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com/826/cardiologie/item137/
Cardiologie Dermatologie
Objectifs CNCI
- Diagnostiquer un ulcre de jambe
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations Mots-cls / Tiroirs NPO / PMZ
- RPC HAS 06
Polycopi national : - Perte de substance cutane > 1M - Schma dat
. CEDEF: item 137 Ulcre veineux artriel (1/4/1) Mesure IPS
M. variqueuse / post-phlbitique Ttanos: SAT/VAT
Pas de biopsie ni de plt bactrio Compression lastique
Antalgique / kin: mobilisation Arrt tabac / RCV global
Soins locaux = 3 phases
Tt tiologique: compression / revasc.
- Gnralits
Dfinition
Ulcre = perte de substance cutane (piderme + derme) chronique (> 1 mois)
Dtiologie vasculaire dans 90% des cas (et veineuse 8 fois sur 10)
Epidmiologie
Trs frquent: 2% de la population / sujets gs +++
Handicap fonctionnel et co-morbidit = cot important
Etiologies
Insuffisance veineuse (80%)
Incontinence veineuse: primitive (maladie variqueuse) ou secondaire (post-
phlbite)
hyper-pression veineuse chronique + thrombose = anoxie tissulaire et donc
ulcre
Insuffisance artrielle (10%)
Ischmie tissulaire chronique directe sur athrosclrose
Angiodermite ncrosante (10%)
Atteinte de la micro-circulation: artriolosclrose (sur un traumatisme minime)
Favorise par HTA +++ ( ulcre hypertensif de Martorell )
Etiologies rares
Vascularites ++ / hmopathies / maladie de Buerger
- Orientation diagnostique
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: atcd de phlbites / FdR CV / AOMI / profession
Prises: prise en charge antrieures (chirurgie, bas..)
Anamnse: anciennet / volution / facteurs aggravants
!! Degr de handicap moteur: cf valeur pronostique majeure
Signes fonctionnels
dIVC: jambes lourdes / crampes / impatiences
dAOMI: claudication intermittente / douleurs de dcubitus
Examen physique
!! Examen bilatral et comparatif / debout puis allong / schma dat (PMZ)
Prises des constantes: PA / poids / temprature (surinfection)
Examen des ulcres: caractristiques
sige / taille / fond / sensibilit / bords de lulcre
Examen gnral: signes associs
signes dinsuffisance veineuse: varices / OMI / dermite ocre
signes dinsuffisance artrielle: pouls abolis / souffles / froideur /
pleur
troubles neurologiques: neuropathie priphrique / hypoesthsie
Examens complmentaires
Doppler puls = mesure de lindice de pression systolique (IPS) (PMZ)
IPS = PAs (cheville) / PAs (bras)
Mcanisme selon IPS
ulcre veineux: IPS normal = 0.9 1.3
ulcre mixte: IPS = 0.7 0.9 (lAOMI seule nexplique pas lulcre)
ulcre artriel: IPS = (< 0.4 = AOMI svre)
!! Remarque
si IPS > 1.3 non interprtable: artres incompressibles ++
Evoquer mdiacalcose et faire choD pour recherche AOMI
Echo-doppler veineux et/ou artriel des membres infrieurs
En pratique: systmatiquement faire les deux
En veineux: permabilit des rseaux / continence des saphnes
En artriel: mesure du flux / lit daval / recherche supplance
!! Remarques (PMZ)
Biopsie cutane = INUTILE +++ (sauf si doute sur angiodermite ncrosante)
Prlvement bactrio = INUTILE (car tout ulcre mme propre est colonis)
- Diagnostic tiologique
- Complications
Surinfection
Dermo-hypodermite bactrienne: rysiple (cf item 87) / lymphangite / ostite
Rarement bactrimie / !! Vrification du statut vaccinal ttanos systmatique (PMZ)
Eczmatisation pri-ulcreuse
!! Cest un eczma de contact
Seulement pour ulcres veineux / facteur favorisant lextension de lulcre
Doit faire rechercher une allergie un topique (baume du Prou ++)
Hmorragie
Seulement pour ulcres veineux / par rupture de varice ++
Sans gravit: compression simple le plus souvent suffisant
Transformation maligne
= dgnrescence en carcinome pidermode (spino-cellulaire, cf item 149)
Rare mais rechercher devant tout bourgeonnement des bords biopsie
Rcidive et chronicit +++
En particulier pour ulcres veineux / cot et morbit associs..
- Traitement
Prise en charge
Ambulatoire tant que possible / hospitalisation selon terrain et gravit
Repos au lit / PCD: jambes surleves / bas de contention / HBPM
Tt symptomatique
Antalgiques de niveau 1/2 (parfois 3 si angiodermite ncrotique)
Kinsithrapie: mobilisation globale et mobilisation de la cheville +++
Soins locaux = 3 phases +++
Phase de dtersion
Nettoyage au srum phy / !! pas de bains de jambe antiseptiques
Mcanique et manuelle: curette ou bistouri / sous anesthsique local
Chimique: pansements avec hydrogel ou tulles changer quotidiennement
Phase de bourgeonnement
Pansements gras avec paraffine (Urgo-Tulle) / !! viter Tulle Gras: allergisant