Cicatrizao
- Extrnseca: atividade de fibroblastos perifricos
- Intrnseca: atividade de fibroblastos derivados do tendo
- Tenso cclica estimula cicatrizao intrnseca
Leso de tendes flexores
- Leso dos tendes flexores na criana: resultados similares ao dos adultos
- Polegar: flexo da IF no o principal movimento
- Mais importantes: abduo, aduo, oponncia e extenso
- Indicador: funo diferente dos demais dedos
- Sustituio pela funo do 3 dedo pode atrapalhar a reabilitao
- Neste dedo, flexor superficial igual ou mais importante do que o profundo
- Demais dedos: funcionam em conjunto
- Funo
- Flexo da MTC-F comea 1 pela ao dos intersseos, seguida pela flexo das IFP e IFD
- Ruptura do flexor profundo: mais comum a do 4 dedo
- Leso tendnea localizada no punho: pode ter flexo pela intercomunicao do flexor profundo
- Inciso da pele: deve evitar retrao
- Sobre as pregas de flexo ou paralelamente a elas
- Se for necessrio cortar pregas, fazer inciso oblqua
- Curvas so de 90 no nvel das pregas para evitar necrose dos retalhos
- Tcnicas de sutura
- Deve ficar sempre na face volar do tendo, principalmente dentro do tnel !
osteofibroso
- Irrigao teria predomnio dorsal Contestado por Dalapria e cols
- Grupos
- Grupo 1: sutura simples ! estresse transmitido nas bordas da leso
- Grupo 2: Bunnell
- Estresse transmitido diretamente pela juno da sutura e depende da fora da prpria
sutura
- Grupo 3: sutura perpendicular s fibras colgenas do tendo
- Suturas separadas tem menor fora
- Borda a borda:
- Bunnell clssico: - Kessler: efetiva para sutura nos
tcnica clssica dedos e palma
de sutura borda a ! - 2 fios, com sutura extra-
borda tendnea !

!345
 - Crisscross - Kessler modificado
- sutura intra-tendnea
!

!
- Mason-Allen - Tajima: modificao do Kessler
(Chicago) - 2 fios com ns na regio do
corte do tendo
!
!
- Sutura dupla ortogonal
- Pulvertaft: reparo de tendes de larguras diferentes
- Boca de peixe
- Borda-lado: nas transferncias tendneas em que um motoneurnio precisa ativar vrios tendes
- Leso parcial: > 50%: tratar como leso total
- Momento do reparo
- Primrio: at 24 horas - Secundrio precoce: 10-14 dias
- Primrio retardado: de 24 horas a 10 dias - Secundrio tardio
- Zonas de Verdan para o 2 ao 5 dedos
- Zona I: logo distal insero do flexor superficial
- Pode ser reparado por sutura direta ou avano, se < 1 cm
- Retrao tendnea:
- Leddy e Packer
- Tipo 1: retrao na palma
- Leso das vnculas
- Se 7-10 dias: tendo deve ser puxado novamente e suturado
- Antigas: tratada com enxerto tendneo, tenodese ou artrodese da IFD
- Tipo 2: retrao para a IFP
- Vnculas longas intactas - Pode ser reinserido, mesmo aps alguns
meses
- Tipo 3: retrao somente ao nvel da IFD
- H fragmento sseo - o tipo mais raro
- Tratado com reinsero
- Zona II: rea crtica das polias (zona de ningum de Bunnell)
- Entre a prega palmar distal e a insero do flexor superficial
- Polias A2 e A4 devem ser sempre reparadas
- Complicaes por aderncias nas polias
- Tcnica: sutura central com ns sepultados
- Poro intratendnea deve ficar na dorsal (58% mais forte)
- Zona III: rea da origem dos lumbricais
- Do ligamento carpal transverso at o comeo da rea crtica das polias
- Ventre dos lumbricais no so suturados pelo risco de causar um dedo lumbrical plus
- Zona IV: zona coberta pelo ligamento carpal transverso
- Zona V: proximal ao ligamento carpal transverso
- Reparo de leso dos flexores do polegar
- Zona I: distal insero do flexor curto
- < 1cm: avano ou sutura direta - > 1 cm: avano com alongamento com Z-plastia
- Zona II: bainha osteofibrosa que se estende logo proximal cabea do metacarpo e a articulao
metacarpofalangeana
- Polia A1 crtica
- Zona III: rea metacarpal abaixo da musculatura tenar
- Pode existir retrao e necessitar de explorao do tunel do carpo
- Zona IV: tnel do carpo
- Zona V: proximal ao tnel do carpo
- Reconstruo das polias
- Enxerto de parte de tendo flexor superficial, retinculo dos flexores, fscia lata, etc.
- Enxerto tendneo: somente com ganho da ADM passiva normal
- Resultados tardios similares aos precoces

!346
- Protocolos de reabilitao
- Mobilizao ativa aps 3 semanas
- Extenso passiva limitada at a 6 semana
- Lister e Kleinert
- Punho com flexo de 30, MTC-F a 20 e IFP a 10 com tala dorsal
- Dedo reparado fica preso a um elstico preso unha e fixado no antebrao distal
- Doente encorajado a mover a mo ! extenso ativa com flexo passiva
- Duran-Houser
- Flexo passiva dos dedos com a mo contra-lateral e extenso ativa at tala dorsal
- Punho mantido com 40 de flexo e MTC-F a 70
- Complicaes
- Dedo lumbrical plus (sndrome de Parkes) ocorre se enxerto muito longo
- Puxada da unidade musculotendnea profunda feita pelos lumbricais ao invs do enxerto
tendneo flexor
- Flexo forada: extenso paradoxal das interfalangeanas
- Tratamento: seco dos lumbricais
- Efeito quadriga
- Se tenso alta no enxerto tendneo, flexo do dedo ser maior no dedo enxertado e chegar
excurso final antes dos demais, limitando a flexo dos dedos no machucados
- Pode acontecer tambm se no houver correo correta de leses da espiral do flexor
superficial
- Aderncias: consideradas definitivas aps 6 meses
- Pr-requisitos para tenlise
- Falta de progresso do - ADM passiva maior do que a ativa
tratamento - Cooperao do doente
- Cicatrizao das feridas e
fraturas
- Sensibilidade normal e recuperao da funo neurolgica aps leso
Leso dos tendes extensores
- Anatomia
- 6 compartimentos dorsais
- 1: ALEC: - 4: Extensor comum dos dedos e extensor
- Abdutor longo do polegar prprio do indicador
- Extensor curto do polegar - 5: Extensor prprio do 5 dedo
- 2: Extensor radial longo e curto do - 6: Extensor ulnar do carpo
carpo
- 3: Extensor longo do polegar

! !
- Ligamento triangular: solidariza os tendes extensores laterais na base da falange mdia at o
seu vrtice de conjugao
- o que impede a migrao ventral dos extensores laterais
- Quadro clnico
- Leso do tendo extensor terminal: flexo da IFD
- Pode causar hiperextenso da IFP ! pescoo de cisne
- OBS: pescoo de cisne mais frequente nas contraturas de intrsecos
- Sutura: pontos separados ou em U
- Classificao de Eaton e Weilby Pardini

!347
- Dedos
- Zona I: IFD
- Deformidade pode ser compensada pela musculatura
intrseca
- Quanto mais distal: pior a deformidade
- Quadro clnico: dedo em martelo
- Classificao para dedo em martelo
- A: leso tendnea pura
- Ocorre > 40 anos
!
- Pior prognstico do que grupo B
- A1: flexo < 30
- A2: flexo 30
- B: leso com arrancamento sseo do lbio dorsal
- Melhor prognstico do que o grupo A
- Ocorre em adultos jovens
- B1: flexo < 30
- B2: flexo 30
- C: leso associada fratura da base com > 1/3 da superfcie
- C1: IFD estvel - C2: IFD instvel
- D: descolamento epifisrio da falange distal
- D1: deslocamento epifisrio - D2: fratura + deslocamento epifisrio
- Tratamento conservador para recentes e cirrgico para tardias
- Recente (< 15 dias)
- < 30 (A1 ou B1): tala com hiperextenso por 6 semanas
- > 30 (A2 ou B2): fixao percutnea com Fio de Kirschner
- C1 (estvel): podem ser tratados com reduo incruenta e tala
- C2 (instvel): subluxao volar sem reduo adequada
- Reduo aberta e fixao com fios de Kirschner
- D1 (descolamento epifisrio): reduo + tala
- D2 (fratura-descolamento): reduo + fixao com fios de Kirschner
- Tardias: tratamento cirrgico
- Dermotenodese
- Cirurgia de Brooks-Graner
- Resseco de cunha fusiforme de partes moles do dorso da IFD, transversal
- Cunha com base na pele de 1 a 2 mm
- Sutura em bloco entre a pele, subcutneo e tendo extensor
- Fixao provisria em hiperextenso com fio de Kirschner
- Zona II: falange mdia
- Ferimento sempre aberto
- Queda da IFD geralmente discreta cpsula articular no est lesada
- Reparo por sutura primria ou primria retardada
- Risco de aderncias se secudria
- Aps cirurgia: manter hiperextenso da IFD com tala ou fio de Kirschner
- Zona III: IFP
- H leso do ligamento triangular e luxao voltar dos extensores laterais
- Deformidade em botoeira
- Tratamento tardio mais difcil do que o preoce
- Leses recentes
- Aberta: reparo
- Leses associadas luxao ventral da IFP ou avulso ssea: cirrgico para
evitar botoeira
- Leso fechada: diagnstico difcil
- Primeiros dias: tendo extensor lateral ainda no migrou volarmente
- Se dvida: observao por 15 dias
- Se diagnstico: fase de pr-botoeira
- Maioria: tratamento conservador por 6 semanas com hiperextenso da
IFP
- Alguns: favorveis ao tratamento cirrgico
- Leses tardias: deformidade em boteira tpica
- Resultado do tratamento cirrgico ruim

!348
 - Deve-se vencer a deformidade inicialmente com rteses e fisioterapia at
extenso passiva completa da IFP e flexo ativa da IFD
- Se sem melhora: 1 tempo com liberao das bandas laterais
- Alguns autores: tratamento conservador com tala se at 6-12 semanas de
evoluo
- Tratamento cirrgico: ressecar tecido fibroso e avano do cabo proximal
- Reparo do ligamento triangular e realinhamento dos extensores laterais
- Se interveno sobre o extensor mediano no for possvel: transferncia de
um extensor lateral para o dorso (tcnica de Matev)
- Zona IV: falange proximal
- Geralmente laceraes parciais - Reparo com sutura delicada
- Zona V: MTC-F
- Deformidade em flexo da - No 2 ou 5: extensor prprio pode estar incluso na
FP leso
- Sutura em U
- Tala com 45 de extenso do punho, MTC-F com flexo leve e IFs em extenso
- Zona VI: dorso da mo
- Deformidade em flexo da FP como na zona V
- Se vnculas entre os tendes: quadro clnico pode ser mascarado
- Tratamento: preferencial precoce com sutura em U
- Casos tardios ou com perda de substncia
- Preferncia para enxerto do que sutura ao tendo vizinho
- Transferncias tendnas:
- extensor prprio do 2 para extensor do - extensor prprio do 5 para o
3 4
- Zona VII: retinculo dorsal
- Zona desfavorvel para reparo tendneo - Excurso de 5 cm
- Deve-se ressecar parcialmente o ligamento anular dorsal para evitar bloqueio
- Podem ser tratadas por transferncias ou enxerto
- Zona VIII: antebrao distal
- Leso geralmente na transio miotendnea - Reparo primrio sem dificuldade
- Polegar
- Anatomia
- (1): extensor longo do polegar
- (2): 1 intersseo dorsal
- (3): adutor do polegar
- (4): ligamento anular dorsal do carpo
- (5): abdutor longo do polegar
- (6): extensor curto do polegar
- (7): abdutor curto !
- Zona I: IF
-Geralmente abertas - Rupturas tipo dedo em martelo so raras
- Sutura primria ou primria retardada com imobilizao em extenso
- Zona II: falange proximal
- Reparo tecnicamente fcil - Imobilizao com tala ou gesso
- Pode-se fixar temporariamente a IF com fios de Kirschner
- Zona III: MTC-F
- Sistema extensor: extensor longo e curto + fibras oblquas do abdutor curto
- Leso isolada do extensor longo: flexo da IF
- Leso isolada do extensor curto: pode passar desapercebida
- Leso do extensor longo e do curto: perda da extenso da MTC-F e da IF
- H pouca retrao ! facilita reparo
- Zona IV: MTC
- Pode ter dificuldade para individualizar o cabo proximal que pode migrar para o antebrao
- Melhor primria ou primria retardada
- Sutura secundria: praticamente impossibilita a sutura trmino-terminal

!349
 - Fazer enxerto ou transferncia tendnea
- Tranferncia do extensor prprio do indicador para o extensor longo do polegar
- Zona VII: dorso da mo
- Regio difcil para o reparo - Retirar a aponeurose dorsal para evitar bloqueios
- Ruptura pode acontecer por atrito no tubrculo de Lister
- Melhor transferncia do extensor prprio do indicador
- Zona VIII: antebrao
- Leso costuma ocorrer na transio - Reparo direto com bom prognstico
miotendnea
- Classificao no Campbell 10 edio
- Zona I: distal insero da banda central, na borda proximal da falange mdia
- Aguda
- Leso fechada da insero na falange distal
- Tratamento geralmente conservador com IFD em extenso por 6-8 semanas
- Tratamento pode ser iniciado at 3 meses da leso
- Leso aberta: reparo tendneo
- Dedo em martelo crnico: tratamento cirrgico
- Zona II: do colo do metacarpo at a IFP
- Necessita de tcnica de sutura que possa ter o fio removido aps cicatrizao
- Suturas no absorvveis devem ser evitadas nesta zona
- Ruptura ou transeco aguda da banda central da expanso extensora
- Deformidade em botoeira aguda
- Bandas laterais luxam volarmente
- Nas leses fechadas, pode ser tratada conservadoramente se diagnstico precoce
- Quando traumtica, com diagnstico de ruptura completa, transeco ou
lacerao:
- Explorao e reparo cirrgico
- Deformidade em botoeira crnica: alongamento pr-operatrio
- Zona III: proximalmente ao colo do metacarpo at a borda distal do ligamento dorsal carpal
- Tendes esto livres nesta regio - Podem ser suturados individualmente
- Luxao traumtica do tendo extensor na articulao MTC-F
- Leso da banda sagital
- Ryan e Murray
- Tipo I: sem instabilidade extensora - Tipo III: luxao do tendo
- Tipo II: com subluxao do tendo extensor
extensor
- Tratamento conservador pode ser feito com hiperextenso at a 3 semana
- > 3 semanas, tratamento cirrgico
- Zona IV: rea do punho abaixo do ligamento carpal dorsal
- So cobertos pelo retinculo extensor que funciona como polia
- Melhor fazer a liberao do retinculo
- Zona V: zona proximal margem do ligamento carpal dorsal

Transferncias tendneas
- Msculo deve ter fora grau IV ou V antes da transferncia
-Perde 1 ponto de fora aps - Deve-se escolher msculo que tenha excurso
procedimento similar
- No se deve usar msculo que foi - No deve acarretar impotncia de funo do
reinervado doador
- Paralisia do radial
-Pronador redondo ! ERCC - FUC ! ECD e ELP - PL ! AbLP
- Paralisia do mediano
- FS 4 / EUC ! AbCP com polia no FUC
- Paralisia do nervo ulnar
- Se proximal: extensores e intrnsecos
- Distal: somente extensores
- Leso de plexo braquial

!350
 - Flexoplastia de Steidler
- Se bceps braquial e braquial paralisados
- Grupo muscular com origem no epicndilo medial com fora melhor
- Tcnica: transferncia dos flexores comuns do epicndilo medial para o mero, 5 cm
proximal
- Problema: deformidade em pronao do antebrao
- LER CAMPBELL

Leso de nervo perifrico

Alterao histopatolgica Sinal de Tinel

Grau de Leso
Progride
Axni Endoneur Perineur Epineur Present
Sunderlan Seddon Mielina distalment
o o o o e
d e
I Neuropraxi - -
a
II Axonotmes + + + +
e
III + + + + +
IV + + + + + -
V Neurotmes + + + + + + -
e

Reimplante
- Contra-indicaes
- Comorbidades
- Gravidade da leso
- Leses segmentares em mltiplos - Avulso
nveis - Contaminao grosseira
- Esmagamento grave
- Nvel da amputao
- Dedo nico, proximal insero do flexor curto e pela IFP
- Dedo fica rgido e atrapalha movimento da mo
- Isquemia quente:
- Proximal ao punho: 6-8 horas ! leso renal com mioglobinria, acidose e hipercalemia
- Deformidade prvia
- Cuidados com o doente e parte
- Sangramento do coto: deve ser controlado com presso - Parte: resfriamento a 4 C
- Ordem de reparo: dedo, mo e brao
- 1: Encurtamento e fixao ssea - 5: Reparo de nervos
- 2: Reparo dos tendes extensores - 6: Reparo de veias
- 3: Reparo dos tendes flexores - 7: Fechamento ou cobertura do ferimento
- 4: Reparo arterial
- Reparo tendneo
- Flexores: deve ser feito antes da anastomose para fazer reparo de profundo para superficial

Retalhos
- Artrias do retalho
- diretas: apontadas imediatamente para a pele
- surgem dos tecidos profundos e passam atravs da fscia
- classificadas em 2 grupos
- curso longo: perfuram a fscia profunda, obliquamente, seguindo no interior do
subcutneo

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 - base dos retalhos com vascularizao axial: retalho de virilha
- so includas as artrias neurocutneas: base dos retalhos neurocutneos
- artrias intersticiais: ramos de uma artria axial principal.
- Correm num espao entre 2 msculos
- Geralmente no sentido perpendicular a artria principal
- Aps perfurar a fscia, caminham de forma tortuosa, com anastomoses no plano
pr-fascial
- importante quando se inclui a fscia no retalho
- Base dos retalhos com elevao do meso (Chins) ou spto (intersseo posterior)
- vascularizao indireta: base do retalho musculocutneos
- Territrio dos retalhos
- territrio anatmico: delimitado pela disseco do eixo vascular
- territrio dinmico: artria cutnea sob condies fisiolgicas:
- menor do que o anatmico pela existncia de presso perifrica pelos vasos vizinhos
- territrio cirrgico: maior do que o anatmico e dinmico
- maior extenso pelas micro anastomoses dos diversos sistemas que no oferecem resistncia
ao fluxo sanguneo
- Classificao
- pela anatomia vascular
- axial padro - com tecido conectivo - neurocutneos - musculocutneos
- Utilizao
- retalho livre - manuteno de dobradia cutnea
- retalho peninsular - retalho em ilha: pedculo vascular com arco de rotao
- Tecidos componentes
- retalho fascial
- retalho subcutneo
- retalho cutneo: plano de disseco sobre a camada superficial da fscia ou da aponeurose
muscular
- retalho fasciocutneo: elevado em bloco com a pele, tecido subcutneo e fscia profunda
- Classificao dos retalhos fasciocutneos
- Tipo A: vasos mltiplos atravessam a base do retalho
- eixo longo paralelo a direo da rede vascular
- pode ser elevado como peninsular ou em ilha
- Tipo B: baseado em uma nica perfurante subcutnea
- pode ser elevado como retalho peninsular ou em ilha, mobilizando o tronco profundo
- Tipo C: suprido por perfurantes pequenas e mltiplas, ao longo de todo o comprimento do coxim
cutneo
- Tipo D: transferncia osteomiocutnea de tecido livre
- perfurantes fasciocutneas da pele e do msculo e osso derivam seu suprimento a partir da
mesma artria
- Anatomia vascular dos msculos
- Pedculo principal: se seccionado, causa necrose do msculo
- Pedculo dominante: suficiente para alimentar a totalidade da massa muscular
- Classificao de Mathes e Nahai
- Tipo I: um pedculo vascular
- Gastrocnmio - Reto femoral - Tensor da fscia lata
- Extensor curto dos dedos
- Tipo II: um pedculo vascular dominante e menores
- vasto lateral, grcil, solear, fibular, bceps femoral, semitendinoso, abdutor do 5 dedo
do p, abdutor do hlux, braquiorradial
- Tipo III: dois pedculos vasculares segmentares
- segmentao do msculo e cada poro pode ser mobilizada com seu pedculo
respectivo
- levantamento completo com um pedculo nico pode ser perigoso
- Glteo mdio: pode ser inteiramente elevado tanto na artria gltea inferior quanto
superior
- Reto abdominal, serrtil anterior, semimembranoso
- Tipo IV: pedculos vasculares segmentares
- Menos interessante para transferncia ! no pode ser mobilizado em um nico
pedculo

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 - Geralmente relacionado a ventres musculares longos e estreitos com mltiplos
pedculos
- Tibial anterior, extensor longo do hlux, extensor longo dos dedos, flexor longo dos
dedos, flexor longo do hlux, sartrio
- Tipo V: um pedculo dominante e pedculos secundrios vasculares segmentares
- Se diviso no pedculo dominante, o retalho sobrevive pelos retalhos secundrios,
permitindo o seu uso como retalho com base distal
- Grande dorsal, peitoral maior
- Retalhos especficos
- Serrtil anterior: deve incluir somente as trs ltimas digitaes
- Kite

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