PLAN DE PRVENTION

tabli en application du DCRET 92-158

Le comit central dhygine et de scurit se tient votre disposition pour laide la rdaction
du plan de prvention

ENTREPRISE UTILISATRICE:
(nom, adresse et tlphone)

ENTREPRISE EXTRIEURE:
(nom, adresse et tlphone)

Reprsente par Mr : Fonction :

Responsable des travaux et de la scurit sur le chantier :

PRESTATIONS EFFECTUER (Dsignation des travaux) :

Lieu des prestations :

Date dbut des prestations : Dure des prestations :
Effectif en personnel prvu :

ORGANISATION DES SECOURS:

Dlgu Scurit Tl.-Nom S.A.M.U. Tl. 15
Secouriste * Tl.-Nom Pompiers Tl. 18
Infirmerie Hpital Tl.
Mdecin Tl.
CMB Tl. 01 42 60 06 77

*Conformment au code du travail articles R. 241-39 et R. 241-40

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LOCAUX et INSTALLATIONS:
Mise disposition par lEntreprise Utilisatrice:
Rfectoire, cantine Oui * Non * Ateliers Oui * Non *
Vestiaires, douches Oui * Non * Stockage Oui * Non *
Sanitaires Oui * Non * Autres locaux Oui * Non *
Infirmerie Oui * Non * Oui * Non *
Loges Oui * Non * Oui * Non *
* Case cocher
Mise en place par lEntreprise Utilisateur:

OBLIGATIONS POUR LENTREPRISE EXTRIEURE:

Permis de Feu Oui * Non * Vrifications installations lectriques Oui * Non *
Extincteurs Oui * Non * Habilitations du personnel Oui * Non *
Balisage, signalisation Oui * Non * quipements protection collective Oui * Non *
Vrification appareils de levage Oui * Non * quipements protection individuelle Oui * Non *
* Case cocher
AUTRES OBLIGATIONS :
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REMARQUES :
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RISQUES SIGNALS:
Entreprise UTILISATRICE Entreprise EXTERIEURE
Produits dangereux
Manutention mcanique
Cascades
Circulation
Travaux en hauteur
Explosifs
Engins de chantier
Postes de soudage
Outillages portatifs
Installations lectriques
AUTRES RISQUES :
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CONSIGNES et MESURES DE SCURITE prises dun commun accord pour prvenir les
risques signals et modalits dinformation des personnels concernant les mesures
respecter :
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Avis des reprsentants du personnel: CHSCT ou Dlgu du Personnel

de l'entreprise utilisatrice :

de lentreprise extrieure :

Le reprsentant de lentreprise extrieure accepte:

- de se conformer et de faire respecter par son personnel, les consignes numres ci-dessus ainsi que les rgles
dictes par le Code du Travail.
- de se conformer et de faire respecter par son personnel, le rglement intrieur de lentreprise utilisatrice dont une copie
lui a t remise en main propre.

Date de la visite Date de la rdaction du

dinspection pralable : plan de prvention :

Pour lEntreprise Utilisatrice : Pour lEntreprise extrieure :

Nom et Qualit : Nom et Qualit :

Document dit en deux exemplaires dont un remis au reprsentant de lentreprise extrieure, lautre tant annex au
registre de scurit.

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