CASO CLNICO

HIPOTENSIN
ORTOSTTICA
Presentado por:
DR. ANGEL F. GONZLEZ CAAMAO La paciente comenta que ha tenido cefaleas ligeras, sen-
Cardilogo. Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio sacin de hormigueo en brazo derecho, debilidad, prdi-
de la Hipertensin y del Consejo Mexicano de Hipertensin da de fuerza, alteraciones en el sueo y algunos cambios
de personalidad.
A la exploracin fsica se constat que tena hipotensin
FICHA DE IDENTIFICACIN
ortosttica al registrar una cada de presin arterial sist-
Paciente del sexo femenino. lica de 28 mmHg y de la presin arterial diastlica de 14
Edad: 63 aos. mmHg al adoptar de la posicin acostada a la de pie.
Grupo tnico: caucsico. En los estudios de gabinete el electrocardiograma pre-
Estado civil: viuda. sent bradicardia sinusal, frecuencia cardiaca de 56/min,
Ocupacin: hogar. arritmia sinusal y desviacin del eje elctrico a la izquier-
da en el lmite, no aprecindose otras alteraciones.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES En los estudios de laboratorio la qumica sangunea se
Sin relevancia. observ un ligero aumento en la glucosa (101 mg/dl) y
del colesterol (210 mg/dl).
APNP En la biometra hemtica se observ un aumento en los
Paciente casada, dedicada al hogar, habita vivienda con eritrocitos 5.36 y en el hematocrito 49.5%. El examen de
todos los servicios, convivencia con fauna domstica (un orina fue normal.
gato), niega tabaquismo u otras toxicomanas, alimenta-
cin reducida en cantidad, adecuada en calidad y horarios. DIAGNSTICO
Hipotensin ortosttica del anciano.
AGO
Menarca a los 13 aos de edad, G: II, P: II, A:0. C:0. FUP: TRATAMIENTO
hace 35 aos. FUR: a los 47 aos de edad. Sin terapia de Antes de recetar el medicamento se le pregunt si tena
reemplazo hormonal. alguna hipersensibilidad al principio activo clorhidrato de
norfenefrina lo cual neg, por lo que se le recet norfene-
PADECIMIENTO ACTUAL frina en solucin gotas, tomando 30 gotas tres veces al
SINTOMATOLOGA GENERAL: da, media hora antes de cada alimento, se le recomend
Debilidad, nuseas, zumbido de odo e incontinencia urinaria. informara si tuviese alguna reaccin al frmaco. Se com-
La paciente refiere que un da al estar haciendo el desayu- plement con suplemento de vitamina B1 y B6.
no se sinti muy mareada y tuvo que sentarse en el suelo Indic que desde la primera toma empez a mejorar su
para no caerse, segn refiere perdi el conocimiento por control mental, casi desaparecieron en su totalidad los
un tiempo el cual no recuerda ya que no haba nadie para mareos, y refiri con mucha satisfaccin que haba mejo-
poderla ayudar a recuperarse. Despus de varias respira- rado su incontinencia urinaria.
ciones gate hasta una silla y se levant lentamente y al Despus de un ao de tratamiento la paciente se encuen-
cabo de 10 a 20 minutos ya pudo incorporarse y hablar tra en un estado satisfactorio con una presin promedio
con sus familiares de lo ocurrido, motivo por el cual se de 116-108 mmHg de presin sistlica y 68-74 mmHg de
present a consulta. presin arterial diastlica.
CASO CLNICO
HIPOTENSIN ORTOSTTICA
COMENTARIO EVALUACIN DE LA HIPOTENSIN ORTOSTTICA:
CASO AGUDO
HIPOTENSIN EN ANCIANOS
Paciente con signos y sntomas de hipotensin ortosttica
La hipotensin ortosttica es la causa ms comn de
sncope en la senectud y en ocasiones se debe a una
Prdida de la conciencia?
disfuncin autnoma (relacionada con el envejecimien-
to, diabetes, uremia o enfermedad de Parkinson), dis- NO SI
minucin de volumen o medicamentos que bloquean
los efectos autnomos o que provocan hipovolemia, Riesgo cardiaco elevado o paciente neurolgico?
como vasodilatadores, betabloqueadores, diurticos,
NO SI
medicamentos neuropsiquitricos y alcohol.1
Evaluar en busca de trastornos
PRESENTACIN CLNICA Y EVALUACIN cardiacos o neurolgicos
La hipotensin ortosttica puede ser aguda o crnica. Se identific la causa?
Los pacientes presentan obnubilacin, visin borrosa,
NO SI
mareo, debilidad y fatiga o incluso sncope (en el caso
agudo).2 Probable hipotensin
La evaluacin de sospecha de hipotensin ortosttica co- ortosttica

No. Aviso: 163300202C6067

mienza al identificar las causas reversibles y condiciones
Tomar signos vitales ortostticos Sospecha de
mdicas relacionadas.2
hipotensin
POSITIVOS NEGATIVOS ortosttica?
Se deben medir la presin arterial y el pulso en decbito
supino y nuevamente despus de que el paciente ha per-
Valorar deplecin de volumen SI NO
manecido de pie durante 3 minutos.2
La evaluacin de la hipotensin ortosttica incluye lo si- Deplecin No No es probable la
guiente:2 de volumen deshidratado hipotensin ortosttica

SAN092016
Evaluar y tratar causa no
Tratar la deplecin ortosttica de los sntomas
de volumen
Dirigirse a A
Se resuelven

CDIGO: 10PL0018
los sntomas?
Evaluar una causa
SI NO no neurolgica

Causa no Causa
identificada identificada

Tratar la causa
A Estable para dar de alta? probable

NO SI

REFERENCIAS. Ingresar para Dar de alta

1. Hanna E. Syncope: etiology and diagnosotic approach. Cleveland
mayor evaluacin con seguimiento
Clinic J Med. 2014;81(12):755-766.
y tratamiento ambulatorio
2. Lanier J, Mote M, Clay E. Evaluation and management of orthostatic
hypotension. American Family Physician. 2011;84(5):527-536.
REG. NO. 136M2014 SSA IV Algoritmo para la evaluacin de sospecha de hipotensin ortosttica en el caso agudo. Tomado
de Lanier J, Mote M, Clay E. Evaluation and management of orthostatic hypotension. American
Family Physician. 2011;84(5):527-536.
 1
HIPOTENSIN
DURANTE
EL EMBARAZO
La hipotensin es una condicin que se diagnostica
frecuentemente en la prctica general. La informacin
que aparece en la literatura no es muy amplia pero se
describen sntomas asociados a la hipotensin tales
como palidez, depresin, fatiga, visin borrosa, falta
de concentracin (1) e incapacidad para realizar trabajo
fsico prolongado (2).

La presin arterial baja o hipotensin se define como la

tensin arterial sistlica 90 mmHg o una tensin ar-
terial diastlica 60 mmHg (3) y en el embarazo debe
considerarse como un signo de alarma y se debe iniciar
tratamiento con el objetivo de prevenir un posible dao
fetal (4).

Durante un embarazo normal se produce una serie de

cambios cardiovasculares como el aumento del gasto
cardiaco, la distensibilidad arterial y el volumen de l-
quido extracelular as como disminucin de la presin
arterial (PA) y la distensibilidad perifrica total. El flujo
sanguneo hacia ciertos rganos aumenta para cubrir
las mayores necesidades metablicas de los tejidos de
modo que el retorno venoso aumenta drsticamente
durante el embarazo (5).

Cuando la mujer est embarazada su sistema circula-

torio se expande con rapidez, es probable entonces
que curse con hipotensin arterial. En algunos casos
la hipotensin prevalece durante todo el embarazo (4).
HIPOTENSIN
DURANTE
EL EMBARAZO

No. Aviso: 163300202C3047

La hipotensin en el embarazo representa
un peligro para la madre y el producto que
a menudo se subestima. Varios investiga-
dores han descrito una mayor incidencia de
abortos, partos prematuros y productos de

SAN092016
bajo peso en mujeres que han presentado
hipotensin arterial durante el embarazo (6).

Entre 10-15% de las mujeres embarazadas

CDIGO: 10PL0015
a trmino pueden presentar sntomas del
Sndrome de Hipotensin Supina (7).

Incluso las formas moderadas de presin

arterial baja pueden causar:
mareo
debilidad
lipotimia
riesgo de lesiones por cadas

La presin arterial muy baja, por cualquier

causa, puede privar al organismo de oxgeno
suficiente para llevar a cabo sus funciones
normales, lo que provocara daos al corazn
y al cerebro (8).
La Norfenefrina es un agente simpticomi-
mtico con actividad predominantemente
alfa-adrenrgica. Como resultado de esta
actividad, se incrementa la resistencia vascular
perifrica lo que eleva o mantiene la presin
arterial (9).
REFERENCIAS.
1. Mayo Clinic. Low Blood Pressure http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/low-blood- pressure/basics/
symptoms/con-20032298.
2. Owens PE, Lyons SP, OBrien ET. Arterial hypotension: prevalence of low pressure in the general population using
ambulatory blood pressure monitoring. J Human Hypertension. 2000; 14:243-247.
3. Mayo Clinic. Low Blood Pressure. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/low-blood-pressure/basics/
definition/CON-20032298.
4. Ramrez JJ. Monografa AS-COR. Norfenefrina. Hipotensin arterial, ortostatismo. Direccin de investigacin
clnica. 2014.
5. Hall ME, George EM, Granger JP. El corazn durante el embarazo. Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045-1050.
6. Klosa W, Wilhelm C, Schillinger H, Hillemanns HG. Therapy of hypertension on pregnancy using norfenefrine hy-
drochloride with special reference to the effects on fetal circulation-initial observations). Z Geburtshilfe Perinatol,
1992;196(1):21-5.
7. Lpez-Maya D, Lina-Manjarrez F. Prevencin de hipotensin supina en la embarazada sometida a cesrea bajo
BPD precarga contra carga rpida. Rev Mex Anestesiol. 2008;31(1):21-27.
8. Mayo Clinic. Low Blood Pressure http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/low-blood-ressure/basics/
complications/con-20032298
9. AS-COR. Informacin amplia para prescribir. Grimann. 2014
REG. NO. 136M2014 SSA IV
 2
SNDROME DE
HIPOTENSIN SUPINA
EN EL EMBARAZO
Durante el embarazo ocurren cambios anatmicos, fisio-
lgicos y mecnicos que son muy complejos y pueden
expresarse desde etapas tempranas (1). Algunos de estos
cambios son:

La presin arterial media (PAM) disminuye gradualmente

hasta llegar a su pico ms bajo entre la semana 16 y 20, y
a partir de la mitad del tercer trimestre comienza a subir
hasta alcanzar las cifras que la mujer manejaba antes del
embarazo (2).

La disminucin que ocurre entre las semanas 16 a 20 afec-

ta tanto a la presin arterial sistlica (PAS) como a la pre-
sin arterial diastlica (PAD), aunque la disminucin en
esta ltima es mayor (2).

El flujo sanguneo tanto en la madre como en el produc-

to aumenta para cubrir mayores necesidades metablicas
de ciertos rganos, de modo que el retorno venoso y el
gasto cardiaco aumentan drsticamente durante el em-
barazo (2).

El gasto cardaco aumenta ente 30 y 50% durante el em-

barazo, llega a su punto mximo entre la semana 28-32
para posteriormente disminuir un poco en las ltimas se-
manas (1).

Una compresin de la vena cava inferior, como consecuen-

cia del aumento del peso y del tamao del tero, es la de-
terminante principal de la disminucin del gasto cardiaco,
al disminuir la cantidad de sangre que retorna al corazn (1).
Esta compresin es menor cuando se adopta una posicin en
decbito lateral comparado con la posicin decbito supino (1).
SNDROME DE HIPOTENSIN
SUPINA EN EL EMBARAZO

El Sndrome de Hipotensin Supina en el embara-

zo se presenta cuando el tero grvido se vuelve
lo suficientemente grande como para comprimir
la vena cava inferior y la aorta abdominal cuando
la paciente se encuentra en una posicin decbito

No. Aviso: 163300202C3048

supino (1). AORTA VENA CAVA
ABDOMINAL INFERIOR

Por lo regular despus de los primeros 3 a 10

minutos de que la paciente se acuesta aparecen
sntomas como (3):

Disminucin de la presin arterial Figura 1:

POSICIN DECBITO SUPINO.

SAN092016
Aumento de la frecuencia cardiaca Compresin de Vena Cava Inferior
y Aorta Abdominal
Disnea

CDIGO: 10PL0017
Sudoracin

Palidez

Mareo

Nusea

Vmito

En casos ms graves puede presentarse prdida

del estado de alerta secundario a la hipoten- AORTA VENA CAVA
ABDOMINAL INFERIOR
sin (3).

Es recomendable que la mujer embarazada

evite permanecer durante periodos prolongados
Figura 2 :
en posicin decbito supino (Figura 1) con mayor POSICIN DECBITO
nfasis despus de la semana 24 (3). Adoptar la LATERAL IZQUIERDO
posicin en decbito lateral izquierdo (Figura 2)
ayuda a mejorar la circulacin y a que los snto-
mas disminuyan (3).
REFERENCIAS.
Como resultado de su actividad simpaticomim- 1. Lpez-Maya D, Lina-Manjarrez F. Prevencin de hipotensin supina en la embarazada someti-
da a cesrea bajo BPD precarga contra carga rpida. Rev Mex Anestesiol. 2008; 31(1):
tica, Norfenefrina ayuda a normalizar la presin 21-27.
arterial mejorando el gasto cardiaco y las resisten- 2. Hall Michael E., Erick M. George. El corazn durante el embarazo. Rev Esp Cardiol 2011;
64(11): 1045- 1050.
cias vasculares perifricas (4). 3. Kim DR, Wang E. Prevention of supine hypotensive syndrome in pregnant women treated with
transcranial magnetic stimulation. Psychiatry Res. 2014 August 15; 218 (0): 247-248.
4. AS-COR. Informacin amplia para prescribir. Grimann. 2014.
REG. NO. 136M2014 SSA IV
 3
NORFENEFRINA
Y EL TRATAMIENTO
DE LA HIPOTENSIN
*Fragmentos de la entrevista realizada a:
DR. ANGEL FABIO GONZLEZ CAAMAO
Cardilogo. Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio
de la Hipertensin y del Consejo Mexicano de Hipertensin

CUL ES LA DEFINICIN DE HIPOTENSIN ARTERIAL?

R: El Comit de Consenso y la Academia Americana de Neurologa definen
a la hipotensin ortosttica (HO) como la cada de la tensin arterial
sistlica (PAS) mayor o igual a 20 mmHg o de la presin arterial diastlica
mayor o igual a 10 mmHg, lo cual debe de ocurrir en los 3 minutos poste-
riores de pasar de la posicin supina a la posicin erguida. La HO es la
manifestacin ms incapacitante de la disfuncin autonmica, la cual suele
ser producida por una disminucin de la actividad simptica en respuesta
al estrs ortosttico.

ES MS FRECUENTE EN HOMBRES O EN MUJERES?

R: En base a mi experiencia y la de algunos gineclogos y endocrinlo-
gos, es ms frecuente en la mujer, en casi todas las edades pero en espe-
cial en aquellas entre los 18 y los 30 aos. Es ms comn a esa edad en la
mujer por el aspecto del desarrollo hormonal e incluso se puede pre-
sentar tambin durante el embarazo. En el hombre tambin puede ocurrir
hipotensin arterial.

PODEMOS TENER FACTORES DE RIESGO QUE CONLLEVEN A TENER LA

PRESIN ARTERIAL BAJA?
R: S. Algunos factores de riesgo son:
El embarazo
Permanecer mucho tiempo de pie
La ingesta de algunos frmacos como: vasodilatadores, nitratos,
antagonistas de calcio, IECA, antidepresivos, ansiolticos, antidiabticos,
entre otros pues existe referencia de entre 50 a 60 frmacos que
producen hipotensin arterial o estn asociados a ello.
Ingesta de alcohol
Hipovolemia
Insuficiencia suprarrenal
Simpactectoma
NORFENEFRINA Y EL
TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIN
CONSTITUYE UN RIESGO PARA
LA SALUD TENER HIPOTENSIN ARTERIAL?
R: S. La hipotensin afecta el rendimiento mental. Puede conllevar a
trastornos del sueo. Tambin es comn la apata y sensibilidad al fro.
Sin embargo, el riesgo principal es el desvanecimiento y la fractura de
crneo.
TAMBIN ES UN RIESGO EN EL EMBARAZO?
R: S. Durante el embarazo el sistema circulatorio de una mujer se
expande con rapidez, entonces es probable que curse con hipotensin
arterial. Sin embargo la presin arterial suele normalizarse despus de
las 24 semanas de gestacin. En el 30% de los casos, la hipotensin
acompaa a la mujer en el periodo final de su embarazo y requiere
tratamiento porque hay riesgo tanto para el feto como para la madre.
La hipotensin arterial en este periodo es responsable entre el 5 y 6%
dela mortalidad perinatal, los nacimientos prematuros y tambin del
retraso en el crecimiento del feto.
Acorde con algunos estudios se considera que una presin arterial
menor a 115/70 mmHg; 110/65 mmHg debe ser valorada por el ginec-
logo y mdico general como un signo de alarma e iniciar tratamiento en
la prevencin de posibles daos fetales.
QU ES LA NORFENEFRINA?
R: Norfenefrina es un agente simpaticomimtico con actividad pre-
dominantemente alfa adrenrgica. Si el frmaco es alfa-adrenrgico,
al actuar sobre ese receptor, produce vasoconstriccin y por lo tanto
ayuda a aumentar la presin arterial. Como resultado de esta actividad
se incrementa la resistencia vascular perifrica y se eleva o se mantie-
ne la tensin arterial en niveles normales. La norfenefrina no produce
un aumento desmesurado de la presin arterial y esto es un beneficio
de este frmaco en cuanto a la seguridad que ofrece en el manejo de
la hipotensin. La respuesta cardiovascular principal a la administra-
cin de norfenefrina es la elevacin de la presin sangunea, la cual, no
siempre, suele asociarse a bradicardia sinusal a causa de la actividad
del reflejo vagal.
PUEDE SUMINISTRARSE NORFENEFRINA DURANTE EL EMBARAZO?
R: S, hay estudios que demuestran la accin de norfenefrina durante
esta etapa sin causar daos fetales. Lo considero un medicamento
seguro cuando se administra en las dosis recomendadas y se evita
suministrarlo con frmacos simpaticolticos o antagonistas.
**Durante el embarazo, la hipotensin arterial
representa un riesgo casi siempre subes-
timado tanto para la madre como para el
feto. Varios investigadores han descrito el
aumento en la incidencia de abortos, partos
prematuros y productos con bajo peso
al nacer. Un estudio report 10 mujeres
gestantes con diagnstico de hipotensin
arterial y trastorno ortosttico grave, todas
fueron tratadas con norfenefrina 45 mg
tres veces al da por va oral. A cada una
se le monitore la presin sangunea, y
su sensacin de bienestar, la circulacin
fetal se observ mediante sonografa por
Doppler pulsado. El promedio de das de
tratamiento hasta alcanzar el alivio completo
de la sintomatologa fue de 4.2 das. Los
ndices de resistencia vascular y flujo de
volumen sanguneo fueron determinados
en la aorta descendente fetal. Se encontr
No. Aviso: 163300202C3050
que los ndices fueron iguales comparados
con los de los bebs de embarazos normales.
Adicionalmente no se encontr diferencia en
los partos ni hubo contracciones prematuras.
SAN092016
CDIGO: 10PL0016
REFERENCIAS.
* Entrevista con el experto. Hipotensin. Dr. Angel F. Gonzlez Caama-
o. Cardilogo. Miembro de la Sociedad Mexicana para el estudio de
la Hipertensin
** Tomado de: Klosa W, Wilhelm C, Schillinger H, Hillemanns HG. Ther-
apy of hypertension un pregnancy using norfenefrine hydrochloride
with special reference to the effects on fetal circulation-initial observa-
tions). Z Geburtshilfe Perinatol, 1992;196(1):21-5.
REG. NO. 136M2014 SSA IV