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AVALIAO NEUROPSICOLGICA EM UMA ADOLESCENTE:

ESTUDO DE CASO

2009

Trabalho de concluso de curso apresentado ao curso de Psicologia do Centro Universitrio Jorge Amado
como pr-requisito parcial para a obteno do grau de psiclogo (Brasil)

Cinara da Silva Rocha

cinaracte@hotmail.com

Orientadora:
Flvia Lopes

RESUMO

A avaliao neuropsicolgica um dos procedimentos usados para analisar pacientes com

leses cerebrais e/ou distrbios neurolgicos e neuropsiquitricos. O presente trabalho apresenta
um estudo de caso sobre a avaliao neuropsicolgica e sua importncia no levantamento dos
processos mentais que esto comprometidos, o nvel de comprometimento, o estado
neuropsicolgico atual e direcionamento da reabilitao. Este estudo avaliou uma paciente de
treze anos de idade com base nas avaliaes: Bender, Wechsler Intelligence Scale for Children-
III (WISC), ImagticaBaby-Comp, Avaliao Neuropsicolgica da escrita (ANE) e Raven. Os
resultados apontam que a paciente possui leso no hemisfrio esquerdo, o que acorda com os
exames feitos por ela logo aps o acidente. Alm mais, as habilidades mais prejudicadas so as
motoras e a fala, que possui caractersticas de afasia de Broca. Ambas as capacidades
prejudicadas justificam a baixa pontuao alcanada nas avaliaes que exigiam mais destas
reas. Os testes que avaliam a capacidade de conhecimento adquirido ao longo da vida e na
escola, demostram que a paciente se encontra intelectualmente abaixo no nvel mdio da
populao com sua idade e grau escolar.

Palavras-chave: Avaliao, interveno, neuropsicologia, estudo de caso

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1. NEUROPSICOLOGIA

A neuropsicologia o campo do conhecimento que investiga relaes entre cognio,

comportamento e atividade do sistema nervoso em condies consideradas normais e/ou
patolgicas (LURIA, 1981; NITRINI, 1996 apud LOPES, 2006 & COZZA, 2005 & HORTON,
1994; 1997 apud PONTES, HUBNER, 2008).
Os estudos se baseiam nas alteraes do comportamento interligados ao comprometimento
cerebral em funo de danos, doena ou modificaes experimentais (ARDILA & OSTROSKY-
SOLIS, 1991 apud COZZA, 2005; COSTA, AZAMBUJA, PORTUGUEZ & COSTA, 2004).
Segundo Nitrini (1996, apud LOPES, 2006), a neuropsicologia o campo de conhecimento
que aborda as relaes entre cognio, comportamento e atividades do sistema nervoso em
condies normais e patolgicas, utilizando-se de conhecimentos interdisciplinares como
anatomia, fisiologia, psicologia, psiquiatria e neurologia, dentre outras reas. Para Lima (2003),
a neuropsicologia correlaciona aspectos neurais com modelos cognitivos e comportamentais
(LOPES, 2006, p. 09). O principal enfoque da neuropsicologia o desenvolvimento de uma
cincia do comportamento humano baseada no funcionamento do crebro (COSTA,
AZAMBUJA, PORTUGUEZ & COSTA, 2004).
A neuropsicologia iniciou seus trabalhos com Franz Joseph Gall (1757-1828) e a teoria das
localizaes corticais das faculdades psicolgicas (frenologia). Esta teoria propunha que
caractersticas diferentes do crnio refletem o desenvolvimento de diversos rgos da mente
situados nos chamados centros tais como o centro do amor sexual, o centro da esperana,
dentre outros (LRIA, 1975 apud COZZA, 2005 & LOPES, 2006).
Um dos primeiros casos que corroboraram alteraes psicolgicas devido a danos
neurolgicos foi o de Phineas P. Gage, que atualmente tem sido muito discutido (DAMSIO,
1996).
Em 1961 Paul Broca conduziu um estudo mais elaborado sobre localizao de funes,
mais especificamente da linguagem em um paciente que tinha dificuldades severas na produo
da linguagem e s conseguia falar a palavra Tan, devido a uma leso circunscrita ao terceiro
giro frontal do hemisfrio esquerdo, que segundo Broca era o centro das imagens motoras das
palavras (LRIA, 1975 apud COZZA, 2005 & LOPES, 2006). Broca afirmava com certeza o
local no crebro do doente onde situava a leso que tinha causado o distrbio da fala, ou seja, as
afasias (DAMSIO, 1996).
J em 1876, Wernicke descreveu um paciente que tinha habilidades na produo da fala
intactas apesar das dificuldades de compreenso. A leso situava-se na poro posterior do giro
temporal superior, denominada por ele como centro das imagens sensoriais das palavras

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(LRIA, 1975 apud COZZA, 2005 & LOPES, 2006). Tais descobertas influenciaram a teoria das
localizaes cerebral das funes mentais e em 1909 Korbinian Brodmann publicou um mapa
citoarquitetnico utilizado para descrever as reas corticais (COZZA, 2005).
Posteriormente, novos achados levaram neuropsicologia moderna e a um sistema cerebral
dividido em vrias unidades cerebrais inter-relacionadas que podem participar ativamente ou no
de uma determinada operao (COHEN, 2001 apud COZZA, 2005 & LOPES, 2006).
A neuropsicologia infantil, objetiva identificar precocemente alteraes no
desenvolvimento cognitivo e comportamental, por meio de instrumentos adequados a esta
finalidade. Sendo assim, torna-se fundamental nas consultas peridicas de sade infantil
(COSTA, AZAMBUJA, PORTUGUEZ, & COSTA, 2004).
No Brasil, a neuropsicologia tem histria recente e somente nos ltimos anos a produo
cientfica vem sendo acumulada (ANDRADE, SANTOS & BUENO, 2005).
Para compreender o sistema nervoso so necessrios diversos nveis de anlise, molecular,
celular, dos sistemas, comportamental e cognitivo (LUNDYEKMAN, 2000 apud LOPES, 2006;
BEAR, CONNORS & PARADISO, 2002 apud LOPES, 2006). A neurocincia comportamental
analisa a inter-relao entre os sistemas neurais e a produo dos comportamentos integrados; e a
neurocincia cognitiva abrange os campos do pensamento, aprendizagem e memria, sendo a
cognio concernente a todas as atividades mentais agregadas ao pensar, conhecer, lembrar e
comunicar (LUNDYEKMAN, 2002 apud LOPES, 2006). Ambas esto conectadas produo e
compreenso deste trabalho.

1.1. O sistema nervoso

O sistema nervoso central constitudo por sete principais regies anatmicas, a saber, a
medula espinhal; o bulbo, a ponte e o mesencfalo, que juntos formam o tronco cerebral; o
cerebelo; o diencfalo; e os hemisfrios cerebrais (KANDEL, SCHWARTZ & JESSEL, 1997),
conforme representado na figura 1. Contudo, pode ser dividido em quatro partes principais:
medula espinhal, o conjunto formado pelo tronco cerebral e cerebelo, o diencfalo e crebro
(BEARS, CONNORS & PARADISO, 2002 apud COZZA, 2005).
Os hemisfrios cerebrais so fundamentais na compreenso dos estudos neuropsicolgicos,
pois estes se baseiam na idia de que as atividades nervosas superiores dependem das atividades
dos hemisfrios cerebrais e mais particularmente dos neurnios corticais (LRIA, 1975, 1981
apud COZZA, 2005 & LOPES, 2006). Ambos os hemisfrios, direito e esquerdo, esto
interligados a funes cognitivas e perceptivas, a funes superiores, bem como a emoo e
memria (KANDEL, SCHWARTZ & JESSEL, 1997).

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Figura 1. Sistema Nervoso Central e as sete principais regies anatmicas.

(www.iped.com.br/sie/uploads/9280.jpg)

1.2. Avaliao Neuropsicolgica

A avaliao neuropsicolgica permite um levantamento dos processos mentais que esto

comprometidos, o nvel de comprometimento, o estado neuropsicolgico atual e direcionamento
da reabilitao (HYND e WILLIS, 1988; LEZAK, 1995 apud COZZA, 2005 & LOPES, 2006;
COSTA, AZAMBUJA, PORTUGUEZ & COSTA, 2004). Pode ser considerada um
procedimento que permiti definir a integridade funcional do encfalo por meio da observao do
comportamento em condies normatizadas (DEAN , WOODCOCK, 1999 apud LOPES, 2006).
No processo de avaliao, a anlise do comportamento pode contribuir por fornecer dados
para que o profissional faa uma anlise aprofundada a respeito das contingncias ambientais que
podem interferir no desempenho cognitivo do paciente. Por exemplo, possvel que uma
paciente com dificuldades de interao social, em funo de algum distrbio ou leso neurolgica
resida em um ambiente familiar pobre de interaes sociais e, consequentemente no colabora

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para seu desenvolvimento, o que contribui para o agravamento desse aspecto (PONTES,
HUNBNER, 2008).
Entrevistas, questionrios e testes auxiliam a obter resultados relativamente precisos
associados s informaes provenientes de tcnicas de neuroimagem como (tomografia
computadorizada - TC, ressonncia magntica RM e imagem por ressonncia magntica
funcional - IRMf), com o intuito de auxiliar no diagnstico, direcionamento e planejamento de
interveno e tratamento e nas informaes cedidas para assuntos jurdicos ou para pesquisa
(LEZAK, 1995, apud LOPES, 2006). a partir do conhecimento do desenvolvimento e
funcionamento normal do crebro, que podemos compreender as alteraes cerebrais, disfunes
cognitivas e do comportamento resultante de leses, doenas ou desenvolvimento anormal do
crebro (COSTA, 2004). importante que toda avaliao neuropsicolgica comporte tanto
exames das funes intelectuais verbais quanto exames de funes no verbais (SIMES, 2002).
Foi aps a Segunda Guerra Mundial que o uso de testes neuropsicolgicos foi ampliado
para o estudo de sequelas de danos cerebrais em funo de acidentes, cirurgias e guerras
(COZZA, 2005).
As formas de se trabalhar em neuropsicologia so usadas para trs finalidades: a avaliao
neuropsicolgica, reabilitao e o desenvolvimento de pesquisas ( LEZAK, 1995 apud LOPES,
2006; ALCHIERI, 2003).
Os instrumentos neuropsicolgicos so recomendados em todos os casos com suspeita de
alteraes comportamentais ou cognitivas de origens neurolgicas. Visam principalmente a
preveno e deteco precoce de distrbios do desenvolvimento/aprendizado, possibilitando o
ritmo e a qualidade do processo e um "mapeamento" qualitativo e quantitativo das reas cerebrais
e suas interligaes (sistema funcional), visando intervenes teraputicas precoces e precisas
(COSTA, AZAMBUJA, PORTUGUEZ & COSTA, 2004).
Para uma melhor avaliao faz-se necessrio o uso dos instrumentos psicolgicos, que so
utilizados como medida e devem apresentar caractersticas que relevem sua confiabilidade.
Nos testes psicolgicos duas caractersticas devem ser verificadas para que haja
legitimidade e confiabilidade, validade e preciso (NORONHA, FREITAS & OTTATI, 2002). O
instrumento considerado vlido quando mede o que supostamente pretende medir e que
apresenta grau de evidncias entre a teoria e as interpretaes sobre seus escores; fidedignidade
de um teste diz respeito ao quanto o resultado obtido pelo sujeito se aproxima do resultado
verdadeiro do sujeito em situaes distintas da inicial, assim sendo, o instrumento possui
consistncia entre os escores obtidos pelo mesmo sujeito sendo este reavaliado com o mesmo
instrumento ou por diferentes conjuntos de itens paralelos, em ocasies diferentes. (NORONHA,
FREITAS & OTTATI, 2002; ANASTASI, URBINA, 2000 apud LOPES, 2006).

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A neuropsicologia infantil tem o objetivo de identificar precocemente alteraes no

desenvolvimento cognitivo e comportamental. Por isso, torna-se fundamental em consultas
peridicas de sade infantil, sendo que a utilizao de instrumentos adequados, como testes
neuropsicolgicos fundamental para o alcance desta finalidade (COSTA, AZAMBUJA,
PORTUGUEZ & COSTA 2004). A neuropsicologia pode colaborar para a incluso social de
crianas especiais ao relevar que as dificuldades no limitam a vida destas, mas sim atribuem
necessidades que exigem novas tticas de interveno por meio de recursos alternativos tanto em
casa quanto na escola (COSTA, AZAMBUJA, PORTUGUEZ & COSTA, 2004).
A avaliao neuropsicolgica no esta limitada aplicao de testes psicomtricos e
neuropsicolgicos organizados em baterias, mas tem por objetivo, tambm, considerar a relao
destes achados com a patologia neurolgica e/ou comportamental e, a partir da, estabelecer a
possvel rea cerebral envolvida. Adicionalmente, a interpretao cautelosa e minuciosa destes
resultados deve ser acompanhada de uma anlise da situao atual do sujeito e do contexto onde
vive (COSTA, AZAMBUJA, PORTUGUEZ & COSTA, 2004).
O presente trabalho dirige sua investigao para verificar a veracidade dos escores das
avaliaes neuropsicolgicas e de exames como tomografia computadorizada, bem como,
relacionar a rea cerebral envolvida na leso e as possveis limitaes conseqentes desta, para
auxiliar no diagnstico e tratamento dos pacientes.

2. METODOLOGIA

2.1. Sujeito

Foi avaliada uma paciente do sexo feminino, com 13 anos de idade que esta inserida em
escola particular, regular, no ensino fundamental. A paciente tem histrico de Traumatismo
Cranioenceflico, ocorrido em 2002, secundrio a um acidente automobilstico.

2.2. Instrumentos

2.2.1. Wechsler Intelligence Scale for Children- III

A Escala de Inteligncia de Wechsler para Crianas - Terceira Edio (WISC-III; Wechsler,
1991) usada com o objetivo de avaliar a inteligncia de crianas cobrindo as idades de seis anos
a dezesseis anos, onze meses e trinta dias e administrado individualmente a cada sujeito. Dentre
os seus critrios que prope investigar, o WISC III o mais utilizado. Fornece escores nas

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escalas: verbal e de execuo, bem como um QI de escala total. Os vrios tipos de tarefas
possibilitam a observao das dificuldades da criana e de suas habilidades (WECHSLER, 2002).
O resultado de QI contribui para oferecer maiores informaes sobre o nvel geral de
funcionamento do paciente e, conseqentemente, servir de referncia para outras funes mais
especficas, como memria, linguagem, etc, embora o QI no seja uma medida para localizar
disfunes cerebrais (COSTA, AZAMBUJA, PORTUGUEZ, COSTA, 2004).

2.2.2. Teste Gestltico Viso-Motor de Bender

O Teste Gestltico Viso-Motor de Bender (LAURETTA BENDER, 1938) objetiva avaliar a
maturao perceptomotora, segundo os princpios da teoria gestltica. Foram selecionadas nove
figuras que ela considerava mais representativas para avaliar a ao sensrio-motriz (SISTO,
SANTOS & NORONHA, 2004). Segundo Lauretta, a habilidade sensrio-motora pode varia de
acordo o padro de desenvolvimento, nvel maturacional do indivduo e de acordo com o seu
estado funcional.
Bender (1938) usava os cartes com finalidade clnica e avaliava os desenhos
qualitativamente sem, aderir uma pontuao a eles. Ao mesmo tempo, permitiu que os
pesquisadores estudassem a possibilidade de correo/interpretao dos desenhos e provvel
associao com a quantificao. Assim, alguns autores defenderam uma avaliao qualitativa,
associada quantitativa, que permitiria um diagnstico mais completo (SISTO, NORONHA &
SANTOS, 2004).
O Bender consiste de nove figuras (A, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8), que so, uma a uma,
apresentadas para o sujeito para serem copiadas em uma folha em branco, sem auxlio mecnico
(SISTO, NORONHA, SANTOS, 2005 & BRITO, ALFRADIQUE, PEREIRA, PORTO,
SANTOS, 1998).
Com a associao entre o carter evolutivo e a aprendizagem das funes gestlticas viso-
motoras, Koppitz (1963, 1975) procurou diferenciar as distores ocorridas nos desenhos da
seguinte forma: aquelas relacionadas imaturidade perceptiva e aos fatores emocionais. A
autora apoiou-se no pressuposto de que o comportamento viso-motor preciso uma habilidade
que poderia ser alcanada pelo uso de padres complexos, que exigiriam a utilizao de
princpios especficos de organizao (SISTO, SANTOS, NORONHA, 2004).
Este instrumento tem sido muito usado no Brasil e do mesmo modo vem fazendo parte de
programas de disciplinas em muitos cursos de psicologia das universidades brasileiras (SISTO,
NORONHA, SANTOS, 2005 & BRITO, ALFRADIQUE, PEREIRA, PORTO & SANTOS,
1998). Psiclogos clnicos o utilizam para avaliao da personalidade, bem como em avaliaes
diagnsticas psiquitricas e mdicas. Vrios estudos relatam que ele est entre os mais usados
(SISTO, SANTOS & NORONHA, 2004).

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2.2.3. ImagticaBaby-Comp
O ImagticaBaby-Comp foi baseado no Imagtica-Comp (CAPOVILLA, 1997 apud
LOPES, 2006), o qual possui evidncias de validade para adultos e adaptado para crianas de 1 a
4 Srie do ensino fundamental. um instrumento de avaliao neuropsicolgica da habilidade
de rotao mental em crianas (LOPES, 2006).

Segundo (STERNBERG, 2000 apud LOPES, 2006, p. 16):

A rotao mental uma forma especfica de processamento de

representao visual e pode ser definida como uma operao cognitiva
feita com imagens mentais que, a partir de transformaes contnuas,
possibilita examinar mentalmente como esta imagem se apresenta ao
ser girada em torno de um eixo especfico.

composto por 72 figuras diferentes (figuras de bebs), resultantes de 3 (tipos de slidos)

versus 8 (diferenas de angulao) versus 3 (eixo de rotao). O software exibe os pares de
slidos para julgamento e, para cada par, o sujeito deve clicar com auxlio do mouse sobre um
dos sinais: igual ou diferente. O software avalia tanto o percentual de acerto quanto o tempo de
execuo, em milissegundos, como funo da diferena de angulao e do eixo (LOPES, 2006).
Lopes (2006) realizou estudo no intuito de verificar a preciso e buscar evidncias de
validade do ImagticaBaby-Comp, instrumento para a avaliao de rotao mental, em crianas
de 1 a 4 Srie do ensino fundamental. Nesse estudo foram avaliadas 405 crianas, 197 (48,6%)
do sexo feminino e 208 (51,4%) do sexo masculino de 17 classes, sendo quatro classes de
primeira srie, seis de segunda, trs de terceira e quatro classes de quarta srie do ensino
fundamental de uma escola pblica do interior de So Paulo.
O resultado da anlise de preciso tanto do tempo de reao quanto do escore no
ImagticaBaby-Comp, mostrou que o alfa de Cronbach e o coeficiente de Spearman-Brown
foram muito bons. Anlises de Covarincia do desempenho no ImagticaBaby-Comp, em termos
de tempo de reao e escore, revelaram que, de forma geral, os desempenhos melhoraram com o
aumento da srie e meninos tiveram melhores desempenhos que meninas, evidenciando a
validade do instrumento por meio da relao com outras variveis. Em termos de efeito da
diferena de angulao entre as figuras, os desempenhos tenderam a diminuir at a diferena de
180 e, a partir da, tenderam a aumentar, revelando a curva de desempenho no formato de U,
como esperado teoricamente, evidenciando validade do instrumento por meio do processo de
resposta. Os desempenhos em todos os instrumentos, o escore e o tempo de reao no

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ImagticaBaby-Comp correlacionaram-se de forma significativa com desempenhos no Raven e

no Bender. (LOPES, CAPOVILLA, BERBERIAN, CAPOVILLA & MACEDO, 2007).

2.2.4. Raven
O Teste das Matrizes Progressivas de Raven foi desenvolvido por John C. Raven e
padronizado e publicado em 1988 (BANDEIRA, ALVES, GIACOMEL & LORENZATTO,
2004). Constitui de um teste no verbal para avaliao da inteligncia, especificamente do fator
g (capacidade intelectual geral) e seus dois componentes: eduo e reproduo, proposto por
Spearman (ANGELINI, ALVES, CUSTODIO, DUARTE & DUARTE, 1999 apud LOPES,
2006; BANDEIRA, ALVES, GIACOMEL & LORENZATTO, 2004; PASQUALI, WECHSLER
& BENSUSAN, 2002). A eduo a capacidade de extrair significado de uma situao pouco
clara e a partir da desenvolver novas compreenses sobre o que dado e perceber o que no
bvio. A reproduo inclui a lembrana e reproduo de materiais que fazem parte dos
conhecimentos, normalmente verbalizados (ANGELINI, ALVES, CUSTDIO, DUARTE,
DUARTE, 1999).
A aplicao pode ser individual ou coletiva e no apresenta limite de tempo. Consiste na
escolha, pelo sujeito, de uma das partes que ficaro expostas e que melhor completa o desenho. A
escala contm 36 itens divididos em trs sries: A, Ab e B, e os 12 itens de cada srie esto
dispostos em ordem de dificuldade crescente. As Matrizes Coloridas de Raven so conhecidas no
Brasil como Escala Especial (PASQUALI, WECHSLER & BENSUSAN, 2002; BANDEIRA,
ALVES, GIACOMEL & LORENZATTO, 2004). A maioria dos itens so impressos com fundos
coloridos, cujo objetivo atrair a ateno e motivar as crianas pequenas (BANDEIRA, ALVES,
GIACOMEL & LORENZATTO, 2004) e so destinados para crianas a partir de cinco anos a
onze anos e meio (LOPES, 2006).

2.2.5. Avaliao Neuropsicolgica da Escrita ANE (Adaptao Rocco e Costa, 1993-

USP)
A Avaliao Neuropsicolgica da Escrita foi inicialmente construda por Eliana Rocco e
Costa (1993) em sua tese de doutorado sobre a Anlise Neuropsicolgica da Escrita em Cadernos
Escolares apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. Nesse processo
de avaliao no havia uma sistematizao do teste; todas as informaes foram coletadas a partir
dos cadernos escolares das crianas.
Tomando como base esta avaliao e utilizando os seus critrios do Programa de (Re)
Habilitao Cognitiva e Novas Tecnologias da Inteligncia foi construda uma prova constando
de: alfabeto, cpia de uma parlenda, cpia de um texto, ditado de palavras, ditado de frases e

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escrita espontnea. Em cada uma dessas atividades propostas so avaliados os aspectos formais,
morfolgicos, ortogrficos e sintticos da escrita.
Segundo Rocco e Costa (1993), sendo a cpia uma forma de reproduo grfica, ela uma
aprendizagem intra-neuro-sensorial, ou seja, encontra-se apenas no interior de um analisador, o
visual, pois no h transcodificao. No exerccio da cpia esto envolvidos os dados visuais e os
movimentos manuais (coordenao visomotora). No ditado, a aprendizagem inter-neuro-
sensorial, o que quer dizer que j h uma transformao entre dois analisadores: o cdigo
auditivo transformado em visual. Na redao, porm, a aprendizagem se relaciona com as
transcodificaes dos canais auditivo, visual e ttil, sendo esta integrativo-neuro-sensorial. Nas
crianas que tm a possibilidade de realizar a redao, h uma integrao entre os hemisfrios no
seu crebro - integrao inter-hemisfrica (SOLEDADE-RISRIO, 2001).
Foi considerado tambm na presente pesquisa o nvel da escrita das crianas, de acordo
com Emlia Ferreiro (1998), que pode ser avaliado a partir da realizao do alfabeto e dos
ditados.
A seguir, so apresentadas as formas de classificao do nvel de escrita utilizado
(SOLEDADE-RISRIO, 2001):
Nvel Pr-silbico (1): a criana reconhece os smbolos grficos (letras e nmeros) capaz
de fazer letras, porm as letras no fazem sentido e so dispostas aleatoriamente. Alm disso, a
criana capaz de realizar uma diferenciao entre letra e nmero. Nessa etapa, a criana j tem
a possibilidade de realizar uma cpia.
Nvel Silbico (2): a criana inicia a compreenso do universo da escrita, se relaciona com
os sons tendo possibilidade de utilizar uma nica letra para representar uma slaba inteira. Como
no exemplo a seguir: PT para pato (o p no lugar do pa e o t no lugar do to). No
compreende, ainda, o princpio alfabtico.
Nvel Silbico-alfabtico (3): um perodo de transio quando a criana algumas vezes
escreve com uma letra no lugar da slaba, como no nvel silbico e outras escreve como na fase
alfabtica da escrita.
Nvel Alfabtico (4): a criana tem a conscincia de que cada som corresponde a uma letra
(realiza correspondncia fonema-grafema); nessa fase escreve exatamente como ouve. Assim, a
criana pode chegar a fazer uma escrita espontnea.
Nvel Ortogrfico (5): nessa fase a criana tanto sabe que cada letra corresponde a um som
quanto conhece as regras ortogrficas da sua lngua.
A anlise dos resultados tambm realizada atravs da avaliao da maturao das reas
cerebrais de acordo com a pontuao obtida em cada uma, desta forma quanto mais prxima da
pontuao mxima que se pode obter em cada rea cerebral mais adiantado est o processo de
maturao da mesma.

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Nas habilidades no-verbais do hemisfrio direito so avaliados os aspectos formais

(habilidades visuo-espaciais e visomotoras) em que a imaturidade da rea ocpito-parietais
indicada se na organizao espacial grfica a criana no respeita as margens direita e esquerda e
consegue escrever dentro da linha (sem subir e nem descer), sem oscilar, se as letras so grandes
ou pequenas demais, se a criana respeita as convenes, respeitado pargrafos se escreve da
esquerda para a direita e de cima para baixo; se pula linha quando no preciso; se h
uniformidade na utilizao do espao; se as ligaes entre as palavras ou entre as letras so
defeituosas se h incidncia de aglutinao. Enquanto que a imaturidade da rea fronto-parietais
avaliada se no h coordenao visomotora, h preciso no traado. No sistema lmbico e
cerebelo a imaturidade indicada pela falta coordenao motora quanto a presso do lpis
muito forte; ou o traado da letra tremido.
Nas habilidades verbais do hemisfrio esquerdo so avaliados os aspectos morfolgicos.
Nas reas ocpito-parietais esquerdas a imaturidade cerebral indicada pela presena de distoro
na forma da letra trocando formas semelhantes, na distoro na forma trocando curvas por
ngulos, na negligencia pingos e cortes, na confuso de cdigos: manuscrito X imprensa;
maiscula X minscula. Nas reas temporo-parietais esquerdas a imaturidade indicada quando
ocorrem separaes inadequadas de slabas. Nos aspectos ortogrficos a imaturidade das reas
primrias ocpito-parietais esquerdas indicada quando a criana apresenta confuso visual na
escrita de letras com formas simtricas (rotao) e se apresenta confuso de letras de forma
semelhante. Nas reas primrias temporo-parietais esquerdas a imaturidade indicada se ocorre
adies ou agregados. Nas reas secundrias ocpito-parietais esquerdas a imaturidade indicada
se a criana apresenta confuso visual de letras que produzem o mesmo som e se apresenta
confuso visual de letras que produzem vrios sons. Nas reas secundrias temporo-parietais
esquerdas a imaturidade indicada quando a criana apresenta confuso auditiva de letras surdas
ou sonoras. Nas reas tercirias ocpito-temporo-parietais esquerda a imaturidade indicada se
h omisso de letras em dgrafos, em encontro consonontais e em encontros voclicos, se a
criana apresenta omisso de slabas em palavras e de palavras em orao. Nas reas fronto-
parietais esquerdas se ocorrem inverses na seqncia das letras nas palavras idicio que h
imaturidade.
Quanto aos aspectos sintticos nas reas tercirias ocpito-temporo-parietais a imaturidade
indicada pela inabilidade para copiar frases, fazer ditado de frases ou formar frases numa
expresso escrita, se a pontuao utilizada adequadamente, se a criana apresenta erros de
concordncia gramtica, bem como a forma que se apresenta o vocabulrio da criana na
expresso escrita. Nas reas pr-frontais se a criana capaz de escrever uma histria com incio,
meio e fim, se esboa algum plano ou traa alguma estratgia para fazer a escrita livre.

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2.3 Procedimento

O contato com o responsvel pela paciente foi realizado para solicitao da autorizao do
mesmo, o projeto foi ento encaminhado para aprovao do estudo pela Comisso de tica do
Centro Universitrio Jorge Amado (Anexo 1), foi ento enviando os Termos de Consentimento
(Anexo 2) ao responsveis pela adolescente para a participao na pesquisa.
Aps consentimento do responsvel para a participao na pesquisa a adolescente foi ento
contatada e, com o consentimento da prpria adolescente, foram conduzidas as sesses de
avaliao. Todas as sesses ocorreram na Clnica Escola do Centro Universitrio Jorge Amado,
Salvado/BA
Para o desenvolvimento desta pesquisa, inicialmente foi feita detalhada anamenese,
entrevista com os responsveis pela adolescente e com a prpria e avaliao neuropsicolgica
com auxlio de instrumentos validados e fidedignos, por meio dos quais, foi possvel verificar as
habilidades cognitivas comprometidas e conservadas e o nvel de comprometimento apresentado.
Inicialmente no foram notadas habilidades cognitivas prejudicadas a ponto de inviabilizar a
aplicao de testes neuropsicolgicos. Assim, foi submetida aplicao do Bender e Wisc,
Raven e ImagticaBaby-Comp. Alm disso, foram aplicados jogos como quebra-cabea, jogo da
memria e de lgica seqencial, alm de atividades extradas dos livros que utiliza na prpria
escola.
A aplicao das avaliaes neuropsicolgicas se deu entre os dias 18/08/09 ao dia 11/11/09.
Foi seguida a seguinte ordem de aplicao: Bender, WISC, ImagticaBaby-Comp, ANE e Raven.
Os instrumentos foram aplicados individualmente, na Clnica Escola da Unijorge. A
correo foi feita pela estudante responsvel por este trabalho com superviso da sua orientadora.

3. RESULTADOS E DISCUSSES

A paciente permaneceu em coma por trs meses e, aps sair do coma, continuou em
acompanhamento interdisciplinar no Hospital Sara, pelo perodo de trs meses. De acordo a
Tomografia Computadorizada do encfalo realizada em maio de 2003, a paciente possui discreta
acentuao dos sulcos corticais difusamente; leve reduo volumtrica do hemisfrio cerebral
esquerdo e aumento do espao subaracnideo das regies frontal e temporal posterior esquerda,
com imagens hipoatenuantes de aspecto laminar em topografia extra-axial, sem exercer efeito
compressivo significativo sobre o parnquima cerebral adjacente, sugestivas de higromas
csticos. O videoeletroencefalograma (VEEG) realizado em maio de 2007, cinco anos aps o
acidente, apresenta normalidade. Possui distrbio de comportamento com heteroagressividade.

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Entre o perodo de 15 de maio de 2003 a 13 de agosto de 2003, a paciente esteve

internada para programa de reabilitao em abordagem multidisciplinar. Aps o perodo de
internamento foi inserida em escola regular no ensino fundamental, iniciando a 1 srie onde foi
reprovada por trs vezes consecutivas, com diagnstico de dficit de aprendizagem. Atualmente,
mantm acompanhamento multidisciplinar apenas uma vez ao ms para consultas de reviso.
Desde que foi reinserida em escola regular, a paciente estuda no mesmo centro de educao.
Possui marcha independente, padro hemiplgico do lado direito onde se faz necessrio o
uso de rtese e tremores do lado esquerdo. Iniciou acompanhamento neuropsicolgico na Clnica
Escola Unijorge em 25 de maio de 2008.
Foi feita uma anlise qualitativa dos dados. No Bender a pontuao alcanada pela
paciente foi de doze pontos, sendo ETA pontuao equivalente a uma criana de sete anos. No
estudo desenvolvido por Sisto, Santos e Noronha (2004), os resultados mostraram que as
meninas apresentam menos integrao que os meninos e esperado que, conforme a criana se
desenvolva intelectualmente, os problemas de integrao diminuam. Assim, podemos considerar
que a paciente no apresenta desenvolvimento perceptomotor para sua idade. No caso de
distores a pontuao pode variar entre 0 e 3 pontos. As figuras no preservaram seu formato
original, apresentando distores no formato e na integrao entre duas figuras quando estas se
apresentavam justapostas, obtendo nas figuras 1, 4, 5, 6, 8 e figura A, a pontuao 1; nas figuras
2, 7a, 7b a pontuao 2 e na figura 3 a pontuao 0, demonstrando que no apresenta um
desempenho indicativo de boa configurao.
Prximo adolescncia e com a aquisio do pensamento formal, esperado que os
protocolos do teste, normalmente, no apresentem erros (SILVA, NUNES, 2007), o que no
percebido neste caso. As experincias mostram que dado um estmulo o sujeito reage pelo ato
motor, segundo suas possibilidades maturativas. A percepo visomotora se constitui na
integralidade entre compreender tanto a percepo como a expresso motora desta mesma
percepo. Essas funes esto implicadas no processo de maturao neurolgica (KACERO,
2005 apud SILVA, NUNES, 2007).
Segundo Bender (1955 apud SILVA, NUNES, 2007), confirma-se a hiptese de que a
relao da gestalt depende de uma apropriada integrao orgnica, ao nvel do crtex cerebral,
pela qual este responde a constelaes de estmulos, um padro, uma gestalt. Neste caso, em
funo das limitaes motoras da paciente, decorrentes de leso cerebral devido a um
Traumatismo Craneoenceflico, podemos perceber que a expresso motora falha, porm, as
figuras no perdem sua forma, evidenciando que a mesma percebeu os estmulos em seu formato
e quantidade de pontilhados. Existe correlao positiva entre o Bender e alguns subtestes de
execuo do WISC (Cubos, Armar Objetos e Completar Figuras) (SILVA, NUNES, 2007).
No Wisc os resultados brutos alcanados encontram-se descritos na Tabela 1, na qual
podemos perceber que na escala de execuo, bem como na organizao a paciente apresenta

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capacidade perceptomotora e velocidade processual intelectualmente deficiente (subtestes:

Completar Figuras, Armar Objetos, Labirinto). Na soma das escalas verbal e execuo seu
resultado foi limtrofe (62 pontos, que equivalem soma dos pontos ponderados nos dois
quesitos citados), bem como na escala resistncia a distraes (pontuao alcanada foi 12). Na
escala de velocidade processual (pontuao alcanada foi 2) e organizao perceptual (pontuao
alcanada foi 16) seu resultado foi intelectualmente deficiente.

Tabela 1- Desempenho no WISC-II

Soma C. ponderada QI/IF
Informao 9 4
Semelhana 15 10
Aritmtica 12 3
Verbal -
Vocabulrio 16 6
Compreenso 21 12
Dgitos 12 9
Contagem
- - 44 92 (mdia)
Verbal
Completar Figuras 5 1
Cdigo 7 1
Arranjo de Figuras 12 4
Execuo -
Cubos 26 7
Armar objetos 10 4
Procurar smbolos 8 1
56
Contagem de
- - 18 (intelectualmente
Execuo
deficiente)
Total - - 62 73 (limtrofe)
Compreenso
- 32 87 (mdia inferior)
verbal
61
Organizao
- 16 (intelectualmente
perceptual
deficiente)
Resistncia
- 12 75 (limtrofe)
distrabilidade
50
Velocidade de
02 (intelectualmente
processamento
deficiente)

No Teste das Matrizes Progressivas de Raven, a paciente alcanou um total de acertos 26,
sendo que o total de acertos possvel de 36 pontos. Neste caso, a pontuao 26 equivalente
IV classificao, ou seja, a paciente est definitivamente abaixo da mdia na capacidade
intelectual, mesmo a anlise sendo feita baseada na tabela equivalente a 11 anos. Para a resoluo
dos sete primeiros itens os sujeitos utilizam basicamente, de um processo de aprendizagem,
partindo do pressuposto que todos seguem a mesma linha dos dois primeiros exemplos. Nos itens
seguintes, 8, 9 e 10, os problemas propostos sugerem maior capacidade de eduo de relaes, j
que existe uma variao para ser observada nas figuras. Os itens 11 e 12 exigem capacidade de
eduzir correlatos, dado que as crianas devem considerar dois tipos de variao ao mesmo tempo

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na sua soluo. Dos 12 itens propostos, apenas dez so avaliados e, desses, metade implica em
eduo e metade, no. Ao lado disso, observou-se que os erros das questes de eduo de
correlatos se referiram a repetir a figura imediatamente acima ou do lado. A paciente errou os
itens 5, 7, 10, 11 e 12, sendo que, como dito acima, dois deles (11 e 12) se referem capacidade
de eduzir correlatos.
No subgrupo Ab, os itens 1, 2 e 3 exigem somente que o indivduo reproduza as figuras
colocadas (aprendizagem, no sentido de Spearman). Em contrapartida, os itens 4, 5, 7, 9, 10 e 11
exigem eduo de relaes e os itens 6, 8 e 12 eduo de correlatos. Assim, 9 itens solicitam o
raciocnio por eduo (seis de relao e trs de correlatos) e trs, no. Essa srie caracteriza-se
como uma srie de dificuldade mediana (SISTO, BUENO, RUEDA, 2003). Nesta srie a
paciente errou os itens 7, 9, 12, sendo que os dois primeiros exigem eduo de relaes.
Nos itens que requerem aprendizagem no subgrupo B so 1 e 2, eduo de relaes os itens
3 e 4 e os demais, correlatos (SISTO, BUENO, RUEDA, 2003). A paciente errou os itens 8 e 12,
demonstrando incapacidade de eduzir correlatos. Assim, os dados parecem sugerir que a paciente
no consegui fazer eduo de correlatos, ou seja, conseguir extrair significado de uma situao
pouco clara, e seu raciocnio se d de outra maneira, como j era esperado, j que esta habilidade
esta diretamente relacionada ao lobo frontal onde se encontra parte da leso sofrida por ela.
No ImagticaBaby-Comp a possibilidade total de acertos de 36 pontos, sendo que
a pontuao alcanada pela paciente foi de 18 acertos o que equivale a uma criana de 1
srie. Atualmente a paciente cursa a 3 srie e, com isso, considera-se que ela esta abaixo do
esperado.
Alguns estudos sugerem que de acordo as bases neurolgicas da rotao mental, os
processos visoespaciais so mediados principalmente pelo hemisfrio direito (HD). Entretanto,
outros estudos sugerem a importncia do hemisfrio esquerdo (HE) para tarefas visoespaciais em
geral e, tambm, para a rotao mental (RICHTER et al., 2000, apud LOPES, 2006).
A rea parietal est envolvida com a discriminao de posio dos objetos no espao, bem
como com o sentido de corpo (PLISZKA, 2004, apud LOPES, 2006). A ativao do lobo parietal
na rotao mental, desta forma, esperada na habilidade de rotao mental, j que como descrito
anteriormente essa habilidade envolve uma variedade de transformaes visoespaciais e
visomotoras (Harris, Egan, Sonkkila, Tochon-Danguy, Paxinos & Watson, 2000; Harris &
Miniussi, 2003, apud LOPES, 2006).
Alm disso, a ativao diferencial do crtex frontal foi verificada, juntamente com a
ativao do crtex de pr-motor e a rea do crtex de somatossensorial da mo. Demonstrou-se,
desta forma, que a rotao mental envolve algumas das mesmas regies corticais requeridas para
mover objetos e que codificam suas relaes de espao (Cohen et al., 1996 apud LOPES, 2006).

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Como efeito principal de diferena de angulao sobre o tempo de reao, no foi

observada, conforme mostra Figura 2, a tendncia da curva em U invertido, como esperado
teoricamente (OBoyle & Hathaway, 1998, Harris, Egan, Sonkkila, Tochon-Danguy, Paxinos &
Watson, 2000; Richter et al., 2000; Just, Carpenter, Maguire, Diwadkar & McMains, 2001; Petit,
Pegna, Mayer, & Hauert, 2003; Johnstona, Leeka, Athertonb, Thackerc, & Jackson, 2004 apud
LOPES, 2006). Desta forma podemos supor que a paciente no respondem s questes propostas
utilizando a estratgia de rotao mental. Cada angulao possui um tempo de reao (TR)
estimado. De 0 a 180 graus esperado que o TR aumente e no ngulo de 180 graus ocorre o TR
mais elevado e logo aps percebe-se um decrscimo.

Figura 2 Tempo de reao no ImagticaBaby-Comp em funo da diferena de angulao

entre as figuras.

De acordo as reas especficas que a rotao mental exige para ser executada, podemos
sugerir que a paciente apresenta dficit no hemisfrio esquerdo e rea parietal, o que tambm
confirma os achados da ANE.
Na ANE a paciente apresenta um nvel de escrita ortogrfico e pontuaes no aspecto
formal de 12 pontos (no total de 57), sendo que neste nvel analisada a colocao na folha,
colocao das letras e do traado; no aspecto morfolgico de 5 pontos (no total de 64), onde
analisado a forma como um todo, separaes das palavras, distores e negligncias; no aspecto
ortogrfico a pontuao foi 0 (no total de 160), analisando a confuso das letras e omisses de
dgrafos, consoantes, slabas; no aspecto sinttico a pontuao foi 2 (no total de 26), onde se
avalia as pontuaes e o vocabulrio. A pontuao se deu nas zonas tercirias (10), seguida do
sistema lmbico/ Cerebelo (5) e Zonas Secundrias Occipto-parietais E (5), Zonas Secundrias

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Occipto-Parietais D (4), Fronto-parietal D(3), Fronto-parietal E (0) e Zonas Secundrias

Temporo-Parietais E (0). Essas pontuaes equivalem ao total de erros em cada rea.
As dificuldades de leitura e escrita so decorrentes de uma interao de fatores
neurolgicos, biolgicos, cognitivos e sociais (STERNBERG, 1999).
A rea motora envolve a investigao das funes motoras das mos, pois o desempenho
das atividades escolares e o desenvolvimento braquial fundamental para a eficincia de tarefas
relacionadas ao ato final da escrita. O crtex motor primrio contm a topografia motora do
corpo e sua extenso cortical, corresponde diretamente determinada parte corporal. Assim as
atividades motoras que necessitam de refinamento e praxia do movimento, mostram-se mais
dificultosas para a criana com distrbio de aprendizagem, por envolver construo alternada e
rtmica das mos (TABAQUIM, 2005).

CONSIDERAES FINAIS

Este estudo de caso pode mostrar que a avaliao neuropsicolgica nos mostra a dimenses
e direcionamento dos problemas. Alguns fatores foram levados em considerao no curso da
escolha dos testes para compor a bateria neurospicolgica. Foi necessrio buscar testes que
avaliassem vrias habilidades: perceptivas-visuais, habilidades motoras, ateno, raciocnio
lgico, estratgias mentais. importante a utilizao de mais de um teste para obter maior
fidedignidade das concluses neuropsicolgicas.
As particularidades de cada paciente precisam ser respeitadas e levadas em conta quando se
avalia uma criana com leso cerebral. necessrio que o investigador esteja atento aos
propsitos, conhecimentos, agilidade e adequao das tcnicas e instrumentos de investigao
que so utilizados, como tambm ter conhecimento das possveis alteraes e limitaes
decorrentes da leso cerebral, para que ao concluir a avaliao neuropsicolgica, no sejam
cometidos equvocos. Em muitas crianas com leso cerebral, a expresso e comunicao com o
meio esto alteradas. A configurao dos distrbios do paciente depende da natureza da leso, de
sua extenso e localizao. Por exemplo. Leses frontais tendem a resultar em distrbios de
funo executiva; leses temporais, em distrbios de memria.
Fica evidente que as avaliaes neuropsicolgicas devem ser consideradas uma ferramenta
que vai alm da comparao entre os desempenhos obtidos nos testes. Deve ser pensada como
meio e no como fim (MALLOY-DINIZ, FUENTES, MATTOS, ABREU, 2010).
Com isso, o profissional precisa criar estratgias com o objetivo de a criana se comunicar
e, ento, interagir e melhor entender o que se passa com ela. importante incentivar e auxiliar a
criana a mostrar suas potencialidades e a comunicar-se utilizando recursos que lhe permitam
compreender o que est sendo solicitado, a representar o que compreende e/ou quer realizar

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(atravs de gestos, mmicas, fala, expresso grfica ou ao) (COSTA, AZAMBUJA,

PORTUGUEZ & COSTA, 2004).
De acordo com Prigatano (1986 apud CAPOVILLA, 1998), h trs abordagens ou
princpios de treino que facilitam a reabilitao cognitiva:

1. uso de compensao para contornar o dficit;

2. uso de substituio para resolver o problema por meios alternativos;
3. re-treino de funes cognitivas especficas lesadas.

Esses princpios so usados na reabilitao em quatro passos:

1. Reduzir a confuso cognitiva do paciente concentrando sua ateno;

2. Fazer aconselhamento individual ou em grupo para promover a conscincia de seus
dficit e recursos;
3. Leva-lo a reconhecer a necessidade de estratgias compensatrias;
4. Fazer o treino cognitivo e o de habilidades sociais.

De acordo com Sohlberg e Matter (1989, apud CAPOVILLA, 1998), h trs abordagens
bsicas reabilitao cognitiva.
1. A abordagem de estimulao geral, em que o clinico administra materiais de treino
cognitivo (software) sem uma orientao terica especfica, supondo simplesmente que
qualquer estimulao resultar em melhora.
2. A abordagem de adaptao funcional, em que no se faz re-treino especfico de funes
cognitivas no contexto clnico, mas apenas no contexto funcional de situaes
naturalisticas de vida e trabalho.
3. A abordagem de processo especfico, em que, luz de modelos tericos cognitivos, o
clnico administra repetidamente uma srie de atividades de treino organizada
hierarquicamente e dirigidas a componentes especficos de processos cognitivos. Sua
nfase na repetio deriva do conceito de Luria de que o treino direto de processos
cognitivos capaz de produzir a reorganizao de processos de pensamento. Enfatiza
tambm a monitorao constante dos resultados do tratamento por meio da metodologia
experimental de caso nico. Isto permite acompanhar de perto o progresso da paciente e
a eficcia do tratamento, de modo a aperfeioar constantemente as tcnicas e a oferecer
o melhor tratamento possvel ao paciente."

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Neste caso especfico, a paciente apresenta habilidades cognitivas preservadas e, portanto,

uma possvel reabilitao deve priorizar aspectos que trabalhem este ponto. Alm disso, manejos
de estratgias que no exijam habilidades motoras refinadas tambm precisam ser avaliados,
pois, a paciente no possui facilidade em desenvolver atividades que exijam este aspecto.
O crebro esta em constante evoluo e a neuropsicologia tem sido eficiente na definio
de diagnsticos, no sentido de compreender, de forma mais realista e cientfica, as condies de
crianas com alteraes no seu desenvolvimento, suas dificuldades e possibilidades. Os estudos
neuropsicolgicos modificaram a maneira de perceber determinados problemas de aprendizagem
e de contribuir nesta compreenso, com procedimentos avaliativos. Inicialmente o diagnstico
neurolgico empregado como preveno para crianas que apresentam alguma dificuldade
desde cedo (TABAQUIM. 2005).

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