FORMULIR PENDATAAN TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN ( TKQ/TPQ/TQA )

KOTA BATU
TAHUN 2015

A. IDENTITAS LEMBAGA

Nomor Induk Lembaga : (diisi kota)

1 a. Nama TPQ : TPQ SALAFIYAH

b. Kelompok Belajar : V 1. TKQ V 2. TPQ 1. TQA

2 Alamat
a. Jalan : Jl. Indragiri Gg VIII
RT 04 RW 09 No. 02 kode pos 65318
b. Desa/Kelurahan : Sumberejo
c. Kecamatan : Batu
d. Kota : BATU
e. Provinsi : JAWA TIMUR
f. Kode Pos : 65318
g. Telepon / HP/ Fleksi : 082330098417

3 Lembaga Penyelenggara : 1 1. Yayasan 2. Ponpes 3. Masyarakat 4. Masjid/Musholla

5. Pribadi 6. Pemerintah
4 Waktu Pembelajaran : 3 1. Pagi 2. Siang
3. Sore 4. Malam
5 Lama / Waktu Pembelajaran : Jam 15.00 s/d jam 17.00

6 Tempat Pembelajaran : 1 1. Yayasan 2. Ponpes 3. Sekolah 4. Masjid/Musholla

5. di rumah 6. Pemerintah 7. Lainnya
7 Status Tempat Pembelajaran : 3 1. Pinjam 2. Sewa 3. Hibah
4. Wakaf 5. Milik Sendiri 6. Lainnya
8 Metode yang digunakan : 2 1. Al Bagdadiyah 2. Iqro' 3. Tilawati 4 Qir'ati
5. Hattaiyah 6. Al barqi 7. Wahyu 8. Yambu'ah 9 Lainnya
9 Tahun Berdiri Lembaga : 2002

10 Nama Yayasan Penyelenggara : Yayasan Taman Pendidikan Al Qur'an Salafiyah

a. Alamat : Sumberejo

a. Jalan : Jl Indragiri Gg. IV

RT. 05 RW. 05 Kode Pos 65318
b. Desa/ Kelurahan : Sumberejo
c. Kecamatan : Batu
d. Kota : Batu
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Nomor Telepon : ..
b. Akte Pendirian (No. Akte) : ..

B. KEADAAN SANTRI

Santri TKQ Santri TPQ Santri TQA TOTAL

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

12 8 10 20 0 0 22 28

C. KEADAAN USTADZ/USTADZAH

Status Pendidikan Terakhir

Jumlah
PNS Swasta Ponpes SD/MI SMP/MTs SMA/MA/K Lainnya
L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 3 1 3 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 1

D. SARANA DAN PRASARANA

1 Luas tanah TPQ : 60 M2
2 Luas Bangunan : 8 x 6 M2

E. DATA PRESTASI SANTRI

Prestasi santri tingkat kota/kab/Propinsi
Tingkat
No Nama Kegiatan Juara
Kota/Kab/Propinsi
1
2
3
4
TQA )

4. Masjid/Musholla

Masjid/Musholla

bu'ah 9 Lainnya
 DAFTAR URUT NAMA USTADAZ/USTADZAH TAHUN 2016
TPQ SALAFIYAH
DUSUN SUMBEREJO DESA SUMBEREJO KECAMATAN BATU KOTA BATU

Tempat Lahir Tahun Mulai Masa Kerja Ijazah Terakhir Mata Pelajaran / Tugas lain Jumlah Sudah Pernah
No Nama L/P Jabatan di TPQ Tugas Sebagai Sampai Tahun Mata Pelajaran / Jumlah Santri yang Mendapat Insentif / Alamat Lengkap Rt/Rw Telepon/Hp
Ustadz Sekarang Tingkat ditangani Belum*)
Tanggal Lahir Lulus Tugas lain Hari

Batu Kepala
1 RUSMAN HADI L Kep. TPQ 1975 41 MTs 1987 6 14 Sudah Jl Indragiri Gg VIII RT 04/09 Sumberejo
12/7/1950 TPQ

Batu TPQ
2 MUTHOFIYAH P Guru 1975 41 MI 1970 6 10 Sudah Jl Indragiri Gg VIII RT 04/09 Sumberejo
1/5/1957

Batu TKQ
3 MUHAIMINUL AZIZ L Guru 2002 14 SMA 1997 6 10 Sudah Jl Abdul Ghani Atas Ngaglik Batu
26/04/1979

Batu TKQ
4 MUHAMMAD AMINUDDIN L Guru 2011 5 S1 2010 6 11 Sudah Jl Indragiri Gg VIII RT 04/09 Sumberejo
16/02/1987

Keterangan : Batu, 20 Februari 2016

*) Pilih salah satu Kepala TPQ Salafiyah
bila kolom kurang bisa ditambah sendiri

Rusman Hadi
Mengajar di tempat lain,
Sebutkan nama
TPQ/lembaganya
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USTADZ/USTADZAH

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : RUSMAN HADI
Tempat / Tanggal Lahi : Batu, 12 Juli 1950
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : MTs
Alamat : Jl Indragiri Gg VIII
No 02 RT 04 RW 09
Desa / Kelurahan : Sumberejo
Kecamatan : Batu
Kota : Batu
Kode Pos : 65318
No. Telepon / HP / Fle : 085230409979

Pendidikan Formal :
No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus
1 Ponpes Ponpes Bahrul Ulum 1975
2 SD/MI SR Sumberejo 1963
3 SMP/MTs MTs Hasyim Asy'ari 1987
4 SMA/MA/K
5 DT
6

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dll

No Uraian Tempat Tingkat Tahun
1 KPG MI Darul Ulum Kec. 1987
2 Pelatihan Guru TPQ Balai Desa Ngaglik Kec. 2010
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Catatan : Batu, 30 Oktober 2014

Bagi Ustadz/dzah yang Hormat saya
merasa sudah punya SYAHDAH
agar difoto copy dilampirkan
di lembar ini
 RUSMAN HADI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USTADZ/USTADZAH

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : MUTHOFIYAH
Tempat / Tanggal Lahi : Pujon, 1 Mei 1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : MI
Alamat : Jl Indragiri Gg VIII
No 02 RT 04 RW 09
Desa / Kelurahan : Sumberejo
Kecamatan : Batu
Kota : Batu
Kode Pos : 65318
No. Telepon / HP / Fle : .

Pendidikan Formal :
No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus
1 Ponpes
2 SD/MI MI Raden Fatah Pujon 1970
3 SMP/MTs
4 SMA/MA/K
5 DT
6

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dll

No Uraian Tempat Tingkat Tahun
1 Pelatihan Guru TPQ Balai Desa Ngaglik Kec. 2010
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Catatan : Batu, 30 Oktober 2014
Bagi Ustadz/dzah yang Hormat saya
merasa sudah punya SYAHDAH
agar difoto copy dilampirkan
di lembar ini

MUTHOFIYAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USTADZ/USTADZAH

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : MUHAIMINUL AZIZ
Tempat / Tanggal Lahi : Batu, 26 April 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl Abdul Ghani Gg 05
RT. 04 RW 04
Desa / Kelurahan : Ngaglik
Kecamatan : Batu
Kota : Batu
Kode Pos : 65311
No. Telepon / HP / Fle : 085755307581

Pendidikan Formal :
No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus
1 Ponpes Ponpes Kedunglo Kediri 1997
2 SD/MI MI Darul Ulum 1991
3 SMP/MTs MTs Hasyim Asy'ari 1994
4 SMA/MA/K SMA Wahidiyah 1997
5 DT
6

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dll

No Uraian Tempat Tingkat Tahun
1 Pelatihan Guru TPQ Balai Desa Ngaglik Kec. 2010
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Catatan : Batu, 30 Oktober 2014

Bagi Ustadz/dzah yang Hormat saya
merasa sudah punya SYAHDAH
agar difoto copy dilampirkan
di lembar ini

MUHAIMINUL AZIZ

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USTADZ/USTADZAH

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : MUHAMMAD AMINUDDIN
Tempat / Tanggal Lahi : Batu, 16 Februari 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Jl Indragiri Gg VIII
No 02 RT 04 RW 09
Desa / Kelurahan : Sumberejo
Kecamatan : Batu
Kota : Batu
Kode Pos : 65318
No. Telepon / HP / Fle : 085755313214

Pendidikan Formal :
No Tingkatan Asal Sekolah Tahun Lulus
1 Ponpes Ponpes Kedunglo Kediri 2011
2 SD/MI MI Darul Ulum 1999
3 SMP/MTs MTs Hasyim Asy'ari 2002
4 SMA/MA/K SMA Wahidiyah Kediri 2005
5 PT STIS Wahidiyah Kediri 2011
6

Pendidikan Non Formal / Kursus / Diklat / Pelatihan / Seminar / Taskheh / dll

No Uraian Tempat Tingkat Tahun
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Catatan : Batu, 30 Oktober 2014

Bagi Ustadz/dzah yang Hormat saya
merasa sudah punya SYAHDAH
agar difoto copy dilampirkan
di lembar ini

MUHAMMAD AMINUDDIN
 DATA YAYASAN / PENGURUS PENYELENGGARA TPQ

Nama Yayasan / Pengurus Yayasan Taman Pendidikan Al Qur'an Salafiyah

Alamat : Jl Indragiri Gg IV
RT. 05 RW. 05
Desa / Kelurahan : Sumberejo
Kecamatan : Batu
Kota : Batu
Kode Pos : 65318
Provinsi : Jawa Timur
No. Telepon / HP / Fleksi : .
Akte Pendirian (No. Akte / Tanggal Akte ) : .
Kelompok Yayasan *) : .
pilih salah satu yang sesuai 1. Aisiyah 6. YPLP PGRI
2. MPK Muhammadiyah 7. PKBM
3. LP. Ma'arif 8. PC. NU
4. ML. Taman Siswa 9. Lainnya sebutkan
5. Dharma Pertiwi Yayasan Perjuangan
Wahidiyah
Tahun Berdiri Yayasan/ Pengurus : 2002
:
Daftar Susunan Pengurus Yayasan / Pengurus :
Pelindung : .
Penanggung Jawab : Rusman Hadi
Ketua Yayasan / Pengurus : Warsun
Sekretaris : Darmadji
Bendahara : Karomah

Seksi-seksi :
Sarana Prasarana : Sulawan
:
Uasaha : Shodiq
:
Humas : M Rochim
:
Pemb. Umum : Agus Cahyono
:
Anggota :
1. Rozikin
2. Sulianto
3. Karomah
4. Muthofiyah
5. .
6.
7. .
8. .
9. .
10. .

Coret yang tidak perlu *)

Batu, 20 Februari 2016

Ketua Yayasan / Pengurus

WARSUN