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Cardiologie

Item 131: Artriopathie oblitrante de laorte et des membres infrieurs; anvrismes

Plan

A. ARTRITE OBLITRANTE DES MEMBRES INFRIEURS

B. ANVRISME DE LAORTE ABDOMINALE

Objectifs CNCI

- Diagnostiquer une artriopathie oblitrante de laorte et des membres infrieurs


Diagnostiquer un anvrisme de laorte et des artres priphriques
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours
Recommandations Mots-cls / Tiroirs NPO / PMZ
- Claudication intermittente / primtre - Autres localisations athroS
Douleurs de dcubitus / impuissance Recherche/Tt des FdR CV
Pouls / souffles / troubles trophiques IPS < 0.9 = AOMI
- RPC AOMI HAS 06 ICP: trophique > 15J / PAs(c) < 50 Classification AOMI HAS (3)
- Guide ALD HAS 07 ECG / ETT / Echo TSA / Echo AA Dilatation > 3cm = AAA
glycmie / EAL / crat. / protinurie Arrt du tabac et MHD
Artriographie des MI en pr-op. Education du patient
Aspirine / statine / IEC: tous A VIE Aspirine mme si asympt.
Radaptation vasculaire / marche AAA symptomatique = urgence
Revascularisation par ATL ssi 3M
Chirurgie: pontage / endartriectomie
Prise en charge 100%
Masse battante / souffle / De Bakey
Rupture: A > 5cm / douleur / choc
C thrombo-embolique = IAM
Chirurgie si > 5cm ou symptomatique
Mise plat-greffe ou endoprothse

A. ARTRIOPATHIE OBLITRANTE DES MEMBRES INFRIEURS (AOMI)

- Gnralits

Dfinition
AOMI = stnose artrielle athrosclrotique des membres infrieurs
!! Dfinition selon index de pression systolique (HAS 06): IPS < 0.9 = AOMI
Epidmiologie
p = 2-3% 60ans et 5% 70ans / souvent asymptomatique
Mortalit due au terrain polyvasculaire: MCV avec RRx2
Facteurs de risques = FdR CV (cf item 129)

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Majeurs: ge et sexe / HTA / tabac / diabte / dyslipidmie


Mineurs: obsit / atcd familiaux / sdentarit
Physiopathologie
Stnose = ischmie leffort puis au repos = douleur / collatrales
Comorbidit +++ : AOMI + coronaropathie = 50% des patients
Patient polyvasculaire: rechercher FdR CV et autres localisations +++

- Etiologies

Athrosclrose +++
De loin ltiologie la plus frquente: 90% des cas dAOMI
!! Patient polyvasculaire: toujours considrer le terrain dans sa globalit
rechercher les autres localisations / prendre en charge tous les FdR CV (PMZ)
Autres tiologies
Vascularites
M. de Buerger (thrombo-angite oblitrante): associes un Raynaud
M de Takayashu: artrite inflammatoire des artres de gros calibre
Toutes les vascularites auto-immunes: Behet / LED /Horton, etc. (cf item 116)
Mdialcalose
= calcifications au niveau de la mdia des artres (distales ++)
sur terrain diabtique dans la plupart des cas / !! IPS > 1.3

- Diagnostic

Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: FdR CV +++ / atcd athrosclrose / CoM du tabac (BPCO)
Prises: bta-bloquant / anti-agrgant (pour une autre pathologie)
Anamnse: circonstances de survenue / anciennet / volutivit
Signes fonctionnels
Claudication intermittente +++
Douleurs des MI leffort / prciser le primtre de
marche
Douleurs de dcubitus: la nuit / type de brlure / jambe hors du lit
Dysfonction rectile: !! trs bon signe prcoce dAOMI: toujours
rechercher
Examen physique
Mesure de lindex de pression systolique (IPS) +++ (PMZ)
!! LE critre diagnostique pour lAOMI dsormais (HAS 06)
IPS = PAs (cheville) / PAs (bras) = 0.9 1.3 (N) / AOMI si IPS < 0.90
Palpation des pouls: orientation topographique
sige de la douleur pouls aboli sige de lobstruction
fesses + cuisses fmoral / bilatral carrefour aortique
(bilatral) /
impuissance
fesse / cuisse fmoral / unilatral a. iliaque
unilatral
mollet poplit a. fmorale
superficielle
pied pdieux a. tibiale antrieure
tibial postrieur a. tibiale postrieure
Signes dinsuffisance artrielle / signes de gravit
Abolition des pouls (cf supra) / souffle sur les trajets artriels / du TRC
Troubles trophiques: peau froide / dpile / ulcres artriels (cf item
137)

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!! NPO de faire le bilan clinique de terrain (PMZ)


Athrosclrose: PA / souffle aux carotides / angor / palpation abdo
(AAA)
Tabagisme: dyspne / bronchi / signes dIRespC / AEG / hmoptysie
Examens complmentaires
Pour diagnostic positif
Il est avant tout clinique: AOMI = IPS < 0.90
Echo-doppler artriel des membres infrieurs
Mesure le degr de stnose / recherche dautres localisations
Evaluation dune circulation collatrale / tat du rseau daval
Pour bilan du terrain polyvasculaire (PMZ)
Bilan de lathrosclrose
Systmatiquement (HAS 06): ECG / choD TSA / choD aorte
abdo / ETT
+/- selon avis cardio: EE ou scintigraphie myocardique / EchoD des a.
rnales
Bilan des FdR CV
Systmatiquement (HAS 06): glycmie / EAL / cratinine / protinurie
+/- selon contexte: -albuminurie si diabtique ou BU ngative (ESC 07)
Pour bilan pr-thrapeutique
Artriographie des membres infrieurs +++
Systmatique avant toute indication de revascularisation
A vise diagnostique: value: stnoses / circulation collatrale / lit daval
A vise thrapeutique: guide un geste chirurgical / pose ATL-stent
Test de marche: dterminer le primtre de marche et PA cheville (suivi ++)
NFS: dpister une anmie
Bilan propratoire: si indication chirurgicale
Classification
Classification HAS 06 +++ (PMZ)
Ischmie deffort asymptomatique
= IPS < 0.9 ou abolition de pouls sans signe clinique dischmie
Ischmie deffort symptomatique
= IPS < 0.9 ou abolition de pouls avec claudication intermittente
Ischmie permanente chronique (ou ischmie critique)
Douleur de dcubitus et/ou troubles trophiques depuis 15 jours
et PAs (cheville) 50mmHg et/ou PAs (orteil) 30mmHg
Stades de Leriche et Fontaine (obsolte)
stade 1 Abolition dun ou plusieurs pouls / patient
asymptomatique
stade 2 Claudication intermittente deffort
stade 2A = primtre de marche >
150m
stade 2B = primtre de marche <
150m
stade 3 Douleurs de dcubitus (ischmie de repos)
stade 4 Ischmie de repos avec troubles trophiques
cutans
Formes cliniques
Syndrome de Leriche
= claudication intermittente + douleur fessire bilatrale + dysfonction rectile
Abolition bilatrale des pouls fmoraux stnose du carrefour aortique
Artriopathie diabtique
Atteinte cutane (cf neuropathie + microangiopathie): ncrose +/- gangrne
Risque damputation sur pied diabtique: gravit +++ (cf item 233)
Diagnostics diffrentiels
Ceux dune claudication intermittente (cf item 340)
Claudication mdullaire
Clinique = marche non douloureuse mais parsie bilatrale
Cause = compression mdullaire cervicale: mylopathie
cervicoarthrosique

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Canal lombaire troit


Clinique = marche douloureuse / soulage par lantflexion
Cause = compression radiculaire lombaire sur arthrose postrieure

- Evolution

Histoire naturelle
Aggravation progressive +++ : diminution du primtre de marche
Puis apparition de douleurs de dcubitus ischmie permanente
Complications
Troubles trophiques: ulcres artriels +/- gangrne distale (cf item 137)
Ischmie aigu de membre: thrombotique: par rupture de plaque (cf item 208)
C athromateuses: toutes les autres localisations +++ : IDM / AVC / AAA, etc.
C de lartriographie: syndrome des emboles de cholestrol (cf item 134)
A long terme: rcidive: roblitration de laxe revascularis dans 30% des cas

- Traitement

Prise en charge
Hospitalisation si ischmie chronique permanente ou ischmie aigu
En ambulatoire si ischmie deffort asymptomatique ou symptomatique
Mesures hygino-dittiques / ducation du patient
Arrt du tabac: aide au sevrage: substition (cf item 45) (PMZ)
Exercice physique: rgulier et adapt (marche 30min quotidienne)
Rgime dittique: de prvention de lathrome (cf item 179)
Contrle des FdR CV (PMZ)
PA: objectif PA < 140/90 mmHg / IEC mme si pas dHTA (cf item 130)
diabte: objectif HbA1c < 6.5% / quilibre glycmique +/- ADO (cf item 233)
dyslipidmie: objectif LDLc < 1g/L / statines et rgime dittique (cf item 129bis)
obsit: objectif IMC < 25 kg/m2 / rgime dittique hypocalorique, etc (cf item 179)
Radaptation vasculaire +++
En 1re intention ds que le patient est symptomatique
3x 1h/semaine pendant 3 mois en ambulatoire ou centre spcialis
Tt mdicamenteux
Devant une AOMI deffort symptomatique ou non +++
Les 3 sont systmatiques / mme si AOMI asymptomatique (HAS 05) / A VIE
Anti-agrgant plaquettaire: aspirine 75-150mg/j (ou clopidogrel 75mg/j)
Statine: ex: atovorstatine (Tahor) / objectif = LDLc < 1g/L
IEC: ex: ramipril (Triatec) / !! systmatique mme si PA normale
En cas dischmie chronique permanente: urgence thrapeutique (3)
anticoagulation par HNF / aspirine en IV / antalgie: morphiniques ++
puis artriographie et revascularisation en urgence (cf infra)
!! Remarques
Vasodilatateur artriel: nest plus recommand en 1re intention
Si patient coronarien: vrifier quil a bien son BB, sinon le mettre ! (PMZ)
Si patient en post-stent: associer clopidogrel-aspirine pendant 1 mois +++
Revascularisation
Indication
En urgence en cas dischmie chronique permanente (ex-ischmie critique)
Aprs 3 mois de Tt mdical bien conduit si AOMI deffort symptomatique
Modalits
!! Toujours aprs ralisation de lartriographie diagnostique
Angioplastie percutane + stent
En 1re intention surtout si stnose courte et proximale
!! NPO: clopidogrel pendant 1 mois au dcours du stent
Tt chirurgical: plusieurs options
Pontage vasculaire: en cas de lsions multiples et diffuses +++
Endartriectomie: si lsion focale / surtout carrefour fmoral

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Tt des complications
Tt dun ulcre artriel: soins locaux / !! NJO SAT-VAT (PMZ) cf item 137
Tt dune ischmie aigu de membre: HNF et revascularisation cf item 208
En cas de troubles trophiques avec ncrose: amputation en dernier recours
Mesures associees
Prise en charge 100% (ALD 03) +++
Education du patient: information / observance du patient (PMZ)
Surveillance
Frquence des Cs: avec MT +/- cardiologue / 1x/an A VIE
Clinique: primtre de marche / pouls / douleur de dcubitus / troubles trophiques
Paraclinique: 1x/an : ECG de repos / glycmie jeun / EAL / cratinine

B. ANVRISME DE LAORTE ABDOMINALE (AAA)

- Gnralits

Dfinition
AAA = dilatation localise de laorte abdominale de diamtre > 3cm (N ~ 2cm)
Peut tre fusiforme (symtrique / ++) ou sacciforme (asymtrique)
Physiopathologie
Athrosclrose zone de moindre rsistance: tension paritale: diamtre
Cercle vicieux: un AAA ne peut que saggraver: + 0.5cm/an en moyenne
Facteurs de risque = FdR CV
Sexe masculin ++ / atcd familiaux
Tabagisme / artriopathie priphrique
MCV / HTA / hypercholestrolmie
!! Diabte: nest pas un FdR dAAA (serait mme protecteur)

- Etiologies

Athrosclrose +++
Responsable de 98% des AAA / p = 7% des hommes aprs 50ans
Par destruction des fibres lastiques de la mdia (R donc diamtre )
Autres tiologies (rares)
Artrites inflammatoires
Maladie de Horton: sujet g ++ / panartrite giganto-cellulaire / cf item 119
Maladie de Kawasaki: enfants ++ / rechercher anvrisme des coronaires / cf item
94
Maladie de Tokayashu: femmes jeunes ++ / AAA rares / formes occlusives
Anvrismes congnitaux: maladie de Marfan (Ao ascendante +++) / dElher-Danlos
Anvrismes infectieux: anvrisme syphilitique

- Diagnostic

Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: recherche des FdR CV / autres localisations athromateuses
Comorbidits: autres localisations athromateuses: AOMI, angor, HTA, AVC
Signes fonctionnels
Asymptomatique +++ : dcouverte fortuite dans la majorit des cas
Battement abdominal: parfois ressenti par le patient

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Si douleur: risque de rupture imminente = urgence thrapeutique


(PMZ)
Examen physique
Signes positifs dAAA
Masse abdominale: pigastrique ou pri-ombilicale / pulsatile
Souffle abdominal: souffle systolique inconstant lauscultation
Signe de De Bakey: signe un AAA sous-rnal (75% des cas)
largeur dune main entre le ple suprieur de lAAA et les
ctes
Rechercher dautres anvrismes: anvrismes poplits (10%)
Bilan du polyvasculaire: prise de la PA / angor / AOMI / AVC, etc.(PMZ)
Examens complmentaires
Pour diagnostic positif
Echo-doppler de laorte abdominale
En 1re intention: pour dpistage / pose le diagnostic / value le
diamtre
Recherche de thrombus intra-sacculaire +/- complication (rupture)
Recherche une autres localisation anvrismale: poplite / iliaque
Angio-TDM abdominale avec injection (angioscanner aortique)
Examen de rfrence pour diagnostic prcis et suivi du diamtre de
lAAA
Dtermine (5): [sige / diamtre / rapports / extension / extravasation
de PdC]
!! En cas dIRA contre-indiquant liode: angio-IRM mais pas cho (ECN
05)
ASP: calcifications paritales inconstantes / peu dintrt en pratique
Pour bilan du terrain polyvasculaire (PMZ)
Localisations de lathrosclrose
Systmatiquement: ECG / ETT / EchoD TSA / EchoD des MI
+/- selon avis cardio: EE/scinti myocardique / EchoD des a. rnales
Facteurs de risque cardiovasculaires
Systmatiquement: glycmie / EAL / cratinine / protinurie
+/- selon contexte: -albuminurie si diabtique
Bilan pr-thrapeutique
Artriographie de laorte abdominale ( aortographie )
Systmatique avant tout Tt chirurgical / Ao abdominale et en aval
!! thrombose intra-sacculaire non visualise: taille sous-estime
Bilan doprabilit: EE (cho dobu) / ETT (cf clampage de lAo = preuve
deffort)
Bilan du terrain polyvasculaire: choD TSA / choD voire artriographie des MI
Bilan infectieux: Cs ORL-TDM sinus ; Cs stomato-panoramique ; ECBU ; BMR
Bilan propratoire: Gpe-Rh-RAI / Cs anesthsie
!! CAT en cas de suspicion du rupture dAAA
Si patient hmodynamiquement stable TDM abdominale en urgence
Si patient en choc hmorragique
contexte dAAA connu: bloc direct
pas de contexte dAAA connu: chographie abdominale en salle de rveil

- Complications

Fissuration et syndrome fissuraire


A voquer de principe devant toute douleur abdominale chez un patient avec un AAA
En pratique, devant [douleur + AAA]
Instabilit hmodynamique = suspicion de rupture
chirurgie pour greffe en urgence / AUCUN examen (pas
dangioTDM)
Stabilit hmodynamique = suspicion de fissure
angioTDM aortique en urgence +++
si angioTDM normale = syndrome fissuraire

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chirurgie ou endovasculaire sous 5-7J (faire coronarographie


++)
si produit de contraste dans le thrombus = fissuration
chirurgie avec greffe en urgence (pas de prothse
endovasculaire)
Rupture dAAA +++
Complication la plus frquente / !! rvlatrice de lAAA dans 80% des cas
Risque proportionnel la taille: risque si diamtre > 5cm (50% 1an si > 6cm)
Rupture rtro-pritonale (80% des cas)
A voquer devant toute douleur abdominale aigu / brutale / irradiation
postrieure
!! Collapsus modr (colmatage transitoire) puis choc +/- dfense abdominale
CAT: urgence chirurgicale +++ (idem devant pr-rupture !)
Autres types de ruptures dAAA
Rupture intra-pritonale: rare et mortelle: hmopritoine massif
Rupture dans duodnum: hmorragie digestive basse + sepsis
Rupture dans VCI: fistule artrio-veineuse = shunt vrai massif: ICD dbit lev
Complications thrombo-emboliques
!! thrombose intra-anvrismale (sacculaire) quasi-constante
Embolie: ischmie aigu des MI (cf item 208) / dgradation bas bruit du lit distal
Thrombose anvrismale (rare): par oblitration progressive / Sd de Leriche (cf supra)
Compression des organes de voisinage
Duodnale (vomissements post-prandiaux) > nerveuse (sciatalgie)
> uretre (hydronphrose unilatrale gauche) > veineuse (OMI)
Complications post-opratoires
Ischmie aigu de membre (cf item 208)
Par embolie dune plaque dathrome au cours de la chirurgie/pose dendoprothse
Tableau: douleur / abolition des pouls / ischmie +/- dficit sensitivo-moteur
CAT: embolectomie rtrograde si a. saines / pontage si a. pathologiques
Colite ischmique (cf item bonus)
Par non rimplantation de la. msentrique infrieure avec arcade de Riolan non
fonctionnelle
Tableau: colite avec diarrhe sanglante / ilus (pas de BHA) / douleur abdominale
CAT: coloscopie en urgence puis rsection chirurgicale si ncrose / jeun sinon
Pronostic de la chirurgie
Mortalit < 5% si chirurgie programme / 50% si chirurgie en urgence

- Traitement

Prise en charge
Hospitalisation en urgence en chirurgie si AAA douloureux ou rupture
Hospitalisation pour Tt chirurgical programm si anvrisme > 5cm
Sinon: prise en charge ambulatoire pour la surveillance
Mesures hygino-dittiques / contrle des FdR CV
Arrt du tabac: aide au sevrage: substition (cf item 45) (PMZ)
Exercice physique: rgulier et adapt (marche 30min quotidienne)
Contrle des FdR CV (PMZ)
PA: objectif PA < 140/90 mmHg / IEC mme si pas dHTA (cf item 130)
diabte: objectif HbA1c < 6.5% / quilibre glycmique +/- ADO (cf item 233)
dyslipidmie: objectif LDLc < 1g/L / statines et rgime dittique (cf item 129bis)
obsit: objectif IMC < 25 kg/m2 / rgime dittique hypocalorique, etc (cf item
179)
Tt mdicamenteux
= prise en charge du risque cardio-vasculaire
Anti-agrgant plaquettaire +++ : aspirine 75-150mg/j (ou clopidogrel 75mg/j)
Statine: ex: atovorstatine (Tahor) / objectif = LDLc < 1g/L
IEC: ex: ramipril (Triatec) / !! systmatique mme si PA normale
Tt chirurgical +++
Indications

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!! Devant tout AAA symptomatique


Tt chirurgical en urgence systmatique +++ (PMZ)
Choix greffe ou endoprothse selon hmodynamique et angioTDM (cf
supra)
Si AAA asymptomatique: indication selon la taille
Si > 5cm (ou > 1cm/an): Tt chirurgical programm (greffe ou
endoprothse)
Si < 5cm: surveillance clinique + choD/angioTDM 1x/6M-1an
Modalits
Mise plat et greffe de prothse
Clampage de lAo / mise plat de lAAA (ouverture / extraction du
thrombus)
Greffe par prothse vasculaire / rimplantation des artres
viscrales (rnales)
NPO envoi en anapath / on referme le sac anvrismal sur la prothse
Prothse endovasculaire
Exclusion de lanvrisme par pose rtrograde dune endoprothse
Au cours dune artriographie / par voie fmorale / pas de clampage
!! moins lourd: prfrer si patient haut risque opratoire (cf ECN
05)
Tt des complications
Choc hmorragique sur rupture dAAA
Remplissage modr / cell-saver systmatique / lutte contre hypothermie
Surveillance
Clinique: contrle des FdR CV +++ / symptomatologie
Paraclinique: TDM abdominale / Echo-doppler rgulier

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