PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Jln. Soekarno-Hatta Kec Talisayan Kode Pos 77372

BERITA ACARA
Nomor : / UM / PKM - / 2017

Pada hari ini, selasa tanggal sembilan bulan mei tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di
Puskesmas telah memeriksa alat Laboratorium yang rusak berupa :

N Nama Alat Merk Nomor Alat

o
1 Hematologi Analyzer Mindray BC - 2600

Kami masing masing bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :A

Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana

Alamat :P

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : K

Jabatan : Pengelola Alkes

Alamat : P

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah memeriksa dan menerangkan dengan sebenarnya, bahwa alat tersebut
benar benar dalam keadaan rusak.

Demikian berita acara kerusakan ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap tiga
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Mengetahui ;