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2015 Sociedad de Gastroenterologa del Per

Hepatitis aguda no colestsica como primera manifestacin de sfilis

REPORTES DE CASO
secundaria

Acute non cholestatic hepatitis as the first manifestation of secondary syphilis

Chiara Rinascente1, Giancarlo Candela1, Miguel Cervero1, Alejandro Lobato2, Alejandro Carbonell3
1
Servicio de Medicina Interna, Hospital Severo Ochoa. Legans, Madrid, Espaa.
2
Servicio de Dermatologa, Hospital Severo Ochoa. Legans, Madrid, Espaa
3
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Severo Ochoa. Legans, Madrid, Espaa
Recibido: 31-01-2015; Aprobado: 24-04-2015

RESUMEN
Presentamos a continuacin un paciente varn de 34 aos ingresado en el Servicio Digestivo del Hospital Universitario Severo
Ochoa en Madrid, por un cuadro de ictericia con gran elevacin de transaminasas en relacin con un cuadro infeccioso que
se identific y trat adecuadamente con la consecuente evolucin favorable de dicha enfermedad.
Palabras clave: Hepatitis crnica; Hepatitis B; Sfilis (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT
We present a 34 year old male who enter the Digestive Department of the University Hospital Severo Ochoa in Madrid, Spain
with jaundice with a great elevation of transaminases in relationship with an infectious syndrome that was correctly diagnosed
and treated with a very good outcome.
Key words: Hepatitis, chronic; Hepatitis B; Syphilis (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN Interrogado acerca de consumo de frmacos y/o


txicos, comentaba haber tomado de forma ocasional
La sfilis es una enfermedad sistmica, de transmisin simeticona por va oral por meteorismo intestinal
sexual, causada por Treponema pallidum, capaz de afectar y haber consumido carnes rojas poco hechas y
varios rganos y sistemas, entre los cuales est el hgado. championes unos 20 das antes del comienzo de los
sntomas.
En el curso de la enfermedad pueden distinguirse
las fases primaria, secundaria, latente y terciaria, siendo El paciente negaba nuseas y vmitos, fiebre.
posible la afectacin heptica en cualquiera de ellas,
aunque la hepatitis aguda sintomtica suele ser rara (1). No haba realizado viajes al extranjero y no
tena tatuajes ni piercing. No haba recibido nunca
La ictericia como complicacin de lues fue transfusiones.
identificada por Paracelsus en el 1585 y la hepatitis
sifiltica fue aislada como entidad por primera vez por Tena pareja, negando contactos sexuales fuera de
Hahn en el 1943 (2). dicha relacin.

En este artculo presentamos un caso de hepatitis A su llegada a Urgencias se observa, ictericia en piel
aguda no colestsica como forma de presentacin de y mucosas y a la exploracin del abdomen se palpaba
una sfilis secundaria. el polo inferior del bazo en el hipocondrio izquierdo.

CASO CLNICO En la analtica destacaba una hepatitis aguda, con


elevacin de transaminasas de ms de 20 veces su
Presentamos el caso de un varn de 34 aos, sin valor normal y LDH tambin elevada, con hemograma
antecedentes de inters, salvo consumo ocasional de y coagulacin en rangos normales.
alcohol los fines de semana, que acude al Servicio de
Urgencias de nuestro centro por coluria y acolia de 15 Se realiza ecografa abdominal que evidencia una
das de evolucin, acompaadas por ictericia en los esplenomegalia de 16 cm, con hgado y va biliar sin
ltimos 3 das. alteraciones.

Citar como: Rinascente C, Candela G, Cervero M, Lobato A, Carbonell A. Hepatitis aguda no colestsica como primera manifestacin de sfilis secundaria. Rev Gastroenterol Peru.
2015;35(3):247-9.

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Hepatitis aguda no colestsica Chiara Rinascente, et al

Se decide ingresar para estudio y en planta se


realiza analtica completa, objetivando una bilirrubina
de 13,3 mg/dl a expensas de la directa 11,44 mg/
dl, AST 939 U/L, ALT 1429 U/L, FA 88 U/L, GGT 96
U/L, ferritina 1936 ng/ml y saturacin de transferrina
89,89%, as como leve deterioro de la coagulacin
(I. Quick del 68%). En el espectro electrofortico,
hipergammaglobulinemia policlonal (IgG 1900 mg/dl ,
IgA 299 mg/dl e IgM 247 mg/dl).

Se realiza estudio de autoinmunidad (Anti-LKM,


ANAs, antimitocondrio y antimusculo liso) que resulta
negativo, as como ceruloplasmina y cobre srico, que
fueron normales.
Figura 2. Biopsia de mcula en regin plantar: lesin de
Las serologas para VHC, VHA, VIH, VEB, CMV,
interfase con infiltrado linfoplasmocitario drmico, espongiosis
toxoplasma, Brucella y Coxiella burnetii fueron negativas y exocitosis de linfocitos con necrosis de queratinocitos.
y la del VHB con HbcAc positivo y HbsAc cuantitativo
> 1000, compatible con hepatitis B pasada.

Se considera tambin la posibilidad de causa Se realiza tambin una biopsia heptica, que
txica, pero el paciente no haba consumido frmacos objetiva moderado infiltrado linfocitario con aislados
hepatotxicos y una reaccin idiosincrsica a simeticona eosinfilos y focos de necrosis de hepatocitos con
pareca poco probable; as mismo, el consumo de setas moderado infiltrado inflamatorio crnico. No se
comestibles no guardaba relacin temporal con los encontaron signos de fibrosis, esteatosis, depsitos
sntomas. de hierro, granulomas ni material PAS +. Se observ
adems moderado colapso reticulnico en en lobulillo,
Durante su estancia en planta el paciente desarrolla siendo todos hallazgos histolgicos inespecficos.
rash cutaneo macular en tronco, abdomen, palmas
y plantas, no pruriginoso (Figura 1) que se biopsia, El paciente con una hiperbilirrubinemia (15,8 mg/
objetivndose lesin de interfase con infiltrado dl) a expensas de la directa, una hipertransaminasemia
linfoplasmocitario drmico, espongiosis y exocitosis de (AST 945 U/L, ALT 1190 U/L) sin datos de colestasis
linfocitos con necrosis de queratinocitos, sin signos de y la aparicin de un rash cutneo caracterstico nos
vasculitis ni granulomas (Figura 2). llev a solicitar serologa para lues, obteniendo RPR
1:64 dilucin y HATP positiva, siendo diagnosticado
de hepatitis aguda sifiltica en el contexto de sfilis
secundaria.

Se inici tratamiento con penicilina benzatnica por


va intramuscular a dosis de 2,4 millones UI/semanal,
3 dosis. El paciente consigui una mejora clnica,
desapareciendo las lesiones de la piel y una mejora del
perfil heptico con valores de bilirrubina 6 mg/dl, AST
293 U/L y ALT 427 U/L sin otras alteraciones analticas
tras la tercera dosis.

Tres meses despus, en la anlitica de revisin


en consulta del servicio de infecciosas, el paciente
presentaba valores normales del perfil heptico.

DISCUSIN

Se trata del caso de un varn joven, con hepatitis


aguda no colestsica, en el contexto de una sfilis
secundaria.

En la literatura se describe la hepatitis lutica


como clasicamente asociada a fosfatasa alcalina muy
Figura 1. Rash cutneo macular en tronco. elevada, desproporcionada a la elevacin de las

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Hepatitis aguda no colestsica Chiara Rinascente, et al

transaminasas (1,3), dato que no hemos observado en cuadro clnico sea una sfilis secundaria se trat como
nuestro paciente, en el que la FA se ha mantenido tal y se evidenci una remisin de las lesiones en piel y
siempre en rangos normales. una mejora progresiva del perfil heptico.

Dicha elevacin de la fosfatasa alcalina, segn Cabe destacar que nuestro paciente no ha
algunos autores, es consecuencia de la inflamacin desarrollado reaccin de Jarish-Herxheimer, a pesar
pericolangiolar (4). de que es un efecto secundario comn del tratamiento
(70-90%) en este grupo de pacientes (1).
Sin embargo, s se ha observado aumento de la
gammaglutamiltransferasa, dato congruente con otros En conclusin, presentamos este caso poco comn
casos descritos previamente (5,6) y nuestro paciente para focalizar la atencin sobre la necesidad de incluir
ha desarrollado tambin aumento de bilirrubina, a la sfilis en el diagnstico diferencial de la hepatitis
expensas de la conjugada, siendo esto un hallazgo aguda y crnica, incluso en ausencia de otros tpicos
poco comn (1). signos y sntomas.

En un caso publicado por T. Ozaki et al. en un Agradecimientos: a nuestras familias y profesores


paciente de 14 aos, tambin se habia descrito que contribuyeron a nuestra formacin y a despertar el
predominio del dao hepatocelular sobre la espritu de desear aprender continuamente.
colestasis (7).

Segn la descripcin histolgica clsica, en la


biopsia heptica se suele encontrar inflamacin con BIBLIOGRAFA
polimorfonucleares y linfocitos, con dao de los
hepatocitos (3), hallazgo congruente con lo observado 1. Ridruejo E, Mordoh A, Herrera F, Avagnina A, Mando OO.
en nuestro caso. Severe cholestatic hepatitis as the first symptom of secondary
syphilis. Dig Dis Sci. 2004;49(9):1401-4.
2. Hahn RD. Syphilis of the liver. Am J Syph Neurol.
La biopsia heptica suele ser inespecfica, mostrando 1943;27:529-62.
infiltrados inflamatorios periportales, necrosis de los 3. Tramont E.C. Treponoma pallidum (Syphilis). In: Mandell
hepatocitos, raramente colestasis y en algunos casos G.L, Benett J.E, Dolin R. Principle and practice of infectious
granulomas no caseificantes (8). diseases. 7th edition. Philadelphia, USA: Elsevier; 2010.
p.3035-53.
4. Schlossberg D. Syphilitic hepatitis: acase report and review of
As mismo la demostracin de espiroquetas en la
the literature. Am J Gastroenterol. 1987;82:552-3.
biopsia heptica, a travs de la coloracin de Warthin- 5. Archambeaud-Mouveroux F, Morand P, Bernard P, Sautereau
Starry, suele ser dificil (1,8,9) y el diagnstico suele ser D, Meloni B, Antoine E, et al. Atteinte hpatique au cours de
tardo, a menudo tras la aparicin del rash cutneo (1,6). la syphilis secondaire. Gastroenterol Clin Biol, 1987;11(1):93-
5.
Los criterios diagnsticos incluyen: alteracin del 6. Rodrguez Gil FJ, Lpez vila A. Hepatitis colestsica como
primera manifestacin de sfilis secundaria. Gastroenterol
perfil heptico, serologa de lues positiva, exclusin
Hepatol. 2006;29(10):652-4.
de otras causas alternativas de hepatitis y rpida 7. Murray FE, OLoughlin S, Dervan P, Lennon JR, Crowe J.
recuperacin de la funcin heptica tras tratamiento Granulomatous hepatitis in secondary syphilis. Ir J Med Sci.
antibitico adecuado (9). 1990;159(2):53-4.
8. Miura H, Nakano M, Ryu T, Kitamura S, Suzaki A. A case
La erupcin cutnea, tpica de la fase secundaria, of syphilis presenting with initial syphilitic hepatitis and
serological recurrence with cerebrospinal abnormality. Intern
es de presentacin muy variable, siendo posible rash
Med. 2010;49(14):1377-81.
macular, maculopapular, papuloescamoso, lenticular, 9. Mandache C, Coca C, Caro-Sampara F, Haberstezer F,
corimboso (o morbiliforme, nodular, anular, folicular, Coumaros D, Blickl F, et al. A forgotten aetiology of acut
pustuloso e impetiginoide (10). hepatitis in immunocompetent patient: syphilitic infection. J
Intern Med. 2006;259(2):214-5.
Observacin clnica: Se realiz a nuestro paciente una 10. Domantay-Apostol GP, Handog EB, Gabriel MT. Syphilis: the
international challenge of the great imitator. Dermatol Clin.
biopsia heptica guiada por ultrasonido, informndose
2008;26(2):191-202.
la anatoma patolgica como de hallazgos histolgicos
inespecficos, dato muy frecuente al tartar de confirmar
el diagnstico de esta manera; sin embargo, dada la Correspondencia: Giancarlo Candela Ganoza
alta sospecha clnica de que la entidad causante del E-mail: gian_cg@hotmail.com

Rev Gastroenterol Peru. 2015;35(3):247-9 249