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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO

TEMA:

Estudio de las fracturas mandibulares con evidencias actualizadas, según la etiología, medios de diagnóstico y tratamiento.

AUTOR:

Martha Cecilia Camacho Cubidez

TUTOR:

Dr. Alex Ricardo Polit Luna Esp.

JUNIO 2015

CERTIFICACIÓN DE TUTORES

En calidad de tutores del trabajo de Titulación:

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de Titulación como requisito previo para

optar por el Título de tercer nivel de Odontóloga cuyo tema se refiere a:

Estudio de las fracturas mandibulares con evidencias actualizadas, según la etiología, medios de diagnóstico y tratamiento.

Presentado por:

Martha Cecilia Camacho Cubidez

C.I 1085909358

Dr. Alex R. Polit Luna Esp. Tutor académico y Tutor metodológico

Dr. Washington Escudero Doltz MSc. Decano

Dr. Miguel Álvarez Avilés MSc. Subdecano

Dra. Fátima Mazzini De Ubilla MSc. Directora Unidad Titulación

Guayaquil, Junio 2015

AUTORÍA

Las opiniones, conceptos, criterios y hallazgos de este trabajo son de exclusiva responsabilidad de la autora

Martha Cecilia Camacho Cubidez.

C.I 1085909358

DEDICATORIA

Este trabajo es dedicado a mis hermanos y sobrinos, los cuales, a pesar de la distancia han logrado ser el motor de mi vida, conservando ese vínculo que siempre nos mantendrá unidos.

A mi esposo, que en estos 9 años me ha brindado

amor, su apoyo y a su familia que ha logrado que me sienta en casa y se han convertido en parte fundamental de mi vida.

incondicionalmente su

Martha Cecilia Camacho Cubidez

AGRADECIMIENTO

A Dios y a su tiempo perfecto, que aunque a veces no lo entienda, ha sabido

ponerme en el lugar y momento adecuado para continuar mi evolución como

ser humano y como profesional.

A aquellos docentes que durante estos 5 años, supieron mantener su lugar

de maestros, impartiendo lo mejor de ellos, tanto en la parte humana como académica, entre ellos, los Doctores: Carlos Alarcón, José Zambrano, Wenceslao Gallardo, Héctor Guzmán y Alex Polit Luna, que mostraron excelencia y calidad humana.

A mi tutor el Dr. Alex Polit Luna, que como maestro y amigo, me ha brindado

su tiempo, sus conocimientos, su paciencia

maxilofacial.

y su experiencia como cirujano

Al Dr. Gonzalo Velasco, a quien debo mis primeros logros y conocimientos en Odontología.

A mis amigas, con las cuales logramos ser un complemento perfecto para

culminar nuestra carrera.

Martha Cecilia Camacho Cubidez

ÍNDICE GENERAL

Contenido

 

Pág.

Carátula Certificación de tutores Autoría Dedicatoria Agradecimiento Índice general Resumen Abstract Introducción CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA.

 

11 I

II

III

IV

I

IV

VI

IX

X

1

1.1.

Planteamiento del problema

3

1.2

Descripción del problema

3

1.3

Formulación del problema

4

1.4

Delimitación del problema

4

1.5

Preguntas de investigación

4

1.6

Formulación de objetivos

5

1.6.1 Objetivo General

 

5

1.6.2 Objetivos específicos

5

1.7 Justificación de la investigación

5

1.8 Valoración crítica de la investigación

6

CAPITULO II

 

MARCO TEORICO

2.1. Antecedentes de la Investigación

8

2.2. Bases Teóricas

 

13

ÍNDICE GENERAL

Contenido

Pág.

2.2.1 Reseña histórica

13

2.2.2 Anatomía de la mandíbula

14

2.2.2.1 Cuerpo mandibular

15

2.2.2.2 Rama ascendente

15

2.2.2.3 Áreas débiles de la mandíbula

17

2.2.2.4 Inervación y vascularización mandibular

17

2.2.2.5 Musculatura y movimientos mandibulares

18

2.2.3

Clasificación de las fracturas mandibulares

20

2.2.3.1 Clasificación según el tipo de fractura

20

2.2.3.2 Fractura mandibular según la región anatómica.

21

2.2.3.3 Fractura mandibular según la función muscular

23

2.2.3.4 Fracturas según el estado dentario

24

2.2.4 Etiología de las fracturas mandibulares

24

2.2.5 Diagnóstico.

25

2.2.5.1 Diagnóstico clínico

25

2.2.5.2 Exploración radiográfica.

27

2.2.6 Atención inmediata encaso de fractura mandibular.

29

2.2.7 Tratamiento

30

2.2.7.1 Reducción cerrada.

31

2.2.7.2 Reducción abierta.

33

2.2.7.3 Vías de abordaje quirúrgico.

35

2.2.7.4 Carga soportada y compartida.

36

2.2.7.5 Técnica de fijación mandibular.

36

2.2.7.6 Técnica de Champy.

37

ÍNDICE GENERAL

Contenido

Pág.

2.2.8 Osteosíntesis con materiales reabsorbibles

38

2.2.9

Complicaciones post- operatorias en el tratamiento de fracturas.

40

2.3 Marco conceptual.

43

2.4 Marco legal.

45

2.5 Variables de investigación.

46

2.5.1 Variable independiente.

46

2.5.2 Variable dependiente.

46

2.6

Operacionalización de variables.

47

CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO

3.1 Diseño de investigación.

48

3.2 Tipo de investigación.

48

3.3 Recursos empleados

49

3.3.1 Talento humano.

49

3.3.2 Recursos materiales.

49

3.4 Población y muestra

50

3.5 Fases Metodológicas.

50

4. Análisis de los resultados.

53

5. conclusiones.

54

6. Recomendaciones.

56

Bibliografía

Anexos

RESUMEN

Las fracturas mandibulares, son las lesiones que con más frecuencia se presentan en los accidentes que involucran al área maxilofacial Y están directamente influenciadas por el factor dentario, muscular y por su ubicación. La posición prominente de la mandíbula en el esqueleto facial, le da una ubicación vulnerable frente a los traumatismos; por lo tanto fue de vital importancia conocer la anatomía del maxilar inferior, las áreas débiles de la mandíbula y reconocer los signos y síntomas patognomónicos que se hacen evidentes en los casos de fractura mandibular. Aunque es de conocimiento, que el tratamiento de estas lesiones debe ser realizado en centros hospitalarios especializados, se detalló en este trabajo, las maniobras previas que puede realizar un odontólogo general, para mejorar la situación del paciente, hasta que este logre la atención en un centro hospitalario, en el cual, teniendo en cuenta los diversos factores, se decidirá entre tratamientos conservadores, como la fijación bimaxilar o tratamientos quirúrgicos como la fijación rígida o semirrígida. Esta investigación se realizó con el propósito de analizar las fracturas mandibulares con evidencias actualizadas, según la etiología, medios de diagnóstico y tratamiento. Se concluyó que las causas principales de fractura mandibular, fueron los accidentes de tránsito y las agresiones físicas, siendo el sexo masculino el mayormente afectado. Esta investigación es de tipo teórica y descriptiva porque se fundamenta científicamente en las variables de la investigación, a través de las consultas en internet, en libros, y se enfoca en la predicción e identificación de las relaciones que existen entre dos o más variables.

Fractura mandibular, fijación rígida, fijación

Palabras

claves.

semirrígida.

ABSTRACT

Mandibular fractures are the most common injuries that occur in accidents involving the maxillofacial area and are directly influenced by the dental factor, muscle and for location. The prominent position of the mandible in the facial skeleton, gives a vulnerable location across from injuries; so it was vital importance to know the anatomy of the lower jaw, the weak areas of the jaw and recognize the signs and pathognomonic symptoms are evident in the cases of mandibular fracture. Although it is common knowledge that the treatment of these injuries should be performed in specialized hospitals, it was detailed in this paper, previous maneuvers you can perform a general dentist to improve the patient's condition, until it achieves the attention on a hospital, which, given the various factors, will decide between conservative treatments, such as fixing bimaxillary or surgical treatments such as rigid or semi-rigid fixation. This research was conducted with the purpose of analyzing mandibular fractures with updated evidence, by etiology, diagnostics and treatment. It was concluded that the main causes of mandibular fracture were traffic accidents and physical assault, being the most affected males. This research is of theoretical and descriptive because it is scientifically based on the research variables, through consultations on the Internet, in books, and focuses on the prediction and identification of relationships between two or more variables.

Keywords: Mandibular fracture, rigid fixation, semi-rigid fixation

INTRODUCCIÓN

La mandíbula es un hueso impar, medio y simétrico, que se une al cráneo por medio de la articulación témporo-maxilar, la cual presenta una capsula que contiene elementos anatómicos tales como: menisco articular, liquido sinovial, ligamentos y músculos lo que le permite tener una relación de oclusión con el maxilar superior y realizar movimientos de apertura, cierre, protrusión, retrusión y lateralidad. Además está en la capacidad de contribuir a acciones fundamentales como masticar, hablar, respirar y deglutir.

La posición prominente de la mandíbula en el esqueleto facial, le da una ubicación vulnerable frente a los diferentes tipos de traumatismos.

Un traumatismo es cualquier lesión producida por un agente externo que actúa de forma rápida e intensa sobre el organismo superando la resistencia de los tejidos sobre los que recae la acción directa o indirecta.

Los traumatismos se pueden clasificar en:

Mecánicos: tras atropello, pelea, caída.

Físicos: por aplicación de calor, frío, lesiones por radiaciones.

Químicos: por contacto con sustancias ácidas o álcalis. (Mascareño, Navarro, Caballero, Diaz, & Ojeda., 2004)

Una fractura es la solución o pérdida de la continuidad ósea y en el área maxilofacial las más frecuentes son las fracturas mandibulares que dependiendo de la intensidad del traumatismo pueden ser simples o complejas, aisladas o acompañadas del compromiso de otros huesos de la

región

Estas lesiones pueden producirse por impactos de baja

intensidad.

La atención inmediata es fundamental y debe ir encaminada a aliviar los primeros síntomas, despejando las vías respiratorias, cohibiendo la hemorragia y aplicando una técnica anestésica que disminuya el dolor y

mejore las condiciones del paciente, hasta que este reciba la atención pertinente.

Las fracturas mandibulares, deben ser tratadas en centros hospitalarios especializados, pero la atención oportuna es fundamental para la correcta evolución del paciente. Por lo tanto, es de vital importancia, establecer un buen diagnóstico y los principios del tratamiento que los odontólogos y/o estudiantes de la carrera deben conocer como alternativa en el manejo de las fracturas mandibulares.

Con el tratamiento adecuado se logra reducir, fijar y mantener los fragmentos de la fractura mediante fijación rígida o semirrígida, pero para la elección de este tratamiento se debe tener en cuenta factores como: acción muscular, factor dentario y tipo de fractura.

El propósito de esta investigación es analizar las fracturas mandibulares con evidencias actualizadas, según la etiología, medios de diagnóstico y tratamiento.

Esta investigación contiene la reseña histórica de las fracturas mandibulares, se describe en detalle la anatomía del maxilar inferior, la clasificación de las fracturas, junto con la etiología, diagnostico, atención inmediata y tratamiento, también trata sobre la osteosíntesis con materiales reabsorbibles y las complicaciones post-operatorias que se pueden presentar después del tratamiento.

CAPITULO I

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

Las fracturas mandibulares producen alteraciones en los tejidos duros y blandos que se traducen clínicamente con dolor, hemorragia y edema, lo que requiere de un tratamiento adecuado inicialmente. Por lo tanto los odontólogos generales deben conocer las pautas y manejo de las emergencias para indicar los procedimientos que conlleven a aliviar los primeros síntomas, y encaminar a los pacientes a un centro de atención especializado.

1.2 DESCRIPCION DEL PROBLEMA:

La mandíbula por su posición más prominente en la cara presenta mayor tendencia a fracturarse en accidentes que comprometen el área maxilofacial. Estas lesiones son producidas por impactos, ya sean estos, de alta intensidad tales como: accidentes de tránsito, armas de fuego; o de baja intensidad, como los provocados por iatrogenia, fracturas patológicas y golpes. Los síntomas más frecuentes son: el dolor, cambios en la oclusión, parestesia, edema y hemorragias.

Este tipo de traumatismo necesita la atención de tercer y cuarto nivel de salud, con profesionales y centros hospitalarios especializados, que puedan aplicar tratamientos adecuados, de acuerdo con el tipo de fractura y las necesidades de cada paciente.

En el ecuador, es difícil acceder a este tipo de atención, debido a la mala distribución del personal y de los hospitales, siendo los cantones y ciudades pequeñas, los más perjudicados, puesto que no cuentan con los recursos suficientes como los que existen en las ciudades principales; por lo tanto, se hace necesaria la preparación de odontólogos y médicos generales, en la atención oportuna de estas lesiones, para aliviar las condiciones iniciales, hasta que el paciente logre llegar al centro hospitalario.

Un tratamiento inmediato adecuado mejora el pronóstico del paciente, pero el inconveniente más común es que el profesional encargado de la atención inmediata no está preparado para ofrecer un diagnóstico y tratamiento oportuno en cada caso.

1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA: En tal virtud, se plantea el

siguiente problema:

¿Cuáles son las pautas del procedimiento en el manejo de las emergencias de fracturas mandibulares que conlleven a aliviar los signos y síntomas iniciales?

1.4 DELIMITACION DEL PROBLEMA:

Tema: Estudio de las fracturas mandibulares, con evidencias actualizadas, según la etiología, medios de diagnóstico y tratamiento.

Objeto de estudio: Fracturas mandibulares

Campo de acción: etiología, medios de diagnóstico y tratamiento.

Una fractura es la solución de la continuidad ósea, por lo tanto los odontólogos y/o estudiantes de la carrera, deben conocer las alternativas en el manejo inmediato de las fracturas mandibulares.

Área: Pregrado de la Facultad Piloto de Odontología, en la Universidad Estatal de Guayaquil

Periodo: 2014-2015

1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACION:

¿Cuál es la definición de la fractura mandibular?

¿Cuál es la etiología de las fracturas mandibulares?

¿Cómo se clasifican las fracturas mandibulares según el factor dentario y muscular?

¿Cuáles son los medios de diagnósticos utilizados para detectar una fractura mandibular?

¿Cuáles son las maniobras terapéuticas inmediatas que el odontólogo general debe llevar a cabo en una fractura mandibular?

¿Cuáles son los principios del tratamiento en una fractura mandibular?

1.6 FORMULACION DE OBJETIVOS:

1.6.1 OBJETIVO GENERAL:

Analizar las fracturas mandibulares con evidencias actualizadas, según la etiología, medios de diagnóstico y tratamiento.

1.6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Establecer la definición de la fractura mandibular y las consideraciones anatómicas relacionadas.

Identificar la etiología de las fracturas mandibulares.

Clasificar las fracturas mandibulares según el factor dentario y muscular

Plantear los medios de diagnostico utilizados en la detección de las fracturas mandibulares.

Delimitar las maniobras terapéuticas inmediatas que debe llevar a cabo el odontólogo general en caso de una fractura mandibular.

Determinar los principios de tratamiento para una fractura mandibular.

1.7

JUSTIFICACIÓN:

La prevalencia de las fracturas mandibulares representa la más alta incidencia en los casos de traumatismo del área maxilofacial, por su posición más vulnerable y prominente en la cara. Esta se presenta como fractura aislada o asociada a politraumatismo, lo que influye en los procedimientos encaminados a devolver la morfología anatómica normal.

CONVENIENCIA: En esta investigación se recopila la información necesaria, sobre las fracturas mandibulares, la cual le resulta útil a la comunidad odontológica, para ofrecer atención adecuada y oportuna a los pacientes que presenten estas complicaciones.

VALOR TEÓRICO: Los signos y síntomas de las fractura mandibular deben ser de conocimiento del odontólogo, para poder llegar a un diagnóstico oportuno, entre ellos se puede observar edema de los tejidos blandos, dolor, alteración en la oclusión, equimosis, parestesias, trismos, alteración en los movimientos mandibulares, halitosis, entre otros.

IMPLICACIONES PRÁCTICAS: Aunque el tratamiento de la fractura mandibular corresponde al tercero cuarto nivel de salud, La atención inmediata y aplicación de tratamientos temporales, es fundamental para ofrecerle tranquilidad y darle un mejor estado al paciente hasta que este acuda a un centro hospitalario especializado.

RELEVANCIA SOCIAL: En el Ecuador la atención de los traumatismos de alta complejidad están centralizados y quienes realizan los primeros auxilios son muchas veces médicos y odontólogos durante su medicatura rural, los cuales suelen desconocer los tratamientos de emergencia que se deben realizar en esta situación, por lo que este trabajo va dirigido a ellos, con la finalidad de establecer los principios del tratamiento de las fracturas mandibulares.

1.7 VALORACION CLINICA DE LA INVESTIGACION:

Relevante: Debido a la necesidad que tiene el odontólogo general de conocer las maniobras previas a realizar al recibir un caso de fractura mandibular que requiera de su colaboración para mejorar el estado del paciente, hasta que pueda ser llevado a un centro especializado.

Concreto: Su redacción es concisa y clara. Con la información necesaria sobre la temática expuesta.

Contextual: Aporta los elementos educativos necesarios, destinados a solucionar un problema presente en la comunidad odontológica.

Factible: Se cuenta con los recursos bibliográficos necesarios para realizar este trabajo y casos clínicos que resultan útiles para complementar la temática.

Identifica los productos esperados: La alta frecuencia de las fracturas

mandibulares hace necesario plantear

urgencia y de emergencia, que conlleven a aliviar los primeros signos y

síntomas.

alternativas en el tratamiento de

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES:

Una fractura es la solución o pérdida de la continuidad ósea, en el área maxilofacial las más frecuentes son las fracturas mandibulares, estas pueden ser ocasionadas por impactos de alta o baja velocidad. En los últimos años se han propuestos diversos métodos de diagnóstico y tratamientos que se pueden aplicar en estas lesiones. Este tema ha sido tratado ampliamente por varios autores.

La mandíbula es un hueso en forma de U, fuerte y móvil, que contribuye en realizar funciones como el habla y la masticación. Después de las fracturas nasales, las mandibulares son los traumatismos faciales que se presentan con más frecuencia. La causa son los impactos que se generan en el tercio inferior de la cara, siendo los más frecuentes los accidentes de tráfico, seguidos por las agresiones físicas, caídas, accidentes domésticos, armas de fuego, explosiones o la práctica de deportes de alto riesgo. Estas lesiones pueden provocarse por impactos directos e indirectos, causando fracturas horizontales favorables o verticales desfavorables. (Yeste Sanchez, 2005)

El tratamiento de las fracturas mandibulares mediante los principios de la técnica de Michelet-Champy, así como los establecidos por el grupo AO- ASIF, basados en la exposición quirúrgica de la fractura, la reducción y fijación de la misma mediante osteosíntesis rígida o semirrígida, han resultado ser la mejor opción de tratamiento comparada con las técnicas conservadoras. Estableciendo casi de inmediato las funciones fisiológicas y mejorando las condiciones del post-operatorio. En la mayoría de los casos el paciente puede ser dado de alta a las 24 horas, reduciendo los costos de hospitalización y con la posibilidad de realizar apertura bucal, alimentación,

adecuado higiene y fonación. El tiempo de incapacidad es mucho menor que las 6 semanas que se necesitan con la fijación bimaxilar. (Maurette & Maurette, 2005)

Todos los tratamientos de fractura mandibular tienen como objetivo estabilizar la oclusión, para reducir y fijar los fragmentos, teniendo en cuenta los detalles anatómicos que son indispensables para devolver la estética y función del paciente. Debe considerarse que las condiciones de cada caso son diferentes. Según el tipo de fractura, se debe tener en cuenta la acción muscular la cual es muy fuerte en la mandíbula e influye directamente en la zona del trazo de la fractura y de acuerdo a ello se selecciona el material que deberá usarse en el tratamiento. También se debe valorar que tan conveniente resulta dejar una pieza dentaria en el sitio de la fractura, ya que puede convertirse en un foco infeccioso. El uso de la fijación interna rígida se ha convertido en la mejor alternativa de tratamiento en fracturas que presentan gran desplazamiento, expuestas o multifragmentadas. (Reyes,

2008)

Una complicación es una situación secundaria a la patología. En el tratamiento de las fracturas mandibulares, pueden presentarse complicaciones relacionadas a la técnica de fijación bimaxilar tales como:

Pseudoartrosis, deformidad, infección, mioatrofia, maloclusión, lesiones periodontales y extrusión de piezas dentarias, haciendo necesaria la intervención quirúrgica. También existen complicaciones asociadas con las técnicas de reducción abierta, entre ellas: infecciones, material de osteosíntesis expuesto, separación del material; es indispensable llevar el control post-operatorio de cada paciente y controlar la toma de medicamentos prescritos, para evitar futuras complicaciones. (Navarro Vila,

2008)

La

fractura

mandibular se refiere a la

solución de continuidad ósea

del

maxilar inferior, provocando impotencia funcional, daños estéticos, problemas sociales y laborales. Para una correcta atención y solución de estas lesiones se requiere de personal capacitado del primer, segundo y tercer nivel de atención, servicios de urgencias aptos que le permita al médico ofrecer un tratamiento oportuno a los pacientes con fractura mandibular. Se debe evaluar los factores de riesgo de fractura mandibular para establecer principios de prevención. Siendo los accidentes automovilísticos una de las causas más frecuentes de la fractura se recomienda: usar el cinturón de seguridad, automóviles con bolsas de aire, y no conducir en estado etílico. (Gonzales Robles Elsa, 2009)

Las lesiones mandibulares en los niños, presentan características anatómicas, fisiológicas y psicológicas, que marcan diferencias con las de los adultos, esto se debe tener en cuenta para realizar un correcto diagnóstico y tratamiento. Las fracturas que presentan poco desplazamiento, pueden tratarse de forma conservadora, pero si por el contrario, tiene gran desplazamiento de sus fragmentos, debe tratarse de forma similar a las de los adultos, buscando reducción y estabilización utilizando dispositivos como:

placas, alambres, tornillos etc. Últimamente se han venido utilizando materiales de fijación reabsorbibles los cuales han mostrado gran eficacia en fracturas mandibulares en niños. (Cardenas, 2009)

En la actualidad con la innovación de materiales reabsorbibles, se han ampliado las posibilidades para el tratamiento de fractura mandibular. En cuanto al manejo de lesiones pediátricas, existe gran controversia entre la utilización de fijación rígida la cual ofrece gran estabilidad de los fragmentos, pero con la desventaja de que puede limitar el crecimiento óseo; y por otro lado los materiales reabsorbibles que han resultado ser una excelente opción quirúrgica, pero los costos son muy elevados y existe menor disponibilidad en el mercado. En cirugía maxilofacial, los materiales reabsorbibles más utilizados son: ácido poliglicólico, ácido poliláctico, ácido

poly-alphahydroxy, polidioxanona y sus copolímeros. Estos materiales se disuelven en fragmentos pequeños que son fagocitados por los macrófagos, estos ácidos logran su degradación mediante la hidrólisis. La completa reabsorción se da dependiendo de la composición, entre los 6 meses y 4 años. (Rosales, 2009)

En la actualidad, con los avances en la biomedicina y el desarrollo de materiales biocompatibles, la fijación interna mediante tornillos y miniplacas es el método de elección para lograr la osteosíntesis. Michelet y Champy aseguraban que en la mandíbula existen zonas ideales para realizar osteosíntesis, estableciendo la línea ideal de Champy que va desde el trígono retromolar, siguiendo la línea oblicua externa, hasta llegar al canino y a partir de allí se dobla realizando un rectángulo, cuyo borde superior es la prolongación de esta línea y el inferior queda cercano al borde inferior sinfisario. En la técnica Michelet-Champy según la ubicación de la fractura se utiliza: una miniplaca a nivel del ángulo mandibular, una miniplaca a nivel del cuerpo mandibular y 2 miniplacas a nivel sinfisario para evitar las fuerzas de torsión. Este procedimiento se ha llevado a cabo exitosamente mediante anestesia local. (Haros & Villasana, 2010)

En el manejo inicial de la fractura mandibular se debe lograr:

permeabilización de las vías respiratorias, retirando los cuerpos extraños que puedan causar obstrucción; El control de las heridas que puedan provocar un sangrado profuso comprometiendo la volemia del paciente; Evaluar el estado de conciencia y las funciones vitales del paciente. En el manejo inicial de estas lesiones se debe lograr estabilizar los segmentos, mediante la instalación de arcos dentarios de Erich y bloqueo intermaxilar. El tratamiento definitivo de las fracturas mandibulares puede lograrse de forma ortopédica, mediante reducción cerrada o tratamiento quirúrgico, mediante reducción abierta. (Mardones & Angeles, 2011)

El tratamiento de las fracturas de ángulo mandibular, ha generado gran controversia en cuanto a si se debe usar una miniplaca, como establece la técnica de Champy o es necesario el uso de 2 miniplacas. Se ha demostrado que al usar dos miniplacas se genera mayor estabilidad, pero los resultados de los estudios son diversos dando preferencia a una o a la otra técnica. Aunque no se generaron estadísticas significativas, en este estudio en particular se pudo comprobar que la utilización de una miniplaca en la línea ideal de Champy, generó menos complicaciones, siendo una técnica sencilla, con menor exposición del foco, menor disección, menos desperiotización y reducción de costos comparado con el uso de 2 miniplacas. (García Cuenca, 2011)

La técnica de fijación intermaxilar, para la reducción y estabilización de las fracturas mandibulares, se ha utilizado con éxito durante varios años e incluso antes que la osteosíntesis mediante reducción abierta, pero esta técnica ha presentado algunos inconvenientes tales como: Riesgo de punción al cirujano, demasiado tiempo empleado, dificultad de alimentación, imposibilidad para el habla, lesión en las piezas dentales y mucosa. Sin embargo la fijación intermaxilar con alambre y ojales interdentales sigue jugando un papel importante en la estabilización de la oclusión. La reducción abierta y fijación interna de las fracturas mandibulares ha proporcionado una correcta relación de oclusión, evitando el uso continuo de fijación intermaxilar, la cual puede resultar molesta para el paciente. (Ernesto Lucio Leonel, 2012)

Para lograr un diagnostico acertado en el caso de fractura mandibular, se debe realizar una inspección clínica minuciosa, complementándola con un estudio radiográfico. En la exploración, se debe prestar especial atención a las vías respiratorias, las cuales pueden estar interferidas por fragmentos óseos, coágulos sanguíneos o piezas dentarias. La lengua también puede provocar asfixia, cuando toma una posición muy posterior, el profesional

puede solucionarlo realizando un punto de sutura que sujete la lengua al proceso dental inferior. Se debe revisar detalladamente la historia médico- quirúrgica del paciente, así como el uso de medicamentos y posibles alergias. (Roig & Molina, 2014)

2.2 BASES TEORICAS

2.2.1 RESEÑA HISTORICA:

A lo largo de la historia, en el intento de dar solución a los casos de fracturas mandibulares, se han propuesto diversos tratamientos y se incluyen algunos autores reconocidos tales como Kazanjian, Hipócrates, Champy, Lane y Michelet, entre otros.

Edwin Smith en el siglo XVII a.C. hizo la primera descripción de fracturas mandibulares; en sus papiros indica que cuando se trataba de una fractura simple se daba solución con vendajes humedecidos con clara de huevo y miel.

Aulus Cornelius Celsius unió los conocimientos griegos y romanos en un libro al cual llamó Corpus hippocraticum donde se proponía que el fragmento desplazado se reposicionara con los dedos y luego se atara con pelo de caballo a los dos dientes contiguos. Como complemento del tratamiento el paciente debía ingerir solo comida liquida y abstenerse de hablar. Celsius también realizó estudios de la anatomía mandibular y fue quien por primera vez describió los síntomas de la inflamación.

El doctor J. Gómez de la Maza el 7 de abril de 1875, hizo la resección y desarticulación de la mitad de la mandíbula a causa de un tumor fibroso en el ángulo, con resultados favorables.

Los materiales y las técnicas utilizadas han ido cambiando con el paso de los años; En 1888 Schede utilizó como medio de fijación tornillos y placas de acero, sin obtener resultados favorables debido a la corrosión y separación del material.

Las primeras placas fueron diseñadas exclusivamente para fracturas mandibulares. Las miniplacas para osteosíntesis fueron introducidas por Michelet en 1973 y desarrolladas luego por Champy y Lodde en 1975. Michelet describió la técnica quirúrgica en las fracturas mandibulares y Champy estableció el fundamento científico de la técnica. El método fue la fijación semirrígida después de una perfecta reducción manual anatómica y funcional. Durante los años de 1970, Schmoker y Spiessl desarrollaron las placas de compresión dinámica para la mandíbula, las cuales usaban la colocación de tornillos excéntricamente para generar compresión. Simultáneamente, Michelet empezó a usar miniplacas monocorticales no compresivas. Champy usó un modelo de cantilever y mostró que el borde superior mandibular era sujeto de tensión reproducible y el borde inferior era sujeto de compresión. La zona de transición entre estas áreas es referida como «línea de fuerza cero», corriendo a lo largo del nervio alveolar inferior. Basado en estos descubrimientos biomecánicos, Champy recomendó el uso de una miniplaca única de no compresión en el borde superior mandibular para las fracturas de ángulo mandibular (técnica de Champy) (Lucio Leonel,

2012)

2.2.2

ANATOMIA DE LA MANDIBULA:

La mandíbula es el hueso más denso, prominente y el único móvil de la cara, junto con la A.T.M, el plano oclusal y la musculatura realiza funciones vitales como la deglución, masticación y fonación. Adicionalmente se le confiere el papel de protección de la vía aereodigestiva y la lengua.

Tiene forma de U, compuesta por una parte horizontal denominada cuerpo y dos verticales laterales llamadas ramas que presentan un cóndilo en el extremo superior, los cuales se unen al cráneo mediante la articulación témporo-mandibular.

Mediante un aparato muscular y ligamentoso la mandíbula se une a las estructuras faciales y cervicales.

2.2.2.1 Cuerpo mandibular

En la cara externa también se observa un surco denominado línea oblicua externa, la cual se extiende hasta el borde anterior de la rama ascendente.

El borde inferior presenta a cada lado de la línea media una depresión rugosa denominada fosita digástrica que da inserción al vientre anterior del músculo digástrico; en el extremo posterior de este borde se observa el canal facial dejado por el paso de la arteria facial.

El borde superior del cuerpo es denominado borde alveolar el cual contiene en la mayoría de los casos 16 alveolos los cuales alojan a las piezas dentarias de la arcada inferior.

La cara interna presenta en su parte media dos pares de protuberancias denominadas apófisis geni, las cuales dan inserción, las superiores a los músculos genioglosos y las inferiores a los músculos genihioideos. La superficie interna está dividida por la línea milohioidea (línea oblicua interna) dando inserción al musculo milohioideo que se extiende desde detrás del tercer molar hasta la línea media. Encima de esta línea y a los lados de las apófisis geni se encuentra la fosita sublingual la cual aloja a la glándula sublingual y en la parte posterior debajo de los últimos molares se presenta la fosita submaxilar que aloja a la glándula de este nombre.

2.2.2.2 Rama ascendente

La rama tiene forma rectangular y parte desde el extremo posterior del cuerpo en forma ascendente, formando un ángulo denominado gonion o ángulo mandibular el cual mide alrededor de 15 grados.

Para su estudio la rama ascendente presenta 2 caras y cuatro bordes.

En su cara externa presenta multiples rugosidades más marcadas en la parte inferior para la inserción del músculo masetero.

En la cara interna de la rama, en su parte media y un poco por encima del centro encontramos el orificio superior del conducto dentario inferior que presenta en su parte anterior la espina de Spix para insertar al ligamento esfenomandibular, este agujero es la entrada del conducto que aloja a los vasos y nervios dentarios inferiores y tiene un recorrido intraóseo hasta el orificio de salida que es el mentoniano. En la parte inferior del orificio parte el canal milohioideo para los vasos y nervios milohioideos y hacia la zona inferior la rama presenta rugosidades para insertar al músculo pterigoideo interno

El borde inferior es la continuación de la parte inferior del cuerpo mandibular.

El borde posterior tiene forma de s itálica y es denominado parotídeo por su contacto con la glándula parótida. Al unirse con el borde inferior forman el ángulo mandibular o gonion.

El borde anterior es oblicuo y en su parte inferior forma una cresta denominada buccinatriz que da inserción al músculo buccinador. En este borde se forma un canal que se va separando a medida que desciende continuándose con las líneas oblicuas interna y externa.

El borde superior presenta en el parte anterior, a la apófisis coronoides que es plana y triangular y da inserción al musculo temporal. En la parte posterior de este borde se encuentra la apófisis condílea, la cual junto con el disco o menisco y la superficie articular del temporal forman la ATM. En el cóndilo se observa la cabeza (cubierta por un fibrocartílago) adherida a la rama ascendente por una parte estrecha que es el cuello del cóndilo que presenta una fosita rugosa, la fosa pterigoidea la cual inserta al músculo pterigoideo lateral.

El cóndilo y la apófisis coronoides se encuentran separados por la escotadura sigmoidea la cual da paso a vasos y nervios maseterinos. (Kustner, 1999)

2.2.2.3

Áreas débiles de la mandíbula

La mandíbula, a pesar de su consistencia, presenta zonas débiles, propensas a la fractura por poseer paredes y corticales de poco espesor.

Cuello del cóndilo ( ausencia de hueso esponjoso y presencia de hueso cortical)

ángulo mandibular (Cambio de dirección de los conductos de Havers y mayor probabilidad de fractura si hay de terceros molares incluidos)

Área del agujero mentoniano (orificios de salida de paquetes vasculonerviosos.

Proximidad de raíces de caninos.

Zonas edéntulas

Sínfisis mentoniana (fosa incisiva)

Presencia de condiciones patológicas.

2.2.2. Inervación y vascularización mandibular:

La inervación es dada por la tercera rama del trigémino, el nervio mandibular. Este es un nervio mixto, es decir que tiene un ramo motor y otro sensitivo. En su nacimiento en el ganglio de Gasser este nervio es puramente sensitivo y es en su descenso al paso por el agujero oval es cuando se fusiona con la rama motora.

El nervio mandibular presenta 6 ramas colaterales y 2 terminales.

Las colaterales inervan la mayor parte de los músculos que ayudan en la masticación estas son: Nervio recurrente meníngeo, Tronco témporo- bucal, Nervio temporal profundo medio, Tronco témporo-maseterino, Nervio aurículo-temporal común para el periestafilino externo, pterigoideo interno y musculo del martillo.

Las ramas terminales son el nervio lingual y Nervio alveolar inferior el cual da origen al nervio milohioideo antes de atravesar el agujero dentario

inferior en donde penetra al conducto dentario inferior para inervar a molares y premolares inferiores y a su estructura de sostén. Al nivel de las raíces de los premolares se divide en dos ramas: la incisiva (interna) que sigue un recorrido intraóseo e irriga a los incisivos y la mentoniana (externa) destinada al mentón, encía, el labio inferior y surco vestibular de incisivos, canino y primer premolar inferior.

La irrigación está dada por la arteria maxilar interna, la cual da origen a una rama colateral descendente, la arteria alveolar inferior. Esta arteria da cuatro

ramos encargados de la irrigación mandibular:

del conducto mandibular e irrigan la dentición inferior), Ramas peridentales (irrigan las raíces y la pulpas dentarias), Rama mentoniana (sale del agujero mentoniano e irriga el mentón), Rama milohioidea Desciende por el canal milohioideo e irriga el suelo de la boca.

Ramas dentales (se originan

La vascularización de la A.T.M está dada por la arteria maxilar interna y la temporal superficial ramas de la carótida externa.

Las venas de las estructuras perimaxilares y del sistema dentario drenan en el plexo venoso pterigomaxilar que origina la vena maxilar interna y la vena facial. (Norton, 2012)

2.2.2.5 Musculatura y movimientos mandibulares:

(Navarro Vila, 2008) “El aparato muscular ligado a la mandíbula se puede dividir en un grupo posterior o “masticador”, compuesto por los músculos maseteros, temporales y pterigoideos, cuya función es la de mover la mandíbula hacia arriba, adelante y adentro; y un grupo anterior o “depresor” compuesto por los músculos genihioideos, genioglosos, milohioideos y digástricos”. La acción muscular puede actuar en una fractura en forma favorable (cuando acerca los fragmentos separados) o desfavorable (cuando separa los fragmentos)

La mandíbula al ser el único hueso móvil de la cabeza, se mueve mediante una compleja serie de actividades de rotación y traslación tridimensionales y con la ayuda de los músculos masticadores está en la capacidad de realizar movimientos tales como: apertura, cierre, lateralidad, protrusión y retrusión.

Apertura: este movimiento se divide en dos etapas; en la primera, los cóndilos entran en rotación hasta lograr apertura de unos 25 mm; en la segunda etapa el cóndilo entra en translación cuando la mandíbula excede los 26 mm de apertura. En este movimiento actúan los músculos depresores (genihioideo, milohioideo y vientre anterior del digástrico) Estos músculos se insertan en el cuerpo de la mandíbula y por el otro extremo en el hueso hioides.

Cierre: Es el movimiento de ascenso de la mandíbula, se logra mediante la contracción de los músculos temporales, maseteros, pterigoideos internos y los haces superiores de los pterigoides externos. Todos los músculos que participan en la elevación mandibular, se insertan, en la rama ascendente y por el otro extremo en el cráneo.

Protrusión: Este movimiento se da desde la posición intercuspídea hacia adelante, el ligamento estilo-mandibular establece el límite anterior de este movimiento. Actúa el musculo pterigoideo externo e interno.

Retrusión: (no funcional) Este movimiento se da desde la máxima intercuspidación hacia atrás. Actúa el musculo temporal.

Lateralidad: estos movimientos laterales pueden ser derechos o izquierdos. Hacia el lado que se dirija la mandíbula se denominara lado de trabajo y el lado opuesto se llamara lado de balance o de no trabajo. Si el movimiento es hacia el lado derecho, el cóndilo izquierdo se traslada hacia adelante, abajo y adentro. En este movimiento participa el pterigoideo interno. (Nigel Palastanga D. F., 2007)

2.2.3 CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS MANDIIBULARES

TIPO DE

REGION

FUNCION

MOVIMI-

ESTADO

FRACTURA

ANATOMICA

MUSCULAR

ENTO

DENTARIO

Simple o

sínfisis

favorable

Desplazada

Dientes en

cerrada

ambos

segmentos

Compuesta o

Proceso alveolar

desfavorable

No

Dientes en un

abierta

desplazada

solo segmento

Tallo verde

cuerpo

   

Edéntulo en

ambos

segmentos.

Patológica

ángulo

     

Indirecta

Rama

     

ascendente

conminuta

cóndilo

     

Complicada o

Apófisis

     

compleja

coronoides

Múltiple

       

Atrófica

       

Impactada

       

CUADRO 1: FUENTE: Martha Camacho Cubidez

2.2.3.1 Clasificación según el tipo de fractura:

Simple o cerrada: (no expuesta) No existe una herida abierta, es decir, que no hay comunicación con el medio externo.

Compuesta o abierta: (expuesta) Existe comunicación con el medio externo, a través de la mucosa, piel o membrana periodontal.

Tallo verde: La fractura se presenta en una cortical y la otra esta doblada

o intacta.

Patológica: Fractura sobre hueso patológico, con una enfermedad preexistente.

Indirecta: La fractura se presenta en un punto diferente o distante al del impacto.

Conminuta: El hueso se rompe en pequeños fragmentos, con diversos trazos.

Complicada o compleja: Además de la fractura, se presenta daño o lesión

a los tejidos blandos adyacentes.

Múltiple: Existen 2 o más trazos de fractura, en el mismo hueso, sin comunicación de uno son el otro.

Atrófica: (edéntula) se presenta en un hueso atrófico de una mandíbula edéntula.

Impactada: se presenta cuando un fragmento de la fractura está firmemente intruido en otro.

2.2.3.2 Fractura mandibular según la región anatómica: (anexo 1)

Línea media, sínfisis y parasínfisis: Ubicadas en la parte media de la mandíbula y entre el área comprendida desde la cara distal de canino a canino. Suelen ir acompañadas de fracturas de cóndilo, son poco frecuentes y presentan escaso desplazamiento. El trazo puede ser oblicuo u horizontal y cuando es múltiple se observa un escalonamiento. Al manipularlas se debe cuidar de dañar el nervio mentoniano.

Proceso alveolar: fractura en el hueso alveolar, puede comprometer o no la pieza dentaria.

Cuerpo: Desde los caninos hasta el ángulo mandibular, usualmente incluye el tercer molar. suele presentar escalonamiento y desplazamiento.

Angulo: Es muy frecuente y abarca el área comprendida entre el borde anterior del masetero y la parte distal del tercer molar. Existen lesiones

subyacentes que hacen que esta zona sea más proclive a la fractura, como la presencia de quistes foliculares y terceros molares.

Rama ascendente: Desde la parte superior del ángulo hasta el borde inferior de la escotadura sigmoidea, son poco frecuentes y Suelen ser causadas por impacto directo. Si la fractura es longitudinal no hay desplazamiento, pero si es transversal es desplazamiento se da por acción del musculo temporal.

Apófisis coronoides: Es muy poco frecuente una fractura aislada de la apófisis coronoides. suelen producirse por cizallamiento asociado a fracturas del arco cigomático. Presenta poco desplazamiento ya que la inserción del musculo temporal lo impide.

Cóndilo: (Yeste Sanchez, 2005) “son las que se presentan más frecuentemente debilidad a su débil estructura. La mayoría de las veces son fracturas indirectas, por flexión o por cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusión, salvo la existencia de una mordida anterior. Pueden ser Uni o bilaterales y se clasifican según el desplazamiento y la superposición de fragmentos. Se considera como desviación grave aquella que excede los 30° con respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a aquella en la que la superposición de los fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la vascularización del fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis avascular. Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a anquilosis”.

Se clasifican en:

Fracturas sin luxación:

Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del músculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares).

Fracturas articulares de la región intermedia: la fractura se encuentra por debajo del músculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares).m Fracturas de la base del cóndilo mandibular.

Fracturas con luxación:

Luxación medial: La más frecuente.

Luxación anterior.

Luxación posterior.

Luxación lateral. (Yeste Sanchez, 2005)

2.2.3.3 Fractura mandibular según la función muscular

Los músculos que se insertan en el maxilar inferior representan un papel fundamental en los movimientos mandibulares, cuando se produce una fractura, el movimiento de los mismos puede resultar favorable o desfavorable según la línea de la fractura.

Cuando la acción muscular tiende a unir los fragmentos de la fractura, será favorable, pero si tiende a separarlos, será desfavorable.

Si la fractura se produce en el ángulo mandibular, la parte posterior será traccionada hacia arriba, por lo tanto si la fractura se dirige desde el borde inferior, hacia el borde alveolar y hacia adelante la acción muscular será desfavorable; si por el contrario, la fractura se produce más adelante del ángulo y con dirección distal, hacia el reborde alveolar, la acción muscular será favorable. (Anexo 2)

(García Cuenca, 2011) “Cuando existe una fractura a nivel del ángulo mandibular, se crea un gap a nivel de la superficie superior por la acción opuesta que realizan los músculos elevadores, que rotan la rama mandibular hacia arriba y adelante, y los músculos depresores que rotan el cuerpo mandibular inferiormente. Así, la superficie dentada o superior de la mandíbula sufre “tensión” o separación, mientras que la basal mandibular sufre “compresión” y los fragmentos se mantienen posicionados”

2.2.3.4 Fracturas según el estado dentario

La presencia de piezas dentarias, hace que el hueso circundante tenga un mayor aporte sanguíneo, cuando los dientes se pierden, disminuye la vascularidad en esa zona y por lo tanto el hueso se hace más frágil, quebradizo y propenso a una fractura mandibular atrófica. Según la presencia de piezas dentarias podemos clasificar las fracturas mandibulares en:

Clase 1: Dientes a ambos lados Clase 2: Dientes a un solo lado de la fractura Case 3: Zona de fractura edéntula

Los dientes también son un factor indispensable al momento de elegir el tratamiento correspondiente en cada caso, pues suelen ser un buen pilar de anclaje para las férulas. (García Cuenca, 2011)

2.2.4 ETIOLOGIA DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES:

Debido a su posición prominente en la cara, la mandíbula suele estar involucrada en la mayoría de los accidentes del área maxilofacial.

Estas lesiones son producidas por impactos, ya sean estos, de alta intensidad tales como: accidentes de tránsito, deportivos, armas de fuego, explosiones y agresiones físicas; o de baja intensidad como los provocados por iatrogenia, fracturas patológicas y golpes leves.

Según la revisión bibliográfica, Los accidentes de tránsito suelen ser la mayor causa de fractura con un 43%, agresión física 34%, accidentes laborales 7%, caídas 7%, accidentes deportivos 4 %, y el restante se distribuye entre las demás causas.

(Gonzales Robles Elsa, 2009) Las fracturas mandibulares afectan

principalmente adultos jóvenes (64 % del total de los casos) con un rango de edad desde los 15 a los 29 años, y predomina en el sexo masculino (90 %)”

La mayoría de las fracturas ocurren en el sexo masculino en una proporción de 3:1 debido probablemente a que la mayor cantidad de conductores son hombres y el mayor número de asaltos compromete a niños y hombres. El 35% de las fracturas mandibulares ocurren en individuos en edades comprendidas entre 20 y 30 años. A pesar de muchas variables que existen, no hay duda que los accidentes de tránsito y asaltos son las causas primarias de fracturas en el mundo. (César David Castillo, 2005)

(Solis, 2003) “Las estadísticas de estas lesiones varían de país a país, y es claro que algunas de estas variaciones pueden ser atribuidas a factores sociales, culturales y del medioambiente. La etiología es variada y se ha sugerido que la violencia interpersonal ha sido remplazada por los accidentes de tráfico carretero como la principal causa de fracturas mandibulares”

2.2.5 DIAGNOSTICO:

Para obtener el diagnóstico se realiza una exploración clínica y radiográfica.

2.2.5.1 Diagnostico clínico

Es conveniente realizarlo antes de que aparezca la tumefacción de los tejidos para tener un mejor acceso y visualización. En la exploración clínica se encuentran signos y síntomas que evidencian la fractura mandibular:

Edema: se produce la inflamación de los tejidos blandos circundantes, causando asimetría facial y sintomatología dolorosa a la palpación

Impotencia funcional: Presencia de dolor en los movimientos de apertura y cierre y en la mayoría de los casos se imposibilidad de abrir la boca; por lo tanto se hace difícil el acto de comer o hablar.

Alteración de la oclusión: Cuando el paciente tiene piezas dentarias se puede observar una oclusión inapropiada y este signo nos ayuda a obtener un diagnostico más certero y rápido. (anexo 3)

Prognatismo: podría haber fractura con luxación de la ATM.

Mordida abierta anterior o retrognatia: fractura bicondílea

Mordida abierta bilateral: fractura de Angulo y parasinfisária.

Mordida abierta posterior: podría haber fractura del proceso alveolar anterior o parasinfisária.

Mordida

concomitante condilar

cruzada

posterior

puede

ser

por

fractura

de

sínfisis

con

Movilidad y desplazamiento: Para hacer esta prueba se deben utilizar las dos manos, una para estabilizar la rama y la otra para hacer la manipulación a nivel de la sínfisis, con esto podemos observar si hay movilidad o desplazamiento anormal.

Contusión y equimosis: Suele observarse en la encía, lengua y demás tejidos blandos.

Movimientos mandibulares anormales: La amplitud de apertura en

condiciones normales es de 35-40 mm en caso de ser menor se considera anormal. En una fractura al realizar movimientos mandibulares como apertura, cierre y protrusión, se desvía la mandíbula de un lado a otro. Cuando la fractura es en el cuello de un cóndilo, en un movimiento de apertura la mandíbula se desviará hacia el lado afectado. Deformidad. Además de la asimetría producida por el edema, el desplazamiento, intrusión o pérdida de los fragmentos fracturados también producen alteración en la forma de la cara.

Parestesia, anestesia o disestesia: En una fractura mandibular al perderse la continuidad ósea, suele también producirse la sección de algunos de los nervios que atraviesan la zona, tal es el caso del dentario inferior causando parestesia en la hemiarcada afectada, en el labio inferior, las partes blandas del mentón, encía y surco vestibular. Si se produce la sección del nervio lingual se verá afectada la lengua, la mucosa sublingual, las glándulas sublingual y submaxilar y toda la encía lingual de las piezas dentarias inferiores. En caso de la sección del nervio

bucal se produce la parestesia del buccinador, del carrillo, la encía y surco vestibular de los molares y segundo premolar.

Trismus: es un espasmo doloroso de los músculos masticadores que limita la apertura bucal normal y es producido por alguna lesión a los nervios circundantes.

Crepitación: Se produce al cerrar y abrir la boca por el roce entre los fragmentos de la factura.

Halitosis: es característica de las fracturas mandibulares debido a la fetidez que produce los restos de alimentos, mucus y coágulos.

En la inspección clínica es importante realizar una palpación bilateral, para comparar los dos lados y detectar hundimientos, asimetrías o cuerpos extraños. También resulta útil, hacer que el paciente muerda con presión algún objeto y el dolor se localizará en la zona de la fractura. (Roig & Molina,

2014)

2.2.5.2 Exploración radiográfica:

Aunque la exploración clínica es muy efectiva en el diagnostico de una fractura mandibular, la evaluación radiográfica es un excelente complemento para ver la relación con los dientes y localizar la extensión y dirección de la fractura.

En la radiografía podemos observar la existencia de un proceso patológico en el hueso, fragmentos desplazados y cuerpos extraños.

Radiográficamente la fractura se ve como un línea radiolúcida anormal dentro de los límites del hueso y dientes.

Periapical: es muy útil para ver las fracturas alveolares, el estado del diente y las estructuras de soporte.

Oclusal: permite observar la arcada completa, el estado de los alveolos y los dientes. (anexo 4)

Proyección de Towne: útil para observar la región subcondilea y condilea, las fracturas en el cuello del cóndilo y su desplazamiento mesial.

Lateral del cráneo: permite comprobar la existencia de la fractura y el grado de desplazamiento de la misma. se puede observar la región del ángulo mandibular y rama ascendente.

Ortopantomografía: proporciona una visión panorámica de la mandíbula y el sistema dentario, es útil para el estudio de la zona sinfisiaria y parasinfisária, el cuerpo mandibular, el ángulo, la rama ascendente, el cóndilo y la apófisis coronoides. por lo tanto es una de las radiografías más útiles para el estudio de fracturas mandibulares. (anexo 5)

Submento vertex (basal) se observa en cóndilo en una posición axial y su relación con la cavidad glenoidea.

Posteroanterior (Caldwell): se observa el desplazamiento lateral de la rama, el cuerpo, el ángulo y la sínfisis

Transfaringea: facilita la visión de las fracturas en el área condilar.

Lateral de la articulación temporomandibular: es una proyección transcraneal, para observar el estado de las articulaciones témporo mandibulares.

Proyección antero-posterior del cráneo: es útil para localizar el lugar de la fractura y el grado de desplazamiento.

Tomografía axial computarizada: se observan claramente los componentes de la atm y las fracturas condilares. esta técnica permite ver con mayor claridad los detalles que no pueden observarse en las radiografías convencionales, provee mayor información sobre el estado mandibular. proporciona una imagen más confiable y permite ver la mandíbula desde diferentes puntos incluyendo proyección horizontal. su desventaja es que tiene un costo elevado y necesita mayor tiempo de exposición a la radiación. (Yeste Sanchez, 2005)

2.2.6

ATENCION INMEDIATA EN CASO DE FRACTURA MANDIBULAR:

El tiempo transcurrido desde el momento que se produce la fractura, hasta llegar al centro hospitalario, es fundamental para la evolución del paciente.

Cuando el paciente presenta un trauma facial se debe seguir un protocolo fundamental que consiste en:

Asegurar las vías respiratorias: El control de la vía aérea es la preocupación primordial del profesional. Los conductos que dan paso al aire pueden estar obstruidos por fragmentos de hueso, coágulos, dientes, proceso inflamatorio y cuerpos extraños, por lo tanto se deben despejar para permitir el paso de aire. Si no se cuenta con un sistema de succión, puede realizarse con los dedos. Se debe comprobar que el paciente pueda respirar por sí solo, escuchando su respiración, observando el movimiento del pecho y sintiendo la circulación de aire por la boca o la nariz. Se puede complementar con la auscultación del murmullo vesicular.

Control de hemorragias y circulación sanguínea: Comprobar el pulso y la presión arterial. La disminución del flujo sanguíneo puede causar daños irreparables y pérdida de conciencia. En caso de hemorragia se debe aplicar presión en el punto sangrante con una compresa estéril y ligar los vasos que sean visibles. Es importante controlar la temperatura para evitar la hipotermia.

Control neurológico: su función es determinar el estado de conciencia del paciente, corroborando la sensibilidad, fuerza, motilidad y estado de las pupilas. Para comprobar el estado de conciencia se debe observar si el paciente se encuentra en estado de alerta o inconsciente y si responde a estímulos verbales y dolorosos. (Mardones & Angeles, 2011)

Una vez asegurados los signos vitales del paciente se puede proseguir a realizar el examen clínico local mandibular. El primer objetivo es reducir el dolor aplicando un bloqueo anestésico troncular, para darle confort al paciente y realizar las maniobras necesarias tales como la reducción de la

fractura mandibular, en la cual puede colocarse una venda desde el área inferior del mentón hasta la región de la sutura parieto-occipital.

El paciente empieza una reacción inflamatoria y dolorosa por lo que resulta útil prescribirle medicamentos para aliviar los primeros síntomas, tales como

diclofenaco sódico de 75 mg o parenteral.

Ketorolaco de 30 mg cada 6 horas, por vía

La Antibioticoterapia se debe aplicar desde el momento que se detecta la fractura para disminuir el riesgo de una infección, más aún si la fractura está expuesta donde la contaminación ha sido inevitable.

2.2.7 TRATAMIENTO

El tratamiento está enfocado a restituir la posición y la función mandibular y darle la mejor estética posible al paciente. Esto se realiza por medio de dispositivos de fijación que se logran mediante tratamientos conservadores o tratamientos quirúrgicos. Antes de realizar cualquiera de los tratamientos debe hacerse la eliminación de procesos patológicos y focos infecciosos, como restos radiculares, quistes, bolsas periodontales.

El objetivo principal del tratamiento de las fracturas mandibulares es restablecer la oclusión normal y la función d la mandíbula, se debe lograr:

Reducir la fractura a su posición normal

Restaurar la relación oclusal.

Mantener los fragmentos en su posición

Prevenir infecciones

Rehabilitación gradual del paciente

El tratamiento puede ser temporal o definitivo.

TEMPORAL: Mantener los fragmentos con el mayor contacto posible, para ofrecerle bienestar al paciente. Puede utilizarse un vendaje capelina mandibular o el vendaje de Barton.

DEFINITIVO: Reducir la fractura y mediante el uso de diferentes dispositivos se mantienen unidos los fragmentos, en correcta posición hasta la cicatrización.

La decisión de si se hace el tratamiento por vía cerrada o abierta depende de varios factores tales como: tipo de fractura, grado de desplazamiento, perdida de tejido, factor dentario, factor muscular favorable o desfavorable, estado general del paciente-

2.2.7.1 Reducción cerrada (tratamiento conservador)

Puede considerarse como un tratamiento temporal hasta que el paciente pueda acudir a un centro hospitalario o definitivo cuando el factor dentario es favorable, en fracturas simples y que no necesitan de intervención quirúrgica para reducir los fragmentos a su posición.

Ventajas:

Menor costo y tiempo operatorio

No es necesario un centro hospitalario

No requiere alta experiencia

Conservadora, reduce el daño tisular.

Proceso de cicatrización secundario.

Se realiza bajo anestesia local.

No requiere la exposición quirúrgica del hueso

Desventajas:

No se logra la reducción completa de la fractura

Menor consolidación ósea

Difícil higiene

Debilidad muscular

Peligro de punción con los alambres.

Lesiones periodontales y en algunas ocasiones dentarias

Indicaciones:

En fracturas estables y sin desplazamiento.

Fracturas favorables o incompletas

Cuando no hay alteración en la oclusión.

Fracturas en infantes con gérmenes dentarios.

Técnicas de Reducción cerrada:

Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas mandibulares así como una opción coadyuvante apropiada para otras técnicas.

Ligadura de Ernst: ligadura en ocho.

Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitúan perpendicularmente ocho varillas semicirculares.

Cerclaje plástico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean para el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apófisis alveolares.

Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.

Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen innecesario el bloqueo intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.

Cerclaje de Gunning: cerclaje protésico para mandíbulas edéntulas.

Ligaduras dentarias:

Ligadura sobre un arco. Ligadura de Ducloz-Farouz. Ligadura de Dingman.

Férulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar.

Fijación intermaxilar: Se logra reducir la fractura mediante la fijación de dos arcos, uno a la mandíbula y otro al maxilar, que ejercen presión de una arcada sobre la otra. Esta inmovilización deberá mantenerse durante 4 semanas en los niños y seis semanas en los adultos. Una vez retirado el bloqueo el paciente deberá asistir a terapia de rehabilitación, para devolver la correcta función muscular y oclusal. La fijación maxilo-mandibular se puede lograr mediante la colocación de férula con alambre de acero de 0.4 mm e interposición de bandas elásticas o con la confección de ivys u ojales interdentales. (Anexo 6-7) (Yeste Sanchez, 2005)

La recomendación principal para un paciente que tenga fijación intermaxilar es mantener una dieta líquida durante la inmovilización, ingerir los medicamentos prescritos por el profesional y hacer énfasis en la higiene bucal.

2.2.7.2 Reducción abierta (tratamiento quirúrgico)

Este tratamiento está indicado en fracturas de mayor compromiso, cuando no se puede lograr la reducción de las mismas con el tratamiento conservador o cuando existen fracturas asociadas.

Mediante la exposición quirúrgica del foco de la fractura se logra una mejor visibilidad y fijación de la misma, sin embargo, para determinar el tipo de tratamiento a ser aplicado se debe tener en cuenta: el grado de desplazamiento, pérdida ósea, cantidad de fragmentos, longitud y dirección de la fractura. El abordaje quirúrgico suele ir acompañado de fijación intermaxilar la cual ayuda a restablecer la oclusión, prevenir la retrooclusion y darle estabilidad a la fractura.

En la reducción abierta se utiliza la osteosíntesis que s un tratamiento que se aplica a las fracturas, en el cual, se logra la reducción y fijación de los fragmentos mediante la utilización de dispositivos como: alambre, placas,

clavos, tornillos. Pines, entre otros. Estos están hechos de materiales como acero, aleaciones de titanio y polímeros. (Anexo 8)

Ventajas:

Se logra la reducción anatómica de los fragmentos

Evita el desplazamiento de la fractura

Mejor cicatrización ósea

Se puede realizar sin la fijación intermaxilar y si esta es necesaria se mantiene por menor tiempo.

Mejor capacidad de higiene

Fácil alimentación

No produce atrofia muscular

Desventajas:

Mayor costo y tiempo operatorio.

Requiere un cirujano con experiencia y centro hospitalario especializado

Riesgo de lesión de tejidos, dientes, músculos, vasos y nervios

Cicatrices

Mayor riesgo de maloclusión.

Indicaciones:

Fracturas complejas y con compromiso de tejidos blandos.

Fracturas conminutas

Fragmentos con desplazamiento

Pacientes donde en los que no se puede realizar fijación intermaxilar

Fracturas asociadas a patologías óseas

Pacientes edéntulos

Perdida de estructura ósea

2.2.7.3 Vías de abordaje quirúrgico

Abordaje intraoral: Estos pueden ser labiovestibulares o subgingivales, el acceso por esta vía, limita el campo de acción quirúrgico, pero conserva la estética del paciente. Se debe tener mayor precaución en la zona donde emerge el ramo mentoniano del nervio dentario inferior. Es útil en fracturas del cuerpo de la mandíbula y parasinfisarias. (Anexo 9)

Abordaje extraoral: Son incisiones cutáneas, que tratan de seguir los pliegues de la piel, requiere extremo cuidado para no lesionar el nervio facial. Entre ellos se encuentran:

Acceso peri auricular. En fracturas del cuello del cóndilo

acceso retromandibular: fracturas de cóndilo, rama ascendente y ángulo

Acceso submandibular: fracturas subcondileas y de ángulo (Anexo 10)

Acceso tipo lifting: fracturas de cóndilo

Submental: fracturas sinfisiarias

A través de la herida

2.2.7.4 Carga soportada y compartida:

Para la correcta elección del sistema de carga a aplicar se debe tener en cuenta: la capacidad de resistencia del hueso, el grado y extensión de la lesión, la calidad de hueso remanente y la demanda biomecánica.

Carga soportada: Cuando el hueso es débil y el material de osteosíntesis debe soportar toda la carga. Esta se utiliza en cirugías reconstructivas donde se ha perdido o hubo la necesidad de extraer gran parte de estructura ósea ( Anexo 11) debido a diversas patologías tales como quistes, tumores, hueso osteoporótico, osteomielitis, etc. También es utilizada en casos de fracturas infectadas, con defecto o perdida de fragmentos.

En estos casos es recomendable utilizar una placa de reconstrucción de soporte de carga como los sistemas cerrojados y sistemas 2.4 de reconstrucción. (Anexo 12)

Carga compartida: Cuando el material de osteosíntesis comparte la carga con el hueso, dándole estabilidad a la mandíbula. En estos casos el paciente y la estructura ósea se encuentran en estado óptimo para alcanzar la cicatrización de la fractura y los dispositivos de fijación son un complemento. En estos casos se utilizan miniplacas, placas de compresión y con tornillos de fijación bicortical. (García Cuenca, 2011)

2.2.7.5 Técnicas de fijación mandibular.

La fijación de los segmentos de una fractura se puede lograr mediante diferentes dispositivos que fijen los fragmentos óseos desplazados. Dentro de estos implementos se encuentran placas, alambres, miniplacas de titanio, pernos, pines, clavos, etc. Dependiendo del material y técnica utilizada se denominara fijación interna semirrígida y fijación interna rígida.

Fijación interna semirrígida: (Anexo 13) Con esta técnica se logra la fijación de los fragmentos por medio de osteosíntesis alámbrica e inmovilización maxilo-mandibular, permitiendo así los micromovimientos que inducen a la cicatrización secundaria, es decir, la formación de un callo óseo perióstico. El objetivo es lograr estabilidad pero sin interferir con el proceso normal de regeneración del hueso. En este caso el tiempo de consolidación ósea y de recuperación funcional serán más largos.

Fijación interna rígida: (Anexo 14) (Maurette & Maurette, 2005) “Los ortopedistas y cirujanos generales fueron quienes desarrollaron los principios de la fijación interna rígida, por esta razón la mayoría de los principios de FIR en el tratamiento de las fracturas faciales se basan en los principios establecidos en la ortopedia”.

Es una técnica de fijación fuerte, que se aplica directamente al hueso y no permite movimientos. Con este método se activa el uso de estructuras esqueléticas en el proceso de cicatrización, la cual se logra por primera intención, es decir, que no implica la formación de callo óseo, por lo tanto, se reduce el tiempo de consolidación ósea y se recuperación funcional. En esta técnica se utilizan dispositivos tales como: placas de compresión dinámica, placas de reconstrucción no compresivas, placas de compresión dinámica excéntrica, tornillos monocorticales o bicorticales, entre otros. Este procedimiento se realiza en condiciones totalmente asépticas.

El objetivo de la fijación rígida es mantener la presión interfragmentaria y rigidez suficiente, hasta que se produzca la unión ósea

Las ventajas de esta técnica son:

Mayor rapidez en la cicatrización ósea

Mayor estabilidad de los fragmentos.

Elimina o reduce el tiempo de fijación intermaxilar

Mejor estabilidad y mayor seguridad post-operatoria

Reduce la mioatrofia e inconformidad post-tratamiento.

Mejora la capacidad de higiene bucal (Castillo, 2004)

2.2.7.6 Técnica de Champy

En la década de los 70, gracias a los estudios de biomecánica experimental de Michelet en mandíbula, modificados posteriormente por Champy, se desarrolló un sistema de osteosíntesis que garantiza la curación de las fracturas sin bloqueo intermaxilar y sin compresión, revolucionando la técnica de fijación rígida de las fracturas mandibulares con la publicación del uso de miniplacas en «zonas ideales de osteosíntesis. Los citados autores llegaron a establecer la línea ideal para realizar la osteosíntesis mandibular, por medio de abordajes intraorales, empleando material de osteosíntesis formado por placas de menor tamaño y grosor que las promovidas por el

grupo de la Asociación de Osteosíntesis/Asociación Suiza de Estudios de Fijación Interna utilizando tornillos monocorticales para su fijación al hueso.

El principio de la técnica Champy, es eliminar las fuerzas de tensión monocortical y aprovechar las fuerzas de compresión, utilizando miniplacas en la linea ideal segun Champy. (Anexo 15)

Esta línea ideal abarca desde el borde externo del trígono retromolar para seguir la línea oblicua externa mandibular, hasta el nivel del canino; a partir de aquí, la línea ideal se dobla dibujando un rectángulo cuyo borde superior sería la prolongación de la citada línea, y el inferior una línea cercana al borde inferior sinfisario, paralela a la anterior.

Se recomienda colocar las placas del siguiente modo: en el ángulo mandibular, la miniplaca se coloca en la zona ancha de la línea oblicua externa y en el cuerpo mandibular, por detrás del agujero mentoniano, ubicándola en la base del proceso alveolar.

En la región sinfisaria, entre los dos agujeros mentonianos, se colocarán dos miniplacas para evitar las fuerzas de torsión, situándose una en la región subapical y otra en el borde inferior de la mandíbula. (Haros & Villasana,

2010)

Los objetivos de esta tecnica son:

Reducción anatómica de los fragmentos de la fractura

Fijación estable, sin dolor y que permita movilidad temprana.

Mantener la irrigacion en los fragmentos y en los tejidos circundantes.

Las placas deben ser pequeñas y que se puedan contornear, para una mejor adaptación.

2.2.8 OSTEOSÍNTESIS CON MATERIALES REABSORBIBLES.

(Cembranos, 2004) “La aparición y popularización de la combinación de ácidos poliláctico y poliglicólico, ha hecho que estos nuevos materiales se

utilicen cada vez más. Pocas dudas quedan ya en su aplicación pediátrica, pero todavía suscita controversia su utilización en cirugía maxilofacial de adultos”.

Casi todos los materiales reabsorbibles utilizados en la osteosíntesis están compuestos por copolímeros reabsorbibles como el ácido poliláctico y ácido poliglicólico. Estos están distribuidos en proporciones variables de acuerdo a la resistencia frente a tiempo de reabsorción, según el que predomine.

La degradación se produce primero a través de hidrólisis y después mediante la fagocitosis de los fragmentos por los macrófagos que convierte los restos de polímeros en agua y dióxido de carbono.

En cirugía maxilofacial, el uso de osteosíntesis reabsorbibles se aplica en:

Cirugía Ortognática, traumatología y Cirugía Craneofacial. La fijación que se obtiene con estos materiales es menor que la que se logra con el titanio. En las fracturas mandibulares tratadas con estos materiales, no se ha observado movilidad de los fragmentos, por el contrario en las osteotomías maxilares segmentadas si se ha presentado tal movilidad, siendo por lo tanto una osteosíntesis semirrígida. (Cembranos, 2004)

(Cardenas, 2009) ” Entre las desventajas de estos sistemas podemos mencionar que necesitan de un proceso de esterilización a base de irradiación o mediante otros procedimientos, como con el oxido de etileno. Se debe considerar además que: la reesterilización de estos sistemas no es posible; el grosor de las

Placas (para la misma resistencia, se necesita un mayor grosor en las placas resorbibles que en las de titanio); la no visualización radiográfica (que puede obstaculizar diagnósticos radiográficos cuando se trata de evaluar problemas de consolidación) y el elevado costo”

2.2.9 COMPLICACIONES POST- OPERATORIAS EN EL TRATAMIENTO DE FRACTURAS MANDIBULARES.

Las complicaciones después del tratamiento de las fracturas suelen ser frecuentes y en la mayoría de los casos se asocia a las malas condiciones sistémicas del paciente, el deficiente cuidado nutricional, abandono de la Farmacoterapia y la práctica de hábitos tales como fumar o ingerir bebidas alcohólicas, lo cual retrasa y complica los procesos de cicatrización.

Las complicaciones más frecuentes son:

Maloclusión: se presenta cuando no se alcanza una reducción adecuada de la fractura, es decir que se logra la oclusión pretraumática del paciente, este problema es más frecuente cuando se utilizan placas de compresión y tornillos bicorticales. si el defecto es mínimo puede corregirse mediante tratamientos ortodóncicos o facetas de desgaste dentario, pero si la discrepancia es mayor debe acudirse de nuevo al tratamiento quirúrgico.

Retraso en la cicatrización: esto ocurre cuando a pesar de que los segmentos de la fractura están estables y ya ha pasado el tiempo suficiente, aun se observa radiográficamente la línea de fractura. el paciente no presenta dolor ni movilidad de los fragmentos.

Infección: es la más frecuente de las complicaciones, suele estar asociada a la no eliminación de focos infecciosos, tales como: restos radiculares, bolsas periodontales, procesos carios, etc. también se relaciona con una deficiente fijación de los segmentos y mayor aun en pacientes fumadores. debe tratarse con Antibioticoterapia de amplio espectro. si la infección no se reduce, sino que por el contrario, produce un absceso, secuestro óseo u osteomielitis, debe considerarse el desbridamiento de los tejidos y en caso extremo el legrado y reemplazo del material de osteosíntesis por placas de reconstrucción.

Pseudoartrosis o ausencia de consolidación: se presenta, cuando después de haber transcurrido el tiempo suficiente, aun hay movilidad de los segmentos, acompañada de dolor. la causa puede estar asociada a la mala reducción y fijación de los fragmentos, herida infectada, deficiente vascularización, factores sistémicos, ingesta de corticosteroides, anemia, diabetes y edad avanzada. en este caso debe acudirse a una nueva cirugía, con legrado para eliminar el fibrocartílago defectuoso, lograr una correcta fijación y si es necesario utilizar un injerto óseo.

Separación del material de osteosíntesis: sucede cuando el material elegido no resultó ser el adecuado o fue colocado en una posición incorrecta que provocó la rotura. si ya se ha logrado la consolidación ósea puede retirarse el material de fijación, pero si aun no se logra consolidar este debe ser sustituido.

Material de osteosíntesis expuesto: la exposición del material puede ser causada por dehiscencia pos-operatoria de la herida, es común en pacientes inmunosuprimidos, irradiados, alcohólicos y fumadores. la exposición también puede ser provocada por infecciones que necesitan drenaje.

Lesiones sensitivas: suelen ser comunes en fracturas causadas por arma de fuego y en cualquiera que tenga gran pérdida de sustancia ósea. pueden resultar en parestesia, anestesia o disestesia. si la lesión sensitiva fue producto de la manipulación de los nervios circundantes durante la cirugía, esta puede ceder al cabo de un tiempo, pero si es el resultado de la pérdida de sustancia nerviosa el daño será permanente. (René A Rojas S, 2002)

(Bhatt, 2003) “Se estudiaron 172 pacientes de 1998 a 1999 y se colocaron 359 placas de marca Martin Modular, Leibinger, Luhr, Martin Champy, Synthes y otras. Se retiraron 51 placas de 28 pacientes. 67% de las placas retiradas estaban sintomáticas, siendo la infección la causa más común

(43%), luego dehiscencia (18%) y dolor (12%). La mayoría habían sido colocadas por trauma y la región donde más se presentó fue en el ángulo, seguido de la parasínfisis. En total se presenta que del 10 al 15% de las placas colocadas, deban ser retiradas y lo más probable es que sea dentro del primer año”.

2.3

MARCO CONCEPTUAL

Abordaje: procedimiento quirúrgico mediante el cual un órgano o una parte del mismo queda expuesto.

Cayo óseo: es una formación temporal de fibroblastos y condroblastos en la zona de fractura de un hueso, mientras que el hueso intenta regenerar. Es el depósito óseo formado entre y alrededor de los extremos rotos de un hueso fracturado durante su osificación reparadora.

Contusión: Daño que recibe alguna parte del cuerpo por golpe fuerte de un objeto duro que no causa herida exterior

Crepitación: Sonidos producidos en distintas situaciones médicas y que permiten el diagnóstico de diversas enfermedades. Se dice de ellos que son similares al ruido que se hace al pisar la nieve, al restregar los cabellos entre los dedos o al echar sal al fuego. Se detectan normalmente mediante el tacto en lugar del oído, debido a su baja intensidad.

Disestesia: Trastorno de la sensibilidad, en especial de la táctil, que puede corresponder a una disminución, a una exageración o a la suscitación de una sensación desagradable por parte de un estímulo normal

Edema: Hinchazón blanda de una parte del cuerpo, que cede a la presión y es ocasionada por la serosidad infiltrada en el tejido celular.

Equimosis: Mancha lívida, negruzca o amarillenta de la piel o de los órganos internos, que resulta de la sufusión de la sangre a consecuencia de un golpe, de una fuerte ligadura o de otras causas.

Fijación interna rígida: Es cualquier forma de fijación aplicada directamente al hueso que sea lo suficiente fuerte que permita activar el uso de estructuras esqueléticas durante la fase de cicatrización.

Fractura ósea: Una fractura es la solución o pérdida de la continuidad ósea

y el área maxilofacial la más frecuente es la fractura mandibular

Hueso mandibular: La mandíbula es el hueso más denso, prominente y el único móvil de la cara, junto con la A.T.M, el plano oclusal y la musculatura realiza funciones vitales como la deglución, masticación y fonación. Adicionalmente se le confiere el papel de protección de la vía aereodigestiva

y la lengua.

Impotencia funcional: Incapacidad que presenta un órgano para realizar sus actividades normales.

Luxación: Dislocación de un hueso; salir un hueso de su articulación.

Osteosíntesis: Unión por medios quirúrgicos o mecánicos de los extremos de un hueso fracturado para conseguir que suelde.

Parestesia: Sensación o conjunto de sensaciones anormales y especialmente el hormigueo, adormecimiento o ardor que experimentan en la piel ciertos enfermos.

Traumatismo: lesión producida por un agente externo que actúa de forma rápida e intensa sobre el organismo superando la resistencia de los tejidos sobre los que recae la acción directa o indirecta. Pueden ser: Mecánicos, Físicos, Químicos.

Trismus: El trismus dental se define como la dificultad para abrir la boca o apertura bucal disminuida y es debido a la contracción de los músculos masticatorios.

2.4 MARCO LEGAL

De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un problema o una situación práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.

Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la sustentación del trabajo.

Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:

Dominio

de

profesional;

fuentes

teóricas

de

obligada

referencia

en

el

campo

Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de problemas pertinentes;

Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;

Habilidad

Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información tanto teóricas como empíricas;

Habilidad

para

la

obtención

de

información

significativa

sobre

el

problema;

Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos obtenidos;

Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas abordadas.

El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:

Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;

Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de su diseño metodológico para el tema estudiado;

Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que

2.5 VARIABLES DE INVESTIGACION:

2.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: Fractura mandibular

2.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE: Etiología, diagnostico y tratamiento.

2.6 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES.

VARIABLES

Definición

Definición

Dimen-

Indicadores

conceptual

Operacional

siones

Indepen-

       

diente:

Una fractura mandibular es la solución o pérdida de la continuidad ósea

La forma y posición de la lesión, determina el tipo de fractura.

Tipo de fractura

fractura

Forma

mandibular

Áreas

Ubicación

anatómicas

declives

Dependiente

     

Armas de fuego, accidentes deportivos y de tránsito, golpes, iatrogenia.

Etiología

Debido a la ubicación y áreas débiles.

Se producen

Alta y baja velocidad

por impactos

traumáticos.

 

Diagnostico

Se realiza

Signos y

Visualización,

mediante

síntomas

Examen

exploración

relacionados a

clínico

palpación

física y

la fractura.

radiográfica

Radiográfico

Panorámica,

Periapical, TAC.

Tratamiento

El tratamiento consiste en reducir, fijar y mantener los segmentos de las fracturas.

Debe ser

oportuno y

Vendajes,

adecuado

Temporal

fijación

teniendo en

bimaxilar.

cuenta factor

Definitivo

Fijación rígida y semirrígida.

dentario y

 

muscular.

 

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACION:

Investigación no experimental: Porque se realizo sin manipular las variables, se observaron las situaciones ya existentes, sin ser provocadas ni manipuladas por el investigador.

Métodos:

Histórico-lógico: Se estudió el desarrollo histórico y lógico de las principales opiniones sobre el tema.

Inductivo-deductivo: Para el desarrollo de esta investigación, Se analizaron todos los textos recopilados de diferentes autores.

Analítico-sintético: Se pudo analizar y revisar los textos que trataban sobre la problemática estudiada. Se logro profundizar en la importancia del conocimiento en el manejo de las fracturas mandibulares, su etiología, diagnostico y tratamiento.

3.2 TIPOS DE INVESTIGACION:

Según la naturaleza de los objetivos, en cuanto al nivel de conocimiento que se debe alcanzar, el tipo de investigación que se aplicó fue:

Documental: Se realizó a través de la consulta de documentos tales como libros y revistas recopilando información sobre el tema investigado para plasmarlo en un documento, emitiendo un resumen de la revisión bibliográfica en los resultados.

Teórica: Porque se fundamenta científicamente en las variables del proyecto, a través de las consultas en internet y en libros. Los documentos consultados son imprescindibles para recolectar información.

Descriptiva: Se efectúa cuando se desea describir, en todos sus componentes principales, una realidad o cosas del presente. Según el grado de conocimiento que se adquiere. Utiliza el método de análisis.

Correlacional: el propósito es establecer el grado de relación entre la variable independiente que es la fractura mandibular y las variables dependientes como etiología, diagnostico y tratamiento.

3.3 RECURSOS EMPLEADOS:

3.3.1

TALENTO HUMANO:

Tutor: Dr. Alex Ricardo Polit luna

Investigadora: Martha Cecilia Camacho Cubidez

3.3.2

RECURSOS MATERIALES:

Libros de la biblioteca de la Facultad Piloto de Odontología

Computadora

Hojas de papel A4

Papel

Esferográfico

Borrador

Lápiz

Artículos

Internet

Impresiones

anillado

empastado.

3.4

POBLACIÓN Y MUESTRA:

Este trabajo es de tipo bibliográfico y descriptivo por lo cual no se desarrolla una muestra, ni existe población, no se realizara experimento alguno, por lo tanto se basa en describir las fracturas mandibulares, sus causas, consecuencias y tratamiento. Así como en base a los objetivos planteados se emitirán las conclusiones y recomendaciones.

3.5 FASES METODOLOGICAS

Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente delimitadas:

Fase conceptual

Fase metodológica

Fase empírica

La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la concepción del problema de investigación a la concreción de los objetivos del estudio que pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de fundamentación del problema en el que el investigador descubre la pertinencia y la viabilidad de su investigación, o por el contrario, encuentra el resultado de su pregunta en el análisis de lo que otros han investigado.

La formulación de la pregunta de investigación: ¿Cuáles son las pautas del procedimiento en el manejo de las emergencias de fracturas mandibulares que conlleven a aliviar los signos y síntomas iniciales?

Revisión bibliográfica de lo que otros autores han investigado sobre nuestro tema de investigación, que nos ayude a justificar y concretar nuestro problema de investigación.

Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Desde qué perspectiva teórica abordamos la investigación.

Relación de los objetivos e hipótesis de la investigación: Analizar las fracturas mandibulares con evidencias actualizadas, según la etiología, medios de diagnóstico y tratamiento

La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma forma. En esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a nuestro estudio a partir de nuestra idea original. Sin una conceptualización adecuada del problema de investigación en la fase anterior, resulta muy difícil poder concretar las partes que forman parte de nuestro diseño:

Elección del diseño de investigación El diseño de la investigación es No experimental puesto que se lleva a cabo en forma empírica y sistemática donde las variables no han sido modificadas. El método que se utilizo es Analítico-sintético porque se pudo analizar y revisar los textos que trataban sobre la problemática estudiada. Se logro profundizar en la importancia del conocimiento en el manejo

Definición de los sujetos del estudio: No se conto con población y muestra, es decir que no hubo sujetos de estudio.

Descripción de las variables de la investigación: Acercamiento conceptual y operativo a nuestro objeto de la investigación. Variable independiente:

Fractura mandibular y la variable dependiente: Etiología, diagnostico y tratamiento.

La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más atractiva, Recogida de datos: En esta etapa recogeremos los datos de forma sistemática utilizando las herramientas que hemos diseña do previamente. Análisis de los datos: Los datos se analizan en función de la finalidad del estudio, llegando a la conclusión de que la principal causa de fractura mandibular son los accidentes de tránsito y las agresiones físicas, siendo los hombres los más comúnmente afectados.

Interpretación de los resultados:

Un análisis meramente descriptivo de los datos obtenidos puede resultar poco interesante, tanto para el investigador, como para los interesados en conocer los resultados de un determinado estudio. Poner en relación los datos obtenidos con el contexto en el que tienen lugar y analizarlo a la luz de trabajos anteriores enriquece, sin duda, el estudio llevado a cabo.

Difusión de los resultados: Una investigación que no llega al resto de la comunidad de personas y profesionales implicados en el objeto de la misma tiene escasa utilidad, aparte de la satisfacción personal de haberla llevado a cabo. Si pensamos que la investigación mejora la práctica clínica comunicar los resultados de la investigación resulta un deber ineludible para cualquier investigador.

4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS:

El hueso mandibular presenta zonas declives, que al recibir un impacto son más propensas a la fractura, entre ellas el cóndilo y el ángulo mandibular, que son las partes que con más frecuencia se ven afectadas por estas lesiones. La causa más frecuente de fractura mandibular, puede variar de país a país, y se ve afectada por las variaciones culturales, sociales y del medio ambiente, aunque, en la mayoría de los casos, Los accidentes de tránsito y asaltos son las causas primarias de fracturas en el mundo, afectando con mayor frecuencia al sexo masculino que al femenino, probablemente porque la mayoría de los conductores son hombres y en los asaltos se ven involucrados mayormente varones.

CONCLUSIONES

En base a los objetivos propuestos en la presente investigación, concluimos que:

Las fracturas mandibulares son las lesiones más frecuentes en el área maxilofacial y están directamente influenciadas por el factor dentario, muscular y por su ubicación.

El tratamiento de emergencia, debe ir encaminado a controlar tres aspectos importantes, para mantener la integridad física del paciente:

garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias (retirando todo resto de tejido, coagulo o prótesis que puedan causar obstrucción) , cohibir la hemorragia (por medio de agentes hemostáticos locales o la reducción de la fractura temporalmente) y controlar el dolor por medios de la administración de anestésico local regional. Todo esto con el objetivo de lograr que el paciente llegue en mejores condiciones al centro hospitalario especializado.

Existen tratamientos temporales adicionales, los cuales deben ser de conocimiento y manejo del odontólogo general, tales como: vendajes tipo Barton, ligadura intermaxilar, ojales de Ivys y férulas. Estos métodos temporales logran la oclusión, mediante la aproximación y estabilización de los fragmentos de la fractura.

Para elegir el tratamiento definitivo adecuado se deben tener en cuenta aspectos importantes tales como: el tipo de fractura, ubicación, presencia o ausencia de piezas dentarias, factor muscular y estado del paciente.

El tratamiento definitivo puede lograrse mediante una fijación semirrígida, la cual, permite micromovimientos que inducen a la cicatrización secundaria, es decir, la formación de un callo óseo perióstico. Otro método es la fijación rígida, Con este procedimiento el proceso de cicatrización se logra por primera intención, es decir, que no implica la

formación de callo óseo, por lo tanto, se reduce el tiempo de consolidación ósea y su recuperación funcional.

El manejo adecuado de una fractura mandibular, requiere gran habilidad y conocimiento de parte del médico tratante.

La osteosíntesis con materiales reabsorbibles ha resultado ser eficaz en el tratamiento de fracturas mandibulares, en niños en etapa de crecimiento.

RECOMENDACIONES

Realizar programas de capacitación para los odontólogos generales y/o en medicatura rural, que estén enfocados en desarrollar sus capacidades para la atención oportuna en casos de fractura mandibular, ya que en la educación de tercer nivel, generalmente no se incluye este tipo de actividades en el pensum académico.

Implementar proyectos que se enfoquen en la mejor distribución de especialistas a nivel nacional ya que la atención en el área maxilofacial, en este país es centralizada, es decir, que se puede acceder a ella, solo en las ciudades principales, por lo tanto, se recomienda,

Recopilar información sobre los casos de fractura mandibular, tratados en el Ecuador, con materiales reabsorbibles, para medir el éxito o fracaso que se ha obtenido.

Crear e implementar aparatos de protección, para usarlos al realizar deportes en los que exista riesgo de traumatismo mandibular.

Dictar charlas familiares, para informar y prevenir sobre como las agresiones físicas pueden llegar a causar traumatismos severos.

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ANEXOS

ANEXO 1:

Fractura según la región anatómica

ANEXO 1: Fractura según la región anatómica Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna ANEXO 2: Acción

Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna ANEXO 2:

Acción muscular en la fractura mandibular

blogspot Dr. Alex Polit Luna ANEXO 2: Acción muscular en la fractura mandibular Fuente: blogspot Dr.

Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna

ANEXO 3 Alteración en la oclusión

ANEXO 3 Alteración en la oclusión Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna ANEXO 4 Radiografía oclusal,

Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna ANEXO 4 Radiografía oclusal, en diagnóstico de fractura

Dr. Alex Polit Luna ANEXO 4 Radiografía oclusal, en diagnóstico de fractura Fuente: blogspot Dr. Alex

Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna

ANEXO 5 Radiografía panorámica en diagnóstico de fractura

ANEXO 5 Radiografía panorámica en diagnóstico de fractura Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna ANEXO 6

Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna ANEXO 6 Fijación intermaxilar con ojales interdentales

Dr. Alex Polit Luna ANEXO 6 Fijación intermaxilar con ojales interdentales Fuente: blogspot Dr. Alex Polit

Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna

ANEXO 7 Fijación intermaxilar

ANEXO 7 Fijación intermaxilar Fuente : blogspot Dr. Alex Polit Luna ANEXO 8 Osteosíntesis Autor: Martha

Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna ANEXO 8 Osteosíntesis

Fuente : blogspot Dr. Alex Polit Luna ANEXO 8 Osteosíntesis Autor: Martha Camacho. Paciente tratado en

Autor: Martha Camacho. Paciente tratado en la clínica San Francisco, Guayaquil

ANEXO 9

Abordaje intraoral

ANEXO 9 Abordaje intraoral Autor: Martha Camacho. Paciente tratado en la clínica San Francisco, Guayaquil ANEXO

Autor: Martha Camacho. Paciente tratado en la clínica San Francisco, Guayaquil ANEXO 10 Abordaje extraoral

San Francisco, Guayaquil ANEXO 10 Abordaje extraoral Autor: Martha Camacho. Paciente tratado en el hospital Omni

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Anexo 15 Técnica de Champy Fuente: blogspot Dr. Alex Polit Luna 68

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