INTRODUCCIN

OBSTETRICIA Es la especialidad mdica y quirrgica que se encarga de tratar

al sistema reproductor femenino (tero, vagina y ovarios) y se ocupa del
embarazo, parto y posparto.

La Historia de la Obstetricia est ligada a la Historia de la Humanidad. El parto

siempre ha significado un gran peligro, tanto para la mujer, como para el recin
nacido; siendo una causa histrica de mortalidad.

La historia de la obstetricia se puede dividir en funcin de sus tres grandes

retos:

1.Tratar de disminuir la mortalidad materna. En esta etapa, existe una gran

mortalidad materna, neonatal y prenatal. Esta mortalidad se reduce en los aos
50s, con la aparicin del parto hospitalario; combinando las tcnicas de
anestesia, asepsia, antisepsia y transfusiones sanguneas.

2.Tratar de disminuir la mortalidad perinatal. Esta etapa se caracteriza por la

reduccin de la mortalidad perinatal. En los aos 70s, esto se logra con la
introduccin de la Monitorizacin fetal, la ecografa

3.Obtener fetos sin secuelas. El objetivo no es slo la supervivencia del nio,

sino tambin su perfeccin gentica y fenotpica. An no se ha conseguido.

1er Periodo de la Obstetricia:

Arcaico En Grecia: Desde la antigedad, ya se conocan distintos tipos de

parto: de pie, por manteo, a pisotones, etc. Celso (filsofo griego del s. II) y la
escuela hipocrtica, observaron que el feto poda tomar diferentes posiciones
en el tero. Eran capaces de dilatar el cuello, saban romper la bolsa de las
aguas, as como realizar versiones (de hecho, la madre de Scrates era
partera), sin embargo, el conocimiento en la edad antigua no avanza mucho.
En el Cristianismo: En el siglo V se comenzaron a realizar cesreas
postmortem (Lex Regia), con objeto de bautizar al nio.
En el Renacimiento: En el siglo XVI no progresa mucho la asistencia al parto,
pero si se beneficia de los conocimientos anatmicos de la pelvis.

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En la Edad Media se pensaba que el tero tena 7 cavidades:
La mitad izquierda es la que se encarga de albergar a los bebs de sexo
femenino; la mitad derecha, a los de sexo masculino; y en el centro, los
hermafroditas. Incluso los dibujos anatmicos de Leonardo da Vinci estn
impregnados de esta idea.

En el Renacimiento tenan la idea de que el tero conectaba con la mama a

travs de un conducto, y que la sangre se transformaba en leche en los
periodos no menstruales. En el varn, el pene contactara con el pulmn y que
este era el responsable de la insuflacin del pene durante la ereccin, y el
semen procedera del cerebro a travs de la mdula.

En el siglo XVI, la figura de la matrona se extiende en la sociedad y comienzan

a asistir masivamente los partos. Las matronas eran grandes profesionales con
muchos conocimientos. Al comenzar a asistirse los partos en hospitales,
aument la incidencia de fiebre puerperal, debida a la alta tasa de infecciones.
En los hospitales paran sobre todo indigentes y solteras.

Dos descubrimientos caracterizan al siglo XVII:

1.Se comienza a conocer el proceso reproductivo: Descubrimiento del

espermatozoide (Van Leeuwenhoek) y del folculo de Graaf.

2.Se describe el frceps: A finales del siglo XVI, una familia de franceses, lo
inventaron. Pedro y Hugo Chamberlain (padre e hijo), no difundieron su
aparato, para asegurar su propio xito (se tapaban con una manta al realizar
los partos, con la finalidad de evitar que alguien pudiera copiar su idea). En un
momento de crisis econmica, Hugo viaja a Francia para vender el instrumento;
pero, al fallar con una paciente, se desprestigi.

El gran progreso del siglo XVII fue la actuacin de la matrona en coordinacin

con el medico obstetra. Gracias a la buena valoracin del frceps, y de la
capacidad de los mdicos para no chismorrear. Esta ltima cualidad fue
aprovechada por Luis XIV (El Rey Sol), que reclama los servicios del mdico:
Lus Clement, quien se encarga de asistir a sus amantes.

2
En el siglo XVIII se conoce la biomecnica del parto y de la pelvis (con sus ejes
y dimetros) y se difunde la utilizacin del frceps. Era necesario conocer la
forma de la pelvis, para saber como actuar (haba que hacer frente a
numerosas pelvis con formas muy poco aptas para el parto, debido a la
tuberculosis y la desnutricin), ya que no se practicaba an la cesrea. Los
mdicos de esa poca llegaron a ser muy habilidosos con el frceps; el
problema era la induccin de grandes hemorragias secundarias a su uso. Otras
causas de hemorragia las constituan los partos que duraban das, la retencin
de la placenta y los desgarros.

A mitad del siglo XIX (1847): Se introduce la aplicacin de las normas de

asepsia. Semmelweis fue un mdico hngaro que consigui disminuir
drsticamente la tasa de mortalidad por fiebre puerperal, entre las mujeres que
daban a luz en su hospital, mediante la recomendacin a los obstetras de que
se lavaran las manos antes de atender los partos. Observ que la tasa de
mortalidad variaba, en los partos atendidos en el hospital, de un 18% en los
atendidos por mdicos a un 1% en los asistidos por matronas; y constat que
se deba a la ausencia de lavado de manos, una vez terminadas las autopsias,
por parte de los mdicos. La comunidad cientfica de su poca lo denost y
acab falleciendo a los 47 aos en un asilo, a causa de la infeccin que el
mismo se provoc cortndose con un escalpelo contaminado, para demostrar
su teora. Luis Pasteur publico la hiptesis microbiana y Joseph Lister extendi
la prctica quirrgica higinica al resto de especialidades mdicas. Fue Pasteur
el que reconoci al estreptococo como causa de la fiebre puerperal.

El siguiente gran paso fue la aplicacin de la anestesia en el parto: En

Edimburgo, el toclogo James Simpson y el Dr. John Snow practicaron el
primer parto sin dolor. La madre estuvo tan agradecida que nombr a su hija
"Anestesia". Este hecho no se populariz hasta el ao 1857 cuando Snow
aplic el cloroformo a la reina Victoria en el parto del prncipe Leopoldo de
Sajonia-Coburgo-Gotha. Despus del parto, nombr al doctor Sir. En el siglo
XIX, Jacque Alexandre Lejemeau, permite conocer la existencia de los latidos
fetales y su monitorizacin. Esto tuvo gran utilidad para diferenciar hidropesa
de embarazo. Adems, gracias a Jacques Alexandre se conoce que las
bradicardias fetales son peligrosas.

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Las cesreas slo se realizaban postmortem. Existen slo casos espordicos
en los cuales las madres sobreviviesen, en el siglo XVI, Eduardo Porro realiz
la primera cesrea, con las medidas adecuadas de asepsia y antisepsia. Hasta
ese momento, el problema era cmo prevenir la hemorragia, ya que an no se
conocan las transfusiones sanguneas.
2do Periodo de la Obstetricia:

Fue a inicios del siglo XX. Se emplea el frceps y la cesrea, la auscultar el

feto y se estudia la patologa de la gestacin por John William Ballentyne Con
la introduccin de los ATBs (sulfamidas en los 30s), las transfusiones y el parto
hospitalario, se comienzan a centralizar los partos. En 1950 la mortalidad
materna se consigui reducir mucho, hasta llegar al 1/1000.

En la dcada de los 60s, se introdujeron dos tcnicas que volvieron a

revolucionar la obstetricia:

1.Frecuencia fetal instantnea (a travs de monitores): A pesar de la frecuencia

de falsos positivos, constituye un gran progreso en los procesos de parto y
embarazo.

2.Ecografa: En un principio, la gente crea que la ecografa serva nicamente

para saber el sexo del beb; pero en realidad nos aporta mucha ms
informacin.

Otras dos tcnicas importantes son: Determinacin del Rh y amniocentesis

3er Periodo de la Obstetricia:

Contemporneo. Las dos grandes causas de mortalidad perinatal son:

Malformaciones congnitas graves y prematuridad

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JUSTIFICACIN

Obstetricia es un rea que ocupa un lugar prioritario y demanda de actividades

eficientes y de calidad. Por ello es indispensable que como estudiantes de
enfermera pertenecientes al personal sanitario de las instituciones en un
fututo, sepamos y estemos aptos para realizar tratamiento, procedimientos y
tcnicas correctas para nuestras pacientes del rea de gineco-obstetricia,
conociendo no solo la tcnica sino la teora, fisiologa y anatoma del
organismo, para as comprender cada proceso o patologa y brindar una
atencin individualizada a cada una de ellas.

OBJETIVO
Es el cuidado y seguimiento con atencin a promover un embarazo, parto y
puerperio sin problemas (bienestar materno) durante el control para obtener
una madre y un hijo que garantice su desarrollo continuo de vida.

El objetivo de sta materia es que nosotros como estudiantes de enfermera

seamos aptos para plantear posibles tratamientos e intervenciones de
enfermera en las pacientes de Gineco-Obstetricia, que tengamos un
pensamiento crtico-analtico, que seamos capaces de interpretar y manejar las
tcnicas y procedimientos que necesitamos para brindar una buena atencin,
comprendiendo la relevancia de los conocimientos bsicos necesarios para
brindar educacin al paciente y a su propia familia.

Otro punto importante en lo que debemos estar bien preparados es para

realizar actividades educativas para favorecer la pronta recuperacin, que
sepamos identificar factores de riesgo que disponen a nuestro paciente y lograr
implementar el PAE como herramienta para la asistencia individualizada de
cada una de las pacientes en diferentes casos.

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1. LA PROBLEMTICA OBSTTRICA EN MXICO

OBSTETRICIA. Ciencia de la salud que se encarga del embarazo, el parto y el

puerperio (incluyendo la atencin del recin nacido), especialmente durante un
proceso normal y natural, adems del cuidado de la salud sexual y reproductiva
de la mujer a lo largo de toda su vida

INTRODUCCION
La salud de la madre y el nio est contemplada en este momento como una
prioridad de orden mundial, su situacin de salud y desarrollo son indicadores
de las condiciones de vida de la poblacin de un pas. Como las acciones
emprendidas para el mejoramiento de la salud madre/hijo se encuentran todas
aquellas concernientes a los cuidados durante el embarazo. La atencin del
embarazo es un proceso socio histrico, por lo que se requiere conocer y
actuar sobre la realidad del presente a partir de un anlisis del pasado y de sus
circunstancias sociales.

Sin embargo en Mxico la violencia obsttrica es una forma especfica de

violacin a los derechos humanos y reproductivos de las mujeres, incluyendo
los derechos a la igualdad, a la no discriminacin, a la informacin, a la
integridad, a la salud y a la autonoma reproductiva. Se genera en el mbito de
la atencin del embarazo, parto y puerperio en los servicios de salud pblicos y
privados, y es producto de un entramado multifactorial en donde confluyen la
violencia institucional y la violencia de gnero.

ANTECEDENTES
Aunque no se sabe con exactitud los orgenes de la atencin del embarazo,
Hall refiere que surge como una necesidad de tener infantes saludables para
contar con soldados en condiciones para la guerra, trabajo en el campo y en
las fbricas. Los primeros hechos en torno a la atencin de la embarazada, se
remontan a los inicios de la raza humana, su atencin, ha variado a lo largo de
la historia y frecuentemente se concibe en un entorno lleno de mitos y tabes.
Los patrones culturales tradicionalmente han asignado a las mujeres el rol de
curanderas, y ellas han sido quienes se han encargado de la atencin del
parto, la cual se realizaba en la casa de la embarazada y se encuentran
referidos en mltiples registros, pero nada o muy poco se encuentra escrito

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sobre los cuidados durante el embarazo . Entre los documentos ms antiguos
que refieren aspectos relacionados con estos cuidados, estn los escritos
chinos, que recomendaba a la embarazada, evitar comida abundante y
ejercicio excesivo. En India, se establecieron ciertas reglas sobre la
alimentacin, bebidas, ejercicio, ropa y la recomendacin de tener compaa de
personas alegres.

En Mxico; La Tlamatquiticitl, era la partera entre los Aztecas. Su funcin era

relevante, ya que contaba con un prestigio diferente al de las dems mujeres.
Tena la categora de sacerdotisa, de socializadora, de consejera en asuntos
matrimoniales y de educadora en salud. Los habitantes del Mxico antiguo en
trminos generales, conceban a la enfermedad como un fenmeno dual,
dependiente del propio individuo y de las influencias metafsicas y fsicas del
medio en que habitaban. Como parte de esas creencias tenemos a la diosa del
maz, de la medicina y de las hierbas medicinales (Centeotl), a la que adoraban
... los mdicos y cirujanos, los sangradores y parteras....

Esta influencia metafsica se observaba tambin entre los Nahuas. Los nios
que moran se consideraban que eran amados de dios, quien les daba por
residencia la casa de Tonacatecutli, y si el fallecimiento acaeca en los
primeros meses de vida, cuando los infantes an mamaban, iban a la primera
mansin celestial, Chichihaucuauco, de cuyas frondosas ramas goteaba leche
que les serva de alimento. Tambin exista la creencia de que las mujeres que
moran a consecuencia de su primer parto se transformaban en diosas. La
cultura Nhuatl los cuidados a la mujer embarazada y al nio tuvieron un lugar
preponderante, aunque no se describe con exactitud en que consistan estos.

En la poca postcolonial en Mxico, la atencin del embarazo tuvo su propia

regulacin, uno de los primeros aspectos fue el establecimiento del
protomedicato en 1628 quienes tenan las atribuciones de: ... Examinar a los
que queran ejercer la medicina, la farmacia, la obstetricia y la flebotoma... y
dispona cartillas para los sangradores y parteras...

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OBJETIVO
Identificar y priorizar problemas de los sistemas estatales de salud que limitan
la eficacia de las intervenciones para prevenir la mortalidad materna.

JUSTIFICACIN
La mortalidad materna representa un grave problema de salud pblica, muchas
veces sus causas son evitables y es la mxima expresin de injusticia social,
es necesario entender esta problemtica y su origen.

ESTADSTICAS
Alrededor de 23.000 mujeres mueren cada ao en Amrica Latina y el Caribe
por causas relacionadas con el embarazo. (OPS 2002) A pesar de que existen
reportes de mujeres que han fallecido en labor de parto por falta de insumos,
presupuesto o personal para ser atendido, no se han tomado las medidas
necesarias para que esta problemtica no siga ocurriendo. En Mxico, la Ley
General no incluye la violencia obsttrica y a nivel local nicamente Chiapas,
Guanajuato, Durango y Veracruz, cuentan con definiciones de violencia
obsttrica en sus leyes respectivas. Pero nicamente en Veracruz est
tipificada como delito, imponiendo multas que van de tres a seis aos de prisin
y multas de hasta 300 das de salario mnimo. A pesar de que el Instituto
Nacional de Estadstica y Geogrfica (INEGI), en el ltimo censo del 2010 pide
la realizacin de acciones preventivas durante el periodo gestacional, an no
se han realizado los trabajos necesarios para poder llevar a cabo dichas
acciones, en los centros de salud pblica. Las acciones que se realicen para la
atencin durante el posparto o periodo puerperal son esenciales para prevenir
complicaciones.

A pesar de esto de acuerdo con la Encuesta Nacional de la Dinmica

Geogrfica, el 70% de las mujeres de 15 a 49 aos tuvieron su primera
revisin en los primeros 30 das posteriores al parto; sin embargo, 17 de cada
100 mujeres purperas no fueron revisadas. (ENADID 2009) En 2010 en
Mxico segn INEGI, ocurrieron 1 078 defunciones por complicaciones del
embarazo, parto o puerperio. Con este nmero de defunciones, el ndice de
mortalidad materna es de 56 fallecimientos por cada cien mil nacidos vivos.

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Una de las problemticas ms graves son los embarazos en mujeres
adolescentes, ya que son ellas las que se encuentran en un estado de
vulneracin ms amplio que mujeres ms grandes, no slo en la madures fsica
y mental, sino tambin en informacin y en la capacidad para mantenerse
econmicamente. El embarazo de las adolescentes y de las mujeres que se
encuentran al final de su periodo reproductivo es particularmente de alto riesgo,
se observa que la razn de mortalidad materna en las adolescentes de 15 a 19
aos y en las mujeres de 45 a 49 aos es de 46.8 y 73.7 defunciones. (INEGI
2010) Uno de los problemas ms grandes que tenemos en Mxico, es que la
violencia hacia la mujer es sistmica, comn y privada. En el pas se sigue
trabajando por tratar de erradicar la violencia contra la mujer pero a pesar de
ello, an hay trminos y conceptos que no se han adoptado y que pareciera
que son invisibles. Apenas en Mxico hace un par de aos se empez a
escuchar sobre la violencia obsttrica pero casi no hay investigacin del tema.
Debido a esto es necesario que la investigacin no solamente se quede en un
librero sino que sirva directamente para hacer poltica pblica y as cambiar el
destino de muchas mujeres del pas, ya que la violencia obsttrica ha sido
normalizada tanto en la sociedad y como en el sector salud. El ltimo CENSO
del 2010 nos indic que las tres primeras causas de muerte materna
representan 64.4% del total de estas defunciones, el (23.1%) se vincula con el
edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el
puerperio; la segunda se asocia con las complicaciones del trabajo de parto y
del parto (20.3%) y la tercera son embarazos terminados en aborto (8.7 por
ciento). Tan slo el 50% de los nacimientos fueron realizados por cesreas en
su gran mayora innecesarias. Todas estas muertes y prcticas pueden ser
prevenidas, informadas, castigadas y erradicadas.

LA PROBLEMTICA OBSTETRICA EN MXICO

La Ley de Acceso a las mujeres de una vida libre de violencia del estado de
Guanajuato define a la violencia obsttrica como:

[] todo acto u omisin intencional, por parte del personal de salud, que dae,
lastime o denigre a la mujer durante el embarazo y parto, as como la
negligencia en su atencin mdica.

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Debido a esto es importante entender la violencia obsttrica por medio de dos
dimensiones:

1. Fsica: Es cuando hay violencia fsica, prcticas invasivas, suministro de

medicamentos injustificados o negacin de la atencin mdica.

2. Psicolgica: Es el trato deshumanizado, otorgar poca informacin,

discriminacin, insultos, bromas, humillacin y negacin u omisin de
informacin sobre la evolucin de su parto o embarazo.

Es necesario recordar que este tipo de violencia puede suceder durante la

atencin institucional o en la esfera social, ya sea por parte de los familiares o
desconocidos y antes, durante y despus del parto.

El orillar u obligar a abortar y el esterilizar a la mujer sin consentimiento

tambin es violencia obsttrica.

En el extremo de la violencia obsttrica sobresalen casos que revelan

estrategias abusivas, como obtener la autorizacin para esterilizarlas o para
colocarles un dispositivo intrauterino, durante el trabajo de parto (momento en
que la mujer se encuentra en condiciones de vulnerabilidad, lo cual no es la
condicin idnea para dar el consentimiento informado). Esto es una constante
que se ha observado sobre todo en poblacin indgena.

SITUACIN DE MEXICO

De acuerdo con el Censo de Poblacin y Vivienda 2010 siete de cada diez

mexicanas de ms de 15 aos han tenido al menos un hijo vivo, lo que indica
que 71.6% de la poblacin femenina con vida reproductiva en Mxico ha
necesitado atencin mdica durante el perodo de embarazo, parto y puerperio.
Los datos sobre el nmero de partos y cesreas atendidos en 2009, confirman
lo que ya se ha documentado desde hace varios aos: El incremento
desproporcionado de los nacimientos por cesrea. De acuerdo con el Instituto
Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI), 38.1% del total de nacimientos
suceden mediante cesreas.

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La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2012 refiere que Mxico ocupa el
cuarto lugar a nivel mundial (despus de China, Brasil y Estados Unidos) en el
uso de la prctica de cesreas sin indicacin mdica.

Adems la experiencia de la imposicin de mtodos anticonceptivos y de

esterilizaciones no consentidas pone en evidencia la existencia de valores
sociales jerrquicos en torno a la maternidad y los cuerpos de las mujeres lo
que muestra la interseccin de mltiples ejes de opresin en torno a la
maternidad. Esto es una constante que se ha observado sobre todo en
poblacin indgena.

Lo anterior tiene una base cultural y sociolgica que asocia los cuerpos de las
mujeres pobres e indgenas con una amenaza para la salud pblica y, por ello,
enlazan la esterilizacin y el control de la fecundidad de este grupo especfico
de mujeres con los beneficios de programas sociales, ha habido un incremento
de 50.3% de la prctica de cesreas en los ltimos doce aos. En el sector
pblico se increment en un 33.7% y en el privado en 60.4%. Del resto de los
nacimientos, 59.7% fueron partos eutcicos (parto normal, entendido como el
proceso que termina sin necesidad de intervencin mdica quirrgica a la
madre), 18 2% fueron partos distcicos (parto con complicaciones, que
requiere apoyo mdico especializado), en el 0.2% de los casos no se
especifica.

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

Existe un vasto marco jurdico internacional que da sustento a la proteccin

contra la violencia relacionada con la salud reproductiva. De acuerdo con el
artculo 1 de la Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y
Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convencin de Belm do Par), se
entiende como violencia contra la mujer: cualquier accin o conducta, basada
en su gnero, que cause muerte, dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico
a la mujer, tanto en el mbito pblico como en el privado. Dicha Convencin
impone a los Estados obligaciones positivas para erradicar todas las
manifestaciones de violencia contra las mujeres, y establece que se debe
prestar especial atencin cuando la mujer que es objeto de violencia se
encuentra embarazada (artculo 9)

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No existen estudios o informes cuantitativos que permitan dimensionar el
problema de la violencia obsttrica, pero diversas investigaciones acadmicas
con enfoques cualitativos dan cuenta de un patrn preocupante que es
interesante hacer notar. En principio habra que sealar que la violencia
obsttrica contina desapercibida en las polticas de calidad de los servicios de
salud, as como en la discusin para la formacin y prctica gineco-obsttrica

Las investigaciones que se han centrado en testimonios de mujeres resaltan

las modalidades especficas que componen el maltrato y el abuso lo que se
identifican como las formas elementales de violacin de los derechos
reproductivos durante el parto o la cesrea en la atencin institucional del
parto, las cuales al no expresarse en un dao visible en la salud fsica de las
mujeres se encuentran invisibilizadas y naturalizadas tanto por las instituciones
y el personal de salud como por las propias mujeres y sus familiares.

TIPIFICACIN DEL DELITO DE VIOLENCIA OBSTTRICA

I. No atienda o no brinde atencin oportuna y eficaz a las mujeres en el

embarazo, parto, puerperio o en emergencias obsttricas;

II. Altere el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de
tcnicas de aceleracin, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e
informado de la mujer;

III. No obstante existir condiciones para el parto natural, practique el parto por
va de cesrea, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado
de la mujer;

IV. Acose o presione psicolgica u ofensivamente a una parturienta, con el fin

de inhibir la libre decisin de su maternidad;

V. Sin causa mdica justificada, obstaculice el apego del nio o la nia con su
madre, mediante la negacin a sta de la posibilidad de cargarle o de
amamantarle inmediatamente despus de nacer;

VI. Aun cuando existan los medios necesarios para la realizacin del parto
vertical, obligue a la mujer a parir acostada sobre su columna y con las piernas

12
levantadas o en forma distinta a la que sea propia de sus usos, costumbres y
tradiciones obsttricas.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-1993.

ATENCIN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

Y DEL RECIN NACIDO:

El 6 de enero de 2005 se public en el Diario Oficial de la Federacin la

resolucin por la que se modific la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-
1993 (NOM 007) que busca disminuir los daos obsttricos y los riesgos para
la salud de las mujeres y de sus hijos en el marco de la atencin del embarazo,
el parto y el puerperio. Esta norma pone nfasis en la realizacin de
actividades preventivas de riesgos durante el embarazo, as como la
racionalizacin de ciertas prcticas que se llevan a cabo de forma rutinaria y
que aumentan los riesgos o que son innecesarias. Asimismo, se plantea la
necesidad de fortalecer la calidad y calidez de los servicios de atencin mdica
durante el embarazo, el parto y el puerperio.

LOS DERECHOS HUMANOS

Son los establecidos en el apartado B del artculo 102 Constitucional que

seala los derechos humanos son los que ampara el orden jurdico mexicano

El derecho a la proteccin a la Salud al que nos referiremos se seala en

prrafo 4 del artculo 4to. de la Constitucin, que dispone:

Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud, la ley definir las

bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la
concurrencia de la Federacin y las entidades Federativas en materia de
salubridad general

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CONCLUSIN

Con este trabajo de investigacin nos pudimos percatar que hay mucha ms
necesidad de atencin de excelencia en Mxico, incluso ms de lo que
sabamos, en el rea de la salud pareciera faltaran manos y buena disposicin
para ayudar y apoyar a las mujeres antes, durante y despus del parto y a sus
hijos. Es triste pensar que sea en nuestro pas donde suceden ms casos de
abuso y violencia obsttrica y/o falta de atenciones adecuadas. Todas las
personas trabajadoras de la salud que apoyan la violencia y el maltrato en las
mujeres pareciera debieran haber pensado ms de una vez sin en realidad
escogieron esa carrera humanista por el hecho mismo de ayudar, o si va ms
all del beneficio econmico que se percibe por la labor mdica o enfermera.

BIBLIOGRAFAS

Algunos aspectos histricos de la atencin al embarazo NO ALFARO

LFARO MARTHA VILLASEOR FARAS ISABEL VALADEZ FIGUEROA
ARNOLDO GUZMN SNCHEZ YESICA SUGHEY GONZLEZ TORRES
http://www.medigraphic.com/pdfs/invsal/isg-2006/isg061h.pdf

14
2. ASPECTOS BIOLGICOS Y DESARROLLO SEXUAL FEMENINO Y
MASCULINO
La capacidad de producir nuevos individuos es una de las caractersticas
fundamentales de los organismos vivos. Todas las especies de animales
pluricelulares tienen un perodo de vida limitado, y la supervivencia requiere de
un mecanismo que permita la produccin de nuevas generaciones de la misma
especie, es decir, la capacidad de reproduccin. En cada sexo, los rganos
sexuales primarios son asistidos por rganos sexuales secundarios o
accesorios. Estos tambin son de importancia para el transporte de los
gametos o funcionan como glndulas anexas.

JUSTIFICACIN:

La comprensin bsica de la anatoma y fisiologa, se considera fundamental

para el entendimiento de la sexualidad humana, ya que a partir del manejo
adecuado de esta informacin, vemos y comprendemos a profundidad los
aspectos biolgicos masculinos y femeninos.

OBJETIVO:

Conocer la anatoma y fisiologa, as como el desarrollo sexual femenino y

masculino.

APARATO REPRODUCTOR
El aparato reproductor es el encargado de producir las clulas sexuales o
gametos, proceso que se activa a partir de la pubertad y que conduce tambin
a la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. Tambin se encarga del
desarrollo del nuevo ser. Comprenden los genitales femeninos y las glndulas
mamarias.

RGANOS SEXUALES FEMENINOS EXTERNOS

a) Vulva d) Cltoris i) Himen

j) Horquilla vulvar
b) Monte de venus e) Labios menores
f) Vestbulo k) Perine
c) Labios mayores g) Meato urinarioh)
Glandulas de Bartholino

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a)VULVA: Conjunto de rganos genitales externos de la mujer, se caracteriza
por estar hmeda permanentemente, debida a la accin de las secreciones
vaginales y a las excreciones de las glndulas cutneas.

b) MONTE DE VENUS: Prominencia que se localiza delante de la snfisis

pbica, constituido por tejido adiposo, cubierto por piel y vellos, distribuido en
forma de tringulo invertido.

c) LABIOS MAYORES: Formaciones prominentes que parten del monte de

venus en forma de repliegues redondeados, se dirigen hacia abajo y atrs para
reunirse en la parte media del Perin; constituidos por tejido celular y conectivo,
recubiertos por piel pigmentada, con glndulas sebceas y vello.

d) CLTORIS: rgano homlogo al pene, de uno a dos centmetros de longitud,

situado en la parte superior del Introito, por encima del meato urinario;
constituido por tejido erctil que se fija al periostio del pubis. Provisto de una
rica red venosa y sensitiva

e) LABIOS MENORES: Son dos repliegues de piel, pequeos y delgados, sin

vello, localizados entre los labios mayores y el Introito, se unen en su parte
anterior y posterior; la unin anterior origina el frenillo del cltoris

f) VESTBULO: Espacio comprendido entre los labios menores, recubierto por

epitelio escamoso estratificado, contiene el orificio vaginal - introito - , meato
uretral, el himen o los rudimentos - carnculas himeneales- y la
desembocadura de las glndulas vestibulares que son de 2 tipos: las mayores
o de Bartholino y las menores o de Skene se encuentran cerca al cltoris y
alrededor del meato urinario.

g) MEATO URINARIO: Orificio en forma de hendidura, por el cual desemboca

la uretra hacia el exterior. Recubierto por epitelio transicional

h) GLNDULAS DE BARTHOLINO: Son un par de glndulas, ubicadas en los

labios menores y en la pared vaginal, desembocan en el introito. Su secrecin
lubrica la vulva y la parte externa de la vagina; cuando se infectan, se obstruye
la luz del conducto, producindose generalmente abscesos (Bartholinitis ).

16
i) HIMEN: Membrana anular que cubre parcialmente la entrada a la vagina,
est formado por tejido fibroso y recubierto por epitelio estratificado plano. Se
rompe al contacto sexual y sus restos se designan con el nombre de
carnculas himeneales.

j) HORQUILLA VULVAR: Lugar donde se unen los labios mayores con los
menores, en la parte posterior de la vulva.

k) PERIN: Regin comprendida entre la horquilla vulvar y el ano; est

bsicamente constituido por los msculos transversos del perin y el bulbo-
cavernoso

RGANOS INTERNOS

a) Vagina c) Trompas de Falpio

b) El tero d) Dos ovarios

e)

f) a)VAGINA: Es un conducto tubular que inicia en la vulva y termina en el

cuello del tero. Mide 10-11 cm en parte posterior y 9 cm en la parte
anterior, permite el paso del flujo menstrual. Produce un lquido que
lubrica sus paredes cuando hay excitacin, para facilitar la entrada del
pene durante el coito.

g) b) TERO: El tero o matriz es un rgano hueco de paredes

musculares, que se encuentra dentro de la pelvis. Tiene dos partes: el
crvix o cuello, que es la parte estrecha que se conecta con la vagina, y
el cuerpo del tero que tiene forma de pera invertida. Sus funciones: Su
capa interior llamada endometrio, es la encargada de albergar al vulo
fecundado que crecer y se desarrollar durante los nueve meses que
dura el embarazo.

h) Expulsa el endometrio cuando el vulo no fue fecundado. La salida del

endometrio produce la menstruacin. La capa muscular llamada
miometrio es la encargada de producir las contracciones para el parto,
que son movimientos musculares que impulsan la salida del beb para
su nacimiento.

17
i)

j)

k) c) ENDOMETRIO: Es el revestimiento o capa que recubre el interior del

tero. Se renueva mes con mes, en una de las fases del ciclo menstrual,
a lo largo de la vida reproductiva de la mujer. En otra fase del ciclo, el
endometrio es desechado del cuerpo y su salida es lo que produce el
sangrado menstrual.

l) d) OVARIOS: Son dos rganos ovalados pequeos, que se encuentran

uno a cada lado del tero o matriz, ah se albergan los vulos y se lleva
a cabo su maduracin. Tambin se encargan de la produccin de las
hormonas femeninas.

m) HORMONAS FEMENINAS Las hormonas femeninas se denominan

estrgenos y progesterona, son las que marcan los perodos del ciclo
menstrual.

n) Regulan las caractersticas sexuales secundarias durante la pubertad:

crecimiento del busto y caderas, aparicin del vello en el pubis y axilas,
tambin se encargan de preparar mensualmente al tero para recibir al
vulo fecundado.

o) VULOS Son las clulas femeninas que se encuentran en los ovarios.

Al nacer una mujer tiene en los ovarios entre trescientos y cuatrocientos
mil vulos inmaduros que a partir de la pubertad empiezan a madurar,
uno cada mes, y son liberados catorce das antes de la siguiente
menstruacin.
Si coincide la ovulacin (liberacin del vulo) con una relacin sexual,
ste puede ser fecundado por un espermatozoide y la mujer puede
quedar embarazada.

p) TROMPAS DE FALOPIO Son dos conductos musculares muy delgados

que van de la parte superior del tero hacia los ovarios. Las
terminaciones de las trompas, llamadas fimbrias, recogen al vulo
maduro del ovario y lo conducen hacia el interior de la trompa, que es

18
 donde se da la fecundacin si el vulo se encuentra con el
espermatozoide. El vulo contina su trayecto por las trompas hacia el
tero.

q)

r)

s)

t) OVOGENESIS Es el proceso de formacin y diferenciacin de los

gametos femeninos u vulos en los animales, incluido el hombre. La
ovognesis, al igual que la espermatognesis, se basa en el proceso de
la meiosis, que produce, mediante dos divisiones sucesivas, cuatro
clulas con un genotipo recombinado y la mitad de ADN. En los seres
humanos, y en otros mamferos es ms o menos semejante, las clulas
germinales diploides generadas por mitosis, llamadas ovogonias, se
localizan en los folculos del ovario, crecen y sufren una diferenciacin
para transformarse en ovocitos primarios, donde se pone en marcha la
primera divisin meitica, dando origen una clula voluminosa u ovocito
secundario que contiene la mayor parte del citoplasma original y otra
clula pequea o primer cuerpo polar.

u) En los seres humanos el feto femenino empieza a formar ovogonias,

pero se detiene el proceso de meiosis en la etapa de ovocito primario,
especficamente en profase I, conocido como perodo de diploteno. Este
perodo se mantiene suspendido hasta que, a partir de la pubertad y por
efectos hormonales, se desprende un ovocito en cada ciclo menstrual,
se concluye entonces la primera divisin meitica y se inicia la segunda.
sta a su vez se interrumpe, y no se completa hasta la fecundacin, si
es que sta ocurre.

v) CICLO MENSTRUAL En la pubertad los rganos reproductores crecen y

se desarrollan hasta el estadio sexual maduro, producindose la
ovulacin y el primer sangrado menstrual. De este modo la mujer pasa a
la edad reproductora o frtil, caracterizada por la presencia de ciclos
menstruales. Estos finalizan a los 50 aos aproximadamente con la

19
 menopausia. El perodo que rodea la menopausia se denomina
climaterio generalmente dura varios aos. Luego de la menopausia se
produce una lenta atrofia de los rganos sexuales.

w) ORGANOS SEXUALES MASCULINOS En los mamferos las funciones

de los rganos reproductivos masculinos y femeninos consisten en la
produccin de gametos (que, al fusionarse, dan lugar a un nuevo
individuo), y brindar un mecanismo que asegure la alimentacin del
zigote hasta el nacimiento del nuevo ser. Tambin podemos distinguir

x)

y) RGANOS GENITALES EXTERNOS.

z) PENE. Es un rgano cilndrico que contiene tejido erctil. Para ser ms

preciso, contiene tres cuerpos esponjosos, dos corren paralelos en la
parte superior y el otro corre por debajo. Este cuerpo inferior contiene
la uretra (el conducto por el cual se libera la orina y el semen). Las
arterias del pene pueden llenar rpidamente los tres cuerpos esponjosos
de sangre, y causan as que se endurezcan. Como consecuencia, el
pene se vuelve erecto. Y viceversa: cuando la sangre sale el tejido
esponjoso la ereccin se pierde. Las erecciones del pene son
normalmente disparadas por excitacin sexual, pero pueden ocurrir
tambin por otras razones. Durante una ereccin, el pene crece en
tamao. Esto es posible porque la piel que lo cubre es muy suelta.

aa)PREPUCIO. Al final del pene, la piel forma un pliegue ligeramente

suspendido, conocido como prepucio. Este prepucio cubre normalmente
la punta o cabeza del pene llamada el glande. En el caso de una
ereccin, sin embargo, el glande sobresale del prepucio y se expone
enteramente.

ab)GLANDE. El glande es normalmente un poco ms grueso que el cuerpo

del pene, y su forma ha sido comparada con la de una bellota. En
realidad es la extensin del cuerpo esponjoso, y contiene la apertura
externa de la uretra. Como su superficie lisa est plagada de
innumerables terminaciones nerviosas, el glande es extremadamente

20
 sensitivo al tacto, particularmente alrededor de su borde. El lado de
abajo del glande esta pegado al prepucio por un tejido delgado llamado
frenillo. Detrs del borde del glande y bajo el prepucio existen las
glndulas que secretan una sustancia viscosa conocida como el
esmegma. Si el prepucio esta apretado este esmegma puede
acumularse y causar irritacin. En todo caso, buena higiene personal
exige lavado diario del glande y remocin del esmegma. Para esto el
prepucio tiene que ser llevado hacia atrs.

ac) TESTCULOS. Los testculos (glndulas o gnadas sexuales

masculinas) se forman dentro del abdomen durante el desarrollo del
embrin. Sin embargo, antes del nacimiento de un varn estos
normalmente descienden al escroto o bolsa testicular. En los hombres
maduros los testculos son dos cuerpos de forma oval de cerca de
cuatro centmetros en longitud y que estn suspendido en dos sacos
separados dentro del escroto, fuera de la cavidad abdominal. Aunque
ambos testculos son de cerca del mismo tamao, el izquierdo cuelga
normalmente un poco ms bajo y as pueda dar a la apariencia de ser
ms grande. Los testculos sirven para producir esperma que puede ser
eyaculado por un el sistema de ductos genitales, y para producir
hormonas que son secretadas directamente en la corriente sangunea.

ad)DUCTOS GENITALES. Las clulas de esperma producidas en los

testculos se transportan a su punto del derrame fuera del cuerpo por un
sistema de ductos genitales. Estos ductos, que consisten de un par de
sistemas iguales (en sucesin: epiddimo, vasa deferens y ducto
eyaculatorio), salen de los testculos a la cavidad abdominal donde se
unen finalmente a la uretra, por un tubo sencillo que sirve para
descargar el esperma as como la orina.

ae)CONDUCTO EYACULATORIO. Almacena parcialmente lquido seminal,

el cual se encuentra formado por espermas, secreciones de la prstata,
glndula de Cowper y vesculas seminales. La consistencia de este
lquido vara de individuo a individuo.

21
af) GLNDULA DE COWPER. Estructura en forma de chcharo situado
bajo la prstata; durante la excitacin secreta un lquido alcalino que
lubrica y neutraliza la acidez de la uretra.

ag)CUERPOS CAVERNOSOS. Son tres. A los dos primeros se les

denomina cavernosos y estn constituidos por tejido erctil que al
llenarse de sangre permiten que el pene se ponga duro y erecto; el
tercero se denomina cuerpo esponjoso, ste aloja a la uretra, la cual lo
recorre en toda su longitud

ah)

ai) ESPERMATOGENESIS A diferencia de lo que ocurre en el sexo

femenino, la formacin del gameto masculino no comienza hasta la
pubertad y luego dura toda la vida. El proceso de formacin del gameto
masculino se denomina Espermatognesis y se realiza en los testculos.
La espermatognesis se inicia cuando el macho alcanza la madurez
sexual. En el hombre se produce alrededor de los 12-13 aos de edad.

aj) Como resultado de este proceso, se producen Espermatozoides, con 23

cromosomas, la mitad que la clula de la que se origina
(espermatogonia). El espermatozoide es una clula muy especializada,
se reduce el tamao de la clula eliminado gran parte del citoplasma y
se desarrolla una larga cola denominada flagelo, que le permitir
moverse hasta alcanzar el vulo, tambin presenta gran cantidad de
mitocondrias que le proporcionarn la energa necesaria para moverse.

ak) El espermatozoide sale de los testculos y se mezcla con los lquidos

producidos por las vesculas seminales y la prstata para formar el
semen. Estos lquidos son imprescindibles para la alimentacin y
supervivencia de los espermatozoides hasta alcanzar el vulo.
Solamente el 10% del semen est formado por espermatozoides
(cientos de miles).

al) CONCLUSION

22
am) Con respecto al aparato reproductor masculino y lo ya expuesto
en este tema podemos precisar que la principal funcin principal del
aparato reproductor masculino es proporcionar las clulas germinales
necesarias para la procreacin de la especie. Al hablar del aparato
reproductor femenino nos dimos cuenta de la presencia de cierto tejido o
glndula que es una de principal vitalidad para la mujer orgnicamente y
se les denomina con el nombre de ovarios, esta podemos decir que es
una glndula citogentica que libera un ovocito y que adems sirve
intermitentemente, como glndula endocrina.

an)

ao)

ap) BIBLIOGRAFIA

aq)D.W. Tratado de Histologia Bloom Fawecett, 12 edicin . McGraw-Hill

Interamericana.

ar)

as)

at) 3. DESARROLLO DEL EMBARAZO Y CONTROL PRENATAL CON

ENFOQUE DE ALTO RIESGO.

au)Se llama de alto riesgo al embarazo en el cual el pronstico materno

y/o fetal es potencialmente sub ptimo en comparacin a un embarazo
normal. Se estima que alrededor de un 20% de los embarazos
corresponde a la denominacin de alto riesgo y ellos son responsables
de ms del 80% de los resultados perinatales adversos.

av) La obstetricia actual (medicina materno-fetal) ha logrado grandes xitos

en la reduccin de la morbimortalidad materna, por lo que actualmente
se ha centrado la atencin en los aspectos fetales y neonatales, as
como en identificar al subgrupo de mujeres embarazadas que requiere
de una mayor vigilancia y cuidado a consecuencia de presentar factores
de riesgo claramente identificables, sea antes o durante el embarazo.

23
 Para este fin es que existe el control prenatal, que consiste en un
conjunto de acciones sistemticas y peridicas destinadas a la
prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan
condicionar morbilidad o mortalidad materna o perinatal.

aw) Aproximadamente el 70% de la poblacin obsttrica no tiene

factores de riesgo, por lo que su control es simple y no requiere de
infraestructura de alto costo. Sin embargo, existen problemas perinatales
como los prematuros, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas
y las infecciones; y desde el punto de vista materno, la hemorragia
obsttrica, las infecciones, el sndrome hipertensivo del embarazo y las
enfermedades maternas pre gestacionales, que requieren de estrategias
orientadas a la prevencin, diagnstico y tratamiento oportunos.

ax) ANTECEDENTES. Aunque no se sabe con exactitud los orgenes de la

atencin del embarazo, Hall refiere que surge como una necesidad de
tener infantes saludables para contar con soldados en condiciones para
la guerra, trabajo en el campo y en las fbricas. Los primeros hechos en
torno a la atencin de la embarazada, se remontan a los inicios de la
raza humana, su atencin, ha variado a lo largo de la historia y
frecuentemente se concibe en un entorno lleno de mitos y tabes.

ay) Los patrones culturales tradicionalmente han asignado a las mujeres el

rol de curanderas, y ellas han sido quienes se han encargado de la
atencin del parto, la cual se realizaba en la casa de la embarazada y se
encuentran referidos en mltiples registros, pero nada o muy poco se
encuentra escrito sobre los cuidados durante el embarazo.

az) Entre los documentos ms antiguos que refieren aspectos relacionados

con estos cuidados, estn los escritos chinos, que recomendaba a la
embarazada, evitar comida abundante y ejercicio excesivo. En India, se
establecieron ciertas reglas sobre la alimentacin, bebidas, ejercicio,
ropa y la recomendacin de tener compaa de personas alegres.

ba) Fray Bernardino de Sahagn relata cmo en el momento en que la

joven se embarazaba avisaba a sus padres. Esto era motivo de alegra,

24
 se organizaba una reunin y al trmino de sta, un anciano por parte del
esposo diriga unas palabras anunciando la nueva. El anciano se diriga
a la joven preada con palabras tiernas y despus a ambos esposos,
aconsejndoles de cmo deberan comportarse. A los 7 u 8 meses
volvan a reunirse en casa de los padres de la joven para comer y beber,
con el fin de conocer a la partera que haba de intervenir en el parto.

bb)Se escoga una pariente del joven para que se encargase del parto a
quien la partera comentaba haciendo ver que ella aunque mdico y
partera no saba si su conocimiento era suficiente para traer al mundo al
nuevo ser. Acto seguido calentaba el temascal y lo colocaba en el vientre
de la joven para ver en qu posicin vena el nio y le daba indicaciones;
que no ingiriera mucha sal o estuviera cerca del fuego para que no se
tostara el nio, que no durmiera de da para que no sacara la cara
deforme; que no viera nada rojo, para que no naciera de lado, que no
ayunara ni comiera tierra; que los primeros meses fuera acomedida con
su marido, esto tendra que velar al acercarse el momento del parto, de
no ser as el nio nacera con una viscosidad blanca que le originara
problemas al nacer. La Tlamatquiticitl, era la partera entre los aztecas.
Su funcin era relevante, ya que contaba con un prestigio diferente al de
las dems mujeres. Tena la categora de sacerdotisa, de socializadora,
de consejera en asuntos matrimoniales y de educadora en salud.

bc) Los habitantes del Mxico antiguo en trminos generales, conceban a

la enfermedad como un fenmeno dual, dependiente del propio individuo
y de las influencias metafsicas y fsicas del medio en que habitaban.
Como parte de esas creencias tenemos a la diosa del maz, de la
medicina y de las hierbas medicinales (Control), a la que adoraban ...
los mdicos y cirujanos, los sangradores y parteras....

bd) Esta influencia metafsica se observaba tambin entre los nahuas. Los
nios que moran se consideraban que eran amados de dios, quien les
daba por residencia la casa de Tonacatecutli, y si el fallecimiento
acaeca en los primeros meses de vida, cuando los infantes an
mamaban, iban a la primera mansin celestial, Chichihaucuauco, de

25
 cuyas frondosas ramas goteaba leche que les serva de alimento.
Tambin exista la creencia de que las mujeres que moran a
consecuencia de su primer parto se transformaban en diosas. La cultura
Nhuatl los cuidados a la mujer embarazada y al nio tuvieron un lugar
preponderante, aunque no se describe con exactitud en que consistan
estos. En la poca colonial (siglo XVI), la cultura estaba impregnada y la
poblacin comprometida con los problemas de fertilidad y de sexualidad.
En esta poca hubo mltiples protestas contra la abolicin de la
poligamia y la prctica del matrimonio entre indgenas de corta edad. Por
otra este grupo sufra las consecuencias de los problemas de esa poca.
Partos abortos e infanticidios, se registraban en varias regiones; en
Michoacn, por ejemplo, se afirmaba que un brujo indujo a una multitud
de indios al suicidio. Alonso de Zorita supo de muchos casos de
suicidios para escapar al pago de tributos exagerados y tambin cita
numerosos abortos y negativas de procrear entre los indios mixes y
chontales. En el occidente de Mxico, Lebrn de Quiones nos dice que
a las mujeres indgenas se les prohiba procrear o buscaban el aborto
para asegurar la rpida desaparicin de la tribu. Es por esto que el
decrecimiento de la poblacin y la definicin formal de la vida colonial
aparecan relacionados.

be) En la poca postcolonial en Mxico, la atencin del embarazo tuvo su

propia regulacin, uno de los primeros aspectos fue el establecimiento
del protomedicato en 1628 quienes tenan las atribuciones de: ...
Examinar a los que queran ejercer la medicina, la farmacia, la
obstetricia y la flebotoma... y dispona cartillas para los sangradores y
parteras...

bf)

bg)En 1840 apareci el Reglamento Particular de la Enseanza Mdica,

que consider un curso sobre partos para las matronas en el hospital de
San Miguel, sealando adems que Las parteras deban de ser
casadas (con consentimiento de sus maridos) o viudas, haber llevado el
curso y practicado bajo el cuidado de una matrona por dos aos.

26
 Cuando se produjo el establecimiento de Ciencias Mdicas, en 1887,
como se denominaba a la Facultad de Medicina en la ciudad de Mxico,
ya se contaba con la obra del Dr. Rodrguez llamado El Arte de los
Partos. El Dr. Ral Lucio Njera escribi tambin public Breves
Consideraciones Sobre las Condiciones Higinicas de las
Maternidades, un Cuadro Sinptico de Obstetricia y un Manual del
Arte de Partos.

bh) El Dr. Isidro Espinosa de los Reyes fue uno de los que ms trabaj en
beneficio del embarazo y el nio. Escribi los Apuntes Sobre
Puericultura intrauterina, el cual inclua desde antes de la procreacin,
la gestacin, hasta despus del nacimiento, estableci una relacin de
causa a efecto entre las medidas higinicas y de sanidad con el recin
nacido. Aqu planteaba la necesidad de establecer una red que brindara
atencin preventiva en las etapas prenatal y postnatal. En 1924 present
a la Academia Nacional de Medicina el tema La mortalidad de la
primera infancia en Mxico; sus causas y sus remedios. Animado por los
resultados de su trabajo present la propuesta de creacin del Servicio
de Higiene Infantil, la cual fue aceptada en 1929. l es el primer
mexicano que incorpora el trmino prenatal o antenatal descrito por el
francs Ballantyne en los programas de higiene pblica.

bi) Por el ao de 1925 los doctores Rafael Reygadas y Atanasio Garza

Ros empezaron a realizar los partos en los hospitales ms que en los
domicilios, y se empez a consultar ms literatura norteamericana que
francesa, que era la que haba predominado hasta entonces.
Posteriormente continu la atencin incorporando ms acciones a
realizar durante el embarazo, principalmente relacionados con la
deteccin de riesgos, y con el nmero de visitas de la embarazada al
consultorio del mdico.

bj) La atencin prenatal inicialmente fue proporcionada por parteras y

enfermeras, pero el mdico fue tomando el control en el transcurso del
tiempo. La atencin prenatal pas de la partera que atenda a la

27
 embarazada en su hogar, al consultorio del mdico y el parto se cambi
a nivel hospitalario.

bk) Es claro que los beneficios de la atencin prenatal se han obtenido a

travs de varios cambios en la atencin mdica que histricamente se
han realizado, as el avance cientfico ha contribuido a la disminucin de
la mortalidad fetal, sin embargo debe de evaluarse adecuadamente su
manera de concebirla y normarla, sus formas y procedimientos de
implementacin, tomando en cuenta la situacin desigual de las
necesidades en Mxico, el acceso inequitativo a los servicios de salud, y
la utilizacin de la medicina tradicional. Adems es importante
considerar el uso y abuso de la tecnologa mdica en la atencin de la
embarazada.

bl) Es importante reconocer el papel que han venido desarrollando las

parteras y enfermeras, por lo que es conveniente evaluar de qu manera
se puede optimizar su participacin en la atencin prenatal y en la
atencin del parto en embarazos de bajo riesgo. Se ha demostrado que
la disminucin de las visitas prenatales no complica el resultado del
embarazo, ni el incremento de estas visitas lo mejora. Por otra parte la
atencin domiciliaria est volvindose a poner de moda principalmente
en Europa donde se est incrementando su utilizacin.

bm) CONSEJO PRECONCEPCIONAL El cuidado pre concepcional

consiste en las intervenciones que tienen como objetivo identificar y
modificar los riesgos para el embarazo, ya sean mdicas, conductuales
o sociales. La evaluacin y consejo pre concepcional dan la oportunidad
de informar a la mujer sobre asuntos de fertilidad y de la gestacin,
identificar riesgos del embarazo tanto para la madre como para el feto,
educar sobre dichos riesgos e instaurar intervenciones apropiadas antes
de la concepcin.

bn)Es importante optimizar la salud materna antes de la concepcin para

mejorar el resultado perinatal.

bo)

28
 bp) EVALUACION DEL RIESGO GESTACIONAL

bq) Valoracin mdica (historia general)

Edad materna Enfermedades infecciosas

Antecedentes mdicos Rubeola

Diabetes mellitus Toxoplasma

Hipertensin arterial crnica Hepatitis B

Asma bronquial VIH

Enfermedad tiroidea Estado inmunitario

Enfermedad tromboembolia Historia gineco-obsttrica

Antecedentes familiares

Valoracion psicosocial.

Hbitos nutricionales Abuso de alcohol

Ejercicio Entorno familiar y drogas

Tabaquismo Riesgo laboral.

HISTORIA GENETICA DE PAREJA Y FAMILIAR

1. Anomalas congnitas

Defectos del tubo neural Labio leporino o fisura palatina

Defectos cardacos Otras.

2. Anomalas Cromosmicas

Sndrome de Down

Retardo mental (ej. sndrome del X frgil)

29

Enfermedades hereditarias Hemofilia
3. Consanguinidades
Hemoglobinopatas Enfermedades metablicas
4. Aborto recurrente o histria de bito fetal
Distrofia muscular Enfermedad renal
5. Enfermedad metablica materna:
Fibrosis qustica Otras

Corea de Huntington

6. Edad materna >34 aos o edad paterna avanzada:

4.- ASPECTOS PSICOSOCIALES EN EL DESARROLLO DE LA

SEXUALIDAD

30
 La sexualidad humana representa el conjunto de comportamientos la
satisfaccin de la necesidad y el deseo sexual. Al igual que los otros
primates, los seres humanos utilizan la excitacin sexual con fines
reproductivos y para el mantenimiento de vnculos sociales, pero le agregan
el goce y el placer propio. El sexo tambin desarrolla facetas profundas de
la afectividad y la conciencia de la personalidad.

ANTECEDENTES

La sexualidad en la antigedad se consideraba como algo sucio,

vergonzoso y digno de grupos de baja calaa. La sociedad estaba muy
cristianizada, y la lujuria se considera pecado capital, por tanto el sexo sin
intencin de procrear estaba mal visto socialmente. Las mujeres no podan
disfrutar del sexo, slo los hombres disfrutaban de l, ya que si lo hacan las
mujeres se les discriminaba y se las acusaba de viciosas.

BASE PSICOLGICA DEL SEXO La relacin entre el amor y el sexo en

nuestra sociedad es algo complicada. Tradicionalmente a las mujeres se les
ensea que el amor es un requisito para el sexo, mientras que a los varones
se les urge a que adquieran experiencias sexuales con o sin amor presente.

SEXUALIDAD EN LAS DIVERSAS FASES DE LA VIDA Las personas

experimenta diversos cambios durante toda su vida, y cuanto ms madura
la persona, ms aceptacin y tolerancia tiene sobre distintos valores de la
sexualidad.

SEXUALIDAD EN LA INFANCIA

Primer ao de vida. En este periodo la relacin entre el beb y su madre

tiene un efecto modelador de enorme importancia. Hay autores que hablan
de que la vinculacin en el contacto, el apego y la separacin van a
constituir el ncleo de la personalidad y la sexualidad del sujeto en el futuro.

De los 2 a los 6 aos: En esta etapa de la vida del nio y la nia hay una
serie de cambios fundamentales (motores e intelectuales) para su desarrollo
en general y que tendrn un significado especial para el desarrollo sexual.
La curiosidad que siente en esta etapa se hace extensiva tambin a su

31
 sexualidad. El nio explora su propio cuerpo y las sensaciones que va
percibiendo. Se corre el riesgo de que la actitud de los adultos no sea
colaboradora. Deben evitarse los gestos de desaprobacin

Es evidente que el nio o la nia van a sentir curiosidad por el otro u otra.
Querrn investigar en las diferencias fsicas; aparecen conductas que se
pueden denominar como mirar y mostrarse. Incluso en los ltimos aos de
esta etapa comienzan las actividades auto exploratorias y auto
estimulatorias que pueden generar angustia en los mayores y provocar
reacciones reprobatorias hacia el menor si no se contemplan como
naturales y no se juzgan ni se intentan corregir

De los 7 a los 10 aos. En este periodo el nio y la nia son ms

autnomos, se manejan mejor en el mundo real y conocen su identidad
sexual. Por otra parte, la escuela adquiere una mayor importancia en su
desarrollo. Es un periodo en el que las prohibiciones en todo lo corporal y a
lo sexual se hacen mucho ms explcitas. De ah que las conductas
sexuales se hagan menos espontneas y abiertas, sean ms sutiles y
ocultas, y logren pasar desapercibidas a ojos de los adultos.

Sin embargo adquieren unas motivaciones aadidas, parten de la

curiosidad como elemento bsico. El nio y la nia se afirman en lo que
conocen por observacin de la conducta de los adultos; son conscientes de
las sensaciones fsicas y emocionales asociadas al contacto y la cercana
fsica; experimentan la excitacin sexual y la relacin afectivo-sexual con su
grupo de iguales. Por ello, las actitudes de reprobacin o castigo por su
curiosidad pueden tener una influencia negativa en el desarrollo posterior de
la esfera psico-sexual de la persona.

SEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA. Este periodo, que ocupa

aproximadamente la horquilla entre los 11 y los 19 aos, est plagado de
cambios muy significativos en el desarrollo de la persona. Cobran una
significativa importancia el entorno social, sus normas y los modos de
afrontar y resolver los conflictos propios del desarrollo.

32
 La pubertad es un periodo bisagra que queda solapado entre la infancia y la
juventud. Su inicio ocurre entre los 11 y 13 aos, tanto para las nias como
para los nios. En trminos biolgicos, la pubertad se refiere a la fase en la
que los nios y nias presentan su desarrollo sexual. Despus llegan los
cambios mentales y psicolgicos, necesarios para afrontar la vida adulta.

Con la primera menstruacin, o al trmino de un pico de crecimiento,

empiezan a actuar las diferentes hormonas femeninas o masculinas. Estas
hormonas son las causantes de los cambios sexuales secundarios.

Cambios psico-sexuales, Aparece un inters por el atractivo fsico del otro.

Tambin un inters por cuidar y resaltar el propio atractivo. Se afianza la
tendencia a la relacin y al vnculo con determinadas personas. Toma
cuerpo la funcin psicolgica del impulso sexual.

SEXUALIDAD EN LA EDAD ADULTA

En los 20, la persona sufre multitud de cambios, sobre todo en el plano

psicolgico. Es un tiempo en el toman decisiones que van a marcar el resto
de la vida (modelo de vida, trabajo, matrimonio, responsabilidades)

En los 30-40 la etapa se culmina, la orientacin del deseo, el tipo de vida, el

estado civil y la estabilidad con la pareja, o solitario. Todos ellos son
aspectos que tienen su repercusin en el comportamiento sexual, aunque
no desaparecen las condiciones anatmicas, psicolgicas y emocionales,
Tiene conocimientos y habilidades que contribuyen al disfrute y la salud
sexual

33


5. ASPECTOS FISIOLOGICOS CLNICO PARA EL TRABAJO DE PARTO

El parto y el nacimiento son experiencias profundas y nicas y, al mismo

tiempo, procesos fisiolgicos complejos.

El deseo de que el parto culmine con el nacimiento de una criatura sana, sin
menoscabo de la salud materna, ha propiciado la institucionalizacin de los
partos, su direccin mdica sistemtica y el que se realicen intervenciones
mdicas y quirrgicas sin disponer de la suficiente evidencia sobre su
seguridad y eficacia. As, en las ltimas dcadas, se ha producido una
rpida expansin en el desarrollo y uso de un abanico de prcticas ideadas
para iniciar, aumentar, acelerar, regular o monitorizar el proceso del parto,
con el propsito de mejorar el desenlace para las madres y sus hijos e hijas,
habiendo llegado a convertirse en prcticas habituales y rutinarias, incluso
en partos de mujeres sanas sin complicaciones.

Ese deseo de garantizar los mejores resultados, ha dificultado el que se

prestara la necesaria atencin a la importancia que el proceso del parto
tiene en la vida de la mujer, en su bienestar emocional y adaptacin a la
maternidad, as como en el establecimiento del vnculo con su hijo o hija, en
el xito de la lactancia, en el estilo de crianza y en el desarrollo posterior de
los nios y nias.

El parto es un acontecimiento trascendental en la vida de las mujeres y de

que el tipo de atencin que se les preste tiene importantes efectos en ellas y
en sus hijos e hijas, tanto fsicos como emocionales, a corto y a largo plazo,
en particular en el caso de aquellas que consideran fundamental ser
protagonistas de su propio parto.

En este sentido, ya en 1985, en una reunin de la Regin Europea de la

OMS, la Oficina Regional de Amrica y la Organizacin Panamericana de la
Salud que tuvo lugar en Fortaleza, Brasil, se establecieron una serie de
recomendaciones sobre el uso de la tecnologa apropiada en los partos.

34
 Posteriormente, en 1996 la OMS elabor una Gua Prctica sobre los
cuidados en el Parto Normal.

Adems, la medicina basada en la evidencia, ha puesto de manifiesto que

la adopcin de toda una serie de intervenciones que se han revelado
intiles, inoportunas, inapropiadas y/o innecesarias, ha constituido un grave
error en el que se ha incurrido al tratar de mejorar los servicios de
maternidad.

En nuestro pas, la Estrategia de Atencin al Parto Normal en el Sistema

Nacional de Salud, consensuada por todas las CCAA, est impulsando una
profunda transformacin en el modelo de atencin al parto. Este cambio,
que podramos denominar paradigmtico, pretende un nuevo modelo cuyos
principios rectores seran la consideracin del parto como un proceso
generalmente fisiolgico y la pertinencia de ofrecer una atencin
personalizada e integral que contemple tanto los aspectos biolgicos como
los emocionales y familiares, basada en la evidencia cientfica y respetuosa
con el protagonismo y el derecho a la informacin y a la toma de decisiones
informadas que la legislacin reconoce a las mujeres.

ANTECEDENTES. Al comienzo de la humanidad, probablemente 40.000

a.C., el parto era atendido por el esposo; sin embargo, ya en el ao 6000
a.C., algunas mujeres adquieren mayor experiencia que otras en el arte de
la ayuda al nacimiento, por lo que son llamadas con ms frecuencia durante
el trabajo de parto en lo que se cree fue el inicio de unos de los oficios ms
antiguos de la humanidad, el de comadrona.

La primera descripcin de un parto normal fue hecha por Hipcrates (460-

377 a.C.), en su libro Naturaleza del Nio. l tena la teora que el feto se
acomodaba con ms frecuencia con la cabeza hacia abajo, debido a que el
peso de la parte superior del cuerpo, desde el ombligo a la cabeza, era
mayor que el peso de la parte inferior, desde el ombligo a los pies. Tambin
aseguraba que la bolsa de las aguas se rompa porque el feto haca
movimientos de sus manos o pies para romperlas.

35
 Ms tarde Soranos (138-98 a.C.), clebre mdico griego, describe que el
parto debe ser atendido por una comadrona y sus ayudantes, que el trabajo
de parto se deba realizar en una cama y que durante el perodo expulsivo
se pasara a la silla de parto.

La comadrona se colocaba delante de los muslos de la embarazada y un

ayudante se colocaba cerca de la cabeza para disminuir la ansiedad, otra
ejerca presin a nivel del fondo del tero y una tercera protega el ano para
evitar que se lesionara. La mayora de los informes antiguos sealan que
casi todos los partos eran atendidos por mujeres y que este arte era
enseado de una mujer a otra. El hombre se inicia en este oficio durante el
siglo XX, cuando se estudia el mecanismo del parto y se desarrollan las
bases de la obstetricia dentro de la medicina, atendiendo slo los casos
complicados que no podan ser atendidos por las comadronas.

ESTADSTICAS. En Mxico se atienden 2.2 millones de nacimientos al ao.

Se reportan 931 partos fortuitos (o.42 por mil nacimientos). La calidad de la

atencin es fundamental para disminuir las muertes maternas.

DEFINICIN DE PARTO: Se considera parto vaginal cualquier

alumbramiento que dure entre 3 y 18 horas y que se componga de las
siguientes fases: dilatacin, expulsin o nacimiento y alumbramiento o
postparto. Adems, el beb est colocado en la denominada posicin fetal
con la cabeza hacia abajo y la cara hacia la espalda de la madre.

Se considera que un parto es vaginal o normal cuando la madre no pierde

ms de 500 mililitros de sangre y tanto ella como el beb no corren peligro
durante el alumbramiento. En cualquier caso, el parto natural se inicia en el
momento en el que el feto est ptimamente preparado para afrontar la vida
fuera del tero materno.

El parto de comienzo espontneo, que presenta un bajo riesgo al comienzo

y que se mantiene como tal hasta el alumbramiento. El nio o nia nace

36
 espontneamente en posicin ceflica entre las semanas 37 a 42
completas. Despus de dar a luz, tanto la madre y su beb se encuentran
en buenas condiciones.

FISIOLOGA UTERINA El tero est formado por dos zonas anatmico y

funcionalmente distintas que son:

-El cuerpo uterino

-El cuello o crvix uterino

La pared de tero presenta a la seccin tres capas de clulas que son de

fuera a dentro:

-Serosa o Perimetrio

-Miometrio, formado por tejido muscular liso.

-Endometrio, es una capa mucosa especializada que se renueva en cada

ciclo menstrual de no haber fecundacin.

El tero esta sostenido principalmente por el diafragma plvico y el

diafragma urogenital. Secundariamente, recibe sostn de ligamentos y el
peritoneo por mediacin del ligamento ancho del tero. El tero se sostiene
en su posicin por varios ligamentos: ligamento tero-sacro desde crvix
posterior hasta hueso sacro y ligamentos cardenales desde crvix lateral
hasta espinas isquiticas

TEORA DE INICIO DE TRABAJO DE PARTO

Se puede considerar al parto como el resultado de una integracin

multifactorial, integrada por factores mecnicos, hormonales y neuronales.

El inicio del trabajo de parto o determinismo, tiene que ver la Oxitocina y la

Hormona Antidiurtica, las Prostaglandinas, el balance entre Estrgenos y

37
 Progesterona, el Volumen Uterino, la Noradrenalina, como mediador
qumico en la estimulacin cervical y la accin de la hipfisis del feto.

SEALES DE INICIO DE TRABAJO DE PARTO

El profesional de Enfermera deber informar, orientar y brindar

acompaamiento a la gestante en el reconocimiento de los signos que
indican en inicio del trabajo de parto:

-Expulsin del tapn mucoso: expulsin de una pequea cantidad de sangre

con mucosidad.

-Inicio de contracciones: a intervalos de 3 en 10 min que se intensifican y se

vuelven ms frecuentes.

-Ruptura de membranas: flujo abundante o goteo de lquido amnitico.

PERODOS DEL TRABAJO DE PARTO

1.- PERIODO DILATANTE: Se inicia cuando se establecen contracciones

regulares y finaliza cuando hay una dilatacin completa del cuello uterino.

Se realizar una exploracin vaginal para determinar los cambios que el

cuello ha experimentado y as conocer si el parto se ha iniciado y en qu
fase se encuentra. Se considera que el parto est claramente establecido
cuando el cuello tiene una dilatacin de alrededor de 4 centmetros. El
tiempo y las contracciones necesarias para alcanzar esta dilatacin son
muy variables. En l se distinguen dos fases:

FASE DE LATENCIA: Se produce el reblandecimiento y borramiento del

cuello uterino (se acorta hasta que desaparece) y se inicia la dilatacin. En
ocasiones esta fase es muy larga.

BORRAMIENTO: Consiste en la desaparicin progresiva del cuello uterino,

cuyos tramos superiores van incorporndose al segmento inferior hasta que
queda reducido exclusivamente al orificio externo. Cuando comienza el

38
 borramiento lo hace por orificio interno del cuello, y es cuando se inician las
contracciones.

2.- DILATACIN: Despus se haberse producido el borramiento, solo queda

el orificio externo que se centra en la pelvis y se empieza a producir la
dilatacin.

b) FASE ACTIVA: Las contracciones son ms frecuentes (2/10 min) y

dolorosas. Es una fase de duracin variable que est en relacin con la
paridad y su progreso no es necesariamente lineal.

(Es ms rpida en las multparas dilatan 1.5 cm/hora, mientras que las
primigestas dilatan 1 cm/hora).

Comienza al alcanzar los 4 centmetros de dilatacin y culmina al alcanzar

los 10 cm. La fase activa de la primera etapa del parto de las mujeres que
van a tener su primer beb (nulparas) suelen ser de alrededor de 8 horas,
siendo infrecuente que se alargue ms de 18 horas. En las mujeres que ya
han tenido algn parto (multparas), la duracin esperada es de
aproximadamente 5 horas, aunque en algunas ocasiones puede
prolongarse ms de 12 horas.

LOS COMPONENTES DE LA CONTRACCIN UTERINA

TONO BASAL: Presin ms baja que existe entre dos contracciones (8 a

12 mm Hg) -Hipotona + Hipertona

INTENSIDAD: Est dada por la capacidad del tero para aumentar la

fuerza de contraccin (de 50 mm Hg).

FRECUENCIA: Intervalo existente entre dos contracciones consecutivas.

DURACIN: Se mide desde el inicio hasta el trmino de la elevacin de la

onda contrctil por arriba de la lnea basal.

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

1.- La contraccin es de mayor intensidad en el fondo uterino y va

descendiendo en fuerza conforme se aleja de este.

39
 2.- La duracin de la contraccin es mayor en la parte superior del tero que
en la inferior.

3.- La contraccin se inicia en el fondo uterino y se propaga desde all.

2. PERIODO EXPULSIVO Es la que transcurre entre el momento en que se

alcanza la dilatacin completa (10 centmetros de dilatacin) y el nacimiento
del beb. En cuanto el beb nazca ser colocado en sus brazos para que lo
mantenga en contacto piel con piel sobre su pecho desnudo. Hoy
conocemos la importancia de que los bebs sanos mantengan este
contacto piel con su madre de forma inmediata e ininterrumpida desde el
momento del nacimiento y durante una a dos horas. Tras el nacimiento del
beb el cordn umbilical se ligar, preferiblemente pasados dos minutos o
cuando cesa el latido.

Durante la fase pasiva de la segunda etapa del parto no se percibe

sensacin de pujo y las contracciones uterinas hacen descender la cabeza
del beb a lo largo de la vagina. Su duracin en las nulparas puede
alcanzar hasta dos horas y en las mujeres que ya han tenido hijos, hasta
una hora si no han recibido analgesia epidural y hasta dos horas si la
reciben.

La fase activa de la segunda etapa comienza cuando el beb es visible, se

producen contracciones de expulsivo o se percibe el deseo de pujo. A partir
de este momento el pujo materno ayuda al descenso y permite el
nacimiento del beb. La duracin normal en nulparas sin epidural es de
hasta una hora y de hasta dos horas con epidural. En multparas la duracin
normal es de hasta una hora independientemente de que tengan o no
analgesia epidural.

MECANISMOS DE PARTO

Serie de movimientos que realiza la presentacin durante su trnsito por el

canal de parto. Para que ocurra de manera fisiolgica el feto realizara
movimientos adaptativos:

-Encajamiento -Flexin

40
 -Descenso -Rotacin externa

-Rotacin interna -Expulsin de los hombros

-Extensin

3.- PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

La tercera etapa del parto es la que transcurre entre el nacimiento y la

expulsin de la placenta. Se divide en dos periodos:

1.- DESPRENDIMIENTO: El tero se vaca y sufre retraccin para

adaptarse a su menor contenido. Se produce una brusca disminucin de su
tamao y un aumento de su grosor.

a) MECANISMO DE BAUDELOCQUE-SCHULTZE: El desprendimiento ocurre

en el centro de la unin tero-placentaria.

b) MECANISMO DE BAUDELOCQUE-DUNCAN: Es cundo la placenta se

desgarra inicialmente de los lados de la unin utero-placentaria.

2.- EXPULSIN: Se produce como consecuencia de la presin ejercida por

las paredes del tero, en el proceso de reduccin de su tamao, por las
contracciones uterinas y por la prensa abdominal de la mujer.

En la gua sobre la atencin al parto normal se recomienda el manejo activo

o dirigido de la tercera etapa del parto, es decir, la administracin de
oxitocina intravenosa para disminuir el riesgo de hemorragia postparto y
acortar la duracin de este periodo. Sin embargo, el alumbramiento
espontneo, sin utilizacin de frmacos, es una opcin aceptable para
aquellas mujeres que, teniendo un riesgo bajo de hemorragia, lo prefieran.

Si el alumbramiento es dirigido, es decir con administracin de oxitocina, la

expulsin de la placenta se produce normalmente en el transcurso de 30
minutos tras el nacimiento, mientras que en el caso de alumbramiento
espontneo se puede demorar hasta 60 minutos.

41
 CUIDADOS DE ENFERMERA

COMPONENTES DE LA EVALUACIN. Las etapas de valoracin de

Enfermera nos permiten establecer y un plan de manejo integral para
evitar complicaciones a la madre y al futuro bebe.

Comprende:

VALORACIN INICIAL.

HCL Y EXMEN FOCALIZADO

EXMEN FSICO DETALLADO

VALORACIN CONTNUA

EVALUACIN. El desarrollo de una evaluacin sistemtica permitir:

-Incrementar la confianza y al destreza en el desarrollo de las actividades

de los profesionales de Enfermera.

-Proporcionar atencin continua a la embarazada durante el trabajo de

parto, parto y nacimiento atendiendo a las condiciones generales y
obsttricas.

-Prevenir la aparicin de complicaciones que puedan afectar la seguridad

de la madre y el feto porque cuentan con los conocimientos y aptitudes.

EXMEN FISICO DETALLADO

-Toma de signos vitales

-Medicin antropomtrica
-Exploracin Cfalo-caudal
-Examen fsico localizado Gneco-obsttrico

EXMEN FSICO FOCALIZADO

-Tomar signos vitales

-Medicin de altura uterina
-Efectuar las maniobras de Leopold

42
 -Valorar la FCF
-Corroborar con la madre la presencia de movimientos fetales
-Valorar la dinmica uterina
-Identificar los periodos clnicos del trabajo de parto
-Valorar las condiciones de las membranas ovulares.
-Identificar oportunamente signos y sntomas que indiquen el inicio del
trabajo de parto.

VALORACIN CONTINUA

-Registrar y valorar los signos vitales cada 4 horas

-Monitorizar y auscultar la FCF
-Identificar la presencia de movimientos fetales.
-Realizar las maniobras de Leopold.
-Revalorar los periodos clnicos del trabajo de parto
-Identificar posibles riesgos y complicaciones
-Realizar intervenciones apropiadas y evaluar su efectividad
-Reevaluar la condicin fsica y psicolgica de la gestante durante la
observacin.

ASISTENCIA AL TRABAJO DE PARTO Es una labor fundamental de los

profesionales de Enfermera la labor de vigilancia del estado materno-fetal
as como la asistencia psicolgica a la gestante y a su familia, para prevenir
complicaciones durante las complicaciones durante las fases de desarrollo y
proporcionar a la madre ese momento ntimo, feliz y armonioso de la
llegada de un nuevo ser.

OBJETIVO Favorecer el proceso del parto con el mnimo intervencionismo

necesario para garantizar la seguridad materna y fetal, sin renunciar a las
posibilidades de control y rapidez de actuacin.

-Ofrecer cuidados individualizados basados en las necesidades de la mujer,

respetando sus decisiones, siempre que no comprometan la seguridad y el
bienestar de la madre y del feto/recin nacido.

43
 -Favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la
privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres.

-Considerar el parto como un acontecimiento singular y nico en la vida de

una mujer y en la relacin de una pareja.

-Que la gestante se sienta protagonista y responsable del parto y de la toma

de decisiones en el mismo. El profesional de Enfermera tiene el
compromiso indispensable de orientar en la pareja, el proceso fisiolgico del
parto a travs de la experiencia, la confianza y la seguridad impartida en
cada control prenatal.

Nos permitira garantizar una evolucin satisfactoria, prevenir

complicaciones y adoptar medidas adecuadas y oportunas a travs del
reconocimiento de las tres etapas del trabajo de parto y las actividades de
Enfermera que garanticen el cuidado integral del binomio madre-hijo.

CONCLUSIN

El acompaamiento pre y postnatal del profesional en Enfermera

contribuye a un trabajo de parto armnico, satisfactorio, disminuye el estrs
y la ansiedad de la gestante y su familia con la preparacin previa
adecuada, favorece el desarrollo de lazos afectivos entre los padres e hijos
y proporciona seguridad, autonoma, comunicacin y confianza para el
desarrollo y evolucin de las fases del trabajo de parto.

44


6.- MTODOS PARA FACILITAR EL PARTO Y PARTO.

Principales movimientos:

Descenso Extensin

Flexion Restitucin

Rotacin interna Rotacin externa y expulsin

Masaje perineal y Kegel para facilitar el parto natural: Si hay alguna

parte del cuerpo de la mujer que se puede ver afectado durante el parto
-periodo expulsivo- es, sin duda, el suelo plvico. Por ello, hay que cuidarlo
y protegerlo para prevenir su lesin como podran ser desgarros
espontneos de distintos grados o aplicacin de cortes quirrgicos
(episiotoma).

Tcnicas para acortar la dilatacin: Cuando la mujer se siente nerviosa,

insegura o asustada su cerebro ordena que se liberte cortisol, una hormona
contraria a la oxitocina, y adrenalina, hormona que provoca que la mujer

45
 est ms tensa, en estado de alerta, ms sensible aumentando la
percepcin del dolor, Existen distintas formas no farmacolgicas para
intentar acelerar el proceso de dilatacin:

Ambiente relajado: Conseguir que la gestante se encuentre en un ambiente

o estado de relajacin, que le aporte seguridad hace que la liberacin de
oxitocina no se detenga.

Rotura de la bolsa de lquido amnitico (o amniotoma): Esta tcnica est

asociada a un acortamiento del parto (de entre 60 y 120 minutos), en
especial en mujeres que nunca han dado a luz.

Deambular: Cualquier posicin de la gestante que no sea estar acostada,

incluyendo caminar, acorta el tiempo de la primera fase del parto

La inmersin en el agua caliente es aconsejable una vez que la mujer ha

alcanzado una dilatacin de al menos 5 centmetros para evitar partos
prolongados. Inducimos a la mujer en un estado de relajacin, reduciendo
su ansiedad al mismo tiempo que se estimula la produccin de endorfinas,
acorta el periodo de dilatacin y aumenta la sensacin de control del dolor y
de satisfaccin. Los estudios cientficos demuestran que la utilizacin de
agua caliente reduce el uso de la analgesia epidural durante el periodo de
dilatacin y no tiene efectos adversos en la duracin del parto, la tasa de
partos quirrgicos y el bienestar del recin nacido.

Elegir la mejor postura.

La mejor postura durante el parto ser aquella en la que la mujer se

encuentre ms cmoda; y se adapte, adems, a las sensaciones y dolores
que experimenta en cada momento.

Decbito lateral: es la posicin recomendada para las gestantes que

padecen fuertes contracciones y desean descansar.

De pie: La mujer se puede mantener de pie con las manos apoyadas en la

pared y las piernas separadas. Es aconsejable oscilar y girar las caderas
cuando las contracciones no son eficaces; o inclinarse hacia adelante con
los hombros relajados.

46
 En cuclillas: En esta postura la pelvis queda ms abierta. El parto en
cuclillas facilita que se expanda la musculatura alrededor de la vagina. Esto
facilita el ensanchamiento del canal del parto.

De rodillas: Para abrir la pelvis y liberar tensiones en la espalda, la gestante

puede colocarse de rodillas en el suelo, con la espalda recta y los tobillos
hacia afuera.

Cuadripedia: La posicin sobre las manos y rodillas se recomienda para

mitigar el dolor en la zona lumbar; y para favorecer, asimismo, la rotacin
del beb cuando se encuentra en presentacin posterior.

En la pelota: El uso de las pelotas de dilatacin, similares a las que se

utilizan para hacer ejercicio en la preparacin al parto, ayuda a disminuir el
dolor de las contracciones.

Descenso: Desplazamiento sostenido del feto hacia abajo, producido por la

presin de las contracciones uterinas. Durante la segunda etapa del trabajo
de parto, lo esfuerzos maternos de expulsin facilitan el descenso.

Flexin: Actitud natural que se ajusta a la forma de la cavidad uterina y a la

resistencia del suelo pelvico durante el trabajo de parto. Es importante la
flexin de la cabeza deta, porque hace que su dimetro ms pequeo se
presente hacia la pelvis materna.

Rotacin interna: Cuando la cabeza fetal llega hacia la posicin occipital

anterior para adaptarse al dimetro tranverso, el ms estrecho.

Extensin: La presin sostenida de las contracciones uterinas hacia abajo, y

la resistencia del suelo plvico, producen extensin de la cabeza fetal, esta
se mantiene extendida durante el coronamiento, de modo que se presenta
el dimetro ms pequeo y distiende el perin. La extensin se completa
una vez que ha salido la cabeza.

Rotacin externa y expulsin: Consiste en la rotacin de los hombros del

feto y la salida del hombro anterior por debajo de la snfisis del pubis, a la
vez que el hombro posterior se desliza sobre el perin

47
 La presentacin fetal mas frecuente al inicio del parto es:

a) Sacro iliaca izquierda.

b) Sacro iliaca derecha.

c) Occipito iliaca derecha.

d) Occipito iliaca izquierda.

e) Presentacin de hombro.

La fase de expulsin de la placenta marca el final del parto. El mdico te

realizar un masaje en el bajo vientre y presionar para poder extraer la
placenta. Pueden incluso pedirte que empujes un poquito ms para que
pueda salir el rgano donde tu hijo ha vivido durante las 40 semanas de
embarazo

La duracin mxima del periodo de alumbramiento es de 10 a 50 minutos.

Las complicacines mas frecuente durante el periodo de alumbramiento es:

Rotura uterina.
No se produce el alumbramiento de la placenta.
Hemorragia.
Inversin uterina.
desgarro cervical.

Si 10 minutos despus de la expulsin del feto no se produce el

alumbramiento de la placenta y no existen signos de placenta desprendida,
la actitud correcta es:

a) Traccionar del cordn umbilical.

b) Actitud expectante.

c) Compresin del fondo uterino.

d) a + c.

e) Intentar alumbramiento manual.

48


7.- PROCEDIMIENTOS OBSTTRICOS

1. INTRODUCCION

La Historia de la Obstetricia est ligada a la Historia de la Humanidad. El

parto siempre ha significado un gran peligro, tanto para la mujer, como para
el recin nacido; siendo una causa histrica de mortalidad. La historia de la
obstetricia se puede dividir en funcin de sus tres grandes retos:

I. Tratar de disminuir la mortalidad materna.

En esta etapa, existe una gran mortalidad materna, neonatal y prenatal.

Esta mortalidad se reduce en los aos 50s, con la aparicin del parto
hospitalario; combinando las tcnicas de anestesia, asepsia, antisepsia y
transfusiones sanguneas.

II. Tratar de disminuir la mortalidad perinatal.

Esta etapa se caracteriza por la reduccin de la mortalidad perinatal. En los

aos 70s, esto se logra con la introduccin de la Monitorizacin fetal, la
ecografa

49
 III. Obtener fetos sin secuelas.

El objetivo no es slo la supervivencia del nio, sino tambin su perfeccin

gentica y fenotpica. An no se ha conseguido.

1er Periodo de la Obstetricia:

Arcaico En Grecia: Desde la antigedad, ya se conocan distintos tipos de

parto: de pie, por manteo, a pisotones, etc. Celso (filsofo griego del s. II) y
la escuela hipocrtica, observaron que el feto poda tomar diferentes
posiciones en el tero. Eran capaces de dilatar el cuello, saban romper la
bolsa de las aguas, as como realizar versiones (de hecho, la madre de
Scrates era partera), sin embargo, el conocimiento en la edad antigua no
avanza mucho.

En el Cristianismo: En el siglo V se comenzaron a realizar cesreas

postmortem (Lex Regia), con objeto de bautizar al nio.

En el Renacimiento: En el siglo XVI no progresa mucho la asistencia al

parto, pero si se beneficia de los conocimientos anatmicos de la pelvis.

En la Edad Media se pensaba que el tero tena 7 cavidades:

La mitad izquierda es la que se encarga de albergar a los bebs de sexo

femenino; la mitad derecha, a los de sexo masculino; y en el centro, los
hermafroditas. Incluso los dibujos anatmicos de Leonardo da Vinci estn
impregnados de esta idea.

En el Renacimiento tenan la idea de que el tero conectaba con la mama a

travs de un conducto, y que la sangre se transformaba en leche en los
periodos no menstruales. En el varn, el pene contactara con el pulmn y
que este era el responsable de la insuflacin del pene durante la ereccin, y
el semen procedera del cerebro a travs de la mdula.

En el siglo XVI, la figura de la matrona se extiende en la sociedad y

comienzan a asistir masivamente los partos. Las matronas eran grandes
profesionales con muchos conocimientos. Al comenzar a asistirse los partos
en hospitales, aument la incidencia de fiebre puerperal, debida a la alta

50
 tasa de infecciones. En los hospitales paran sobre todo indigentes y
solteras.

Dos descubrimientos caracterizan al siglo XVII:

1) Se comienza a conocer el proceso reproductivo: Descubrimiento del

espermatozoide (Van Leeuwenhoek) y del folculo de Graaf.

2) Se describe el frceps: A finales del siglo XVI, una familia de franceses, lo

inventaron. Pedro y Hugo Chamberlain (padre e hijo), no difundieron su
aparato, para asegurar su propio xito (se tapaban con una manta al
realizar los partos, con la finalidad de evitar que alguien pudiera copiar su
idea). En un momento de crisis econmica, Hugo viaja a Francia para
vender el instrumento; pero, al fallar con una paciente, se desprestigi.

El gran progreso del siglo XVII fue la actuacin de la matrona en

coordinacin con el medico obstetra. Gracias a la buena valoracin del
frceps, y de la capacidad de los mdicos para no chismorrear.

En el siglo XVIII se conoce la biomecnica del parto y de la pelvis (con sus

ejes y dimetros) y se difunde la utilizacin del frceps. Era necesario
conocer la forma de la pelvis, para saber como actuar (haba que hacer
frente a numerosas pelvis con formas muy poco aptas para el parto, debido
a la tuberculosis y la desnutricin), ya que no se practicaba an la cesrea.

Los mdicos de esa poca llegaron a ser muy habilidosos con el frceps; el
problema era la induccin de grandes hemorragias secundarias a su uso.
Otras causas de hemorragia las constituan los partos que duraban das, la
retencin de la placenta y los desgarros.

A mitad del siglo XIX (1847): Se introduce la aplicacin de las normas de

asepsia:

Semmelweis fue un mdico hngaro que consigui disminuir

drsticamente la tasa de mortalidad por fiebre puerperal, entre las mujeres
que daban a luz en su hospital, mediante la recomendacin a los obstetras
de que se lavaran las manos antes de atender los partos. Observ que la
tasa de mortalidad variaba, en los partos atendidos en el hospital, de un

51
 18% en los atendidos por mdicos a un 1% en los asistidos por matronas; y
constat que se deba a la ausencia de lavado de manos, una vez
terminadas las autopsias, por parte de los mdicos. La comunidad cientfica
de su poca lo denost y acab falleciendo a los 47 aos en un asilo, a
causa de la infeccin que el mismo se provoc cortndose con un escalpelo
contaminado, para demostrar su teora.

Luis Pasteur publico la hiptesis microbiana y Joseph Lister extendio la

prctica quirrgica higinica al resto de especialidades mdicas. Fue
Pasteur el que reconoci al estreptococo como causa de la fiebre puerperal.

El siguiente gran paso fue la aplicacin de la anestesia en el parto:

En Edimburgo, el toclogo James Simpson y el Dr. John Snow practicaron

el primer parto sin dolor. La madre estuvo tan agradecida que nombr a su
hija "Anestesia". Este hecho no se populariz hasta el ao 1857 cuando
Snow aplic el cloroformo a la reina Victoria en el parto del prncipe
Leopoldo de Sajonia-Coburgo-Gotha. Despus del parto, nombr al doctor
Sir.

En el siglo XIX, Jacque Alexandre Lejemeau, permite conocer la existencia

de los latidos fetales y su monitorizacin. Esto tuvo gran utilidad para
diferenciar hidropesa de embarazo. Adems, gracias a Jacques Alexandre
se conoce que las bradicardias fetales son peligrosas.

Las cesreas slo se realizaban postmortem. Existen slo casos

espordicos en los cuales las madres sobreviviesen, en el siglo XVI,
Eduardo Porro realiz la primera cesrea, con las medidas adecuadas de
asepsia y antisepsia. Hasta ese momento, el problema era cmo prevenir la
hemorragia, ya que an no se conocan las transfusiones sanguneas.

2do Periodo de la Obstetricia:(comienzos del siglo XX)

1) Se emplea el frceps y la cesrea.

2) Se empieza a auscultar el feto.

3) Se estudia la patologa de la gestacin.

52
 La patologa de la gestacin se comenz a estudiar por John William
Ballentyne Con la introduccin de los ATBs (sulfamidas en los 30s), las
transfusiones y el parto hospitalario, se comienzan a centralizar los partos.

Dos tcnicas que volvieron a revolucionar la obstetricia:

1) Frecuencia fetal instantnea (a travs de monitores): A pesar de la

frecuencia de falsos positivos, constituye un gran progreso en los procesos
de parto y embarazo.

2) Ecografa: En un principio, la gente crea que la ecografa serva

nicamente para saber el sexo del beb; pero en realidad nos aporta mucha
ms informacin.

Otras dos tcnicas importantes son: Determinacin del Rh y amniocentesis

3er Periodo de la Obstetricia:

Contemporneo: Las dos grandes causas de mortalidad perinatal son:

Malformaciones congnitas graves y prematuridad.

1. VERSIONES

1.1Versin ceflica externa:

La VCE es una maniobra externa que tiene el objetivo de conseguir la

presentacin ceflica.

Se le denomina a la presentacin de nalgas o podlica, cuando el polo

plvico del feto se presenta, adapta o introduce en la pelvis materna.

Es una maniobra segura, con la estricta aplicacin de los criterios de

seleccin y exclusin, y si se realiza la tcnica correcta.

Estadsticas:

Antes de 28 SDG el 35% estn en presentacin podlica, a las 32 SG 7-

15% y a termino 4%. El feto adopta la presentacin ceflica espontanea a
termino.

Antecedentes:

53
 Esta maniobra es conocida desde la medicina Hipocrtica. Utilizada desde
la mitad del siglo XX, entrando en desuso en la segunda mitad. A partir del
ao 2000, Hannat et al hace una publicacin de un estudio, su inters
aumenta. Tasa media de xito 65%, REVERSION 2.5%

El factor de mayor importancia entre el xito o fracaso de la tcnica

depende de la experiencia de quien realiza la versin.

Se recomienda se realice a partir de la semana 36, Por que la probabilidad

de versin espontanea es reducida.

Disminuye la frecuencia de presentaciones no ceflicas en el parto.

Disminuye probabilidad de cesrea.

Objetivo:

Reducir la tasa de presentaciones podlica a termino para facilitar el

parto fisiolgico. Reducir tasa de cesrea por este motivo, disminuyendo las
complicaciones quirrgicas y posquirrgicas (morbilidad-mortalidad).

Factores de exclusin absoluta:

Placenta previa, DPPNI, Oligoamnios, Riesgo de perdida de bienestar fetal

Muerte fetal, Malformacin grave, Gestacin mltiple, Sensibilizacin Rh,

Malformaciones uterinas, Patologa hematolgica (coagulacin).

Exclusin relativa:

tero cicatricial: Cesrea anterior, Crecimiento uterino restringido,

Hipertensin materna, Parto iniciado, Placenta en cara anterior, Cardiopata
materna, Cabeza fetal flexionada y Peso >3800-4000 gramos.

Maniobras y actividades:

RECEPCION DE LA MUJER: Comprobar que a entendido el

procedimiento, conoce ventajas e inconveniente, tener el consentimiento
firmado.

54
 ANAMNESIS: Valorar la existencia de alguna contraindicacin absoluta o
relativa.

TOMA DE CONSTANTES MATERNAS Y EXPLORACION OBSTETRICA:

Para valorar el bienestar fetal incluir ecografa y cardiotocograma: Peso

fetal, Presentacin fetal, Placenta, Cordn umbilical, Liquido amnitico.

Condiciones necesarias:

Ausencia de contracciones

Confirmacin del bienestar fetal

Consentimiento informado y firmado

Gestante en ayunas, vejiga vaca y preoperatorios.

rea de preparto se realiza la tcnica, el mas cercano al quirfano

(cesrea urgente)

2 gineclogos

Ecgrafo y cardigrafo

Procedimiento:

TOCOLISIS: Iniciara 30 min antes de las maniobras y se mantendr

durante todo el procedimiento.

Colocar en decbito supino, Semi-Fowler y ligero Trendelenburg

La maniobra se realiza con abundante gel, para evitar el rozamiento o

friccin.

Determinar grado de encajamiento y liberar cuidadosamente las nalgas,

desplazndolas hacia la direccin adecuada.

Si fuera necesario un 3er ayudante por la vaginal para facilitar la elevacin

de la presentacin (este es el polo fetal manipulado durante la maniobra).

Guiar la cabeza suavemente hacia la pelvis.

55
 VARIANTES EN FUNCIN A LA POSICIN DEL FETO:

Enrollamiento hacia delante (FORWARD ROLL):

Si la columna y cabeza del feto estn en los lados opuestos de la lnea

media materna.

Desplazamiento inverso (BACK FLIP):

Si la columna vertebral y la cabeza del feto estn al mismo lado de la lnea

materna.

Si la primera maniobra realizada no es satisfactoria, puede realizarse un

segundo intento empleando la otra.

NO realizar movimientos violentos, sino de presin moderada y sostenida.

Monitorizar la FCF mediante ecografa y despus de cada intento.

Motivos para desistir:

Molestia excesiva

3 Fallos repetidos

Evidencia de compromiso fetal (Reversin a posicin original en caso de

bradicardia persistente)

Manipulacin durante mas de 5 min poco productiva

Dolor abdominal

Hemorragia

Inicio de parto

Precauciones:

Mantener en observacin a la paciente 1 hora despus del procedimiento:

Monitorizar registro cardiotocografico durante 30-45 min.

Recomendar 24 horas de reposo relativo

56
 Complicaciones:

Alteraciones de FCF: Transitorias 5% o permanentes 0.3%

DPPNI 0.1%

Transfusin feto materna 3.7%

Cesrea urgente 0.56%

En Rh (-): Riesgo de hemorragia feto materna

Se les administra Gamma-globulina anti-D tras la versin.

De 300/5 presentaron FCF

Procedimientos de enfermera:

Cateterismo venoso

Administracin de medicamento

Soporte emocional

Colaboracin manual en la tcnica

1.2 VERSION INTERNA

Esta maniobra se usa solo para el nacimiento del 2do gemelo ubicado en
situacin transversa o ceflica, lleva al feto siempre a una posicin podlica
y debe ser seguida inmediatamente por una gran extraccin pelviana.

Tcnica:

Se realiza en trabajo de parto con dilatacin completa.

Consta de la introduccin e una mano a travs de la vagina, en la cavidad

uterina, para girarlo de manera manual, mientras con la otra ayuda por
fuera, en la pared abdominal.

Se sujeta uno o ambos pies, y se hace traccin, mientras la otra mano

empuja (va transabdominal) la porcin superior del cuerpo fetal en
direccin opuesta.

57
 Situacin transversa:

Aplicar anestesia

Solo podr realizarse cuando mide corto tiempo desde la rotura de

membranas

Correcto de diagnostico de posicin fetal.

Correcta variedad de la posicin (dorso anterior o posterior)

Se introduce la mano dominante

Dorso anterior:

Con la mano se individualizara el pie inferior, para lo cual se deslizara por

el dorso del feto hacia el pliegue inter glteo y continuar hasta localizar el
pie.

La mano externa trata de descender las nalgas

Una vez tomado el pie inferior se tracciona y el feto rotara sobre su eje
longitudinal manteniendo el dorso hacia delante poniendo al feto en posicin
anterior (buen pie)

Mientras se tracciona y desciende el miembro correcto, la mano externa

eleva la cabeza hacia el fondo uterino o desciende las nalgas.

Una vez que la pierna elegida sale por la vulva, se la toma a mano llena
con el fin de evitar lesiones.

La versin se dar por terminada cuando la rodilla fetal asoma por la vulva
y la cabeza fetal se palpa en el fondo uterino.

Se tracciona hacia la vulva, mientras que la mano externa desliza hacia

arriba la cabeza fetal o hacia abajo las nalgas (alternadamente).

EN LA DORSO POSTERIOR SE TRACCIONA EL PIE SUPERIOR

Presentacin ceflica

58
 La mano a introducir es la que corresponde al plano ventral del feto para
llegar hasta los miembros.

Simultneamente la mano externa se apoya sobre el fondo uterino y

empuja las nalgas hacia abajo para acercar los pies a la mano interna.

El pie a tomar siempre es el anterior, por ser el que al traccionar har rotar
el dorso hacia adelante.

Se individualizara este pie partiendo de la nalga anterior. Se toma el pie a

mano llena.

2. EPISIOTOMIA

Tambin denominada colpoperineotomia, es una intervencin quirrgica que

pretende facilitar la expulsin del feto ampliando el canal blando del parto.
En la actualidad es la operacin obsttrica que se realiza con mayor
frecuencia. Se realiza como coadyuvante de la ciruga obsttrica (frceps,
Vacuum) y en determinadas indicaciones maternas y fetales. En el 2006
tuvo una incidencia del 96.7% disminuyendo en 2010 a 89%.

Antecedentes:

Sir Fielding Ould (1742) e Irlanda, fue el primero en realizar la episiotoma

para vencer la resistencia perineal y favorecer la expulsin fetal. Siglo XIX
Michaelis, Tarnier y Crede Recomendaban la seccin del perin en sus
partos. Siglo XX De Lee y Pomeroy aconsejan tal proceder de forma

59
 sistemtica durante el parto. En la actualidad su empleo es casi sistemtico
en la asistencia al parto.

Objetivos:

1. Abreviar el periodo expulsivo y disminuir la morbilidad fetal

2. Evitar el posible desgarro perineal en el 40% Multparas y 60%

primigestas

3. Prevenir el prolapso genital y la incontinencia urinaria

Clasificacin:

Segn la orientacin de la incisin se pueden distinguir 3 tipos:

Episiotoma media o central: Desde el punto de vista central de la

horquilla se sita centralmente por el rafe perineal medio. Anatmicamente
se seccionan menos estructuras, por lo que resulta mas anatmica y
condiciona menos molestias.

Ventajas: Fcil de realizar, no incide lazadas musculares, fcil de reparar

(buena cicatrizacin), escaso dolor puerperal y dispareuna y con buen
resultado anatmico.

Inconvenientes: Desgarro del esfnter anal y recto

Episiotoma Medio-lateral (Tarnier): Tambin llamada diagonal.

Inicia en el centro de la horquilla bulbar, puede ser derecha o izquierda,

segn el lado hacia que se desvi la incisin formando un pequeo ngulo
respecto al rafe perineal medio. Rara vez puede ser bilateral.

Ventajas: Proporciona buen espacio vaginal y baja frecuencia de desgarros.

Inconvenientes: Incide Lanzadas musculares, mayor perdida hemtica,

dolor puerperal y dispareuna, mal resultado anatmicoesttico y
cicatrizacin difcil.

60
 Zonas que se seccionan: Piel y mucosa vaginal, musculo bulbo cavernoso,
msculo transverso profundo del perin, hazes pubianos del elevador del
ano, ocasionalmente el esfnter anal.

Lateral: Derecha o izquierda, se inicia desplazada respecto al punto medio

de la horquilla bulbar. No es una practica correcta. Algunas de sus
variedades pueden ser la curva, en bayoneta y bilateral.

INDICACIONES:

PROFILACTICA: Para evitar un desgarro obsttrico, macroscpico hasta

micro roturas y distenciones fibrilares, que en un futuro pueden
comprometer la esttica pelviana y favorecer las distocias

COMPLEMENTARIA: Se realiza como complemento en otra intervencin

obsttrica.

ITERATIVA: Practicada sobre un anillo vulvoperineal ya incidido en otras

ocasiones.

EPISIORRAFIA: Es la sutura de la episiotoma, que tiene lugar

inmediatamente tras el alumbramiento. Se utilizan suturas absorbibles
rpidas, de groso entre 00 y 1. Se inicia por el ngulo vaginal superior, para
conseguir una pronta hemostasia. Se realiza una sutura continua desde el
punto anterior hasta la horquilla bulbar. Posteriormente se sutura en 2
planos y con puntos sueltos en la musculatura perineal, terminando sobre la
piel.

3. TECNICAS INSTRUMENTALES:

3.1 FORCEPS OBSTETRICO. Formus: Caliente y Capere: Tomar

Instrumento diseado para ayudar a que nazca la cabeza del feto.

Incidencia del 10-15% a nivel mundial.

Antecedentes: 1500 aC Ayuverda (Libro de la ciencia de la cultura india) Se

seala el uso de ganchos y cuchillos, para extraer fetos muertos, que no

61
 podan pasar por el canal de parto. Hipcrates (460-377 aC): describe el
uso de un instrumento para comprimir la cabeza de un feto muerto. Sorano
(138-98 aC): Seala el uso de 7 instrumentos destructores para extraes
fetos muertos. Aetius (505-575dC): Emplea 2 ganchos para extraer la
cabeza fetal. Albucasis (936-1013 dC: describe una variedad de
instrumentos obsttricos.

PRIMER USO EN FETO VIVO fue en 1554 por Jacques Jacob en Zrich.
Sin registro de tamao y caractersticas. La creacin y desarrollo del frceps
se atribuye a la familia Chamberlen en 1598. Se mantuvo en secreto por 4
generaciones hasta 1673.

1733- William Smellier: Establece las reglas para la aplicacion del forceps.
1734- Edward Hody Levret: introdujo modificaciones en la curvatura y
establecio la forma correcta para su uso. 1751- Smellie: Enfatiza la
curvatura pelvica e introduce el cierre de tipo ingles. 1877- Tarnier:
Introduce la traccion axial y aparecen gran variedad de nuevos modelos.

Desde entonces los dos avances mas significativos fueron el de Kjelland

(1915), que alarga el brazo de palanca y disminuye la curvatura plvica para
planos mas altos.

CLASIFICACION:

Segun la altura de la presentacin (estacin) y en el grado de rotacin.

La pelvis es dividida en 10 estaciones, separadas entre si por 1cm a lo largo

del eje plvico.

0: altura de las espinas citicas (III Hodge)

62
 -1: 1cm arriba

+1: 1cm abajo

Entre mas alta, mayor probabilidad de complicaciones maternas y fetales.

Frceps de salida: El cuero cabelludo es visible en el introito sin separar los

labios. El crneo a alcanzado el suelo de la pelvis. La Sutura sagital se
encuentra en dimetro anteroposterior o en oblicuo y la rotacin no excede
los 45 grados

Frceps medio: Punto gua en: Estacin 0 o +1 y Plano de Hodge III o III-
IV

Frceps bajo: Punto de gua en: Estacin +2 o mas bajo, con rotacin
menor o igual 45 grados o rotacin mayor a 45 grados

MECANISMO DE ACCIN: Acta como palanca de 3ra clase.

La extraccin fetal se consigue mediante:

Prensin: Parietomalar, ambos parietales y llegando a la hipfisis

cigomtica del hueso malar.

Rotacin: colocar la cabeza en los dimetros adecuados para disminuir la

resistencia.

Traccin: En sentido de eje axial del canal de parto, en la direccin de las

cucharas y perpendicular al plano en que se aplica

INDICACIONES: Se restringe para anormalidades del periodo expulsivo

como:

Inercia uterina, prolongacin del periodo expulsivo, anormalidades en la

rotacin de la cabeza de feto.

Es de eleccin cuando se desea acortar el periodo expulsivo a patologas

maternas, como: Cardiopatas, aneurismas, patologas oftlmicas o
trastornos hipertensivos controlados

CONDICIONES NECESARIAS:

63
 1. La cabeza debe estar encajada: NO de usarse frceps hasta que la
estacin de la cabeza este lo suficientemente baja para un procedimiento
seguro. (III PLANO DE HODGE)

2. El feto debe estar en presentacin: De cara con el mentn anterior o

ceflica de vrtice.

3. Debe conocerse en forma precisa la posicin de la cabeza fetal.

4. El cuello uterino debe estar totalmente dilatado.

5. Deben romperse las membranas para que las hojas del frceps puedan
sujetar la cabeza con firmeza.

6. No debe haber desproporcin de tamao entre la cabeza y las

dimensiones del estrecho superior y el plano medio de la pelvis.

7. Anestesia adecuada

8. Obstetra con experiencia (actuando o supervisando)

ESTAR DISPUESTO A ABANDONAR EL PROCEDIMIENTO SI APARECEN

DIFICULTADES EN LA REALIZACION.

TECNICA:

Anestesia

Posicin de litotoma

Vaciamiento de recto y vejiga

Asepsia y antisepsia en vulva, perin, vagina

Instrumental adecuado (frceps, fuente de luz, sutura)

Vaselina en cara externa y bordes de ramas, perin y vagina.

Verificar requisitos para aplicacin

1. PRESENTACION DE FORCEPS: Identificada la posicin fetal, el frceps

se orienta externamente tal como ser orientado en la pelvis;

64
 2. COLOCACION DE LA HOJA IZQUIERDA: La primera hoja es la que
quedara al lado izquierdo de la pelvis materna. Se introduce
longitudinalmente y se acopla a la cabeza fetal a la vez que va bajando
hasta situarla en el eje del canal del parto.

3. COLOCACION DE LA HOJA DERECHA: La hoja que queda a la derecha

de la pelvis es la segunda en ser introducida.

4. ARTICULACION DE LAS RAMAS

5. COMPROBACION: de que no existen tejidos maternos interpuestos.

6. TRACCION: Como la ventosa en las posiciones occipito anterior o

rotando.

COMPLICACIONES

Fetales: Maternas:

Contusiones (marcas) Lesiones del canal de parto

Parlisis facial Hemorragia (desgarro o atona)

Hemorragia intracraneal Lesiones vesico-uretrales o

rectales
Lesiones neurolgicas
Prolapso genital, dispareuna.
Fracturas

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:

1. Informar los procedimientos y su necesidad.

65
 2. Mantener informada a la paciente durante todo el procedimiento.

3. Alentar a utilizar las tcnicas de respiracin (evitar la tensin muscular y

el deseo de pujar durante la insercin de los frceps)

4. Tener disponible el material y equipo necesario.

5. Vigilar contracciones cuando se introduzca el frceps para informarla.

6. Alentar a continuar pujando durante la traccin.

7. Vigilar al feto ( posibilidad de que presente bradicardia)

8. Informar acerca de posibles secuelas del RN, como mallugaduras que

desaparecen das despus del nacimiento.

9. Tener cerca el equipo de resucitacin.

10. Avisar al pediatra si hay alguna complicacin.

11. Ayudar en el procedimiento.

3.2. VENTOSA OBSTETRICA (VAKUUM EXTRACTOR)

La ventosa obsttrica, vakuum, vacuo extractor o neumo frceps,

bsicamente consiste en la aplicacin de una cazoleta o campana sobre la
presentacin fetal (cabeza), a travs de la cual se le comunica una presin
negativa que la adhiere a la misma y a la que se le asocia un sistema de
traccin que le permita la extraccin fetal

Antecedentes:

Hace mas de 250 aos se intento la vacuo extraccin del feto mediante
campanas de cristal y cuero , sin xito.

Siglo XX con campanas de goma, se logran algunos xitos y empiezan a

precisarse las indicaciones y condiciones de su aplicacin.

Hasta 1954 Malmstrom en Suecia Disea el sistema que se emplea con

xito.

66
 Esquema de la ventosa actual consta de 3 partes fundamentales:

1.ELEMENTO DE PRESION: Son las campanas. Las habituales son

metlicas, redondeadas, 20mm de atura y dimetro de 40,50 y 60mm. Su
interior es liso en el centro posee un orificio con el dispositivo donde aplicar
el tubo de succin.

2.SISTEMA DE TRACCION: Constituido por una cadena metlica de 32cm,

fijada a la campana hasta el mango de traccin.

3.DISPOSITIVO DE SUCCION: Su centro es una botella de cristal de

600cc, con tapn de goma con 3 orificios.

1. Se une la goma que se ajusta al mango de traccin.

2. El central va unido al manmetro.

3. Va a la bomba de aspiracin.

MODIFICACIONES:

Campanas con electrodos para registrar FCF durante la traccin.

Separacin de sistemas de succin y traccin.

Sistemas de campana y traccin en una sola pieza de silicona (p.

Japonesa): Mas moldeables, deforman menos la cabeza, pero la colocacin
y traccin es menor.

KITS desechables, de uso en cesreas.

MECANISMO DE ACCION:

1. Accin tractora: La succin condiciona una presin negativa, que produce

un caput succedaneum artificial en el cuero cabelludo.

67
 2. Accin dilatadora: En caso de dilatacin cervical incompleta, la traccin
sobre la cabeza hace que se elimine el espacio muerto entre la cabeza y el
cuello, dilatando este ultimo mecnicamente.

3. Accin correctora de actitudes o posiciones fetales anmalas: La ventosa

acta sobre el cuero cabelludo y no sobre el crneo, por lo que no puede
considerarse un buen procedimiento rotador.

CONDICIONES DE APLICACIN:

Dilatacin cervical completa Bolsa rota

Presentacin ceflica, no Pelvis capaz

deflexionada.
Feto vivo, sin grandes signos de
Cabeza encajada por debajo sufrimiento.
del plano III de Hodge

TECNICA:

1. ANESTESIA: Local o regional, en la misma zona de la episiotoma.

2. COLOCACION DE LA CAMPANA: Con una mano se deprime el perin,

con la otra se introduce la campana por la apertura del introito, luego se gira
y se aplica sobre la cabeza fetal.

comprobar que no sea sobre la fontanela mayor y que no se pellizque algn

pliegue vaginal.

3. PRODUCCION DE VACIO: Se empieza con una presin negativa de 0.1-

0.2 kg/cm2.

Subir 0.1 cada 2-3 min hasta alcanzar 0.8-1.0 kg/cm2

4. TRACCION: Se efecta intermitentemente de forma simultanea con las

contracciones.

Se tracciona con la mano hbil, con la otra se deprime el perin, reduciendo

la resistencia de las partes blandas.

68
 La traccin ser hacia el sacro durante el descenso y de flexionando al
llegar la cabeza al introito.

INDICACIONES:

Acortar y facilitar el expulsivo en un parto normal.

1.MATERNAS:

Agotamiento materno.

Paciente anestesiada.

Enfermedad aguda o crnica que condiciones un mal estado general

(gestosis grave).

Falta de cooperacin materna.

Accidentes sbitos.

Hipo dinamias secundarias

2. FETALES:

Sufrimiento fetal, con el parto avanzado.

Anomalas de posicin y actitud fetales

Macrosomias

3. INDICACIONES ESPECIALES:

Urgencia de finalizar un parto avanzado.

Placenta previa no oclusiva.

Prolapso de cordn.

Extraccin del segundo gemelo.

Extraccin en la cesrea.

CONTRAINDICACIONES:

Presentacin podlica
69
 Deflexiones: Evitar fontanela mayor y NUNCA sobre la cara.

Con feto muerto: Podra acelerar el parto, pero no se forma el caput

succedaneum .

Con sufrimiento fetal agudo

Dilatacin incompleta

Prematuridad

COMPLICACIONES:

MATERNAS:

Son raras y leves, condicionadas por lesiones cervico vaginales (altura de

presentacin, tamao y posicin fetal).

FETALES:

Relacionadas con dificultades de extraccin, tiempo, numero de tracciones,

etc.

Suelen ser leves, las graves son infrecuentes y se deben por error en la
aplicacin ejecucin.

EXOCRANEANAS:

Equimosis, cfalohematomas, scalps, necrosis, hiperbilirrubinemia por

reabsorcin de grandes hematomas.

Fracturas

Hemorragias intracraneales (muerte fetal)

Lesiones electroenceflicas.

Hemorragias retinianas.

3.3. CESAREA

70
 La cesrea abdominal es una operacin consistente en una histerotoma
para la extraccin del feto y sus anexos, a travs de la incisin de las
cubiertas abdominales.

Antecedentes:

Leyenda Griega: Cuenta que Esculapio fue extrado por su padre Apolo del
cuerpo de su madre, muerta por una flecha de Artemisa. Antes llamada Lex
Regia.

Pompilio (715-673 aC): Obligaba la extraccin del feto a toda embarazada

muerta o moribunda. Con la llegada de los emperadores cambio a Lex
Caesarea. Cesrea proviene del latn caedere (cortar).

EDAD MEDIA AL SIGLO XIX: Se practica la cesrea con mas asiduidad en

mujeres vivas (extraccin de embarazos ectpicos abdominales). La muerte
era provocada por hemorragia e infeccin.

1800-1870: Ningn caso exitoso

Con la aparicin de normas de asepsia y antisepsia, uso de suturas,

tcnicas extra peritoneales, aplicacin de anestesia, su pronostico mejora y
comienza una etapa de desarrollo.

Saenger (1882): Sistematiza la tcnica e indicaciones de la cesrea clsica

longitudinal corporal, con sutura de la herida uterina, bajo normas de
asepsia y antisepsia. Empiezan a corroborarse xitos.

En la actualidad, es practicada a nivel del segmento uterino inferior (SUI),

aplicacin de antibiticos, transfusiones han reducido por muy debajo del
1% de la mortalidad materna por cesrea.

Estadsticas:

La frecuencia en Amrica es mayor al 30% del total de partos.

En Europa la frecuencia es mayor.

INDICACIONES:

71
 Aquellos casos que tratados por va vaginal, significaran un fracaso para el
feto y la madre, Considerando adems, que el parto abdominal no
representara un riego mayor.

Como consecuencia del fracaso de la evolucin del parto.

1.OBSTACULOS EN EL CANAL DE PARTO:

a) Desproporcin plvico-fetal

ABSOLUTA:

Estenosis plvica

Feto macroscpico

Feto malformado

RELATIVA:

Situacin, presentacin, posicin o actitud desfavorables:

Transverso

Podlica

Frente, etc.

b) Tumores previos:

De la esfera genital (miomas, quistes anexiales, etc.)

Plvicos extra genitales.

c) Estenosis de cuello y vagina.

d) Distocia de dilatacin:

Parto estacionado

Inducciones fallidas.

2.FACTORES QUE HACEN PELIGROSO EL CANAL DE PARTO

72
 Placenta previa

Canal contaminado: Herpes, condilomas, fistulas, etc.

Cncer de cuello uterino

Procesos hemorragiperos vulvovaginales.

tero cicatricial: Miomectomias, metroplastias, cesrea anterior

3.TERMINACION RAPIDA DEL PARTO POR INTERES DE LA MADRE:

Preeclamsia grave y eclampsia

Abruptio placentae

Amenaza de rotura uterina

Cardiopata descompensada

Enfermedades graves: Tuberculosis, meningitis, desprendimiento de retina.

4. POR INTERS DEL FETO:

Sufrimiento fetal agudo

Prolapso del cordn

Muerte materna: 10-15 min feto con garantas.

Interrupcin del embarazo: termino, pretrmino o pos termino por riesgo de

accidente fetal: Insuficiencia placentaria severa, diabetes materna severa,
Isoinmunizacion Rh, Corioamnionitis, muerte neonatal habitual.

5. DISTOCIA COMPLEJA:

Causas mltiples asociadas :

Primpara aosa (feto valioso)

Feto grande a termino en presentacin podlica.

6. SIN INDICACION MEDICA:

73
 Deseo de la paciente.

Deseo de esterilizacin simultanea

Presin judicial

CONTRAINDICACIONES

No tiene, pero es de preferencia evitarla en:

Fetos muertos

Fetos prematuros o muy pequeos para sobrevivir.

Falta de indicacin medica

VENTAJAS:

CLASICA O VERTICAL:

Mas fcil acceso al feto que esta en situacin transversa.

Mejor acceso si existen adherencias abdominales por ciruga previa.

Nacimiento rpido, cuando esta en peligro la vida de la madre o el feto.

Cuando el parto vaginal representa riesgo fetal y materno.

INSICION TRANSVERSAL:

Procedimiento mas largo.

No es til en caso de urgencia, por las caractersticas anatmicas, ya que

limitan la ampliacin de la herida y el espacio es limitado.

TECNICA: CESAREA SEGMENTARIA TRANSVERSA

74
 1. PREPARACION PREOPERATORIA:

Disponibilidad de Qx asptico y material adecuado.

Reserva de sangre.

Control de constantes y analtica de la paciente.

Venoclisis, sondaje vesical, rasurado y desinfeccin de zona quirrgica.

Ayuno de 6 hrs. A menos que sea urgencia.

En casos infectados, antibioterapia previa.

2. APERTURA DE LA PARED:

Puede practicarse de 2 maneras:

a) Incisin media infra umbilical

b) Incisin transversa supra pbica (Pfannenstiel).

3. SECCION DEL PERITONEO (VISERAL) A NIVEL DE LA PLICA

CERVICOUTERINA:

Se realiza transversalmente y despus, con el dedo o una torunda, se

separa la vejiga dejando el SUI descubierto.

4. INCISION Y APERTURA DEL SUI:

Tras una pequea incisin instrumental, se separa con los dedos

desgarrndolo en sentido transversal, discretamente curvilneo hacia arriba.

El desgarro con los dedos es menos traumtico para la fibra miometral.

Existen variantes de apertura:

Transversa recta

Longitudinal del SUI

Longitudinal corporo/segmentaria

5. EXTRACCION DEL FETO Y PLACENTA:

75
 Tras romper la bolsa amnitica, si persiste integra, se extrae el feto
descalzando la presentacin con la mano, a la vez que se presiona el fondo
uterino.

La placenta se extrae a continuacin por expresin del tero o por

expresin manual.

6. CIERRE DEL SUI:

Mediante una o dos capas de puntos sueltos o suturas continuas a

traumticas de material absorbible, relativamente grueso (0-1).

7. PERITONIZACION DEL SUI:

Mediante una sutura continua del peritoneo, reponiendo la vejiga a su

posicin anterior recubriendo la sutura del SUI.

8. REVISION DE ANEXOS:

En este momento es cuando se realiza la esterilizacin tubarica.

9. CIERRE DE PARED ABDOMINAL:

Con o sin drenajes.

COMPLICACIONES:

Maternas:

Hemorragias, embolismos, complicaciones infecciosas y anestsicas, paro

cardiaco, lesiones yatrogenas urolgicas o intestinales.

Causas: Intervencin mal indicada, tcnica defectuosa, medios no

adecuados, intervencin a destiempo.

Fetales:

Riesgo anestsico: Depresin respiratoria fetal por narcosis,

76
 Tiempo de extraccin: Al superar los 5-10 minutos desde la induccin
anestsica, maniobras y dificultades para la extraccin.

Transito brusco a la vida extrauterina: El estrs fetal durante el parto normal,

induce la secrecin de corticoides (suprarrenales), que favorece a la
maduracin pulmonar.

BIBLIOGRAFIAS

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podlica, 13 de marzo 2006, La biblioteca de salud reproductiva de la OMS;
Ginebra: Organizacin mundial de la Salud.

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lvarez Snchez Estela Mara, Comisin de obstetricia, Universidad de

Mucia. 2008.

CUNNINGHAM G., MACDONALD P., GANT N. Williams Obstetricia. 20

edicin. Argentina: Editorial Medica Panamericana, 1999.

SCHWARCZ R. Obstetricia. 5 edicin. Editorial ateneo, 1995

LLACA RODRIGUEZ. Obstetricia clnica, editorial Mc Graw-Hill-

Interamericana, 2000.

BOTERO U., ALFONSO JUBIZ Y GUILLERMO HENAO. Obstetricia y

ginecologa. Sexta edicin, 2000.

77
 8.- EL PUERPERIO

Puerperio es el perodo que inmediatamente sigue al parto y que se

extiende el tiempo necesario (usualmente 6-8 semanas, o 40 das) para que
el cuerpo materno incluyendo las hormonas y el aparato reproductor
femenino vuelvan a las condiciones pre gestacionales, aminorando las
caractersticas adquiridas durante el embarazo

Antecedentes (fiebre puerperal)

Ignacio felipe semmelweis nacido en hungria 1818 medico en la universidad

de pest,(1844) observo que existia una enorme mortalidad causada por la
llamad fiebre puerperal en pacientes que ingresaban a parto en dicho
hospital, tan alto como un 25%.

El noto que las embarazadas atendidas de parto por estudiantes o medicos

contraian mas esta enfermedad que las que eran atendidas por parteras en
otro salon del hospital. Vio que los estudiantes y los profesores venian
muchas veces directamente de la sala de autopsias a atender partos, sin
lavarse previamente las manos, lo cual era probable que contaminara a las
parturientas.

Estadisticas

Organizacin Panamericana de la Salud 1998. A diario mueren 1600

mujeres por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. De estas
585.000 mujeres - como mnimo mueren anualmente y ms de 50 millones
sufren de complicaciones asociadas con el embarazo.

A nivel mundial la mortalidad materna tiene una razn de 430 muertes por
cada 100.000 nacidos vivos. En los pases en desarrollo esta razn es de
480 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos, mientras que en los
pases desarrollados hay 27 muertes por cada. 100,000 nacidos vivos.

Tiempos del puerperio Inmediato: (primeras 24hrs)

Temprano: 2-7 das

Tardo: Hasta 38 das

78
 CAMBIOS ANATMICOS Y FUNCIONALES

tero

Peso 1,200 a 1500 gr al final del embarazo

7 das 500 grs

15 das 300 grs
Al mes 100 grs
6 semanas 50 grs

1er dia nivel de cicatriz umbilical Disminuye 2 cms por dia como primedio

7-10 dia nivel de sinfisis del pubis, 6ta semana tamao normal

El utero puerperal en la primipara tiende a la contraccion tnica, en la

multipara suele contrarse de manera vigorosa a determinados intervalos

Aumenta conforme a la paridad y cuando el RN succiona el seno materno,

Disminuye al tercer dia

EL OCE se contrae lentamente: Primeros 4 a 6 dias permite el paso de 2

dedos

Al final 2da es dificil introducir un dedo, 12vo dia esta cerrado aspecto
ovoide. Las arrugas comienzan a reaparecer aproximadamente durante la
tercera semana. El himen se reduce a varis pequeo pingajos de tejido, los
cuales durante la cicatrizacion se convierten en carunculas mirtiformes.

Secrecion uterina formado por eritrocitos, resto de residual y bacterias

Loquios (rojos) primeros dias

Loquios serosos: despues de 3 a 4 dias

Loquios alba: despues de 10 dias

Regeneracin Durante los primeros dos o tres dias despues del parto, la
decidua restante forma dos capas. La capa superficial se necrosa y se
desprende en forma de loquios. La capa basal permanece integra y da
origen al endometrio nuevo. Es rpida, excepto en el sitio de insercin

79
 placentaria. Disminuye de tamao gradualmente, Recupera su estado
normal 3ra semana

El gasto cardiaco y el volumen plasmtico recuperan su normalidad 2da

semana, la posicin del corazn se normaliza. La hormona gonadotropina
corionica Disminuye al 2do y 3er da, aparece negativa 11 y 16 das
posparto

Ovulacin se presenta a las 6 a 8 semanas en un 10 al 15%, el 30% ovulan

a los 3 meses

Ac. Grasos y colesterol disminuyen y se normalizan al 2do dia,

Lipoproteinas y Trigliceridos hasta la 6 semana, Glicemia disminuye a cifras
normales al 3er dia, Perdida de peso de 4 a 6 kg posterior al parto, 2.5 a 3.5
kg puerperio inmediato, 1 a 4 kg puerperio tardo.

Ingurgitacin mamaria. Las mamas aumentan su tamao y su

temperatura, esto va seguido de una reaccion febril que no puede superar
los 38 C ni las 24 horas en tiempo. La ingurgitacion se debe a la gran
vasodilatacion producida en los vasos mamarios, y en los conductos
linfaticos que se llenan de sangre entre el segundo y el cuarto dia.

Sistema urinario. Poco despus del parto muestra edema e hiperemia de

la pared vesical, con frecuencia tambin extravasacin sangunea
submucosa. Por otra parte tambin la vejiga puerperal tiene un aumento de
la capacidad y una insensibilidad a la presin intravesical

Cuidados del paciente durante el puerperio

Faja: Un vendaje abdominal no es necesario, aunque se cree que ayuda a

la involucion, sin embargo si el abdomen es anormalmente flojo o colgante
si la paciente se siente mas comoda puede aplicarse la primer semana del
puerperio.

Entuertos: menos frecuentes en primiparas que en multiparas, a la multipara

muchas veces es necesario aplicar codeina o aspirina a intervalos, durante
los primeros dias del puerperio, si los dolores son muy intensos, (muchas
veces las contracciones uterinas se acentuan al dar pecho)

80


Deambulacin precoz: Despus de las primeras 24 horas, las

complicaciones vesicales y estreimiento son menos frecuentes. Reduce
trombosis y embolismo durante el puerperio.

Dieta: Incrementada en proteinas y calorias, aporte de liquidos no debe ser

restringido ni aumentado

Diuresis: Normalmente por lo menos debe de orinar 100cm3. el sondaje es

preciso mas pronto si se tiene sospecha de que la vejiga urinaria este
distendida.

El sondaje debe continuarse cada 8 horas a no ser que la paciente pueda

orinar 100cm3 o mas de una sola vez.

Las pacientes que estn recibiendo lquidos IV generalmente presentan

replecin de la vejiga (vejiga llena).

Intestinos: debido a la lentitud del intestino durante el puerperio, hay que

administrar un catrtico suave en el segundo da por la tarde, a no ser que
haya ocurrido ya una defecacin espontanea.

Si no ha habido ninguna deposicin por la maana del tercer da, puede

aplicarse un enema. (Con la deambulacin precoz ha disminuido estos
problemas)

Reaparicin de la menstruacin: Si la mujer no da pecha al nio, la

menstruacin se reanudara 6 a 8 semanas despus del parto. (las reglas
no suelen presentarse mientras estn lactando)

Sharman observo que 91% de las primpara no lactantes haban

menstruado a los 3 meses, mientras que solo 1/3 de las primparas
lactantes haban menstruado. Sin embargo en las multparas lactantes hay
mayor tendencia que la menstruacin se restablezca a los 3 meses.

Enfermera y las recomendaciones sobre los mtodos anticonceptivos

81
 La eleccin de un mtodo anticonceptivo despus de visitar su gineclogo
en un chequeo a las 4 a 6 semanas del pos parto, y mientras toma una
decisin definitiva la enfermera le recomendar los preservativos.

Cuidados de enfermera en signos de tromboflebitis

Vigilar de cerca, dolor, enrojecimiento, temperatura, edema, y recomendar

la deambulacin precoz. Orientar a la paciente que debe de evitar los
estrgenos en caso de tromboflebitis. Vigilar la admn. de oxitcicos

Palpacin del fondo uterino a fin de comprobar la contraccin del mismo

EN la etapa final, el utero pesa entre 1200 a 1500 grs, luego de la expulsin
tiene 25 a 30 cm en sentido vertical, midiendo el cuerpo y el segmento
inferior desplegado a las seis semanas tiene el peso normal de unos 50 grs
disminuyendo 1-2 cm por dia

Recomendaciones

Los ejercicios abdominales y todos aquellos que requieran un esfuerzo

fsico exagerado debern esperar un tiempo (no se aconseja trabajar los
abdominales hasta haber recuperado el perin). Se irn introduciendo
paulatinamente

Relaciones sexuales

Las relaciones sexuales pueden reanudarse una vez pasado el puerperio, si

bien el ritmo de recuperacin vara de unas madres a otras.

El obstetra examinar a la madre 10 12 das despus del parto para

comprobar si se recupera bien y vigilar la cicatrizacin de los puntos.

El estreimiento es un trastorno muy comn. Se puede combatir tomando

alimentos ricos en fibra

Recomendaciones bsicas

82
 Uno de los principales riesgos durante el puerperio son las infecciones.
Para prevenirlas, se recomienda la ducha diaria en lugar del bao.

Los puntos de la episiotoma deben lavarse dos veces al da con agua

hervida y sal. Es preferible el uso de compresas de algodn (nunca
tampones) y ropa interior que permita la transpiracin

Conclusion

El puerperio es una etapa en donde la mujer sufre varios cambios en su

vida, por el cual es necesario que deba estar informada para prevenir las
complicaciones que se presentan durante esta etapa.

83


9.- ATENCIN PERINATAL CON ENFOQUE DE RIESGO

ANTECEDENTES HISTORICOS

La existencia de convulsiones en la mujer embarazada, fue referida en

antiguas escrituras de Egipto y China miles de aos AC. Hipcrates, siglo IV
AC, se refiri a la gravedad de las convulsiones durante la gestacin. Celso
en el siglo I de nuestra era, destac la asociacin entre las convulsiones y la
muerte fetal. Tambin fue referida por Galeno, siglo II DC, sin diferenciarla
de la epilepsia, tal como permanecera durante centurias. El trmino griego
eklampsis significa: brillantez, destello, fulgor o resplandor, para referirse al
brusco comienzo de las convulsiones.En el Medioevo existen pocas
referencias sobre la enfermedad, dado que la obstetricia fue ejercida por
parteras, y la eclampsia no era diferenciada de la epilepsia.

En los siglos XVI y XVII los mdicos franceses toman el control de la

obstetricia y las primeras publicaciones sobre eclampsia son editadas en
Francia a fines del siglo XVII e inicios del XVIII. Guillaume Manquest de la
Motte (1665- 1737) public su libro donde volc su experiencia personal de
ms de 30 aos de prctica asistencial, destacando que las convulsiones
desaparecan luego del nacimiento. Francois Mauriceau (1673-1709) fue el
primero en diferenciar la eclampsia de las convulsiones epilpticas, al
asignarlas como una patologa propia de la gestacin.

INTRODUCCION

La hipertensin es la complicacin mdica ms comn del embarazo,

aunque para algunos es la segunda complicacin mdica del embarazo slo
despus de la anemia; es ms frecuente en jvenes durante el primer
embarazo y en nulparas de mayor edad, hipertensas previas y diabticas.
Cada 3 minutos muere una mujer en el mundo debido a la preeclampsia.

Afecta principalmente a las mujeres jovenes primigesta o a la multipara de

edad. La frecuencia real es dificil de determiner por que muchas de las

84
 pacientes no son controladas, considerando que en nuestro medio se
presenta en un 10 al 20% y que junto con la hemorragia constituyen las
causas mas frecuentes de mortalidad a las mujeres embarazadas.

En la mayora de los casos la preeclampsia aparece en las ltimas semanas

del embarazo, esta enfermedad afecta tanto la salud de la madre, como la
del beb. Cuanto ms temprano se presente la preeclampsia mayores son
los riesgos para ambos. La preeclampsia produce una disminucin en la
llegada de la sangre a rganos maternos importantes como el cerebro,
hgado, riones y placenta, al afectar esta ltima disminuye la llegada de
alimentos y oxgeno al beb, lo que puede causar un bajo peso al nacer y
otros problemas para el recin nacido.

ESTADISTICAS

Afecta entre 3-10% (promedio 5%) de los embarazos

Es la principal causa de muerte materna en el mundo15 y en Estados

Unidos representa al menos 15% de las muertes relacionadas con
embarazo.

En Mxico, tambin es la complicacin ms frecuente del embarazo la

incidencia es de 47.3 por cada 1 000 nacimientos y es adems, la primera
causa de ingreso de pacientes embarazadas a las unidades de terapia
intensiva debido a hemorragia masiva, para recibir soporte hemodinmico)

Segn la secretara de salud (2001) la mortalidad por complicaciones del

embarazo ocupa el 15 lugar en la mortalidad hospitalaria en general.
Adems, la tasa de preeclampsia se ha incrementado 40% en el periodo
entre 1990 y 1999 y constituye hasta 40% de los partos prematuros
iatrognicos.

OBJETIVO Entender e identificar los factores de riesgo para la presencia de

preeclampsia severa en madres embarazadas.

JUSTIFICACION. En la mayora de los casos la preeclampsia aparece en

las ltimas semanas del embarazo, esta enfermedad afecta tanto la salud

85
 de la madre, como la del beb. Cuanto ms temprano se presente la
preeclampsia mayores son los riesgos para ambos.

PREECLAMPSIA

La preeclampsia es un sndrome clnico caracterizado por hipertensin

arterial ms proteinuria asociado al embarazo de 20 semanas o ms
excepto en el embarazo mltiple o mola hidatiforme en las que puede
presentarse antes de las 20 semanas de gestacin.

La preeclampsia leve es definida como el aumento de la Tensin Arterial de

igual o mayor de 140/90 mmHg desde la semana 20 de gestacin o ms,
asociado con proteinuria (igual o mayor a 300 mg en 24 horas).

Las mediciones de la presin arterial citadas deben ser medidas al menos

en dos ocasiones por lo menos con 6 horas de separacin.

La proteinuria puede ser una toma simple de orina al azar que indique al
menos 30 mg/dL + en dos muestras de orina segn el tipo de prueba. El
criterio del incrementode 30 mmHg en la presin sistlica y/o 15 mmHg en
la presin diastlica respecto a valores previos a la semana 20 de gestacin
ha sido eliminado por ser poco especfico.

El cuadro clnico

TA 140/90 mm Hg

Proteinuria (300 mg en 24 hrs)

edema

EPIDEMIOLOGIA

5 a 10% de los embarazos

86
 2 da causa de muerte materna

Menor de 21, mayor de 35 aos

Primigestas

FACTORES DE RIESGO

PRECONCEPCIONALES

Historia previa de preeclampsia

Edad maternal (menores de 15 y mayors de 40)

Tiempo intergenesico

Historia familiar

Presencia de enfermedades subyacentes

Hipertension arterial y enfermedad renal

Obesidad, Resistencia a la insulina, bajo peso al nacer.

Diabetes gestacional, diabetes mellitus I

Resistencia a la proteina c activada, deficiencia de proteina S

Anticuerpos antifosfolipidico

esferocitosis

FACTORES EXOGENOS

Fumar

Estres

Exposicion in utero a dietilestilbestrol

ASOCIADOS AL EMBARAZO

87
 Embarazos gemelares

Anormalidades congenitas estructurales

Anomalias cromosomicas (trisomia 13 )

Mola hidiforme

Infeccion de vias urinarias

ETIOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA

Se ha propuesto el modelo de dos etapas: alteracinde perfusin

placentaria [etapa 1] y disfuncin endotelial [etapa 2].

La disfuncin endotelial ha sido identificada como la va final en la

patognesis de la preeclampsia, pero no parece ser causada por la
hipertensin, sino por dao txico. La invasin deficiente del trofoblasto
hacia las arterias espirales es responsable de la mal adaptada circulacin
tero-placentaria.

La invasin del trofoblasto y la subsecuente remodelacin de las arterias

espirales aumentan el dimetros de las arterias espirales un

40% respecto a los hallados en embarazos normales, las arterias espirales

son remodeladas por el trofoblasto mediante invasin de sus paredes
causando prdida de la capa muscular y la lmina elstica interna (estas y
otras anormalidades de la placentacin parecen ser caractersticas
derivadas de genes paternos). Esto convierte al

sistema placentario normal de alto flujo y baja resistencia en un sistema de

bajo flujo y alta resistencia que resulta en isquemia placentaria, que se cree
es el desencadenante de este cuadro clnico, a travs de sustancias
liberadas por el tero o la placenta isqumica que afecta la funcin
endotelial, ya sea por liberacin de sustancias vasoconstrictoras o inhibicin
de las influencias vasodilatadoras.

Las clulas endoteliales daadas por radicales libres de oxgenos,

peroxidacin de lpidos, quimiotaxis de clulas inflamatorias y agentes

88
 vasopresores, causa vasoconstriccin y promueve la trombosis y fibrosis, la
coagulacin vascular diseminada, la hipertensin y la lesin de mltiples
rganos.

A pesar de las amplias similitudes entre el dao endotelial y el proceso de

gnesis aterosclertica, en la literatura no se describe mayor incidencia de
aterosclerosis ni predisposicin a sufrir enfermedad cardiovascular.

Hay cuatro factores etiolgicos principales (en otras palabras, cuatro

hiptesis etiopatognicas).

1.- Maladaptacin inmunolgica

2.- Isquemia placentaria

3.- Ests oxidativo

4.- Susceptibilidad gentica

Mala adaptacin Inmunolgica:

Apoyan esta hiptesis:

El riesgo de preeclampsia disminuye despus del primer embarazo (excepto

si el intervalo entre embarazos es mayor a 10 aos)

Efecto protector de la multiparidad. El genotipo materno es responsable de

portar la susceptibilidad al desarrollo de preeclampsia.

Fenmenos inmunolgicos que ocurren en la preeclampsia:

Anticuerpos contra clulas endoteliales

Aumento de complejos inmunes circulantes

Activacin del complemento

Depsito de complejos inmunes y complemento en arterias espirales,

placenta, hgado, rin y piel

Se ha postulado que la actividad de las clulas inmunes de la decidua

puede liberar mediadores que actan sobre las clulas endoteliales como el

89
 TNFe IL-1.Isquemia Placentaria: Se debe a la falta de relajacin
(dilatacin) de las arterias espirales. La prdida incrementada de
membranas de microvellosidades del sincitiotrofoblasto (STBM) en mujeres
preeclampticas daa al endotelio e inhiben su proliferacin. La isquemia
placentaria adems causa un estrs oxidativo importante sobre el endotelio
vascular. Los argumentos que apoyan la placentacin anormal y la
consecuente isquemia como el evento desencadenante de la preeclampsia
son:

La hipertensin en el embarazo es ms comn en pacientes con

gestaciones mltiples (es decir, mltiples placentas). Ocurre durante
embarazos molares (trofoblasto excesivo) y es aliviado con la expulsin de
la placenta. La placentacin anormal debido al fallo de trofoblasto tambin
tiene una gran implicacin, incluidas mutaciones especficas, como en los
genes que codifican las mtaloproteinazas que degradan la matriz
extracelular.

Estrs Oxidativo: Hay muchas sustancias y mediadores capaces de generar

radicales libres de oxgeno y otras sustancias capaces de daar al
endotelio. En la preeclampsia hay una fuerte interaccin entre agentes
oxidantes relacionados a deficiencia de alguno de los mecanismos
encargados de hacer frentea este estrs. Hay alteraciones en enzimas
como la superxido dismutasa, oxido ntrico sintetasa homicistena,
aletaciones que condicionan hiperomocisteinemia mutacin en 5, 10-
metilentetahidrofolato reducatasa, cistation -sintasa, epxido hidroxilasa,
etc.

Otros Aspectos Etiopatognicos:

El aumento de la resistencia vascular perifrica y elevacin de la presin

arterial pueden deberse a un desequilibrio en la sntesis de estas
prostaglandinas de accin contrapuesta. En la preeclampsia hay cada de
los metabolitos urinarios de la PGI con aumento de la excrecin urinaria de
metabolitos del tromboxano.

90
 Con el inicio de la preeclampsia desaparecen la insensibilidad a la
angiotensina y la noradrenalina durante el embarazo

Tambin se ha demostrado una menor sntesis de PGI que precede la

aparicin de hipertensin y coincide con el aumento de sensibilidad a la
angiotensina II.

La menor sntesis de PGI podra provocar cada en la produccin de renina

y aldosterona. En el embarazo hay compresin de la vena cava inferior con
reduccin del volumen minuto cardiaco durante el decbito dorsal,la
consiguiente cada del flujo sanguneo renal aumenta la secrecin de renina
y sirve como prueba endgena de sensibilidad a la angiotensina.

Anatoma patolgica

Rin: Lesiones glomerulares difusas que consisten en:

Tumefaccin de clulas endoteliales glomerulares y depsito de fibrina en

las clulas endoteliales (fibrosis focal glomerular).

Endoteliosis capilar glomerular

Trombos de fibrina en glomrulos y capilares de la corteza renal

Hgado: Hematomas subcapsulares y hemorragias intraparenquimatosas.

reas parcelares de necrosis con depsitos de fibrina.

Las anormalidades de la funcin heptica se manifiestan por elevaciones de

lactato deshidrogenasa y transaminasa glutmico oxalactica.

20% de la mortalidad materna es debido a complicaciones hepticas.

Placenta: Necrosis e infiltracin de vasos espirales.

Aterosis aguda: en paredes de vasos uterinos hay intensa necrosis

fibrinoide con depsito intramural de lpidos.

Depsitos de fibrina.

91
 Isquemia vellositaria: nudos sincitiales prominentes, engrosamiento de
membrana basal trofoblstica e hipovascularizacin vellositaria.

Hematomas retroplacentarios.

Sistema nervioso central:

Hemorragia cerebral (60% muertes por preeclampsia).

Edema cerebral posteclampsia, con hemorragias cerebrales, petequias,

necrosis fibrinoide y dao vascular. Microinfartos. Trombosis venosa. Dao
similar en adenohipfisis.

Corazn: Necrosis miocrdica.

CLASIFICACION

HTA gestacional: HTA en la 2da mitad del embarazo o 24 hr despus del

parto con ausencia de proteinuria.

Pre eclampsia: HTA+proteinuria+edema.

Eclampsia: signos y sintomas de pre eclampsia+convulsiones.

Pre eclampsia agregada a hipertensin crnica: pacientes con hipertensin

antes de la gestacin.

Hipertensin crnica: persiste despus de doce semanas posteriores al

nacimiento

CAUSAS

Invasion trofoblastica anormal

Trastornos inmunologicos

Vasculopatia y cambios inflamatorios

Dieta

Genetica

92
 DIAGNOSTICO

Preeclampsia leve

TA -> 140/90 mm Hg pero < de 160/110

Proteinuria mayor o igual a 300 mg 24 horas

30 mg/dl en tiras reactivas

Preeclampsia severa

TA-> 160/110 mm Hg

Proteinuria a 2gr en orina de 24 hrs

Creatinina serica . 1.2 mg/dl

Trombocitopenia <- 150 000 cel/mm3

Incremento de la deshidrogenasa lactica -> 600UI

Cefalea, alteraciones visuals o cerebrales persistentes.

Epigastralgia

Restriccion en el crecimiento intrauterino

Oligohidratos

Oliguria -< 500 ml en 24 horas

Edema agudo de pulmon

MEDIDAS GENERALES

Reposo en decbito lateral izquierda, Revision cada tercer dia, No alimentos

por via oral, Vena permeable con venoclisis, Colocacion de sonda Foley a
permanencia, cuantificar volumen y proteinuria mediante tira reactiva.
Medicion de presin arterial cada 10 minutos y frecuencia cardiaca fetal.

PREECLAMPSIA AGREGADA A HIPERTENSION CRONICA

93
 Presencia de proteinuria en pacientes previamente (menos 20 semanas de
gestacin) hipertensas y sin proteinuria.

Incremento sbito de proteinuria

Incremento sbito de la presin arterial cuando estaban previamente

controladas.

Trombocitopenia menos a 150 000 mm3

Incremento de los valores de TGO/AST o TGP/ALT

Elevacion de niveles de aciso folico ->6 mg/dl.

SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA PARA ECLAMPSIA

TA -> 185/115 mm Hg

Proteinuria mayor o igual a 5 gr/dl

Nausea, vomito, cefalea.

Transtornos de la vision

Hiperreflexia generalizada

Estupor irritabilidad

ECLAMPSIA

Presencia de convulsions generalizadas o estado de coma en pacientes con

pre- eclampsia. La eclampsia es la aparicin de convulsiones o coma
durante el embarazo en una mujer despus de la vigsima semana de
gestacin, el parto o en las primeras horas del puerperio sin tener relacin
con afecciones neurolgicas. Es el estado ms grave de la enfermedad
hipertensiva del embarazo. Eclampsia significa relmpago.

FACTORES DE RIESGO

94
 Primigestas o multparas de edad avanzada

Edad: <18 o >35 aos

Peso: <50 kg u obesidad

Existencia de enfermedades crnicas: diabetes mellitus, hipertensin,

enfermedad renal, enfermedad ocular, enfermedad vascular del colgeno
(lupus eritematoso sistmico)

Mola hidatidiforme

Complicaciones del embarazo: embarazo mltiple, feto grande, hidropesa

fetal, polihidramnios

Preeclampsia en un embarazo anterior

SIGNOS Y SINTOMAS

Los sntomas de convulsin inminente suelen incluir:

ansiedad

dolor epigstrico

cefalea

visin borrosa.

Se vigilar la aparicin de hipertensin arterial extrema, la hiperactividad de

los reflejos tendinosos profundos y el clonus. Las convulsiones pueden
evitarse mediante reposo en cama, en una habitacin tranquila y oscura.
Debe vigilarse con atencin el estado general de la madre, presin arterial,
diuresis y la frecuencia cardaca del feto.

Para poder diagnosticar la eclampsia se utilizan los siguientes criterios:

Aumento de la presin sistlica de 30 mmHg

Elevacin de la presin diastlica de 15 mmHg

Presencia de proteinuria, edema o ambos.

95


Los sntomas de eclampsia comprenden:

Aumento de peso de ms de 1 kilo por semana

Dolores de cabeza

Nuseas y vmitos

Dolor de estmago

Hinchazn de las manos y la cara

Problemas de visin

MEDIDAS GENERALES

Mantener las vias respiratorias superiors permeables y la ventlacion (canula

de guide)

Aspirar secreciones de las vias respiratorias superiors

Instalar sonda foley (cuantificar volume urinario y proteinuria)

Signos vitales

Valorar la coloracion de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos,

reflejos pupilares, presencia de esquimosis o petequias, estado de la
conciencia

No alimentos por via oral

COMPLICACIONES

Insuficiencia renal

CID

Hematoma hepatico

Edema agudo pulmonary

96
 Hemorragia cereblar

Edema cerebral

Sx HELLP

PREVENCION

Los controles prenatales son la mejor forma de prevenir la preeclampsia

porque permiten detectar y tratar la preeclampsia antes de que se desarrolle
en el organismo de la embarazada. Cuando las mujeres embarazadas
controlan su gestacin con pruebas y cuidados prenatales regulares, la
preeclampsia se puede detectar precozmente y la mayora de los problemas
pueden prevenirse. Pero si la enfermedad se encuentra en un estadio
avanzado y el beb es muy prematuro, se recomienda reposo en cama y un
control exhaustivo de la presin arterial, la orina y el peso.

El parto se puede inducir en casos graves de preclampsia, si el embarazo

est entre las semanas 32 y 34. En embarazos de menos de 24 semanas,
se recomienda inducir el parto, pero la probabilidad de supervivencia del
feto es muy pequea. Durante este periodo de tiempo, es necesario tratar a
la madre con inyecciones de esteroides, que ayudan a acelerar la
maduracin de algunos rganos como los pulmones, al mismo tiempo que
se ejerce un control permanente sobre la madre y el beb para observar
posibles complicaciones.

SINDROME DE HELLP

El sndrome HELLP es una complicacin del embarazo que amenaza la

vida, por lo general considerado como una variante de la preeclampsia.
Ambas condiciones ocurren generalmente durante las ltimas etapas del
embarazo o, a veces, despus del parto.

Hemolisis

Elevacion de enzimas hepaticas

Trombocitopenia

97
 El sndrome HELLP fue nombrado por el Dr. Luis Weinstein en 1982
despus de sus caractersticas:

H (hemlisis, que es la ruptura de los glbulos rojos)

EL (enzimas hepticas elevadas)

LP (bajo recuento de plaquetas)

El sndrome HELLP puede ser difcil de diagnosticar, sobre todo cuando la

presin arterial y protena en la orina no estn presentes. Sus sntomas se
confunden a veces con gastritis, gripe, hepatitis aguda, enfermedad de la
vescula biliar, u otras condiciones.

La tasa de mortalidad global del sndrome de HELLP est alrededor del

25%. Es por eso que es crtico que las mujeres embarazadas estn
conscientes de esta condicin y sus sntomas para que puedan recibir un
diagnstico y tratamiento tempranos.

CRITERIOS PARA ESTABLECER EL DX DE SYNDROME DE HELLP

Plaquetas < 100 000/mm3

TGO/AST ->70U/L

DHL ->600U/L

Bilirrubina total > 1.2 mg/dl

CAUSAS

No se ha encontrado una causa para el sndrome HELLP.

Este sndrome se presenta en aproximadamente 1 a 2 de cada 1,000

embarazos. En las mujeres con preeclampsia o eclampsia, la afeccin se
desarrolla en 10 al 20% de los embarazos.

98
 Casi siempre, el sndrome se presenta durante el tercer trimestre del
embarazo (entre la semana 26 y 40 de gestacin). Algunas veces se
manifiesta en la semana posterior al nacimiento del beb.

Muchas mujeres presentan presin arterial alta y se les diagnostica

preeclampsia antes de que presenten el sndrome HELLP. Sin embargo, en
algunos casos, los sntomas de HELLP son la primera advertencia de
preeclampsia. La afeccin a veces se diagnostica errneamente como:

Gripe u otra enfermedad viral

Colecistopata

Hepatitis

Prpura trombocitopnica idioptica (PTI)

Reagudizacin del lupus

Prpura trombocitopnica trombtica

SINTOMAS

Fatiga o no sentirse bien

Retencin de lquidos y aumento de peso en exceso

Dolor de cabeza

Nuseas y vmitos que siguen empeorando

Dolor en el cuadrante superior derecho o en la parte media del abdomen

Visin borrosa

Sangrado nasal u otro sangrado que no para fcilmente

Crisis epilptica o convulsiones

TRATAMIENTO

99
 El tratamiento principal es dar a luz al beb lo ms pronto posible, incluso si
es prematuro. Los problemas con el hgado y otras complicaciones del
sndrome HELLP pueden empeorar rpidamente y ser dainos tanto para la
madre como para el beb. El medico puede inducir el parto administrando
medicamentos para iniciar el trabajo de parto o puede llevar a cabo una
cesrea. Una transfusin de sangre si los problemas de sangrado se tornan
graves. Corticoesteroides para ayudar a que los pulmones del beb se
desarrollen ms rpido. Medicamentos para tratar la hipertensin arterial,
Infusin de sulfato de magnesio para prevenir convulsiones

RAZONES PARA PERMITIR EL EMBARAZO

35 36 SDG

Max. sm. 33 con feto de peso aprox de 1.350 kg

>sm 33, esteroides

Buen estado fetal

No oligoidramnio

RAZONES PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO

Crisis hipertensivas, convulsivas

Oliguave

trombocitopenia

DPPNI

RESUMEN

Sndrome clinico caractizado por vasoespasmo y activacin endotelial se

presenta desde la 20va SDG, durante el parto o en las primeras 6 sm
despus.

TA 140/90 mm Hg

Proteinuria (300 mg en 24 hrs)

100
 Edema

FACTORES DE RIESGO

Preconcepsionales

Enfermedades subyacentes

Factores exogenos

Factores asociados al embarazo

CLASIFICACION

HTA gestacional: HTA en la 2da mitad del embarazo o 24 hr despus del

parto con ausencia de proteinuria.

Pre eclampsia: HTA+proteinuria+edema.

ECLAMPSIA

Presencia de convulsions generalizadas o estado de coma en pacientes con

pre- eclampsia.

FACTORES DE RIESGO

Edad: <18 o >35 aos

Peso: <50 kg u obesidad

Existencia de enfermedades crnicas: diabetes mellitus, hipertensin,

enfermedad renal, enfermedad ocular, enfermedad vascular del colgeno
(lupus eritematoso sistmico)

COMPLICACIONES

101
 insuficiencia renal Hemorragia cerebral
Hematoma hepatico Edema cerebral
Edema agudo pulmonar

Sx HELLP. El sndrome HELLP es una complicacin del embarazo que

amenaza la vida, por lo general considerado como una variante de la
preeclampsia.

Hemolisis

Elevacion de enzimas hepaticas

Trombocitopenia

CONCLUSION. Se concluye este tema sabiendo que esta enfermedad

puede amenazar la vida e incrementar la morbilidad y mortalidad materna y
fetal, por eso es muy importante llevar un control prenatal para evitar futuras
complicaciones durante el embarazo y asi disminuir la tasa de mortalidad en
mexico por estas patologas.

10.- RIESGO PARA LA REPRODUCCIN

Es la probabilidad (grado de peligro) de enfermedad o muerte que tiene la

mujer o su futuro hijo en caso de embarazo en condiciones no ideales.

Estadsticas

El 70 % de la poblacin no tiene factores de riesgo, Requieren de control

prenatal simple.

El 30 % de la poblacin puede tener riesgo reproductivo.

Solo el 10 a 15 % de la poblacin presenta riesgo reproductivo alto.

102
 Salud reproductiva,

Es el estado de bienestar Fsico, Psicolgico y Social del Aparato

Reproductor sus Funciones y sus procesos. Compromete el derecho de
disfrutar una VIDA SEXUAL PLENA, satisfactoria y libre de Infecciones
Sexualmente Transmisibles e incluye tambin el derecho de los individuos a
decidir de manera libre, plena e informada el nmero y el espaciamiento de
sus hijos.

Riesgo reproductivo preconcepcional.

El riesgo reproductivo preconcepcional se aplica a las mujeres en edad

reproductiva en los periodos no gestacionales.

El objetivo es clasificar a la mujer en edad frtil no gestante de acuerdo al

riesgo que un futuro embarazo producira en la salud de ella, el feto o el
recin nacido. Se sabe que las mujeres que tienen alto riesgo
preconcepcional posiblemente presentarn un alto riesgo obsttrico, en el
caso de gestar; son estas las que tienen mayor probabilidad de sufrir un
dao en el proceso de reproduccin.

ATENCIN PRE GESTACIONAL PARA LA MUJER QUE SE QUIERE

EMBARAZAR

Consejera en salud reproductiva.

Deteccin y manejo del alto riesgo reproductivo preconcepcional.

Planificacin familiar.

Inmunizacin con toxoide tetnico.(td) ,doble viral(sarampeon,rubiola.

103
 Deteccin y tratamiento precoz del cncer femenino: crvicouterino y de
mama. Aunque esta accin no est directamente relacionada con el proceso
reproductivo, es conveniente incluirla para cumplir la atencin integral.

Control de las enfermedades de transmisin sexual, incluyendo al SIDA.

Deteccin y tratamiento de enfermedades ginecolgicas.

No consumir drogas, alcohol, tabaco.

No tener relacin con sustancias toxicas, qumicas peligrosas que puedan

llegar a afectar a la prxima gestante

Nutricin y alimentacin adecuada complementaria

Atencin preconcepcional dirigidas al hombre

Las acciones dirigidas al hombre son principalmente en el campo de la

promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Entre otras, podemos
considerar las siguientes:

Consejera en salud reproductiva.

Planificacin familiar.

Control de las enfermedades de transmisin sexual, incluyendo al SIDA.

Evitar el consumo de drogas, alcohol, tabaco, sustancias toxicas, qumicas

que puedan llegar afectar la salud.

Nutricin y alimentacin adecuada complementaria.

Meta de la obstetricia:

Conseguir Recin nacidos sanos de mujeres cuyo organismo no sufra

lesiones atribuibles a la maternidad. Adecuada asistencia del parto. Buen
control prenatal. Prevenir y tratar complicaciones

EXISTEN 4 NIVELES DE RIESGO

104
 RIESGOBAJO (0) ,RIESGO MEDIO, (I)RIESGO ALTO, (II)RIESGO MUY
ALTO (III)

RIESGO BAJO. Son las embarazadas en las que no ha sido posible

identificar ninguno de los factores de riesgo

RIESGO MEDIO. Anomala plvica, (talla baja -1.50m), Bajo nivel

socioeconmico, desnutricin, mal control, analfabetismo. Edad, menor de
16 aos. Mayor de 35 aos, Control prenatal insuficiente.

RIESGO ALTO: Cardiopatas, Drogadiccin, alcoholismo. Embarazo

prolongado hipertiroidismo, diabetes mellitus, Hemorragia del 2 y 3 trimestre
malformaciones congnitas, bito, muerte perinatal.

RIESGO MUY ALTO. Cardiopatas, Diabetes gestacional, Diabetes mellitus I

o II, obesidad mrbida, hepatitis, eclampsia, preclamsia, RCIU.

que con un tratamiento adecuado y control prenatal no causarn mayores

inconvenientes , solo hay que concientizar a la gestante sobre sus
cuidados a realizar, para lograr tener un bebe lo mas sana mente posible.

Riesgo reproductivo mujer embarazada

Informar de los Riesgos que puede presentar en el embarazo

Aborto Diabetes
Desprendimiento de placenta Eclampsia
Sangrado Preeclamsia, etc.

11.-COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

INTRODUCCIN

El embarazo es un proceso fisiolgico natural que debera desarrollarse sin

problemas para la madre y el producto. Sin embargo, durante este proceso

105
 se pueden presentar complicaciones graves que ocasionan morbilidad,
secuelas y en ltima instancia, la muerte de la madre y/o el feto o el recin
nacido.

JUSTIFICACION.

Esta exposicin est destinada a conocer un poco ms esas patologas que

pueden desarrollar las mujeres embarazadas, as como sus signos y
sntomas, su diagnstico, tratamiento, y prevencin.

OBJETIVO.

El objetivo es que nosotros como estudiantes de enfermera al momento de

llegar al campo clnico sepamos cmo actuar y conozcamos las patologas
a las que nos estamos enfrentando y en un futuro ejercer con conocimiento
y no solo de forma emprica.

ESTADISTICAS.

Diariamente mueren 1500 mujeres debido a complicaciones del embarazo y

el parto. Se calcula que en 2005 hubo 536 000 muertes maternas en todo el
mundo. La mayora correspondi a los pases en desarrollo y la mayor parte
de ellas podan haberse evitado.

Dentro de las principales complicaciones obsttricas descritas se

encuentran:

Causas de mortalidad materna:

Hemorragias 25% Parto obstruido 8%

Infecciones 15% Abortos 13%
Preeclamsia 12% Causas indirectas 20%

COMPLICACIONES QUE DESENCADENAN HEMORRAGIAS EN EL

PRIMER TRIMESTRE.

106
 Aborto es la terminacin del embarazo en una fecha cualquiera antes de
que el feto haya alcanzad un estadio de viabilidad.

Se considera que ha habido un aborto, cuando ha ocurrido la terminacin

de un embarazo en cualquier momento antes que el feto haya alcanzado un
peso de 500g o un tiempo <20 semanas de gestacin.

El aborto se puede clasificar en:

ESPONTANEO: debido a causas naturales sin intervencin mdica o

mecnica.

PROVOCADO: teraputico o criminal.

Teraputico: motivada por una alteracin fsica o mental, desaconsejable la

continuidad del embarazo.

Criminal: sin justificacin medico-legal.

VARIACIONES EN LA EVOLUCION CLINICA.

ABORTO COMPLETO: se expulsa todo el producto de la concepcin.

ABORTO INCOMPLETO: algunas partes del producto de la concepcin

(partes de placenta y membranas) pero otras quedan retenidas.

ABORTO DIFERIDO: el feto muere pero el producto permanece retenido en

el tero por 2 meses o ms.

ABORTO HABITUAL: 3 abortos mnimo.

ANTECEDENTES.

El aborto es una prctica milenaria. Se sabe que entre los asirios (personas
del Asia antigua) las mujeres que abortaban y eran descubiertas eran
empaladas. En Grecia era empleado para regular el tamao de la poblacin
y mantener estables las condiciones sociales y econmicas. Platn
recomendaba el aborto a las mujeres embarazadas mayores de 40 aos o
cuya pareja era mayor de 50 aos. Aristteles sostena que el feto se

107
 convierte en 'humano' a los 40 das de su concepcin si es masculino y a
los 90 si es femenino y recomendaba el aborto para limitar el tamao de la
familia.

ESTADISTICAS.

Su incidencia se considera que alcanza el 15% de todos los embarazos, 1

de cada 5 mujeres embarazadas sangran un poco o presentan hemorragias
en los primeros meses de embarazo. De estas la mitad estn abortando.

ETIOLOGA DEL ABORTO ESPONTANEO.

Precedida casi siempre por la muerte del feto. La etiologa se basa en la

causa de la muerte del feto, eta puede ser debido a:

Anomalas del huevo (germen plasmtico defectuoso)= huevo marchito.

Anomalas cromosmicas.

Poliploidia.

Anomalas del aparato reproductor.

Desnutricin del trofoblasto (endoarteritis).

Enfermedad de la madre, a veces, del padre.

Infecciones agudas (neumona, fiebre tifoidea, pielonefritis, sfilis, brucella

abortus, toxoplasmosis, etc.

Anemia.

Enfermedades crnicas.

Alteraciones metablicas (progesterona baja).

Traumatismo.

108


FISIOPATOLOGIA.

La lesin ms frecuente encontrada en el aborto espontaneo es la

hemorragia en la decidua basal, necrosis, inflamacin, el huevo se
desprende actuando como un cuerpo extrao provocando contracciones y
por ltimo la expulsin del feto.

SIGNOS Y SNTOMAS: Para su estudio el cuadro clnico se divide en 4

partes.

AMENAZANTE: flujo vaginal sanguinolento de cualquier intensidad, puede

persistir de das a semanas, dolores uterinos leves, dolor de espalda.

INEVITABLE: rotura de las membranas, cuello dilatado.

INCOMPLETO: cuando la placenta queda retenida, la hemorragia es

profusa y masiva, provocando a veces choque profundo.

DIFERIDO: asintomticas la mayora, puede o no haber hemorragia, el

tero se hace ms pequeo a consecuencia de la absorcin de lquido,
modificaciones mamarias regresan, prdida de peso.

DIAGNOSTICO.

Clnico.

Ultrasonido, transabdominal o transvaginal.

TRATAMIENTO.

Progesterona.

Tratamiento farmacolgico: misoprostol, mefepristona, metotrexate.

Tratamiento quirrgico del aborto espontaneo: legrado uterino instrumental

(LUI).

109
 Aspiracin manual endouterina (AMEU): mejor en aborto incompleto o
diferido.

Oxitocina (posterior al LUI o AMEU).

2. EMBARAZO ECTOPICO.

La implantacin en cualquier otra parte que no sea el endometrio, se

designa como embarazo ectpico.

Incluye:

Porcin intersticial del oviducto. Ovrica.

Embarazo cervical. Abdominal.

Gestacin tubarica.

Embarazo tubarico no es sinnimo de Embarazo ectpico

ESTADISTICAS.

Ms del 95% delos embarazos ectpicos afectan la trompa de Falopio. Su

incidencia es del 1/200-300 embarazos. Con el desarrollo de las tcnicas de
reproduccin asistida (TRA), en las ltimas dcadas, se ha registrado una
tendencia al aumento en los pases desarrollados. En EE.UU ha pasado del
4.5 al 19.7 por mil, entre 1970 a 1992, debido por una parte al desarrollo de
las tcnicas de deteccin precoz, y por otra, al aumento de prevalencia de
los factores de riesgo entre la poblacin. En cuanto a la edad, afecta en el
48.2% a mujeres entre los 30-39 aos y en el 36.8% entre los 20-29 aos,
representando las nulparas el 344% y las que han tenido 1-2 hijos el
23.6%.

ANTECEDENTES.

El embarazo ectpico fue descrito por primera vez en el siglo XI, y hasta
mediados del siglo XVIII era una patologa generalmente fatal. John Bard

110
 inform la primera intervencin quirrgica exitosa para el tratamiento de un
embarazo ectpico en la ciudad de Nueva York en 1759.

La tasa de supervivencia a principios del siglo XIX era muy baja. Un informe
demostr que, de un total de 30 pacientes, slo 5 sobrevivieron a la
operacin abdominal. Curiosamente, la tasa de supervivencia en los
pacientes que se dejaron sin tratamiento fue de 1 de cada 3 casos.

ETIOLOGIA DEL EMBARAZO TUBARICO.

Procesos que impiden o retrasan el paso del huevo fertilizado al interior de

la cavidad uterina.

Endosalpingitis: estrechamiento del lumen por la aglutinacin de los

pliegues arborescentes de la mucosa tubarica.

Anomalas de la trompa, en especial divertculos, hipoplasia.

Adherencias (cicatriz) peritubaricas, subsiguientes a una infeccin

postaborto o puerperal, o a una apendicitis, que producen el acortamiento
de la trompa y el estrechamiento de la luz.

Tumores que distorsionan la trompa.

Operaciones previas sobre la trompa (ligadura o reseccin tubarica).

Disminucin de motilidad de la trompa(mov. Peristlticos)

Aumento en la receptibilidad del huevo fertilizado por parte de la mucosa

tubarica.

Endometriosis. Muy raro.

FISIOPATOLOGIA.

La pared tubarica en contacto con el huevo ofrece una escasa resistencia a

la invasin del trofoblasto, el cual pronto abre cavidades en el mismo y llega

111
 a los vasos maternos. A menudo existe una penetracin directa atraves de
la superficie peritoneal, o de la membrana capsular. Que origina una rotura
intraperitoneal y el aborto tubarico respectivamente.

TERMINACION DEL EMBARAZO TUBARICO.

Ocurre entre la semana 6 y 12 de gestacin. El producto se separa del

endosalpinx (mucosa con cilios de la trompa) y el producto es expulsado
por: extremo fimbreado (embarazo ampular) o ruptura intraperitoneal
(embarazo stmico).

HEMORRAGIA.

Aborto tubarico: la hemorragia ocurre en el lumen de la trompa.

Rotura intraperitoneal: directamente en la cavidad abdominal.

El huevo se puede separar total o parcialmente de la zona de implantacin.

Aborto tubarico completo: todo el huevo es expulsado al interior del lumen

de la trompa, donde la sangre derramada lo empuja al extremo fimbreado.

Aborto tubarico incompleto: una ligera hemorragia suele persistir mientras el

huevo permanece en la trompa la sangre gotea lentamente desde la
extremidad fimbriada al interior del fondo de saco rectouterino donde puede
quedar encapsulada formando un hematocele.

Si hay oclusin en las fimbrias la trompa se llena de sangre=hematosalpinx.

Rotura en la cavidad peritoneal (Urgencia mdica). Ocurre de manera

espontnea. El embarazo suele estar localizado en el istmo. El rompimiento
se da como consecuencia de una depresin de la debilidad de la pared
tubarica, a causa de un sbito aumento de la presin. Existe una
hemorragia profusa y la paciente muestra signos de colapso. Si la mujer no
es operada el feto si es pequeo puede ser reabsorbido, si es mayor puede

112
 permanecer en el fondo del saco por aos y calcificarse hasta formar un
litopedion.

FACTORES DE RIESGO.

Edad (>35 aos). Promiscuidad sexual

Infecciones vaginales Tabaquismo

Ciruga tubrica previa Duchas vaginales

Embarazo ectpico previo Edad del primer coito < de 18

aos.

SIGNOS Y SINTOMAS.

Casi siempre la paciente cree que su embarazo es normal o no sospecha

que este embarazada. Se debe prestar atencin cuando hay:

Interrupcin de la menstruacin.

Ligera hemorragia vaginal, color marrn oscura, intermitente y continuo.

Dolor en el vientre bajo, dolor en una de las zonas de los costados.

Sincope y choque hipovolmico (desciende la presin sangunea, aumenta

la FC y hay oliguria).

Hipersensibilidad vaginal.

Desplazamiento del tero por la masa ectpica.

Anemia.

DIAGNOSTICO.

113
 La atencin tarda es la causa de la totalidad de las muertes, se debe
descartar:

Salpingitis. Clnico

Amenaza de aborto. Ecografa.

Apendicitis. Puncin fondo de saco de

Douglas.

TRATAMIENTO.

Salpinguectomia (mas recomendada ectpico recurrente) y en un esfuerzo

por conservar la fertilidad futura, la Salpingostoma lineal la ha sustituido en
los casos en que no haya dao tubrico extenso.

Tratamiento mdico mediante metotrexate, solo en pacientes estables, la

complicacin de esto es que pueden no erradicar por completo el tejido
trofoblstico, y dar lugar al ectpico persistente, que se da segn algunas
estadsticas entre el 2 y el 20 %.

En urgencia: restaurar la volemia y las constantes vitales de la paciente, si

est en estado de shock, cruzar sangre, mientras se prepara la paciente
para el quirfano.

LAS 2 CAUSAS MS FRECUENTES DE HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO.

1. PLACENTA PREVIA.

2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.

ANATOMIA PLACENTARIA.

Forma discoidal.

Dimetro de: 15 a 20 cm.

grosor: 2-3 cm.

114
 Peso: 500 600 gr.

2 caras: materno y fetal.

Fetal: cubierta por amnios, debajo de estn los vasos corinicos,

vellosidades ramificadas, y el corion.

Materna: dividida en lbulos irregulares de tejido fibroso.

ESTRUCTURA Y CIRCULACION DE LA PLACENTA:

La sangre arterial penetra gracias a la presin materna por las arterias

espirales, despus de baar las vellosidades corinicas, la sangre drena
atraves de orificios venosos y penetra en las venas placentarias maternas.

PLACENTA PREVIA.

En la placenta previa, la placenta en vez de estar situada en la parte alta del

tero se coloca en la parte baja de este. Se han identificado tres grados de
anormalidad:

Placenta previa total: el orificio interno est totalmente cubierto por la

placenta.

Placenta previa parcial: el orificio interno est parcialmente cubierto.

Placenta de insercin baja: la placenta no se extiende ms all de los

mrgenes del orificio, una variedad de esta es la placenta marginal, la cual
el borde de la placenta invade el margen del orificio interno.

115
 ANTECEDENTES HISTORICOS.

La primera descripcin de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685,

el cual aconsej a los cirujanos que, en los partos, definieran qu se
presentaba primero, si el feto o la placenta. En 1730 Giffart describi cmo
la hemorragia en el parto se deba a la separacin entre el orificio cervical
interno y la placenta inserta en l. Levret (1750) en Francia y Smellie
(1751) en Londres, quienes establecieron el concepto de placenta previa.
La mortalidad materna en casos de hemorragia por placenta previa tiende a
disminuir en 1927 cuando Bill aconsejo una transfusin de sangre adecuada
y cesrea en el tratamiento de placenta previa.

ESTADISTICAS.

La placenta previa es una complicacin bastante grave pero poco frecuente

que se observa 1 en 200 partos.

Placenta previa total 23%.

Placenta previa parcial: 29%.

Placenta previa baja: 48%.

Ms del 70% de pacientes con placenta previa se les practica cesrea.

ETIOLOGIA.

Poco se conoce sobre la causa pero la multiparidad y la edad avanzada

favorecen la aparicin.

En la edad avanzada se debe a una vascularizacin defectuosa que resulta

de alteraciones inflamatorias o atrficas. La esclerosis del endometrio suele
aumentar con la edad o los embarazos repetidos en rpida sucesin.
Cuando queda limitada la irrigacin placentaria, la placenta compensa esto
extendindose en una zona mayor del tero.

116
 SIGNOS Y SINTOMAS.

Hemorragia indolora, de aspecto rojo intenso y en ocaciones de

consistencia espumoso (generalmente despus 7 mes de gestacin). En
ocasiones aparece cuando la paciente duerme y al despertar se encuentra
en un charco de sangre. En algunos casos es tan abundante que puede
ocasionar la muerte.

Hay hemostasia espontanea, apareciendo en el momento menos

inesperado.

En placentas de implantacin baja la hemorragia aparece hasta el comienzo

del parto y vara de una ligera leucorrea hasta una hemorragia abundante.
Sin embargo muchos abortos espontneos son el resultado de esto.

FACTORES DE RIESGO.

Edad materna avanzada.

Multiparidad.

Tabaquismo.

Cesrea previa.

Embarazo mltiple.

DIAGNOSTICO CLINICO.

Pacientes con hemorragia uterina en el ltimo tercio del embarazo es

sospecha siempre de placenta previa. Se confirma fundamentalmente por
ecografa. Estudios recientes han demostrado que el mtodo transvaginal
es ms seguro y ms exacto que la ecografa transabdominal.

En lugares donde no se cuenta con estos avances el diagnostico se hace

en un quirfano en donde el procedimiento consta de introducir un dedo
atreves del cuello y palpar la placenta (esto solo 3 semanas antes del parto,
ya que el trauma puede causar una hemorragia intensa capaz de provocar

117
 un parto inmediato), tambin para el diagnstico se puede emplear rayos X
de los tejidos blandos.

TRATAMIENTO.

Hospitalizacin y vigilancia de la paciente, si el periodo de gestacin es

corto, nunca se debe realizar una exploracin local ya que esta puede
precipitar un hemorragia sbita, e incluso fatal.

Manejo conservador:

Feto vivo sin signos de prdida de bienestar.

El feto es menor a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal.

Cuando el estado hemodinmico materno es estable.

Cesrea: con el fin de que el parto inmediato permita la contraccin del

tero y la detencin de la hemorragia y en segundo lugar para prevenir
laceraciones cervicales.

Hemorragia intensa.

Mal estado materno (shock o preshock).

Signos de sufrimiento fetal.

Placenta previa total y placenta previa parcial.

Parto: placenta previa no oclusiva (baja o marginal), siempre y cuando la

placenta se encuentra del lado anterior de la pelvis materna.

Transfusin sangunea: con el fin de mantener el estado hemodinmico

ptimo de la madre (prioridad).

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.

Separacin total o parcial, de la placenta normalmente insertada, entre la

semana 20 de gestacin y el nacimiento. Es ms frecuente en el tercer
trimestre de gestacin aunque se puede presentar desde el comienzo de la

118
 viabilidad fetal (> semana 24) o antes. El desprendimiento de la placenta
antes de la semana 20 es una causa frecuente de aborto.

ESTADISTICAS.

Es la segunda causa de hemorragia en la segunda mitad de la gestacin.

Su incidencia es de 1 por cada 120 embarazos. En un 80% de casos la
hemorragia es externa y 20% es hemorragia oculta. Tiene una mortalidad
perinatal elevada del 25% debido a la anoxia fetal, la hemorragia y la
prematuridad, la posibilidad de repeticin es del 5 al 10 % aumentando
hasta el 25% en el caso de dos episodios anteriores.

ANTECEDENTES HISTORICOS.

De Lee en 1901 y Williams en 1915 prestaron atencin al hecho de que el

desprendimiento prematuro de placenta en ocasiones se acompaaba de
hemorragia incontrolable.

Dieckman en 1936, observ el tiempo de coagulacin prolongado en estos

casos y fueron Moloney y col. quienes primero usaron fibringeno para
corregir el defecto de coagulacin.

TIPOS DE HEMORRAGIAS.

Hemorragia externa: La hemorragia se presenta generalmente entre las

membranas y el tero, escapa atraves del cuello provocando una
hemorragia externa.

Hemorragia oculta o interna: la sangre es retenida entre la placenta

desprendida y el tero. Esta es la ms peligrosa ya que da lugar a mayores
peligros para la madre, debido a que no es fcil apreciar la extensin y el
grado de la hemorragia

Con hemorragia externa la separacin de la placenta suele ser incompleta,

mientras que con la hemorragia oculta es casi siempre ms extensa. La
hemorragia oculta se asocia a hipertensin en un nmero importante de
casos.

119
 ETIOLOGIA.

La causa principal se desconoce pero se asocia a ciertas patologas:

Preeclamsia.

Carencias nutritivas (cido flico).

Traumatismo.

Enfermedades renales.

Cordn umbilical corto.

Edad materna y multiparidad.

Hbitos txicos (tabaco, cocana).

FISIOPATOLOGIA.

Formacin de un hematoma decidual que conduce al desprendimiento,

compresin y destruccin final de la funcin de la parte de la placenta
adyacente a l.

Hematoma:

Alteraciones en los vasos uterinos ms pequeos

Procedente de zonas dentro de la propia placenta.

SIGNOS Y SNTOMAS: estos dependern del porcentaje de

desprendimiento de placenta.

Desprendimiento leve <30% de la placenta: no hay afectacin fetal ni

materno, la sangre puede ser retenida y se forma un hematoma
retroplacentario o sale al exterior como una ligera hemorragia (sangre
oscura). Clico leve.

120
 Desprendimiento moderado: 30-50% de desprendimiento: dolor uterino
continuo (brusco o gradual), no se forma hematoma, hemorragia oscura
moderada, tero muy duro y doloroso a la palpacin.

Desprendimiento masivo >50%: Dolor brusco y persistente, rigidez uterina,

ausencia de tonos cardiacos fetales, signos de hipovolemia, lquido
amnitico puede estar teido de sangre,

SIGNOS Y SINTOMAS DE HEMORRAGIA OCULTA.

No hay sangrado solo rigidez y dolor uterino muy intensa, el tero no se

relaja de manera adecuada en cada contraccin durante el parto (incluso en
los casos leves) causando as una atona uterina muy difcilmente
reversible.

DIAGNOSTICO.

Clnica (se descarta primero placenta previa).

Dolor.

Tipo de sangrado.

Ecografa.

Desprendimiento de la placenta.

COMPLICACIONES.

Shock hipovolmico.

Sufrimiento fetal e incluso muerte fetal.

Coagulacin intravascular diseminada: el coagulo retroplacentario lanza

tromboplastina a la circulacin materna y causa coagulacin intravascular,
con consumo de varios factores de coagulacin como plaquetas, factores V
Y VIII, en especial fibringeno. Cuando los niveles de fibringeno
descienden la sangre pierde su capacidad para coagularse, por lo cual

121
 puede acompaarse de una hemorragia incontrolable (sobre todo en
cesrea).

Apopleja uteroplacentaria (tero de Couvelaire): coloracin azul purpurea

del tero al igual que los anexos.

Sndrome de Shiad.

Insuficiencia renal aguda.

TRATAMIENTO: Depender del grado de desprendimiento.

Leve:

Tratamiento conservador.

Reposo absoluto.

Perfusin intravenosa.

Control de diuresis.

Control de ecografa del hematoma.

Ayudar a la maduracin pulmonar fetal.

Severo:

Finalizar gestacin, (el vaciamiento del tero permitir su contraccin y

esto comprimir los vasos sanguneos).

Estimar fibringeno para la cesrea.

Si el feto est vivo se extrae de manera urgente.

Si el feto est muerto y las condiciones de la madre son buenas se induce

el parto vaginal.

Tratar el shock.

Control de la PVC.

122
 TRATAMIENTO INDISPENSABLE SIETE PASOS QUE NO PUEDEN
FALTAR.

1.Tener sangre disponible para mltiples transfusiones.

2.Estimacin del fibringeno en plasma cada hora hasta despus del parto.

3.Control de la diuresis.

4.Control de la PVC.

5.Empleo liberal de lquidos intravenosos incluyendo la transfusin

sangunea.

6.Admn. De fibringeno por va IV si el nivel esta peligrosamente reducido

o si es necesario realizar una cesrea.

7.Plan de asistencia obsttrica que incluya el parto dentro de las 6 horas de

comienzo de la hemorragia.

PRONOSTICO.

Muerte fetal: 30-60%.

Casos graves 100% cuando el desprendimiento es tan severo para causar

prdida de sangre de 2 o ms litros.

Muerte materna 1%.

La cesrea reduce la mortalidad y morbilidad perinatal asociada con

sufrimiento fetal.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.

La RPM es la prdida de la continuidad de las membranas amniticas con

salida de lquido amnitico transvaginal que se presenta antes del inicio del
trabajo de parto.

Existen 2 categoras generales:

123
 1.Ruptura de membranas a trmino: despus de las 37 semanas de
gestacin.

2.Ruptura de membranas pretrmino: la que se presenta antes de las 37

semanas de gestacin, que a su vez se clasifica en:

Previable (23 semanas).

Remota del trmino (de las 24 a las 32 semanas).

Cercana al trmino (de las 33 a las 36 semanas).

ESTADISTICAS.

10% de los embarazos, corresponde el 20% de los casos a gestaciones de

pretrmino.

El perodo de latencia (tiempo que media entre la rotura de membranas y el

inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo
mayor en los embarazos de pretrmino, ms de 48 h en el 50%. Los
embarazos de trmino, menos de 24 horas en el 90% de los casos.

ETIOLOGIA.

1.Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas.

Deficiencia de colgeno y elastina ya que estas mantienen la integridad de

la membrana corioamnitica.

Las membranas de los embarazos con RPM son ms delgadas y tienen

menos elasticidad y resistencia.

2.Infeccin en la ruptura prematura de membranas.

RM puede resultar de una infeccin crvicovaginal o intrauterina

(corioamnioitis). La infeccin bacteriana puede romper las membranas

124
 ovulares, alcanzando el LA. La va de infeccin puede ser a travs del
canal cervical, transplacentaria, y por medio de procedimientos invasivos (el
LA tiene actividad bacteriosttica).

Evidencias estadsticas demuestran una relacin entre RPM y coito previo.

Lavery y Miller plantearon que el lquido seminal disminuye la resistencia de
las membranas por accin prostaglandnica, colagenoltica y por adhesin
de bacterias al espermio que transportara a los grmenes a travs del
canal endocervical.

3.Condiciones clnicas asociadas.

La mayora provoca una tensin excesiva de las membranas ovulares. Ellas

son:

Polihidroamnios

Embarazo gemelar

Malformaciones uterinas

Tumores uterinos

En el caso de incompetencia cervical, la sutura utilizado en su tratamiento,

pueden favorecer la rotura ovular.

El tabaquismo materno aumentara el riesgo de rotura ovular a travs de

favorecer la quimiotaxis de neutrfilos que secretan elastasa.

4.Infecciones del tracto reproductivo materno: vaginitis bacteriana,

tricomonas, gonorrea, clamidia y corioamnioitis oculta.

5.Conductuales: tabaquismo, estado nutricional y relaciones sexuales.

FACTORES DE RIESGO.

Complicaciones obsttricas: embarazo mltiple, polihidramnios,

incompetencia itsmico cervical, cotizaciones, hemorragias durante el
embarazo y trauma durante el embarazo.

125
 Cambios ambientales: presin baromtrica (presin atmosferica, altitud).

Defectos en el desarrollo de las estructuras de las membranas.

VAGINOSIS BACTERIANA.

Este sndrome clnico se debe al excesivo crecimiento de bacterias que

normalmente pudiesen estar en la vagina en menor nmero que el habitual.

Lactobacilos bacterias protectoras de la vagina.

Bacterias que causan una VB con mayor frecuencia.

Gardnerella vaginalis. Mobiluncus.

L.gasseri. Bacteroides.

Prevotella. Peptostreptococcus.

126


ESTADISTICAS.

La OMS realiz un estudio en el que se entrevist y examin a 703 mujeres

que recibieron atencin prenatal. Se detect VB en el 38%. Tres cuartas
partes de las mujeres con VB no presentaban sntomas. El manejo
sindrmico basado en el algoritmo del flujo vaginal llevara a
subdiagnosticar y sobretratar considerablemente la infeccin VB. A la hora
de determinar la presencia de esas enfermedades, los signos de flujo
vaginal tenan un mayor valor predictivo que los sntomas. Entre las 546
mujeres que ya haban realizado antes una visita prenatal, a 142 (26%) se
les haba diagnosticado flujo vaginal en fases anteriores del embarazo.

ANTECEDENTES.

La flora vaginal fue estudiada por Johann Christoph Dderlein (1745-1792),

quien afirmaba en su trabajo inicial que los organismos de tracto genital en
mujeres jvenes en edad reproductiva, asintomticas, consistan en una
sola entidad microbiana, conocida posteriormente como "bacillos de
Dderlein".

ETIOLOGIA.

La etiologa es de naturaleza polimicrobiana. Los organismos responsables

de VB dependen del pH vaginal el PH normal de la vagina es de <4,5, con
un pH de ms de 4,5 Gardnerella vaginalis y bacterias anaerobias se
convierten en los microorganismos principales de la vagina. La presencia
predominante de Lactobacillus promueven un ambiente sano produciendo
cido lctico y mantienen el ambiente ms cido e inhspito para muchas
bacterias.

SIGNOS Y SINTOMAS.

VB puede ser asintomtica.

 Flujo vaginal anormal, el signo clsico consiste en un olor ftido, referido
como "olor a pescado"

Aspecto del flujo: blanco de consistencia lechosa o griscea.

Ardor miccional.

Leve prurito alrededor de la vagina.

Habitualmente no se aprecian signos de inflamacin y el crvix se observa

normal.

FACTORES DE RIESGO.

Actividades que provoquen desestabilizacin de las comunidades

microbianas vaginales.

Actividad sexual frecuente.

Promiscuidad.

Sexo oral receptivo frecuente.

Empleo de duchas y espermicidas.

En la menstruacin existe una inestabilidad de la microbiota habitual.

COMPLICACIONES.

Aborto.

Infertilidad.

Parto prematuro.

Corioamnionitis.

Enfermedad inflamatoria plvica.

Infeccin de vas urinarias.

 Las bacterias pueden ascender y colonizar las membranas, disminuyendo
de esta forma la fuerza de tensin de las mismas y causando un
debilitamiento de las membranas, que desencadenara RPM.

DIAGNOSTICO.

Clnico.

Toma muestra de secrecin vaginal con un hisopo estril (Criterios de

Amsel) son necesarios para el diagnstico de VB.

1.Presencia de clulas epiteliales vaginales que tienen un aspecto punteado

debido a agregados de cocobacilos (Clue cells)

2.PH vaginal > 4,5

3.Flujo vaginal homogneo, blanco grisceo, delgado que recubre la pared

vaginal

4.Olor tipo pescado que se produce cuando se agrega solucin al 10% de

hidrxido de potasio al flujo vaginal obtenido.

TRATAMIENTO PARA VB EN EL EMBARZO.

Metronidazol.

Clindamicina.

VAGINITIS.

Se entiende por cervicovaginitis infecciosa a la inflamacin de la mucosa

vaginal, cuya causa generalmente se debe a infecciones por hongos
(cndida), bacterias (vaginosis) y protozoario por tricomonas vaginalis.

CORIOAMNIOITIS.

Inflamacin aguda de las membranas placentarias (amnios y corion), de

origen infeccioso que se acompaa de la infeccin del contenido amnitico,
esto es, feto, cordn y lquido amnitico. Secundaria a infeccin
 polimicrobiana identificando al ureaplasma urealyticum, Mycoplasma
hominis y a las bacterias anaerobias gram negativas las ms frecuentes: el
estreptococo beta hemoltico y la cndida.

ETIOLOGIA.

Se puede adquirir por diversas vas siendo las ms reconocidas:

1. Va ascendente: es la ms frecuente a travs de migracin de

microrganismos de vagina o crvix.

2. Va hematgena: por diseminacin transparentara.

3. Va retrograda a travs de la cavidad peritoneal (trompas de Falopio,

procesos gastrointestinal o de vas urinarias).

4. Complicacin de procedimientos invasivos: amniocentesis, biopsia de

vellosidades coriales, cordocentsis, fetoscopas.

SIGNOS Y SINTOMAS.

Hay dos tipos de corioamnionitis, la clnica y la subclnica y de estas pueden

ser con membranas rotas o ntegras.

En los casos clnicos las manifestaciones clnicas ms frecuentes:

1.- Fiebre: Igual mayor a 38Co.

2.- Hipersensibilidad Uterina.

3.- Taquicardia Materna + de 100 Latidos por minuto.

4.- Taquicardia Fetal + de 160 Latidos por minuto.

5.- Lquido amnitico ftido o purulento.

6.- Descarga Vaginal ftida o purulenta.

FACTORES DE RIESGO.
 Ruptura prematura de membranas.

Trabajo de parto prolongado (> 8 hrs).

Tactos frecuentes (> 4).

Lquido amnitico meconial.

Estados de inmunosupresin.

Vaginosis bacteriana.

Infecciones de transmisin sexual,

Colonizacin vaginal con ureaplasma.

Cerclaje (proc. para cerrar el orificio cervical).

Bajo nivel socioeconmico o desnutricin

Tcnicas invasivas de diagnstico y tratamiento (amniocentesis,

fetoscopas, cordocentsis).

DIAGNOSTICO.

Ante la sospecha cnica de corioamnionitis se debe de recurrir a estudios de

laboratorio y gabinete complementario, los cuales son segn el caso:

Biometra hemtica.

Protena C reactiva (Niveles de Protena C reactiva en suero materno de

5 mg/L o superior predice infeccin neonatal precoz).

Amniocentesis (val. LA).

Cardiotocografia (FCF, MF, contracciones).

El ms certero es el estudio histopatolgico (estudio del tejido) de

placenta y amnios, sin embargo se deben complementar con los datos
clnicos.
 COMPLICACIONES.

Las complicaciones son maternas y fetales y abarcan desde secuelas

neurolgicas y sepsis en el neonato hasta la muerte en ambos.

Toda paciente con sospecha de corioamnionitis debe enviarse a valoracin

por especialista en Ginecobstetricia, con fines de reducir las secuelas y los
eventos fatales de la enfermedad.

TRATAMIENTO.

El tratamiento de las pacientes con corioamnionitis clnica debe ser

hospitalario, y se basa en:

La interrupcin del embarazo (no en sospecha).

Administracin de antibiticos de amplio espectro, el cual debe iniciarse

inmediatamente al establecer el diagnstico.

En los casos de embarazos menores a 34 semanas el uso de

corticosteroides, la hidratacin.

Se procurar que la interrupcin del embarazo sea por va vaginal con el

objeto de minimizar el riesgo de infeccin abdominal.

DIABETES GESTACIONAL.

La diabetes mellitus gestacional es definida como la intolerancia a los

carbohidratos con diversos grados de severidad que se reconoce por
primera vez durante el embarazo, y que puede no resolverse despus del
embarazo.

Diabetes pregestacional o preexistente se refiere a pacientes conocidas con

diabetes tipo 1 o 2 que se embarazan.

ESTADISTICAS.

La prevalencia va aumentando en las ltimas dcadas a nivel mundial,

variando ampliamente su distribucin, dependiendo de factores tnicos,
 sociales y geogrficos, siendo ms frecuente en mujeres asiticas, latinas y
afro-americanas

Afecta entre el 5 y el 10% de todas las embarazadas.

Mxico > prevalencia por mayor obesidad en la poblacin.

ANTECDENTES.

Antes de la llegada de la insulina en 1921 muchas mujeres con diabetes

estaban demasiado enfermas para quedar embarazadas. La causa exacta
de la infertilidad en la mujer diabtica durante la poca preinsulinica , noo
esta caclarada, pero la aenorrea era tan frecuente que se le ha atribuido
una incidencia tan alta coo un 50%.

En los casos infrecuentes en el que ocurra un embarazo, de las madres

y de los fetos y recin nacidos moran.

FISIOPATOLOGIA.

El embarazo se ha considerado como un estado prodiabetognico, donde

se destaca la presencia de resistencia a la insulina y de hiperinsulinemia
compensadora.

Cuando falla este ltimo mecanismo, propio de las clulas beta del
pncreas, se presenta la diabetes mellitus gestacional (DMG).

1. Hiperplasia clulas .

2. Aumento de la insulina disminuye nivel de glucosa entre 10-20% en

ayunas.

3. Resistencia a la insulina debida a:

Secrecin placentaria de hormonas diabetognicas: hormona del

crecimiento (GH), hormona liberadora de corticotropina (CRH)

Aumento del tejido adiposo materno.

 Disminucin ejercicio.

Aumento de ingesta calrica.

FACTORES DE RIESGO DE DMG.

Antecedentes de diabetes gestacional.

Edad >35 aos.

Antecedentes de diabetes en familiares.

Obesidad.

Glucemia en ayunas > de 85 mg/dl.

Hipertensin inducida por el embarazo.

Antecedentes de macrostomia fetal.

Antecedentes malformaciones fetales.

DIAGNOSTICO.

Realizar tamizaje en toda mujer embarazada en la semana 24 a la 28 de

gestacin.

En pacientes con varios factores de riesgo se realizara en cualquier

momento del embarazo, si el resultado es negativo, se repetir a la semana
24 a la 28.

Se considerara positiva con valores por arriba de 130mg/dl y diagnostica

con un valor mayor a 180 mg/dl diabetes gestacional en embarazo previo o
en toda mujer con prueba de tamiz positiva.

Existen 4 formas de realizar el diagnostico de diabetes gestacional.

 1. glucemia en ayuno mayor o igual a 126 mg/dl en dos ocasiones.

2. glucemia casual mayor de 200 mg/dl.

3. prueba de tamiz con 50g con resultados mayor o igual 180mg/dl.

4. cura de tolerancia a la glucosa con 100g o 75g. Se realiza el diagnostico

al tener alterados dos o ms de los siguientes valores.

COMPLICACIONES.

La glucosa cruza la placenta por difusin facilitada, por lo que los niveles
sricos maternos determinan transitoriamente los niveles fetales y una
hiperglucemia fetal condiciona hiperinsulinemia.

Esta se asocia con mal pronstico fetal:

macrosoma.

Lipognesis.

Organomegalia.

Polihidramnios.

Disminucin en la maduracin pulmonar.

Hipoxia.

Policitemia (exceso de glbulos rojos)

Hiperbilirrubinemia e hipoglucemia.

TRATAMIENTO.

Dieta y ejercicio (90% de las pacientes se estabiliza solo con dieta).

Se evitan los carbohidratos simples o de alto nivel glucmico, evitar

grasas saturadas, la dieta se fracciona en tercios.
 Gracias al ejercicio hay disminucin de peso.

Tratamiento farmacolgico: se emplea cuando con la dieta y ejercicio no

descendieron las cifras.

Hipoglucemiantes orales: no se recomienda, se emplea insulina en todos

los casos.

Insulina. Dos aplicaciones diarias mnimas, antes de la cena y el

desayuno.

Dosis de insulina: Peso x 0.03.

Vigilancia materna.

Vigilancia fetal (determinar la edad gestacional y establecer los

parmetros de crecimiento fetal para identificar riesgo de macrosomia).

EMBARAZO MLTIPLE.

El embarazo mltiple se define como la presencia de dos o ms fetos dentro

del tero. En algunos casos muchas veces por factores hereditarios.

Existen:

Forma espontnea.

Forma inducida.

ANTECEDENTES.

Esta la historia del nacimiento de siete nios en un solo parto los famosos
septillizos de Hamelin. Lo cual sucedi en 1600 donde una madre a las tres
de la madrugada del 9 de enero, dio a luz 2 nios y 5 nias pequeas, todos
los recin nacidos murieron a las 12 horas del 20 de enero. En 1903 dos
mdicos militares ingleses investigaron en Sudfrica un caso de sextillizos 5
varones y 1 nia, con 4 placentas existentes. Un ao despus, en Vessali
se comprob un caso 6 nios nacidos, cuatro nias y dos nias, los cuales
tenan una sola placenta.
 ESTADISTICAS.

Helln estableci que por cada 89 nacimientos 1 eran gemelos.

Trillizos 7,921.

Cuatrillizos 700,000.

En forma espontnea 1/200 nacimientos.

CLASIFICACIONES.

Embarazo gemelar bicoriales: cada feto tiene su placenta y saco

amnitico.

Embarazos gemelares monocoriales biamnioticos: ambos fetos

comparten una placenta pero tienes distintas bolsas amniticas.

Embarazo monocoriales monoamniticos: ambos fetos comparten la

placenta y saco de liquido amnitico.

Embarazo de trillizos tricorionicos: cada feto tiene su placenta y saco

amnitico.

Embarazo trillizos onocorionicos triamniotios: los tres fetos comparten

una sola placenta pero cada uno tiene su propio saco amnitico.

Embarazo trillizos monocorionicos biamnioticos: los tres fetos

comparten una sola placeta, un feto tiene un saco amnitico separado y ds
fetos comparten un saco amnitico.

Embarazos de trillizos monocorinico monoamniticos: los tres fetos

comparten una placenta y un saco amnitico.

ETIOLOGIA.

La gestacin doble puede ser el resultado de la fertilizacin de dos vulos

separados o de uno solo.
 Embarazo con gemelos con doble huevo (dizigoto) procedentes del mismo
ovario o bien uno de cada uno.

Embarazo gemelar con un solo huevo (monocigoto). Verdaderos gemelos.

Asociado a antecedentes hereditarios de gestaciones mltiples.

Los gemelos fraternos pueden ser del mismo u opuesto sexo y se parecen
estrechamente el uno al otro.

Los gemelos idnticos pertenecen sin excepcin al mismo sexo y se

parecen estrechamente el uno del otro.

FACTORES DE RIESGO.

En los ltimos aos se ha incrementado la incidencia del embarazo

mltiple, en consecuencia al uso cada vez mayor de medicamentos
inductores de ovulacin (tcnica de reproduccin asistida).

Edad materna >35 aos.

Obesidad.

Raza negra.

Multiparidad.

COMPLICACIONES.

Mortalidad materna 2.5 veces mayor que un embarazo normal.

Se triplica el riesgo de preeclamsia y hasta 9 veces mayor en trillizos.

Parto pretermino 50% de los casos, 10% <32 semanas.

Ruptura prematura de membranas.

Desprendimiento prematuro de placenta.

Pielonefritis.
 Hemorragias en el posparto.

Consecuencias psicolgicas y econmicas para la familia.

Ruptura uterina.

DETERMINACION DE LA EDAD GESTACIONAL.

Estudio de ultrasonido cuando las medidas se encuentren entre 45 mm y 84

mm existen 11-13 semanas de gestacin. Se debe basar las medidas en el
feto ms grande. Establecer tempranamente el nmero de fetos, la
corionicidad y el nmero de sacos amniticos es fundamental para
establecer el plan de vigilancia.

DIAGNOSTICO Y MANEJO TEMPRANO DEL EMBARAZO MLTIPLE.

MANEJO PARA FINALIZAR EL EMBARAZO GEMELAR. Atencin

prenatal: se requiere una atencin de cuidados por encima de la atencin
estndar del embarazo nico.

12.- ENFERMEDADES INTERCURRENTES CON EL EMBARAZO

Introduccin

Todos los embarazos implican algunos riesgos. Las causas pueden ser
afecciones que ya tiene o cuadros que se desarrollan durante el embarazo.
 Tambin incluye embarazos mltiples, antecedentes de embarazos
complicados o tener ms de 35 aos. Esto puede afectar la salud de la
mam o la salud de su beb.

Si tiene una enfermedad crnica, debe hablar con el mdico para enterarse
de qu manera puede minimizar el riesgo antes de embarazarse. Una vez
que se produce el embarazo, es posible que se necesite un equipo de
profesionales de la salud que la supervise. Entre los ejemplos de
enfermedades comunes que pueden complicar el embarazo se encuentran:

Trastornos hematolgicos

Infecciones urinarias

Diabetes

Epilepsia

Cardiopatas

Embarazo gemelar

Otras afecciones que pueden aumentar el riesgo del embarazo pueden

ocurrir durante el desarrollo del mismo - por ejemplo, diabetes gestacional e
incompatibilidad Rh. Un buen cuidado prenatal puede ayudar a detectarlas y
tratarlas.

Algunas molestias, como nuseas, dolor de espalda y fatiga, son comunes

durante el embarazo. A veces es difcil saber qu es normal. Llame a su
mdico o partera si algo le molesta o le preocupa.

Justificacin

 El embarazo es un estado fisiolgico de la mujer y no una enfermedad, por

lo que la mayora de las mujeres trabajan durante el embarazo y reanudan
su actividad profesional durante el periodo de lactancia.

La exposicin en el trabajo a radiaciones, sustancias qumicas peligrosas,

fro o calor extremo, vibraciones, ruido, agentes biolgicos; posturas
forzadas, manipulacin de cargas; horarios inadecuados, el estrs y otras
condiciones de trabajo pueden daar la capacidad reproductiva de hombres
y mujeres, y suponer un grave riesgo para la salud de la mujer embarazada
y su descendencia.

Por tanto las mujeres por su situacin de embarazo, parto reciente o

lactancia natural en el puesto de trabajo transforma a la gestante en una
trabajadora especialmente sensible a determinados riesgos, por lo que
cuando existe riesgo laboral requiere una consideracin especial y
especfica de proteccin.

En el siguiente trabajo se da a conocer algunas de las enfermedades ms

comunes por las que pasan algunas mujeres durante el embarazo, as
como riegos, causas, cuidados y tratamientos.

Objetivo

Determinar las repercusiones e influencia mutua de las principales

complicaciones en su asociacin con el embarazo.

Establecer las principales consideraciones en el diagnstico y tratamiento

de las principales alteraciones hematolgicas, enfermedades
dermatolgicas, enfermedades del tejido conectivo y enfermedades
neuropsiquiatras.

El principal objetivo de este trabajo es informar, y tener como base este

documento para nuestra formacin, que sea un medio prctico al cual
podremos acudir en caso de requerirlo, conteniendo informacin bsica y
concisa.
 En este documento se informar acerca de las diferentes enfermedades
que afectan a las futuras madres durante el embarazo.

Contenido

1. Trastornos hematolgicos en el embarazo.

La anemia es un problema importante de embarazo, los niveles inferiores a

11 g/dl de hemoglobina y hematocrito inferior a 33% es necesario su
tratamiento para evitar transfusiones sanguneas y evitar complicaciones.

La anemia nutricional es la forma ms frecuente y es el resultado de la

deficiencia de hierro, cido flico o vitamina B12.

1.1 Anemia por deficiencia de hierro.

Esta es la causa del 95% de anemias en el embarazo.

El contenido corporal total de hierro consiste principalmente en:

Hierro de la hemoglobina (70% total 1700 mg en una mujer de 56 kg)

Hierro almacenado en forma de ferretina y hemosiderina en las clulas

reticuloendoteliales de mdula sea, baso y clulas parenquimatosas del
hgado (cerca de 300 mg).

La ausencia de hemosiderina en la mdula sea indica que se han agotado

las reservas de hierro.
 En la primera mitad del embarazo: es probable que solo se requiera el
contenido de los alimentos (10 a 15 mg/da) para cubrir prdidas basales.

En la segunda mitad: las necesidades se incrementan por la expansin de

la masa de eritrocitos y el rpido crecimiento del feto.

Las necesidades del feto de este elemento promedian 300 mg. Por tanto la
cantidad total de hierro que se requiere durante el embarazo normal llega a
800 mg. Como la dieta no puede proporcionarlos en su totalidad debe
administrarse complementacin.

La anemia por deficiencia de hierro no pone en peligro el embarazo a

menos que se grave, en cuyo caso puede haber retraso en el crecimiento
intrauterino y trabajo de parto antes del trmino.

SIGNOS Y SINTOMAS.

Pueden ser vagos e inespecficos: Palidez, fatiga con facilidad,

palpitaciones, taquicardia y disnea.

En casos graves: estomatitis angular, glositis y coiloniquia.

PREVENCION.

Deben prescribirse por lo menos 60 mg/da de hierro elemental durante el

embarazo y el puerperio para prevenir anemia.

1.2 Anemia por deficiencia de cido flico.

La anemia megaloblastica del embarazo es ocasionada por deficiencia de

cido flico y es comn en casos de nutricin insuficiente.

El cido flico es indispensable para la sntesis del ADN de la eritropoyesis ,

por lo tanto se necesitara una ingestin mayor de folato en la anemia de
clulas falciformes, que es un estado hemoltico crnico.

Deber sospecharse de esta enfermedad si la anemia por deficiencia de

hierro no responde al tratamiento con este elemento. El diagnostico suele
hacerse durante la parte final del embarazo o el puerperio.


SIGNOS Y SINTOMAS.

Suelen ser inespecficos como: Laxitud, anorexia, nuseas, vmito, diarrea

y depresin. En casos graves se observan la boca y lengua inflamadas. Es
comn la infeccin acompaante del aparato urinario. La prpura en
ocasiones es una manifestacin clnica

PRONOSTICO.

Tiene buen pronstico si se diagnstica y trata adecuadamente. El trastorno

suele desaparecer despus del parto y es probable que el problema vuelva
a ocurrir cuando la mujer conciba de nuevo.

2. Infecciones urinarias y el embarazo.

Representan una de las patologas ms comunes de la mujer durante la

gestacin y si no son tratadas adecuadamente, pueden tener una
participacin significativa en la morbilidad materno-fetal y neonatal.

Estas infecciones pueden comprometer estructuras superiores como las

inferiores. Las infeccin ms grave y sintomtica de las vas urinarias
superiores, recibe el nombre de pielonefritis aguda.

Infeccin sintomtica de las vas urinarias bajas es considerada como

cistitis.

La infeccin asintomtica de las vas urinarias es llamada bacteriuria

asintomtica, se encuentra con mayor frecuencia en la mujer embarazada
con una incidencia del 2 al 12%.

Desde el punto de vista etiolgico, los factores predisponente que favorecen

la invasin bacteriana son:

Deficiencias de hbitos higinicos (vulvares y perianales).

 La cortedad de la uretra y la angulacin que guarda con la vejiga (se
puede perder por traumas obsttricos y por los trastornos de la esttica
plvica.

A nivel de la vejiga, se producen problemas hormonales debido al

embarazo las cuales provocan atona del tracto urinario.

Otros factores etiolgicos son:

Incontinencia urinaria, el cistocele, la diabetes mellitus (produce los

ndices ms altos de infeccin urinaria) y la administracin de beta-
simpaticomimticos en la amenaza de parto prematuro.

Tambin importantes: infecciones ascendentes procedentes de la

vagina, relaciones sexuales frecuentes y la alcalinidad del flujo vaginal en la
paciente embarazada.

De acuerdo con la etiopatogenia:

El germen causal mas comuna es la E. Coli del grupo de las enterobacterias

en el 85% de los casos.

El otro 15% esta dado por la Klebsiella, el enterobacter, las proteus y las
pseudomonas.

El dominio de las enterobacterias se debe a la continuidad con la regin

perianal y a los malos hbitos higinicos.

Otros grmenes responsables tambin frecuentes son: La cndida albicans

en la uretra y en la vejiga.

2.1 Bacteriuria asintomtica.

Se dice que la bacteriuria asintomtica es la presencia de bacterias que se

multiplican activamente en el aparato urinario.

Su frecuencia en el embarazo es del 2 al 7% y es ms comn en pacientes

diabticas.
 Cuando no se trata adecuadamente, esta puede evolucionar hacia una
pielonefritis aguda en el 25-30% de los casos.

Generalmente para el diagnstico se requiere un numero de 100,000

colonias de microorganismos por ml, observado en dos muestras sucesivas
de orina.

Puede ser primaria del embarazo actual o puede ser continuacin de una
bacteriuria antigua.

2.2 Cistitis aguda y el embarazo.

La cistitis gravdica presenta la misma sintomatologa que fuera del

embarazo y tiene una flora bacteriana semejante a la de la bacteriuria
asintomtica.

Clnicamente, la paciente se queja de polaquiuria que puede ser fisiolgica

durante el embarazo. Hay tenesmo urinario, disuria y malestar supra pbico
y puede presentarse dispareunia.

Es obligatorio el cultivo y antibiograma de la orina turbia y ftida

caracterstica.

Generalmente el control y tratamiento es ambulatorio. Es conveniente tomar

muestras de orina para los exmenes y luego instalar medicacin
provisional mientras se espera la evolucin de la paciente.

2.3 Pielonefritis aguda.

La pielonefritis aguda es una infeccin renal provocada por una bacteria. La

infeccin podra empezar ms abajo en el tracto urinario, como en la vejiga.
La infeccin luego se propaga por el tracto urinario hacia uno o ambos
riones.

Tiene una incidencia del 1 al 2% de todas las embarazadas.

 Se presenta generalmente en las pacientes que tienen como antecedente
una bacteriuria asintomtica. Esta infeccin urinaria en la paciente gestante,
puede ser muy peligrosa, ya que alcanza el doble de la mortalidad perinatal.

Pueden presentarse productos de bajo peso al nacer y fetos con

malformaciones congnitas en madres que padecieron pielonefritis, crnica
o mal tratada.

Las manifestaciones clnicas incluyen: Fiebre, escalofri, dolor en flancos;

siendo este el sntoma mas comn, es de inicio leve, tipo clico u opresivo y
de localizacin dorso lumbar a nivel de las fosas renales.

Puede haber tambin: nauseas, vmitos, cefalea, polaquiuria y disuria.

El urocultivo dar el diagnstico definitivo, reportando el microorganismo

patgeno responsable (recordando que el germen ms frecuente es E. Coli
en un 80% de los casos).

Como tratamiento:

Los antibiticos se usan para el tratamiento de la infeccin.

El acetaminofn alivia el dolor y baja la fiebre.

Los antiiflamatorios no esteroideos (AINEs) ayudan a reducir inflamacin

y dolor o fiebre. Los AINEs podran causar sangrado estomacal o problemas
en los riones en ciertas personas.

Una ciruga podra ser necesaria si uno de los urteres est obstruido. Si
uno de los urteres est bloqueado, podra contraer infecciones en los
riones de forma reiterada.

2.4 Pielonefritis crnica.

Es a consecuencia de episodios agudos y anteriores de pielonefritis y se

caracteriza diagnsticamente por la presencia de protenas y cilindros
granulosos en orina, as como la incapacidad del rin para filtrar.
 Se realiza un urocultivo, en caso de que no se encuentren microorganismos
patgenos, los antibiticos no tienen ninguna indicacin.

Es necesario realizar una BH peridica para detectar anemia, que es

frecuente en estos casos.

Cuando se presenta alguna complicacin en el embarazo, es oportuna la

hospitalizacin de la paciente, que tambin es necesaria si se registra un
aumento busco y excesivo de peso, cuando se incrementa la proteinuria o
se eleva la presin arterial.

2.5 Insuficiencia renal aguda.

Es un trastorno en el cual los riones son incapaces de efectuar sus

funciones excretoras y reguladoras de manera temporal.

En la IRA, el gasto urinario esta disminuido y se eleva el nitrgeno de la

urea sangunea y la creatinina srica, lo cual puede producir: abortos,
productos bajos de peso, trabajo de parto prematuro y bito fetal.

Desde el punto de vista etiolgico, se clasifica en:

Pre renal

Renal

Post renal

PRE RENAL

Se debe a un menor riego renal, sec. A hipovolemia materna, con

hipotensin importante por la depresin del vol. Sanguneo, por hemorragia,
deshidratacin, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
septicemia, etc

Cuando estas situaciones se prolongan, pueden llegar a causar isquemia,

necrosis y lesin intrnseca del rin.

RENAL
 Las causas estn dadas por diversas enfermedades intrnsecas del rin
como: glomerulonefritis aguda, pielonefritis aguda, amiloidosis, isquemia,
agentes nefrotoxicos, etc.

POST RENAL

Es producido por obstruccin urinaria a causas de un clculo uretral, por

una lesin del urter en alguna intervencin quirrgica.

FISIOPATOLOGIA

La hipoperfusin renal en la eclampsia es el resultado de la restriccin del

volumen intravascular, el espasmo de las arteriolas aferentes al glomrulo y
los depsitos subendoteliales de fibringeno ocluyendo capilares
glomerulares. En los casos de placenta previa y desprendimiento
placentario, la deplecin aguda del volumen intravascular y el vasoespasmo
reactivo grave, son la causa de la disminucin de la perfusin renal. En el
desprendimiento placentario, a la disminucin del volumen intravascular, se
agrega la coagulacin intravascular diseminada (CID), con microtrombos
vasculares renales empeorando la disminucin del flujo sanguneo renal.

Luego de una hipovolemia grave, el flujo sanguneo de la corteza renal

disminuye, mientras se mantiene el medular. Esta isquemia cortical reduce
marcadamente el ndice de filtracin glomerular, la capacidad de
concentracin renal y el volumen urinario (insuficiencia prerrenal). Si
persiste la hipoperfusin, evoluciona a la NTA (necrosis cortical). Aun con
volumen intravascular normal, se puede producir una hipoperfusin renal
por disminucin de la presin de perfusin (insuficiencia cardaca), o por
disminucin de la presin coloidosmtica plasmtica (sndrome nefrtico).-

La primera respuesta a la hipoperfusin, es preservar el volumen

intravascular y mantener el Na corporal. Se concentra la orina y disminuye
su contenido en Na (generalmente < 20 mEq /litro. Al prolongarse la
situacin, el rin pierde la capacidad de concentrar orina y de retener Na,
produciendo un cociente entre osmolaridad urinaria y osmolaridad
 plasmtica (O/P) de alrededor de 1,0 y una concentracin de Na urinario >
20 mEq /litro (frecuentemente 50 a 70 mEq /litro).

EVOLUCION CLINICA.

Se divide en una fase oligurica, fase diurtica y fase de recuperacin.

Fase Oligurica: disminuye el gasto urinario por debajo de los 30 ml/hora

con acumulacin de nitrgeno de la urea sangunea y del potasio. La
paciente se vuelve acidotica al incrementarse los iones hidrogeno y
perderse bicarbonato.

Fase Diurtica: Se excretan grandes volmenes de orina diluida, con

prdida de electrolitos por falta de funcionamiento de los tbulos renales.

Fase de recuperacin: se normaliza la funcin tubular, disminuyendo la

diuresis y mejorando la composicin de la orina.

2.6 Glomerulonefritis.

Es un tipo de enfermedad renal en la cual la parte de los riones que ayuda

a filtrar los desechos y lquidos de la sangre se daa.

Este cuadro patolgico renal es poco comn durante el embarazo, pero es

muy importante porque aumenta las perdidas perinatales y tiene ciertas
caractersticas patolgicas relacionadas con la gestacin

Este tipo de pacientes tienen una tendencia a desarrollar pre eclampsia y a

presentar crisis hipertensivas en etapas tempranas del embarazo.

Puede confundirse con pre eclampsia, pero la glomerulonefritis aguda

presenta tambin, hematuria microscpica con cilindros de eritrocitos.

Clnicamente la paciente presenta: albuminuria, hematuria, hipertensin,

edema generalizado, oliguria y ocasionalmente anuria.
 La evolucin del embarazo depende del grado de alteracin funcional de los
riones, de las cifras de la T/A antes del embarazo y de la histologa precisa
de la glomerulonefritis.

El tratamiento consiste en controlar la presin arterial, prevenir la

insuficiencia cardiaca aguda, administracin de lquidos y electrolitos y una
vigilancia estrecha de la paciente.

3. Diabetes gestacional.

Es la presencia de glucemia alta (diabetes) que empieza o se diagnostica

por primera vez durante el embarazo.

CAUSAS

Las hormonas del embarazo pueden bloquear el trabajo que hace la

insulina. Cuando esto sucede, los niveles de glucosa se pueden
incrementar en la sangre de una mujer embarazada.

La paciente tiene mayor riesgo de padecer diabetes gestacional si:

Tiene ms de 25 aos al quedar embarazada.

Proviene de un grupo tnico con un mayor riesgo, como

hispanoamericano, afroamericano, nativo americano, del sudeste asitico o
de las islas del Pacfico.

Tiene antecedentes familiares de diabetes.

Dio a luz a un beb que pes ms de 9 lb (4 kg) o que tuvo una

anomala congnita.

Tiene hipertensin arterial.

Tiene demasiado lquido amnitico.

Ha tenido un aborto espontneo o mortinato de manera inexplicable.

 Tena sobrepeso antes del embarazo.

Aument excesivamente de peso durante su embarazo

Presenta sndrome de ovario poliqustico

SINTOMAS

En la mayora de los casos no se presentan sntomas. El diagnstico se

realiza durante un estudio prenatal de rutina.

En casos en los que se presentan sntomas, estos pueden incluir:

Visin borrosa

Fatiga

Infecciones frecuentes, entre ellas las de vejiga, vagina y piel

Aumento de la sed

Incremento de la miccin

Nuseas y vmitos

Prdida de peso a pesar de un aumento del apetito

PRUEBAS Y EXAMENES

La diabetes gestacional empieza en la mayora de los casos a la mitad del

embarazo. Todas las mujeres embarazadas deben recibir una prueba oral
de tolerancia a la glucosa entre las semanas 24 y 28 del embarazo para
detectar la afeccin.

Una vez que le diagnostican diabetes gestacional, puede ver cmo est
evolucionando midiendo su nivel de glucosa en casa.

TRATAMIENTO
 Los objetivos del tratamiento son mantener los niveles de azcar en la
sangre (glucosa) dentro de los lmites normales durante el embarazo y
asegurarse de que el feto est saludable.

VIGILANCIA DEL BEB

El proveedor de atencin mdica debe examinarlos con cuidado tanto a

usted como al feto a lo largo de todo el embarazo. Con el monitoreo fetal, se
evala el tamao y la salud del feto.

Una cardiotocografa en reposo es un examen indoloro y muy sencillo para

la mam y su beb.

Se coloca una mquina que percibe y muestra los latidos cardacos del
beb (monitor fetal electrnico) sobre su abdomen.

El proveedor de atencin mdica puede comparar el patrn de latidos del

beb con los movimientos y averiguar si el beb est bien.

DIETA Y EJERCICIO

La mejor manera de mejorar su alimentacin es consumir una variedad de

alimentos saludables. Usted debe aprender a leer las etiquetas de los
alimentos y revisarlas al tomar decisiones sobre estos. Hable con su
proveedor de atencin mdica si usted es vegetariana o sigue alguna otra
dieta especial.

En general, cuando usted tiene diabetes gestacional su dieta debe:

Ser moderada en grasa y protena.

Suministrarle carbohidratos a travs de alimentos que incluyan frutas,

verduras y carbohidratos complejos (tales como pan, cereal, pasta y arroz).

Incluir poca cantidad de alimentos que contengan mucho azcar, tales

como bebidas gaseosas, jugos de fruta y panes dulces.
 Si el manejo de la dieta no controla los niveles de azcar (glucosa) en la
sangre, se le pueden prescribir medicamentos orales para la diabetes o
tratamiento con insulina.

La mayora de las mujeres que presentan diabetes gestacional no

necesitarn medicamentos ni insulina para esta enfermedad, pero algunas
s.

EXPECTATIVAS (PRONOSTICO)

Padecer diabetes en el embarazo conlleva muchos riesgos. Hay ms

probabilidades de complicaciones cuando el azcar en la sangre no est
bien controlada. Sin embargo, con un buen control, la mayor parte de los
embarazos tiene resultados positivos.

Las mujeres embarazadas que padecen diabetes gestacional tienden a

tener bebs ms grandes al nacer. Esto puede aumentar la probabilidad de
problemas en el momento del parto, como:

Lesin (traumatismo) al nacer debido al gran tamao del beb

Parto por cesrea

El beb es ms propenso a tener perodos de nivel bajo de azcar en la

sangre (hipoglucemia) durante los primeros das de vida.

PREVENCIN

Recibir cuidado prenatal tempranamente y tener revisiones regulares ayuda

a mejorar su salud y la de su beb. Someterse a pruebas de deteccin
prenatales entre las semanas 24 y 28 del embarazo ayudar a detectar la
diabetes gestacional de manera temprana.

Si usted tiene sobrepeso, bajar su peso de vuelta a un ndice de masa

corporal (IMC) normal disminuir su riesgo de presentar diabetes
gestacional.

4. Epilepsia y embarazo.
 Es un sndrome cerebral crnico caracterizado por crisis recurrentes
(debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales) de
manifestacin clnica variable y etiolgicas diversas.

Aproximadamente el 50% de las embarazadas no sufre modificaciones en

la frecuencia de sus crisis, mientras que un 25% experimenta una
disminucin y el otro 25% tiene aumento en la frecuencia de estas.

EFECTOS SOBRE EL FETO

Todos los anticonvulsivantes son potencialmente teratognicos, aunque en

diverso grado y con la aparicin de diferentes tipos de malformaciones para
cada uno de ellos.

Las malformaciones no pueden atribuirse solo al uso de drogas, ya que

tanto las embarazadas epilpticas en tratamiento como las sin tratamiento
tiene mayor frecuencia de hijos con estas anomalas que la poblacin
general.

Las posibilidades de tener un hijo sano son superiores al 90% en la madre

epilptica. Las malformaciones ms frecuentes son: hendiduras de labio y
paladar, hipoplasia digital, malformaciones de uas, microcefalia, disrrafias,
retardo mental, dismorfias faciales y otras.

4. Cardiopata y embarazo.

Aunque es muy frecuente (1 a 3% de todos los embarazos) la asociacin de

cardiopata y embarazo es muy importante ya que, despus de toxemia,
hemorragia e infeccin, es la causa que propicia ms muerte maternas (6%
aprox.)

El embarazo constituye una prueba sobre el funcionamiento de todos los

rganos maternos, y es el corazn, adems del rin, el rgano que soporta
la prueba ms severa durante la gestacin. Por ello es raro que una
paciente que curse con cardiopata compensada asintomtica antes del
embarazo, la manifieste en el curso de la gestacin.
 CAMBIOS FISIOLOGICOS:

Aumento de la FC (10 latidos por minuto).

Aumenta el gasto cardiaco en un 30 a 50%

Aumenta el consumo de O2 materno

Hiperpotasemia

Comunicacin o fistula fisiolgica arteriovenosa placentaria

Aumento del vol. Sanguneo hasta 45% a expensas fundamentalmente

del vol. Plasmtico (hemodilucin)

Aumento del vol. De lquido extracelular

TIPO DE CARDIOPATIA:

Congnita

Adquirida:

-No reumtica (3%) (Hipertensiva, tirotoxica, sifilica, coronaria.)

-Reumtica (92%) Estenosis mitral, insuficiencia mitral, alteraciones

tricspides o aorticas.

RIESGOS FETALES:

El resultado perinatal tambin se encuentra comprometido en esta

asociacin, y en directa relacin con la capacidad funcional materna al
momento del embarazo. En este caso la explicacin fisiopatolgica se
encuentra relacionada con una insuficiencia del riego tero placentario
(insuficiencia cardaca) y con hipoxemia (cardiopata ciantica), con la
consiguiente disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes al feto.

La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pre trmino: 20-

30% de los embarazos (2 3 veces mayor que la poblacin general) y a un
 aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando aproximadamente al 10% (el
triple de la poblacin general). Existe, adems, un aumento de la mortalidad
perinatal a expensas principalmente de la prematurez, para lo cual se
sealan cifras de entre 15-30% para cardipatas con capacidad funcional III
o IV.

RIESGOS MATERNOS

Los cambios fisiolgicos que tienen lugar durante el embarazo significan un

desafo a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podr
ser adecuadamente sobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo
que se manifestar por grados variables de insuficiencia cardaca
congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente, la muerte.

La morbilidad para la mujer cardipata que se embaraza depender del tipo

de cardiopata y de la capacidad funcional al momento de la concepcin
(clasificacin de I-IV segn NYHA). Las cardiopatas que revisten mayor
riesgo de descompensacin son aquellas que presentan una resistencia fija
al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartacin artica);
las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetraloga de Fallot) y la
hipertensin pulmonar (considerada por s sola como la condicin de mayor
gravedad).

Un aspecto muy importante que hay que recordar al hablar de cardiopatas

es el grado de incapacidad que producen en la paciente.

ATENCION PRENATAL

En una paciente cardiopata embarazada se deben tomar las siguientes

precauciones durante la atencion prenatal:

Proporcionar consulta cada 8 a 15 das

Practicar los examenes de laboratorio necesarios: por ejemplo prueba de

actividad reumatica

Tratar a la paciente en forma conjunta con el cardiologo

 Indicar el grado de actividad permitida

Limitar aumento de peso

Sugerir dieta hiperproteica, hiposodica, y baja en carbohidratos

Controlar anemia de hierro

Evitar focos infecciosos

Evitar cuadros febriles

Internar en caso de cualquier signo de in insuficiencia cardiaca

5. Embarazo gemelar.

El embarazo mltiple se considera como aquel en el que se desarrollan ms

de 2 fetos en el tero, de esta forma se conocen los siguientes: gemelar,
triates, cuadrupletos y quintupletos.

CONCEPTO

Es el desarrollo simultaneo de dos fetos en la cavidad uterina en un

embarazo.

Frecuencia de 1 por 89 partos.

TIPOS DE GEMELOS

Los gemelos idnticos

Los gemelos fraternos

Los semi idnticosGEMELOS IDENTICOS (Monocigoticos, frec. 30%)

Provienen de un solo ovulo normal, fertilizado nico que se separa en dos

en una etapa temprana del desarrollo y cada una de las dos mitades se
convierte en un embrin.

GEMELOS FRATERNOS (Dicigoticos, biovulares, heterocigoticos)

 Se dan cuando la madre produce dos vulos en vez de uno durante el ciclo
menstrual normal y los dos resultan fertilizados (por dos espermatozoides),
se encuentran en el tero al mismo tiempo, son muy diferentes en el punto
de vista gentico y pueden no tener el mismo sexo.

GEMELOS SEMI IDENTICOS

Los gemelos semi idnticos son el resultado de una forma muy rara de
generacin en la que los hermanos heredan exactamente los mismos genes
de su madre, pero distintos genes de su padre.

COMPLICACIONES

Aborto

Maternidad perinatal

Bajo peso al nacer

-Parto prematuro

-Retraso del crecimiento fetal

Malformaciones (mas comn en Monocigoticos)

Transfusin feto fetal

-Hipovolemia y anemia

-Hipovolemia e hiperviscosidad

-Lesin cerebral

Hipertensin inducida o agravada por el embarazo

Anemia materna

Accidentes placentarios

-Desprendimiento prematuro de placenta

 Otras hemorragias maternas

-Atonia uterina

-Cesarea

Accidentes del cordon umbilical

-Prolapso

-Entrelazamiento

-Vasa previa

Hidramnios

Trabajo de parto

-Trabajo de parto pretermino

-Trabajo de parto ineficaz

Presentacion fetal anormal

6. Lupus eritematoso sistmico y embarazo.

El lupus, tambin llamado lupus eritematoso sistmico o SLE, es un

trastorno autoinmunitario que puede causar problemas de salud durante el
embarazo. Los trastornos autoinmunitarios son problemas de salud que
suceden cuando los anticuerpos (clulas del cuerpo que combaten
infecciones) atacan por error el tejido sano en cualquier parte del cuerpo.

El lupus y otros trastornos autoinmunitarios pueden causar hinchazn, dolor

y a veces dao en los rganos. El lupus tambin puede afectar las
articulaciones, la piel, los riones, los pulmones y los vasos sanguneos.

Esta enfermedad afecta a ms de 160, 000 personas en este pas. Es ms

probable que las mujeres sufran trastornos autoinmunitarios como el lupus
que los hombres. Con frecuencia se manifiesta en las mujeres en edad de
 procrear (16 a 44) y puede afectar el embarazo. Afortunadamente, con la
atencin mdica adecuada, puede tener un embarazo sano aunque tenga
lupus.

Causas:

No se sabe con certeza qu causa el lupus. Sus genes pueden desempear

una funcin junto con otros factores como los virus. Los genes son la parte
de las clulas de su cuerpo que contienen instrucciones sobre la forma en
que su cuerpo crece y funciona.

Sntomas:

Los sntomas suelen incluir:

Hinchazn o dolor en las articulaciones

Dolor muscular

Sarpullido en la piel Es comn la erupcin roja en forma de mariposa

en la nariz y las mejillas.

Fiebre

Cansancio

Dolor de pecho al respirar hondo

Los sntomas pueden ser leves a graves con perodos de remisin (pocos
sntomas o ningn sntoma) y exacerbaciones (varios sntomas o intensos).

Problemas en el embarazo:

El lupus puede aumentar el riesgo de estos problemas durante el embarazo:

 Exacerbaciones del lupus. Durante el embarazo o en los primeros meses
despus de dar a luz, es posible que tenga exacerbaciones. Si tiene el
lupus en remisin o bajo buen control, es menos probable que esto ocurra.

Preeclampsia. Es un cierto tipo de presin arterial alta que slo tienen

las embarazadas.

Nacimiento prematuro. Es el nacimiento que sucede demasiado

temprano; es decir, antes de las 37 semanas de embarazo.

Aborto espontneo. Sucede cuando el beb muere en el tero antes de

las 20 semanas de embarazo.

Nacimiento sin vida. Sucede cuando el beb muere en el tero despus

de las 20 semanas de embarazo.

Si ha estado en remisin o ha tenido la enfermedad bien controlada durante

al menos 6 meses antes del embarazo, es menos probable que tenga
complicaciones. Hable con su profesional de la salud antes de quedar
embarazada para ver cul es el momento ms seguro para quedar
embarazada.

Problemas para el beb:

La mayora de los bebs cuyas madres tienen lupus son sanos. Sin
embargo, algunos bebs pueden enfrentar riesgos de salud como por
ejemplo:

Nacimiento prematuro. Alrededor de 3 de cada 10 bebs (30 por ciento)

de madres con lupus nacen prematuramente. Es posible que los bebs
prematuros deban quedarse en el hospital ms tiempo o que sufran ms
problemas de salud que los bebs nacidos a trmino completo (39 a 41
semanas de embarazo).

Lupus neonatal. Alrededor de 3 de cada 100 bebs (3 por ciento) nacen

con esta forma temporal de lupus. Esta enfermedad causa sarpullido y
 problemas en la sangre, pero suele desaparecer para los 6 meses de edad.
Sin embargo, hasta la mitad de esos bebs tiene un problema del corazn
llamado bloqueo cardaco, el cual causa un ritmo cardaco lento. El bloqueo
cardaco suele ser permanente. Algunos bebs necesitan un marcapasos
para que el corazn pueda latir regularmente.

Diagnstico:

Si tiene los sntomas del lupus, hable con su profesional de la salud. Para
averiguar si tiene lupus, el profesional examinar sus sntomas, su historia
mdica y los resultados de algunos exmenes, que incluyen:

Examen fsico

Anlisis de sangre para detectar ciertos anticuerpos que estn presentes

en las personas con lupus

Anlisis de orina para ver cun bien estn funcionando los riones

Una biopsia o prueba de una pequea muestra de tejido, piel o riones

para ver si hay inflamacin y dao

Tratamiento:

El lupus puede tratarse con varios medicamentos. Si est bajo tratamiento

para el lupus, hable con su profesional de la salud sobre los medicamentos
que est tomando antes de quedar embarazada. Su profesional quizs le
cambie el medicamento durante el embarazo.

Los medicamentos utilizados para tratar el lupus incluyen:

Antiinflamatorios. La aspirina, el ibuprofeno y el naproxeno pueden

ayudar a aliviar el dolor de articulaciones y la fiebre. Hable con su
profesional de la salud para ver si puede tomarlos durante el embarazo.
 Medicamentos para la malaria. La hidroxicloroquina y otros
medicamentos antimalricos pueden ayudar a prevenir las exacerbaciones
y aliviar el dolor de articulaciones, el cansancio y otros sntomas. Esos
medicamentos son seguros de usar durante el embarazo.

Corticosteroides. La prednisona, metilprednisolona y medicamentos

afines pueden ayudar a reducir la inflamacin y aliviar los sntomas. Esos
medicamentos slo pueden usarse por un perodo corto debido a sus
efectos secundarios. Son relativamente seguros para usar durante el
embarazo, pero pueden aumentar el riesgo de labio leporino. ste es un
defecto congnito en el que el paladar del beb no se forma por completo y
tiene una abertura.

Inmunosupresores. La ciclofosfamida y el metotrexato son

medicamentos para combatir el cncer. La azatioprina y el micofenolato
mofetil son medicamentos utilizados en pacientes de trasplante de rganos
para ayudar a evitar el rechazo del rgano. Su profesional podr tratarla con
medicamentos inmunosupresores si tiene sntomas graves del lupus. Esos
medicamentos pueden causar serios efectos secundarios, como mayor
riesgo de infeccin grave. No son seguros de tomar si est embarazada.
Tanto la ciclofosfamida como el metotrexato estn asociados con los
defectos congnitos. No se sabe cun seguros sean la azatioprina y el
micofenolato mofetil durante el embarazo.

Bibliografa.

Lic. En Enf. Y Obst. Severino Rubio Domnguez (2002), Obstetricia ll,

Mxico D.F. ENEO-UNAM

REEDER, Et al. Enfermera Materno Infantil Ed. Interamericana Graw-Hill

Ginecologa y obstetricia A.M.H.G.O. # 3 I.M.S.S. ed. 3ra. Ao 1995

http://www.guiainfantil.com/articulos/embarazo/multiples/el-embarazo-
multiple-es-un-embarazo-de-riesgo/
 http://www.somosmultiples.es/blog/category/genetica-y-biologia/los-riesgos-
del-embarazo-multiple/

Benson, Pernoll Manual de Obstetricia y Ginecologa Ed. Graw-Hill ed 9.

Ao 1994.

Williams Obstetricia Ed. Masson, S.A. ed. 4a. Ao 1996.

Sccot, et al. Tratado de Ginecologa y Obstetricia de Danforth Ed.

Interamericana Graw-Hill Ed. 6. Ao 1994.

http://infogen.org.mx/epilepsia-y-embarazo/

13.- COMPLICACIONES DE TRABAJO DE PARTO, EL PARTO Y

PUERPERIO

INTRODUCCION

Si bien la mayora de los embarazos y de los partos transcurren sin

incidentes, todos los embarazos representan un riesgo. Alrededor del 15%
del total de las mujeres embarazadas manifiestan alguna complicacin
potencialmente mortal que requiere atencin calificada y, en algunos casos,
una intervencin obsttrica importante para que sobrevivan.

Una mujer que presenta una complicacin obsttrica que podra llegar a ser
mortal se encuentra en una situacin de emergencia que requiere
diagnstico y manejo inmediatos.

OBJETIVO

Dar a conocer lo importante que es la atencin oportuna y la participacin,

del personal de enfermera hacia la paciente en el embarazo, parto y
puerperio.

JUSTIFICACION

Este tema se eligi para dar a conocer los riesgos acerca del embarazo y
trabajo de parto y puerperio
 Es para la deteccin y la correccin oportuna de la vigilancia y control de la
mujer en las etapas de embarazo, parto y puerperio con el propsito de
disminuir la morbimortalidad materna infantil, Obtener un producto sano y
mantener a la madre libre de riesgos.

En los cuales sus actividades son orientacin y educacin a la poblacin

derecho habiente sobre los programas prioritarios de salud como son el
control prenatal, planificacin familiar, programa de desnutricin,
odontologa preventiva y la proteccin especfica con aplicacin de vacunas,
detecciones y controles de enfermedades cronicodegeneratvas.

ESTADISTICAS

De acuerdo con la Direccin General de Informacin existen muertes

asociadas a problemas durante el embarazo, parto y puerperio. De stas,
58.3 son de razn de mortalidad materna (RMM), es decir, son las muertes
que ocurrirn por cada 100 mil nacidos vivos.

Tan slo de enero a marzo de este ao se registraron ya 190 defunciones,

siete de ellas (3.7 por ciento) pueden considerarse tardas porque
ocurrieron en el puerperio

No todas las muertes se reportan. La Direccin General de Epidemiologa

(DGE) informa que las dependencias del Sector Salud y Seguridad Social
mexicanos, as como hospitales privados, no notificaron, al menos, 24
casos en los ltimos tres meses

Segn el Informe semanal de vigilancia epidemiolgica de la DGE,

publicado en la ltima semana de marzo pasado, la Secretara de Salud
(Ssa) report slo 100 defunciones de 103 que tuvo registradas

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), 20 de 26, y algunas

instituciones privadas, que no detalla la Direccin General de Epidemiologa
(DGE), omitieron 13 de los 16 casos que atendieron. En cantidades
mnimas, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado, el IMSS con el Programa Oportunidades, la asistencia social de
Petrleos Mexicanos y otras entidades tuvieron 15 muertes maternas.
 No obstante, 30 fueron de poblacin abierta, a pesar de que el artculo 4 de
la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos y el 22 de la
Declaracin Universal de Derechos Humanos garantizan el acceso a
servicios de salud a toda persona.

La Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud ha informado que

la preeclampsia es la principal causa de muerte en el pas.

Cuarenta y siete de las 190 muertes fueron por preeclampsia-eclamsia

(24.7 por ciento), y 42, por hemorragia postparto (22.1 por ciento).
Neoplasias, aborto, embolia pulmonar, neumona y otras causas obsttricas
directas tuvieron un porcentaje menor a 7.

Las entidades con mayor nmero de defunciones son el Estado de Mxico,

Veracruz, Guerrero, Distrito Federal, Chihuahua, Guanajuato, Oaxaca, Baja
California, Puebla, San Luis Potos, Coahuila, Michoacn, Tabasco y
Chiapas. En conjunto, 77.4 por ciento (147 defunciones) del total.

DISTOCIAS. El trmino se emplea para definir un parto difcil o prolongado

y es la anormalidad del mecanismo del parto que puede ser causado por la
madre, el feto o los dos e interfieren en la evolucin fisiolgica del parto.

CLASIFICACIN DE LAS DISTOCIAS

DISTOCIAS DE ORIGEN MATERNO:

Alteracin de la contractibilidad uterina

Es la alteracin de uno o varios componentes dinmicos de la contraccin

uterina y ocasiona que el trabajo de parto no progrese de forma adecuada y
pueden manifestarse de la siguiente forma:

Trabajo de parto de evolucin lenta o muy precipitada

Cuadros de hemorragia postparto

Complicaciones obsttricas:
 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Sufrimiento fetal

Alteracin de la pelvis sea

El trabajo de parto puede alterarse cuando existen modificaciones en los

huesos de la pelvis materna que modifiquen las dimensiones del canal
plvico. Estas modificaciones pueden localizarse en uno o varios de los
estrechos de la pelvis sea (superior, medio o inferior)

Causas ms frecuentes: raquitismo, fracturas de pelvis, anormalidades

plvicas secundarias a malformaciones de la columna vertebral.

Anomalas de partes blandas del canal del parto

Se designa distocia de partes blandas a la dificultad para que ocurra el

parto ocasionada por alguna anormalidad de las estructuras bandas de la
pelvis o alguno de los rganos vecinos del canal del parto.

Pueden originarse de diferentes partes como:

Vulva, vagina, crvix, tero, ovarios, vejiga y recto

DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL:

Las distocias de origen fetal se derivan de la existencia de factores

mecnicos que alteran la relacin fetoplvica: actitud del feto. Presentacin
o posiciones anormales, malformaciones etc..

Se clasifican en :

Distocias en presentacin ceflica

Distocias por presentacin plvica

Distocias por actitud del cuerpo fetal

Distocias en presentacin ceflica

 RETENCION DE PLACENTA

Se define como retencin de placenta la permanencia de toda la placenta

despus del parto o de la parte de la misma (retencin parcial o de restos
placentarios)

Retencin total: Se hace evidente cuando trascurren ms de 15 minutos

despus de la expulsin del producto y no sale la placenta

Retencin parcial: Es cuando existe la adherencia de uno o ms cotiledones

por ausencia o atrofia de la desidua.

COMPLICACIONES

La retencin de la placenta puede propiciar, fundamentalmente, dos

complicaciones: hemorragia e infeccin.

La hemorragia puede producir una anemia aguda o un choque hipovolmico

y la infeccin una endomiometritis posparto.

INVERSION UTERINA

Es la complicacin obsttrica que consiste en que el fondo uterino se

invierte y queda en contacto con el cuello uterino (inversin parcial), o bien,
el rgano invertido en su totalidad sale a travs de la crvix y vagina
(inversin total)

Generalmente ocurre como consecuencia de un manejo obsttrico

deficiente, pero pueden existir los siguientes factores:

Canal de parto entreabierto

Presin excesiva sobre el fondo uterino

Traccin excesiva del cordn umbilical

ATONIA UTERINA
 Se da el nombre de atona uterina al cuadro caracterizado por falta de
contractilidad adecuada de las fibras miometriales despus de un parto o de
una operacin cesrea, que impide se realice una homeostasis fisiolgica.

Cuando ocurre una atona uterina pueden intervens los siguientes

predisponentes:

a) Aumento excesivo del tamao uterino debido a macrosomia fetal,

embarazo mltiple, hidrocefalia, tumores fetales.

b) Trabajo de parto prolongado ms de 12 horas en primigenstas y 8 en

multparas

c) Gran multiparidad

d) Desnutricin del paciente

e) placenta previa

f) toxemia gravdica

TRAUMATISMOS DE LOSORGANOS GENITALES EN EL PARTO

DESGARROS DEL CUELLO UTERINO

El desgarro cervical se define como una solucin de continuidad que

partiendo del orificio cervical externo, se extiende hacia la zona stmica y
pude llegar en ocasiones hasta su nivel. Los desgarros que alcanzan mayor
altura, ya se consideran como ruptura uterina. Los desgarros cervicales ms
frecuentes se localizan en las zonas de las comisuras, a las 3 y a las 9
horas de la caratula del reloj. Generalmente solo est afectado el cuello,
pero el desgarro puede extenderse hasta el segmento supra vaginal del
cuello, hacia los parametrios y pueden llegar a interesar el recto o la vagina.

La mayora de los desgarros del cuello uterino se producen de forma

traumtica y solo un pequeo porcentaje, menor del 15% se originan
espontneamente
 LOS FACTORES ETILOGICOS MS FRECUENTES:

Los partos precipitados generalmente ocasionados por el uso inadecuado

de oxitocina, las aplicaciones de frceps mal realizadas y que no respetan
las contraindicaciones del frceps, el paso de productos macrosomicos por
el canal del parto, la maniobra de Kristeller mal indicada y demasiado
enrgica, la rigidez de las partes blandas sobre todo en primigestas aosas.

DESGARROS DE LA VAGINA

Los desgarros de la vagina se producen durante el periodo expulsivo y

pueden ser de forma longitudinal o transversal. Generalmente se presentan
en vaginas rgidas, en operaciones obsttricas traumticas del tipo del
frceps y pueden adoptar diferentes direcciones y producir sangrados
abundantes. Tambin son ocasionados por una cabeza demasiado
voluminosa, o por un parto precipitado.

DESGARROS DEL PERINE

Los desgarros del perin que se producen por los mismos factores
etiolgicos de los vaginales, se dividen en:

Desgarros de primer grado: cuando solamente se desgarra la piel y la

mucosa de la horquilla

Desgarros de segundo grado: Son los esgarros que incluyen la piel y la

mucosa, pero tambin estn desgarradas las estructuras perianales con
excepcin del esfnter del ano.

Desgarros de tercer grado: En este caso, est roto el perin, el esfnter del
ano e inclusive la pared del recto

RUPTURA UTERINA

La ruptura uterina se incluye entre los accidentes ms temibles de parto y

sus consecuencias pueden ser graves que pueden terminar con la vida de
la paciente o cuando menos, puede desembocar en una histerectoma total,
acontecimiento siempre estresante, angustioso y deprimente para la mujer.
 La ruptura uterina puede ser completa cuando abarca todo el espesor de la
pared uterina o incompleta si solo abarca una o dos capas de la pared.

Tambin pude ser total cuando abarca segmento y cuerpo uterino o parcial,
cuando solo abarca uno de los dos segmentos.

Se pueden dividir las causas en espontaneas y traumticas:

Entre las rupturas espontaneas encontramos que la ms frecuentes son las

del segmento inferior y estn ocasionadas por cicatrices uterinas antiguas,
lesiones infecciosas, tumores malignos etc..Y se producen durante el
trabajo de parto

Las rupturas traumticas son ocasionadas por maniobras demasiado

energticas sobre el tero.

Como cuando se practican intervenciones obsttricas como aplicaciones

altas de frceps, la gran extraccin podlica o la versin por maniobras
internas o externas.

EL FORCEPS OBSTETRICO

El frceps obsttrico comn en una pinza de ramas cruzadas destinada a

ser aplicada sobre la cabeza fetal cuando esta se encuentra aun contenida
en la pelvis materna y a arrastrar esa cabeza hacia afuera y extraer el feto.

El frceps es una palanca de primer grado, su nombre es ingles significa

pinza es un instrumento muy til y su aplicacin no debe implicar riesgos,
siempre y cuando se aplique correctamente. Pero si no se cumplen las
condiciones necesarias para su aplicacin, o no se sigue la tcnica
adecuada causara lesiones maternas y fetales.

Tipos de frceps

Funciones de los frceps

Las funciones fundamentales del frceps son: Presin, rotacin y

traccin
 Presin: es inevitable que se ejerza cierta presin sobre la cabeza fetal; las
cucharas deben quedar aplicadas en las regiones parieto-malares.

Rotacin: cuando la cabeza no desciende, porque no puede llevar a cabo la

rotacin interna; el frceps ayuda para que el polo ceflico rote dentro de la
pelvis, siguiendo el mecanismo del trabajo del parto normal.

Traccin: Mediante la traccin que se debe hacer durante l contraccin

uterina y solo con la fuerza de los antebrazos, se logra que el polo ceflico
descienda a travs del canal del parto hacia afuera de la pelvis.

OPERACION CESAREA

La operacin cesrea es una intervencin obsttrica en la que se realiza la

extraccin del feto mediante una incisin en la pared abdominal, seguida de
otra en la pared uterina (histerotoma). Su frecuencia ha ido aumentando
tanto porque los problemas obsttricos son diagnosticados mejor y ms
tempranamente, resolvindose de una manera habitual por operacin
cesrea; como porque adems, se ha ido involucrado factores de otro tipo,
no siempre muy ticos.

El tipo de cesrea que actualmente se realiza con mayor frecuencia es la

cesrea tipo Kerr (incisin transversa sobre el segmento inferior uterino
para la extraccin del producto).

INDICACIONES URGENTES DURANTE EL EMBARAZO O PARTO

Prolapso de cordn umbilical

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Sufrimiento fetal agudo, no recuperado.

Placenta previa central, total o parcial, con sangrado abundante

Eclampsia

INDICACIONES EN EL CURSO DEL TRABAJO DE PARTO

 Presentacin plvica o situacin transversa del producto nico, a termino

Fiebre materna intraparto

Primigestas aosas, antecedentes de esterilidad tratada, historia de

fetos muertos transparto

COMPLICACIONES EN ELPERIODO PUERPERAL

El puerperio, considerado como la etapa del estado gravido-puerperal que

comprende desde que termina el alumbramiento y hasta que se completa la
involucin genital del organismo materno, puede verse complicado por
diferentes patologas o procesos infecciosos, dolorosos, mamarios y hasta
por trastornos psquicos.

INFECCION PUERPERAL

Una mujer con infeccin puerperal, es la paciente que presenta fiebre por
arriba de 38 grados durante dos das seguidos en los primeros diez das del
puerperio, excluyndose las primeras 24 hrs. Y en la actualidad todava
debe ser considerada como una infeccin grave.

FACTORES PREDISPONENTES

Ruptura prematura de membranas, partos prolongados con multiples

tactos vaginales, aplicaciones traumticas de frceps e infecciones
vaginales durante el embarazo.

Isquemia del tero subsecuente al parto que favorece un medio

anaerobio y la acidosis local.

Los procesos de regresin del tero, subsecuentes a la isquemia y que

proporcionan productos de desintegracin proteica muy favorable al
desarrollo de grmenes
 La propia exudacin de la herida placentaria, verdadero caldo de cultivo
para el desarrollo de grmenes, sobre todo cuando hay retencin de restos
placentarios

Heridas traumticas en el canal blando del parto

Infecciones de las heridas operatorias en ciruga de urgencia

VULVO-VAGINITIS

Es la hinchazn o infeccin de la vulva y la vagina.

La vaginitis es un problema comn que puede afectar a mujeres y nias

de todas las edades. Puede ser causada por:

Hongos levaduriformes, bacterias, virus y parsitos

Baos de burbujas, jabones, anticonceptivos vaginales, aerosoles

femeninos y perfumes

Menopausia

Falta de higiene

Sntomas

Irritacin y picazn en el rea genital

Inflamacin (irritacin, enrojecimiento e hinchazn) del rea genital

Flujo vaginal

Mal olor vaginal

Molestia o ardor al orinar

La profilaxis consiste en la adecuada asepsia y antisepsia, en la cuidadosa

sutura de los desgarros y de la episiotoma y el tratamiento en la prctica de
lavados y administracin de antiinflamatorios y antibiticos de preferencia
los indicados por el cultivo de la secrecin.
 CERVICITIS

Inflamacin del cuello uterino

Causas

La cervicitis casi siempre es causada por una infeccin que se adquiere

durante la actividad sexual. Las infecciones de transmisin sexual (ITS) que
pueden causar cervicitis abarcan:

Clamidia

Gonorrea

Virus del herpes

Virus del papiloma humano

Tricomoniasis

Otros factores que pueden causar cervicitis abarcan:

Un dispositivo insertado en el rea plvica, como un capuchn cervical,

un diafragma o un pesario.

Alergia a espermicidas empleados para el control natal.

Alergia al ltex en los condones.

Exposicin a un qumico.

Sntomas

Sangrado vaginal anormal que ocurre despus de las relaciones

sexuales, despus de la menopausia o entre menstruaciones.

Flujo vaginal inusual que no desaparece: puede ser gris, blanco o

amarillo.
 Relaciones sexuales dolorosas.

Dolor vaginal.

Presin o pesadez en la pelvis.

ENDOMETRITIS

Es la forma clnica ms frecuente. Clnicamente se manifiesta hasta el 3,4 o

5 da del puerperio, con fiebre, mal estado general, taquicardia, escalofros,
astenia. Hay distensin abdominal moderada y dolor en el hipogastrio. El
tero se aprecia blando y doloroso a la palpacin y caractersticamente, los
loquios son achocolatados, sero-purpulentos, a veces con fragmentos de
tejido y tienen un olor ftido caracterstico.

Las medidas teraputicas son reposo en cama, bolsa de hielo en el

hipogastrio, administracin de ergonovinicos, analgsicos, antipirticos y
antibioterapia

Cabe sealar que una endometritis se puede propagar al miomtrio dando

lugar al cuadro conocido como metritis, con un cuadro clnico similar, pero
de mayor intensidad y las medidas teraputicas son las mismas

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO

Se distinguen en hemorragias del puerperio inmediato que comprenden

aquellas que se presentan en las primeras horas despus del parto hasta
24 hrs despus y hemorragias del puerperio mediato o tardo que pueden
presentarse en el curso de las seis u ocho semanas despus del parto

La hemorragia que se presenta en el postparto inmediato o en las dos

horas siguientes se deben a cualquiera de los siguientes factores:

Laceracin del canal del parto

Atona uterina

Retencin de restos de placenta o membranas

 Aquellas que se presentan en las semanas siguientes se deben la mayor
parte de ellas a subinvolucin del lecho placentario o a endometritis

Sintomatologa:

La presencia de sangrado importante mas de 500cc. En el posparto

inmediato con tero contrado hace pensar en laceraciones del canal del
parto por lo que esta obligado a efectuar una revisin metdica del mismo y
localizar la lesin a efecto de suturarla.

Cuando el sangrado se acompaa de tero hipotnico y crecido por la

retencin de cogulos se trata de atona uterina posparto que se presenta
con frecuencia en teros previamente sobredistendidos (macrosomias
fetales, embarazo gemelar) o en trabajos de parto prolongados o
conducidos.

Las hemorragias tardas del puerperio son debidas a subinvolucion del

lecho placentario generalmente cursando con una infeccin agregada por lo
bajo el diagnostico de endometritis se debe practicar legrado uterino.

El tero con miomas puede predisponer a una subinvlucion uterina con

sangrado anormal

TROMBOSIS VENOSAS

Estas son relativamente frecuentes pueden iniciarse en cualquier zona

vascular venosa, aunque son ms frecuentes en los msculos gemelos,
vena proplitea, la tibia posterior y la peronea. Los factores que la favorecen
son los siguientes:

Hipercoagulibilidad debida a las modificaciones fisiolgicas de los

factores de coagulacin durante el embarazo

Incremento de la agregacin de las plaquetas al final del embarazo y el

postparto inmediato

Enlentecimiento del retorno venoso con el consiguiente incremento de

varices
 Lesiones endoteliales frecuentes en los vasos de la pelvis, porteriores a
partos inmediato

Liberacin de substancias tromboplasticas a partir de la placenta

Trombosis superficiales y profundas

TROMBOSIS VENOSAS SUPERFICIALES: Las venas aparecen

endurecidas, en formas de cordn, dolorosas, enrojecidas y con edema y
calor local; generalmente son trastornos benignos que mejoran rpidamente
con un tratamiento adecuado, a base de movilizacin activa y pasiva,
vendajes elsticos y antiinflamatorios

TROMBOSIS PROFUNDAS: En este cuadro, aparecen trombos en las

venas profundas sin reaccin inflamatoria, con obliteracin parcial del vaso
y una escasa adherencia del trombo, por lo que las embolias a distancia
constituyen a un riesgo potencial de suma gravedad. Los datos clnicos son
fiebre, taq, dolor en el sitio del trombo, edema e impotencia funcional.

TROMBOFLEBITIS

En este cuadro el proceso inicial en la inflamacin venosa, generalmente en

los miembros inferiores y posteriormente aparece la trombosis. Suele
iniciarse entre el 8 y 15 da del puerperio y los datos clnicos son: febrcula o
fiebre poco elevada, mal estado general, taquicardia, dolor. A los pocos das
el cuadro clnico se hace ms evidente. El coagulo se halla intensamente
adherido al vaso, por lo que es muy difcil su fragmentacin y
desprendimiento

MASTITIS PUERPERAL

La mastitis puerperal sigue siendo relativamente frecuente, con una

indecencia del 1 al 5% sobre todo en pacientes primparas, apareciendo
ms comnmente en los primeros dos o tres meses del puerperio
Normalmente la puerta de entrada en el pezn, porque la saliva del lactante
lo macera junto con la areola, produciendo grietas y fisuras que facilitan la
penetracin de los grmenes en la desembocadura de los conductos
 galactforos y tambin en los linfticos superficiales de la mama. Los
grmenes ms frecuentemente hallados son el estafilococo dorado,
proveniente de la piel vecina y de la rinofaringe.

Desde el punto de vista clnico, el cuadro se manifiesta por dolor mamario

localizado en el lugar de la infeccin, malestar general, fiebre y escalofros.
La mama aparece enrojecida, tumefacia y dolorosa a la palpacin. En la
linfagitis la mama presenta una lnea roja y dolorosa que se extiende desde
el pezn y que llega a veces hasta la axila, acompandose de adenopatas
axilares

Conclusin

Es de suma importancia tener el conocimiento de los riesgos que se pueden

tener en el embarazo pero tambin es de suma importancia tener el
conocimiento de todos los riesgos que suelen darse en el trabajo de parto y
puerperio.

En esta etapa la mujer tiene miedo y muchas dudas que son importantes
aclarar con la paciente para que de esta manera ella se encuentre ms
tranquila.

As mismo nosotros como enfermeros en proceso con lo aprendido durante

estas y todas las clases podemos tener conocimiento de estos temas y de
esa manera ser tiles en la enseanza y ayudar a nuestros pacientes en
caso de encontrarnos en una situacin que se necesite de nuestra ayuda.

14.- SISTEMA DE ATENCIN PRIMARIA Y OBSTETRICIA

Antecedentes Histricos

La mujer primitiva en trance de parto se alejaba de los suyos para

aislarse y dar a luz sin nadie en frente, sola, en las orillas de los ros o de
las lagunas, o, segn las circunstancias, en la soledad del bosque o en la
oscuridad de la caverna. La posicin instintiva que adoptaba tena que ser
en cuclillas, pues as le era ms fcil y productivo pujar.

El agua, que era para muchas tribus una deidad o elemento purificador,
se encargaba de limpiar la sangre de los genitales externos de la recin
parida y del cuerpo del recin nacido.

A medida que las civilizaciones antiguas evolucionaron a travs de los

siglos y la sociedad se hizo ms estructurada, los pueblos comenzaron a
desarrollar profesiones y destrezas, es concebible que las mujeres
experimentadas se hicieran cargo profesionalmente de otras mujeres tanto
en dolencias y enfermedades como a la hora del parto.

Aunque no se sabe con exactitud los orgenes de la atencin del

embarazo, Hall refiere que surge como una necesidad de tener infantes
saludables para contar con soldados en condiciones para la guerra, trabajo
en el campo y en las fbricas.

Estadsticas

Cada da mueren aproximadamente casi 830 mujeres por causas

prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto.

Un 99% de la mortalidad materna corresponde a los pases en

desarrollo.

La mortalidad materna es mayor en las zonas rurales y en las

comunidades ms pobres.
 En comparacin con otras mujeres, las jvenes adolescentes corren
mayor riesgo de complicaciones y muerte a consecuencia del embarazo.

La atencin especializada antes, durante y despus del parto puede

salvarles la vida a las embarazadas y a los recin nacidos.

La mortalidad materna mundial se ha reducido en alrededor del 44%

entre 1990 y 2015.

Existen datos que indican que el 10% de la mortalidad perinatal se

podra deber al tabaquismo.

Objetivo

Informar sobre la importancia de la atencin preconcepcional,

concepcional, parto y el puerperio.

Justificacin

El llevar una atencin preconcepcional, concepcional y posnatal, es

indispensable para as poder prevenir y si es posible tratar patologas
maternas que pueden afectar el desarrollo y condicin del feto, as como
patologas propias de ste que puedan condicionar morbimortalidad
materna y perinatal.

Introduccin

Las acciones propuestas se basan en la perspectiva de prevencin y en la

estrategia integral de Atencin Primaria de la Salud. La comunicacin y el
flujo de informacin entre el profesional a los pacientes es clave.

El bienestar de la mujer antes, durante y despus de los embarazos, est

condicionado en gran medida por su entorno y tiene impacto directo sobre
sus hijos. El bienestar con la pareja, con el entorno familiar y social resultan
fundamentales para alcanzar los mejores resultados perinatales.
 La eleccin del mejor momento para iniciar un embarazo, teniendo en
cuenta la importancia del intervalo intergensico, requieren del intercambio
de informacin que es propio de la consulta preconcepcional.

Contenido

Fundamento normativo de la atencin a la salud perinatal

La normatividad oficial establece, los siguientes principios fundamentales:

Informacin adecuada sobre las caractersticas del curso normal del

embarazo, parto, puerperio y del recin nacido.

Derecho al acceso universal a servicios integrales de salud perinatal que

favorezcan una maternidad sin riesgo.

Estrategias para la promocin de la salud durante el embarazo y en la

atencin prenatal.

Atencin prenatal un mnimo de cinco consultas durante el embarazo.

Garantiza el acceso a los servicios e insumos.

Aplicar esquemas e inmunizacin con toxoide tetnico diftrico a todas

las mujeres en edad reproductiva especialmente en embarazadas.

Promover acciones de prevalencia, deteccin, diagnstico y tratamiento

adecuado de infecciones de transmisin sexual.

Identificacin de prcticas y factores de riesgo en la infeccin VIH/SIDA

en mujeres embarazadas.

Proporcionar informacin durante la atencin prenatal.

Asegurar la atencin oportuna de las urgencias obsttricas.

Garantizar el acceso a servicios de calidad en la atencin obsttrica.

Atencin a la salud durante la preconcepcin

 El objetivo principal de la atencin preconcepcional es promover la salud de
la mujer y de su descendencia. Si la familia est planificando un embarazo
existe una especial predisposicin a efectuar cambios de conducta
saludables.

ATENCIN A LA SALUD DURANTE LA PRECONCEPCIN.

El objetivo principal de la atencin preconcepcional es promover la salud de

la mujer y de su descendencia. Si la familia est planificando un embarazo
existe una especial predisposicin a efectuar cambios de conducta
saludables.

LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL

El consejo preconcepcional debera incluir la valoracin del riesgo

preconcepcional junto con actividades preventivas y de educacin y
promocin para la salud.

historia clnica completa que incluya:

La valoracin de rasgos demogrficos, historia gestacional previa, historia

familiar, antecedentes de enfermedades crnicas e infecciones y la
medicacin utilizada para su control, as como factores psicosociales y de
estilos de vida.

Historia clnica

Entre los datos de la historia general y gico-obsttrica destacamos a

continuacin los ms relevantes:

Edad:

La edad materna influye tanto en aspectos psicolgicos como fisiolgicos.

Las gestantes de 15 a 19 aos tienen con mayor frecuencia hijos con bajo
peso, prematuros y las tasas de mortalidad infantil son mayores. Las causas
no estn claras y se cree que puede estar influenciados por la inmadurez
 biolgica, estatus social bajo, cuidados preconcepcionales y prenatales
inadecuados, conductas inadecuadas o mal estado nutricional.

O mujeres mayores de 40 conllevan un riesgo incrementado de alteraciones

cromosmicas.

Antecedentes mdicos

De entre los datos recogidos en la historia clnica resultarn de especial

inters el conocimiento de las enfermedades crnicas actuales o pasadas
que puedan condicionar el desarrollo del futuro embarazo.

Las pacientes deben ser informadas del efecto de la gestacin sobre la

enfermedad y de sta y de su medicacin en el feto; ste puede ser el caso
de mujeres con diabetes, asma, enfermedad inflamatoria intestinal, psicosis
manaco-depresiva, patologa autoinmune, artritis reumatoide,
enfermedades cardiacas, renales, tiroideas o fenmenos tromboemblicos,
hipertensin arterial (HTA), infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB),
infeccin por el VIH.

Enfermedades infecciosas y vacunacin.

En la valoracin de la futura gestante es importante resaltar, dentro de sus

antecedentes mdicos la exposicin a enfermedades infecciosas y su
estado vacunal.

Historia ginecolgica y obsttrica previa

- Se recoger informacin general: tipo menstrual, embarazos previos y

resultado y complicaciones surgidas en ellos: HTA, diabetes, depresin, que
requerirn una especial vigilancia en el prximo embarazo.

- Mtodos anticonceptivos utilizados y consejo sobre el modo de

interrumpir su uso y sobre la conveniencia de dejar un periodo de unos 3
meses antes de la gestacin.
 - Historia previa de infertilidad o abortos de repeticin en los que hay que
valorar la realizacin de estudios, generalmente en el nivel especializado,
as como aconsejar un seguimiento precoz del futuro embarazo.

- Historia sexual y antecedentes de enfermedades de transmisin sexual

que pudieran condicionar infertilidad, embarazos ectpicos, cncer cervical
y tomar las medidas necesarias para su deteccin y tratamiento si procede.

Pruebas de laboratorio

Se determinarn los siguientes parmetros analticos a las mujeres con

deseo gestacional.

- las pruebas de laboratorio darn lugar a actuaciones segn los resultados

obtenidos: vacuna de rubola antes de la gestacin, vacuna de hepatitis si
hay factores de riesgo, cambio de hbitos si el toxoplasma resultara
negativo, etc.

Examen fsico

Su finalidad es identificar signos de enfermedad sistmica o ginecolgica.

Debe incluir:

Tensin arterial

Peso

Talla

Pulso

Examen del tiroides

Examen cardiolgico

Examen del aparato respiratorio

Examen de las mamas

 Examen plvico y de columna para descartar dismetras y escoliosis que
pudieran dificultar la gestacin y el proceso del parto.

Indicaciones de consejo gentico preconcepcional.

Se debe valorar la realizacin de consejo y estudio gentico en los

siguientes casos:

Historia de embarazos previos patolgicos: abortos recurrentes o muerte

fetal.

Hijos o historia familiar con alteraciones genticas:

Cromosmicas: sndrome de Down.

Estructurales: defectos del tubo neural.

Metablicas: muerte neonatal o en la infancia, genitales ambiguos.

Hematolgicas: anemias, alteraciones de la coagulacin.

Enfermedades neurolgicas: distrofia muscular.

Retraso mental: sndrome del cromosoma X frgil.

Fibrosis qustica.

Valoracin psicosocial

Se valora el estilo de vida de la futura gestante con relacin a hbitos

nutricionales, cafena, abuso de alcohol, tabaquismo, uso de drogas
ilegales, exposicin a txicos, riesgo laboral y entorno familiar.

Nutricin: en la evaluacin preconcepcional debemos identificar malos

hbitos nutricionales, sobrepeso o delgadez y problemas como bulimia, pica
o suplementacin vitamnica inadecuada.

Cafena: su efecto en la gestacin es un tema controvertido en la

actualidad. En un estudio se observ que el consumo moderado de cafena
no incrementaba
 el riesgo de aborto espontneo y en otro estudio encuentra el doble de
riesgo de aborto espontneo cuando hay un consumo alto de cafena en la
gestacin.

Abuso de alcohol: el consumo excesivo de alcohol (28 a 56 g) en etapas

tempranas de la gestacin puede producir sndrome alcohlico fetal hasta
en el 11% de los embarazos.

Supone la principal causa de retraso mental prevenible.

Tabaquismo: el hbito tabquico en pacientes gestantes puede resultar

un factor muy adverso para la salud del feto puesto que se asocia a bajo
peso al nacer pudiendo producirse hasta una disminucin de 200 g en el
momento del nacimiento, incrementa el riesgo de parto pretrmino, muerte
fetal y abortos espontneos, as como aumento del riesgo de infecciones
del tracto respiratorio en el recin nacido.

Drogas ilegales: el uso de cocana en gestantes ha sido asociado a

numerosas alteraciones congnitas como malformaciones gnito-urinarias,
alteraciones cardiacas, anomalas del SNC, alteraciones oftalmolgicas o
alteraciones en las extremidades.

Riesgo laboral: la exposicin a sustancias teratgenos en el lugar de

trabajo y en el hogar tambin debe de ser evaluada en aquellas parejas que
desean una gestacin.

Entorno familiar: el seguimiento de una gestacin desde sus etapas ms

tempranas nos permite ser testigos directos en el inicio y/o desarrollo de la
familia.

Determinados factores familiares, como la interaccin de la pareja, apoyo

familiar externo y grado de estrs al que estn sometidos, pueden incidir en
el desarrollo de un embarazo.

ATENCIN PRENATAL EN ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD

 La atencin prenatal es un conjunto de acciones asistenciales que se
concretan en entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud y la
embarazada a fin de controlar la evolucin del embarazo y obtener una
adecuada preparacin para el parto y la crianza del recin nacido, con la
finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiolgico.

La atencin prenatal constituye la mejor estrategia orientada a la

prevencin deteccin y control de los factores de riesgos obsttricos y
circunstancias patolgicas interrecurrentes en el embarazo y el periodo
puerperal.

Diagnstico del embarazo

El diagnstico del embarazo marca el inicio de la atencin prenatal, por lo

que es importante establecerlo a edades tempranas de gestacin.

- Debe iniciarse antes de las 12 semanas de la gestacin, e incluso desde la

sospecha del embarazo.

Primera consulta

Preferentemente debe realizarse antes de las 14 semanas de gestacin, en

esta consulta se iniciara con la historia clnica, el llenado del carnet perinatal
y la cartilla nacional de salud de la mujer.

La consulta incluye 5 componentes:

1. Interrogatorio:

Antecedentes patolgicos familiares y personales.

Antecedentes obsttricos.

Caractersticas de hijos previos.

Esquemas de vacunacin.

Consumo de tabaco y alcohol.

 Exmenes previos de laboratorio.

Grupo sanguneo y Rh.

2. Exploracin fsica

Peso corporal y talla.

Valoracin del estado nutricional.

Examen por aparatos y sistemas.

Determinacin de signos vitales.

Exploracin clnica de mamas.

Valoracin de las caractersticas de la pelvis.

3. Solicitud de exmenes de laboratorio

Examen general de orina.

Qumica sangunea.

Examen de VDRL.

Biometra hemtica.

4. Prescripcin de hierro y acido flico

5. Orientacion-consejeria de salud perinatal

Segunda consulta

Se debe realizar entre las 18 y 20 semanas de gestacin.

Mediante el interrogatorio se evaluara el desarrollo del embarazo.

Se orientara a la usuaria acerca de los signos y sntomas se alarma,

para la identificacin temprana de embarazo de riesgo.
 Se valorara el resultado de los estudios de laboratorio solicitados en la
consulta anterior. De acuerdo con los resultados, se indicara nueva
biometra hemtica y examen general de orina.

Tercera consulta

Se debe realizar alrededor de la semana 24 de gestacin.

Interrogatorio amplio sobre su evolucin general.

Anlisis e interpretacin de los resultados de estudios complementarios

(Laboratorio y gabinete) indicados en consultas previas.

Evaluacin de la ganancia de peso corporal corporal y tensin arterial,

investigando signos y sntomas de enfermedad hipertensiva.

Verificar el crecimiento de la altura del fondo uterino precisando

presentacin, situacin, posicin fetal y tono uterino.

Indicar examen general de orina.

Continuar con la administracin de hierro y cido flico.

RECORDAR:

El aumento brusco de peso corporal de la mujer puede deberse a

enfermedad hipertensiva del embarazo.

Cuarta consulta

Se debe realizar alrededor de las 32 semanas de gestacin.

Realizar interrogatorio sobre las condiciones de salud en general y la

evolucin del embarazo.

Anlisis e interrupciones de los resultados de estudios de laboratorio y/o

gabinete solicitados en consultas anteriores.

Realizar examen fsico completo, con nfasis en aspectos obsttricos;

altura del fondo uterino, situacin, presentacin y posicin del producto,
 movilidad del presentacin, auscultacin de la F.C fetal y la evolucin del
tono uterino.

Bsqueda intencionada de la presencia de edema y de otros signos

fsicos que permitan la identificacin oportuna de complicaciones del
embarazo.

Verificar la ingesta de nutrientes.

Explicar a la mujer en esta consulta el proceso normal y caractersticas

del trabajo de parto y del patrn normal de la contractilidad uterina.

Indicar examen general de orina y biometra hemtica.

Quinta consulta

Se debe realizar alrededor de las 36 semanas de gestacin.

Interrogatorio sobre condiciones generales de salud y de la evolucin del

embarazo en particular.

Anlisis e interpretacin de resultados de los estudios de laboratorio y

gabinete solicitados en la consulta anterior.

Realizar examen fsico completo, con nfasis en aspectos obsttricos;

Altura del fondo uterino, situacin, presentacin, y posicin del producto,
movilidad de la presentacin, auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal y
evolucin del tono uterino.

Verificar la presencia de edema y de signos tempranos de

complicaciones del embarazo que pudieran dar lugar a urgencias
obsttricas.

Verificar la ingesta de nutrientes.

Fortalecer el conocimiento de la mujer sobre el proceso normal y

caractersticas del trabajo de parto y el patrn normal de la contractilidad
uterina.
 Sexta consulta

Se debe realizar alrededor de las 38 semanas de gestacin.

Interrogatorio dirigido a detectar cualquier anomala o complicacin del

embarazo.

Verificar incrementos del peso corporal, cifras de la tensin arterial y

presencia de edema.

Examen obsttrico: Altura del fondo uterino, situacin, presentacin,

posicin y movilidad del producto, auscultacin de la frecuencia cardiaca
fetal y evolucin del tono uterino.

Indagar y orientar sobre los prdromos del parto.

Verificar estado nutricional de la mujer.

ATENCIN DEL PARTO

El parto es un conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la

expulsin por va vaginal del feto y sus anexos.

La resolucin del embarazo debe realizarse mediante una estricta vigilancia

del trabajo de parto a partir de la informacin contenida en la Historia
Clnica Prenatal.

El partograma es un instrumento bsico en la atencin obsttrica que

registra la evolucin del trabajo de parto, incluyendo la FC, T/A, T, Y FR
de la embarazada, consignados a intervalos de 1hr, considerando la
evolucin del evento.

Es importante la verificacin y registro en el partograma de las

modificaciones del cuello uterino y el progreso del trabajo de parto, evitando
exploraciones innecesarias; las revisiones obsttricas se debern realizas
bajo estrictas condiciones de asepsia y criterio mdico.
 La vigilancia de la contractilidad uterina y la FCF, deben ser cada 30 min. Y
efectuarse antes, durante y despus de las contracciones uterinas.

La prescripcin y administracin de medicamentos, describiendo el tipo,

dosis, va de administracin, y respuesta durante el trabajo de parto, deber
quedar debidamente registrado en los expedientes clnicos.

Durante el trabajo de parto normal se permitir la deambulacin alternada

con reposo en posicin sentada o decbito lateral izquierda.

La induccin y conduccin del trabajo de parto as como la ruptura artificial

de membranas amerita indicacin mdica, por lo que debe consignarse en
el expediente clnico, la realizacin de estas maniobras estar bajo estricta
vigilancia de personal mdico debidamente capacitado.

ATENCIN DEL PUERPERIO

El puerperio es el periodo comprendido desde la expulsin de la

placenta hasta el retorno del organismo de la mujer a su estado normal,
similar a como era antes del embarazo y comprende 3 periodos
cronolgicos.

Inmediato: Inicia al finalizar el alumbramiento hasta las primeras 24 hrs.

Mediato: Inicia despus de las 24 horas hasta los 7 das.

Tardo: Inicial al finalizar el periodo anterior hasta los 42 das.

Inicio temprano de la lactancia materna exclusiva , en aquellas mujeres

cuyas condiciones lo permitan.

Alimentacin al pecho materno a libre demanda.

Valorar durante las primeras 2 horas y posteriormente a intervalos de 8

hrs, la FC, T/A, T, Tono uterino, el reinicio de la miccin espontanea, y el
sangrad vaginal para prevenir algunas complicaciones y en caso que se
presentaran tratarlas con oportunidad.
 En las primeras 8 hrs favorecer la deambulacin, alimentacin normal e
hidratacin de la paciente puerperal.

Informar a la paciente para que identifique oportunamente signos y

sntomas de alarma.

Revisar la herida quirrgica valorando si no existe la presencia de datos

de infeccin antes del egreso.

Orientar a la madre sobre los cuidados del RN y la prctica de la

lactancia materna exclusiva en los primeros meses de vida.

En la atencin del puerperio mediato y tardo se deber:

Proporcionar a la paciente 2 consultas, al trmino de la primera semana

y al trmino del primer mes postparto.

Vigilar la involucin uterina, T/A, FC Y T de la mujer en este periodo.

Fortalecer la orientacin de la madre sobre los cuidados del RN, la

lactancia materna exclusiva, nutricin de la madre y los cambios
emocionales que pueden ocurrir durante este periodo.

Ofrecer sistemticamente un mtodo o estrategia anticonceptiva que no

interfiera con la lactancia materna y lograr su aceptacin informada, en el
caso de no haberse adoptado en el postevento obsttrico inmediato

Atencin del recin nacido

Se considera RN a la nia o nio, desde el momento de su nacimiento

hasta los 28 das completos de vida.

El personal de salud deber proporcionarle atencin desde el momento

del nacimiento y cuando la evolucin sea normal se continuara consultas de
seguimiento a los 7 y 28 das, coincidiendo con la atencin y vigilancia al
puerperio de la madre.

El RN tiene derecho a que se le otorguen los cuidados inmediatos que

le aseguren una mejor calidad de vida, incluyendo:
 Reanimacin cardiopulmonar (verificando la permeabilidad de las vas
areas y eliminando la practica de aspiracin de secreciones con sonda).

Identificacin del RN.

Valoracin somatometrica: Peso corporal, Talla, P.C, P.A.

Valoracin neurolgica mediante los mtodos de capirro o de ballard

modificado dependiendo de la edad gestacional al nacimiento.

Prevencin de enfermedad hemorrgica empleando Vitamina K. y de

Oftalmia purulenta con antibiticos de uso local.

Inicio temprano de alimentacin al seno materno, evitando el lavado

gstrico, el ayuno, el uso de soluciones y frmulas lcteas, excepto cuando
exista indicacin mdica.

Inmunizaciones con BCG y vacuna antipoliomielitica.

Toma de muestra para pruebas de tamiz neonatal.

Diagnstico y seguimiento sistemtico cuando se presente algn defecto

al nacimiento o patologa neonatal congnita o adquirida.

Evitar la circuncisin de rutina.

EL RN tiene derecho a permanecer en alojamiento conjunto con su madre,

a quien se le orientara en el cuidado, vigilancia del crecimiento y desarrollo
de su hijo, as como de los beneficios de la alimentacin al seno materno en
forma exclusiva, durante los primeros meses de vida.

CONCLUSIN

De acuerdo al trabajo de investigacin, es necesario e importante la

atencin preconcepcional, ya que permite identificar factores de riesgo que
puedan afectar la vida de la futura madre el futuro hijo.
 Tambin es de suma importancia la atencin prenatal, parto y posparto,
para identificar y/o evitar problemas materno/fetal, y as disminuir las cifras
de las muertes ya sea maternas o fetales.

15.-PADECIMIENTOS GINECOLGICOS MAS FRECUENTES EN EL

EMBARAZO.

Introduccin

Los problemas ginecolgicos son aquellos que afectan al sistema

reproductor de las mujeres. Pueden perturbar el tero, la vagina, ovarios,
mamas, entre otras reas del sistema reproductor femenino.

Muchas veces, por pudor o tabes sociales, las personas son reticentes a
realizarse los exmenes ginecolgicos necesarios.

Sin embargo, los problemas en el sistema reproductor son muy delicados,

por lo que es necesaria la revisin peridica y el conocimiento de las
afecciones y sus sntomas.

Objetivo

Determinar las incidencias de los factores de riesgo que causa un mioma y

sus complicaciones durante el embarazo

JUSTIFICACION

Los miomas son tumores benignos estrgeno-dependientes que se originan

del msculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos. La
denominacin correcta es la de leiomioma aunque tambin se designan con
los nombres de mioma, fibroma, fibromioma y fibroides.

Pueden presentar diferentes tamaos y ser nicos o, ms frecuentemente,

mltiples. Es difcil establecer con exactitud la incidencia real del mioma, ya
que con frecuencia es asintomtico.

Antecedentes histricos
 Hace 25 aos las opciones de tratamiento de la miomatosis

uterina eran limitadas e incluan observacin, histerectoma o, con menos

frecuencia, la miomectoma abdominal.

La primera miomectoma abdominal exitosa se atribuye a Atlee en 1844; los

principios fundamentales de la miomectoma que conocemos los aport
William Alexander, en 1898.

La restauracin y mantenimiento de la funcin uterina

es o debe ser el objetivo principal del tratamiento quirrgico, dijo Bonney en

1931, uno de los principales impulsores de la miomectoma abdominal por
muchos aos, quien report en Inglaterra ms de 800 miomectomas
realizadas personalmente en 1946.

De este modo, la miomectoma surge como una alternativa

a la histerectoma abdominal para el tratamiento de la miomatosis uterina,

con el objetivo primordial de conservar la funcin del tero para la
reproduccin.

La primera miomectoma laparoscpica la report Kurt Semm en 11979. La

tcnica de morcelacin se introdujo a mediados de 1990.

Los primeros casos de miomectoma por va laparoscpica

se realizaron en la dcada de 1980, en su mayor

Estadsticas

En la poblacin general se encuentra en 1 de cada 4 mujeres en edad

reproductiva activa; en necropsias se ha detectado en el 50% de los teros.

A nivel mundial presenta una incidencia de 20-30%, siendo un 50% en

mujeres de color y un 25% en mujeres blancas.

Miomatosis uterina
 Los miomas son tumores benignos y frecuentemente asintomticos, pero se
deben vigilar porque pueden incrementar la hemorragia durante la
menstruacin, y complicar el embarazo y el parto.

Miomas uterinos en el embarazo

Entre el 0,5 y el 4% de los embarazos coinciden con miomas, que suelen

ser nicos pero han de ser evaluados, ya que durante la gestacin los
miomas suelen crecer, estn sujetos a mayor nmero de complicaciones, y
pueden alterar el desarrollo de la gravidez y el curso del parto.

Causas de miomas uterinos en el embarazo

Parece que el factor hormonal placentario favorece el crecimiento de los

miomas durante la gestacin, pero solo ocurre en el 20% de los casos.

Diagnostico

La existencia del mioma puede ser conocida antes del embarazo.

El diagnstico del mioma en el embarazo, as como de su crecimiento, se

realiza por exploracin fsica y por ecografa, como en los casos en que se
producen fuera de la gestacin.

Durante la exploracin habitual de la embarazada podra sospecharse la

existencia de miomas cuando el tero es mayor que el correspondiente al
tiempo de gestacin, y en algunos casos mediante la palpacin de los
mismos.

La ecografa, que hoy es un mtodo de rutina, permite ver el nmero y

tamao de los miomas y precisar su localizacin, y la evolucin durante la
gestacin. En casos especialmente difciles puede emplearse la resonancia
magntica nuclear, ya que es inocua para el feto, y podra permitir un
diagnstico ms preciso

Evolucion del embarazo, parto y puerperio

 Los miomas, incluso los que son muy voluminosos, son compatibles con
embarazos y partos normales, pero lgicamente pueden aparecer
complicaciones en cualquiera de los tres trimestres de la gestacin, en el
parto, y despus del mismo.

Complicaciones en la gestacion

Es mayor la incidencia de abortos por las dificultades que tiene el vulo

fecundado para implantarse en el tero.

Incremento de partos prematuros

Puede alterarse el desarrollo fetal.

Pueden producirse degeneraciones del mioma, as como modificarse la

localizacin de este.

Complicaciones del parto

Hemorragias.

Alteraciones en el expulsivo, si el mioma obstruye el canal del parto.

Alteraciones en la contractibilidad del tero.

Alteraciones en la presentacin del feto.

Evolucin tras el embarazo

Los miomas casi siempre disminuyen sensiblemente de tamao, hasta casi

desaparecer, con la involucin del tero tras el parto. Si esto no sucede as,
habr que valorar la posibilidad de eliminarlos antes de una nueva
gestacin.

Tratamiento del mioma durante el embarazo

Durante el embarazo la conducta debe ser expectante, intervinindose solo

en caso de fuerza mayor, siempre de manera conservadora, es decir, de la
 forma menos invasiva posible, para no afectar a la evolucin de la
gestacin.

En el parto hay un incremento del nmero de cesreas debido a

alteraciones en la dinmica uterina (es decir, a las contracciones), al
aumento de placentas previas y alteraciones en la posicin del feto y a
obstrucciones del canal del parto.

Oligohidramnios

Oligohidramnios es un trmino mdico que significa poco lquido amnitico.

Afecta a menos del 10% de los embarazos, y aunque es ms comn que se
desarrolle en el primer trimestre, puede aparecer en cualquier momento del
embarazo.

Es un trastorno que se diagnostica mediante un ultrasonido, revelando un

ndice de lquido amnitico menor de 5

Causas

No siempre pueden saber cul es la causa de que haya un nivel bajo de

lquido amnitico. Es ms comn que suceda hacia finales del tercer
trimestre, especialmente si te has pasado de la fecha de parto.

Las mas communes son :

Rotura de membranas

Una pequea rotura en las membranas amniticas permite que parte del
lquido se escape. Esto puede ocurrir en cualquier momento de tu embarazo
pero es ms comn que suceda a medida que te acerques ms al parto.

La ruptura de membranas puede aumentar el riesgo de infeccin tanto para

ti como para tu beb porque las bacterias pueden ingresar al saco amnitico

Problemas de placenta

Un problema de placenta, como por ejemplo el desprendimiento parcial, en

la que la placenta se desprende de la pared uterina. Esto impide que la
 placenta le lleve al beb la sangre y los nutrientes suficientes y hace que el
beb deje de producir orina.

Ciertas afecciones

Ciertas afecciones, por ejemplo, hipertensin arterial crnica, preeclampsia,

diabetes y lupus, pueden ocasionar bajos niveles de lquido amnitico.

Embarazo de gemelos, mellizos o mltiples bebs

Corres riesgo de presentar un nivel bajo de lquido amnitico si ests

embarazada de gemelos, mellizos o ms bebs, en caso de producirse el
sndrome de transfusin intergemelar, en el que uno de los gemelos tiene
muy poco lquido amnitico mientras que el otro genera demasiado.

Anomalas fetales

Si sus riones no estn en su lugar o no se estn desarrollando

adecuadamente o bien si las vas urinarias estn bloqueadas, el beb no
producir la orina suficiente para mantener el nivel apropiado de lquido
amnitico.

complicaciones

La falta de lquido amnitico permite la compresin del abdomen del feto, lo

que limita el movimiento de su diafragma. Adems de la fijacin de la pared
torcica, la falta de lquido amnitico que fluye dentro y fuera del pulmn
fetal lleva a hipoplasia pulmonar.

Oligohidramnios tambin se asocia con manchas de meconio sobre el

lquido amnitico, anomalas de la conduccin elctrica del corazn fetal, la
compresin del cordn umbilical, la mala tolerancia durante el trabajo de
parto, la reduccin de las puntuaciones del Test de Apgar, y acidosis fetal

En los casos de restriccin del crecimiento intrauterino, el grado de

oligohidramnios es a menudo proporcional a la restriccin del crecimiento
fetal, con frecuencia refleja la magnitud de la disfuncin placentaria, y se
 asocia con un aumento correspondiente en la ruptura prematura de
membranas.

Cancer de cuello uterino

Estadsticas

En el 2012

12,042 mujeres en los Estados Unidos recibieron un diagnstico de cncer

de cuello uterino.

4,074 mujeres en los Estados Unidos murieron por esta enfermedad.

Para el ao 2016, los clculos de la Sociedad Americana Contra El Cncer

para este cncer en los Estados Unidos son:

Alrededor de 12,990 nuevos casos de cncer invasivo del cuello uterino

sern diagnosticados.

Alrededor de 4,120 mujeres morirn de cncer de cuello uterino.

El cncer de cuello uterino es una de las formas ms recurrentes de cncer

que desarrollan las mujeres. Los expertos no estn seguros de cules son
los factores causantes de este tipo de cncer, pero varios estudios han
demostrado que el papillomavirus humano (HPV) - una infeccin transmitida
sexualmente- incrementa significativamente el riesgo de que las mujeres
desarrollen cncer de cuello uterino.

Factores de riesgo

Tener sexo a edades muy tempranas y/o tener mltiples acompaantes o

parejas sexuales.

Tener sexo sin usar preservativos.

Fumar.

Padecer recurrentes enfermedades transmitidas sexualmente.

 Poseer un sistema inmune comprometido o debilitado.

Poseer antecedentes familiares de cncer de cuello uterino.

Prevencin

La deteccin temprana es la mejor manera de prevenir el cncer de cuello

uterino. Es realmente importante realizarse un papanicolau una vez al ao
si la persona fuera sexualmente activa, o desde que cumpliera los 18 aos
de edad

El hecho de llevar un estilo de vida sano y saludable, de practicar sexo

seguro, y de no fumar; son formas sencillas y seguras de disminuir sus
probabilidades de desarrollar cncer de cuello uterino.

Tratamiento

El tipo de tratamiento que reciba depender de una serie de diversos

factores, entre los que se encuentran los siguientes: edad, ubicacin de las
clulas anormales o cancergenas, resultados de la colposcopa y su deseo
de tener o de no tener hijos en el futuro.

Ciruga

Cuando se detectan clulas anormales en el papanicolau, pero las mismas

an no llegan a ser cancergenas, se le har saber que posee clulas
anormales.

formas ms comunes de tratar y de prevenir el desarrollo de clulas

anormales:

Extirpacin: Extirpar las clulas anormales.

Electrocauterizacin: Una corriente elctrica que pasa a travs de una barra

de metal quemar y destruir las clulas anormales.

Criociruga: Se utilizar dixido de carbono u xido nitroso para congelar las

clulas anormales.
 Vaporizacin Lser: El rea que contiene clulas anormales ser quemada
con un rayo lser.

Traquelectoma Radical: Solamente se extirpar el cuello del tero.

Conizacin: Se le extirpar un rea en forma de cono que contendr las

clulas afectadas; no nicamente para poder tratar las clulas anormales
sino para poder enviarlas a realizar una biopsia.

Histerectoma: Mediante una histerectoma se extirpar completamente el

cuello uterino y el tero.

Cancer de cuello uterino durante el embarazo

Muy pocas mujeres desarrollan cncer de cuello uterino mientras estn

embarazadas. No obstante, si se le hubiera diagnosticado esta enfermedad
mientras estuviera esperando un beb; la forma de tratarla depender de
una gran variedad de factores que debern tenerse en cuenta.

Si el cncer es detectado en sus primeras etapas, 1A, y usted estuviera

pasando por su segundo o tercer trimestre de embarazo, lo ms probable
ser que pueda llevar el embarazo a buen trmino y que comience a recibir
el tratamiento adecuado luego de haber dado a luz a su beb.

Si el cncer ya hubiera avanzado a la etapa 1B, deber considerar

seriamente si desea continuar o no con su embarazo. Si decidiera continuar
con su embarazo, deber dar a luz a su beb mediante una cesrea una
vez que su beb sea capaz de sobrevivir fuera de su tero.

El embarazo despues de haber padecido cancer de cuello uterino

Desafortunadamente, el hecho de quedar embarazada despus de haber

recibido alguna clase de tratamiento para curar el cncer de cuello uterino
es altamente improbable. sto se da porque uno de los tratamientos ms
 comunes es la histerectoma. La terapia de radiacin es otra opcin
bastante utilizada, pero la misma puede llegar a daar signicativamente los
rganos de su sistema reproductivo; trayendo como consecuencia que la
concepcin se transforme en un hecho casi imposible. El tipo de tratamiento
que reciba depender de la etapa hasta la que haya avanzado su cncer de
cuello uterino

BIBLIOGRAFAS

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BOOKMILLER-BOWEN, ENFERMERIA OBSTETRICIA ED.

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NELSON JEAN D. ENFERMERA OBSTETRICA VOL. I y II.

 ANEXOS