LAPORAN ASKEP

ANALISA DATA dan DIAGNOSA KEPERAWATAN

DATA MASALAH DIAGNOSA No. DIAG
(batasan karateristik) ETIOLOGI KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(domain, kelas, axis)
DS : Adanya inflamasi Resiko Infeksi Resiko Infeksi b/d 00004
Pasien jug mengeluh hidung semakin Domain : 11 inflamasi
tersumbat kanan kiri Kelas : 1
Pasien mengeluh mencium bau busuk
Axis 1: Infeksi
terutama jika pasien melakukan sujud atau
Axis 3: Resiko
saat pagi hari setelah bangun tidur
Axis 7: Resiko
DO :
Pemeriksaan rinoskopi konkha pucat
hipertrofi terlihat massa putih
Discharge kental keruh putih
Pemeriksaan orofaring didapatkan post
nasal drip, granule besar dan tebal di faring
Pada foto kepala posisi Waters terlihat air
fluid level pada sinusitis maksilaris dextra
Pada pemeriksaan lab di dapatkan
leukositosis dan peningkatan eosinophil
DS : Gejala terkait Gangguan rasa nyaman Gangguan rasa nyaman b/d 00214
 Pasien mengeluh nyeri kepal terutama penyakit Domain : 12 Gejala terkait penyakit
bagian pipi kanan kiri, pangkal hidung dan Kelas : 3
tengkuk, nyeri dirasakan sejak 1 tahun ini Axis 1: Rasa Nyaman
bertambah berat Axis 3:Gangguan
Pasien juga mengeluh hidung semakin
tersumbat kanan kiri
Pasien mengeluh bersin-bersin, sekali
bersin lebih dari 4x terutama jika terpapar
debu disertai gatal di hidung dan mata
Pasien mengeluh mencium bau busuk
terutama jika pasien melakukan sujud atau
saat pagi hari setelah bangun tidur
Pasien mengeluh pilek encer kadang-
kadang disertai darah sedikit
DO :
Pemeriksaan rinoskopi konkha pucat
hipertrofi terlihat massa putih
Discharge kental keruh putih
Pemeriksaan orofaring didapatkan post
nasal drip, graule besar dan tebal di faring
Pada foto kepala posisi Waters terlihat air
fluid level pada sinusitis maksilaris dextra
Pada pemeriksaan lab didapatkan
leukositosis dan peningkatan eosinofil
Prioritas diagnosa
1. Resiko infeksi b/d inflamasi (alergi)
2. Gangguan rasa nyaman b/d gejala terkait penyakit.

NURSING CARE PLAN (NCP) dengan Metode SNL (Standar Nursing Language)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y

Diagnosa Nursing Intervention Classification (NIC)

Nursing Outcomes Classification (NOC)
Keperawatan
Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Pain Management (1400)
nyaman b.d gejala jam kenyamanan pasien terpenuh idengan indikator : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
penyakit JUDUL NOC (2010) Comfort Status : Physical: termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Indikator 1 2 3 4 5 kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
1. Kontrol gejala
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui
2. Kenyamanan
pengalaman nyeri pasien
posisi 4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
3. Sakit kepala
intervensi
5. Ajarkan teknik non farmakologi
6. Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri,
obat yang di rekomendasikan adalah ibuprofen
500 mg PO, 2x1.
7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
8. Tingkatkan istirahat
9. Kolaborasikan dengan dokter dan farmasi jika
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24
jam pasien dapat mengetahui respon alergi dengan Analgesik Administration ( 2210)

indikator : 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

JUDUL NOC (0750) Allergic Response : Localized : nyeri sebelum pemberian obat.
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
Indikator 1 2 3 4 5 dan frekuensi
1. Nyeri sinus 3. Cek riwayat alergi.
2. Sakit kepala 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
3. Rhinitis dari analgesik ketika pemberian lebih dari
4. Sekresi mukosa
5 Melokalisasi nyeri satu.
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
6 Melokalisasi
beratnya nyeri.
granuloma
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal.
7. Pilih rute pemberian secara oral,IV,IM, untuk
pengobatan nyeri secara teratur.
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali.
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat.
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping).
Heat/ Cold Aplication (1380)
1. Jelaskan penggunaan teknik terapi panas yang di
gunakan
2. Kaji kontraindikasi dari teknik panas
3. Pilih metode yang sesuai, dengan di berikan terapi
uap panas tujuannya untuk mengeluarkan mukus
yang menumpuk dan mengurangi nyeri
4. Posisikan pasien sesuai gerakan dari sumber suhu.
5. Evaluasi respon dari pasien setelah intervensi.
Allergy Management (6410) :
1. Identifikasi penyebab alergi, penyebab alergi
pasien ada debu.
2. Berikan obat untuk mengurangi respon alergi,
 obat yang di rekomendasikan fexofenadine 60
mg PO, 2x1.
3. Kaji respon alergi selama intervensi
4. Diskusikan metode untuk control alergi
lingkungan(debu).
5. Lakukan cuci hidung dengan larutan garam
fisiologis untuk membersihkan rongga hidung
dari allergen yang masuk.
6. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan
rujukan ke spesialis THT untuk melakukan
irigasi sinusitis.
7. Instruksikan pasien atau keluarga untuk
menghindari substansi alergi (seperti
debu,asap,dll.) misalnya dengan memberikan
pasien masker.

Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Infection Control (6540) :
b.d inflamasi jam pasien dapat mengontrol resiko infeksi dengan 1. Berikan terapi antibiotik bila perlu, antibiotik
indikator : yang di sarankan adalah kombinasi amoxilin
JUDUL NOC (1924) Risk Control : Infectious Process dengan asam klavulanat 625 mg, selama 10-14
: hari.
2. Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi
Indikator 1 2 3 4 5
1. Identifikasi resiko seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
3. Kaji temperatur tiap 4 jam
infeksi setiap hari 4. Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC
 2. Gunakan strategi 5. Batasi pengunjung
6. Ajarkan pernafasan dalam dan batuk efektif
untuk desinfeksi 7. Dukung pemasukan nutrisi yang sesuai
3. Monitor 8. Instruksikan pasien untuk meminum antibiotic
perubahan umum yang sudah diresepkan
9. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda
status kesehatan
4. Ambil keputusan dan gejala dari infeksi dan
segera untuk memberitahukannya untuk memberikan
mengurangi resiko perawatan atau intervensi

5 Mendapat
imunisasi yang
direkomendasikan
Defisiensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 Teaching: Disease Process and Treatment (5618)
pengetahuan b/d jam. 1. Menjelaskan tentang penyakit yang dialami
kurang Pengetahuan: perawatan pada cedera (1824) pasien, misalnya tentang proses, penyebab,
pngetahuan Outcome kondisi, dan prognosis.
2. Menjelaskan apa saja terapi yang akan diberikan
terkait penyakit. No Indikator 1 2 3 4 5
dan apa saja yang harus pasien lakukan, seperti
.
1. Pencegahan dan terapi farmakologis dan terapi non-farmakologis.
3. Menjelaskan berapa lama terapi akan berlangsung.
kontrol infeksi
2. Benar dalam konsumsi
Kontrol infeksi (6540)
obat.
3. Prosedur terapi 1. Ketika memberikan terapi farmakologis seperti
yang tertera pada intervensi .
2. Jelaskan pada pasien tentang prosedur terapi
tersebut.
3. Menjelaskan pada pasien tentang teknik mencuci
tangan untuk meminimalkan infeksi.