SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A

DECLARACIN PREOCUPACIONAL

OBRA :
EMPRESA :
FECHA :
NOMBRE :
DNI :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIN :
TELFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUNEO :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
HA SIDO OPERADO ?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?
HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?
TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?
TIENE VISIN NORMAL ?
USA LENTES PTICOS ?
TIENE ODOS NORMAL ?
TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
PADECE DE DIABETES ?
SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MDICO

PESO :

ESTATURA :

3.- HBITOS
SI NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL
INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO

CUNTO TIEMPO LABORA EN Prgola?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitucin poltica del
7, Cdigo Penal Art. 168 y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la Ca de Seguros para divulgar los resultados
exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos.

Consentimiento Informado

V B Jefe de SSOMA Obra FIRMA DEL PO

 R-002
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTNDAR
SALUD
CUPACIONAL OCUPACIONAL

ESPECIFICAR
DEL TRABAJO ?

ACO, PULMONAR O RENAL ?

A, HUESOS O MSCULOS ?
O NUSEAS EN ALTURA ?

OSO O DE EPILEPSIA ?

DIQUE CUL TOMA ?

OGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
FINES DE SEMANA ?
 to en la Constitucin poltica del Per Ttulo I Captulo 2 Art.
uros para divulgar los resultados de esta Declaracin, de los

FIRMA DEL POSTULANTE